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PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE SÃO PAULO
PUC-SP
Mabile Francine Ferreira Silva
CONTEÚDOS PSÍQUICOS E EFEITOS SOCIAIS ASSOCIADOS À
PARALISIA FACIAL PERIFÉRICA: ABORDAGEM
FONOAUDIOLÓGICA
MESTRADO EM FONOAUDIOLOGIA
SÃO PAULO
2010
PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE SÃO PAULO
PUC-SP
Mabile Francine Ferreira Silva
CONTEÚDOS PSÍQUICOS E EFEITOS SOCIAIS ASSOCIADOS À
PARALISIA FACIAL PERIFÉRICA: ABORDAGEM
FONOAUDIOLÓGICA
Dissertação apresentada à Banca Examinadora
da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo,
como exigência parcial para obtenção do título de
MESTRE em Fonoaudiologia, sob a orientação
da Profa. Dra. Maria Claudia Cunha.
SÃO PAULO 2010
Silva, Mabile Francine Ferreira Silva.
Conteúdos psíquicos e efeitos sociais associados à paralisia facial periférica:
abordagem fonoaudiológica / Mabile Francine Ferreira Silva. – São Paulo, 2010.
159f.
Dissertação (Mestrado) – Pontifícia Universidade Católica de São Paulo.
Programa de de Estudos Pós-Graduados em Fonoaudiologia. Área de
Concentração: Clínica Fonoaudiológica. Linha de Pesquisa: Linguagem, corpo e
Psiquismo. Orientadora: Profa. Dra. Maria Claudia Cunha.
Psychic contents and social effects associated with the peripheral facial paralysis: speech therapy approach
1. Paralisia Facial 2. Estudo de Casos 3. Impacto Psicossocial
Autorizo, exclusivamente para fins acadêmicos e científicos, a reprodução parcial ou total desta dissertação através de fotocópias ou meios
eletrônicos
_______________________________________ Mabile Francine Ferreira Silva
São Paulo, dezembro de 2010
PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE SÃO PAULO
Programa de Estudos Pós-Graduados em Fonoaudiologia
Coordenadora do Curso de Pós-Graduação Profa. Dra. Léslie Piccolotto Ferreira
Vice-coordenadora do Curso de Pós-Graduação Profa. Dra. Dóris Ruth Lewis
Mabile Francine Ferreira Silva
CONTEÚDOS PSÍQUICOS E EFEITOS SOCIAIS ASSOCIADOS À PARALISIA FACIAL PERIFÉRICA: ABORDAGEM FONOAUDIOLÓGICA
Banca examinadora:
_______________________________________ Profa. Dra. Maria Claudia Cunha
_______________________________________ Prof. Dr. Paulo Roberto Lazarini
_______________________________________ Prof. Dr. Luiz Augusto de Paula Souza
_______________________________________ Profa. Dra. Zelita Caldeira Ferreira Guedes
_______________________________________ Profa. Dra. Dóris Ruth Lewis
Aprovada em: ___/___/___
I
DEDICO À:
Manoela, minha irmã querida, sempre presente tanto
nos momentos de lágrimas quanto nos momentos de
muitos sorrisos.
E aos meus pais que quando me sinto perdida, ajudam
a me reencontrar.
II
AGRADECIMENTOS
Reflexo de descobertas e desafios, este trabalho faz parte de um importante
momento de minha vida. Meus sinceros agradecimentos aos que estiveram
ao meu lado:
A Deus por me acompanhar no caminho trilhado.
A Profª. Drª. Maria Claudia Cunha por sua presença transformadora em
minha trajetória. Agradeço pelo acolhimento e por acreditar junto comigo na
realização deste trabalho.
Aos meus pais, Manoel e Penha, pelo amor, carinho, incentivo e presença.
Levarei seus ensinamentos sempre comigo.
A minha irmã e amiga Manoela, tão importante em minha vida e por
entender a importância de cada palavra contida neste trabalho.
Ao Prof. Dr. Paulo Roberto Lazarini pela preciosa participação e colaboração
oferecidas durante importantes etapas deste trabalho.
Ao Prof. Dr. Luiz Augusto de Paula Souza (Tuto) por afetar e possibilitar
novas ordens em suas aulas. Obrigada pelas contribuições oferecidas no
Exame de Qualificação.
A Profª. Drª. Zelita Caldeira Ferreira Guedes pelo carinho, cuidado e
disponibilidade e pontuações significativas que aprimoraram a construção
deste trabalho.
A Profª. Drª. Dóris Ruth Lewis pelo acolhimento, aprendizado, inquietações e
questionamentos importantes realizados durante suas aulas.
III
À Glícia grande companheira e amiga, que tive a honra de compartilhar
momentos de carinho, cumplicidade e disponibilidade de escuta.
À Cristiane Marangom e Nadja Souza pela amizade construída no Mestrado.
Sempre guardarei nossos momentos de ricas trocas de informações e os
outros momentos de muitas risadas.
À Thaís Inocêncio por sua sensibilidade e irreverência. Suas palavras foram
muito especiais e reconfortantes.
À Tatiane Alencar, Natally Ribeiro e Tiago Araujo pelo apoio, carinho, papos
divertidos e companhia nesse trajeto gratificante do Mestrado.
À Karina Yumi que considero grande irmã e amiga, muito presente e
especial. Agradeço pelo carinho incondicional.
À Vanessa Ieto pelo acolhimento oferecido de maneira tão especial desde a
Graduação. Você me ajudou a trilhar um encontro com a minha identidade
que passou pela timidez ao desafio.
Aos meus familiares que acompanharam e me incentivaram durante este
período de estudos.
A Profª. Drª. Suzana Maia pela serenidade e carinho com que conduziu suas
aulas.
A Profª Drª Denise Bernuzzi de Sant’Anna por fascinar e apresentar de
forma tão apaixonante suas aulas. Obrigada pela contribuição durante a
construção deste trabalho.
IV
A Profª. Ms. Marina Fouquet por oferecer apoio, aprofundamentos e
contribuições tão próximas para a concretização deste trabalho.
À Ilen Abbud, Andressa Ruiz e os alunos de especialização em Voz e
Cabeça e Pescoço da Irmandade da Santa Casa de Misercórdia de SP, pela
ajuda na organização da coleta de dados e amizades conquistadas.
Aos participantes da pesquisa pela contribuição, disponibilidade e pelos
importantes depoimentos.
As turmas de Graduação em Fonoaudiologia que me acolheram com grande
carinho e me proporcionaram momentos de aprendizagem nos grupos de
Supervisão em Avaliação de Linguagem.
Ao João, Graça e Virgínia pelo auxílio, eficiência, gentileza e carinho.
À Carmen Saldiva pela análise estatística.
A todos da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, por
possibilitar e permitir a realização desta pesquisa.
Ao CNPq pelo apoio à pesquisa e à bolsa concedida.
V
Certa palavra dorme na sombra
de um livro raro.
Como desencantá-la?
É a senha da vida
a senha do mundo.
Vou procurá-la.
Vou procurá-la a vida inteira
no mundo todo.
Se tarda o encontro, se não a encontro,
não desanimo,
procuro sempre.
Procuro sempre, e minha procura
ficará sendo
minha palavra
(Carlos Drummond de Andrade, A palavra Mágica)
VI
RESUMO SILVA, M.F.F. Conteúdos psíquicos e efeitos sociais associados à paralisia facial periférica: abordagem fonoaudiológica Introdução: A paralisia facial periférica (PFP) decorre da redução ou interrupção do transporte axonal ao sétimo nervo craniano resultando em paralisia completa ou parcial da mímica facial. A deformidade facial e a limitação de movimentos, mais do que prejudicar a estética e a funcionalidade, podem interferir significativamente na comunicação interpessoal (VALENÇA e cols., 1999; ADAMS, 1998). Essa privação em expressar facialmente as emoções pode acarretar uma variedade de problemas psíquicos e sociais, como depressão, ansiedade e isolamento. (FOUQUET, 2000; DIELS e COMBS, 1997). Objetivo: Investigar os conteúdos psíquicos e os efeitos sociais associados à PFP em sujeitos adultos, realizando uma análise comparativa em três grupos de sujeitos com PFP: nas fases flácida, de recuperação e sequelar. Os resultados obtidos foram utilizados para a elaboração de um roteiro de avaliação fonoaudiológica desses aspectos. Método: Pesquisa de natureza clínica quanti-qualitativa. Casuística: Situação 1 - 16 sujeitos adultos, ambos os sexos, na faixa etária de 43 a 88 anos, com PFP. Situação 2 - Estudo de caso clínico de uma paciente do sexo feminino, 52 anos, com instalação da PFP há 18 anos, com diagnóstico desconhecido e que atualmente apresenta sequelas. Procedimento: Situação 1 - Entrevistas abertas com os sujeitos, a partir da seguinte questão disparadora: “Quais foram as consequências da paralisia facial periférica na sua vida social e emocional?”. O material foi gravado em áudio e vídeo, transcrito literalmente, sistematizado de acordo com a Análise Categorial proposta por Bardin (2002) e submetidos as frequências estatística descritiva e porcentagens de ocorrência de cada conteúdo psíquico e efeitos sociais. Alguns sujeitos responderam para mais de uma categoria. Situação 2 – Terapia fonoaudiológica no período de março de 2010 à julho de 2010 com a descrição dos procedimentos, como Avaliação da Condição Facial, terapêutica miofuncional e conteúdos psíquicos e sociais implicados nessa condição. Resultados e Discussão: Os resultados indicaram que, comparativamente, os sujeitos portadores de sequelas apresentam maior significância estatística de conteúdos psíquicos e efeitos sociais associados à PFP. Seguidos, respectivamente, dos que se encontram nas fases flácida e de recuperação. Os resultados sugerem que o fonoaudiólogo, além de realizar a reabilitação funcional e estética do sujeito acometido pela PFP, precisa ter escuta para aspectos psíquicos e sociais envolvidos nesse quadro clínico, de maneira a avaliar e buscar diminuir o grau de sofrimento psíquico e favorecer a adaptação social desses pacientes. A elaboração de um roteiro com indicadores dos aspectos psíquicos e sociais facilita o acesso dos profissionais a esses conteúdos. Conclusão: A abordagem biopsicosocial dos pacientes acometidos pela PFP revelou vasta, e significativa, gama de conteúdos subjetivos que justificam novos estudos que possam contribuir para a eficácia do método clínico fonoaudiológico na abordagem desse quadro clínico. Palavras-chave: 1. Paralisia Facial 2. Estudo de Casos 3. Impacto Psicossocial
VII
ABSTRACT SILVA, M.F.F. Psychological contents and social effects associated with the peripheral facial paralysis: speech therapy approach Introduction: The peripheral facial paralysis (PFP) is due to reduction or interruption of axonal transport of the seventh cranial nerve resulting in complete or partial paralysis of the facial movements. The facial deformity and limitation of movement, rather than harming the aesthetics and functionality, may significantly interfere in interpersonal communication (VALENÇA et al., 1999; ADAMS, 1998). This deprivation in facially express emotions can cause a variety of psychological and social problems such as depression, anxiety and isolation. (FOUQUET, 2000; DIELS and COMBS, 1997). Purpose: To investigate the psychic contents and social effects associated with the PFP in adult subjects, performing a comparative analysis on three groups of subjects with PFP: flaccid phases, of recovery and latent. The results were used to prepare a roadmap for speech therapy evaluation of these aspects. Method: Clinical researche quantitative and qualitative. Casuistic: Sitiuation 1 – 16 adult subjects, of both sexes, aged from 43 to 88 years, with the PFP. Situation 2 - Clinical case study of a female patient 52 years, with the PFP facility for 18 years, diagnosed with unknown and currently has sequels. Procedure: Situation 1 - Open interviews with the subjects from the trigger question was: “What were the consequences of the peripheral facial paralysis in your social and emotional life?” The material was recorded on audio and video, literally transcribed, organized according to categorical analysis proposed by Bardin (2002) and submitted the frequency descriptive statistics and percentages of occurrence of each psychic content and social effects. Some subjects answered to more than one category. Situation 2 – Speech therapy from March 2010 to July 2010 with the description of the procedures such as Facial Condition Assessment, treatment and content myofunctional psychological and social effects involved in this condition. Results and Discussion: The results indicated that compared the subjects with sequels have higher statistical significance of psychic contents and social effects associated with the PFP. Followed, respectively, which are flaccid phases and the recovery. The results suggest that the speech therapist, in addition to performing functional and esthetic of the subject affected by the PFP, listener need for psychological and social aspects involved in this clinical picture in order to assess and seek to reduce the degree of psychological distress and promote social adaptation for these patients. The development of a roadmap with psychological and social’s indicators aspects facilitate the access of professionals to these contents. Conclusion: The biopsychosocial approach of patients affected by the PFP revealed broad and significant range of subjective contents that justify further studies that may contribute to the effectiveness of the clinical method in speech therapy of this clinical approach. Key-words: 1. Facial Paralysis 2. Case Study 3. Psychosocial Impact
VIII
SUMÁRIO
Lista de abreviaturas, símbolos e siglas X
Lista de figuras XI
Lista de tabelas XII
Lista de Anexos XIII
INTRODUÇÃO 14
CAPÍTULO 1 – ASPECTOS DA ANATOMOFISIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA DA PARALISIA FACIAL PERIFÉRICA 19
1.1. Anatomia do Nervo Facial 19
1.2. Músculos Faciais 22
1.3. Degeneração e Regeneração Neural 23
1.4. Paralisia Facial Periférica 24
1.5. Reabilitação Funcional na Paralisia Facial Periférica: pesquisas
recentes 26
CAPÍTULO 2 – O ROSTO E SUA IMPORTÂNCIA HISTÓRICA E CONTEMPORÂNEA 29
CAPÍTULO 3 – PSICANÁLISE E SUAS CORRELAÇÕES COM A PARALISIA FACIAL PERIFÉRICA 40
3.1. Corpo e psiquismo 40
3.2. Histeria e Doenças psicossomáticas : aspectos gerais 45
3.3. Aspectos psicológicos da PFP 53
CAPÍTULO 4 – ESTIGMA: ASPECTOS SOCIAIS DA PARALISIA FACIAL
PERIFÉRICA 55
CAPÍTULO 5 – ASPECTOS PSICOSSOCIAIS EM OUTRAS PATOLOGIAS E NA PFP 63
5.1. Aspectos psicossociais nas diversas patologias 63
IX
5.2. Aspectos psicossociais na PFP 77
CAPÍTULO 6 - MÉTODO 81
6.1. Natureza da pesquisa 81
6.2. Casuística 81
6.3 Procedimento 82
6.4 Análise de resultados 85
6.5 Roteiro de avaliação 86
6.6 Ética 86
CAPÍTULO 7 - RESULTADOS 87
7.1. Caracterização da amostra 87
7.2. Conteúdos psíquicos 90
7.3. Efeitos sociais 94
CAPÍTULO 8 - DISCUSSÃO 97
8.1. Caracterização da amostra 97
8.2. Conteúdos psíquicos 98
8.3. Efeitos sociais 105
8.4. Estudo de Caso Clínico 111
CAPÍTULO 9 - ROTEIRO DE AVALIAÇÃO DE CONTEÚDOS PSÍQUICOS E EFEITOS SOCIAIS ASSOCIADOS À PFP 124
CONSIDERAÇÕES FINAIS 126
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 127
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA 138
ANEXOS 139
X
Lista de abreviaturas, símbolos e siglas
PFP Paralisia Facial Periférica
PUC-SP Pontifícia Universidade Católica de São Paulo
M. Músculo
mm Milímetros
RM Reabilitação Miofuncional
ACL Ângulo da Comissura Labial
GP Grupo Pesquisa
GC Grupo Controle
SBCP Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica
IBOPE Instituto Brasileiro de Opinião Pública e Estatística
ISAPS International Society of Aesthetic Plastic Surgery
C.I.D. 10 Classificação Internacional de Doenças
OMS Organização Mundial da Saúde
DSM Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TCC Trabalho de Conclusão de Curso
XI
Lista de figuras
Figura 1- Desenho de Charles Le Brun – Expressions des passions de
l’Ame (1727) 31
Figura 2- Valores individuais e médios do Número de conteúdos psíquicos por paciente em cada categoria de Sexo, Faixa etária, Hemiface
e Fase 93
Figura 3- Valores individuais e médios do Número de efeitos sociais por paciente em cada categoria de Sexo, Faixa etária, Hemiface e Fase 96
XII
Lista de tabelas Tabela 1- Estatísticas descritivas para a Idade (anos) 87
Tabela 2- Distribuição de frequências e porcentagens da Escolaridade 87
Tabela 3- Distribuição de frequências e porcentagens da Profissão 88
Tabela 4- Distribuição de frequências e porcentagens do Estado civil 88
Tabela 5- Distribuição de frequências e porcentagens da Fase da PFP 89
Tabela 6- Estatísticas descritivas para o Tempo de duração (meses) 89
Tabela 7- Frequências e porcentagens dos conteúdos psíquicos: geral 91
Tabela 8- Estatísticas descritivas para o Número de conteúdos psíquicos por paciente em cada categoria de Sexo, Faixa etária, Hemiface e Fase 92
Tabela 9- Frequências e porcentagens dos efeitos sociais: geral 95
Tabela 10- Estatísticas descritivas para o Número de efeitos sociais por paciente em cada categoria de Sexo, Faixa etária, Hemiface e Fase 95
XIII
Lista de Anexos ANEXO 1 – Protocolo de Avaliação 139
ANEXO 2 – Aprovação do Comitê de Ética e Pesquisa da Irmandade da
Santa Casa de Misericórdia de São Paulo 142
ANEXO 3 – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido 143
3a. TCLE (Entrevistados) 143
3b. TCLE (Autorização para divulgação do diário) 145
ANEXO 4: Tabela 11- Caracterização no total da amostra 147
ANEXO 5: Tabela 12- Conteúdos Psíquicos no total da amostra 148
ANEXO 6: Tabela 13-Efeitos Sociais no total da amostra 149
ANEXO 7: Diário 150
14
INTRODUÇÃO
“[…] emoção se revela um componente indissolúvel do que está vivendo”
(ÁVILA, 2004, p. 14)
O interesse em dar continuidade ao estudo de paralisia facial periférica
(PFP) surgiu dos resultados de pesquisa de Iniciação Científica1, realizada no -
curso de graduação em Fonoaudiologia da PUC-SP e concluída em 2008.
Naquele estudo foram discutidos três casos, de sujeitos da mesma
família e com diagnóstico inicial de PFP de natureza idiopática. Durante a
pesquisa, os mesmos foram submetidos a avaliação otorrinolaringológica e
investigação de possível causa genética, partindo-se da hipótese de ocorrência
da Síndrome de Melkersson-Rosenthal2; cujos resultados foram inconclusivos.
Nas entrevistas realizadas com esses sujeitos, a possibilidade de
recidiva do quadro de PFP e a não identificação de uma causa específica e
comprovada para a PFP foi ressaltada como algo frustrante e mobilizador de
ansiedade. A propósito, cabe citar Ávila (1996, p.36): “Na doença, o corpo
passa a demandar consideração, obrigando a mente a dirigir sua atenção para
suas funções, às vezes até de forma exclusiva”.
Também constatou-se que, principalmente nos dois sujeitos que ainda
apresentavam sequelas da PFP, as mesmas foram associadas a problemas de
relacionamento social, sobretudo em situações registradas por meio de fotos
e/ou que envolviam rituais de alimentação.
Nessa direção, os resultados da pesquisa citada revelaram que esses
sujeitos manifestaram conteúdos psíquicos e sociais importantes, associados a
essa condição orgânica particular. 1 SILVA, M. F. F.; BOÉCHAT, E. M.; LACERDA, E. T. Paralisia facial periférica: estudo de três casos de história familiar. Pesquisa de Iniciação Científica – PIBIC – CEPE, PUC-SP, 2008. 2 Síndrome com etiologia desconhecida, descrita em 1928 por Melkersson e a seguir por Rosenthal em 1931. O quadro completo caracteriza-se por PFP de instalação súbita e recidivante, acompanhada de edema na hemiface paralisada ou nos lábios. Observa-se língua plicata ou fissurada e recorrência de casos em membros da mesma família. A manifestação de todas as características do quadro é rara (DUTT e cols, 2000).
15
A propósito destaca-se que a comunicação não-verbal, frequentemente,
é expressa pela face, tendo importante função subjetiva, pois os movimentos
faciais podem denotar vasta gama de sentimentos: alegria, surpresa,
ansiedade, tristeza, espanto, raiva, nojo, entre outros. Portanto, a face tem um
papel fundamental na mediação dos sentimentos (FOUQUET, 2000).
Segundo Courtine e Haroche (1988) a expressão é um elemento
essencial para o desenvolvimento do indivíduo ocidental, e para tal destacam a
importância do rosto. Ao mesmo tempo em que os traços e expressões faciais
estão envolvidos no processo comunicativo e de socialização, eles são
essenciais para a individualização, revelando a interioridade e os sentimentos
de cada sujeito.
Partindo dessas considerações, o aprofundamento nesse tema adquiriu
relevância, agora no curso de Mestrado com foco no caminho que os sujeitos
portadores de PFP percorreram desde o diagnóstico até a fase de instalação de
possíveis sequelas.
Em termos orgânicos, a PFP decorre da redução ou interrupção do
transporte axonal ao sétimo nervo craniano resultando em paralisia completa ou
parcial da mímica facial. Além disso, podem ocorrer alterações na gustação,
salivação e lacrimejamento, hiperacusia e hipoestesia no canal auditivo externo
(ADAMS, 1998; VALENÇA e cols., 1999; VASCONCELOS e cols., 2001).
Portanto, esse acometimento causa distúrbios funcionais e estéticos
importantes para o indivíduo (ZEMLIN, 2000).
Funcionalmente, também observam-se distúrbios na fala, mastigação,
deglutição, oclusão palpebral e audição, que tanto podem ser sutis como
graves, sendo que, em alguns casos, são irreversíveis (COLLI e cols., 1994).
Esteticamente, a desarmonia entre a mímica facial e a fala é constrangedora,
não só para os sujeitos acometidos como para aqueles que os cercam
(FOUQUET, 2000).
16
O tempo de recuperação da PFP é indeterminado, podendo haver uma
regeneração total ou parcial dos movimentos faciais, dependendo do grau da
lesão do nervo facial, de suas diversas etiologias, da idade do paciente e de
como o caso foi conduzido pelos profissionais da saúde envolvidos
(IRINTCHEV e WERNIG, 1994).
Em sua fase inicial, quando há ausência de impulso neural, a PFP é
denominada como flácida, sendo observadas flacidez da musculatura facial em
repouso e hipofunção dos movimentos faciais, com incapacidade parcial ou
total para realizar movimentos mímicos e esfincterianos da face (FOUQUET,
SERRANO e ABBUD, 2006).
Com a regeneração do nervo facial há possibilidade de recuperação dos
movimentos faciais (GOFFI-GOMEZ e BERNARDES, 2006). Inicialmente, há
uma volta parcial dos movimentos, podendo evoluir progressivamente até a
recuperação total da movimentação e da mímica facial, sem a presença de
sequelas (FOUQUET, SERRANO e ABBUD, 2006).
Porém, quando essa regeneração é parcial, podem ser constatadas
sequelas, tais como: espasmo hemifacial pós-paralítico e/ou persistência do
déficit motor com contraturas musculares (VALENÇA, VALENÇA e LIMA, 2001).
As sincinesias também fazem parte das possíveis sequelas da PFP e
geram incômodos, pois distorcem os movimentos e as expressões faciais, além
de promover contraturas e comprometimento da simetria facial em repouso
(FREITAS e GOFFI-GÓMEZ, 2008). Outra característica das sequelas pode ser
o permanecimento da hipofunção da muscultaura facial afetada, típica da fase
flácida da PFP (VANSWEARINGEN e BRACH, 2003).
Neste contexto, gestos comuns como piscar, comer, falar e sorrir podem
implicar em um movimento de massa desconfortável, com drástica redução da
qualidade de vida do paciente que, percebendo esses movimentos anormais,
seguidos de desaprovação do seu interlocutor, tende a criar estratégias
17
involuntárias para prevenir essas distorções, caracterizadas pela fixação da
face em uma aparência “congelada” (VANSWEARINGEN e BRACH, 2003).
A esse respeito, Diels e Combs (1997) afirmam que a deformidade facial
e os movimentos involuntários e indesejáveis, comuns após o estabelecimento
das sequelas, mais do que prejudicar a estética e a funcionalidade, podem
interferir significativamente na comunicação interpessoal. Tal condição limita a
expressividade do indivíduo, acarretando uma variedade de problemas
psicossociais, como depressão, ansiedade, rejeição e paranóia.
Nessas condições, constata-se a diminuição da qualidade de vida de
sujeitos com sequelas de PFP, que se consideram não efetivos na expressão
de emoções, e acabam evitando participar de eventos sociais (COULSON,
O’DWYER, ADAMS, CROXSON, 2004).
Na reabilitação dos casos de PFP, tradicionalmente, o fonoaudiólogo
desenvolve um trabalho focado no sistema estomatognático, a partir da
investigação dos prejuízos causados na musculatura facial pela lesão do nervo
facial. Nessa abordagem avalia as funções relacionadas a essa musculatura,
intervindo com o objetivo de promover a recuperação dos aspectos funcional e
estético. Contudo, é desejável que os aspectos psíquico e social associados a
esse quadro clínico não sejam negligenciados (GOFFI-GOMEZ e
BERNARDES, 2006).
Segundo as mesmas autoras, tanto as técnicas como os profissionais
envolvidos na reabilitação da PFP são diversos: fonoaudiólogos, mímicos,
fisioterapeutas, acupunturistas e terapeutas ocupacionais. E nessa diversidade
estabelecem-se conexões terapêuticas entre esses campos clínicos, as quais
devem objetivar tanto o restabelecimento da simetria facial, quanto o equilíbrio
psicossocial dos pacientes.
Sendo assim, além de considerar as peculiaridades dos casos de PFP –
adequando as abordagens e estratégias no trabalho miofuncional e atentando-
se à condição pessoal, de saúde e ao pontencial nervoso e muscular de cada
18
paciente (GOFFI-GOMEZ e BERNARDES, 2006) – precisa, a meu ver,
considerar que reabilitar os movimentos faciais é condição fundamental para
que esse sujeito se recupere social e emocionalmente.
A propósito, Byrne (2004) salientou a importância da expressão facial
para os seres humanos em pesquisa sobre a reabilitação do nervo facial,
afirmando que esses movimentos expressivos são universais e essenciais
como meio de comunicação primária e, portanto, quando ocorre uma disfunção
nesse nervo, os sujeitos sofrem, podendo apresentar um quadro depressivo.
Também para Har-Shai e cols (2007) a PFP acarreta uma série de
prejuízos para as funções orofaciais mas, acima de tudo, priva o sujeito de
expressar suas emoções como imitar e sorrir, sendo a última considerada pelo
autor como a sequela mais grave.
Nessa direção, Byrne (2004) constatou sintomas depressivos em 65%
dos pacientes com PFP estudados, que de maneira geral manifestaram maior
tendência à depressão quando comparados com os que não apresentam PFP.
Feitas essas considerações observa-se, em síntese, que dificuldades em
usar a mímica facial, além das alterações na fala, causam sofrimento ao
indivíduo; provocando, muitas vezes, distúrbios físicos, psíquicos e sociais
associados (DEVRIESE, 1998).
A partir do exposto, esse trabalho foca-se na PFP sob o ponto de vista
dos sujeitos que sofrem com suas consequências e, nessa perspectiva,
pretende contribuir para a efetividade do método clínico fonoaudiológico.
Sendo assim, o objetivo geral foi investigar os conteúdos psíquicos e os
efeitos sociais associados à PFP em sujeitos adultos.
E o objetivo específico foi analisar, comparativamente, os conteúdos
psíquicos e os efeitos sociais em três grupos de sujeitos com PFP: nas fases
flácida, de recuperação e sequelar.
Os resultados obtidos foram utilizados para a elaboração de um roteiro
de avaliação fonoaudiológica desses aspectos.
19
CAPÍTULO 1 – ASPECTOS DA ANATOMOFISIOLOGIA E
FISIOPATOLOGIA DA PARALISIA FACIAL PERIFÉRICA
“[...] sempre acreditei que não existe separação entre o orgânico e o
funcional. A mente e personalidade são entidades tão eficientes quanto
o organismo”
(P. Schilder, 1923)
1.1. Anatomia do Nervo Facial Conhecer o trajeto anatômico do nervo facial é muito importante para a
localização de suas lesões e para a compreensão das consequências que elas
podem causar.
O nervo facial, também denominado com nervo intermédio-facial, é
frequentemente o mais afetado do corpo humano (FERNANDES e LAZARINI,
2006), porque esse nervo percorre um longo trajeto circular, atravessando a
região do ângulo pontocerebelar e dirigindo-se ao meato acústico interno, onde
penetra em um estreito canal ósseo, conhecido como canal de Falópio
(BENTO, 1998).
Segundo Brodal (1984), o nervo facial contém aproximadamente 10.000
fibras. Destas, 7.000 fibras mielinizadas inervam os músculos da expressão
facial, do músculo estapédio, dos músculos retroauriculares, o ventre posterior
do digástrico e o platisma. As outras 3.000 fibras constituem o nervo
intermediário, secretomotoras e sensitivas.
O nervo facial percorre um trajeto complexo, dividido em vários
segmentos, desde sua origem no córtex até sua chegada a musculatura facial.
Esses segmentos são supranuclear, nuclear e infranuclear (COLLI, e cols.,
1994) (FERNANDES e LAZARINI, 2006).
20
O segmento supranuclear fica localizado na região lateral e inferior do
córtex cerebral motor, posicionado no giro pré-frontal do lobo frontal. Nesta
região os impulsos elétricos são responsáveis pela motricidade da musculatura
facial (MACHADO, 1986).
A geração de informações no córtex motor transita pelo trato
corticonuclear, juntamente com o trato corticoespinal, seguindo em direção ao
tronco cerebral. Estas fibras passam pelo joelho da cápsula interna, seguem
pelo pedúnculo cerebral médio e, ao chegar à porção média da ponte, as fibras
do trato corticonuclear se separam do trato corticoespinal e atingem o núcleo
facial. Uma parte do feixe de fibras corticonuclear cruza a linha média e se
dirige ao núcleo facial contralateral, enquanto a outra parte termina no núcleo
facial do mesmo lado (FERNANDES e LAZARINI, 2006).
