Danilo Martins Cardinelli - R1 Cirurgia Geral Hospital Julia Kubitschek - Belo Horizonte, 06/08/10

TEMA

Uso de material sintético em cirurgias limpas: papel bem-estabelecido

Próteses em campos potencialmente contaminados: novos caminhos – novos materiais

Uso de telas em campos contaminados: controvérsias

CONCEITO

NRC 1 - Limpa (eletiva, sem abordagem TGI)

NRC 2 - Potencialmente contaminada (TGI, biliar, apêndice)

NRC 3 - Contaminada (secreção TGI, inflamação)

NRC 4 - Infectada (secreção purulenta, peritonite fecal)

Classificação da Ferida Cirúrgica (National Research Council – 1964)

INTRODUÇÃO 11-20% incidência hérnias incisionais em

laparotomias medianas. Reparação primária leva a grande tensão - taxa

de recorrência de 12% a 50% - tensão e necrose Complicações são comuns após correção de

hérnia ventral: 5%-30% dos casos por laparoscopia e 27%-34% dos casos abertos

Infecção de ferida – principal fator independente para hérnia incisional – 23% incidência

Grandes defeitos da parede abdominal:- Ressecção ampla de tumores malignos- Lesões traumáticas - Anomalias congênitas Não podem ser fechados primariamente - o uso de malhas protéticas então se tornou necessário

INTRODUÇÃO

Defeitos de parede abdominal em campos contaminados: maior dificuldade

Abordagem única ou múltipla em feridas contaminadas

Defeitos fasciais significativos - reparação com malha é preferível (menor tensão) - taxa de recorrência de 3% a 24%.

INTRODUÇÃO

Redução 50% em recorrências com uso de telas

Uso de prótese associado a complicações graves em 10% -15% dos casos (infecção, fístula e erosão da pele)

Malha sintética + feridas contaminadas – aumento de complicações, com remoção necessária em 50% -90% dos casos de infecção [5]

INTRODUÇÃO

Prótese ideal: Força, flexibilidade, compatibilidade com tecido hospedeiro e capacidade de evitar infecções

Vários tipos de malhas: sintéticas e biológicas

PRÓTESES

INTRODUÇÃO Telas absorvíveis (Vycril e Dexon)

• Indicação em casos com risco significativo de infecção de tela e impossibilidade de

fechamento primário

• Uso em casos de trauma

Telas inabsorvíveis

• Causam aderências indesejadas, formação de fístula (0% -2%) e infecções da ferida (2% -17%).

• Tela de poliéster – aumenta taxa fistulas e infecção

• Polipropileno – maior fixação de tecido

• PTFE – menos aderência intestinal

PRÓTESES

Polipropileno Marlex (monofilamento)

Prolene (duplo filamento)

Surgipro (multifilamento)

Atrium (multifilamento)

Vypro (multifilamento)

Politetrafluoretileno (PTFE) Teflon (multifilamento)

Gore-Tex (soft tissue-patch)

Dualmesh

Parietex

Polyester Mersilene (multifilamento)

Dacron

Poliamida Nylon

Poliglactina 910 Vicryl (reabsorvível)

Ácido poliglicolico Dexon (reabsorvível)

Complicações potenciais de malhas sintéticas:

contração de malha,

migração,

inflamação,

seroma,

dobra das bordas em contato com visceras

dor crônica devido à resposta inflamatória ou compressão de nervos.

PRÓTESES

Mais recente: malha biossintéticas - boas possibilidades

- Oferecem arcabouço de colágeno e matriz extracelular permitindo fixação de fibroblastos, angiogênese e deposição de colágeno novo.

- A natureza não sintética destes produtos permite-lhes serem mais resistentes às infecções.

PRÓTESES

espécie de origem (alogênico, xenogenética)

tipo de matriz de colágeno utilizadas (derme, pericárdio, submucosa intestinal)

presença ou ausência de cross-linking

descelularização e necessidade de reidratação

requisitos de armazenamento (necessidade de refrigeração ou não)

PRÓTESES

Vários enxertos biológicos disponíveis no mercado.

