PNCT – Programa Nacional de Controle da Tuberculose

Enfermagem em Saúde PúblicaEnfermeira Deborah Cecília

PNCT – Considerações Gerais• Pneumotórax – Manuel Bandeira

Febre, hemoptise, dispnéia e suores noturnos, /A vida inteira que poderia ter sido e não foi. /Tosse, tosse, tosse. /Mandou chamar o médico. /Diga trinta e três. /Trinta e três... trinta e três... trinta e três... /Respire / O senhor tem uma escavação no pulmão esquerdo /e o pulmão direito infiltrado. / Então doutor, não é possível tentar o pneumotórax? / Não. A única coisa a fazer é tocar um tango argentino

PNCT – Considerações Gerais

• Emergência mundial desde 1993.• 1/3 da população mundial está infectada.Metas:• O objetivo do PNCT é cumprir a metas

mundiais de controle da tuberculose, ou seja, localizar no mínimo 70 % dos casos estimados anualmente para tuberculose e curar no mínimo 85% destes

Panorama Epidemiológico

• 8,5 milhões de casos novos / ano no mundo.• 3 milhões de mortes / ano no mundo;• Brasil: notifica-se 100.000 casos / ano.Desses, 85.000 são casos novos.Morrem 6 mil pacientes / ano.• Atinge todos os grupos etários, mas

principalmente homens, entre 15 e 54 anos.

DEFINIÇÃO

A tuberculose é uma doença infecciosa e

contagiosa, causada por um microorganismo

denominado Mycobacterium

tuberculosis, também denominado de bacilo de

Koch (BK).

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

• tosse acompanhada de escarro purulento (amarelo-esverdeado)

• Hemoptise• febre, • sudorese noturna, • astenia, • anorexia e perda de peso. • Eventualmente dispnéia e dor torácica.

Agente Etiológico• Mycobacterium tuberculosis

Tem aspecto de bastonete delgado,ligeiramente curvoNão apresenta cílios ou flagelosNão forma esporosNão produz toxinasÉ estritamente aeróbicoExerce parasitismo intracelular (facultativo)É álcool-ácido resistentegram positivo

BAAR• Esfregaço de escarro pela

técnica de Ziehl-Neelsen.• Bacilo adquire a cor

vermelha• Álcool – Ácido BAAR• Fucsina: bacilo não sofre

descoramento• Azul de metileno: cor de

fundo do esfregaço

Outras espécies

Mycobacterium bovisM. africanum

M. microti

MODO DE TRANSMISSÃOAtravés da tosse, fala e

espirro

PERÍODO DE TRANSMISSIBILIDADEEnquanto não inicia

tratamento.

PERÍODO DE INCUBAÇÃOA maioria dos novos casos ocorre nos dois primeiros

anos após a infecção inicial.

QUANDO DEIXA DE TRANSMITIR APÓS O INÍCIO

DO TRATAMENTO:2 semanas

TUBERCULOSE EXTRA-PULMONAR• Pleural• Ganglionar• Osteoarticular• Genitourinária• Intestinal• Peritonial• Pericárdia• TB do Sistema Nervoso Central• Ocular• Cutânea

85% ADULTOSPulmão: 90%FEP: 10%

15% CRIANÇASPulmão: 75%FEP: 25%

TB EXTRAPULMONAR

DIAGNÓSTICO

• CLÍNICO• BACTERIOLÓGICO• CULTURA• RADIOLÓGICO• COMPLEMENTARES

DIAGNÓSTICO CLÍNICO• Sintomas + História epidemiológica• Ter tido contato, intradomiciliar ou não, com uma

pessoa com tuberculose;• Apresentar sintomas e sinais sugestivos de tuberculose

pulmonar tosse seca ou produtiva por três semanas ou mais, febre vespertina, perda de peso, sudorese noturna, dor torácica, dispnéia e astenia;

• História de tratamento anterior para tuberculose;• Presença de fatores de risco para o desenvolvimento

da TB doença (Infecção pelo HIV, diabetes, câncer, etilismo).

