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ANEXO XV INSTRUÇÃO NORMATIVA INSS/DC Nº 99/2003

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PPP- Servente

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ANEXO XV

INSTRUO NORMATIVA INSS/DC N 99/2003

PERFIL PROFISSIOGRFICO PREVIDENCIRIO PPP

ISEO DE DADOS ADMINISTRATIVOS

1- CNPJ do Domiclio2-Nome Empresarial3- CNAE

Tributrio/CEIJOO GERMANO NETO CONTRUES LTDA ME41.20-4-00

11.592.868/0001-44

4- Nome do Trabalhador5- BR/PDH6- NIT

JOSE MARCOS DA SILVABR131.31570.45-7

7- Data do Nascimento8- Sexo (F/M)9- CTPS (N, Srie e UF)10- Data de11- Regime

07/01/1975MASCULINO00085526/00078-PEAdmissoRevezamento

01/02/201144 Horas Semanais

12CAT REGISTRADA

12.1-Datado12.2- Nmero da CAT12.1- Data do Registro12.2- Nmero da CAT

Registro

13LOTAO E ATRIBUIO

13.1- Perodo13.2- CNPJ/CEI13.3- Setor13.4- Cargo13.5- Funo13.6- CBO13.7- Cd.

GFIP

01/02/2011a11.592.868/0001-OBRASERVENTESERVENTE7170-20N.A.

01/04/201244

__/__/___a

__/__/___

__/__/___a

__/__/___

__/__/___a

__/__/___

14PROFISSIOGRAFIA

14.1- Perodo14.2- Descrio das Atividades

01/02/2011 aAuxiliam o pedreiro em suas atividades, como: Demolir edificaes de concreto, de alvenaria e

outras estruturas; preparam canteiros de obras, limpando a rea e compactando solos. Realizam

01/04/2012

escavaes e preparam massa de concreto e outros materiais.

__/__/___a

__/__/___

__/__/___ a

__/__/___

__/__/___ a

__/__/___

IISEO DE REGISTROS AMBIENTAIS

15EXPOSIO A FATORES DE RISCOS

15.2-15.3- Fator15.4-15.5- Tcnica15.6- EPC15.7- EPI15.8-

15.1- PerodoCAEPI

Tipode RiscoIntens./Conc.UtilizadaEficaz (S/N)Eficaz (S/N)

01/02/2011 aFSICORUDO72 dB(A)DOSIMETRIASIMSIMNA

01/04/2012

__/__/___ a

__/__/___

__/__/___ a

__/__/___

__/__/___ a

__/__/___

16RESPONSVEL PELOS REGISTROS AMBIENTAIS

16.1- Perodo16.2- NIT16.3- Registro Conselho de16.4- Nome do Profisssional Legalmente Habilitado

Classe

01/02/2011 a000043978 CREA D/PEERNANDO CORREA PEREIRA FILHO

01/04/2012000002933 SRTE/PE

___/___/___a

__/__/___

__/__/___ a

__/__/___

IIISEO DE RESULTADOS DE MONITORAO BIOLGICA

17EXAMES MDICOS CLNICOS E COMPLEMENTARESQuadros( I e II, da NR-07)

17.1- Data17.2- Tipo17.3-17.4-Exame17.5- Indicao de Resultados

Natureza(R/S)

() Normal() Alterado

__/___/___() Estvel

() Agravamento

()

Ocupacional

() Normal() Alterado

__/__/___() Estvel

() Agravamento

() Ocupacional

()No

() Normal() Alterado

__/__/___() Estvel

() Agravamento

() Ocupacional

()No

18RESPONSVEL PELA MONITORAO BIOLGICA

18.1- Perodo18.2- NIT18.3- Registro Conselho de18.4-NomedoProfissional

ClasseLegalmente Habilitado

__/__/___ a __/__/___

__/__/___ a __/__/___

2

IVRESPONSVEIS PELAS INFORMAES

Declaramos, para todos os fins de direito, que as informaes prestadas neste documento so verdicase foram

transcritas fielmente dos registros administrativos, das demonstraes ambientais e dos programas mdi cos de

responsabilidade da empresa. de nosso conheciment o que a prestao de informaes falsas neste documento

constitui crime de falsificao de documento pblico, nos termos do artigo 297 do Cdigo Penal e, tamb m, que tais

informaes so de carter privativo do trabalhador , constituindo crime, nos termos da Lei n 9.029/95, prticas

discriminatrias decorrentes de sua exigibilidade p or outrem, bem como de sua divulgao para terceiro s, ressalvado

quando exigida pelos rgos pblicos competentes.

19- DataEmisso2REPRESENTANTE LEGAL DA EMPRESA

PPP0

20.1-NIT20.2- Nome

26/03/2012

__________________________________

(Carimbo)(Assinatura)

OBSERVAES

RECEBI O PPP EM:_________/_________/___________

_______________________________________________

ASSINATURA DO FUNCIONRIO

3

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