pÓlipos linfÓides da tonsila palatina - estudo...

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ICLÉIA SIQUEIRA BARRETO

PÓLIPOS LINFÓIDES DA TONSILA PALATINA - ESTUDO

HISTOLÓGICO E IMUNOISTOQUÍMICO

CAMPINAS

2006

ii

ICLÉIA SIQUEIRA BARRETO

PÓLIPOS LINFÓIDES DA TONSILA PALATINA - ESTUDO

HISTOLÓGICO E IMUNOISTOQUÍMICO

Dissertação de Mestrado apresentada à Pós-Graduação da

Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de

Campinas para obtenção do Título de Mestre em Ciências

Médicas, área de concentração em Anatomia Patológica.

Orientadora: Profª Drª Albina Messias de Almeida Milani Altemani

CAMPINAS

2006

FICHA CATALOGRÁFICA ELABORADA PELA BIBLIOTECA DA FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA UNICAMP

Bibliotecário: Sandra Lúcia Pereira – CRB-8ª / 6044

Título em inglês : Lymphoid polyps of the palatine tonsil-histological and immunohistochemical study

Barreto, Icléia Siqueira B275p “Pólipos tonsilares linfóides da tonsila palatina - Estudo histológico

e imunoistoquímico” / Icléia Siqueira Barreto. Campinas, SP : [s.n.], 2006.

Orientador : Albina Messias de Almeida Milani Altemani Dissertação ( Mestrado ) Universidade Estadual de Campinas.

Faculdade de Ciências Médicas. 1. Tecido linfóide. 2. Pólipos. 3. Immunohistoquímica. 4.

Tonsila . I. Altemani, Albina Messias de Almeida Milani. II. Universidade Estadual de Campinas. Faculdade de Ciências Médicas. IV. Título.

Keywords: • Lymphoid tissue • Polyp • Immunohistochemical • Tonsil Área de concentração : Anatomia Patológica Titulação: Mestrado em Ciências Médicas Banca examinadora: Prof Dr Albina Messias de Almeida Milani Altemani Profa. Dra. Marília Trierveiler Martins Profa. Dra. Patrícia Sabino Matos Data da defesa: 21-06-2006

Banca examinadora da Dissertação de Mestrado Orientador: Profa. Dra. Albina Messias de Almeida Milani Altemani Membros: 1. Profa. Dra. Marília Trierveiler Martins 2. Profa. Dra. Patrícia Sabino de Matos 3. Profa. Dra. Albina Messias de Almeida Milani Altemani Curso de pós-graduação em Ciências Médicas da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas. Data: 21/06/2006

iii

DEDICATÓRIA

Ao meu avô João Siqueira Gomes pelo grande

papel de pai, pelo eterno referencial nos meus

estudos e na minha vida.

Ao meu falecido tio João Tobias, pelo enorme

carinho, incentivo e amizade.

Ao meu padrinho Joel, pelo papel de pai.

iv

AGRADECIMENTOS

Agradeço especialmente à minha orientadora Profª Drª Albina Milani de

Almeida Altemani por sua presença constante em todas as etapas da construção desta tese,

ensinando-me a desbravar os caminhos da pesquisa, além de sempre exercitar a busca do

melhor. Sou-lhe eternamente grata por ter me dado a oportunidade maravilhosa de estar ao

seu lado.

Agradeço aos meus pais Gil e Margarida, aos meus irmãos Edson, Irma e

Gilmar, e ao meu noivo Tarcísio pelo grande apoio moral, paciência, carinho e dedicação

que deles recebi durante os anos de estudo longe de casa.

A minha eterna gratidão a todos os docentes, pós-graduandos, amigos e

funcionários do Departamento de Anatomia Patológica, especialmente o Adilson, cuja

ajuda e apoio foram fundamentais para a realização deste trabalho.

Aos meus verdadeiros amigos Cristiane de Cássia, Janick, Laura Vasconcelos,

Júlio César, Amauri Bozi e Tereza Bardasson Pachini, pelo grandioso respeito, incentivo,

carinho em mais uma etapa importante da minha vida profissional.

Sou grata à Claudia Gomes, a Caio Mancini, a Marcos Kleine e a Rinaldo

Oliveira Amaral, pelas suas belíssimas músicas que me fizeram companhia e me inspiraram

em todas as etapas da elaboração desta tese.

v

“Para um grande sonho tornar-se verdadeiro, a primeira

condição é ter uma grande capacidade de sonhar; a segunda é a

perseverança – a fé no sonho”.

Hans Selye, MD

vi

SUMÁRIO

PÁG.

RESUMO.................................................................................................................. xii

ABSTRACT.............................................................................................................. xiv

1- INTRODUÇÃO................................................................................................... 16

1.1- Aspectos embriológicos, anatômicos, morfológicos e imunológicos das

tonsilas palatinas.........................................................................................

17

1.2- Lesões neoplásicas benignas e malignas da tonsila palatina................... 24

1.2.1- Pólipos linfóides da tonsila palatina................................................... 28

1.3- Vírus Epstein-Barr e o tecido linfóide...................................................... 28

2- JUSTIFICATIVA................................................................................................ 31

3- OBJETIVOS........................................................................................................ 33

3.1- Objetivo geral.............................................................................................. 34

3.2- Objetivos específicos................................................................................... 34

4- ARTIGO............................................................................................................... 35

Abstract................................................................................................................. 37

Introduction........................................................................................................... 38

Material and Methods.......................................................................................... 38

Results.................................................................................................................. 39

Discussion............................................................................................................ 40

References............................................................................................................ 43

Figures................................................................................................................. 45

Tables.................................................................................................................. 46

vii

5 - DISCUSSÃO....................................................................................................... 48

6- CONCLUSÃO..................................................................................................... 54

7- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ............................................................. 56

8- APÊNDICE.......................................................................................................... 62

viii

ix

LISTA DE ABREVIATURAS

VEA vênulas de endotélio alto

Ig+ imunoglobulina positiva

IgA imunoglobulina A

IgD imunoglobulina D

IgM imunoglobulina M

IgG imunoglobulina G

ICAM-1 molécula de adesão 1 intercelular

M masculino

F feminino

NI não informado

EBV virus Epstein Barr

HIS hibridização “ in situ”

SOE sem outras especificações

LISTA DE TABELAS

PÁG.

Tabela 1- Pólipos tonsilares descritos na literatura inglesa.................................. 26

x

LISTA DE FIGURAS

PÁG.

Figura 1- Localização da tonsila palatina......................................................... 18

Figura 2- Anatomia da região tonsilar palatina................................................. 18

Figura 3- Esquema enfatizando uma das criptas tonsiilares. e. Epitélio

pavimentoso estratificado de revestimento das criptas, f. Folículos

linfóides, s. Debris celulares misturados à saliva..............................

19

Figura 4- Composição celular dos diferentes compartimentos das tonsilas

palatinas.............................................................................................

22

Figura 5- Epitélio reticulado das criptas tonsilares. Células não epiteliais

podem entrar no epitélio reticulado, via vascular (1 e 2) ou não

vascular (3)........................................................................................

49

xi

RESUMO

xii

Pólipos linfóides tonsilares são lesões pouco comuns que têm sido raramente estudadas.

Nosso objetivo foi descrever as características clínicas, histopatológicas e

imunoistoquímicas em seis pólipos tonsilares, cujo tecido linfóide representava mais que

80 % da lesão, comparando-as com as tonsilas palatinas-controles. Os sintomas

apresentados foram de massa tonsilar e/ou disfagia. Não foram detectados fatores

predisponentes. Microscopicamente, todos os pólipos continham folículos com centros

germinativos, criptas revestidas por linfoepitélio e pequena quantidade de tecido fibroso no

centro da lesão. Células B (CD 20+), células T (CD45RO+), plasmócitos (kappa+ e

lambda+) e vasos (linfáticos –D2-40+ e sanguíneos –CD34+), apresentaram distribuição e

padrão arquitetural como o esperado para o tecido linfóide da tonsila palatina.

Pólipos linfóides tonsilares são, provavelmente, hamartomas caracterizados por um

crescimento exagerado dos elementos linfóides, mantendo um padrão arquitetural e uma

composição celular similar àquela da tonsila palatina.

Resumo

xiii

ABSTRACT

xiv

Tonsillar lymphoid polyps are uncommon lesions which have rarely been studied. We aim

to describe the clinical, histopathologic, and immunohistochemical features of six tonsillar

polyps in which lymphoid tissue represented more than 80% of the lesion, comparing them

with sixteen control tonsils. Presenting symptoms were tonsillar mass and/or dysphagia. No

predisposing factor was detected. Microscopically all polyps contained follicles with

germinal centers, crypts lined by lymphoepithelium and a small amount of fibrous tissue in

the centre of the lesion. B cells (CD20+), T cells (CD45RO+), plasma cells (kappa+ and

lambda+) and vessels (lymphatic - D2-40+ and blood – CD34+) presented distribution and

architectural patterns as expected for lymphoid tissue of a palatine tonsil. Tonsillar

lymphoid polyps are possibly hamartomas characterized by overgrowth of lymphoid

elements which maintain an architectural pattern and cellular composition similar to those

of the palatine tonsil.

