Composto e Impresso na Deambular das Letras, Unip., Lda. - Figueira da Foz — Tiragem 200 ex. — Depósito legal n.º 2030/83 — ISSN 0872-878X

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A Psiquiatria Clínica é uma publicação quadrimestral versando temas psiquiátricos e psicológicos de índole essencialmente clínica, voltada para a actualização dos técnicos de saúde interessados nestas matérias.

PORTEPAGO

jan./abr. 2014, Vol. 35 n.º 1

Índice

Formação em Psiquiatria Forense: Que futuro? Uma análise prospetiva. — Mariana Pinto da Costa, Cátia Guerra, Fernando Vieira, Jorge Costa Santos 5

Estabilidade Diagnóstica no Hospital de Dia de Psiquiatria do CHUC — Lucília Oliveira 13

Efeito da Musicoterapia na Depressão - Uma revisão baseada na evidência — Filipa Alves Rocha, Ana Cristina Pereira 21

Evidência do exercício físico no tratamento da depressão. — Cláudia Leite, Mariana Reis 27

Jikoshu-Kyofu e Síndrome Auto-referencial Olfactivo: Variantes culturais da mesma entidade clínica ou algo mais? Série de casos e revisão

— Filipa Sá-Carneiro, Jacinto Azevedo, Cláudia Barroso, Luísa Confraria, Otília Queirós 37

Mais perto das pessoas: Projeto de criação de um serviço de psiquiatria comunitária num departamento de psiquiatria e saúde mental

— Bruno Ribeiro, Orlando Von Doellinger, Teresa Cabral 43

INDICAÇÕES AOS AUTORES

A revista ‘PSIQUIATRIA CLÍNICA’ publica artigos originais na área da Psiquiatria e Saúde Mental, escritos em português, em conformidade com as seguintes categorias: [1] artigos originais; [2] artigos de revisão; [3] casos clínicos; [4] cartas ao editor, [5] artigos especiais por convite.

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(1) Vaz-Serra A. A vulnerabilidade ao stress. Psiquiatria Clínica. 2000; 20(4): 261-278.

A submissão de um manuscrito à revista implica a sua originalidade, nomeadamente que o trabalho em questão não tenha sido anteriormente publicado, ou que não tenha sido submetido em simultâneo a outros periódicos científicos. Os artigos publicados serão da exclusiva responsabilidade dos autores. após a sua aceitação e publicação na revista ‘Psiquiatria Clínica’ tornar-se-ão propriedade desta, e a sua reprodução, total ou parcial, só poderá ser feita com au-torização prévia do Editor. Estão salvaguardadas, como excepção, breves citações de texto utilizadas na elaboração de outros artigos científicos.

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Formação em Psiquiatria Forense: Que futuro? Uma análise prospetiva.Forensic Psychiatry training: which future? A prospective analysis.

MAriAnA Pinto dA CostA(1), CátiA GUerrA(2), FernAndo VieirA(3), JorGe CostA sAntos(4)

Resumo

Introdução: A Psiquiatria Forense (PF) tem-se transformado ao longo do tempo. Para perspetivá-la, é essencial conhecer opiniões relativas às possibilidades futuras, para analisar possíveis cenários da formação em PF, nomeadamente a implementação do estágio obrigatório no internato e/ou a criação da subespecialidade.

Métodos: Foi elaborado e distribuído um questionário semiestruturado, anónimo. Os dados obtidos foram processados mediante análise de prospetiva.

Resultados: Dos 61 respondentes, 77% eram internos, 20% especialistas em Psiquiatria, e 3% internos de outras especialidades (Psiquiatria da Infância e da Adolescência e Medicina Legal). Questionados acerca de qual o cenário preferido, a maioria (54%) elegeu a criação de estágio obrigatório e da subespecialidade, 28% optou só pelo estágio obrigatório, 16% pela subespecialidade e apenas 2% escolheu manter a situação atual, sem estágio obrigatório, nem subespecialidade.

Discussão: Embora pareça consensual que os Psiquiatras devem ser expostos a questões forenses durante a formação, os diferentes cenários e suas implicações são analisados no presente trabalho, comparando com a realidade de outros países.

Conclusão: A existência de formação especializada tem evidenciado contribuir positivamente para o exercício da clínica, da prática pericial, da investigação, bem como da representação da PF.

Psiquiatria Clínica, 35, (1), pp. 5-11, 2014

(1) Médica, interna de Psiquiatria, Hospital de Magalhães Lemos, Porto, Portugal(2) Médica, interna de Psiquiatria, Centro Hospitalar são João, Porto, Portugal(3) Psiquiatra. Centro Hospitalar Psiquiátrico de Lisboa, Lisboa, Portugal(4) especialista em Medicina Legal. Professor Associado da Faculdade de Medicina

da Universidade de Lisboa, diretor do serviço de Clínica e Patologia Forenses da delegação sul do instituto de Medicina Legal e Ciências Forenses, i.P., Lisboa, Portugal

Autor correspondente: Mariana Pinto da Costa rua Professor álvaro rodrigues, 4149-003 Porto e-mail: mariana.pintodacosta@gmail.com

Artigo Original

recebido em29-11-2013

Aprovado em18-04-2014

Palavras-chave:Psiquiatria Forense, Internato, Formação em Psiquiatria

Mariana Pinto da Costa, Cátia Guerra, Fernando Vieira, Jorge Costa Santos6

INTRODUÇÃO

A Psiquiatria Forense (PF), disciplina na interfa-ce entre a Psiquiatria, a Medicina Legal e o direito, difere nas suas áreas de intervenção conforme os paí-ses e o respetivo ordenamento jurídico1, contribuindo para a realização da justiça e da coesão social.

tratando-se de uma área que envolve conhe-cimentos específicos, muitos dos quais alheios ao campo da Medicina, a formação em PF é essencial para um Psiquiatra e decorre de diferentes modos na formação pós-graduada2,3, como estágio obrigatório ou opcional no decorrer do internato da especialidade, sob a forma de competência específica, subespeciali-dade ou especialidade autónoma.

nos países da União europeia, a formação em PF é desigual, podendo não existir, ou ter uma du-ração variável de meses a anos3. dos países em que o treino profissional em PF decorre após a formação em Psiquiatria Geral, é na Finlândia que esta acontece de forma mais elaborada e extensa durante 6 anos4. em países como a Alemanha, irlanda e suécia exis-tem sistemas de certificação de competência para Psi-quiatras que completaram com sucesso a formação específica em PF, enquanto noutros, como a Bulgária, esta é reconhecida como subespecialidade2. Fora da realidade europeia, nomeadamente nos estados Uni-

dos e no Canadá, quase todos (95%) os programas de internato incluem formação em PF, sendo que dos 82% que oferecem formação prática, em 65% esta é opcional5.

em Portugal, a formação em PF durante a espe-cialidade de Psiquiatria ocorre na forma de cursos, pós-graduações, mestrados ou estágio opcional. nos últimos anos, a solicitação de perícias psiquiátricas tem vindo a aumentar consideravelmente nos vários domínios do direito, levando a uma crescente neces-sidade de diferenciação em matérias que não se en-contram contempladas no programa do internato da especialidade de Psiquiatria. dado tratar-se de uma lacuna reconhecida, será importante colmatá-la atra-vés da adoção de um modelo de formação adequa-do6,7.

Na PF o conhecimento específico envolve ma-térias criminais, cíveis, correcionais e legislativas, competindo-lhe a assistência a pessoas com doença mental que estejam envolvidas em questões judiciais, e que se movimentam entre três sistemas sociais: saú-de mental, justiça e contextos correcionais8.

neste âmbito, procurou-se captar de forma explo-ratória, as tendências que desenham os apelos à mu-dança e as soluções possíveis no quadro institucional em que nos movemos. A situação atual reclama uma visão estratégica que permita dar uma resposta inte-

Abstract

Introduction: Forensic Psychiatry has been changing throughout time. To prospect it is essential to recognize opinions regarding the possible trends in forma-tion, such as the implementation of a compulsory rotation for trainees and the creation of a subspeciality.

Methods: An anonymous semi-structured questionnaire was developed and delivered. Data was processed using prospective analysis.

Results: The sample of 61 respondents was constituted by 77% trainees, 20% specialists in Psychiatry and 3% trainees of other specialties (Child and Adolescence Psychiatry and Legal Medicine). Questioned about which scenario was preferred, the majority (54%) elected the creation of compulsory rotation and subspecialty, 28 % chose only the compulsory rotation, 16% the subspecialty and just 2 % opted for maintaining the current situation: no compulsory training or subspecialty.

Discussion: Despite it seems consensual that Psychiatrists should be exposed to forensic issues during their training, different scenarios and their consequences are analyzed in the present work, making the comparison with reality from other countries.

Conclusion: Training in Forensic Psychiatry has showed to contribute posi-tively to the outcomes of the clinical work, the expert assistance, the research in this area, as well as the representation of Forensic Psychiatry.

Key Words:Forensic Psychiatry, Residency, Training in Psychiatry

Formação em Psiquiatria Forense: Que futuro? Uma análise prospetiva. 7

grada às solicitações judiciais e sociais que envolvem conhecimentos e experiência em Psiquiatria. É este o objetivo do presente trabalho, traçando cenários possíveis e apresentando hipóteses alternativas para o futuro da PF.

MATeRIAIs e MéTODOs

Utilizando a prospetiva, ciência que estuda as causas técnicas, científicas, económicas e sociais, e a previsão das situações que poderiam derivar das suas influências, os autores exploram quatro cenários re-sultantes do cruzamento de duas incertezas cruciais, a saber, criação ou não de subespecialidade e obriga-toriedade (ou não) do estágio de PF no internato da especialidade de Psiquiatria. Para efeitos de análise, foi definido aleatoriamente um horizonte temporal de cinco anos, colocando-se em túnel de vento os dife-rentes cenários obtidos9.

no sentido de melhor perspetivar os cenários al-ternativos sobre o futuro da PF em Portugal, foi ela-borado um questionário anónimo, semiestruturado, para recolher e avaliar a opinião dos respondentes sobre a implementação do estágio obrigatório de PF

no internato da especialidade e da criação da subespe-cialidade de PF.

os questionários foram distribuídos aquando a realização da mesa-redonda subordinada ao tema “Psiquiatria Forense”, que decorreu no iV encontro da Associação Portuguesa de internos de Psiquiatria (APiP) em 2012, onde foi discutida a formação em PF, e nos meses que se seguiram a esta iniciativa, atra-vés da solicitação do seu preenchimento a médicos (de Psiquiatria e Medicina Legal) de norte a sul do país. trata-se de uma amostragem não intencional, regida por critérios de conveniência e de disponibili-dade dos inquiridos.

ResUlTADOs

A amostra é constituída por 61 respondentes: 77% internos de Psiquiatria de adultos, 20% especia-listas em Psiquiatria e 3% internos de outras especia-lidades (Psiquiatria da infância e da Adolescência e Medicina Legal).

Foram considerados 4 cenários possíveis na PF. o cenário 1 (c1) corresponde à inclusão da PF como estágio obrigatório, sem subespecialidade; o cenário

Figura 1: Cenários possíveis na formação em Psiquiatra Forense

Mariana Pinto da Costa, Cátia Guerra, Fernando Vieira, Jorge Costa Santos8

c2:82% e c3:79%). também em todos os cenários, os respondentes

acreditam que a uniformização das rubricas a incluir nos relatórios periciais tenderia a aumentar (c1:53%, c2:54% e c3:64 %).

no que se refere à extensão dos exames, a maio-ria dos que escolheram o cenário estágio obrigatório considerou que se iria manter igual (c1: 42%), en-quanto a maioria dos que escolheram o cenário subes-pecialidade julgava que esta iria aumentar (c3: 43%). no cenário subespecialidade e estágio, as respostas distribuíam-se de forma semelhante entre as diferen-tes opções, não se evidenciando diferenças significa-tivas.

Quanto à duração do internamento hospitalar em doentes não sujeitos a medidas de segurança, os respondentes consideraram que nenhum dos cenários traria mudanças (c1:52%, c2:50%, c3:50%), ainda que referindo que a qualidade técnica e ética da assis-tência aos doentes poderia ser semelhante ou superior (c1:84%, c2:93%, c3:79%), assim como a articulação com as estruturas da comunidade (c1:74%, c2:85%, c3:79%). Apenas os que escolheram a subespeciali-dade e o estágio obrigatório (c2), expressaram que a mudança de regime de internamento compulsivo para ambulatório compulsivo seria mais frequente (54%) e que as queixas dos doentes e familiares relativamen-te aos cuidados assistenciais tenderiam a diminuir (38%). os restantes consideraram que tal se iria man-ter como na atualidade.

relativamente à qualidade da assistência nos es-tabelecimentos prisionais e enfermarias de inimputá-veis, tanto os respondentes que exploraram a opção subespecialidade e estágio obrigatório, como apenas a subespecialidade, acreditavam que seria superior (c2:69% e c3:67%). Aqueles que optaram pelo cená-rio do estágio obrigatório isolado, consideravam que a qualidade seria igual (47%) e que a posição da di-reção-Geral de reinserção e dos serviços Prisionais (dGrsP) em relação a este cenário seria indiferente (47%).

Quanto à entidade responsável pela remuneração dos médicos, verifica-se em todos os cenários uma manifesta preferência por uma remuneração partilha-da entre o Ministério da saúde e o da Justiça (c1:47%, c2:48% e c3:59%). A atitude dos detidos, de acordo com os inquiridos, seria ou favorável ou indiferen-te aos novos cenários (c1:82%, c2:83% e c3:83%). Apenas os que escolheram a opção subespecialidade e estágio obrigatório (c2) afirmaram que o Instituto nacional de Medicina Legal e Ciências Forenses, iP

2 (c2) corresponde à criação de subespecialidade e es-tágio obrigatório; o cenário 3 (c3) corresponde à cria-ção da subespecialidade, sem estágio obrigatório, e o cenário 4 (c4) corresponde à manutenção da situação que existe, sem estágio obrigatório, nem subespecia-lidade (Figura 1).

Quando questionados acerca de qual o cenário que preferiam em relação à PF, a maioria (54%) es-colheu a criação de estágio obrigatório e da subespe-cialidade (c2), 28% optou apenas pelo estágio obri-gatório (c1), 16% apenas pela subespecialidade (c3) e 2% nem pela subespecialidade, nem pelo estágio obrigatório (c4).

Contudo, quando questionados em relação à op-ção que imaginavam ser a vontade manifesta da maio-ria dos colegas, 43% dos respondentes apontaram a escolha do cenário subespecialidade, sem estágio obrigatório, 28% do estágio obrigatório, sem subes-pecialidade, 25% a existência de ambos e 4% refe-riram que os colegas optariam por manter a situação atual, sem subespecialidade nem estágio obrigatório.

Quando perguntado qual o cenário que previam que iria ocorrer, a maioria (30%) considerou que ape-nas o estágio se tornará obrigatório, enquanto 27% consideraram que ambos serão criados, estágio obri-gatório e subespecialidade, outros 27% consideraram que será apenas instituída a subespecialidade, e uma percentagem inferior (16%) não acreditava em mu-danças, admitindo que o cenário atual se manterá.

