politicas sociales de salud y nutricion en contextos de ...en el caso especifico del mercosur se da...

I. RelatorIa general de actividades

1.1 Introducción

America Latina se ha convertido en el continente mãs desigual del planeta. Las estadIsticas que revelan tanto los institutos nacionales de información, como las que brindan los organismos internacionales, son contestes en confirmar tendencias regresivas de inusitada gravedad. Para citar solo un ejemplo, en el reciente Informe del PNUD titulado La democracia en America Latina. Hacia una democracia de ciudadanas y ciudadanos, se registraba más de un 42% de Ia población latinoamericana por debajo de Ia lInea de pobreza y aproximadamente un 20% en condiciones de indigencia.

En casi todos los palses del subcontinente estos cuadros dramáticos han intentado ser respondidos por los gobiernos, en articulación con organizaciones de Ia sociedad civil, mediante planes especiales, de acuerdo a distintos modelos para el diseño de polIticas ptiblicas en Ia materia. Dentro de estos planes, en los diseños iniciales se ha enfatizado en brindar alternativas de solución a los problemas de salud y nutrición. Sin embargo, en Ia implementación de las iniciativas concretas, en ambos campos, han surgido demandas y dificultades renovadas. La evaluación de Ia eficacia de estos planes todavIa resulta parcial y variopinta, asI como en buena medida inconclusa, dado que en muchos casos se trata de experiencias en curso y con trayectorias temporales disImiles.

En el caso especIfico del Mercosur se da Ia circunstancia especial de Ia Ilegada al gobierno con apenas dos años de diferencia de fuerzas polIticas de izquierda en Brasil y Uruguay (el Partido de los Trabajadores desde enero del 2003 y el Encuentro Progresista-Frente Amplio-Nueva MayorIa a partir de marzo del 2005, respectivamente). El inicio con dos años de diferencia de ambas experiencias configura una circunstancia favorable para una observación analItica y comparativa, pues permite que de Ia actividad planteada surja el encuentro directo entre quienes se encuentran implementando (aunque en fases diferentes) iniciativas como las señaladas, configurándose asI una oportunidad para cotejar aprendizajes y desafIos, asI como para promover Ia generación de vInculos coope rativos.

Este contexto ofrece asimismo una muy buena oportunidad para involucrar a los distintos actores de estas experiencias (decisores gubernamentales, dirigentes de organizaciones sociales asociadas a los emprendimientos en estas materias, técnicos y académicos nacionales y extranjeros especializados) en una revision de los planes implementados o a implementar en ambos paIses, en a no solo de un esfuerzo de autorreflexión sino de un enriquecimiento efectivo en las pautas de aplicabilidad de las acciones en curso. Se trata, en suma, de impulsar Ia realización de una actividad exploratoria, con formato de taller, para posibilitar el encuentro de los principales actores involucrados (tanto del gobierno como de Ia sociedad civil) y facilitar Ia generación de vInculos y redes más estables para profundizar en el futuro estudios e investigaciones mâs profundas, asI como esfuerzos cooperativos especIficos en el diseño y Ia implementación de iniciativas en las areas de salud y nutrición. En una misma dirección, también en una perspectiva de más largo aliento, este encuentro configura una oportunidad privilegiada para evaluar Ia calidad de los niveles de gobernanza en ambas sociedades.

1.2 Premisas conceptuales

En términos de antecedentes conceptuales que sirvan como marco analItico de Ia

Politicas sociales de salud y nutriciOn en contextos de emergencia social: las experiencias de Brash y Uruguay 1

actividad desarrollada, podrIan destacarse algunas de las debilidades tradicionales de las polIticas sociales implementadas en los ciltimos años en ambos paIses. El

registro de una simple reseña de algunas de ellas resulta ilustrativo: desarticuiación de las acciones; procesos centralizados de toma de decisiones; imprecision de objetivos; debilidades importantes en Ia gestión con procesos obsoletos que no responden ni en calidad ni en Ia amplitud de Ia cobertura requerida para sustentar debidamente las acciones a ser implementadas; los recursos se vuelcan más a los procesos que a los resultados que se desean alcanzar; falta de espacio para Ia participación de los usuarios; poca capacitación del personal involucrado; ausencia de monitoreo y evaluación; debilidades en el piano de Ia capacidad de gobernanza en ambas sociedades; acciones marcadamente asistencialistas de corto plazo que no se articulan con polIticas de tipo estructural de medio y largo plazo, en procure de promover y garantizar el ejercicio pleno de Ia ciudadanIa; dificultades para articular en forma efectiva los pianos de Ia polItica económica y el de las polIticas sociales; entre otras.

Los desafIos emergentes de las decisiones centrales en el âmbito gubernamental y Ia descentralización de Ia implementación son también derivaciones a observar en cuanto pueden cambiar Ia calidad e impacto de Ia acción emprendida. Asimismo es necesario analizar los mecanismos de participación de organizaciones de Ia

sociedad civil en las distintas etapas de estos planes, lo que refiere a Ia necesidad imperativa de atender tópicos centrales de cualquier esquema básico de gobernanza, como ei tipo de elaboración teórica que sustenta los proyectos, las principales pautas de implementación, Ia posibilidad habilitada de correcciones y ajustes, Ia exigencia de rendición de cuentas y asunción de responsabilidades en todos los casos.

A través de esta actividad exploratoria se pretendió en suma compartir los aprendizajes asumidos en las polIticas sociales aplicadas en Brasil y Uruguay en contextos de emergencia social, con una atención especial a las areas de salud y nutrición, en el marco de los Ilamados Planes Fome Cero y Plan de Emergencia Social en ambos paIses. A continuación se describirá como paso inicial una serie de actividades preparatorias que culminaron en Ia celebración del referido Taller exploratorio, con Ia presencia de los principales actores involucrados en cada caso.

1.3 Participantes El carãcter de taller exploratorio involucró a actores claves de ambos palses en el diseño y ejecución de las polIticas sociales, asI como a técnicos y académicos especialistas en el tema. Como comentaristas externos, no directamente involucrados en los debates nacionales a que han dado luger ambos planes, se invitO a expertos de ambos paIses y a consultores de organismos internacionales.

Panelistas de Brasil Ana Beatriz Vasconceilos

Coordenadora (Coordenacão Geral da PolItica de Alimentacão e Nutricâo) Ministério da

Antonio Dercy Silveira Filho Coordenador de Gestäo da Atencào Bâsica Departamento de Atencão Básica de Ia Secretaria de Atencâo a (sAs) del Ministério da

Francisco Menezes Instituto Brasileiro de Análises Sociais e Econômicas (IBASE), Forum Brasileiro de Seguranca Alimentar. Presidente do Conselho Nacional de Seguranca Alimentar e Nutricional.


Nilson Figueredo Filho Chefe da Assessoria Especial do Fome Zero do Ministério de Desenvolvimento social e Combate a Fome.

Marilia Leâo Coordenadora de Pesquisa e Monitoramento (Coordenacâo Geral da PolItica de Alimentaçâo e Nutricâo) Ministério da Saóde.

Panelistas de Uruguay Ana Olivera

Subsecretaria del Ministerio de Desarrollo Social.

Miguel Fernández Galeano Subsecretarlo del Ministerio de Salud Püblica.

Christian Mirza Director Nacional de PolIticas Sociales del Ministerio de Desarrollo Social.

Uberfil Monzón Director del Instituto Nacional de Alimentación.

Lauro Meléndez Director de Evaluación de Programas del Ministerio de Desarrollo Social.

Otros participantes de Uruguay incluidos en el Programa Alvaro Haretche

Programa de Salud del Centro Latinoamericano de Economla Humana, CLAEH. Director del Fondo Nacional de Recursos. Consultor en temas de reforma del sistema de salud.

Nelson Villarreal Oficina de Planeamiento y Presupuesto (opp). Especializado en polIticas sociales.

Marcos Lorenzelli Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo, PNUD Uruguay.

Otros participantes de Uruguay Alejandro Bonasso.

Ex director del Instituto Interamericano del Niño.

Alfredo Minchilli Responsable del Programa de Gestión Social y Desarrollo Empresarial, CLAE H.

Blanca Perez Morgan Coordinadora de Ia MaestrIa en PolIticas Sociales del Instituto Universitario CLAEH y Ia MaestrIa en Drogodependencias CLAEH-Instituto Interamericano del Niño.

Daniel Biagioni Director del Programa de Desarrollo Local, CLAEH.

Eloisa Barreda Asociación de Usuarios de Salud Póblica, ADUSS.


Florencia Picasso Coordinadora de Ia Unidad de Investigación en PolIticas Sociales, CLAEH.

Mariela Debellis Unidad de Investigación en Poilticas Sociales, CLAEH.

Mario Genta Programa de Gestión Social del CLAEH y proyectos Trabajo por Uruguay (CLAEH).

Dr. Miguel Asqueta Representante Nacional

Dra. Monica Xavier Senadora.

Luis Carrizo Vicerrector del Instituto Universitario CLAEH.

Pablo Cayota Director del CLAEH.

