pneumomediastino espontÂneo em recÉmnascido: … · como a presença de ar no mediastino sem...
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INSTITUTO TERZIUS
FACULDADE REDENTOR
Pós-Graduação Lato Sensu em Medicina Intensiva Pediátrica e Neonatal
PNEUMOMEDIASTINO ESPONTÂNEO EM
RECÉMNASCIDO: CASO CLÍNICO
Monique Zaghetto Victorio Seabra
2
CAMPINAS-SP
2012
Monique Zaghetto Victorio Seabra
PNEUMOMEDIASTINO ESPONTÂNEOEM RECÉMNASCIDO:
CASO CLÍNICO
Monografia apresentada como requisito parcial para a conclusão do curso de pós-graduação em Medicina Intensiva Pediátrica e Neonatal, sob orientação da profª. Drª Ingrid Cohen
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CAMPINAS-SP
2012
RESUMO
O pneumomediastino espontâneo em recém-nascido é uma doença rara, definida como a presença de ar no mediastino sem relação com um fator desencadeante como ventilação mecânica ou trauma, que surge em pacientes sem doença pulmonar concomitante. A incidência da doença é baixa, porem deve entrar no diagnostico diferencial de taquipneia e desconforto respiratóriono recém-nato. A evolução costuma ser benigna e geralmente o tratamento é conservador.Neste trabalho apresenta-se um caso clínico de pneumomediastino espontâneoem recém-nascido a termo, com idade gestacional de 39 semanas, por parto cirúrgico cesareana. Além da apresentação e discussão do caso, este trabalho tem por objetivo uma revisão bibliográfica do tema.Como a doença pode ser oligossintomática ou assintomática a incidência pode estar subestimada,sendo necessário a realização de estudos epidemiológicos mais abrangentes, visando definir a melhor condução clinica para a doença.
Palavras-chave:pneumomediastino, pneumomediastino espontâneo, pneumomediastino espontâneo recém-nascido.
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ABSTRACT
The spontaneous pneumomediastinum in the newborn is a rare disease, defined as the presence of air in the mediastinum without regard to a trigger such as mechanical ventilation or trauma that arises in patients without underlying lung disease. The incidence of disease is low, but should enter the differential diagnosis of tachypnea and respiratory distress in the newborn. The evolution is usually benign and treatment is usually conservative. This paper presents a case of spontaneous pneumomediastinum in infants born at term with gestational age 39 weeks, cesarean surgical delivery. In addition to the presentation and discussion of the case, this paper aims to review literature on the subject. Because the disease can be asymptomatic or oligosymptomatic the incidence may be underestimated, being necessary to conduct more comprehensive epidemiological studies in order to define the best for conducting clinicaldisease.
Keywords: pneumomediastinum, spontaneous pneumomediastinum, spontaneous pneumomediastinum newborn.
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LISTA DE FIGURAS
Figura1 - Modelo demonstrando as divisões do mediastino propostas no
método Zylak – pag. 7
Figura2 - Representação esquemática da patogênese do
pneumomediastino – pag. 8
Figura 3 – Fotografia do pulmão de um gato após insuflação de ar com
pressão de 100 cmH2O – pag. 9
Figura 4 - RX de tórax com infiltrado pulmonar intersticial difuso, retificação
de arcos costais – pag.13
Figura 5 - RX tórax com imagem de hipertransparência
(pneumomediastino) em regiões paracardíaca e retroesternal esquerdas –
pag. 14
Figuras 6 e 7 - Tomografia computadorizada de tórax – pag. 14
Figuras 8 e 9 - Tomografia computadorizada de tórax – pag. 15
Figura 10 - RX tórax dentro da normalidade, com reabsorção completa do
pneumomediastino – pag.15
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SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO.............................................................................................. 7
2. ANATOMIA MEDIASTINAL.........................................................................7
3. PATOGÊNESE DO PNEUMOMEDIASTINO...............................................8
4. QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO........................................................ 10
5. PNEUMOMEDIASTINO ESPONTÂNEO NO RECÉM-NASCIDO...............11
6. CASO CLÍNICO...........................................................................................12
7. DISCUSSÃO................................................................................................ 17
8. REFERÊNCIAS........................................................................................... 18
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1. INTRODUÇÃO
Pneumomediastino ou enfisema mediastinal é definido como a presença de ar no
mediastino, sendo mais frequentesem pacientes com patologias
pulmonaresconcomitantes ou que apresentam obstrução nas vias aéreas superiores
(espasmo glótico, tumor)sendo também mais comum em pacientesque foram
submetidos a fatores desencadeantes invasivos ou traumaticos, comoventilação
com pressão positiva, cirurgia cardíaca, ressuscitação cardiopulmonar ou trauma
torácico fechado ou aberto3,5,6,21.