Foi pedido também aos respondentes que assi-nalassem um dos quatro cenários considerados pos-síveis, relativamente à prática pericial, assistência a doentes internados não sujeitos a medidas de segu-rança, assistência a reclusos em serviços prisionais, implicações para os utentes e profissionais, direções hospitalares, internato médico e investigação em PF. A maioria (46%) assinalou o cenário correspondente à criação da subespecialidade e estágio obrigatório, 31% apontaram a implementação isolada do estágio obrigatório e 23% apenas da subespecialidade. ne-nhum dos respondentes registou o cenário correspon-dente à realidade atual.

relativamente ao número de exames requeridos na prática pericial, tanto no cenário apenas com es-tágio obrigatório, como subespecialidade e estágio obrigatório, a maioria considera que este número iria aumentar (c1:42% e c2:68%), enquanto muitos dos que assinalaram o cenário subespecialidade conside-raram que este número se manteria igual (c3:57%). em todos os cenários, os respondentes consideraram que a qualidade destes exames iria melhorar (c1:68%,

Formação em Psiquiatria Forense: Que futuro? Uma análise prospetiva. 9

(INMLCF) seria favorável a esta modificação (65%), justificando-a com a maior qualidade do trabalho rea-lizado. em todos os cenários, um número reduzido de respondentes julga que a aceitação do inMLCF seria desfavorável (c1:21%, c2:4%, c3:15%), apresentan-do, como razões, a necessidade de investimento eco-nómico, a ausência de capacidade formativa, a escas-sez de recursos e o conflito de competências.

A convicção expressa é que as direções hospita-lares aceitariam estes cenários de forma boa ou razo-ável (c1:78%, c2:74%, c3:71%) e que o tipo de pedi-dos formulados em sede de PF neste estágio seriam perícias, pareceres, relatórios, assessoria e assistência prisional.

Verificou-se unanimidade dos respondentes, que, em todos os cenários, registaram como superiores a qualidade da formação (c1:61%, c2:96%, c3:50%), as competências adquiridas (c1:63% c2:100%, c3:43%), a qualidade e quantidade de trabalhos científicos nes-ta área (c1:63%, c2:93%, c3:64%), a representação nacional e internacional da PF portuguesa (c1:63%, c2:89% e c3:64%), embora estas opções se destaquem no cenário do surgimento de subespecialidade e está-gio obrigatório. A impressão colhida é que a aceitação deste cenário pelos internos e especialistas seria boa na maioria dos cenários (c1:68%, c2:82%, c3:79%).

os médicos internos, admitem que, por um lado, poderiam vir a ser confrontados com exigências de maior qualidade, quantidade, eficiência e investimen-to, essencialmente ao nível da formação e supervisão. os respondentes sugerem, como áreas de investigação preferenciais, a sexologia forense, adições, parafilias, inimputabilidade, internamento compulsivo, relação entre doença mental e criminalidade, nomeadamente ao nível de eventuais marcadores biológicos.

Por último, quando questionados acerca dos mo-tivos que levaram os inquiridos a optar por um de-terminado cenário, todos referem a necessidade de melhorar a qualidade da formação e a necessidade de harmonização de procedimentos: os que escolheram a subespecialidade defendem que, tratando-se de uma área muito específica, deveria existir uma subespecia-lização, enquanto os que escolheram apenas o estágio obrigatório defendem ser precoce avançar para a su-bespecialidade.

DIscUssÃO

Parece ser consensual que os psiquiatras gerais devem ser expostos a questões forenses durante a sua formação especializada10,11, e que, quer os médicos

internos, quer os especialistas em Psiquiatria, têm consciência de que poderiam beneficiar de treino es-pecífico na área da PF.

embora a maioria dos jovens médicos no interna-to de Psiquiatria Geral não se venha a especializar em PF, um conhecimento prático dos seus conceitos bási-cos parece ser fundamental na formação em Psiquia-tria12, sendo esta necessidade reconhecida pelos dire-tores do internato em Psiquiatria5. Um dos programas de formação em PF propostos, constitui-se com obje-tivos de aprendizagem e supervisão distribuídos em três etapas: (1) transformação (fase de sensação de perda do papel de tratamento clínico, em que os inter-nos começam a conformar a sua identidade com a de psiquiatra forense), esta fase corresponde ao início de competências de avaliação, designadamente técnicas de entrevista, gestão de tempo e execução de relató-rios; (2) crescimento da confiança e adaptação (em que se espera que os internos demonstrem profissio-nalismo e competências comunicacionais nos vários contextos forenses), e (3) identificação e realização (na qual os internos atuam já com autonomia na re-alização de avaliações, ensino e desenvolvimento de investigação)13.

no presente estudo, o cenário preferido é a existência de “estágio obrigatório e subespecialida-de”, contudo quando questionados quanto ao cenário mais provável, a maioria inclina-se para o estágio obrigatório apenas. esta última opção vai ao encontro das posições do Colégio de especialidade de Psiquia-tria da ordem dos Médicos14, segundo o qual a PF deverá constar como estágio obrigatório no próximo programa de internato. A situação atual em Portugal, é semelhante à de outros países como a Holanda, onde a PF nem é uma subespecialidade nem um es-tágio obrigatório, mas pode ser um estágio opcional. Assim, um psiquiatra pode começar a trabalhar e rea-lizar avaliações forenses, sem ter qualquer formação ou experiência de trabalho em PF15.

noutros países, como em espanha, não existe formação organizada em PF, existindo portanto uma dicotomia entre médicos forenses treinados para rea-lizar perícias, e psiquiatras, especializados na aborda-gem clínica e tratamento, mas sem treino pericial16.

A maioria dos países da União europeia, contém no seu curriculum de internato a inclusão de um es-tágio obrigatório em PF, sendo a existência de subes-pecialidade menos comum. o facto de ser uma área bastante específica é uma das principais razões para os que sustentam a sua existência. Paradoxalmente, alguns colegas consideram precoce a criação de uma

Mariana Pinto da Costa, Cátia Guerra, Fernando Vieira, Jorge Costa Santos10

subespecialidade, considerando preferível uma evolu-ção faseada, com a introdução do estágio obrigatório primeiro, e, só mais tarde, a criação da subespeciali-dade.

neste estudo, a existência de estágio obrigatório, de subespecialidade ou de ambos, é defendida como uma forma de melhorar a qualidade da atividade pe-ricial, aumentar a produção científica, e reforçar a representação nacional e internacional da PF portu-guesa, confirmando a importância da harmonização da formação em PF a nível europeu4.

Perante o método de amostragem referido an-teriormente, cabe realçar que a população estudada não é em rigor aleatória. Com efeito, os respondentes foram sobretudo médicos participantes num evento relacionado com a formação em Psiquiatria, alguns dos quais já se encontravam sensibilizados, familia-rizados ou mesmo interessados na temática da PF. É uma limitação metodológica que importa assumir, pelo enviesamento daí resultante.

cONclUsÃO

A formação especializada em PF é uma necessidade sentida neste estudo, tendo em vista a melhoria da qualidade do trabalho assistencial e pe-ricial, uma melhor articulação e aperfeiçoamento da comunicação com os agentes do sistema judicial, bem como o incremento da investigação científica e a diferenciação académica nesta área. de facto, a formação em PF conduziu a melhores resultados nas

provas finais do internato de Psiquiatria naqueles que a realizaram17.

resulta deste estudo que a maioria assume como cenário preferencial aquele em que as duas incertezas seriam confirmadas, acreditando que desta forma a formação em PF seria valorizada, com vantagem para os utentes, para a atividade pericial, para a qualidade técnico-científica das perícias, e para os tribunais.

todavia, o cenário desenhado a partir das respos-tas obtidas aponta, sobretudo, para a obrigatoriedade de um estágio específico no âmbito do Internato da especialidade de Psiquiatria, relegando para um plano mais distante a hipótese de criação da subespeciali-dade. esta secundarização parece resultar da falta de consenso quanto ao interesse e quanto à oportunida-de, nomeadamente as dificuldades de operacionaliza-ção de um programa de formação, sem um cuidado estudo prévio à sua concretização.

sabendo que a Psiquiatria Forense, enquanto ciência auxiliar da Justiça, encontra as suas raízes na Psiquiatria e na Medicina Legal, pretendeu-se contribuir com este trabalho para uma reflexão so-bre este tema. não podendo dispensar o contributo de ambas as especialidades, deverá a Psiquiatria Forense institucionalizar-se como adjuvante da primeira ou da segunda? A resposta a esta ques-tão reveste-se de especial importância estratégica e operacional, porquanto irá condicionar segura-mente o modelo de formação neste domínio – su-bespecialidade, competência específica ou estágio obrigatório?

ReFeRÊNcIAs BIBlIOGRÁFIcAs

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Estabilidade Diagnóstica no Hospital de Dia de Psiquiatria do CHUCDiagnostic stability in CHUC’s Day Hospital of Psychiatry

LUCíLia OLivEira(1)

Resumo

Introdução: Os doentes referenciados para o Hospital de Dia têm habitualmente um período prévio, variável, de seguimento clínico, geralmente com um diagnóstico psiquiátrico estabelecido, que pode ser revisto durante o período da hospitalização parcial. O objectivo deste estudo é avaliar a estabilidade diagnóstica num Hospital de Dia de Psiquiatria.

Métodos: Selecção dos doentes admitidos no Hospital de Dia de Psiquiatria do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra (CHUC), entre Janeiro a Dezembro de 2013, análise dos processos clínicos e comparação, para cada doente, dos diagnósticos (Classificação Internacional de Doenças, 10ª Revisão) da admissão e da alta clínica.

Resultados: 92 doentes receberam tratamento psiquiátrico no período em apreço. A mais frequente categoria diagnóstica de admissão correspondeu às pertur-bações do humor (61,3%), geralmente um episódio depressivo unipolar, moderado em intensidade (40%). No momento da alta clínica, 90% dos diagnósticos foram mantidos, sem diferenças significativas entre as categorias diagnósticas. Os doentes com alte-ração do diagnóstico apresentavam menos tempo de acompanhamento psiquiátrico prévio e/ou uma proposta de internamento para investigação diagnóstica.

Conclusões: Os resultados sugerem um elevado nível de estabilidade diag-nóstica no Hospital de Dia. Este dado reforça a possibilidade de planear estratégias terapêuticas mais especializadas e direccionadas a cada categoria diagnóstica, como via de tentar obter melhores outcomes.

Psiquiatria Clínica, 35, (1), pp. 13-19, 2014

(1) interna de Psiquiatria do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra

Autor correspondente: Lucília Oliveira Centro de responsabilidade integrada de Psiquiatria Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra E.P.E. Praceta Prof. Mota Pinto 3000-075 COiMBra Telefone: 239400400 e-mail: lucilia.guimaraes@gmail.com

Artigo Original

recebido em30-06-2014

aprovado em21-08-2014

Palavras-chave:Hospital de Dia; Estabilidade Diagnóstica; Psiquiatria

Lucília Oliveira14

INTRODUÇÃO

O início da história dos Hospitais de Dia (HD) psiquiátricos tem mais de 80 anos, quando em 1932 o Dr. Zhagarov, na altura director do Hospital Psi-quiátrico de Moscovo, criou a primeira unidade de hospitalização parcial(1), em resposta à diminuição do número de camas disponíveis e ao número de doen-tes mentais graves necessitados de assistência psiqui-átrica. apesar disso, só após a 2ª Guerra Mundial é que se verificou o incremento gradual do recurso à hospitalização parcial dos doentes mentais. Em 1946 surge aquele que é considerado oficialmente o primei-ro HD psiquiátrico do mundo ocidental, fundado pelo Dr. Joshua Bierer, na época director do Marlborough Hospital, em Londres. Segue-se um pouco por todo o mundo a implementação deste tipo de Unidade como alternativa à hospitalização a tempo completo(2): em 1947, em Montréal, por Ewen Cameron, no hospital universitário allen Memorial institute of Psychiatry; em 1949, William Menninger constituiu a Menninger Clinic, o primeiro HD de psiquiatria em solo ameri-cano. Em Portugal, o primeiro HD a surgir foi o do Hospital Júlio de Matos, criado em 1957 pelo Prof. Barahona Fernandes. iniciava-se então, em contextos sociais e políticos mundiais diversos, a transição de um modelo centrado no hospital psiquiátrico para um

modelo centrado na comunidade, visando a reabili-tação conducente à reintegração do doente na socie-dade, contrariamente à anterior prática normativa de institucionalização psiquiátrica(3).

a hospitalização parcial tem-se revelado uma modalidade terapêutica de enorme importância. No entanto, sendo uma estrutura de transição entre o regime de hospitalização e os Cuidados Comunitá-rios, tem assumido várias expressões funcionais e os serviços descritos sob essa designação apresentam, muitas vezes, características bem diversas, não tendo sido fácil encontrar uma terminologia clara relativa aos Hospitais de Dia(4,5). O actual HD de Psiquia-tria do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra (CHUC) entrou em funcionamento em 1986 e é uma Unidade cujo espaço físico se situa no edifício central do Hospital Geral. a intervenção é multidisciplinar - psiquiatria, enfermagem, psicologia de orientação cognitivo-comportamental e serviço social - abran-gendo aspectos pessoais, familiares, sociais e profis-sionais do doente, numa abordagem biopsicossocial. Não estão fixados critérios de exclusão e cada caso é apreciado individualmente, com uma elevada taxa de aceitação do internamento num período de uma semana após o pedido de admissão. O tempo de inter-namento é maior que numa Unidade de agudos. Para cada doente são estabelecidos objectivos individuais

Abstract

Introduction: Patients referred for treatment in Day-Hospital usually have a previous variable period of follow-up, commonly with an established diagnosis, which might be reviewed during the period of partial hospitalization. The objective of this study is to evaluate diagnostic stability in a Psychiatry Day-Hospital.

Methods: Selection of patients admitted to Coimbra Hospital and University Centre (CHUC) Psychiatry Day-Hospital in the period between January to December 2013, analysis of their clinical data and admission and delivery diagnosis (International Classification of Diseases, 10th revision) were compared for each patient.

Results: 92 patients received psychiatric treatment in the period of study. The most frequent admission diagnostic category was mood disorders (61,3%), generally a unipolar depressive episode, moderate in intensity (40%). At moment of clinical discharge, 90% of the admission diagnosis remained unchanged, with no significant differences between diagnostic categories. Patients with a diagnostic changed had less time of previous psychiatric follow-up and/or a hospitalization proposal for diagnostic investigation.

Conclusions: Results suggest a high level of stability of all diagnostic catego-ries in the Day Hospital setting. This provides the chance of planning more accurate treatment strategies in a psychiatry day-hospital and better outcomes..

Key Words:Day hospital; Diagnostic stability; Psychiatry

Estabilidade Diagnóstica no Hospital de Dia de Psiquiatria do CHUC 15

que ao longo do internamento são reavaliados e ajus-tados à situação clinica do doente.

