pratique de l’échographie obstétricale au 2e trimestre...cte sont les piliers de l’examen de...

11, boulevard Henri IV34000 Montpellier

www.saurampsmedical.com

Pratique de l’échographie obstétricale

au 2e trimestre

Coordonné par Jean-Philippe BAULT, Philippe COQUEL,

Yves VILLE

Avec la participation de

Jean-Philippe Bault, Guillaume Benoist, Jean-Pierre Bernard, Laurence Cohen, Philippe Coquel, Mohamed Essaoui, Laurent Guibaud, Christelle Larose,

Jean-Marc Levaillant, Denise Molina-Gomes, Edwin Quarello, Daniel Rotten, Patrick Rozenberg, Laurent Salomon, Jacqueline Selva,

Marie-Victoire Senat, François Vialard, Yves Ville

Cet ouvrage fait partie de la collection

Pratique de l’échographie obstétricale

Tome 1 : Premier trimestre de la grossesseTome 2 : Deuxième trimestre de la grossesseTome 3 : Troisième trimestre de la grossesse

Liste des Auteurs :

Jean-Philippe Bault, Gynécologue Obstétricien Centre de gynécologie-obstétrique et d’échographie, Les Mureaux.

Guillaume Benoist, Gynécologue Obstétricien Service de gynécologie obstétrique et médecine de la reproduction – CHU Caen.

Jean-Pierre Bernard, Gynécologue Obstétricien C.E.D.E.F (Le Chesnay) – CHI Poissy St Germain en Laye.

Laurence Cohen, Cardiologue CEDEF, Le Chesnay

Philippe Coquel, Radiologue Centre d’imagerie médicale – Cran-Gevrier.

Mohamed Essaoui, Gynécologue Obstétricien Service de Gynécologie-Obstétrique – Centre Hospitalier Intercommunal de Poissy St Germain.

Laurent Guibaud, Radiologue Professeur des Universités – Imagerie pédiatrique et foetale – Hôpital Femme Mère Enfant – Lyon-Bron.

Christelle Larose, Gynécologue Obstétricien C.E.D.E.F. (Le Chesnay).

Jean-Marc Levaillant, Gynécologue Obstétricien Service de Gynécologie – Obstétrique, Hôpital Antoine Béclère – Clamart.

Denise Molina-Gomes, Cyto-généticienne Laboratoire de Cytogénétique, Centre Hospitalier Intercommunal de Poissy Saint Germain.

Edwin Quarello, Gynécologue Obstétricien Department of Paediatric Cardiology, Fetal cardiology unit Royal Brompton Hospital – London – UK.

Daniel Rotten, Gynécologue Obstéticien Centre Hospitalier Delafontaine – 93200 Saint-Denis

Patrick Rosenberg, Gynécologue Obstétricien Service de Gynécologie-Obstétrique Centre Hospitalier Intercommunal de Poissy St Germain.

Laurent Salomon, Gynécologue Obstétricien Service de Gynécologie - Obstétrique, Centre Hospitalier Intercommunal de Poissy-St Germain.

Jacqueline Selva, Cyto-généticienne Laboratoire de Cytogénétique, Centre Hospitalier Intercommunal de Poissy Saint Germain.

Marie-Victoire Senat, Gynécologue Obstétricien Service de Gynécologie – Obstétrique, Hôpital Antoine Béclère – Clamart.

François Vialard, Cyto-généticien Laboratoire de Cytogénétique, Centre Hospitalier Intercommunal de Poissy Saint Germain.

Yves Ville, Gynécologue Obstétricien Professeur des Universités, Service de Gynécologie - Obstétrique, Centre Hospitalier Intercommunal de Poissy-St Germain.

Table des matières

Introduction Dépistage échographique au deuxième trimestre. Un certain regard ................................................... 9Y. VILLE

Chapitre 22 La croissance fœtale ................................................................................................................................................11L.-J. SALOMON

Chapitre 23 Examen de dépistage à 22 SA : Synthèse des recommandations du Comité NationalTechnique de l’échographie de Dépistage Prénatal.............................................19J.-P. BAULT, P. COQUEL, J.M. LEVAILLANT, Y. VILLE

Chapitre 24 Le contrôle de qualité .............................................................................................................................................55Laurent J. SALOMON

Chapitre 25 Le compte-rendu de l’examen : Recommandations du comité national technique de l’échographie de dépistage prénatal ...................................................................63P. COQUEL

Chapitre 26 L’échographie des grossesses gémellaires ......................................................................................................69E. QUARELLO, Y. VILLE

Chapitre 27 échographie endovaginale du col utérin et évaluation du risque d’accouchement prématuré .................................................................................................................................95P. ROZENBERG

Chapitre 28 Retard de croissance intra-utérin ................................................................................................................... 117M.-V. SENAT, E. QUARELLO

Chapitre 29 Examen détaillé et structuré de l’échographie de dépistage du cerveau fœtal ............................. 133L. GUIBAUD

Chapitre 30 Examen du haut risque cardiaque : primum non nocere ....................................................................... 143L. COhEN