Classificação:

FIG- Telas Parietex® e Surgisis®

Pericárdio bovino (TUTOMESH®)

colágeno tridimensional com fibras entrelaçadas boa resistência e fácil colocação

mantém elasticidade do tecido nativo - boa remodelação.

várias indicações em ginecologia, cirurgia cardíaca e plástica, e também em hérnias (incluindo diafragma, femoral, incisional, lombar, inguinal, paracolostômicas e umbilical).

PRÓTESES

Alloderm ®:

bioprótese de matriz dérmica acelular utilizado como um substituto de tecidos para enxerto

de pele há 20 anos Uso recente para a reconstrução da parede

abdominal Muitas publicações, porém, sem consenso para

utilização Chance de afrouxamento e formação de eventração

ou pseudo-recorrências

PRÓTESES

derivado do colágeno da derme suína tridimensional semelhante à derme humana

Aprovado pela Food and Drug Administration (FDA-EUA) para utilização como substituto de tecido.

Usada no Reino Unido desde 1998. Remodelamento lento, boa resistência Fácil manuseio Boa difusão de antibióticos Extremamente cara

PRÓTESES

Permacol ™ :

Poucos dados disponíveis sobre próteses

biológicas – sem níveis de evidência.

Escolha da prótese baseada apenas nas

características dos produtos e no custo.

PRÓTESES

Diversas técnicas para reduzir a tensão

Incisões relaxantes

Liberação de compartimentos

Método de Separação de Componentes (CSM)

Resultados estão longe do ideal.

TÉCNICAS CIRÚRGICAS

Diversas técnicas em hérnia incisional com prótese têm sido descritas:

Técnica de “inlay”: sutura da tela nas bordas da aponeurose. Usada para fechamento de defeitos grandes, não-aproximáveis.

Técnica “onlay”: colocação da tela sobre o fechamento primário de fáscia

TÉCNICAS CIRÚRGICAS

Técnica “sublay” (Rives-Stoppa) técnica livre de tensão , com prótese fixada no espaço retro-retal após o fechamento da bainha posterior do reto/ peritônio.

Objetivo de evitar contato malha-vísceras. Cobertura pelo músculo

diminui complicações em

subcutâneo (seroma,

infecção de ferida)

TÉCNICAS CIRÚRGICAS

Técnica intraperitoneal: malhas “dupla-face” com barreira anti-adesiva. Pode ser feita laparoscopicamente.

TÉCNICAS CIRÚRGICAS

Passo I. Pele e subcutâneo são mobilizados e a a aponeurose do musculo oblíquo externo é incisada via para-retal, 01 cm lateralmente ao musculo reto

Passo II. Os músculo oblíquo externo e interno são separados por dissecção romba.

Método de Separação de Componentes (CSM)

Passo IV. Posicionamento de tela retromuscular pré-fascial (Rives-Stoppa), após realização do CSM

Passo III. Adicionalmente o músculo reto pode ser separado da fáscia posterior

Método de Separação de Componentes (CSM)

TÉCNICAS CIRÚRGICAS

Algoritmo de opções cirúrgicas:

• Fechamento primário: evitar a tensão

• Malha: 10% de recorrência da hérnia, 7% infecção

• Enxertos cutâneos: sobre vísceras, ± malha, ± omento

• Liberação de fascia

• Separação de componentes

• Expansão do tecido

- Retalhos miocutâneos

- Retalhos livres

EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS

Rives-Stoppa et al

57 correções de hérnia incisional com

polipropileno ou PTFE

Não houve recidiva da hérnia, complicações GI,

fístulas, ou mortes

7 (12,3%) – seroma em pós-operatório

2 (3,5%) - infecções da ferida com remoção da

prótese

EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS Lindermann et al - enxerto de pericárdio bovino em 37 hérnias

incisionais e duas hérnias paraestomais: 4 recidivas no grupo hérnias incisionais com técnica inlay

Post et al - 13 hérnias incisionais com pericárdio bovino,

técnica sublay: nenhuma infecção, dor, sensação de corpo estranho ou recidiva.