Entre os objectivos do HD apontam-se a inves-tigação diagnóstica, estabilização clínica, prevenção de recaídas/internamentos e a reabilitação(6). regra geral, no HD é conduzida a combinação de uma in-tervenção farmacológica e psicoterapêutica e/ou psi-cossocial. a abordagem psicoterapêutica individual é de orientação cognitivo-comportamental e a inter-venção familiar e sistémica visa, sobretudo, envolver a família no processo terapêutico, reduzir a emoção expressa na família e melhorar a estrutura e o suporte familiares do doente. Entre as intervenções de cariz psicossocial, a psicoeducação do doente intenta a me-lhoria do seu insight face à doença e a promoção da adesão à terapêutica. Já o treino de aptidões e com-petências sociais, juntamente com as actividades de grupo e a terapia ocupacional, estão orientados sobre-tudo para aspectos relacionais, comunicacionais, de autoconceito, afirmação e segurança.

Os doentes referenciados para o HD têm habitu-almente um período prévio, variável, de seguimento clínico em consulta e/ou internamento completo, ge-ralmente com um diagnóstico psiquiátrico estabeleci-do. Durante o internamento no HD, este diagnóstico pode ser revisto de acordo com o objectivo da pro-posta de internamento e da avaliação/evolução clínica durante o período de hospitalização.

OBJECTIVO

Elaborar um estudo descritivo com o objectivo de avaliar a estabilidade diagnóstica dos doentes interna-dos no Hospital de Dia de Psiquiatria do CHUC entre Janeiro a Dezembro de 2013.

MATERIAL E MÉTODOS

Procedeu-se à selecção e análise dos processos clínicos dos doentes internados no Hospital de Dia de Psiquiatria no período em apreço, pesquisando para cada um os seguintes dados:

1. idade;2. Sexo;3. Origem da referenciação;4. Motivo do internamento;5. Duração do internamento;6. Tempo de acompanhamento em psiquiatria;7. internamento prévio no HD;8. Diagnóstico psiquiátrico da admissão no inter-

namento;

9. Diagnóstico psiquiátrico da alta clínica do in-ternamento.

Os diagnósticos psiquiátricos são apresentados segundo o instrumento classificativo CID-10 (Classi-ficação Internacional de Doenças – 10ª Revisão)(7). a fim de avaliar a estabilidade diagnóstica, foram com-parados os diagnósticos da admissão e da alta clínica para cada doente internado no Hospital de Dia no pe-ríodo em apreço.

RESULTADOS

a amostra é constituída por um total de 92 doen-tes, 68,5% do sexo feminino e 31,5% do sexo mascu-lino. a média de idades é de 48 anos, com a idade mí-nima de 24 e a máxima de 82 anos. 55,4% da amostra encontra-se compreendida entre os 40 e os 59 anos. apenas 6,5% está acima dos 65 anos. a duração mé-dia do internamento foi de 50 dias, com um período mínimo de 1 dia e um máximo de 166 dias (Figura 1). O acompanhamento em Consulta de Psiquiatria era tido por 96,7% dos doentes. 5,4% tinha seguimento há menos de 1 ano; 20,6% há menos de 5 anos; 19,5% há mais de 5 e menos de 10 anos e 46,7% há mais de 10 anos. Quanto à origem de referenciação: 69,5% provêm da Consulta Externa de Psiquiatria; 13,1% de Consulta de Psiquiatria do exterior; 11,9% dos doen-tes provêm do Serviço de Urgência (SU) e 5,4% do internamento de Psiquiatria. Em 13,0% dos doentes tratou-se de um reinternamento no HD.

Figura 1. Duração do internamento no HD.

Os diagnósticos psiquiátricos mais frequentes no mo-mento da admissão no internamento correspondem às categorias das Perturbações do Humor [F30-F39] e das Perturbações Neuróticas, relacionadas com o Stress e Somatoformes [F40-F49] (Figura 2).

Lucília Oliveira16

Figura 2. Categorias diagnósticas (CiD-10) na admis-são ao internamento.

Dentro das Perturbações do Humor (Figura 3), a maior parte das situações clínicas (40%) de admissão no HD correspondia a um episódio depressivo mode-rado (F32.1), seguindo-se, numa representação per-centual bastante inferior (16,9%), o episódio depres-sivo ligeiro da perturbação afectiva bipolar (F31.3).

À data da alta clínica do HD, 11 diagnósticos principais (11,9%) foram alterados (Tabela 1), o que significa que a taxa de estabilidade diagnóstica se aproximou dos 90%. Os doentes com alteração de diagnóstico apresentavam menor tempo de acompa-nhamento psiquiátrico prévio e/ou uma proposta de investigação diagnóstica no momento do internamen-to em hospital de dia. Durante o internamento, 27

diagnósticos secundários foram concluídos e no mo-mento da alta clínica foram adicionados ao diagnós-tico principal com que o doente deu entrada no HD.

DISCUSSÃO E CONCLUSÃO

Pela análise das características demográficas dos doentes internados no HD no período considerado, percepciona-se um claro predomínio de doentes do sexo feminino, com uma idade média de 48 anos, com história psiquiátrica e seguimento em consulta de es-pecialidade previamente à admissão no HD, a qual é feita, mais frequentemente, pelo seu psiquiatra assis-tente. Esta caracterização converge com a reportada

Tabela 1. Diagnósticos (CID-10) alterados entre a data da admissão e da alta clínica do HD

Admissão no HD Alta do HD

• Esquizofrenia simples• Episódio depressivo• Episódio depressivo • Episódio depressivo moderado • Episódio depressivo grave, com sintomas

psicóticos• Perturbação depressiva recorrente• Distimia• Distimia

• Perturbação de adaptação com distúrbios mistos das emoções e conduta

• Perturbação de adaptação• Perturbação de ansiedade

• Deficiência mental ligeira• Perturbação de adaptação• Perturbação de adaptação• Perturbação depressiva recorrente• Psicose delirante crónica; Défice cognitivo

ligeiro• Distimia; Défice cognitivo ligeiro• Perturbação depressiva recorrente• Episódio depressivo moderado; Défice cognitivo

ligeiro• Perturbação delirante crónica; Perturbação de

ansiedade generalizada• Episódio depressivo moderado• Perturbação de adaptação

Figura 3. Diagnósticos das Perturbações do Humor (CiD-10).

Estabilidade Diagnóstica no Hospital de Dia de Psiquiatria do CHUC 17

num estudo de 2011(8). Em mais de metade dos casos o doente foi admitido no HD com um diagnóstico en-quadrável na categoria das Perturbações do Humor, frequentemente um episódio depressivo unipolar, mo-derado em intensidade, diagnóstico este mantido em mais de 90% dos casos.

a estabilidade diagnóstica ao longo do tempo é uma questão importante na prática clínica, estrei-tamente relacionada com o contacto do doente com os cuidados de saúde, que pode influenciar o tipo de tratamento instituído, a sua efectividade e o outcome final. A instabilidade diagnóstica não é uma situação rara na prática psiquiátrica e pode reflectir a flutua-ção das manifestações clínicas da doença ao longo do tempo, a presença de comorbilidade com outras perturbações psiquiátricas ou algum aspecto ligado à aplicação dos critérios diagnósticos. a ter lugar, esta situação dificulta a implementação de intervenções terapêutico-reabilitadoras mais especializadas e diri-gidas ao diagnóstico estabelecido, acarretando piores outcomes para o doente a quem já foi atribuído vários diagnósticos desde o início das manifestações psiqui-átricas.

analisando o tipo de alterações diagnósticas de-tectadas, registou-se uma transição de esquizofrenia simples para deficiência mental ligeira, de substancial

valor dada a mudança inter-categorial e as implicações terapêuticas e prognósticas emanadas de cada um dos diagnósticos. Pela consulta do processo, verificou-se que a proposta de internamento solicitava clarifica-ção diagnóstica, tendo a investigação clínica no HD produzido a alteração diagnóstica mencionada. Nas alterações diagnósticas relativas à depressão unipo-lar, observaram-se dois diagnósticos de perturbação de adaptação e um de distimia. O fenómeno inverso também foi detectado em três casos. Já a substituição do diagnóstico de depressão com características psi-cóticas para psicose delirante (mais défice cognitivo ligeiro) se entende afigurar de maior relevância noso-lógica e clínica, desde logo pelas óbvias implicações terapêuticas na abordagem do caso. Da consulta do processo clínico é obtida a informação de se tratar de um doente com seguimento psiquiátrico inferior a um ano, cuja investigação diagnóstica no HD culminou com a referida alteração. Já no caso da alteração diag-nóstica de perturbação de adaptação com distúrbios mistos das emoções e conduta para perturbação de-lirante crónica comórbida com perturbação de ansie-dade generalizada, a análise do processo clínico elu-cidou tratar-se de um doente cuja proposta de interna-mento foi elaborada a partir do Serviço de Urgência. a este propósito, alguns autores(9,10) têm notado que os diagnósticos psiquiátricos realizados neste setting podem ser menos exactos do que em outros contextos clínicos, provavelmente porque aí o tempo de avalia-ção e a informação disponível (ex. por parte dos fami-liares) são geralmente mais limitados.

apesar de a estabilidade diagnóstica ser o padrão notado no HD, vários foram os diagnósticos secundá-rios introduzidos à data da alta clínica, principalmente a perturbação de personalidade e o défice cognitivo ligeiro.

Entre as limitações deste trabalho consta o redu-zido tamanho da amostra e o facto de ser um estudo retrospectivo através da consulta de processos clíni-cos. No entanto, os resultados obtidos são sobreponí-veis a outros que também se propuseram avaliar esta temática(11,12), assim reforçando o aspecto da estabi-lidade diagnóstica em âmbito de HD de Psiquiatria. Contudo, é de salientar que o número de estudos so-bre estabilidade diagnóstica em psiquiatria é reduzi-do. Este facto é problemático dado que a estabilidade diagnóstica constitui um critério de validação dos diagnósticos psiquiátricos. Esses estudos têm sido re-alizados sobretudo em regime de internamento com-pleto ou ambulatório, com curtos períodos de follow--up (menos de três anos) e incidindo sobre uma só

Tabela 2. Diagnósticos (CID-10) secundários adi-cionados na alta clínica

Diagnóstico secundário

• F10.2 Dependência alcoólica (N=1)• F06.7 Défice cognitivo ligeiro (N=6)• F34 Distimia (N=3)• F70 Deficiência mental ligeira (N=1)• E939.2 Efeito de drogas para uso terapêutico

(N=1)• F32.1 Episódio depressivo (N=2)• F41.1 Perturbação de ansiedade Generalizada

(N=2)• F43.2 Perturbação de adaptação (N=2)• F60 Perturbação de Personalidade (N=9)

Borderline (N=2) Dependente (N=1) Histriónica (N=2) anancástica (N=2) Paranóide (N=1) Não especificada (N=1)

Lucília Oliveira18

categoria diagnóstica, principalmente esquizofrenia, perturbação depressiva e perturbação bipolar.

a esquizofrenia tem sido associada a elevada es-tabilidade diagnóstica, com cerca de 90% em vários estudos(13-16), contrastando com as perturbações do humor (perturbação depressiva e perturbação bipo-lar) em que a aplicação diagnóstica do instrumento classificativo CID-10 em alguns estudos conferiu uma baixa estabilidade diagnóstica na perturbação depressiva(17) e apenas modesta no caso da perturba-ção bipolar(18,19). Um estudo(20) que investigou a con-gruência diagnóstica após um período de seis meses obteve taxas mais elevadas no caso da esquizofrenia (92%), perturbação bipolar (83%) e perturbação de-pressiva (74%), reportando que as taxas de consistên-cia de alguns diagnósticos diminuem com o aumento do período de follow-up. Este é também um aspecto importante na questão da avaliação da estabilidade diagnóstica, concretamente se esta é conduzida a cur-to ou a longo prazo.

Um amplo estudo(21) avaliou a estabilidade a longo prazo dos diagnósticos psiquiátricos mais pre-valentes, em diferentes settings - internamento, am-bulatório e Serviço de Urgência - tendo concluído que o tipo de setting em que o doente é avaliado ao longo do tempo é a principal variável que influencia a estabilidade diagnóstica. após um longo período de

doze anos de follow-up, o regime de internamento foi aquele que conferiu maior estabilidade temporal en-tre as avaliações clínicas, no qual a percentagem de doentes que receberam o mesmo diagnóstico em 75% das avaliações realizadas foi de 83%, 67% e 59% para a esquizofrenia, perturbação depressiva recorrente e distimia, respectivamente, a que correspondeu uma consistência prospectiva de 91%, 67% e 82%, respec-tivamente. a maior estabilidade diagnóstica associada ao internamento comparativamente com o regime de ambulatório e o Serviço de Urgência poderá reflectir uma maior exactidão das observações feitas durante o internamento, local onde o clínico geralmente dispõe de mais tempo e elementos de avaliação clínica.

São necessários mais estudos que avaliem a esta-bilidade diagnóstica em diferentes settings - incluin-do a hospitalização parcial – e períodos de follow-up, procurando elucidar sobre a actual prática psiquiátri-ca diagnóstica.

Concluindo, os resultados obtidos no presente trabalho sugerem um elevado nível de estabilidade diagnóstica, em todas as categorias, no regime de hospitalização parcial. Este dado reforça a possibili-dade de planear estratégias terapêuticas mais especia-lizadas e direccionadas a cada categoria psiquiátrica, em âmbito de HD, como via de tentar obter melhores outcomes.

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Efeito da Musicoterapia na Depressão - Uma revisão baseada na evidênciaEffect of Music Therapy on Depression - A review based on evidence

FilipA AlvEs RochA(1), AnA cRisTinA pEREiRA(2)

Resumo

Objetivos: As terapias que permitem um processamento não verbal, como a musicoterapia, podem constituir uma alternativa complementar no tratamento da depressão, amplificando os efeitos benéficos dos tratamentos instituídos. O objetivo deste trabalho consiste em rever a evidência do efeito da música como terapia adju-vante, na melhoria dos sintomas depressivos, em adultos.

Fontes de dados: Medline, Cochrane, National Guideline Clearinghouse, Canadian Medical Association, NHS Evidence, Bandolier e DARE

Métodos de revisão: Pesquisa de artigos publicados entre 2001 e 2011, em Inglês e Português, utilizando os termos MeSH: music therapy e depressive disorder.

Resultados: Na maioria dos estudos verificou-se que os indivíduos que faziam musicoterapia como terapêutica adjuvante apresentavam melhoria da sintomatologia depressiva, comparativamente aos que faziam apenas o tratamento standard (farma-cológico e/ou psicoterapia).

Conclusões: A musicoterapia tem um efeito benéfico quando aliada ao trata-mento da depressão, na melhoria da sintomatologia (SOR B). Por ser facilmente praticável, não envolver elevados custos e ser habitualmente bem tolerada pelos pacientes, a musicoterapia é uma intervenção complementar que merece atenção, podendo ser acrescentada na abordagem terapêutica, no sentido da melhoria da qualidade de vida do doente com depressão. São ainda necessários estudos de boa qualidade e que definam a duração adequada ou tipo de música mais eficaz.