Abstract

xv

1- INTRODUÇÃO

16

1.1- Aspectos embriológicos, anatômicos, morfológicos e imunológicos das tonsilas

palatinas

As tonsilas palatinas são duas massas de tecido linfóide localizadas a cada lado

da orofaringe. Esta posição estratégica na entrada do trato aero-digestivo (figura 1),

implica no papel das tonsilas como órgãos linfóides secundários, ao iniciar respostas

imunes contra vários antígenos, que entram no corpo através da orofaringe e da

nasofaringe. Esta característica as torna órgãos importantes na resposta a processos

imunológicos, tanto humoral quanto celular (Nave et al, 2001).

Elas originam-se do segundo par de bolsas faríngeas, sendo que o endoderma

da bolsa se prolifera, cresce e penetra no mesênquima subjacente. A parte central destes

brotos se fragmenta, formando as criptas. O endoderma da bolsa também dá origem ao

epitélio superficial e ao revestimento das criptas tonsilares. Em torno da 20ª semana, o

mesênquima em volta das criptas se diferencia em tecido linfóide, que logo se organiza nos

nódulos linfáticos da tonsila palatina (Moore e Persaud, 2004).

Anatomicamente, cada tonsila está alojada na fossa tonsilar, limitada pelos

arcos palatoglosso e palatofaríngeo e pela língua (figura 2). A base muscular da fossa

tonsilar é, dorsalmente, o músculo palatofaríngeo, ventralmente o músculo palatoglosso e

lateralmente, o músculo superior da faringe (Nave et al., 2001).

Introdução

17

Figura 1- Localização da tonsila palatina (seta 1).

Fonte: Ear…, 2004.

Figura 2- Anatomia da região tonsilar palatina. Fonte: Norman W, 1999.

Introdução

18

O suprimento vascular arterial é proveniente dos ramos tonsilar e palatino

ascendentes da artéria facial, do ramo dorsal da artéria lingual e do ramo palatino da artéria

maxilar (Goeringer e Vidic’, 1987). As artérias penetram nas tonsilas, preferencialmente,

em seu pólo inferior (Nave et al., 2001). Quanto à drenagem venosa, após as veias

tonsilares penetrarem no músculo constritor faríngeo superior, desembocam na veia

palatina externa, veia faríngea e/ou veia facial. Os vasos linfáticos eferentes, a partir das

tonsilas palatinas, penetram no músculo constritor faríngeo superior e na fáscia

bucofaríngea e passam entre o músculo estilohióideo e a veia jugular interna para alcançar

os linfonodos cervicais jugulodigástricos (Goeringer e Vidic’, 1987) e submandibulares

(Nave et al., 2001). A inervação das tonsilas palatinas é derivada do gânglio ptérigopalatino

(esfenopalatino), via nervos palatinos menores e nervo glossofaríngeo

(Goeringer e Vidic’, 1987).

Morfologicamente, a característica do tecido tonsilar é a íntima associação do

tecido linfóide com o epitélio estratificado pavimentoso não queratinizado que se invagina

para o interior do órgão formando as criptas (Heffner, 1987) (figura 3). O epitélio da cripta

é uma forma modificada do epitélio estartificado pavimentoso que reveste o resto da

orofaringe, incluindo a superfície externa da tonsila, denominando-se, neste local, de

epitélio reticulado ou linfoepitélio, por apresentar a co-existência de linfócitos e células

epiteliais, além da descontinuidade da membrana basal (Nave et al., 2001). Este epitélio

tonsilar, que tem papel importante na iniciação das respostas imunes, não é uniforme,

contém trechos de epitélio estratificado pavimentoso não queratinizado e trechos de epitélio

reticulado “sponge-like”. O grau de reticulação das células epiteliais e a infiltração de

células não epiteliais são variáveis. Os trechos de epitélio reticulado estão associados com a

interrupção da membrana basal e apresentam numerosos pequenos vasos sanguíneos

(Perry, 1994). Cada tonsila palatina contém de 10 a 30 criptas (Nave et al., 2001), sendo

que ramificações do epitélio provenientes destas se estendem pela espessura do órgão,

aumentando a sua superfície acima de 295 cm ², em adição aos 45 cm² do epitélio que

recobre a superfície da orofaringe (Perry e Whyte, 1998). O conteúdo das criptas é

composto principalmente por saliva e debris celulares.

Introdução

19

Figura 3- Esquema enfatizando uma das criptas tonsilares.

e. Epitélio pavimentoso estratificado de revestimento das criptas,

f. Folículos linfóides,

s. Debris celulares misturados à saliva.

Fonte: Gray H, 1918.

O tecido linfóide é sustentado por uma cápsula de tecido conjuntivo, contendo

vasos sanguíneos, linfáticos e nervos, dividindo-o em vários lobos (Nave et al., 2001). De

forma diferente do baço e dos linfonodos, as tonsilas não são completamente encapsuladas

(Perry e Whyte, 1998).

Ocasionais focos de tecidos ósseo ou cartilaginoso podem ser encontrados no

tecido fibroso próximo ou no interior da tonsila. Estes tecidos provavelmente correspondem

a alterações metaplásicas que ocorreram em tecido cicatricial antigo, devido a episódios

passados de tonsilites (Heffner, 1987).

Introdução

20

De maneira semelhante ao baço e diferente dos linfonodos, as tonsilas palatinas

não possuem vasos linfáticos aferentes (Perry e Whyte, 1998).

No interior do linfoepitélio existe uma rede de vasos sanguíneos, na qual os

capilares são arranjados em arcos orientados perpendicularmente à superfície da cripta e,

vênulas de endotélio alto (VEA) estão localizadas na borda inferior deste epitélio

reticulado. O rico fluxo sanguíneo intra-epitelial promove aumento da área para interações

entre células endoteliais e leucócitos, o transporte de imunoglobulinas e de outras

substâncias através das paredes dos vasos (Perry e Whyte, 1998). Foi proposto que as

principais funções do epitélio reticulado são: a) prover um ambiente favorável para o

íntimo contato entre células efetoras das respostas imunes; b) facilitar o transporte direto de

antígenos; c) síntese de componente secretório continuamente; d) conter um “pool” de

imunoglobulinas. Desta forma, o revestimento de epitélio reticulado das criptas tonsilares,

representa um compartimento especializado importante nas funções imunológicas das

tonsilas palatinas (Perry, 1994).

A maior atividade imunológica das tonsilas é encontrada nas idades de

3 a 10 anos (Nave et al., 2001). Começam a regredir a partir dos 14 anos

(Perry e Whyte, 1998) e, acima dos 60 anos de idade linfócitos Ig+ substancialmente

declinam em todos os micro-compartimentos das tonsilas palatinas (Nave et al., 2001).

Os processos imunológicos, tanto humoral quanto celular são iniciados nos

4 diferentes micro-compartimentos especializados das tonsilas palatinas: o epitélio da cripta

ou linfo-epitélio, o centro germinativo folicular com a zona do manto e a área interfolicular

(Van Kempen et al., 2000), também denominada de extrafolicular (Nave et al., 2001). O

tecido linfóide formando folículos, em geral, com centros germinativos cujas regiões

centrais, do mesmo modo que nos folículos linfóides do baço e dos linfonodos, são áreas

ricas em linfócitos B (Abbas e Lichtman, 2003). Os folículos linfóides das tonsilas

palatinas são redondos ou elípticos e podem ser vistos exatamente abaixo do epitélio. São

sítios de maturação e diferenciação de linfócitos B, bem como de ativação dos linfócitos T.

Os folículos linfóides secundários contêm centros germinativos e são compostos por uma

zona negra, com grande número de centroblastos, por uma zona branca apresentando,

Introdução

21

predominantemente, centrócitos e por uma zona do manto mostrando células B virgens

(“Naive”) (figura 4).

Figura 4- Composição celular dos diferentes compartimentos das tonsilas palatinas. Fonte: Nave et al., 2001.

Além dos linfócitos T e B, existem nos folículos linfóides, as células foliculares

dendríticas (Nave et al., 2001).

A região extrafolicular contém células T primariamente com linfócitos T

auxiliares (“T helper”) fenótipo CD4+, células dendríticas interdigitantes, macrófagos e

vênulas do endotélio alto, que são essenciais para a saída de linfócitos T e B do sangue para

as tonsilas.

Introdução

22

Nas criptas, antígenos luminais são capturados por células especializadas do

epitélio estratificado pavimentoso, semelhante às células membranosas intestinais (M). Tais

células membranosas (M) tonsilares são capazes de realizar endocitose do antígeno na

superfície apical da membrana, transportando-o através de vesículas até a sua membrana

baso-lateral. Nesta área, promovem a exocitose dos antígenos nos espaços sub-epiteliais,

onde finalmente, estes entram em contato com as células linfóides, resultando na geração

de disseminação de memória antígeno - específica, além de produção de IgA dimérica por

linfócitos B (Van Kempen et al., 2000). As células M tonsilares compreendem uma

porcentagem pequena de todas as células epiteliais da cripta. Também podem ser

encontrados macrófagos, células dendríticas e plasmócitos, que compõem a população de

células não epiteliais do epitélio da cripta (Nave et al., 2001).

