Polimiosite e Dermatomiosite Introdução e Definições

Grupo Heterogêneo de doenças caracterizadas por fraqueza muscular proximal e inflamação dos músculos esqueléticos

Doenças raras o 0,5 a 8,4 casos/milhão de habitantes

Distribuição tem pico bimodal: o Primeiro em crianças, de 10 a 15 anos o Segundo em adultos, de 45 a 60 anos

Quando em idosos, pensar em miosite associada a malignidade e por corpúsculo de inclusão

Incidência em mulheres e 2x maior: mulheres 2: 1 homem

Detalhe: a miosite por corpúsculo de inclusão afeta mais homens

Critérios para diagnóstico segundo Colégio Americano de Reumatologia (tabela abaixo) o Pontos importantes:

Fraqueza muscular proximal Alteração de enzimas musculares Alterações eletroneuromiográficas Alterações histológicas Achados Dermatológicos

As poli/dermatomiosites são subdivididas em 5 grupos: o Dermatomiosite o Polimiosite o Dermatomiosite e polimiosite juvenil o Miosites associadas a neoplasias o Miosites associadas a doenças de colágeno (LES, Esclerose Sistêmica etc)

Existe ainda a miosite por corpúsculo de inclusão, que, segundo estudos mais recentes, provavelmente tem origem degenerativa, com alterações inflamatórias secundárias

Critério Definição

Fraqueza muscular proximal

Aumento de enzimas musculares CPK, podendo ocorrer elevação de aldolase, TGO, TGP e DLH

Evidência na eletroneuromiografia

Tríade característica: 1) aumento da atividade insercional,

fibrilações e ondas pontiagudas positivas; 2) descargas

espontâneas e bizarras de alta frequência; 3) unidades motoras

polifásicas de baixa amplitude e curta duração

Evidência histológica

Necrose das miofibrilas, fagocitose, núcleo grande com nucléolo

proeminente, atrofia perifascicular, variação no tamanho das

fibras e infiltrado inflamatório

Achados dermatológicos

Heliótropo (pálpebras violáceas), edema periorbital, sinal e

pápulas de Gotron (eritema nas superfícies extensoras dos

cotovelos e joelhos; pápulas eritematosas nas articulações

interfalângicas proximais e metacarpofalângicas)

Diagnóstico definitivo: 3 de 4 critérios + quadro cutâneo característico (dermatomiosite) ou presença dos 4 critérios

(polimiosite); sensibilidade de 75% Diagnóstico provável: 2 de 3 critérios + quadro cutâneo (dermatomiosite) ou presença de 3 critérios (polimiosite);

sensibilidade de 20%

Etiologia e Fisiopatologia

Etiologia é desconhecida, mas fisiopatologia esta relacionada a mecanismos auto-imunes, com envolvimento de resposta celular e humoral

Como? o Envolvimento de auto-anticorpos séricos o Infiltrado de células T nos tecidos afetados

Achados Clínicos

História Clínica o Pacientes apresentam quadro de fraqueza muscular proximal, de início

insidioso e progressivo, sem fatores precipirantes o Associado ao quadro, sintomas sistêmicos como fadiga, emagrecimento, febre

(mais comum em crianças) o Outras queixas associadas: Artralgia simétrica, de pequenas articulações,

disfagia, dispneia e tosse

No exame físico: o Polimiosite

Dificuldade em se levantar da cadeira na sala de espera Mãos de mecânico:

Fissura e hiperqueratose na pele da região lateral das mãos e dedos

Poliartrite

Simétrica

Em geral leve

Pode ter deformidades e instabilidades do polegar (mais associado a síndrome anti-sintetase)

Fenômeno de Raynald (mais associado a síndrome anti-sintetase) Fraqueza muscular

Em geral, proximal e simétrica. Exemplo: incapacidade de levantar cabeça do travesseiro

Na miosite por corpúsculo de inclusão, pode ser assimétrica

Não atinge musculos oculares e da face o Dermatomiosite

Tem os mesmos achados da polimiosite, associado a alterações cutêneas

Edema de palpebras e face (mais comum em crianças) Heliótropo

O Que é? Manchas violáceas sobre as palpebras (foto) Pápulas de Gottron

O que é? São papulas rosadas, eritematosas ou violáceas nas prominências ósseas, articulações MTF e IFP e IFD (presente em 60 a 80% dos pctes)

Eritema em face, acometendo região malar, área nasolabial e testa (estas duas ultimas poupadas no LES)

Fotossensibilidade Sinal do V

O que é? o Região eritematosa em área do decote

Sinal do xale

O que é? o Eritema no colo, braços e dorso, lembrando xale

Hipertrofia de cutículas e eritema periungueal Calcinose

Aspectos Essenciais – Diagnóstico diferencial o Idade

Início após 50 anos, sugere miosite por corpúsculo de inclusão ou associação com neoplasia

o Drogas lícitas e ilícitas Sempre questionar uso, pois podem causar miosite

Estatinas, fibratos, ácido nicotínico

Corticoides

Zidovudina

Cloroquina

Colchicina

D-penicilamina

Interferon-alfa

Antipsicoticos: clozapina, risperidona, olanzapina, aloperidol

Ecstasy, cocaína ou heroína

Alcool o Fatores de mau prognóstico

Idade superior a 60 anos Intervalo entre início de sintomas e início do tratamento maior que 8

meses Queixa pulmonar Disfagia Grave História pessoal pu familiar de neoplasia Cadeira de rodas ou acamado Fraqueza proximal e distal

Exames Complementares

Exames laboratoriais o Anemia de doença crônica (normo normo)

achado ocasional Na dermatomiosite, sugere investigação por doença maligna oculta

o VHS e PCR não são bons indicadores de atividade da doença Podem estar levemente aumentados

Enzimas Musculares o CK serica

Enzima muscular mais sensivel e especifica Serve para diagnostico e monitoração de tratamento Diminui antes da melhora clinica e precede fraqueza muasuclar Pode estar até 50x valor normal. Quando muito superior a isso,

questionar diagnóstico. Na miosite por corpúsculo de inclusão, aumento é mais discreto Outras situações que elevam:

Distrofias musculares

Miopatias metabólicas Especificidade decrescente para lesão muscular:

TGO

Aldolase

TGP

DHL o Autoanticorpos

Quais estão presentes?

