pontes em extensão (cantilevers) associadas a próteses

18 JADA, Vol. 11 - N.o 6, Novembro/Dezembro 2011

Uma prótese dentária fixa(PF) pode ser suportadapor dentes, implantesdentários ou uma combi-nação de ambos. Os

implantes têm sido usados comsucesso no suporte de PF, contudopodem surgir algumas situações des-favoráveis à sua colocação, como aescassez de osso ou a presença deoutras estruturas anatómicas (como oforamen mentoniano). Nestas cir-cunstâncias, caso fosse possível recor-rer a uma PF implanto-suportadacom pontes em extensão (PFIP) parasubstituir uma área desdentada pro-blemática, o procedimento de reabili-tação seria mais simples.

Uma ponte em extensão com espa-ços estreitos tem um ou mais pilaresnuma extremidade e um pôntico naoutra. Alguns investigadores revela-ram a sua preocupação com as poten-ciais complicações biológicas e técni-cas associadas às próteses com pon-tes em extensão, utilizadas para res-taurar arcadas parcialmente desden-tadas, dado que estas próteses sãomais vulneráveis ao torque.1-5 Combase neste facto, têm-se verificadomelhorias tecnológicas nos desenhosdos implantes dentários, um maiorconhecimento acerca da biomecânicaassociada às pontes em extensão enovos dados que sugerem uma taxade sobrevida alta para as PFIP unila-terais em espaços estreitos.6-13 Deste

Introdução. Historicamente, as próteses suportadas por pontes em exten-são (ou pontes em cantilever) tem dado origem a uma taxa de complicaçãosuperior à das próteses dentárias fixas (PF) sem pontes em extensão.Seguindo-se criteriosamente os protocolos actuais para implantes, as PFimplanto-suportadas com pontes em extensão (PFIP) poderão disponibili-zar um método de reabilitação de áreas desdentadas tão previsível quantoo das PF implanto-suportadas sem pontes de extensão.Tipos de Estudos Analisados. Os autores pesquisaram os estudospublicados na área da medicina dentária sobre ensaios clínicos nos quais osinvestigadores avaliassem as taxas de sobrevida e as complicações (fisioló-gicas e técnicas) associadas às PFIP. Os resultados de alguns workshopssugeriram que seriam necessários dados relativos a um mínimo de cincoanos para permitir a avaliação da eficácia do tratamento por implantes. Osautores apresentam estes dados em tabelas que incluem estudos adicionaiscom períodos de acompanhamento mais curtos, visto serem raros os dadosde cinco anos sobre taxas de sobrevida de PFIP em espaços estreitos.Resultados. Os dados indicam que as próteses unilaterais com pontes emextensão em espaços estreitos têm uma taxa de sobrevida geral aos cincoanos de cerca de 94,3% (intervalo de confiança de 95%, 84,1-98,0%). Estaspróteses podem estar associadas a problemas técnicos menores – como afolga de pilares ou parafusos, a perda de retenção e as fracturas superfi-ciais de facetas em cerâmica – que não provocam o fracasso de uma PFIP.Conclusões e Implicações Clínicas. Uma PFIP pode ser usada deforma a ter um pôntico num local onde a escassez de osso ou a presença deoutras estruturas anatómicas impeça a colocação de um implante dentário.Palavras-Chave. Implante dentário; pontes em extensão dentárias; pró-tese parcial fixa.© 2010 American Dental Association. Translated by Revisfarma, Edições Médicas, Lda., withthe per mis sion of Ame rican Dental Association. All rights reserved. JADA 2010;141(10):1221-1230.

RE S UMO

Dr. Greenstein tem uma clínica privada de periodontia e implantologia cirúrgica, Freehold, N.J..Dr. Cavallaro tem uma clínica privada de prostodontia e implantologia cirúrgica, Brooklyn, N.Y..Endereço para correspondência: Dr. Greenstein, 900 W. Main St., Freehold, N.J. 07728, e-mail: “[email protected]”.

Pontes em extensão (cantilevers)associadas a próteses fixas unilateraisimplanto-suportadasRevisão de estudos publicados e apresentação derecomendações práticas

Gary Greenstein, DDS, MS; John Cavallaro Jr., DDS

PRÁTICA CLÍNICA REVISÃO CRÍTICA

JADA, Vol. 11 - N.o 6, Novembro/Dezembro 2011 19


modo, considerámos oportuno avaliar se as pontesem extensão suportadas por implantes dentáriossão uma opção de tratamento previsível parapacientes parcialmente desdentados. Neste arti-go, analisamos a biomecânica de PFIP unilateraisem espaços estreitos e abordamos ensaios clínicosrelacionados com a sua sobrevida. Também ofere-cemos recomendações práticas para evitar compli-cações biológicas e técnicas associadas a este tipode estrutura.

BIOMECÂNICA ASSOCIADA A PRÓTESESDENTÁRIAS FIXAS IMPLANTO-SUPOR-TADAS COM PONTES EM EXTENSÃO

São vários os factores que podem afectar a biome-cânica de uma restauração implanto-suportada(Tabela). Neste artigo são apresentadas as formasde atenuar muitos destes problemas. Vamoscomeçar por analisar as forças que actuam numaponte em extensão e as pressões e deformaçõesdaí decorrentes.

Forças que actuam numa ponte em exten-são. Uma PF com ponte em extensão cria umaalavanca de classe 1.14 Por exemplo, uma PFIP detrês unidades é composta por um pôntico emextensão num extremo, um implante adjacente aopôntico que funciona como apoio e um implantemais afastado que fornece resistência à desloca-ção da prótese (Figura 1). A força exercida sobre aprótese é calculada multiplicando-se a força damordida pelo comprimento (dimensão mésio-dis-tal) da ponte. O braço da ponte cria um torque naprótese, podendo estes momentos de torção for-mar-se em três eixos clínicos (ocluso-apical,mésio-distal e vestíbulo-lingual). Os resultados de

vários estudos indicaram que os momentos de tor-ção induzidos por pontes em extensão submetidasa carga podem duplicar ou triplicar a força exerci-da sobre os implantes de suporte, comparativa-mente com a carga normalmente detectada numimplante unitário.15,16

Segundo Brunski,14 se dois implantes suporta-rem uma prótese com um pôntico em extensão, omomento (força sobre distância) criado pela ponteem extensão origina uma força de compressão(empurrando para baixo) o pilar mais próximo doelemento em extensão e uma força de tensão(puxando para cima com uma tendência paraseparar os constituintes) o pilar mais distante.Este autor também realçou o facto de o aumentono comprimento mésio-distal da ponte em exten-são relativamente à distância inter-implantaraumentar as forças de tensão e de compressão.14

Desta forma, o aumento da distância inter--implantar, o estreitamento do comprimentomésio-distal da ponte em extensão ou a adição demais implantes proporcionam uma margem desegurança na construção de uma prótese componte em extensão.

