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PROJETO

LATINO-AMERICANO DE

INVESTIGAÇÃO EM

OBSTRUÇÃO PULMONAR

www.platino-alat.org

PLATINO

Organizadora: Ana MB Menezes

PLATINOPROJETOLATINO-AMERICANO DEINVESTIGAÇÃO EMOBSTRUÇÃO PULMONAR

Copyright © 2006 Associação Latino-Americana de Tórax (ALAT)

O conhecimento médico é atualizado constantemente. Assim que novas informações se tornam disponíveis, são necessárias mudanças nos tratamentos, nos procedimentos, nos equipamentos e no uso de drogas. Os autores fi zeram todo o possível para garantir que as informações apresentadas neste livro sejam precisas e atualizadas. No entanto, em função das constantes modifi cações na área, aconselhamos os leitores que confi rmem se as informações, especialmente aquelas relativas ao uso de drogas, estão de acordo com a legislação e os padrões da prática atualmente en vigor.

Coordenação geral do Projeto PLATINO:Ana MB Menezes

Tradução:Alicia MatijasevichSilvana Salazar

Capa e diagramação:Gabriel Abad

Revisão:Equipe Projeto Platino

É proibida a duplicação ou reprodução deste volume, no todo ou em parte, sob quaisquer formas ou por quaisquer meios (eletrônico, mecânico, gravação, fotocópia, distribução na Web e outros), sem permissão expressa da ALAT.

PROJETOLATINO-AMERICANO DEINVESTIGAÇÃO EMOBSTRUÇÃO PULMONAR

Associação Latino-Americana de Tóraxhttp://www.alatorax.com/

Brasil

Universidade Federal de São PauloEscola Paulista de Medicinahttp://www.unifesp.br/

Chile Pontifi cia Universidad Católica de Chilehttp://www.puc.cl/

México Instituto Nacional de Enfermedades Respiratoriashttp://portal.iner.gob.mx/

Uruguai Universidad de la RepúblicaFacultad de Medicinahttp://www.fmed.edu.uy//

Venezuela Universidad Central de Venezuelahttp://www.ucv.ve/

Universidade Federal de PelotasPrograma de Pós-Graduação em Epidemiologiahttp://www.epidemio-ufpel.org.br/

www.platino-alat.org

“Aproximar-se é um começo, manter-se juntos um progresso, trabalhar juntos um sucesso” .

Henry Ford

Agradecimentos

Presidentes da ALAT:

Carmen Lisboa (Chile)Carlos Torres (Colômbia)Carlos Luna (Argentina)

Diretores do Departamento de DPOC da ALAT:

Juan Manuel Luna (Guatemala)María Victorina López (Uruguai)

Coordenação geral:

Ana MB Menezes (Brasil)Cesar G Victora (Brasil)Pedro C Hallal (Brasil)

Coordenação das espirometrias:

Rogelio Pérez Padilla (México)

Membros dos comitês:

Bartolomé Celli (Venezuela)Roberto Rodríguez-Roisin

(Espanha)Marc Miravitles (Espanha)Sonia Buist (EUA)William Vollmer (EUA)

Responsável pela amostragem:

Nilza Nunes da Silva (Brasil)

Responsável pela avaliação antropométrica:

Wolney Lisboa Conde (Brasil)Carlos Augusto Monteiro (Brasil)

Equipe de Investigadores Principais:

José RB Jardim (Brasil)Rogelio Pérez Padilla (México)Adriana Muiño (Uruguai)María Victorina López (Uruguai)Gonzalo Valdivia (Chile)Julio Pertuzé (Chile)Carlos Tálamo (Venezuela)María Montes de Oca (Venezuela)

Equipe de treinamento das espirometrias:

Rogelio Perez Padilla (México)Juan Carlos Vásquez García

(México)María Nelly Márquez (Uruguai)

Equipe de treinamento das entrevistas e trabalho de campo:

Ana MB Menezes (Brasil)Isabel Freitas (Brasil)Laura Blanco (Uruguai)María Nelly Márquez (Uruguai)

Equipes locais (supervisores):

