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PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DO RIO GRANDE DO SUL

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM MEDICINA E CIÊNCIAS DA SAÚDE

ÁREA DE CONCENTRAÇÃO EM CLÍNICA CIRÚRGICA

FATORES ASSOCIADOS À PERDA DO EXCESSO DE PESO EM

OBESOS MÓRBIDOS SUBMETIDOS AO BY-PASS GÁSTRICO

EM “Y DE ROUX” AO LONGO DE SESSENTA MESES

ANÁLIA SANTIAGO BARHOUCH

Porto Alegre, 2015

PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DO RIO GRANDE DO SUL

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM MEDICINA E CIÊNCIAS DA SAÚDE

ÁREA DE CONCENTRAÇÃO EM CLÍNICA CIRÚRGICA





Tese apresentada como parte dos requisitos para a

obtenção do grau de Doutora pelo programa de

Pós-Graduação em Medicina e Ciências da

Saúde. Área de concentração: Clínica Cirúrgica

Orientador: Prof. Dr. Claudio Corá Mottin

Co-Orientador: Dr. Roberto Lodeiro Müller

Porto Alegre, 2015

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)

B251p Barhouch, Anália Santiago

Fatores associados à perda do excesso de peso em obesos mórbidos

submetidos ao by-pass gástrico em “y de roux” ao longo de sessenta

meses. / Anália Santiago Barhouch. – Porto Alegre, 2015.

103f.: il. graf. tab. Inclui artigo científicos submetido ao periódico

Obesity Surgery.

Tese (Doutorado) – Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande

do Sul. Faculdade de Medicina. Doutorado em Medicina e Ciências da

Saúde. Área de concentração: Clínica Cirúrgica.

Orientador: Prof. Dr. Claudio Corá Mottin

Co-Orientador: Dr. Roberto Lodeiro Müller

1. Cirurgia Bariátrica. 2. Derivação Gástrica. 3. Obesidade Mórbida.

4. Perda de Peso. 5. Índice de Massa Corporal. I. Mottin, Claudio Corá.

II. Müller, Roberto Lodeiro. III. Título.

CDD 617.43

Bibliotecária Responsável: Elisete Sales de Souza - CRB 10/1441





Aprovada em 02 de Julho de 2015.

BANCA EXAMINADORA

________________________________________

Glauco da Costa Alvarez, Dr

________________________________________

Diovanne Berleze, Dr

________________________________________

Samanta Sussenbach, Dra.

________________________________________

Salvador Gullo Neto, Dr.

________________________________________

Gustavo Carvalhal, Dr

RESUMO

Introdução: O objetivo desse estudo foi analisar os fatores associados à variabilidade do

IMC e do %PEP no pós-operatório de pacientes submetidos by-pass gástrico em” Y de

Roux” (RYGB) ao longo de 60 meses, avaliando o impacto dos seguintes fatores: gênero,

idade, acesso cirúrgico (laparotomia vs. laparoscopia), IMC pré-operatório, circunferência

abdominal (CA), diabetes mellitus tipo 2 (DM2), hipertensão arterial (HAS) e dislipidemia.

Materiais e Métodos: Realizamos um estudo de coorte retrospectivo, utilizando uma

amostra de conveniência de 2070 pacientes de ambos os gêneros entre 18 a 65 anos

submetidos ao RYGB nos anos de 2000 a 2013. Os pacientes foram divididos em quartis

conforme a distribuição do IMC mínimo e do %PEP máximo, observados ao longo do

período de 60 meses.

Resultados: Os quatro fatores que se destacaram em ordem decrescente na variação do

IMC ao longo de 60 meses foram: IMC pré-operatório/circunferência abdominal pré-

operatória, acesso cirúrgico e idade. Para o %PEP os fatores que mais se destacaram foram

acesso cirúrgico, IMC pré-operatório/circunferência abdominal pré-operatória e idade,

todos com P<0,001. Após 36, 48 e 60 meses, aproximadamente, 50% dos individuos

apresentaram IMC>30kg/m². Quanto ao %PEP, aos 60 meses observou-se que

aproximadamente 17% dos individuos apresentaram %PEP<50%, 40% dos indivíduos

alcançaram entre 50% e 75% do %PEP, 24% dos individuos apresentaram %PEP acima de

75% a 90% e 19% dos individuos atingiram mais de 90% da perda do excesso do peso.

Conclusão: Aos 60 meses de acompanhamento, observamos que a queda do IMC e do

%PEP foram mais acentuadas nos primeiros seis meses, seguidas de um reganho gradual

para ambos os desfechos. Na associação com o IMC e o %PEP, os fatores de maior

relevância foram: IMC e circunferência abdominal pré-operatórios, acesso cirúrgico e

idade. Investigações futuras serão necessárias para melhor elucidar o papel desses fatores e

inclusive avaliar sua contribuição como possíveis preditores de desfecho.

ABSTRACT

Introduction: The objective of this study was to analyze the factors associated with

variability of body mass index (BMI) and percentage of excess weight loss (%EWL) of

patients undergoing Roux-en-Y gastric by-pass (RYGB) throughout 60 months. The

following factors were analyzed: gender, age, surgical access (laparotomy vs.

laparoscopy), preoperative BMI, waist circumference (WC), type 2 diabetes mellitus

(T2DM), high blood pressure, and dyslipidemia.

Material and Methods: Retrospective cohort study using a convenience sample of 2,070

patients of both gender, aged 18 to 65 years, undergoing RYGB between 2000 and 2013.

Patients were divided into quartiles according to the distribution of minimum BMI and

maximum %EWL. Follow-up lasted 60 months.

Results: The four most significant factors in terms of variation of BMI over 60 months in

descending order were preoperative BMI, preoperative WC, surgical access, and age.

Regarding %EWL, the most important factors were surgical access, preoperative BMI,

preoperative WC, and age (p<0.001). After 36, 48, and 60 months, approximately 50% of

patients had BMI>30 kg/m². As for %EWL, we found that 17% of patients had %EWL

<50% and 40 % of patients had between 50% to 75% %EWL and 24 % of patients had

%EWL above 75% to 90% and 19% of patients had %EWL above 90% .

Conclusion: There was a more significant decrease in BMI and %EWL in the first 6

months, followed by a gradual increase in both outcomes. Considering the association with

BMI and %EWL, the most important factors were: pre-operatory BMI and waist

circumference, surgical approach and age. Further studies are needed to better

understand the role of these factors, including their role as possible event predictors.

LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Quadro 1 - Classificação do Índice de Massa Corporal (IMC) .......................................... 18

Figura 1. By-pass Gástrico em “Y de Roux” (RYGB) ......................................................... 14

Figura 2. Variação média do índice de massa corporal (IMC) ao longo de 60 meses em

pacientes submetidos ao RYGB (n=2070). .......................................................................... 39

Figura 3. Variação média da perda do excesso de peso ao longo de 60 meses em pacientes

submetidos ao RYGB (n=2070). .......................................................................................... 40

Figura 4. Dispersão dos valores de IMC observados ao longo de 60 meses em pacientes


Figura 5. Dispersão dos valores do %PEP observados ao longo de 60 meses em pacientes


LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Diagnóstico clínico da Síndrome Metabólica – IDF (2006) ............................. 17

Tabela 2 - Diagnóstico do Diabete Mellitus Tipo 2 – ADA 2015 ....................................... 23

Tabela 3 - Classificação da pressão arterial de acordo com a medida casual no

consultório (> 18 anos) ..................................................................................... 25

Tabela 4 - Critérios de definição para dislipidemia ACC/AHA 2013 ................................ 26

Tabela 5 - Características basais dos pacientes submetidos ao RYGB (N=2070) .............. 38

Tabela 6 - Análise univariada comparando as características dos pacientes submetidos

ao RYGB segundo os valores mínimos observados para o IMC entre o 6º e o

60º mês de pós-operatório. (n=1758) ................................................................ 43

Tabela 7 - Análise univariada comparando as características dos pacientes submetidos

ao RYGB segundo os valores máximos do % PEP observados entre o 6º e o

60º mês de pós-operatório. (n=1758) ................................................................ 44

Tabela 8 - Modelo linear misto estimando a predição do impacto de fatores

selecionados (incluindo índice de massa corporal pré-operatório) na

variação do índice de massa corporal e do percentual da perda do excesso de

peso no momento de 60 meses em pacientes submetido ao RYGB. (n=2070) . 45

Tabela 9 - Modelo linear misto estimando a predição do impacto de fatores

selecionados (incluindo circunferência abdominal pré-operatória) na

variação do índice de massa corporal e do percentual da perda do excesso de

peso no momento de 60 meses em pacientes submetido ao RYGB (n=2070). . 46

Tabela 10 - Análise de regressão linear múltipla avaliando o impacto de fatores

relacionados na variação do IMC (Índice de Massa Corporal) em pacientes

submetidos ao RYGB . Observados em momentos específicos do

seguimento. ....................................................................................................... 47


relacionados na variação do % PEP (perda do excesso de peso) em pacientes

submetidos ao RYGB. Observados em momentos específicos do seguimento. 48


relacionados na variação do IMC (Índice de Massa Corporal) incluindo

circunferência abdominal pré-operatório em pacientes submetidos ao

RYGB. Observados em momentos específicos do seguimento. ........................ 49


relacionados na variação do % PEP (perda excesso de peso) incluindo

circunferência abdominal pré-operatório em pacientes submetidos ao

RYGB. Observados em momentos específicos do seguimento. ........................ 50

LISTA DE ABREVIATURAS

ADA American Diabetes Association

AGL Ácidos graxos livres

CA Circunferência Abdominal

COM Centro de Obesidade e Síndrome Metabólica da PUC/RS

DAC Doenças do Aparelho Circulatório

DM2 Diabetes Mellitus tipo 2

GLP1 Glucagon-Like Peptide-1

HAS Hipertensão Arterial Sistêmica

HSL/PUCRS Hospital São Lucas da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do

Sul

IASO International Association for the Study of Obesity

IDF International Diabetes Federation

IFSO International Federation for the Surgery of Obesity & Metabolic Disordes

IMC Índice de massa corporal

IOTF International Obesity Task Force

KG Kilograma

M Metro

MLM Modelo linear misto

NASH Esteato-hepatite não alcoólica

OMS Organização Mundial da Saúde

PA Pressão Arterial

%PEP Percentual da perda do excesso de peso

PUC/RS Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul

PYY Peptídio Y

RYGB By-pass Gástrico em “Y de Roux”

SM Síndrome Metabólica

SUS Sistema Único de Saúde

VIGITEL Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por

Inquérito Telefônico

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO .......................................................................................................................... 10

2 REFERENCIAL TEORICO................................................................................................. 13

3 OBJETIVOS ................................................................................................................................ 29

4 JUSTIFICATIVA ...................................................................................................................... 30

5 PACIENTES E MÉTODO .................................................................................................... 31

5.1 DELINEAMENTO ......................................................................................................... 31

5.2 AMOSTRA DO ESTUDO ........................................................................................... 31

5.3 POPULAÇÃO E AMOSTRA ...................................................................................... 31

5.4 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO ..................................................................................... 31

5.5 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO .................................................................................... 32

5.6 PROCEDIMENTOS ....................................................................................................... 32

5.7 VARIÁVEIS ESTUDADAS ........................................................................................ 33

5.8 LOCAL DO ESTUDO ................................................................................................... 35

5.9 AMOSTRA DO ESTUDO ........................................................................................... 35

5.10 CÁLCULO DO TAMANHO DA AMOSTRA .................................................... 35

5.11 ASPECTOS ÉTICOS ................................................................................................... 35

5.12 ANÁLISE ESTATÍSTICA ......................................................................................... 36

6 RESULTADOS ........................................................................................................................... 38

7 DISCUSSÃO ................................................................................................................................ 53

8 CONCLUSÕES .......................................................................................................................... 57

9 REFERÊNCIAS ......................................................................................................................... 58

ANEXOS

ANEXO 1 - FLUXOGRAMA DO ATENDIMENTO DO COM/ HSL/PUCRS .. 72

ANEXO 2 - CARTA DE APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA EM

PESQUISA .................................................................................................................. 77

ANEXO 3 - CARTA DE SUBMISSÃO DO ARTIGO ORIGINAL ......................... 79

ANEXO 4 - COMPROVANTE DE SUBMISSÃO DO ARTIGO ORIGINAL .... 80

ANEXO 5 - ARTIGO ORIGINAL ......................................................................................... 81

Introdução 10

1 INTRODUÇÃO

Tratamentos convencionais como dieta, exercício físico, mudança de estilo de vida

e uso de medicamentos são freqüentes na busca pela perda de peso. No entanto, para

individuos com obesidade grau III, os resultados não são satisfatórios: os pacientes não

conseguem atingir e manter a redução do peso corporal.1, 2 Em consequência, sofrem do

conhecido efeito “sanfona” acompanhado de baixa auto estima, o que piora ainda mais o

estado emocional desses pacientes, levando-os a consumir cada vez mais quantidade e pior

qualidade de alimentos.2 Na busca de uma melhor condição clínica para o obeso grave, a

indicação da cirurgia bariátrica tem crescido cada vez mais.3, 4 No ano de 2008, estima-se

que tenham sido realizados 344. 221 procedimentos bariátricos.4

A Gastroplastia em “Y de Roux” ou by-pass Gástrico (RYGB) tem se destacado

como um método seguro e com menor grau de complicações.5-8 Ela tem se mostrado

eficiente a longo prazo se comparada ao método conservador (não cirúrgico),7, 8 devido à

significativa perda de peso e à redução das comorbidezes associadas à obesidade.4, 9

De acordo com a IFSO (International Federation for the Surgery of Obesity &

Metabolic Disordes) há indicação para o tratamento cirúrgico da obesidade entre os

pacientes que apresentam o IMC ≥40 kg/m2 ou ≥35 kg/m2 com comorbidezes associadas à

obesidade e que tenham entre 18 a 65 anos de idade.7, 10

Nos primeiros meses após o RYGB, os hormônios e peptídeos contribuem de forma

significativa para redução de peso e diminuição do apetite. Observam-se níveis elevados da

grelina em pacientes obesos e níveis reduzidos em indivíduos com anorexia nervosa.

