Este es un documento en proceso, de uso exclusivo para revisión de las autoridades del COMISCA. No se autoriza su cita o reproducción por ningún medio.

POLÍTICA REGIONAL DE SALUD DEL SICA

BORRADOR

1 Contenido

Introducción .......................................................................................................................................... 2

El marco de la Integración y la Política Regional de Salud del SICA ................................................... 5

Contexto de la PRS .............................................................................................................................. 8

Política Regional de Salud: ................................................................................................................ 12

Objetivos, orientación y principios rectores ........................................................................................ 12

Orientación de la Política Regional de Salud del SICA .................................................................. 12

Principios rectores .......................................................................................................................... 14

Dimensiones de la Política Regional de Salud del SICA ................................................................... 18

Gestión del conocimiento ............................................................................................................... 18

Cooperación regional ...................................................................................................................... 18

Capacidades ................................................................................................................................... 19

Institucionalidad regional ................................................................................................................ 20

Modelo de Gestión ............................................................................................................................. 24

Lineamientos para el Plan de Acción ................................................................................................. 29

ANEXOS ............................................................................................................................................ 30

2

POLÍTICA REGIONAL DE SALUD DEL SICA BORRADOR

INTRODUCCIÓN

Los países que conforman el Sistema de la Integración Centroamericana (SICA) han conseguido mejoras significativas en las condiciones de salud de la población en las últimas décadas. Éstas se han producido como resultado de los efectos combinados de mejores entornos económicos y mayor estabilidad social y política en un contexto de consolidación de la democracia. Con la paz y la democratización, ha sido posible el reconocimiento de amplias necesidades sociales, largamente desatendidas en la mayoría de los países, lo que se ha traducido en el aumento, aún cuando insuficiente, de los niveles de inversión social en general y de la salud en particular. Asimismo han contribuido reformas nacionales orientadas a mejorar la salud materno infantil, ofreciendo entre otros servicios programas universales de vacunación. Este progreso sin embargo, no ha beneficiado por igual a todos los grupos de

MANDATO

La XXXIX Reunión Ordinaria del Consejo de Ministros de Salud del Centroamérica y República Dominicana, celebrada los días 5 y 6 de diciembre de 2013 en la Ciudad de Panamá, en su resolución No.5 decidió: Instruir a la SE COMISCA para que inicie el proceso para la elaboración de la Política Regional de Salud del SICA, y presentarla en la próxima reunión ordinaria del Comisca en junio 2014 para su aprobación.

3 población. Al desagregar indicadores, tanto en el plano nacional como en las distintas divisiones subnacionales, se manifiesta como las poblaciones más vulnerables entre las que se encuentran las mujeres, las personas menores de edad, los adultos mayores, la personas con discapacidad y los jóvenes y grupos étnicos particularmente excluidos, quienes por lo generales muestran niveles de progreso inferiores a la media nacional en prácticamente todos los indicadores importantes. La desigualdad en el estado de la salud deriva en parte del inequitativo acceso a los servicios de salud, lo que plantea continuos desafíos a nivel nacional para el cierre de las brechas y el aceleramiento de la mejora en la condición de los grupos sociales tradicionalmente vulnerables y excluidos.

Los logros y los desafíos en salud pública son también producto del contexto social, económico y político en el que se desenvuelven cada uno de nuestros países. No será posible ampliar los recursos fiscales a disposición de los servicios de salud si los países no disponen de políticas públicas que al incentivar el crecimiento económico, logren al mismo tiempo, merced a políticas tributarias agresivas y progresivas generar los recursos financieros necesarios para dotar a las instituciones de salud y a las que se ocupan de los determinantes sociales de la salud, tales como educación y combate a la pobreza, entre los principales.

Este documento recoge el resultado de un proceso de trabajo conducido por la SE COMISCA en cumplimiento del mandato ministerial, desarrollado durante los meses de abril, mayo y junio 2014. El mismo partió de un taller de trabajo al interior del equipo técnico de la SE COMISCA donde se hizo una puesta en común del enfoque político estratégico de la COMISCA y la perspectiva en función de la acción regional en salud. Posteriormente, un conjunto de propuestas preliminares de contenidos fueron sometidas a la crítica de especialistas tanto del sector salud como de las otras secretarías de la Integración Centroamérica, además se consultó a representantes de los Ministerios de Salud, provenientes de los países de la región. Un primer taller convocó especialistas temáticos de todos los países contando con la participación de profesionales provenientes de Guatemala, Honduras, El Salvador y Nicaragua, así como representantes de la OPS basados en San Salvador. El día 13 de mayo la propuesta original ampliada con el criterio experto de los profesionales técnicos, fue presentada a una nutrida representación de Secretarías del SICA. Posteriormente, el 22 de mayo la propuesta fue discutida con un grupo de especialistas designados por los ministerios de salud de Costa Rica, Honduras y El Salvador.

La SE COMISCA se ha propuesto la formulación de una Política Regional de Salud de carácter político y estratégico presentada en un documento suscinto pero suficiente. En la primera parte, se presenta el contexto institucional de los mecanismos de integración regional y la ubicación de la Política Regional de Salud dentro de las competencias institucionales y legales pertinentes en el marco del derecho comunitario. En la segunda parte se resume el diagnóstico que constituye la definición del punto de partida y referencia estratégica para la Política Regional de Salud. En este marco el diagnóstico ha procurado enfatizar aspectos de orden general que aluden a los distintos desafíos que, pese a la problemática común, enfrentan los países que conforman el espacio del SICA, procurando reconocer las principales asimetrías que son al mismo tiempo necesidades y capacidades diferenciales. La tercera parte expone los objetivos, la orientación conceptual de la política y los principios éticos programáticos que definen la Política Regional de Salud. En la parte cuarta se desarrollan las dimensiones de la política de la cual se desprenden sus acciones. La parte quinta se define el modelo de gestión de la Salud Regional y en la parte sexta y final se presentan lineamientos para el Plan de Acción de la Política Regional de Salud de manera matricial, mismos que deberán completarse en el año 2015 en el contexto de la evaluación prevista del Plan de Salud de Centroamérica y República Dominicana, a fin de consolidar una sola orientación programática de largo plazo a partir del 2015.

4 La SE COMISCA desea agradecer el apoyo de la Iniciativa de Salud Mesoamérica 2015 (BID) al desarrollo de este instrumento de gestión, a la contribución de su consultor el Dr. Carlos Sojo, facilitador del proceso de formulación, a la Organización Panamericana de la Salud (OPS/OMS), por el apoyo y acompañamiento técnico y a la Fundación ETEA por sus aportes en el desarrollo de la temática del apartado 1. Asimismo a todas las personas que expresaron opiniones y sugerencias en el desarrollo del proceso de formulación de este documento, en los distintos talleres y diversos medios de comunicación.

Firma

5 EL MARCO DE LA INTEGRACIÓN Y LA POLÍTICA REGIONAL DE SALUD. Desde la reactivación del proceso en 1991, hemos distinguido cinco etapas o periodos en la trayectoria de la integración centroamericana: la previa de pacificación (1986-1990), la de renovación y reestructuración (1991-1995), la de atonía (1996-2001), la de recuperación (2002-2008) y la de crisis y relanzamiento (2009-actualidad).