Chapitre 31 échographie focalisée sur le dépistage des anomalies chromosomiques « genetic scan » ...... 159J.-P. BERNARD, C. LAROSE

Chapitre 32 Examen échographique du haut risque infectieux ................................................................................... 173G. BENOIST, Y. VILLE

Chapitre 33 La face en dépistage ............................................................................................................................................ 195J.-M. LEVAILLANT, D. ROTTEN

Chapitre 34 La cytogénétique .................................................................................................................................................. 219D. MOLINA-GOMES, J. SELVA, F. VIALARD

Chapitre 35 Interêt de l’echographie 3D en dépistage .................................................................................................... 235J.-P. BAULT, J.-M. LEVAILLANT

Chapitre 36 Prélèvements invasifs ......................................................................................................................................... 243M. ESSAOUI

Chapitre 37 Statut juridique du fœtus : éléments de réflexions .................................................................................. 247P. COQUEL

Index ......................................................................................................................................................................... 289

9

Dépistage échographique au deuxième trimestre.

Un certain regardY. VILLE

L’examen échographique de dépistage du deuxième trimestre est presque un paradoxe dans son énoncé tant dépistage est devenu synonyme de premier trimestre dans sa logi-que, sa dynamique et son efficacité. Paradoxe également dans sa trop bien établie synony-mie d’examen « morphologique » qui suggère plus le diagnostic que le dépistage. De para-doxe en malentendu la crise profonde qui a secoué le monde de l’échographie prénatale au début du siècle, aura, soyons optimistes tant il ne sert à rien de ne pas l’être, fait en-trer le dépistage du deuxième trimestre dans une démarche salutaire de rééducation et de réhabilitation.

Objectifs, systématisation, plans de coupes il-lustrant un compte-rendu sobre et informatif doivent incarner le dépistage échographique et être les produits d’une démarche qualité soutenue par la formation médicale continue et l’évaluation des pratiques professionnelles.

La France étant ce qu’elle est, il en est qui ne « font pas la morpho » et d’autres partisans du tout ou rien qui signent 3 comptes-rendus aux trois trimestres ou aucun. Le malheur aux gros ! aphorisme de Mondor, est plus que ja-mais vérifié et s’étend maintenant à celles qui voyagent ou qui vieillissent … Gageons que ces confrères entendrons la bonne parole du comité technique d’échographie de dépista-ge prénatal ou arrêterons bientôt de souffrir autant que de faire souffrir par la pratique de l’échographie.

Ce deuxième tome des aventures de tintin échographiste est une apologie de la sobriété, de l’efficacité et de la qualité de la démarche

de dépistage échographique. Tous les chapi-tres propose une approche dynamique d’un examen systématisé d’organes cibles. Ceci ne doit ni pénaliser ni frustrer ceux qui veulent donner un contenu plus étendu à leur examen et ces extensions sont également esquissées dans cet ouvrage. Regardez les corps calleux, œsophages, vésicules et cônes médullaires si vous aimez ce métier. Cependant nous vous déconseillons de faire étalage de cet enthousiasme dans un compte-rendu bavard et rendu faussement savant par la flatterie des traitements de texte. Les items du CTE, tous les items du CTE et rien que les items du CTE sont les piliers de l’examen de dépistage.

La qualité de l’acte et par extension de l’opé-rateur se mesure, mais pas par la longueur et la complexité du compte-rendu. « L’art » de l’échographie est essentiellement figuratif et hyper-réaliste et une image doit être un plan de coupe qui pourra être lu et compris par un autre intervenant. La performance se voit dans la conformité aux protocoles d’examen et en particulier de mesure, beaucoup plus qu’en nombre d’anomalies dépistées ou manquées. Ceci tient essentiellement à la rareté de l’évè-nement malformatif. Le suivi statistique des paramètres biométriques et l’examen aléa-toire de clichés standardisés attestent de la bonne pratique d’un opérateur et le dédoua-ne aisément du non-diagnostic qui n’appar-tient pas au vocabulaire du dépistage puisque par définition la sensibilité n’est pas de 100%.

Une échographie de dépistage se différencie d’une échographie de diagnostic essentielle-ment par l’indication qui la motive. L’obliga-

10

Pratique de l’échographie obstétricale au 2ème trimestre Introduction

tion de moyens qui prévaut à leur réalisation suit une démarche médicale mais aussi orga-nisationnelle et technique.

A mi-chemin entre examen de dépistage et examen diagnostic peut sans doute se déve-lopper un dépistage spécialisé. Il en va ainsi de la recherche de marqueurs échographi-ques subtils à forte rentabilité dans des situa-tions à haut risque mais qui engagent si for-tement la responsabilité de l’opérateur qu’ils devraient être réservés aux groupements pluridisciplinaires des CPDPN, quand ceux-ci auront atteint la maturité souhaitée dans la rédaction de leurs attributions mais jamais dotée des moyens exigés par ces ambitions.