Assim, é considerado um hormônio orexígeno, ou seja, um estimulador do apetite. Esse

mecanismo de liberação de grelina diminui progressivamente no período do pós-

operatório, ocorrendo diminuição da sensação da fome.11, 12 Ocorrem também

modificações dos hormônios intestinais, PYY e GLP1, que estão relacionados ao

mecanismo desabsortivo da cirurgia. Eles exercem influência na saciedade e na

proliferação das células beta pancreáticas.13, 14

Estudos prévios tentam identificar quais são os outros fatores que estão associados

à perda de peso após o RYGB.15-21 O IMC no período pré-operatório apresenta uma relação

com a percentagem da perda do excesso de peso corporal. Pacientes com o IMC pré-

Introdução 11

operatório maior apresentam uma perda do excesso de peso inferior se comparados a

pacientes com menor IMC pré-operatório.22-26 No entanto, pacientes com níveis extremos

de obesidade – os “super obesos”, que apresentam IMC>50kg/m² –, podem apresentar um

estado biológico diferente em relação aos pacientes com obesidade menos severa. Isso

justificaria essa notável diferença na perda do excesso de peso.27

Entretanto, não estão claros todos os fatores que estão associados à perda do

excesso de peso no pós-operatório da cirurgia bariátrica.28 Entre os fatores em estudo, a

idade também é um fator mencionado. Recentemente, o limite etário para realização do

procedimento bariátrico no Sistema Único de Saúde foi modificado de 18 para 16 anos de

idade, tendo em vista o crescente índice de obesidade na adolescência29.

De acordo com a Pesquisa de Orçamento Familiar de 2009 (POF), verificou que na

faixa de 10 a 19 anos, 21,7% dos brasileiros apresentam excesso de peso. Em 1970, esse

índice estava em 3,7%.29

A última pesquisa realizada pela VIGITEL em 2014, com dados referentes a 2013,

mostra que 50,8% da população brasileira está acima do peso. Desses, 17,5% são obesos.

Homens apresentam maior excesso de peso do que mulheres – 54,7% contra 47,4%.30

Estudos mostram alguma associação entre a idade e a recuperação de peso no pós-

operatório do RYGB. Pacientes mais jovens tendem a recuperar menos peso que os

pacientes mais velhos após o RYGB.31 Outros estudos relatam uma menor perda do excesso

de peso em pacientes acima de sessenta anos de idade.32, 33 Alguns autores citam a idade

como um fator associado com a perda insatisfatória do excesso de peso após o RYGB.24, 34

Entretanto os estudos avaliando o papel da idade na perda de peso apresentam

resultados conflitantes.32, 33, 35, 36 Alguns deles apresentam vieses de seleção de pacientes,

amostra pequena e limitam-se a um curto período de pós-operatório.17 De acordo com a

literatura, observa-se uma menor perda do excesso de peso em pacientes que, no período

pré-operatório, apresentavam Diabetes Mellitus tipo 2.15, 24, 26, 37, 38 Outras associações com

a perda de peso também têm sido questionadas. Entre elas, estão a presença de dislipidemia

e hipertensão arterial,16, 19, 39, 40 o uso abusivo de álcool,41-43 tabagismo e circunferência

abdominal.16, 19, 40

Observamos que na maioria dos trabalhos encontrados na literatura o seguimento é

de dois anos, ou de apenas um ano. No entanto, estudos indicam que nesse período são

Introdução 12

observados efeitos mais intensos e que seguimentos maiores (36, 48 e até 60 meses)

poderiam revelar situações diferentes e até mesmo recuperação de peso em alguns

pacientes.17, 37, 41, 44-47 Muitos são os fatores que podem exercer essa influência a longo

prazo.48 49 Desse modo, o presente estudo se propôs realizar um seguimento de longo prazo

e verificar as associações com os desfechos de pós-operatório do IMC e da %PEP.

O presente estudo reconhece as vantagens da Bioimpedância (BIA), pois é sabido

que atualmente o método pode ser adaptado para a população obesa por meio da inclusão

de equações específicas.50-52 Entretanto, o não se valeu da técnica, uma vez que a coleta de

dados se deu em um momento em que sua utilização não era tão difundida.

Referencial Teórico 13

2 REFERENCIAL TEÓRICO

CIRURGIA PARA O TRATAMENTO DA OBESIDADE

Os procedimentos cirúrgicos para tratamento da obesidade mórbida têm sido

estudados e aplicados desde a década de 1950. Conhecida como cirurgia da obesidade ou

cirurgia bariátrica , a palavra origina-se do grego Barios “peso” e Iatrikos “a arte da

cura”.53

Esse tipo de cirurgia pode ser dividido em três categorias distintas: restritivas,

disabsortivas e mistas. Entre as técnicas restritivas estão a Cirurgia de Mason54

(gastroplastia vertical com bandagem) e a Banda Gástrica.55 Essas técnicas limitam a

quantidade ingerida do alimento tolerado pelo estômago, dificultando a entrada no sistema

digestivo. Entretanto, não modificam sua absorção e, por isso, não são comuns

complicações decorrentes de carências nutricionais e vitamínicas. Por outro lado, são

técnicas facilmente “burláveis” pelo consumo de alimentos líquidos e pastosos de alto

valor calórico, podendo ocasionar falha na redução de peso. 54, 55 A cirurgia de Scopinaro 56

e o Switch Duodenal57 são técnicas predominantemente disabsortivas.58, 59 Há uma

derivação intestinal importante que dificulta a absorção dos alimentos e,

consequentemente, dos nutrientes, elevando o risco de hipovitaminoses e desnutrição

proteica.58, 59

As técnicas mistas, que atualmente são as mais utilizadas, são conhecidas como

Gastroplastia em “Y de Roux” ou by-pass Gástrico (RYGB). Elas apresentam várias

modificações das técnicas descritas por Capella60 e Fobi5. Nelas, associam-se os princípios

de gastroplastia vertical com bandagem de Mason – que traz o efeito restritivo de uma

pequena bolsa gástrica, proporcionando sensação de saciedade – aos das derivações gastro-

jejunal em “Y de Roux” – que provocam um efeito hormonal, levando à diminuição da

grelina e à liberação dos hormônios peptídeo YY e glucagon, que reduzem o apetite.61, 62

Em média, a cirurgia proporciona uma redução de 60 a 75% do excesso de peso no período

de 18 a 24 meses do pós-operatório. 44, 45


Uma modificação da classificação de Reinhold tem sido encontrada na literatura,

considerando os seguintes resultados: 63, 64

Excelente: %PEP >75%;

Bom: %PEP >50 e <75%;

Falha: %PEP <50%

Fonte: Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (2014)

Figura 1. By-pass Gástrico em “Y de Roux”(RYGB)


A cirurgia bariátrica foi apontada como a terapêutica mais indicada para a redução

de peso e com os melhores resultados ao longo do tempo em comparação a outras formas

de tratamento para a obesidade mórbida.65

O estudo Swedish Obese Subjects (SOS), um dos mais respeitados nessa área,

mostrou o aumento avassalador da obesidade no mundo, ocasionando sofrimento aos

pacientes e também gerando custos elevados ao sistema de saúde pelas comorbidezes

associadas. 66 A obesidade representa um dos principais desafios de saúde pública nesse

início de século.67 De acordo com a análise de 2010 IASO / IOTF (International

Association for the Study of Obesity/International Obesity Task Force) estima-se que

aproximadamente 1bilhão de adultos estejam com sobrepeso (IMC 25-29,9 kg/m2), mais

de 475 milhões estejam obesos e que as formas mais graves de obesidade venham

crescendo mais rapidamente do que o restante da epidemia.68

A obesidade foi catalogada como doença no século XVII por Sydenham, também

chamado de o “Hipócrates moderno”. Em 1568, o método quantitativo de avaliação do

peso corporal foi introduzido pelo filósofo e médico italiano Santorio. Nessa mesma época,

ele inventou diversos tipos de balança e colocou em prática experimentos metabólicos

relacionados ao estudo do peso corporal.69

De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS) é considerado obeso o

indivíduo que apresenta o Índice de Massa Corporal (IMC) acima de 29,9kg/m2.70

COMORBIDEZES

De acordo com a OMS, o risco de doenças associadas à obesidade como a

hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus tipo 2, dislipidemia, apneia do sono,

doenças cardiovasculares, câncer, entre outras, são agravadas com o aumento do IMC.

Constata-se que, quanto maior é o grau de obesidade, mais acentuado é o risco associado à

morbidez causada pela obesidade.71 A diminuição da expectativa de vida devido à

obesidade é preocupante: um indivíduo de 25 anos de idade com obesidade mórbida

apresenta redução de 22% na vida útil esperada, o que representa perda aproximada de 12

anos de vida.72, 73

As comorbidezes associadas à obesidade podem ser classificadas da seguinte

maneira de acordo com Bray.74


Doenças decorrentes do excesso de peso:

Artropatias;

Apneia obstrutiva do sono;

Doenças decorrentes das alterações metabólicas, que estão associadas ao excesso de

gordura corporal:

Colelitíase;

NASH;

Doença cardiovascular;

Alguns tipos de câncer;

Dislipidemias;

HAS;

DM2

Síndrome metabólica

SÍNDROME METABÓLICA

A síndrome metabólica (SM) é um transtorno complexo que se caracteriza por uma

série de fatores de risco vasculares geralmente ligados à presença de gordura visceral e à

resistência a insulina.75 Pacientes com SM apresentam um conjunto de comorbidades que

levam ao aparecimento de doenças cardiovasculares.76 A síndrome está diretamente

associada ao aumento da mortalidade de um modo geral em 1,5 vezes e da mortalidade

cardiovascular em 2,5 além de constituir fator de risco para o desenvolvimento de

DM2.75,77

Há controvérsias quanto à classificação dessa síndrome. Para a Organização

Mundial da Saúde (OMS) e a Associação Americana de Diabetes, ela está presente

naqueles pacientes que apresentam intolerância à glicose, resistência à insulina ou diabetes

com duas ou mais das seguintes alterações: hipertensão arterial, triglicerídeos elevados,

HDL baixo, obesidade central e microalbuminúria. O National Cholesterol Education


Program´s Adult Treatment Panel III” (NCEP-ATPIII/2001), por sua vez, não inclui em

seus critérios a resistência à insulina e a medida da microalbuminúria. A Federação

Internacional de Diabetes (IDF), considera necessária a confirmação da obesidade central

por meio de medidas-padrão com dois ou mais fatores associados.78

Na tabela a seguir temos os valores estabelecidos pela IDF para caracterizar a SM:

Tabela 1 – Diagnóstico clínico da Síndrome Metabólica

Fator de risco Nível

Obesidade abdominal; (circunferência da cintura)

Homem ≥ 94 cm

Mulher ≥ 80 cm

Triglicérides

≥150 mg/dL

HDL- colesterol

Homem <40mg/dl

Mulher <50mg/dl

Pressão arterial

≥130mmhg/ ≥85mmhg

Glicose em jejum

≥100 mg/dL

Fonte: http://www.idf.org/webdata/docs/IDF_ Meta syndrome_definition.pdf 78

A sua prevalência é de 20 a 25% no mundo entre a população adulta, e vem

aumentando apesar dos esforços de conscientização em países desenvolvidos e

subdesenvolvidos.79 No Brasil, estima-se que a síndrome afeta entre 18 e 30% da

população, estando correlacionada com o aumento da idade.80-83

Entre a população obesa, a prevalência é visivelmente maior: 79,9% de acordo com

Purnell et al. Seu estudo constatou que obesos têm uma propensão significativamente

maior a desenvolver diabetes, eventos cardíacos, fígado aumentado e a apresentar níveis

mais elevados de enzimas hepáticas e apneia do sono, além de exigirem um maior tempo

de internação no pós operatório da cirurgia bariátrica.84

Carr et al. concluíram que a obesidade, em particular a abdominal, constitui um dos

principais fatores de risco para o desenvolvimento de SM. Hoje, a SM já é vista como um

http://www.idf.org/webdata/docs/IDF_%20Meta%20syndrome_definition.pdf


marcador de risco cardiovascular, sendo necessário implementar estratégias para reduzir os

níveis de gordura corporal.85

FATORES ASSOCIADOS À PERDA DE PESO APÓS A CIRURGIA

ÍNDICE DE MASSA CORPORAL

O Índice de Massa Corporal (IMC) é um método prático e amplamente utilizado

para avaliar o excesso de peso e a obesidade, havendo critérios que determinam o tipo de

tratamento de acordo com o grau de obesidade. O IMC foi instituído pelo astrônomo belga

Quetelet, razão pela qual também é conhecido como índice de Quetelet. O IMC estabelece

quantos kg o indivíduo carrega por m² de corpo. Ele é calculado por meio da relação entre

peso em quilogramas e altura em metros quadrado – IMC = peso (kg) / altura2 (m). Embora

amplamente utilizado, apresenta a limitação de não diferenciar a massa magra da massa

gorda e do peso ósseo.86

Quadro 1 - Classificação do Índice de Massa Corporal (IMC)

Fonte: World Health Organization (WHO)

A classificação da obesidade mórbida ou grau III é definida pelo IMC maior ou

igual a 40 kg/m2 ou 35 kg/m2 com comorbidezes.70 Essa denominação da obesidade

mórbida ou obesidade grau III deve-se justamente ao aumento de morbidade e mortalidade

existente nesse grau de obesidade. 70

Grau de Obesidade IMC

Grau I 30 a 34,9 kg/m²

Grau II 35 a 39,9 kg/m²

Grau III ou Mórbida ≥40 kg/m²

Superobesidade ≥50 kg/m²


Dado esse aumento da morbidade e da mortalidade existente nos graus mais altos

de obesidade, tende-se a acreditar que a cirurgia bariátrica possa representar um risco

maior para aqueles pacientes enquadrados na categoria de superobesidade. A análise

retrospectiva de Taylor et al.87 desmente essa crença. O estudo analisou 504 pacientes que

se submeteram à cirurgia entre janeiro de 1999 e junho de 2004 e os dividiu em dois

grupos – Grupo A, com pacientes de IMC<60kg/m² e Grupo B, com pacientes de

IMC≥60kg/m². O estudo concluiu que, muito embora o RYGB apresente riscos e

complicações, a diferença entre os dois grupos não foi significativa. Dessa forma, os riscos

e complicações não devem impedir que pacientes superobesos realizem o procedimento,

uma vez que esse grupo claramente beneficia-se muito dos efeitos da perda de peso, tanto

na resolução de comorbidades – apneia do sono, hiperlipidemia, hipertensão – quanto na

melhoria da qualidade de vida. 87

CIRCUNFERÊNCIA ABDOMINAL

A circunferência abdominal (CA) é um valor de grande importância no diagnóstico

e no tratamento da obesidade e doenças relacionadas, uma vez que a obesidade abdominal

pode indicar risco de doenças cardiovasculares e presença de síndrome metabólica (SM).