Psiquiatria Clínica, 35, (1), pp. 21-26, 2014

(1) interna de Medicina Geral e Familiar/ UsF Egas Moniz, AcEs Entre o Douro e vouga i

(2) interna de Medicina Geral e Familiar/ UsF nova via, AcEs Grande porto viii – Espinho/Gaia

Autor correspondente: Filipa Alves Rocha Tel.: 966942693 Av. oliveira Martins, 51 1ºDto; 4420-230 Gondomar e-mail: filipa.a.rocha@sapo.pt

Artigo Revisão

Recebido em02-02-2014

Aprovado em08-03-2014

Palavras-chave:Musicoterapia, Depressão

Filipa Alves Rocha, Ana Cristina Pereira22

INTRODUÇÃO

A depressão é uma patologia com elevada pre-valência, afectando cerca de 121 milhões de pessoas em todo o mundo.1 prevê-se que possa tornar-se a principal causa de incapacidade e a segunda princi-pal contribuinte para a carga global de doença até o ano de 2020, com diminuição da qualidade de vida e aumento do absentismo laboral e, portanto, elevado impacto pessoal e económico.2

Esta doença é frequentemente multifactorial, com factores biológicos, sociais e psicológicos, que contribuem para o desenvolvimento, a severidade e a duração do episódio depressivo. Durante um período de depressão, os pacientes costumam relatar sintomas em três domínios: ao nível biológico, com alteração do padrão do sono e do apetite; ao nível psicológico, com prejuízo da concentração e memória, e pensa-mento negativo; e ao nível social, com perda de auto--confiança e evitamento do contacto social.3 ocorre em todos os géneros, idades e origens.4

A abordagem terapêutica inclui fármacos an-tidepressivos, psicoterapia ou uma combinação de ambos. no entanto, o processamento da psicoterapia verbal pode ser difícil ou insuficiente para alguns in-divíduos. Assim sendo, as terapias que permitem um processamento não verbal, como a musicoterapia, po-

derão constituir uma alternativa complementar.5A depressão é uma das razões mais comuns para

o uso de terapias complementares e alternativas.6 As razões para tal são complexas e variam de acordo com o grupo de pacientes e podem residir na falta de sa-tisfação com os tratamentos convencionais e/ou no desejo de evitar os efeitos colaterais da medicação.7

A musicoterapia tem sido definida como um pro-cesso interpessoal no qual o uso da música em todas as suas facetas ajuda os pacientes a melhorar ou man-ter a saúde.8 o uso da actividade musical em vários cenários está bem documentado na literatura, tendo a investigação existente demonstrado a sua aplica-bilidade em vários contextos em cuidados de saúde. Muitas vezes, uma combinação de diferentes técnicas é usado na mesma terapia. o intervalo de tempo, a intensidade do tratamento e a forma como é realizada (em grupos ou individualmente) são variáveis.6

portanto, métodos não farmacológicos que pro-movem uma interação mente-corpo, sem efeitos cola-terais devem ser testados. Além disso, ouvir música, constitui uma intervenção pouco dispendiosa e facil-mente praticável.9

Assim, uma vez que a musicoterapia pode ser usada no tratamento de depressão, como um comple-mento ou alternativa para terapias farmacológicas, psicológicas ou outras, há a necessidade de uma revi-

Abstract

Goals: The therapies allowing non-verbal processing, such as music therapy, can be a complementary alternative for treating depression, amplifying the benefits of established treatments. The aim of this article is to review the evidence of the effect of music as adjunct therapy in improving depressive symptoms in adults.

Data sources: Medline , Cochrane , National Guideline Clearinghouse , Canadian Medical Association, NHS Evidence, Bandolier and DARE

Review methods : Search of articles published between 2001 and 2011 in English and Portuguese, using the MeSH terms: music therapy and depressive disorder.

Results: Most articles concluded that individuals who did music therapy as adjunctive therapy showed improvement in depressive symptoms compared to those who did only the standard treatment (pharmacological and/or psychotherapy).

Conclusions: Music therapy has a beneficial effect when combined with the treatment of depression, improving symptoms (SOR B). Being easily practicable, without high costs and generally well tolerated by patients, music therapy is a com-plementary intervention that deserves attention and that can be add to therapeutic approach towards improving the quality of life of patients with depression. However it is important to conduct more studies, methodologically robust, defining what is the appropriate term, as well as the most effective type of music.

Key Words:Music therapy; Depressive disorde

Efeito da Musicoterapia na Depressão - Uma revisão baseada na evidência 23

são sistemática da evidência disponível para entender a sua eficácia neste grupo de doentes. Atendendo a estes factos, o objetivo deste trabalho consistiu em rever a evidência disponível sobre o efeito da música como terapia adjuvante, na melhoria dos sintomas depressivos, em indivíduos com 18 ou mais anos.

MÉTODOS

Foi realizada uma pesquisa sistemática de Meta--Análises, Ensaios clínicos controlados e Aleatori-zados (EcA), Revisões sistemáticas (Rs) e normas de orientação clínica (noc), publicados entre 2001 e 2011, em inglês e português, nas bases de dados Medline, The Cochrane Library, National Guideli-ne Clearinghouse, Canadian Medical Association, NHS evidence, Bandolier e Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (DARE), utilizando como palavras-chave (termos Mesh) music therapy e de-pressive disorder.

Incluíram-se os estudos que avaliavam a eficácia da música como terapia adjuvante, na melhoria dos

sintomas depressivos, em adultos, quando associada com outras abordagens terapêuticas (fármacos anti-depressivos, psicoterapia ou uma combinação de am-bos), quando comparada com estas abordagens tera-pêuticas ditas standard ou com nenhum tratamento. A eficácia da musicoterapia foi definida quer pela dimi-nuição dos sintomas depressivos, como da ansiedade, da melhoria da qualidade de vida e do sono. Foram excluídos os artigos repetidos e aqueles que discorda-vam dos critérios de inclusão definidos.

Utilizou-se a escala Strength of Recommendation Taxonomy (soRT) da American Family Physician para atribuição dos níveis de evidência (nE) e força de recomendação.

RESULTADOS

Dos 42 artigos encontrados, foram incluídas 3 Rs, 3 EcA e 2 noc.

Revisões sistemáticas (RS) (Quadro i)os resultados da Rs da cochrane6 de 2009 in-

cluíram cinco EcA. os resultados avaliados foram a

QUADRO I. Revisões sistemáticas

RS

Referências Intervenção Outcome Resultados Conclusão NE

Maratos A et alMusic therapy for depressioncochrane 2009

a) MT + AT vs ATb) MT vs AT

↓ Sintomas depressivos

a) 4 ECA: ↓ sintomas depressivos com MT associada à ATb) 1 EcA: MT isolada sem efeito

Efeito benéfico da MT associada à AT na melhoria

sintomas depressivos

2

Frazer cJ et alEffectiveness of treatments for depression in older peopleMJA 2005

MT + ATvsAT

1 EcA: efeitos positivos da MT na depressão no idoso

2

Jorm AF et alEffectiveness of complementary and self-help tretament for depressionMJA 2002

a) MT + AT vs ATb) MT isolada

a) 2 EcA: efeito benéfico da MT associada à ATb)2 EcA: MT isolada sem efeito

não há evidencia do benefício da MT

isolada2

Filipa Alves Rocha, Ana Cristina Pereira24

da MT isolada com nenhum outro tratamento, não se demonstrando benefício nesta intervenção isolada na diminuição dos sintomas depressivos. pela hetero-geneidade dos estudos incluídos nesta Rs quanto à população, intervenção e resultados, foi-lhe atribuído um nE 2.

Ensaios Controlados e Aleatorizados (ECA) (Qua-dro II)

o EcA incluído de Erkila et al 5, de 2011, apre-senta uma amostra de 79 indivíduos com o diagnós-tico principal de depressão, segundo a classificação ciD-10, com idades compreendidas entre os 18 e os 50 anos (média 35,65), a maioria do sexo feminino (78%). Estes participantes foram divididos em dois grupos: 33 receberam uma sessão individual de MT direccionada para a improvisação e expressão mu-sical, com a duração de 60 minutos, duas vezes por semana, num total de 20 sessões, para além da AT (tratamento farmacológico com antidepressivos, 5/6 sessões de psicoterapia e consultas de psiquiatria); e 46 que realizaram apenas a AT standard anterior-mente descrita. Foram avaliados no início e após 3 e 6 meses de intervenção, relativamente aos seguintes outcomes: depressão (Montgomery Asberg Depres-sion Ration scale – MADRs), ansiedade (hospital

diminuição dos sintomas depressivos. Destes estudos, 4 comparavam a eficácia da associação da musico-terapia (MT) à abordagem terapêutica (AT) standard com a abordagem terapêutica isolada. Foi demons-trada uma diminuição dos sintomas depressivos com MT associada à AT. o outro EcA comparou a MT isolada com a AT standard, demonstrando que a mu-sicoterapia quando usada como tratamento único não revelava eficácia. Os estudos incluídos nesta RS são heterogéneos e na generalidade de baixa a moderada qualidade, pelo que se atribuiu um nE 2.

Frazer et al 10 incluíram um EcA na sua Rs de 2005, fazendo uma comparação entre MT associada à AT standard e esta última isolada. os resultados ava-liados foram a diminuição dos sintomas depressivos. Verificaram-se efeitos positivos com a associação da MT, demonstrando o efeito benéfico da MT associada à AT na melhoria dos sintomas depressivos nos ido-sos. pela reduzida qualidade do estudo incluído nesta Rs e pela pequena amostra, foi-lhe atribuído um nE 2.

Uma Rs de Jorm et al 11 (2002), incluiu quatro ECA. Em dois dos ensaios foi comparada a eficácia da MT associada à AT standard com a AT isolada, tendo-se demonstrado um efeito benéfico desta asso-ciação. os restantes dois EcA compararam o efeito

QUADRO II. Ensaios clínicos controlados e Aleatorizados

ECAReferências Intervenção Outcome Resultados NE

Erkila J et alIndividual music therapy

for depression: randomised controlled trial

BJp 2011

MT + AT vs AT(MT: 20 sessões,

2x/sem)

Depressão, Ansiedade,

Qualidade de vida, Alexitimia

MT + AT demonstrou melhoria face a AT

isolada nos sintomas de depressão e ansiedade.

2

chan MF et alEffects of music on depression

and sleep quality in elderly people: A randomised controlled

trialcTM 2010

MT (30 min/sem, 4 sem)

vs MT

níveis de depressão e qualidade do

sono

Melhoria da depressão e qualidade do sono 2

chan MF et alEffect of music on depression

and physiological responses in cmmunity-based older adults

iJMhn 2009

MT (30 min/sem, 4 sem)

vs MT

níveis de depressão

Diminuição estatisticamente

significativa dos níveis de depressão

2

Efeito da Musicoterapia na Depressão - Uma revisão baseada na evidência 25

Anxiety and Depression scale – hADs-A), qualidade de vida relacionada com a saúde (RAnD-36) e alexi-timia (Toronto Alexithymia scale – TAs-20). os in-divíduos do primeiro grupo (associação de MT e AT) demonstraram uma melhoria face aos submetidos à AT isolada nos sintomas de depressão e de ansiedade, embora não estatisticamente significativa. Dada a he-terogeneidade nomeadamente quanto aos resultados, este ensaio clínico foi classificado com um NE 2.

outro estudo, de Chan et al 9 (2010), incluiu 42 pacientes, com pelo menos 60 anos de idade,

Foram divididos em dois grupos com 21 partici-pantes cada: o grupo experimental realizou uma sessão semanal de 30 minutos de MT (música instrumental, lenta, suave, com cerca de 60-80 batimentos/minuto), durante 4 semanas; e o outro grupo não sofreu qual-quer intervenção (controlo). o outcome primário foi a qualidade do sono medida através do índice pQsi (pittsburgh sleep Quality index) e o secundário foi o grau de depressão, avaliado pelo GDs-15 - Geriatric Depression scale. no grupo experimental, houve re-duções estatisticamente significativas na escala de de-pressão e na qualidade do sono, na quarta semana. no grupo controlo não houve reduções estatisticamente significativas nem na depressão e nem na qualidade do sono, ao longo das 4 semanas. Este ensaio clínico apresenta uma amostra pequena pelo que foi classifi-cado com um nE 2.

o terceiro EcA incluído nesta revisão (Chan et al 12, de 2009) contou com 50 participantes, dos quais 47 completaram o estudo (23 realizaram MT e 24 per-tenciam ao grupo controlo), todos com pelo menos 60 anos de idade (44,8% com mais de 75 anos) e a maio-ria do sexo feminino (55%). A intervenção consistiu numa sessão de MT de 30 minutos por semana, estan-

do ao dispor dos participantes quatro tipos de músi-ca: ocidental clássica, jazz ocidental, clássica chinesa e asiático clássico. o ritmo da música seleccionada foi 60-80 batimentos/minuto, sem batidas acentuadas nem percussão. o outcome principal foi o nível de depressão, medido através da Geriatric Depression Scale (versão chinesa). Verificou-se que no grupo que realizou MT, houve reduções estatisticamente signi-ficativas nos níveis de depressão (p <0,001) após 1 mês. Foi atribuído um nE 2, dada a heterogeneidade da intervenção e o tamanho da amostra.

Normas de Orientação Clínica (NOC) (Quadro III)

segundo as recomendações baseadas em evidên-cia clínica de 2010 da Scottish Intercollegiate Guide-lines Network 3, pertencente à NHS Quality Improve-ment Scotland, a MT isolada ou como um adjuvante para terapias psicológicas é aceitável para os indi-víduos com depressão e está associada a melhorias no humor. no entanto, o pequeno número e a pou-ca qualidade metodológica dos estudos não permite que haja certezas quanto à sua eficácia, não existindo evidências consistentes para fundamentar a sua reco-mendação - força de recomendação c (após conver-são para a soRT) por consistir numa opinião baseada em estudos limitados.

A norma de orientação clínica de 2004, elabora-da pelo Kaiser Permanente Care Management Insti-tute13, refere, da mesma forma, que não há evidência suficiente para recomendar a favor ou contra a MT como terapêutica adjuvante de antidepressivos ou psicoterapia, no tratamento da perturbação Depres-siva Major. Foi atribuída uma força de recomenda-ção c.

QUADRO III. normas de orientação clínica

NOC

Referências Conclusão NE

Non-pharmaceutical management of depression in adults. nhs 2010

Não há evidência suficiente para recomendar a MT isolada ou como adjuvante na depressão 3

Depression clinical practice guidelines. nGc 2004

não há evidência a favor ou contra a recomendação da MT como tratamento adjuvante na depressão major 3

Filipa Alves Rocha, Ana Cristina Pereira26

CONCLUSÕES

Na maioria dos estudos verificou-se que os indi-víduos que faziam MT como terapêutica adjuvante apresentavam melhoria da sintomatologia depressiva, comparativamente com os que faziam apenas o tra-tamento standard (farmacológico e/ou psicoterapia). Assim, a MT parece ter um efeito benéfico quando aliada ao tratamento da depressão, na melhoria da sin-tomatologia (soR B).

por ser uma terapia facilmente praticável, não envolver elevados custos e ser habitualmente bem tolerada pelos pacientes, a MT é uma intervenção

complementar que merece atenção pelo Médico de Família (MF). Desta forma, a música poderá ser in-tegrada ao nível dos cuidados de saúde primários e o MF poderá acrescentá-la à sua abordagem terapêu-tica, no sentido da melhoria da qualidade de vida do doente com depressão.