Isabel Freitas (Brasil)Renata Levy (Brasil)Clarissa de Lacerda Nazario (Brasil)Dolores Moreno (Venezuela)Fernando Giménez (Uruguai)Laura Blanco (Uruguai)Eng. Daniel Labounora (Uruguai)Marcela Araya Bannout (Chile)Mónica Cifuentes Soro (Chile)Hilda Fuentes Yáñez (Chile)Francisco Franco (México)Alexander Corcho (México)

Supervisores locais das espirometrias:

Fernanda W. Rosa (Brasil) Aquiles Camelier (Brasil) Oliver Nascimento (Brasil)María Nelly Márquez (Uruguai)Elisa Sánchez-Gallén (México)Abigail Guzmán (México)Marcela Araya (Chile) Dolores Moreno (Venezuela)

Equipe de digitação:

Daniel Pereira (Brasil)Danton Duro (Brasil)

Companhia ndd Medical Technologies(espirômetro Easy-OneTM)

Georg Harnoncourt (Switzerland)Juerg Anderauer (Switzerland)Andre Wetzel (Switzerland)

COLABORADORES DO PROJETO PLATINO:

Abreviações

AL ...................América Latina

ALAT ...............Associação Latino-Americana de Tórax

ATS .................American Thoracic Society

BD ..................Broncodilatador

BI ...................Boehringer Ingelheim

BOLD ..............Burden of Obstructive Lung Disease

CAPES .............Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior, Brasil

CNPq ...............Conselho Nacional de Desenvolvimento Científi co e Tecnológico, Brasil

CVF .................Capacidade Vital Forçada

DALY ...............Disability - Adjusted Life Year

DCNT ..............Doenças Crônicas Não – Transmissíveis

DP ..................Desvio Padrão

DPOC ..............Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica

ECRHS .............The European Community Respiratory Survey II

ERS .................Congresso Respiratório Europeu

FAPERGS ......... Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado do Rio Grande do Sul, Brasil

FEF25-75 ............ Fluxo Expiratório Forçado entre 25 e 73 por cento da Capacidade Vital Forçada

FET .................Tempo de Respiração Forçada

GOLD ..............Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

IMC ................. Índice de Massa Corporal

LIN ................. Limite Inferior da Normalidade

MCS ................Mental Component Scales

NHANES III .....Third National Health and Nutrition Examination Survey

NIOSH ............. Instituto de Saúde e Seguridade Ocupacional dos Estados Unidos

OMS ................Organização Mundial da Saúde

PCS .................Physical Component Scales

PFE .................Pico de Fluxo Expiratório

PLATINO ..........Projeto Latino-Americano de Investigação em Obstrução Pulmonar

Pós-BD ............Pós - broncodilatador

R2 ...................Coefi ciente de Correlação

R2DP ...............Desvio Padrão do Coefi ciente de Correlação

RF ...................Relação Fixa

RS ...................Rio Grande do Sul, Brasil

SF-12 ..............Short Form - 12

TBC .................Tuberculose Pulmonar

VEF1 ...............Volume Expiratório Forçado no Primeiro Segundo

Capítulo 6Tabagismo

Ana MB Menezes, Pedro C HallalUniversidade Federal de Pelotas, Brasil

Página 79

Capítulo 7Subdiagnóstico e sobrediagnóstico da DPOC

Carlos Tálamo, Maria Montes de OcaUniversidad Central de Venezuela

Página 93

Capítulo 8Tratamento da DPOC

Adriana Muiño García, María Victorina Lopez VarelaUniversidad de la República, Uruguay

Página 107

Capítulo 9Qualidade de vida e DPOC

José R. Jardim, Aquiles Camelier, Fernanda Rosa,Oliver NascimentoUniversidade Federal de São Paulo, Brasil

Página 117

Capítulo 10Comorbidade e DPOC

Gonzalo Valdivia, Carmen Lisboa, Julio PertuzéPontifi cia Universidad Católica de Chile

Página 125

Capítulo 11Discussão


Página 133

Sumário

Capítulo 1Histórico, Objetivos e Metodologia Básica

Ana MB Menezes, Cesar G Victora, Pedro C HallalUniversidade Federal de Pelotas, Brasil