O primeiro passo na resposta imune ocorre quando os antígenos entram no

organismo através da orofaringe. É o epitélio ou linfoepitélio o primeiro a se alterar

imunologicamente. As células membranosas (M) não só transportam o antígeno, como

também os apresentam aos linfócitos e às células apresentadoras de antígenos, tais como os

macrófagos e células dendríticas.

Os linfócitos presentes no linfoepitélio são compostos principalmente por

linfócitos B e linfócitos T auxiliares (CD4+). Cerca de 50 a 90 % dos linfócitos intra-

epiteliais são linfócitos B, destes, a maioria está representada por linfócitos de memória,

com elevado potencial de apresentação de antígenos, o que favorece um contato inicial

entre linfócitos B apresentadores de antígenos e linfócitos T, propiciando uma rápida

resposta secundária de anticorpos. Uma pequena porcentagem dos linfócitos tonsilares

intra-epiteliais são células T, predominando linfócitos T CD4+ sobre CD 8+

(Perry e Whyte, 1998). Cerca de 82% dos imunócitos localizados nos centros germinativos

produzem IgD, IgM, IgG e IgA, sendo esta última um componente importante na resposta

humoral das tonsilas (Nave et al., 2001).

Após o contato inicial dos antígenos inalados ou ingeridos com o linfoepitélio,

estes são levados à região extrafolicular ou aos folículos linfóides. Na região extrafolicular,

células dendríticas interdigitantes e macrófagos processam os antígenos e os apresentam

aos linfócitos T CD4+. Linfócitos T auxiliares foliculares estimulam os linfócitos B

Introdução

23

foliculares que se proliferam e migram da zona negra para a zona branca do folículo

linfóide, que desenvolve células B de memória e produzindo plasmócitos produtores de

anticorpos (Nave et al., 2001).

O extravasamento de linfócitos do sangue para as tonsilas palatinas e o seu

retorno é essencial para a competência imunológica destes órgãos. Várias moléculas de

adesão, como por exemplo, selectina-L e ICAM-1, citocinas e quimiocinas são essenciais

para a entrada dos linfócitos nas tonsilas, mas pouco se sabe sobre os fatores que regulam o

trânsito dos linfócitos entre os micro-compartimentos dos órgãos linfóides

(Nave et al., 2001). CD34 é a maior selectina-L presente nas vênulas de endotélio alto,

sendo uma das moléculas envolvidas na entrada dos linfócitos virgens (“Naive”) nas

tonsilas palatinas e é responsável pelo rolamento linfocitário (Perry e Whyte, 1998).

1.2- Lesões neoplásicas benignas e malignas da tonsila palatina

A maioria das lesões neoplásicas na tonsila palatina é maligna, sendo que o

carcinoma epidermóide é a mais comum (Hyams, 1978). Entre as lesões neoplásicas

benignas, a mais comum é o papiloma escamoso, sendo as outras infreqüentes e raramente

estudadas. Entre estas lesões menos freqüentes estão os cistos dermóides, linfangiomas,

hemangioma, fibroma, lipoma, fibrolipoma, pólipo linfóide (Sah et al., 2000), condromas,

teratomas, adenomas, várias formas de tumores mistos (Hara, 1933), mixomas e

neurilemomas (Kasznica e Kasznica, 1991). Todas estas lesões se apresentam como pólipos

tonsilares e por serem pouco freqüentes e estudadas, tanto os patologistas como os clínicos

encontram dificuldades em classificá-las corretamente, exceto quando constituem entidades

bem conhecidas, tais como, o cisto dermóide, o lipoma e o hemangioma. Os demais pólipos

tonsilares apresentam em sua constituição morfológica, tecidos fibrosos, linfóides e

vasculares, formando um grupo pouco conhecido que, dependendo da quantidade relativa

das partes constituintes, têm recebido diferentes denominações tais como pólipos fibrosos

linfangiectásicos (Hiraide et al., 1985), pólipos linfangiomatosos (Heffner, 1987;

Roth, 1996; Hockstein et al., 2002), linfangiomas (Harrison e Johnson, 1960;

Visvanatahan, 1971), linfangioma polipóide (Kasznica e Kasznica, 1991;

Introdução

24

Al Samarrae et al., 1985), pólipos fibrosos (Heffner, 1987), pólipos fibrolipomatosos

linfangiectásicos (Sah et al., 2000), fibroma (Hara, 1933; McKibben et al., 1958;

Nayak et al., 1993) ou simplesmente, em relatos mais antigos de casos como pólipos

benignos tonsilares e amigdalianos (Evans e Odom, 1939; Hanckel e Charleston, 1943;

Lake et al., 1962; Gerberi e Cotelingam, 1982). Também existem relatos de pólipos

denominados hamartomatosos por apresentarem em sua constituição morfológica, um

revestimento epitelial escamoso não ceratinizado, infiltrado linfóide, estroma fibroso

(Lupovitch et al., 1993; Abu Shara et al., 1991), gordura, vasos sanguíneos ou linfáticos

(Vardhan et al., 1985; Sah et al., 2000).

Os pólipos tonsilares ocorrem numa faixa etária ampla, desde a infância até a

idade avançada, com média de apresentação de 25,2 anos (Kardon et al., 2000). Geralmente

a lesão é unilateral, varia de tamanho de 0,5 cm a 3,8 cm (média de 1,6 cm) e são descritos

como polipóides, pediculados ou sésseis. Clinicamente os pacientes podem ser

assintomáticos ou apresentam disfagia, tosse, dificuldade para deglutição ou episódios de

tonsilites.

Na literatura, os estudos sobre os pólipos tonsilares, que não formam entidades

bem conhecidas, são na maioria relatos de casos (tabela 1), exceto por uma publicação

recente sobre 26 pólipos tonsilares denominados de linfangiomatosos (Kardon et al., 2000).

Embora Kardon et al. (2000) tenham denominado estes pólipos de linfangiomatosos,

morfologicamente os componentes estromais eram mais proeminentes que os vasos

linfáticos na maioria dos casos, sendo que em 69% deles a fibrose estromal foi classificada

como proeminente. O componente vascular era representado por vasos linfáticos dilatados,

cujo endotélio foi positivo para CD31 e / ou CD 34 e a parede continha tecido muscular

positivo para actina músculo liso. Baseado no fato em que os constituintes proliferados

nestes pólipos (tecido fibroso, linfócitos e vasos) são os mesmos encontrados na tonsila,

embora dispostos num padrão diferente, estes autores e outros (Heffner, 1987;

Abu Shara et al., 1991) sugeriram que estas lesões são hamartomatosas ou remanescentes

bronquiogênicos (Lupovitch et al., 1993) do que verdadeiros tumores e, ocasionalmente

tornam-se grandes causando sintomas obstrutivos. Nestes casos é suposto que o tamanho do

pólipo tenha relação com a sua duração. Em contraposição, outros autores consideram

Introdução

25

como hipótese mais provável que o pólipo tonsilar seja resultado de hiperplasia

inflamatória crônica, que causa obstrução irreversível dos vasos linfáticos, com

conseqüente congestão e formação de lesão, cujos constituintes celulares e estromais, são

comparáveis aos da tonsila palatina (Sah et al., 2000).

Tabela 1- Pólipos tonsilares descritos na literatura inglesa

Autor Ano Idade (anos)

Sexo Clínica Diagnóstico

Goris1 1910 NI M Disfagia e dispnéia Linfangioma cavernoso Menzel¹ 1919 NI NI Tonsilite aguda Linfangioma New e Childrey 1931 44 M NI Pólipo fibromixomatoso Hara 1933 7 1/2 F Achado ao exame clínico Fibroma Evans 1939 13 F Assintomático, descoberto

acidentalmente Pólipo benigno

Hanckel 1943 38 M Tosse Pólipo bilateral McKibben 1958 27 M Assintomático Fibroma benigno Harrison 1960 27 F Odinofagia, escarro

sanguinolento Linfangioma

Ash¹ 1962 20 M Frequente odinofagia Hamartoma Lake 1962 30 F Massa na garganta Descritivo (não

classificado) Visvanathan 1971 31 M Disfagia para sólidos Linfangioma pediculado Araújo¹ 1977 18 M Tonsilite aguda, massa Linfangioma Hyams 1978 NI NI NI Pólipo linfóide Enomoto 1980 5 F Sensação de obstrução na

garganta Hipertrofia papilífera

Gerberi 1982 26 M Sensação de corpo estranho e irritação na garganta

Pólipo benigno

Carrilo-Farga 1983 9 F Massa, dispnéia Hiperplasia linfóide papilífera

Vardhan 1985 22 M Disfagia, dificuldades para respirar

Hamartoma

M = masculino; F = feminino; NI = não informado.

1 Kardon DE, Wenig BM, Heffner DK, Thompson LDR. Tonsillar lymphangiomatous polyps: a clinicopathologic series of 26 cases. Mod Pathol 2000; 13 (10): 1128-33.