Sua aferição é o método mais utilizado para medir a obesidade abdominal, uma vez que se

trata de um método simples e de baixo custo. 88

De acordo com Akpinar et al., a CA apresenta uma associação mais consistente

com as mudanças no tecido adiposo abdominal em relação ao IMC.88. Després et al., por

sua vez, demonstraram que a CA somada a altos níveis de hipertrigliceridemia podem

indicar um conjunto de anormalidades metabólicas – hiperinsulinemia, altos níveis de

lipoproteína B e partículas de LDL densas – ainda que o paciente não apresente sintomas

de SM. Todas essas alterações podem elevar o risco de doença arterial coronariana. 89

Em sua análise combinada, Cerhan et al.90 concluíram que, entre adultos brancos,

uma maior CA estava positivamente associada com uma maior mortalidade em todos os

níveis de IMC de 20 a 50 kg/m². Esse dado reforça a necessidade de avaliar a CA além do

IMC. 90

No estudo conduzido por Coupaye et al.19, que acompanhou 123 pacientes após a

realização da cirurgia de Bypass Gástrico por via laparoscópica, foi analisada uma série de


fatores preditores de perda de peso, como peso inicial, consumo calórico e circunferência

da cintura. O estudo revelou que uma menor CA pré-operatória está ligada a uma maior

perda de peso após a cirurgia.19

IDADE

Embora a cirurgia bariátrica seja eficaz no combate à obesidade, há controvérsias

quanto à necessidade de levar em conta a idade do paciente ao se considerar o

procedimento. Estudos indicam que a idade está negativamente associada com a perda de

peso após a realização do procedimento, como ocorreu nos estudos conduzidos por

Contreras et al., Scozzari et al e, mais recentemente, por Faria et al. 17, 20, 91

A explicação para essa diferença na perda de peso após o procedimento é discutida

por Scozzari et al., que destacam que a correlação entre idade pré-operatória e perda de

peso é relativamente pouco explorada na literatura. Uma possível explicação para a menor

perda de peso é o fato de as necessidades energéticas reduzirem com a idade. 20

O envelhecimento também acarreta uma redução da capacidade lipolítica, o que

pode explicar o aumento do tecido adiposo entre idosos. A redução da atividade lipolítica

também ocorre entre mulheres obesas após a menopausa quando submetidas a uma dieta

hipocalórica, o que sugere que esse grupo tenha um maior consumo calórico a fim de

compensar a capacidade reduzida de fornecer energia para o corpo a partir das reservas de

gordura do próprio corpo. Essa conclusão vai ao encontro do estudo de Bobbioni-Harsch et

al.,92 que analisou a alteração no consumo de energia após o RYGB e constatou que

indivíduos com menos de 35 anos de idade tiveram uma maior redução no consumo

alimentar do que aqueles com mais de 35 anos de idade.20, 92

A mobilidade e a prática de atividade física também pode explicar a maior perda de

peso entre os pacientes com menos de 55 anos de idade. Além de terem um melhor

condicionamento para a prática de atividade física, tendem a ter um estilo de vida mais

ativo, o que está intimamente relacionado com a perda e a manutenção do peso após a

cirurgia. Entre os pacientes acima de 55 anos, o sedentarismo muitas vezes já está

sedimentado no estilo de vida.20

Não se pode esquecer que a obesidade também apresenta aspectos sociais e

psicológicos que não podem ser desconsiderados na perda e na manutenção do peso após a


cirurgia. Pacientes mais jovens tendem a se sentir mais estigmatizados pela obesidade e,

assim, buscam fazer mudanças mais sólidas no estilo de vida do que pacientes mais

velhos.20

GÊNERO

A Organização Mundial da Saúde estimou em 2008 que mais de 1,4 bilhões de

pessoas acima dos 20 anos estava acima do peso. Dentro desse grupo, 200 milhões de

homens e 200 milhões de mulheres eram considerados obesos. 93 A procura por cirurgia

bariátrica, contudo, não acompanha essa mesma proporção entre homens e mulheres.

Estudos relatam que entre 63% e 82% dos pacientes que realizam o procedimento são

mulheres. Embora não existam muitos estudos que explorem as razões para essa

discrepância, especula-se que esteja relacionada com a maior preocupação estética das

mulheres e, ainda, com uma percepção de que a cirurgia não é tão eficaz para homens

quanto é para mulheres.94-96

Estudos indicam que homens correm maior risco de complicações potencialmente

fatais após serem submetidos ao Bypass Gástrico. Livingston et al.97 concluíram que

pacientes do sexo masculino correm um maior risco de complicações potencialmente fatais

em relação a mulheres.97 No caso de pacientes mais velhos com essa mesma característica

ou seja do sexo masculino, o risco é três vezes maior. O estudo de Tymitz et al.98 corrobora

esse achado. A explicação reside na tendência masculina de acumular gordura no

abdômen. Devido ao acúmulo de gordura nessa região, tende a aumentar a dificuldade

técnica de realizar o procedimento. No entanto, o estudo não observou diferenças de

resultado entre os gêneros. Tampouco foram observadas diferenças entre homens e

mulheres no estudo de coorte observacional de Kennedy-Dalby et al. tanto em termos de

perda de peso como de resultados metabólicos. 99

ACESSO CIRÚRGICO

O RYGB pode ser realizado por laparotomia ou laparoscopia. Inicialmente a

cirurgia foi desenvolvida e realizada pelo acesso laparotômico por Mathias Fobi em 1986 e

Rafael Capella em 19905 e, posteriormente, pelo acesso laparoscópico por Wittgrove e


Clark em 1994.100 No Brasil, o RYGB por laparotomia foi introduzida por Arthur Garrido

em 1995.101

Hoje, a técnica laparoscópica é a abordagem mais difundida nos Estados Unidos

por ser menos invasiva e oferecer o mesmo resultado. A cirurgia consiste em reduzir o

estômago horizontal ou verticalmente, dividindo-o em dois e fazendo com que uma metade

alcance de 15 a 25 ml de capacidade e a outra parte do estômago não receba alimentos. Em

seguida, a outra porção do estômago é ligada diretamente ao jejuno, fazendo com que o

alimento vá diretamente para essa nova abertura no intestino, fazendo com que o corpo

absorva menos calorias.102 Tanto pela via laparoscópica como pela via laparotômica, o que

as distingue é o grau de invasão.

A palavra laparotomia origina-se do grego: láparos = abdômen; e tomos = corte.

Nesse procedimento, ocorre uma incisão no abdômen para o acesso aos órgãos internos,

podendo variar de tamanho, de acordo com a cirurgia a ser realizada. O procedimento

cirúrgico pela via de acesso laparotômico, acarreta um custo cirúrgico mais acessível, se

comparado à via de acesso laparoscópico, que também é conhecida por

videolaparoscopia.103, 104 Para o acesso à cavidade abdominal, introduz-se uma

microcâmera e pinças através de portais (trocateres) que são inseridos por meio de

pequenas incisões – de 4 a 6 – através das quais o cirurgião introduz o dispositivo

laparoscópico conectado a um monitor.102, 105, 106

No Brasil, os pacientes da saúde suplementar realizam através de laparoscopia e no

Sistema Único de Saúde o método utilizado é a laparotomia, apesar de evidências

científicas apontarem para a superioridade do acesso por via laparoscópico em termos de

redução de mortalidade, recuperação mais rápida, melhor cicatrização e redução das

complicações.107

DIABETES MELLITUS

O Diabetes Mellitus é uma doença metabólica crônica que se caracteriza pelo

excesso de glicose no sangue devido a uma secreção inapropriada de insulina pelas células

beta pancreáticas, a uma inibição da ação insulina, ou mesmo a uma associação desses dois

distúrbios. Como resultado, o paciente sofre de hiperglicemia e suas complicações:

retinopatia, nefropatia, doença arterial coronariana e neuropatia diabética.108 O Diabetes


Mellitus Tipo 2 (DM2) também é conhecido como diabetes não insulino-dependente e

corresponde a 90% dos casos de DM.109

O peso é um dos principais fatores de risco para a doença. Observou-se que entre

60 e 90% dos diabéticos apresentam algum grau de excesso de peso.110, 111 A doença se

concentra principalmente em adultos acima de 40 anos. Contudo, a combinação de maus

hábitos alimentares, sedentarismo e estresse, levam a um aumento da doença entre a

população jovem,112 sendo considerada uma pandemia do século XXI.94, 113

Nos Estados Unidos, desde 1990, a prevalência de diabetes aumentou em mais de

60%. Hoje, mais de 10% dos adultos com 20 anos ou mais e 15% dos idosos com mais de

65 anos são portadores da doença. Os valores para o diabetes não diagnosticado são de 7%

entre adultos e 3% entre idosos. Até 2050, a prevalência tende a dobrar.114 A IDF registrou

387 milhões de casos de DM no mundo. A entidade prevê que em 2035 aproximadamente

590 milhões de pessoas no mundo sofrerão da doença. A IDF estima ainda que quase

metade dos portadores de diabetes não tenham sido diagnosticados, o que aumenta as

chances de desenvolverem complicações.115 No Brasil, a doença também cresce em ritmo

acelerado: em 1998, a prevalência da doença era de 2,9% e no ano de 2008, chegou a

4,3%.116

De acordo com a American Diabetes Association (ADA) os parâmetros para o

diagnóstico do diabetes são os seguintes

Tabela 2 – Diagnóstico do Diabetes Mellitus Tipo 2 – ADA 2015

Fator de risco Parâmetros bioquímicos

Hemoglobina glicada ≥ 6,5%

Glicemia de jejum ≥ 126mg/dl

Glicemia 2h após sobrecarga

com 75g de glicose

≥ 200mg/dl

Glicemia ao acaso ≥200mg/dL

Fonte: American Diabetes Association a Standards of Medical Care in Diabetes.117


O diabetes é uma doença pouco sintomática, podendo passar despercebida. Sem

diagnóstico e, consequentemente, sem tratamento, podem ocorrer complicações cardíacas e

cerebrais no paciente tanto em nível micro como macrovascular.94, 118, 119 Embora muitos

fármacos pretendam combater o diabetes, menos da metade dos pacientes diagnosticados

com diabetes de moderado a grave atinge e mantém os limites terapêuticos.94 Diversos

estudos observacionais sugerem que a cirurgia bariátrica pode ter impacto positivo sobre o

controle glicêmico e os fatores de risco cardiovasculares de pacientes que sofrem de

obesidade severa e DM2.94, 113 De acordo com Mingrone et al., 75% dos pacientes

portadores DM2 que realizaram RYGB apresentaram remissão à doença. Entre os pacientes

obesos, o procedimento cirúrgico levou a um melhor controle glicêmico quando

comparado à terapia médica.120 Além disso, Rubino e Cummings 121 relataram que a

cirurgia pode diminuir a probabilidade de pacientes pertencentes a grupos de risco

desenvolverem a doença.122 Observa-se que, reduzindo o peso corporal, há um declínio de

30 a 40% das mortes por diabetes e as chances de a doença se desenvolver reduzem-se pela

metade.

HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA

A Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) é uma condição clínica multifatorial que

se caracteriza por níveis elevados e sustentados de pressão arterial (PA). Muitas vezes, está

associada a alterações funcionais ou estruturais dos órgãos alvo (coração, encéfalo, rins e

vasos sanguíneos) e a alterações do metabolismo, levando a um aumento do risco de

eventos cardiovasculares.123

De acordo com as IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão, o diagnóstico da HAS

se dá por meio da detecção de níveis elevados e sustentados de PA pela medida casual, que

deve ser realizada em toda avaliação por médicos de qualquer especialidade e demais

profissionais da saúde. A classificação da HAS para indivíduos acima de 18 anos está

expressa na tabela a seguir (Tabela 3):


Tabela 3 – Classificação da pressão arterial em indivíduos acima de 18 anos

Classificação Pressão sistólica

mmhg

Pressão diastólica

mmhg

Ótima < 120 < 80

Normal < 130 < 85

Limítrofe* 130-139 85-89

Hipertensão estágio 1 140-159 90-99

Hipertensão estágio 2 160-179 100-109

Hipertensão estágio 3 ≥ 180 ≥ 110

Hipertensão sistólica (isolada) ≥ 140 < 90

*Pressão normal-alta ou pré-hipertensão são termos que se equivalem na literatura. Fonte: Sociedade

Brasileira de Cardiologia – Departamento de Hipertensão Arterial. VI Diretrizes Brasileiras de

Hipertensão.123

No Brasil, a HAS atinge pelo menos 25% da população adulta, 50% da população

acima de 60 anos e 5% das crianças e adolescentes, sendo responsável por 40% dos

infartos, 80% dos derrames e 25% dos casos de insuficiência renal terminal.124 Por ser

assintomática, indivíduos que sofrem de HAS muitas vezes não sabem de sua condição, o

que contribui para a ocorrência de problemas vasculares, pois é entre indivíduos que não

tratam a HAS que esses problemas são mais frequentes. 124

A gordura corporal está diretamente ligada ao surgimento da hipertensão. O IMC

igual ou superior a 45 kg/m² está associado à diminuição da expectativa de vida e ao

aumento da mortalidade por causa cardiovascular. Em pessoas com gordura abdominal, o

risco de desenvolver hipertensão é maior, uma vez que são liberados mais ácidos graxos

livres (AGL) na veia porta, causando um aumento da síntese de triglicerídeos no fígado e

um consequente aumento da resistência à insulina. Somada à hiperinsulinemia, a

resistência à insulina contribuiu para um aumento na retenção de sódio, levando à

hipertensão.125, 126

A perda de peso tem grande impacto sobre a HAS. A cada 10 kg perdidos, há uma

redução de 10 mmHg na pressão sistólica e de 20 mmHg na pressão diastólica.122 Ao


paciente adulto com IMC superior a 35 kg/m² e uma ou mais comorbidades associadas a

obesidade, as Diretrizes Brasileiras de Obesidade recomendam a cirurgia bariátrica.127

Os efeitos da cirurgia bariátrica sobre a perda de peso e outras quatro comorbidezes

– diabetes, hiperlipidemia, hipertensão e apneia obstrutiva do sono – foram estudados na

revisão sistemática e meta-análise de Buchwald et al. Com um modelo de efeito aleatório,

foram analisados 136 estudos publicados entre 1990 e 2003. O estudo observou uma perda

do excesso de peso de 61,2% entre todos os pacientes submetidos a diferentes técnicas de

cirurgia bariátrica (banda gástrica, bypass gástrico e switch duodenal). A média para o

RYGB foi de 68,2%. A hipertensão foi resolvida em 61,7% dos pacientes e melhorada em

78,5% deles. 96

DISLIPIDEMIA

A dislipidemia é uma condição caracterizada pelo aumento da concentração de

colesterol total e colesterol LDL, diminuição da concentração de HDL e

hipertrigliceridemia. Essas alterações podem se manifestar isoladamente ou em conjunto.