No entanto e como ficou demonstrado ao lon-go deste artigo, são necessários mais estudos de boa qualidade, com amostras maiores, orientados para o paciente, definindo-se qual a duração adequada da in-tervenção, assim como o tipo de música mais eficaz, uma vez que os dados existentes são escassos e diver-gentes neste sentido.

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5 erkila j et al, Individual music therapy for depression: randomised controlled trial, BJp. 2011.6 Maratos a, gold C, Wang X, CraWford M. Music therapy for depression. cochrane Database of system-

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in older people. MJA, number 12, 2005; 182: 627–632.11 jorM af et al. Effectiveness of complementary and self-help tretament for depression. MJA, 2002.12 Moon fai CHan, engle angela CHan, estHer Mok and fionCa yuk kWan tse. Effect of music on depres-

sion levels and physiological responses in community-based older adults. international Journal of Mental health nursing. 2009; 18, 285–294.

13 kaiser PerManente Care ManageMent institute, ngC. Depression Clinical Pratice Guidelines. 2004.

CONFLITOS DE INTERESSE: As autoras declaram não possuir qualquer conflito de interesse.

Evidência do exercício físico no tratamento da depressão.Evidence of physical exercise in the treatment for depression.

Cláudia lEitE(1), Mariana rEis(2)

Resumo

Introdução: O potencial do exercício físico na diminuição dos sintomas de-pressivos tem sido descrito na literatura, pelo que se pretende determinar a evidência atual sobre a eficácia do exercício físico no tratamento da depressão do adulto.

Métodos: Pesquisa sistemática de artigos publicados entre janeiro de 2010 e março de 2013, utilizando os termos “depressive disorder” e “exercise”. Atribuição dos níveis de evidência (NE) e forças de recomendação (FR) através da escala Strenght of Recommendation Taxonomy (SORT).

Resultados: Encontraram-se 191 artigos, foram selecionados 10. As guidelines sugerem que a actividade física é uma ferramenta válida para o alívio dos sintomas depressivos (FR A) e recomendam o exercício como opção terapêutica para a de-pressão (FR B). As revisões sistemáticas concluem que o exercício físico tem efeitos moderados no alívio dos sintomas depressivos (NE 2). Um dos ensaios clínicos alea-torizados concluiu ser improvável que a actividade física leve a benefício clínico (NE 2). Os restantes ensaios clínicos aleatorizados indicam o exercício como estratégia viável para doentes que não respondem a tratamento ou como medida adjuvante do tratamento farmacológico (NE 1 e 2).

Conclusões: Os resultados obtidos apresentam evidência suficiente para a recomendação do exercício físico no tratamento da depressão (SOR A).

Psiquiatria Clínica, 35, (1), pp. 27-35, 2014

(1)Internado3ºanodeformaçãoespecíficaemMedicinaGeraleFamiliar,USFEspo-sende norte

(2)Internado3ºanodeformaçãoespecíficaemMedicinaGeraleFamiliar,UCSPRuães(Braga)

* Asautorasparticiparamemregimedecoautoria,nãohavendo1ºautor

Autor correspondente: Mariana reis RuadeRuães,19-MiredeTibães,4700-565Braga Telefone:918295700 e-mail: mariana.portela.reis@gmail.com

Artigo Revisão

Recebidoem28-03-2014

aprovado em24-07-2014

Palavras-chave:Perturbação depressiva; Exercício.

Cláudia Leite, Mariana Reis28

INTRODUÇÃO

Aperturbaçãodepressivaconstituiumgravepro-blema de saúde pública, com uma prevalência esti-madaemPortugalde7,9%(1),revelando-seumadasmaiorescausasdeanosdevidacomsaúdeperdidos(DALY).Nospaísesdesenvolvidos,nosquaisPortu-gal se integra, já era a segunda causa deDALYem1990,sendoprevisívelqueem2020constituaaprinci-palcausanospaísesocidentaiseasegundanomundo(2).DeacordocomaOrganizaçãoMundialdeSaúde,aprevalênciaanívelmundialvariade3%noJapãoaté16,9%nosEUA,comamaioriadospaísesentre8e12%(3).

Entreasmúltiplasconsequênciasdadepressãoes-tãoosuicídio,osestilosdevidapoucosaudáveiseoagravamentodoestadodesaúde,atravésdainfluêncianascomorbilidadesdodoentee,porconseguinte,noprognóstico destas, aumentando amortalidade. Paraalémdoimpactoaníveldasaúdedoindivíduo,ade-pressãomajortemumimpactoeconómicosignificati-vonasociedade.Éaprincipalcausadeincapacidadeanívelmundial,diminuiaqualidadedevidaeaproduti-vidadelaboraleaumentaoabsentismo,daíresultandoelevadoscustosdirectoseindirectosparaasociedade.Paraalémdautilizaçãodeserviçosdesaúderelacio-nadoscomotratamentodadepressão,aosquaisnem

semprerecorrem,estesdoentes tendemaserutiliza-doresexcessivosdecuidadosmédicosgerais(4).Foidemonstradoqueosdoentescomdepressãoutilizamoscuidadosdesaúdemaisfrequentementedoqueosdoentes não deprimidos, e que incorrem em custosglobaisdesaúde1,5a2vezessuperioresàmédiadosdoentesnãodeprimidos(5,6).

Otratamentodadepressãotorna-se,assim,funda-mental,tendocomoobjectivosprincipaisarecupera-çãodasaúdeedafunçãododoente,atravésdoalíviodos sintomas, e a prevenção da recaída da doença, a longo prazo (7).

Otratamentopodebasear-seemdiferentesestra-tégias,quedependemdaintensidadedadepressão,daacessibilidadeàsváriasmodalidadesterapêuticasedaexperiência e conhecimento do médico. deste modo, estão descritas como possíveis intervenções: psicote-rapia(sobdiversasmodalidades),exercíciofísico,far-macoterapia,eletroconvulsivoterapia,entreoutras(7).

Aníveldoscuidadosdesaúdeprimários,ousodefármacos é o tratamento mais amplamente disponível ecomoqualosmédicosdefamíliatêmmaiorexperi-ência.Emboraosantidepressivossejamumtratamen-toeficaz,aadesãonemsempreéboa,quersejadevidoa falsascrençasporpartedoutente,querpelocustodomedicamentooupelosefeitossecundáriosquesãocomunsadiferentesclassesdeantidepressivos.

Abstract

Introduction: The potential of physical exercise in reducing depressive symp-toms has been described in the literature. The aim of this study is to determine the current evidence on the effectiveness of exercise in the treatment of adult depressive disorder.

Methods: Research of articles published between January 2010 and March 2013, using the terms “depressive disorder” and “exercise”. Strength of Recommen-dation Taxonomy (SORT) was used to assess levels of evidence (LE) and the strength of recommendations (SR).

Results: We found 191 items, and selected 10. The guidelines suggest that physical activity is a valuable tool for the improvement of depressive symptoms (SR A) and recommend exercise as a therapeutic option for patients with depression (SR B). The systematic reviews conclude that exercise has moderate effects in relieving depressive symptoms (LE 2). One of the randomized controlled trials concluded that it is unlikely that physical activity leads to clinical benefit (LE 2). The results of the remaining randomized controlled trials indicate that moderate physical exercise is a viable strategy to improve patients who do not respond to treatment or as an adjuvant treatment (LE 1 and 2).

Conclusions: Results show enough evidence to recommend physical exercise for the treatment of depression (SOR A).

Key Words:Depressive disorder; Exercise

Evidência do exercício físico no tratamento da depressão. 29

A intervenção psicoterapêutica, também já bas-tanteestudada,éeficazsobretudonassituaçõesligei-ras,bemcomoemassociaçãocommedicamentosnassituaçõesmoderadasegraves.Noentanto,apsicote-rapianemsempreédefácilacesso,faceàgrandelistadeesperanoshospitais,aoseucustoelevadoemen-tidadesnãoestataiseàlongaduraçãodotratamento.

O exercício físico é a modalidade terapêuticamenos tidaemcontapelosmédicos, frutodemenorconhecimentoda evidência científica actual e da re-sistência por parte dos médicos e dos doentes depri-midos.Ainactividadefísicafoiestudadacomofactorde riscoparaodesenvolvimentodevárias perturba-çõesmentais(8,9).Poroutrolado,aactividadefísicaregulartemmostradorepetidamenteestarassociadaamelhoriadobem-estaremocional(10).

Estão jádescritos algunsmecanismosneurobio-lógicos possíveis para o efeito do exercício físico nas perturbaçõesmentais(11).Algunsdestesmecanismosforam estudados para as perturbações ansiosas taiscomoamodulaçãodaatividadedosneurónios5-HTnonúcleodorsaldarafe(NDR),amodulaçãodosiste-manervosoautónomoearegulaçãodeváriosagentesneuroactivos, comoo fatorneurotróficoderivadodocérebro, beta-endorfinas (12) e péptido natriuréticoauricular (13). O exercício parece proteger contra asensibilizaçãodosneurónios5-HTdoNDRprovoca-dapelo stress.OsneuróniosdoNDR temprojeçõespara regiões corticais, amígdala, locus coeruleus esubstância cinzenta periaquedutal, que são áreas as-sociadas aomedo, ansiedade e regulação do humor(14).Paraalémdisso,ésabidoqueoexercícioproduzumestadoanti-inflamatório(15)epotencialmenteau-mentaaproduçãodeantioxidantescerebrais (16).Ainflamação e o stress oxidativo têmambospapel napatogénesedediversasperturbaçõesmentaisincluin-do a depressão major (17).

Além dos mecanismos neurobiológicos estuda-dos,aatividadefísicapoderáexercerosseusefeitoscombase emoutras explicaçõesplausíveis, de carizcognitivo-comportamental. O doente deprimido quefazactividadefísicaregularconseguefeedbackpositi-vodeoutraspessoaseumaumentodasuaautoestima.Poderátambématuarcomodiversãoparapensamen-tos negativos e aquisiçãode novas capacidades (18,19).Ocontactosocialpodeserumbenefícioimpor-tante (20).

Dadoqueaactividadefísica,alémdecontribuirparaasaúdeglobaldapessoa,éumapráticaacessí-velaquasetodososdoentes,facilmenterealizáveledebaixocusto,asautoraspropuseram-serealizaresta

revisão baseada na evidência.Assim, o objetivo dopresente estudo foi determinar a evidência científicaexistentesobreaeficáciaterapêuticadoexercíciofísi-conadepressãodoadulto.

MÉTODOS

Foirealizadaumapesquisa,emmarçode2013,denormas de orientação clínica (nOC), revisões sistemáti-cas (rs), metanálises (Ma) e ensaios clínicos aleatori-zados(ECA)publicadosentrejaneirode2010emarçode2013,utilizandoostermosMeSH“depressivedisor-der“e“exercise”.AsbasesdedadosutilizadasforamaPubmed, National Guideline Clearinghouse, NHS Evi-dence, Canadian Medical Association, Cochrane Data-base, DARE, Bandolier e o Índex de revistas Médicas Portuguesas. Procuraram-se artigos publicados emportuguêsouinglês,comumapopulaçãodeindivíduoscommaisde18anosediagnósticoclínicodedepres-são, tendosidoexcluídosartigosqueincluiamindiví-duosmenoresde18anosouqueapresentavamoutrascomorbilidades psiquiátricas. Foram incluídos artigosemqueaintervençãofoiexercíciofísicoparaotrata-mento da depressão, comparativamente a farmacotera-pia ou nenhum tratamento.Ooutcomeprocurado foiamelhoriaclínica(integrandoumoutcome-orientado--para-o-paciente,POEM),classificadosegundoescalasde avaliação da depressão. Foram também excluídosartigosemquefoiutilizadaumamodalidadeespecíficadeexercício,quenãooexercícioaeróbicooutreinodeforçamuscular.

Paraavaliaçãodaqualidadedosestudoseatribui-ção dos níveis de evidência (nE) e forças de recomen-dação(FR)foiutilizadaaescalaStrenght of Recom-mendation Taxonomy (sOrt) da American Family Physician (21) (tabela1).

RESULTADOS

Foramencontrados191artigos, tendosidosele-cionados10,deacordocomoscritériosdeinclusãoeexclusão.Obtiveram-se3NormasdeOrientaçãoClí-nica, 1 revisão sistemática, 2 revisões sistemáticas com Meta-análise e 4 Ensaios Clínicos aleatorizados (tabelas2a5).

a nOC do Institute for Clinical Systems Impro-vement, de 2012 (22), para adultos com sintomasdepressivosmajor, sugere que a atividade física emdoseconsistentecomasrecomendaçõesdesaúdepú-blica (30minutosdeexercícioaeróbicomoderadoaintenso,3a5vezesporsemana)éumaferramentaútil

Cláudia Leite, Mariana Reis30

Evidência do exercício físico no tratamento da depressão. 31

para diminuir os sintomas depressivos major, sen-do obtidosmelhores resultados quando a prática deexercício é mantida para além de 16 semanas. Nadepressãomoderada, a prática de exercício é eficazqueremmonoterapia,quercomoadjuvantedetrata-

mento farmacológico. na depressão major resistente emmulheres,o seuefeitoépromissor como terapiaadjuvante.Verificou-seumcorpodeevidênciaaindapequeno,mascrescente,dosbenefíciosalongoprazoe preventivos do exercício físico. Estes achados são

Cláudia Leite, Mariana Reis32

consistentesempelomenosdoisestudoscoortedeboaqualidade (Dunn, 2005; Babyak,2000),peloque foiatribuídaaestaguidelineumaForçadeRecomenda-ção a.

a Scottish Intercollegiate Guidelines Network (2010) (23) considera o exercício estruturado comouma opção terapêutica para doentes com depressão,nomeadamente 30minutos de actividade físicamo-derada a intensa na maioria dos dias da semana, em adultos acima dos 18 anos, com depressão ligeira amoderada.Encontrou-semaiorevidênciaparaoexer-cícioaeróbicodoqueparaoanaeróbico,sendoquenacomparação da efetividade do exercício com a medi-cação antidepressiva e a terapia congnitiva comporta-mental,nãoseencontroudiferençaentreoexercícioeessas intervenções.Estasconclusões forambaseadasnuma meta-análise da Cochrane que incluiu 23 es-tudos dos quais apenas 3 tinham elevada qualidade.Destemodo,asautorasatribuiram-lheumaForçaderecomendação B.