Página 1

Capítulo 2Espirometria no Estudo PLATINO

Rogelio Perez PadillaInstituto Nacional de Enfermedades Respiratorias, México

Página 29

Capítulo 3Prevalência de DPOC


Página 45

Capítulo 4Valores de referência para espirometria

Rogelio Perez PadillaInstituto Nacional de Enfermedades Respiratorias, México

Página 53

Capítulo 5Fatores de risco para DPOC


Página 69

Histórico, Objetivos e Metodologia Básica

1


Capítulo 1

Ana MB MenezesCesar G Victora

Pedro C Hallal

Introdução A Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) vem apresentando,

mundialmente, um signifi cativo aumento em prevalência e mortalidade.

Segundo o Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD), a

prevalência mundial da DPOC para todas as idades, em 2002, foi estimada em

11,6/1000, em homens, e 8,8/1000, em mulheres (WHO, 2005).

Atualmente, a DPOC é a quarta causa de mortalidade no mundo

(WHO,2005). Segundo o critério “Disability-Adjusted Life Year” - DALYs, ou

seja, a soma de anos perdidos devido a mortes prematuras e anos vividos

com incapacidade ajustados à severidade da incapacidade, a DPOC será a

quinta causa de DALYs no mundo em 2020 (Murray, 1996).

Dados da América Latina (AL) sobre esta doença são escassos, mas há

indícios de que a DPOC também vem crescendo em prevalência e mortalidade

em alguns países da AL (Ait-Khaled, 2001).

O diagnóstico da DPOC deve ser suspeitado sempre que alguém

apresentar tosse, catarro, dispnéia e/ou história de exposição a fatores de

risco para esta. A confi rmação deste diagnóstico será feita após realização

Capítulo 1

2


3

Pontos-chave:Aumento de prevalência e de mortalidade da DPOC, mundialmente.

4a causa atual de mortalidade.

Para 2020, 5a causa de DALYs, no mundo.

Raros estudos de base populacional na AL sobre DPOC.

Suspeita de diagnóstico: paciente com tosse, catarro e dispnéia e/ou fatores de risco para DPOC.

Confi rmação do diagnóstico da DPOC: espirometria

GOLD: VEF1<80% do valor previsto e VEF1/CVF<70% pós BD.

Relação Fixa: VEF1/CVF<70%, pós BD.

Principal fator de risco para DPOC: fumo.

Continuidade do tabagismo: pior prognóstico da doença.

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de espirometria, preferencialmente pós broncodilatador (BD). Conforme o

critério GOLD, a espirometria deverá mostrar um Volume Expiratório Forçado

no primeiro segundo (VEF1) < 80% do valor previsto “e” uma relação VEF1/

Capacidade Vital Forçada (CVF) < 70%, após o uso de BD. Esses achados

comprovam a obstrução ao fl uxo de ar, sem total reversibilidade (GOLD, 2005).

Uma das limitações deste critério diagnóstico é a necessidade da existência

de valores de referência para as diferentes populações. Em razão disso, tem

sido proposto por alguns autores uma defi nição de DPOC baseada na relação

VEF1/CVF < 70% após o uso de BD, conhecida como “Relação Fixa” (Celli,

2004).

A DPOC afeta marcadamente a qualidade de vida dos pacientes.

Havendo a continuidade de seu principal fator de risco - o fumo - a doença é

progressiva, conduzindo à perda de função pulmonar e à redução na sobrevida

(Anthonisen, 1994). Sabe-se que existem outros fatores de risco para a DPOC,

mas o fumo destaca-se como o maior responsável por esta doença.

O aumento da prevalência do tabagismo em países em desenvolvimento

torna a DPOC um importante problema de saúde pública para estes, sendo

acrescido de várias outras situações desfavoráveis decorrentes da pobreza

nesses países. A epidemia do tabagismo seguir-se-á de outras epidemias

causadas pelo fumo, sendo a DPOC uma das principais, pela sua elevada

morbidade e mortalidade.

Capítulo 1

4


5

Histórico do Projeto PLATINO

ANO 2000 - membros da Associação Latino-Americana de Tórax (ALAT) uniram-se para discutir a possibilidade da realização de um estudo de prevalência da DPOC, na AL.