As fibras responsáveis pelos músculos da porção superior da face (m.
frontal, m. corrugador do supercílio, m. orbicular dos olhos) são derivados tanto
do hemisfério cerebral ipsilateral como do contralateral. As fibras que inervam a
porção inferior da face (m. orbicular da boca, m. bucinador e m. platisma)
também recebem inervação de ambos os hemisférios, porém as fibras do
hemisfério contralateral são fisiológica e numericamente mais representativas
do que o hemisfério ipsilateral (FERNANDES e LAZARINI, 2006).
Estímulos relacionados com controle motor emocional, com a deglutição
e com os reflexos ligados a estímulos táteis, sonoros e visuais possuem outras
regiões cerebrais envolvidas, além do córtex motor (ZEMLIN, 1998).
As estruturas envolvidas, descritas por Fernandes e Lazarini (2006) são:
O núcleo sensitivo principal do trigêmio que envia fibras ao núcleo
facial e responde ao reflexo trigêmio-palpebral (fechamento palpebral após
estímulo doloroso na face ou globo ocular), trigêmio-facial (contração dos
músculos orbiculares das pálpebras após a percussão da região entre as
sobrancelhas) e córneo-palpebral (contração dos músculos orbiculares das
pálpebras após estímulos provocados na córnea).
21
O núcleo espinal do trigêmio que levam informações da sensibilidade
cutânea do meato acústico interno, do pavilhão auricular e da membrana
timpânica.
O núcleo do trato solitário que recebe informações relacionadas aos
estímulos gustativos vindos do nervo corda do tímpano, caminhando pelo nervo
intermédio.
O corpo estriado e substância negra que recebem sinais do córtex
motor por vias extrapiramidais e modificam estes estímulos para que possam
ser executados de maneira harmônica e precisa.
O globo pálido que age no refinamento dos movimentos, o hipotálamo
que é uma estrutura constituída por diversos núcleos e tem a capacidade de
produzir modificações com relação ao estado emotivo e o tálamo responsável
por receber estímulos sensoriais de diversas regiões do corpo, integrando-as e
reenviando-as para outras estruturas cerebrais. “Estas estruturas parecem
desempenhar papel importante no controle motor relacionado com a
emotividade, programando e ativando músculos para que haja conformidade
com os sentimentos” (FERNANDES e LAZARINI, 2006, p. 3).
O núcleo rubro e formação reticular mesencefálica que estão
envolvidos com as vias de controle do sistema motor emocional, produzindo
contrações espontâneas na musculatura facial relacionada com a emotividade.
O colículo superior que desencadeia reflexos com a contração dos
músculos faciais, em especial o músculo orbicular dos olhos, durante a
exposição a estímulos luminosos.
O complexo olivar superior emergido na localização do som,
principalmente de baixa frequência, que desencadeia o reflexo de contração do
músculo do estribo diante de estímulos sonoros intensos.
O núcleo lacrimal e núcleo salivatório superior que envolvem a intensa
estimulação da glândula lacrimal ante estímulos táteis ou presença de corpos
estranhos nos olhos.
22
Agora com relação ao segmento segmentar, este apresenta o núcleo
facial como o mais desenvolvido entre os núcleos motores do tronco cerebral,
sendo justificados no alto desempenho da flexibilidade da movimentação dos
músculos mímicos, permitindo movimentos delicados e precisos (FERNANDES
e LAZARINI, 2006).
O segmento infranuclear surge na porção ventrolateral do sulco
bulbopontino, na saída das raízes nervosas do VII par. A partir de sua
emergência do tronco cerebral é dividido anatomicamente em segmentos
pontino, meatal, labiríntico, timpânico, mastóideo e extracraniano (BRODAL,
1984).
1.2. Músculos Faciais
Uma das funções mais importantes dos músculos da face relaciona-se
com a expressão e mímica facial evidenciando ao outro emoções e
sentimentos, que dependem de uma movimentação harmônica e resulta na
simetria estética (MADEIRA, 1995).
Com relação as funções fisiológicas a musculatura facial promove
coberturas da cavidade oral, protegem os globos oculares e abrem e fecham a
cavidade oral e as pálpebras (DIELS e COMBS, 1997).
Conhecer a origem, inserção e principalmente a função dos músculos
faciais é extremamente importante na clínica fonoaudiológica.
Segundo Zemlin (2000), os músculos da face situam-se logo abaixo da
pele e constituem, no todo uma camada quase única. Os feixes de fibras de um
músculo são muitas vezes unidos aos de outro e nos locais de inserção é
comum estarem entrelaçados. Quando são bem desenvolvidos, o
entrelaçamento é maior.
Ainda segundo o autor, compõe o grupo de músculos mais delicados e
fracos do corpo. Nem mesmo fáscia possuem. Por se inserirem na pele ou cútis
23
(e também na mucosa), são chamados de cuticulares (ZEMLIM, 2000). A
contração deles movimenta a área da pele à qual estão fixados, produzindo
depressões em forma de linha (de fossa também) perpendiculares à direção
das fibras dos músculos, que com o tempo se transformam em pregas ou rugas
conhecidas como linhas de Langer (RUBIN, 1974).
“A força relativa, o comprimento e a direção das fibras musculares desde
a sua origem até sua inserção variam de indivíduo para indivíduo. Músculos
envolvidos pela fascia superficial, que age como transmissora e mescla a
contração de variados músculos permitindo ampla gama de variações sutis nas
expressões humanas” (RUBIN, 1977, p. 3).
1.3. Degeneração e Regeneração Neural
Percorrendo por volta de 35 mm em trajeto ósseo, o nervo facial está
sujeito à ação de processos compressivos e infecciosos de natureza variada
que podem interromper seu influxo nervoso, levando ao bloqueio total de suas
funções (BENTO, 1998).
De acordo com Lazarini e cols. (2006), a agressão do nervo facial
desenvolve-se a partir de um processo de edema local, reação característica de
processos inflamatórios, ocorrendo um extravasamento de líquido rico em
proteínas no interior do endoneuro. “A presença destas proteínas aumenta a
resistência elétrica local e leva ao bloqueio na condução elétrica saltatória.”
(LAZARINI e cols., 2006, p. 27). A compressão do nervo facial e dos seus vasos
sanguíneos contra a parede do canal ósseo ocorre devido a intensificação do
edema, comprometendo a vascularização do nervo.
“O processo degenerativo, conhecido como degeneração walleriana,
inicia-se nas primeiras cinco horas, sendo evidente após doze horas e
progressivo por trinta e seis a quarenta e oito horas.” (LAZARINI e cols., 2006,
pp. 27 e 28).
24
A transmissão sináptica é interrompida após a lesão, de forma que
quanto mais próxima for a lesão da sinapse, mais rapidamente a falência
sináptica instalará. (WONG e CRUMLEY, 1995).
O processo regenerativo inicia-se logo após a degeneração. Em
situações em que houve apenas edema no local lesado, há uma gradual
reabsorção deste líquido pelas bainhas de perineuro (LAZARINI e cols., 2006).
Cerca de 95% dos casos de PFP tem boa evolução, ocorrendo recuperação
total da mímica facial no período de 02 meses (BENTO, 1998).
Nos casos em que há um intenso desarranjo nas fibras axonais, os
segmentos proximais dos axônios podem seguir caminhos diferentes daqueles
que possuíam. Assim, durante a regeneração, os axônios podem atingir um
outro grupo de fibras musculares ou os gânglios responsáveis pela produção
lacrimal e salivar. Esta situação é chamada sincinesia e pode ativar fibras
musculares não relacionadas ao movimento desejado ou ainda, a produção
lacrimal e/ou salivar (LAZARINI e cols., 2006).
As sincinesias, descritas na literatura como as sequelas mais frequentes,
são caracterizadas pelo movimento involuntário que aparece em associação a
um movimento voluntário de grupos musculares independentes. Dentre os tipos
de sincinesia pode-se citar o fechamento involuntário dos olhos com o sorriso e
a sincinesia oral, que origina movimentação da região da boca acompanhada
de movimento voluntário de testa ou olhos (VANSWEARINGEN e BRACH,
1997).
1.4. Paralisia Facial Periférica
As lesões que acometem a função motora facial podem ocorrer desde
níveis mais superiores, no córtex cerebral, até as porções terminais, em contato
com a musculatura da mímica. Além da clássica divisão das paralisias faciais
em periféricas ou centrais, ainda podem classificá-las segundo a posição da
25
lesão em relação ao núcleo facial, separando-as em supranucleares, nucleares
e infranucleares (BLAUSTEIN & GURWOOD, 1997).
A PFP é uma síndrome que representa a manifestação de muitas
enfermidades, com mais de 1000 causas conhecidas (MAY, 1986). Elas podem
ser divididas em congênitas, traumáticas, neurológicas, infecciosas,
metabólicas, neoplásicas, tóxicas, iatrogênicas e idiopáticas. Podem também
ser classificadas conforme a altura da lesão no nervo, em três grupos: central
ou intracraniana, intratemporal e extratemporal (BLAUSTEIN & GURWOOD,
1997).
O prognóstico da paralisia de Bell geralmente é bom, visto que 80 a 90%
dos pacientes se curam em um mês. Os outros 15% podem evoluir para
completa degeneração e, geralmente, não mostram sinais de recuperação entre
03 e 06 meses. Um longo período de tempo de recuperação, gera sequelas em
95% desses casos (PORTINHO, 2002).
Com relação à etiologia, diversos estudos demonstram que a Paralisia de
Bell ou idiopática é o diagnóstico mais frequente, atingindo mais da metade dos
casos (LAZARINI e ALMEIDA, 2006; PORTINHO, 2002).
Na pesquisa de Hyden e cols. (1993), a paralisia de Bell foi o diagnóstico
de 67% dos pacientes investigados, baseado na ausência de prova sorológica
para infecções, traumatismos, tumores e/ou herpes zoster. A propósito, Lunan e
Nagarajan (2008) afirmam que a Paralisia de Bell é um diagnóstico por
exclusão.
Porém, estudos recentes evidenciaram a positividade para o DNA viral
de herpes simplex 1 e 2 em 29% dos casos de PFP. Explicitando: quando esse
vírus fica latente no gânglio geniculado, possibilita a identificação do DNA viral
na saliva dos pacientes. Esse resultado foi estatisticamente significante se
comparado ao grupo que não apresentava o quadro de PFP, pois não houve
nenhum caso de positividade do DNA viral no último grupo (LAZARINI e cols.
2006).
26
Quanto ao sexo, um estudo sobre a incidência de Paralisia de Bell
revelou o predomínio de casos no sexo feminino (66,7%). Quanto à faixa etária,
as mais acometidas foram, respectivamente, terceira, quarta e sexta décadas
de vida. E o acometimento do lado esquerdo foi ligeiramente superior (55,6%)
(VALENÇA e cols., 2001).
Destaca-se que a terapia miofuncional em pacientes com PFP ainda é
negligenciada por diversos sistemas de saúde, havendo assim, necessidade da
divulgação dos benefícios funcionais deste tratamento na qualidade de vida dos
sujeitos afetados (DIELS, 2000).
1.5. Reabilitação Funcional da Paralisia Facial Periférica: pesquisas recentes
O levantamento bibliográfico das publicações dos últimos anos relativos
à questão que concerne à presente pesquisa evidenciou que existem
publicações importantes de diversas áreas da saúde. Dentre elas destacam-se
três publicações:
Pesquisa desenvolvida na área de Fisioterapia destaca a importância da
avaliação do processo de evolução do quadro clínico de PFP (GARANHANI,
CAPELLI e RIBEIRO, 2007). O objetivo deste estudo foi descrever e analisar,
retrospectivamente, os resultados do tratamento por meio da cinesioterapia de
indivíduos com PFP, por meio do levantamento de dados clínicos de 23
prontuários, no período de janeiro de 1999 a junho de 2003.
Na casuística foi identificado o predomínio do sexo feminino (14 casos),
média de idade de 32,3 anos, paralisia facial unilateral (22) e envolvimento da
hemiface direita (12). Quanto à etiologia da PFP constatou-se: causa idiopática
(14), traumatismo (05), tumor (03) e quadro inflamatório (01).
27
Este estudo demonstrou que 12 pacientes apresentaram melhora do
quadro inicial após tratamento com recursos de cinesioterapia, sugeridos pela
prática clínica e literatura científica.
Já o trabalho de Bernardes, Gomez, Pirana e Bento (2004), na área da
Fonoaudiologia, teve como objetivo delinear as contribuições dos exercícios
miofuncionais durante a fase flácida da PFP.
Para tal, foram analisados 147 prontuários de pacientes portadores de
PFP dividindo-os em 04 grupos, de acordo com a época do início da
reabilitação miofuncional (RM): no primeiro os que iniciaram a RM até 30 dias
da instalação da PFP, no segundo os que começaram a RM de 31 até 60 dias
após a instalação da PFP, no terceiro os pacientes que iniciaram a RM de 61
até 90 dias após a instalação da PFP e no quarto os que iniciaram a RM após
91 dias da instalação da PFP.
Os autores concluiram que a RM revelou-se mais eficaz na recuperação
do primeiro grupo de pacientes, que tiveram melhor resposta dos movimentos
mímicos faciais após a reinervação na PFP do que aqueles que iniciaram o
atendimento fonoaudiológico a partir de 30 dias após a instalação do quadro.
Em outra pesquisa na área da Fonoaudiologia de Tessitore e cols. (2009)
foi avaliado a efetividade do uso de um protocolo para a reabilitação orofacial
na PFP. O tonus muscular foi usado como marcador de resultados, sendo que a
modificação do tonus ao longo dos atendimentos foi aferida mediante o ângulo
da comissura labial (ACL).
Estudou-se 20 pacientes de ambos os sexos, na fase flácida da PFP de
grau IV, segundo a classificação House & Brackman (grupo pesquisa/GP). Os
atendimentos foram realizados uma vez por semana, durante um ano e, ao final
do processo, os resultados das medições de ACL foram comparados com as do
grupo controle (GC); composto por 09 pacientes já com sequelas da PFP
igualmente de grau IV.
Os resultados indicaram que o GP apresentou resultados mais
28
significativos na medição do ACL em relação ao GC. Assim, os pesquisadores
sugerem que a criação de protocolos e marcadores de resultados clínicos,
validados cientificamente, deve subsidiar as práticas fonoaudiológicas com essa
população.
A bibliografia apresentada ilustra o predomínio de pesquisas focadas em
medidas quantitativas para avaliar a efetividade dos procedimentos clínicos
utilizados no atendimento dos portadores de PFP, com destaque para o período
do início da reabilitação e peculiaridades do quadro clínico.
Contudo, vale ressaltar a articulação de dois critérios importantes para a
avaliação desses processos terapêuticos: a regeneração neural não pode ser
descartada como fator que contribui para a recuperação, visto que 95% dos
casos de PFP tem bom prognóstico (BENTO, 1998). Porém, é inegável que a
reabilitação miofuncional promove o favorecimento/otimização dos resultados
físicos, o que contribui significativa e positivamente para os aspectos psíquicos
e sociais.
29
CAPÍTULO 2 – O ROSTO E SUA IMPORTÂNCIA HISTÓRICA E
CONTEMPORÂNEA
“Nosso rosto será o nosso mais atraente enigma pessoal.”
(TRINTA, 1999, p. 120)
Esse capítulo tem o intuito de evidenciar a importância do rosto como
objeto de estudo da interioridade do ser humano. Nesse sentido, a abordagem
histórica e social evidencia o grande valor atribuído à face como marca
subjetiva, mas sobretudo salienta o caráter devastador que uma ineficiência
funcional da musculatura facial pode causar ao indivíduo.
Segundo Cureau de la Chambre (1659 apud COURTINE e HAROCHE,
1988), o rosto seduz mais sutilmente que as palavras. Assim, o autor afirma que
não é apenas a voz e a língua que servem ao propósito de interpretar o
pensamento do homem, mas também nele falam “a testa e os olhos” (CUREAU
DE LA CHAMBRE, 1659 apud COURTINE e HAROCHE, 1988).
Nesse sentido, Maluf-Souza (2009), em estudo sobre a história do rosto,
rememora que, entre os séculos XVI a XVIII, os manuais de retórica, as obras
de fisiognomonia, os livros de civismo e da arte da conversação apontam o
rosto como espaço da percepção de si. “Em todas essas obras o que se
anunciava era a certeza de que o rosto fala, ou seja, que o sujeito exprime-se
pelo rosto” (MALUF-SOUZA, 2009, p. 1).
Fisiognomonia, palavra orignária do grego (physis = “natureza” e
gnomon = “conhecer”), é uma arte que permite a dedução de características
subjetivas do indivíduo por meio da observação criteriosa dos traços
fisionômicos (TRINTA, 1999). Como já dito anteriormente, o rosto denota uma
comunicação não-verbal (FOUQUET, 2000) pois, devido a sua maleabilidade
muscular, é possível deduzir os sentimentos de um indivíduo somente se
atentando às feições do rosto (MALUF-SOUZA, 2009).
30
Por isso, a fisiognomonia, campo de estudo aperfeiçoado por Johann
Kaspar Lavater no século XVIII (TRINTA, 1999), era uma ciência que buscava
conhecer o caráter das pessoas por meio do semblante e traços fisionômicos. E
propunha que a partir da análise das relações entre os movimentos aparentes
do rosto poderia-se deduzir os pensamentos do sujeito (MALUF-SOUZA, 2009).
Nessa direção, surge a famosa expressão de Cícero De Oratore “o rosto é a
expressão da alma” (TRINTA, 1999).
Assim, a fisiognomonia sugeria uma interpretação judicial ao rosto,
afirmando que ele revela o caráter (bom ou ruim) de um indivíduo (MALUF-
SOUZA, 2009).
Na Idade Média, também com essa intenção judicial, a metoposcopia
propunha-se como forma de ler a alma materializada no rosto, a partir do
argumento de que os planetas imprimiam as marcas do destino de cada homem
em sua face, cabendo à metoposcopia decifrar essa escrita poderosa, ligada a
Deus, aos astros ou a natureza. (MALUF-SOUZA, 2009).
Voltando ao estudo da fisiognomonia, ela também foi utilizada por
Aristóteles para designar o que definiu como uma “arte prática”, que permitia a
dedução de caracteres espirituais dos indivíduos por meio da observação
criteriosa dos traços evidentes de suas fisionomias (TRINTA, 1999).
No Renascimento, Leonardo da Vinci estudou a fisiognomonia com o
intuito de descobrir se, por meio dela, poderia desvendar os mistérios mais
íntimos do homem (TRINTA, 1999).
Outra área que se pautou no estudo da fisiognomonia no século XVIII foi
a Medicina, considerada “como determinante, no corpo, das paixões da alma”
(MALUF-SOUZA, 2009, p. 6).
Os desenhos do pintor francês Charles Le Brun, ilustram essas “paixões
da alma” expressas pela fisionomia:
31
Um temperamento quente, por exemplo, torna a alma audaciosa e
violenta e um frio a torna medrosa e pusilânime. A alma pode, então,
modificar o corpo, pois o rosto é efeito das paixões que o espírito
suscita, desenhando-lhe os traços, moldando-lhe a forma (LE BRUN,
1727 apud MALUF-SOUZA, 2009, p. 6).
Figura 1: Desenho de Charles Le Brun – Expressions des passions de l’Ame (1727) (Extraído da comunicação de MALUF-SOUZA, 2009)
Em síntese, a fisiognomonia se define, então, como a “ciência das
paixões naturais da alma e dos acidentes do corpo” (COCLÈS, 1.504 apud
COURTINE e HAROCHE, 1988).
Assim, considerando-se que “o rosto é a expressão da alma”, o indivíduo
então:
[...] é visto por uma dualidade que o toma como visível e invisível, como
interior e exterior. Mas, existe um laço entre sua interioridade oculta e
sua exterioridade manifesta, ou seja, os movimentos das paixões, que
habitam o interior do homem, se revelam na superfície de seu corpo.
32
Dessa forma, a fisiognomonia faz uma relação entre a alma e o corpo,
entre o superficial e o profundo, o oculto e o manifesto, o moral e o
físico, o conteúdo e o contido, a paixão e a carne, a causa e o efeito. Ou
seja, o homem possui duas faces: uma visível e outra que escapa ao
olhar, e é da última que se ocupa a fisiognomonia (MALUF-SOUZA,
2009, p. 7).
Nessa perspectiva, as técnicas de decifração da aparência humana
defendiam que ela podia revelar as intenções de cada sujeito, incluindo os seus
defeitos e qualidades. Assim, as partes do rosto, como olho, boca, nariz, por
exemplo, serviam “[...] como uma espécie de mapa daquilo que hoje chamamos
de subjetividade” (SANT’ANNA, 2004, p. 114).
Em paralelo aos estudos da fisiognomonia, a descrição do rosto nas
obras de Gustave Flaubert, escritor francês e importante representante do
romance realista, assinalava que o rosto era o “reflexo da alma” (TRINTA, 1999,
p. 117), revelando ao leitor a situação social e moral de um personagem, assim
como sua maior ou menor complexidade psíquica (TRINTA, 1999).
Voltando ao contexto histórico do rosto, também no século XVIII, surge a
chamada “sociedade da máscara”, onde a vantagem política e o poder eram
adquiridos a partir do que o sujeito aparentava ser, e não pelo que era
realmente. (COURTINE e HAROCHE, 1988).
Maquiavel há séculos atrás havia previnido a sociedade de que: “Toda a
gente vê bem o que pareces, mas bem poucos têm o sentimento do que tu és”
(MACHIAVEL, 1516 apud COURTINE e HAROCHE, 1988).
Fazendo uma crítica a essa civilização, Rosseau afirmou que a origem
do mal vem do olhar (ROSSEAU, 1750 apud COURTINE e HAROCHE, 1988).
Foi dessa maneira que o rosto perdeu-se, ficando condensado sob
máscara por meio do olhar público (COURTINE e HAROCHE, 1988). “As
aparências tornaram-se opacas, as virtudes enganosas; as qualidades
33
desvaneceram-se e os vícios dissimularam-se. Cada indivíduo se tornou outro,
estranho a si mesmo” (COURTINE e HAROCHE, 1988, p. 195).
A denúncia de Rosseau de que a sociedade da corte era dominada pela
máscara teve consequências consideráveis quanto à formação do sentimento e
da consciência do eu do indivíduo moderno, aquele que demonstra seus
sentimentos íntimos de maneira autêntica e sincera (COURTINE e HAROCHE,
1988).
No século XIX há o estabelecimento de novas proximidades do eu, feitas
de escuta do homem singular e sensível. Ao mesmo tempo porém, o homem
afastou-se de si mesmo quando passou a controlar seus sentimentos reais.
Bichat (1801 apud COURTINE e HAROCHE, 1988) complementa que o
indivíduo sente e experimenta essa separação sob a forma de “conflito entre os
movimentos “simpáticos” e os movimentos “voluntários”, uma luta das vísceras
e do cérebro, um corpo a corpo entre paixões e vontade” (COURTINE e
HAROCHE, 1988, p. 219).
Há pois dois pólos essenciais na expressividade individual, dois limites
expressivos no espaço dos quais as representações e as práticas do
rosto adquirem todo o seu sentido. Por um lado, o de uma
expressividade súbita, brutal, incontrolada, quando o rosto manifesta
que o indivíduo está fora de si mesmo; por outro, o da impassibilidade
de um rosto impenetrável. Trata-se evidentemente de duas
possibilidades extremas que se podem encarnar em figuras opostas: as
da paixão, do arrebatamento, da privação da posse do eu, da
“perturbação” de que falava Courtin; e, pelo contrário, as da temperança,
da moderação, do comedimento e da posse do eu (COURTINE e
HAROCHE, 1988, p. 226).
Nestas figuras opostas há uma necessidade psíquica que subentende as
possibilidades expressivas. Assim, a história do rosto contribui para pensar a
34
historicidade de estruturas fundamentais da personalidade moderna, como a
histeria e a obsessão (COURTINE e HAROCHE, 1988).
Passando para a atualidade, o recente trabalho do fotógrafo e videasta
Arthur Omar, na obra Antropologia da face gloriosa, se empenha em captar
“momentos de êxtase” indicativos de “uma ordem de existência” nas
celebrações de Carnaval. “Tirar um retrato equivale a extrair um rosto. Um
retrato é um “retraçado” da fisionomia, sua fixação numa pose ou sua fugidia
mobilidade num instantâneo. (…) São faces gloriosas, movendo-se, em transe e
êxtase, entre o entusiasmo e o recolhimento, a comoção e o delírio, a verdade e
a mentira, o sagrado e o profano. A arte trans-figura rostos maquiados”
(TRINTA, 1999, p. 118).
No campo da cosmética, constata-se um aumento significativo na oferta
de produtos que garantem o rejuvenescimento facial, por meio do apagamento
de traços que acompanhavam o indivíduo durante anos (TRINTA, 1999). As
exigências contemporâneas de rostos cada vez mais harmônicos e
esteticamente padronizados, promove a intensificação das cirurgias plásticas
faciais, visando um ideal de beleza (TRINTA, 1999).
Vale ressaltar que essa exigência de adequações estéticas é muito maior
em relação ao rosto feminino, pois o rosto masculino, sempre mais “forte” ou
mais “incisivo” em seu modo próprio de comunicar, é menos “sorridente”,
“luminoso” ou “sedutor”, denotando menor expressividade facial (TRINTA, 1999,
p. 118).
Com relação aos procedimentos cirúrgicos estéticos, segundo dados da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica (SBCP)3, nos últimos cinco anos cresceu de 5% para 30% o número de homens que buscam cirurgias plásticas. E pesquisa feita pelo Instituto Brasileiro de Opinião Pública e Estatística
3 Extraído do site: http://www2.cirurgiaplastica.org.br/index.php?option=com_content&view=article&id=248:busca-por-cirurgias-plasticas-cresce-30-nos-ultimos-anos&catid=42:ultimas-noticias&Itemid=87 (Acessado em 30/09/2010)
35
(IBOPE) aponta que das 650 mil cirurgias feitas no ano de 2009, 119 mil foram em homens.
"O mundo competitivo, a mídia impondo padrões e a busca da
autoestima são os principais fatores que fazem homens realizarem cirurgias",
disse o presidente da (SBCP) Sebastião Nelson Edy Guerra (2010).
Outra pesquisa, encomendada pela International Society of Aesthetic
Plastic Surgery (ISAPS)4, indica que o número de procedimentos não cirúrgicos
estéticos aumentou em relação aos procedimentos cirúrgicos estéticos no ano
de 2009, devido as inovações na cosmética e a busca de tratamento menos
onerosos.
Os principais procedimentos não cirúrgicos estéticos são: injeções de
neuromoduladores e toxinas (Botox, Dysport) (32,7%), injeções de ácido
hialurônico (20,1%), remoção de pelos com a utilização de raios laser (13,1%),
injeções de gordura autóloga; isto é, retirada da gordura de uma parte do corpo
do paciente e transferência para outra parte do corpo do mesmo paciente
(5,9%) e tratamento de luz pulsada intensa (4,4%).
A porcentagem ainda é mais significativa em pesquisa da SBCP
encomendada pelo Instituto de Pesquisa DATAFOLHA. O objetivo foi
caracterizar por meio de análise estatística a situação de procedimentos
cirúrgicos estéticos, procedimentos cirúrgicos reparadores e procedimentos não
cirúrgicos estéticos realizados no Brasil, do segundo semestre de 2007 ao de
2008.
Os resultados mostraram que os procedimentos cirúrgicos estéticos são
utilizados em 73% dos casos, enquanto que os procedimentos cirúrgicos
reparadores atingem 27%. Portanto, a média de procedimentos cirúrgicos
estéticos realizados é quase três vezes maior (132 por ano) em relação às
cirurgias reparadoras (58 por ano).
Com relação ao quadro comparativo dos procedimentos cirúrgicos
4 Extraído do site: www.isaps.org (Acessado em 24/09/2010)
36
estéticos e procedimentos não cirúrgicos estéticos, chegou-se a um resultado
diferente da pesquisa do ISAPS referida acima. Na pesquisa da SBCP a
maioria dos procedimentos é de caráter cirúrgico (86%) e os procedimentos não
cirúrgicos estéticos atingem 14%, sendo que os mais realizados foram o
preenchimento (92%) e a aplicação de toxina botulínica (91%).
Nesse contexto, é importante ressaltar que o Brasil está entre os cinco
primeiros países que mais realizam procedimentos estéticos cirúrgicos e não
cirúrgicos no mundo (ISAPS, 2009).
Reportagem realizada pelo Correio do Estado (Campo Grande/MS)5
evidenciou que os brasileiros estão entre os sujeitos mais vaidosos do mundo, o
que se deve pelo fato de se tratar de um país tropical, onde ocorre maior
exposição do corpo, com primazia da valorização da estética corporal.
No artigo de Poli Neto e Caponi (2007), o objetivo foi analisar o discurso
médico em estudos publicados nas principais revistas de cirurgia plástica
estética e relacioná-lo à idéia de medicalização, no sentido de incorporação de
um novo tema pela racionalidade biomédica, que significa a organização de
uma nova nosologia médica, a criação de padrões de normalidade e a
legitimação da intervenção médica terapêutica.
Os pesquisadores encontraram uma mesma lógica nos artigos
públicados: a denoninada “patologia da beleza”. Nos artigos pesquisados as
alterações anatômicas que surgem ao longo do tempo e do envelhecimento
facial, aparecem como estruturas responsáveis pela aparência externa
indesejável e a base da beleza facial é simetria, equilíbrio e proporção.
Afirmação que exemplifica essa denominação é encontrada na
publicação de Dayan e Clark (2004) destacada pelos autores:
Parece que determinadas características faciais, como simetria,
juventude, e averageness, são universalmente aceitas como favoráveis.
5 Extraído do site: http://www2.cirurgiaplastica.org.br/index.php?option=com_content&view=article&id=93:brasileiras-estao-entre-as-mais-vaidosas-do-mundo&catid=42:ultimas-noticias&Itemid=87 (Acessado em 30/09/2010)
37
Biólogos evolucionários argumentam que determinadas características
faciais são sinais físicos que indicam saúde e adaptação, que leva a
uma vantagem seletiva para encontrar parceiros e na propagação da
espécie. Indivíduos com essas características (...) provavelmente
manejam as forças da seleção natural mais favoravelmente. Biólogos
evolucionários também apontam modelos animais para demonstrar que
simetria e características medianas são comumente encontradas nas
espécies melhor adaptadas (DAYAN e CLARK, 2004, p. 304).
No exemplo acima, trata-se de justificar uma “medicina da beleza” com
base em uma necessidade essencial ou natural: a de que há características nos
seres humanos que são valorizadas em todas as culturas, e que seriam uma
herança da luta pela sobrevivência e pela reprodução. Porém, normas sociais
de beleza, ou seja, a influência ou a determinação da cultura na valorização da
aparência física, raramente, são abordadas nesses artigos (POLI NETO e
CAPONI, 2007).