Equipo de coordinación Elisabetta Recine Isabel Bove Gerardo Caetano Néstor Da Costa

Programa de Actividades Miércoles 14 de

Politicas sociales de salud y nutriciOn en contextos de emergencia social: las expenencias de Brasily Uruguay 4

10:00-10:30 Acto de apertura Patricia Fuller (Embajadora de canada en Uruguay) Federico S. Burone (Director Regional de Ia Oficina Regional para America Latina y el caribe del centro Internacional de Investigaciones para el Desarrollo, IDRc/cRoI) Pablo Cayota (Director del CLAEH)

10:30-11:30 Las polIticas de salud en situaciones de emergencia social Panelistas: Miguel Fernández Galeano (subsecretario de Salud Püblica, Uruguay)

Antonio Dercy Silveira Filho (coordenador de Gestâo da Atencâo Básica —Departamento de Atencão Bâsica de a Secretãria de Atencão Saüde, SAS— del Ministério da Saüde, Brasil)

Moderador: Alvaro Haretche (Centro Latinoamericano de EconomIa 1-lumana, CLAEH)

11:30-12:15 Debate 12:15-14:30 Almuerzo 14:30-15:30 Las polIticas de alimentación y combate al hambre

Panelistas: P. Uberfil Monzón (Director del Instituto Nacional de Alimentación —

INDA—, Uruguay) Ana Beatriz Vasconcellos (coordenadora-gral da Politica de Alimentacâo e Nutricão del Ministerio de Brasil)

Moderador: Elisabetta Recine (Observatorio de PolIticas de Seguridad Alimentaria y Nutrición, Brasil)

15:30-16:15 Debate 16:15-16:45 coffee Break 16:45-17:45 La emergenc a social desde Ia perspectiva de Ia sociedad civil organizada

Panelistas: Francisco Menezes (Presidente del consejo Nacional de Seguridad Alimentaria y Nutricional y Diretor del Instituto Brasileiro de Anàlises Socials e Econômicas —Ibase—, Brasil) Gustavo Leal (El Abrojo, Uruguay)

Moderador: Nelson Villarreal (Oficina de Planeamiento y Presupuesto, 0PP) 17:45-18:30 Debate

Jueves 15 de diciembre 9:00-10:00 Las respuestas a Ia emergencia social en Brasil y Uruguay

Panelistas: I Ana Olivera (subsecretaria de Desarrollo Social, Uruguay)

Nilson Figueredo Filho (Chefe da Assessoria Especial do Fome Zero del Ministérlo de Desenvolvimento Social e a Fome, Brash)

Moderador Marcos Lorenzelli (Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo, PNUD Uruguay)

10:00-10:45 Debate 10:45-11:15 Coffee Break 11:15-12:15 Las polIticas en salud y nutrición en Ia implementación de los programas

sociales Panelistas: Nilson Figueiredo Filho (Chefe da Assessoria Especial do Fome Zero del

Ministério de Desenvolvimento Social e Combate a Fome, Brash) Christian Mirza (Director Nacional de PolIticas Sochales del Ministerho de Desarrollo Social, Uruguay)

Moderador Gerardo Caetano (Centro Latinoamericano de Economia Humana, C LA H

12:15-13:00 Debate 13:00-14:30 Almuerzo 14:30-15:30 El monitoreo de los planes sociales y las acciones de salud y nutrición

Panelistas: MarIlia Mendonca Leão (Coordenadora de Mortitoramento, Avaliacão e Investigacão em Alimentaçäo e Nutrhcâo del Ministerio de Sacide, Brash) Lauro Meléndez (Director de Evaluación de Programas del Ministerio de Desarrollo Social, Uruguay)

Moderador Isabel Bove (Centro Latinoamericano de Economla Humana, CLAEH) 15:30-16:00 Debate 16:00-16:45 Coffee Break 16:45-18:00 Debate general: Conquistas y desaflos de las polIticas sociales en salud y

nutrición Moderador: Gerardo Caetano (Centro Lathnoamericano de Economia Humana,

cLAEH) 18:00 Cierre del evento

Federico S. Burone (Director Regional de Ia Oficina Regional para America Latirta y el Caribe del Centro Internacional de Investigaciones para el Desarrollo, rDRc/cRDI)

I. 4 Objetivos planteados

Objetivo General

Como ya antes ha sido señalado, el objetivo general de esta actividad apuntó a contribuir al intercambio de experiencias y aprendizajes a partir de Ia implementación de las acciones especIficas de salud y nutrición comprendidas en los planes Fome Zero de Brasil y el Programa Nacional de Emergencia Social de Uruguay, asI como al de modalidades de interrelación entre dichos planes con las polIticas sociales nacionales.

Objetivos EspecIficos

Contribuir a consolidar lazos de cooperación técnica entre los paIses de Ia region e involucrar a actores claves de Brasil y Uruguay, tanto a nivel del gobierno como de Ia sociedad civil, a los efectos de generar una red de cooperación permanente.

Discutir los marcos teóricos de los Programas de Emergencia Social de ambos paIses con énfasis en Ia relación yb condicionamiento respecto a los programas y acciones en salud y nutrición.

Analizar en dave comparativa las modalidades de implementación de ambos planes, en particular en lo atinente a las debilidades tradicionales de las polIticas sociales históricamente aplicadas en ambos palses.

Discutir si los modelos que operan permiten potenciar las acciones de satud y nutrición orientadas a Ia afirmación de escenarios de desarrollo y mayor equidad social.

Politbcas sociales de salud y nutrición en contextos de emergencia social: las experiencias de Brasil y Uruguay 5

IL Principales ejes temáticos que emergieron del taller

11.1 Conceptos orientadores en Ia apertura del encuentro

Un comienzo relevante del Taller tuvo lugar en Ia apertura del mismo, con las palabras del Director del CLAEH —Prof. Pablo Cayota— alegando Ia importancia de compartir experiencias y aprendizajes vinculadas a Ia salud y Ia alimentación, en el marco de Ia situación que viven nuestros palses y America Latina en particular. Luego de las diversas crisis y situaciones que acucian Ia realidad de millones de niños, jóvenes y de Ia sociedad en general.

La embajadora de Canada en nuestro pals —Patricia Fuller— abrió su participación con Ia necesidad de enmarcarse en un camino que conduzca al diseño de polIticas sociales y a lo que refiere a Ia equidad, ya que son dos ejes centrales en Ia

cooperación canadiense. Dentro de ésta cooperación, Federico D. Burone (director regional de Ia Oficina Regional para America Latina y el Caribe del Centro Internacional de Investigaciones para el Desarrollo, IDRc/cRDI) detalló que este año, se está haciendo un ciclo de programación que se extenderâ desde el 2005 al 2010, conteniendo tres pilares: i) interés en cómo pueden sectores sociales excluidos convertirse en sujetos activos del desarrollo; ii) analizar Ia emergencia e implementación de nuevas politicas sociales, cómo se crean, como se recrean bienes que promuevan el conjunto de libertades positivas para salir de Ia pobreza; y iii) qué rol cumple Ia provision de recursos complementarios a nivel de personas de familias, de grupos sociales en Ia construcción de esas libertades positivas, en Ia construcción de inclusion social y de equidad social.

Tres intervenciones substanciales que darân comienzo a un conjunto de exposiciones, ideas y experiencias que arrojarân como resultados nuevas iniciativas de intervención, gestión y control social por ambos paises.

11.2 Las renovadas exigencias de un camblo en el modelo de atención a Ia salud

La experiencia uruguaya

En el primer panel dedicado a Ia consideración de las polIticas de salud en contextos de emergencia social, ya a partir de Ia primera intervención que estuvo a

cargo del subsecretario de Salud Püblica del Uruguay, Dr. Miguel Fernández Galeano, pudo observarse un fuerte consenso acerca de Ia necesidad de convocar conjuntamente a un cambio urgente de modelo de salud para el Uruguay. El

principal argumento para el sustento de esta postura coincidió en Ia debilidad y endeblez de su situación actual en los más diversos pIanos, lo que lo volvia muy disfuncional frente a las exigencias reforzadas de una sociedad fracturada por Ia crisis econOmica y social de los ciltimos años, asi como condicionada y asediada más estructuralmente por Ia aplicación de modelos fragmentarios de salud.

La definición proporcionada del concepto salud estuvo cimentada bajo concepciones de orientación sustancialmente humanistas. Dentro de ese marco general, algunos conceptos fueron especialmente reiterados: Ia salud como un fin en si mismo; su condición de derecho humano esencial y de bien püblico; Ia

necesidad de su conceptualización como una cuestión de Estado y una responsabilidad de gobierno; su proyección en términos de fortalecimiento de Ia democracia, de Ia gobernabilidad, asi como de Ia legitimidad del Estado; su rol central como instrumento de integración y cohesion sociales; su capacidad preventiva con respecto a temas como el acrecentamiento de Ia exclusion, segregación, violencia y de las diversas tensiones psicosociales que suelen aquejar


a nuestros paIses.