Pressão e deformações. Todas as pontes emextensão sob carga causam pressão (força sobreum objecto) e deformação (desfiguração ou estira-mento como resposta à pressão). A correlaçãoentre a pressão e a deformação estabelece omódulo de elasticidade (rigidez) de um material.Em biomecânica, a deformação mede-se emmicrodeformações: 1000 microdeformações emcompressão encolhem o osso em 0,1%.17 A força defractura do osso lamelar é de 25000 microdefor-mações ou 2,5% de deformidade.17 De acordo comFrost,18 é necessária uma determinada quantida-de de pressão para manter a homeostase óssea.Estimulação a menos produz atrofia óssea e esti-mulação a mais causa microfracturas e perdaóssea. A relação indicada entre a microdeforma-ção do osso e as respostas fisiológicas é a seguin-te:d0 a 50 microdeformações, atrofia;d50 a 1500, formato ósseo normal;d1500 a 3000, sobrecarga;dmais de 3000, destrutivo.Deste modo, as forças exercidas sobre um implan-te que excedam a resposta fisiológica do ossopoderão causar a reabsorção óssea na interfaceosso-implante.

As forças superiores às que são toleradas pelabiomatéria podem originar problemas técnicos(por exemplo, folga de parafusos, destruição docimento e fractura das coroas). Se uma força exce-

TABELA

Factores que afectam a biomecânica de implantes dentários.Número e distribuição de implantes

Tamanho do implante (altura e largura)

Angulação do implante

Desenho da prótese

Propriedades dos constituintes e das ligações do implante

Forças de oclusão (normal versus parafuncional)

Materiais (por exemplo, liga de titânio)

Retenção de pilares (parafusos versus cimento)

Encaixe da superestrutura

Forças de carga (localização, magnitude, direcção, duração,padrões cíclicos e frequência)

Estado da arcada oposta (por exemplo, se tem dentes, próteses completas, implantes)

Propriedades do osso (qualidade e quantidade)



der dois terços do limite sob pressão de um mate-rial (como o metal), irá desgastá-lo e eventual-mente fracturá-lo.19 Consequentemente, umaponte deve ser criada tão forte quanto possível demodo a reduzir a deformação da ponte em exten-são e a possível fractura do meio de cimentação,da porcelana, da retenção de parafusos e assimpor diante.

FACTORES A TER EM CONTA NAUTILIZAÇÃO DE PRÓTESES DENTÁRIASFIXAS IMPLANTO-SUPORTADAS COMPONTES EM EXTENSÃO

Vantagens. As principais vantagens da utilizaçãode uma PFIP são o facto de ampliar as opções detratamento e poder simplificar a reabilitação pro-tética. A utilização de um pôntico em extensãosobre uma área com escassez de osso evita anecessidade de regenerar o suporte ósseo para ainstalação de um implante (Figura 2). Isto contor-naria custos adicionais e reduziria o tempo tera-pêutico e a potencial morbilidade associados aosprocedimentos cirúrgicos. Da mesma forma, pode-rá ser vantajoso colocar uma ponte em extensãopara evitar estruturas anatómicas, como o seiomaxilar ou o foramen mentoniano.

Desvantagens. Alguns estudos que abordamas forças exercidas em torno de próteses com e

sem pontes em extensão indicam que o osso adja-cente a próteses com pontes em extensão sofreuma maior pressão.20-23 As forças mais intensassão exercidas na crista óssea da superfícieimplantar em contacto com a ponte em extensão.A quantidade de força exercida está relacionadacom o comprimento da ponte. Os aspectos negati-vos do aumento das forças de torque podem resul-tar na falência da interface osso-implante, emperda óssea à volta da prótese, na folga de para-fusos ou na fractura do implante e da prótese.6-10,24

Complicações biológicas. Os investigadoresde dois ensaios clínicos controlados compararam aquantidade de perda óssea em zonas adjacentes apróteses implanto-suportadas, com e sem pônticoem extensão.6,7 Tanto num estudo como no outro,os investigadores concluíram que não havia dife-renças estatisticamente significativas na quanti-dade de perda óssea à volta de uma prótese comou sem ponte em extensão (0,49 milímetros con-tra 0,38 mm6 e 0,23 mm contra 0,09 mm7). Numoutro estudo, Tawil et al.25 repararam que as pon-tes em extensão mesiais e distais não afectaramnegativamente a estabilidade do osso peri-implantar (média de acompanhamento de 53meses).

TAXAS DE SOBREVIDA DE PRÓTESESDENTÁRIAS FIXAS IMPLANTO-SUPOR-TADAS COM PONTES EM EXTENSÃO:ENSAIOS CLÍNICOS EM HUMANOS

Vários estudos nos quais os investigadores avalia-ram a funcionalidade de PFIP ao longo de muitos

Figura 1. Radiografia periapical ilustrando uma prótese dentáriafixa implanto-suportada com ponte em extensão nos dentes 25 a27. Dois implantes sustentam uma prótese com um elemento emextensão do tamanho de um pré-molar (C). Quando um denteoposto aplica força sobre o elemento em extensão (seta branca ver-tical), o centro aproximado do implante terminal actua como apoio(F) e o centro aproximado do implante mesial actua como a resis-tência (R). O braço que faz o esforço está representado pela setapreta horizontal e o braço que faz a resistência está representadopela seta vermelha horizontal. Nesta figura os implantes têm umdiâmetro de 4,1 milímetros, hexágono externo e os pilares são pré--fabricados com liga de titânio e fixados por parafusos de liga deouro. A prótese está fixa pelo cimento e foi fabricada através dautilização de porcelana fundida com liga de paládio-ouro.

Figura 2. Radiografia periapical de uma ponte em extensão(dentes 14 a 16) com dois implantes de 4,1 milímetros de diâmetro(dentes 14 e 15) a suportar a prótese. O pôntico encontra-se sobreo seio maxilar, onde não havia osso suficiente para colocar umimplante. Esta radiografia foi tirada numa consulta de acompan-hamento, ao fim de três anos. As estruturas dos constituintes e daprótese são similares às demonstradas na Figura 1.



beradamente avaliar e comparar PF implanto--suportadas com e sem pontes em extensão.6,7

Após cinco anos funcionais, as taxas de sobrevidadas PFIP comparativamente com as das PFsuportadas por implantes eram de 92% (24 de 26)contra 96% (26 de 27)6 e de 89,9% (24 de 27) con-tra 96,3% (26 de 27).7 Ambos os estudos tambémapresentaram taxas de sobrevida altas para osimplantes nos grupos com e sem pontes em exten-são.