Anti Jo-1, Anti-Mi2, anti-SRP, anti-PL7, PL12, EJ, OJ, KS Em que proporção?

50 a 90% Definem subgrupos da doença Nem sempre FAN é positive

o Outros exams No diagnostic diferencial para miopatias infecciosas, solicitor:

Sorologias: Toxo, HIV

Metabolicas: TSH, calcio sérico e PTH (se Ca2+ anormal)

Eletromiografia o Mostra padrão miopático específico (lembrar criterios diagnósticos):

aumento da atividade insercional, fibrilações e ondas pontiagudas positivas;

descargas espontâneas e bizarras de alta frequência; unidades motoras polifásicas de baixa amplitude e curta duração

Biópsia Muscular o Polimiosite

Padrão outro no diagnóstico da polimiosite. Deve ser realizada em todos os pacientes

o Dermatomiosite Não é necessária Lesões cutâneas são características

o Qual alteração histológica encontrada? Degeneração e regeneração de miofibrilas Ou seja, miofibrilas de tamanho variado Além disso, conteúdo inflamatório cronico perivascular e ao redor das

miofibrilas, invasão linfocítica das miofibrilas nao-necróiticas, fibras fantasmas e nucleos periféricos

Na doença crônica, tecido fibroso substituindo tecido muscular o Polimiosite x Dermatomiosite

Infiltrado Inflamatorio perivascular, na dermatomiosite Infiltrado inglamatório perifascicular, na polimiosite Inclusões circulares avermelhadas, na miosite por corpúsculos de

inclusão o Alguns pacientes podem apresentar Bx Muscular normal o Sempre biopsiar musculo fraco àquele em que houve alterações na

eletromiografia

Exames direcionados para acometimento de outros órgãos o Realizar anualmente:

Tc de tórax de cortes finos Espirometria

o Sugere-se realizar atmbém: ECG e ECOTT

o Por quê? Risco de acometimento pulmonar, inicialmente assintomático

Exames para rastreamento de neoplasias Fatores de alto risco para malignidade

Dermatomiosite em mulheres com mais de 60 anos

Emagrecimento importante Albumina baixa Antecedente prévio de neoplasia Anti Jo-1 negativo

o Associações mais comuns: Dermatomiosite:

Cancer de ovário

Cancer de pulmão

Cancer do trato gastrointestinal Polimiosite

Doença de Hodgkin

Cancer de Pulmão

Cancer de bexiga o Rotina sugerida:

Investigar neoplasias de acordo com quadro clínico Quando ausentes, iniciar investigação para neoplasia oculta de acordo

com o esperado pela idade Quando associado a fatores de alto risco, solicitar:

USG transvaginal com Doppler

Mamografia

Pesquisa de Sangue oculto nas fezes

Ca-125

Tc de tórax e abdome o Manter investigação por até 60 meses através de rastreio anual, pois a

dermatomiosite/polimiosite podem preceder o diagnóstico de neoplasias até esse período

Diagnóstico Diferencial

Principais na tabela abaixo:

Toxoplasmose

Endocrinopatias: síndrome de Cushing, hipo e

hipertireoidismo, hiperparatireoidismo

Miosite por corpúsculo de inclusão

Distrofias musculares

Miopatias metabólicas: doenças de depósitos de lipídios

ou glicogênio, miopatias mitocondriais

Miopatias induzidas por drogas

Doenças de neurônio motor

Miastenia grave

Tratamento

Corticoterapia o Esquema básico

Prednisona 1mg/kg/dia durante 6 a 8 semanas, independente da resposta

Reavaliar em seguida. Caso CK tenha normalizado, reduzir 10mg/mês ate 20mg. A partir daí, reduz 2,5mg/mês.

o Observações:

Em pacientes graves (disfagia imporante, doneça pulmonar, insuficiência respiratória), pulsoterapia com metilprednisona 1g, durante 3 meses

Imunossupresspres o Indicacaçõe

Pacientes de mau prognostico Quando não há resposta a corticoterapia Recidiva, na retirada da corticotepia

o Esquemas: Metotrexato

10mg/semana, aumentando até 50mg/semana

Deve-se associar a ácido fólico 1mg/dia

Monitorizar enzimas hepáticas e hemograma Azatioprina

Pode ser utilizada em 3mg/kg

Monitorizar enzimas hepáticas e hemograma Azatioprina + metotrexato

Associação indicada na falha ou recidiva Ciclosporina

Em casos resistentes, pode substituir ou ser associada

Dose máxima: 2,5mg/kg/dia

Monitorizar PA e creatinina Ciclofosfamina

Indicada na fibrose pulmonar e na falha terapêutica com metotrexato

o Lembrar da suplementação do calci e bitamina D na corticoterapia (mesmo em pacientes com calcinose)

Algoritmos