On peut (doit) postuler qu’il ne devrait pas exister de différence de niveau de qualité en-tre un échographe utilisé en dépistage et une machine utilisée en diagnostic. Le contrôle de la qualité des machines n’est spécifique ni du dépistage ni du diagnostic, mais bien des deux à la fois. Elle est cependant le parent pauvre de l’économie créée autour de l’écho-graphie prénatale. Notre ignorance et notre indifférence sont basées sur des idées aussi fausses que dangereuses que l’hypothèse qu’une machine neuve est une machine bien réglée et que changer de machine tous les 5 ans nous dispense de faire contrôler la per-formance technique de nos appareils. Notre crédibilité de professionnels se jouera certai-nement en grande partie dans les 5 ans à ve-

nir sur notre capacité à mettre cette question au centre de nos préoccupations.

L’examen de dépistage est maintenant nous l’avons dit à maintes reprises, entièrement défini dans toutes ses composantes et sys-tématisé. Le risque assuranciel est donc pa-radoxalement plus élevé que jamais. En effet l’absence de norme dans un contexte d’obli-gation de moyens s’appuyant sur une litté-rature à laquelle on peut faire dire presque tout et son contraire génère plus de plaintes par les malentendus qu’elle attise entre le public et l’échographiste, mais prête moins à la reconnaissance de la faute et modère le montant de sa compensation. La sécurité n’est donc pas dans la dissimulation ni dans la prouesse technique mais dans le respect des procédures techniques et dans la certification que celles-ci ont bien été respectées.

Tout ceci impose une réflexion sur l’évolution de la nomenclature qui devrait tenir compte de la systématisation et de la spécificité de l’examen. Avant même d’avoir conquis la ma-jorité d’entre nous, un label qualité ne peut plus être une déclaration d’intention ou un engagement à remplir un objectif symboli-que. La qualité qui se paiera sera celle ayant répondu à des indicateurs de résultats ou elle ne sera pas. L’heure de la certification des opé-rateurs, des pratiques, des machines et des centres d’échographie est venue. Ne soyons pas les derniers à nous en apercevoir …

11

La croissance fœtaleL.-J. SALOMON

Introduction

La croissance fœtale est un processus dynami-que extraordinaire grâce auquel un embryon pluri cellulaire devient en quelques mois un nouveau né en pleine santé. La croissance normale est un des meilleurs indicateurs de bonne santé et d’apports nutritionnels nor-maux. De fait, le dépistage et le diagnostic d’une croissance anormale, qu’il s’agisse d’une macrosomie ou au contraire d’un retard de croissance, demeurent des objectifs prio-ritaires de la médecine fœtale. En effet, la macrosomie comme le retard de croissance sont associés à un risque accru de morbidité et de mortalité périnatale (O’Reilly-Green and Divon 1999; Sokol, Chik et al. 2000). Enfin, le poids et la taille à la naissance sont reconnus de manière universelle comme des indica-teurs de l’état de santé, à la fois à l’échelle de l’individu et des populations (WHO 1995).

Pré requis à l’analyse des biométries et de la croissance

Les mesures faites sur un fœtus reflètent •deux éléments : sa croissance et son âge. Analyser la biométrie fœtale n’a donc de sens que lorsque l’on est certain de l’âge gestationnel qui doit avoir été déterminé de manière fiable au premier trimestre (cf. « échographie du premier trimestre dans la même collection »).Il faut distinguer conceptuellement les no-•tions de « taille » fœtale, qui correspond à la biométrie pure (« fetal size » en anglais)

et de croissance fœtale qui correspond à un processus dynamique (« fetal growth »). Les biométries peuvent être normales à un instant « t » alors que la croissance est très anormale. En tout état de cause, parler de croissance fœtale nécessite le recours à au moins deux examens. Il n’y a que peu d’outils utilisés en pratique courante qui permettent d’analyser de manière fiable la croissance fœtale. Il faut à ce stade noter que les courbes de biométrie utilisées en pratique quotidienne (Altman and Chitty 1994; Chitty, Altman et al. 1994; Chitty, Alt-man et al. 1994; Chitty, Altman et al. 1994; Snijders and Nicolaides 1994; Kurmana-vicius, Wright et al. 1999; Kurmanavicius, Wright et al. 1999; Salomon, Duyme et al. 2006 ) ne sont pas faites pour analyser la croissance fœtale à proprement parler. Elles ont été développées à partir d’un échantillon transversal de fœtus. Rien ne dit qu’un fœtus au 20e percentile à 20 SA devrait être toujours au 20e percentile à 30 SA si sa croissance est normale….Les mesures doivent être faites selon des •critères de qualité strictes, et être compa-rées à des courbes de références adaptées (Salomon, Bernard et al. 2005 ; Salomon, Bernard et al. 2005)

En pratique quotidienne, nous devons nous assurer que les biométries fœtales restent dans les normes lors des différents examens échographiques pratiqués. Lorsque les bio-métries restent dans les normes, on consi-dère (par excès) que la croissance fœtale est normale. Lorsque la biométrie est anormale,

14

Pratique de l’échographie obstétricale au 2ème trimestre La croissance fœtalePratique de l’échographie obstétricale au 2ème trimestre La croissance fœtale