Ensaios clínicos não controlados. Em cincoestudos não controlados retrospectivos8,13 e pros-pectivos,9,10,12 os investigadores obtiveram dadosrelacionados com PFIP que consistiam maiorita-riamente em PF implanto-suportadas sem pontesem extensão. Os investigadores estimaram que astaxas de sobrevida de PFIP fossem de 91,5 a 100%(Quadro 1).8-10,12,13

Num caso clínico, Becker11 constatou que 60PFIP funcionavam sem qualquer problema técnicomaior, 10 anos após a sua colocação. A taxa desobrevida foi de 100%11 (Quadro 1).

anos forneceram forte evidência da sua utilidade(Quadro 1).6-13 Aglietta et al.24 realizaram umarevisão sistemática das taxas de sobrevida esti-madas de cinco estudos,6-10 com a duração mínimade cinco anos. A taxa de sobrevida geral estimadapara PFIP com cinco anos foi de 94,3% (intervalode confiança [IC] de 95%, 84,1 a 98,0%) e 10 anosdepois foi de 88,9% (IC de 95%, 70,8 a 96,1%).24

Os autores não incluíram na revisão sistemáticatrês estudos adicionais relacionados com PFIP,por não terem correspondido a todos os critériosde inclusão (como uma duração de cinco anos edados específicos relacionados com PFIP); noentanto, estes estudos demonstraram taxas desobrevida que variavam entre os 9812 e os100%11,13 (Quadro 1).

ESTUDOS INDIVIDUAIS QUE ABORDAM ASTAXAS DE SOBREVIDA DE PRÓTESESDENTÁRIAS FIXAS IMPLANTO-SUPOR-TADAS COM PONTES EM EXTENSÃO

Ensaios clínicos controlados. Os autores deduas investigações retrospectivas planearam deli-

QUADRO 1

Estudos sobre a sobrevida de próteses dentárias fixas implanto-suportadas com pontes em extensão (PFIP).AUTORES FABRICANTES

DOS IMPLANTESN.º DEPACIEN-TES

N.º DEPFIP

LOCALIZA-ÇÃO DASPFIP

ANOS DEACOMPA-

NHAMENTO

N.º DEIMPLAN-

TESINVIÁVEIS

N.º DEPFIPINVIÁ-VEIS

TAXA DESOBREVIDAESTIMADAPARA ASPFIP AOS

CINCO ANOS

Wennströmet al6

Astra Tech,Waltham, Mass.

28 26 16 maxilares8 mandibu-

lares

5 2 2 92,6*

Hälg et al7 Straumann,Andover, Mass.

27 27 13 maxilares14 mandi-bulares

5 2 3 89,5*

Eliasson etal8

Brånemark System,Nobel Biocare,

Zürich-Flughafen,Switzerland

Não foi revelado(NR)

61 NR 10,5 1 0 100*

Kreissl et al9 Biomet, Warsaw,Ind.

20 23 Mmaxilares emandibulares

(N.o NR)

5 1 1 95,7*

Brägger etal10

Straumann 14 18 11 maxilares7 mandibu-

lares

9,4 1 3 91,5*

Becker et al11 Straumann 35 60 54 maxilares6 mandibu-

lares

10 0 0 100

Romeo et al2 Brånemark 38 8 7 maxilares 1 a 7 3 1 98

Straumann 41 42 mandibu-lares

Johansson eEkfeldt13

Brånemark 83 65 NR 4,1 NR 0 100

* Taxa de sobrevida calculada por Aglietta et al.24



REVISÕES SISTEMÁTICAS QUE ABORDAM OSUCESSO DE PRÓTESES FIXAS

Numa revisão sistemática, os autores comparamestudos semelhantes através de uma meta-análi-se para determinar se podem ser identificadastendências clinicamente relevantes. Os resultadosde uma revisão sistemática de Aglietta et al.24

indicaram que as PFIP tinham uma taxa desobrevida alta (Quadro 1).6-10 No entanto, paradeterminar a relevância crítica desses dados, énecessário avaliá-los à luz dos resultados deoutras revisões sistemáticas onde sejam aborda-das as mesmas variáveis dos resultados, masonde se incluam estruturas protéticas diferentes(Quadro 2).24,26-30

Estas comparações revelaram que a taxa desobrevida de PFIP era semelhante à das pontessuportadas por dentes26 ou implantes sem pontesem extensão27. Além disso, a taxa de sobrevidadas próteses após 10 anos foi maior para as PFIPdo que para as pontes em extensão suportadaspor dentes28 ou para próteses que ligavam os den-tes a implantes.29

Noutra revisão sistemática recente sobre aretenção de PFIP, os investigadores revelaramque existia uma taxa de sobrevida aos cinco anosde 91,9% (Quadro 2).30 Esta revisão sistemáticaincluiu três6,7,9 dos cinco estudos6-10 que Aglietta etal.24 avaliaram na sua revisão. No geral, os dadosacima referidos evidenciam que uma PFIP comuma ponte em extensão de dimensão mésio-distallimitada tem uma taxa de sobrevida alta e é umaopção terapêutica previsível.

PROBLEMAS TÉCNICOS ASSOCIADOS APRÓTESES DENTÁRIAS FIXAS IMPLANTO-SUPORTADAS COM PONTES EM EXTENSÃO

Pjetursson et al.27 sugeriram que as complicaçõesse dividem em três categorias: maiores (fracturasdo implante e perda de superestruturas), médias(fractura de pilares, facetas em cerâmica ouarmações) e menores (folga de pilares ou parafu-sos, perda de retenção, pequenas fracturas oufracturas maiores das facetas em cerâmica). OQuadro 3 apresenta uma listagem de complica-ções técnicas associadas a PFIP.6-10 As taxas decomplicação ao fim de 5 anos e de 10 anos reflec-tem um baixo nível de complicações técnicasmenores (Quadro 3). Estes resultados incluem-senos 20% de taxa de complicações técnicas para PFimplanto-suportadas reveladas na revisão siste-mática de Berglundh et al.,31 na qual 24% dospacientes sofreram problemas técnicos. As compli-cações técnicas não ameaçam necessariamente asobrevida de PFIP; no entanto, indicam a necessi-dade de manutenção. Por exemplo, Hälg et al.7

descobriram que havia uma hipótese de 18,5% (5de 27 PFIP) de surgir um problema técnico emPFIP. No entanto, estes problemas foram meno-res: quatro exemplos de pequenas fracturas decerâmica e um de destruição do cimento usado nacimentação.