De forma unánime, se presentó Ia inversion en salud como un campo estratégico para el desarrollo en lo que hace a un cambio de modelo de atención en este terreno. De está manera, se exhibieron algunos criterios básicos y sustantivos para él mismo: cambio en el modelo de atención; cambio en el modelo de gestión; y cambio en el modelo de financiamiento. Estos tres componentes se establecieron como imprescindibles para lograr y concretar un Sistema Nacional Integrado de Salud/Seguro Nacional de Salud.

En este marco, se plantearon algunos desafIos en términos de equidad, calidad e integralidad de Ia atención y sustentabilidad institucional a mediano y largo plazo. Estos desafIos fueron proyectados para que contuvieran en su interior un cambio de concepto de lo que representa y moviliza una reforma para Ia sociedad en términos de mejoras en Ia calidad integral de Ia salud de Ia población. Esta reforma fue planteada como un proceso, asI como reorientación de los subsistemas, las instituciones y recursos actuales. Al mismo tiempo, su implementación fue presentada como contrucción colectiva entre actores del sistema, en procura de garantizar el derecho a Ia salud de Ia poblaciOn en su totalidad como parte al derecho a Ia vida.

Siempre de acuerdo a Ia exposición inicial de Fernández Galeano, este planteo general de Ia reforma presentada enfatizó en Ia exigencia de estrategias de largo aliento, con nuevas modalidad de trabajo que requieren de un equipo de atención y gestión colectivos, una reorganización de Ia base territorial, un sistema innovador de polIticas de recursos humanos y una participación más sistemática y permanente de Ia sociedad civil organizada. A ello deberIan agregarse polIticas dirigidas a programas que se establecieran como prioritarios: salud de Ia mujer; salud sexual y reproductiva; salud de Ia niñez, del adulto y el adulto mayor; salud bucal, ocular y salud mental; entre otras. Además, Ia implementación de las distintas iniciativas de intervención reformista deberIan sustentarse sobre Ia base de un trabajo interdisciplinario (Medico General, Pedriatra, Ginecólogo, EnfermerIa, Nutricionista, Odontólogo, Trabajador Social).

En este contexto, Ia viabilidad y sustentabilidad de un cambio de modelo —siempre pensado desde el eje de Ia ciudadanla— hace imprescindible una participaciOn efectiva de Ia comunidad organizada, aspecto focal a Ia hora de pensar en una estrategia integral, universal y democrática. Esto englobarIa —segün lo consensuado en el Taller— Ia artIculación de las organizaciones existentes, en especial de las asambleas representativas de usuarios por zona y por departamentos; Ia acción de un consejo consultivo para el cambio que contara con un fuerte nivel de participación a nivel territorial; Ia concreción de un control ciudadano sobre Ia gestión, que proyectara las modalidades de participación como auténtico proceso ciudadano; Ia habilitación de espacios de propuestas y negociación; Ia actualización permanente de diagnóstico participativo de los programas de salud de cada zona.

De forma consensuada se estableció que no es tarea facil, integrar polIticas de salud y creación de un Sistema Unico de Salud en un sistema que ha dejado de atender a los sectores menos favorecidos. La educación como componente esecial al momento de construir sistemas más equitativo y justos a lo que hace a Ia

infancia especificamente.

Con respecto al tema de Ia exigibilidad, Fernádez Galeano, aclaró que este debe ser comunicado de forma totalmente transparente, exhaustivamente establecida y permanentemente controlada.

Politicas sociales de salud y nutrición en contextos de emergencia social: las experiencias de Brasil y Uruguay 7

Otro aspecto de debate fue el córno pensar una realidad con equipos de trabajo como estrategia de combate a Ia pobreza a partir de indicadores de salud y que a

su vez sean puertas de entrada al sistema.

Por lo tanto, se llegó a Ia conclusion que lo que se espera de Ia reforma es que sea mirada corno un proceso y no corno un acto, como reorientación de subsisternas, de instituciones y de recursos actuales.

El modelo ideal de salud que querernos para nuestro pals —enfatizó Fernández Galeano— <<es un elemento sustantivo de Ia reforma, parte de las necesidades y lo vernos como una construcción colectiva>>.

La experiencia de Brasil

Brash desde Ia década del ochenta viene implementando polIticas de salud para Ia

sociedad de forma progresiva y abarcativa, de manera particular a partir de Ia Reforma Sanitária ocurrida corn Ia reforma constitucional de 1988 y Ia consiguiente aprobación legislativa de Ia Ilarnada Ley Orgánica de Ia Salud.

Los principales desafios que actualmente intentan revertir apuntan a reducir Ia pobreza y disminuir las desigualdades sociales y regionales, claramente traducidas de modo dramático en el campo de Ia atención a Ia salud. Algunos de los datos presentados hablan por sí solos: el 20% de los mãs pobres tienen solo el 4.2 % de Ia renta nacional; el 20% de los rnás ricos tienen el 56.8% de Ia renta nacional. A pesar de Ia participación de los rnás pobres en Ia renta en situación ascendente, Ia desigualdad entre ricos y pobres sigue permaneciendo.

fue creciendo este interés por Ia seguridad alirnentaria y Ia salud, en los años? En Ia década del treinta surgió esta preocupación por parte de figuras

de Ia talla de Josué de Castro (quien marco el carácter intrinsecamente politico y social del hambre), lo que alcanzó eco en los gobiernos que se sucedieron en Ia época. En rnayor o rnenos rnedida, los rnisrnos continuaron básicamente con las rnisrnas orientaciones hasta consolidar politicas de largo alcance, que hasta el dia de hoy siguen siendo centrales en Ia acción estatal del Estado brasileño para con su población carenciada.

A continuación se presenta en forrna esquernática un breve recorrido histórico presentado por Marilia Leão acerca de las principales coyunturas politicas en lo que hace al sustantivo cambio de modelo de salud y seguridad alimentaria brasilera en las ultirnas décadas del pasado siglo.

Década del ochenta

• Prirnera referencia a Ia seguridad alirnentaria en el ámbito gubernamental. • Ministerio de Agricultura elabora propuesta de Ia <<Politica Nacional de Ia

Seguridad Alirnentaria>>. • Octava Conferencia Nacional de Salud, cuyas recornendaciones condujeron

a Ia aprobación de Ia Ley Orgánica de Ia Salud, creando el Sistema Unico de Salud (SUS) y Ia Cornisión Intersectorial de Alimentación y Nutrición del Consejo Nacional de Salud.

Década del noventa

• Partido de los Trabajadores (PT) divulga propuesta de Ia Politica Nacional de Seguridad Alimentaria.

Politicas sociales de salud y nutriciOn en contextos de emergencia social: las experiencias de Brasil y Uruguay 8

• Elaboración del <<Plan de Combate al Hambre y a Ia Miseria>>. • Creación del Consejo Nacional de Seguridad AlimentarIa (CONSEA). • Aprobación de Ia PolItica Nacional de Alimentación y Nutrición por el

Consejo Nacional de Salud: por primera vez el Estado brasilero reconoce y explicita en una polItica püblica Ia responsabilidad en Ia garantla del Derecho Humano a Ia Alimentación.

• Programa de Agentes Comunitarios; Atención Primaria y creación del Programa de Salud Familiar PSF; Universalización del acceso a Ia Salud sin desembolso directo a toda Ia población y Ia de integralidad de las redes asistenciales a partir de Ia Atención Primaria.

Finales de los noventa

• Creación de Ia Coordinación General de Ia PolItica Nacional de Alimentación y Nutrición (PNAN) como parte de Ia PolItica Nacional de Salud.

• Creación del programa <<Bolsa de Alimentación>>: transferencia directa de renta con condicionalidades en atención primaria a Ia salud para los niños y para mujeres embarazadas.

• Programa <<Hambre Cero>>. • Programa <<Bolsa Familia>> unificó: Bolsa Escuela; Bolsa Alimentación;

Crédito de Alimentación; Auxillo de Gas.

Uno de los programas de mayor trasendencia a nivel regional y mundial de los que se han expuesto es el Sistema Unico de Salud (SUS). Nilson Figueiredo Filho aclaró que este es un sistema que abarca dimensiones extraordinarias de carácter integral, universal y de financiamiento püblico. La creación del SUS —dice Figueiredo Filho— se rigió bajo cuatro criterios básicos declarados esenciales: estructuración de los sistemas de salud por medio de Ia organización de cuidados primarios; Ia construcción de Ia equidad en salud; el derecho a Ia salud y al control social; y, por iiltimo, Ia

promoción de Ia atención intersectorial y Ia participación ciudadana.

El SUS constituye sin dudas uno de los grandes sistemas póblicos de salud del mundo y garantiza una asistencia integral y gratuita para Ia totalidad de Ia población brasileña. El derecho a Ia salud en Brasil es actualmente una de las mayores prioridades en lo que hace a Ia construcción de polIticas sociales.

El cambio de modelo se perfiló hacia a creación de los siguientes instrumentos: i) un Sistema Nacional de Salud; ii) atención primaria con las acciones de alimentación y Nutrición; iii) prioridad para Ia estrategia de salud de Ia familia; iv) atención integral a

Ia salud de Ia mujer, del niño, del adolescente; v) vigilancia en Ia salud; vi) agenda de Ia promoción de Ia salud.

