mestrado integrado em medicina pólipos serreados do … · 2020. 11. 30. · ii artigo de revisÃo...
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MESTRADO INTEGRADO EM MEDICINA
Pólipos Serreados do Cólon e Reto
Dina Isabel Sousa Campos
M 2020
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ARTIGO DE REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
Pólipos Serreados do Cólon e Reto
Dissertação de candidatura ao grau de Mestre em Medicina
Submetida ao Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar – Universidade do Porto
Estudante: Dina Isabel Sousa Campos
Aluna do 6º ano profissionalizante de Mestrado Integrado em Medicina
Endereço eletrónico: [email protected]
Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar, Universidade do Porto
Endereço: Rua de Jorge Viterbo Ferreira nº228, 4050-313 Porto
Orientador: Ricardo Jorge Marcos-Pinto, MD PhD
Professor Auxiliar Convidado do Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar, Universidade do Porto
(ICBAS-UP)
Médico Assistente Hospitalar de Gastrenterologia no Centro Hospitalar do Porto
Investigador Afiliado ao grupo de investigação em Imunologia, Cancro e Glicomedicina do Instituto de
Patologia e Imunologia Molecular da Universidade do Porto / Instituto de Investigação e Inovação em
Saúde (IPATIMUP/i3S)
Membro do Grupo de Avaliação de Tecnologias em Oncologia Gastrointestinal no Centro de
Investigação em Tecnologias e Serviços de Saúde (CINTESIS)
Coorientador: Tiago André Pereira Guedes, MD
Médico Interno de Formação Específica em Gastrenterologia no Centro Hospitalar do Porto
Junho 2020
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Pólipos Serreados do Cólon e Reto
Estudante:
Orientador:
Coorientador:
Junho 2020
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Resumo
Caraterizados por uma morfologia glandular em dentes de serra, os pólipos serreados (PS)
colorretais eram previamente considerados como proliferações benignas desprovidas de potencial
maligno. Contudo, estes são parte de uma via carcinogénica, distinta da via convencional adenoma-
carcinoma, designada de “via serreada”.
Trabalhos recentes na área descrevem as categorias e caraterísticas moleculares de PS, a sua
deteção endoscópica e estratificação de risco. A Organização Mundial de Saúde propõe subdividir os
PS às categorias de pólipos hiperplásicos (PH), adenomas serreados tradicionais (AST) e lesões
serreadas sésseis (LSS), das quais os AST e as LSS são precursores de carcinoma colorretal (CCR). LSS
com displasia representam o PS de maior significado clínico.
A sequência pólipo serreado-carcinoma é baseada no mecanismo de mutação genética do
BRAF e expressão epigenética definida como hipermetilação de ilhas CpG em regiões promotoras de
genes. Esta hipermetilação pode levar a silenciamento de genes, como por exemplo o gene mutation
mismatch repair, MLH1, resultando na aceleração do desenvolvimento de displasia citológica e
progressão para CCR com instabilidade de microssatélites.
A avaliação de PS representa um desafio para patologistas devido à ausência de critérios
inequívocos e consequente diferente interpretação. A taxa de deteção dos mesmos é também sabida
como dependente do endoscopista. Entre outros, a distinção endoscópica entre LSS e PH permanece
um problema. De facto, devido a variações na identificação, classificação e taxas de deteção, a
prevalência de PS difere entre estudos. Além disso, a falha na identificação/distinção de PS pode
resultar em vigilância inadequada e consequentemente aumento do risco de CCR de intervalo.
Se presentes em número e tamanho suficiente, os PS podem cumprir os critérios de síndrome
de polipose serreada (SPS). As guidelines atuais aconselham colonoscopia de vigilância anual/bianual
em doentes com SPS.
Indivíduos com PS, particularmente LSS e AST, têm um risco aumentado de neoplasia avançada
síncrona e metácrona. Existe controvérsia no que toca à vigilância de lesões da classe serreada, mas
cautela é necessária na atribuição dos intervalos de vigilância, especialmente à luz das preocupações
relativamente a deteção e resseção incompleta.
O presente trabalho tem como objetivo realizar uma revisão bibliográfica sobre este tópico,
procurando reunir a informação mais atual e pertinente e sumarizando o estado da arte deste tipo de
pólipos.
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Palavras-chave:
Pólipos do Cólon; Pólipos Serreados; Lesões serreadas; Polipose Serreada; Colonoscopia; Neoplasia
colorretal
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Abstract
Characterized by a saw-tooth glandular profile, colorectal serrated polyps, had previously been
regarded as benign proliferations devoid of malignant potential. However, these are part of a
carcinogenetic pathway, different from the conventional adenoma-carcinoma pathway, referred to as
the “serrated pathway”.
Recent studies in the area describe categories and molecular features of serrated polyps, as
well as endoscopic detection and risk assessment. The World Health Organization propose subdivide
serrated polyps to categories of hyperplastic polyps, traditional serrated adenomas, and sessile
serrated lesions, of wich TSA and SSL are precursors to colorectal cancer. Sessile serrated lesions with
dysplasia represent the most clinically significant serrated polyp.
The serrated polyp-carcinoma sequence is based on a mechanism of genetic mutation of the
BRAF and epigenetic gene defined as hypermethylation of CpG islands in gene promoter regions. This
hypermethylation can lead to silencing of genes, such as the mutation mismatch repair gene MLH1,
leading to acceleration of development of cytological dysplasia and progression to CRC with
microsatellite instability (MSI).
Serrated polyps evaluation represents a challenge for pathologists for lacking of univocal
criteria that leads to different interpretation. Detection rates of SSP are also known to be endoscopist-
dependent. Among others, endoscopic discrimination between SSP and HP remains a problem. Indeed,
because of variations in identification, classification and detection rates, the prevalence of serrated
polyps differs in reports. Moreover, failure to identify/discern serrated polyps may result in inadequate
surveillance and hence increasing the risk of interval CRC.
If present in suficiente numbers and size, serrated polyps can meet the criteria for Serrated
Polyposis Syndrome. Current guidelines advise anual/bianual surveillance colonoscopy in patients with
SPS.
Individuals with serrated polyps, particularly SSL and TSA, have an increased risk of synchronous
and metachronous advanced neoplasia. There is controversy over surveillance of serrated-class lesions,
but attention is required in assignment of surveillance interval, especially in light of concerns regarding
incomplete detection and resection.
The present work aims to conduct a literature review about this topic, seeking to bring the most
recent and relevant information and summarizing the state-of-the-art of this type of polyps.
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Keywords:
Colonic Polyps; Serrated Polyps; Serrated Lesions; Serrated Polyposis; Colonoscopy; Colorectal
neoplasms
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Lista de Abreviaturas
AC - adenoma convencional APC - adenomatous polyposis coli ARN - ácido ribonucleico ASGE - sociedade americana de endoscopia gastrointestinal AST - adenomas serreados tradicionais CCR - cancro colorretal CIMP - CpG Island methylator phenotype DAG - displasia de alto grau DSE - disseção submucosa endoscópica EMR - resseção mucosa endoscópica ESGE - sociedade europeia de endoscopia gastrointestinal FIT - teste imunohistoquímico FUSE - full-spectrum endoscopy JNET - Japan NBI Expert Team LSS - lesões serreadas sésseis LSS-D - lesões serreadas sésseis com displasia MAP - mitogen-activated protein MGMT - O(6)-methylguanine-DNA methyltransferase Mm - milímetros MMR - mismatch repair MSI - instabilidade de microssatélites MSS - estabilidade de microssatélites NBI - narrow-band imaging NICE - NBI internacional colorectal endoscopic OMS - organização mundial de saúde PH - pólipos hiperplásicos PHMV - pólipos hiperplásicos microvesiculares PHRCC - pólipos hiperplásicos ricos em células caliciformes PS - pólipos serreados PSOF - pesquisa de sangue oculto nas fezes PSP - pólipos serreados proximais SPS - síndrome de polipose serreada TDA - taxa de deteção de adenomas Vs - versus WASP - Workgroup on Serrated Polyps and Polyposis
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Índice
Resumo ............................................................................................................................................... i
Abstract ..............................................................................................................................................iii
Lista de Abreviaturas ......................................................................................................................... v
Lista de Tabelas ................................................................................................................................. vii
Lista de Figuras ................................................................................................................................ viii
Introdução ......................................................................................................................................... 1
Objetivos ............................................................................................................................................ 3
Metodologia ....................................................................................................................................... 4
Desenvolvimento ............................................................................................................................... 5
Classificação e terminologia de pólipos serreados ...................................................................... 5
Interpretação da patologia e reclassificação de pólipos serreados ............................................ 6
Epidemiologia .............................................................................................................................. 7
Caraterísticas moleculares da via serreada ................................................................................. 8
Síndrome de polipose serreada ................................................................................................. 10
Fatores de risco ......................................................................................................................... 11
Fatores de risco não modificáveis ................................................................................ 11
Fatores de risco modificáveis ....................................................................................... 12
