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Práticas Líderes:

Gerenciamento do Protocolo

da Linha de Cuidado de AVC

Daniel C Bezerra

Gerenciamento do Protocolo da

Linha de Cuidado de AVC

• Como foi nossa acreditação em AVC?

• Quais as principais inovações?

• Quais os maiores desafios atuais?

1959 2013

História

Focus and Quality and Safety

Características do Hospital Características do Hospital

Leitos 106

Terapia Intensiva 39

Semi-Intensiva 44

Leitos Comuns 15

Pediatria 6

Emergência 20

Day Clinic 3

Salas de Cirurgia 5

Recursos

IRM 1

TC 1

PET/ SPECT 1

Angiografia 1

Sala Híbrida (Angiografia/TC) 1

Certificação ONA 3 - 2007

ONA Level 3 – Re-Certificação - 2010

Progama de AVC

da Accreditation Canada

– Início - 2011

Certificação pela

Accreditation Canada

(Geral e AVC)- 2012

Accreditation Canada – Início - 2010

Programas de Acreditação

Histórico de aumento no número de atendimentos de casos de AVC

Alinhamento Estratégico

Existência de gerenciamento de protocolo clínico

A Decisão de ser Acreditado em AVC

O Programa de Acreditação em AVC da

Accreditation Canada

Início do

Programa de

AVC da

Accreditation

Canada

Agosto/2011

Time de AVC:2

reuniões por

semana

Linha Expressa

Agosto/2011

Visita

Final/Simulada

Março/2012

Revisão dos

Protocolos de AVC

Set-Out/2011

Associação

com a ABBR

Janeiro/2012

Portal AVC

Fev/2012

Estratégias de

Incorporação do

Protocolo por

toda a equipe do

hospital

Nov/2011

Projetos de

Inovação

Nov/2011

Revisão dos

Dados

Jan/2012

Apresentação da

Metodologia do

Programa

Agosto/2011

08 meses

http://www.strokebestpractices.ca/

Programa de Distinção AVC

Alta e

Acompanhamento

Manejo do

AVC Agudo Prevenção e

Conhecimento

sobre AVC

C U I D A D O M U L T I D I S C I P L I N A R D O P A C I E N T E

Abrangência do Programa de AVC

Time de AVC Emergência

Neurologia

Radiolologia

Terapia Intensiva

Cardiologia

Enfermagem

Fisioterapia

Fonoaudiologia

Psicologia

Terapia Ocupacional

Nutrição

Farmácia

Laboratório



Alta e

Acompanhamento

Manejo do


Conhecimento

sobre AVC

18

TIME PRE-HOSPITALAR

ESCALA DE CINCINNATI • FACE

• MEMBRO SUPERIOR

• FALA

BOLETIM DE ENFERMAGEM PRÉ-HOSPITALAR Médico.................. MOT: ……..............

LINHA EXPRESSA

SMS

ALERTA

DO TIME

DE AVC

•NEUROLOGIA

•RADIOLOGIA

•FISIOTERAPIA

•FARMÁRCIA

•FONOAUDIOLOGIA

•PSICOLOGIA

•NUTRIÇÃO

Pré-hospitalar 0-20 minutos 20-30 min 30-60 min 1-24 horas

Acionamento do Pré-

hospitalar

Escala de Cincinnati

Anamnese

Exame Físico

Ictus:________h

último momento que ele

foi visto assintomático

Acionar linha expressa

AVC

Admissão hospitalar: ______h

Anamnese

Exame Físico

Ictus:________h último

momento que ele foi visto

assintomático

Reconciliação medicamentosa

NIHSS

Acionar linha expressa AVC

telefonar para o neurologista

Anamnese (t)

Definição de entrada em

protocolo (registro na evolução)

Registro de justificativa de não

trombólise

NIHSS 15/15 min em caso de

elegibilidade para trombólise

durante a infusão (em caso +

aplicar TCLE)