Antonio Dercy Silveira Filho aclaró que se trata de un sistema de salud que tiene su base ideológica en cimientos tales como el control social de Ia

descentralización, Ia participación social, Ia equidad y Ia universalidad. Es un sistema que aun convive y lucha con sistemas privados de salud. A pesar de esto, desde 1988, en Brasil no se ejecuta ninguna polItica social sin que haya una validación de Ia

sociedad organizada, por medio de conferencias de salud.

Uno de los debates y desafIos que enfrenta el SUS a pesar de sus logros y virtudes —

mencionado conjuntamente por los participantes brasileros—, es el tema de Ia

intersectorialidad de las acciones de salud, siendo uno de los temas de mayor complejidad. Intentando conjuntamente articular el tema de Ia salud a las acciones prioritarias del gobierno en el campo social, en razón de que las cuestiones de Ia

salud abarcan todas las agendas pollticas internas y externas en esa perspectiva.


El tema de Ia participación social y comunitaria en Brasil ha cobrado dimensiones importantIsimas en este campo ya que el SUS está organizado desde sus bases para que Ia sociedad civil participe del control del sistema. Dice Nilson Figueiredo Filho: <<Existen por ejemplo consejos municipales de salud donde Ia población tiene efectivo peso en las decisiones a tomar con su voz. Se trata de polIticas basadas en concepciones dirigidas a Ia equidad de género, de étnia, de culturas distintas, siempre a partir de una mirada desde Ia integralidad y Ia esencia del ser humano>>.

Con respecto a Ia intersectorialidad —este conjunto de actores— trabaja con las siguientes instituciones: Ministerio de Desenvolvimiento Social, Ministerio de Educación; Ministerio de Trabajo; Agencia Nacional de Vigilancia Sanitaria; Ministerio de Ciencia y Tecnologia; Ministerio de Agricultura; Empresa Brasilera de Investigación Agropecuaria. De manera conjunta con el Consejo de Seguridad Alimentaria, se han establecido redes entre los colaboradores de alimentación y nutrición, asI como instancias estatales y municipales de debate y decision sobre temas de salud. En estas instancias participan movimientos sociales y organizaciones no gubernamentales y el Consejo Intersectorial de Ia Alimentación y Nutrición, que constituye una instancia formalizada de control social de Ia polItica de alimentación y nutrición del Consejo Nacional y Ia Salud.

11.3 Las demandas de una nueva polItica de combate al ham bre

El segundo panel del encuentro estuvo orientado al tratamiento de las pollticas de alimentación y combate al hambre. En relación al caso uruguayo, se priorizó el anâlisis de Ia acción del Instituto Nacional de Alimentación (INDA), que si bien depende del Ministerio de Trabajo y Seguidad Social, también está volcando todos sus esfuerzos para el emergente cambio en el modelo de salud y seguridad alimentaria. El

Instituto Nacional de Alimentación —segün lo expuesto por su director, el Pbro. Uberfil Monzón— constituye una unidad gubernamental para atender y desplegar una polItica de alimentación para Ia población que presenta caracteristicas de pobreza extrema a causa de los desequilibrios sociopolIticos y económicos existentes.

Desde su concepción, Ia prioridad que llevarâ adelante el INDA para revertir Ia

situación actual de vulnerabilidad social, será Ia de pensar una estrategia conjunta para que en el Uruguay no existan personas con hambre ni necesidad básicas insatisfechas en campos como Ia educación y Ia salud. La necesidad imperativa de un cambio de mentalidad para enfrentar los actuales contextos constituye una de las cuestiones claves para el cambio, segiTh las palabras del propio Monzón: <<No puede haber un pals productivo, que es el proyecto del nuevo gobierno, si no se da un cambio de mentalidad tanto de quienes son las victimas de Ia pobreza, como de quienes son los gestores de Ia riqueza>>.

En estos momentos INDA se encuentra atendiendo a medio millón de personas en situación de pobreza e indigencia. La preferencia apunta a Ia atención de los niños, asl como a mujeres y adolescentes embarazadas. En ese marco, Ia apuesta del INDA en el momento actual se propone desentrañar Ia riqueza de cada grupo humano, que a juicio de Monzón es Ia cultura. Sobre este particular, señaló dicho jerarca: <<[...J Ia pobreza genera cultura y Ia riqueza genera cultura. [...] Es muy distinta Ia cultura que genera Ia riqueza porque es "tengo y puedo", en cambio Ia cultura que genera Ia pobreza es una cultura de muerte "hoy no tengo y quizâs mañana tampoco tenga">>.

Desde las palabras del ponente pudo perfilarse el objetivo de confirmar Ia acción de un Instituto que pone especial énfasis en Ia calidad del ser humano como sujeto de derechos, con un programa que apunta a recuperar el sentido de pertenencia dentro de una comunidad y una sociedad que se encuentran totalmente fragmentadas.


Como conclusion de ésta temática en particular, se llegó at planteamiento de algunas interrogantes planteadas de manera conjunta entre todos los panelistas del seminario-taller (tanto de Brasil como de Uruguay). Con el fin de no dar como acabada una iniciativa de discusión e intercambio entre dos experiencias de paIses en contextos de emergencia social, quedaron planteadas una serie de interpelaciones en forma de preguntas para proseguir Ia discusión en el futuro. A continuación se resefian algunas de ellas: !.qué estrategias utilizar para Ilegar y legitimar esa cultura de pobreza, sin que el ser humano se sienta en posición de inferioridad y marginación frente al resto de Ia sociedad?, Lqn qué medida Ia sociedad uruguaya puede cambiar Ia relación entre alimentación y salud?, icómo pensar Ia transformación a nivel institucional?, transformar modelos de gestión y cómo articular todo ésto en el marco de una crisis de paradigmas.

Para el caso de Brasil, esta demanda acm sigue siendo trabajada con distintas intervenciones a nivel de los distintos organismos participantes. Francisco Menezes aclara que en Brasil, el hambre es un problema relevante en estos momentos. Para ello se están implementando diversas y distintas polIticas enfocadas a Ia intervención para acabar con Ia problemática. Explicando él mismo que: <<existe una mala alimentación determinada por: una composición nutricional desbalanceada; contaminación de los alimentos; hegemonla del modelo de agricultura, con predominio de monocultivos e intensa utilización de agroquImicos>>. Nilson Figueredo destacó además que el pograma Hambre Cero es una de éstas estrategias que contribuye a asegurar éste derecho humano, una alimentación adecuada, priorizando las personas con dificultad de obtener alimentos.

11.4 Los desafIos de Ia estructuración de planes de contingencia frente a Ia emergencia social

PROGRAMA NACIONAL DE EMERGENCIA SOCIAL (PANES), URUGUAY

En el panel dedicado al análisis comparativo de las respuestas a Ia emergencia social en Brasil y Uruguay, le tocó a Ana Olivera en su condición de subsecretaria del Ministerio de Desarrollo Social del Uruguay Ia presentación de los elementos mãs caracterIsticos de Ia acción desplegada por su ministerio y, de manera especIfica, los rasgos más definitorios del Ilamado Plan Nacional de Emergencia Social. A continuaciOn se ofrece una sIntesis de su alocución.

En marzo del año 2005 fue creado en Uruguay a iniciativa del nuevo gobierno reclén instalado el Ministerio de Desarrollo Social. El 28 de marzo del mismo año se creó el Plan Nacional de Emergencia Social, entendido como instrumento rector en polIticas sociales que debe articular, no solamente a nivel central, sino también en el campo del territorio.

El ministerio recientemente creado trabaja conjuntamente con otras instituciones del Estado, tales como: el Ministerio de Salud Püblica; el Ministerio de Educación y Cultura; el Ministerio de Trabajo y Seguridad Social; el Ministerio de Vivienda; el Ministerio de Turismo; el Ministerio de Economia y Finanzas, asi como también con el Consejo Nacional de Intendentes.

Se creaba un Ministerio de Desarrollo Social con el objetivo expreso de dar cumplimiento, ejecución y elaboración de polIticas sociales en forma conjunta e

integral. Se procuraba Ia adopción de politicas sociales de carácter integral, y estructural que pudieran dar respuestas no solo a Ia situación de emergencia que atraviesa el pals con respecto a Ia pobreza (un tercio de Ia poblaciOn, más de un millOn de pobres), sino también con Ia finalidad de articular acciones correlativas con


los distintos actores involucrados en el objetivo general de Ia creación de un pals más justo, equitativo, integrado y solidario.

Hasta el mes de agosto del 2005 el PANES mantuvo una cobertura en todo el pals, trabajando con una población total de 82.557 personas distribuidos en 19.725 hogares. Los equipos responsables de Ilevar a cabo el plan se encuentran actuando con todas las intendencias que han firmado convenios con el PANES. En una primera etapa se ha optado por trabajar desde una perspectiva de focalización como eje rector, en el campo de lo local y de los territorios con perfiles diferenciados: socioculturales, económicos y demogrâficos.