Caraterísticas clínicas e aparência endoscópica de pólipos serreados ..................................... 12
Diagnóstico ................................................................................................................................ 14
Métodos de deteção não endoscópicos ....................................................................... 14
Deteção endoscópica .................................................................................................... 15
Exérese Endoscópica ................................................................................................................. 18
Risco de neoplasia síncrona e metácrona ................................................................................. 20
Estratégias de vigilância ............................................................................................................ 23
Perspetivas Futuras .......................................................................................................................... 25
Conclusão ......................................................................................................................................... 26
Apêndice .......................................................................................................................................... 28
Referências Bibliográficas ................................................................................................................ 37
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Lista de Tabelas
Tabela I. Categorias morfológicas e caraterísticas de pólipos serreados colorretais.……………………….28
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Lista de Figuras
Figura 1. Vias moleculares de progressão maligna propostas em pólipos BRAF e KRAS mutados…………29
Figura 2. Classificação WASP (Workgroup on Serrated Polyps and Polyposis classification) para diagnóstico de PH, LSS e adenomas, baseada na classificação de NICE (Narrow Band Imaging International Colorectal Endoscopic)………………………………………………………………………………………………….30
Figura 3. Aparência endoscópica representativa de lesões serreadas do colorreto. (a) Pólipo Hiperplásico; (b) Lesão serreada séssil; (c) Lesão serreada séssil com displasia; (d) Adenoma serreado tradicional…………………………………………………………………………………………………………………………………………31
Figura 4. Imagens endoscópicas representando as principais caraterísticas morfológicas de LSS. Todas estão localizadas proximalmente ao ângulo esplénico. (a) Lesão séssil típica com uma capa mucosa, forma de cúpula e bordos indefinidos. (b) O muco cora de vermelho sobre NBI. (c) LSS no ângulo esplénico rodeado por um aro de detritos e obscurecendo o trajeto da veia submucosa. (d) A mesma lesão vista em 5c em NBI. (e) Lesão tipo O-IIb do cólon ascendente, exibindo uma superfície em forma de nuvem. (f) A mesma lesão vista em 5e em NBI. (g) LSS plana no cólon transverso distal identificada somente por uma subtil saliência nodular da superfície da mucosa. (h) A mesma lesão vista em 5g em NBI…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….32
Figura 5. LSS com displasia. (a,b) Endoscopia convencional. (a) Endoscopia convencional revelou lesão plana com 20mm de diâmetro coberta com uma capa de muco no cólon transverso. (b) Após lavagem da lesão alvo para remoção do muco pode ver-se claramente uma lesão plana elevada com dupla elevação. (c,d) Imagens com utilização de NBI com magnificação. (c) Visualização de pontos escuros dentro das criptas na parte plana da lesão. (d) Vasos e superfície com padrão irregular podem ser vistos na parte elevada da dupla elevação. (e,f) Cromoendoscopia com magnificação com uso de coloração cristal violeta. (e) Padrão de cripta tipo II O na parte plana da lesão. (f) Padrão de cripta tipo VI consistente com áreas com criptas irregulares pode ser observada na área duplamente elevada. A lesão foi definida endoscopicamente como LSS com displasia citológica……………………………………………………..33
Figura 6. LSS do cólon ascendente. (a) Imagem de colonoscopia convencional com identificação da lesão (setas). A lesão tem 12mm de diâmetro e está coberta com uma capa de muco. (b) Imagem de cromoendoscopia após pulverização do corante índigo carmim. Os limites da lesão podem ser vistos mais claramente………………………………………………………………………………………………………………………………..34
Figura 7. Imagens endoscópicas de LSS com 10mm localizada no orifício apendicial, ressecada em bloco com resseção mucosa endoscópica com imersão em água. A) LSS submersa em água com setas a demonstrar os bordos da lesão. B) Alça circulando a lesão, que “flutua” debaixo de água. C) Vista de polipectomia submersa em água após resseção…………………………………………………………………………………35
Figura 8. Recomendações de vigilância após remoção completa de pólipos serreados……………………….36
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Introdução
O racional do plano de rastreio do cancro colorretal (CCR) assenta na deteção e remoção de
lesões pré-malignas. Enquanto que o adenoma convencional (AC) é amplamente reconhecido como
uma destas lesões, servindo de base aos esquemas de vigilância após polipectomia, até há cerca de
uma década os pólipos serreados (PS) eram, na maioria das vezes, interpretados como pólipos
hiperplásicos (PH) sem capacidade de malignização.
A transformação neoplásica que afeta o epitélio do cólon é caraterizada por duas vias distintas:
a via convencional/adenomatosa e a via alternativa/serreada. Sabe-se atualmente que cerca de 20-
25% dos cancros esporádicos colorretais se desenvolvem pela via serreada da carcinogénese (1) e que
esta via está entre as principais causas de cancros colorretais de intervalo e neoplasia colorretal
avançada síncrona e metácrona (2, 3).
De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS) os PS colorretais, descritos pela
primeira vez em 1996, representam um grupo heterogéneo de lesões caraterizadas morfologicamente
por uma arquitetura histológica serreada (4) englobando os pólipos hiperplásicos (PH), as lesões
serreadas sésseis (LSS) e os adenomas serreados tradicionais (AST).
De entre as lesões serreadas do cólon os PH correspondem ao subtipo mais frequente e a
maioria dos mesmos parece ter um curso indolente, não apresentando potencial de malignidade,
devendo estes seres distinguidos de LSS pré-malignas (5). A distinção entre estes dois tipos de PS é
desafiante devido à sobreposição morfológica e problemas com a reprodutibilidade interobservador,
reportada como baixa a moderada (6, 7). Apesar da elevada prevalência dos PH, as LSS são, no geral,
caraterizadas por um maior tamanho, localização ao cólon proximal, bem como uma aparência
endoscópica distinta quando comparadas com PH. Já o AST é o subtipo menos comum,
carateristicamente com morfologia polipóide e localizados tipicamente no colo-reto distal (8).
As LSS e os AST são ambas consideradas lesões precursoras de CCR, sendo que as LSS têm sido
reconhecidas como as principais responsáveis pelas neoplasias com origem na via serreada, através de
um estadio de displasia citológica (5).
Um diagnóstico preciso dos PS é crucial para uma melhor compreensão do comportamento
biológico das diferentes entidades, das suas caraterísticas moleculares e para uma melhor definição de
risco de progressão neoplásica.
O facto de se tratar de um tema de interesse público, com critérios de classificação atualizados
recentemente e caraterísticas moleculares distintas, bem como do seu impacto numa das neoplasias
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mais prevalentes a nível mundial tornam esta revisão bibliográfica bastante pertinente na medicina
contemporânea.
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Objetivos
O presente trabalho tem como objetivo a revisão da bibliografia existente sobre o tema, com
posterior seleção da informação mais atual e pertinente, tendo em vista a sumarização do
conhecimento existente à data. Proceder à revisão dos novos critérios de classificação da OMS e
previsão do impacto da aplicação dos mesmos na prática clínica, revisão da epidemiologia, discussão
dos principais mecanismos moleculares que caracterizam a via serreada da carcinogénese, breve
análise da síndrome de polipose serreada, tendo mais uma vez por base os critérios de classificação
recentemente atualizados, descrição das principais caraterísticas clínicas e apresentação endoscópica
dos diferentes subtipos, métodos de deteção e exérese endoscópica disponíveis, avaliação do risco de
neoplasia síncrona e metácrona e finalmente, análise das recomendações de vigilância.
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Metodologia
A metodologia deste trabalho foi constituída pela seleção e análise crítica de artigos de
investigação e de revisões bibliográficas sobre o tema, compreendendo um período de cerca de 10
anos, desde o ano de 2010 a 2019, pesquisados com recurso a bases de dados online Medline-Pubmed,
recorrendo às palavras-chave (MeSH do Index Medicus) seguintes: “Colonic Polyps”; “Serrated Polyps”;
“Serrated Lesions”; “Serrated Polyposis”; “Colonoscopy”; “Colorectal neoplasms”. Cada palavra-chave
foi posteriormente emparelhada com termos relacionados com pólipos serreados (sessile serrated
adenoma, sessile serrated polyp, sessile serrated adenoma/polyp, SSA, SSP, SSA/SSP, hyperplastic polyp,
traditional serrated adenoma, serrated colorectal polyps, serrated pathway, serrated polyposis
syndrome), com consulta das publicações consideradas de interesse.
Na seleção foram analisados títulos e abstracts, autores, revista/jornal em que foram
publicados e ano da publicação tendo sido selecionados artigos no idioma inglês e português, sendo
privilegiados os mais frequentemente citados e os mais recentes. Sempre que apropriado, as
referências listadas nos artigos selecionados foram consultadas e analisadas individualmente tendo
como objetivo a identificação de estudos adicionais. Ainda, quando alguma citação tinha potencial
interesse a totalidade do artigo foi revista. Foram excluídos artigos noutros idiomas, artigos duplicados,
título ou abstract não relacionados com o tema, artigos inacessíveis, artigos prévios ao ano de 2010 ou
que abordassem doenças específicas não mencionadas no trabalho (como por exemplo artigos de
lesões serreadas acerca da doença inflamatória intestinal). Assim, aplicando os critérios de exclusão
mencionados, foram incluídas 156 referências.
Durante a redação do trabalho, foi usado o programa EndNote®, para organização das
referências bibliográficas.
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Desenvolvimento
Classificação e terminologia de pólipos serreados
Nos dias de hoje encontram-se descritos pelo menos 3 subtipos de PS (9-11). A evolutiva e
constante reestruturação dos critérios da OMS com introdução de novos conceitos, faz com que a
literatura existente tenha de ser interpretada de acordo, por forma a compreender as distribuições
reportadas e o seu impacto clínico (8).
Relativamente aos Pólipos Hiperplásicos (PH), encontram-se atualmente descritos 2 subtipos.