Introdução

26

Tabela 1- Pólipos tonsilares descritos na literatura inglesa

Autor Ano Idade (anos)

Sexo Clínica Diagnóstico

Hiraide 1985 60 M Sensação de corpo estranho Pólipo fibroso linfangiectásico

Pyun 1985 13 F Massa na garganta, dificuldade para falar

Pólipo linfóide papilífero

Al Samarrae 1985 35 F Massa Linfangioma polipóide 35 M Odinofagia, sensação de corpo

estranho Linfangioma polipóide

Nayak 1985 35 F Salivação excessiva, sensação de engasgo

Fibroma

Kasznica 1991 3 M Otite média serosa bilateral Linfangioma polipóide Abdu Shara 1991 41 M Disfagia, massa na garganta Pólipo hamartomatoso Lupovitch 1993 30 F Achado endoscópico Pólipo benigno

hamartomatoso Roth1 1996 14 M Tonsilites recorrentes, massa Pólipo linfangiomatoso Kardon 2000 3 a 63 13 M disfagia, dor e sensação Pólipos

linfangiomatosos 13 F de massa na garganta Sah 2000 23 M Massa Pólipo linfangiomatoso

linfangiectásico Hockstein 2002 18 F Roncos, respiração bucal, apnéia,

halitose Linfangioma

Dias 2003 16 F Odinofagia, disfagia, tonsilites de repetição

Hiperplasia linfóide

M = masculino; F = feminino; NI = não informado.

1 Kardon DE, Wenig BM, Heffner DK, Thompson LDR. Tonsillar lymphangiomatous polyps: a clinicopathologic series

of 26 cases. Mod Pathol 2000; 13 (10): 1128-33.

Introdução

27

1.2.1- Pólipos linfóides da tonsila palatina

Entre as lesões tonsilares benignas, aquela constituída predominantemente por

tecido linfóide tem sido raramente estudada, classificando-se em dois grupos:

a) hiperplasia linfóide papilífera (Enomoto et al., 1980; Carrilo-Farga et al., 1983;

Dias et al., 2003) e b) pólipos linfóides (Heffner, 1987).

A hiperplasia linfóide papilífera afeta principalmente crianças, formando

múltiplas projeções papilíferas em ambas as superfícies das tonsilas, que se misturam com

o estroma linfóide subjacente (Carrilo-Fraga et al., 1983; Dias et al., 2003).

Os pólipos linfóides são lesões que formam uma projeção separada do

parênquima tonsilar (Heffner, 1987) e, ocasionalmente, eles podem também ter uma

configuração papilífera (pólipo linfóide papilífero) (Pyum et al., 1985).

A verdadeira incidência dos pólipos tonsilares é difícil de ser obtida com

exatidão na literatura, visto que, há considerável disparidade e confusão na classificação

dos vários tipos de tumores da tonsila palatina (Evans e Odom, 1939). Todavia os tumores

linfóides benignos das tonsilas palatinas, nos quais os pólipos linfóides estão incluídos, têm

sido consideradas lesões incomuns. Somente quatro pólipos linfóides foram detectados no

registro da Patologia Otolaríngea do Instituto de Patologia das Forças Armadas, num

período acima de 30 anos (1945-1976) (Hyams, 1978).

Na literatura não encontramos, até o momento, estudo detalhado sobre as

características clínicas, morfológicas e imunoistoquímicas dos pólipos linfóides tonsilares.

1 3- Vírus Epstein-Barr e o tecido linfóide

O vírus Epstein-Barr (EBV) é um gama herpes vírus comum na população

humana, que causa infecção assintomática na maioria dos casos (Endo et al., 2000).

Biologicamente, o EBV é um ativador celular linfotrópico que transforma

linfócitos B em linhagens de células linfocitóides, que se multiplicam indefinidamente in

vitro (imortalização celular) (Anagnostopoulos e Hummel, 1996). O vírus penetra nas

células linfóides susceptíveis via receptor do complemento CD3d (CD21). Esta molécula

Introdução

28

receptora isolada não necessariamente determina a infecção, visto que sua expressão numa

variedade de tipos celulares permite a absorção viral, mas não infecção (Anagnostopoulos e

Hummel, 1996), favorecendo a hipótese que moléculas acessórias ou fatores de transcrição

também podem ser determinantes hospedeiros importantes.

Após a infecção das células linfóides susceptíveis, o DNA viral é transportado

para o núcleo, onde persiste como uma molécula circular extra-cromossômica (epissoma)

(Yates et al., 1985). O epissomo consiste de uma seqüência longa e outra curta, separadas

por uma grande seqüência de repetições internas e franqueadas por repetições terminais no

final do genoma. As repetições terminais contém números variáveis de seqüências de

500 pares idênticos de base, os quais servem como sítios de coesão durante o processo de

circulização, permitindo a formação de um epissomo.

A célula linfoblastóide imortalizada pelo EBV expressa nove proteínas:

6 antígenos nucleares (EBNA) e 3 proteínas de membrana (LMP 1, LMP 2 e LMP 3)

(Kieff e Liebowitz, 1990). Além destas proteínas, há dois RNAs codificados pelo EBV

(EBER 1 e EBER 2), que são encontrados sob forma de numerosas cópias (acima de 106

moléculas de EBER) no núcleo das células infectadas latentes (Lerner et al., 1981). A

função destas moléculas é desconhecida, porém elas tornam possível a demonstração da

infecção pelo EBV, através da hibridização “in situ”, ao nível de uma única célula, em

material fixado em formalina e incluído em parafina (Wu et al., 1991).

A célula linfoblastóide imortalizada pelo EBV corresponde ao tipo de infecção

denominado latente, isto é, aquela na qual não ocorre replicação do vírus e as células não

são mortas. A base molecular da imortalização das células B pelo EBV é complexa

(Straus et al., 1993). Aparentemente, diversos genes virais desregulam os sinais normais de

proliferação e sobrevida em células com infecção latente. A proteína de membrana latente 1

(LMP 1) impede a apoptose das células B através da regulação positiva da expressão do bcl

2 e ativa vias de promoção do crescimento, que são normalmente deflagradas por sinais

derivados das células T. Portanto, a LMP 1 pode induzir tanto o crescimento quanto a

sobrevida das células B infectadas. Além disso, o gene EBNA 2 codificado pelo EBV

transativa vários genes do hospedeiro, incluindo ciclina D e membros da família src

(Knecht et al 1997), além de também ativar a transcrição da LMP 1.

Introdução

29

Em relação ao tecido linfóide, a infecção primária pelo EBV em indivíduos

saudáveis (geralmente crianças e adolescentes) pode causar hiperplasia, secundária à

proliferação maciça policlonal das células B (Shapiro e Strocker, 2001). Em tonsilas

palatinas e faríngeas retiradas por motivos não neoplásicos, é comum (cerca de 40%) o

achado de pequena quantidade de células linfóides EBV+, detectada por hibridização

“in situ” (Altemani et al., 2002), denotando infecção ocorrida no passado. Acredita-se que

estas células sirvam como possível reservatório para o vírus (Zeidler et al., 1996).

Introdução

30

2- JUSTIFICATIVA

31

Tumores benignos de tonsilas palatinas, além dos papilomas escamosos, são

lesões pouco comuns. Entre os tumores benignos descritos estão entidades bem conhecidas,

como lipomas, cistos dermóides e hemangiomas e outras lesões não bem definidas,

denominadas de pólipos hamartomatosos, linfóides, fibrosos e linfangiomatosos. Entre

estes, os pólipos linfóides da tonsila palatina foram raramente estudados e grande parte do

conhecimento sobre estas lesões advém apenas de relatos de casos. Neste contexto, o

estudo morfológico e imunoistoquímico de uma série de pólipos linfóides, nos permitirão

fornecer informações sobre a natureza destas lesões, que clinicamente podem ser

confundidas com neoplasia tonsilar.

Justificativa

32

3- OBJETIVOS

33

3.1- Objetivo geral

Descrever as características clínicas, morfológicas e imunoistoquímicas dos

pólipos linfóides tonsilares.

3.2- Objetivos específicos

a) Descrever os achados clínicos demográficos e morfológicos dos pólipos

linfóides tonsilares;

b) Avaliar a composição do tecido linfóide dos pólipos tonsilares através de

exames imunoistoquímico para linfócitos B (CD20), linfócitos T (CD45RO)

e para cadeias leves kappa e lamba;

c) Avaliar o padrão arquitetural dos vasos sanguíneos e linfáticos nos pólipos

tonsilares, através de coloração imunoistoquímica para endotélio linfático

(D2-40) e endotélio vascular (CD34);

d) Comparar a constituição vascular e linfóide dos pólipos linfóides tonsilares

com a da tonsila palatina normal.

e) Avaliar a possível participação do Vírus Epstein-Barr (EBV) na patogênese

dos pólipos linfóides, através do estudo por hibridização “in situ”.

Objetivos

34

4- ARTIGO

35

Lymphoid Polyps of the palatine tonsil

Artigo submetido à publicação na revista “Pathology”, em 12 de abril de 2006.

Icleia Barreto M.D.¹, Priscila Juliano M.V.D¹, Cristiano Chagas P.h D.¹, Albina

Altemani P.h D¹.

¹- Department of Pathology, School of Medicine, University of Campinas (UNICAMP),

13084-971, Campinas, SP, Brazil

Address for correspondence: Albina Altemani M.D. Department of Pathology, School of

Medicine, State University of Campinas (UNICAMP), 13084-971 Campinas, SP, Brazil.