Da mesma forma, alguns artigos trazem os resultados de satisfação ou
de benefícios daqueles que se submeteram às intervenções sem levar em
conta essas normas sociais, como se os resultados não dependessem de uma
necessidade previamente criada, muitas vezes pela própria tecnicização. Como
apontaram Dayan e Clark (2004):
As primeiras impressões estão muito baseadas nas características
faciais, e a psicologia tem nos ensinado que um indivíduo mais atraente
tem mais chance de receber um melhor julgamento e tratamento. Nós
apresentamos evidências de que aqueles que se submetem à cirurgia
plástica facial melhoram sua primeira impressão com base somente na
sua aparência fotográfica (DAYAN e CLARK, 2004, p. 306).
Segundo Poli Neto e Caponi (2007) o sofrimento que resulta do processo
38
de envelhecimento é inevitável, em algum grau, com as assimetrias e o
escurecimento da pele que ocorrem com o passar dos anos. Dessa forma,
quando se leva em conta as normas sociais que influenciam ou determinam
padrões de beleza e se experiencia a diferença entre um ideal de beleza e a
imagem do próprio corpo, pode ocorrer a gênese da baixa autoestima, do mal-
estar e do sofrimento psíquico (POLI NETO e CAPONI, 2007). Vale ressaltar
que esse aspecto está particularmente associado ao acometimento pela PFP.
Especificamente em relação a normas de beleza, Costa (2004) detaca
que a imagem corporal substituiu os sentimentos. Sendo assim, para um sujeito
que supervaloriza a aparência a sensação de defeito corporal leva ao
sofrimento psíquico. Diz ele:
Hoje, é na “exterioridade” do corpo, no semblante da esfera corporal
egóica, que o abjeto e o refratário ameaçam irromper. É neste novo
lugar, o lugar das rugas; manchas; estrias; flacidez; barrigas; obesidade;
textura indesejável da pele, tensão muscular; conformação óssea
viciosa; “pneus”; pelos e cabelos a mais ou a menos etc., que o abjeto e
o recalcitrante são exaustiva e implacavelmente vigiados,
esquadrinhados e temidos de maneira fóbica, obsessiva, histérica ou
persecutória (COSTA, 2004, p.78-79).
Nesse sentido, os pesquisadores chegam à conclusão de que a
hipervalorização da beleza reforça a relação entre felicidade/satisfação e um
corpo belo, porém o que a “medicina da beleza” não explica é por qual motivo
as pessoas buscam a felicidade por meio do corpo. Os autores acreditam então
que, as normas ditadas pela sociedade – principalmente pelos veículos de
massa – são as responsáveis por essa incessante busca pela beleza. (POLI
NETO e CAPONI, 2007).
Assim, no cenário contemporâneo de verdadeiro culto às aparências,
vale refletir sobre como é visto e como se sente o sujeito acometido pela PFP,
39
admitindo-se que as linhas do rosto são tomadas como signos e, portanto, a
fisionomia humana constitui-se numa espécie de escrita da personalidade do
indivíduo (TRINTA, 1999).
Nas palavras do autor:
Traços facilmente observáveis de uma fisionomia sublinham a diferença,
dão contornos precisos à identidade, circunscrevem com rigor uma
particularidade. Em seu conjunto, acentuam a presença formal da
pessoa, imprimindo a personalidade no rosto, quer ela provenha do
caráter adquirido, quer da experiência social suposta. O envoltório do
corpo, pela superfície privilegiada que o rosto constitui, tornaria
disponível à visão exterior a conformação da mente, as predisposições
do caráter e a vida do espírito (TRINTA, 1999, p. 120).
Considerando essa interpretação subjetiva endereçada ao rosto,
destaca-se o impacto psicossocial causado pela PFP, que inibe de maneira
drástica a expressão facial e em consequência disso, impossibilita que o sujeito
expresse seus sentimentos por meio da face de maneira efetiva.
Em síntese, podemos observar que, ao longo da história, onde antes
havia a proposta de caracterizar-se a personalidade do indivíduo por meio de
suas diferenças de traços e formas, agora há a idealização de um tipo facial
com perfeição estética. E tal ideal, inacessível nos casos de PFP, implica em
consequências psíquicas e sociais desfavoráveis para esses sujeitos.
40
CAPÍTULO 3 – PSICANÁLISE E SUAS CORRELAÇÕES COM A
PARALISIA FACIAL PERIFÉRICA
E a causa interna foi completamente esquecida! Por quê?
Porque é muito desagradável olhar para dentro de si mesmo – e
é apenas em si mesmo, […] que encontramos as poucas
fagulhas que iluminam as trevas da causa interna, a disposição.
(G. Groddeck, 1923)
Inicialmente, é necessário explicitar que não se trata de sugerir uma
etiologia psíquica para a PFP, mas de articular as manifestações clínicas do
quadro com conteúdos relativos à subjetividade dos indivíduos; considerando-
se a importância do rosto humano como mediador de emoções.
3.1. Corpo e psiquismo
Damásio (1996) defende que razão e emoções encontram-se “enredados
nas suas teias”, havendo sobredeterminações em que ambos se afetam. O
pensamento do autor se opõe o cógito cartesiano, no qual acredita-se que há
regiões no cérebro não acessíveis às emoções, perspectiva reducionista e
dualista assumida por alguns setores na área das ciências da saúde (ÁVILA,
2004).
Para Descartes (apud Ávila, 2004), o corpo humano obedece às leis
físicas do movimento e seria regido por forças passíveis de serem expressas
por meio de fórmulas matemáticas. De seu sistema filosófico nasceu a tradição
fisicalista e mecanicista que orienta a medicina até os tempos atuais. Embora o
filósofo predissesse um local orgânico onde se daria a passagem e a interação
41
dos fenômenos físicos e mentais, situado na glândula pineal, suas concepções
instauraram um abismo entre a materia física e os aspectos mentais.
Além disso, as ordens de nível neurológico mais baixo da razão fazem
parte do mesmo circuito que assegura o seu nível mais alto, fazendo com que
mantenham relações diretas e mútuas com praticamente todos os órgãos do
corpo, e que também se encontrem com os processos de emoções e
sentimentos. Assim, esses processos constituem uma cadeia de operações que
dá origem aos desempenhos de mais alto nível da razão (a tomada de decisão)
e, por extensão, do comportamento social e da capacidade criadora do sujeito.
Portanto, “todos esses aspectos, emoção, sentimento e regulação biológica,
desempenham um papel na razão humana” (DAMÁSIO, 1996, p. 15).
Nas palavras do autor:
Nessa perspectiva, emoções e sentimentos são os sensores para o
encontro, ou falta dele, entre a natureza e as circunstâncias. E por
natureza refiro-me tanto à natureza que herdamos enquanto conjunto de
adaptações geneticamente estabelecidas, como à natureza que
adquirimos por via do desenvolvimento individual através de interações
com o nosso ambiente social, quer de forma consciente e voluntária,
quer de forma incosciente e involuntária. Os sentimentos, juntamente
com as emoções que os originam, não são um luxo. Servem de guias
internos e ajudam-nos a comunicar aos outros sinais que também os
podem guiar. E os sentimentos não são nem intangíveis nem ilusórios.
Ao contrário da opinião científica tradicional, são precisamente tão
cognitivos como qualquer outra percepção. São o resultado de uma
curiosa organização fisiológica que transformou o cérebro no público
cativo das atividades teatrais do corpo (DAMÁSIO, 1996, p. 15).
Com os sentimentos há a possibilidade de se entrever os estados do
corpo em sua agitação biológica, vislumbrar alguns mecanismos da própria vida
42
no desempenho das suas tarefas. A partir desse funcionamento é possível
haver sofrimento ou felicidade, desejo ou misericórdia, trajédia ou glória na
condição humana. Então, o organismo é utilizado como referência de base para
as interpretações que o ser humano faz do mundo e para a construção do
sentido de subjetividade, que é permanente e essencial para o acúmulo de
experiências. (DAMÁSIO, 1996).
Ou seja, “de acordo com essa perspectiva, os nossos mais refinados
pensamentos e as nossas melhores ações, as nossas maiores alegrias e as
nossas mais profundas mágoas usam o corpo como instrumento de aferição”
(DAMÁSIO, 1996, p. 17).
Nesse contexto, e para introduzir os conceitos psicanalíticos, foi
necessário resgatar os conceitos de imagem corporal e esquema corporal de
Francoise Dolto (2002), importantes para este trabalho.
Para iniciar, a imagem do corpo é a “síntese viva” (DOLTO, 2002, p. 14)
das experiências emocionais do ser humano: “inter-humanas, repetitivamente
vividas através das sensações erógenas, arcaicas ou atuais. Ela pode ser
considerada como a encarnação simbólica inconsciente do sujeito desejante e,
isto, antes mesmo que o indivíduo em questão seja capaz de designar-se a si
mesmo pelo pronome pessoal Eu e saiba dizer Eu” (DOLTO, 2002, p. 14).
Partindo dessa concepção, deve-se entender que o sujeito do inconsciente é
desejante em relação ao corpo desde a concepção. A imagem do corpo é, a
cada momento, memória inconsciente de todo o relacionamento vivido e
experenciado “e, ao mesmo tempo, ela é atual, viva, em situação dinâmica e,
simultaneamente, narcísica e inter-relacional” (DOLTO, 2002, p. 15).
Já o esquema corporal é a abstração de uma vivência do corpo nas três
dimensões da realidade (inconsciente, pré consciente e consciente),
estruturando-se pela aprendizagem e pela experiência (DOLTO, 2002).
43
A estruturação da imagem corporal se dá pela comunicação entre
sujeitos e o vestígio, no dia a dia, memorizado do gozar frustrado, reprimido ou
proibido. (DOLTO, 2002).
Então, o esquema corporal reporta o corpo atual no espaço à experiência
imediata, podendo ser independente da linguagem entendida como história
relacional do sujeito com os outros, evoluindo no tempo e no espaço. Por sua
vez, a imagem corporal refere-se exclusivamente ao imaginário, marcado no ser
humano pela dimensão simbólica (DOLTO, 2002). Isto é:
A imagem do corpo reporta o sujeito do desejo a seu gozar, mediatizado
pela linguagem memorizada da comunicação entre sujeitos. Ela pode
tornar-se independente do esquema corporal. Ela se articula com ele
pelo narcisismo, originado na carnalização do sujeito na concepção. A
imagem do corpo é sempre inconsciente sendo constituída pela
articulação dinâmica de uma imagem de base, de uma imagem
funcional e de uma imagem das zonas erógenas onde se expressa a
tensão das pulsões (DOLTO, 2002, pp. 15 e 16).
O esquema corporal especifica o indivíduo enquanto representante da
espécie, sendo o intérprete ativo ou passivo da imagem corporal, no sentido de
que permite a objetivação de uma intersubjetividade. A imagem corporal
permite então, a comunicação com o outro: “todo o contato com o outro, quer o
contato seja de comunicação ou para evitá-la, é subentendido pela imagem do
corpo; pois é na imagem do corpo, suporte do narcisismo, que o tempo se cruza
com o espaço, e que o passado inconsciente ressoa na relação presente”
(DOLTO, 2002, p. 15).
Utilizando-se de outro referencial teórico, Chebabi (1999) buscou
sintetizar e atualizar as concepções do corpo na Psicanáise, agregando a idéia,
proposta por Sartre, de que o corpo tem três maneiras de ser vivido: “1) com a
minha existência e nela o corpo é o transcendido, estou sempre sendo além
44
dele, embora ele possa obstaculizar-me pela sua precariedade; 2) como objeto
da percepção do outro que é um sujeito e finalmente 3) como eu me concebo a
partir do que o outro conhece ao ter meu corpo como objeto do seu
conhecimento” (CHEBABI, 1999, p. 78 e 79).
Pensando no corpo simbolicamente marcado por registros, o autor
destaca que não há possibilidade de estabelecer-se uma dualidade entre “meu
corpo” e “minha subjetividade”, já que quando um ponto (mesmo que mínimo)
da área corporal está lesado o psiquismo também é afetado. E recorre ao
seguinte exemplo para sustentar seu argumento: “Quando a mãe ao lado do
seu filho acamado acaricia-lhe o braço, não é sua superfície que é tocada, mas
seu ser em si mesmo. O contato da mão com o braço da criança é o contato de
dois seres humanos. Os movimentos executados pelo corpo são meus
movimentos” (CHEBABI, 1999, p. 79).
Por isso o corpo em que é inserido o mistério:
é justamento o corpo que alberga fantasmas. O acesso ao outro como
parceiro íntimo só se dá pelo desvelamento das fantasias que acendem
os diversos segmentos corporais e seus gestos. E as fantasias se
constituiram e se acionam pela palavra. Não há palavra que não seja
corporal, pois o corpo humano é animado pelo sentido. A questão
fundamental no acesso ao corpo e às suas manifestações reside tanto
no amor quanto nas diversas tentativas terapêuticas, na utilização da via
da palavra ou do toque e manipulação físicas e esses acessos afetam
profundamente o funcionamento do corpo. E o uso do contato físico,
mesmo em silêncio, não exclui o verbal pois todo gesto está prenhe de
significações (CHEBABI, 1999, pp. 82 e 83).
Até o momento o corpo, a linguagem e o psiquismo foram tomados em
seus funcionamentos normais. A seguir, será destacado o corpo doente e suas
articulações com o psiquismo.
45
3.2. Histeria e Doenças psicossomáticas: aspectos gerais
No século VI a. C., os filósofos pré-socráticos já buscavam um princípio
que explicasse a unidade da natureza, tentando situar o corpo e suas doenças
na trama de forças do Universo. Mais do que novos modos de tratar as
doenças, eles lançaram as bases de uma nova forma de compreendê-las,
considerando-as como fenômenos naturais (VOLICH, 2010).
Hipócrates considerava o homem como uma unidade organizada,
passível de desorganizar-se e, essa desorganização propiciaria a emergência
de uma doença. Destacava assim, a importância da dimensão histórica que
coloca em perspectiva o passado, o presente e o futuro do doente,
concentrando sua atenção na singularidade dos casos, dos lugares e dos
tempos. Hipócrates ainda afirmava ser possível induzir categorias, mais ou
menos gerais, mas nunca universais, na compreensão do sofrimento do
paciente e aliava uma visão humanista ao rigor do procedimento científico
(VOLICH, 2010).
Então, para se compreender o sofrimento do paciente, no sentido amplo,
todos os indícios relativos ao seu modo de vida, suas relações familiares,
conjugais, profissionais, com o passado e as expectativas quanto ao futuro, nos
ajudam a elucidar o processo patológico e contribuem para o tratamento das
manifestações orgânicas. As emoções, o pensamento, as atitudes corporais, a
vida psíquica em geral e os sonhos são elementos preciosos desse processo
(VOLICH, 2010).
Segundo o mesmo autor, o processo de sofrimento enfraquece as
funções psíquicas e físicas do homem. E exemplifica: angústia e/ou tristeza
46
podem levar a perda do apetite e, se este estado persiste, a pessoa pode
adoecer.
A propósito: “[…] o “corpo” que a psicanálise descreve quando estuda os
sintomas “funcionais” ou conversivos é um corpo trabalhado, cujas
manifestações não podem mais ser reduzidas às ações físicas e químicas do
ambiente ou do organismo, mas que deve ser entendido como um corpo
pulsional. Transtornos aparentemente somáticos só podem ser compreendidos
em sua relação com um corpo que é erogenizado, não apenas em
determinadas zonas, mas em seu todo” (ÁVILA, 1996, p. 76).
A histeria se caracteriza por comportamentos que tinham,
inconscientemente, o objetivo de manipular o outro. Então, o que entra em jogo
é o andamento das relações afetivas com os outros (DOLTO, 2002).
As pertubações psicossomáticas, por sua vez, são alterações funcionais
no corpo, mas que não são devidas a causas orgâncias: “[…] não há infecção,
não há perturbações neurológicas, e, no entanto, o indivíduo tem sua saúde
desregrada, ele sofre. Seu corpo está doente, mas a origem de seu
desregramento funcional fisiológico é uma desordem inconscientemente
psicológica” (DOLTO, 2002, p. 295).
Nesses dois casos, para a autora, o indivíduo se encontra perturbado em
sua atividade psicossocial.
Na histeria é importante complementar que:
Uma paralisia histérica incomoda ou faz sofrer o indivíduo, incosciente
do fato de que foi ele mesmo que a provocou; seu objetivo inconsciente
era o de manipular um outro por quem ele se sente frustrado, mas,
finalmente, ele se torna prisioneiro de um dizer em seu corpo, o qual ele
acredita ser atacado por um agente externo, microbiano, por exemplo,
ou por um acidente devido à sua falta de jeito, que o impede de se
mexer. Ele se sente vítima de uma causa que lhe é estranha, enquanto
que de fato, sem o saber, é ele que se autovitima, em função de um
47
objetivo inconsciente, que é o de agir sobre seu meio ambiente ou de se
impedir, a ele próprio, de agir (DOLTO, 2002, p. 296).
Enquanto que no caso da psicossomática, há um entravamento de luta
incosciente, a ser decodificada entre as instâncias da psique, em contradição
com o próprio interior do indivíduo; há um outro que ele deseja ou não sabe
dominar de outra forma (DOLTO, 2002).
Foi por meio do atendimento das histerias que Freud inaugurou o
tratamento das pertubação psicossociais, isto é, pela mediação da transferência
que o paciente faz sobre quem o escuta e o assiste (DOLTO, 2002).
Essa relação estabelecida entre dois participantes é que se torna a
ocasião de experiências ou de revivescências do passado, ou, ainda, novas,
para o paciente, que se acha ao mesmo tempo confrontado com uma margem
de apreciação, diferente entre o analista e ele, quanto ao imaginário e à
realidade do material trazido nas sessões (DOLTO, 2002).
Ávila (1996) faz um resgate histórico da histeria e diz que ela é descrita
há mais de 4.000 anos, mas ainda continua a intrigar e frustrar os médicos, pois
seus sintomas imitam os de inúmeras doenças, sua evolução contraria as
estabelecidas para quadros similares, seus portadores comportam-se de forma
inesperada e bizarra, seus sintomas confundem o observador e a pessoa que
os padece demanda atenções e cuidados de uma forma muito particular
(ÁVILA, 1996).
Em História da histeria, Trillat (1996) relata o longo percurso que
conduziu de uma representação do fenômeno histérico como expressão de uma
alma animal, passando pelas representações medievais que a assimilavam à
possessão demoníaca, chegando aos séculos XVIII e XIX como quadro
impreciso e enigmático, impossível de ser fixado e irredutível à ação médica.
Em um estudo comparativo das paralisias motoras orgânicas e
histéricas, escrito por sugestão de Charcot, Freud, em 1897, pode constatar a
48
singularidade da manifestação sintomática histérica, e pode questionar os
pressupostos médicos que recusavam legitimidade, ou até mesmo realidade,
para os padecimentos histéricos.
Freud (1894/1996) afirmou que nas paralisias histéricas, como nas
anestesias, é a concepção vulgar, popular, dos órgãos e do corpo em geral que
entra em jogo. Esta concepção não se funda em um conhecimento profundo da
anatomia nervosa, mas em percepções táteis do indivíduo e, sobretudo, visuais.
Se tal concepção é a que determina as características da paralisia histérica,
esta deverá mostrar-se ignorante de toda noção de anatomia do sistema
nervoso e independente dela.
Portanto, o corpo que sofre o sintoma histérico já não é o mesmo corpo
que o médico quer tratar. Coloca-se, a partir daqui, a possibilidade de
representar a mediação da mente na produção do sintoma, e Freud fará, então,
uma descrição pormenorizada de como uma paralisia histérica corresponde a
uma alteração, nos processos associativos da mente do indivíduo, da idéia ou
concepção do órgão ou função afetados (FREUD, 1894/1996).
Freud (1894/1996), então, já antecipa que o seu método de investigação
partirá não do exame do corpo, mas dos conteúdos da mente, fazendo da
análise do Eu, “do qual o corpo do indivíduo forma uma parte importante” (p.
235), o seu objeto. O fenômeno aparentemente somático da paralisia residiria,
então, numa falta de representação devida a um trauma carregado de afeto
que, por este motivo, fica excluído de conexões associativas com o restante do
ser.
Complementando: a histeria ocorre quando há um confronto entre a
representação do eu com alguma experiência aflitiva, que o sujeito esquece por
não confiar em sua capacidade de resolver a contradição por meio do
pensamento consciente (Freud, 1894/1996).
49
Dessa forma, buscando eliminar o desprazer, o psiquismo pode
desenvolver diferentes mecanismos (inclusive de defesa), de forma a afastar ou
eliminar a totalidade ou partes do conflito. (VOLICH, 2010).
A histeria, atualmente, foi oficialmente excluída da Classificação de
Transtornos Mentais e de Comportamento (Classificação Internacional de
Doenças) – C.I.D. 10), da Organização Mundial de Saúde (OMS) (1993) em
função de suas múltiplas causas e variados graus de manifestação. O quadro,
antes assim denominado, passou a ser incluído nos quadros de transtornos
dissociativos e conversivos (ÁVILA, 1996).
Definindo o conceito de somatização, trabalhado na medicina por
Lipowski (1988): “[…] é a tendência para experimentar e comunicar desconforto
(distress) somático e sintomas que não correspondem aos achados patológicos,
e atribuí-los a doenças físicas, procurando ajuda médica para os mesmos.
Considera-se geralmente que esta tendência se manifesta em resposta ao
estresse psicossocial causado por eventos de vida e situações pessoalmente
estressantes para o indivíduo” (LIPOWSKI, 1988, p. 1359).
Geralmente, esses pacientes têm sintomas múltiplos, envolvendo
diversos sistemas orgânicos na forma de aparentes doenças físicas, na
ausência de patologias orgânicas constatáveis, muito embora sua presença não
seja descartada (LIPOWSKI, 1988).
Os quadros psiquiátricos de depressão e ansiedade estão
frequentemente associados à somatização e seus sintomas apresentam-se,
predominantemente, na forma de queixas somáticas e não psicológicas. Os
pacientes depressivos somatizadores podem apresentar múltiplas queixas de
sintomas físicos, tipicamente vagos. Dor e queixas hipocondríacas são comuns.
A queixa somática destes pacientes pode tomar a forma de sintomas
vegetativos, ou aparecer como “metáforas corporais”, através das quais o
sujeito comunica seu sofrimento (ÁVILA, 2004).
50
Outro quadro sintomático extremamente frequente é a ansiedade e ela
também se correlaciona com a depressão. Esses pacientes normalmente se
apresentam com várias queixas somáticas tais como dores no peito,
palpitações, dores de cabeça, tontura, desmaios e distúrbios digestivos
(LIPOWSKI, 1988).
Os pacientes com transtornos de somatização comumente têm
depressão coexistente (até 60%), transtornos ansiosos, como o transtorno do
pânico ou transtorno obsessivo-compulsivo (até 50%), transtornos de
personalidade (até 60%) ou transtorno por abuso de substância psicoativa
(ÁVILA, 2004).
Fatores precipitantes incluem eventos vitais e situações pessoalmente
estressantes devido a seu significado subjetivo de perda ou ameaça para o
indivíduo. “O luto, doença física ou acidente, quebra de um relacionamento e
presenciar uma morte parecem ser precipitantes comuns” (LIPOWSKI, 1988, p.
1365).
Um importante aspecto da personalidade dos pacientes é o denominado
traço de “neuroticismo” e a vulnerabilidade ao estresse (ÁVILA, 2004). Lipowski
(1988) salienta também a tendência desses pacientes em lidar com as
dificuldades da vida, em sua multiplicidade de conflitos, através da adoção de
um “papel de doente”, com o qual eles tentam conseguir apoio e atenção de
seus familiares, bem como evitam obrigações sociais e familiares.
“Se a somatização tiver início recente, o médico deve procurar os
eventos antecedentes que podem ter sido estressantes para o paciente e
devido a isso apresentarem importância causal. Por que os sintomas
apareceram nesta época? Respostas a esta questão abrem o caminho para o
inquérito psicossocial” (LIPOWSKI, 1988, p. 1366).
Os sintomas não devem ser minimizados ou desprezados. É necessário
que o profissional de saúde busque explorar os aspectos psicossoais
envolvidos na situação do doente e que investigue as questões ambientais, os
51
sentimentos do doente frente a seus sintomas e seus modos próprios de lidar
com a situação (ÁVILA, 2004).
Não diferente do conceito de somatização, a psicossomática é entendida
por Ávila (2004), como um campo interdisciplinar de investigação, onde
múltiplas perspectivas são necessárias, e onde as contribuições médicas, os
enfoques biológicos, e as abordagens de diferentes áreas das ciências sociais e
humanas, dado que na doença e na saúde, a experiência global do ser humano
(antropológica, biológica, psicológica, histórica, econômica e ecológica) se
materializa. O autor acredita que a psicossomática seja uma área
transdisciplinar por excelência, e seus fenômenos só podem ser compreendidos
a partir do pleno reconhecimento da complexidade de seu objeto, que torna
necessária a simultaneidade de muitos pontos de vista.
Ávila (2004) discute que uma afecção deve ser entendida como uma
expressão do modo do paciente de lidar com a realidade. Então, o processo de
adoecimento precisa ser compreendido pelo doente como um desencontro de
tendências dentro de si. Dotando os seus órgãos de linguagem e
intencionalidade, o ser adoecido evidencia o seu subjetivismo.
O psicossomático parece apresentar a seguinte especificidade: ao invés
de se relacionar com o conjunto todos das representações do indivíduo,
ligando-se portanto como parte indissolúvel à personalidade total, é algo
mais localizado, uma configuração mais restrita de representações.
Proponho que se tome o sintoma psicossomático como um capítulo da
história do sujeito que não pôde ser escrito psiquicamente, e que tomou
a forma de um hieróglifo inscrito no corpo. Visto desta forma, sua
dissolução equivale a transcrevê-lo: dar-lhe linguagem verbal e
representacional na esfera psíquica. Por isso, sua dissolução
eventualmente é rápida, bastando um único “ato psicanalítico” para
interromper sua expressão somática e iniciar seu registro como produto
52
psíquico intercambiável, ou seja, representação ao invés de
apresentação (ÁVILA, 1996, pp. 38 e 39).
Para a psicossomática faz-se necessária a investigação da vida pessoal
do doente toda vez que a etiologia de uma determinada moléstia apresentar-se
confusa ou incompleta. “Revelar-se-ia, então, a existência da emoção
recalcada, responsável pelos sintomas” (ÁVILA, 1996, p. 82).
“Psicanaliticamente considerando, o tratamento consiste em fazer com
que o indivíduo vença a alienação que o mantém desconhecido de si mesmo,
acompanhando-o em um processo de exploração de sua mente e de sua vida,
cujo fim é o alargamento de suas possibilidades de compreensão de si e de
auto-determinação” (ÁVILA, 1996, p. 18).
Todo o processo exige que o indivíduo se assuma como sujeito, não
havendo possibilidade alguma de análise se o indivíduo mantiver-se alienado,
em uma relação de subordinação e dependência (ÁVILA, 1996).
Porém, Ávila (2004) destaca que a grande maioria das doenças
estudadas e tratadas na atualidade pelas áreas da saúde, enfatizam o aspecto
físico e biológico. Os aspectos mentais ficaram quase que em sua totalidade
restritos às patologias psiquiátricas e a algumas poucas “condições médicas
gerais”, onde era inevitável reconhecer a participação dos componentes
psicológicos e culturais. “Estas ‘doenças’, ou transtornos foram agrupados
principalmente sob o rótulo de “Transtornos somatoformes”, tanto na
Classificação Internacional das Doenças (CID) quanto no Manual Diagnóstico e
Estatístico de Transtornos Mentais (DSM)” (ÁVILA, 2004, p. 32).
Vale ressaltar que no caso do paciente somatizador, o conceito objetivo
do profissional da área da saúde pode ir de encontro com a visão subjetiva do
paciente. Devido a estes pontos de vista contraditórios, a relação com o
profissional da saúde e do paciente costuma ser muito conflitiva. Se há uma
tendência do profissional da saúde em diminuir a importância destes sintomas e
53
ignorá-lo ou descartá-lo, com frases do tipo: “Isto é coisa da sua cabeça”, a
tendência é que essa relação fique abalada e até o processo previsto de
melhora, retarde (ÁVILA, 2004).
Neste sentido, no caso da PFP todos os aspectos envolvidos no
processo de adoecimento precisam ser investigados, como os sentimentos do
doente frente a seus sintomas e seus modos próprios de lidar com a situação;
em síntese: os conteúdos subjetivos do paciente.
Ressalta-se que tomar a teoria psicanalítica como uma referência não
equivale a priorizar os processos psíquicos em relação aos orgânicos. A
proposta é integrar ambas as dimensões dialeticamente, considerando a
pertinência da Psicanálise como operador teórico e clínico para essa
abordagem (VOLICH, 2010).
3.3. Aspectos psicológicos da PFP
Para finalizar, ressalta-se que somente um texto foi encontrada na
literatura brasileira, que aborda os aspectos psicológicos da PFP, sendo
mencionado a seguir e com a complementação de outros autores/psicólogos
que tratam de aspectos mais gerais do processo de adoecimento.
Santos (2006) destaca que a doença marca uma ruptura no
planejamento e continuidade da vida: “Alguns não conseguem encontrar sentido
e vivem de forma quase automatizada, como se a vida estivesse passando em
‘preto-e-branco’” (SANTOS, 2006, p. 181). Segundo a autora, as
transformações drásticas e abruptas causadas pela PFP, geram forte impacto
no indivíduo que sofre com essa afecção.
Ainda a respeito do adoecimento, Botega (2002) afirma que o impacto da
doença imobiliza e congela a existência do sujeito e, consequentemente, a sua
relação com o mundo.
54
Assim, essa pessoa fragilizada precisa cuidar-se e também buscar
mecanismos adaptativos a essa condição, e a PFP torna-se o ponto central da
sua existência, na qual prevalece o desejo de encontrar soluções que lhe
devolvam a expressão facial anterior à doença (SANTOS, 2006). Nas palavras
da autora: “A história se torna mais restrita, outros aspectos de sua vida se
tornam meros coadjuvantes, levando um certo tempo para que se apropriem da
realidade com a qual são defrontados” (SANTOS, 2006, p. 181).