Os Pólipos Hiperplásicos Microvesiculares (PHMV), subtipo mais frequente, ocorrem
predominantemente no cólon distal (10-15% no cólon transverso e direito) (9, 12) e os Pólipos
Hiperplásicos Ricos em Células Caliciformes (PHRCC), também mais abundantes no cólon esquerdo e
de tamanho tipicamente muito pequeno (
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formas de atipia citológica (13). Estão descritos 3 padrões morfológicos de displasia: o tipo
adenomatoso/intestinal, o tipo serreado e a displasia de mínimo desvio (16, 17). Embora a generalidade
das LSS-D possuam um padrão indefinido de displasia, ou seja, não preenchem os requisitos de nenhum
dos tipos acima mencionados, este grupo é unido por uma taxa de perda de expressão de MLH1 que
ronda os 83% (17). O estudo imunohistoquímico do MLH1 é um teste auxiliar para suportar o diagnóstico
de displasia, já que a perda de expressão desta proteína numa área displásica indica uma lesão que
adquiriu um fenótipo de instabilidade de microssatélite e está em alto risco de progressão rápida para
carcinoma invasivo (13). No entanto, não deve ser pedido por rotina, já que, no caso de LSS com displasia
arquitetural e citológica inequívoca não irá alterar o diagnóstico final e nalguns desses casos o normal
padrão de coloração poderia ser mantido (17).
A origem dos Adenomas Serreados Tradicionais (AST) é incerta, enquanto que alguns surgem
de novo, muitos parecem advir de pólipos percursores, em particular LSS e PHMV (18). Devido à sua
variável morfologia e evolução com o crescimento, é difícil definir critérios de diagnóstico restritos. O
padrão de serração é possivelmente o traço mais distintivo, sendo útil na diferenciação entre AST e
adenomas tubulovilosos idênticos (18). Além do crescimento protuberante ou viliforme, este tipo de
pólipos pode ainda apresentar um padrão de crescimento achatado, sendo estes tipicamente proximais
com mutação BRAF e tendo uma LSS como precursor. Estudos afirmam que a morfologia plana vs
protuberante é presumivelmente resultado da localização e não um fator intrínseco dos AST, indo de
acordo com o facto de LSS distais também poderem ser protuberantes (18). A caraterística histológica
típica dos AST é o desenvolvimento de focos de criptas ectópicas. Observados sobretudo em lesões
distais de grandes dimensões (18), estes focos desenvolvem-se fora do nicho de stem cells da base da
cripta e contêm células ativamente proliferativas com expressão epitelial aberrante de GREM1,
“mesenchymal bone morphogenetic protein antagonista”. Esta expressão aberrante irá romper o
gradiente morfogénico intestinal homeostático, com proliferação e acumulação de mutações
somáticas e consequente capacidade de início de desenvolvimento de neoplasia intestinal (19).
O Adenoma Serreado Não Classificado foi um subtipo criado com intuito de integrar lesões
serreadas displásicas que não se enquadram como AST, LSS-D ou AC (13).
Interpretação da patologia e reclassificação de pólipos serreados
Em razão de variações na classificação e taxas de deteção, a prevalência de PS difere na
literatura. Diversos estudos têm avaliado a reprodutibilidade do diagnóstico histológico de lesões
serreadas e concluído que esta melhora quando são aplicados critérios de diagnóstico standardizados,
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ainda que se mantenha imperfeita, especialmente no que toca à distinção entre PH e LSS que ainda
carece de subjetividade individual (20, 21). A concordância interobservador no diagnóstico de LSS vs PH é
baixa. Além disso, informação acerca da localização anatómica do pólipo influencia, por vezes, na
distinção entre os diferentes tipos de PS (15).
Com a divulgação da classificação de 2010 pela OMS, cerca de 8-19% dos PH foram
reclassificados como LSS (22-24). A localização e tamanho do pólipo foram fatores preditores
independentes desta classificação (22-24), assim como a idade (>65 anos), a técnica de polipectomia
utilizada (provavelmente devido ao tamanho do pólipo excisado), e a presença de adenomas avançados
concomitantes, definidos como adenomas ≥ 10 mm de tamanho ou com histologia vilosa ou
tubulovilosa e/ou displasia de alto grau (6, 22). Quando eram considerados apenas PH com dimensões >5
mm ou >10 mm, aproximadamente 28% e 16% dos pólipos foram reclassificados, respetivamente,
como LSS (25, 26). Previamente à atualização dos critérios da OMS em 2019, Bettington et al, baseando-
se num consenso publicado por um painel de conceituados gastroenterologistas e patologistas,
previram que a aplicação da regra de 1 cripta, ou seja, 1 cripta com alterações típicas de LSS ser
suficiente para o diagnóstico, resultaria num aumento de cerca de 7% na fração de pólipos serreados
classificados como LSS. (27) Além de um provável aumento na sensibilidade da deteção destas lesões, os
novos critérios permitirão uma melhor concordância interobservador, que poderá ainda ser
aprimorada com um treino adequado (28) e técnicas endoscópicas aperfeiçoadas com adequada
preservação da peça histológica para um correto diagnóstico (22).
Epidemiologia
Os resultados publicados na literatura são altamente variáveis, dada a evolução dos critérios
de diagnóstico, classificação histológica e variações nas taxas de deteção e nas práticas de resseção
entre endoscopistas. Sendo particularmente difícil retirar ilações nos estudos que agrupam todas as
categorias de PS, muitos autores e grupos têm contornado estas limitações utilizando surrogate
definitions, nomeadamente lesões de grandes dimensões e/ou de localização proximal, como forma de
destacar PS clinicamente significativos (8). Todavia, estes critérios não serão particularmente sensíveis
nem específicos já que, por exemplo, LSS ou LSS-D são geralmente inferiores a 10mm e até 25% das LSS
localizam-se no cólon distal, assim como a maioria dos AST (5, 29). Além disso, PH de presumível baixo
risco existem também no cólon direito em número significativo (6).
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Ainda, muitos PH distais obviamente diminutos não são removidos durante a colonoscopia,
dada a ausência de potencial maligno, afetando a prevalência estimada de PH e consequentemente de
PS em dados de colonoscopia e patologia (8).
No que diz respeito à prevalência baseada em dados endoscópicos, no geral, os PS contabilizam
cerca de 11%-53% (nomeadamente LSS 1%-13% e AST 0,1-1,9%) de todos os pólipos detetados na
colonoscopia em populações rastreadas (30). No caso de populações não selecionadas (isto é, doentes
em rastreio ou sintomáticos), os PS contabilizam 40% de todos os pólipos, as LSS 9% e AST
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MLH1, resulta em erros do “mismatch repair” (MMR) e rápida acumulação de mutações manifestada
como instabilidade de microssatélites (MSI)(38).
As neoplasias com mutação BRAF têm origem em dois tipos de PS. O mais comum é a LSS que
apesar de manifestar alterações no BRAF e CIMP em graus variados, não apresenta silenciamento do
MLH1 ou MSI. É aquando do desenvolvimento de displasia citológica, com progressão a LSS-D que
poderá ocorrer o silenciamento de MLH1 e desenvolvimento de MSI (38). A altura em que o promotor
de MLH1 se torna suficientemente mutado para o silenciamento do gene poderá não ser um processo
aleatório, já que diversos estudos associaram polimorfismos específicos neste promotor com a
ocorrência de silenciamento induzido por metilação, como é o caso do polimorfismo MLH1-93AA (38).
Aproximadamente 75% das LSS-D possuem MSI, resultante desta hipermetilação específica (BRAF
mutado com MSI). Por razões desconhecidas, em 25% não há silenciamento MLH1 (BRAF mutado com
estabilidade de microssatélites (MSS)) (17). O segundo tipo é o AST. Neste, a mutação BRAF está presente
em 67% dos casos e a maioria são CIMP, sendo que, apesar do seu potencial maligno elevado o
silenciamento de MLH1 é extremamente raro, tornando-o uma fonte de carcinoma BRAF mutado com
MSS (38). Hipermetilação do gene supressor tumoral CDKN2A (que codifica a proteína P16) ocorre mais
frequentemente em AST do que em LSS. Na maioria dos AST BRAF mutados a expressão de P16 é
perdida abruptamente em áreas de displasia e/ou carcinoma. Desta forma, o silenciamento do CDKN2A
parece ser um passo crítico para a progressão maligna de AST com mutação BRAF (18).
Além dos dois subtipos moleculares de CCR com origem na via serreada, particularmente em
mutações BRAF (CCR BRAF mutado com MSI e CCR BRAF mutado com MSS), já mencionados, existe
ainda um terceiro tipo que, dada a raridade do seu percursor, o AST, terão pouca expressão dentro dos
CCR com origem na via serreada, trata-se do CCR KRAS mutado com MSS (37, 39, 40).
A progressão para malignidade dos PS está associada com a ativação da via de sinalização WNT.
O desenvolvimento dos AC também envolve ativação desta via, que é frequentemente um passo
precoce da carcinogénese. Mutações truncadas no gene APC são encontradas em mais de 90% dos
adenomas. Em contraste, mutações APC similares apenas se verificam em cerca de 10-15% das LSS-D e
36% dos AST, sugerindo que outros mecanismos de ativação desta via são comuns na neoplasia
serreada (1).
Cancros da via serreada estão associados a mortalidade elevada e são considerados agressivos
(41). MSI é geralmente um marcador molecular de prognóstico favorável e associado a menor frequência
de doença em estadios avançados (38, 42). Cancros MSS, com origem em AST ou LSS estão associados a
pior prognóstico (43). Diversos estudos reportaram que este subtipo de CCR, BRAF mutado com MSS,
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apresenta maior mortalidade em relação aos cancros BRAF mutado com MSI e KRAS mutado com MSS
(37). O melhor prognóstico associado ao subtipo BRAF mutado com MSI pode estar relacionado com o
aumento da resposta imune em tumores com MSI (44).