NIHSS 15/15 min

em caso de

elegibilidade para

trombólise

NIHSS – avaliar na 2ª hora após a

trombólise e após de 12/12 h até a 24ªh

HGT Solicitar TC com angio (cervical

e crâneo)

Glucocheck tempo 0 e de 4/4hrs

Laboratório (eletrólitos, INR,

PTT, bioquímica e hemograma)

Gasometria (se alteração de

consciência ou SatO2 ≤95%)

Resultados:

TC com Angio (registro de

laudo na evolução)

Resultados:

Laboratório

DS de vasos cervicais

ECO TT

ECG

Rx tórax

Doppler transcraniano

(Avaliar c/ neuro)

Acesso venoso

periférico

MCC + Sat O2

Acesso venoso jelco 18

ou 20 (evitar no membro

paralisado)

Observar ABC

Cabeceira 15-30º

PNI 15/15 min

Monitor ECG

Oximetria pulso

Temperatura de 4 /4hrs

Informar familiar/acompanhante

Checklist rt-PA

Sinais vitais h/h

PNI 15/15 min em caso de

trombólise

Cabeceira 15-30º

Acesso venoso em caso de

trombólise

Checklist rt-PA

Sinais vitais h/h

PNI 15 / 15 min

Cabeceira 15-30º

Monitor ECG

Avaliar rico de

queda e outros

Cabeceira 15-30º

PNI h / h da 2ª até 24ªh

Neurocheck - na 4ªh de 4 /4 h

HGT 4/4h

Avaliação fono/fisio/nutr./psicol.

Avaliação da deglutição Hr:

Informar familiar/acompanhante

Cristalóide 1ml/kg/h

Cateter de 02 a 3litros

ou macro até 5 l manter

Sat .> 95%

SpO2 ≤95% 02 à 3litros ou

macro até 5 l manter Sat .> 95%

Considerar controle de PA: se

PAS >220 e / ou PAD ≥120 mmHg

Cristalóide 1ml/kg/h

Dieta zero

TAX ≥ 36.8°C: Antitérmico

Profilaxia para hemorragia

digestiva alta.

Critérios para trombolítico

rt-PA venoso (vide protocolo)

· Se rt-PA:

NÃO passar SNE ou cateter vesical

NÃO puncionar acessos vasculares

não compressíveis

NÃO usar heparina ou AAS

Ausência de critérios para

trombolitico

AAS 200 mg/dia

Profilaxia TVP

Manejo da PA

Manejo da

glicemia

Manejo da dor

Ações preventivas

para os riscos

Após avaliação de deglutição:

AAS 200 mg/dia (em caso de

trombólise, após 24ªh)

Observação/Ass:

PLANO DE AÇÃO INTERDISCIPLINAR NO AVC ISQUÊMICO

Cu

ida

do

Inte

rdis

cip

lin

ar

Tra

tam

ento

/

Inte

rven

ção

T

este

s

Dia

gn

óst

ico

s A

va

lia

ção

Versão 04 – nov/2011

Etiqueta

PROTOCOLO DE ATENDIMENTO DO AVC R

EC

EP

ÇÃ

O

PR

É

HO

SP

ITA

LA

R

UN

IDA

DE

INT

EN

SIV

A/

SE

MI-

INT

EN

SIV

A

UN

IDA

DE

DE

INT

ER

NA

ÇÃ

O

Solicitação de

ambulância

Equipe de pré-

hospitalar

Saída da

ambulância

UN

IDA

DE

DE

EM

ER

GÊ

NC

IA

Transferência

para UE

Atendimento médico

Elegível

trombólise sim

Admissão

hospitalar

TCLE e check list

para trombólise

Linha de tratamento

Admissão na

UTI / USI

Avaliação

multiprofissional

Reavaliação

multiprofissional

Linha expressa

AVCI

AIT

AVCH

Transferência para

UTI / USI

Suspeita de

AVC

Transferência para

unidade internação

Orientação paciente /

família / cuidador

Atendimento

na sede

não

Suspeita de

AVC

Linha de tratamento

Alta com

encaminhamento

Paciente

internado

Linha expressa

/Users/andrevolschan/Documents/ACREDITAÃ�Ã�O AVE/FICHA DE ADM E PLANO DE ACAO.pptx