Uma reação comumente observada é a negação, configurando um
mecanismo de defesa. O indivíduo age como se a recuperação pudesse
acontecer a qualquer momento e quando isso não ocorre, atitudes como
abandonar o tratamento, desconfiar dos resultados dos exames e/ou minimizar
o problema são frequentemente observadas. (BOTEGA, 2002)
A autora complementa que, o acolhimento por parte de pessoas
próximas, como familiares e profissionais da saúde, é de extrema importância
para que o inidivíduo consiga superar esse momento de grande sofrimento
psíquico.
Contudo, a elaboração dessa nova condição pode oscilar entre uma
ressignificação da vida e impotência diante do estado físico (SANTOS, 2006).
Benedetti (2003) complementa que isso se configura não somente pelas
alterações estética e funcional, mas também pela dificuldade do indivíduo
reconhecer-se, mostrando que o enfrentamento também não se refere apenas a
uma mudança de estrutura corporal, mas do modo como o indivíduo se
relaciona com o mundo.
55
CAPÍTULO 4 – ESTIGMA: ASPECTOS SOCIAIS DA PARALISIA
FACIAL PERIFÉRICA
“A sociedade civil é bem esta sociedade de silêncio e de linguagem, de
dissimulação e de sinceridade, de recolhimento em si e bem assim de
compaixão é deste modo que as formas na vida civil aproximam os
indivíduos e os põem à distância; é assim que elas os constrangem,
mas é também assim que os protegem”
(Courtine e Haroche, História do Rosto, 1988)
Uma nota de rodapé de Freud, em Psicologia das massas e análise do
eu (1921), lembrada por Brunner (2000), cita Schopenhauer numa ilustração às
dificuldades vividas nas relações sociais:
a imagem de um bando de porcos-espinhos que chegam bem perto um
dos outros, num dia frio de inverno, para se aquecer. Ao se aproximarem
o bastante para sentir o calor uns dos outros, eles também se espetam
com seus espinhos e tornam a se afastar. O frio volta a aproximá-los,
porém seus espinhos mais uma vez os incitam a se separar. E assim,
diz Schopenhauer, ficam indo e vindo até descobrirem “uma distância
média em que possam viver da maneira mais tolerável” (BRUNNER,
2000, p. 76).
Brunner (2000) argumenta que as relações sociais são necessárias para
a sobrevivência física e afetiva do indivíduo mas, simultaneamente, geram
sentimentos conflitantes. Ou seja, ao mesmo tempo em que proporcionam a
cooperação, a proteção, a satisfação e o amor, podem constituir uma ameaça
ou um fardo, impondo exigências e cerceando a liberdade individual.
56
Tais considerações são oportunas para introduzir a noção de estigma,
para os gregos o fruto de sinais corporais com os quais se procurava evidenciar
algo extraordinário ou negativo sobre o status moral de quem os apresentava:
“uma pessoa marcada, ritualmente poluída, que devia ser evitada,
especialmente em lugares públicos” (GOFFMAN, 1988, p. 11).
Para Goffman (1988), o estigma é uma referência depreciativa a uma
identidade deteriorada pela ação social. São indivíduos com deformações
físicas, psíquicas ou de caráter, ou com qualquer outra característica que os
torne, perante aos outros, diferentes (e até inferiores) e que lutam, diária e
constantemente, para fortalecer e até construir uma identidade social.
O autor, a propósito, analisa os sentimentos da pessoa estigmatizada
sobre si própria e a sua relação com os outros ditos “normais”, ou seja, os
contatos mistos. Explora a variedade de estratégias que os estigmatizados
empregam para lidar com a rejeição alheia e a complexidade de tipos de
informação sobre si próprios que projetam nos outros.
“O normal e o estigmatizado não são pessoas, e sim perspectivas que
são geradas em situações sociais durante os contatos mistos, em virtude de
normas não cumpridas que provavelmente atuam sobre o encontro.”
(GOFFMAN, 1988, p. 149).
Um indivíduo que é categorizado com atributos incomuns ou que o torna
diferente dos outros pode ser despontencializado por um determinado grupo
social que não consegue lidar com o diferente, deixando de considerá-lo em
sua totalidade e reduzindo-o a uma pessoa “estragada e diminuída”, como nas
próprias palavras do autor (GOFFMAN, 1988).
Com relação especificamente as pessoas que sofrem com PFP, observa-
se que há um grande impacto nas atividades sociais, no comportamento em
público, na performance profissional e na comunicação (NEELY e NEWFELD,
1996).
57
Benedetti (2003) afirma que o fato de se não atender aos padrões de
normalidade estética favorece a rejeição social. E, nessas circunstâncias, o
indivíduo sofre duplamente: por não ter uma expressão apreciada pelo meio
social, mas, sobretudo, por atribuir um caráter extremamente doloroso às suas
limitações, o que fragiliza sua identidade.
O estigma é um atributo que produz amplo descrédito na vida do sujeito,
principalmente quando o efeito é extremamente depreciativo, quando, por
exemplo, considerado como um defeito, uma fraqueza ou uma desvantagem,
constituindo assim, uma discrepância entre a identidade social virtual e a
identidade social real.
Quando é imputado uma identidade a um indivíduo, com base em uma
categoria pré-determinada e os aspectos potenciais que a ela se ligam,
Goffman (1988) chama de identidade social virtual. A identidade social real é a
categoria de atributos que a pessoa na realidade prova possuir.
Ainda há uma dupla perspectiva sobre o termo estigma: quando o
indivíduo apresenta aos outros uma discrepância visível entre a sua identidade
social real e a sua identidade virtual é estabelecido a condição do
desacreditado. Por sua vez, quando essa característica distintiva não é
conhecida e nem imediatamente perceptível, ela é considerada desacreditável.
“Está é uma diferença importante, mesmo que um indivíduo estigmatizado em
particular tenha, provavelmente, experimentado ambas as situações”
(GOFFMAN, 1988, p. 14).
Quando o defeito da pessoa estigmatizada pode ser percebido
visualmente, ou seja, é uma pessoa desacreditada, “é provável que ela sinta
que estar presente entre normais a expõe cruamente a invasões de
privacidade, mais agudamente experimentadas, talvez, quando crianças a
observam fixamente” (GOFFMAN, 1988, p. 25). Também é possível que o
indivíduo não reconheça logo aquilo que o torna desacreditado e enquanto se
mantém essa atitude de cuidadosa indiferença a situação pode-se tornar tenaz,
58
incerta e ambígua para todos os participantes, sobretudo a pessoa
estigmatizada.
Essa situação desconfortável pode se intensificar quando estranhos que
se sentem livres para entabular conversas nas quais expressam o que ela
considera uma curiosidade mórbida sobre a sua condição, ou quando eles
oferecem uma ajuda que não é necessário ou não é desejada. “Por isso se
infere que o indivíduo estigmatizado pode ser abordado à vontade por
estranhos, desde que eles sejam simpáticos à sua situação” (GOFFMAN, 1988,
p. 26).
Assim, “oferecimentos não solicitados de interesse, simpatia e ajuda,
embora quase sempre percebidos pelo estigmatizado como uma intromissão
em sua intimidade são demonstrações de presunção e devem ser aceitos no
contato” (GOFFMAN, 1988, p. 130).
Essas situações sociais podem gerar interações angustiadas, tanto do
indivíduo estigmatizado quanto do “normal”. As pessoas podem tirar conclusões
errôneas, supondo que o indivíduo estigmatizado ou é muito agressivo ou é
muito tímido. Complementando, as pessoas “normais” podem sentir que, se
mostrar sensibilidade e interesse diretos pela situação do outro, está
excedendo, ou que se esquecer que o outro tem um defeito, será falha
(GOFFMAN, 1988).
O indivíduo estigmatizado então, pode se defender antecipadamente por
meio de uma “capa defensiva”, como por exemplo, andar de cabeça baixa nas
ruas se o seu estigma é marcado por uma alteração facial, evitar certos locais e
contatos sociais (GOFFMAN, 1988).
Para os estigmatizados, a sociedade reduz oportunidade, esforços e
movimentos, não atribui valor, impõe a perda da identidade social e determina
uma imagem deteriorada, de acordo com o modelo que convém a sociedade. O
social anula a individualidade e determina o modelo que interessa para manter
o padrão, anulando todos os que rompem ou tentam romper com esse modelo.
59
O diferente passa a assumir a categoria de “nocivo”, “incapaz”, fora do
parâmetro que a sociedade toma como padrão. Ele fica à margem e passa a ter
que dar a resposta que a sociedade determina. Assim, a dimensão social tenta
conservar a imagem deteriorada com um esforço constante por manter a
eficácia do simbólico e ocultar o que interessa, que é a manutenção do sistema
de controle social (GOFFMAN, 1988).
Santos (2006) em contato com grupos de pacientes com PFP constatou
que muitos referem evitar eventos sociais como festas, temendo inclusive as
cenas alimentares, onde o escape involuntário de alimentos pela boca, pode
causar repulsa ou piedade nos outros.
A não-aceitação da condição patológica associada à baixa autoestima e
a dificuldade de elaboração subjetiva, acentuam os sentimentos de
inferioridade, os comportamentos de isolamento social e inclusive, familiar
levando o sujeito a restringir suas atividades e, por consequência, favorecendo
que a doença ocupe grande espaço no seu cotidiano (SANTOS, 2006).
“Embora um defeito como a desfiguração facial possa repelir um
estranho, as pessoas íntimas presumivelmente não seriam afastadas por tal
motivo. A área de manipulação do estigma, então, pode ser considerada com
algo que pertence fundamentalmente à vida pública, ao contato entre estranhos
ou simples conhecidos, colocando-se no extremo de um continuum cujo pólo
oposto é a intimidade” (GOFFMAN, 1988, pp. 61 e 62).
Os indivíduos, incapazes de se confinarem aos padrões normalizados da
sociedade, tomam a vergonha como uma possibilidade central. A presença
próxima de “normais” provavelmente reforçara a revisão entre autoexigências e
ego, “mas na verdade o auto-ódio e a auto depreciação podem ocorrer quando
somente ele e um espelho estão frente a frente” (GOFFMAN, 1988, p. 17).
“Faltando o feedback saudável do intercâmbio social cotidiano com os
outros, a pessoa que se isola possivelmente torna-se desconfiada, deprimida,
ansiosa e confusa” (GOFFMAN, 1988, p. 22).
60
A isegurança pode ser um fator crucial se o indivíduo estigmatizado
relevar extrema importância a maneira como os normais o identificarão e o
receberão.
A sensação de não saber aquilo que os outros estão “realmente
pensando”, vem com a incerteza de qual categoria ele será colocado, tanto de
forma positiva como negativa. Ao mesmo tempo, erros menores ou enganos
incidentais podem ser interpretados como uma expressão direta de seu atributo
diferencial estigmatizado (GOFFMAN, 1988).
Ainda, o indivíduo estigmatizado provavelmente utilizará sua identidade
virtual como “ganhos secundários”, como por exemplo, pode se tornar uma
desculpa pelo fracasso a que chegou por outras razões. Ou também, o
estigmatizado pode analisar as privações que sofreu como uma benção
secreta, principalmente se crer que o sofrimento muito pode ensinar a uma
pessoa sobre a vida e sobre as outras pessoas.
Quando se é compartilhado do mesmo estigma, há pessoas, sabendo de
sua própria experiência o que sentem, tomam por atitude instruir o indivíduo
que sofre, quanto aos artifícios da relação social e fornecimento de conforto,
refugiando no apoio moral, sentindo-se aceito e igual dentro daquele círculo
social (GOFFMAN, 1988).
No caso do indivíduo cuja desvantagem física é recente, as pessoas que
tem sofrimento semelhante e mais experiência, tendem a acolhê-lo e instruí-lo
sobre o modo de adaptar-se física e psiquicamente (GOFFMANN, 1988).
Agora, em outra situação, quando o indivíduo estigmatizado é
desacreditável, a diferença não está imediatamente aparente e não se tem dela
um conhecimento prévio. A questão que se coloca não é da manipulação da
tensão gerada durante os contatos sociais, como no caso do indivíduo
desacreditado e, sim, da manipulação de informação sobre o seu defeito. “Exibi-
lo ou ocultá-lo; contá-lo ou não contá-lo; revelá-lo ou escondê-lo, mentir ou não
61
mentir; e, em cada caso, para quem, como, quando e onde” (GOFFMAN, 1988,
p. 51).
Esse fato pode se complicar mais quando a posse de um defeito secreto
desacreditável adquire um significado mais profundo e quando as pessoas para
quem o indivíduo ainda não se revelou são muito próximas, como por exemplo,
amigos e/ou familiares. Se esse fato é descoberto, não só há prejuízo da
situação social corrente, como também das relações sociais estabelecidas; não
só prejudicando sua imagem no decorrer do tempo, mas também sua
reputação. (GOFFMANN, 1988)
Vale ressaltar que as pessoas íntimas não só ajudam a pessoa
desacreditável em sua simulação, mas também levam essa função além do que
suspeita o indivíduo afetado; elas podem, de fato, servir como um círculo
protetor que lhe permite pensar que é mais amplamente aceito como uma
pessoa normal do que ocorre na realidade (GOFFMAN, 1988).
Agora com relação as técnicas de controle de informação, Goffman faz a
seguinte acertiva:
Sugeriu-se que a identidade social de um indivíduo divide o seu mundo
de pessoas e lugares, o que o faz também a sua identidade pessoal,
embora de maneira diferente. São esses quadros de referência que
devem ser aplicados ao estudo da rotina diária de uma pessoa
estigmatizada em particular, como quando ela vai e volta de seu
trabalho, de sua casa, das compras e de lugares de diversão. Um
conceito-chave aqui é o de rotina diária porque é ela que o vincula às
diversas situações sociais de que ela participa. E estuda-se a rotina
diária tendo-se em mente uma perspectiva especial: se o indivíduo é
uma pessoa desacreditada, procuramos o ciclo cotidiano de restrições
que ele enfrenta quanto à aceitação social; se ele é uma pessoa
desacreditável, buscamos as contigências com que se depara na
manipulação da informação sobre sua pessoa. Por exemplo, um
62
indivíduo que tem uma deformação no rosto pode esperar, como foi
sugerido, que pouco a pouco deixe de ser uma surpresa chocante para
os seus vizinhos e que possa obter entre eles alguma aceitação; ao
mesmo tempo, as indumentárias usadas para esconder parte de sua
deformidade terão, na sua vizinhança, menos efeito do que em partes
da cidade em que ele é desconhecido e, portanto, menos bem tratado
(GOFFMAN, 1988, pp. 102 e 103)
Com relação ao acobertamento Goffman (1988) afirma que as pessoas
estão prontas a admitir que têm um estigma podem, não obstante, fazer
grandes esforços para que ele não apareça muito. O objetivo do indivíduo é
reduzir a tensão, ou seja, tornar mais fácil para si mesmo e para os outros uma
redução dissimulada ao estigma, e manter um envolvimento espontâneo no
conteúdo público da interação.
Para finalizar a apresentação desse referencial teórico, Goffman discorre
sobre os modos de adaptação para diminuir o impacto da estigmatização,
principalmente quando o estigma é adquirido de repente. Quando essa situação
é evidenciada o indivíduo pode experimentar relativamente rápido uma
mudança na personalidade aparente.
“Muitos meios de ajudar os outros a terem tato com ele são também
recomendados, como, no caso dos desfiguramentos faciais, fazer uma pausa
no limiar de um encontro para que os participantes tenham tempo para elaborar
suas respostas” (GOFFMAN, 1988, p. 129).
Essas mudanças percebidas parecem ser o resultado do fato de o
indivíduo estar colocado numa nova relação com as contigências da aceitação
na interação face-a-face, com uma utilização consequente de novas estratégias
de adaptação (GOFFMAN, 1988).
63
CAPÍTULO 5 – ASPECTOS PSICOSSOCIAIS EM DIVERSAS
PATOLOGIAS E NA PFP
“A dor física nos põe em oposição com nosso corpo, que se
mostra inteiramente estranho ao que está em nós”
(Paul Valéry, 1931)
Os aspectos psicossociais abrangem simultaneamente os conteúdos
psíquicos e os aspectos sociais envolvidos no processo de adoecimento.
O intuito desse capítulo é apresentar a literatura que aborda os aspectos
psicossociais relacionados à PFP. Contudo, diante da escassez de estudos
sobre esse tema específico, fez-se necessário reforçar esse conteúdo com
trabalhos que discutem outras patologias, mas tem como ponto de partida
investigar a qualidade de vida e as implicações psicossociais para os sujeitos
que sofrem com determinada afecção.
Na primeira parte, serão destacadas as pesquisas que abordam os
aspectos psicossociais em patologias diversas. E na segunda, aquelas sobre
PFP, nas quais constatou-se a restrição à investigação na fase de sequelar.
5.1. Aspectos psicossociais nas diversas patologias
Na categoria de doenças congênitas, o estudo de Soares e cols. (2008)
investigou a qualidade de vida de jovens portadores de espinha bífida de
grupos brasileiros e americanos, embasada em uma perspectiva qualitativa,
adotando como referencial teórico a Teoria do Estigma de Goffman (1988) e a
discussão conceitual das dimensões de qualidade de vida no campo da
sociologia da saúde e da medicina.
A pesquisa se preocupou em formar categorias mais englobantes,
64
desenvolvendo um roteiro de entrevista que abordou as seguintes dimensões
da vida: social; emocional; intelectual; financeira e de direitos; médica;
independência física e inserção vocacional; ambiental; oportunidades
recreativas e de esporte; e estratégias de enfrentamento do estigma. Além
dessas categorias pré-estabelecidas, foram elaboradas categorias após a
finalização das entrevistas, sendo estas: experiências no ambiente familiar, no
ambiente escolar, inserção social, autonomia e sexualidade (SOARES e cols.,
2008).
Nos resultados constatou-se que a noção da "não-pessoa", que define o
indivíduo apenas em virtude do estigma que seu corpo demonstra, esteve
presente em ambos os grupos (SOARES e cols., 2008).
Outro dado relevante foi que devido aos exigentes padrões de beleza da
atualidade, a imperfeição estética do portador de deficiência se torna ainda
mais visível e menos aceitável pela sociedade. Em consequência, a dinâmica
de padrões e cobranças do corpo gera uma imagem de corpo doente e incapaz,
não apenas de se enquadrar na sociedade, mas também de engajar-se em um
relacionamento amoroso (SOARES e cols., 2008).
No caso das doenças degenerativas, Silva e Pais-Ribeiro (2006)
realizaram uma revisão de literatura em que foi discutido o impacto psicossocial
do portador de degenerência macular.
A degenerência macular é uma doença crônica para a qual ainda não
existe um tratamento absolutamente satisfatório e que pode conduzir a um
estado de cegueira parcial altamente incapacitante, que acontece
principalmente com pessoas idosas (SILVA e PAIS-RIBEIRO, 2006).
Nos resultados dessa revisão foi evidenciado que os doentes estavam
insatisfeitos com a atitude do especialista quanto ao diagnóstico, que tende a
anunciá-lo de maneira brusca, insensível e desinteressada, ou seja, havia uma
tendência de subestimação por parte do profissional da saúde com relação a
65
doença. Além disso, houve insatisfação pela falta de informação ou conselhos
dados sobre a doença, prognóstico, adaptação, instrumentos de ajuda, grupos
de autoajuda e/ou aconselhamento (SILVA e PAIS-RIBEIRO, 2006).
Os portadores de degenerência macular consideram que as equipes de
oftalmologia podiam fazer mais no sentido de preparar os indivíduos para as
consequências práticas e emocionais da perda de visão em idade mais
avançada (SILVA e PAIS-RIBEIRO, 2006).
Quando analisada a relação entre o distress vivido pelos indivíduos com
degenerência macular e a duração das dificuldades visuais, concluiu-se que
estas duas variáveis se encontram negativamente correlacionadas, pelo que,
quanto mais tempo decorreu desde o início do problema, menor parece ser o
distress apresentado, o que sugere a ocorrência de um processo de adaptação
em alguns destes doentes (SILVA e PAIS-RIBEIRO, 2006).
Os autores referem que a maioria das pessoas com início recente de
dificuldades visuais revela maior depressão, maior ansiedade e baixa
autoestima, revelando menor satisfação com diferentes aspectos das suas
vidas quando comparados com pessoas da mesma idade, mas sem problemas
visuais (SILVA e PAIS-RIBEIRO, 2006).
Silva e Pais-Ribeiro (2006) concluem em sua revisão de literatura que o
impacto psicossocial, na qualidade de vida e na capacidade para realizar as
tarefas do dia a dia é extremamente significativo, tornando-se fundamental
aprofundar o conhecimento sobre as reações psicossociais relacionadas a esse
diagnóstico e enfatizando a necessidade de investigar a eficácia da
implementação de programas de reabilitação para indivíduos com perda de
visão devida à degenerência macular.
Quanto às doenças crônicas, Castanha e cols., (2007) avaliaram a
percepção da AIDS e da qualidade de vida por pessoas soropositivas para o
HIV, subsidiada pela teoria das representações sociais, “que permite apreender
66
uma riqueza de elementos figurativos, tais como: cognitivos, ideológicos,
normativos, crenças, valores, atitudes, opiniões, imagens, entre outros”
(CASTANHA e cols., 2007, p. 24).
Apesar de a terapêutica atual ter prolongado a vida dos pacientes
infectados e melhorado bastante sua qualidade de vida, viver com AIDS impõe
várias limitações: profissionais, de relações afetivas, dificuldade de manter
relacionamentos sexuais, decisão de ter ou não ter filhos. A autoestima diminui
e o indivíduo fica sem crenças ou planos futuros, tomado pela tristeza e
depressão (CASTANHA e cols., 2007).
No que diz respeito ao preconceito, a AIDS se constituiu como um
fenômeno de natureza social, acompanhado de processos de segregação
social baseados em estigmas socialmente construídos e intimamente ligados às
representações sociais da doença (CASTANHA e cols., 2007).
Nos resultados dessa pesquisa encontraram-se respostas diferentes nos
dois gêneros. As mulheres representaram a AIDS como uma doença que
carrega com ela o preconceito, buscando então, esperança e suporte na
religiosidade. A AIDS também é vista por elas como um recomeço, porque após
o impacto sofrido pelo diagnóstico, vem a necessidade da reestruturar a vida de
outra maneira (CASTANHA e cols., 2007).
Já os homens, ao mesmo tempo em que representaram a AIDS em
medo, e limitação social, profissional e amorosa, representaram a qualidade de
vida em apoio, amigos e trabalho (CASTANHA e cols., 2007).
Para finalizar, a AIDS foi representada como uma doença que pode
ocasionar inúmeras consequências psicossociais, profissionais, familiares e
orgânicas, atingindo assim o ser humano em sua globalidade e repercutindo em
vários aspectos da vida, como na produtividade, na capacitação social e na
qualidade de vida (CASTANHA e cols., 2007).
Martins e cols., (2008) verificaram o impacto na qualidade de vida em
67
pacientes com hanseníase.
Sua maior morbidade associa-se aos estados reacionais e ao
acometimento neural que podem causar incapacidades físicas e deformidades
permanentes, comprometendo significativamente a qualidade de vida dos
pacientes, com autoestigmatização e vergonha. Esse problema se agrava pelo
fato de a enfermidade estar historicamente associada a estigmas, o que
mantém na representação social a idéia de doença mutilante e incurável,
provocando atitudes de rejeição e discriminação ao doente, com sua eventual
exclusão da sociedade (MARTINS e cols., 2008).
A interpretação dos dados reitera o importante impacto da hanseníase na
qualidade de vida de seus portadores, comparáveis aos de doenças crônicas,
como a psoríase, dermatite atópica e acne.
A hanseníase então, causa grande prejuízo para a vida diária e as
relações interpessoais, provocando sofrimento que ultrapassa a dor e o mal-
estar estritamente vinculados ao prejuízo físico, com grande impacto social e
psíquico. (MARTINS e cols., 2008).
Foram diversos os artigos encontrados que avaliavam a qualidade de
vida e os aspectos psicossocias de mulheres que sofriam com o câncer de mama. Dentre eles, destacam-se os artigos abaixo:
O trabalho de Rebelo e cols., (2007) avaliaram a qualidade de vida de 60
mulheres com câncer da mama, já submetidas a cirurgia (mastectomia/
tumorectomia) e em tratamento quimioterapêutico.
Os autores lembram que o diagnóstico de câncer de mama provoca
reações e respostas psicológicas específicas, geralmente associadas a
mudanças na identidade da mulher, em concreto nos aspectos íntimos da
feminilidade, sexualidade, maternidade e imagem corporal, mas também ao
medo quanto aos tratamentos, à dúvida e à ansiedade. E destacam que este
diagnóstico é um fator gerador de stress que pode afetar, profundamente,
68
múltiplos aspectos da vida de uma mulher, em particular o seu bem-estar
(REBELO e cols., 2007).
A pessoa inicia um percurso de sofrimento íntimo, incluindo emoções e
sentimentos de profundo mal-estar e tristeza, evoluindo, normalmente, para a
consciencialização da perda como um fato irreversível, até à sua aceitação
(REBELO e cols., 2007).
Eles constataram que após a realização da mastectomia, as mulheres
que não possuíam apoio familiar, apresentavam mais problemas a nível
biopsicossocial. O apoio social e familiar tem sido identificado portanto, como
um importante fator de adaptação emocional à doença e bem-estar,
contribuindo, consequentemente, para uma melhor qualidade de vida (REBELO
e cols., 2007).
Já Talhaferro e cols (2007), fizeram uma pesquisa cuja o objetivo foi
identificar os problemas enfrentados pela mulher mastectomizadas no seu
contexto de vida.
Os autores destacam que a perda da mama faz a mulher sentir
dificuldades em expressar sua intimidade e em selecionar roupas, evitando
praticar esportes e atividades que envolvam roupas leves que evidenciam as
formas do corpo (TALHAFERRO e cols., 2007).
Nos depoimentos obtidos, para algumas mulheres, a preocupação se dá
pela percepção da assimetria do corpo e pela visibilidade da cirurgia, “já que a
mama é um símbolo importante de feminilidade, sexualidade, erotismo e
maternidade” (TALHAFERRO e cols., 2007, p. 20).
As mulheres relataram poucas dificuldades encontradas na retomada da
vida social após a mastectomia, alegando não ter sofrido nenhum tipo de
preconceito (TALHAFERRO e cols., 2007).
A compreensão do parceiro e seu apoio nesse momento vivenciado pela
mulher mastectomizada foi de fundamental importância nas diferentes fases do
69
tratamento, sendo igualmente imprescindível a interação entre paciente e seu
companheiro durante a reestruturação de sua integridade (TALHAFERRO e
cols., 2007).
Alguns depoimentos apontavam dificuldades de manter um
relacionamento amoroso, devido a insegurança em evidenciar ao parceiro o fato
de ter sofrido uma mastectomia (TALHAFERRO e cols., 2007).
Dentre todos os aspectos analisados, chega-se a conclusão que a
mulher que sofre este tipo de mudança corporal precisa reestruturar sua relação
familiar, conjugal e social para se estabilizar psiquicamente e aceitar sua nova
condição corporal, mesmo dentro de uma sociedade que exige e valoriza um
padrão de estética (TALHAFERRO e cols., 2007).
Hoffmann; Muller e Frasson (2006) buscaram verificar as repercussões
psicossociais do diagnóstico de câncer de mama e o tratamento médico bem
como identificar o Apoio Social e o Bem-Estar Espiritual percebido por mulheres
com câncer de mama e estabelecer associações entre essas variáveis.
Frente ao diagnóstico, as 75 mulheres entrevistadas manifestaram
diversas reações emocionais, tanto de sentimentos negativos, como tristeza,
raiva, medo (82,7%), quanto de sentimentos positivos, como esperança,
tranquilidade, confiança (10,7%); 5,3% apresentaram ambos os sentimentos
(HOFFMANN; MULLER e FRASSON, 2006).
Questionadas sobre o que sentiram e pensaram durante o período entre
diagnóstico e início do tratamento médico, as entrevistadas apresentaram as
seguintes categorias de respostas: sentiu muito medo e tristeza (42,6%),
preocupação com a família (37,3%), pensou que iria morrer (32%), ficou
tranquila e confiante (22,6%), preocupação com os efeitos do tratamento
(13,3%) e sentiu-se injustiçada e com raiva (9,3%). (HOFFMANN; MULLER e
FRASSON, 2006).
As entrevistadas manifestaram as seguintes expectativas sobre o
70
atendimento médico: desejo de escutar mais dos médicos, ou seja, que eles
falassem mais sobre o diagnóstico e tratamentos (60%); desejo de falar mais
sobre o que sente para o médico (34,6%); desejo de uma comunicação mais
acessível com os médicos; que eles utilizassem menos terminologias médicas
(29,3%); e desejo de um atendimento mais humanizado (9,3%) (HOFFMANN;
MULLER e FRASSON, 2006).
Considerando a possibilidade de uma fonte de apoio, os parentes
próximos (pais, filhos e irmãos) foram citados por 100% da amostra, seguidos
pelo companheiro (64%), amigos (52%), vizinho (32%), equipe médica (22,7%),
conselheiro religioso (padre, pastor, mestre) (16%), patrão (9,3%), psicólogo/
psiquiatra (5,3%) e colega de trabalho (2,6%) (HOFFMANN; MULLER e
FRASSON, 2006).
Os dados levantados e analisados fornecem subsídios para se afirmar
que as mulheres passaram por sérias dificuldades nas fases de obtenção do
diagnóstico e de tratamento para câncer de mama. O Apoio Social foi percebido
pelas entrevistadas como provindo, principalmente, de familiares próximos e
amigos (HOFFMANN; MULLER e FRASSON, 2006).
O nível de Bem-Estar Espiritual, por sua vez, mostrou-se um aspecto
importante na amostra pesquisada, sendo o Bem-Estar Espiritual religioso a
subescala mais pontuada. Percebe-se que a religião é procurada de maneira a
complementar o apoio recebido, o que vem reforçar a importância desse
aspecto para as pacientes. A equipe de saúde, mostrando-se indiferente a esta
dimensão, perde muito no vínculo e no entendimento destas mulheres,
permitindo, em muitos casos, que se forme uma lacuna na relação médico-
paciente (HOFFMANN; MULLER e FRASSON, 2006).
Os autores complementam que o diagnóstico e o tratamento do câncer
de mama, muitas vezes, afastam a paciente de suas relações sociais. Além do
desânimo de sair de casa, a mulher ocupa grande parte de seu dia nos
hospitais, durante o período do tratamento. E, justamente, por estar tão
71
presente na vida da paciente, é que a equipe de saúde deve estar ciente de sua
função de apoio (HOFFMANN; MULLER e FRASSON, 2006).