Con la excepción de la política de mercado regional (renovación del acuerdo de libre comercio y posterior adopción de la unión aduanera), y del infructuoso intento de ALIDES, las iniciativas de políticas públicas sectoriales (multidimensionales) registradas en el SICA se concentran en los dos últimos períodos, el de recuperación y el período de relanzamiento.

Esto es debido a dos factores principales: 1) el impulso político mostrado en momentos puntuales de ambos períodos, debido al apoyo de los gobiernos al proceso en virtud de una serie de logros: incremento del mercado intrarregional, fin del proceso del DR-CAFTA, firma del acuerdo de la Unión Aduanera, proceso de negociaciones del Acuerdo de Negociación con la UE y relanzamiento de la integración; y 2) el decidido apoyo de la cooperación internacional al fortalecimiento institucional, especialmente de los programas PAIRCA (I y II) de la UE, puesto en marcha en 2004; y del Fondo España SICA en sus tres etapas desde 2006.

La inversión de los fondos de cooperación en fortalecimiento institucional permitió garantizar las estructuras técnicas y funcionariales de buena parte de las secretarías, así como impulsar una serie de proyectos que fomentaron la definición de agendas estratégicas.

La mayoría de las agendas estratégicas han intentado dar el salto a la definición de una política sectorial. Sin embargo, no siempre fue posible, siendo el ejemplo más claro ALIDES. Incluso en los casos que alcanzaron mayores desarrollos, su implementación ha sido parcial o está sometida a cuestionamientos. Es difícil, por tanto, hablar de políticas públicas propiamente dichas, siendo más correcto hablar de “iniciativas de políticas públicas”.

No obstante, su mera presencia pone de manifiesto la factibilidad del SICA como espacio promotor de bienes públicos regionales e instrumento de desarrollo para Centroamérica. Las iniciativas de políticas sectoriales identificadas se elevan a un total de veinte. No obstante, no todos estos procesos han alcanzado el mismo rango ni han llegado a implementarse.

El accionamiento e impacto de todas ellas, aun todavía creciente, permite concluir que la integración regional es un instrumento relevante para generar políticas de desarrollo para Centroamérica.

A la hora de la clasificación de las políticas, hemos tenido muy en cuenta las implicaciones del marco jurídico e institucional del SICA. Este elemento condiciona notablemente el desarrollo de las políticas regionales centroamericanas, pero no es determinante (ver capítulo 4), por lo que resulta viable su implementación y ejecución.

El principal factor de condicionamiento es el carácter intergubernamental que predomina en la práctica totalidad de órganos decisores del SICA, es decir, el predominio de los intereses nacionales y la ausencia de los intereses regionales. Derivado del anterior, los otros dos factores que condicionan el desarrollo de las políticas son: 1) la inexistencia de una descripción explícita de las competencias, con lo cual no quedan muy claras las delimitaciones en materia de políticas entre

6 el nivel regional y el nivel nacional; y 2) la débil capacidad coercitiva del SICA sobre los gobiernos a la hora de garantizar el cumplimiento de las regalas acordadas, o lo que es lo mismo: que una determinada política es asumida.

Los aprendizajes recogidos en un estudio realizado por la Fundación ETEA1 permiten llevar a cabo un diagnóstico acerca del comportamiento de las distintas iniciativas de políticas públicas implementadas en el SICA, así como un conjunto de recomendaciones para el COMISCA de cara a la definición de una Política Pública de Salud para Centroamérica.

Una interrogante central que surge de este estudio plantea: ¿Qué políticas públicas implementadas en el SICA han funcionado y cuáles no han funcionado. ¿Cuáles han generado procesos de desarrollo?

Luego de estructurar una metodología para su análisis y luego de ponerlas en las diversas categorías, se menciona que las iniciativas de política que han tenido éxito en el ámbito del SICA y han sido capaces de generar procesos virtuosos de desarrollo son cinco (5):

• La Política del mercado regional y armonización aduanera del mercado centroamericano (COMIECO), desde 1960 y 2008. Su diseño y ejecución responde al modo comunitario.

• La Política de Integración de Pesca y Acuicultura (OSPESCA), desde 2005. Su diseño y ejecución responde al modo regulatorio.

• La Negociación conjunta para la compra de medicamentos (COMISCA), desde 2008. Su diseño y ejecución respondo al modo distributivo.

• La ECADERT (CAC), desde 2010. Su ejecución responde al modo distributivo.

• La Estrategia de Seguridad CA (CMSJG), desde 2012. Su diseño y ejecución responde al modo distributivo.

El resto de las políticas tienen un impacto y unos resultados invisibles o insuficientes, y no trasladan la idea de política pública a los actores involucrados ni a la ciudadanía en general. En el caso de las políticas que se inscriben en el marco del COMISCA, ni la Agenda ni el Plan son vistos como políticas, sino más bien como un conjunto de iniciativas estratégicas de coordinación. Como en la mayoría de las iniciativas de este modo de políticas, no han conseguido definir algunos de los aspectos claves con la suficiente profundidad o claridad, teniendo muy difícil su implementación y concreción más allá de una serie de proyectos o acciones específicas.

A la hora de definir la Política Regional de Salud, se dan una serie de elementos estratégicos que hay que tomar en cuenta:

a) Una buena delimitación de los objetivos de la política, en base a una serie de principios, como: buscar la resolución de problemas comunes a todos los países de la región; orientar la política a aquellas acciones que coadyuven y complementen las acciones nacionales, evitando la sustitución, la duplicidad o el solapamiento; y procurar la obtención de beneficios comunes para el mayor número posible de actores involucrados.

1 Instancia académica con más de dos décadas de trabajar en integración centroamericana, actualmente vinculada orgánicamente a la Universidad Loyola en Córdoba, España.

7 b) Llevar a cabo una reflexión sobre si los objetivos que se plantean tienen sentido en una acción conjunta determinada. Habría que preguntarse: ¿Qué objetivos de los identificados exige una acción regional en salud?

c) Definir claramente las competencias: ¿Quién propone? ¿Quién decide? ¿Quién ejecuta? ¿Qué hace COMISCA? ¿Qué hace SE-COMISCA? ¿Qué hacen los gobiernos nacionales?

d) Definir un instrumento de ejecución de la política que responda de forma adecuada al marco jurídico e institucional del SICA.

e) Definir un instrumento o alternativas para la financiación de la política.

g) Si el objetivo es genérico y cuenta con algún tipo de intervención nacional, lo que se requiere es una coordinación de políticas. En este caso no es necesario definir las competencias. Tampoco requiere ningún instrumento de financiamiento específico. La coordinación de la política correría a cargo de SE-COMISCA, para lo cual sería suficiente el diseño de una serie de indicadores de seguimiento.

h) Si el objetivo es específico y se requiere financiación extraordinaria para promover incentivos a un sector o grupo determinado, hablamos de una política distributiva. Las competencias deben ser compartidas a nivel regional y a nivel nacional. La SE-COMISCA es el órgano coordinador, junto al compromiso de los ministerios de los gobiernos nacionales. Es necesario contar con un instrumento de ejecución, un reglamento normativo jurídicamente documentado y un instrumento financiero (con el apoyo de la cooperación internacional).

k) En aquellos casos de políticas que requieran la definición de un instrumento financiero mediante una acción propia o de captación de fondos a la cooperación internacional (especialmente para el modo distributivo y comunitario), existen cuatro opciones: 1) la creación de un fondo mixto de la cooperación-internacional con los Estados correspondientes; 2) la creación de un fondo de cooperación internacional integrado que congregue a todos los donantes interesados; 3) la creación de un Programa de Cooperación; 4) la implementación con fondos propios de los Estados.