O National Institute for Health and Care Excel-lence(2010)(7)propõeaactividadefísicaemgrupocomoumaopção terapêuticaemdoentes comsinto-masdepressivossubclínicospersistentesoudepressãoligeiraamoderada,emalternativaàterapêuticacogni-tiva-comportamental.Oexercícioemgrupodeveserorientadoporumprofissionalcompetente,consistindohabitualmente em três sessões por semana, de dura-çãomoderada(45minutosa1hora),durante10a14semanas (média de 12 semanas). Esta recomendação foibaseadaemestudoscontroladosrandomizadosdemoderadaoubaixaqualidade,aoqualseatribuiumaForçadeRecomendaçãoB.

a revisão sistemática com meta-análise de sil-veira et al. (2013) (24) incluiu10estudos, sendo7ensaios clínicos aleatorizados e 3 ensaios clínicos não aleatorizados. Foram comparados grupos comexercícioemmonoterapia (4estudos)ouadjuvantedeterapêuticafarmacológica(6estudos)versusgru-pocontrolo.Otipodeexercícioutilizadofoiaeróbi-co e treinode forçamuscular comduração entre 2a24semanas.Paraavaliaremos resultados, algunsestudosutilizaramaEscaladeDepressãodeHamil-ton.Concluíramqueoexercíciofísicofornecebene-fícios moderados para o tratamento da depressão (principalmente o aeróbico), com uma redução dodesvio padrão de 0.61 (95% CI: -0.88 a -0.33) naintervenção, quando comparado com o grupo con-trolo(p<0.001).Acresentamaindaqueosidososeosparticipantes emqueos sintomasdepressivos eramligeiros apresentam melhor resposta ao exercício. a

estameta-análisefoiatribuídoNE2dadoqueosestu-dosincluídossãoheterogéneosquantoàmetodologiautilizadaealgunsdemostramproblemasmetodológi-cos(ex.estudosnãorandomizados,nãoocultaçãonaavaliaçãodoresultado).

a revisão sistemática com meta-análise de Krogh et al. (2011) (25) inclui 13 ensaios clínicosaleatorizados. Foram comparados grupos com ex-ercícioemmonoterapiaouadjuvantedeterapêuticafarmacológicaversusgrupocontrolo(semtratamen-to, com placebo ou apenas com tratamento stan-dard). O tipo de exercício físico foi aeróbico e/ouanaeróbico,comumamédiade3vezesporsemanaeumaduraçãomédiade10 semanas.Osoutcomes primáriosconsistiramnamelhoriadapontuaçãoemescalas de avaliação da depressão (Hamilton, Beck Depression Inventory (Bdi), Symptom Check List--depression subscale). Concluíram que houve umaredução de 0.4 do desvio padrão (95% IC: -0.66 a-0.14) na intervenção, quando comparado com ogrupocontrolo(p<0.001).Acrescentamaindaqueoexercício poderá ter um efeito benéfico limitado, acurto-prazo,namelhoriadossintomasdepressivosequenãoháevidênciadequeesteefeitopersistaparaalémdas10semanas,apósainterrupçãodoexercí-cio.Aestameta-análisefoiatribuídoNE2,dadoqueaqualidademetodológicadosestudosincluídosé,nageneralidade,baixa.

a revisão sistemática de Eriksson & Gard de 2011 (26) incluiu 8 ensaios clínicos aleatorizados,dos quais 6 comparam exercício físico versus pla-ceboe2compararamexercíciofísicocomexercíciofísico em associação a farmacoterapia e com farma-coterapiaisolada.Apopulaçãoestudadaforamindi-víduoscomdepressãomajor,depressãominoredis-timia, sendo o tipo de exercício praticado o exercício aeróbicoeotreinodeforçamuscular.Osoutcomes primáriosconsistiramnamelhoriadapontuaçãoemescalas de avaliação da depressão (Hamilton e Bdi). Em 7 estudos foram descritos efeitos positivos doexercício físico, tendo sido identificado um efeitopositivo no humor, independentemente do tipo deexercício, comparável aos resultadosdo tratamentofarmacológico. Concluiu-se que a atividade físicapoderá ser um tratamento eficaz para a depressão.Tendoemcontaqueaqualidadedametodologiadosestudos foi variável, a esta revisão sistemática foiatribuidoumNEde2.

O ECa de Chalder et al. (2012) (27), conhecido como TREAD trial, teve como objectivo principalinvestigarocusto-eficáciadaactividade físicacomo

Evidência do exercício físico no tratamento da depressão. 33

adjuvantedoscuidadosusuaisdomédicodefamília,no tratamento do doente deprimido (estes podiam con-sistir em medicação farmacológica, aconselhamento médicooureferenciaçãoacuidadosdesaúdesecun-dários).Aamostraconsistiuem361 indivíduoscomidadesentreos18aos69anos,distribuídosaleatoria-mentepordoisgrupos:umemqueseinterveiocomatividadefísicaparaalémdoscuidadosdomédicodefamília(n=182)eoutrogrupoapenascomoscuidadosdomédico de família (n=179).O outcome primário utilizadofoiapontuaçãonoBDI.Otipodeexercíciorealizado foi de acordo com a preferência do doente e aduraçãodotratamentode8meses.Verificaramquenãohouvediferençaestatisticamentesignificativaen-treos2grupos,emboraogrupodoexercíciotivesseligeiramelhoriaclínicaaos4meses (p=0,68).Destemodo,concluíramqueépoucoprovávelqueaactivi-dadefísicaconduzaaumbenefícioclínicooupossaser um tratamento custo-efectivo para a depressão.Dadoqueoestudonãotevepoderestatísticosuficien-teeteveumfollowupbaixo(71%)foiatribuidoumnE 2.

um dos ensaios clínicos aleatorizados (trivedi et al., 2011) (28) apresenta uma amostra de126 in-divíduoscomidadesentreos18eos70anos,comodiagnóstico de depressão major, sem resposta a tra-tamento com inibidores selectivos da recaptação deserotonina(ISRS)(superiora2einferiora6meses,com pelomenos 6 semanas em doses adequadas) esempráticaregulardeexercíciofísico.Nesteestudoforamavaliados2grupos(ambossobtratamentocomISRS),numdosquaisosdoentespraticaramexercícioaeróbicocomgastoenergéticode16kcal/kg/semana(n=64)eoutrogrupocomgastoenergéticode4kcal/kg/semana(n=62).Aduraçãodotratamentofoide12semanas. O outcome primário foi a regressão de sin-tomas,determinadaporumscore≤12noInventory of Depressive Symptomatology. Obtiveram-se taxas deremissãosuperioresnogrupocommaiorgastoenergé-tico-28,3%versus 15,5%(nogrupocommenorgas-toenergético)(P<0.0001).Esteestudoconcluiuqueoexercíciofísicoéumaalternativadetratamentoviávelem doentes com depressão sem resposta a tratamento comISRS.Tratando-sedeumECAdeboaqualidade,foiatribuídoumníveldeevidênciade1.

NoensaioclínicoaleatorizadodeMota-Pereiraet al., de 2011 (29), foram acompanhados inicial-mente 150 doentes com depressão major resistente ao tratamento (definido como tratamento combina-do,emdosesadequadas,durante9a15meses,semremissão clínica), dos quais 33 foram randomiza-

dos em 2 grupos. Estes doentes tinham entre 18 e60anos.Umdosgruposfoisubmetidoatratamentocomfarmacoterapiaisolada(n=11)eooutroafarma-coterapiaemassociaçãoaexercícioaeróbicomode-rado(n=22).Oprogramadeexercícioconsistiuemcaminhadas de 30 a 45minutos por dia, durante 5diasporsemana,sendoque1caminhadaporsemanaera supervisionada.Aduraçãodo tratamento foide12 semanas. Os outcomesavaliadosforamosgrausdedepressãoedefuncionalidadedodoente,atravésda Escala de depressão de Hamilton e Bdi para a de-pressão;GlobalAssessmentofFunctioning(GAF)eClinicalGlobalImpressionScale(CGI-S)paraafun-cionalidade.Ogrupodoexercíciomostroumelhoriadetodososparâmetrosdadepressão(p<0.05)às12semanas,quandocomparadocomosvaloresbasaisecomogrupocontrolo.Nãofoiobservadarespostaou remissão emqualquerdosparcipantesdogrupocontrolo, contrariamente ao grupo do exercício emqueseverificouumataxaderespostade21%eumataxaderemissãode26%,contudosemdiferençases-tatisticamentesignificativas.EsteECAconcluiuqueoexercíciodemoderadaintensidadepodeserútileeficazcomoterapiaadjuvantedadepressãomajorre-sistente ao tratamento farmacológico. tendo em con-ta a reduzidadimensãodaamostrae a exclusãode3participantes(porbaixaadesãoaoprograma),quenãoforamcontabilizadosnaestatística,aesteECAfoiatribuídoumníveldeevidênciade2.

OECAdeHoffmanet al. (2011) (30), teve como objectivo principal fazer o follow-up durante 1 anode utentes com depressão major submetidos a umperiodo de 4 meses de exercício ou medicação. Aamostra foi constituídapor202participantes (médiade51anos),distribuídosem4grupos,submetidosadiferentesprogramas:exercíciofísicosupervisionado(n=51), exercício em casa (n=53), tratamento com ser-tralina(n=49)oucomprimidoplacebo(n=49).Otipodeexercícioeraaeróbico.Osoutcomesprimáriosuti-lizados foram a Escala de depressão de Hamilton e o statusdaperturbaçãodepressivamajor(deprimido,re-missãoparcialeremissãocompleta).Verificaramqueaofimde4mesesnãohouvediferençasentreosuten-tesquepraticaramexercícioeosqueforammedicadoscomsertralina.Duranteofollow-up,osutentesforamlivresdeescolherpararotratamentoouseguiramo-dalidadequepreferissem.Aofimde1anodefollow--up,astaxasderemissãoaumentaramde46%(apóstratamento)para66%.Nemadistribuiçãoinicialporgrupos, nem a medicação antidepressiva durante ofollow-up,foramfactorespreditoressignificativosda

Cláudia Leite, Mariana Reis34

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remissão da depressãomajor.No entanto, verificou--sequeoexercícioregularduranteofollow-uppareceprolongarosbenefíciosacurto-prazodoexercícioepodeaumentarosbenefíciosdamedicaçãoantidepres-siva.Porsetratardeumestudodeboaqualidade,foiatribuidoNE1.

DISCUSSÃO

Osartigosencontradosapontamparaumefeitobenéfico evidente do exercício físico no alívio dossintomas depressivos, existindo concordância namaioriadosestudos.Combasenaevidênciadispo-nível,salienta-sequeapráticadeexercíciofísicoéeficazqueremmonoterapiaquercomoadjuvantedotratamento farmacológico, havendo benefícios pro-vados,pelomenosacurto-prazo,peloquepodeserconsideradaumaopçãoterapêuticanotratamentodadepressão.

Amaioriados estudos incidiu sobreo efeitodoexercício aeróbico, sendoestepossíveldepraticar abaixocusto(p.e.caminhada,corrida,natação)epor-tantoacessívelàmaioriadapopulação.

Como limitações desta revisão são de referir a he-terogeneidadedosquadrosclínicosdedepressãodosparticipantes,dadefiniçãodosoutcomes,daestrutura-çãodotipodeexercícioesuaduração.

Nos estudos encontrados foram incluídos doen-tes com diferentes níveis de gravidade de depressão (ligeira,moderada, severa), tendo sidoutilizadosdi-ferentesmétodosnasuaavaliaçãoclínica(escalasdeavaliaçãodadepressão,funcionalidadeestatusclínicoda depressão).

Aestruturaçãodoprogramadeexercício físico

nãofoihomogénaentreosváriosestudosnoquedizrespeito ao tempo de prática diária, frequência porsemanaeduraçãodoprograma.Tambémnãohouvehomogeneidade no controlo da intervenção (exer-cício supervisionadoounão)eno factode ter sidopraticado em grupo ou isoladamente.Alguns estu-dosreferemqueapráticadoexercícioemgrupoterámaisbenefíciospelasuacomponentesocialemoti-vacional.

Adimensãodasamostrasestudadasnosensaiosclínicos aleatorizados foi globalmente satisfatória, àexcepçãodoECAdeMota-Pereiraet al., que incluiapenas 33 participantes.Sendo o exercício físico dependente da colaboraçãododoentetorna-seimpossívelarealizaçãodeestudoscomduplaocultação.Tendoemcontaqueesteéumfactorimpossíveldecontornar,asautorasnãoconsi-deraramesseparâmetrocomoumalimitaçãodoses-tudos.

CONCLUSÕES

Desta revisão baseada na evidência foi possívelconcluirqueoexercícioéumaabordagempossívelnotratamentodadepressão,comumaforçaderecomen-dação nível a.

apesar da heterogeneidade de metodologias entre osváriosestudosencontrados,asconclusõesindividu-aisfavorecemousodoexercício.Destemodo,torna--se importante realçar esta modalidade terapêuticaentreosprofissionaisdesaúde,demodoaqueoexer-cíciosejaoferecidoaodoentecomoumaopçãoválidapara o tratamento da depressão e seja feito aconselha-mento nesse sentido.

Evidência do exercício físico no tratamento da depressão. 35

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Jikoshu-Kyofu e Síndrome Auto-referencial Olfactivo: Variantes culturais da mesma en-tidade clínica ou algo mais? Série de casos e revisãoJikoshu-Kyofu and Olfactory Reference Syndrome: cultural variants of the same clinical entity or something more? Clinical cases and revision

FilipA Sá-CARneiRO(1), JACintO AzeVedO(2), CláudiA BARROSO(3), luíSA COn-FRARiA(4), OtíliA QueiRóS(5)

Resumo

A Síndrome Auto-Referencial Olfactivo (SAO) cursa com a crença falsa de emitir um odor corporal desagradável, estranho ou ofensivo para os outros. O recente DSM-5 reclassificou o SAO junto das perturbações obsessivo-compulsivas, denominando-o de Jikoshu-kyofu, uma variante do síndrome cultural Japonês taijin kyofusho, cujo sintoma principal é a preocupação de emitir um odor corporal ofensivo. Os autores deste artigo propõem-se a apresentar 3 vinhetas clínicas de adolescentes com crença de emissão odor corporal desagradável, abordando-se a classificação diagnóstica de SAO e suas consequentes implicações terapêuticas.

Psiquiatria Clínica, 35, (1), pp. 37-41, 2014

(1) Mestre em Medicina, doutoranda do programa doutoral de neurociências Clínicas, neuropsiquiatria e Saúde Mental da Faculdade de Medicina da universidade do Porto, Médica Interna de Formação Específica de Pedopsiquiatria, Departamento de pedopsiquiatria, Centro Hospitalar do porto, portugal

(2) Mestre em psiquiatria e Saúde Mental, doutorando do programa doutoral de neu-rociências Clínicas, neuropsiquiatria e Saúde Mental da Faculdade de Medicina da universidade do porto, Assistente Hospitalar de psiquiatria.

(3) Mestre em Medicina, Médica Interna de Formação Específica de Pedopsiquiatria, departamento de pedopsiquiatria, Centro Hospitalar do porto, portugal

(4) Assistente Graduada de pedopsiquiatria, diretora de serviço do Serviço de Adoles-centes do departamento de pedopsiquiatria, Centro Hospitalar do porto, portugal

(5) Assistente Graduada de pedopsiquiatria, departamento de pedopsiquiatria, Centro Hospitalar do porto, portugal

Autor correspondente: Filipa Sá-Carneiro Rua professor álvaro Rodrigues 4149-003 porto telefone: 966422547 e-mail: filipasacarneiro@gmail.com Declaração de Interesses: Os autores declaram não ter qualquer conflito de interesses.