A tríade de alterações lipídicas, hipertrigliceridemia e baixo HDL metabolicamente

interligada é denominada “dislipidemia aterogênica”.128, 129 O Colégio Americano de

Cardiologia (ACC/AHA) define os seguintes valores para caracterizar a dislipidemia:

Tabela 4 – Critérios de definição para dislipidemia ACC/AHA 2013

Fator de risco Parâmetros bioquímicos

Colesterol total; ≥ 200mg/dl

LDL-c ≥ 129mg/dl

HDL-c

Homem

< 40mg/dl

Mulher < 50mg/dl

Triglicerídeos ≥ 150mg/dL

Fonte: ACC/AHA. 130


A liberação descontrolada de ácidos graxos pelo tecido adiposo e adiposo-visceral

por meio da lipólise provoca o aumento da entrega de ácidos graxos para o fígado e a

síntese da lipoproteína de muito baixa intensidade (VLDL). Diversos estudos levam a crer

que essa liberação descontrolada é o principal fator da dislipidemia ligado à obesidade.

Níveis elevados de ácidos graxos livres podem levar a uma diminuição da expressão do

RNAm ou da atividade da lipoproteína lipase (LPL) no tecido adiposo e no músculo-

esquelético. O aumento da síntese de VLDL no fígado, por sua vez, pode inibir a lipólise

de quilomícrons, causando hipertrigliceridemia.131

Nos Estados Unidos, cerca de 50% da população adulta apresenta dislipidemia, e o

distúrbio é responsável por cerca de 4,4 milhões de mortes no mundo todos os anos. 132 No

Brasil, observa-se um aumento no percentual de óbitos por causa cardiovascular. Em 1930,

12% das mortes eram causadas por doenças do aparelho circulatório (DAC). Quase 80

anos depois, em 2008, as mortes por DAC chegaram a 32% no país. 131 De acordo com

Fonseca et al.,133 esse aumento pode estar ligado à prevalência elevada de fatores de risco

modificáveis e tratáveis para a aterosclerose, como é o caso da dislipidemia.

Entre obesos mórbidos, a prevalência de dislipidemia pode chegar a 50%.134, 135 Tal

correlação se deve ao fato de a resistência insulina, característica da SM, estar intimamente

ligada ao perfil lipídico dos pacientes de SM. A resistência à insulina também pode

preceder a dislipidemia entre obesos, uma vez que ela não inibe a lipólise, aumentando os

níveis de ácidos graxos em circulação. Esses ácidos graxos acabam por ser transportados

para o fígado, que os converte em trigliceróis e colesterol.136 137

O tratamento da dislipidemia se dá, em um primeiro momento, por reeducação

alimentar e prática de atividade física. Caso mudanças no estilo de vida não bastem, inicia-

se o tratamento medicamentoso.138 Em muitos casos, no entanto, particularmente os de

obesos mórbidos, é a cirurgia bariátrica que apresenta melhores resultados. O estudo de

Zlabek et al., que acompanhou 96 pacientes, demonstrou uma melhora significativa em

todos os parâmetros lipídicos após um ano de cirurgia: o colesterol total passou de

194,6±35,4 mg/dL para 170,3±33,7 mg/dL; o LDL, de 111,5±31.7 mg/dL para 89,6±26,8

mg/dL;o HDL, de50,1±11,8 mg/dL para 61,7±12,8 mg/dL e os TG, de de 156,3±66,9

mg/dL para 91,9±45,3 mg/dL (p<0,001). 139


TABAGISMO e ETILISMO

O tabagismo é considerado a principal causa de morte evitável em todo mundo pela

Organização Mundial da Saúde. Estima-se que um terço da população mundial adulta seja

fumante e que o tabagismo seja a causa de 6 milhões de mortes anualmente, ou seja, de

mais de 16 mil mortes diariamente.140, 141

Pacientes candidatos à cirurgia bariátrica relataram tentativas anteriores de deixar

de fumar. Entretanto, foram associadas com um ganho substancial de peso. Por essa razão,

muitos citam o ganho de peso como uma das razões para não abandonar o tabagismo.142 O

estudo de coorte prospectivo conduzido por Still et al. 143, contudo, concluiu que o

histórico de tabagismo está associado a um maior risco de complicações potencialmente

fatais ou associadas a deficiências permanentes dentro de 30 dias após a cirurgia

bariátrica.143

O etilismo, de acordo com a revisão sistemática de Livihts et al. 41 apresentou uma

associação positiva com a perda de peso após a cirurgia bariátrica em dois estudos.144, 145

Em um outro estudo houve uma tendência positiva, porém não significativa.146 No estudo

de Dixon et al.,144 aqueles pacientes que consumiam álcool moderadamente (mais de 100

g/semana) perderam mais peso aos 12 meses do aqueles que não consumiram álcool

(50.4% versus 40%). O estudo de Black et al.146, ainda que de forma não significativa

(R2=0.05, P<0.08), sugeriu uma correlação positiva entre histórico de abuso ou

dependência de álcool e mudanças no IMC aos seis meses. Nenhum dos estudos expôs

detalhes do histórico de abuso de álcool de seus pacientes, nem de sua participação em

grupos de apoio, seja em relação ao álcool ou à obesidade.

Objetivos 29

3 OBJETIVOS

A presente pesquisa tem como finalidade estudar os fatores associados à

variabilidade do Índice de Massa Corporal e da perda do excesso de peso no pós-operatorio

de pacientes submetidos ao by-pass gástrico ao longo de 60 meses junto ao serviço do

Centro da Obesidade e Síndrome Metabólica do HSL PUCRS.

Considerando isso os objetivos especificos foram:

Descrever a variabilidade do IMC ao longo de 60 meses

Descrever a perda do excesso de peso ao longo de 60 meses

Avaliar o impacto sobre variação do IMC e da perda do excesso de peso ao longo

de 60 meses dos seguintes fatores de risco:

Fatores Primários

- Idade;

- Gênero;

- Acesso cirúrgico;

laparoscopia

laparotomia

- IMC pré-operatório;

- Circunfêrencia Abdominal pré-operatória;

- DM2;

- HAS;

- Dislipidemia

Fatores Secundários

- Tabagismo;

- Etilismo;

Justificativa 30

4 JUSTIFICATIVA

A cirurgia do by-pass gástrico é considerada um tratamento efetivo para a

obesidade Grau III, mas ainda não está completamente explicado porque existe tamanha

variabilidade na resposta pós-operatoria dos pacientes. A importância do estudo dos fatores

associados com a perda do excesso de peso e o IMC em longo prazo poderia ajudar a

identificar os indivíduos suceptíveis sobre os quais poderiam ser implementados ações ou

cuidados específicos.

Pacientes e Métodos 31

5 PACIENTES E MÉTODOS

5.1 DELINEAMENTO

Estudo de coorte retrospectivo.

5.2 AMOSTRA DO ESTUDO

Pacientes consecutivos submetidos à cirurgia bariátrica (RYGB) junto ao Centro de

Obesidade e Síndrome Metabólica (COM) no Hospital São Lucas da PUCRS

acompanhados no período de 2000 a 2013.

5.3 POPULAÇÃO E AMOSTRA

A partir de dados dos prontuários do COM na área clínica, cirúrgica e nutricional,

durante as visitas dos pacientes junto ao serviço.

Esses dados estão disponíveis para a comissão, mediante compromisso de

confidencialidade protegido por força de lei e pertencente ao Ministério da

Saúde/Decit/Finep – pesquisa (Avaliação Retrospectiva e Prospectiva da Cirurgia

Bariátrica Brasileira) ARPCBB.

5.4 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO

Pacientes operados a partir do ano de 2000;

Acesso cirúrgico por via laparotômica e via laparoscópica;

IMC acima de 40kg/m² ou IMC acima de 35kg/m² com comorbidezes associadas;

Idade entre 18 e 65 anos;


Assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido padronizado no COM.

5.5 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO

Procedimentos bariátricos prévios ao by-pass gástrico.

Gestantes;

Presença de psicopatias graves;

Depressão maior

5.6 PROCEDIMENTOS

Os dados antropométricos apresentados no presente estudo foram registrados na

primeira consulta do paciente:

1. Medida da circunferência abdominal (cm);

2. Altura do indivíduo (m);

3. Peso (Kg);

4. O Percentual da Perda do Excesso de Peso foi calculado no período do pós-

operatório utilizando o seguinte cálculo:

Peso pré-operatório - peso atual x 100

Peso pré-operatório - peso ideal *

(IMC 25kg/m² x altura²)*

O Percentual da Perda do Excesso de Peso (calculado de acordo com M. Deitel).147

A aferição da circunferência abdominal foi realizada por fita métrica de 3m.

A altura dos indivíduos foi aferida por um estadiômetro de chão.


A análise foi feita considerando todos os momentos com os dados disponíveis no

período pré-operatório e pós-operatório até aos 60 meses.

De acordo com Organization., W.H., Diabetes Programme 2014, foi considerado

diabético o paciente que apresentou glicemia de jejum >126mg/dL ou >200mg/dL 2h após

ingestão de 75g de glicose.

O diagnóstico de hipertensão arterial sistêmica foi estabelecido de acordo com

normas da Association, A.H., Understanding Blood Pressure Readings. 2012. Indivíduos

com pressão arterial sistólica >140mmHg e diastólica > 90mm Hg

De acordo com The American Heart Association. What do my Cholesterol Levels

means 2012, consideramos como dislipidêmico, o indivíduo que apresentou colesterol total

acima de 200mg/dL, HDL<40mg/dL para homens <50mg/dL para mulheres e

LDL>129mg/dL e triglicerídeos >150mg/dL.

Em relação ao uso abusivo de álcool, foi considerado o seguinte critério: consumo

mínimo em três ou mais ocasiões de cinco latas de cerveja, uma garrafa de vinho ou três

doses de bebida destilada durante um período de 3 horas.148

De acordo com Centers of Desease Control and Prevention (CDC). Lung Cancer.

2014, um indicador de tabagismo – maço-ano – é calculado pela divisão do número de

cigarros fumados por dia por 20 (número de cigarros por maço), multiplicado pelo número

de anos fumados.

5.7 VARIÁVEIS ESTUDADAS

Fatores de Avaliados

Idade categorizada nos seguintes níveis:

18 a 25 anos

26 a 35 anos

36 a 42 anos

43 a 55 anos

56 a 65 anos


Idade medida de forma contínua;

Gênero;

Masculino

Feminino

Acesso cirúrgico;

Laparoscopia

Laparotomia

IMC pré-operatório;

Circunferência Abdominal

Presença de DM2;

Presença de HAS;

Presença de Dislipidemia;

Tabagismo;

Etilismo;

Momento do pós-operatório:

Pré-operatório, 1°mês, 2°mês, 3°mês, 4°mês, 5°mês, 6°mês, 7°mês,

8°mês, 9°mês, 10°mês, 11°mês, 12°mês, 15°mês, 18°mês, 24°mês,

30°mês, 36°mês, 42°mês, 48°mês, 54°mês e 60°mês

Desfechos:

IMC pós-operatório medido de forma continua nos tempos supracitados

Percentual de perda de peso medido de forma contínua nos tempos supracitados


5.8 LOCAL DO ESTUDO

O estudo foi desenvolvido no COM (Centro de Obesidade e Síndrome Metabólica)

do Hospital São Lucas da PUCRS.

5.9 AMOSTRA DO ESTUDO

Foi realizado um estudo de coorte retrospectivo utilizando uma amostra de

conveniência com indivíduos de ambos os gêneros de 18 a 65 anos de idade que se

submeteram ao RYGB no período de 2000 a 2013 no Centro de Obesidade e Síndrome

Metabólica do Hospital São Lucas da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do

Sul (PUCRS),

5.10 CÁLCULO DO TAMANHO DA AMOSTRA

Nossa amostra forneceu uma margem de erro menor que 2 pontos percentuais para

estimar a taxa de sucesso cirúrgico com um nível de confiança de 95%. Durante o

seguimento, nas situações em que o número de pacientes foi reduzido, a margem de erro

máxima atingida foi de 5%.

5.11 ASPECTOS ÉTICOS

O trabalho foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa da Pontifícia

Universidade Católica do Rio Grande do Sul. Aprovado em 22 de novembro de 2013;

número do parecer 465.360.

Dispensado à aplicação do “Termo de Consentimento Livre e Esclarecido” uma vez

que todo trabalho se baseia em coleta de dados de prontuários, sem impacto no tratamento

dos pacientes e sem nenhum tipo de prejuízo para os mesmos.


Os dados e informações que constituem a pesquisa foram coletados nos prontuários

dos pacientes do COM, autorizados através do termo de compromisso para utilização dos

dados.

5.12 ANÁLISE ESTATÍSTICA

Os dados quantitativos foram descritos por média e desvio-padrão, seguidos dos

valores mínimo e máximo. Variáveis categóricas foram expressas por percentuais. Além

disso, a variação dos valores médios do IMC e do %PEP foi apresentada ao longo do

período de 60 meses. Em seguida, os pacientes foram divididos em quatro grupos de

tamanhos semelhantes, formados pelos quartis da distribuição do IMC mínimo e do %PEP

máximo observado ao longo do período entre o 6º e o 60º mês.

Desse modo, esses grupos representaram os indivíduos ordenados, ou seja,

partindo-se gradualmente dos melhores resultados: (grupo 1: menores valores de IMC pós

operatório e maiores valores de %PEP) até os piores resultados (grupo 4: maiores valores

de IMC e menores valores de %PEP) no período do pós-operatório. Todas as variáveis

disponíveis foram comparadas entre estes quatro grupos utilizando os procedimentos de

regressão linear e qui-quadrado de tendência linear, de acordo com o nível de medida dos

dados.

Além disso, os dados referentes ao IMC e ao %PEP foram analisados em modelo

linear misto (MLM) levando em consideração todos os momentos com dados disponíveis

desde o 1º mês de pós-operatório até os 60 meses de pós-operatório. Foram elaborados dois

modelos. O modelo 1 incluiu os fatores: IMC pré-operatório, gênero, idade, diabetes

mellitus tipo 2, hipertensão arterial e acesso cirúrgico (laparoscopia vs. laparotomia).

O modelo 2 continha os mesmos fatores, mas o IMC pré-operatório foi substituído

pela circunferência abdominal pré-operatória. O IMC pré-operatório entrou como fator e,

portanto, não foi incluído no vetor de desfechos (sequência de observações no período) do

Modelo Linear Misto (MLM). A elevada colinearidade entre IMC e circunferência

abdominal no pré-operatório indicou a elaboração de dois modelos independentes.