8 CONTEXTO DE LA POLÍTICA REGIONAL DE SALUD

Para que sea pertinente, cualquier política pública debe partir de una valoración correcta de las condiciones dentro de las cuales deberá operar. En el caso de las políticas públicas de alcance nacional, el contexto debe poner mucha atención al estado de la situación de la problemática social (en este caso de salud pública) que interesa enfrentar. La misma puede ser específica o general, es decir, puede ocuparse de resolver un problema particular o sectorial, o puede orientarse a la atención de una temática general. En el campo de la salud, son comunes las políticas nacionales orientadas al mejor enfrentamiento de determinadas patologías o procesos epidemiológicos. Tal es el caso de las políticas de VIH-SIDA; salud bucal, salud materno infantil, salud laboral. Aunque toda acción gubernamental es en principio consecuencia o expresión de una política pública, el uso generalizado del concepto alude a la formulación de planes estratégicos de gobierno, generalmente elaborados con recurso a medios participativos, que definen objetivos, metas y mecanismos de monitoreo y evaluación así como los recursos financieros que deben asignarse para el logro de los objetivos definidos en la política.

En el marco de procesos de integración, las políticas públicas tienen que plantearse justamente en una dimensión meta-nacional. Se debe considerar como punto de partida que los desafíos de la salud pública son responsabilidad de los Estados en el nivel nacional y en las distintas circunscripciones territoriales. Por lo tanto, la política regional debe corresponder con la definición de acciones gubernativas que pueden desarrollarse a escala regional, en complemento de las responsabilidades y compentencias nacionales. 2

Por otra parte, la propuesta de una Política Regional de Salud para los países que integran el SICA, debe articularse de pleno con el enfoque de determinantes sociales de la salud. Entendemos que los objetivos nacionales y regionales en materia de salud, no serán alcanzables a menos que concurran positivamente todas las iniciativas sociales que conducen, al mejoramiento de la condición de salud de los habitantes de los países de Centroamérica y República Dominicana.

El enfoque de determinantes sociales de la salud ha sido desarrollado en los últimos tres lustros con el propósito de establecer los medios por los cuales las políticas públicas pueden actuar sobre el contexto social que condiciona mejores condiciones de salud para las personas3. En una perspectiva global el enfoque se centra en la caracterización de 10 aspectos que se consideran centrales.

El primero se denomina la gradiente social y hace referencia a las formas en que las desigualdades sociales (no solo de ingreso) producen resultados de salud diferenciados para la población aún en los países de mayores ingresos. Este aspecto se relaciona además con dinámicas de exclusión

2 Las brechas nacionales en materia de salud han quedado caracterizadas en diversos documentos. Para ello se recomienda la consulta del informe Diagnóstico Situacional sobre Salud y Género en Centroamérica y República Dominicana, un esfuerzo conjunto de la secretarias del COMMCA y COMISCA del año 2011. 3 WHO (2003). Social Determinants of Health. The Solid Facts. 2nd Edition. Edited by Richard Wilkinson and Michael Marmot. Denmark.

9 social que justamente limitan el acceso a mejores servicios para quienes más los necesitan, debido ya no solo a la pobreza sino a distintas formas de discriminación social.

Otro aspecto de importancia cardinal es la calidad del cuidado en la primera infancia. El grado en que se dispone de medios de atención materno infantil, de recursos suficientes para la buena nutrición y de una cultura de buenas relaciones entre padres e hijos desde el nacimiento, son todos aspectos sociales que se proyectan en la salud de las personas a lo largo de la vida.

Problemas de stress, definidos como ausencia o limitado control por parte de las personas sobre su vida y su entorno constituyen un aspecto relevante que en nuestras sociedades puede relacionarse ampliamente con fenómenos de violencia social e inseguridad. Estos problemas están también relacionados con otras dos dimensiones como lo son la calidad del trabajo y su ausencia temporal o permanente como es el desempleo. Estos aspectos conducen a diversos riesgos y suponen también posibilidades distintas de afrontarlos teniendo en cuenta que los mecanismos de la seguridad social están muy estrechamente vinculados a las dinámicas laborales de la población. Estas situaciones pueden ser más o menos mitigadas no solamente por condiciones laborales de buena calidad, sino también por la naturaleza del entorno familiar y comunitario en el que las personas viven. Disponer o no de redes sociales de apoyo es determinante de la cohesión social que se logra, de acuerdo con el enfoque de la CEPAL, proponiendo sociedades más igualitarias y con mayor sentido de pertenencia.

Otros aspectos como los patrones alimentarios y las adicciones a drogas legales o ilegales, pueden ser integrados plenamente en programas de promoción de la salud. Promover dietas y estilos de vida saludables, son aspectos esenciales de estrategias de política pública que trascienden las responsabilidades tradicionales de las entidades de salubridad nacional.

Finalmente mejoras sustanciales en aspectos como el transporte y, en nuestros países, la calidad de la vivienda, pueden contribuir a favorecer las condiciones de salud de las personas: viviendo cerca de los lugares de empleo, en viviendas con servicios básicos y de buena calidad, con medios de transportes públicos eficaces y seguros.

En el contexto de nuestros países la lista puede extenderse e incluir aspectos como la responsabilidad fiscal y tributaria (indispensable para financiar políticas públicas); el freno a la corrupción pública y privada; o los riesgos que enfrentan las poblaciones rurales debido a prácticas extractivas y agropecuarias altamente riesgosas para las personas y para el medio ambiente. Lo importante es comprender que, a la larga, los mayores logros en salud pueden alcanzarse muy lejos de clínicas y hospitales.

En el contexto regional la propuesta de determinantes sociales se debe reflejar en la adecuada interacción de la Política Regional de Salud del SICA con las acciones, políticas, planes y programas que emprendan las demás secretarías del organismo regional, aspecto que será abordado en la definición de los fundamentos de la política.

Es importante además reconocer la ubicación diferencial de los países signatarios en gradientes relacionadas con tres aspectos que interesa enfatizar: los recursos disponibles expresados en inversión social por persona; los resultados de la gestión de políticas de salud en cada país y la diferente apelación al esfuerzo compensatorio de las familias.

A manera de ejemplo los datos muestran que en general los países de la región SICA se encuentran ubicados en los extremos de mayor y menor disposición en el contexto latinoamericano.

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11 pública (FESP) desarrollados por la Organización Panamericana de la Salud. Las conclusiones del ejercicio analítico son relevantes a los propósitos de la definición de prioridades regionales en el contexto de la PRS.