ANO 2001 - no Congresso Respiratório Europeu (ERS), realizado em Berlim, um grupo de membros da ALAT reuniu-se com diretores da Boehringer-Ingelheim (BI), que se mostraram interessados em fi nanciar o estudo.

DECISÕES TOMADAS NO ERS (2001)

Ficou acordado no congresso em Berlim que a coordenação geral do

estudo seria na cidade de Pelotas, RS, Brasil, sob a supervisão de Ana MB

Menezes, médica pneumologista e epidemiologista, autora de estudo prévio de

base populacional sobre o tema na AL. Também foi decidido naquele momento

que cinco centros da AL seriam escolhidos para a realização do estudo. Um

projeto que fosse representativo de toda AL seria inviável fi nanceiramente.

Para escolher os cinco centros, procurou-se eleger locais geografi camente

representativos das diferentes regiões da AL. O critério de seleção das cidades

foi baseado em seu tamanho e relevância em relação ao país. Sendo assim,

foram escolhidos inicialmente os seguintes países e cidades: Brasil (São

Paulo), México (Cidade do México), Argentina (Buenos Aires), Chile (Santiago)

e Colômbia (Bogotá).

Nesta reunião, decidiu-se que seria elaborado um projeto sobre o

estudo, a ser apresentado posteriormente para o grupo. O projeto deveria

contemplar extensa revisão de literatura, dados locais dos centros escolhidos,

os objetivos do estudo, as variáveis a serem estudadas, a logística, cronograma

e orçamento.

Em janeiro de 2002, reuniram-se em São Paulo a diretoria da ALAT,

um diretor da Boehringer-Ingelheim e pesquisadores dos cinco centros

inicialmente escolhidos para assistirem à apresentação do projeto.

O grupo reuniu-se novamente em Mazatlán, México, onde um dos

membros da ALAT (Juan Luna, diretor do Departamento de DPOC da ALAT)

criou um logotipo para o projeto com o respectivo nome de PLATINO. Com

o avanço do projeto, algumas modifi cações foram feitas na lista de cidades

incluídas: Buenos Aires (Argentina) e Bogotá (Colômbia) foram substituídas

por Caracas (Venezuela) e Montevidéu (Uruguai).

Nome do Projeto

ProjetoLATino-americano deINvestigação emObstrução pulmonar

Capítulo 1

6


7

Países com as respectivas cidadesparticipantes do Projeto PLATINO(países do estudo em azul)

Colaboração com o Projeto BOLD

Concomitantemente ao desenvolvimento do Projeto PLATINO, um grupo americano, liderado por Sonia Buist, Professor of Pulmonary Medicine & Critical Care Medicine, Portland, Oregon Health & Science University, vinha desenvolvendo um projeto similar ao PLATINO, a ser executado em países não pertencentes à AL - projeto BOLD (Burden of Obstructive Lung Disease).

As equipes de pesquisadores de ambos os projetos decidiram utilizar um protocolo comum, permitindo que, no futuro, os dados pudessem ser comparados.

A partir deste momento, as coordenadoras dos projetos PLATINO e

BOLD, juntamente com os demais membros das equipes, passaram a trabalhar

nos instrumentos a serem utilizados nos projetos. Decidiu-se que haveria um

“Questionário Principal”, comum a ambos os projetos. A este questionário,

poderiam ser acrescentados outros itens ou investigações do interesse de

cada um dos projetos como também dos próprios centros.

ANO DE 2002Reuniões dos dois grupos - PLATINO e BOLD - para elaboração dos instrumentos.

Instrumentos elaborados originalmente em inglês e, posteriormente, traduzidos para o português e retraduzidos para o inglês por pessoas que desconheciam o projeto.

O mesmo foi realizado para o espanhol, com tradução do português para o espanhol e retradução, com adaptações locais dos instrumentos para cada país do estudo na AL.

Defi nição do espirômetro a ser utilizado em ambos projetos, após testagem de vários equipamentos na Cidade do México, por Rogelio Perez Padilla.