Parker et al - Permacol em 9 pacientes com hérnias em

feridas contaminadas ou com história de infecção em prótese, técnica sublay: apesar da presença de infecção ativa ou contaminação grosseira, nenhuma complicação infecciosa ocorreu.

EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS

Baghai et al

- 20 implantes de prótese biológica em 17 pacientes com hérnia recorrente após uso de tela. - Diferentes enxertos biológicos usados (submucosa intestinal suína, derme humana e suína).- Todos os pacientes tratados com

a técnica inlay ou onlay (n = 17) apresentaram infecção da ferida e / ou deiscência dentro de 2 semanas da cirurgia.

- 3 implantes com técnica sublay bem sucedidos

EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS

Posição de malha é fator independente de recidiva, em próteses biológicas e sintéticas

Malhas biológicas por técnica inlay – medida temporária em áreas altamente contaminadas.

EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS

• Campanelli et al

- 10 reparos de hérnia com tela em campos potencialmente contaminados - preparação prévia do espaço retromuscular pré-peritoneal antes da abordagem da hérnia

- Sem complicações maiores ou menores em tempo de seguimento médio de 21 meses

EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS

• Van Geffen et al- 26 pacientes com hérnias incisionais grandes em campos contaminados (NRC 3 e 4)- 5 infecções superficiais de ferida,- 3 pacientes com fístula entero-cutânea - 2 casos de sepse, com 1 óbito por ruptura anastomótica- 2 recorrências assintomáticas (8%)- Seguimento médio de 27 meses.

EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS

• Alaedeen et al

- 19 pacientes com reparo de hérnia ventral em campo contaminado- 14 com colocação prévia de tela e presença de complicações diversas- Realização de diferentes técnicas (reparo primário, separação de componentes, reforço de tela)- 9 pacientes com complicações pós-operatórias, com 1 óbito- 2 recidivas identificadas

EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS

CONCLUSÃO

Reconstrução complexa da parede abdominal é um desafio.

Malhas biossintéticas: mais nova ferramenta disponível no arsenal do cirurgião, usáveis em campos limpos e contaminados.

Mais experiência e maior tempo de seguimento são necessários para determinar os resultados da bioprótese quando usado para a reconstrução da parede abdominal.

Informações insuficientes na literatura

Conclusões heterogêneas Necessidade de estudos prospectivos Julgamento cirúrgico e experiência

CONCLUSÃO

Como decidir o que fazer?

OBRIGADO!

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Cavallaro A, Lo Menzo E, Di Vita M, Zanghì A, Cavallaro V, Veroux PF, Cappellani A. Use of

biological meshes for abdominal wall reconstruction in highly contaminated fields. World J Gastroenterol 2010; 16(15): 1928-1933

D. I. Alaedeen · J. Lipman · D. Medalie · M. J. Rosen. The single-staged approach to the surgical management of abdominal wall hernias in contaminated fields. Hernia (2007) 11:41–45

van Geffen, H.J., Simmermacher, R.K.J., van Vroonhoven, T.J.M.V. van derWerken, C. Surgical Treatment of Large Contaminated Abdominal Wall Defects. J Am Coll Surg 2005;201:206–212.

G. Campanelli Æ F. M. Nicolosi Æ D. Pettinari E. Contessini Avesani. Prosthetic repair, intestinal resection, and potentially contaminated areas: Safe and feasible? Hernia (2004) 8: 190–192

Kelly, M.E., Behrman, S.W. The Safety and Efficacy of Prostetic Hernia Repair in Clean-Contaminated and Contaminated Wounds. Annual Meeting, Southeastern Surgical Congress, February 1-5, 2002, Nashville, Tenessee