Caso Clínico

Recebido em23-05-2014

Aprovado em01-08-2014

Palavras-chave:Olfacto, Percepção Olfactiva, Síndrome

Filipa Sá-Carneiro, Jacinto Azevedo, Cláudia Barroso, Luísa Confraria, Otília Queirós38

INTRODUÇÃO

A Síndrome Auto-Referencial Olfactivo (SAO) cursa com a falsa crença de que o corpo emite um odor desagradável ou ofensivo(1,2).

em 1971, pryse-philips referiu, numa descrição detalhada de 36 casos de SAO, que o sofrimento cau-sado por esta crença levava os doentes a recorrer ao uso de perfumes e desodorizantes de forma excessi-va, mudar de roupa repetidamente e a restringirem as suas viagens e vida social. As ideias auto-referenciais eram também uma constante nestes doentes, que acre-ditavam que as pessoas à sua volta faziam comentá-rios ou gestos depreciativos em resposta ao odor, par-ticularmente em espaços fechados ou em autocarros ou comboios(3,4).

Os cheiros percebidos pelos doentes são nor-malmente odores corporais, como suor, odor genital, cheiro a urina, fezes ou halitose e são descritos como extremamente intensos. Os doentes procuram muito frequentemente vários profissionais de saúde (dentis-tas, dermatologistas, gastrenterologistas), numa tenta-tiva de resolver o problema. O embaraço, sofrimento e evicção social são a regra, com óbvio e conside-rável impacto no funcionamento do indivíduo(5). no entanto, nem o dSM-iV-tR(6) nem a Cid-10(7) men-cionavam a SAO como uma entidade diagnóstica in-dependente, fazendo-lhe apenas referência como um subtipo de perturbação delirante ou então no contexto de fobia social, embora nem todos os casos se encai-xassem nessas definições(2). O recente dSM-5 re-classificou o SAO junto das perturbações obsessivo--compulsivas, denominando-o de Jikoshu-kyofu, uma variante do síndrome cultural Japonês taijin kyofusho que cursa com medo intenso de ter um odor corporal ofensivo(8). Apresentam-se 3 vinhetas clínicas de ado-

lescentes com crença de emissão odor corporal desa-gradável, abordando-se a classificação diagnóstica de SAO e suas consequentes implicações terapêuticas.

CAsO ClíNICO 1

Adolescente, 14 anos, sexo masculino, sem an-tecedentes médicos de relevo, com desenvolvimento psico-motor adequado, residente com os pais, a fre-quentar o 9º ano de escolaridade, inicia quadro carac-terizado por uma preocupação intrusiva centrada no odor que acreditava que o seu pénis emanava, que não era percebido pelos outros. desenvolveu lavagens re-petidas e demoradas dos genitais e envolvimento dos mesmos em várias camadas de papel higiénico numa tentativa de conter o odor. Foram excluídas causas orgânicas que pudessem estar relacionadas com o quadro. este quadro reverteu espontaneamente e sem necessidade de terapêutica.

Seis meses depois o adolescente desenvolve um estado de ansiedade com fobia de impulsão coprofá-gica e de defenestração. A sintomatologia apresen-tada era egodistónica e extremamente angustiante, iniciou-se de forma abrupta sem factor precipitante. Foi diagnosticada uma perturbação obsessivo-com-pulsiva e foi medicado com Sertralina 100mg/dia, com estabilização do quadro.

CAsO ClíNICO 2

Adolescente, 17 anos, sexo masculino, residente com os pais e irmãos, a frequentar o 11º ano, previa-mente saudável, sociável e com funcionamento ajus-tado, recorreu à unidade de Atendimento urgente por isolamento social e abandono escolar, com 6 meses de evolução.

Abstract

Olfactory Reference Syndrome (ORS) consists of the false belief that one emits an unpleasant, weird or offensive odour. Recently, the DSM-5 has done a reclassifica-tion of Olfactory reference syndrome into the obsessive compulsive disorder category, naming it Jikoshu-kyofu, a variant of the Japanese cultural syndrome tajin kyofusho, whose core symptom is the concern that the person emits an offensive body odour. The authors propose to present 3 clinical vignettes of adolescents with the belief of emanating an unpleasant body odour, followed by a brief discussion about the diag-nostic classification of olfactory reference syndrome and its consequent therapeutic implications.

Key Words:Smell, olfactory perception, syndrome

Jikoshu-Kyofu e Síndrome Auto-referencial Olfactivo: Variantes culturais da mesmaentidade clínica ou algo mais? Série de casos e revisão

39

Cerca de 18 meses antes iniciara preocupações excessivas com as roupas que usava, pedindo que fos-sem lavadas repetidamente por acreditar que cheira-vam mal. tomava em média 3 banhos por dia de 45 minutos de duração média.

Foi internado, tendo revelado um comportamen-to hostil, com desconfiança e agressividade verbal. Verificava toda a roupa lavada e pedia para esta ser lavada de novo. Colocava logo pela manhã uma gran-de quantidade de perfume. As preocupações com o odor assumiam um carácter delirante.

Foi medicado com risperidona 6 mg /dia e lora-zepam 2,5 mg /dia, com atenuação da hostilidade e desconfiança, e consequentemente um comportamen-to social mais ajustado, mas poucas alterações na con-vicção, de cariz delirante, relativa ao odor. teve alta com diagnóstico de perturbação esquizofreniforme aguda.

CAsO ClíNICO 3

Adolescente, 15 anos, sexo masculino, seguido desde a infância em pedopsiquiatria por Síndrome de Asperger, sem outros antecedentes médicos, pessoais ou familiares de relevo, residente com os pais, apre-sentou episódio de descompensação psicótica breve de teor persecutório. Foi medicado com risperidona 2 mg/ dia com remissão da sintomatologia psicótica.

dez meses depois iniciou quadro de alteração do conteúdo do pensamento com a crença de que chei-rava mal. Referiu achar que transpirava demasiado e, por esse motivo, evitava movimentar-se na sala de aula para não emanar o cheiro, utilizando gran-des quantidades de desodorizante. esta crença foi reforçada pela interpretação auto-referencial de um comentário de um colega que terá dito que a sala de aula “cheirava a mofo”. O adolescente apresentava-se muito angustiado e passava grande parte do tempo a pensar nesta crença, o que interferia com a concen-tração escolar. Foi medicado com propanolol 20mg/dia, mantendo Risperidona 2mg/dia, com melhoria do quadro descrito.

DIsCUssÃO

As primeiras descrições de SAO reportam ao século XiX, tendo sido descritos múltiplos casos na literatura entre 1891 e 1966(1).

Os casos clínicos apresentados ilustram três si-tuações clínicas distintas que partilham sintomato-logia comum pertencente à SAO, mas em dois deles

a sintomatologia não se coaduna com uma perturba-ção obsessivo-compulsiva, tal como categorizado no dSM-5. de facto, enquanto que no primeiro caso, a SAO surge como uma condição transitória de reso-lução espontânea e que antecede a instalação de um quadro obsessivo-compulsivo exuberante do qual os sintomas de SAO estavam primariamente ausentes, no segundo caso a SAO é a clínica mais relevante, parecendo corresponder a uma síndrome autónoma ou ao sintoma inaugural de uma psicose. no último caso, a SAO surge no contexto de uma perturbação de Asperger com história de desorganização psicótica prévia; neste caso, o jovem apresentava sérias difi-culdades na socialização e na interação com os pares, apresentando-se por isso particularmente vulnerável a situações de pressão relacional acrescida.

A SAO coloca desafios no diagnóstico diferen-cial com várias entidades nosológicas tendo em conta o possível carácter delirante da preocupação com o odor, e as outras características associadas. no caso particular da adolescência, as próprias mudanças fi-siológicas ocorridas nesta faixa etária podem levar a uma alteração do odor corporal e funcionar como possíveis desencadeadores de sintomatologia auto--referencial olfactiva(9).

Como denotam os diferentes casos clínicos apresentados, o SAO sobrepõe-se a uma variedade de outras perturbações psiquiátricas mas também se apresenta como distinta de todas elas, nomeadamente no que toca ao perfil sintomático, co-morbilidades e resposta à terapêutica. numa tentativa de responder à complexidade do diagnóstico diferencial destas per-turbações, descrevem-se de seguida algumas caracte-rísticas clínicas dos principais diagnósticos diferen-ciais de SAO:

•Perturbação de ansiedade social:Apesar das preocupações com a desaprovação

social, a vergonha, as ideias auto-referenciais e a evic-ção social serem comuns na perturbação de ansiedade social, o nível de juízo crítico para a perturbação é ge-ralmente mais elevado. A principal característica des-tes doentes é a dificuldade perante situações sociais e não a crença de emanar um odor desagradável(5).

•Perturbação dismórfica corporal:As semelhanças entre estas duas perturbações

incluem uma preocupação relacionada com o corpo, comportamentos de verificação, as tentativas de resol-ver ou disfarçar o problema que os doentes acreditam ter e a falta de juízo crítico para a sua perturbação(5). de facto, dadas as semelhanças entre estas duas per-turbações, vários autores postulam que a SAO poderá

Filipa Sá-Carneiro, Jacinto Azevedo, Cláudia Barroso, Luísa Confraria, Otília Queirós40

ser entendida como um subtipo de perturbação dis-mórfica corporal(5).

•Perturbação hipocondríaca:A perturbação hipocondríaca apresenta como ca-

racterísticas comuns à SAO a verificação permanente das funções corporais e a procura de cuidados mé-dicos. Contudo, na hipocondria a crença central é a de ter uma doença séria, enquanto que as ideias auto--referenciais e de evicção social não costumam estar presentes(5).

•Perturbações psicóticas:Os doentes com SAO nem sempre estão psicó-

ticos, podendo apresentar ideias sobrevalorizadas e manutenção do juízo crítico. Adicionalmente, alguns casos respondem a inibidores selectivos da recaptação da Serotonina e não a antipsicóticos(5). no entanto, a SAO de carácter delirante poderá ser indistinguível de uma perturbação delirante de tipo somático. Os ca-sos de SAO com carácter delirante descritos na litera-tura referem uma flutuação juízo crítico relativamente à crença de emitir um odor corporal, o que poderá ajudar a discernir entre SAO e Perturbação delirante de tipo somático(10).

•Perturbação obsessivo-compulsiva (POC):nos casos descritos na literatura, os doentes não

descrevem outras obsessões ou compulsões para além daquelas relacionadas com o odor corporal. enquanto que a evicção de situações sociais relacionada com o constrangimento causado pelos rituais compulsivos é consistente com o diagnóstico de pOC, a mesma evic-ção relacionada unicamente com o medo excessivo de humilhação ou rejeição pelo odor corporal percepcio-

nado deverá sugerir um diagnóstico diferente(10).uma preocupação restrita ao odor e comporta-

mentos que visem a eliminação do mesmo e o im-pedimento que os outros o percebam pode ajudar no diagnóstico. Contudo, e porque a literatura atual re-fere que a SAO é mais frequente do que aquilo que previamente se pensava, é necessário estar particular-mente alerta para o aparecimento destes sintomas na adolescência.

Relativamente às implicações terapêuticas do diagnóstico de SAO a literatura é ainda escassa e estão descritos vários casos tratados com antipsicóticos em monoterapia, inibidores Selectivos da Recaptação da Serotonina, antidepressivos tricíclicos e ainda combi-nações de antidepressivos com antipsicóticos(1,11-13), embora uma revisão de 84 relatos de casos refira que esta síndrome responde mais frequentemente a anti-depressivos e psicoterapia do que a antipsicóticos(3). também nos três casos descritos a resposta à terapêu-tica foi divergente. no caso do doente a quem viria a ser diagnosticada uma perturbação obsessivo-com-pulsiva, a SAO desapareceu espontaneamente sem necessidade de tratamento. no segundo caso, a sinto-matologia respondeu parcialmente ao antipsicótico e na vinheta 3 o doente estava já medicado com antip-sicótico quando a crença de que cheirava mal se ins-talou (neste caso, o doente respondeu ao propanolol).

Apesar da reclassificação no DSM-5 na categoria das perturbações obsessivo-compulsivas(8), a evidên-cia mostra que a SAO é um síndrome distinta que não cai em outras categorias diagnósticas, pelo que se jus-tifica a continuação da investigação nesta área.

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Mais perto das pessoas: Projeto de criação de um serviço de psiquiatria comunitária num departamento de psiquiatria e saúde mentalCloser to the people: A project to create a community psychiatry service in a psychiatry and mental health department

Bruno riBeiro(1), orlAndo von doellinger(2), TeresA CABrAl(3)

Resumo

O Centro Hospitalar Tâmega e Sousa (CHTS), nascido em 2007 da junção do Hospital Padre Américo (Penafiel) e do Hospital São Gonçalo (Amarante) serve uma população que ultrapassa o meio milhão de habitantes.

Em conformidade com a prioridade dada à aproximação dos cuidados de saúde prestados à Comunidade e o respeito pela autonomia das pessoas portadoras de doença mental, definidos no Plano de Saúde Mental (2007-2016), foi elaborado um projeto para a criação de um Serviço de Psiquiatria Comunitária no CHTS.

Abstract

The Psychiatry and Mental Health Department of the “Centro Hospitalar Tâmega e Sousa” (CHTS), founded in 2007 with the junction of the “Hospital Padre Américo” (Penafiel) and the “Hospital São Gonçalo” (Amarante), provides health care to a population over half a million people.

As the Portuguese National Mental Health Plan (to the years 2007-2016) defines as a priority the promotion of health care provision in community’s proximity, and the respect for the autonomy of people with mental illnesses, we elaborated a project to create a Community Psychiatry Service in the CHTS.

Psiquiatria Clínica, 35, (1), pp. 43-50, 2014

(1) interno Complementar de Psiquiatria. departamento de Psiquiatria e saúde Mental, Centro Hospitalar Tâmega e sousa

(2) Psiquiatra, Assistente Hospitalar graduado. departamento de Psiquiatria e saúde Mental, Centro Hospitalar Tâmega e sousa

(3) diretora do departamento de Psiquiatria e saúde Mental do CHTs; Assistente Hospitalar graduada sénior. departamento de Psiquiatria e saúde Mental, Centro Hospitalar Tâmega e sousa

Autor correspondente: Bruno ribeiro LugardoTapadinho–4564-007GuilhufePenafiel Telefone: 255714084 endereço eletrónico: brutoul1@hotmail.com

Carta ao Editor

recebido em06-04-2014

Aprovado em25-07-2014

Palavras-chave:Psiquiatria Comuni-tária; Plano Nacional de Saúde Mental

Key Words:Community Psychia-try; National Mental Health Plan

Bruno Ribeiro, Orlando von Doellinger, Teresa Cabral44

Caro editor,

o Centro Hospitalar Tâmega e sousa (CHTs; criado a 19 de Julho de 2007, com a junção do Hospi-talPadreAmérico–ValedoSousa,emPenafiel,edoHospital são gonçalo, em Amarante) serve uma po-pulação que ultrapassa o meio milhão de habitantes.

os dados fornecidos pelo serviço de informática do CHTs1, relativos às consultas de psiquiatria efe-tuadas ao longo de 2013 evidenciam que os doentes provenientes dos concelhos mais próximos de cada uma das unidades, independentemente do peso rela-tivo em termos populacionais, são aqueles que mais frequentam a Consulta externa de Psiquiatria.