A caraterização de marcadores moleculares específicos para cada subtipo de PS poderá ser útil
na distinção de PS com e sem potencial maligno, dada a heterogeneidade das lesões serreadas e a
presença de caraterísticas morfológicas comuns aos diferentes subtipos. Recentemente, Rickelt et al
avaliaram a expressão de Agrina, proteína da matriz extracelular, na muscular da mucosa dos diferentes
pólipos bem como da mucosa cólica normal, através de estudo imunohistoquímico, e concluíram que
a Agrina representa um novo biomarcador, com alta especificidade (97,1%) e sensibilidade (98,9%),
para distinguir LSS de PH, AST e adenomas tubulares (45). Este marcador permitirá um diagnóstico mais
preciso de LSS e auxiliar nos casos de difícil diagnóstico morfológico. Um outro estudo recente definiu
um painel de 7 genes (CRYBA2, FSCN1, MUC6, SEMG1, TRNP1, ZIC2 e ZIC5), por sequenciação de ARN,
que além de diferenciar LSS de PH (sensibilidade 89,2% e especificidade 88,4%) poderá ser usado como
biomarcador preditivo de desenvolvimento de novas LSS no futuro (46).
Síndrome de polipose serreada
A síndrome de polipose serreada (SPS) é caraterizada por múltiplos PS ao longo do colo-reto e
por risco aumentado de CCR (47). Os critérios atualizados da OMS para SPS incluem: a) pelo menos 5
lesões serreadas ou pólipos proximais ao reto, todos com ≥ 5mm, sendo que pelo menos 2 devem ter
≥10mm e/ou b) mais de 20 lesões serreadas ou pólipos de qualquer tamanho distribuídos ao longo do
colo-reto, com pelo menos 5 proximais ao reto. (8) O antigo critério que considerava qualquer número
de PS proximais ao cólon sigmóide num indivíduo que tenha um familiar de primeiro grau com SPS foi
eliminado dos critérios mais recentes (8). Pouco se conhece acerca das alterações genéticas que
contribuem para o desenvolvimento de SPS. Uma pequena parte dos doentes com SPS apresenta
mutações no gene RNF43, regulador da via WNT, e considerado um gene de alto risco para o
desenvolvimento de múltiplos pólipos serreados, no entanto, a maioria dos casos de SPS não estão
associados com nenhuma variante genética específica (48).
Estima-se que cerca de 1 em cada 111 indivíduos (0,9%) que realizam colonoscopia na
sequência de um teste de sangue oculto imunoquímico positivo, em contexto de um programa de
rastreio organizado de CCR, recebam o diagnóstico de SPS (49). É importante sublinhar que qualquer
subtipo de PS é incluído na contagem de pólipos final e que esta é cumulativa entre as várias
colonoscopias (47). Doentes com SPS são tipicamente diagnosticados entre os 40 e os 60 anos de idade,
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sem diferenças significativas entre os sexos (50, 51). Estudos de doentes com SPS relatam um risco global
de cancro variável entre 15-30%, embora este risco varie com a idade do doente, a carga e fenótipo
dos pólipos, bem como a presença de caraterísticas de alto risco, nomeadamente histologia de LSS,
localização proximal ou a presença de displasia de alto grau (51, 52). Ainda que o risco de CCR em parentes
de primeiro grau seja cerca de 5 vezes superior o da população geral e uma proporção significativa de
doentes com SPS reportem história familiar de CCR, poucos apresentam familiares de primeiro grau
com SPS (51, 53). Não estão reportadas associações com polipose gastrointestinal extracólica ou outras
neoplasias extracólicas (50, 54).
A carga de pólipos, termo que se refere geralmente ao número, tamanho e caraterísticas dos
pólipos, é o principal fator para considerar se a doença é ou não abordável endoscopicamente (55). Em
2 estudos coorte de doentes com SPS, no total 296 e 434 doentes, cerca de 26,6% e 23,6% dos doentes,
respetivamente, foram encaminhados para cirurgia. Nos restantes o controlo endoscópico foi
alcançado em mais de 90% dos doentes, com uma média de 2 procedimentos em menos de 12 meses
(51, 52). Outras indicações para tratamento cirúrgico serão cancro, à apresentação ou durante a vigilância,
ou pólipos irressecáveis (56).
Aquando do diagnóstico deve ser considerada a referenciação a um centro especializado, visto
estar demonstrado que uma correta gestão endoscópica reduz o risco de desenvolver CCR (risco
cumulativo de CCR de 1,9% em 5 anos) (51). A centralização de indivíduos e famílias nestes centros
permitirá ainda uma vigilância apropriada, identificação de familiares que devem também ser sujeitos
a vigilância bem como facilitar a investigação da SPS.
Fatores de risco
Fatores de risco não modificáveis
Em contraste com o que se verifica em AC, idade avançada e sexo masculino não são fatores de
risco fortes para PS (57). Embora o risco seja superior em indivíduos com mais de 50 anos, este não
parece aumentar significativamente em idades além dos 50 anos (5, 47, 57). De facto, no grupo acima dos
50 anos de idade, não foi demonstrada associação significativa entre a idade e a prevalência LSS no
geral, confirmando que as LSS surgem geralmente em indivíduos de meia idade e têm um tempo de
latência relativamente longo (5). O risco de LSS parece ser equivalente em ambos os sexos (7, 58), com
alguns estudos a reportar uma ligeira predominância do sexo feminino para PS e LSS em particular (57).
Estudos realizados nos Estados Unidos da América e Europa apontam a raça branca como um fator de
risco para LSS quando comparada com a população asiática e negra (59-61), no entanto, a pequena
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amostra de não brancos nestes estudos possivelmente limita o poder estatístico destas comparações.
Doentes com história familiar de CCR, especialmente se CCR com alterações genéticas da via serreada
(por exemplo, mutação BRAF) (57), ou com história pessoal de PS, e LSS especificamente, têm também
um risco aumentado de PS no futuro (62). Ainda, encontra-se claramente estabelecido que doentes com
SPS possuem predisposição hereditária e genética para desenvolver PS e neoplasias da via serreada (57).
Fatores de risco modificáveis
Existe uma forte associação entre consumo de tabaco e PS, e LSS em particular. Indivíduos
fumadores têm um risco aumentado (2,5 a 3 vezes) de PS (57, 61, 63-65) e quando se analisa o risco de LSS
este aumenta para 3,4 vezes (65) . É interessante notar que, embora LSS sejam predominantemente
encontradas no cólon proximal, o tabaco parece mais fortemente associado a PS distais, com resultados
discordantes em estudos de PS proximais, sendo o significado clínico deste fenómeno incerto (8, 57, 66).
Consumo de álcool moderado e pesado aumenta significativamente o risco de PS, em 19% e 60%,
respetivamente (65). Múltiplos estudos encontraram também uma associação entre o consumo de
álcool e LSS, sendo que maiores consumos estão modestamente associados com um risco aumentado
(1,1 a 1,8 vezes) quando comparado com indivíduos que não bebem álcool (65, 67). Existe ainda alguma
associação entre obesidade e PS (63, 68), no entanto, os resultados entre estudos são bastante díspares
com alguns autores a reportar inclusivamente associações nulas (65, 67). Desta forma, se existir realmente
um aumento de risco este será provavelmente modesto. Existe ainda evidência de uma associação
inversa entre a toma de aspirina e anti-inflamatórios não esteróides (AINEs) e PS, com uma redução
de risco de 19-23%, sobretudo no que toca a lesões proximais, sugerindo um efeito quimio-protetor
em PS proximais (PSP), particularmente LSS (65). Em adição a outros fatores de risco, estudos individuais
reportaram associações entre PS pré-malignos e diabetes, nível socioeconómico elevado,
suplementação de folato e toma de cálcio (67-69). No entanto, dada a evidência limitada, estes achados
são considerados inconclusivos.
Caraterísticas clínicas e aparência endoscópica de pólipos serreados
De um ponto de vista histórico, os pólipos do cólon eram divididos principalmente em
adenomas e PH. Os adenomas eram considerados os únicos precursores de CCR enquanto os PH eram
considerados inócuos. As estratégias de diagnóstico endoscópico focaram-se na diferenciação entre os
AC e os PH. Múltiplas são as classificações capazes de diferenciar os pólipos adenomatosos dos não-
adenomatosos como as classificações de Kudo, NICE (“NBI internacional colorectal endoscopic”) e JNET
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(“Japan NBI Expert Team”) (70-72). Com o reconhecimento recente das LSS como importantes
percussores de CCR, novas estratégias de diagnóstico ótico foram desenvolvidas com o objetivo de
corretamente identificar as LSS. O “Workgroup serrAted polypS and Polyposis” (WASP), combinou a
classificação NICE com caraterísticas endoscópicas típicas das LSS. A avaliação proposta consiste então
em primeiro lugar identificar pólipos tipo 1 ou 2 através da classificação de NICE, com avaliação
subsequente da presença de caraterísticas típicas de LSS (Figura 2). Estas incluem a presença de
superfície em forma de nuvem, bordos indistintos, forma irregular e presença de pontos escuros no
interior das criptas (representando provavelmente a dilatação das criptas, uma das caraterísticas
histológicas de LSS). A presença de pelo menos dois destes achados foi considerada suficiente para o
diagnóstico presuntivo de LSS, mostrando uma exatidão diagnóstica de 84% e um valor preditivo
negativo de 91% para lesões neoplásicas diminutas (73).
Endoscopicamente, PH tendem a ser de pequeno tamanho (
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aproximadamente 25% de todos os pólipos com caraterísticas histológicas avançadas (como por
exemplo displasia de alto grau) apesar do seu pequeno tamanho (29).