BACILOSCOPIA

Vantagens–Simplicidade–Rapidez–Baixo custo

Desvantagens– Necessidade de grande número de bacilosno material examinado (5.000 – 10.000 /ml)

– Identifica o microrganismo apenas como

bacilo álcool-ácido resistente

BACILOSCOPIA

INDICAÇÃO:• Todos os sintomáticos respiratórios.• pacientes que apresentem alterações

pulmonares na radiografia de tórax e • contatos de tuberculose pulmonar bacilíferos

quando sintomático respiratório.

COMO FAZER:

Coleta de duas amostras de escarro: • a primeira é coletada quando o sintomático

respiratório procura o atendimento na unidade de saúde, para aproveitar a sua presença e garantir a realização do exame (não é necessário estar em jejum), e

• a segunda é coletada na manhã do dia seguinte, logo que o paciente despertar.

Mais...

• A baciloscopia é utilizada como controle

da terapêutica implementada e deve

ser repetida no 2⁰, 4⁰ e 6⁰ mês.

CULTURA DO ESCARROIndicada para:

• suspeitos de tuberculose pulmonar com baciloscopia repetidamente negativa, diagnóstico de forma extrapulmonares, como meníngea, renal, pleural, óssea e ganglionar

• diagnóstico de todas as formas de tuberculose em paciente HIV positivo.

• casos de tuberculose com suspeita de falência de tratamento

• casos de retratamento para verificação dafarmacorresistência nos testes de sensibilidade;

EXAME RADIOLÓGICO DE TÓRAX

• Auxiliar no diagnóstico• Permite medir a

extensão das lesões e avaliar a evolução clínica do paciente ou de patologias concomitantes;

PPD

PROVA TUBERCULÍNICA - PPD• Auxiliar no diagnóstico. Indica apenas a presença da infecção

e não é suficiente para o diagnóstico da doença;A tuberculina utilizada é: • PPD RT23, • VIA ID, • TERÇO MÉDIO DA FACE ANTERIOR DO ANTEBRAÇO

ESQUERDO • DOSE: 0,1 ml - equivalente a 2UT ( unidades de tuberculina).• CONSERVAÇÃO: +4⁰C e +8⁰C• NÃO PODE SER CONGELADA• NÃO PODE SER EXPOSTA A LUZ SOLAR DIRETA

PPDInterpretação dos Resultados

• Circunstâncias que podem interferir: idade (< 3 meses e > 65 anos), caquexia, HIV/AIDS, neoplasmas, sarcoidose, uso de corticóides ou de outras drogas.

• Leitura: 72 a 96 horas, com régua milimetrada, o maior diâmetro transverso da área de endurecimento palpável.

RESULTADO CLASSIFICAÇÃO INTERPRETAÇÃO0 mm a 4 mm NÃO REATOR Indivíduo NÃO INFECTADO pelo M.

tuberculosis ou com hipersensibilidade reduzida.

5 mm a 9 mm REATOR FRACO Indivíduo vacinado com BCG ou INFECTADO pelo M. tuberculosis ou por outras micobactérias.

10 mm ou mais

REATOR FORTE Indivíduo infectado pelo M. tuberculosis, que pode estar doente ou não, e indivíduos vacinados com BCG nos últimos dois anos.

OUTROSExame anatomopatológico (histológico e citológico)

Indicado nasformas extrapulmonares, através de realização de biópsia;

Exames bioquímicos Mais utilizados nas formas extrapulmonares, em derrame pleural, derrame pericárdico e líquido cefalorraquidiano em meningoencefalite tuberculosa.

Exames sorológicos e de biologia molecular Úteis, mas seus altos custos e complexidade os inviabilizam como exames de rotina.

TB PULMONAR CONFIRMADA QUANDO:

• duas baciloscopias diretas positivas;• uma baciloscopia direta positiva e cultura

positiva;• uma baciloscopia direta positiva e imagem

radiológica sugestiva de tuberculose;• duas ou mais baciloscopias diretas negativas e

cultura positiva;

TRATAMENTO• Ambulatorial• Supervisionado• UBS• Antes de iniciar tratamento: realizar orientações

gerais.• TDO: Tratamento Diretamente ObservadoOBJETIVOS: 1. Aumento da adesão2. Descoberta de novas fontes de infecção3. Aumento da cura