Set 2011 a Fev 2012

N=57 N (%) ou Média ± DP

Idade 78.9 ± 8.3

Homens 30 (52.6)

Hipertensão 44 (77.2)

Tabagismo 19 (33.3)

Dislipidemia 22 (38.6)

Diabetes 18 (31.6)

AVC Prévio 14 (24.6)

Doença Coronariana 20 (35.1)

Fibrilação Atrial 22 (38.6)

Subtipos de AVC

AVCi AIT AVCh HSA

AVCi

AIT

AVCh

HSA

Subtipos de AVC/AIT Set 2011 a Fev 2012

Total 57 pacientes

05

10

15

20

25

30

Oco

rrênci

as

30(52.6%) 20(35.1%) 5(8.8%) 2(3.5%)

Tempo para Neuroimagem

Set 2011 Out 2011 Nov 2011 Dez 2011 Jan 2012 Fev 2012

02

00

40

06

00

80

0

Tempo para realização de TC

Tempo Médio no Período 109.3 146.7 min

Proporção 24 h: 100%

Tem

po e

m M

inuto

s

Média

Meta 120 min

Taxa rtPA/ AVCi


Taxa de rtPA / AVCis(%)

Taxa no Período:26.7% 8/30

02

04

06

08

01

00

Meta 7%

14.3% (1/7) 0% (0/4) 40% (2/5) 50% (2/4) 25% (1/4) 33.3% (2/6)

Tempo porta - agulha


40

60

80

10

01

20

14

0

Tempo para administração de rtPA

desde a chegada

Média no Período 72.8 34.8 min; Mediana no Período 62 (IQR 47 86.2) min

Proporção 60 min: 50% (Meta 50% pacientes)

Tem

po e

m M

inuto

s

Média

Meta 50% pacientes 60 min

Mortalidade em 30 dias


Taxa de Mortalidade em 30 dias (%)

Mortalidade no Período:7% (4/57)

05

10

15

20

25

30

8.3 % 9.1 % 0 % 22.2 % 0 % 0 %

Meta 22%

1/12 1/11 0/10 2/9 0/5 0/10


EC

EP

ÇÃ

O

PR

É

HO

SP

ITA

LA

R

UN

IDA

DE

INT

EN

SIV

A/

SE

MI-

INT

EN

SIV

A

UN

IDA

DE

DE

INT

ER

NA

ÇÃ

O

Solicitação de

ambulância

Equipe de pré-

hospitalar

Saída da

ambulância

UN

IDA

DE

DE

EM

ER

GÊ

NC

IA

Transferência

para UE

Atendimento médico

Elegível

trombólise sim

Admissão

hospitalar

TCLE e check list

para trombólise

Linha de tratamento

Admissão na

UTI / USI

Avaliação

multiprofissional

Reavaliação

multiprofissional

Linha expressa

AVCI

AIT

AVCH

Transferência para

UTI / USI

Suspeita de

AVC

Transferência para



família / cuidador

Atendimento

na sede

não

Suspeita de

AVC

Linha de tratamento

Alta com

encaminhamento

Paciente

internado

Linha expressa


Antiplaquetários ≤48h


Antiplaquetários AVCi / AIT 48h

Taxa no Período:98% (49/50)

02

04

06

08

01

00

Taxa

(%

)

Meta 90%

100% (12/12) 87.5% (7/8) 100% (8/8) 100% (7/7) 100% (5/5) 100% (10/10)