P.O. box 6111

Fone / Fax: 55-19-3289 3897

E-mail: [email protected]

[email protected]

Number of illustrations: 1

Artigo 36

Abstract

Tonsillar lymphoid polyps are uncommon lesions which have rarely been

studied. We aim to describe the clinical, histopathologic, and immunohistochemical

features of six tonsillar polyps in which lymphoid tissue represented more than 80% of the

lesion. Presenting symptoms were tonsillar mass and/or dysphagia. No predisposing factor

was detected. Microscopically all polyps contained follicles with germinal centers, crypts

lined by lymphoepithelium and a small amount of fibrous tissue in the centre of the lesion.

B cells (CD20+), T cells (CD45RO+), plasma cells (kappa+ and lambda+) and vessels

(lymphatic - D2-40+ and blood – CD34+) presented distribution and architectural patterns

as expected for lymphoid tissue of a palatine tonsil. Tonsillar lymphoid polyps are possibly

hamartomas characterized by overgrowth of lymphoid elements which maintain an

architectural pattern and cellular composition similar to those of the palatine tonsil.

Key words: palatine tonsil, polyp, lymphoid tissue, immunohistochemistry .

Running head – Tonsillar lymphoid polyp

Artigo 37

INTRODUCTION

Benign tumors of the palatine tonsil other than squamous papillomas have been

considered uncommon lesions1, 2. Among the benign tonsillar tumors, the

lymphangiomatous polyp has been the most studied2-10, whereas lesions composed

predominantly of lymphoid tissue are reported rarely11-14. These have been classified into

two groups: a) lymphoid papillary hyperplasia11, 12, 14 and b) lymphoid polyps5, 13.

Lymphoid papillary hyperplasia affects mainly children and forms multiple papillary

projections on the surface of both tonsils which blend with the underlying tonsillar

lymphoid stroma11, 12. Lymphoid polyps are lesions that form a polypoid projection

separated from the tonsillar parenchyma5 and occasionally they may also have a papillary

configuration (papillary lymphoid polyp) 13.

Clinically polypoid lesions of the palatine tonsil may resemble neoplasms2, so

they should be removed and histologically examined. However, the rarity of the tonsillar

polyp (2% of all tonsillar neoplasms) in addition to its varied morphological appearance has

led to considerable disparity and confusion in the diagnosis of this tumor2.

As, to the best of our knowledge, there has been no study on clinical,

morphological and immunohistochemical characteristics of lymphoid polyps of the palatine

tonsil in the literature, we aim to describe such features in six cases. Palatine tonsils

removed for non-neoplastic reasons were used as control.

MATERIAL AND METHODS

This study was approved by the University of Campinas School of Medicine

Research Ethical Committee. Informed consent was not necessary because the study was

retrospective and no personal identifiers were used. A search was carried out in the files of

the Department of Pathology of the State University of Campinas between 1983 and 2005

looking for cases coded as tonsillar polyps. Six polyps in which the lymphoid tissue

represented more than 80% of the lesion were identified. Demographic and clinical

information was collected from review of the patients’ medical records. All polyps were

Artigo 38

reviewed by two pathologists (AA and IB) using 5µm sections obtained from formalin-

fixed paraffin embedded samples and routinely stained with hematoxylin-eosin. In each

case a semiquantitative analysis using a scale from zero to 3 (+/++/+++) was performed to

evaluate the following parameters: number of follicles with germinal centre; number of

crypts; extension of the crypt lymphoepithelium; amount of fibrous tissue and of vessels. In

addition, paraffin-embedded tissue from 16 palatine tonsils from patients between 08 and

55 years of age (mean 25.3 years) were used for comparison. These tonsils had been

removed for non-neoplastic reasons.

Three-micrometer paraffin sections were submitted to the labeled–polymer

method of immunohistochemistry as has been previously described15. The antibodies and

titers used are summarized in table I. Standard positive controls were used throughout, with

normal serum used as the negative control. As Epstein-Baar virus (EBV) infection may be

associated to lymphoid hyperplasia16 in situ hybridization was performed on

paraffin-embedded, formalin-fixed sections using an oligonucleotide probe for

EBV-encoded RNA (EBER-1) (EBV Probe ISH kit, Novocastra) in lymphoid polyps17. The

analysis of positive cells was semiquantitative: 0 = no reactive cells; + = <20% of the cells,

++ = 20 to 80% and +++ = >80%.

RESULTS

Clinical and demographic information and morphological findings of the

tonsillar lymphoid polyps are in table II. The group included four men and two women; all

but one were young individuals (under 30) and three (50%) were teenagers. All lesions

were described as polypoid masses arising from the surface of the tonsil, without side

predilection, with average size of 1.7 cm (range, 0.8 to 4.0 cm). Four patients (66.6%)

showed symptoms related to the tumor (tonsillar mass and/or dysphagia lasting from 40

days to 7 months) and in the remaining two the polyps were discovered during

otolaryngologic examination. No predisposing factor was detected.

Artigo 39

Microscopically all polyps were covered by squamous epithelium and

contained follicles with germinal centers of variable size (Fig 1a). All cases showed crypts

lined by ordinary squamous epithelium and/or lymphoepithelium and were shorter and less

branched than in control tonsils. However in one case the crypts were dilated and filled

with cellular debris. All polyps contained a small amount of fibrous tissue which was

usually located in the central portion of the lesion forming a sort of core. The vascular

component was conspicuous and adipose tissue was not found in any polyp.

Special procedures

In all polyps B cells (CD20+) and T cells (CD45RO+) showed a pattern of

distribution similar to that found in the control palatine tonsils. B cells occurred

predominantly in three sites: in the follicular mantle, in the germinal centre and in the

lymphoepithelium of the crypts (Fig 1b, c). T cells were found mainly in the interfollicular

areas. Antibodies to kappa and lambda chains stained a similar number of plasma cells.

Vessels identified by the antibodies D2-40 (lymph vessels) and CD34+ (blood vessels)

were not dilated (Fig 1d, e, f) and showed architecture not significantly different from that

of control tonsils in terms of quantity, distribution and size. In four polyps a few EBV

positive lymphocytes were detected.

DISCUSSION

A variable amount of lymphoid component may be found in other types of

tonsillar polyps, including the lymphangiomatous2, so the diagnosis of lymphoid polyp

should be reserved for lesions composed predominantly of lymphoid tissue5.

In our series of tonsillar lymphoid polyps significant histological differences

were observed in relation to benign polypoid lymphoid lesions from other sites, such as:

a) polypoid nodular lymphoid hyperplasia of the gastrointestinal tract18 and b) benign

lymphoid aggregates of the oral and pharyngeal regions19. In both lesions lymphocytes are

arranged into single or multiple follicles with active germinal centers in the mucosa and

submucosa. In contrast, our cases of tonsillar lymphoid polyps showed a more complex

Artigo 40

architectural pattern due to coexistence of lymphoid follicles with other elements. These

included a fibrous central core, structures similar to tonsillar crypts and vascular channels

consisting of both blood and lymph vessels showing features reminding those of control

tonsils. This type of vascular architecture contrasts with that of tonsillar lymphangiomatous

polyps (dilated and prominent lymph vessels) and of pharyngeal lymphoid aggregates

(inconspicuous vascular channels)2, 19.

Regarding the immunophenotype, the lymphoid tissue of polyps showed the

pattern of distribution expected for lymphoid tissue of the palatine tonsils, namely follicles

with B cell predominance, interfollicular areas with CD45RO+ T cells, and

lymphoepithelium of the crypts with predominance of B lymphocytes20.

The pathogenesis of the tonsillar lymphoid polyp is unclear. Heffner5 has

proposed that they be regarded as hamartomas which are tumor-like lesions characterized

by haphazard proliferation of tissues of the affected site. Following this line, tonsillar

hamartomas could present a variable histologic spectrum including polyps with lymphoid,

fibrous and / or lymphangiomatous appearances5. However, it has also been postulated that

the tonsillar lymphoid polyp could be a reactive proliferation similar to its counterpart in

the gastrointestinal tract13 or a forme fruste of the papillary lymphoid hyperplasia of the

tonsil2, 5. In gastrointestinal polyps, immunological factors (hypogammaglobulinemia or an

isolated IgA deficiency) and infection (particularly viral) have been implicated as possible

inductors of lymphoid proliferation19, 21-23. In tonsillar papillary lymphoid hyperplasia (a

rare entity with a multipolypoid appearance) familial and autosomal dominant inheritance,

abnormal hormonal stimuli and inflammatory origin have been indicated as possible

causes14. In our series the following features lend support to Heffner’s hypothesis that

lymphoid polyps are most likely hamartomas: a) a more complex architecture (lymphoid

infiltrate, fibrous tissue and lymph vessels) than expected for a reactive lymphoid

proliferation and b) absence of an underlying cause for tonsillar lymphoid hyperplasia,

except for ordinary recurrent tonsillitis. However, whether lymphoid polyps have any

relationship with papillary lymphoid hyperplasia of the tonsils needs to be further clarified.