Estimation du poids fœtal

Les biométries sont souvent combinées pour estimer le poids fœtal (EPF). L’estimation de poids fœtal est un outil simple et pratique de dépistage du retard de croissance (Ott 2006). La formule d’Hadlock combinant le périmètre abdominal, céphalique et la longueur fémo-rale est la plus utilisée (Hadlock, Harrist et al. 1985). Toutefois, il faut prendre garde d’utili-ser une référence adaptée à l’estimation de

poids foetal et non des références de poids de naissance. En effet, les retards de croissan-ce sont surreprésentés dans les naissances prématurées et utiliser des courbes de poids de naissance entrainerait méconnaissance d’un grand nombre de retard de croissance. La figure 2 illustre la différence entre une courbe d’estimation de poids de naissance et une courbe de poids de naissance (Salomon, Bernard et al. 2007).

Figure 1 : Exemples de courbes de référence (3e, 10e, 50e , 90e et 97e precentiles)(a) Courbes du diamètre bipariétal et du fémur.(b) Courbes du périmètre crânien.(c) Courbes du périmètre abdominal.

Pratique de l’échographie obstétricale au 2ème trimestre La croissance fœtale

15


Courbes customisées

Ces courbes de poids de naissance, propo-sées par J. Gardosi (Gardosi, Chang et al. 1992) permettent d’ajuster le poids cible de naissance en fonction de variables maternel-les (ethnie, poids, taille…) et fœtale (sexe). Une telle approche permettrait de diminuer le nombre de faux positifs et d’augmenter la sensibilité de détection des fœtus les plus à risques (Gardosi, Mul et al. 1998; Clausson, Gardosi et al. 2001). Toutefois, cette approche se heurte à des difficultés de mise en place en routine clinique. Ces courbes customisées sont accessibles par internet sur le site www.gestation.net.

Courbes individuelles (fœtus est son propre témoin)

Il s’agit d’une approche basé sur les modèles mathématiques de croissance décrit par Ros-savik (Rossavik and Deter 1984). En simpli-fiant, à partir de deux points de la courbe de croissance obtenus en début de grossesse, on

peut prédire par un modèle mathématique quelle devrait être la croissance ultérieure du fœtus et donc détecter d’éventuelles anoma-lies de croissance (Deter 2004).

Approche longitudinale

Il est possible de vérifier la croissance longi-tudinale d’un fœtus, c’est-à-dire sa vitesse de croissance biométrique. On peut calculer directement la vitesse de croissance (en mm ou en gramme/semaine) et déterminer si elle est adéquate ou non (Smith-Bindman, Chu et al. 2002). On peut également utiliser la bio-métrie conditionnelle, c’est-à-dire, sachant que les biométries étaient à un point x à l’ins-tant t, elles devraient être normalement à un point y au temps t+∆t. Cette approche a été principalement développée par Owen(Owen, Donnet et al. 1996; Owen, Harrold et al. 1997; Owen and Khan 1998; Owen, Khan et al. 1999; Owen, Burton et al. 2000; Owen, Ogah et al. 2003). La figure suivant montre des exemples de courbes de biométries conditionelles.

Figure 2 : Illustration de la différence entre une courbe d’estimation de poids fœtal (traits pleins) et une courbe de poids de naissance réels

(traits discontinus) (Salomon, Bernard et al. 2007).

16

Pratique de l’échographie obstétricale au 2ème trimestre La croissance fœtalePratique de l’échographie obstétricale au 2ème trimestre La croissance fœtale

Conclusion

L’appréciation de la croissance fœtale est un élément fondamental de la surveillance pré-natale. Le plus souvent, cette appréciation se base sur une évaluation transversale des biométries fœtales. Il est indispensable d’ef-fectuer ces mesures en utilisant des courbes

adaptées, sur une fœtus dont l’age gestation-nel est connu de manière fiable.De nouvelles techniques prometteuses d’éva-luation de la croissance fœtale sont en cours de développement : customisation, courbes individuelles, approche longitudinale. Elles nécessitent toutefois d’être testées à grande échelle.

Figure 3 : Exemple de courbes de biométrie conditionnelle pour l’estimation de poids fœtal (Owen, Burton et al. 2000). La normalité de l’estimation de poids fœtal est évaluée sous la « condition » de l’ estimation de poids fœtal le mois précédent. Par exemple (figure b), une estimation de poids fœtal à 1100 gramme à 28SA serait normale si l’estimation était à 650g à 24SA mais anormale si l’estimation était déjà à 800 g à 24SA.


17


Bibliographie

ALTMAN, D. G. and L. S. CHITTY (1994). «Charts of fetal size : 1. Methodology.» Br J Obstet Gynaecol 101(1) : 29-34.

CAMPBELL, S. and A. THOMS (1977). “Ultrasound measurement of the fe-tal head to abdomen circumference ratio in the assessment of growth re-tardation.” Br J Obstet Gynaecol 84(3) : 165-74.