Criação de um website para o Projeto PLATINO:

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▪www.platino-alat.org

Capítulo 1

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9

Pontos-chave sobre o histórico do PLATINO:O Projeto PLATINO foi uma iniciativa da ALAT.

Cinco centros da AL identifi cados: São Paulo, Cidade do México, Montevidéu, Santiago e Caracas.

Elaboração do projeto detalhado e apresentação para a ALAT, BI e investigadores principais de cada centro.

Defi nição do centro coordenador das espirometrias na Cidade do México.

Colaboração com o projeto BOLD.

Elaboração de instrumentos com tradução e retradução, e escolha do espirômetro a ser utilizado.

Criação do website do Estudo PLATINO: http://www.platino-alat.org.

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Objetivos do Projeto PLATINOObjetivo geral:

Medir a prevalência da DPOC em cinco centros da América Latina

Verifi car a associação entre DPOC e alguns fatores de risco

Objetivos específi cos:

Medir e comparar a prevalência da DPOC conforme diferentes defi nições: relação fi xa, GOLD, ATS, ERS, sintomas, diagnóstico médico

Medir a prevalência de fatores de risco conhecidos como: demográfi cos, socioeconômicos, fumo, exposição ocupacional, poluição intra e extra-domiciliar, história familiar, hospitalizações por doença respiratória na infância

Descrever a prevalência da DPOC conforme os diferentes fatores de risco

Investigar o diagnóstico médico da DPOC

Conhecer o manejo da DPOC

Descrever as conseqüências sociais e econômicas da DPOC

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Metodologia O delineamento do projeto

foi transversal de base populacional,

tendo os setores censitários como

unidade amostral primária.

A população-alvo do estudo

foi composta por adultos com 40

anos ou mais, de ambos os sexos,

por ser esta a faixa etária com maior

ocorrência da DPOC.

Setores Censitários

“Setores censitários” são grupamentos de domicílios classifi cados pelos Institutos de Geografi a e Estatística de cada país, com números similares de domicílios e delimitados geografi camente.

Os mapas dos setores censitários são atualizados periodicamente.

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▪

Uma amostra de 800 pessoas por centro seria necessária para estimar

uma prevalência da DPOC de até 30% (margem de erro de até quatro pontos

percentuais). Para contemplar percentual de não resposta, sortearam-se 68

“setores censitários” com 15 domicílios em “média” a serem visitados em cada

setor, o que totalizaria 1020 domicílios, onde se esperaria encontrar cerca de

1000 pessoas na faixa etária de 40 anos ou mais.

Amostragem:Cada área metropolitana foi dividida em dois estratos: a cidade-sede e os municípios periféricos.

Considerou-se para sorteio da amostra também o nível econômico e a localização dentro da área metropolitana.

Todos os setores censitários foram listados e a amostra foi selecionada com probabilidade proporcional ao tamanho da população do setor.

Em cada setor sorteado, os domicílios foram recontados para atualizar seu número exato (conforme o crescimento ou não do setor, o número de domicílios a serem visitados era ajustado para mais ou para menos, mantendo-se a média de 15 domicílios por setor do cálculo original).

Através de uma amostragem sistemática, um domicílio em cada “x” era visitado.

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Capítulo 1

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11

Todos os moradores de 40 anos ou mais dos domicílios sorteados eram incluídos no estudo.

As análises estatísticas do projeto levaram em conta o fato de que a amostragem foi realizada por setores censitários.

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Exemplo da amostragem em São Paulo

Dois estratos: cidade-sede e municípios periféricos; zonas geográfi cas: norte,

sul, leste, oeste; setores censitários marcados em pontos azuis.

Instrumentos

Defi nição da DPOC

No Projeto PLATINO foi utilizada a defi nição da DPOC chamada de

relação fi xa, ou seja, VEF1/CVF<70% pós BD. Também foram estimadas

outras defi nições, conforme apresentado posteriormente nesta publicação.