In our cases it was not possible to determine whether family members were affected as has

been described for tonsillar papillary lymphoid hyperplasia14.

Artigo 41

In terms of clinical and demographic findings, our cases of lymphoid polyps are

closer to the lymphangiomatous polyps of the tonsil in Kardon et al series2 than to papillary

lymphoid hyperplasia. The latter occurs almost exclusively in children and usually involves

both tonsils11, 12, 14. In contrast, both types of polyps (lymphoid and lymphangiomatous)

were unilateral without side predilection, affected mainly young individuals (average age

25 – 27 years) and the main symptoms were tonsillar mass and dysphagia. However,

tonsillar lymphoid polyps occurred more in men whereas the lymphangiomatous type

affected equally both sexes.

Clinically the lymphoid polyps may resemble neoplasms of the palatine tonsil

and should be removed for diagnosis and to rule out malignancy, particularly lymphoma.

Fibrous tissue, prominent vascularity, reactive germinal centers, numerous cell types, and

polyclonality (determined immunohistochemically) are the most important features in the

differential diagnosis with lymphoma.

In conclusion, tonsillar lymphoid polyps are possibly hamartomas characterized

by overgrowth of lymphoid elements which maintain an architectural pattern and cellular

composition similar to those of the palatine tonsil. Clinically these lesions are comparable

to other tonsillar polyps with non-lymphoid tissue predominance.

Acknowledgements

This study was supported by FAPESP grants number 04 / 13759-6

Artigo 42

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Artigo 44

Legends

Figure 1 - Lymphoid polyp: (a) – Typical morphological appearance: lymphoid

nodules with germinal centers of variable size around a fibrous core; B cells (CD20+) are

found in follicular mantle and in the germinal centers (b) and in the lymphoepithelium of

the crypts (c); blood vessels CD34+ (d) and lymph vessels D2-40+ (e, f) are distributed in a

regular fashion in the parenchyma and are not dilated.

Artigo 45

Table I. Details of the antibodies used for immunohistochemistry

Specifity

Clone

Isotype

Diluition

Source

Buffer (AR) ¥

Polymer

CD45RO

(T cells)

UCHL-1

IgG2a

1:100

Dako

Citrate

En Vision anti-mouse/anti-rabbit

†

CD20

L26

IgG2a

1:50

Dako

Citrate


†

Kappa

-

-

1:200.000

Dako

Citrate


†

Lambda

-

-

1:200.000

Dako

Citrate


†

D2-40

D2-40

IgG1

1:200

Dako

Tris-EDTA

En Vision+ (Plus) anti-mouse §

CD34

QBEnd 10

IgG1

1:50

Dako

Citrate


†

¥ Antigen Retrieval by boiling, in a steamer, in citrate buffer (pH: 6.0) or Tris-EDTA buffer (pH: 8.9).

† En Vision polymer HRP, code K4016, DAKO, Denmark.

§ En Vision+ polymer HRP, code k4003, DAKO, Denmark.

Artigo 46

Table II. Clinical and morphological findings in 6 cases of lymphoid polyps

M- male; F- female; B- bood vessels; L- lymphatic vessels; LE- lymphoepitelium; EBV- Epstein-Baar Virus; * percentage of positive

cells

N° of

case

Presenting

symptoms

Gender

(M/F)

Age

(years)

Size

(cm)

Germinal

centre

Crypts

Vessel

B L

LE

Fibrous

tissue

EBV

%*

Treatment

1

Dysphagia,

mass 7

months

M

27

1.5

+

++

++ ++

++

+

< 1%

Polypectomy

2

Dysphagia,

mass 4

months

M

56

4.0

+

+++

++ ++

++

+

0%

Polypectomy

3

Sore throat

dysphagia 40

days

F

20

2.0

+

+

++ ++

+

+

0%

Polypectomy

4

Recurrent

tonsilitis

F

14

1.0

+

++

++ ++

++

+

< 1%

Tonsillectomy

5

Recurrent

tonsilitis

M

17

1.2

++

++

++ ++

++

+

< 1% Tonsillectomy

6

Mass

M

28

0.8

+++

+++

++ ++

+++

+

< 1%

Polypectomy

Artigo 47

5- DISCUSSÃO

48

Nas tonsilas palatinas-controles, as reações imunoistoquímicas com os

anticorpos monoclonais anti-CD34 e D2-40, permitiram evidenciar a arquitetura vascular

neste órgão. O anticorpo monoclonal anti-CD34, que é um marcador pan-endotelial,

demonstrou o arranjo vascular sanguíneo, confirmando os achados previamente descritos

por Perry e Whyte (1998) (figura 5). Os vasos sanguíneos partem da cápsula tonsilar,

direcionam-se aos septos tonsilares, penetram nas regiões extra-foliculares, direcionam-se

novamente à porção inferior do epitélio reticulado como vênulas de endotélio alto,

formando uma rede de vasos sanguíneos intra-epiteliais e, deste ponto, retornam para os

septos.

Figura 5: Epitélio reticulado das criptas tonsilares. Células não epiteliais podem entrar no

epitélio reticulado, via vascular (1 e 2) ou não vascular (3). Fonte: Perry e Whyte ,1998.

Discussão

49

Segundo Perry e Whyte (1998), o rico fluxo sanguíneo neste local aumenta a

área de interações entre células endoteliais e leucócitos, proporcionando o transporte de

imunoglobulinas e de outras substâncias através da parede dos vasos. Em relação aos vasos

linfáticos, na literatura não encontramos estudos que mostrem detalhadamente a sua

arquitetura na tonsila palatina. Este fato se deve, provavelmente, à ausência, até

recentemente, de anticorpos que reconhecessem especificamente o endotélio linfático em

cortes de parafina. Nas tonsilas controles, o anticorpo D2-40 mostrou que os vasos

linfáticos eferentes parecem iniciar-se logo abaixo do epitélio reticulado, direcionando-se

às zonas do manto folicular, como delicadas redes concêntricas, anastomosadas e de

paredes finas, que penetram nos centros germinativos, delicadamente. A partir deste ponto,

saem dos folículos linfóides, unindo-se e formando capilares que drenam

perpendicularmente em direção ao septo e, finalmente, penetram na cápsula tonsilar.

Quanto ao componente linfóide das tonsilas palatinas-controles, assim como foi

descrito por Nave et al. (2001), observamos a distribuição de linfócitos T CD45RO+,

predominantemente nas zonas do manto e nas regiões extra-foliculares e, de linfócitos B

CD20+, predominantemente nos centros germinativos. Também foi possível, em nosso

estudo, identificar um predomínio de linfócitos B CD20+ no epitélio reticulado, que está de

acordo com os achados de Perry e Whyte (1998). Reações imunoistoquímicas para as

cadeias leves de imunoglobulinas kappa e lambda demonstraram policlonalidade celular em

todos os casos.

Em relação aos pólipos linfóides tonsilares, as análises histológicas e

imunoistoquímicas utilizando os anticorpos monoclonais anti-CD34 e D2-40, nos

permitiram observar que o padrão vascular é semelhante ao encontrado nas tonsilas

palatinas. Os vasos linfáticos eferentes e vasos sanguíneos, aparentemente drenam para o

delicado eixo fibroso dos pólipos e, a partir deste ponto, provavelmente para os septos

tonsilares. O padrão de distribuição dos linfócitos T CD45RO+ e B CD20+ nos pólipos

linfóides foi semelhante àquele encontrado nas tonsilas palatinas-controles, ou seja,

predominantemente os primeiros nas regiões extra-foliculares e, os últimos nos centros

germinativos e no epitélio reticulado das criptas. Além disso, o padrão de marcação

Discussão

50

imunoistoquímica para as cadeias leves de imunoglobulinas kappa e lambda também

evidenciou a policlonalidade celular nos pólipos.

Tecido linfóide também pode fazer parte da constituição de outros pólipos

tonsilares, inclusive dos linfangiomatosos (Kardon et al., 2000). Entretanto, os pólipos

tonsilares linfóides são formados predominantemente por esse tecido (Heffner, 1987). Em

relação a outras lesões benignas linfóides polipóides que ocorrem em outros órgãos, os

nossos pólipos de tonsilas palatinas estudados apresentam diferenças histológicas

significativas. Nestas lesões que são: a) a hiperplasia linfóide nodular polipóide do trato

gastrointestinal (Mukhopadhyay et al, 2004), e b) os agregados linfóides benignos das

regiões oral e faríngea (Bouquot e Nikai, 2000). Em ambas, os linfócitos estão distribuídos

dentro de folículos únicos e múltiplos com centros germinativos ativos, na mucosa e

submucosa. Em contraste, os pólipos linfóides tonsilares mostraram um padrão arquitetural

mais complexo, devido à coexistência de folículos linfóides com outros elementos, tais

como um eixo central fibroso, estruturas similares a criptas tonsilares com reticulação e

canais vasculares. Estes eram constituídos por vasos sanguíneos e linfáticos, mostrando

características morfológicas que fazem lembrar àquelas das tonsilas-controles. Este tipo de

arquitetura vascular contrasta com a dos pólipos linfangiomatosos, cujos vasos linfáticos

são proeminentes e dilatados e, também, com os agregados linfóides faríngeos, que

mostram canais vasculares pouco visíveis (Kardon et al., 2000; Bouquot e Nikai, 2000).