EC

EP

ÇÃ

O

PR

É

HO

SP

ITA

LA

R

UN

IDA

DE

INT

EN

SIV

A/

SE

MI-

INT

EN

SIV

A

UN

IDA

DE

DE

INT

ER

NA

ÇÃ

O

Solicitação de

ambulância

Equipe de pré-

hospitalar

Saída da

ambulância

UN

IDA

DE

DE

EM

ER

GÊ

NC

IA

Transferência

para UE

Atendimento médico

Elegível

trombólise sim

Admissão

hospitalar

TCLE e check list

para trombólise

Linha de tratamento

Admissão na

UTI / USI

Avaliação

multiprofissional

Reavaliação

multiprofissional

Linha expressa

AVCI

AIT

AVCH

Transferência para

UTI / USI

Suspeita de

AVC

Transferência para



família / cuidador

Atendimento

na sede

não

Suspeita de

AVC

Linha de tratamento

Alta com

encaminhamento

Paciente

internado

Linha expressa


Farmárcia

Fonoaudiologia

Nutrição

Fisioterapia

Avaliação para Disfagia


Screening para Disfagia (Excluindo AITs)

Taxa no Período:97.3% (36/37)

02

04

06

08

01

00

Tax

a (%

)

Meta 90%

100% (7/7) 100% (7/7) 100% (7/7) 83.3% (5/6) 100% (4/4) 100% (6/6)

Avaliação da Fisioterapia <48h


Avaliação para Reabilitação 48h (Excluindo AITs)


02

04

06

08

01

00

Tax

a (%

)

Meta 80%

71.4% (5/7) 100% (7/7) 100% (7/7) 83.3% (5/6) 100% (4/4) 100% (6/6)

Avaliação para Depressão


Psicologia (Excluindo AITs)


02

04

06

08

01

00

Taxa (

%)

Meta 90%

100% (7/7) 100% (7/7) 85.7% (6/7) 83.3% (5/6) 100% (4/4) 100% (6/6)



Alta e

Acompanhamento

Manejo do


Conhecimento

sobre AVC

Terapia Antitrombótica na Alta

AVCi / AIT


Uso de Antitrombóticos na Alta - AVCi/AIT


02

04

06

08

01

00

Tax

a (%

)

Meta 90%

72.7% (8/11) 75% (6/8) 75% (6/8) 40% (2/5) 100% (5/5) 100% (10/10)

Anticoagulação em pacientes com AVCi

e Fibrilação Atrial


Anticoagulação na Alta em Pacientes com Fibrilação Atrial

Taxa no Período:50% (10/20)

02

04

06

08

01

00

Tax

a (%

)

Meta 75%

60% (3/5) 100% (3/3) 25% (1/4) 0% (0/3) 33.3% (1/3) 100% (2/2)

Educação de Pacientes e Cuidadores

Nome: Data:

Nutricionista: Telefones: E-mail:

Planejamento Nutricional.doc

Terapia Ocupacional:

Guia para os Cuidadores Importante!

Nunca role sobre o braço

plégico, pois o movimento

brusco pode lesionar tendões e

ligamentos do ombro e resultar

em dor que conseqüentemente

provocará medo de mover o

braço futuramente.

Lembre-se!

Os pés não devem ficar sem

apoio, utilize um banco como

na figura acima.

Você pode ajudar o paciente

quando ele manuseia um

objeto, coloque suas mãos

sobre a dele.

Associação Brasileira

Beneficiente de Reabillitação

Associação Brasileira Beneficiente

de Reabillitação

Ficha de Encaminhamento/ABBR

Terapia Ocupacional

C

ole

a

Etiqu

eta

Nome completo

prontuário Registro/atendimento

Convênio

Data nascimento

Sexo

Data Internação Hora

Evolução

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Intervenções

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Terapeuta Ocupacional ________________________________________