El tema de Ia universalidad y de las prestaciones que desarrolla el PANES constituye un eje de discusión aun no dilucidado por todos los actores involucrados. Con respecto al tema del Ingreso Ciudadano —transferencia de dinero condicionada a

contraprestaciones—, hasta agosto del pasado año el niimero de hogares que han accedido al ingreso ciudadano es de 34.387.

qué medida se va a continuar con está politica de transferencia condicionada? modelos se están construyendo en términos de protección social y politica

social? Parece ser urgente, a nivel de America Latina, el pensar cómo crear un Sistema de Protección Social que se articule en el ámbito regional (Mercosur, Estados Asociados, Estados Miembros, etcetera).

Con relación a los componentes centrales de las politicas de emergencia del PANES, éstas se presentaron de Ia siguiente manera: i. Ingreso ciudadano de 1.398 pesos uruguayos equivalentes a 52 dólares americanos por hogar y por mes; ii) Plan Alimentario Naciona! (con poco avance) en el que se trabaja conjuntamente con el Instituto Nacional de Alimentación (INDA), institución que como vimos, es el principal ejecutor de éstas politicas de alimentación para Ia población en situaciones de pobreza, exclusion e inequidad; iii) el programa Ilamado Trabajo por Uruguay es otro componente del plan, que implica un trabajo transitorio de 4 meses de duración, duplicãndose el ingreso ciudadano durante ese periodo. La jornada de trabajo son seis horas diarias, acompañados por un equipo social especializado. En está area intervienen organismos püblicos como: Ia Administración de Ferrocarriles del Estado (AFE), Ministerio de Salud Püblica (MSP) y Ia AdministraciOn Nacional de Enseñanza Püblica (ANEP). Este es un programa que actualmente está cubriendo a 1.428 puestos de trabajo, con un segundo Ilamado que abarcó 1.392 puestos.

De modo paralelo a Ia ejecución del PANES, se están Ilevando a cabos otros programas de indole diversa: i) Plan de Atención a los Sin Techo, con refugios nocturnos, centros diurnos y equipos multidisciplinarios en Ia calle que van monitoreando Ia situación de familias y personas en situación critica; ii) Programa de Emergencia Sanitaria, ejecutado por el MSP a través de lo que constituye Ia estrategia del primer nivel de atención en salud. Para esto, el PANES distribuyó carnets de asistencia familiar, repartido a 46 familias; iii) Campaña por el Derecho a Ia Identidad, que ha gestionado hasta el momento 6.000 cédulas de identidad para poder acceder a los derechos minimos; iv) Programa de Educación en Contextos CrIticos, que implica un trabajo con maestros comunitarios y profesores de educación fisica.

Por otra parte, el Ingreso Ciudadano, está diseñado en su implementación de acuerdo a tres criterios básicos: i) otorgar a Ia población más cadenciada atención primaria de salud, principalmente a mujeres embarazadas, niños y adolescentes; ii) reincorporación del sistema educativo institucionalizado para niños y adolescentes, controlados por el MSP y ANEP; iii) y por ultimo, estã el programa Rutas de Salida, comenzó con 4.000 hogares en una implementación que se articuló con apenas dos

Politicas sociales de salud y nutriciOn en contextos de emergencia social: las expenencias de Brash y Uruguay 12

meses de trabajo.

Segün las palabras del subsecretario de Salud sobre los componentes de Salud del Plan Nacional de Emergencia Social (PANES), éstos se establecerán de Ia

siguiente manera: <<El plan de emergencia es Ia primera etapa de las transformaciones hacia el Sistema Nacional Integrado de Salud. Es una respuesta inmediata a las necesidades asistenciales de los sectores sin cobertura de salud o con graves carencias en ese sentido. Y a su vez significa una herramienta para iniciar y orientar transformaciones ineludibles en el modelo de atención al sector, aplicando una estrategia de Atención Primaria de Salud. Poniéndose énfasis en el primer nivel de atención>>.

Los ejes promotores del cambio en base al PANES, se dirigen hacia un objetivo central desde Ia perspectiva de las actuales autoridades: promover un cambio sustancial del modelo de gestión sobre Ia base de Ia participación comunitaria, Ia democratización y Ia transparencia. Desde ésta vision se pretende desarrollar un abordaje territorial definido por zonas prioritarias y avanzando en Ia construcción de sistemas locales de salud en todo el territorio nacional, lo que supone un fortalecimiento de los recursos del sector pCiblico y del primer nivel de atención. El plan procura articularse con las estructuras de salud püblica y privada, convocándose a las IAMC, servicios de salud municipales, comunitarias y a Ia Universidad de Ia

Colectivamente se abrió un espacio de dialogo convocando a distintas intervenciones. Lauro Meléndez, evocó a todos los participantes a pensar cuáles son los desafIos y cómo vincular al PANES con las estrategias planificadas. Impulsando Ia importancia de integrar las percepciones de los propios protagonistas, participantes o usuarios de los servicios sociales y por quienes ejecutan los programas.

Un cambio de mirada resultó alabada en lo que hace a una transformación de una cultura instaurada frente a Ia demanda y Ia exigencia del Estado. Con Ia acotación de Ana Olivera quien afirmó que las soluciones se construyen desde las multiples miradas, tratando de construir desde distintos espacios, una construcción de ci udada n ía.

Programa Fome Zero, Brasil

Las modalidades en el diseño y en Ia implementación del programa Ilamado Fome Zero en Brasil fueron presentadas por Nilson Figueredo FlIho, Jefe de Ia Asesoría Especial del Ministerlo de Desarrollo Social en sus programas de combate al hambre. A continuación se reseñan algunas de sus principales consideraciones de su presentación.

La estrategia Hambre Cero fue una estrategia impulsada en el año 2003 con el gobierno electo de presidente Lula, con el afán de asegurar el derecho humano a Ia

alimentación adecuada, priorizando a todas aquellas personas que presentaran dificultades de acceso a los alimentos. Tal estrategia se insertaba en una promoción de Ia seguridad alimentaria y nutricional, con el objetivo manifiesto de contribuir a Ia

erradicaciOn de Ia extrema pobreza y a Ia conquista de una ciudadanía efectiva. El

programa Hambre Cero trabaja con distintos órganos federales: Ministerio de Desarrollo Social y Combate al Hambre; Desarrollo Agrario; Educación; Salud; Agricultura; Ganadería y Abastecimiento; Trabajo y Empleo; Integración Nacional; Hacienda; y Planeamiento, Presupuesto y Gestión. Participan también desde un rot diferente Ia Casa Civil, Ia SecretarIa General y Ia AsesorIa Especial de Ia Presidencia, además del Consejo Nacional de Seguridad Alimentaría y Nutricional —CONSEA— (órgano directamente relacionado con Ia Presidencia de Ia compuesto por representantes del gobierno y de Ia sociedad civil, de naturaleza consultiva).


De las estadIsticas actuales acerca de Ia situación de hambre e inseguridad alimentarIa en Brash surge el siguiente panorama:

• 11.2 millones de familias —45 millones de personas— no tienen ingreso para garantizar su alimentación;

• el 20% de Ia población más rica detenta el 57% del Producto Bruto Interno (PBI), mientras que el 20% mâs pobre detenta el 4.2% del PBI;

• los más pobres entre los pobres se localizan en las regiones Norte y Nordeste del pals.

La distribución de las familias vulnerables al hambre en Brash se encuentra distribuidas en dave territorial y étnica de Ia siguiente manera:

• 23% están en regiones metropolitanas (con más de 500 mu habitantes); • 31% se encuentran en areas urbanas no metropolitanas (con menos de

500 mu habitantes); • 46% en areas rurales; • 64% de las familias sujetas al hambre son población negra (Ia mayoria) e

i nd igenas; • los grupos sociales mãs vulnerables son: indigenas, antiguos esciavos,

ocupantes de tierra no reconocidas y población de Ia calle.

La Politica Nacional de Seguridad Alimentaria y Nutricional, es más amplia que el programa Hambre Cero ya que abarca al total de Ia población del Brasul. El Programa Hambre Cero cubre las siguientes acciones: ampliación del acceso a Ia alimentación: bolsa de familia; alimentación escolar; restaurantes populares; distribución de canastas de alimentos; agricultura urbana y huertas comunitarias; sistema de vigulancia y control de las enfermedades causadas por Ia desnutrición, etcetera.

Entre sus principales objetivos figuran:

• Fortalecimiento de Ia agricultura familiar: seguro de agricultura familiar; adquisición de alimentos de agricultura familiar, etcetera.

• Promoción de procesos de generación de renta: calificación social y profesional; economia solidaria e inclusion productiva; organización productiva de comunidades, etcetera.

• articulación, movilización y control social: casa de las familias; capadhtaciOn de actores en politicas de desenvolvhmiento social y combate a Ia

desnutrición; operación de consejos de control social, educación ciudadana y movilización social, etcetera.

De los primeros diagnósticos sobre el plan emergen una serie de aspectos positivos y desaflos a enfrentar, los que principalmente han sido detectados por los actores involucrados en Ilevar adelante las pollticas. Los aspectos positivos arrojaron datos como estos: Ia mayorla de las familias relatan una mejoria en su alimentación; se produce también en forma creciente un mayor compromiso de las familias con Ia presencia y el rendimiento de los niños y jóvenes en Ia escuela, lo que se ha traducido en un aumento sustantivo de Ia matricula escolar.