Considerando o potencial de malignidade das LSS é necessário estabelecer caraterísticas
endoscópicas que ajudem na distinção de LSS com e sem displasia (Figura 3b e c). Um estudo recente
de Murakami et al. identificou 4 aspetos endoscópicos como merecedores de suspeição: morfologia
pedunculada ou semipedunculada, elevações duplas (63,4% de LSS-D vs 4,6% LSS sem displasia) (Figura
5), depressões centrais bem como uma tonalidade avermelhada (39% nas LSS-D, 3,4% sem displasia, e
85,7% quando um carcinoma invasivo está presente). A presença de pelo menos uma destas 4
caraterísticas é considerada de alta sensibilidade (91,7%) para prever displasia/carcinoma da LSS, com
uma especificidade de 85,3% (78, 79). Sano et al. destacaram outros aspetos morfológicos relacionados
com LSS com displasia citológica, em particular a presença de nodularidades na superfície dos pólipos
e uma morfologia parcialmente saliente são fortemente preditivos de displasia (sensibilidade: 46,2%;
especificidade: 97,3%; valor preditivo positivo: 60%; valor preditivo negativo: 95,4%) (80). LSS com
displasia citológica extensa podem ser confundidos com AC pelos patologistas, levando a erros de
diagnóstico (81). No passado LSS-D eram frequentemente reportadas como pólipos mistos com um
componente serreado e um componente de adenoma tubular, sabendo-se agora que ambos os
componentes representam 2 estadios de uma mesma lesão com alterações moleculares diferentes dos
AC (13). Esta morfologia, designada “em ovo estrelado” (porção displásica polipóide rodeada por um
anel de tecido não displásico de LSS que é mais plano), pode ser interpretada pelos endoscopistas como
um AC, em vez de LSS-D, fazendo a resseção da porção protuberante apenas (82).
AST são tipicamente lesões de maior tamanho, média de 15mm, localizados
predominantemente no cólon distal e reto (Tabela I; Figura 3d). Subtipo mais raro de PS, tendem a ser
protuberantes e/ou pedunculados(37, 83). Microscopicamente, tal como os AC, têm sempre displasia e
acredita-se que o grau de atipia citológica seja crescente, previamente ao desenvolvimento de
carcinoma (12, 84).
Diagnóstico
Métodos de deteção não endoscópicos
Os testes de rastreio do CCR não endoscópicos incluem exame das fezes, sigmoidoscopia
flexível, colonografia por TC e cápsula endoscópica. Embora menos invasivos estes são geralmente
considerados inferiores à colonoscopia (30).
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O exame das fezes, nomeadamente o teste de sangue oculto nas fezes (PSOF) e o teste
imunohistoquímico fecal (FIT), apresentam baixas taxas de deteção já que os PS raramente sagram,
mesmo os de grandes dimensões (47, 85). Já o teste de DNA fecal é uma técnica não invasiva promissora.
Um teste recentemente desenvolvido que combina FIT com DNA multitarget fecal, contendo 4
marcadores de DNA fecal, mostrou uma sensibilidade de 42% para LSS de grandes dimensões (vs 5% se
FIT apenas) (62). Ainda, a deteção de LSS verificada parece ser atribuída ao painel de marcadores
metilados, o que é congruente com a importância de CIMP na via serreada. Apesar de poder vir a
representar um método complementar para deteção de LSS, atualmente deteta apenas uma fração de
LSS de grande tamanho (85, 86). Já a sigmoidoscopia flexível não examina o cólon proximal, onde se
localizam a maioria das LSS, sendo, desta forma, provavelmente insuficiente para deteção de PS pré-
malignos (87). A colonografia por TC é geralmente inferior à colonoscopia em respeito à deteção de
pólipos, especialmente no que toca a lesões planas e sésseis (0,8% vs 4,3% relativamente à deteção de
LSS de alto risco), já que é dependente da morfologia e tamanho do pólipo (88). Relativamente à cápsula
endoscópica os dados existentes são ainda limitados no que aos PS diz respeito, no entanto, a taxa de
deteção de PS descrita era até 1/3 inferior à colonoscopia (89).
Deteção endoscópica
A deteção de LSS corresponde a um desafio endoscópico devido aos seus bordos indistintos e
morfologia plana ou séssil. Em adição, LSS tendem a localizar-se no cólon direito, uma localização que
pode ser mais difícil de alcançar e examinar por completo. Existe uma variabilidade interobservador de
até 18 vezes na deteção de PS clinicamente relevantes (comparando com 3 a 4 vezes para a taxa de
deteção de adenomas) (5, 33, 58, 90), atribuível a fatores relacionados com o procedimento e com o
endoscopista (58, 91, 92).
• Fatores relacionados com o procedimento:
Preparação intestinal - a maioria dos estudos mostra uma relação significativa (22, 93) entre melhor
preparação intestinal e deteção melhorada de LSS, pólipos do cólon direito e lesões planas, sendo que
preparações inadequadas resultam numa diminuição na deteção de LSS (93). Uma meta-análise recente
sugere que o uso de preparações intestinais com dose dividida (definidas como consumir metade da
preparação no dia anterior e outra metade no dia da colonoscopia) parece aumentar a deteção de LSS
com um risco relativo de 2,48 quando comparada com regimes de preparação apenas no dia anterior
(94).
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Tempo de retirada - maiores tempos de retirada melhoram a deteção de PS (95). De facto, Butterly
et al. mostraram que tempos superiores estão associados a maior deteção de PS clinicamente
relevantes (LSS ou PH proximais) com melhoria significativa notada por cada minuto acima de 6 minutos
de tempo de retirada (tempo mínimo recomendado para deteção ótima de AC (96)) até um máximo de
9 minutos (95). Assim, o alargamento do tempo de retirada, acompanhado de uma inspeção detalhada,
em particular do cólon direito (repetindo exame anterógradamente ou retroflexão no ceco), pode
contribuir para uma melhoria da deteção de LSS, particularmente em endoscopistas com taxas de
deteção sub-ótimas (97).
Cromoendoscopia - a cromoendoscopia envolve o uso de uma solução de contraste na mucosa do
cólon para facilitar a deteção, inspeção, caraterização e, ainda, a ressecção completa de lesões da
mucosa (Figura 5e, 5f e 6). Vários estudos reportaram um aumento na deteção de pólipos não
adenomatosos de 23% para 45% no geral, e de 9% para 16% no cólon proximal (30). Um estudo alemão
demonstrou que esta técnica melhora significativamente a taxa de deteção de PS quando comparada
com a colonoscopia convencional (1,19 vs 0,49 por doente), usando o corante índigo-carmim como
agente de contraste (98). Um estudo mais recente, de 2019, estudou a segurança, viabilidade e economia
da cromoendoscopia na deteção de lesões serreadas proximais numa população de risco médio sujeita
a colonoscopia de rastreio, após teste de sangue oculto positivo (99). A taxa de deteção de PSP foi
significativamente maior no grupo da cromoendoscopia (12%) do que no grupo da colonoscopia
convencional (6%). O exame com cromoendoscopia demorou cerca de mais 6,3 minutos que a
colonoscopia convencional que poderá ser justificado pela aplicação do corante, por uma inspeção
mais detalhada, bem como por um efeito de aprendizagem do exame, alertando ao reconhecimento
de sinais subtis de PSP. Assim, a cromoendoscopia parece ser uma técnica promissora no auxílio à
visualização de PS, no entanto, pode aumentar o tempo e a complexidade do procedimento (98). Outra
questão é que, numa nova era de colonoscópios de alta definição, com consequente uso de
cromoendoscopia virtual (menos dispendiosas de tempo, como é o caso do NBI) permanece incerto se
técnicas à base de corantes deverão ser utilizadas em todos os doentes em programa de rastreio, ou
se deverá ser reservada para um grupo seletivo de doentes (como síndromes polipóides, doença
inflamatória intestinal ou história de displasia).
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Imagem de banda estreita (“Narrow Band Imaging”) - técnica que utiliza filtros óticos aprimorando
a visualização de detalhes vasculares e da morfologia da superfície da mucosa, usando uma fonte de
luz de comprimento de onda estreito (Figura 4b, 4d, 4f, 4h e 5). Este aprimoramento da imagem
permite a distinção de lesões cólicas em diferentes subtipos, ajudando na deteção de PS, como é o caso
da classificação NICE que permite diferenciar PS de AC (71). O uso deste sistema de classificação resultou
numa precisão de 92% em diferenciar PS e AC (71). No entanto, não é ainda consensual se o uso de NBI
resulta, no geral, em melhores taxas de deteção quando comparada com a colonoscopia standard (100-
102).
Imersão em água - o preenchimento do lúmen cólico com água durante a colonoscopia, realça as
caraterísticas da superfície da mucosa. Já demonstrou ser útil nas taxas de deteção dos adenomas e
diminuir a dor abdominal associada ao procedimento (103), no entanto poucos estudos avaliaram o
efeito de infusão de água na deteção de PS. Os estudos existentes demonstram uma melhor deteção
de PS no cólon proximal (104) e que, quando combinada com técnicas assistidas com cap melhoram
significativamente a deteção de PSP (105). Em ambos os estudos, LSS não foram distinguidas de PH. Esta
técnica pode ainda facilitar na resseção do pólipo (106) (Figura 7).
Colonoscopia de ângulo largo e colonoscopia assistida com cap - uma variedade de técnicas
diferentes estão disponíveis para aumentar o campo de visão durante a colonoscopia para auxiliar na
inspeção da mucosa. A “full-spectrum endoscopy” (FUSE) aumenta o campo de visão para 330°,
comparando com 170° dos endoscópios convencionais, possuindo câmaras laterais na extremidade do
aparelho. Todavia, um estudo recente de Hassan et al. demonstrou que não existe diferença
significativa na deteção de LSS com o uso de FUSE comparando com a visão colonoscópica tradicional
(107). A colonoscopia assistida com cap é uma técnica simples em que se utiliza um cilindro transparente
colocado na ponta do colonoscópio. Este permite a visualização de áreas de difícil acesso através da
exposição das pregas cólicas, melhorando a deteção de LSS e aumentando os ângulos de visualização.