“Se o espaço de acolhimento à paciente com câncer de mama, por parte
das equipes de saúde, não for adequado e continente, essa mulher pode
também buscar outros recursos, o que pode fragilizar a relação e a confiança
na equipe de saúde. Assim, cabe ressaltar que as formas de tratamento
complementar para os problemas de saúde, representadas pela busca do Apoio
Social e de espaços religiosos, funcionam como atenuantes do sofrimento físico
e emocional provocado pela doença” (HOFFMANN; MULLER e FRASSON, p.
252, 2006).
Na categoria de doenças de pele, Silva e cols. (2006) afirmaram que a
psoríase é uma das doenças de pele que causa mais restrições aos pacientes,
sendo considerada em um contexto em que os prejuízos físicos, psíquicos e
sociais possuem igual relevância.
Dos vários aspectos que interferem no aparecimento dessa dermatose, o
estresse emocional é citado na bibliografia em geral como um fator importante
que influencia tanto o aparecimento como o agravamento da lesão, sendo a
psoríase classificada como uma psicodermatose. Além disso, a estigmatização
e o tratamento difícil contribuem para altos níveis de frustração e baixa
autoestima do paciente (SILVA e cols., 2006).
Considerando que o processo de desenvolvimento da identidade do
indivíduo passa também pelo reconhecimento do externo, nesse aspecto a pele
desempenha papel fundamental, pois uma de suas funções é representar o
indivíduo como ser único. O descontentamento pessoal em não cumprir as
exigências externas pode-se refletir em dificuldades nos relacionamentos
interpessoais e em elevado nível de estresse (SILVA e cols., 2006).
Pessoas com psoríase acreditam que a doença tem um profundo
impacto emocional, físico e social em sua qualidade de vida. Muitos pacientes,
72
especialmente aqueles com psoríase grave, relatam estar frustrados com o
manejo da doença e com a inefetividade dos tratamentos. Sentem também que
o impacto da doença ainda é subestimado pelos profissionais de saúde (SILVA
e cols., 2006).
Com relação às respostas obtidas, 68% dos sujeitos passaram por
alguma situação estressante na época do surgimento da doença, sendo 30%
dos problemas relacionados a conflitos e doenças na família (SILVA e cols.,
2006).
Dentre as estratégias, a menos ou não utilizada foi a de confronto. A
mais utilizada foi o auto controle (55%), praticamente equivalente a de fuga e
esquiva (54%) (SILVA e cols., 2006).
Destaca-se que o indivíduo com psoríase pode utilizar a estratégia de
auto controle e de fuga e esquiva para evitar o confronto com a situação
estressante. Esse recurso pode servir para refrear a expressão de sentimentos
agressivos ou de qualquer outra emoção, assim como a estratégia de fuga e
esquiva, que não permite o contato interno com essas emoções, procurando
então, um meio de fuga para não se confrontar com o fator estressante (SILVA
e cols., 2006).
Por último, a estratégia menos utilizada foi a de busca de suporte social,
no qual pode-se considerar o fato de que a psoríase é uma doença que por si
só já dificulta a busca de contato, pelo constrangimento tanto do portador que
apresenta uma alteração de sua aparência física, quanto do sujeito ao qual é
remetido o apoio (SILVA e cols., 2006).
O estudo de Ludwig e cols. (2009) teve como objetivo avaliar e relacionar
a qualidade de vida com a localização da lesão em pacientes portadores de
dermatoses.
Foi analisado um total 205 sujeitos, sendo distribuídos em dois grupos:
Grupo 1, constituído de 141 sujeitos com localização de lesão mais exposta em
73
face ou mãos, e Grupo 2, constiuído de 64 sujeitos com lesões em outras
regiões do corpo (LUDWIG e cols., 2009).
Do total de 141 sujeitos com lesões na face ou nas mãos, 29,8%
apresentavam diagnóstico de vitiligo ou psoríase e 70,2% de outras
dermatoses. No grupo de pacientes com lesões em outras regiões do corpo, 64
sujeitos, 34,4% tinham diagnóstico de vitiligo ou psoríase e 65,6% de outras
dermatoses (LUDWIG e cols., 2009).
Quanto aos resultados relacionados à qualidade de vida geral, o domínio
social é o que apresenta o maior prejuízo, nos dois grupos estudados (LUDWIG
e cols., 2009).
O grupo com lesões em face e/ou mãos apresentou um número maior de
correlações, chamando a atenção àquelas entre sintomas e sentimentos em
relação à doença e saúde mental, relações interpessoais e aspectos
emocionais (LUDWIG e cols., 2009).
Relações interpessoais em geral, bem como relações mais íntimas,
amorosas, são situações que implicam a exposição ao outro, sendo difícil
esconder as lesões, implicando os dois grupos de maneira semelhante
(LUDWIG e cols., 2009).
Os resultados permitem inferir que, independente da localização da lesão
no corpo, o sentimento de exposição e os prejuízos a que fica submetido o
paciente dermatológico são semelhantes, mas que as correlações psicossoais
feitas pelo grupo de lesões de face e/ou mãos são maiores (LUDWIG e cols.,
2009).
Em outra pesquisa, Silva e Müller (2007) defendem a possibilidade da
compreensão mais ampla do ser que adoece e a maior contribuição é a
abordagem da medicina psicossomática. Essa abordagem atualmente possui
um entendimento abrangente do fenômeno do processo saúde e doença,
considerando o ser humano na sua integralidade, na dimensão biopsicossocial.
74
As autoras salientam que a sociedade atual possui padrões de estética e
beleza bem delimitados, e a maioria das pessoas esforça-se, de certo modo,
para alcançá-los. Então, no caso dos pacientes com problemas dermatológicos,
o sentimento de inadequação e o estigma vivenciado são evidentes diante de
tais exigências externas de um padrão estético. A sensação de ser discriminado
em função da aparência física acompanha o portador constantemente, gerando
grande insatisfação consigo mesmo. O processo de adaptação à doença de
pele pode tornar-se, dessa maneira, um foco causador de stress, assim como
também pode ser consequência do enfrentamento de fatores estressantes
(SILVA e MÜLLER, 2007).
Em sua revisão bibliográfica, Silva e Müller (2007) resgatam o trabalho
de Mingnorance, Loureiro e Okino (2002) para dizer que o processo de
desenvolvimento da identidade também passa pelo reconhecimento do externo,
e a pele desempenha um papel fundamental, pois uma das suas funções é
representar o indivíduo como ser único. O descontentamento pessoal em não
cumprir as exigências externas se reflete também em dificuldades nos
relacionamentos interpessoais (MINGNORANCE, LOUREIRO e OKINO et al.,
2002).
O processo de conscientização do indivíduo sobre o que o leva a
adoecer no plano físico, psicológico e social pode proporcionar a mudança dos
aspectos negativos que contribuem para esse estado de desarmonia. A
descoberta dos fatores estressantes que influenciam na doença é fundamental
para que ocorram mudanças que também se referem à conscientização de
padrões de comportamento prejudiciais à pessoa, tanto físicos como
emocionais (SILVA e MÜLLER, 2007).
Dentre os vários fatores que provocam o aparecimento das dermatoses,
o aspecto emocional é citado na bibliografia em geral como um fator importante
que influencia tanto o surgimento como o agravamento da lesão. Além disso, a
estigmatização e o tratamento difícil dessa dermatose contribuem para um alto
75
nível de frustração e baixa autoestima do paciente (SILVA e MÜLLER, 2007).
O vitiligo, outra psicodermatose que também é foco de muitas pesquisas.
Destaca-se que os pacientes que buscam ajuda médica referem eventos
estressantes significativos. Os resultados apontaram também que, quanto maior
a área corporal afetada pela despigmentação, maior era o nível de stress,
depressão e tensão emocional (SILVA e MÜLLER, 2007).
A afetação na vida cotidiana também é apontada como fator agravante,
pois para continuar suas atividades, na melhor das hipóteses, o paciente se
utiliza de camuflagem para esconder as manchas, mas comumente evitam as
atividades de rotina, por perceber a reação negativa por parte dos outros, o que
provoca o sentimento de vergonha (SILVA e MÜLLER, 2007).
Para concluir, Silva e Müller (2007) destacam a importância de um
atendimento mais abrangente, interdisciplinar para os pacientes que
desenvolveram uma doença crônica, em especial as psicodermatoses,
destacando como essencial, a promoção de saúde dentro de um modelo
integrativo.
Em um último estudo de psicodermatose destacado nesse capítulo,
Nogueira; Zancanaro e Azambuja (2009) enfatizam que o vitiligo é uma das
dermatoses mais intrigantes. Em termos físicos, ele pouco representa na pele,
uma vez que é caracterizado por pobreza de sintomas e não ameaça a
integridade do paciente. E talvez por isso, muitos médicos o consideram
somente uma alteração estética, negligenciando ou desqualificando o profundo
efeito psíquico provocado.
Nessa investigação foi verificado o efeito do vitiligo nas emoções dos
pacientes, explicitando de que forma cada um vivencia a dermatose
(NOGUEIRA; ZANCANARO e AZAMBUJA, 2009).
No conjunto dos pacientes avaliados, as categorais mais citadas foram:
medo especificamente, de que as manchas se espalhassem (71%), vergonha
76
(57%), inseguranca (55%), tristeza (55%), inibição (53%), desgosto (50%),
impaciência (43%), irritação (36%), infelicidade (35%), imagem negativa perante
os outros (35%), raiva (26%), amargura (25%), falta de autoconfiança (25%),
nojo de si mesmo (18%) e outras (16%). Nenhum paciente citou nenhum
sentimento positivo em relação à doença, embora tivessem possibilidade de
fazê-lo (NOGUEIRA; ZANCANARO e AZAMBUJA, 2009).
Outro dado valioso observado foi que 85% dos pacientes apresentaram a
doença na faixa etária entre 20 aos 59 anos, o que pode, inclusive, provocar
limitações sociais, sexuais e profissionais graves (NOGUEIRA; ZANCANARO e
AZAMBUJA, 2009).
Por último, Vargas e Paixão (2005) investigaram por meio de entrevista,
a qualidade de vida 20 de pacientes com perda dentária que frequentavam o
serviço público de saúde bucal.
Nos resultados, os problemas na vida diária relacionados com a perda
dentária foram de natureza funcional como comer, mastigar ou falar; e social
como mudanças no comportamento, insatisfação com a aparência, prejuízo na
aceitação social, dificuldade de acesso ao mercado de trabalho (VARGAS e
PAIXÃO, 2005).
Alguns pacientes relataram ter problemas para falar por causa das falhas
dentárias, supondo o transtorno para uma pessoa que não consegue se fazer
entender por não conseguir pronunciar corretamente as palavras (VARGAS e
PAIXÃO, 2005).
Surgem estratégias para esconder a boca, então falar, comer e rir
passaram a ser comportamentos evitados na frente de pessoas estranhas
(VARGAS e PAIXÃO, 2005).
Os sentimentos relatados com a perda dentária foram bastante
negativos, deixando claro que esses sentimentos não são decorrentes apenas
dos problemas estéticos ou funcionais que a perda dentária traz, mas também
77
porque os dentes e a boca têm um significado importante na formação do
psiquismo humano (VARGAS e PAIXÃO, 2005).
Para concluir, os pacientes que possuem prótese e não tem a
possibilidade de fazer a manutenção desta, já que a rede pública não oferece
esse serviço, revelaram ter dificuldades de adaptação e desconforto, mas
continuavam usando-a em função somente da aparência (VARGAS e PAIXÃO,
2005).
5.2. Aspectos psicossociais na PFP
No campo da PFP, é importante destacar as pesquisas de Coulson e
cols. (2004); Byrne (2004) e Heymans e Beurskens (2002) que dizem respeito
aos pacientes com sequela de PFP e que, geralmente referem problemas de
comunicação não-verbal. Segundo esses autores, os pacientes mostram uma
face ambígua ou com tendência a má interpretação do estado emocional.
Então, a proposta de Coulson e cols. (2004) foi avaliar o impacto que a
nova condição facial tem na qualidade de vida desses indivíduos, por meio de
questionários abertos, encontrando que quanto maior o prejuízo dos
movimentos da expressão facial há diminuição considerável da função social.
Ainda, foi comprovado que os pacientes que apresentaram menores
prejuízos funcionais na avaliação fonoaudiológica se autoclassificaram efetivos
para comunicar seus estados emocionais, embora esta correlação observada
não tenha sido estatísticamente significante.
Nesse estudo, ao avaliarem as sincinesias na expressão de felicidade,
surpresa e tristeza, notaram concordância entre o baixo desempenho no teste e
a autoclassificação do paciente como não efetiva para expressar emoções. As
sincinesias foram apontadas como sendo o maior problema durante a
felicidade, uma vez que os músculos zigomático e orbicular dos olhos,
relacionados a essa expressão, também são os mais envolvidos durante a
78
sincinesia.
Com isso, os indivíduos que se classificaram não efetivos mostraram
maiores graus de sincinesia, além de um menor movimento voluntário no
sorriso e na expressão de surpresa e tristeza, além disso esses dados foram
associados a uma menor qualidade de vida.
Esse dado está de acordo com os achados do estudo de Byrne (2004)
no que se refere ao maior impacto social em pacientes que se autoclassificam
como ineficazes para expressar sentimentos por meio da face. Byrne, ainda
constatou que os pacientes que sofrem de PFP mostram maior tendência para
apresentar sintomas depressivos, ou seja, 65% dos casos que ele apresentou.
Na condição sequelar da PFP, os pacientes apresentam dificuldades
para perceber as sincineias. Geralmente, percebem que há algo errado com
seus movimentos faciais apenas quando observam uma reação desaprovadora
do interlocutor ao realizarem movimentos anormais durante a expressão facial,
e acabam involuntariamente criando providências para prevenir distorções,
diminuindo ou cessando a movimentação facial. Por conta disso, piscar, comer,
falar e sorrir pode resultar em um movimento desconfortável que afeta
drasticamente a qualidade de vida. (VANSWEARINGEN e BRACH, 1997)
A pesquisa de Cross e cols. (2005) utilizou-se dos testes Derriford
Appea-rance Scale, COPE Questionnaire, Personal Report Questionnaire e
Facial Paralysis Questionnaire para medir o grau de impacto na qualidade de
vida de pacientes após a cirurgia para remoção do neurinoma do acústico.
Foi constatado que as mulheres apresentaram maior impacto na
qualidade de vida, assim como encontrou uma relação negativa significante
entre a idade e o nível de impacto. Então, quanto mais jovem a mulher, maior
sua insatisfação com a sua condição facial.
Os pesquisadores concluiram que é necessário considerar a opinião do
paciente antes e depois da cirurgia e criar medidas para melhorar a autoestima
e diminuir o impacto negativo na qualidade de vida desses indivíduos (CROSS
79
e cols., 2005).
Na pesquisa de Freitas e Goffi-Gomez (2008) foi comparada a
autoavaliação da condição facial do paciente com a avaliação clínica
fonoaudiológica. Então, por meio de entrevista com perguntas fechadas se
correlacionou a opinião do indivíduo com relação a sua face e o impacto
causado nas atividades sociais e profissionais, juntamente com a avaliação
clínica fonaudiológica.
Nos resultados houve uma correlação estatisticamente significante entre
a autoavaliação total do paciente e a avaliação geral fonoaudiológica, o que
sugere uma concordância entre a visão do paciente e do profissional quanto ao
grau de comprometimento da face.
Ao relacionar o grau de incômodo quanto à sincinesia com o grau da
sincinesia na avaliação fonoaudiológica, não se estabeleceu uma correlação
com significância estatística (FREITAS e GOFFI-GOMEZ, 2008). Isso pode
estar relacionado ao dado obtido na pesquisa anterior de VanSwearingen e
Brach (1997), em que pode se constatar que os pacientes têm dificuldades para
descrever a sincinesia, mas percebem que há algo diferente nos movimentos
faciais.
As pesquisadoras sugeriram então que não há um tipo específico de
sequela que causa um maior impacto na qualidade de vida, mas ressaltam que
há a existência de uma variação individual, na qual, por exemplo, um indivíduo
com menores sequelas pode referir um impacto maior de prejuízo na expressão
de seus sentimentos por meio da face.
Analisando os indivíduos com menor tempo de fonoterapia, não se
constatou essa correlação entre a autoavaliação realizada pelo paciente e a
avaliação fonoaudiológica. No entanto, na análise dos pacientes com número
maior de sessões fonoterápicas, foi confirmada uma correlação forte e
estatisticamente significante. Deste modo, deduz-se que os pacientes com
menos sessões têm mais dificuldade para perceber suas alterações faciais
80
(FREITAS e GOFFI-GOMEZ, 2008).
Para finalizar, o prejuízo em atividades diárias não foi relacionado a
condição facial graduada na avaliação fonoaudiológica. Porém, observou-se
uma tendência de os pacientes com comprometimento maior da condição facial
apresentarem maior nota para o prejuízo em suas atividades sociais e
profissionais (FREITAS e GOFFI-GOMEZ, 2008).
81
CAPÍTULO 6 – MÉTODO
6.1. Natureza da pesquisa Pesquisa clínica quanti-qualitativa, desenvolvida por meio de estudo de
casos.
6.2. Casuística 6.2.1. Situação 1
04 sujeitos adultos com PFP na fase flácida.
06 sujeitos adultos com PFP na fase de recuperação.
06 sujeitos adultos com PFP na fase sequelar.
6.2.1.1. Critérios de inclusão: ♦ Seleção randômica de sujeitos na fase flácida, de recuperação e sequelar.
♦ Primeiro foram selecionados os sujeitos em atendimento no setor de
Fonoaudiologia na Instituição em que foi realizada a pesquisa.
♦ Devido a dificuldade em completar o número de sujeitos, o contato foi feito
com sujeitos que já passaram por tratamento fonoaudiólogico e desistiram.
♦ Adultos, de ambos os sexos, acima de 18 anos; já que a ocorrência de PFP
na população pediátrica (1-15 anos) é três vezes menor do que o
encontrado na população adulta (ROWLANDS e cols., 2002).
♦ A PFP teve origem desconhecida ou idiopática, já que na grande maioria
dos casos não ocorrem outras doenças associadas, sendo também, a que
atinge a maior parte dos casos (PORTINHO, 2002).
♦ A fase da PFP foi determinada a partir da realização de avaliação
otorrinolaringológica e avaliação fonoaudiológica. Além disso, foi
considerado o tempo de instalação da PFP e a observação de sinais clínicos
82
que indicassem a estagnação, a evolução ou a instalação de sequelas,
concluindo dessa maneira, em que fase da PFP os sujeitos da pesquisa
estavam: flácida, de recuperação ou sequelar.
♦ Esses sujeitos manifestaram deformidade moderada (III), disfunção
moderada grave (IV) e disfunção grave (V), de acordo com a escala de
avaliação de House & Brackmann (1985) que inicia em grau I indo até o
grau VI.
♦ A avaliação dos movimentos faciais foi baseada no protocolo utilizado no
Setor de Reabilitação Fonoaudiológica a Pacientes Oncológicos de Cabeça
e Pescoço da Irmandade Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (ANEXO
1) (CHEVALIER et al. 1987 adaptado FOUQUET, 2006).
6.2.1.2. Critério de exclusão ♦ A PFP não deve estar associada a outras doenças ou lesões traumáticas,
para que não se configure como sintoma secundário.
6.2.2. Situação 2 Estudo de caso clínico relativo ao atendimento de uma paciente do sexo
feminino, 52 anos de idade no período de atendimento, com instalação da PFP
há 18 anos, com diagnóstico desconhecido e que atualmente apresenta
sequelas.
6.3. Procedimento
6.3.1. Situação 1 Etapa 1: Contato com a Instituição e seleção dos sujeitos O contato foi realizado na Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de
São Paulo, para que a pesquisa pudesse se efetivar no setor de
Otorrinolaringologia e recebeu o parecer do Comitê de Ética dessa Instituição
(ANEXO 2).
83
Assim, os sujeitos selecionados para a pesquisa foram os que já
frequentavam o serviço de fonoterapia da Instituição.
Os dados pessoais (idade, sexo, profissão e queixas), assim como a
história clínica, instalação da PFP, exames realizados, diagnóstico e condução
terapêutica, foram levantados nos prontuários dos pacientes em atendimento.
Na sequência foi realizada a seleção dos sujeitos que participaram da pesquisa,
a partir dos critérios de inclusão/exclusão acima citados.
Etapa 2: Avaliações fonoaudiológicas:
A condição funcional da face foi classificada na fase flácida, de
recuperação e sequelar, seguindo o protocolo utilizado pela Instituição e
descrito na casuística, para que assim, comprove-se o quadro de PFP dos
sujeitos (ANEXO 1).
Na fase flácida, de recuperação e sequelar, a face foi avaliada em
repouso, observando sinais que indicavam a PFP e classificando-os como
normal, alteração parcial ou total (FOUQUET, SERRANO e ABBUD, 2006).
Na avaliação da mobilidade da musculatura facial foi pedido que cada
movimento fosse executado 5 vezes, para uma melhor precisão da cotação em
um dos cinco graus (0 - contração não visível nem a olho nu nem à luz rasante
à 4 - o movimento é efetuado de maneira ampla, sincrônica e simétrica, em
relação ao lado são).
Na fase sequelar foram caracterizadas presença de contraturas e/ou
sincinesias e classificada em um dos quatro graus (0 – ausência de sincinesia à
+3 sincinesia incontrolável) (FOUQUET, SERRANO e ABBUD, 2006).
Etapa 3: Entrevistas abertas com os sujeitos
As entrevistas foram agendadas, preferencialmente, após o atendimento
e na própria Instituição, em uma sala com a presença apenas de entrevistado e
pesquisadora, em 01 encontro, com duração média de 50 minutos.
As entrevistas foram abertas, com o intuito de deixar que os sujeitos
pesquisados expressassem livremente, particularmente quanto aos aspectos
84
subjetivos relacionados à PFP, a partir da seguinte questão: Quais foram as
consequências da PFP na sua vida social e emocional?
Quando necessário, a pesquisadora fez intervenções durante a
entrevista, focando o objetivo da pesquisa. Também buscou, como é proposto
por Volich (2010), encorajar o relato espontâneo do paciente, sem dirigi-lo,
visando detectar as manifestações do funcionamento mental em suas
dimensões verbais e não verbais.
6.3.1.1. Registro e armazenagem dos dados
A avaliação da condição funcional dos sujeitos foi fotografada e filmada,
para que houvesse registro e comprovação.
As entrevistas foram registradas em áudio e vídeo e armazenadas em
DVD-ROM, para que fossem posteriormente, transcritas na íntegra em
ortografia regular e analisadas com maior rigor. O DVD-ROM foi assistido
somente pela pesquisadora e pelos membros autorizados do grupo de
pesquisa.
Os resultados deste estudo poderão ser publicados em jornais
profissionais ou apresentados em congressos profissionais, mas as gravações
não serão reveladas a menos que a lei as requisite.
6.3.2. Situação 2 Estudo de caso clínico com registros do atendimento fonoaudiológico do
período de março de 2010 à julho de 2010. Foram descritos os procedimentos
realizados durante esse período, como Avaliação da Condição Facial,
terapêutica miofuncional e conteúdos psíquicos e sociais implicados nessa
condição.
85
6.4. Análise de resultados 6.4.1. Situação 1
Fase 1: A interpretação do material coletado nas entrevistas foi pautado
na análise categorial, conforme descrita por Bardin (2002), que se constitui
numa das técnicas mais eficazes na análise de conteúdo. Tal procedimento
propõe a reorganização do discurso pela investigação dos seus temas, visando
uma análise temática por reagrupamento, segundo as características comuns
dos elementos constituídos de um conjunto.
A partir da investigação do que cada um dos elementos tem em comum
com os outros, as categorias foram organizadas e agrupadas. A estruturação
desse processo depende do isolamento dos elementos (inventário) e da
organização das mensagens (classificação).
Foi realizado o procedimento por “acervo” (BARDIN, 2002), que consistiu
na classificação analógica e progressiva dos elementos após a coleta de todos
os dados das entrevistas, para que cada categoria fosse definida no final da
operação.
Fase 2: Descrição das categorias convergentes e divergentes entre os
discursos de todos os sujeitos, por estatística simples.
Fase 3: Comparação entre as categorias presentes no grupo de
pacientes na fase flácida, de recuperação e sequelar, por estatística simples.
Fase 4: O material levantado nas entrevistas foi analisado a partir de
referenciais teóricos da psicanálise (conteúdos psíquicos), da psicologia social
(Teoria do Estigma) e da fonoaudiologia (acervo sintomatológico), na
perspectiva da articulação entre linguagem, corpo e psiquismo.
6.4.2. Situação 2 O material levantado durante o processo terapêutico foi analisado a partir
de referenciais teóricos da psicanálise (conteúdos psíquicos), da psicologia
86
social (Teoria do Estigma) e da fonoaudiologia (acervo sintomatológico), na
perspectiva da articulação entre linguagem, corpo e psiquismo.
6.5. Roteiro de avaliação A partir do levantamento, definição de categorias e análise do material
coletado nesta pesquisa foi elaborado um roteiro de avaliação que poderá ser
utilizado como instrumento de coleta de dados em futuras pesquisas e como
procedimento de coleta de material clínico nas entrevistas com sujeitos
afetados pela PFP.
O roteiro é apresentado no capítulo 9.
6.6. Ética De acordo com as normas éticas preconizadas para pesquisas utilizando
seres humanos, só participaram da pesquisa os sujeitos que concordaram em
assinar o “Termo de Consentimento Livre e Esclarecido” (TCLE) (ANEXO 3a).
A identidade dos sujeitos foi preservada, portanto, seus nomes foram
substituídos por numeração.
Esse projeto foi encaminhado para parecer e aprovado no Comitê de
Ética da Irmandade Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (ANEXO 2).
87
CAPÍTULO 7 – RESULTADOS
7.1. Caracterização da amostra
A amostra consistiu de 16 pacientes que tiveram PFP: 11 (68,8%) são do
sexo feminino, e 5 (31,3%) do sexo masculino.
Na tabela 1 são apresentados os valores observados de estatísticas
descritivas para a idade dos pacientes.
Tabela 1- Estatísticas descritivas para a Idade (anos)
Média Desvio padrão Mínimo Mediana Máximo
60,1 13,7 43 56,5 88
Quando os pacientes são divididos nas faixas etárias “menor que 60
anos” (não idosos) e “60 anos ou mais” (idosos), observou-se que 9 (56,3%)
pacientes são não idosos e 7 (43,8%) são idosos.
As distribuições de frequências e porcentagens da Escolaridade são
apresentadas na tabela 2. Observa-se que metade dos pacientes tem ensino
fundamental completo, e apenas 1 (6,3%) tem superior completo.
Tabela 2- Distribuição de frequências e porcentagens da Escolaridade
Escolaridade N % Alfabetizado em casa 1 6,3 Ensino fund. incompleto – 1º ciclo 5 31,2 Ensino fund. incompleto - 2º ciclo 3 18,8 Ensino fundamental completo 3 18,8 Ensino médio completo 2 12,5 Ensino médio/ Magistério 1 6,3 Superior completo 1 6,3 Total 16 100
88
As distribuições de frequências e porcentagens da Profissão são
apresentadas na tabela 3. Observa-se que a categoria mais frequente é
aposentado.
Tabela 3- Distribuição de frequências e porcentagens da Profissão
Profissão N %
Aposentado 6 37,5
Comerciante 2 12,5
Costureira – Afastada pelo INSS 1 6,3
Desempregado 2 12,5
Dona de casa 2 12,5
Religiosa 1 6,3
Terapeuta corporal 1 6,3
Voluntária em ONG 1 6,3
Total 16 100
A maioria dos pacientes é casado (tabela 4)
Tabela 4- Distribuição de frequências e porcentagens do Estado civil
Estado civil N %
Casado 9 56,3
Divorciado 3 18,8
Solteiro 1 6,3
Viúvo 3 18,8
Total 16 100
Quanto à PFP, em 11 (68,8%) a hemiface afetada foi a direita, e em 5
(31,3%) a esquerda.
Na tabela 5 observa-se que a fase menos frequente é a flácida.
89
Tabela 5- Distribuição de frequências e porcentagens da Fase da PFP
fase da PFP N %
Em recuperação 6 37,5
Flácida 4 25
Sequela 6 37,5
Total 16 100
Pode se observar na tabela 6 que os pacientes são bastante
heterogêneos quanto ao tempo de duração da PFP.
Tabela 6- Estatísticas descritivas para o Tempo de duração (meses)
Média Desvio padrão Mínimo Mediana Máximo
14,8 19,4 2 8,5 81
90
7.2. Conteúdos Psíquicos
Na tabela 7 são apresentadas as frequências e porcentagens gerais e de
cada fase da PFP com relação a ocorrência de cada conteúdo psíquico.
Observa-se que os fatores que ocorreram com maior frequência no total da
amostra, foram susto no momento da PFP e desânimo após a PFP, cada um
deles relatado por 12 (75%) pacientes.
Os fatores que ocorreram com maior frequência na fase flácida foram
ansiedade, desânimo após a PFP, cada um deles relatado por 4 (100%)
pacientes.
Na fase de recuperação observou-se uma frequência menor, atingindo a
porcentagem de 50% (3 pacientes) para os conteúdos: calma e susto no
momento da PFP; desânimo, tristeza e nada de relevante após a PFP.
A fase sequelar foi a que apresentou maior frequência de respostas,
sendo o susto no momento da PFP e a tristeza após a PFP relatados por 6 os
pacientes (100%) e o estresse antes da PFP, o desânimo referido por 5 (83,3%)
pacientes.
Para cada paciente foi calculado o número de conteúdos psíquicos. Na
tabela 8 encontram-se os valores observados de estatísticas descritivas para o
número de conteúdos psíquicos por paciente, por sexo, faixa etária, fase e
hemiface. Os valores do número de conteúdos psíquicos observados em cada
paciente estão representados na figura 2.
Observa-se comportamento semelhante nos dois sexos, isto é, pessoas
dos dois sexos tendem a apresentar, em média, o mesmo número de
conteúdos psíquicos; os idosos apresentam, em média, menor número de
conteúdos que os mais jovens, os em recuperação apresentam menor média do
número de conteúdos que os nas demais fases, e os que têm hemiface direita
afetada apresentam menor média de número de conteúdos do que os que têm
a face esquerda afetada.