Entre los principales desafios enfrentados se destacan:

• Necesidad de compatibilizar medidas que responden al problema de Ia deuda social en Brasil, con Ia rigidez de Ia politica;

• La expectativa de Ia sociedad de obtener resultados rápidos; • Dificultad para que los programas Ileguen a Ia población prioritaria (relación


con el Estado y Municipios); • Culturas sectoriales y compartimentadas en el gobierno y en Ia sociedad; • Falta de disposición en sectores del gobierno para pactar con Ia sociedad

las decisiones; • Falta de disposición en sectores de Ia sociedad para Ia negociación de las

decisiones polIticas.

Uno de los programas de mayor alcance y que integra Ia estrategia Fome Zero es el programa Ilamado Bolsa de Famiia. Este programa hace alusión a una transferencia de renta con condicionalidades que aborda dos dimensiones: alivio inmediato de Ia

pobreza por medio de Ia transferencia directa de renta y superación de Ia pobreza e inclusion social por medio del ejercicio de derechos sociales (como salud y educación) y del acceso a programas complementarios.

iQué otros benèficios da Ia transferencia monetaria? Los panelistas lo consideraron un elemento central para Ia inclusion social de las familias, en particular porque incentiva Ia promoción de los derechos básicos como Ia educación y los servicios primarios de salud. En cuanto a sus condicionantes presentadas para Ia educación son: frecuencia escolar minima de B5% para los niños y adolescentes entre 6 y 15 años. Mientras tanto, en lo referente a Ia salud se registra lo siguiente: acompañamiento del crecimiento y desenvolvimiento infantil por medio de una vigilancia adecuada de Ia alimentación y nutrición de los niños menores de 7 años.

es entendida Ia familia en el programa implementado Bolsa de familia? Para el caso brasilero, Ia familia se define sin ningtin tipo de restricciones, en suma, una vision de familia que no excluye ninguna modalidad de compromiso, ni contrato. La familia no precisa ser legalmente constituida, ni tampoco existe ninguna normativa que discrimine Ia orientaciOn sexual de las personas.

11.5 Relevancia sustantiva de los temas de Ia evaluación, el monitoreo y las Ilamadas rutas de salida

La experiencia uruguaya del PANES

El area de evaluación y monitoreo que Ileva adelante el PANES constituye un asunto novedoso y desafiante para el Ministerio de Desarrollo Social. Evidentemente no existe —como en Brasil— un historial de politicas de monitoreo y evaluación con caracteristicas consistentes. Desde su implementación hasta el momento se está trabajado con todas las intendencias municipales del territorlo. En cada departamento se crearon oficinas departamentales como forma de descentralizar las demandas y el disefio de las polIticas sociales.

La estrategia principal utilizada para este campo —monitoreo— se basa en acuerdos con el propio Estado, partiendo de un repertorio de polIticas sociales. es entonces Ia oferta que el Estado ofrece? En segundo lugar, se procura atender con eficacia lo esencial de crear un registro Onico de beneficiarios.

Este ultimo aspecto en particular, demuestra varias dificultades para su implementación, ya que en nuestro pals las bases de datos existentes del total de Ia

población se encuentran registradas en formatos diferentes. Por lo tanto, se está trabajando con Ia base creada por el propio Plan Nacional de Emergencia Social.

Acerca de los indicadores utilizados, éstos se encuentran en construcción, en el marco de una elaboración conjunta con varios organismos püblicos, en particular con Ia Universidad de Ia Republica. En tat sentido, se planteó Ia posibilidad de crear


conjuntamente un Observatorio, con elfin de captar información calificada, generando redes y puentes para compartir aprendizajes. Este Observatorio buscarla además interconectar los Institutos de EstadIstica de los paIses socios plenos del Mercosur, dando sustento sólido a un ejercicio de reflexión comparativa, aün desde las asimetrIas que experimentan palses como Brasil y Uruguay, que sin embargo presentan tantas convergencias como divergencias.

En esta misma dirección, se enfatizó también en Ia necesidad de crear un monitoreo participativo, un proceso de promoción y acompa?iamiento de Ia ciudadanIa, a través de un trabajo de descentralización con consejos consultivos por departamentos. De este modo se procura crear un espacio generado para el debate, control, alerta y vigilancia, permitiendo asumir conjuntamente un diseño más participativo de las polIticas sociales. Para esto, se instalarán mesas intersectoriales en todo el territorio, articuladas por el MIDES y las citadas mesas. De este modo, se procura crear los procesos de control social y de transparencia.

En relación al programa Rutas de Salida, éstas aiin se están construyendo. En noviembre del pasado año, se hizo el segundo Ilamado dentro del Programa Construyendo Rutas de Salida. Para el mismo, se convocaron tanto instituciones ptiblicas y privadas, a los efectos de que asumieran Ia educación como uno de sus objetivos centrales en Ia presentación de propuestas de proyectos de inclusion social destinados a jefes y jefas de hogar, incorporados de manera formal al Plan Nacional de Emergencia Social.

Las hipótesis manejadas como puntos de partida y criterios de priorización para el programa se definieron de Ia siguiente manera: creación de puentes sociales inclusivos que incluyeran a personas que nunca han trabajado yb sean analfabetos; quienes también estén desempleados más recientemente; aquellas personas que hayan cursado algün estudio y forzados a salir del sistema educativo por Ia situación actual.

La evaluación y seguimiento de estos programas, con una duración de 6 meses, se iniciarâ el 10 de febrero del 2006, y podrâ tener de acuerdo a Ia evaluaciOn y resultados obtenidos una prorroga de 6 meses más, en cuyo caso se exigirá Ia presentación y aprobación de un proyecto complementario por ese intervalo.

La experiencia brasileña

Antes de presentar Ia evaluación y el monitoreo de las polIticas sociales implementadas en Brasil, presentaremos Ia distinción pertinente entre monitoreo y evaluaciOn, discernimiento fundamental que fue enfatizado por distintos expositores delegados de estos programas.

En tal sentido, el monitoreo fue definido por MarIlia Mendonca Leão como <<un proceso continuado, siendo el sector püblico su rector, aunque Ia sociedad civil y otros actores ayuden. La evaluación se hace de forma independiente; se consigue con actores externos contratados, siendo muy importante que Ia metodologIa empleada sea completa para que los resultados demuestren y sean precisos. El objetivo de Ia evaluación va a estar orientada hacia Ia reorientación de los programas con metodologIas cientIficas. Y que los actores püblicos en Brasil, no tienen fuerza de trabajo que pueda hacer una evaluación académica>>. No obstante, el tema del monitoreo fue considerado como mucho más complejo y mãs caro. La utilización en este tema de las nuevas tecnologIas de información y comunicación para estos menesteres fue asumida por Ia mayorIa de los expositores como un imperativo al mismo tiempo que como un desafIo metodológico serio.


Las estadIsticas presentadas sobre lo realizado en relación a este tópico hasta Ia hecha fueron las siguientes:

• 5.6 millones de familias para monitorear. • Monitoreadas 800 mu aprox. 3200 millones de personas (no entiendo Ia

conjunción de estas dos cifras aclarar). • 13% de las familias.

Con respecto al programa Bolsa de Familia, se presentaron los siguientes datos de Ia

evaluación: i) Ia mayor parte de los recursos transferidos a las familias son utilizados para compra de alimentos; ii) las familias no solamente compran mayor cantidad, sino también más variedad en alimentos; iii) no se observaron diferencias en relación con Ia demanda por servicios de salud (buena organización de los mismos) y en el crecimiento infantil.

Sobre Ia evaluación del Programa Bolsa de Alimentación, se dieron a conocer los siguientes datos:

• Programa de Renta Minima vinculado a Ia Salud (R$ 15,00 por beneficiario, por mes).

• Objetivo: mejorar las condiciones de salud y nutrición de gestantes, nutrices y niños hasta 7 años de edad, combatir Ia pobreza y Ia

desnutrición. • Condicionalidades: agenda de compromisos.

En el caso del SUS, el monitoreo está regido para que Ia sociedad civil participe del control del sistema. Hay consejos municipales donde Ia población discute y participa. Y en el caso de Ia evaluación, no se ha contemplado el tema de Ia participación de Ia

sociedad civil. Lo que se estã haciendo es implementado académicamente con métodos cientIficos.

A modo de ejemplo, el monitoreo en referencia a Ia situación alimentaria y nutricional se de Ia siguiente forma: conocer y acompañar Ia situación nutricional de Ia población brasilera; describir continuamente las tendencias de salud y nutrición y sus determinantes en los segmentos sociales y grupos biológicos de mayor riesgo nutricional; creación y seguimiento sistemático de Sistema de Vigilancia de Alimentación y Nutrición implementados por los servicios de salud y por investigaciones brasileñas de consumo, presupuesto familiar, condiciones de salud y estado nutricional.

En término de estrategias y desafIos para esta fase, se presentaron de Ia siguiente manera: ampliar e institucionalizar Ia intersectorialidad; reforzar Ia implementación de Ia PNAN a nivel local (PSF y atención primaria en salud); ampliar Ia función gerencial de los gestores municipales de salud para que ayuden a mejorar el programa Bolsa de Familia; reducción de Ia pobreza entre las generaciones, dependiendo de las inversiones en capital humano de los grupos mãs vulnerables (niños y jóvenes) en salud y nutricián, educación y supresión del trabajo infantil.