• Poner en marcha mecanismos de cooperación técnica interinstitucional e intersectorial en cada país y la subregión

• Desarrollar un plan consensuado para coordinar la red de instituciones abocadas a realizar acciones de salud pública en cada país y la subregión

• Establecer las FESP como prioridad nacional en la captación de la cooperación externa

• Reforzar la investigación en salud pública en el ámbito subregional.4

Tres aspectos adicionales deben tenerse en cuenta en el contexto general de la PRS. El primero relacionado con la transición demográfica y la sumatoria epidemiológica que presiona los servicios de salud en razón de las tendencias al envejecimiento de la población en algunos países lo que supone la expansión de las demandas de atención sobre el complejo de enfermedades no transmisibles y degenerativas. Sin embargo, en el futuro la región no enfrentará una transformación de los riesgos derivados de las enfermedades infecciosas sino la adición de todos los riesgos en un entorno mucho más complejo.

El segundo aspecto se relaciona con la dinámica del riesgo asociado a fenómenos naturales y la capacidad de resiliencia de los países de la región frecuentemente afectados por eventos sísmicos e hidrometeorológicos entre los más prevalentes. Ocurre que la exposición a tales riesgos se acentúa justamente entre los grupos de población más vulnerables y empobrecidos, tanto de las zonas urbanas como de las zonas rurales.

El tercer aspecto es la influencia de la violencia criminal y los fenómenos asociados en la calidad de vida de la población. Aunque la sociedad como un todo experimenta los efectos de la violencia social, que en el caso de los homicidios superan los niveles alcanzados en el período de violencia político militar, grupos especifícos de población como los hombres jóvenes y las mujeres víctimas de la violencia de género, son entre otros, particularmente afectados.

4 González Block MA, et al. (2013) Diagnóstico de la capacidad para el ejercicio de las funciones esenciales de salud pública en países de Mesoamérica, los estados mexicanos de Chiapas y Quintana Roo y la República Dominicana. Rev Panam Salud Pública. 2013;33(4):271–9

12 POLÍTICA REGIONAL DE SALUD:

OBJETIVOS, ORIENTACIÓN Y PRINCIPIOS RECTORES

Reconociendo que los desafíos principales de la salud pública en los países del SICA, son de amplia responsabilidad de los Estados miembros y sus políticas nacionales, la definición de una política regional es necesaria para enfrentar procesos que pueden atenderse mejor en el marco de acciones comunitarias, o bien porque se refieren a fenómenos de naturaleza estrictamente supranacional

En ese entendimiento la Política Regional de Salud se propone avanzar como un todo en el cumplimiento de los siguientes objetivos:

• Consolidar un espacio regional de carácter estratégico para el apoyo de las acciones nacionales en salud.

• Definir y accionar sobre las dimensiones estratégicas de intervención regional en salud.

• Asegurar un espacio común de análisis y negociación regional en salud.

A continuación se definen la orientación y los principios rectores de la política. La orientación define el marco de referencia y enfoque de la política, mientras que los principios se refieren a las aspiraciones últimas que orientan su formulación.

Orientación de la Política Regional de Salud

A fin de asegurar una clara articulación entre los esfuerzos nacionales y de integración en salud, así como la vínculación horizontal con otros procesos de cooperación y asistencia internacional que confluyen en la materia, en todos los niveles territoriales, la Política Regional de Salud se propone un marco de acción caracterizado por 5 orientaciones.

• Complementariedad

En consonancia con el reconocimiento de las competencias del proceso de integración del SICA, la acción regional en salud y sus políticas deberán en todo momento asegurar su carácter coadyuvante a la acción estatal. Corresponde en el plano regional impulsar acciones y políticas que propicien el desarrollo de sistemas nacionales. Esto significa no solo afirmar la responsabilidad primaria de los Estados sino establecer límites a la acción regional en salud, misma que por definición no debe involucrarse en los distintos niveles de atención. Su rol complementario es por lo tanto político y estratégico, más que técnico y administrativo.

13 • No sustitución

Toda acción regional en salud debe asegurar que no constituye riesgo o evidente sustitución de capacidades nacionales. Por altruista que pueda resultar la intervención regional en áreas que un determinado país no ha atendido con suficiencia y calidad, es imperativo que se desarrollen los medios políticos, financieros, institucionales y técnicos para que las prestaciones en salud sean sostenibles y accesibles. Las intervenciones regionales deberán ser muy celosas de no inducir efectos sustitutivos, por acción u omisión, de las responsabilidades estatales. Eso por supuesto sin ignorar la relevancia de la ayuda de emergencia y la asistencia humanitaria en situaciones de excepción.

• No duplicidad

La Política Regional de Salud no es la única intervención cooperativa o coordinada de los países de la región SICA en material de salud. Los acuerdos nacionales con organismos internacionales como la OMS, la OPS y otras instancias de cooperación, así como acuerdos de cumplimiento y convenciones internacionales, como el caso de los ODM, constituyen referentes de la acción nacional de primordial importancia. La PRS debe asegurar la articulación aditiva en consonancia con los principios internacionales de calidad de la ayuda y en reconocimiento a su carácter y competencias institucionales en el marco del derecho comunitario.

• Enfoque de determinantes sociales de la salud

La Política Regional de Salud no puede actuar en el vacío, especialmente cuando decisiones de orden político, económico y social tienen efectos sustanciales tanto en la capacidad de gestión de los Estados como en la naturaleza y magnitud de los fenómenos y necesidades sociales que deben afrontarse. Como hemos advertido el enfoque de determinantes sociales de la salud significa para la PRS una exigencia de coordinación intersectorial sin la cual no podrán alcanzarse las metas de salud que los Estados dispongan para cada una de sus circunscripciones. Ello involucra no solamente la promoción de esfuerzos desde las autoridades de salud en cada país, sino de manera principal la consolidación de espacios de articulación intersectorial entre las distintas instancias del SICA. Además acordes con dicho enfoque y en el marco de los desafíos que la comunidad internacional se está proponiendo en el contexto de la formulación de los objetivos de desarrollo Post 2015, la PRS debe propiciar condiciones para coadyuvar en el cierre de brechas regionales y nacionales

• Sostenibilidad y políticas de Estado

La Política Regional de Salud es, como esfuerzo de planificación, un propósito de largo plazo. Los acuerdos regionales adoptados en el seno del COMISCA así como las acciones regionales en salud derivadas de la PRS y su plan de implementación, deben ser estímulos para la sostenibilidad de las acciones gubernamentales en el nivel nacional, afectadas por excesiva rotación de cargos y por los cambios de prioridades asociados al ciclo político nacional.

14 Principios rectores

Principio 1: UNIVERSALIDAD

La Política Regional de Salud del SICA debe ser un instrumento al servicio del desarrollo de garantías públicas para servicios y prestaciones universales de salud en todos los Estados miembros. En la actualidad, una buena parte de las poblaciones que componen el universo subregional, experimentan diversas limitaciones para acceder a servicios públicos, especialmente debido a la ausencia de marcos mínimos universales.

Un valor central en este principio es el de la equidad. Todas las personas independientemente de su sexo, edad, lugar de residencia, condición étnica o cualquier otra particularidad asociada a sus preferencias sociales y culturales, tiene igual derecho a disfrutar de los beneficios de las políticas públicas. La responsabilidad de los Estados consiste en asegurar los medios para que todos, más allá de su demanda expresa o su capacidad económica, puedan tener acceso a las prestaciones públicas. Las garantías de universalidad requieren la constante capacidad de identificación de inequidades que deberán ser afrontadas por medios no solamente cooperativos sino, principalmente, solidarios.