Um estudo de 2015 sugere que a colonoscopia assistida por cap ofereceu uma taxa de deteção de PS
significativamente maior, 12,8% vs 6,6%, comparando com a colonoscopia standard (108). Um tipo de
cap é o Endocuff, munido de projeções flexíveis que permitem separar as pregas cólicas e melhorar o
campo de observação, facilitando a inspeção de áreas de difícil avaliação. Enquanto que um estudo
retrospetivo, utilizando colonoscopia assistida por Endocuff, demonstrou um aumento significativo na
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deteção de LSS vs colonoscopia standard (15% vs 3%) (109), um outro estudo randomizado do mesmo
ano verificou que não haviam diferenças significativas na deteção de PS usando o Endocuff (110).
• Fatores relacionados com o endoscopista
Como previamente referido, existe uma diferença significativa nas taxas de deteção de PS entre
endoscopistas. Um recente estudo multicêntrico reportou que endoscopistas com treino especializado
em gastrenterologia, endoscopistas que estavam próximos de completar o treino e, ainda, aqueles com
volumes mais altos de procedimentos tinham taxas de deteção mais altas quando comparados com
endoscopistas sem estas caraterísticas (111). Estes resultados demonstram que repetição e treino são
ambos contribuidores importantes para deteção adequada destes precursores neoplásicos. A taxa de
deteção de adenomas (TDA) é a medida de qualidade da colonoscopia mais amplamente usada, no
entanto, esta não representa necessariamente a deteção de PS. Cavicchi et al reportaram que, ao
contrário da TDA, que estará amplamente dependente de caraterísticas do doente (idade, género
masculino, indicação para colonoscopia após FIT positivo e história pessoal de pólipos ou cancro) a taxa
de deteção PS está maioritariamente relacionada com fatores dependentes do endoscopista (como o
tempo de retirada ou o volume de atividade) e desta forma deve ser um indicador de qualidade
independente durante a colonoscopia (112). Várias métricas têm sido propostas para a deteção de PS,
incluindo a taxa de deteção de PSP, taxa de deteção de LSS bem como taxa de deteção de PS
clinicamente relevantes (que inclui tipicamente LSS, AST e PSP). Estando a taxa de deteção de PS
clinicamente relevantes e de PSP altamente correlacionadas apenas uma destas deve ser utilizada para
o cálculo da taxa de deteção de PS (113). Alguns autores sugerem referências de deteção de PS de 7%
para PS clinicamente significativos e 11% para todos os PSP (114).
Exérese Endoscópica
Não existe um claro consenso acerca de estratégias de tratamento adequados. No geral, é
recomendada a remoção de todos os PS, à exceção de lesões
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estudo prospetivo, a taxa de resseção incompleta foi de 31% para LSS vs 7% para pólipos não serreados,
com valores de 48% para pólipos ≥ 10mm (116). Estas altas taxas de resseção incompleta podem explicar,
pelo menos parcialmente, a associação destes pólipos com CCR de intervalo.
Além de princípios como segurança e recorrência, as técnicas de resseção e sua indicação
podem variar entre centros e dependem também da experiência e preferência do endoscopista.
Centros de referência de doenças colorretais defendem que devem ser tidos em conta o tamanho,
localização e o tipo de lesão bem como a evidência disponível (117). Para PS 10mm, a escolha da técnica apropriada depende tanto das
caraterísticas da lesão como da perícia do endoscopista. De facto, o maior risco de resseção incompleta
nestas lesões de maior tamanho (116), em conjunto com as maiores taxas de complicações associadas à
remoção de PS de grande tamanho no cólon direito, sugerem a possibilidade de introdução de um
limiar quantitativo tendo em vista melhores outcomes (119). Isto deverá encorajar a abordagem destas
lesões por indivíduos e centros com perícia no reconhecimento, avaliação detalhada e tratamento, tal
como é recomendado pela Sociedade Britânica de Gastrenterologia (120). A mucosectomia [ou resseção
mucosa endoscópica (EMR)] é uma terapêutica útil em pólipos planos do cólon e reto, sendo que a
maioria das lesões >10mm pode ser removida com sucesso usando esta técnica. Um estudo
retrospetivo em que foram analisadas LSS >10mm demonstrou que a resseção mucosa endoscópica
com injeção salina submucosa será uma ótima opção, com um bom perfil de segurança e eficácia e uma
taxa de recorrência aceitável de cerca de 4% (121). A resseção em fragmentos (“piecemeal”) é
provavelmente de mais fácil execução para lesões >20mm; todavia, é recomendada nova colonoscopia
no prazo de 3-6meses após o procedimento, para assegurar uma excisão completa, devido à alta
possibilidade de malignidade coexistente e altas taxas de recorrência (117). No entanto, em centros
experientes, o risco de recorrência após resseção piecemeal é menor para LSS de grande tamanho
(>20mm) que para lesões adenomatosas, apesar de não negligenciável (16% vs 6,3% após 6 meses, 20%
vs 7% após 12 meses)(122). Este tipo de resseção demonstrou ser seguro e de fácil execução com uma
taxa de complicações de 5,3% (117). Por outro lado, considerando procedimentos mais complexos, como
a disseção submucosa endoscópica (DSE), o potencial benefício de uma resseção mais radical tem de
ser contrabalançado por taxas de complicação maiores, com taxas de perfuração cólica de até 6-7% (123,
124) e desafios técnicos (125). A DSE é realizada por endoscopistas peritos tendo em vista a resseção em
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bloco de PS de grande tamanho, permitindo uma boa avaliação patológica e uma taxa de cura inicial
muito alta (126, 127). Assim, DSE deverá ser reservada para PS de grande tamanho consideradas de alto
risco para invasão da submucosa.
Outras técnicas têm sido propostas, no entanto, dada a falta de evidência não podem ser
recomendadas por rotina, sendo necessária mais investigação para estabelecer a sua eficácia e
segurança, como é o caso da resseção mucosa endoscópica underwater (106), que utiliza o
preenchimento luminal com água de modo a separar a mucosa e submucosa das camadas mais
externas, eliminando a necessidade do uso de injeção submucosa; além disso, parece de fácil execução
sem necessidade de treino específico (128) (Figura 7). Outro método que parece ser apropriado para lidar
com lesões planas mais pequenas é a técnica de sucção, na qual sucção é aplicada para criar uma
protuberância na mucosa (pseudopólipo) de forma a facilitar a sua remoção com ansa (117).
Recentemente a polipectomia piecemeal com ansa fria, para remoção de LSS de grande tamanho em
particular, mostrou também efetividade alta com o benefício importante de evitar a lesão térmica e
reduzir ou eliminar o risco de sangramento pós polipectomia (129, 130).
Por último, a resseção cirúrgica é raramente necessária, no entanto, em raras circunstâncias
pode estar indicada com base nas preferências do doente e/ou certas caraterísticas do pólipo (lesões
não favoráveis à remoção endoscópica, tais como localização difícil, tamanho muito grande ou
multiplicidade) (12).
Em suma, os resultados destes estudos indicam que na prática, resseção de PS é imperfeita e
que a experiência e skills do endoscopista, assim como a escolha da técnica, são requisitos para
assegurar que estas lesões, particularmente quando de grandes dimensões, são completamente
removidas. Várias técnicas promissoras têm sido propostas, mas não podem ser recomendadas no
presente como sendo significativamente superiores à EMR para a remoção destas lesões.
Risco de neoplasia síncrona e metácrona
Existe evidência epidemiológica consistente de que indivíduos com LSS e AST têm um maior
risco de neoplasia avançada, tipicamente definida como um adenoma avançado ou CCR, síncrona e
metácrona quando comparados com indivíduos sem pólipos. Doentes com LSS de base parecem ter um
risco de futuros pólipos que é similar ou superior ao risco de doentes com AC (131-133). Uma meta-análise
demonstrou que doentes com LSS têm um risco 2 a 4 vezes superior de neoplasia avançada síncrona
(131, 134-136) e que cerca de 30% destes doentes têm LSS múltiplas (135). Num estudo caso controlo de base
populacional, Erichsen et al verificaram que doentes com antecedentes de LSS têm um risco de CCR
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aumentado em cerca de 3 vezes comparando com pacientes sem pólipos. Além disso, este era ainda
maior em mulheres com LSS, doentes com LSS proximais, LSS-D ou AST (137). As implicações do
diagnóstico de AST permanecem incertas dada a sua ocorrência infrequente independentemente de
outros pólipos concorrentes. Estudos prévios que sugerem um alto risco de CCR concomitante e
adenomas metácronos em doentes com AST de base eram limitados por pequeno número de doentes
(13). Num estudo mais recente e de maior tamanho com doentes com AST o risco de PS metácronos, AC,
bem como adenomas de alto risco era superior ao de uma população controlo com apenas AC de base
(138).