A fractura de um implante dentário é um pro-blema técnico grave que pode ter como conse-quência a perda de uma PFIP. Relativamente aeste problema, Hälg et al.7 referiram a fractura detrês implantes durante o seu estudo. Dois tinham

QUADRO 2

Meta-análises de próteses e taxas de sobrevida de implantes ao fim decinco e dez anos.AUTORES N.º DE

ESTUDOSANALI-SADOS

PILARES UTILIZADOS TAXA DE SOBREVIDA (PERCENTAGEM)

Próteses Implantes

Cinco anos 10 anos Cinco anos 10 anos

Aglietta et al24 5 Próteses dentárias fixasimplanto-suportadas com

pontes em extensão(PFIP)*†

94,3 88,9 98,5 91,7

Tan et al26 19 Dentes NR‡ 89,1 NR NR

Pjetursson et al27 21 Implantes 95,0 86,7 95,4 92,8

Pjetursson et al28 13 Pontes em extensão/dentes NR 81,8 NR NR

Lang et al29 13 Implantes/dentes 94,1 77,8 90,1 82,1

Zurdo et al30 3 PFIP 91,9§ NR NR NR

* Próteses com espaços estreitos.† Taxas de sobrevida estimadas ao fim de 5 e 10 anos. Nem todos os estudos duraram 10 anos.‡ NR: Não foi revelado.§ Revisão sistemática com apenas três ensaios. A taxa de sobrevida ponderada ao fim de cinco anos foi de 91,9% (variação entre 89,9 e 92,7%).



3,3 mm de largura e um era um implante cilíndri-co oco. Referiram que as instruções do fabricante(Straumann, Andover, Mass) indicavam que osimplantes de 3,3 mm de largura não deveriam serutilizados com uma PFIP. Romeo et al.32 tambémrevelaram a fractura de dois implantes de 3,3 mmque suportavam PFIP. Aparentemente, os implan-tes de 3,3 mm correm um maior risco de fracturaque os implantes maiores, devendo os clínicos evi-tar utilizá-los em PFIP. Num artigo de Brägger etal.,10 o implante fracturado era um cilindro oco, oque sugere que os implantes desenhados comocilindros ocos também possam não ser pilaresadequados para PFIP.

Numa revisão sistemática, Aglietta et al.24

notaram que tinha sido referido um pequenonúmero de fracturas em facetas em cerâmica emtodos os estudos incluídos na sua revisão e quenão tinham sido referidas fracturas na estruturaem nenhum desses estudos (Quadro 3). A fracturade parafusos de pilares, a folga de parafusos e aperda de retenção das coroas foram relativamenteraras (Quadro 3).

O Quadro 3 não inclui quatro artigos4,12,13,33 nosquais os investigadores abordaram complicaçõesprotéticas associadas a PFIP, uma vez que estesartigos não apresentam dados específicos relacio-nados com os tipos de problemas encontrados. Osresultados de dois estudos indicaram ter havidouma taxa elevada de complicações protéticas; noentanto, não pudemos determinar se as complica-ções eram menores (folga de parafusos, re-cimen-tação) ou maiores (perda de uma prótese ou de

um implante).4,33 Nedir et al.4 indicaram que,quando compararam próteses fixas com e sempontes em extensão ao longo de oito anos, desco-briram uma maior incidência de complicaçõesassociadas às PFIP – respectivamente, cinco(29,4%) de 17 contra 18 (8,6%) de 210. De Boeveret al.33 referiram o aparecimento de complicaçõesprotéticas em quatro de oito pacientes tratadoscom PFIP (monitorizaram os pacientes numperíodo até 40 meses após a colocação da prótese).Num outro estudo, Johansson e Ekfeldt13 desco-briram que o número de implantes que suporta-vam PFIP e que registaram folga de parafusosera maior que o dos implantes que suportavamPF sem pontes em extensão (12% de parafusos deouro e 17% de parafusos de pilares comparadocom nenhum; a diferença não foi estatisticamentesignificativa). No entanto, não ficou claro o núme-ro de próteses que foram afectadas. Da mesmaforma, Romeo et al.12 mencionaram que no seuestudo surgiram poucas falências protéticas, masnão descreveram os tipos de complicações técnicasenvolvidas.

No geral, os investigadores que forneceramdados específicos quanto aos problemas técnicosassociados a PFIP afirmaram que estes envol-viam frequentemente complicações menores(Quadro 3). Normalmente, estas dificuldadesseriam controláveis e não resultariam na perdada prótese. No entanto, as complicações técnicassurgiram mais frequentemente em PFIP do queem PF.30 Com base em três estudos6,7,9 Zurdo etal.30 indicaram o surgimento de problemas técni-

QUADRO 3

Complicações técnicas associadas a próteses dentárias fixas implanto-suportadas com pontes em extensão.*AUTORES N.º DE FRAC-

TURAS EMIMPLANTES

N.º DE FRAC-TURAS EM FA-CETAS EMCERÂMICA

N.º DE FRAC-TURAS EMARMAÇÕES

N.º DE FRAC-TURAS EMPARAFUSOSDOS PILARES

N.º DE CASOSCOM FOLGA DEPARAFUSOS

N.º DE CASOSCOM PERDA DERETENÇÃO

Wennström etal6

NR† 1 0 0 2 NR

Hälg et al7 2 4 0 0 NR 1

Eliasson et al8 0 2 0 3 7 NR

Kreissl et al9 0 8 0 1 5 NR

Brägger et al10 1 1 0 1 0 2

Taxa aos cincoanos

1,3% 10,3%‡ 0 2,1% 8,2% 5,7%

Taxa aos dezanos

2,5% 19,6%‡ 0 4,1% 15,7% 11,1%

* Fonte: Aglietta et al.24† NR: Não foi revelado.‡ Taxa estimada de fracturas em facetas em cerâmica (por 100 pacientes por ano).



cos menores mais frequentemente em PFIP(média ponderada de 20%; variação de 13 a 26%)do que em PF (média ponderada de 9,7%; varia-ção de 0 a 12%).

DISCUSSÃO E RECOMENDAÇÕES PARA AELABORAÇÃO DE PRÓTESES

Existe um pequeno número de ensaios clínicos emque os investigadores tenham abordado especifi-camente a utilidade de uma PFIP unilateral emespaços estreitos (Quadro 1). No entanto, osdados que revimos para este artigo demonstra-ram, de forma consistente, que o fabrico de umaPFIP unilateral em espaços estreitos é um proce-dimento prático e previsível para a restauraçãode uma área parcialmente desdentada (Quadros1-3). Esta conclusão vai de encontro a uma decla-ração consensual recente da Associação Europeiade Osseointegração,34 que refere o seguinte: «umaprótese dentária parcial fixa implanto-suportadacom uma extensão curta (uma unidade) é um tra-tamento restaurador aceitável e pode ser conside-rada uma alternativa a procedimentos que reque-rem cirurgias mais complicadas (e.g., elevação doseio maxilar, etc.) ou por razões estéticas».Também está de acordo com os resultados deAglietta et al.,24 segundo os quais as PFIP são umtratamento de confiança para a substituição dedentes posteriores em falta em pacientes parcial-mente desdentados.

Mesmo assim, as pontes em extensão são sujei-tas a forças que variam de acordo com três carac-terísticas estruturais: peso apico-oclusal, largurabuco-lingual e comprimento mésio-distal da ponteem extensão. Estas forças podem resultar numaumento das pressões sobre uma prótese e sobreo osso envolvente.23,35 Consequentemente, é vanta-joso reduzir as forças sobre as PFIP.