DROGAS USADAS

ISONIAZIDA – HRIFAMPICINA – R

PIRAZINAMIDA – ZETAMBUTOL – E

Em 2009 o Comitê Técnico do PNCT recomendou a inclusão do Etambutol na primeira fase do tratamento para o caso novo. ( cças fazem o esquema antigo)

TRATAMENTO• ESQUEMAS DE TRATAMENTO:

SITUAÇÃO ESQUEMA INDICADO

Caso novo sem tratamento anterior (VT) ou caso novo c/ trat. anterior e cura há mais de 5 anos OU com tratamento anterior:•Recidiva após cura com o Esquema I•Retorno após abandono do Esquema I

ESQUEMA I ( BÁSICO )

Tuberculose meningoencefálica ESQUEMA II

ESQUEMA BÁSICO( PARA CRIANÇAS – 2RHZ/4RH)

FASE 12 MESES - RHZ

R - RIFAMPICINAH - ISONIAZIDAZ – PIRAZINAMIDA

FASE 24 MESES - RH

R – RIFAMPICINAH- ISONIAZIDA

ESQUEMA I ( BÁSICO )2 RHZE / 4RH ( adultos e adolas)

Indicado nos casos novos de todas as formas de tuberculose pulmonar e extrapulmonar, EXCETO MENINGOENCEFALITE, infectadas ou não pelo HIV.Retratamento: recidiva ou retorno após abandono.

FASE 12 MESES - RHZE

R - RIFAMPICINAH - ISONIAZIDAZ – PIRAZINAMIDAE - ETAMBUTOL

FASE 24 MESES - RH

R – RIFAMPICINAH- ISONIAZIDA

Obs.: as drogas deverão ser administradas preferencialmente em jejum sob supervisão, em uma única tomada, ou, em caso de intolerância digestiva, junto com uma refeição;

ESQUEMA II• 2RHZE/7RH - INDICADO PARA TUBERCULOSE

MENINGOENCEFÁLICA – ADULTOS E ADOLAS

FASE 12 MESES - RHZE

R - RIFAMPICINAH - ISONIAZIDAZ – PIRAZINAMIDAE- ETAMBUTOL

FASE 27 MESES - RH

R – RIFAMPICINAH- ISONIAZIDA

Siglas: R - Rifampicina H - Isoniazida Z – Pirazinamida E - Etambutol

ESQUEMA II• 2RHZ/7RH - INDICADO PARA TUBERCULOSE

MENINGOENCEFÁLICA – CRIANÇAS

FASE 12 MESES - RHZ

R - RIFAMPICINAH - ISONIAZIDAZ – PIRAZINAMIDA

FASE 27 MESES - RH

R – RIFAMPICINAH- ISONIAZIDA

Siglas: R - Rifampicina H - Isoniazida Z – Pirazinamida E - Etambutol

ESTÃO ABOLIDOS OS ESQUEMAS I R e III

IMPORTANTE!!!!!

QUIMIOPROFILAXIA TB ouTRATAMENTO DA INFEÇÃO LATENTE

• RN coabitante: não deve ser vacinado / Administrar ISONIAZIDA (H) por 3 meses /após realizar PROVA TUBERCULÍNICA. PT > OU = 5 mm manter H por mais 3 meses. Se PT < 5 mm: vacinar com BCG e interromper H.

• Adultos e Adolescentes (> 10 anos): ISONIAZIDA ( H) – 180 DOSES. Considerar IDADE/ PROBABILIDADE DE INFECÇÃO LATENTE E RISCO DE ADOECIMENTO.

MEDIDAS DE PREVENÇÃO BCG Não oferece proteção absoluta Recomenda-se vacinar• Os recém-nascidos, sempre que possível na maternidade, desde que

tenham peso igual ou superior a 2kg e sem interferências clínicas.Observação: Os recém-nascidos contatos de tuberculosos bacilíferos

farão previamente a quimioprofilaxia, conforme exposto no item que trata desse procedimento preventivo.

• Os recém-nascidos, filhos de mães com aids.• Crianças soropositivas para HIV ou filhos de mães com aids, desde que

sejam tuberculino-negativas e que não apresentem os sintomas dessa síndrome. Os vacinados nessas condições deverão ser acompanhados pela vigilância epidemiológica, nas unidades de referência para aids.