Para avaliar a magnitude das associações entre os fatores estudados e os desfechos

(IMC e %PEP) no MLM, apresentamos como estimativa a diferença () observada entre


grupos no tempo (t) de 60 meses. Para fatores como gênero, diabetes mellitus, hipertensão

arterial e acesso cirúrgico (laparoscopia vs. laparotomia) a diferença foi expressa pela

comparação direta dos grupos. No caso das variáveis quantitativas, para obtermos a

diferença, utilizamos os seguintes subgrupos: idade: 61 anos vs. 22 anos; IMC: 55Kg/m²

vs. 40 Kg/m²; circunferência abdominal: 160cm vs. 115cm.

Adicionalmente foi realizada uma analise segmentada para a relação dos fatores

supracitados com os desfechos IMC e %PEP nos seguintes períodos do pós-operatório

expresso em meses: 03, 06, 12, 24, 36 e 60. O modelo utilizado nesse processo foi a análise

de covariância que em cada um dos momentos verificou a relação ajustada dos fatores com

os desfechos. O tempo do seguimento do estudo foi de 60 meses, com mediana de 24

meses e amplitude interquartil de 9 meses (P25) a 42 meses (P75) com mínimo de 0 e

máximo de 60 meses.

O nível de significância adotado no estudo foi de α=0,05. Os dados foram

analisados com o auxílio do programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS)

versão 20.

Resultados 38

6 RESULTADOS

Tabela 5 – Características basais dos pacientes submetidos ao RYGB (n=2070)

IMC: índice de massa corporal, Kg/m2; HAS: hipertensão arterial sistêmica,

DP: desvio padrão

Variável Estatística

n= 2070

Idade, anos

Média ± DP

37,7±10,5

Mínimo; máximo 18; 65

Gênero masculino, % 24,8

Laparoscopia, % 37,5

Tabagismo, % 11,6

Etilismo, % 22,7

IMC, kg/m2

Média±DP

47,1±7,8

Mínimo, Máximo 35,0;91,5

Classe de IMC, %

35 a 40 kg/m2 16,2

>40 a 50 kg/m2 54,6

≥50 kg/m2 29,1

Circunferência abdominal, cm

Média ± DP 130,6±15.7

Mínimo; Máximo 94;196

Diabetes mellitus tipo 2, % 21,6

HAS, % 58,0

Dislipidemia, % 48,1

Resultados 39

Seguimento (meses)

0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60

IMC

(K

g/m

2)

25

30

35

40

45

50

Figura 2. Variação média do índice de massa corporal (IMC) ao longo de 60 meses em

pacientes submetidos ao RYGB (n=2070).

Resultados 40

Seguimento (meses)

0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60

Perd

a d

o e

xces

so

de p

es

o (

%)

0

20

40

60

80

100

Figura 3. Variação média da perda do excesso de peso ao longo de 60 meses em

pacientes submetidos ao RYGB (n=2070).

Resultados 41

Figura 4. Dispersão dos valores de IMC observados ao longo de 60 meses em pacientes

submetidos ao RYGB (n=2070).

Resultados 42

Figura 5. Dispersão dos valores do %PEP observados ao longo de 60 meses em pacientes

submetidos ao RYGB (n=2070).

Resultados 43

Tabela 6 - Análise univariada comparando as características dos pacientes submetidos ao

RYGB segundo os valores mínimos observados para o IMC entre o 6º e o 60º mês de pós-

operatório. (n=1758)

Quartil do IMC mínimo 1 2 3 4

n: 440 439 440 439 p*

Menor valor observado: 16,9 26,0 28,8 32,7

Maior valor observado: 25,9 28,7 32,6 64,0

Variáveis

Idade, anos

Média ± DP

Mínimo;Máximo

35,9±10,4

18;62

37,8±10,6

18;64

38,7±10,9

18;65

39,3±10,4

18;65

<0,001

Gênero masculino, % 15,9 22,1 30,5 28,5 <0,001

Laparoscopia, % 42,6 39,9 34,6 23,0 <0,001

Tabagismo, %

17,8

6,8

10,2

10,8

<0,001

Etilismo, %

22,9

21,6

26,3

18,0

0,056

IMC pré-operatório,kg/m²

Média ± DP

Mínimo;Máximo

42,0±4,4

35,0;63,2

44,3±5,4

35,4;65,1

47,2±5,9

35,1;82,0

55,2±8,2

35,8;91,5

<0,001

CA pré-operatória, cm

Média ± DP

Mínimo;Máximo

122±12

96;184

127±14

94;183

132±14

97;196

143±15

103;190

<0,001

DM2, %

12,3

23,4

22,2

31,7

<0,001

HAS, %

48,1

54,5

61,5

73,0

<0,001

Dislipidemia, %

42,7

52,3

49,5

42,6

0,005

DP: desvio padrão; IMC: índice de massa corporal; CA: circunferência abdominal; DM2: diabetes mellitus

tipo 2; HAS: hipertensão arterial sistêmica. *significância estatística por teste de tendência linear (trend).

Resultados 44

Tabela 7 - Análise univariada comparando as características dos pacientes submetidos ao

RYGB segundo os valores máximos do % PEP observados entre o 6º e o 60º mês de pós-

operatório. (n=1758)

Quartil do % PEP Máximo 1 2 3 4

N 441 436 441 440 p*

Menor valor observado: 95,4 82,1 67,5 17,1

Maior valor observado: 157,5 95,3 82,0 67,4

Variável

Idade, anos

Media ± DP

Mínimo;Máximo

36,5±10,6

18;62

36,9±10,2

18;64

38,8±10,9

18;65

40,0 ±10,5

18;65

<0,001

Gênero masculino, %

15,6

24,1

25,9

31,4

<0,001

Laparoscopia, %

42,2

34,4

32,9

30,5

0,002

Tabagismo, %

15,0

7,3

7,7

8,4

<0,001

Etilismo, %

19,5

18,1

17,9

19,3

0,90

IMC pré-operatório, kg/m2

Média ± DP

Mínimo;Máximo

42,4±4,9

35,0;65,1

46,2±6,5

35,4;82,0

48,4±7,5

35,5;80,3

51,7±9,0

35,1;91,5

<0,001

CA pré-operatória, cm

Média ± DP

Mínimo;Máximo

123±13

96;184

129±15

94;187

133±15

97;196

138±16

97;190

<0,001

DM2, %

12,0

20,9

23,6

32,0

<0,001

HAS, %

47,8

54,1

64,4

68,4

<0,001

Dislipidemia, %

41,0

49,5

48,1

46,1

0,063

DP: desvio padrão; IMC: índice de massa corporal; CA: circunferência abdominal; DM2: diabetes mellitus tipo 2;

HAS: hipertensão arterial sistêmica. *significância estatística por teste de tendência linear (trend).

Resultados 45

Tabela 8 - Modelo linear misto estimando a predição do impacto de fatores selecionados

(incluindo índice de massa corporal pré-operatório) na variação do índice de massa

corporal e do percentual da perda do excesso de peso no momento de 60 meses em

pacientes submetido ao RYGB. (n=2070)

IMC %PEP

Fator

em

t=60m P

em

t = 60m P

Gênero masculino 0,27 0,181 -3,72 0,073

Idade 61anos(a) 2,62 0,004 -12,81 0,001

IMC pré-op 55kg/m²(b) 4,43 <0,001 -17,43 <0,001

DM2 2,27 <0,001 -10,61 <0,001

HAS 0,72 0,012 -5,04 <0,002

Laparoscopia(c) -2,55 <0,001 14,27 <0,001

IMC: índice de massa corporal, Kg/m2; %PEP: percentual da perda do excesso de peso; : diferença

entre grupos; DM2: diabetes mellitus tipo 2; HAS:hipertensão arterial sistêmica; (a): 61 anos vs. 22 anos;

(b): 55Kg/m2 vs. 40Kg/m2; (c): laparoscopia vs. laparotomia.

Resultados 46

Tabela 9 - Modelo linear misto estimando a predição do impacto de fatores selecionados

(incluindo circunferência abdominal pré-operatória) na variação do índice de massa

corporal e do percentual da perda do excesso de peso no momento de 60 meses em

pacientes submetido ao RYGB (n=2070).

IMC %PEP

Fator

em

t=60m P

em

t = 60m P

Gênero masculino 0,29 0,001 -1,13 0,003

Idade 61anos(a) 2,15 0,001 -11,56 0,005

CA pré-operatória 160cm(b) 4,19 <0,001 -14,04 0,002

DM2 2,25 <0,001 -10,21 <0,001

HAS 1.03 0,020 -5,42 <0,001

Laparoscopia(c) -3,21 <0,001 17,82 <0,001

IMC: índice de massa corporal, Kg/m2; %PEP: percentual da perda do excesso de peso; : diferença entre grupos;

CA: circunferência abdominal; DM2: diabetes mellitus tipo 2; HAS: hipertensão arterial sistêmica;

(a): 61 anos vs. 22 anos; (b): 160cm vs.115cm; (c): laparoscopia vs. laparotomia.

Resultados 47


relacionados na variação do IMC (Índice de Massa Corporal) em pacientes submetidos ao

RYGB. Observados em momentos específicos do seguimento.

Tempo

(Meses)

n Gênero

Masculino

Idade

61anos(a)

IMCpré-op

55kg/m²(b)

DM2 HAS Laparoscopia(c)

3 1618

P

0,94

(0.001)

0,94

(<0.001)

12,63

(<0.001)

0,08

(0,50)

0,05

(0,64)

-0,23

(0.022)

12 1159

P

0,26

(0,27)

2,30

(<0.001)

9,11

(<0.001)

1,02

(<0.001)

-0,28

(0.21)

0,17

(0,42)

24 782

P

0,54

(0,12)

1,37

(0,02)

7,04

(<0,001)

1,44

(<0,001)

0,04

(0,89)

0,64

(0,07)

36 471

P

0,98

(0,048)

1,13

(0,13)

7,29

(<0,001)

1,58

(0,001)

0,35

(0,43)

0,64

(0,24)

60 262

P

1,51

(0,075)

0,90

(0,47)

6,84

(<0,001)

1,83

(0,019)

0,09

(0,91)

1,01

(0,19)

*Os dados são apresentados como diferença entre grupos e significância estatística; DM2: diabetes mellitus

tipo 2; HAS:hipertensão arterial sistêmica; (a): 61 anos vs. 22 anos; (b): 55Kg/m2 vs. 40Kg/m2; (c):

laparoscopia vs. laparotomia

Resultados 48


relacionados na variação do % PEP (perda do excesso de peso) em pacientes submetidos

ao RYGB. Observados em momentos específicos do seguimento.

Tempo

(Meses)

n Gênero

Masculino

Idade

61anos(a)

IMCpré-op

55kg/m²(b)

DM2 HAS Laparoscopia (c)

3 1618

P

-4,05

(<0,001)

- 4,06

(<0,001)

-13,86

(<0,001)

-0,37

(0,55)

-0,35

(0,52)

2,23

(<0,001)

12 1159

P

-0,97

(0,38)

- 11,31

(<0,005)

- 20,01

(<0,001)

-4,39

(<0,001)

0,82

(0,42)

0,66

(0,50)

24 782

P

- 4,26

(0,011)

- 7,41

(0,005)

-13,82

(<0,001)

-6,62

(<0,001)

-0,46

(0,76)

4,44

(0,005)

36 471

P

- 4,02

(0,062)

- 6,79

(0,037)

-14,42

(<0,001)

-8,88

(<0,001)

-1,27

(0,50)

4,34

(0,029)

60 262

P

-5,69

(0,12)

- 3,39

(0,52)

-9,39

(<0,001)

-6,60

(0,052)

-1,29

(0,68)

5,87

(0,08)

*Os dados são apresentados como diferença entre grupos e significância estatística; DM2: diabetes mellitus

tipo 2; HAS: hipertensão arterial sistêmica; (a): 61 anos vs. 22 anos; (b): 55Kg/m² vs. 40Kg/m²; (c):

laparoscopia vs. laparotomia.

Resultados 49


relacionados na variação do IMC (Índice de Massa Corporal) incluindo circunferência

abdominal pré-operatório em pacientes submetidos ao RYGB.

Observados em momentos específicos do seguimento.

Tempo

(Meses)

n Gênero

Masculino

Idade

61anos(a)

Cintura

160cm (b)

DM2 HAS Laparoscopia(c)

3 1618

P

4,97

(<0,001)

0,27

(0,57)

5,18

(<0,001)

0,67

(0,023)

0,30

(0,25)

-1,75

(<0,001)

12 1159

P

2,59

(<0,001)

1,37

(0,015)

10,17

(<0,001)

0,67

(0,060)

0,25

(0,43)

-1,09

(<0,001)

24 782

P

1,03

(0,041)

0,43

(0,057)

7,61

(<0,001)

1,27

(0,005)

0,15

(0,72)

-1,54

(<0,001)

36 471

P

1,11

(0,11)

0,51

(0,57)

8,19

(<0,001)

0,90

(0,13)

0,61

(0,27)

-1,51

(0,007)

60 262

P

1,12

(0,29)

0,47

(0,74)

0,97

(<0,001)

1,38

(0,13)

0,22

(0,80)

-1,54

(0,08)

* Os dados são apresentados como diferença entre grupos e significância estatística; DM2: diabetes mellitus tipo 2;

HAS:hipertensão arterial sistêmica; (a): 61 anos vs.22 anos; (b): 160cm vs. 115cm; (c): laparoscopia vs.

Laparotomia

Resultados 50


relacionados na variação do % PEP (perda excesso de peso) incluindo circunferência

abdominal pré-operatório em pacientes submetidos ao RYGB.

Observados em momentos específicos do seguimento.

Tempo

(Meses)

N Gênero

Masculino

Idade

61anos(a)

Cintura

160cm(b)

DM2 HAS Laparoscopia (c)

3

1618

P

-8,82

(<0,001)

-2,96

(0,006)

-18,0

(<0,001)

0,95

(0,17)

0,43

(0,47)

3,72

(<0,001)

12 1159

P

-3,59

(0,011)

-9,75

(<0,001)

-21,69

(<0,001)

-3,84

(0,003)

0,17

(0,88)

3,52

(0,001)

24 782

P

1,38

(0,48)

-5,93

(0,035)

-14,40

(<0,001)

-6,29

(<0,001)

-0,47

(0,77)

6,48

(<0,011)

36 471

P

0,64

(0,80)

5,97

(0,086)

-17,15

(<0,001)

-7,55

(<0,001)

1,72

(0,40)

6,67

(0,004)

60 262

P

-1,71

(0,68)

-3,35

(0,55)

-12,60

(0,002)

5,67

(0,11)

-0,60

(0,86)

6,23

(0,069)

* Os dados são apresentados como diferença entre grupos e significância estatística; DM2: diabetes mellitus tipo 2;

HAS:hipertensão arterial sistêmica; (a): 61 anos vs. 22 anos; (b): 160cm vs. 115cm; (c): ): laparoscopia vs.