El otro valor central que gobierna el principio de universalidad es justamente la solidaridad. Se expresa en lo esencial en el compromiso diferenciado de la población para contribuir según sus capacidades con el logro de objetivos comunes de desarrollo humano. Las contribuciones obligatorias a la seguridad social son expresión paradigmática de este compromiso, porque se independizan del uso de los servicios y permiten que los grupos de mayores ingresos, aunque eventualmente no los utilicen, contribuyan plenamente con el financiamiento de los sistemas nacionales de seguridad social. En este respecto, los países de la región si bien han realizado avances en la expansión de servicios y prestaciones no contributivas, disponen aún de una base de financiamiento solidario marginal.

Todas las acciones emprendidas al amparo de la Política Regional de Salud del SICA deberá identificar su contribución con los objetivos comunitarios de expansión de la equidad, en todos los niveles territoriales, y asegurar el aprovechamiento solidario de las mejores capacidades nacionales en beneficio de las situaciones más vulnerables.

15 Principio 2: CALIDAD

Si bien en situaciones nacionales de precariedad institucional y financiera poner énfasis en la cobertura de los servicios público no es un propósito despreciable, hoy día es de aceptación común que los avances de cobertura no serán importantes a menos que se obtengan sobre la base de rigurosos estándares de calidad. Las llamadas políticas asistencialistas, populares en la región durante las décadas de los ochenta y noventa, condujeron a programas de expansión de cobertura en condiciones cuestionables de calidad: políticas pobres para los pobres ilustró las limitaciones de este enfoque.

Lograr cobertura con calidad en las prestaciones públicas en general y de salud en particular, deberá atender cuatro valores centrales. En primer lugar la afirmación del trato digno como instrumento garante del respeto público institucional a la condición ciudadana, por lo tanto derecho habiente, de las personas usuarias de los servicios y prestaciones de salud. Esta obligación trasciende la comprensión paternalista de los beneficiarios, propia de sistemas de salud tributarios de las prácticas asociadas a la beneficiencia publica; pero también supone un distanciamiento de la comprensión utilitaria de los individuos como clientes, propia de ciertos enfoques administrativistas. Al trato digno de los ciudadanos y ciudadanas usuarias, se obliga un Estado comprometido con el respeto de los derechos.

El tercer valor se refiere a la oportunidad. Agobiados por la larga data de las deudas sociales, expresadas en altos niveles de necesidad y recursos fiscales extremadamente insuficientes, entre otras variables clave, los Estados miembros deben asegurar que sus respuestas de política llegan cuando son necesarias y no solamente en condiciones de urgencia. El síndrome “apagafuegos” es de dificil erradicación pero el desarrollo de planes de largo plazo contribuye a la definición de desafíos estratégicos y a su atención temprana e incremental. Políticas de producción de información y conocimientos ayudan a la formulación de estrategias apropiadas y a la definición de metas razonables.

El cuarto valor se refiere a la atención integral e integrada. Las prestaciones de salud deben garantizar la articulación de las funciones de rectoría, gestión y prestación de los servicios de salud, atinente respectivamente a las funciones de orientación estratégico-políticas, institucional financieras, y de prevención y atención. En este propósito no solamente se observan falencias a nivel de los Estados miembros, sino también al interior mismo de las instancias de integración regional que se ocupan de la salud en los ámbitos permitidos por su competencia que no alcanzan el nivel de la prestación de servicios.

La atención integrada se refiere a la articulación entre procesos preventivos y curativos y de promoción de la salud. La promoción de la salud vista como un esfuerzo que evita la enfermedad como orientación prioritaria y por lo tanto se concentra en causas y prácticas de prevención, antes que en consecuencias. La relación entre los distintos niveles de atención debe entenderse como tributaria del objetivo básico de promoción de estilos de vida saludables.

16 Principio 3: INTEGRACION E INTERSECTORIALIDAD

Los objetivos de salud pública rara vez pueden ser alcanzados en función específica de las instituciones del sector salud. Aún los servicios más especializados pueden atenderse mejor en condiciones apropiadas de infraestructura y equipamiento y ello depende de la calidad del gasto público, de las políticas de endeudamiento y de la eficacia de los programas de compras del Estado, por citar algunos ejemplos.

El valor central de este principio es el de la salud en todas las políticas. Se entiende, que los propósitos de promoción de la salud están estrechamente relacionados con los procesos de producción social de la salud, lo que abarca en general todas las dimensiones de la práctica humana y por lo tanto todo los ámbitos de la política pública.

Son conocidos y documentados los efectos económicos asociados al costo relativo de determinadas enfermedades en términos del tamaño de una economía, por efecto de la combinación de los costos de tratamiento como en la pérdida de años de vida saludable. Además las instituciones de salud son importantes empleadoras, consumidoras de medicamentos y suministros y por lo tanto actores económicos en su propio derecho.

Por otra parte, los seguros de enfermedad y las pensiones asociadas a los sistemas de seguridad social son pilares de las políticas nacionales de protección del ingreso y de lucha contra la pobreza especialmente en los países de la región donde los sistemas de seguridad social son más amplios en cobertura y prestaciones. En sentido inverso la ausencia de una suficiente oferta pública de servicios de salud, presiona los ingresos familiares que deben orientarse, por medio de los denominados gastos de bolsillo, a satisfacer urgencias esenciales de atención que no están dentro de los cuadros básicos de prestación de las instituciones públicas.

Interrogar a las políticas públicas sobre sus efectos y su contribución en la salud de las personas debe ser un principio de extendida y generalizada importancia en el nivel nacional. No lo es menos en cuanto a la acción regional en salud. Los acuerdos de la integración regional tienen todas consecuencias sobre la salud del mismo modo en que las acciones orientadas a la afimación de nuevas agendas y prioridades regionales en materia de salud tienen consecuencias o efectos sobre otros niveles de política.

Principio 4: DERECHOS CIUDADANOS

Es un imperativo de las políticas públicas contemporáneas el enfoque de derechos. El mismo entiende que toda acción gubernamental debe estar centrada en las personas. En el campo de la salud los pacientes deben considerarse portadores de derechos, sujetos activos, antes que meros depositarios de los servicios y prestaciones de salud.

Para asegurar una Política Regional de Salud gobernada por el estricto respeto de los derechos humanos se reconocen algunos valores centrales. En primer lugar el principio de inclusión social. Las relaciones humanas en las sociedades contemporáneas no son homogéneas. En razón de consideraciones de género, edad, procedencia étnica o geográfica, discapacidad, entre otras, las personas son objeto de prácticas discriminatorias que los sitúan en condición de vulnerabilidad y exclusión social. No se trata de condiciones socioeconómicas que cuando se manifiestan asumen la forma de pobreza e indigencia. Se trata de fenómenos de carácter sociocultural que pueden ser incluso estimulados por políticas públicas desapercibidas de la inequidad que experimentan

17 determinados sectores. De modo que las estrategias, programas y toda clase de intervenciones gubernamentales deben estar atentas al grado en que son capaces de superar dinámicas de inclusión o, alternativamente, los efectos excluyentes que pueden implicar de manera no intencional. La simple ignorancia de las diferencias que supone el punto de referencia desde la condición social particular (por ejemplo la ausencia de políticas de accesibilidad para las personas con discapacidad) puede conducir a potenciar dinámicas de exclusión social.