• Contatos de doentes com hanseníase.

BCG

• bacilo de Calmette & Guérin• atenuação do Mycobacterium bovis,

apresentada em ampolas com múltiplas doses.

• Rigorosamente intradérmica• Braço direito, na altura da inserção inferior do

músculo deltóide. DOSE: 0,1 ml• Indicação: cças 0-4 anos. Obrigatória < 1 ano;

VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA

AÇÕES

CASO SUSPEITO

Suspeito - Indivíduo com sintomatologia clínica sugestiva: tosse com expectoração por 3 ou mais semanas, febre, perda de peso e apetite, ou suspeito ao exame radiológico, com imagem compatível com tuberculose.

Vigilância Epidemiológica

O principal objetivo da V. E. é a descoberta precoce dos casos novos em especial dos bacilíferos, por serem esses pacientes a principal fonte de infecção de TB na comunidade.Vigilância de Casos

O SINAN é o sistema nacional adotado para o registro e processamento de dados de notificação e acompanhamento da tuberculose. Ações:

Registrar os Sintomáticos Respiratórios na rede de laboratórios pelo Sistema de Informação Laboratorial de TB - SILTB e contactantes examinados nos sistemas de informação (SINAN);

CONTATOS

• COABITANTES.O QUE FAZER? • Baciloscopia do escarro.• Prova tuberculínica nos contatos.• Exame radiológico.DEPENDENDO DO RESULTADO:ORIENTAÇÃO OU QUIMIOPROFILAXIA

(TRATAMENTO DA INFECÇÃO LATENTE)

MEDIDAS DE PROTEÇÃO

• Medidas Administrativas• Medidas Ambientais• EPI’s

ATENDIMENTO AMBULATORIALPCTE BACILÍFERO

• os sintomáticos respiratórios - Uso de máscaras cirúrgicas (máscaras comuns) ao entrarem na Unidade de Saúde e durante o tempo em que nela permanecerem;

• os profissionais de saúde que estejam na mesma sala de tais pacientes devem usar máscaras especiais (respiradores N95), desde que não haja ventilação adequada no local;

• no setor de atividades de hospital-dia, os pacientes com tosse há mais de quatro semanas devem permanecer no local usando máscara comum o tempo todo; quando as medidas de engenharia não estiverem funcionando no recinto em que o paciente se encontra, este deve ser orientado a usar máscara especial (N95);

TÊ QUE

INFIMMMMMM!!!

QUESTÕES DE PROVA!!(CAM. DEP. 2007 – FCC) 44. Um dos desafios no controle da tuberculose é impedir que

o paciente abandone o tratamento, levando o bacilo que causa a doença a criar resistência aos produtos. Apesarde ter cura e de o Sistema Único de Saúde (SUS) fornecer a medicação contra a doença, a tuberculose acomete 85 mil pessoas a cada ano no Brasil, levando cerca de 6 mil a óbitos. Para isso, o Ministério da Saúde adota uma proposta de intervenção que aumenta a probabilidade de cura dos doentes em função da garantia do tratamento assistido, contribuindo para a interrupção da transmissão da doença. A estratégia de controle da tuberculose recomendada internacionalmente, é:

A) fracionar as doses dos medicamentos nos três primeiros meses de tratamento.(B) adotar a aplicação de BCG intramuscular a toda população exposta a doença.(C) investir e incentivar os casos recém diagnosticados e desistir dos faltosos.(D) investir no DOTS – tratamento diretamente supervisionado para a tuberculose.(E) internar todos os casos bacilíferos, tratando todos os comunicantes com o

esquema I (um), em 03 (três) meses.

(CAM. DEP. 2007 – FCC) 62. Os medicamentos Rifampicina, Isoniazida e Pirazinamida são indicados como forma de tratamento da:

(A) tuberculose.(B) hanseníase.(C) meningite meningocócica.(D) esquistossomose.(E) febre maculosa.