CHERVENAK, F. A., P. JEANTY, et al. (1984). «The diagnosis of fetal micro-cephaly.» Am J Obstet Gynecol 149(5) : 512-7.

CHITTY, L. S., D. G. ALTMAN, et al. (1994). “Charts of fetal size : 2. Head measurements.” Br J Obstet Gynaecol 101(1) : 35-43.

CHITTY, L. S., D. G. ALTMAN, et al. (1994). “Charts of fetal size : 3. Abdo-minal measurements.” Br J Obstet Gy-naecol 101(2) : 125-31.

CHITTY, L. S., D. G. ALTMAN, et al. (1994). “Charts of fetal size : 4. Femur length.” Br J Obstet Gynaecol 101(2) : 132-5.

CLAUSSON, B., J. GARDOSI, et al. (2001). «Perinatal outcome in SGA births defined by customised versus population- based birthweight stan-dards.» Bjog 108(8) : 830-4.

DETER, R. L. (2004). “Individualized growth assessment : evaluation of growth using each fetus as its own control.” Semin Perinatol 28(1) : 23-32.

GARDOSI, J., A. CHANG, et al. (1992). “Customised antenatal growth charts.” Lancet 339(8788) : 283-7.

GARDOSI, J., T. MUL, et al. (1998). «Analysis of birthweight and gesta-tional age in antepartum stillbirths.» Br J Obstet Gynaecol 105(5) : 524-30.

HADLOCK, F. P., R. B. HARRIST, et al. (1985). “Estimation of fetal weight with the use of head, body, and fe-mur measurements--a prospective study.” Am J Obstet Gynecol 151(3) : 333-7.

KURMANAVICIUS, J., E. M. WRIGHT, et al. (1999). “Fetal ultrasound biom-etry : 1. Head reference values.” Br J Obstet Gynaecol 106(2) : 126-35.

KURMANAVICIUS, J., E. M. WRIGHT, et al. (1999). “Fetal ultrasound biom-etry : 2. Abdomen and femur length reference values.” Br J Obstet Gynaecol 106(2) : 136-43.

KURTZ, A. B. and B. B. GOLDBERG (1988). Obstetrical Measurements in Ultrasound : A Reference Manual. Y. B. M. P. Inc. Chicago : 95-110.

O’REILLY-GREEN, C. P. and M. Y. DI-VON (1999). “Receiver operating characteristic curves of ultrasono-graphic estimates of fetal weight for prediction of fetal growth restriction in prolonged pregnancies.” Am J Ob-stet Gynecol 181(5 Pt 1) : 1133-8.

OTT, W. J. (2006). “Sonographic diag-nosis of fetal growth restriction.” Clin Obstet Gynecol 49(2) : 295-307.

OWEN, P., K. BURTON, et al. (2000). “Using unconditional and condition-al standard deviation scores of fetal abdominal area measurements in the prediction of intrauterine growth re-striction.” Ultrasound Obstet Gynecol 16(5) : 439-44.

OWEN, P., M. L. DONNET, et al. (1996). «Standards for ultrasound fetal growth velocity.» Br J Obstet Gynaecol 103(1) : 60-9.

OWEN, P., A. J. HARROLD, et al. (1997). “Fetal size and growth velocity in the prediction of intrapartum caesarean section for fetal distress.” Br J Obstet Gynaecol 104(4) : 445-9.

OWEN, P. and K. S. KHAN (1998). “Fe-tal growth velocity in the prediction of intrauterine growth retardation in a low risk population.” Br J Obstet Gy-naecol 105(5) : 536-40.

OWEN, P., K. S. KHAN, et al. (1999). “Single and serial estimates of amnio-tic fluid volume and umbilical artery resistance in the prediction of intrau-terine growth restriction.” Ultrasound Obstet Gynecol 13(6) : 415-9.

OWEN, P., J. OGAH, et al. (2003). “Pre-diction of intrauterine growth restric-tion with customised estimated fetal weight centiles.” Bjog 110(4) : 411-5.

ROSSAVIK, I. K. and R. L. DETER (1984). “Mathematical modeling of fetal growth : I. Basic principles.” J Clin Ultrasound 12(9) : 529-33.

SALOMON, L. J., J. P. BERNARD, et al. (2007). «[Birth weight and size : charts and equations].» J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 36(1) : 50-6.

SALOMON, L. J., J. P. BERNARD, et al. (2005). “The impact of choice of ref-erence charts and equations on the assessment of fetal biometry.” Ultra-sound Obstet Gynecol 25(6) : 559-65.

SALOMON, L. J., J. P. BERNARD, et al. (2003). «Revisiting first-trimester fetal biometry.» Ultrasound Obstet Gynecol 22(1) : 63-6.

SALOMON, L. J., J. P. BERNARD, et al. (2005). «First-trimester screening for fetal triploidy at 11 to 14 weeks : a role for fetal biometry.» Prenat Diagn 25(6) : 479-83.

SALOMON, L. J., J. P. BERNARD, et al. (2005). «Analysis of Z-score distribu-tion for the quality control of fetal ultrasound measurements at 20-24 weeks.» Ultrasound Obstet Gynecol 26(7) : 750-4.