2. ANATOMIA MEDIASTINAL
O mediastino é definido como a massa de tecidos e órgãos que separam os dois
sacos pleurais, localizado entre o esterno anteriormente e a coluna vertebral
posteriormente e acima do diafragma22. O mediastino é tradicionalmente dividido
porções superior e inferior, sendo esta subdividida em segmentos anterior, médio e
posterior. Pelo método Zylak, o mediastino e dividido em 3 compartimentos
longitudinais estendendo-se de forma ininterrupta do tórax ao diafragma. O
compartimento anterior (espaço pré-vascular) inclui o conteúdo do tórax anterior ao
pericárdio. O compartimento médio inclui o pericárdio o seu conteúdo e os grandes
vasos e o compartimento posterior (espaço pós-vascular) contem a traqueia,
esôfago, aorta descendente e a veia azigos.
Figura 1 – Modelo demonstrando as divisões do mediastino propostas no método
Zylak: anterior (A), médio (M) e posterior (P).
8
3. PATOGÊNESE DO PNEUMOMEDIASTINO
A patogênese do pneumomediastino foi descrito por Macklin. O aumento da
pressão intra-alveolar promove sua ruptura, causando a liberação de ar livre para o
espaço broncovascular levando a uma dissecção ao longo da sua cobertura em
direção ao hilo pulmonar através do qual atinge o mediastino13,20. O
pneumomediastino apresenta um caráter benigno na maioria dos casos,
apresentando resolução espontânea sem necessidade de intervenção cirúrgica12.
Entretanto a doença pode elevar a pressão mediastinal resultando em diminuição do
debito cardíaco devido redução do retorno venoso e compressão miocárdica levando
a choque do tipo restritivo. Nesses casos há a necessidade da intervenção invasiva
para resolução do caso.
Figura 2 – Representação esquemática da patogênese do pneumomediastino.
Figura 3 – Fotografia do pulmão de um gato após insuflação de ar com pressão de
100 cmH2O. Demonstra enfisema intersticial que se manifesta como ar em torno da
bainha da artéria e veia pulmonar. a = artéria, v = veia, b = brônquio.
9
4. QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO
10
Os sintomas mais frequentes são dor torácica e dispneia sendo uma patologia mais
comum em adultos jovens do sexo masculino e mais rara em crianças e recém
nascidos. O exame físico pode demonstrar enfisema subcutâneo, taquipnéia, queda
da saturação.Um dos sinais característicos que eventualmente pode estar presente
consiste na presença de crepitações sincronizadas com os batimentos cardíacos
associado ao abafamento das bulhas. Este sinal, denominado sinal de Hamman, é
patognomônico do quadro de pneumomediastino, apesar de presente em menos da
metade dos casos1,2. O pneumotórax pode estar associado ao pneumomediastino
levando a alterações na asculta pulmonar15.
O diagnóstico do pneumomediastino pode ser feito através de radiografia de tórax,
que apresentará ar no espaço mediastinal, caracterizado por hipertransparência na
margem cardíaca. A tomografia computadorizada de tórax pode ser utilizada em
casos em que a radiografia de tórax for duvidosa ou normal, já que 10% dos
pacientes com esta doença apresentam radiografia de tórax normal. A tomografia
também pode ser utilizada para diagnosticar doenças concomitantes como doenças
pulmonares ou rupturas esofageanas7,8,9,14.