(PREF. FLORIANÓPOLIS, SC, 2009, UFSC)39. A tuberculose é uma doença infecto contagiosa causada por uma bactéria que afeta principalmente os pulmões, mas também pode ocorrer em outros órgãos do corpo, como ossos, rins e meninges (membranas que envolvem o cérebro). Sobre a tuberculose, é correto afirmar:

a. ( ) É causada pelo Mycobacterium tuberculosis ou Bacilo de Koch (BK); outras espécies de micobactérias também podem causar a tuberculose (Mycobacterium bovis, africanum e microti).

b. ( ) Os sinais e sintomas mais freqüentemente descritos são: tosse seca contínua no início, depois com presença de secreção por mais de quatro semanas, transformando-se, na maioria das vezes, em uma tosse com pus ou sangue; cansaço excessivo; febre baixa geralmente à tarde; sudorese noturna; falta de apetite; palidez; emagrecimento acentuado; rouquidão; fraqueza; e prostração.

c. ( ) A transmissão é direta, de pessoa a pessoa; o doente expele, ao falar, espirrar ou tossir, pequenas gotas de saliva que contêm o agente infeccioso e podem ser aspiradas por outro indivíduo, contaminando-o.

d. ( ) A prevenção da tuberculose inclui evitar aglomerações, especialmente em ambientes fechados, e não utilizar objetos de pessoas contaminadas (a tuberculose não se transmite por fômites e objetos; cuidado para não agravar os estigmas).

e. ( ) Para prevenir a doença, é preciso tratamento específico com antibióticos, imunizar as crianças de até 4 anos e, obrigatoriamente, as menores de 1 ano, com a vacina BCG.

(SESA, ES, CESPE, 2011) Paciente com 77 anos de idade, portadora de diabetes melito e infectada com tuberculose, em consulta na unidade básica de saúde, disse para a enfermeira que a atendeu que sua doença infectocontagiosa foi castigo divino, mas que tem esperança de ficar curada. A enfermeira esclareceu a paciente quanto às formas de surgimento dessa condição e às possibilidades de tratamento terapêutico que, de acordo com avaliação médica, o serviço de saúde tem a oferecer. A partir da situação apresentada acima, e sabendo que a paciente possui conhecimentos limitados sobre suas doenças, julgue os itens subsecutivos.

102 Mesmo que a paciente apresente cicatriz vacinal, recomenda-se, nesse caso, a vacina BGG, que provocará acréscimo na imunidade relacionada à tuberculose.

103 A enfermeira deve notificar, por meio da ficha individual de notificação/investigação de tuberculose, a tuberculose da paciente, devendo, ainda, utilizar o instrumento boletim de acompanhamento de casos de tuberculose, destinado à coleta de dados para acompanhamento do tratamento e alimentação de informações no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN).

104 Pelo fato de a paciente ter 77 anos de idade, diabetes melito e tuberculose, a enfermeira deve encaminhá-la ao programa de internação domiciliária.

105 Se, ao verificar a glicemia capilar da paciente, o enfermeiro detectar o valor de 210 mg/dL, ele deve considerar a hipótese investigativa de deficit no autocuidado.

106 O diabetes melito constitui fator debilitante do sistema imunitário, o que contribui para o adoecimento provocado pela tuberculose.

(PREF. MUN. MORENO, IPAD, 2009)23.A confiabilidade dos dados epidemiológicos é de fundamental importância para avaliação dos programas destinados ao controle das grandes endemias do país. O Programa Nacional de Controle da Tuberculose lança mão de diferentes bancos de dados necessários à geração de informação para a sua avaliação. Não corresponde a um dos bancos utilizados nas rotinas de avaliação do PNCT:

A) SINAN.B) SIM.C) SINASC.D) SIH-SUS.E) SILTB.

(PREF. MUN. MORENO, IPAD, 2009)34.No que se refere ao uso da prova tuberculínica (PPD) no diagnóstico da tuberculose, é correto afirmar:

A) Sua leitura é realizada em, no máximo, 48 horas após ainoculação.

B) Indica infecção pelo m. Leprae, e tem grande valor diagnóstico isoladamente.

C) Não é prova indicada para pessoas infectadas com HIV com suspeita de tuberculose.

D) Ao apresentar como resultado enduração de 10mm, ou reator forte, define um caso de tuberculose positivo.

E) O local adequado para inoculação é o terço superior do braço, região da curva do deltóide, por via intradérmica, volume de 0,1 ml.