Recomendações para o tratamento comPFIP. Apresentamos as seguintes sugestões parareduzir a pressão nas PFIP e, desta forma, dimi-nuir as complicações biológicas e técnicas a elasassociadas, aumentando, assim, a sua taxa desobrevida.Número, diâmetro, comprimento e posição

dos implantes. O número, diâmetro, comprimen-to e posição dos implantes dentários afecta apressão exercida no osso. A alteração destes qua-tro factores pode proporcionar uma maior resis-tência a momentos de torção. Não se sabe qual onúmero, o diâmetro ou o comprimento ideal paraque um implante forneça o suporte óptimo a umaprótese com uma ponte em extensão. No entanto,os dados presentes em publicações indicam que as

PF com dois ou três implantes (ver o apêndice nosdados suplementares à versão online deste artigoem «http://jada.ada.org») para suportar umaponte em extensão são altamente bem-sucedidos eprevisíveis (Quadro 1). Relativamente ao espaça-mento entre implantes, parece ser apropriado umespaço de pelo menos 8 mm entre os seus cen-tros.5 Deverá salientar-se que a pressão exercidasobre a prótese aumenta rapidamente quando oespaçamento inter-implantar diminui ou o com-primento da ponte em extensão aumenta.14

Quanto ao diâmetro do implante, embora a áreasuperficial aumentada contribua para um melhorcontacto entre o osso e o implante, uma maiorvantagem do aumento do diâmetro está relaciona-da com a prevenção da fractura do implante, quetem sido observada em implantes de 3,3 mm.7,32

Comprimento mésio-distal da ponte emextensão. O comprimento de uma ponte em exten-são é normalmente calculado com base na extensãoântero-posterior dos implantes que a suportam – adistância entre linhas paralelas desenhadas entreo implante mais anterior e o mais posterior. Aextensão ântero-posterior pode ser afectada porvários factores: número e comprimento dos implan-tes que suportam a prótese, presença de estabilida-de na arcada e forças mastigadoras geradas pelopaciente (por exemplo, forças parafuncionais).Actualmente, não há consenso quanto ao compri-mento óptimo da ponte em extensão em função docomprimento do implante.21,36

Figura 3. Vista lateral intra-oral da estrutura metálica de uma pró-tese dentária fixa implanto-suportada com ponte em extensão. Osconectores interproximais são maiores que o normal para fornece-rem uma maior força à prótese com ponte em extensão (6 milíme-tros de altura e 4 mm de largura buco-palatal). O tamanho dos es-paços interdentários do modelo pode ser alterado antes da aplica-ção da porcelana, dependendo do tipo de técnica de higiene inter-proximal que o clínico irá recomendar (por exemplo, um escovilhãointerdentário ou fita dentária). Esta prótese está suportada por im-plantes com 4,1 mm de diâmetro internamente ligados.



Relativamente às pontes em extensão unilate-rais com espaços estreitos, o clínico deve ter a dis-tância inter-implantar em atenção.14 Deverá evi-tar a hiperflexão das pontes em extensão e man-ter o comprimento das pontes em extensão aomínimo.37 Segundo a lei das barras (law ofbeams), se uma ponte em extensão for alargada, ocomprimento de uma barra, semelhante à suaaltura, flexionar-se-á ao cubo (x3).38 Eraslan etal.39 sugeriram que se mantivesse o tamanho daponte em extensão segundo a dimensão mésio-dis-tal de um pré-molar, que é semelhante aos valo-res recomendados por outros investigadores.6,20,40-43

Dimensões do conector. Para determinar arigidez de uma barra quanto a cargas oclusais, oclínico pode utilizar a seguinte fórmula propostapor English38: I (rigidez) = WH3/12. Esta relaçãoindica que duplicando-se a largura buco-lingual(W) da conexão metálica a força duplica, contudose se duplicar a altura ocluso-gengival (H) a forçaaumenta oito vezes.38 Para aumentar a rigidez e aresistência à deformação da subestrutura metáli-ca da ponte em extensão, o clínico pode aumentara sua espessura em altura e largura (Figura 3).Em geral, o conector metálico adjacente ao pônti-co da ponte em extensão deve ser uma peça únicae estar desenhado para uma resistência máxima.Pré-carga. A pré-carga refere-se ao aperto do

parafuso, que o deforma ligeiramente e colocaassim sob uma força de tensão. No entanto, se aforça de fixação entre um implante e o pilar forexcedida por forças sobre a prótese como resulta-do de cargas oclusais, poderá ocorrer afrouxamen-to do parafuso. Para evitar este dilema, sugeri-mos que o clínico faça o seguinte:dpor rotina, aperte os parafusos alguns minutosapós as primeiras aplicações de torque;dutilize os valores de torque para parafusos depilares de acordo com as recomendações do fabri-cante.44

Melhorias tecnológicas nos componentes eno desenho dos implantes. O desenho de umimplante afecta a forma como este responde àsforças. Historicamente, os parafusos utilizadospara manter os componentes juntos estavamsujeitos a forças que tendiam a afrouxá-los. O clí-nico pode prevenir este afrouxamento através dautilização de um sistema com componentes deencaixe preciso, um parafuso de pilar capaz deaguentar uma pré-carga e uma conexão implante--pilar mais comprida (como uma conexãointerna).11,45,46

Os implantes com superfícies dentárias rugosasem vez de lisas proporcionam uma melhor reten-

ção para o osso e uma maior área de superfíciepara transmitir pressões ao osso.47,48 Os implantescom maior diâmetro têm uma área de superfíciemaior para contacto entre o osso e o implante etambém reduzem a incidência de fracturas nosimplantes.49 Para além disto, a eliminação decomponentes «empilhados»11 (como vários parafu-sos a segurar o pilar e a coroa) quando possível, autilização do desenho de prótese tipo UCLA (istoé, o parafuso retido sem pilar) e a cimentação depróteses em pilares11 pode reduzir problemascomo fracturas ou folgas associadas a prótesesque incluem parafusos de pilares e parafusosoclusais pequenos.Oclusão e material oclusal protético. O clí-

nico pode modificar a oclusão para reduzir a pres-são oclusal de várias maneiras: colocar a ponteem extensão em infra-oclusão (0,1-0,2 mm),50 usarinclinações cuspídias baixas,19 usar uma tabelaoclusal limitada19 e proporcionar contactos cêntri-cos verticalmente direccionados na prótese.19

Além disto, o paciente pode usar uma goteira noc-turna para atenuar as forças aplicadas enquantodorme. São exercidas pressões através de superfí-cies oclusais (quer sejam acrílicas, de porcelanaou metálicas) no osso quando se aplicam forçasnuma ponte em extensão.51 Tendo isto em conta,Sahin et al.46 reviram os estudos publicados e con-cluíram que os dados eram inconclusivos relativa-mente a qual dos materiais era melhor. Sendoassim, as superfícies oclusais metálicas e cerâmi-cas, que fornecem uma melhor resistência ao usoe melhor estética, são tipicamente utilizadas emrestaurações com implantes.52