Laparotomia

Resultados 51

A tabela 5 apresenta as características basais dos pacientes, sendo possível verificar

amplo espectro etário e predominância de mulheres. Há baixa proporção de tabagismo e

elevada de etilismo. Observa-se que 29% dos pacientes apresentaram IMC acima de

50kg/m² e a 58% dos indivíduos apresentaram hipertensão.

Na figura 2, é apresentada uma curva de variação do IMC no período de

seguimento. Pode-se observar uma acentuada redução do IMC nos primeiros 6 meses,

seguida de uma diminuição da velocidade dessa redução e, depois, um processo reganho de

peso após 24 meses. Para o %PEP (figura 3) observa-se, de modo inverso, o mesmo

fenômeno, ou seja, acentuada modificação na perda do excesso de peso nos primeiros 6

meses, seguida de um período breve de estabilidade e, subsequentemente, um retrocesso.

A figura 4 e a figura 5 representam a variabilidade observada nas curvas descritas

nas figuras 2 e 3. Para o IMC, é possível observar uma ocorrência importante de indivíduos

discrepantes e extremos discrepantes no que tange ao IMC excessivo. Após 36, 48 e 60

meses, aproximadamente 50% dos indivíduos apresentam IMC acima de 30kg/m². Quanto

à perda do excesso de peso, aos 60 meses observa-se que aproximadamente 17% dos

indivíduos apresentam perda do excesso de peso abaixo de 50%. Um bom resultado –

perda do excesso de peso entre 50 e 75%– é observado em 40% dos indivíduos. Um

resultado muito bom – perda do excesso de peso acima de 75% até 90% – é observado em

24% dos indivíduos. Finalmente, 19% dos indivíduos apresentam desempenho excelente,

com perda do excesso de peso acima de 90%.

Na tabela 6, os indivíduos foram categorizados em quatro grupos de sucesso, indo

do pior grupo (grupo 4) para o de maior sucesso (grupo 1). É possível verificar claramente

a associação de menores valores do IMC com diversos fatores estudados. Note-se que os

melhores indicadores (menor idade, menor proporção do gênero masculino, entre outros)

foram mais frequentes no grupo de maior sucesso. Por outro lado, uma maior frequência de

tabagismo foi observada no grupo de maior sucesso em comparação ao grupo de menor

sucesso. O único fator que não se mostrou estatisticamente significativo foi o etilismo, mas

mesmo assim atingiu significância limítrofe. Outros indicadores como IMC pré-

operatório, circunferência abdominal, diabetes e hipertensão mostraram-se associados com

o grupo de menor sucesso. Quanto ao %PEP (tabela 7), novamente observa-se uma

repetição das associações.

Resultados 52

Para ajustar as associações observadas nas tabelas 6 e 7 de potenciais efeitos

confundidores relativos ao contexto multivariável ao longo de 60 meses, utilizamos nas

tabelas 8 e 9 um modelo linear misto (MLM). O MLM foi aplicado em um conjunto de

fatores selecionados. Assim, para o desfecho IMC, somente o gênero não apresentou efeito

significativo no modelo 1 (incluindo IMC pré-operatório como fator). Para todos os demais

fatores foram observados efeitos significativos.

É importante destacar que nessa análise as associações significativas tanto do IMC

como do %PEP tiveram magnitudes diferentes com os fatores estudados. Entre os fatores

significativos no modelo 1 (tabela 8) para o IMC, as três maiores magnitudes de associação

foram, em ordem decrescente o IMC pré-operatório, a idade e o diabetes mellitus tipo 2.

Para o %PEP, neste mesmo modelo, os fatores que se destacaram foram IMC pré-

operatório, acesso cirúrgico (laparoscopia vs. laparotomia) e idade.

Na tabela 9, que apresenta o modelo 2 (que inclui a circunferência abdominal pré-

operatória), os fatores que mais impactaram o IMC foram a circunferência abdominal pré-

operatória, o acesso cirúrgico (laparoscopia vs. laparotomia) e o diabetes mellitus tipo 2.

Para o %PEP, as principais variáveis foram o tipo de cirurgia, circunferência abdominal

pré-operatória e a idade.

Assim, para os fatores associados ao desfecho IMC nos dois modelos estudados

temos, em ordem decrescente de relevância: IMC pré-operatório/circunferência abdominal

pré-operatória acesso cirúrgico, idade, diabetes mellitus tipo 2, hipertensão e gênero.

Para o desfecho %PEP temos, também em ordem decrescente, tipo de cirurgia,

IMC pré-operatório/circunferência abdominal pré-operatória, idade, diabetes mellitus tipo

2, hipertensão e gênero.

Nessas tabelas foram modelados os dados de 2070 pacientes. Entretanto, nem todos

possuem informação em todos os time points. Por isso, foi feita uma projeção dos

resultados ao longo de 60 meses, por meio do modelo estatístico linear mixed model

(LMM), que permite determinar os valores subsequentes.

Nas tabelas de 10 a 13 apresentamos em momentos específicos do pós-operatório o

impacto dos mesmos fatores relacionados nas tabelas 8 e 9 a variação do IMC e do %PEP.

Os meses destacados foram 3, 12, 24, 36 e 60. As associações e relevâncias foram

semelhantes àquelas observados na análise pelo modelo misto.

Discussão 53

7 DISCUSSÃO

A cirurgia bariátrica tem como objetivo principal promover a perda de peso de

forma significativa e também sustentável em longo prazo, proporcionando melhora ou

resolução das comorbidades e melhor qualidade de vida. Prevedello et al. observaram em

seu estudo, que foi realizado no estado do Rio Grande do Sul, que a procura por by-pass

gástrico é maior entre as mulheres, possivelmente devido a motivação estética e também ao

componente emocional relacionado a comida.149, 150 Entretanto, observa-se na literatura

que, após o by-pass gástrico, cerca de 5 a 20% dos pacientes, mesmo com

acompanhamentos regulares e técnicas cirúrgicas padronizadas não obtêm sucesso na

perda de peso,41, 45, 151 considerando-se insuficiente uma perda de peso inferior a 50% do

excesso de peso.24, 152

Hábitos alimentares adequados e prática de atividade física são considerados

fundamentais para garantir a perda e manutenção de peso em longo prazo. Contudo,

mesmo com os cuidados na rotina alimentar e no estilo de vida, pode-se ter uma menor

perda de peso devido a outros fatores.16

Alguns fatores preditores no período pré-operatório têm sido associados a um

resultado insatisfatório, embora a maioria deles ainda seja controversos. Entre eles, está o

gênero do paciente24, 37, 153, 154 e o impacto das comorbidades relacionadas à obesidade tais

como a diabetes mellitus.19, 24, 26, 37, 38

Observamos que as características das pessoas são semelhantes entre os estudos,

sendo possível observar que a idade não ultrapassa a média de 45 anos e há predominância

do gênero feminino.17, 19, 20, 37, 155 A média do IMC pré-operatório ficou acima de 45 kg/m²,

salvo o estudo de Campos et al.37 que foi superior (52 kg/m²). Nesses estudos citados, a

ocorrência de DM2 no período pré-operatório está acima de 20%, a hipertensão acima de

40% e a dislipidemia, a um nível elevado.

Os achados da variação do IMC em nosso estudo são semelhantes aos dados

relatados por Scozari et al., que aos 60 meses, relatou uma média do IMC em torno de 32,7

kg/m² o que representa um aumento a partir do primeiro ano do pós-operatório.20 Outros

estudos, entretanto, tiveram um período de seguimento do IMC de apenas um ano.19, 155

Faltam estudos que acompanhem essa variação ao longo de um período maior. Quanto à

Discussão 54

perda de excesso de peso, observamos o padrão clássico da literatura, ou seja, perda

elevada e acentuada até os 6 meses de pós-operatório, maior perda de peso de 6 a 24 meses

e um período de reganho e estabilização após 24 meses.20 8, 46, 47 Tanto no modelo uni

como no multivariado, os pacientes mais pesados tiveram maior dificuldade de atingir o

peso ideal (IMC = 25 kg/m²) ainda que tenham tido uma perda de peso considerável. Isso

se deve à dificuldade de eliminar um maior %PEP, durante o mesmo período de tempo em

relação aos pacientes com um menor excesso de peso inicial. Essa associação entre o IMC

inicial elevado e uma menor %PEP já foi relatada em outros estudos.15, 24-26, 156

A circunferência abdominal pré-operatória foi considerada um dos fatores de maior

relevância para o desfecho do IMC junto ao IMC pré-operatório. Como mostra o estudo de

Coupaye et al.,19 a circunferência abdominal pré-operatória apresentou uma relação

significativa com a perda de peso. No entanto, trata-se de um estudo que teve um

seguimento de apenas um ano.19

A idade correlacionou-se significativamente com a variação do IMC e do %PEP

tanto no modelo univariado como no multivariado ao longo do período de 60 meses.

Contrariando essa tendência, Coupaye et al., constataram uma correlação negativa com

idade apenas no modelo univariado, o que pode ser atribuído ao curto período de

acompanhamento e também à amostra reduzida do estudo (n=123).19 Outros autores

apresentaram uma associação entre pacientes jovens e uma maior perda de peso24, 92, 157

Recentemente, Scozzari et al., relataram uma perda de peso reduzida após by-pass gástrico

no quartil de idade mais avançada de sua amostra de 489 pacientes. Os pacientes a partir

dos 52 anos perderam cerca de 1,5 unidades de IMC a menos quando comparados àqueles

abaixo de 52 anos, no período de um a dois anos após a cirurgia.20 Contreras et al.

constataram que pacientes com menos de 45 anos apresentam uma maior redução do IMC

e maior %PEP em relação aqueles com mais de 45 anos. Entretanto, trata-se de um estudo

de apenas um ano de acompanhamento que dividiu sua amostra em apenas dois grupos

etários, não utilizando a divisão por quartis.17.

O gênero masculino no presente estudo esteve associado a uma dificuldade na

redução do IMC e também no %PEP. Essa tendência foi observada no estudo retrospectivo

de Junior WS et al., em que as mulheres apresentaram um melhor prognóstico ao longo dos

quatro anos de seguimento16 e alguns estudos observaram que elas são a maioria dentre os

Discussão 55

pacientes,158-160 o que talvez se deva à motivação estética, mais recorrente socialmente

entre o gênero feminino, como já mencionado por Prevedelo et al.149

A cirurgia por via laparoscópica apresentou correlação com um desfecho

satisfatório tanto na análise univariada como na multivariada em relação à cirurgia por via

laparotômica (aberta). No Brasil, a laparotomia é realizada pelo Sistema Único de Saúde,

ao passo que a laparoscopia é realizada pelos convênios de saúde privados.107 Desse modo,

a diferença do desfecho parece estar relacionada ao melhor nível socioeconômico dos

pacientes submetidos ao RYGB pela via laparoscópica. A associação da obesidade com a

situação sócio econômica pode estar ligada à densidade energética da dieta e seus custos.

Grãos refinados, açúcares adicionados e gorduras estão entre as fontes de menor custo na

dieta e, portanto, de menor impacto nos orçamentos familiares na população de baixa

renda.161, 162

A DM2 parece estar mais ligada ao grupo de pior prognóstico em nosso estudo,

uma tendência que se repete em outros.16, 19, 40 No estudo de Júnior et al., que acompanhou

pacientes submetidos à cirurgia bariátrica durante quatro anos, aqueles que apresentavam

DM2 tiveram uma menor perda de peso aos 18 meses após a cirurgia. Para os

pesquisadores, o fato de os pacientes diabéticos geralmente tomarem medicamentos para o

controle da hiperglicemia contribuiu para o aumento dos níveis de insulina circulante ou

para a sensibilidade a esse hormônio que promove a lipogênese, a diferenciação de

adipócitos e a síntese muscular, podendo explicar uma menor perda de peso.163-165

A HAS apresentou correlação significativa com o grupo de menos sucesso na perda

de peso, o que vai contra a tendência observada em outros estudos que investigaram essa

correlação.16, 19, 37 A dislipidemia foi o fator primário menos relevante para o desfecho do

IMC em nosso estudo. Para Júnior WS et al., no entanto, a dislipidemia aparece ao lado da

DM2 como um dos fatores mais relevantes, levando a uma menor perda de peso do

primeiro ao terceiro ano de pós operatório.16

O tabagismo foi mais frequente entre os pacientes do grupo de maior sucesso na

perda de peso. É possível que essa associação se deva ao efeito anorexígeno da nicotina.

No entanto, o mecanismo subjacente ainda não é claro, sendo, portanto, necessário realizar

mais estudos a respeito dessa relação. 166

Podemos destacar algumas limitações do presente estudo. Uma parcela

considerável das observações do início do seguimento foi coletada em um contexto de

Discussão 56

assistência, o que pode impactar na sua qualidade. Por outro lado, o protocolo do serviço

foi submetido a modificações subsequentes, o que minimizou potenciais vieses de coleta

nos casos mais recentes. Entretanto, nem todos os pacientes tiveram o seguimento

completo até os 60 meses, o que de certo modo foi compensado pela utilização do MLM

(Modelo Linear Misto), que permite a estimativa de valores no final do período.

Objetivamos neste estudo identificar com análise estatística rigorosa quais os

fatores poderiam predizer respostas favoráveis ao procedimento RYGB. Uma vez

identificados esses fatores, adquiriu-se um melhor conhecimento das inter-relações entre as

variáveis, o que pode ser útil no entendimento científico. Na prática clínica, entretanto,

podem ser inseridas ações para concentrar esforços ou até mesmo um seguimento do pós-

operatório diferenciado a esses pacientes, uma vez que fatores como IMC acima de

50kg/m², DM2, idade, HAS podem ser observados e identificados no período pré-

operatório.

Conclusões 57

8 CONCLUSÕES

A queda do IMC é bem mais acentuada nos primeiros 6 meses de PO. Após os 12

meses, observa-se um platô seguido de um reganho gradual.

O percentual da perda do excesso de peso é mais intenso nos primeiros 6 meses de

PO. Após os 12 meses, observa-se um platô seguido de um reganho gradual.