A patogênese dos pólipos linfóides tonsilares permanece obscura. Heffner

propôs que estas lesões seriam hamartomatosas, “tumor-like”, caracterizadas por uma

proliferação ao acaso de tecidos do próprio sítio afetado. Seguindo esta linha de raciocínio,

hamartomas tonsilares poderiam apresentar um espectro histológico variável, incluindo

pólipos contendo características fibrosas e/ou linfangiomatosas. Entretanto, também tem

sido considerada a possibilidade de que os pólipos linfóides representem uma proliferação

reacional similar à contrapartida localizada no trato gastrointestinal, particularmente na

região ano-retal (Pyum et al., 1985), ou uma forma frustra de hiperplasia linfóide papilífera

da tonsila (Kardon et al., 2000; Heffner, 1987). Em relação aos pólipos gastrointestinais,

fatores imunológicos (hipogamaglobulinemia ou deficiência isolada de Ig A) e infecção

(particularmente viral, em crianças) são considerados como possíveis indutores da

Discussão

51

proliferação linfóide (Mukhopadhyay et al., 2004; Gryboski et al., 1968;

Ajdukiewicz et al., 1972; Nagaoka et al., 2002). Em relação à hiperplasia linfóide papilífera

tonsilar (uma entidade rara, descrita em crianças e com aparência multipolipóide), outros

fatores têm sido aventados tais como, malformação tonsilar transmitida por um gene

autossômico dominante, estímulo hormonal anormal e resposta inflamatória crônica

(Enomotto et al., 1980). Assim, em nossos casos, acreditamos que as características

clínico-morfológicas dos pólipos linfóides favoreçam mais à hipótese de Heffner, ou seja, a

de que estas lesões seriam mais provavelmente hamartomas. Essa suposição se deve ao

seguinte fato: 1) os pólipos linfóides mostram uma arquitetura mais complexa (infiltrado

linfóide, tecido fibroso e vasos linfáticos) do que a esperada para proliferações linfóides

reacionais e, 2) não detectamos uma causa subjacente para explicar uma hiperplasia

linfóide, com exceção de tonsilites recorrentes comuns em dois casos. Inclusive, em relação

ao vírus Epstein Barr (EBV), que tem sido considerado agente causador de hiperplasia

linfóide tonsilar, não encontramos evidências imunoistoquímicas de que tivesse

participação nos pólipos linfóides. Apenas quatro destes mostraram raras células linfóides

positivas, as quais podem ser apenas resquícios de uma infecção no passado

(Endo et al., 2001; Shapiro e Strocker, 2001). Entretanto, se os pólipos linfóides podem ser

considerados uma forma frustra de hiperplasia linfóide papilífera das tonsilas palatinas,

serão necessários estudos adicionais para maiores esclarecimentos. Nestes casos, não foi

possível determinar se havia outros membros da família afetados, como tem sido descrito

nos casos de hiperplasia linfóide papilífera (Enomoto et al., 1980).

Com relação aos achados clínicos e demográficos, os casos de pólipos linfóides

estudados mostraram estreita relação com os pólipos linfangiomatosos da tonsila palatina,

na série apresentada por Kardon et al. (2000), do que com relação à hiperplasia linfóide

papilífera. Esta última quase que exclusivamente ocorre em crianças e, geralmente, envolve

ambas as tonsilas (Carrilo-Farga et al., 1983; Dias et al., 2003; Enomoto et al., 1980). Em

contraste, os pólipos linfóides estudados, à semelhança dos linfangiomatosos e

diferentemente da hiperplasia linfóide papilífera, eram unilateriais, sem sítio de predileção,

afetavam principalmente indivíduos jovens, com média de idade de 25 a 27 anos, e os

principais sintomas foram massa tonsilar e disfagia. Entretanto, os casos analisados de

Discussão

52

pólipos linfóides tonsilares ocorreram mais em homens, enquanto que os pólipos

linfangiomatosos apresentaram distribuição igual em ambos os sexos.

Clinicamente, os pólipos linfóides podem se assemelhar às neoplasias da tonsila

palatina, tais como papilomas e devem ser removidos para diagnóstico. Também é

importante excluir malignidade, particularmente linfoma, visto que no adulto, o aumento do

tecido linfóide faríngeo geralmente produz a suspeita de neoplasia. As características mais

importantes no diagnóstico diferencial com linfoma são: a presença de tecido fibroso,

vascularização proeminente, centros germinativos reacionais, numerosos tipos celulares e

policlonalidade (demonstrada por estudo imunoistoquímico).

Concluindo, os pólipos linfóides da tonsila palatina, provavelmente, são

hamartomas caracterizados por um crescimento exagerado de elementos linfóides, que

mantém um padrão arquitetural e uma composição celular similar à observada na tonsila

palatina normal. Clinicamente, estas lesões são comparáveis a outros pólipos tonsilares

onde não se observa uma predominância do tecido linfóide. A importância destas lesões

está em sua raridade e, por serem infrequentes, desafiam o conhecimento de patologistas e

clínicos em sua correta classificação, e também, devendo ser facilmente tratadas e curadas

através de excisão cirúrgica. Estas têm a capacidade de produzir quadros de obstrução

faríngea, ocasionando confusão com outras neoplasias faríngeas benignas ou malignas.

Discussão

53

6- CONCLUSÃO

54

Os pólipos linfóides da tonsila palatina:

1) Ocorrem mais no sexo masculino, numa larga faixa etária, porém

predominam em adultos jovens. São lesões únicas, sem sítio de predileção e

frequentemente associados à disfagia e sensação de massa na garganta;

2) Morfologicamente são lesões complexas contendo tecido linfóide, eixo

conjuntivo-vascular e criptas tonsilares;

3) O tecido linfóide e o padrão arquitetural dos vasos sanguíneos e linfáticos do

pólipo são semelhantes aos da tonsila palatina;

4) A composição morfológica complexa do pólipo e a ausência de uma causa

subjacente que pudesse levar à hiperplasia linfóide, favorecem a hipótese de

origem hamartomatosa da lesão.

Conclusão

55

7- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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61

8- APÊNDICE

62

Tabela I: Dados obtidos dos prontuários dos pacientes das tonsilas palatinas-controles

Número do caso

Sexo paciente

Idade paciente

Diagnóstico

B10285/95

M

21 ANOS

HIPERPLASIA LINFÓIDE, SOE

B10519/94

M

43 ANOS


B10542/01

F

24 ANOS

HIPERPLASIA, SOE

B10639/96

M

27 ANOS


B12966/93

M

10 ANOS


B13374/93

F

8 ANOS


B2599/94

M

25 ANOS


B2698/97

M

29 ANOS


B3672/02

M

10 ANOS


B3937/96

F

25 ANOS


B4114/96

M

35 ANOS


B4120/95

F

55 ANOS


B4696/94

F

20 ANOS


B5509/94

M

36 ANOS


B5866/96

M

16 ANOS


B6431/02

F

22 ANOS

INFLAMAÇÃO CRÔNICA, SOE

M- masculino; F-feminino; SOE- sem outras especificações.

Apêndice

63

Técnicas:

a) IMUNOISTOQUÍMICA

O exame imunoistoquímico foi realizado através da técnica

EnVision-peroxidase segundo o método abaixo:

1) Cortes histológicos: secções de 3µm foram colocadas em lâminas previamente

lavadas e desengorduradas, tratadas em solução de organossilano a 20% em

acetona (3-aminopropil-trietoxi-silano – SIGMA, código A3648). As lâminas

com cortes foram colocadas em estufa a 110ºC por uma hora antes do início do

processo imunoistoquímico.

2) Desparafinização: as lâminas foram submetidas a três banhos de xilol, sendo o

primeiro a 110ºC e os dois últimos à temperatura ambiente, a fim de se retirar o

excesso de parafina dos cortes histológicos.

3) Hidratação: esta etapa foi realizada em banhos de dois minutos cada em

gradiente decrescente de álcoois, sendo: três banhos em álcool absoluto, um

banho em álcool a 80% e um último banho em álcool a 50%. Após, seguiu-se a

lavagem em água corrente e passagem por água destilada.

4) Bloqueio da peroxidase endógena: foram realizados três banhos de três

minutos cada em solução de peróxido de hidrogênio a 10%, à temperatura

ambiente, com posterior lavagem em água corrente e passagem por água

destilada.

5) Recuperação antigênica: as lâminas foram imersas em solução de citrato 10

mM, pH 6,0 ou EDTA, pH 8,9 em uma cuba apropriada e processadas em

panela à vapor durante trinta minutos. Após isto, esfriaram dentro da panela

durante quinze a vinte minutos e sofreram novas lavagens com águas corrente e

destilada. Permaneceram em solução de tampão PBS durante os próximos cinco

minutos.

6) Reação antígeno-anticorpo primário: foram utilizados anticorpos primários

monoclonais ou policlonais, obtidos de espécies animais (coelho e camundongo,

por exemplo). Cada anticorpo foi gotejado sobre um corte histológico e a

incubação se deu por trinta minutos em estufa a 37ºC. Após isto, as lâminas

permaneceram em câmara úmida a 4ºC por 16-18horas (“overnight”). Após este

Apêndice

64

período, seguiu-se a retirada do excesso do anticorpo primário, três lavagens de

cinco minutos cada em PBS, à temperatura ambiente.