Data: ___/___/___

Motricity Índex: MS:______ MI:______ Escore :______

Índice de Barthel: Escore: ______

O-LOG: Escore: ______

Teste de Bissecção de Linhas: Escore: ______

Classificação de Riscos

Queda: __________ Depressão: __________ Disfagia : ___________

Psicologia: Reunião com as Famílias

durante a Hospitalização e Após a Alta

Telemedicina

TELEMEDICINA

HOSPITAL

PRÓ-

CARDÍACO

HOSPITAL

PASTEUR

UNIDADE

CAMPO

GRANDE

HOSPITAL

PADRE

MIGUEL

UNIDADE

NOVA

IGUAÇU

UNIDADE

TIJUCA

TELEMEDICINA

Telemedicina

Total: 154 atendimentos

PERÍODO DE MAR A AGO DE 2013

0

5

10

15

20

25

30

35

AVCI

AIT

AVCH

HSA

AVCI 31 31

AIT 6 4

AVCH 3 2

HSA 0 4

PRÓ-CARDÍACO TELEMEDICINA

PERÍODO DE MAR A AGO DE 2013 AVC/AIT

0

5

10

15

20

25

30

35

AVCI PRÓ-CARDÍACO AVCI TELEMEDICINA

NÃO TROMBOLISADOS

TROBOLISADOS

PERÍODO DE MAR A AGO DE 2013 AVC ISQUÊMICO

12.9% (4/31) 22.6% (7/31)

Continuidade a ABBR Atual

Periodo

Encaminhamento a

ABBR

Diag Clinico Diag Funcional Data Alta Data a

ABBR

Retorno Desfecho

Março

Abril

Maio

Junho M.H. AVC i < força E 27/06/13 27/06/13 04/07/13 NR

D.B. AVC i < Equilíbrio Din 26/06/13 26/06/13 04/07/13 NR

Julho L.V. AVC i Hemiparesia D 11/07/2013 11/07/2013 22/08/2013 ETD

C.R.A. AVC i Hemiparesia D 29/07/13 29/07/13 22/08/2013 ETD

Agosto M.F. AVC i Hemiparesia D 01/08/2013 02/08/2013 22/08/2013 ETD

A.A. AVC i Paresia MSD 02/08/2013 02/08/2013 22/08/2013 ST

NR (não retornou) ; NAD (não aderiu); AD (aderiu a ABBR);ETD (em tto domiciliar); ST (sem tto)

Taxa rtPA Out 2012 - Set 2013

Out 2012 Nov 2012 Dez 2012 Jan 2013 Fev 2013 Mar 2013 Abr 2013 Mai 2013 Jun 2013 Jul 2013 Ago 2013 Set 2013

Taxa de tPA / AVCi (%)


01

02

03

04

05

0

25% 40% 50% 0% 0% 17% 0% 29% 0% 0% 25% 20%

Meta 7%

1/4 2/5 2/4 0/3 0/7 1/6 0/2 2/7 0/6 0/6 1/4 1/5

Tempo rtPA

Out 2012 Nov 2012 Dez 2012 Jan 2013 Fev 2013 Mar 2013 Abr 2013 Mai 2013 Jun 2013 Jul 2013 Ago 2013 Set 2013

60

80

10

01

20

14

01

60

Tempo para administração de rtPA

desde a chegada

Média no Período 94.9 30.5 min; Mediana no Período 92.5 (IQR 77 105.2) min

Proporção 60 min: 10% (Meta 50% pacientes)

Tem

po e

m M

inuto

s

MédiaMeta 50% pacientes 60 min

Conclusões • Apesar do fato de que o nosso hospital já estava

focado no cuidado de pacientes com AVC, o

processo de acreditação promoveu melhorias:

– No conhecimento sobre AVC dos Funcionários e

Colaboradores do Hospital e do Público

– Envolvimento dos Funcionários e Colaboradores

– Melhora da Documentação

– Planejamento de Alta Hospitalar

– Cuidado de Pacientes em Outros Hospitais –

Telemedicina

– Avaliação contínua da qualidade

http://www.procardiaco.com.br/

OBRIGADO