11.6 Construcción de Ia ciudadanIa y preocupación por Ia equidad (Brasil y Uruguay)

Las discusiones y reflexiones presentadas en este seminario-taller por ambos paises, partieron desde una perspectiva que desde el comienzo de las ponencias e

intercambios que pone el centro de Ia consideración del ser humano como ciudadano. Este eje conceptual implicó Ia consideración consiguiente de todas las integridades y

Politicas sociales de salud y nutrición en contextos de emergencia social: las experiencias de Brasil y uruguay 17

beneficios que significa esta incorporación de los beneficiarios como sujetos activos y participantes para Ia creación de polIticas sociales de tipo estructural.

Para el caso de Brasil, Ia acogida de esta mirada se percibió en forma nItida en el sector salud con Ia creación del Sistema Nacional de Salud. La participación conjunta con Ia población civil hizo que ésta se sintiera orgullosa de que se incorporaran sus voces a las decisiones en lo que hace a Ia definición del conjunto de polIticas sociales de todos y para todos. El acceso a Ia alimentación también fue una polItica de construcción ciudadana, que demostró Ia voluntad de trabajar para lograr acciones conjuntas, amparando en primer lugar a los olvidados, a los no-organizados, que son además los mãs necesitados. Estos avances fueron concretados a nivel de las polIticas ptiblicas, de Ia PolItica Nacional de Alimentación y Nutrición, en el de Ia Salud y hasta en relación a los ejes de una futura Polltica Nacional de Seguridad Alimentaria.

También de manera coincidente se apostó a Ia necesidad de pensar polIticas sociales desde Ia perspectiva del derecho a tener derechos, una nueva concepción del modelo de ciudadanIa que no solamente supone el reconocimiento de viejos y nuevos derechos, sino también su conquista efectiva, su lucha cotidiana e inacabable, en suma, su ejercicio pleno en términos de sujeto ciudadano y no de mero objeto de polIticas. En conexión con esta temãtica apareció en forma reiterada el tema de Ia exclusion que se vive en ambos paIses, siendo los excluidos los no-organizados, los vulnerables, los que no tienen Ia capacidad de amplificar sus demandas a nivel de los medios de comunicación, los que no forman parte de las viejas redes corporativas que si tienen capacidad de Ilegada.

Con respecto a las polIticas de salud y alimentación en contextos de emergencia, se entendió mayoritariamente que para que las mismas no deriven en mero asistencialismo tienen que pensarse (auque sea parcialmente) como polIticas de proyección estructural. Una de las claves para ello, es que tengan como aspecto incorporado en forma central en su diseño e implementación el objetivo de inducción a Ia organización: <<esto supone —señaló Gerardo Caetano— no solamente pensar en las viejas modalidad de construcción de identidades sociales, sino también repensar el stock de Ia sociedad civil en claves inéditas o por lo menos en claves no tradicionales, en cuanto vivimos a nivel de las formas de organización el impacto de fenómenos nuevos y en algunos casos explosivos. Advertir esta situación y este desafIo resulta fundamental para entender el imperativo de esa exigencia de inducción de organización a los beneficiarios, en el marco de pollticas sociales que vayan mâs alIã de Ia coyuntura, definiendo contenidos efectivamente estructurales>>.

En cuanto al tópico de Ia equidad en el area de Ia salud, se discutió en referencia a los indicadores que por cierto parecen ser muy diferenciales entre el sector y privado. Sobre este particular, se enfatizó en el problema detectado de equidad en cuanto a cómo se consigue el financiamiento de Ia salud, Ia relación entre cuànto aporta a Ia salud cada uno de los integrantes de Ia sociedad y lo que recibe. A este nivel se verificaron en ambos paIses altos niveles de desigualdad e injusticia.

Esta centralidad de Ia büsqueda del ciudadano fue una constante en las exposiciones exhibidas y presentadas en el seminario-taller, visto conjuntamente como un eje articulador para el desarrollo de Ia integralidad de las polIticas sociales. Se coincidió en que esta del ciudadano hace imperioso recoger tradiciones del ejercicio y de Ia construcción de los derechos inherentes en tal condición a nivel de cada comunidad. Para el caso de Brasil, sostuvo por ejemplo Caetano, <<Ia dimension de espacios constituye una dimension históricamente muy restrictiva para los brasileños*. En contrapartida, en Uruguay ésta emerge casi que naturalmente, pero desde una concepción estatista tan monopólica como agobiante de Ia acción de los actores de a sociedad civil: <<nos cuesta pensar dimension püblica no estatal. Y eso es

Politicas sociales de salud y nutriciOn en contextos de emergencia social: las experiencias de Brasil y uruguay 18

un enorme problema para el ejercicio de Ia ciudadanla y un problema para el Estado uruguayo, contribuyendo de ese modo a Ia configuración de sobredemanda para el m ismo>>.

En Brasil, si bien existe una presencia fuerte del Estado, Ia dimension de lo póblico es concebida de otra forma. Estas diferencias plantean varios desafIos: <<si partimos del ciudadano por ejemplo en el campo de Ia salud, se tiene que tener en cuanta en los sistemas sociales que existe un actor muy complicado que es el medico. Se ha visto una evolución en el actor medico que complica aün más este asunto que es Ia

consolidación creciente de los liamados médicos-empresarios, que en conjunción con las transformaciones radicales del sistema de salud y de Ia sociedad en su conjunto deviene a menudo en problemas fuertes>>.

En Uruguay, el corporativismo medico y Ia creciente instalación de Ia figura del medico empresarlo tienen una fuerte presencia, constituyen realidades ya instaladas, que se transforman en factores de fuerte bloqueo para una lOgica de transformación progresista centrada en el ciudadano: <<La satisfacción de Ia demanda, es crear mercado. Si bien el medico busca sanar, busca no tener clientes a través del modelo preventivo, el empresario lo que quiere es tener mãs clientes, apareciendo asI una contradicción muy fuerte>>.

Otro problema percibido por Ia ronda de discusión fue Ia cuestión de Ia formación en Recursos Humanos. Uruguay viene de una tradición de recursos medicos que no parece funcional a Ia propuesta consignada, o por lo menos requiere de grandes reformas. La inexistencia de un acompañamiento en términos de formación en recursos, que sean funcionales a estos modelos reformistas en el campo de los sistemas de atención a Ia salud, también se transforma en bloqueo. En esa dirección surge Ia interrogante de <4...] cómo crear entonces, participaciOn en sociedades fragmentadas, en sociedades donde convocar a participar es muy complicado, donde Ia construcción de identidades sociales o territoriales tiende a ser cada vez más diluida y problemática>>.

Como conclusion de Ia temática, se manifesto que cualquier programa genuinamente transformador en los campos de las polIticas de salud y nutrición tendrá que trabajar sobre Ia base de Ia necesidad de construir y consolidar un modelo de ciudadanIa incluyente que además convoque a Ia participación. En el marco del cotejo entre las experiencias en estos temas en Brasil y Uruguay, los desafIos mayores parecen estar del ado uruguayo, donde se da una profundización aguda del centralismo y una ausencia fuerte de actores sociales con ejes de acción participativa.

III. Conclusiones primarias

En el recorrido de las dos jornadas de actividad realizadas en este seminario-taller convocado por el Centro Latinoamericano de Economla Humana (CLAEH) y Observatorio de PolIticas de Seguraca Alimentar e Nutricao (OPSAN), financiado por el TRDC se pudo Ilegar a diversas conclusiones fermentales en términos de aprendizaje e

intercambios entre ambos palses. No obstante, en casi todos los temas detectados en esta dirección se puso de manifiesto Ia escasez de análisis comparados y Ia ausencia Ilamativa de prácticas cooperativas entre los elencos dirigentes (tanto a nivel gubernamental como de Ia sociedad civil) que atienden prioritariamente estos problemas. Esta constataciOn, compartida por todos los participantes, invita e impone Ia continuidad de redes de cooperación permanente pero también Ia realizaciOn de proyectos de investigaciOn efectivamente comparativos que agreguen masa crItica, tan para el anâlisis como para Ia acciOn sobre el campo.


Como ha sido señalado, a lo largo de las dos jornadas de trabajo, tanto desde los ponentes como desde los comentaristas y demás participantes se fueron acopiando datos, intervenciones, planteos, ideas, sugerencias, convergencias y divergencias a

propósito del cotejo entre las estrategias de polIticas de salud y nutrición en ambos paIses. Sin embargo, no obstante el carácter variopinto de las exposiciones, de manera sistemâtica pudo registrarse algunos consensos fuertes. Entre ellos cabe destacar los siguientes:

a) En el trasfondo de todas las discusiones se halló un punto de partida esencial: entender al ser humano como un ciudadano. Ello implicó adherir con fuerza a Ia idea de que uno de los objetivos centrales de toda polItica social ante contextos de emergencia, en especial en lo referido a campos como los de Ia salud y de Ia

seguridad alimenticia, supone el pasaje de beneficiarios que inician el proceso como personas excluldas y no organizadas y que en las <<puertas de salida>> se han convertido en sujetos ciudadanos que se vuelven actores y protagonistas de las polIticas, desde sus fases de diseño hasta los tiempos de evaluación.