7) Reação com anticorpo secundário: o anticorpo secundário de outra espécie

animal dirigido contra o anticorpo primário (exemplo: cabra anti-coelho) foi

conjugado com coquetel de polímeros marcado com peroxidase (EnVision,

código K1491, DAKO) e gotejado sobre os cortes histológicos, os quais

permaneceram durante uma hora em câmara úmida, a 37ºC. Após isto, retirou-se

o excesso e seguiu-se novamente três lavagens de cinco minutos cada em PBS, à

temperatura ambiente.

8) Coloração: foi realizada com DAB (3,3-tetra-hidrocloreto de diamino-

benzidina, SIGMA, código D5637), um cromógeno de cor marrom que se

impregnou no local onde ocorreu a seguinte reação: H2O2 + peroxidase

(complexo antígeno-anticorpo) - H2O + ½ O2. As lâminas foram mergulhadas na

seguinte solução: 60mg (0,06g) de DAB em 100mL de tampão PBS e 500µL de

peróxido de hidrogênio 30% e 1000µL de DMSO (dimetilsulfoxido), a 37ºC.

Após, foram submetidas novamente à lavagem em água corrente e passagem por

água destilada.

9) Contra-coloração: foi realizada com Hematoxilina de Mayer, durante um

minuto, à temperatura ambiente, com posteriores lavagens em águas corrente e

destilada.

10) Desidratação: na penúltima etapa do processo as lâminas passaram três vezes

em álcool absoluto e em três xilóis.

11) Montagem: as lâminas foram montadas colando-se as lamínulas sobre os cortes

histológicos com Entellan ®(MERCK, código 7961), e prontas para a leitura em

microscópio óptico.

Apêndice

65

b) Hibridização “in situ”

A hibridização “in situ” foi realizada em secções de parafina de tecidos fixados

em formalina utilizando-se uma sonda de oligonucleotídeo para RNA EBV-codificado

(EBR-1) (kit HIS sonda EBV, Novocastra) nos pólipos linfóides. A análise das céllulas

positivas foi semiquantitativa, sendo considerado: 0= nenhuma célula reativa, + = < 20% de

células positivas, +++ 20 a 80 % e +++ > de 80%.

A hibidização “in situ” foi realizada conforme o seguinte protocolo:

1) Desparafinização dos cotes em xilol, 2 X 3 minutos.

2) Hidratação em etanol 99%, 2x 3 minutos.

3) Hidratação em etanol em 95%, 2 x 3 minutos.

4) Imersão em água por 3 minutos.

5) Incubação dos cortes em 100µl de proteinase K em tampão Tris-HCL 0,05M pH

7,6, por 10 a 15 minutos a 37ºC.

6) Imersão em água 2 x 3 minutos.

7) Desidratação em etanol 96% por 3 minutos.

8) Desidratação em etanol 99% por 3 minutos.

9) Secagem do corte ao ar.

10) Aplicação de 20µl de sonda, cobrindo-se os corte com lamínula, deixando-se

por toda noite a 37ºC. (cerca de 16 horas).

11) Retirada das lamínulas delicadamente com tampão.

12) Lavagem em tampão 0,05 M Tris-HCL-0,3 M NaCl, pH 7,6 (TBS), com 0,1%

de Triton X-100, 3 x 3 minutos.

13) Aplicação de 100µ de tampão TBS, com soro albumina bovina (BSA) a 3%,

0,1% de Triton X-100 e 20% de soro normal de coelho, por 10 minutos.

14) Retirada do excesso de soro normal e, sem lavagem, aplicação de anticorpo

anti-fluorosceína diluído a 1: 150 em tampão BSA 3% e Triton X-100 a 0,1 %;

incubação por 30 minutos.

15) Lavagem dos cortes em tampão TBS por 2 X 3 minutos

16) Lavagem dos cortes em tampão do subtrato da fosfatase alcalina PH 9,0 por 5

minutos.

Apêndice

66

17) Incubção com substrato da fosfatase alcalina (BCIP-NBT, 5-bromo-4-chloro-3-

indolyphosphate e nitoblue tetrazolium), preparado 1: 150 em tampão Tris-HCL

100mM, mais MgCl2 50mM, NaCl 100mM, pH 9,0., mais 1µl de Levamisole

(inibidor da fosfatase alcalina) para cada ml de substrato; incubar por toda noite

(cerca de 16 horas) à temperatura ambiente.

18) Lavagem em água corrente por 5 minutos.

19) Contra-coloração com hematoxilina de Meyer por um minuto.

20) Passagem em água amoniacal por segundos.

21) Montagem em meio aquoso.

Apêndice

67

Método de avaliação semi-quantitativa

Morfologicamente : foi realizada análise semi-quantitativa nos pólipos linfóides,

utilizando-se uma escala de zero a 3 + para os seguintes parâmetros abaixo

relacionados:

a) Número de folículos com centros-germinativos: + (<3); ++ (3-5); +++ (>5).

b) Número de criptas: + (<3); ++ (3-5); +++ (>5).

c) Número criptas com linfoepitélio: + (<3); ++ (3-5); +++ (>5).

d) Quantidade de tecido fibroso e de vasos:

• + (ocupando <10% da lesão);

• ++ (ocupando de 10-20%);

• +++ (ocupação acima de 20%).

Apêndice

68

Figura 1: Tonsila palatina controle corada com o anticorpo anti-CD34. Os vasos

sanguíneos estão dispostos de modo perpendicular e no interior do epitélio da cripta tonsilar

(entre setas).

Apêndice

69

Figura 2: Tonsila palatina controle corada com o anticorpo anti-CD34. Os vasos

sanguíneos estão dispostos de modo perpendicular e no interior do epitélio da cripta tonsilar

(setas).

Apêndice

70

Figura 3: Expressão de CD34 em tonsila palatina controle. Observe, em maior detalhe, a

marcação nas células endoteliais das vênulas de endotélio alto, no interior do epitélio

(setas).

Apêndice

71

Figura 4: Expressão de CD34 em tonsila palatina controle. Observe a marcação nas células

endoteliais vasculares sanguíneas, ao nível do septo tonsilar e tecido linfóide, sendo que os

vasos menores localizados neste último drenam para os maiores da região septal, à

semelhança do que ocorre nos pólipos linfóides (ver figura 1 d do artigo) (setas).

Apêndice

72

Figura 5: Expressão de D2-40 na tonsila palatina controle. Observe a marcação nos

ceratinócitos basais do epitélio de revestimento das criptas tonsilares (setas) e no endotélio

da rede vascular linfática.

Apêndice

73

Figura 6 : Expressão de D2-40 na tonsila palatina controle. Observe a marcação na parede

dos vasos linfáticos, que formam uma rede fina e concêntrica na zona do manto folicular e,

também em vasos paralelos aos folículos linfóides (setas).

Apêndice

74

Figura 7: Expressão de D2-40 na tonsila palatina controle. Observe a marcação na parede

dos vasos linfáticos, que formam uma rede fina e concêntrica na zona do manto folicular

(entre setas).

Apêndice

75

Figura 8: Expressão de D2-40 na tonsila palatina controle. Observe, nesta área, a marcação

na parede dos vasos linfáticos, que formam uma rede fina e concêntrica na zona do manto

folicular.

Apêndice

76

Figura 9: Expressão de D2-40 na tonsila palatina controle. Observe a marcação dos

ceratinócitos basais do revestimento epitelial tonsilar (seta).

Apêndice

77

Figura 10: Expressão de CD 20 na tonsila palatina controle. Observe a marcação dos

linfócitos B CD20+, predominantemente nos centros germinativos, à semelhança do padrão

de distribuição encontrado nos pólipos linfóides .

Apêndice

78

Figura 11: Expressão de CD45RO na tonsila palatina controle. Observe a marcação dos

linfócitos T CD45RO+, predominantemente nas áreas extra-foliculares, à semelhança do

padrão encontrado nos pólipos linfóides.

Apêndice

79

Figura 12: Expressão de CD45RO num dos pólipos linfóides. Observe a marcação nos

linfócitos T nas zonas do manto e regiões extra-foliculares.

Apêndice

80

Figura 13: Expressão de kappa num dos pólipos linfóides. Note a marcação nos

plasmócitos e observe que a quantia de células kappa + é semelhante à de lambda+ da

figura 14.

Apêndice

81

Figura 14: Expressão de lambda num dos pólipos linfóides. Note a marcação nos

plasmócitos em quantidade semelhante ao anterior (kappa+).

Apêndice

82

Figura 15: Expressão do EBV pelo método de hibridização “in situ” (HIS) em pólipo

linfóide. Note a marcação enegrecida focal (setas) nos núcleos de dois linfócitos. Esta

pequena quantia de células positivas pode ser observada em tonsilas extraídas por motivo

não neoplásico em 40% dos casos (Altemani et al 2002).

Apêndice

83

pÓlipos linfÓides da tonsila palatina - estudo...

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