91
Tabela 7- Frequências e porcentagens dos conteúdos psíquicos Fase flácida Fase
recuperação
Fase
sequelar
Total da
amostra
Oca
sião
Conteúdo
N % N % N % N %
Tristeza sem motivo fatual 1 25 1 16,7 0 - 2 13
Tristeza por motivo fatual 0 - 1 16,7 4 66,7 5 31
Revolta por motivo fatual 0 - 0 - 2 33,3 2 13
Estresse 1 25 2 33,3 5 83,3 8 50 Ant
es
Nada relevante 2 50 3 50 1 16,7 6 38
Calma 1 25 3 50 0 - 4 25
Susto 3 75 3 50 6 100 12 75
Desespero 0 - 1 16,7 2 33,3 3 19 No
mom
ento
Confundiu com AVC 1 25 0 - 3 50 4 25
Irritabilidade 3 75 1 16,7 1 16,7 5 31
Dispersão 1 25 1 16,7 1 16,7 3 19
Ansiedade 4 100 1 16,7 2 33,3 7 44
Desânimo 4 100 3 50 5 83,3 12 75
Vergonha 2 50 2 33,3 4 66,7 8 50
Medo da repetição do sintoma 0 - 0 - 1 16,7 1 6
Frustração pela ausência de
etiologia definida
2 50 0 - 0 - 2 13
Impaciência 3 75 1 16,7 0 - 4 25
Horror diante da condição facial 1 25 1 16,7 3 50 5 31
Revolta 1 25 2 33,3 0 - 3 19
Tristeza 2 50 2 33,3 6 100 10 63
Gratidão aos cuidados de familiares,
amigos e/ou profissionais da saúde
0 - 3 50 4 66,7 7 44
Desamparo de familiares, amigos
e/ou profissionais da saúde
1 25 1 16,7 0 - 2 13
Incômodo, impressão que todos
estão olhando para o rosto
1 25 2 33,3 2 33,3 5 31
Dep
ois
Nada Relevante 0 - 3 50 0 - 3 19
Total 4 25 6 37,5 6 37,5 16 100
92
Tabela 8- Estatísticas descritivas para o Número de conteúdos psíquicos por paciente em cada categoria de Sexo, Faixa etária, Hemiface e Fase N Média Desvio padrão Mínimo Mediana Máximo
Sexo feminino 11 7,9 3,6 4 7 16
masculino 5 7,2 3,0 3 7 11
Faixa etária menor que 60 9 8,9 3,6 4 9 16
60 ou mais 7 6,1 2,6 3 6 11
Hemiface Direita 11 7,1 2,3 4 7 11
Esquerda 5 9,0 5,1 3 10 16
Fase Flácida 4 8,5 2,4 6 8,5 11
Em recuperação 6 6,0 3,2 3 4,5 11
Sequela 6 8,8 3,9 5 7,5 16
Total 16 7,7 3,4 3 7 16
93
Figura 2- Valores individuais e médios do Número de conteúdos psíquicos por paciente em cada categoria de Sexo, Faixa etária, Hemiface e Fase
⊕: média
94
7.3. Efeitos sociais
Na análise dos efeitos sociais foram adotados os mesmo procedimentos
utilizados na análise dos conteúdos psíquicos.
As frequências e porcentagens de ocorrência gerais e de cada fase da
PFF de efeitos sociais são apresentadas na tabela 9. Observa-se que os efeitos
que ocorreram com maior frequência estão relacionados ao isolamento.
Na fase flácida a categoria isolamento: evita encontrar as pessoas foi
relatado por 3 pacientes, ou seja, 75% da amostra. A fase de recuperação
apresentou frequências de respostas abaixo de 40%, sendo destacado somente
o isolamento: evita sair de casa, relatado por 2 (33,3%) dos pacientes.
A fase sequelar destaca-se por apresentar em sua maioria, frequências
de respostas acima de 50% para as categorias estabelecidas, evidenciando-se
que as categorias de isolamento: evita falar e encontrar as pessoas, foram
relatados por 5 (83,3%) pacientes.
Para cada paciente foi calculado o número de efeitos sociais relatados.
Na tabela 10 encontram-se os valores observados de estatísticas descritivas
para o número de efeitos por paciente, por sexo, faixa etária, fase e hemiface.
Os valores do número de efeitos sociais observados em cada paciente estão
representados na figura 3.
Observa-se que o número de efeitos sociais por paciente não depende
do sexo, é, em média, menor nos com 60 anos ou mais, tem média maior nos
com hemiface esquerda afetada, e é maior, em média, nos com sequela.
95
Tabela 9- Frequências e porcentagens dos efeitos sociais
Fase flácida
Fase recuperação
Fase sequelar
Total da amostra Sujeitos/ Ambientes
estabelecidos N % N % N % N %
Evita sair de casa 2 50 2 33,3 4 66,7 8 50
Tenta sair, mas não consegue
1 25 1 16,7 3 50 5 31
Evita encontrar as pessoas
3 75 1 16,7 5 83,3 9 56
Isol
amen
to
Evita falar com as pessoas
2 50 1 16,7 5 83,3 8 50
Evita tirar fotos 2 50 1 16,7 3 50 6 38
Evita participar de cenas alimentares
2 50 1 16,7 4 66,7 7 44
Evita participar de festas 2 50 0 - 3 50 5 31
Rec
usas
Evita os rituais religiosos 1 25 0 - 1 16,7 2 13
Dificuldades Profissionais 1 25 0 - 1 16,7 2 13
Dificuldades Conjugais 1 25 0 - 3 50 4 25
Total 4 25 6 37,5 6 37,5 16 100
Tabela 10- Estatísticas descritivas para o Número de efeitos sociais por
paciente em cada categoria de Sexo, Faixa etária, Hemiface e Fase
N Média Desvio padrão Mínimo Mediana Máximo
Sexo Feminino 11 3,4 3,3 0 4 10 Masculino 5 3,8 4,1 0 3 9 Faixa etária menor que 60 9 4,2 3,5 0 4 10 60 ou mais 7 2,6 3,4 0 0 7 Hemiface Direita 11 3,2 3,3 0 3 9 Esquerda 5 4,2 4,0 0 4 10 Fase Em recuperação 6 1,2 1,8 0 0 4 Flácida 4 4,3 4,4 0 4 9 Sequela 6 5,3 3,1 1 5 10
Total 16 3,5 3,4 0 3,5 10
96
Figura 3- Valores individuais e médios do Número de efeitos sociais por paciente em cada categoria de Sexo, Faixa etária, Hemiface e Fase
⊕: média
97
CAPÍTULO 8 – DISCUSSÃO
Na discussão foi resgatado o referencial teórico que permeou os
capítulos anteriores, articulando-o com os resultados obtidos e trechos
transcritos das entrevistas realizadas com os sujeitos e pelo estudo de caso
clínico.
No ANEXO 7, são apresentados trechos do Trabalho de Conclusão de
Curso (TCC) de Roberta Látaro Moreira - “O que há por trás de sua escrita?”
(2003) - em que a então estudante de fonoaudiologia, relatou por meio de diário
suas reflexões a respeito da experiência de ser acometida pela PFP. A autora
autorizou a divulgação do diário e da sua identidade por meio do TCLE (ANEXO
3b).
A exposição do diário justificou-se porque esse material evidenciou
vários dos resultados obtidos neste trabalho.
8.1. Caracterização da amostra
Com relação ao levantamento da caracterização dos sujeitos, pode se
observar um predomínio do sexo feminino (68,8%) com relação ao masculino
(31,3%). Valença e cols., (2001) já haviam revelado a predominância de
mulheres em seu estudo, chegando a uma porcentagem semelhante, 66,7% da
amostra. No estudo de Garanhani, Capelli e Ribeiro (2007), também havia o
predomínio de mulheres com PFP (60,8%).
Na distribuição da faixa etária a amostra consisitu de sujeitos a partir da
quarta década de vida, pois não haviam sujeitos atendidos no Ambulatório
abaixo da quarta década de vida que correspondessem a todos os critérios de
inclusão para a pesquisa. O predomínio de sujeitos a partir da quarta década de
vida também foi referido nos resultados da pesquisa de Valença e cols. (2001).
98
A média de idade nesta pesquisa ficou em 56,5 anos, diferente do estudo de
Garanhani, Capelli e Ribeiro (2007), em que a média de idade ficou em 32,3
anos.
Por último, quanto a hemiface acometida houve o predomínio do lado
direito (68,8%), assim como no estudo de Garanhani, Capelli e Ribeiro (2007)
com 52,1% do total da amostra.
8.2. Conteúdos Psíquicos Na ocasião anterior a PFP, 13% dos entrevistados referiram tristeza
sem motivo fatual. Abaixo um exemplo extraído da entrevista do sujeito 1:
“sabe o que eu percebi, não é do meu íntimo, mas aconteceu. Eu fiquei muito triste…
assim uns dois… assim engraçado que assisti filmes tristes, chorei muito dois dias
antes… eu senti, né”. (Sujeito 1 – Fase flácida)
De acordo com a perspectiva de Damásio (1996), o nosso corpo é usado
como instrumento de aferição, onde nossas emoções ficam registradas. Então,
fatores precipitantes que incluem eventos vitais e situações pessoalmente
estressantes, como aponta Lipowski (1988), podem ter um significado subjetivo
de perda ou ameaça para o indivíduo imprimindo marcas no corpo.
Com relação a categoria tristeza por motivo fatual a porcentagem de
respostas foi maior, 31%. Sendo que estas, em todos os casos, foram
reveladas porque os sujeitos sentiram e anunciaram que o momento da
entrevista foi estabelecido como local de exposição e acolhimento desses
sofrimentos, como exposto por Ávila (2004) nas afetações psicossomáticas.
“Eu tive um problema emocional muito grande. Eu tinha uma cachorrinha e essa
cachorra morreu. Ela morreu em 18 de outubro, aí eu fiquei muito triste. Eu chorava
99
muito, muito, muito. Eu não sei se foi, mas eu passei no médico e ele achou que meu
problema foi emocional.” (Sujeito 2 – Fase sequelar)
“Aí pra única pessoa que eu tô falando assim o que aconteceu é nessa entrevista, que
a minha cachorra... É pra você. E... se eu fosse falar pro médico que tinha acontecido
isso, talvez ele não ia acreditar né?” (Sujeito 2 – Fase sequelar)
“Então, porque assim, o meu problema veio de um outro problema. Porque oh, eu
tenho um filho que ele é… que ele começou a usar drogas. Quando foi no dia mesmo
meu filho resolveu me contar, aí quando ele me contou, eu paralisei.”
“Depois de dois anos que eu tive problema, mas tudo isso, eu acho que juntou com
tudo isso. Problema do marido que bebia, problema em seguida que meu pai morreu,
em seguida o problema do meu filho, aí eu juntei tudo isso, quando eu pensei que não
eu tava toda torta. Aí pronto, até hoje, até hoje que eu tô… eu peço a Deus todos os
dias que me dê paciência, força e coragem pra eu continuar.” (Sujeito 14 – Fase
sequelar)
Como enfatizado por Ávila (2004), os sintomas não devem ser
minimizados ou desprezados, é necessário a investigação da vida pessoal do
doente toda vez que a etiologia de uma determinada moléstia apresentar-se
confusa ou incompleta. Além disso, deve-se considerar que o tratamento
consiste em fazer com que o indivíduo vença a alienação que o mantém
desconhecido de si mesmo, que ele se assuma como sujeito, sem se
estabelecer uma relação entre paciente e profissional de saúde de
subordinação e dependência (ÁVILA, 1996).
Em relação ao fator Estresse, metade dos sujeitos (50%) responderam
que ele ocorreu anterior a PFP.
“Passei muito nervoso. Mas assim, não foi entre o casal, foi uma inquilina. Passamos
um nervoso meio forte”. (...) eu reclamava dentro de casa pro meu filho, pro meu
esposo, pra minha filha, mas pra ela não. Que eu tinha um pouquinho de medo dela.
(…) e aquilo foi me fechando, me fechando por dentro até, de repente… eu, pra mim
100
foi do nervoso que eu passava. (…) e eu fiquei muito, com aquilo muito dentro de mim
né”. (Sujeito 13 – Fase sequelar)
Lipowski (1988) ressaltou que na somatização fatores precipitantes
incluem eventos vitais e situações pessoalmente estressantes, devido a seu
significado subjetivo de perda ou ameaça para o indivíduo.
Um importante aspecto da personalidade dos pacientes é o denominado
traço de “neuroticismo” e a vulnerabilidade ao estresse (ÁVILA, 2004). Lipowski
(1988) salienta também a tendência desses pacientes em lidar com as
dificuldades da vida, em sua multiplicidade de conflitos, através da adoção de
um “papel de doente”, com o qual eles tentam conseguir apoio e atenção de
seus familiares, bem como evitam obrigações sociais e familiares.
No momento da PFP doze (12) sujeitos responderam que ficaram
assustados com a condição física (75%) e três (3) entraram em desespero (19%).
“eu me assustei, eu assustei e falei, ué, mas o que é isso? Daí fui lá na cozinha,
mostrei pra ele, falei, “meu bem olha como tá meu rosto”, eu não tô bem não, né? Ele
olhou pra mim, falou, não, isso não é nada não. Ele falou que não era nada, que não
era nele né (risos). Não era nele, ele sabia que não era nada né.” (Sujeito 13 – Fase
sequelar)
“Quando eu cheguei dentro do terminal, a gente fica curiosa né. De ver, porque todo
mundo lá na firma se assustou. Aí eu fui lá e procurei um lugar que tinha um vidro
assim, (...) e tinha no pátio do terminal. Aí eu olhei e entrei em desespero. Fechava um
olho e o outro tava parado, parado.” (Sujeito 2 - Fase sequelar)
“quando eu cheguei no médico e me olhei no espelho, porque a minha boca tava aqui
(desviada para o lado direito), aí aquilo, eu já entrei em parafuso.” (Sujeito 5 – Em
recuperação)
101
É necessário nesse momento lembrar, que o paciente, nessa condição
frágil, precisa ser acolhido e escutado (DOLTO, 2002), levando-se em
consideração os aspectos que ele associou a seu processo de adoecimento
(Ávila, 2004).
A seguir há trechos de entrevistas em que os sujeitos relataram
ansiedade (44%) e impaciência (25%).
“Eu perdi um pouco a paciência comigo, eu queria melhorar, eu não conseguia parar
num lugar. Uma das coisas, que eu achava era que não era ansiosa, depois eu passei
a pensar que era ansiosa, comigo né, porque com os outros eu acho que sou tão
paciente. Por isso que eu acho que eu tenho que esperar um pouco mais de mim, né,
porque eu perdia muita a paciência comigo.” (Sujeito 1 – Fase flácida)
“Quando eu tô muito nervoso dá impressão que nada tá melhor em mim, nada
melhorou, eu sinto esse lado muito pesado (aponta para o lado direito), o lado que tá
afetado muito pesado. Então o olho tá pesado, ao conversar você percebe que a sua
boca tá puxando mais pra um lado, né, você não tem coordenação nenhuma desse
lado direito.” (Sujeito 9 – Fase flácida)
A pesquisa de Rebelo e cols. (2007) relembra que a pessoa inicia um
percurso de sofrimento íntimo quando está doente, incluindo emoções e
sentimentos de profundo mal-estar, ansiedade, impaciência e tristeza.
Destaca-se que 75% (doze sujeitos) dos entrevistados alegaram que
após a PFP sentiram desânimo: “É um cansaço assim, um cansaço no rosto, no corpo, eu comecei a sentir fraqueza, aí
eu achava, minha cunhada dizia: “você não está se alimentando direito”. Eu emagreci
muito, muito. Desde o começo, depois que me deu paralisia. Emagreci três quilos e
tava me sentindo péssima.” (Sujeito 1 – Fase flácida)
102
“Eu chorava muito, eu não dormia. Mexeu com o meu apetite, mexeu com o meu sono,
eu chorava porque, independente da gente se sentir horrível, ridícula, horrorosa, mexe
mesmo com o sistema nervoso, comigo mexeu muito, muito, muito.”
“preguiça também e perdi a vontade de muitas coisas, porque a gente no começo
perde a vontade de tudo, eu não tenho vontade de nada, sabe, entende. Olha pra você
ter uma idéia eu perdi, pelo menos eu, eu não sei se as outras foram a mesma coisa,
eu perdi toda a minha autoestima, eu perdi. Sabe o meu chão, eu me vi completamente
arrasada, eu me senti, pelo amor de Deus.” (Sujeito 5 – Em recuperação)
“Que nem hoje mesmo, meu, “eu não vou mais fazer” (dúvidas se continuava no
atendimento multidisciplinar)… falei para minha esposa né, eu não vou mais. Agora
que tamo na chuva vamo se molhar! Foi isso que aconteceu, que aqui eu faço com
prazer (setor de Fonoaudiologia), eu procuro melhorar, eu me esforço para isso.”
(Sujeito 7 – Fase flácida)
Esse dado está de acordo com o estudo de Byrne (2004) que aponta a
tendência do sintoma depressivo (65%) nos sujeitos acometidos pela PFP.
Diante desses trechos é interessante ressaltar que o processo de
conscientização do indivíduo sobre o que o leva a adoecer no plano físico,
psíquico e social pode proporcionar a mudança dos aspectos negativos que
contribuem para esse estado de desarmonia. A descoberta dos fatores
estressantes que influenciam na doença é fundamental para que ocorram
mudanças que também se referem à conscientização de padrões de
comportamento prejudiciais à pessoa, tanto físicos como emocionais (SILVA e
MÜLLER, 2007).
Em relação ao sentimento de Vergonha (50%) é interessante lembrar o
trabalho de Silva e Müller (2007) a respeito de doenças de pele, onde o
indivíduo se utiliza de camuflagem para esconder os problemas de pele ou
103
evitam as atividades de rotina, por perceber a reação negativa por parte dos
outros, o que provaca o sentimento de vergonha.
“É, tipo assim, você tá acostumado com a sua fisionomia e de repente você se vê torta,
o rosto deformado, entendeu. Você dá uma risada e parece que alguém rasgou a sua
boca e colocou pra cima. Sabe, é devastador, devastador. Isso acaba com a
autoestima da gente, de ficar com o ego lá embaixo, eu fiquei. Eu me senti
terrivelmente mal, eu não tinha vontade de olhar no espelho, entendeu. Eu tinha
vergonha de comer na vista dos outros e sorri então, sem chance.” (Sujeito 5 – Em
recuperação)
O fato da PFP idiopática não ser uma afecção organicamente grave,
ocasiona uma subestimação do quadro, podendo ser semelhante ao relatado
por Silva e Pais-Ribeiro (2006) no quadro de degenerescência macular,
podendo distanciar a relação entre paciente e profissional da saúde (SILVA e
PAIS-RIBEIRO, 2006).
“se olha pra uma pessoa com paralisia facial, você não imagina que seja grande coisa,
mas mexe. Eu nunca que ia imaginar que isso mexesse tanto com o meu eu,
entendeu, porque de todos os problemas que eu tive de saúde foi o que mais mexeu
comigo, interiormente.” (Sujeito 5 – Em recuperação)
“mexe com aparência da gente. É engraçado, parece que te vira pelo avesso assim
sabe, é como se alguém tivesse me pegado e virado do avesso, de repente eu me
senti sem chão, sem o meu chão, sem… sei lá, o meu porto seguro sumiu, eu me senti
assim, eu me senti terrivelmente abatida, me abalou terrivelmente, me abalou.”
(Sujeito 5 – Em recuperação)
“Meu Deus eu não posso me abater, eu não posso abaixar a cabeça, eu tenho que me
erguer, erguer minha cabeça e viver a vida, né. Tem hora que eu me animo, mas tem
hora que dá aquela caida, sabe, porque demoro a falar com alguém, até mesmo com a
104
minha família no quintal, não gosto de tá conversando, só saio mesmo quando eu vou
no Mercado, fazer as compras, que eu preciso que não tem quem faça pra mim, né e
aqui pros médicos.” (Sujeito 8 – Fase sequelar)
Um dos sujeitos alegou que evita olhar seu rosto no espelho e vale
enfatizar que faz seis (6) anos que a PFP se instalou.
“Então, muitas vezes eu nem me olho no espelho, porque cada vez que eu me olho eu
me sinto muito triste.”
“Aí em seguida, eu as vezes me olho sem querer, eu tô penteando o cabelo e me olho,
mas eu olho só na cabeça (aponta para o cabelo), aí eu me vejo assim, isso aqui torto.”
(aponta para o queixo)
“Eu fico triste. Que a gente é feio em seguida fica torto, é difícil né. Ah, eu fico triste.
Me deixou muito… me deixou muito assim, qualquer coisinha eu tô chorando. Eu fiquei
com essa sequela também de chorar, qualquer coisa eu já tô chorando.” (Sujeito 14 –
Fase sequelar)
Analisando o que Sant’Anna (2004) afirmou sobre as intenções
subjetivas reveladas por meio do estudo do rosto, é importante destacar o
impacto psíquico causado por uma alteração facial tão drástica como no quadro
de PFP. A dificuldade em se reconhecer e se expressar por meio da face,
trouxeram a impossibilidade do sujeito 14 se olhar no espelho.
É interessante destacar também que o fato de relembrar a história da
PFP por meio da entrevista foi meio de organização dos eventos ocorridos até o
momento:
“Porque em casa eu fico em casa e acho que eu não tô boa, não sei o que, não sei
que. Mas aí você fez eu abri... tipo assim, minha cabeça, vem tudinho assim a
lembrança, que não dá pra gente falar com todos esses detalhes, né, como é que foi,
não sei o que, não dá pra falar assim, mas lembrando assim tudo que eu já passei de
105
novembro até setembro uma diferença muito grande mesmo.” (Sujeito 2 – Fase
sequelar)
Finalizando esse item, pode se observar que a discussão foi permeada
por referenciais de pesquisas e da literatura que levantavam aspectos
subjetivos da história do rosto e aspectos psicossomáticos envolvidos em
diversas patologias. Por sua vez, constatou-se a escassez de referências
específicas de pesquisas quanto à PFP, e os trabalhos específicos sobre o
tema apresentavam dados gerais relativos a mudanças comportamentais (item
5.2., p.77) sem explicitá-las após a instalação da PFP.
8.3. Efeitos sociais
Nesse item foram expostos a variedade de estratégias que os sujeitos
estigmatizados empregam para lidar com a rejeição alheia e a complexidade de
tipos de informação sobre si próprios que projetam nos outros, como foi
estabelecido por Goffman (1988).
“não que eu me escondi, que eu... lógico, eu fiquei preocupada, né, fiquei preocupada
porque as pessoas merecem esse carinho, esse respeito do nosso falar, do nosso
rosto. Nosso rosto é tudo. É imagem que vai pra todo o lugar.” (Sujeito 16 – Em
recuperação)
“Olha, a paralisia facial, pra mim, realmente que tenho uma vida social bastante
agitada. A gente vai na igreja, a gente participa com as filhas, a gente participa na rua,
a gente tem bastante amigo, a gente conversa com os amigos, então quer queira quer
não o complexo obviamente aparece, né.” (Sujeito 7 – Fase flácida)
106
Evitar sair de casa (50%), em locais especificamente estabelecidos e se
utilizar recursos para não ser visto foi um acontecimento muito comentado ao
longo das entrevistas:
“Porque eu moro (…) quase trinta e cinco anos, então a gente conhece todo mundo, os
vizinhos, todo mundo, até para ir na rua é meio complexado, chega tem que por uma
roupa escura, parece bandido, parece que tá fugindo da… e assim, porque é, vamos
supor, é lógico, você é uma pessoa muito educada, a pessoa vai perguntar e você vai
parar e responder né.” (Sujeito 7 – Fase flácida)
“Você vai tomar café na padaria, num bar, vai comer um lanche, vai tomar um suco,
então você fica olhando se alguém tá conversando e olhando pra você devido a sua
situação. É… você procura evitar esses lugares assim, muito movimento.” (Sujeito 9 –
Fase flácida)
Nesse caso, o indivíduo que sofre com o seu estigma se sente
despontencializado a frequentar determinados locais, pois pressupõe que o
outro, mesmo que o desconheça, reparará em sua diferença, reduzindo, como
dito por Goffman (1988), a uma pessoa “estragada e diminuída.”
Existe o incentivo principalmente de familiares para que o sujeito
estigmatizado consiga sair de seu isolamento, e este é fundamental para que
esse sujeito consiga se fortalecer e retomar as suas atividades de costume,
porém, nem sempre ele se faz eficaz (GOFFMAN, 1988).
Coulson e cols. (2004) avaliaram o impacto que a PFP tem na qualidade
de vida desses indivíduos por meio de questionários abertos, encontrando que
quanto maior o prejuízo dos movimentos da expressão facial ocorre diminuição
considerável da função social, o que é compatível com os resultados levantados
nessa pesquisa.
107
“meus filhos falam que eu preciso andar, parar com essa moleira dentro de casa, mas
eu não saio não, aí eu fico em casa, eu não gosto de andar não.”
“Eu tenho que fazer caminhada e eu não consigo fazer, porque eu só vivo em casa.
Tem um campo lá que tem bastante gente fazendo caminhada, eu fui um dia e eu ia
voltar, mas eu não vou nada, chego lá tem gente que quer conversar comigo.” (Sujeito
14 – Fase sequelar)
“… tomava minha cervejinha, ouvia música ao vivo, dançava ali no… fora, onde tem os
barzinhos ficava fora. Eu gostava muito de ir, de ouvir as músicas e me divertia e agora
eu não vou mais.” (Sujeito 8 – Fase sequelar)
“Eu antigamente tava todo dia na rua, hoje raramente eu vou na rua, justamente por
conta disso, né, que sabendo do jeito que eu sou, comunicativo com todo mundo e aí
se começa a falar, você começa a sentir, as pessoas começam a perceber e você nota
que as pessoas te olham de uma forma diferente.” (Sujeito 10 – Em recuperação)
“Eu vou chegar na casa dos outros assim? Não dá nem pra falar direito. Dá licença,
não é verdade? poxa vida.” (Sujeito 7 – Fase flácida)
38% dos sujeitos entrevistados evitam tirar fotos:
“Chegou na hora certa (pausa). Eu tenho que tirar… tirar…” (pega o RG) “Não, eu tirei.
Eu precisei tirar a nova (foto) para… eu tive que resolver negócio de banco, eu tive
que tirar a nova, eu tive que tirar. Eu dei uma melhoradinha assim, assim, coisa e tal
(coloca a mão na face), tirei, horrível, eu voltei para fazer outra… esperar né, eu creio
que vai melhorar, se Deus quiser né. Mas depois eu vou tirar outra identidade.”
(Sujeito 7 – Fase flácida)
“Não tiro. Já não tirava antes porque eu tinha muita timidez, mas tirava e tudo mais,
agora não. Nunca mais tirei. Vai, se hoje eu precisar tirar um documento pra uma foto,
eu não vou tirar.” (Sujeito 9 – Fase flácida)
108
Com essa condição quase que totalmente incapacitante de se expressar
por meio da face, mesmo que a condição seja de menor expressão dos
sentimentos, como no caso da foto 3X4 para o RG, o sujeito se sente
desconfortável para registrar sua face por meio de fotos. Com a maleabilidade
muscular, é possível deduzir os sentimentos de um indivíduo somente se
atentando as feições do rosto (MALUF-SOUZA, 2009). Com a condição de PFP
fica difícil ocorrer essa maleabilidade.
44% dos sujeito evitam participar de cenas alimentares:
“a comida cair da boca na vista de todo mundo, até a fome tira. O apetite acaba, você
não sente vontade de comer. Eu emagreci mais de três quilos em quatro meses e
acabou comigo, quer dizer, claro que eu tava precisando de emagrecer mesmo (risos),
mas foi devastador. Água você não consegue tomar mais, você toma a água, a água
vai caindo em sua roupa e isso é terrível.” (Sujeito 5 – Em recuperação)
“… um churrasco, me chamaram eu falei, não, não vou não, eu vou esperar eu
melhorar, meus amigos lá da igreja me convidaram para outro lugar, ah! Eu não vou
não. O complexo é terrível, quer queira quer não ele aparece, é uma coisa que… não
adianta… não é no braço, coloca uma camisa de manga comprida e esconde né, é
uma coisa que tá na cara né, se vê o olho, nariz.” (Sujeito 7 – Fase flácida)
Vale lembrar que Santos (2006), em contato com grupos de pacientes
com PFP constatou que muitos referiram evitar eventos sociais como festas,
temendo inclusive as cenas alimentares, onde o escape involuntário de
alimentos pela boca, pode causar repulsa ou piedade nos outros.
Com menor expressão estatística, mas não menos importante serão
apresentados, por meio de trechos das entrevistas, as categorias de recusas
em participar de rituais religiosos (13%), dificuldades profissionais (13%) e
dificuldades conjugais (25%), respectivamente.
109
Com relação a dificuldade de retomar os rituais religiosos habituais,
destaca-se o seguinte trecho:
“Ultimamente, perto da onde eu moro tem uma igreja né, é só descer e já tá na igreja.
Eu fui na missa no mês de março. Aí o pessoal fica falando, vai na missa, aí eu fico
chorando na janela. Aí fico pensando, meu Deus do céu, eu vou? Eu vou. Depois eu
digo, não vou não, não dá tempo. Aí eu vou mais longe, outro dia, no domingo passado
eu fui na igreja mais longe. Eu fui até de ônibus porque é longe.” (Sujeito 14 – Fase
sequelar)
E a respeito da dificuldade de arranjar emprego, foi evidenciado o trecho
abaixo:
“O nervoso seria o econômico, né, que você tá desempregado… e assim, pra você
procurar emprego e for na rua, em agência, você não consegue porque você tem um
problema, então você não vai conseguir emprego e isso te incomoda muito, eu sei que
quando você tem um problema você realmente não vai conseguir, mas assim, alguma
coisa informal, uma coisa que você possa fazer, se movimentar, mas você tem
dificuldade.” (Sujeito 9 – Fase flácida)
Nas considerações de Goffman (1988), para os estigmatizados, a
sociedade reduz as oportunidades, esforços e movimentos, não atribui valor,
impõe a perda da identidade social e determina uma imagem deteriorada, de
acordo com o modelo que convém a sociedade. O diferente passa a assumir a
categoria de “nocivo”, “incapaz”, fora do parâmetro que a sociedade toma como
padrão. Ele fica à margem e passa a ter que dar a resposta que a sociedade
determina. O social tenta conservar a imagem deteriorada com um esforço
constante por manter a eficácia do simbólico e ocultar o que interessa, que é a
manutenção do sistema de controle social.
Com relação as dificuldades no relacionamento conjugal:
110
“eu tô passando por um problema sério com a separação, entendeu, então eu tenho
filhos. Então você tem aquele problema de não querer voltar pra casa dos pais.”
(Sujeito 9 – Fase flácida)
Considerando a possibilidade de que uma importante fonte de apoio,
evidenciada por Hoffmann, Müller e Frasson (2006) seja o companheiro,
quando há um abalo no relacionamento conjugal, como no caso exposto acima,
superar o processo de adoecimento fica mais difícil.