Além do subtipo histológico, a localização, o tamanho e o número de PS parecem ser também
preditores importantes de risco de neoplasia avançada síncrona e metácrona. A presença de AC
concomitantes em doentes com PS atua também como um fator confundidor que necessita de ajuste
em estudos de outcome. Um estudo americano reportou que doentes com PSP (PH e LSS combinados)
tinham um risco 2 vezes superior de AC avançados ou múltiplos (>2) concomitantes (131). Indivíduos com
PS de grandes dimensões (>10mm) possuem um risco 3 vezes maior de adenomas avançados
concomitantes e um risco 4 vezes superior de CCR a longo prazo comparando com doentes sem
pólipos(131, 139). Esta associação foi confirmada por diversos estudos e permanece verdadeira mesmo
após sub-classificação destes pólipos (140). PH de grandes dimensões e LSS estão associados com
adenomas múltiplos síncronos, adenomas avançados e com LSS síncronas adicionais de grandes
dimensões (131, 136, 140, 141). É importante, ainda, realçar que a presença de um adenoma avançado
síncrono faz com que a probabilidade de reclassificação de um PH em LSS seja mais do dobro (6) e que,
apesar da prevalência de adenomas avançados síncronos ser maior em doentes com PS grandes e PS
proximais, PS grandes e distais estão associados a um risco 4 vezes superior de adenocarcinoma
proximal, enfatizando a importância do tamanho na estratificação de risco de PS (134).
De forma similar aos adenomas, um número de PS superior ou igual a 3 parece ser um preditor
independente de neoplasia avançada síncrona (141). Um estudo recente avaliou outcomes em doentes
com múltiplos PS que não preencheram os critérios de SPS. O risco de incidência de CCR nestes doentes,
e seus familiares de 1ºgrau, era similar aos doentes com SPS confirmada, sugerindo um risco de
neoplasia crescente com o aumento cumulativo do número de PS (142).
PS sem displasia são, sem dúvida, um fator de risco para CCR a longo termo, no entanto, o risco
de malignidade a curto prazo, pelo menos em doentes sobre vigilância, parece ser baixo. Num estudo
retrospetivo de um período em que as LSS eram todas classificadas como PH, “PH” grandes (>10mm)
deixados in-situ não progrediram para cancro durante cerca de 11 anos de follow-up o que contraria a
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hipótese de uma progressão rápida destes pólipos para cancro (139). Dado o risco de CCR futuro
associado com LSS e evidência de que a via serreada contribui para 20-25% de todos os CCR
esporádicos, é intrigante que a lesão intermediária, LSS-D, não seja encontrada mais frequentemente.
LSS-D é encontrada em cerca de 0,5% dos doentes de médio risco (35, 47). Este paradoxo de baixa
prevalência é provavelmente atribuído a uma combinação de fatores. A falha na deteção endoscópica
de LSS varia, por isso muitas LSS-D podem ser perdidas durante o rastreio. O desenvolvimento de
displasia muitas vezes coincide com a inativação de MLH1, MSI, e presumível crescimento rápido da
lesão, e por isso a janela para a sua deteção pode ser relativamente curta, comparando com os AC que
parecem ter um crescimento mais gradual (143). Dados sugerem que LSS têm um tempo médio de
evolução de 17 anos antes da progressão para LSS-D (144), no entanto, não foram verificadas diferenças
na idade média dos doentes LSS-D e LSS com carcinoma, suportando o conceito de rápida
transformação maligna e explicando provavelmente o porquê destas lesões serem raramente
encontradas endoscopicamente (144).
Tem ainda sido sugerido que PS podem ter um papel major no desenvolvimento de cancros de
intervalo (LSS parecem contribuir para cerca de 5-7% dos cancros de intervalo (126)). CCR de intervalo
são mais comuns no cólon direito onde tumores com MSI/CIMP são mais prevalentes, tornando a
localização um fator confundidor na avaliação do papel da via serreada na patogénese de CCR de
intervalo (145). Assim que a localização é equiparada entre cancros esporádicos de intervalo e cancros
de não intervalo, o perfil molecular e clínico-patológico de ambos os grupos de tumores parece ser
bastante similar (145). Isto sugere que CCR de intervalo têm origem mais provavelmente em lesões
perdidas ou precursores incompletamente excisados do que numa via de progressão rápida e distinta
(145). A prevalência de lesões perdidas (não identificadas) estimada numa meta-análise recente foi de
26% para adenomas, 9% para adenomas avançados e 27% para PS (146).
Parece também haver um consenso emergente de que doentes com AC de alto risco (>2 em
número, ≥10mm em tamanho, componente viloso ou displasia de alto grau) e/ou PS grandes (≥10mm)
podem ser agrupados em 3 grupos distintos. Doentes com somente AC de alto risco estão em maior
risco de desenvolver adenomas de alto risco subsequentes, mas não PS grandes (132, 137, 147).
Inversamente, doentes com PS grandes ou com histologia de LSS irão mais provavelmente desenvolver
PS grandes em vigilância, mas não AC de alto risco (132, 147). Não obstante, o maior risco para neoplasia
avançada metácrona parece ocorrer em doentes que possuem em simultâneo AC e PS grandes ou LSS
na colonoscopia de base (131, 147, 148). Alguns dados sugerem que o risco de neoplasia avançada
metácrona em doentes com adenomas de baixo risco e LSS é similar ao de doentes com adenomas de
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alto risco sem LSS (149, 150). A etiologia deste aumento de risco não é clara mas pode ser especulado que
anormalidades em mais do que uma via oncogénica pode aumentar o risco, quer diretamente, quer
através do crescimento rápido para neoplasia avançada (150).
Estratégias de vigilância
As estratégias de vigilância focam-se em princípios gerais como a potencialidade de
malignização de alguns subtipos de pólipos colorretais e o risco de recorrência de pólipos e CCR em
alguns doentes com pólipos prévios. O principal objetivo destas estratégias consiste na redução da
incidência de CCR através da identificação e exérese de pólipos de novo e previamente não
identificados, prevenindo a sua progressão. A estratificação de risco individual assenta na assunção de
que a colonoscopia índex apresenta critérios de qualidade como o atingimento do cego sob uma
preparação cólica adequada com exérese de todos os pólipos pré-malignos identificados.
A vigilância endoscópica está fortemente recomendada em doentes com PS (137, 151). O nível de
evidência em que assentam as atuais recomendações acerca de programas de vigilância refletem
maioritariamente a opinião dos especialistas à data ao invés de uma base de evidências. A figura 8
reflete as recomendações mais recentes de acordo com as principais sociedades internacionais(12, 152,
153).
De forma global e de acordo com as recomendações internacionais mais recentes e europeias
(30, 153) os doentes são globalmente categorizados quanto ao seu risco de desenvolvimento de CCR em
doentes de baixo ou alto risco. A principal diferença entre as guidelines de vigilância da ASGE e da ESGE
foca-se na recomendação da primeira em vigilância endoscópica a 5 anos (em vez de 10 anos) no grupo
de baixo risco (PS sem displasia e PS ≤10mm), cuja principal razão é a possibilidade de preparação
inadequada ou examinação endoscópica de baixa qualidade, no entanto, em casos específicos, a ESGE
admite a possibilidade de encurtamento do intervalo da próxima colonoscopia de vigilância no caso de
preparação inadequada (153).De acordo com a ESGE são considerados doentes de alto risco aqueles que
apresentam AC com histologia vilosa ou DAG (displasia de alto grau) ou AC ≥ 10mm ou presença de ≥3
AC; a presença de PS ≥ 10mm ou com displasia são também enquadrados neste grupo. Já as
recomendações mais recentes incluem neste grupo os indivíduos com ≥2 pólipos pré-malignos, com
pelo menos 1 pólipo avançado (PS ≥ 10mm ou com displasia ou AC ≥ 10mm ou com DAG) ou a presença
de ≥ 5 pólipos pré-malignos. Apesar de subtis diferenças nas definições de risco, ambas recomendam
vigilância endoscópica a 3 anos da colonoscopia índex para estes indivíduos. Situações particulares no
que aos PS diz respeito prendem-se com a atitude em relação aos PH e SPS. PH pequenos (
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sigmóide e reto requerem vigilância endoscópica em intervalos de 10 anos (154). Devido a questões
relacionadas com a interpretação patológica e dificuldades na distinção de PH de LSS em particular,
alguns autores defendem que a abordagem de doentes com PH proximais (sobretudo se ≥10 mm)
deverá ser semelhante aqueles com LSS (12). Finalmente, no caso de SPS a colonoscopia anual é
geralmente recomendada, no entanto, intervalos mais longos, de 2 anos, podem ser adequados (154).
Deve ser enfatizado de novo que a maioria destas recomendações são maioritariamente
baseadas na opinião de especialistas e ambas as sociedades declaram que a sua evidência no que toca
a PS é de “qualidade da evidência baixa e recomendação fraca” (30, 152).
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Perspetivas Futuras
Apesar do conhecimento crescente acerca desta variante de pólipos é evidente que mais
investigação é necessária para progredirmos na compreensão destas lesões e consequentemente fazer
uso desse mesmo conhecimento na prática clínica. Os dados existentes acerca dos genes subjacentes
ao desenvolvimento da via serreada são limitados e não foram, ainda, identificadas mutações
germinativas em doentes com SPS. A identificação da assinatura genética destes pólipos e da
progressão dos mesmos para CCR será crucial na sua abordagem e desenvolvimento de terapêutica
dirigida. A pesquisa de imunohistoquímica adicional ou marcadores moleculares poderão auxiliar na
deteção, determinação de risco de potencial maligno ou eventualmente selecionar indivíduos com alto
risco de PS. Um diagnóstico preciso resultará em intervalos de vigilância adequados evitando CCR de
intervalo resultantes de follow-up inapropriado. Desta forma, são fundamentais mais estudos
prospetivos tendo em vista o estabelecimento de uma evidência mais robusta no que diz respeito aos
intervalos de vigilância apropriados em indivíduos com PS isoladamente, e em concomitância com
outro tipo de pólipos colorretais. Outras questões importantes serão se a deteção, remoção e vigilância
intensiva de PS proximais resultará numa redução significativa na mortalidade por CCR, tendo em conta
a importância da via serreada no desenvolvimento de neoplasia do cólon direito, se esta vigilância será
custo-efetiva e, ainda, de que forma se poderá aumentar a precisão e diminuir a variabilidade
interobservador. Outro ponto a explorar será se a microbiota intestinal desempenhará um papel no
desenvolvimento de PS. De facto, Omori et al reportaram uma associação significativa entre
espiroquetose intestinal e LSS, com uma taxa na deteção de espiroquetas em LSS significativamente
maior quando comparado com controlos (52,6% vs 8,1%), sugerindo que a espiroquetose está entre os
fatores responsáveis pela patogénese de LSS (155). Desta forma, são necessários novos estudos que
correlacionem o microbioma intestinal com a via serreada e identifiquem novos biomarcadores
preditivos de lesões serreadas específicas.