5. PNEUMOMEDIASTINO ESPONTÂNEO NO RECÉM-NASCIDO
11
O pneumomediastino pode surgir em pacientessem doença pulmonar concomitante
e que não foram expostos a fatores desencadeantes invasivos ou tramaticos, sendo
entãodenominado pneumomediastinoespontâneo17,18. Algumas condições podem
facilitar o aparecimento do pneumomediastino espontâneo como tosse, vômitos
vigorosos, manobra de valsalvae taquipneia19.
O pneumomediastino no periodo neonatal ocorre em cerca de 2,5 casos por
1.000 recém-nascidos4.Quando ocorre isoladamente é geralmente assintomático,
devendo ser considerado quando o recém-nascido apresenta dispneia ou taquipneia
súbita sem doença pulmonar aparente10. Assim como em outras faixas etárias o
pneumomediastino no recém-nascido pode ser espontâneo, porem na maioria dos
casos está associado a patologias pulmonares concomitantes como a síndrome de
aspiração meconial, pneumonia e a doença da membrana hialina e também a
fatores desencadeantes como ventilação mecânica, ventilação com ambu e
traumatismos associados ao parto.
Nos recém-nascidos o pneumomediastino pode ser loculado e multisseptado,
ao contrario do ocorre em adultos e crianças mais velhas. Isto ocorre devido a
limitação pela fascia que envolve o timo e que se continua com a fascia fibrosa do
pericárdio, com a pleura parietal e com a persistência do ligamento
esternopericárdico11. Em adultos e crianças mais velhas em que o timo e a fascia
tímica encontram-se atróficos e o ligamento esternopericardico já não existe, o ar
que se encontra no mediastino estende-se ao tecido subcutâneo do pescoço,
traduzindo-se clinicamente por enfisema subcutâneo, que ocorre mais raramente no
recém-nascido16.
O desconforto respiratório que o recém-nascido apresenta difere da síndrome
do desconforto respiratório, cujos fatores de risco incluem mãe diabética e paciente
do sexo masculino, com diagnóstico clínico de taquipneia, gemidos expiratórios,
batimento da asa do nariz (BAN), retrações da caixa torácica e cianose (RIBEIRO,
2005).
3. CASO CLÍNICO
12
Recém-nascido de termo, adequado para a idade gestacional, com 39
semanas de gestação, por parto cesárea devidodistócia funcional e risco infeccioso-
fisiometria.
Em relação aos antecedentes obstétricos, mãe 20 anos, primigesta, sem
história de aborto anterior, tabagista (20 cigarros por dia), nega doenças anteriores.
Realizou pré-natal adequado, apresentou infecção urinária no último trimestre,
tratada com antibioticoterapia adequada.
A ruptura da bolsa amniótica decorreu no período peri-operatório e o líquido
amniótico era claro, com grumos, mas com odor fétido.
O RN, de sexo masculino, não necessitou de reanimação neonatal; Apgar8 e
9 ao 1º e 5º minutos de vida, respectivamente. Antropometria adequada à idade
gestacional: peso de 3.520 g (P50), comprimento de 49 cm (P50) e perímetro
cefálico de 35,5 cm (P15-75).
Ao nascimento o exame físico não apresentou alterações, ausculta cardíaca e
pulmonar normais, ausência de malformações, palato íntegro, ânus pérvio, Ortolani
negativo.
Com 2 horas de vida apresentou gemência associada à taquipneia (FR:
86/rpm), tiragem sub e intercostal moderada, com piora progressiva do desconforto
respiratório, necessitando de oxigênio suplementar. RN foi transferido do berçário
para a unidade de cuidados intensivos neonatal (UTI neonatal).
À admissão, RN encontrava-se em regular estado geral, taquipneico
(FR=86/rpm), gemente, palidez cutânea, cianose de extremidades, taquicardíaco
(FC=180/bpm), tempo de enchimento capilar 3 segundos.
Colocado em halo com FiO2=60%, mantendo saturação de O2 96%. Foi
realizada triagem infecciosa: hemograma, proteína C reativa, hemocultura,
radiografia tórax. O RN ficou em jejum com controle de glicemia capilar, aporte
hídrico com oferta hídrica 100 ml/kg, velocidade de infusão de glicose 5 g/kg/min
(VIG=5).