O estudo de caso clínico, que virá a seguir, traz material relativo ao
processo terapêutico de uma paciente cujo atendimento foi iniciado por mim
simultaneamente à realização dessa dissertação.
Na medida em que analisava os dados coletados nas entrevistas, e sob
efeito dessas reflexões, constatava o caráter exemplar desse caso em relação
aos resultados da pesquisa. Essa é a justificativa para a sua inclusão, não
prevista na primeira versão do método, como parte do trabalho.
111
8.4. Estudo de Caso Clínico
Nome fictício: Teresa
Idade: 52 anos
Instalação da paralisia facial periférica do lado esquerdo da face aos 34 anos
8.4.1. Histórico do caso
Entrevista Piloto (03/08/2009) Teresa foi a primeira pessoa que entrevistei. O intuito foi verificar se o
procedimento formatado no projeto estava adequado, ou se havia necessidade
de ajustes antes de começar as entrevistas na Irmandade Santa Casa de
Misericórdia de São Paulo.
Conhecemos-nos por acaso. Poucos dias antes, havia contado a uma
amiga sobre minha pesquisa no Mestrado. Dois dias depois, recebo seu
telefonema relatando a seguinte situação: havia perdido sua carteira e uma
senhora que morava muito próximo de sua casa a havia encontrado.
Combinaram um encontro no qual ela percebeu que a tal senhora tinha uma
assimetria facial e perguntou-lhe se ela havia sofrido PFP. A resposta foi
positiva e seguida do relato sobre os longos anos de tentativas de superação
das sequelas.
Diante da sua sugestão de que participasse de minha pesquisa, a
senhora aceitou prontamente que eu entrasse em contato com ela, o que fiz.
Encontrei-me com Teresa, expliquei-lhe o objetivo do trabalho e ela
consentiu em ser sujeito do estudo. A única condição que colocou foi a de que
sua face não seria fotografada e nem a entrevista filmada, mas somente
gravada em áudio, o que ocorreu.
Na sequência, me falou sobre as dificuldades enfrentadas na vida
profissional (é cabeleireira), já que as insistentes perguntas das clientes sobre a
aparência de seu rosto a incomodavam profundamente. Mas, que sempre lhes
112
respondia que, apesar do problema, “agradecia a Deus” por ter boa saúde e
conseguir sustentar a família com seu trabalho.
Disse-me que o problema não é “um empecilho” de maneira geral, mas
gera incômodo quando precisa tirar fotos ou explicar aos outros sobre o que lhe
aconteceu.
Terminada essa conversa inicial, expliquei a Teresa que começaria com
uma avaliação (conforme ANEXO 1). Os resultados indicaram: que a PFP
ocorreu no lado esquerdo da face, com sequelas moderadas, sincinesia
importante de olho e boca, assimetria facial considerável, inibição de
movimentos e linhas de expressão com menor evidência do lado esquerdo e
sulco nasogeniano bastante acentuado nesse mesmo lado da face.
Após a avaliação, começamos a entrevista, e Teresa optou por iniciar
relatando os aspectos psíquicos. Disse que logo após a PFP sentiu-se muito
triste, ao ponto de tomar a decisão de ficar em casa, sem trabalhar por volta de
um mês. Temia pela reação das pessoas, principalmente a de seu marido, pois
acreditava que sua aparência pudesse fazer com que ele não a amasse mais e,
consequentemente, abandoná-la. Mas, ao contrário, ele tornou-se mais
amoroso e acolhedor.
Esse dado é significativo pois, de acordo com Goffman (1988) o apoio
familiar é (e foi para Teresa) um elemento essencial para que o sujeito possa
ter condições de enfrentar a marca de seu estigma.
Como o diagnóstico da PFP permanece desconhecido, Teresa fez
algumas hipóteses causais: uma forte dor de dente sentida e a dor de ouvido
(após o início de aulas de natação) que surgiu alguns dias antes da instalação
da PFP.
Essas informações não devem ser descartadas nesse caso,
considerando que o nervo facial passa por um longo trajeto ósseo e, portanto,
fica sujeito a processos compressivos e infecciosos de variadas naturezas, que
podem interromper o influxo nervoso (BENTO, 1998).
113
Partindo dessas impressões, descreveu como foi o dia que antecedeu a
PFP. Estava no clube, entrou na piscina com seus filhos, e ao sair para fazer
um lanche, percebeu que estava falando a palavra “pão” de maneira
“engraçada”. Nesse momento, lamentou o seu desconhecimento a respeito da
PFP, pois “se tivesse tomado uma injeção” como havia feito uma vizinha, o
processo de adoecimento seria interrompido.
Retomou o relato: na volta para casa, continuou estranhando (ainda
mais) a própria fala. Foi dormir e quando acordou, por volta das 3 horas da
madrugada, viu que “estava torta”, comentando: “então eu entortei dormindo”.
Disse também que antes da PFP estava sobrecarregada de trabalho,
portanto muito cansada.
Após a PFP não queria que as pessoas a vissem naquele estado e
resolveu parar de trabalhar. Ficou em casa, evitando contatos com a vizinhança
e a família por volta de um mês, saindo somente para ir a igreja e fazer o
tratamento médico.
A sensação de não saber o que os outros pensam a nosso respeito, é
acompanhada pela incerteza sobre a forma – positiva ou negativa – com que
somos avaliados (GOFFMAN, 1988). Esse aspecto parece estar presente
nesse caso, implicando que Teresa se recusasse a circular socialmente.
Chorava muito durante esse período, mas nunca na frente de alguém.
Sofria com o estado de sua face mas, considerava que o que havia acontecido
“não era tão grave” revelando, assim, sentimentos conflitantes: sentia-se
culpada pela própria tristeza.
Algumas pessoas, estranhando a sua ausência, começaram a ir procurá-
la em casa e “descobrir” o que havia acontecido. Teresa detestava aquela
situação, porque tinha que falar sobre o problema, o que sempre fazia
minimizando-o, para que os outros não ficassem “muito impressionados e
preocupados”. Mesmo assim, não conseguia evitar essas reações diante das
quais ficava muito irritada e pensando que, afinal, “não estava morrendo”.
114
E afirma que até hoje, passados quase vinte anos, continua evitando
falar sobre o assunto e, ao mesmo tempo, lamentando o episódio. Quando está
sozinha pensa muito no que aconteceu com sua face, se olha no espelho e se
pergunta por qual razão isso ocorreu. Mas, logo “muda o pensamento”: poderia
ter ocorrido algo pior, apesar de tudo é feliz por ter saúde e crer em Deus.
Por volta de um mês após a instalação da PFP, Teresa resolveu que
voltaria a trabalhar e “enfrentaria o público”, o que “não foi fácil” mas, resolveu
seguir em frente, “tomando muito chá para se acalmar”.
Um dos fatores que contribuíram para a tomada dessa decisão foi o
apoio do marido, que não a deixou desamparada em nenhum momento,
tratando-a com carinho mesmo estando “toda torta”.
Passou, então, a participar de cultos espíritas e sentiu “grande alívio na
alma”. Mas, abandonou a religião em pouco tempo porque não sentia melhoras
de seu estado físico.
Resolveu se dedicar somente ao tratamento médico, investindo
financeiramente “mais do que podia” na busca de especialistas.
Referiu que o tratamento foi “muito dolorido”, especialmente as sessões
de fisioterapia com eletro estimulação que realizou por três meses. Em seguida,
foi encaminhada para fazer uma tomografia, que a deixou muito apreensiva e
pedindo “a presença de Jesus ao seu lado”. Quando foi buscar o resultado do
exame, recebeu a notícia que este apresentou erros e que deveria ser repetido.
Diante do fato, decidiu que não faria o exame novamente.
Nesse momento, perguntei por que ela havia tomado essa decisão e
Teresa respondeu “se o exame não deu certo de primeira foi porque não era
para dar”, e que resolveu que “deixaria tudo nas mãos de Deus”. Continuou o
tratamento no setor público, fazendo tudo que era requisitado pelos médicos,
“menos a tomografia”.
Com relação a sua fala, as distorções articulatórias faziam com que
evitasse de falar com os outros, até com seus filhos, pois para se fazer
115
entender tinha que repetir os enunciados por diversas vezes, o que evidenciava
ainda mais a assimetria do rosto.
A esse respeito, refere que atualmente, isso “não a incomoda tanto”, nem
a impede de conversar com as pessoas. Observei, contudo, que as distorções
na fala são quase imperceptíveis.
Quanto à alimentação, afirma que inicialmente “a comida escapava” (pela
comissura labial), e por isso evitava se alimentar na frente dos outros. Quando
a situação era inevitável, comia com cautela para evitar que o alimento “caísse
da boca”. Atualmente, não tem dificuldade de se alimentar na frente das
pessoas e diz que a única dificuldade que persistiu foi o lacrimejamento do olho
esquerdo no momento da alimentação. E quando as pessoas percebem o fato,
diz que “é emoção, ri e muda de assunto”.
Por sua vez, quando tira fotos opta por ficar séria, mas tenta “sorrir com
os olhos”, pois não gosta de seu sorriso. Faz isso para não “estragar as fotos
dos outros”, especialmente “as fotos de casamento, que ficam em álbuns para
todo mundo ver”.
Seus filhos falam para ela deixar de ficar tão séria nas fotos, e depois
que sua filha comprou uma câmera digital (por volta de 3 anos), ensinou-lhe
“um macete” para que o sorriso não fique “tão torto”, virando o rosto levemente
para o lado direito. Então, só sorri nas fotos tiradas pela filha.
Prossegue que somente os filhos comentam as fotos, mas acha que “os
outros não falam para não tocar em um assunto desagradável”, embora
perceba que as pessoas estranham as fotos, mesmo “não falando nada”.
Avalia que os profissionais de saúde não tem conhecimento suficiente a
respeito da PFP, e que “esse assunto parece um tabu na sociedade”, sugerindo
que se houvesse a divulgação de informações sobre os problemas implicados
“as pessoas saberiam como fazer para se tratar”.
116
Complementa afirmando que antes de ter a PFP não conhecia ninguém
que havia sofrido isso, ficou desorientada e achava “que os próprios médicos
não sabiam o que estavam fazendo”.
Depois, soube de outras pessoas que tiveram PFP: vizinhos e “pessoas
da televisão” (Chico Anysio e Ayrton Senna), insistindo na carência de
informações sobre a doença que afeta “tantas pessoas” argumentando que,
recentemente, ao perceber os primeiros sintomas da PFP em um conhecido,
deu-lhe orientações que contribuiram para a sua rápida recuperação.
Acrescentou que se não fosse sua ajuda, ele ficaria perdido assim como ela “há
17 anos atrás”.
Outro momento enfatizado por Teresa foi quando sentiu sintomas
semelhantes aos da PFP há três anos atrás, quando teve uma “sensação
terrível, horrível”, parecida com as dores que sentiu nas sessões de eletro
estimulação. Começou “a ver fleches de luz e a sentir dor de cabeça” e foi
imediatamente ao médico, temendo que a PFP se instalasse novamente. Foi ao
médico e este falou que ela “estava fraca” e receitou polivitamínico do
Complexo B.
O que a deixou mais preocupada foi o (chamado sinal chamado de Bell)
o desvio do globo ocular para cima e para fora, na tentativa de fechamento
palpebral. Até hoje Teresa toma cuidado ao coçar o olho, executando
movimentos “com carinho, porque se eu coçar demais pode virar”, e que “o
medo de voltar a PFP” ainda a atormenta, pois teme “ficar torta novamente”.
A propósito, Ávila (1996) refere que na doença o corpo passa a
demandar que a mente se ocupe de suas funções de forma, muitas vezes,
exclusiva.
Outro aspecto bastante enfatizado por Teresa foi “a revolta por não
descobrir a causa da PFP”, criticando o desconhecimento médico sobre o
assunto, e citando a não comprovação das possíveis etiologias. Afirma que
gostaria de “ter uma resposta concreta”, inclusive por temer que familiares e
117
amigos venham a sofrer como ela. E é taxativa ao concluir: “se a pessoa for
fraca, ela pira”.
Em seguida, ironiza, dizendo que a PFP “reduziu suas rugas” e não a
impediu de doar um órgão para que a filha não morresse.
Ao final da entrevista, avaliei que a escuta oferecida a Teresa havia lhe
trazido alivio, possivelmente por ter tido a oportunidade de falar sobre
conteúdos até então aprisionados intra psiquicamente e, muitas vezes
mascarados em suas interações sociais.
Acredito que proporcionar um espaço para o contato com a própria
subjetividade, simultaneamente aos cuidados com o aspecto orgânico, é
fundamental no atendimento dos pacientes que sofrem pelo acometimento da
PFP.
Terminada a entrevista, Teresa anunciou que gostaria de receber
informações sobre o andamento do estudo e os seus resultados. Combinamos
que manteriamos o contato.
Passemos, então, aos desdobramentos desse encontro que,
originalmente, limitava-se à realização da entrevista para coleta de dados de
pesquisa.
8.4.2. Processo Terapêutico
Início: 15/03/2010 Término: 26/07/2010 Em 10/03/2010, após 7 meses da realização da entrevista, Teresa me
telefonou e disse: “tem vezes que eu esqueço a paralisia facial, nem lembro,
mas nessa semana passei pelo médico e ele me perguntou se eu tive um
derrame, fiquei nervosa”.
Diante dessa situação, identifiquei uma queixa direcionada a mim, o que
convocou a minha disponibilidade para encontrá-la novamente. Ofereci-me para
tal e ela prontamente aceitou.
118
Fui à casa de Teresa e a encontrei ansiosa e muito agitada. Disse-me
que gostaria de saber o que poderia fazer para “melhorar seu rosto”.
Já havia se informado sobre a aplicação de toxina botulínica, mas o valor
do tratamento era inacessível para ela. Além disso, estava receiosa, pois não
sabia exatamente como era o procedimento.
Expliquei-lhe o procedimento, cuja função é inibir os movimentos da
hemiface não afetada para buscar a simetria facial. Teresa preocupou-se com a
possibilidade de redução da movimentação facial no lado direito e questionou
se não haveria alguma possibilidade alternativa de tratamento.
Sugeri a reabilitação miofuncional, isto é, manipulações manuais na
musculatura da face, sempre seguindo o sentido do desenho das fibras
musculares associados ao uso dos exercícios miofuncionais, e das funções
orais e/ou estomatognáticas como facilitadoras do processo de recuperação
(TESSITORE e cols., 2009) (FOUQUET e cols., 2006).
Na reabilitação das funções orais, a manutenção do tônus muscular e a
otimização da capacidade contrátil muscular residual são cruciais. Além disso,
também se busca suavizar o impacto gerado pela simetria facial comprometida
em repouso e em movimento (TESSITORE e cols., 2009) (FOUQUET e cols.,
2006). Porém, também a informei sobre a impossibilidade de recuperação total
devido ao tempo transcorrido de instalação da PFP (18 anos).
Evidentemente, adequei essas informações técnicas à sua compreensão
leiga.
Teresa aceitou a proposta e combinamos que o processo terapêutico
seria iniciado, com atendimentos semanais. Antes de ir-me, atendendo a sua
solicitação, ensinei-lhe um exercício que consistiu em massagear a musculatura
orofacial no sentido da fibra muscular na frente do espelho, com intuito de
diminuir a tensão da musculatura da face.
No encontro seguinte, percebi que Teresa estava com um tom de voz
mais baixo que o habitual e, aparentemente, calma. Comentei o fato e ela
119
respondeu que “estava tentando resolver um problema”: o carro do marido
havia sido roubado, e ela precisava acalmá-lo e resolver a situação, tarefa que
sempre lhe cabia diante de problemas familiares inesperados. Parecia estar
“anestesiada”.
Disse-me que havia feito o exercício, mas tinha desanimado logo,
temendo não obter bons resultados.
Nesse momento, pontuei que era importante que ela relatasse seus
sentimentos e que, talvez, o desanimo estivesse associado à descrença em sua
recuperação. Teresa concordou com minha interpretação e disse que tentaria
fazer os exercícios para “ver no que dava”.
Quando foi realizada a Avaliação Miofuncional diante do espelho,
observei certo incomodo por parte de Teresa durante alguns movimentos, como
o sorriso, pois notou o fechamento de olho. Em outros momentos ficou
surpresa, como na elevação de testa que fez com uma assimetria menos
acentuada que a habitual. Comentou que “fazia muito tempo que não parava
para se olhar no espelho”.
Terminada a avaliação voltou a falar do roubo do carro do marido,
dizendo que só consegue ajudar as pessoas quando fica mais calma, mas que
dessa vez estava “paralisada”. Questionei se essa sensação era semelhante
aquela da instalação da PFP, ao que respondeu afirmativamente, parecia
novamente “não acreditar no que estava acontecendo”, como no episódio da
doença.
Com relação aos exercícios, sugeri a complementação com aqueles que
objetivam a diminuição das sincinesias dos músculos esficterianos da boca e
olho. Para isso, trabalha-se a dissociação dos movimentos com exercícios que
visam a utilização independente dos grupos musculares envolvidos (FOUQUET,
2000).
Logo no início da sessão seguinte, disse que saiu de casa naquele dia
para resolver pendências e mostrou-me a fotografia tirada para refazer o RG
120
antigo, comentando que não gostava de fotos no tamanho 3x4 pois as
assimetrias na face se acentuavam.
Com relação aos exercícios disse que os havia feito, mas teve medo de
“mexer no rosto e acontecer algo de ruim”. Por precaução, sempre tomava
Complexo B quando percebia algum tremor ou movimento indesejado na face.
Disse-lhe que, em relação a semana anterior, sua expressão facial
estava menos tensa e que esse temor em fazer algo que piorasse sua face
desencadeava ansiedade. E pedi que ficasse atenta a isso, evitando também
auto medicar-se.
No decorrer das sessões, falava a respeito da família, dos cuidados com
a mãe idosa e a criação de seus filhos. Convivia regularmente com os
familiares, e não faltava aos casamentos e festas de aniversário, nos quais
sempre eram tiradas muitas fotografias.
Certa vez, levou-me até uma gaveta onde guardava as fotos familiares.
Começou a mostra-las, sempre discriminando as que tinham sido tiradas antes
e depois da PFP: “viu, antes eu sorria, depois eu deixei de sorrir nas fotos, saia
séria, sempre séria”.
Mas, ressaltou que havia se arrependido demais por ter ficado séria na
última foto ao lado do pai, antes da sua morte, que ocorreu pouco tempo
depois. Lembra-se que estava feliz e “gargalhando” mas, diante da câmera
mudou de expressão e “não passou aquilo que realmente estava sentindo”.
Outra foto destacada foi a de um casamento. Comentou que “há três
anos tinha começado a treinar para sorrir nas fotos do (futuro) casamento da
filha”.
Mais uma foto: a que o filho havia tirado num momento em que ela
estava distraida, “gargalhando numa festa”. Comentou: “olho pequeno, boca
torta, um horror!”. Diante da foto, observei que a sua assimetria estava quase
imperceptível, e que ali parecia estar, de fato, demonstrando seus sentimentos,
diferentemente daquela ao lado do pai. Isso não seria mais importante do que
121
as imperfeições faciais? Teresa pareceu concordar, acrescentando que a filha
“adorava aquela foto”.
No início do processo terapêutico, a tensão muscular facial era
significativa e a minha impressão, por vezes, era a de que ela estivesse brava
mesmo. Contudo, com a realização dos exercícios, sua expressão foi ficando
mais suave e a tonicidade muscular foi aumentando (por exemplo, no músculo
orbicular). E Teresa referiu que não sentia mais os tremores, principalmente os
mais frequentes, que ocorriam na região do olho.
No decorrer das sessões os exercícios passaram a ser direcionados para
os aspectos que ela mais demandava: o sorriso e o olho esquerdo.
Teresa ironizava, dizendo que “um peso de meia tonelada”
impossibilitava que mostrasse os dentes inferiores ao sorrir. Muitas vezes,
tocava essa região dos lábios com certa agressividade, dizendo: “viu, não
desce!”.
Certa vez, num desses episódios pontuei, que ao contrário, para que
essa região fosse suavizada também era necessário toca-la suavemente.
Respondeu que a sua ansiedade e impaciência não permitiam que ela fosse
suave nos movimentos da face. Pedi, então que tentasse e me relatasse suas
impressões.
Os exercícios, aliados a intervenções dessa natureza, isto é, as que
mobilizavam a subjetividade de Teresa, propiciaram a diminuição da tensão no
músculo abaixador do lábio inferior e melhora significativa da simetria em
relação ao lado não afetado da face.
Teresa preocupava-se em saber se as pessoas perceberiam essa sua
melhora, pois as mudanças eram sutis durante os movimentos. Contudo, o fato
delas tornarem-se muito perceptíveis no repouso facial a deixava feliz,
“satisfeita consigo mesma”.
A evolução do quadro prosseguia e, cada vez mais, Teresa narrava
acontecimentos marcantes de sua história durante as sessões, dentre eles a
122
morte de dois irmãos na infância: “minha mãe teve dificuldade de vingar uma
criança”.
Algumas sessões depois, referiu a morte do irmão mais velho, mas disse
que ainda não conseguia falar sobre o assunto, pois tinha sido “uma morte
muito triste”. Voltou ao assunto, mais adiante: viciado em drogas, tinha sido
assassinado por um traficante. Antes, ela havia tentado esconder dos pais o
processo que o irmão estava vivendo, e emendou: “o rosto dele não negava a
história, e os meus pais descobriram”.
Intervi, questionando: “e qual é a história que o seu rosto conta?”. Sua
resposta: um rosto que havia sofrido demais com a PFP, mas que estava
aprendendo a lidar com isso para poder superar as dificuldades.
Teresa apresentou uma melhora significativa na musculatura orbicular do
olho esquerdo, referindo não sentir mais tremores desde que havia iniciado
exercícios, emendando que havia suspendido a medicação (Complexo B).
Porém, a musculatura da região da boca, no lado esquerdo, apresentou
melhoras menos significativas, considerando-se as condições apresentadas
pela paciente no início da reablitação miofuncional. Contudo, houve melhor
evolução quanto a tensão muscular do que em quanto à mobilidade dessa
região.
Apontei o fato para Teresa, e enfatizei suas melhoras físicas, de maneira
geral, ao longo das sessões. Ela concordou e disse que sua persistência estava
associada ao meu estímulo.
Nessa mesma sessão anunciou que pretendia entrar no grupo de
“Vigilantes do Peso”, pois estava muito motivada para emegrecer. E que
buscaria um curso de aperfeiçoamento profissional. Devido a dificuldade em
compatibilizar os novos horários com os da terapia, estabelecemos um prazo
para a finalização do trabalho.
Na última sessão, disse-me que recentemente havia feito o novo RG,
utilizando uma segunda foto, pois não tinha gostado da primeira (a que fez após
123
a segunda sessão) e concluiu que já poderia tirar uma melhor. Perguntei se
poderia ficar com a última, mas ela me presenteou com as duas.
Seus comentários finais foram relevantes, considerando-se a abordagem
assumida nessa pesquisa. Não estava mais preocupada com a avaliação que
as pessoas faziam do seu rosto, embora tivesse ficado satisfeita quando o
marido e os filhos elogiaram seus progressos. E concluiu afirmando que o rosto
havia melhorado, mas que também se sentia melhor “por inteiro”.
A busca de uma abordagem que englobou aspectos subjetivos permitiu o
acesso aos conteúdos psíquicos e os aspectos sociais implicados no quadro de
PFP nesse caso, sendo que a literatura a respeito da história do rosto,
psicanálise e teoria do estigma foram fundamentais para subsidiar atendimento
fonoaudiológico de Teresa.
124
CAPÍTULO 9 – ROTEIRO DE AVALIAÇÃO DE CONTEÚDOS
PSÍQUICOS E EFEITOS SOCIAIS ASSOCIADOS À PFP
O roteiro de avaliação de conteúdos psíquicos e efeitos sociais
associados à PFP foi elaborado a partir dos resultados obtidos nessa pesquisa
e está estruturado em blocos temáticos, baseados na análise categorial (Bardin,
2002) dos conteúdos das entrevistas com os sujeitos estudados.
BLOCO I - IDENTIFICAÇÃO Nome:
Data de Nascimento: Idade: Estado Civil: Profissão:
BLOCO II – Fase da PFP [ ] flácida [ ] de recuperação [ ] sequelar BLOCO III – Histórico da PFP 1. Quando ocorreu a PFP? 2. Quais as sensações e sinais percebidos antes da instalação da PFP?
3. Quais foram as providências tomadas? BLOCO IV – Conteúdos psíquicos 4. Ocorreram alterações no seu estado emocional antes da instalação da PFP?
Relate.
5. Qual foi a sua reação emocional durante a instalação da PFP? Relate.
125
6. Quais foram as suas reações emocionais após a instalação da PFP? Relate.
BLOCO V – Efeitos sociais 4. Ocorreram dificuldades em sua vida social após a instalação da PFP?
Relate
5. Você se isolou do convívio social devido às conseqüências físicas da PFP?
Relate
6. Você se recusou a realizar atividades, antes praticadas rotineiramente, após
a PFP? Relate
7. Ocorreram dificuldades na área profissional após a PFP? Relate
8. Ocorreram problemas no relacionamento conjugal após a PFP? Relate
BLOCO VI – Observações complementares
126
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Os resultados indicaram que, comparativamente, os sujeitos portadores
de sequelas apresentam maior significância estatística de conteúdos psíquicos
e efeitos sociais associados à PFP. Seguidos, respectivamente, dos que se
encontram nas fases flácida e de recuperação.
Contudo, de maneira geral, os relatos dos sujeitos estudados revelou
vasta, e significativa, gama de conteúdos subjetivos que devem ser
investigados e incorporados pelos fonoaudiólogos no tratamento da PFP, de
maneira a promover maior efetividade do método clínico fonoaudiológico.
Sugere-se a continuidade de pesquisas sobre o tema com casuística
ampliada e foco nas seguintes vertentes: a escuta terapêutica dos pacientes e
as implicações clínicas da abordagem biopsicosocial da PFP.
127
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ADAMS, R. D. Neurologia. Rio de Janeiro: McGraw-Hill; 1998.
ALTMANN, E. B. de C.; VAZ, A. C. N. – Paralisia facial: implicações da etiologia
e das diferentes cirurgias, cap. 21, pp. 187 a 198. In Motricidade orofacial: como
atuam os especialistas. Comitê de Motricidade Orofacial – SBFa. Pulso: São
José dos Campos; 2004.
ÁVILA, L. A. Doenças do corpo e doenças da alma. São Paulo: Escuta, 1996.
ÁVILA, L. A. O eu e o corpo. São Paulo: Escuta, 2004. 208p.
BARDIN, L. Análise de conteúdo. São Paulo: Escuta, 2002.
BENEDETTI, C. De obeso a magro: a trajetória psicológica. São Paulo: Vetor,
2003.
BENTO, R. F. Doenças do Nervo Facial. In: BENTO, R. F.; MINITI, A.;
MANORE, S. Tratado de Otologia. Cap. 11. Pag. 427-429 Edusp. São Paulo.
1998.
BERNARDES, D. F. F.; GOMEZ, M. V. S. G.; PIRANA, S.; BENTO, R. F.
Functional profile in patients with facial paralysis treated in a myofunctional
approach. Pró – Fono Revista de Atualização Científica, Barueri (SP), v. 16, n.
2, p. 151 – 158, maio – ago. 2004.
BLAUSTEIN, B. H.; GURWOOD, A. – Differential diagnosis in facial nerve palsy:
a clinical rewiew. J Am Optom Assoc. 68: 715-724, 1997.
128
BOTEGA, N. J. Reação à doença e hospitalização. In: Botega, N. J. (org).
Prática psiquiátrica no hospital geral: interconsulta e emergência. Porto Alegre:
Artmed, 2002; 43-59.
BRODAL, A.: O nervo intermédio-facial. In: Anatomia neurológica com
correlações clínicas. 3. ed. São Paulo: Roca, 1984.
BRUNNER, J. Oedipus Politicus: O paradigma freudiano das relações sociais;
José Brunner. pp. 76-86. In: ROTH, M. S. (org.) Freud: conflito e cultura:
ensaios sobre sua vida, obra e legado. Rio de Janeiro: Jorge Zahar Ed., 2000.
BYRNE, P. J. Importance of facial expression in facial nerve rehabilitation.
Current Opinion in Otolaryngology & Head and Neck Surgery, 12:332–335;
2004.
CASTANHA, A. R.; COUTINHO, M. P. L.; SALDANHA, A. A. W.; RIBEIRO, C.
G. Avaliação da qualidade de vida em soropositivos para o HIV: Estudos de
Psicologia: Campinas. 24(1), 23-31; jan- mar; 2007.
CHEBABI, W. Corpo e psicanálise. In: VILLAÇA, N.; GOÉS, F.; KOSOVSKI, E.
(orgs.) Que corpo é esse? Novas perspectivas. Rio de Janeiro: Mauad, 1999;
pp. 76-85
CHEVALIER, A.M. et al. Avaliação da função motora da face nas lesões
periféricas e centrais. In: LACÔTE, M.; CHEVALIER, A.M.; MIRANDA, A.;
BLETON, J.P.; STEVENIN, P. Avaliação clínica da função muscular. Manole,
13-24,1987.
COLLI, B. O.; COSTA, S. S. da; CRUZ, O. L. M.; ROLLIN, G. A. F. S. e
ZIMMERMANN, H. Fisiopatologia do nervo facial (capítulo 17). In: COSTA, S. S.
da; CRUZ, O. L. M.; OLIVEIRA, J. An. A. (orgs.) Otorrinolaringologia: Princípios
e prática. Porto Alegre: Artes Médicas, 1994.
129
COSTA, J.F. O vestígio e a aura: corpo e consumismo na moral do espetáculo.
Rio de Janeiro: Garamond, 2004.
COULSON, S. E; O’DWYER, N. J, ADAMS, R. D; CROXSON, G. R. Expression
of emotion and quality of life after facial nerve paralysis. Otol Neurotol. 25(6):
1014-9; 2004.
COURTINE, Jean-Claude e HAROCHE, Claudine. História do rosto: exprimir e
calar as suas emoções (do século XVI ao início do século XIX). Lisboa: Editora
Teorema, 1988.
CROSS, T.; SHEARD, C.; GARRUD, P.; NIKOLOPOULOS.; TP,
O'DONOGHUE, G. M. Impact of facial paralysis on patients with acoustic
neuroma. Laryngoscope. 2000;110(9):1539-42. Comment in: Curr Surg. 2005;
62(2): 156-61; quiz 161.