SALOMON, L. J., J. P. BERNARD, et al. (2007). «Estimation of fetal weight : reference range at 20-36 weeks’ ges-tation and comparison with actual birth-weight reference range.» Ultra-sound Obstet Gynecol 29(5) : 550-5.

SALOMON, L. J., M. DUYME, et al. (2006). «French fetal biometry : refer-ence equations and comparison with other charts.» Ultrasound Obstet Gy-necol 28(2) : 193-8.

SMITH-BINDMAN, R., P. W. CHU, et al. (2002). “US evaluation of fetal growth : prediction of neonatal outcomes.” Radiology 223(1) : 153-61.

SNIJDERS, R. J. M. and K. H. NICO-LAIDES (1994). “Fetal biometry at 14-40 weeks’ gestation.” Ultrasound Obstet Gynecol 4 : 34-48.

SOKOL, R. J., L. CHIK, et al. (2000). “Correctly identifying the macroso-mic fetus : improving ultrasonogra-phy-based prediction.” Am J Obstet Gynecol 182(6) : 1489-95.

WHO (1995). Physical status : the use and interpretation of biometry. World Health Organization, Geneva.

19

Examen de dépistage à 22 SA : Synthèse des recommandations

du Comité National Technique de l’échographie

de Dépistage PrénatalJ.-P. BAULT, P. COQUEL, J.M. LEVAILLANT, Y. VILLE

Le Comité National Technique de l’Echogra-phie de Dépistage Prénatal (CNTEDP) créé en Décembre 2001 par Monsieur Bernard Kouchner alors ministre délégué à la Santé et présidé par les Professeurs Sureau et Henrion a publié en 2005 un rapport contenant des recommandations pour une réalisation de qualité des échographies de dépistage lors des trois trimestres de la grossesse.

Nous détaillerons dans ce chapitre les re-commandations concernant le dépistage des anomalies morphologiques fœtales lors de l’échographie du deuxième trimestre :

les plans de coupe à réaliser pour une vi-•sualisation optimale quelques astuces techniques en cas de •difficulté enfin nous décrirons comment compléter •cet examen de dépistage de « base ».

Nous développerons par ailleurs dans ce chapître les principales anomalies pouvant être découvertes lors du dépistage pour les appareils ne faisant pas l’objet d’un chapître spécifique de cet ouvrage. L’étude biométrique et la rédaction du comp-te-rendu seront aussi abordées de façon spé-cifique dans un autre chapître.

Rappelons qu’en dehors de situations à haut risque, le terme préconisé par le CNTEDP pour réaliser l’échographie du deuxième trimestre se situe entre 20 et 25 semaines d’aménorrhée. Les éléments concernant la morphologie fœta-le retenus comme devant être impérativement visualisés lors de cet examen sont les suivants :

Extrémité céphalique : •Contours de la boîte crânienne −Aspect° des ventricules latéraux −Aspect° de la ligne médiane −Cavum du septum lucidum −Aspect de la fosse postérieure et du cer- −velet

Continuité de la lèvre supérieure•Aspect° des poumons•Cœur : •

Position du cœur −Quatre cavités cardiaques −Equilibre des cavités −Aspect et position des gros vaisseaux −

Abdomen : •Position de l’estomac −Aspect de l’intestin −Aspect de la paroi abdominale anté- −rieure

Appareil urinaire : •Aspect et volume de la vessie −Aspect des reins −

Membres : •Présence des quatre membres −3 segments à chaque membre −

Rachis : Aspect°•Estimation qualitative du liquide amnio-•tiquePlacenta : •

Aspect −Localisation : signaler et décrire si bas −inséré

(Aspect habituel ou normal : la structure est identifiée et considérée par l’examinateur comme normale)

20

Pratique de l’échographie obstétricale au 2ème trimestre Examen de dépistage à 22 SAPratique de l’échographie obstétricale au 2ème trimestre Examen de dépistage à 22 SA

Plans de coupe, technique, structures identifiables

Extrémité céphalique :

La mise en évidence des « items » retenus par le CNTEDP nécessitera la réalisation de plu-sieurs plans de coupe essentiellement axiaux et sagittal médian, en cas de difficultés le re-cours à des plans complémentaires en parti-culier coronaux sera un apport utile.

Plans axiaux : Le plan axial de base est le plan trans-thalami-que ou plan du « BIP ». Les deux autres plans axiaux seront obtenus en faisant effectuer au transducteur une rotation à partir du plan trans-thalamique soit vers le haut (plan trans-ventriculaire) soit vers le bas (plan de la fosse postérieure), en ayant pour axe de rotation la cavité du septum lucidum. La figure suivante illustre ces différents plans.

Plan axial trans-thalamique : Plan de base : il représente le plan idéal de la biométrie céphalique.