Para esto, se hizo imprescindible detenerse sobre esta demanda particular en cada temâtica expuesta. La calidad de respuesta a esta preocupación fue expedida de manera sorprendente, abierta y con ejemplificaciones hasta conmovedoras. La

descripción de las politicas de salud y nutrición implementadas por ambos palses, dio Iugar a un espaclo de intercambio e intervenciones impulsoras para cambios que se hacen urgentes. En esta misma lInea, se pensaron cómo crear polIticas sustentables de alimentación y nutrición, que incluyeran al ciudadano como participe de una comunidad solidaria e integral.

El problema de Ia exclusion en sociedades polarizadas y fragmentadas, hace aün más dificil Ia construcción de Ia ciudadanIa en términos de las exigencias reales del derecho a tener derechos. La participación social —aspecto central para Ia

convocatoria ciudadana— hace surcos en una via de transición que Uruguay principalmente deberã cubrir de manera mâs acelerada que hasta el momento. Tradicionalmente Ia sociedad uruguaya ha mantenido una posición pasiva en Ia espera de Ia respuesta del Estado en los campos del desarrollo social y las politicas sociales. No obstante, parece ser el momento oportuno para instauran un camblo de mentalidad en lo que hace a Ia inducción de modalidades renovadas de organización de Ia sociedad civil como fuente impulsora y tamblén responsable de las nuevas y emergentes polIticas a crear. En muchos casos se trataré de inducir acciones hasta el momento no disponibles, aunque en muchos otros de lo que se trata de aguzar el oIdo y centrar bien el foco para registrar nuevas formas de organización que ya estãn emergiendo desde Ia propia sociedad civil y que permanecen muchas veces invisible a los ojos de los gobernantes, acostumbrados al accionar de los actores sociales tradicionales. Estas nuevas politicas exigirán un despliegue de participaciOn, pensándose a una sociedad civil en dave de nuevas pautas de organización, articuladas en modalidades diferentes de recombinación de lo ptiblico y lo privado

b) Otro tema que fue planteado por varios expositores y desde diversos focos de discusión fue Ia exigencia de profundizar y consolidar Ia intersectorialidad de las politicas a implementar. En este campo se impone Ia consideración de un cómulo de interrogantes: evitar Ia fragmentación del propio Estado; cómo articular las dimensiones pciblicas y privadas, nacionales, regionales y municipales?, transformar modelos de gestión y cómo hacerlo en el marco de un desafIo muy rotundo de una crisis compleja de paradigmas en el pIano de Ia acción social?

Con referenda a este ultimo aspecto, se discutió bastante el cómo pensar con ideas nuevas esta noción de cambio de paradigma, tarea asociada con Ia ruptura de una serie de visiones ideológicas dominantes en Ia pasada década de los 90 que


finalmente devinieron en mitos y dogmas aceptados en Ia <<sabidurIa convencional>> y en el sentido comán de buena parte de las elites, no solo empresariales. Sobre este particular se impone el registro de frases que encerraban percepciones e ideas consideradas tan indiscutibles como obvias y que hoy son sometidas a interpelaciones fortIsimas. Pasemos revista a algunas de ellas: <<Ia focalización como sinónimo de eficacia>>, <<Ia financiación de Ia demanda como Ia dave para generar sustentabilidad>> y a su vez <<una vision de Ia descentralización>> que termina con Ia pulverización y con una suerte de Estado desertor, y <<No hay mejor polItica social que una buena polItica económica>>.

Sobre esta áltima version emergió con fuerza Ia demanda de repensar radicalmente Ia necesidad de forjar <<nuevas polIticas sociales de nuevo cuño, que formen parte de una polItica económica efectivamente alternativa>>. Esta cuestión fue uno de los puntos de debate más fuertes e interpelantes.

Con respecto a lo mencionado de Ia intersectorialidad, se estableció que no solo depende de un objetivo politico, de Ia gestión y de Ia ingenierIa organizacional sino que también se funda en Ia adopción de una cultura de acción püblica renovada que debe generarse en Ia sociedad a través de las empresas, organizaciones sociales y partidos polIticos. Los programas de emergencia ya implementados y algunos por realizarse en ambos palses, fueron compensaciones de uno y otro lado en cuanto a

modelos de intervención anteriormente desarrollados con resultados insuficientes en ciertos aspectos pero satisfactorios en otros. Buena parte de los contenidos de estas polIticas, más aIlá de su evaluacián rigurosa y no cimentada en visiones ideológicas, han sido discontinuados en forma acritica, sobre Ia base a menudo de una desconsideración cuando no de un desconocimiento de los resultados obtenidos. Esta circunstancia también constituye un desafio muy grande a atender con rigurosidad pues si se sobredimensiona Ia vision de discontinuidad como dave del cambio, se puede generar un discurso desfasado de Ia realidad, que genera en Ia sociedad una explosion de demandas y grandes expectativas de novedad, que luego desde el ejercicio efectivo del gobierno no pueden ser atendidas o literalmente deben ser revisadas.

c) debate sobre Ia evaluación y el monitoreo en los programas implementados por Uruguay y Brasil también constituyó otro punto esencial, apostándose como se ha selialado a Ia creación de evaluaciones con efectiva participación ciudadana. Se trata para Ia mayoria de los participantes en el encuentro en saber articular de manera adecuada una evaluación rigurosa, independiente, técnica, que expresar interpelaciones y externalidades, con otro tipo de evaluación igualmente importante, que resalte el papel de los beneficiarios como actores, que apueste a su participación genuina, que tomo como centro el punto de vista y las demandas genuinas —no corporativas— del ciudadano.

En este sentido, Ia creación de un Observatorio Regional de Politicas Sociales como articulador de intercambios, cooperación activa e investigación comparada, como via de reciprocidad en el ida y vuelta de aprendizajes, prevención de problemas, flujo ágil de datos e iniciativas, fue otra de las propuestas concretas que se impulsaron como objetivos viables y necesarios, a concretar a mediano plazo por ambos paises.

d) Se estudió también el tema de Ia Renta Básica (Brasil) y del Ingreso Ciudadano (Uruguay) como instrumentos focales de polIticas que tengan en su interior Ia intencionalidad de Ia inclusion social. En este sentido, se manejó el estudio de cómo trabajar con un sector de Ia población que nunca fue beneficiaria, perdiendo sus capacidades de autonomia, autoestima y representación social. También se atendió Ia necesidad de que este tipo de transferencias de dinero no signifique una dependencia inerte de sectores sociales para Ia sociedad y el Estado, de clientelismos


mâs o menos encubiertos con fines proselitistas (tanto partidarios coOmo ideológicos), sino que por el contrario devengan en ejercicio efectivo de ciudadanIa, lo que supone tanto derechos como deberes para sustentar legitimidad social y politica.

e) Otro punto de interés reiterado apuntó a Ia necesidad de crear efectivamente nuevas relaciones sociedad civil. Ambos gobiernos —mâs el brasileño que el uruguayo— apuntalan estrategias y polIticas que tienden a trabajar prioritariamente con Ia sociedad, desde definiciones que apuntan a sociedades civiles fuertes y activas, y a Estados no desertores pero que centren su acción en su rol de <<garante de derechos>>, para lo cual no puede rehuir transformaciones pendientes en su propio seno.

Tanto Brasil como Uruguay, aunque con diferencias y ritmos distintos, derivados sobre todo de sus distintas etapas actuales de implementación, parecen avanzar en el mismo sentido en cuanto a Ia de articulación de programas que atiendan focalizadamente distintos temas acuciantes de Ia infancia, situación de desempleo y de exclusion. Esta estrategia busca sustentarse en visiones de transversalidad y articulación desde el propio Estado involucrado con Ia sociedad y sus actores.

En el area de Nutrición, los expositores brasileños se comprometieron a cooperar en todo lo referido a una continuidad más sistemática de este esfuerzo de cooperación activa. Se mostraron asimismo totalmente abiertos a convocatorias de nuevos seminarios y congresos para Ia continuidad de intercambio de propuestas de acción e investigación conjunta. Sobre este particular sobresalió Ia propuesta de Ia creación conjunta de un Observatorio Regional de PolIticas Sociales (tanto a nivel sectorial como general), del cual ya se ha hablado anteriormente.

Finalmente, este seminario-taller significó más que una conclusion, un inicio de propuestas, intercambios, prácticas, experiencias, estudios y aplicaciones que sin duda serãn beneficiosos para un cambio en campos tan sensibles como las polIticas de salud y nutrición, en una coyuntura que más allá de los avatares politicos o ideológicos, puede configurarse como un momento especialmente propicio para consolidar transformaciones que contribuyan a reintegrar nuestras sociedades hoy tan fragmentadas.

Politicas sociales de salud y nutriciôn en contextos de emergencia social: las experiencias de Brash y Uruguay 22

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