Como resultado obteve hemograma sem alterações, marcador inflamatório
(PCR 73,5-faixa de normalidade até 6). Devido ao risco infeccioso, exames alterados
13
e suspeita de sepse neonatal precoce, foi introduzido antibioticoterapia com
ampicilina e gentamicina.
A radiografia de tórax com 2 horas de vida era compatível com taquipneia
transitória do recém-nascido, conforme se observa na Figura 1.Manteve-se sempre
em ventilação espontânea, no entanto com taquipneia (FR=75/rpm), saturação de
O2:99%. Sem esforço respiratório. Foi reduzido O2 suplementar, com diminuição
importante da frequênciarespiratória, mantendo halo com Fi02: 40%.
Figura 4 - RX de tórax com infiltrado pulmonar intersticial difuso, retificação de arcos costais.
Realizada nova radiografia de tórax, com 6 horas de vida, que evidenciou
imagem de hipertransparência de limites bem definidos em regiões paracardíaca e
retroesternal esquerdas, determinando o sinal da “vela” com hipotransparência
parcial do pulmão esquerdo, como é possível observar na Figura 2.
14
Figura 5 - RX tórax com imagem de hipertransparência (pneumomediastino) em regiões paracardíaca e retroesternal esquerdas
Para melhor caracterização da imagem radiológica foi solicitada tomografia
axial computadorizada torácica no segundo dia de vida do RN, que revelou presença
de ar em mediastino anterior superior. Não há sinais de comprometimento do
parênquima pulmonar, compatível com pneumomediastino, como se observa nas
Figuras 3 a 6:
Figuras6 e 7 - Tomografia computadorizada de tórax.
Figura 6 Figura 7
LEGENDA: Corte transversal evidenciou presença de ar em mediastino anterossuperior (imagem delimitada com hipertransparência pulmonar).
15
Figuras 8 e 9 - Tomografia computadorizada de tórax
Figura 8 Figura 9
LEGENDA: Tomografia computadorizada de tórax evidenciando pneumomediastino
Manteve-se em oxigenoterapia na tentativa de mais rápida resolução do
pneumomediastino até D9 (nono dia de internação). No 4º dia de vida do RN, ao
exame físico, notou-se presença de sopro sistólico de moderada intensidade em
foco mitral com irradiação para mesocárdio. Foi realizado ecocardiograma que
evidenciou duas comunicações interatriais do tipo fossa oval sem repercussão
hemodinâmica, estenose pulmonardiscreta, estenose discreta das artérias
pulmonares.
Em D9 foi realizada radiografia de tórax que mostrou total reabsorção do
pneumomediastino, com imagens cardíaca e pulmonar dentro da normalidade.
Figura 10 - RX tórax dentro da normalidade, com reabsorção completa do pneumomediastino
16
A evolução clínica foi favorável, o recém-nascido manteve-se em bom estado
geral, sugando em seio materno, sem sinais de desconforto
respiratório,hemodinamicamente estável, com bom ganho ponderal.
Recebeu alta hospitalar no 10º dia de vida, com seguimento ambulatorial nos
serviços de pneumologia e cardiologia pediátricos.
17
4. DISCUSSÃO
De acordo com o que se observa na literatura, opneumomediastino
espontâneo em recém-nascido é uma doença, que apesar de rara, deve entrar no
diagnostico diferencialde pacientes com quadro de desconforto respiratório agudo
conforme relatado no caso apresentado. A presença de fatores facilitadores como
trauma durante o parto ou vômitos deve aumentar a suspeita diagnóstica. O caso
em questão apresenta quadro clinico e diagnóstico semelhante aos casos relatados
em literatura que surgiram em pacientes que não apresentavampatologias
pulmonares concomitantes e que não foram submetidos à ventilação mecânica. A
evolução do paciente relatado foi benigna, tendo sido conservadora a conduta
estabelecida com oxigenioterapia e observação.
A revisão bibliográfica sobre o tema demonstra uma quantidade limitada de
artigos sobre o assunto na faixa etária neonatal. Como a doença pode ser
oligossintomática e geralmente apresenta evolução benigna a incidência pode estar
subestimada, sendo portanto necessário a realização de estudos mais amplos sobre
o tema.
18
5. REFERÊNCIAS
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