Retenção de coroas de pilares. De modo amelhorar a forma de resistência e a retençãoquando se cria uma ponte em extensão em dentesou num implante dentário, o clínico deve certifi-car-se de que as preparações dos pilares têm umcomprimento de parede axial máximo com estrei-tamento mínimo (ângulo de convergência).53 Istoajuda à colocação correcta do cimento, que é o elobiomecânico mais fraco,54 principalmente em pila-res adjacentes a pontes em extensão.Relativamente a este assunto, o aumento da altu-ra do pilar para 2 mm pode amplificar a retençãoaté 40%. Além disso, se houver falta de espaçopara aumentar a altura do pilar, a existência deranhuras verticais nos pilares colocados paralela-mente ao trajecto de inserção da prótese reduziráo risco de destruição do cimento.55

Proporção da distância coroa-raiz. A altu-ra clínica da coroa (pilar mais restauração) criauma alavanca vertical, podendo ser interpretada



como uma ponte em extensão vertical numimplante. Para cada milímetro adicionado à altu-ra da coroa em relação à altura anatómica nor-mal, a força exercida poderá aumentar 20%.56

Portanto, se a proporção da distância coroa--implante for excessiva, o clínico deve considerarcolocar implantes mais largos para que resistamaos momentos de torção ou colocar implantes adi-cionais para fortalecimento. Por as maiores pres-sões se localizarem na face coronal do osso, osimplantes mais largos são melhores que osimplantes mais compridos na redução das pres-sões exercidas sobre o osso.21

Encaixe da prótese. Uma prótese deve encai-xar passivamente. Um mau encaixe poderá darorigem a complicações biológicas e técnicas.14

Precauções relacionadas com pacientescom bruxismo. As forças parafuncionais são des-trutivas e podem causar o desgaste do metal; por-tanto, é prudente evitar colocar PFIP em pacien-tes com bruxismo.57 No entanto, se uma PFIP forfabricada para um paciente com bruxismo, o clíni-co deve aperfeiçoá-la e utilizar implantes adicio-nais para suportar a prótese. O clínico pode consi-derar a utilização de metal em superfícies oclu-sais para reduzir a incidência de fracturas super-ficiais da cerâmica. Além disso, é sensato reco-mendar que o paciente use uma goteira nocturnae que o clínico evite utilizar implantes apertados.

CONCLUSÕES

Os achados dos estudos publicados que revimosforam consistentes na indicação de que uma PFIPunilateral em espaços estreitos é uma soluçãoprevisível e de confiança para a restauração deuma área da boca parcialmente desdentada naausência de osso suficiente para suportar umimplante ou na presença de estruturas anatómi-cas que têm de ser evitadas. �

Conflito de interesses.Nenhum dos autores relatou qualquer conflito de in-teresses.

Os autores agradecem ao Dr. Dennis Tarnow, director de Implantologia Dentá-ria na Faculdade de Medicina Dentária da Universidade de Columbia, em NovaIorque, pelos seus comentários construtivos relativamente a este artigo.

1. Rangert B, Krogh PH, Langer B, Van Roekel N. Bending overload and im-plant fracture: a retrospective clinical analysis (published correction appears inInt J Oral Maxillofac Implants 1996;11[5]:575). Int J Oral Maxillofac Implants1995;10(3):326-334.2. Rangert BR, Sullivan RM, Jemt TM. Load factor control for implants in the

posterior partially edentulous segment. Int J Oral Maxillofac Implants1997;12(3):360-370. 3. Balshi TJ. An analysis and management of fractured implants: a clinical re-

port. Int J Oral Maxillofac Implants 1996;11(5):660-666.4. Nedir R, Bischof M, Szmukler-Moncler S, Belser UC, Samson J. Prosthetic

complications with dental implants: from an up-to-8-year experience in privatepractice. Int J Oral Maxillofac Implants 2006; 21(6):919-928.5. Misch CE. Natural teeth adjacent to multiple implant sites: effect on diagno-

sis and treatment plan. In: Misch CE, ed. Dental Implant Prosthetics. St. Louis:

Elsevier Mosby; 2005:180-195.6. Wennström J, Zurdo J, Karlsson S, Ekestubbe A, Gröndahl K, Lindhe J.

Bone level change at implant-supported fixed partial dentures with and withoutcantilever extension after 5 years in function. J Clin Periodontol 2004;31(12):1077-1083. 7. Hälg GA, Schmid J, Hämmerle CH. Bone level changes at implants suppor-

ting crowns or fixed partial dentures with or without cantilevers. Clin Oral Im-plants Res 2008;19(10):983-990.8. Eliasson A, Eriksson T, Johansson A, Wennerberg A. Fixed partial prosthe-

ses supported by 2 or 3 implants: a retrospective study up to 18 years. Int J OralMaxillofac Implants 2006;21(4):567-574.9. Kreissl ME, Gerds T, Muche R, Heydecke G, Strub JR. Technical complica-

tions of implant-supported fixed partial dentures in partially edentulous cases af-ter an average observation period of 5 years. Clin Oral Implants Res2007;18(6):720-726.10. Brägger U, Karoussis I, Persson R, Pjetursson B, Salvi G, Lang N. Techni-

cal and biological complications/failures with single crowns and fixed partial den-tures on implants: a 10-year prospective cohort study. Clin Oral Implants Res2005;16(3):326-334.11. Becker CM. Cantilever fixed prostheses utilizing dental implants: a 10-year

retrospective analysis. Quintessence Int 2004;35(6):437-441.12. Romeo E, Lops D, Margutti E, Ghisolfi M, Chiapasco M, Vogel G. Fixed

cantilever prostheses in partially edentulous arches: a seven-year prospectivestudy. Clin Oral Implants Res 2003;14(3):303-311.13. Johansson LA, Ekfeldt A. Implant-supported fixed partial prostheses: a re-

trospective study. Int J Prosthodont 2003;16(2):172-176.14. Brunski J. Biomechanics. In: Worthington P, Lang BR, Rubenstein JE, eds.

Osseointegration in Dentistry. 2nd ed. Hanover Park, Ill.: Quintessence; 2003:49-84.15. McAlarney ME, Stavropoulos DN. Determination of cantilever length-ante-

rior-posterior spread ratio assuming failure criteria to be the compromise of theprosthesis retaining screw-prosthesis joint. Int J Oral Maxillofac Implants1996;11(3):331-339.16. Osier JF. Biomechanical load analysis of cantilevered implant systems. J

Oral Implantol 1991;17(1):40-47.17. Hollinger JO. Bone dynamics : morphogenesis, growth modeling, and remo-

deling. In: Lieberman JR, Friedlaender GE, eds. Bone Regeneration and Repair:Biology and Clinical Applications. Totowa, N.J.: Humana Press; 2005:1-19.18. Frost HM. A 2003 update of bone physiology and Wolff ’s Law for clinicians.