Esto conecta inmediatamente con el valor de la diversidad. En su primera formulación los sistemas de protección social se desarrollaron sobre el establecimiento de bases de homogeneización social centradas en la condición laboral. Las arquitecturas de bienestar se construyeron sobre la base de una semejanza fundamental: la condición de asalariados formales. Hoy día la transformación de los mercados laborales y el hecho de que una buena parte de las personas trabajadoras no son asalariadas, exige adaptaciones a los sistemas de seguridad social. Por otro lado las luchas culturales por el reconocimiento de derechos de personas diversas, impulsadas por las reivindicaciones de género y de los colectivos LGTBI, son punta de lanza de la constitución de referentes sociales cada vez más diversos, donde la heterogeneidad es la norma y no la excepción.

Estos dos elementos exigen a las políticas públicas a lo largo de todo su ciclo de funcionamiento (desde el diagnóstico hasta la evaluación) la activación y alimentación de recursos y medios de participación ciudadana. En algunos países la proliferación de observatorios ciudadanos revela la exigencia ciudadana de tomar parte activa en la gestión institucional.

Solamente cuando existen mecanismos activos de participación ciudadana, el ejercicio de los principios de buen gobierno relacionados con transparencia y rendición de cuentas, puede conducir a prácticas efectivas de contraloría ciudadana.

18 DIMENSIONES DE LA POLÍTICA REGIONAL DE SALUD

La Política Regional de Salud parte de la definición de un conjunto de prioridades de intervención en consonancia con el diagnóstico, la orientación y los objetivos definidos para su implementación. Corresponde definir acciones que coadyuven con las responsabilidades Estatales en el nivel nacional y reflejan una propuesta concreta de acción regional en Salud.

Las dimensiones son cuatro: 1) gestión del conocimiento; 2) cooperación regional; 3) capacidades e 4) integración regional.

Gestión del conocimiento

En el contexto de las competencias de los mecanismos de integración regional y el derecho comunitario, la gestión del conocimiento remite a las capacidades de análisis estratégico que permitan identificar desafíos comunes, avances y retrocesos en los logros de la región en el alcance de sus objetivos de salud.

Hasta este momento, se dispone de esfuerzos esporádicos y aislados en el análisis de los procesos regionales y en la generación de información comparable, con fundamento técnico y científico homologado. No existe una fuente regional competente y los esfuerzos de investigación e información corresponden a las agendas de entidades nacionales o de organismos internacionales fuera de la región que no siempre se articulan con las prioridades definidas por los Estados en el seno de los mecanismos del SICA.

Reconociendo que es responsabilidad de los Estados desarrollar estrategias de generación y gestión del conocimiento, evidencia técnica y científica, la Política Regional de Salud se propone el desarrollo de políticas regionales basadas en información, y la consolidación de un mecanismo integrado, sistemático y tecnológico de promoción del conocimiento regional en salud. Para alcanzar esos resultados, se deben impulsar un sistema de información regional, con base en indicadores armonizados y homogéneos; la promoción de plataformas tecnológicas comunes y apropiadas; la formación y creación de redes y el desarrollo de unidades sectoriales, en el plano de la acción regional en salud, de investigación y desarrollo.

Cooperación regional

Pese a los avances institucionales de la integración regional que la ubican en la actualidad como el proceso de gestión comunitaria más avanzado institucionalmente en América Latina, en el campo de la acción regional en salud debe colocarse particular atención en dos ámbitos temáticos: la posibilidad de construir posiciones únicas en materias de interés común de los Estados miembros que pueda potenciarse por medio de una voz regional en el contexto internacional y en segundo término la instalación de mecanismos efectivos de cooperación Sur-Sur y horizontal entre los estados miembros y entre ellos y otros países y regiones.

19 Por lo pronto, la región SICA no dispone de posición única frente a temas estratégicos para la salud tanto en el plano de la acción regional como en el interés particular de los Estados miembros. Por otro lado la ausencia de marcos de cooperación y protocolos de acción no permite superar el aislamiento y la insuficiencia en los esfuerzos de cooperación intrarregional que aseguren el mejor aprovechamiento de las capacidades nacionales entre los países del SICA para beneficio común. Lo mismo puede decirse en cuanto a la activación de reglas para la promoción de la cooperación Sur - Sur desde y hacia fuera de la región.

El propósito de la Política Regional de Salud es consolidar protocolos de gestión de la cooperación hacia y desde la región y asegurar propuestas comunes en los tópicos regionales estratégicos.

Para ello se deben desarrollar mecanismos sistemáticos de coordinación de demanda que abarque un set mínimo de asuntos regionales estratégicos identificados en el seno de COMISCA y que definan protocolos de gestión de la cooperación intra e interregional.

Capacidades

El acopio de las mejores capacidades técnicas, financieras y humanas para el desarrollo de las políticas de salud es esencialmente una prerrogativa y obligación de los Estados. La acción regional en salud puede coadyuvar con estos procesos en al menos tres áreas temáticas: a) mercados regionales de trabajo; b) procesos formativos y c) condiciones laborales.

Lo concerniente a mercados laborales de trabajo es un área de trabajo aún inexplorada. En la actualidad no existe una política de promoción de mercados regionales para la movilización de recursos humanos profesionales de la salud en la región.

En cuanto a los procesos formativos, pese a las políticas de reconocimiento impulsadas en los acuerdos institucionales del Consejo Superior Universitario Centroamericano (CSUCA), no se dispone de instrumentos regionales armonizados que permitan la homogeneización de criterios de calificación y actualización profesional.

Finalmente, en el plano de la integración regional no existe ninguna instancia competente para el procesamiento de la conflictividad laboral en las áreas de salud pública que pueda coadyuvar al arbitraje en casos de atención calificada.

Con la puesta en marcha de acciones regionales centradas en capacidades, la Política Regional de Salud lograría que los países y los profesionales de la salud dispongan de oportunidades en razón de sus necesidades y capacidades más allá de su territorio. Asimismo se contribuiría a la modernización de las políticas nacionales desarrollando criterios de calificación y actualización homogéneos a nivel regional. Finalmente, los estados dispondrán de mecanismos adicionales de carácter regional para procesar sus conflictos internos cuando así lo requieran.

Para ello la Política Regional de Salud impulsaría las siguientes actividades:

• Bolsa regional de empleo, diferenciada y con condiciones homogéneas, estándares mínimos, y mecanismos de reclutamiento ético.

• Consejo Centroamericano de calificación para profesionales de salud. • Parámetros comunes en los pensum de profesiones en salud.

20 • Mecanismo regional de arbitraje y resolución alternativa de conflictos en el campo de la

salud. • Movilidad de los recursos humanos a nivel regional.

Institucionalidad regional

La mejora contínua en los procesos institucionales y de gestión regional de la salud requiere de permanente atención respecto de las capacidades y competencias de las distintas instancias de la integración en salud. Tres temas son relevantes en este respecto: a) la institucionalidad regional en su conjunto; b) las funciones de articulación vertical e intersectorialidad y c) el desarrollo de la herramienta de la negociación conjunta.