Ses critères de qualité sont parfaitement dé-finis (1) : la coupe doit être symétrique, les thalami (*) et la cavité du septum lucidum (°) visualisés, le cervelet ne doit pas être visua-lisable : ce plan de coupe se situant dans la région postérieure au niveau de la citerne quadrijumelle (CQ) (1, 2) Les contours crâniens seront bien visualisés sur ce plan : ils sont normalement réguliers, équilibrés sans zone de déformation, les su-tures seront visibles. Outre les éléments décrits précédemment on pourra reconnaître sur cette coupe les vallées sylviennes (Vs) d’aspect « carré » à ce terme, le glomus du plexus choroïde du ventricule distal (Gpc), le sillon inter-hémisphérique an-térieur (S ant).

Plan trans-ventriculaire : Ce plan est légèrement plus près du vertex fœtal dans sa partie postérieure, Il permet de visualiser les cornes postérieures (taille et forme) des ventricules latéraux ; en fait es-sentiellement la corne distale (la visualisation de la corne proximale étant presque toujours très difficile en raison de l’interposition de l’os pariétal gênant la progression du faisceau ul-tra-sonore.)

Figure 1 : Plans de coupe axiaux : (BIP : plan trans-thalamique ; VL : plan trans-ventriculaire ; FP : plan de la fosse postérieure).

Figure 2 : plan de coupe axial (plan du « BIP »).

Figure 3 : plan trans-ventriculaire.

Une optimisation du gain sera recommandée pour bien mettre en évidence l’interface bord interne du ventricule latéral distal /hémis-phère cérébral.

Pratique de l’échographie obstétricale au 2ème trimestre Examen de dépistage à 22 SA

21


La mesure du diamètre atrial sera réalisé sur ce plan de coupe : les calipers seront pla-cés au niveau du glomus du plexus choroïde (idéalement au niveau du sillon pariéto-oc-cipital postérieur) sur l’interface constituée par le liquide intra-ventriculaire et la paroi du ventricule (2, 3). On pourra néanmoins se dispenser de cette mesure si la corne posté-rieure du ventricule est entièrement occupée par le plexus choroïde : une ventriculoméga-lie étant alors formellement exclue.

Figure 4 : Importance du réglage du gain : en « a » gain trop faible : caliper interne placé au bord de l’hémisphère, en « b » même fœtus : gain correct : visualisation du bord interne du ventricule : caliper correctement placé.

a b

Par ailleurs lors de l’étude des cornes frontales des ventricules latéraux, la découverte d’une corne frontale proximale (facilement identi-fiable) de taille supérieure à la corne frontale distale doit conduire l’opérateur à une vigi-lance accrue afin de visualiser les deux cornes postérieures, évitant ainsi de méconnaître une ventriculomégalie unilatérale.

Figure 5 : Mesure du diamètre atrial (Guidelines ISUOG).

Plan de la fosse postérieure (cavo-thalamo-cérebelleux ) : Les points de repères essentiels pour une réa-lisation correcte de ce plan sont la cavité du septum(sep) les hémisphères cérebelleux et idéalement le quatrième ventricule. Ce plan, dans sa partie postérieure est légèrement plus incliné vers l’extrémité caudale du fœtus que le plan trans-thalamique.On pourra apprécier :

la taille et la symétrie des hémisphères cé-•rebelleux, la présence et la taille de la grande citerne •(4), la présence du vermis cérebelleux écho-•gène entre les deux hémisphères, le quatrième ventricule anéchogène en •avant du vermis et dont la forme est celle d’un croissant à convexité antérieure.

La mesure des tissus mous de la nuque sera réalisée sur ce plan comme nous le reverrons plus avant.

22


Plan sagittal médian : Ce plan orthogonal par rapport aux plans axiaux doit être strictement médian pas-sant ainsi par le corps calleux (cc), la cavité du septum (sep) et le vermis cérébelleux (*), il permet de confirmer l’aspect régulier des contours crâniens. En outre si le transducteur est placé de façon à réaliser un abord légère-ment postérieur le tronc cérébral (tc) le qua-trième ventricule (°), la position du torcular (+) et de la tente du cervelet (t) pourront être identifiés.

Plans complémentaires : Les plans de coupe coronaux orthogonaux par rapport aux plans précédents pourront être d’un précieux apport, outre la confirma-tion de la régularité des contours: ils permet-tront dans la région antérieure de visualiser les parois de la cavité du septum lucidum et les vallées sylviennes.

Dans la région postérieure les deux cornes postérieures des ventricules pourront être visualisées.

Il sera souvent très intéressant en cas de pré-sentation céphalique d’avoir recours à la voie vaginale pour préciser certaines structures en particulier de la ligne médiane.

Figure 9 : Plan de coupe coronal postérieur.

Figure 8 : Plan de coupe coronal antérieur. Cf : cornes frontales des ventricules latéraux, * : septum lucidum, ° : corps calleux, S ant : sillon inter-hémisphérique antérieur, Vs : vallées sylviennes, Nc : noyaux centraux.

Figure 6 : Plan cavo-thalamo-cérebelleux (sep : cavité du septum lucidum, Vs : vallée sylvienne, gc : grande citerne, * : quatrième ventricule, °vermis cérebelleux).