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Conclusão
Nas duas últimas décadas assistiu-se a tremendos avanços no compreender da significância
clínica dos PS como uma entidade distinta dos AC. Partilhando entre si o aspeto serreado, os subtipos
de PS são atualmente reconhecidos como percursores de cerca de 1/4 dos CCR (55). Os critérios
recentemente atualizados da OMS delineiam o seu adequado diagnóstico, classificação e nomenclatura
em PH, AST e LSS. LSS é o subtipo de pólipo serreado pré-maligno mais prevalente e é identificada em
até cerca de 15% dos doentes de médio risco (156). Com a recente adoção da regra de 1 cripta é esperado
que a variação interobservador na deteção de LSS melhore, mas variações no diagnóstico entre centros
e patologistas é provável que persista (156).
Os PS comportam-se de maneira diferente do protótipo dos pólipos adenomatosos. De facto,
a via serreada é uma via alternativa ao desenvolvimento do CCR, em que a metilação de ilhas CpG,
instabilidade de microssatélites e mutações BRAF fazem parte dos mecanismos moleculares
responsáveis pela mesma.
No que toca à epidemiologia, o conhecimento acerca da prevalência e distribuição de PS é
bastante relevante para permitir orientação nos padrões de deteção, assegurando colonoscopias de
alta qualidade. Adicionalmente, o risco de neoplasias avançadas síncronas e metácronas em doentes
com PS só pode ser aferido sem viés se a sua taxa de deteção for amplamente suficiente (5).
A colonoscopia permanece como gold-standard na deteção de PS. As novas técnicas
endoscópicas têm vindo a permitir uma melhor visualização e caraterização das lesões e a sua escolha
depende do tipo de lesão, localização, preferência e disponibilidade do material. Carcinomas da via
serreada estão sobre-representados em estudos de CCR de intervalo, devido a uma panóplia de fatores
que incluem lesões precursoras não identificadas endoscopicamente, resseção incompleta, progressão
rápida de lesões de novo bem como vigilância inadequada devido a erros de diagnóstico patológico (4).
Existem considerações importantes que têm de ser avaliadas no que toca aos PS. Primeiro, PS,
especialmente LSS, podem ser de difícil deteção durante a colonoscopia devido à sua morfologia plana
e não polipóide, a sua localização proximal no cólon, a presença de uma capa mucinosa e uma cor
similar à mucosa envolvente. Segundo, os cut-offs recomendados para a taxa de deteção de PS que
podem ser utilizados como indicadores de qualidade para colonoscopias de rastreio, comparando com
a TDA, não foram ainda definidos. Terceiro, a avaliação histopatológica de PS é desafiante para
patologistas. A concordância interobservador foi classificada em baixa a moderada no que à distinção
entre PH e LSS diz respeito (7).
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Existe também controvérsia acerca das guidelines de vigilância para PS. Existem dados
insuficientes para a tomada de decisões em certas situações e, embora pareça razoável seguir as
guidelines de vigilância que tratam os AC, alguns entendidos acham esta abordagem demasiado
agressiva. Além disso, um dos inconvenientes de altas taxas de deteção de LSS será a remoção de alguns
pólipos que seriam inócuos com um risco mínimo de progressão maligna. A isto poderá associar-se um
aumento desnecessário de colonoscopias de vigilância com potenciais custos económicos e de saúde
quer para o doente quer para os sistemas de saúde (32).
Em suma, tendo em conta o seu impacto numa das neoplasias malignas mais comuns em
termos de incidência e mortalidade, em Portugal e no Mundo Ocidental, é necessário assegurar
colonoscopias de qualidade tendo em vista a otimização da deteção e resseção de PS, estabelecer uma
classificação universal e rigorosa e definir práticas de vigilância e prevenção apropriadas.
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Apêndice
Lista de Tabelas:
Tabela I. Categorias morfológicas e caraterísticas de pólipos serreados colorretais.
Classificação OMS
Prevalência Forma Distribuição Tamanho Potencial maligno
Pólipo Hiperplásico
Muito comum (80-90% dos PS)
Séssil/plano Maioria distais 5mm Sem displasia: baixo
Com displasia: significativo
Adenoma Serreado Tradicional
Incomum (1-6% dos PS)
Séssil ou pedunculado
Maioria distais >5mm Significativo
Adaptado de: De Palma, D'Argenio et al. Cancers (Basel). 2019 (37)
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Lista de figuras:
Figura 1. Vias moleculares de progressão maligna propostas em pólipos BRAF e KRAS mutados. Adaptado de: Bettington, Walker et al. Mod Pathol. 2015 (18)
Via da mutação BRAF Via da mutação KRAS
Lesão serreada séssil
Mucosa normal
Lesão serreada séssil
com displasia
CCR BRAF mutado
com MSI
Mucosa normal
Adenoma Serreado
Tradicional
Adenoma Serreado
Tradicional com displasia
CCR KRAS mutado
com MSS
Adenoma Serreado
Tradicional com
origem em LSS
Adenoma serreado
tradicional com displasia
CCR BRAF mutado com
MSS
CIMP Baixo/negativo Alto
Perda de
expressão
de MLH1
Perda de
expressão
de P16
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30
Figura 2. Classificação WASP (“Workgroup on Serrated Polyps and Polyposis classification”) para diagnóstico de PH, LSS e adenomas, baseada na classificação de NICE (“Narrow Band Imaging International Colorectal Endoscopic”). Adaptado de: East, Vleugels et al. Endoscopy.2016; JE, Bastiaansen et al. Gut.2016 (73, 77)
Sim Não
Sim
Não
Não
Sim
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Figura 3. Aparência endoscópica representativa de lesões serreadas do colorreto. (a) Pólipo Hiperplásico; (b) Lesão serreada séssil; (c) Lesão serreada séssil com displasia; (d) Adenoma serreado tradicional. Fonte: De Palma, D'Argenio et al. Cancers (Basel). 2019 (37)
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32
Figura 4. Imagens endoscópicas representando as principais caraterísticas morfológicas de LSS. Todas estão localizadas proximalmente ao ângulo esplénico. (a) Lesão séssil típica com uma capa mucosa, forma de cúpula e bordos indefinidos. (b) O muco cora de vermelho sobre NBI. (c) LSS no ângulo esplénico rodeado por um aro de detritos e obscurecendo o trajeto da veia submucosa. (d) A mesma lesão vista em 4c em NBI. (e) Lesão tipo O-IIb do cólon ascendente, exibindo uma superfície em forma de nuvem. (f) A mesma lesão vista em 4e em NBI. (g) LSS plana no cólon transverso distal identificada somente por uma subtil saliência nodular da superfície da mucosa. (h) A mesma lesão vista em 4g em NBI. Fonte: Cassese, Amendola et al. Gastroenterol Res Pract.2019 (117)
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33
Figura 5. LSS com displasia. (a,b) Endoscopia convencional. (a) Endoscopia convencional revelou lesão plana com 20mm de diâmetro coberta com uma capa de muco no cólon transverso. (b) Após lavagem da lesão alvo para remoção do muco pode ver-se claramente uma lesão plana elevada com dupla elevação. (c,d) Imagens com utilização de NBI com magnificação. (c) Visualização de pontos escuros dentro das criptas na parte plana da lesão. (d) Vasos e superfície com padrão irregular podem ser vistos na parte elevada da dupla elevação. (e,f) Cromoendoscopia com magnificação com uso de coloração cristal violeta. (e) Padrão de cripta tipo II O na parte plana da lesão. (f) Padrão de cripta tipo VI consistente com áreas com criptas irregulares pode ser observada na área duplamente elevada. A lesão foi definida endoscopicamente como LSS com displasia citológica. Fonte: Murakami, Sakamoto et al. J Gastroenterol Hepatol. 2019 (126)
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Figura 6. LSS do cólon ascendente. (a) Imagem de colonoscopia convencional mostrando a localização da lesão (setas). A lesão tem 12mm de diâmetro e está coberta com uma capa de muco. (b) Imagem de cromoendoscopia após pulverização do corante índigo carmim. Os limites da lesão podem ser vistos mais claramente. Fonte: Murakami, Sakamoto et al. J Gastroenterol Hepatol. 2019 (126)
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Figura 7. Imagens endoscópicas de LSS com 10mm localizada no orifício apendicial, ressecada em bloco com resseção mucosa endoscópica com imersão em água. A) LSS submersa em água com setas a demonstrar os bordos da lesão. B) Alça circulando a lesão, que “flutua” debaixo de água. C) Vista de polipectomia submersa em água após resseção. Fonte: Fan, Younis et al. Curr Treat Options Gastroenterol. 2018 (87)
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36
Figura 8. Recomendações de vigilância após remoção completa de pólipos serreados. Adaptado de: Rex, Ahnen et al. Am J Gastroenterol.2012; Lieberman, Rex et al. Gastroenterology. 2012; Hassan, Quintero et al. Endoscopy.2013 (12, 152, 153)
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37
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