DAMÁSIO, A. R. O erro de Descartes: emoções, razão e o cérebro humano.
São Paulo: Companhia da Letras, 1996
DAYAN, S.; CLARK, K.; HO, A.A. Altering first impressions after facial plastic
surgery. Aesthet. Plast. Surg., v.28, n.5, p.301-6, 2004.
DEVRIESE, P. P. Treatment os sequelae after paralysis: a global approach. J.
laryngol. Otol, 112 (5), 429-431, 1998.
DIELS, H.J. Facial Paralysis: is there a role for a therapist? Facial Plastic Surg.
2000; 16: 316-4
DIELS, H. J; COMBS, D. Neuromuscular retraining for facial paralysis.
Otolaryngol Clin North Am. 1997; 30(5): 727-43. [Review]
DOLTO, F. A imagem inconsciente do corpo. São Paulo: Ed. Perspectiva,
2002.
130
DUTT, S. N.; MIRZA, S.; IRVING, R. M.; DONALDISON, I. Total
descompression of facial nerve for Melkersson-Rosenthal syndrome. J Laringol.
Otol, 114: 870-3; 2000.
FERNANDES, A. M. F. e LAZARINI, P. R. Anatomia do Nervo Facial. In:
LAZARINI, P. R. e FOUQUET, M. L. Paralisia Facial: Avaliação, Tratamento e
Reabilitação. São Paulo; Lovise, 2006.
FOUQUET, M. L. Atuação fonoaudiológica nas paralisias faciais. In:
Fonoaudiologia em Cancerologia. Barros, Ana Paula Brandão; Arakawa, Lica;
Tonini, Monique Donata e Carvalho, Viviane Alves de. – Fundação Oncocentro
de São Paulo – Comitê de Fonoaudiologia em Cancerologia, 2000.
FOUQUET, M. L.; SERRANO, D. M. S., ABBUD, I. E. Reabilitação
fonoaudiológica na paralisia facial periféirca: fases flácida e de recuperação do
movimento. In: LAZARINI, P. R. & FOUQUET, M. L. (orgs). Paralisia facial:
avaliação, tratamento e reabilitação, São Paulo; Lovise, 2006.
FREITAS, K. C. S. e GÓMEZ, M. V. G. Grau de percepção e incômodo quanto
à condição facial em indivíduos com paralisia facial periférica na fase de
sequelas. Revista da Sociedade Brasileira de Fonoaudiologia, v 13, n 2, p 113 –
118, 2008.
FREUD, S. (1921) Psicologia das massas e análise do eu. Edição Standard
Brasileira das Obras Completas de Sigmund Freud, vol. XVIII. Rio de Janeiro:
Imago, 1996.
_________. (1894) As neuropsiconeuroses de defesa. Edição Standard
Brasileira das Obras Completas de Sigmund Freud, vol. III. Rio de Janeiro:
Imago, 1996.
131
_________. (1888-1893) “Algumas considerações para um estudo comparativo
das paralisias motoras orgânicas e histéricas”. Edição Standard Brasileira das
Obras Completas de Sigmund Freud, vol. I. Rio de Janeiro: Imago, 1996.
GARANHANI, M. R.; CARDOSO, J. R.; CAPELLI, A. M. G.; RIBEIRO, M. C.
Fisioterapia na paralisia facial periférica: estudo retrospectivo. Revista Brasileira
de Otorrinolaringologia. Vol 73 nº 1: São Paulo Jan/Fev. 2007.
GOFFI-GOMEZ, M. V. S.; BERNARDES, D. F. F. Reabilitação miofuncional na
paralisia facial (cap. 60). In: COSTA, S. S. da.; CRUZ, O. L. M.; OLIVEIRA, J. A.
A. (orgs.) Otorrinolaringologia: princípios e práticas. Porto Alegre: Artes
Médicas, 2006.
GOFFMAN, E. Estigma: Notas sobre a manipulação da identidade deteriorada.
Rio de Janeiro: LTC Editora – 4ª edição; 1988.
HAR-SHAI, Y.; METANES, I.; BADARNY, S.; CUZIN, P.; GIL, T.; MAYBLUM,
S.; AMAN, B.; LABBÉ, D. Lengthening Temporalis Myoplasty for Facial Palsy
Reanimation. IMAJ 2007;9:123–124.
HEYMANS P. G, BEURSKENS C. H. Emotional readability of facial displays
presented by patients with sequelae of facial paralysis. Psychosocial aspects of
facial dysfunction. Otol Neurotol. 2002; 23(Supp 1): S107.
HOFFMANN, F. S.; MULLER, M. C.; FRASSON, A. L. Repercussões
psicossociais, apoio social e bem-estar espiritual em mulheres com câncer de
mama. Psicologia, Saúde & Doenças, 7 (2), 239-254, 2006.
HOUSE, J. W.; BRACKMAN, D. E. Facial nerve grading system. Otoryngo Head
Neck Surg. 93 (2), 146-147. 1985.
HYDEN, D; ROBERG, M; FORSBERG, P; FRIDELL, E; FRYDEN, A; LINDE, A;
ODKVIST, L. Acute “Idiopathic” Peripheral Facial Palsy: Clinical, Serological,
132
and Cerebrospinal Fluid Findings and Effects of Corticosteroids. American
Journal of Otolaryngology, V. 14, nº 3 (May-June), 1993: pp 179-166.
IRINTCHEV A; WERNIG A. Denervation and reinnervation of muscle:
physiological effects. European archives of oto-rhino-laryngology: official journal
of the European Federation of Oto-Rhino-Laryngological Societies (EUFOS) :
affiliated with the German Society for Oto-Rhino-Laryngology - Head and Neck
Surgery 1994:S28-30.
International Society of Aesthetic Plastic Surgery (ISAPS). Estatísticas
sobre cirurgias plásticas em todo mundo disponíveis pela primeira vez.
Disponível em: www.isaps.org, Nova York. (09/08/2010). Acesso 24 set. 2010.
LAZARINI, P. R.; ALMEIDA, R. de. Etiologia da Paralisia Facial Periférica. In:
LAZARINI, P. R. & FOUQUET, M. L. (orgs). Paralisia facial: avaliação,
tratamento e reabilitação, São Paulo; Lovise, 2006.
LAZARINI, P. R.; COSTA, H. J. Z. R.; CAMARGO, A. C. K. Anatomofisiologia e
Fisiopatologia do Nervo Facial. In: LAZARINI, P. R. & FOUQUET, M. L. (orgs).
Paralisia facial: avaliação, tratamento e reabilitação, São Paulo; Lovise, 2006.
LAZARINI, P. R. , VIANNA, M. F.; ALCANTARA, M. P. A.; SCALIA, R. A.;
CAIAFFA FILHO, H. H. Pesquisa do vírus herpes simples na saliva de
pacientes com paralisia facial periférica de Bell. Revista Brasileira de
Otorrinolaringologia. 2006; 72(1): 7-11.
LIPOWSKI, Z. J. Somatization: the concept and its clinical application. American
Jornal of Psychiatry, n. 145, p. 11, November, 1988
LUDWIG, M. W. B.; OLIVEIRA, M. S.; MÜLLER, M. C.; MORAES, J. F. D.
Qualidade de vida e localização da lesão em pacientes Dermatológicos. An
Bras Dermatol. 84(2):143-50, 2009.
133
LUNAN, R.; NAGARAJAN, L. Bell’s palsy: A guideline proposal following a
review of practice. Journal of Paediatrics and Child Health. 44; 2008; 219–220
MACHADO, A. Neuroanatomia funcional. 1ª Ed. Rio de Janeiro: Livraria
Atheneu, 1986.
MADEIRA, M. C. Anatomia da Face. São Paulo: Sarvier, 1995.
MALUF-SOUZA, Olimpia . Fealdade e Anatomia: Sentidos instalados a partir de
uma história do rosto. In: III ENALIHC – Encontro Nacional Linguagem, História
e Cultura – é uma realização do CEPEL – Centro de Estudo e Pesquisa em
Linguagem – da UNEMAT, sendo que a 3ª edição do evento no Campus
Universitário de Pontes e Lacerda-MT, 2009.
MARTINS, B. D. L.; TORRES, F. N.; OLIVEIRA, M. L. W. Impacto na qualidade
de vida em pacientes com hanseníase: correlação do Dermatology Life Quality
Index com diversas variáveis relacionadas à doença. An Bras Dermatol.
83(1):39-43, 2008.
MAY, M. Microanatomy and pathophysiology of the facial nerve. In: May, M.
(Rd.) The facial nerve, New York: Thieme-Stralton, 1986.
MINGNORANCE, R.; LOUREIRO, S.; OKINO, L. Pacientes com psoríase:
qualidade de vida e adaptação psicossocial. Anais Brasileiros de
Dermatologia,77 (2), 147-159; 2002.
NEELY, J. G.; NEWFELD, O. S. Defining funcitional limitation, disability, and
societal limitations in patients with facial paresis initial pilot questionnaire. Am J
Otol, 1996; 17(2): 340-2.
NOGUEIRA, L. S. C.; ZANCANARO, P. C. Q.; AZAMBUJA, R. D. Vitiligo e
emoções. An Bras Dermatol. 84(1):39-43; 2009.
134
POLI NETO, P.; CAPONI, S.N.C. The ‘medicalization’ of beauty. Interface -
Comunic., Saúde, Educ., v.11, n.23, p.569-84, set/dez 2007.
PORTINHO, F. Paralisia de Bell. In: CAMPOS, A. H. ; COSTA, H. O. O. Tratado
de Otorrinolaringologia. São Paulo: ROCA, 2002.
REBELO, V.; ROLIM, C. E.; FERREIRA, S.. Avaliação da qualidade de vida em
mulheres com cancro da mama. Um estudo exploratório com 60 mulheres
portuguesas. Psicologia, Saúde & Doenças, 8 (1), 13-32, 2007.
ROWLANDS S, HOOPER R, HUGHES R, BURNEY P. The epidemiology and
treatment of Bell’s palsy in the UK. Eur. J. Neurol. 2002; 9: 63–7.
RUBIN, R. L. Reanimation of the paralyzed face – new approaches. St. Louis:
The C. V. Company; 1977. p. 2-20: Anatomy of facial expression
__________. The Anatomy of smile: its importance in the treatment of facial
paralysis. Plast Reconstr Surg. 1974; 53:384-7
SANT’ANNA, D. B. Cultos e enigmas do corpo na história. In: TREY, M. N. &
CABEDA, T. L. Corpos e subjetividades em exercício interdisciplinar. Porto
Alegre: EDIPUCRS, 2004, p. 107-131
SANTOS, D. A.. Aspectos Psicológicos na Paralisia Facial Periférica. In:
LAZARINI, P. R. & FOUQUET, M. L. (orgs). Paralisia facial: avaliação,
tratamento e reabilitação, São Paulo; Lovise, 2006.
SILVA, I.; PAIS-RIBEIRO, J. Aspetcos psicossociais e qualidade de vida da
degenerescência macular relacionada com a idade. Psicologia, Saúde &
Doenças, 7(2), 179-193, 2006.
135
SILVA, J. D. T. da; MÜLLER, M. C. Uma integração teórica entre
psicossomática, stress e doenças crônicas de pele. Estud. psicol.
(Campinas) v.24 n.2 Campinas abr./jun. 2007.
SILVA, J. D. T. da; MÜLLER, M. C.; BONAMIGO, R. R. Estratégias de coping e
níveis de estresse em pacientes portadores de psoríase. Anais Brasileiros de
Dermatologia. v. 81 n. 2 Rio de Janeiro mar./abr. 2006
SILVA, M. F. F.; BOÉCHAT, E. M.; LACERDA, E. T. Paralisia facial periférica:
estudo de três casos de história familiar. Pesquisa de Iniciação Científica –
PIBIC – CEPE, PUC-SP, 2008.
SOARES, A. H. R.; MOREIRA, M. C. N.; MONTEIRO, L. M. C. A qualidade de
vida de jovens portadores de espinha bífida brasileiros e norte-americanos.
Rev. Ciência & Saúde Coletiva: v.13 supl.2 Rio de Janeiro, dez: 2008.
Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica (SBCP). Brasileiras estão entre as
mais vaidosas do mundo. Disponível em:
http://www2.cirurgiaplastica.org.br/index.php?option=com_content&view=article
&id=93:brasileiras-estao-entre-as-mais-vaidosas-do-mundo&catid=42:ultimas-
noticias<emid=87 (Fonte: Correio do Estado – Campo Grande, MS)
(07/04/2009) Acesso em 30 set. 2010.
Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica (SBCP). Busca por cirurgias
plásticas cresce 30% nos últimos anos. Disponível em:
http://www2.cirurgiaplastica.org.br/index.php?option=com_content&view=article
&id=248:busca-por-cirurgias-plasticas-cresce-30-nos-ultimos-
anos&catid=42:ultimas-noticias&Itemid=87 (Fonte: Diário do Grande ABC –
Setecidades) (11/08/2010). Acesso em 30 set. 2010.
Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica (SBCP). Cirurgia Plástica no Brasil.
Datafolha Instituto de Pesquisa. Janeiro, 2009.
136
TALHAFERRO, B.; LEMOS, S. S.; OLIVEIRA, E. Mastectomia e suas
conseqüências na vida da mulher. Arq Ciênc Saúde, jan-mar;14(1):17-22, 2007.
TESSITORE, A.; PASCHOAL, J. R.; PFEILSTICKER, L. N. Avaliação de um
protolocolo da reabilitação orofacial na paralisia facial periférica. Rev. CEFAC,
v. 11, Supl 3, 432-440, 2009.
TRILLAT, E. História da histeria. Trad. Patrícia Porchat, São Paulo: Escuta,
1991.
TRINTA, A. R. Face ao rosto. In: VILLAÇA, N.; GOÉS, F.; KOSOVSKI, E.
(orgs.) Que corpo é esse? Novas perspectivas. Rio de Janeiro: Mauad, 1999;
pp. 114-121.
VALENÇA, M. M.; VALENÇA, L. P. A. A.; LIMA, M. C. M. Paralisia facial
periférica idiopática de Bell: a propósito de 180 pacientes. Arq. Neuro-
Psiquiatr. vol.59 no.3B São Paulo Set. 2001.
VALENÇA, M. M.; VALENÇA, L. P. A. A.; LIMA, M. C. M. Nervo facial: aspectos
anatômicos e semiológicos. Neurobiol. 62: 77-84; 1999.
VARGAS, A. M. D.; PAIXÃO, H. H. Perda dentária e seu significado na
qualidade de vida de adultos usuários de serviço público de saúde bucal do
Centro de Saúde Boa Vista, em Belo Horizonte. Ciênc. saúde
coletiva v.10 n.4 Rio de Janeiro out./dez. 2005
VANSWEARINGEN J. M.; BRACH J. S. Changes in facial movement and
synkinesis with facial neuromuscular reeducation. Plast Reconstr Surg.
2003;111(7):2370-5.
VASCONCELOS, B. E. C.; DIAS, E.; DANTAS, W. R. M.; BARROS, E. S.;
MONTEIRO, G. Q. M. Paralisia facial periférica traumática. Revista Cir Traumat
Buço-Maxilo-Facial. 1: 13-20; 2001.
137
VOLICH, R. M. Psicossomática: de Hipócrates à psicanálise. 7ª Ed. São do
Psicólogo, 2010.
WONG, B. J. F.; CRUMLEY, R. L. Nerve wound healing. [Rewiew]. Otolaringol
Clin North Am, 1995; 28: 881-895.
ZEMLIN, W. R. Princípios de Anatomia e Fisiologia em Fonoaudiologia. 4ª ed.;
Porto Alegre: Artmed, 2000.
____________. Speech and hearing science. Anatomy e Phisiology. 4ª ed.
Massachustts: Allyn and Bacon, 1998.
138
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
Associação Brasileira de Normas Técnicas (ABNT). NBR – 6023: informação e
documentação – referências – elaboração. Rio de Janeiro, 2000.
TURATO, E. R. Tratado da metodologia da pesquisa clínico-qualitativa. 2ª ed.
Rio de Janeiro: Vozes, 2003.
139
ANEXOS
ANEXO 1 – PROTOCOLO DE AVALIAÇÃO
Irmandade Santa Casa de Misericórdia de São Paulo
Setor de Reabilitação Fonoaudiológica a Pacientes Oncológicos de Cabeça e Pescoço
ANAMNESE E AVALIAÇÃO DE PARALISIA FACIAL
Avaliação baseada no livro de Lacôte M, Chevalier AM, Miranda A, Bleton JP, Stevenin P.
Avaliação Clínica da Função Muscular. São Paulo: Manole, 1987.
Identificação
Data:__________________
1. Nome
2. RG do hospital
3. D/N:___/___/____ Idade atual:
4. Estado Civil:
5. Profissão:
6. Escolaridade:
7. Endereço:
8. Telefone:
História da Queixa
1. Quando começou o problema?
2. Quais foram os sintomas?
3. Quais foram as providências tomadas?
4. Realizou alguma cirurgia? Sentiu alguma dificuldade após a cirurgia?
5. A perda dos movimentos foi gradual ou súbita? Se fez cirurgia, foi antes ou após esta?
6. Apresentou alguma melhora desde então?
7. Consegue fechar os olhos? Está realizando acompanhamento oftalmológico? Quais os
cuidados com os olhos?
8. Tem alguma dificuldade para alimentação? Se fez cirurgia, antes ou após esta? Com
que tipo de alimento?
140
9. Observou perda ou modificação do paladar?
10. Dados complementares?
11. Dados médicos (tipo de paralisia, escala House, realização de cirurgia e tratamentos
complementares).
AVALIAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA
Em repouso
Paralisia Facial Flácida Total Parcial Normal
Abolição das rugas frontais
Rebaixamento da ponta da sobrancelha
Olho mais aberto/pálpebra inferior caída
Nariz desviado em vírgula para o lado são
Abolição do sulco nasolabial
Desvio e depressão da comissura labial
Lábio superior “desabado”
Lábio inferior “desabado”
Bochecha flácida pendendo em saco
AVALIAÇÃO COM MOVIMENTAÇÃO
Comando Músculo Avaliado Data
Mob/e Tônus Sincinesia
“Cara de assustado” M. occipitofrontal
“Cara de bravo” M. corrugador do supercílio
“Cara de cheiro ruim” M. piramidal do nariz/ transverso do
nariz e MLLSAN
“Raspar bigode” M. mitiforme
“Fechar os olhos
suavemente”
M. orbicular dos olhos (porção
palpebral)
Medir GAP
“Fechar os olhos com
força”
M. orbicular dos olhos (porção
orbital)
Medir GAP
“Sorriso aberto” Mm. Levantador do lábio superior;
141
mm. Zigomático maior e menor
“Sorriso fechado” M. risório
Comprimir a bochecha M. bucinador
Fio dental na arcada
inferior
M. abaixador do lábio inferior
Empurrar o queixo
para cima
M. mentoniano
Comissura labial para
fora e para baixo
M. platisma e m. abaixador do
ângulo da boca
“Fazer bico” M. orbicular dos lábios
Medida paquímetro Comissura direita versus filtro
Medida paquímetro Comissura esquerda versus filtro
Medida paquímetro Ponta do nariz versus filtro
Legenda para avaliação com movimentação.
Cotação: 0 = contração não visível nem a olho nu nem à luz rasante
1 = pequena mobilidade de pele
2 = a pele move-se mais. Percebem-se levemente as rugas.
3 = a pele move-se mais claramente. O número de rugas aumenta, assim como
sua profundidade.
4 = o movimento é efetuado de maneira ampla, sincrônica e simétrica, em
relação ao lado são.
Avaliação do tônus: hiper, hipo e normal.
Sincinesias: boca/olho, olho/boca, outras. 0 = ausência de sincinesia
+ 1 = inibição voluntária da sincinesia
+ 2 = inibição da sincinesia por pressão digital (pressão digital no sentido
contrário ao patológico)
+ 3 = sincinesia incontrolável
142
ANEXO 2 – Aprovação do Comitê de Ética e Pesquisa da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo
143
ANEXO 3 – Termo de Consentimo Livre e Esclarecido 3a. TCLE (Entrevistados)
Nome do participante: .................................................................. Data: ..............
Título do estudo: Conteúdos psíquicos e efeitos sociais associados à paralisia facial periférica: abordagem fonoaudiológica
O propósito desta pesquisa científica é investigar os efeitos psíquicos e
sociais da paralisia facial periférica sob o ponto de vista dos sujeitos que sofrem
com suas conseqüências e, assim, contribuir para a eficácia do método clínico
fonoaudiológico.
Para tanto, serão realizadas avaliação da função facial, seguindo o
protocolo utilizado pelo Setor de Reabilitação Fonoaudiológica da Irmandade
Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Entrevistas abertas, consistindo em
1 encontro de 45 minutos, onde a pesquisadora fará intervenções durante a
entrevista para se alcançar os objetivos da pesquisa.
De forma a registrar exatamente o que ocorreu nas avaliações e
entrevistas, serão tiradas fotos para comprovação da condição facial dos
sujeitos e gravação das entrevistas. Todos os dados serão armazenadas em
DVD-ROM. O DVD será visto e escutado somente pela pesquisadora e pelos
membros autorizados do grupo de pesquisa. Será preservada a identidade dos
sujeitos, sendo que todos os nomes serão substituídos por fictícios.
Poderá não haver benefícios diretos ou imediatos para você enquanto
entrevistado deste estudo, mas poderá haver mudanças nos cuidados dados
aos pacientes após os profissionais de saúde tomarem conhecimento das
conclusões.
Este projeto passará pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Irmandade
Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.
144
Este TERMO, em duas vias, é para certificar que eu,
_______________________________________________________________,
concordo em participar na qualidade de voluntário do projeto científico acima
mencionado. Por meio deste, dou permissão para serem tiradas fotos, para
comprovação da condição facial e gravação digital das entrevistas.
Estou ciente que, ao término da pesquisa, as fitas serão armazenadas
em um Banco de Dados no Programa de Estudos Pós-Graduados em
Fonoaudiologia na PUC-SP. Além disso, os resultados serão divulgados, porém
sem que meu nome apareça associado à pesquisa.
Estou ciente que serão feitas transcrições da fala gravada para um texto
em computador e que os membros da pesquisa poderão conhecer o conteúdo,
tal como foi falado, para discutir os resultados, mas estas pessoas estarão
sempre submetidas às normas do sigilo profissional.
Estou ciente de que não haverá riscos para minha saúde resultantes da
participação na pesquisa.
Estou ciente de que sou livre para recusar a dar resposta a determinadas
questões durante as entrevistas, bem como para retirar meu consentimento e
terminar minha participação a qualquer tempo sem penalidades e sem prejuízo
aos atendimentos e tratamentos que recebo.
Por fim, sei que terei a oportunidade para perguntar sobre qualquer
questão referente a pesquisa, e que todas deverão ser respondidas a meu
contento.
Eu compreendo meus direitos como um sujeito de pesquisa e
voluntariamente consinto em participar deste estudo. Compreendo sobre o que,
como e porque este estudo está se realizando. Receberei uma cópia assinada
deste formulário de consentimento.
145
3b. Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Autorização para divulgação do diário)
Nome do participante: Data: ___/____/____
Título do estudo: Conteúdos psíquicos e efeitos sociais associados à paralisia facial periférica: abordagem fonoaudiológica
O propósito desta pesquisa científica é investigar os conteúdos psíquicos
e efeitos sociais associados à paralisia facial periférica sob o ponto de vista dos
sujeitos que sofrem com suas consequências e, assim, contribuir para a eficácia
do método clínico fonoaudiológico.
Para tanto, peço autorização para usar seu depoimento, em formato de
diário, a respeito do período que foi acometida pela paralisia facial periférica.
Esse depoimento foi publicado em 2003 como Trabalho de Conclusão de
Curso, com o título: “TCC: O que há por trás de sua escrita?”.
Poderá não haver benefícios diretos ou imediatos para você com sua
contribuição nesse estudo, mas poderá haver mudanças nos cuidados dados
aos pacientes após os profissionais de saúde tomarem conhecimento das
conclusões.
Este projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da
Irmandade Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.
Este TERMO, em duas vias, é para certificar que eu,
_____________________________________________________________,
concordo em participar na qualidade de voluntário do projeto científico acima
mencionado.
Autonomia: Considero preservada minha participação como voluntária,
sem coerção pessoal ou institucional, dando minha permissão para utilização
de meu depoimento para essa pesquisa de Mestrado e revelando minha
identidade. Estou ciente de que sou livre para recusar durante o processo,
retirar meu consentimento e terminar minha participação a qualquer tempo, bem
146
como terei a oportunidade para perguntar sobre qualquer questão a respeito da
pesquisa e que todas deverão ser respondidas pela pesquisadora a meu
contento.
Beneficência: Estou ciente de que poderá não haver benefícios diretos
ou imediatos para mim enquanto colaboradora deste estudo, além de eventuais
ganhos altruísticos e emocionais de poder contribuir, por meio do material já
publicado sobre o assunto em pauta, mas sei que poderá haver alguma
mudança positiva na abordagem desse problema de saúde após outros
profissionais e outras instituições tomarem conhecimento das conclusões desta
pesquisa.
Não-maleficência: Estou ciente de que autorizei a revelação de minha
identidade com a publicação de meu material, porém estarão garantidas a não
invasão de minha privacidade. Sei que o material coletado será publicado em
trechos na Dissertação de Mestrado da pesquisadora e que será feita referência
ao meu TCC, fazendo assim, referência a minha identidade. O relatório final
estará disponível para todos quando estiver concluído o estudo, inclusive para
apresentação em encontros científicos e publicações em revistas
especializadas, podendo conter citações literais do depoimento escrito com o
meu consentimento.
147
Profissão
Terapeuta corporal
Costureira – afast. INSS
Aposentado
Comerciante
Dona de casa
Religiosa
Aposentado
Aposentada
Desempregado
Aposentado
Aposentada
Comerciante
Aposentada
Desempregada
Dona de casa
Voluntária em ONG
Estado civil
Viúva
Casada
Casado
Casada
Casada
Solteira
Casado
Viúva
Divorciado
Casado
Viúva
Divorciado
Casada
Casada
Divorciada
Casada
Escolaridade
Superior completo
Ensino Fund. incompleto – 2º ciclo
Ensino Fund. incompleto – 1º ciclo
Ensino fundamental completo
Ensino fundamental completo
Ensino médido/Magistério
Ensino médio completo
Ensino fundamental completo
Ensino médio completo
Ensino Fund. incompleto – 2º ciclo
Ensino Fund. incompleto – 1º ciclo
Alfabetizado em casa
Ensino Fund. incompleto – 2º ciclo
Ensino Fund. incompleto – 1º ciclo
Ensino Fund. incompleto – 1º ciclo
Ensino Fund. incompleto – 1º ciclo
Duração da PFP
4 meses
10 meses
3 meses
32 meses
7 meses
17 meses
2 meses
19 meses
4 meses
5 meses
20 meses
7 meses
10 meses
81 meses
5 meses
11 meses
Início da PFP
Junho/2009
Novembro/2008
Junho/2009
Fevereiro/2007•
Março/2009
Maio/2008
Agosto/2009
Março/2008
Julho/2009
Maio/2009
Março/2008
Abril/2009
Janeiro/ 2009
Fevereiro/2003
julho/2009∗
Janeiro/2009
Hemiface Afetada
Direita
Esquerda
Direita
Direita
Esquerda
Direita
Direita
Direita
Direita
Direita
Direita
Esquerda
Direita
Esquerda
Esquerda
Direita
Fase da PFP
Flácida
Sequela
Flácida
Sequela
Em recuperação
Em recuperação
Flácida
Sequela
Flácida
Em recuperação
Em recuperação
Em recuperação
Sequela
Sequela
Sequela
Em recuperação
idade
52
43
88
50
55
49
67
67
46
43
76
77
72
58
51
68
sexo
feminino
feminino
masculino
feminino
feminino
feminino
masculino
feminino
masculino
masculino
feminino
masculino
feminino
feminino
feminino
feminino
ANEXO 4: Tabela 11- Caracterização no total da amostra
sujs
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
• S
ujeito 4 apresentou dois episódios anteriores de PFP: 1º e
m 1995 e 2º e
m 2006
∗ Sujeito 15 apresentou 1 episódio de PFP há 26 anos, quando engravidou de seu filh
o
148
T
02
05
02
08
06
04
12
03
04
05
03
07
12
08
01
02
04
05
03
10
07
02
05
03
16
X
X
X
X
X
15
X
X
X
X
X
14
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
13
X
X
X
X
X
X
X
12
X
X
X
11
X
X
X
X
10
X
X
X
X
X
X
X
X
X
09
X
X
X
X
X
X
X
08
X
X
X
X
X
X
X
07
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
06
X
X
X
X
05
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
04
X
X
X
X
X
X
X
X
03
X
X
X
X
X
X
02
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
01
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Sujeitos
Tristeza sem motivo fatual
Tristeza por motivo fatual
Revolta por motivo fatual
Estresse
Nada relevante
Calma
Susto
Desespero
Confundiu com AVC
Irritabilidade
Dispersão
Ansiedade
Desânimo
Vergonha
Medo da repetição do sintoma
Frustração pela ausência de etiologia definida
Impaciência
Horror diante da condição facial
Revolta
Tristeza
Gratidão aos cuidados de familiares, amigos e/ou profissionais da saúde
Desamparo de familiares, amigos e/ou profissionais da saúde
Incômodo - Impressão que todos estão olhando para o rosto
Nada Relevante
ANEXO 5: Tabela 12- Conteúdos Psíquicos no total da amostra
Antes
No m
omento
Depois
149
T
08
05
09
08
06
07
05
02
02
04
16
15
X
14
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
13
X
X
X
X
12
11
10
X
X
X
09
X
X
X
X
X
X
X
X
X
08
X
X
X
X
X
X
X
07
X
X
X
X
X
X
X
06
05
X
X
X
X
04
X
X
X
X
03
02
X
X
X
X
X
X
01
X
Sujeitos/
Ambientes estabelecidos
Evita sair de casa
Tenta sair, mas não consegue
Evita encontrar as pessoas
Evita falar com as pessoas
Evita tirar fotos
Evita participar de cenas alimentares
Evita participar de festas
Evita os rituais religiosos
ANEXO 6: Tabela 13- Efeitos Sociais no total da amostra
Isolam
ento
R
ecusas
Dificuldades Profissionais
Dificuldades Conjugais
150
ANEXO 7: DIÁRIO de Roberta Látaro Moreira, com destaque para os
trechos mais pertinentes aos resultados da pesquisa
151
152
153
154
155
156
157
158
159