A relação dos fatores preditores primários na variação do IMC em ordem

decrescente de importância, segundo os modelos utilizados, foi: IMC pré-

operatório/circunferência abdominal pré-operatória, acesso cirúrgico, idade,

diabetes mellitus tipo 2, hipertensão, gênero e dislipidemia. Dos fatores

secundários, o tabagismo apresentou significância na análise univariada, enquanto o

etilismo não se mostrou associado com os desfechos.

A relação dos fatores primários com a variação do %PEP em ordem decrescente de

importância, segundo os modelos utilizados, foi: acesso cirúrgico, IMC pré-

operatório/circunferência abdominal pré-operatória, idade, diabetes mellitus tipo 2,

hipertensão, gênero e dislipidemia.

A variável idade apresentou uma magnitude de associação tanto com o IMC como

com o %PEP que foi semelhante, e em alguns aspectos, até superior aos fatores:

diabetes mellitus tipo 2, hipertensão e gênero .

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71

ANEXOS

Anexo 1 72

ANEXO 1 - FLUXOGRAMA DO ATENDIMENTO DO COM/ HSL/PUCRS

Centro Nacional de Referência para cirurgia bariátrica – Região Sul

Diário Oficial out/2000

FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO CIRÚRGICO DO C.O.M. HSL – PUCRS

FASE A: AVALIAÇÃO INICIAL

Consulta de Triage

Entrevista administrativa

Reunião do Grupo de Apoio (mensais)

FASE B: AVALIAÇÃO MULTIDISCIPLINAR

Consulta clínica/endocrinológica

(consultas, solicitação de exames)

Consulta de Nutrição

(consulta, orientações)

Consulta psicológica

(consulta psiquiatrica, questionários, com possível reconsulta)

Consulta Fisioterapia

(consulta, orientações)

Consulta cardiológica

(reconsulta clínica c/exames,avaliação risco cirúrgico)

Consulta Pneumologista – quando necessário

(consulta, exames, reconsulta)

FASE C: REUNIÃO CLÍNICA

Discussão dos dados da FASE B

Anexo 1 73

Parecer com definição da conduta

(tratamento cirúrgico ou alternativo)

FASE D: PREPARAÇÃO PRÉ – OPERATÓRIA

Consulta de Orientação nutricional pré-operatória

Análise de Composição Corporal por Bioimpedância

Consulta enfermagem - orientações

Consulta cirúrgica – orientações finais

Outros profissionais – conforme Reunião clínica

Participação de, no mínimo, 2 reuniões Mensais

Participação no grupo de psicologia

Entrevista administrativa

Consulta pré-anestésica

FASE E: DATA CIRURGIA

Internação

Visita nutricionista

Visita clínica

Visita da equipe cirúrgica

Cirurgia

Pós – operatório = acompanhamento de equipe multidisciplinar durante internação até alta

hospitalar.

FASE F: MANUTENÇÃO

Acompanhamento no grupo de psicologia - voluntário

1º MÊS 10 dias - Consulta de Nutrição

- Consulta Cirurgia

- Consulta clínica - se necessária

- Consulta fisioterapia

25 dias - Consulta Nutrição

- Consulta Cirurgia

- Consulta Clínica/ exames

Anexo 1 74

Participar de, no mínimo, 50 % das reuniões do Grupo de Apoio do C.O.M. por ano

(6 das 12)

2º MÊS 60 dias - Consulta Nutrição

Consulta Clínica c/ exames

3º MÊS

90 dias - Consulta Nutrição

- Análise da Composição Corporal por Bioimpedância

- Consulta Cirurgia

- Consulta Clínica c/ exames

6º MÊS 180 dias - Consulta Nutrição


- Consulta Cirurgia


- Consulta psicológica + questionários

9° MÊS 270 dias - Consulta a Nutrição

- Consulta a Clínica / exames


12º MÊS 360 dias - Consulta a Nutrição


- Consulta Cirurgia + questionário BAROS



Participar de, no mínimo, uma reunião do Grupo de Apoio do C.O.M. a cada 6 meses

18º MÊS - Consulta Nutrição

- Análise da Composição Corporal por Bioimpedância (Recomendada)


Anexo 1 75



- Consulta Cirurgia e questionário BAROS




















- Análise da Composição 644 Corporal por Bioimpedância

- Consulta a Cirurgia e questionário BAROS



Anexo 1 76

Participar de, no mínimo, uma reunião do Grupo de Apoio do C.O.M. a cada ano.

Fluxograma de manutenção pós – operatória de 05 (cinco) anos e após o

acompanhamento é anual.

CONTROLE NUTRICIONAL, CLÍNICO E CIRÚRGICO ANUALMENTE.

ATIVIDADES DE APOIO:

-REUNIÕES DE APOIO MENSAL

-REUNIÕES PARA PACIENTES OPERADOS MENSAL

- REUNIÕES SEMANAIS COM GRUPO PSICOLOGIA

- PLANTÃO PERMANENTE

Anexo 2 77

ANEXO 2 - CARTA DE APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA

Anexo 2 78

Anexo 3 79

ANEXO 3 - CARTA DE SUBMISSÃO DO ARTIGO ORIGINAL

Dr. Scott Shikora

Editor-in-Chief

Obesity Surgery

Dear Dr. Shikora,

We have submitted an article entitled “Predictors of excess weight loss in obese patients

after gastric bypass: a 60-month follow-up,” which we would like you to consider for

publication in Obesity Surgery.

The manuscript has not been submitted to any other journals, and will not be submitted

elsewhere while under consideration by Obesity Surgery. If the paper is accepted for

publication in the journal, it will not be published elsewhere, either in similar form or

verbatim, without permission of the publisher.

All authors declare that they have no conflicts of interest. In addition, all authors have read

and approved the manuscript as submitted, are qualified for authorship, believe the

submission represents honest work and take full responsibility for the reported findings.

We look forward to hearing from you regarding the status of our manuscript. In the

meantime, please feel free to contact us if you need any additional information.

Sincerely,

Cláudio Corá Mottin, MD, PhD

Av. Ipiranga, 6690/302

90610-000 - Porto Alegre, RS

Brazil

Tel: +55-51-3336-0890

E-mail: [email protected] / [email protected]

Anexo 4 80

ANEXO 4 - COMPROVANTE DE SUBMISSÃO DO ARTIGO ORIGINAL

Artigo Original 81

ANEXO 5 - ARTIGO ORIGINAL

Predictors of excess weight loss in obese patients after gastric bypass:

a 60-month follow-up

Original article

Anália S Barhouch, MS;1 Alexandre V Padoin, MD, PhD;2 Daniela S Casagrande MS,

PhD;3 Raquel Chatkin, MS;4 Samanta P Süssenbach, MS, PhD;5 Milene A Pufal, MS;6

Carina Rossoni, MS;7 Cláudio C Mottin, MD, PhD8

1 Center of Obesity and Metabolic Syndrome, Hospital São Lucas, Pontifícia Universidade

Católica do Rio Grande do Sul (COM-PUCRS), Porto Alegre, RS, Brazil.

Email: [email protected]

2 COM-PUCRS, Porto Alegre, RS, Brazil. Email: [email protected]

3 COM -PUCRS, Porto Alegre, RS, Brazil. Email: [email protected]





8 COM-PUCRS, Porto Alegre, RS, Brazil. Email: [email protected]

Correspondence to

Cláudio Corá Mottin, MD, PhD

Av. Ipiranga, 6690/302

90610-000 - Porto Alegre, RS

Brazil

Tel: +55-51-3336-0890

E-mail: [email protected] / [email protected]

Shortened title: Predictors of EWL in RYGB

mailto:[email protected]










Artigo Original 82

ABSTRACT

Introduction: The objective of this study was to analyze the factors associated with

variability of body mass index (BMI) and percentage of excess weight loss (%EWL) of

patients undergoing Roux-en-Y gastric bypass (RYGB) throughout 60 months. The

following factors were analyzed: sex, age, surgical access (laparotomy vs. laparoscopy),

preoperative BMI, waist circumference (WC), type 2 diabetes mellitus (T2DM), high

blood pressure, and dyslipidemia.

Material and Methods: Retrospective cohort study using a convenience sample of 2,070

patients of both sexes, aged 18 to 65 years, undergoing RYGB between 2000 and 2013.

Patients were divided into quartiles according to the distribution of minimum BMI and

maximum %EWL. Follow-up lasted 60 months.

Results: The four most significant factors in terms of variation of BMI over 60 months in

descending order were preoperative BMI, preoperative WC, surgical access, and age.

Regarding %EWL, the most important factors were surgical access, preoperative BMI,

preoperative WC, and age (p<0.001). After 36, 48, and 60 months, approximately 50% of

patients had BMI>30 kg/m². As for %EWL, we found that 17% of patients had %EWL<50

%, 40 % had good results, 24 % had very good results, and 19% had excellent results.

Conclusion: There was a more significant decrease in BMI and %EWL in the first 6

months, followed by a gradual increase in both outcomes. The most relevant factors may

be useful as preoperative predictors of weight loss after RYGB. However, further studies

may help elucidate the role of these factors and establish a ranking of importance.

Keywords: gastric bypass; predicting factor; weight loss; obesity.

Artigo Original 83

INTRODUCTION

The factors that have an impact on the percentage of excess weight loss (%EWL)

after Roux-en-Y gastric bypass (RYGB) have been widely discussed in the literature. The

follow-up of patients undergoing RYGB usually lasts for 1 or 2 years, the period of time

during which the effects of the surgery are more intense. Longer follow-ups (36, 48, and 60

months) may show different outcomes [1-7]. Because many factors may have an influence

in the long term [8, 9], we conducted a follow-up of 60 months after surgery and found

associations with body mass index (BMI) and %EWL.

Several studies have tried to identify which factors are associated with weight loss

after RYGB [3, 4, 10-14]. Preoperative BMI is associated with %EWL. Patients with a

higher preoperative BMI have lower %EWL [15-19]. However, "super obese" patients

(BMI>50 kg/m²) may have a different biological status as compared with patients with less

severe obesity, which could explain this remarkable difference in %EWL [20].

Nevertheless, some factors associated with %EWL after surgery have not been

determined [21]. Age has been mentioned very often. Studies have associated age and

weight regain after surgery. Some studies have suggested that younger patients tend to

regain less weight than older patients [22]. Other studies have reported lower %EWL in

patients over 60 years of age [23, 24], whereas some studies have associated age with

lower %EWL after surgery [17, 25]. Studies assessing the role of age in weight loss have

shown conflicting results [23, 24, 26, 27] due to patient selection bias, small sample size,

and short postoperative period [3].

According to the literature, there is lower %EWL in patients with type 2 diabetes

mellitus (T2DM) in the preoperative period [4, 10, 17, 19, 28]. Other associations with

weight loss have also been investigated, including the presence of dyslipidemia and high

blood pressure [11, 12, 29, 30] and waist circumference (WC) [11, 12, 30].

Therefore, the objective of the present study was to analyze the factors associated

with variability in BMI and %EWL in the postoperative period of patients undergoing

RYGB throughout 60 months, considering the effect of sex, age, surgical access

(laparotomy vs. laparoscopy), preoperative BMI, WC, T2DM, high blood pressure, and

dyslipidemia on this variation.

Artigo Original 84

MATERIALS AND METHODS

We conducted a retrospective cohort study using a convenience sample of male and

female individuals aged between 18 and 65 years who underwent RYGB from 2000 to

2013 at the Center of Obesity and Metabolic Syndrome of the Hospital São Lucas,

Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS), Brazil. All patients had a

BMI above 40 kg/m² or above 35 kg/m² with associated comorbidities. We excluded

patients who underwent revisional surgeries (which had undergone prior bariatric

procedure before the RYGB), pregnant women, and patients with severe psychopathy and

major depression.

Anthropometric data (WC in centimeters, height in meters, and weight in kilos)

were measured at the first visit. %EWL was estimated in the postoperative period

according to the following calculation proposed by Deital et al. [31] (Figure 1).

The analysis considered all times with data available in the preoperative and

postoperative periods. The factors evaluated were age, classified into the following age

groups: 18-25, 26-35, 36-42, 43-55, 56-65; continuously measured age; sex; surgical

access (laparotomy vs. laparoscopy); preoperative BMI; WC; TDM2; high blood pressure,

and dyslipidemia; preoperative period.

Diabetic patients were those who had fasting blood glucose >126 mg/dL or >200

mg/dL two hours after ingestion of 75 g glucose [32]. Patients who had systolic blood

pressure >140 mmHg and diastolic blood pressure >90 mmHg were considered

hypertensive [33]. For dyslipidemia, we used the following criteria: total cholesterol >200

mg/dL, high-density lipoprotein (HDL) <40 mg/dL for men and <50 mg/dL for women,

low-density lipoprotein (LDL) >129 mg/dL, and triglycerides >150 mg/dL [34].

Postoperative BMI and %EWL were measured monthly until the 12th month,

quarterly from the 12th to the 18th months, and every 6 months from the 18th to the 60th

month.

Our sample provided a margin of error lower than 2 percentage points to estimate

the surgical success rate with a 95 % confidence level. During follow-up, when the number

of patients was reduced, the maximum margin of error reached was 5 %.

Artigo Original 85

Quantitative data were expressed as means and standard deviations, followed by the

minimum and maximum values. Categorical variables were expressed as percentages. In

addition, the variation of the mean values of BMI and %EWL was calculated throughout

60 months.

Patients were divided into quartiles according to the distribution of minimum BMI

and maximum %EWL observed between the 6th and the 60th month. Thus, participants

were ranked according to the best results (group 1: lowest BMI and highest %EWL) and

the worst results (group 4: highest BMI and lowest %EWL) in the postoperative period.

All available variables were compared between these four groups using linear regression

analysis and chi-square test for linear trend. In addition, BMI and %EWL data were

analyzed using a linear mixed model (LMM) from the 1st to the 60th postoperative month.

Two models were developed. Model 1 included preoperative BMI, sex, age, T2DM,

high blood pressure, and surgical access (laparotomy vs. laparoscopy). Model 2 contained

the same factors, except for the use of preoperative WC instead of preoperative BMI.

Preoperative BMI was entered into the model as a predicting factor; therefore, it was not

included as an outcome (sequence of observations during the period) of the LMM. The

high colinearity between BMI and WC in the preoperative period suggested the

development of two independent models.

With the purpose of assessing the magnitude of the associations between predicting

factors and outcomes (BMI and %EWL) in the LMM, the difference () between the

groups over the time period (t) of 60 months was expressed as an estimate. The difference

was expressed based on the direct comparison between groups for factors such as sex,

T2DM, high blood pressure, and surgical access (laparotomy vs. laparoscopy). With regard

to the quantitative variables, we used the following subgroups to calculate the difference:

age: 61 vs. 22 years; BMI: 55 vs. 40 kg/m²; WC: 160 vs. 115 cm.