Angle Orthod 2004;7(1):3-15.19. Lundgren D, Laurell L. Biomechanical aspects of fixed bridgework suppor-

ted by natural teeth and endosseous implants. Periodontol 2000 1994;4(1):23-40.20. White SN, Caputo AA, Anderkvist T. Effect of cantilever length on stress

transfer by implant-supported prostheses. J Prosthet Dent 1994;71(5):493-499.21. Sertgöz A, Güvener S. Finite element analysis of the effect of cantilever and

implant length on stress distribution in an implant-supported fixed prosthesis. JProsthet Dent 1996;76(2):165-169.22. Arataki T, Adachi Y, Kishi M. Two-dimensional finite element analysis of

the influence of bridge design on stress distribution in bone tissues surroundingfixtures of osseointegrated implants in the lower molar region. Bull Tokyo DentColl 1998;39(3):199-209.23. Akça K, Iplikçioglu H. Finite element stress analysis of the effect of short

implant usage in place of cantilever extensions in mandibular posterior edentu-lism. J Oral Rehabil 2002;29(4):350-356.24. Aglietta M, Siciliano VI, Zwahlen M, et al. A systematic review of the survi-

val and complication rates of implant supported fixed dental prostheses withcantilever extensions after an observation period of at least 5 years. Clin OralImplants Res 2009;20(5):441-451.25. Tawil G, Aboujaoude N, Younan R. Influence of prosthetic parameters on

the survival and complication rates of short implants. Int J Oral Maxillofac Im-plants 2006;21(2):275-282. 26. Tan K, Pjetursson BE, Lang NP, Chan ES. A systematic review of the survi-

val and complication rates of fixed partial dentures (FPDs) after an observationperiod of at least 5 years. Clin Oral Implants Res 2004;15(6):654-666.27. Pjetursson BE, Tan K, Lang NP, Brägger U, Egger M, Zwahlen M. A syste-

matic review of the survival and complication rates of fixed partial dentures(FPDs) after an observation period of at least 5 years. Clin Oral Implants Res2004;15(6):625-642.28. Pjetursson BE, Tan K, Lang NP, Brägger U, Egger M, Zwahlen M. A syste-

matic review of the survival and complication rates of fixed partial dentures(FPDs) after an observation period of at least 5 years. Clin Oral Implants Res2004;15(6):667-676.29. Lang NP, Pjetursson BE, Tan K, Brägger U, Egger M, Zwahlen M. A syste-

matic review of the survival and complication rates of fixed partial dentures(FPDs) after an observation period of at least 5 years, part II: combinedtooth–implant-supported FPDs. Clin Oral Implants Res 2004;15(6):643-653.30. Zurdo J, Romão C, Wennström JL. Survival and complication rates of im-

plant-supported fixed partial dentures with cantilevers: a systematic review. ClinOral Implants Res 2009;20(suppl 4):59-66. 31. Berglundh T, Persson L, Klinge B. A systematic review of the incidence of

biological and technical complications in implant dentistry reported in prospecti-ve longitudinal studies of at least 5 years. J Clin Periodontol 2002;29(suppl3):197-212.



32. Romeo E, Lops D, Margutti E, Ghisolfi M, Chiapasco M, Vogel G. Long-term survival and success of oral implants in the treatment of full and partial ar-ches: a 7-year prospective study with the ITI dental implant system. Int J OralMaxillofac Implants 2004;19(2):247-259.33. De Boever AL, Keersmaekers K, Vanmaele G, Kerschbaum T, Theuniers G,

De Boever JA. Prosthetic complications in fixed endosseous implant-borne re-constructions after an observations period of at least 40 months. J Oral Rehabil2006;33(11):833-839.34. Sanz M, Naert I; Working Group 2. Biomechanics/risk management (Wor-

king Group 2). Clin Oral Implants Res 2009;20(suppl 4):107-111.35. Stegaroiu R, Sato T, Kusakari H, Miyakawa O. Influence of restoration

type on stress distribution in bone around implants: a three-dimensional finiteelement analysis. Int J Oral Maxillofac Implants 1998;13(1):82-90.36. Yokoyama S, Wakabayashi N, Shiota M, Ohyama T. The influence of im-

plant location and length on stress distribution for three-unit implant-supportedposterior cantilever fixed partial dentures. J Prosthetic Dent 2004;91(3):234-240.37. Rubo JH, Souza EA. Finite element analysis of stress in bone adjacent to

dental implants. J Oral Implantol 2008;34(5):248-255.38. English CE. Biomechanical concerns with fixed partial dentures involving

implants. Implant Dent 1993;2(4):221-242.39. Eraslan O, Sevimay M, Usumez A, Eskitascioglu G. Effects of cantilever de-

sign and material on stress distribution in fixed partial dentures: a finite elementanalysis. J Oral Rehabil 2005;32(4):273-278.40. Naert I, Quirynen M, van Steenberghe D, Darius P. A six-year prosthodon-

tic study of 509 consecutively inserted implants for the treatment of partial eden-tulism. J Prosthet Dent 1992;67(2):236-245.41. Shackleton JL, Carr L, Slabbert JC, Becker PJ. Survival of fixed implant-

supported prostheses related to cantilever lengths. J Prosthet Dent1994;71(1):23-26.42. Young FA, Williams KR, Draughn R, Strohaver R. Design of prosthetic can-

tilever bridgework supported by osseointegrated implants using the finite ele-ment method. Dent Mater 1998;14(1):37-43.43. Takayama H. Biomechanical considerations on osseointegrated implants.

In: Hobo S, Ichida E, Garcia LT, eds. Osseointegration and Occlusal Rehabilita-tion. Hanover Park, Ill.: Quintessence; 1989:265-280.44. Siamos G, Winkler S, Boberick KG. Relationship between implant preload

and screw loosening on implant-supported prostheses. J Oral Implantol

2002;28(2):67-73.45. Becker CM, Kaiser DA. Implant-retained cantilever fixed prosthesis: where

and when. J Prosthet Dent 2000;84(4):432-435.46. Sahin S, Cehreli MC, Yalçin E. The influence of functional forces on the bio-

mechanics of implant-supported prostheses: a review. J Dent 2002;30(7-8):271-282.47. Buser D, Nydegger T, Hirt HP, Cochran DL, Nolte LP. Removal torque va-

lues of titanium implants in the maxilla of miniature pigs. Int J Oral MaxillofacImplants 1998;13(5):611-619.48. Buser D, Nydegger T, Oxland T, et al. Interface shear strength of titanium

implants with a sandblasted and acid-etched surface: a biomechanical study inthe maxilla of miniature pigs. J Biomed Mater Res 1999;45(2):75-83.49. Buser D, Mericske-Stern R, Bernard JP, et al. Long-term evaluation of non-

submerged ITI implants, part 1: 8-year life table analysis of a prospective multi-center study with 2359 implants. Clin Oral Implants Res 1997;8(3):161-172.50. Carlsson GE. Dental occlusion: modern concepts and their application in

implant prosthodontics. Odontology 2009;97(1):8-17. 51. Skalak R. Biomechanical considerations in osseointegrated prostheses. J