Hasta la fecha el desarrollo institucional es incipiente, lo que se refleja en una acción regional en salud poco articulada y de muy limitada capacidad de incidencia nacional. Es inadecuada, difusa y en ocasiones claramente superpuesta, la identificación de funciones entre los mecanismos políticos y técnicos que componen la institucionalidad regional, no existiendo una adecuada división del trabajo ni claridad en la cadena de mando.

En el marco del SICA, y en tanto órgano (COMISCA) e institución (SE-COMISCA), se tiene claro el rol articulador y de coordinación de las diferentes iniciativas que surjan en el ámbito regional para promover la intersectorialidad y el abordaje de los determinantes sociales de la salud.

En cuanto a los mecanismos de negociación conjunta, pese a la paradigmática y positiva experiencia en el caso de la negociación conjunta de precios de medicamentos, no se ha avanzado en el diseño de protocolos apropiados para aumentar el número y el alcance de esta herramienta de trabajo regioal, no solamente en temas sectoriales de la salud, sino también en las áreas relacionadas con los determinantes sociales de la salud.

La PRS se propone asegurar la capacidad de incidencia nacional de la institucionalidad regional, en el ámbito de sus competencias; el abordaje programático de los determinantes sociales de la salud en el conjunto de las Secretarías e instancias del sistema y el desarrollo de un modelo general de negociación conjunta replicable.

Para ello se proponen las siguientes acciones:

• Plan Estratégico de la SE COMISCA basado en la Política Regional de Salud • Fortalecimiento de los FOROS regionales (entendiéndose más en concreto RESSCAD y

COMISCA) • Delimitar y fortalecer los roles de las instancias regionales técnicas y políticas • Diálogo permanente y mecanismos y acciones cooperativas • Sistematización de la experiencia de la Negociación Conjunta de Medicamentos que permita

su adaptación a otros suministros • Garantía de los recursos financieros de los estados miembros a la SE COMISCA • Articulación de las agendas de cooperación con las prioridades regionales en salud

21 La siguiente matriz resume los planteamientos estratégicos de la Política Regional de Salud:

Dimensión Temas Problema Solución Resultado

Gestión del conocimiento

Análisis estratégico

Esfuerzos esporádicos y aislados

Sistemas de información Plataformas tecnológicas Formación y creación de redes Unidades sectoriales de investigación y desarrollo

Propuesta de políticas regionales basadas en información. Mecanismo integrado, sistemático y tecnológico de promoción del conocimiento regional en salud

Cooperación regional

Posición Única Cooperación Sur Sur /Horizontal

No existe posición única regional en tópicos críticos de salud Esfuerzos aislados y esporádicos de cooperación intrarregional que impiden el aprovechamiento de las capacidades nacionales No existe mecanismo de cooperación sur sur desde y hacia otras regiones

Mecanismos sistemáticos de coordinación de demanda para los tópicos regionales estratégicos identificados por el COMISCA

Propuesta común disponible en los tópicos regionales estratégicos

22 Dimensión Temas Problema Solución Resultado

Capacidades Mercados regionales de trabajo

Procesos formativos

Condiciones laborales

No hay políticas de promoción de mercados regionales de trabajo para profesionales de la salud a nivel regional.

No existen instrumentos regionales que permitan la homogeneización de criterios de calificación y actualización.

Las entidades regionales son simplemente observadoras de la conflictividad laboral en el sector salud en los países.

Bolsa regional de empleo, diferenciada y con condiciones homogéneas y estándares mínimos, reclutamiento ético

Procesos regionales para calificación de profesionales de la salud

Parámetros comunes en los pensum de profesiones en salud

Mecanismo de arbitraje

Movilidad de los recursos humanos a nivel regional

Que los países y los profesionales dispongan de oportunidades en razón de sus necesidades y capacidad más allá de su territorio.

Criterios de calificación y actualización homogéneos a nivel regional.

Los estados disponen de mecanismos adicionales de carácter regional para procesos sus conflictos internos .

23

Dimensión Temas Problema Solución Resultado

Institucionalidad Regional

Institucionalidad regional de la salud Funciones, articulación e intersectorialidad Negociaciones conjuntas

Mecanismos regionales incipientes Acción regional poco articulada y de limitada incidencia nacional. Mala diferenciación de roles en mecanismos regionales políticos y técnicos en salud Acciones aisladas de articulación intersectorial en el SICA Pese a lo exitoso de la experiencia solo existe una acción puntual en materia de medicamentos

Plan Estratégico de la SE COMISCA Fortalecimiento de los espacios regionales de discusión políticos y técnicos. Delimitar y fortalecer los roles de las instancias regionales Diálogo permanente y mecanismos y acciones cooperativas Garantizar la sostenibilidad de la experiencia de la Negociación Conjunta de Medicamentos que permita su adaptación a otros suministros Garantía de los recursos financieros de los estados miembros a la SE COMISCA Articulación de las agendas de cooperación con las prioridades regionales en salud

Institucional regional en salud con incidencia en el plano nacional Abordaje sistémico de los determinantes sociales de la salud Disponible un modelo general de negociación conjunta para los servicios de salud

24 MODELO DE GESTIÓN PARA LA SALUD REGIONAL

I. PRESENTACION:

El marco legal y normativo del Sistema de la Integración Centroamericana (SICA) define al Consejo de Ministros de Salud (COMISCA) como el órgano político y estratégico para la toma de decisiones y acciones para el sector salud regional y a su Secretaría Ejecutiva (SE COMISCA) como la instancia que ejecuta sus directrices orientadas al logro del bienestar de la población Centroamericana.

Considerando la relación bidireccional entre el COMISCA y la SE COMISCA, se define el Modelo de Gestión para la Salud Regional el cual encuentra su principal sustrato en la ACCION REGIONAL EN SALUD y en consecuencia en la POLITICA REGIONAL DE SALUD, considerándose un instrumento que de esta última se deriva.

El modelo de gestión para la salud regional se estructura en tres niveles funcionales, que interactúan permanentemente:

1. Técnico: busca la evidencia, la discusión fundamentada y el soporte técnico a las decisiones políticas.

2. Técnico estratégico: busca la participación integrada del sector salud y la intersectorialidad en la institucionalidad del SICA y en lo interministerial.

3. Político: busca la decisión política, en respaldo a la intervención técnica, a la intervención integrada del sector salud y a la articulación de sectores.

II. OBJETIVO

Establecer procesos sistemáticos que permitan la revisión y análisis de problemas regionales; la propuesta estratégica y la decisión política sustentada, orientada a fortalecer desde lo regional las acciones en salud que desarrollan los Estados.

III. PREMISAS FUNDAMENTALES

a) La acción regional en salud. Consideradas las intervenciones que desde lo regional sirven de complemento o fortalecen las acciones que desarrollan los estados a favor de la salud de los habitantes de su territorio. Confirma que lo regional no es la sumatoria de acciones nacionales. Son las acciones que permiten transitar con solidez a la integración regional en salud.

b) La integración regional en salud. Aspiración principal de la comunidad de estados en el marco del SICA y que considera la actuación armonizada y, homologada en salud.

c) Abordaje de los determinantes de la salud y la intersectorialidad. Para calificar de complementaria o que fortalece las acciones nacionales en salud, desde lo regional el mayor aporte vendrá por la vía del abordaje de los determinantes de la salud con una perspectiva regional. En consecuencia es fundamental el fomento de la participación activa de otros sectores que directamente pueden tener un nivel de incidencia en dichos determinantes.