Figure 7 : Plan de coupe sagittal.


23


Continuité de la lèvre supérieure :

Celle-ci sera appréciée sur la classique coupe frontale dite « nez-bouche ». La lèvre supé-rieure est bien visualisable, la symétrie des narines est un des éléments clé du diagnostic des fentes labiales de petite taille.

Figure 10 : Coupes sagittales du cerveau par voie vaginale.

Figure 11 : Coupe nez-bouche.

Aspect des poumons :

Trois plans de coupe seront utiles : le plan axial qui est en fait le plan « des quatre cavités » du cœur et deux plans sagittaux : para-médian droit et gauche. Il est à noter que l’échogéni-cité pulmonaire est légèrement supèrieure à celle du foie. On sera particulièrement atten-tif à vérifier que les deux poumons ont un si-gnal échographique équivalent. Les coupoles diaphragmatiques seront visualisées sous forme d’un interface anéchogène convexe vers le haut séparant la cavité abdominale de la cavité thoracique.En cas de difficultés l’utilisation du doppler confirmera la présence des pédicules vascu-laires pulmonaires

24


Cœur :

Le CNTEDP recommande de vérifier la posi-tion du cœur, la présence de quatre cavités, un bon équilibre de ces cavités et de s’assurer que les gros vaisseaux ont un aspect normal.Deux plans doivent faire l’objet d’une icono-graphie : ces plans sont celui des quatre cavi-tés et celui de la voie d’éjection droite enrou-lant l’aorte.

Il est impératif lors de l’examen du cœur fœtal d’observer une méthodologie précise.

Bien évidemment la détermination de la po-sition fœtale représente un préalable indis-pensable.

Le premier temps consistera à vérifier la bon-ne localisation des organes de la partie supé-

rieure de l’abdomen : estomac, veine ombili-cale, vésicule biliaire et la bonne orientation du cœur afin d’éliminer d’emblée les anoma-lies de situs.

On réalisera ensuite les deux plans de coupe conseillés par le CNTEDP auquel il nous paraît opportun d’ajouter deux plans de coupe sup-plémentaires afin de « sécuriser » l’examen.

Plan de coupe des « quatre cavités » : Ce plan passe par la pointe du cœur (flèche verte) et les veines pulmonaires inférieures (flèches jaunes).Sur ce plan seront visualisées les quatre cavi-tés, la croix du cœur (structure bleue) l’aorte descendante qui est située à gauche du rachis (rond rouge). Cette coupe doit être réalisée sur une image du thorax assez grande c’est à dire occupant au moins la moitié de l’écran.

a b

c

Figure 12 : aspect des poumons a : coupe des 4 cavités, b : coupe para-sagittale gauche, c : pédicules vasculaires pulmonaires.


25


L’axe du cœur est orienté à environ 45° sur la gauche, La surface du cœur est inférieure à la moitié de celle du thorax. On effectuera une analyse détaillée des cavi-tés :

L’oreillette droite est grossièrement ovale, •Le ventricule droit est de forme triangu-•laire, à parois irrégulières avec une pointe qui n’atteint pas la pointe du cœur et qui est comblée par la bande modératrice. L’oreillette gauche est quadrangulaire, les •veines pulmonaires s’y abouchent Le ventricule gauche présente des parois •lisses : sa pointe se situe au niveau de la pointe du cœur.

La concordance entre oreillettes et ventricu-les doit être affirmée.L’aorte descendante est située sur la gauche du rachis. En cas de difficultés d’identification des cavités, on pourra faire appel à la recherche de struc-tures anatomiques propres à chaque cavité :

au niveau des oreillettes : l’aspect des •auricules : le droit étant plutôt carré, le gauche en forme de « doigt crochu », au niveau des ventricules : le septum in-•ter-ventriculaire gauche est libre de toute attache de pilier contrairement au ventri-cule droit où l’un des piliers de la valve tri-cuspide s’y insère.

On pourra par ailleurs vérifier sur ce plan de coupe le bon équilibre des cavités, l’aspect régulier de l’épaisseur des parois, la continui-té du septum inter-venticulaire et du septum primum inter-auriculaire, le décallage des val-ves auriculo-ventriculaires (insertion tricuspi-dienne plus proche de la pointe du cœur) (5).

Figure 13 : Plan des quatre cavités.

Figure 14 : Quatre cavités.

Plan de coupe de la voie d’éjection droite : il sera obtenu en partant du plan des quatre cavités, le transducteur sera déplacé légère-ment vers la tête fœtale pour visualiser la voie d’éjection droite (l’artère pulmonaire dont la bifurcation doit être reconnue a un trajet grossièrement antéro-postérieur en direction du rachis), puis une rotation de 90° sera effec-tuée : on pourra alors reconnaître la chambre de chasse du ventricule droit (VD), la bifurca-tion de la branche droite de l’artère pulmo-naire (bdap) et du canal artériel (ca), l’aorte ascendante (AO) et la veine cave supérieure (VCS)

pratique de l’échographie obstétricale au 2e trimestre...cte sont les piliers de l’examen de...

Documents