Prosthet Dent 1983;49(6):843-848.52. Wood MR, Vermilyea SG; Committee on Research in Fixed Prosthodontics

of the Academy of Fixed Prosthodontics. A review of selected dental literature onevidence-based treatment planning for dental implants: report of the Committeeon Research in Fixed Prosthodontics of the Academy of Fixed Prosthodontics. JProsthet Dent 2004;92(5):447-462.53. Goodacre CJ, Campagni WV, Aquilino SA. Tooth preparations for complete

crowns: an art form based on scientific principles. J Prosthet Dent2001;85(4):363-376.54. Karlsson S. Failures and length of service in fixed prosthodontics after

long-term function: a longitudinal clinical study. Swed Dent J 1989;13(5):185-192.55. Misch CE. Principles of cement-retained fixed implant prosthodontics: na-

tural teeth and implant abutments. In: Misch CE, ed. Dental Implant Prosthe-tics. St. Louis: Elsevier Mosby; 2005:414-451.56. Misch CE, Bidez MW. Implant-protected occlusion: a biomechanical ratio-

nale. Compendium 1994;15(11):1330, 1332, 1334.57. Misch CE. The effect of bruxism on treatment planning for dental im-

plants. Dent Today 2002;21(9):76-81.

M, Kenney EB. A reentry study on the use of bovine porous bone mineral, GTR,and platelet-rich plasma in the regenerative treatment of intrabony defects inhumans. Int J Periodontics Restorative Dent 2005;25(1):49-59.38. Camargo PM, Lekovic V, Weinlaender M, Divnic-Resnik T, Pavlovic M,

Kenney EB. A surgical reentry study on the influence of platelet-rich plasma inenhancing the regenerative effects of bovine porous bone mineral and guided tis-sue regeneration in the treatment of intrabony defects in humans. J Periodontol2009;80(6):915-923.39. Hanna R, Trejo PM, Weltman RL. Treatment of intrabony defects with

bovine-derived xenograft alone and in combination with platelet-rich plasma: arandomized clinical trial. J Periodontol 2004;75(12):1668-1677.40. Döri F, Huszár T, Nikolidakis D, Arweiler NB, Gera I, Sculean A. Effect of

platelet-rich plasma on the healing of intrabony defects treated with an anorganic bovine bone mineral and expanded polytetra -fluoroethylene membranes. J Periodontol 2007;78(6):983-990.41. Döri F, Huszár T, Nikolidakis D, et al. Effect of platelet-rich plasma on the

healing of intrabony defects treated with beta tricalcium phosphate and expand-ed polytetrafluoroethylene membranes. J Perio dontol 2008;79(4):660-669.42. Döri F, Nikolidakis D, Húszár T, Arweiler NB, Gera I, Sculean A. Effect of

platelet-rich plasma on the healing of intrabony defects treated with an enamelmatrix protein derivative and a natural bone mineral. J Clin Periodontol2008;35(1):44-50.43. Döri F, Kovács V, Arweiler NB, et al. Effect of platelet-rich plasma on the

healing of intrabony defects treated with an anorganic bovine bone mineral: apilot study. J Periodontol 2009;80(10):1599-1605.44. Piemontese M, Aspriello SD, Rubini C, Ferrante L, Procaccini M.

Treatment of periodontal intrabony defects with demineralized freeze-dried boneallograft in combination with platelet-rich plasma: a comparative clinical trial. JPeriodontol 2008;79(5):802-810.45. Eppley BL, Pietrzak WS, Blanton M. Platelet-rich plasma: a review of biol-

ogy and applications in plastic surgery. Plast Reconstr Surg 2006;118(6):147e-159e.46. Chapman WC, Singla N, Genyk Y, et al. A phase 3, randomized, double-

blind comparative study of the efficacy and safety of topical recombinant humanthrombin and bovine thrombin in surgical hemostasis. J Am Coll Surg

2007;205(2):256-265.47. Doria C, Fischer CP, Wood CG, Li PM, Marra S, Hart J. Phase 3, random-

ized, double-blind study of plasma-derived human thrombin versus bovinethrombin in achieving hemostasis in patients undergoing surgery. Curr Med ResOpin 2008;24(3):785-794.48. Singla NK, Ballard JL, Moneta G, Randleman CD Jr, Renkens KL,

Alexander WA. A phase 3b, open-label, single-group immunogenicity and safetystudy of topical recombinant thrombin in surgical hemostasis. J Am Coll Surg2009;209(1):68-74.49. Papli R, Chen S. Surgical treatment of infrabony defects with autologous

platelet concentrate or bioabsorbable barrier membrane: a prospective caseseries. J Periodontol 2007;78(1):185-193.50. Harnack L, Boedeker RH, Kurtulus I, Boehm S, Gonzales J, Meyle J. Use

of platelet-rich plasma in periodontal surgery: a prospective randomised doubleblind clinical trial. Clin Oral Investig 2009;13(2):179-187.51. Keceli HG, Sengun D, Berbero˘g lu A, Karabulut E. Use of platelet gel

with connective tissue grafts for root coverage: a randomized-controlled trial. J Clin Periodontol 2008;35(3):255-262. 52. Yilmaz S, Cakar G, Kuru B, Dirikan S, Yildirim B. Platelet-rich plasma in

combination with bovine derived xenograft in the treatment of deep intrabonyperiodontal defects: a report of 20 consecutively treated patients. Platelets2009;20(6):432-440.53. Yilmaz S, Cakar G, Ipci SD, Kuru B, Yildirim B. Regenerative treatment

with platelet-rich plasma combined with a bovine-derived xenograft in smokersand non-smokers: 12-month clinical and radio graphic results. J Clin Periodontol2010;37(1):80-87.54. Consolo U, Zaffe D, Bertoldi C, Ceccherelli G. Platelet-rich plasma activity

on maxillary sinus floor augmentation by autologous bone. Clin Oral ImplantsRes 2007;18(2):252-262.55. Pradeep AR, Shetty SK, Garg G, Pai S. Clinical effectiveness of autologous

platelet-rich plasma and peptide-enhanced bone graft in the treatment of intra-bony defects. J Periodontol 2009;80(1):62-71.56. Pradeep AR, Pai S, Garg G, Devi P, Shetty SK. A randomized clinical trial

of autologous platelet-rich plasma in the treatment of mandibular degree II fur-cation defects. J Clin Periodontol 2009;36(7):581-588.

T E M A D E C A P A

(continuação da página 16)

pontes em extensão (cantilevers) associadas a próteses

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