25 d) Enfoque Político Estratégico. El COMISCA como órgano único del SICA para el sector salud es el espacio para la discusión y decisión política de los principales problemas de salud regional. Esta decisión deberá estar sustentada en una discusión previa de sus elementos técnicos y estratégicamente articulados con otros sectores.

IV. FUNDAMENTO O MARCO POLÍTICO Y JURÍDICO

• Protocolo de Tegucigalpa a la Carta de la ODECA

• Tratado de la Integración Social Centroamericana

• Política Regional de Salud

• Plan Estratégico de la SE COMISCA 2014-2017

V. ESTRUCTURA DEL MODELO

Se concibe el Modelo de Gestión para la Salud Regional en tres niveles directa y permanentemente relacionados

1. NIVEL TECNICO

Se define como el nivel donde se recoge la evidencia, se analiza y se definen los elementos técnicos para un determinado problema de salud regional. Es el primer momento para el consenso regional y orientado para la búsqueda de elementos estratégicos y políticos de soporte. Considera tres componentes, los cuales se describen a continuación.

a) Problemas Regionales en Salud:

Se consideran como tal los problemas en salud que afectan o potencialmente puedan afectar a la región en su conjunto o a una buena cantidad de países. Debe considerarse en su definición la perspectiva desde los determinantes de la salud y en consecuencia que requiera de una decisión política por parte del COMISCA para su mejor abordaje.

La puesta en discusión de estos problemas regionales estará a cargo de la SE COMISCA en coordinación con la Presidencia Pro Tempore.

b) Procesos Vinculados:

• Espacio de Análisis Estratégico y Propuesta: Definido como el espacio donde de manera estructurada y fundamentada se discuten los Problemas de Salud y que tiene como producto final la propuesta inicial de elementos técnicos y de propuestas políticas que la respalden.

• Espacios Regionales en Salud para el análisis y toma de decisiones técnicas y políticas : Implica la discusión diferenciada de los problemas de salud en los diferentes foros de salud de la región, tanto en lo técnico como en lo político con una perspectiva de complementariedad y fortalecimiento del sector salud.

• Posición Única Regional: La existencia de problemas de salud que requieran de la discusión en foros extra regionales, tal es el caso del Consejo Directivo de la OPS, o la Asamblea Mundial de

26 la OMS, debe buscarse la discusión sistemática y estructurada a nivel de la región para la búsqueda de una posición única, tanto en términos de propuesta como de reacción para decisión.

c) Comisiones Técnicas:

Lo constituyen los grupos técnicos regionales que bajo una perspectiva de los determinantes de la salud se conformarán en la región y que serán los responsables bajo la coordinación de la SE COMISCA de la discusión y análisis inicial de los problemas de salud. Se ajustarán al esquema funcional del Espacio de Análisis Estratégico y Propuesta de SE COMISCA.

2. NIVEL TECNICO ESTRATEGICO

Con una orientación estratégica apostándole al abordaje de los principales determinantes, particularmente de los problemas de salud identificados y analizados y en la búsqueda del fortalecimiento del sector salud y la promoción del abordaje intersectorial de dichos determinantes.

Se definen dos componentes:

a) Fortalecimiento del Sector Salud.

Implica la acción coordinada de la institucionalidad regional en salud, seguridad alimentaria y nutricional, seguridad social, regulación de la salud, agua y saneamiento y formadores en salud.

Se plantea la definición o redefinición de un Foro Técnico Sectorial para la Salud Regional que de manera complementaria en lo técnico fortalezca al COMISCA, esto significa la discusión sectorial de los principales problemas regionales de salud y sus determinantes para una propuesta de articulación inicial con otros sectores y para el planteamiento de decisiones políticas de alto nivel (COMISCA o Cumbre de Jefes de Estado y de Gobierno del SICA).

b) Intersectorialidad.

Significa la discusión y desarrollo de acciones conjuntas entre las instituciones del sector salud y otros sectores, que considerando los determinantes de la salud signifiquen sinergia y potencialización de recursos.

Se considera inicialmente la intersectorialidad en el marco de la institucionalidad del SICA y en consecuencia la realización de reuniones biministeriales o multiministeriales para la decisión política conjunta.

El carácter de intersectorialidad obliga a la búsqueda de respaldo en la Cumbre de Presidentes y Jefes de Estado del SICA, lo que significa la definición de instrumentos políticos con un alto nivel en su contenido.

3. NIVEL POLÍTICO

De conformidad con el marco legal y normativo del SICA la naturaleza del COMISCA es de carácter Político, situación que se torna favorable en función del Derecho Comunitario donde las decisiones de este Órgano son vinculantes a los Estados.

27 Para aprovechar al máximo la función del COMISCA debe someterse a discusión de los y las ministros/as aquellos elementos, instrumentos o decisiones de orden político que cuentan con el respaldo de una discusión técnica y que han sido estructuradas en lo estratégico.

Las decisiones del COMISCA deben tener como premisa fundamental la Acción Regional en Salud expresada en la Política Regional de Salud.

Considerar que muchas de las decisiones de orden político del COMISCA requerirán el respaldo del más alto nivel, es decir la cumbre de Presidentes y Jefes de Estado del SICA.

VI. GOBERNANZA DEL MODELO

Será la Secretaría Ejecutiva del COMISCA la responsable de ejecutar el modelo, garantizar su adecuada aplicación y la propuesta de procesos de mejora.

La participación de las instituciones del sector salud se regirá de conformidad a su propia normativa bajo la coordinación de la SE COMISCA y ajustándose a lo establecido en la Política Regional de Salud.

En el marco de la participación intersectorial dentro de la institucionalidad del SICA le corresponde a cada sector definir su propia dinámica y toma de decisiones, sin embargo se espera que la SE COMISCA juegue un rol articulador y promotor de la participación intersectorial.

La decisión final acerca de los productos de la ejecución del modelo le corresponden al COMISCA como órgano único del sector salud.

VII. ROL DE LA COOPERACIÓN EN EL MODELO

La implementación de una Política de carácter regional y el liderazgo de procesos que promuevan el trabajo intersectorial en la región del SICA, requiere del fomento de alianzas con los diferentes sectores de la sociedad y del apoyo técnico y financiero de la Cooperación Internacional. En la medida que los gobiernos y las instancias como el SICA se apropien de una agenda de desarrollo común, se pueden aprovechar de mejor manera los recursos disponibles. De la misma forma, se puede caminar en un esfuerzo que no duplique el trabajo realizado por los Estados en el ámbito nacional y promueva procesos regionales que se apoyen en economías de escala regionales y vayan de la mano con el cumplimiento de compromisos internacionales como los plasmados en la Declaración de Paris y en los Acuerdos de Accra y Busán, sobre eficacia en la cooperación para el desarrollo. La cooperación técnica tendrá que responder al modelo de gestión, acompañando los procesos que los países definan y apoyando las prioridades que surjan para el abordaje de problemáticas de la salud pública en la región. De la misma manera la cooperación financiera deberá alinearse a las prioridades regionales, debiendo responder además a los planes propuestos por el COMISCA, como ente rector de la salud en Centroamérica y República Dominicana.

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29 LINEAMIENTOS PARA EL PLAN DE ACCIÓN

30 ANEXOS