Tendo em conta os objetivos elencados no Plano nacional de saúde Mental2 (nomeadamente: a ga-rantia da acessibilidade aos cuidados especializados a todos as pessoas com problemas de saúde mental; assegurar os cuidados essenciais sem que as pessoas setenhamqueafastarsignificativamentedoseulocalde residência; a existência de estreita articulação com os Cuidados de saúde Primários) tornou-se eviden-te que alterações na estrutura de funcionamento do departamento de Psiquiatria e saúde Mental (dPsM) deveriam ser pensadas, de modo a otimizar os recur-sos (técnicos e humanos) existentes. nesse sentido, foi por nós elaborado um projeto para servir de base à criação de um serviço (ou unidade) de Psiquiatria Comunitária, no dPsM do CHTs.

Aextensaedispersaáreageográfica,bemcomoanumerosa população, para a qual o dPsM do CHTs é o serviço local de saúde Mental de referência, facil-mente nos conduziu à constatação de que apenas uma pequena parte das pessoas com problemas de saúde mental tem acesso aos serviços públicos especializa-dos. urge, por isso, promover a descentralização dos Cuidados de saúde Mental, criando equipas com pro-jetos de intervenção na Comunidade (como, de resto, é salientado no Parecer do Conselho nacional de saú-de Mental3, de 13 de Abril de 2013).

Com o presente projeto pretendemos disponibili-zar, a toda a população abrangida, o acesso a serviços especializados, especialmente direcionados para a promoção da saúde Mental, para a prevenção e tra-tamento das doenças mentais, bem como para a rea-bilitação psicossocial e reintegração na comunidade, visando, em última análise, uma redução efetiva do estigma associado à doença mental.

Pretende-se, ainda, aproximar o dPsM do CHTs das unidades de Cuidados de saúde Primários, bem como promover uma estreita articulação com outro

tipo de instituições que, funcionando na comunidade, desempenhamumpapelsignificativonotratamento,reabilitação ou reinserção dos doentes, a nível local. sejam elas diferentes instituições Particulares de so-lidariedade social ou outro tipo de Associações (re-creativas, culturais, desportivas, etc.).

este projeto incorpora três grandes áreas de in-tervenção junto da comunidade: a área médica, a área social e a área de reabilitação psicossocial.

Com o fim de possibilitar um correto enqua-dramento das vertentes supracitadas, impõe-se uma divisão setorial da área geográfica, de modo a darrespostas às necessidades de toda a população abran-gida pelo referido Centro Hospitalar. Assim, o pre-sente projeto de criação de um serviço/unidade de Psiquiatria Comunitária implicaria a divisão setorial da área de referenciação do dPsM em 6 setores (res-peitando a divisão estabelecida pelos Agrupamentos de Centros de saúde). A saber:

− setor 1: Paços de Ferreira + lousada (103 727 habitantes; ACes Tâmega iii –

vale do sousa norte)− setor 2: Felgueiras (58 065 habitantes; ACes

Tâmega iii – vale do sousa norte)− Setor3:Penafiel+CastelodePaiva(88998

habitantes; ACes Tâmega ii – vale do sousa sul)

− setor 4: Paredes (86 854 habitantes; ACes Tâmega ii – vale do sousa sul)

− setor 5: Amarante + Celorico de Basto + Baião (96 884 habitantes; ACes Tâmega i – Baixo Tâmega)

− setor 6: Marco de Canavezes + Cinfães + re-sende (85 241 habitantes; ACes Tâmega i – Baixo Tâmega)

Cada setor deverá possuir uma equipa de Psi-quiatria Comunitária (ePC), multidisciplinar, consti-tuída por 2 médicos psiquiatras, médicos internos de psiquiatria, 1 médico pedopsiquiatra, 1 psicólogo, 1 enfermeiro e 1 assistente social.

relativamente à área médica, a aproximação en-tre o dPsM do CHTs e os Cuidados de saúde Pri-mários é um objetivo preponderante para possibilitar umarespostamaiseficazecélereàpopulação-alvo.Assim, neste projeto, contempla-se a efetivação de Consultas de Consultadoria nos Centros de saúde dos ACes (ou nas sedes desses mesmos ACes, em reuni-õesgerais)daáreageográficaemconsideração.Taisconsultas teriam diversos objetivos, nomeadamente,

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a diminuição do tempo de espera por uma entrevista psiquiátricadiagnóstica(quandoelase justifica)eafacilitação de respostas especializadas e adequadas a pacientes com quadros psiquiátricos cuja resolução pode ser sustentada na comunidade.

neste processo, saliente-se a importância da sen-sibilização dos colegas especialistas em Medicina ge-ral e Familiar para o desenvolvimento de capacidades empáticas e para o adequado acompanhamento dos quadros psicopatológicos mais comuns e de menor gravidade (quadros ansiosos e depressivos, por exem-plo). A atividade de consultadoria juntos dos Médicos de Família, em proximidade e em continuidade, será, também, importante na mais rápida e adequada tria-gem dos casos mais graves, limitando, desse modo, a referenciação para seguimento pela equipa Comu-nitária, bem como na maior facilidade na orientação após a alta de Psiquiatria, uma vez estabilizado o qua-dro clínico.

A articulação da ePC com os Cuidados de saúde Primários beneficiaria da realização de reuniões re-gulares (semanais ou mensais) nas quais seriam dis-cutidos os casos de pacientes portadores de quadros psicopatológicos de difícil resolução (podendo, nessa altura, se necessário, mais rapidamente encaminhar alguns desses pacientes para a consulta especializada no dPsM, a realizar pelos técnicos da equipa). nes-tas mesmas reuniões poder-se-iam efetuar campanhas de maior sensibilização e troca de opiniões, nomea-damente através da apresentação de casos clínicos e temaslivresporpartedosdiferentesprofissionaisdesaúde (especialistas e internos das especialidades de Psiquiatria e de Medicina geral e Familiar) e, tam-bém, promover a criação de protocolos de interven-çãoespecífica,emfunçãodapsicopatologiaapresen-tada (ideação suicida, humor triste, atividade deliran-te, perturbação da memória, entre outros).

A área médica incluirá, ainda, a manutenção da já existente equipa de Apoio domiciliário, que poderia ser reforçada (a atual tem como elemento-chave um enfermeiro) com o apoio do serviço social e a pre-sença de médicos internos ou especialistas (do dPsM e/ou do ACes). A equipa de Apoio domiciliário tem um papel de ligação entre o paciente e o seu médi-co, entre o Hospital e a residência, deslocando para essa última a efetivação de tratamentos médicos e de enfermagem, bem como as avaliações sociais, numa dimensão de maior proximidade. A interação com o Centro de saúde da área de residência ajudaria, se-guramente, a prossecução dos objetivos primordiais desta equipa (a promoção da adesão à terapêutica –

com supervisão, gestão e administração da terapêuti-ca – e a permanente monitorização do quadro psico-patológico e orgânico em causa). se alargadas, como se pretende, estas equipas poderiam promover mais amplamente a saúde Mental, desencadeando medidas para que assegurar o apoio regular nos cuidados pes-soais e nas atividades da vida diária.

Saliente-se, finalmente, que, sempre que neces-sário, a ePC articularia com as outras unidades do dPsM, nomeadamente com o internamento de Agu-dos e com o Hospital de dia, no sentido de promover uma adequada continuidade de cuidados.

no que respeita à área social, o acompanhamen-to dos doentes no seu enquadramento social adquire uma função vital neste projeto, que se quer virado para a comunidade.

neste sentido, os diferentes setores deverão pos-suir um técnico especializado em serviço social. este técnico deverá estabelecer uma rede de referenciação (de acompanhamento e implementação de apoio so-cial), caso-a-caso, tomando em linha de conta todas as diferentes entidades disponíveis nas diferentes áreas geográficasecentrosdedecisão.Comaprossecuçãodo plano elaborado pretende-se solucionar problemas dediferentesordens,identificadosnopaciente,fazen-do prevalecer os direitos do mesmo e fomentando o maior grau de autonomia possível.

Quanto à área de reabilitação psicossocial, o Pla-no de saúde Mental 2007-20162, na mesma linha de vária legislação em vigor, define como prioritáriosalguns valores e princípios de orientação, dos quais realçamos:

− o respeito pelos direitos das pessoas com doenças mentais (o direito aos cuidados ade-quados, à residência e ao emprego; a proteção contra a discriminação);

− A prestação de cuidados no meio menos res-tritivo possível (optando pelo internamento apenas quando esgotadas todas as alternativas de tratamento na comunidade);

− A coordenação e integração dos serviços em cadaáreageo-demográfica,demodoafacili-tar a continuidade de cuidados;

− A necessidade de, em cada área geo-demográ-fica,existirumlequediversificadodedisposi-tivos e programas que possam dar resposta ao conjunto de necessidades essenciais de cuida-dos de saúde Mental;

− o envolvimento e a participação das pessoas

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ca, expressão cénica, informática, reciclagem de pa-pel e vidro, tapeçaria, etc.). numa segunda fase, o ob-jetivo de processo reabilitativo passaria por estimular o processo de autonomização (mediante, entre outros, a criação de postos de empregos “protegidos”, a cargo das instituições locais – públicas ou particulares).

As Unidades Residenciais, localizadas na comu-nidade e com prestação de serviços médicos e sociais, representariam uma estrutura suplementar de apoio ao processo de integração dos pacientes. Assim, os principais objetivos do processo reabilitativo passa-riam pela recuperação ou aquisição de um conjunto de competências pessoais e sociais necessárias ao funcionamento na comunidade, nas melhores condi-ções possíveis de autonomia, normalização e qualida-de de vida. Para tal será necessário potenciar e esco-rar a integração social, oferecendo apoio, orientação e formação às famílias e um acompanhamento e supor-te sociais que promovam e sustentem a inserção dos pacientes no mundo laboral.

uma última chamada de atenção para a imperio-sidade de realização de atividades formativas, visan-do uma educação para a saúde, dedicadas não apenas aos doentes, mas também aos seus familiares e, mes-mo, à população em geral. Com estas atividades pre-tendemos fornecer conhecimentos e formas de lidar com a doença; promover a adesão ao tratamento; dar a conhecer e, assim diminuir, fatores de risco; preve-nir recaídas; e intervir no nível de funcionamento dos pacientes (a diferentes níveis: higiene pessoal; psico-motricidade; atividades de vida diária; promoção do autocontrolo e de formas de lidar com a ansiedade; a aquisição de competências sociais; etc.)

de modo a facilitar a inserção comunitária po-dem, ainda, ser organizadas atividades culturais, sociais, desportivas e de lazer, com recurso a equi-pamentos localizados na comunidade; bem como ati-vidades de divulgação (escrita de jornal/folhetos in-formativos e apresentações em público de trabalhos e atividades, por exemplo) de modo a reduzir o estigma da doença mental.

em resumo, com este projeto pretendemos, apro-veitando os recursos humanos e materiais existentes:

− A adequação dos cuidados de saúde prestados às linhas orientadoras do Plano nacional de saúde Mental, nomeadamente, no que se re-fere à aproximação desses cuidados relativa-mente à comunidade, e no respeito da auto-de-terminação/autonomia das pessoas portadoras de doença mental;

com perturbações mentais (e dos seus familia-res) no planeamento e desenvolvimento dos serviços de que beneficiam, promovendo aautodeterminação e a procura de um caminho próprio.

A reabilitação tem demonstrado ser uma útil ferra-menta, uma fase fundamental, para que pessoas porta-doras de perturbação mental possam, não só ultrapassar os sintomas psicopatológicos, mas também recuperar a sua dignidade e alcançar um nível de funcionamento que lhes permita participar na comunidade.

neste projeto, o processo de reabilitação assen-taria em estruturas (já criadas ou a criar) enraizadas a nível local. A execução desse plano de reabilitação estaria, obviamente, na dependência de intervenções de centros de decisão, de instâncias políticas e sociais da comunidade, externas ao dPsM do CHTs. Con-tudo, não é de descartar, uma melhoria dos recursos atualmente disponíveis no CHTs, nomeadamente na disponibilidade de Terapias ocupacionais, aquando dos períodos de internamento dos doentes, ou, inclu-sive, num período pós-alta, tendo em vista a reabilita-ção psicossocial dos pacientes e fazendo, deste modo, uma “ponte” com estruturas similares já existentes na comunidade ou a serem criadas.

o decreto-lei n.º 8/20105,de28deJaneirodefine“reabilitação Psicossocial” como o processo de desen-volvimento das capacidades psíquicas remanescentes e de aquisição de novas competências para o autocui-dado, atividades de vida diária, relacionamento inter-pessoal,integraçãosocialeprofissionaleparticipaçãona comunidade. Tendo por base o presente decreto--lei, que regula os Cuidados Continuados integrados de saúde Mental, este projeto incluiria a criação de estruturas comunitárias, necessárias à implementação desses cuidados: Unidades Socio-ocupacionais (com estruturas de reabilitação) e Unidades Residenciais.

As Unidades Socio-ocupacionais, localizadas na comunidade, têm como destinatários pessoas com moderado a reduzido grau de incapacidade psicosso-cial e/ou com disfuncionalidades na área relacional, ocupacionaledeintegraçãosocial.Asuafinalidadeéa promoção da autonomia, da estabilidade emocional e da participação social, visando a integração social, familiareprofissional.Asreferidasunidadesalberga-riam diversas estruturas de reabilitação, possibilitan-do que o projeto reabilitativo fosse o mais adequado a cada doente. num primeiro momento, com recurso a diversos tipos de ateliês (biblioteca/ludoteca, pintura ecerâmica,culinária,arranjosflorais,educaçãofísi-

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− A otimização dos (escassos) recursos do dPsM para melhorar o frutuoso trabalho que já realiza, fornecendo uma renovada atitude de dinamismo e empreendedorismo na aproxima-ção à comunidade e expandindo, assim, as res-postas e soluções a disponibilizar às pessoas portadoras de patologia mental;

− uma melhoria na articulação/interação com os Cuidados de saúde Primários, com benefícios recíprocos, quer pela otimização dos recursos de ambas as estruturas, quer pela experiência suplementar que o projeto dinamizará;

− A potenciação e melhor rentabilização dos re-cursos já existentes na comunidade e, simulta-neamente, “lançar sementes” para o surgimen-tos de novas estruturas e projetos.

NOTA:

Este trabalhopartedeumdesafio, lançadopelodr. Joaquim ramos (a quem agradecemos), aquando do estágio do internato Complementar de Psiquiatria em Psiquiatria Comunitária, realizado pelo primeiro autor, no Hospital de Magalhães lemos.

Ao elaborar este projeto não deixámos, contudo, de pensar nas limitações, atualmente existentes, a ní-veldaescassezderecursosprofissionaiseeconómi-cos disponíveis, no CHTs, para a sua implementação. o projeto foi, por isso, apresentado e discutido em reunião do dPsM, no CHTs. daí emergiu a inten-ção de iniciar a sua concretização de forma gradual iniciando-se com uma experiência-piloto, a partir da seleção de um dos setores criados.

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