Significance level was set at α (alpha) = 0.05. Data were analyzed using the

Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) version 20.

Artigo Original 86

RESULTS

Table 1 shows the patients' baseline characteristics. There was a wide age spectrum

and predominance of women. Twenty-nine percent of patients had a BMI >50 kg/m² and

58 % had high blood pressure.

Figures 2 and 3 show the dispersion of BMI and %EWL throughout 60 months. In

terms of BMI, there was a significant amount of outliers and extreme outliers with respect

to excess BMI. After 36, 48, and 60 months, approximately 50 % of patients had BMI >30

kg/m². As for %EWL, at 60 months, we found that approximately 17% of patients had

%EWL<50 %, 40 % of patients had good results (%EWL from 50 % to 75 %), 24 % of

patients had very good results (%EWL from 75 % to 90 %), and 19 % of patients had

excellent results (%EWL above 90 %).

Table 2 shows that patients were divided into four groups, ranging from the group

with the lowest surgical success rate (group 4) to the highest surgical success rate (group

1). The association between the lowest BMI values with several predicting factors was

clearly evidenced. Predicting factors such as younger age and lower proportion of males

were more frequent in the most successful group. Conversely, indicators such as

preoperative BMI, WC, T2DM, and high blood pressure were associated with the least

successful group. As for %EWL (Table 3), we found the same associations observed with

BMI.

In order to adjust the associations shown in Tables 2 and 3 regarding potential

confounding effects related to the multivariate context throughout 60 months, we used a

LMM applied to a set of selected factors in Tables 4 and 5. Thus, only sex did not have a

significant effect in model 1 for the outcome BMI (including preoperative BMI as a

predicting factor). There were significant effects for all other factors.

It is worth mentioning that the significant associations of both BMI and %EWL had

different magnitudes in the predicting factors studied in the present analysis. Of the

significant factors in model 1 (Table 4) of BMI, the three largest magnitudes of association

were preoperative BMI, age, and T2DM, in descending order. In terms of %EWL, in this

same model, the most significant factors were preoperative BMI, surgical access, and age.

Artigo Original 87

Table 5 shows model 2 (which included preoperative WC). The factors with the

greatest effect on BMI were preoperative WC, surgical access, and T2DM. As for %EWL,

the main variables were surgical access, WC, and age.

Therefore, in terms of factors associated with the outcome BMI in both models, the

most significant factors in descending order were BMI and WC, surgical access, age,

T2DM, high blood pressure, and sex. As for the outcome %EWL, also in descending order,

we found surgical access, BMI and WC, age, T2DM, high blood pressure, and sex.

DISCUSSION

The purpose of bariatric surgery is to promote significant and sustainable weight

loss. Nevertheless, even with regular follow-up, standardized surgical techniques, proper

diet, and physical activity, between 5% and 20% of patients do not achieve successful

weight loss (%EWL <50 %) because of other factors [1, 5, 11 17, 35, 36].

Some preoperative predicting factors have been related to an unsatisfactory

outcome, although most factors remain controversial; such as sex [4, 17, 37, 38] and

impact of comorbid conditions [4, 12, 17, 19, 28]. We found that the patients' characteristic

are similar across different studies. There were similar values in terms of age, sex,

preoperative BMI, T2DM, high blood pressure, and dyslipidemia [3, 4, 12, 13, 39].

Our findings related to BMI variation are similar to those of Scozari et al., who

reported increased BMI variation at 60 months compared with the first year after surgery

[13]. Most studies follow BMI for only one year [12, 39], and there are few studies

covering a longer period.

As for %EWL, we found values in agreement with the literature; that is, great

weight loss until 6 months after the surgery, greater weight loss between 6 and 24 months,

and a period of weight regain and stabilization after 24 months [6, 7 13, 40]. In both the

univariate analysis and the LMM, heavier patients had greater difficulty to achieve optimal

weight (BMI = 25 kg/m²) although they achieved significant weight loss. This is due to the

difficulty in reducing a greater %EWL during the same period of time compared with

patients with lower baseline excess weight. This association between high baseline BMI

and lower %EWL has been reported in other studies [10, 17-19, 41].

Artigo Original 88

Preoperative WC was one of the most significant factors for the outcome BMI.

According to a study by Coupaye et al., preoperative WC has a significant relationship

with %EWL. However, their follow-up lasted only b1 year [12].

Age was significantly correlated with BMI and %EWL variation in both the

univariate analysis and the LMM throughout 60 months in our study. In disagreement with

this trend, Coupaye et al. found a negative correlation with age only in the univariate

analysis, which can be explained by the short follow-up period and the small study sample

(N=123) [12]. Other authors have reported an association between young patients and

greater weight loss [17, 22, 42]. Recently, Scozzari et al. reported reduced weight loss after

RYGB within the oldest quartile of their sample of 489 patients. Fifty-two-year-old or

older patients lost fewer BMI units when compared with patients younger than 52 years old

between 1 and 2 years after surgery [13]. Contreras et al. found that patients younger than

45 years have greater BMI reduction and higher %EWL when compared with those over

45 years. It is important to consider that their follow-up was only 1 year long and their

sample was divided into only two age groups [3].

Male patients were associated with a difficulty in reducing BMI and increasing

%EWL. This trend was found in a study by Junior et al., where women had a better

prognosis over the four-year follow-up. However, we found that most patients studied in

the literature are women [43-45].

Videolaparoscopy was correlated with a satisfactory outcome in both the univariate

analysis and the LMM as compared with laparotomy. In Brazil, the Unified Health System

covers laparotomies, whereas videolaparoscopy is covered by private health insurance

plans [46]. Therefore, it is unclear whether the difference in the outcome was caused by the

technique used or the patients' socioeconomic level.

T2DM was related to the group showing the worst prognosis, which is in agreement

with the literature [11, 12, 30]. Junior et al. followed up patients undergoing RYGB for

four years and found that patients with T2DM had lower weight loss at 18 months after the

surgery. According to these authors, the fact that diabetic patients often take medication to

control hyperglycemia increases circulating insulin levels or sensitivity to this hormone,

promoting lipogenesis, differentiation of adipocytes, and muscle synthesis, which may

explain the lower weight loss [47-49].

Artigo Original 89

High blood pressure was significant in both groups, a trend that has been found in

other studies [4, 11, 12]. Dyslipidemia was the least significant factor for the outcome

BMI. Such finding is in disagreement with Junior et al., who found that it was one of the

most important factors together with T2DM, thus leading to lower weight loss between the

first and the third year [11].

Some limitations of this study must be mentioned. A considerable portion of the

data collected in the beginning of the follow-up was recorded within a context of medical

care, which may have influenced the quality of the data. Conversely, the medical care

protocol of the hospital included posterior measurements, which minimized the poor

quality of data in the more recent cases. Nevertheless, not all patients completed 60 months

of follow-up; this was partly minimized by the use of the LMM, thus making it possible to

estimate values at the end of the period.

CONCLUSION

After 60 months of follow-up, we found that there was a more significant decrease

in BMI and %EWL in the first 6 months, followed by a gradual increase in both outcomes.

In our study, the most relevant predicting factors (preoperative BMI, preoperative WC,

surgical access, and age) may be useful as preoperative predictors of weight loss after

RYGB. However, further studies may help elucidate the role of these predicting factors

and establish a ranking of importance.

Artigo Original 90

FINANCIAL DISCLOSURE: The authors have no financial relationships relevant to this

article to disclose.

CONFLICT OF INTEREST: The authors declare that they have no conflict of interest.

ETHICAL APPROVAL: All procedures performed in studies involving human

participants were in accordance with the Ethics Research Committee of Pontifícia

Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS) (no. 465.360) and with the 1964

Helsinki declaration and its later amendments or comparable ethical standards.

INFORMED CONSENT: For this type of study, formal consent is not required.

Artigo Original 91

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Artigo Original 95

FIGURE LEGENDS

Figure 1. Equation to calculate the percentage of excess weight loss.

Figure 2. Dispersion of BMI values throughout 60 months in patients undergoing Roux-

en-Y gastric bypass (RYGB) (N=2,070).

Figure 3. Dispersion of %EWL throughout 60 months in patients undergoing Roux-en-Y

gastric bypass (RYGB) (N=2,070).

Artigo Original 96

Table 1. Baseline characteristics of patients undergoing gastric bypass (N=2,070)

Statistical Variable n=2,070

Age (years)

Mean±SD 37.7±10.5

Minimum; maximum 18; 65

Male (%) 24.8

Videolaparoscopy (%) 37.5

BMI (kg/m2)

Mean±SD 47.1±7.8

Minimum; Maximum 35.0;91.5

BMI class (%)

35 to 40 kg/m2 16.2

40 to 50 kg/m 2 54.6

≥50 kg/m2 29.1

Waist circumference (cm)

Mean±SD 130.6±15.7

Minimum; Maximum 94;196

Type 2 diabetes mellitus (%) 21.6

High blood pressure (%) 58.0

Dyslipidemia (%) 48.1

SD: standard deviation; BMI: body mass index

Artigo Original 97

Table 2. Univariate analysis comparing the characteristics of patients undergoing Roux-

en-Y gastric bypass (RYGB) according to the minimum values of BMI between the 6th

and the 60th month after surgery (n=1,758)

Quartile of minimum BMI 1 2 3 4

n 440 439 440 439 p*

Lowest value 16.9 26.0 28.8 32.7

Highest value 25.9 28.7 32.6 64.0

Variables

Age (years)

Mean±SD 35.9±10.4 37.8±10.6 38.7±10.9 39.3±10.4 <0.001

Minimum; Maximum 18;62 18;64 18;65 18;65

Male (%) 15.9 22.1 30.5 28.5 <0.001

Videolaparoscopy (%) 42.6 39.9 34.6 23.0 <0.001

Preoperative BMI (kg/m²)

Mean±SD 42.0±4.4 44.3±5.4 47.2±5.9 55.2±8.2 <0.001

Minimum; Maximum 35.0;63.2 35.4;65.1 35.1;82.0 35.8;91.5

Preoperative WC (cm)

Mean±SD 122±12 127±14 132±14 143±15 <0.001

Minimum; Maximum 96;184 94;183 97;196 103;190

T2DM (%) 12.3 23.4 22.2 31.7 <0.001

High blood pressure (%) 48.1 54.5 61.5 73.0 <0.001

Dyslipidemia (%) 42.7 52.3 49.5 42.6 0.005

T2DM: type 2 diabetes mellitus; SD: standard deviation; BMI: body mass index

*statistical significance detected by linear trend test.

Artigo Original 98

Table 3. Univariate analysis comparing the characteristics of patients undergoing Roux-

en-Y gastric bypass (RYGB) according to the maximum values of %EWL between the 6th

and the 60th month after surgery (n=1,758)

Quartile of Maximum %EWL 1 2 3 4

n 441 436 441 440 p*

Lowest value 95.4 82.1 67.5 17.1

Highest value 157.5 95.3 82.0 67.4

Variable

Age (years)

Mean±SD 36.5±10.6 36.9±10.2 38.8±10.9 40.0±10.5 <0.001

Minimum; Maximum 18;62 18;64 18;65 18;65

Male (%) 15.6 24.1 25.9 31.4 <0.001

Videolaparoscopy (%) 42.2 34.4 32.9 30.5 0.002

Preoperative BMI (kg/m²)

Mean±SD 42.4±4.9 46.2±6.5 48.4±7.5 51.7±9.0 <0.001

Minimum; Maximum 35.0;65.1 35.4;82.0 35.5;80.3 35.1;91.5

Preoperative WC (cm)

Mean±SD 123±13 129±15 133±15 138±16 <0.001

Minimum; Maximum 96;184 94;187 97;196 97;190

T2DM (%) 12.0 20.9 23.6 32.0 <0.001

High blood pressure (%) 47.8 54.1 64.4 68.4 <0.001

Dyslipidemia (%) 41.0 49.5 48.1 46.1 0.063

WC: waist circumference; T2DM: type 2 diabetes mellitus; SD: standard deviation; BMI:

body mass index. EWL: excess weight loss

*statistical significance detected by linear trend test.

Artigo Original 99

Table 4. Linear mixed model estimating the impact prediction of selected factors

(including preoperative body mass index) on the variation of body mass index and

percentage of excess weight loss throughout 60 months in patients undergoing Roux-en-Y

gastric bypass (RYGB) (N=2,070)

BMI %EWL

Factor (delta) at t = 60 m p (delta) at t = 60 m p

Male 0.27 0.181 -3.72 0.073

Agea 2.62 0.004 -12.81 0.001

Preoperative BMIb 4.43 <0.001 -17.43 <0.001

T2DM 2.27 <0.001 -10.61 <0.001

High blood pressure 0.72 0.012 -5.04 <0.002

Videolaparoscopyc -2.55 <0.001 14.27 <0.001

T2DM: type 2 diabetes mellitus; BMI: body mass index; %EWL: percentage of excess

weight loss; (delta): difference between groups;

a 61 years vs. 22 years

b 55 kg/m2 vs. 40 kg/m2

c videolaparoscopy vs. laparotomy

Artigo Original 100

Table 5. Linear mixed model estimating the impact prediction of selected factors

(including preoperative waist circumference) on the variation of body mass index and

percentage of excess weight loss throughout 60 months in patients undergoing Roux-en-Y

gastric bypass (RYGB) (N=2,070)

BMI %EWL

Factor (delta) at t = 60 m p (delta) at t = 60 m p

Male -0.29 0.001 -1.13 0.003

Agea 2.15 0.001 -11.56 0.005

Preoperative WCb 4.19 <0.001 -14.04 0.002

T2DM 2.25 <0.001 -10.21 <0.001

High blood pressure 1.03 0.020 -5.42 <0.001

Videolaparoscopyc -3.21 <0.001 17.82 <0.001

WC: waist circumference; T2DM: type 2 diabetes mellitus; BMI: body mass index;

%EWL: percentage of excess weight loss; (delta): difference between groups

a 61 years vs. 22 years

b 160 cm vs. 115 cm

c videolaparoscopy vs. laparotomy

Artigo Original 101

Figure 1. Equation to calculate the percentage of excess weight loss.

Artigo Original 102

Figure 2. Dispersion of BMI values throughout 60 months in patients

undergoing Roux-en-Y gastric bypass (RYGB) (n=2,070).

Artigo Original 103

Figure 3. Dispersion of %EWL throughout 60 months in patients undergoing

Roux-en-Y gastric bypass (RYGB) (n=2,070).

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