Questionário

O “Questionário Principal” utilizado para o Projeto PLATINO foi

adaptado e modifi cado dos seguintes questionários originais: American

Thoracic Society/Division Lung Diseases (Ferris, 1978), The European

Community Respiratory Health Survey II (ECRHS II), Lung Health Study, 2002

e SF-12 (1995). Foram coletadas variáveis demográfi cas, socioeconômicas,

relato de sintomas e doenças respiratórias, medicação utilizada para doenças

de pulmão, diagnóstico médico de enfermidades respiratórias e determinadas

comorbidades, história de tabagismo, realização de espirometria e de vacina

anti-infl uenza, aconselhamento para cessação do tabagismo, questões sobre

qualidade de vida, absenteísmo no trabalho e lazer, infecções respiratórias na

infância, poluição intra-domiciliar e exposição a poeiras.

Alguns países acrescentaram ao Questionário Principal, questões

“suplementares” sobre sintomas do sono, uso de oxigênio, vacinação para

Pneumococo, vitaminas, medicação anti-hipertensiva e utilização de serviços

médicos.

Um questionário reduzido foi aplicado aos indivíduos que se recusaram

a responder o Questionário Principal abordando idade, sexo e tabagismo.

Todos estes instrumentos podem ser encontrados no website do Projeto

PLATINO (www.platino-alat.org).

CIDADE-SEDE

MUNICÍPIOSPERIFÉRICOS

Capítulo 1

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Espirometria

A espirometria foi realizada com aparelhos portáteis, à bateria e

sistema de ultra-som para medida dos fl uxos respiratórios (Easy-One, da

companhia NDD, Suíça). Cerca de 400 testes podiam ser armazenados na

memória do aparelho, sendo que todos os exames do dia eram repassados

para um computador. A calibração dos espirômetros era realizada com seringa

de 3 litros, diariamente, antes dos entrevistadores irem para o campo.

Utilizaram-se bocais e espaçadores descartáveis para a inalação de 400 mcg

de salbutamol (a espirometria era realizada pré e pós BD).

Antes de os entrevistados realizarem os testes espirométricos, era

aplicado um pequeno questionário para assegurar que os mesmos não

preenchessem qualquer critério de exclusão e era também contado o pulso

durante um minuto:

Perguntas utilizadas para defi nir indivíduos não elegíveis para espirometria

O(a) Sr(a) teve alguma cirurgia no seu pulmão (tórax) ou no abdômen, nos últimos 3 meses?

O(a) Sr(a) teve um ataque de coração ou infarto, nos últimos 3 meses?

O(a) Sr(a) tem descolamento de retina ou fez alguma cirurgia de olhos, nos últimos 3 meses?

O(a) Sr(a) esteve internado por qualquer outro problema de coração, nos últimos 3 meses?

O(a) Sr(a) está usando remédios para tuberculose, no momento?

A Sra. está grávida, no momento?

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Não realizar espirometriaPara qualquer resposta afi rmativa para as questões acima.

Para pulso maior do que 160 batimentos por minuto (bpm) ou igual ou menor do que 60 bpm.

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Detalhes do controle de qualidade das espirometrias estão descritos

no capítulo 2.

Outras perguntas referentes a infecções respiratórias nas últimas 3

semanas, uso de medicações sob forma inalatória nas últimas 3 horas, fumo

nas últimas duas horas e exercício físico intenso na última hora eram feitas

antes de o entrevistado realizar a espirometria, embora não fossem critérios

de exclusão.

Antropometria

Foram realizadas duas medidas em cada entrevistado de altura

(estadiômetro portátil Seca com precisão de 0,1 cm), peso (balança eletrônica

Tanita, com precisão de 200 gramas) e circunferência da cintura (fi ta de fi bra

inextensível, com precisão de 0,1 cm), utilizando-se a média das mesmas

para as análises. Em alguns centros também foi medida a circunferência do

pescoço. As técnicas dessas mensurações estão descritas detalhadamente no

website do Estudo PLATINO.

Oximetria

A saturação de oxigênio era medida com oxímetro de pulso (Onyx

9500, Nonin Medical Inc.) colocado no dedo indicador da mão direita com as

pessoas sentadas e respirando ar ambiente. Eram tomadas 6 medidas a cada

10 segundos e calculada a média das mesmas (Beall et al, 1999). A oximetria

foi realizada em três países: México, Uruguai e Venezuela.

Controle de qualidade do estudo

Com o objetivo de supervisionar o trabalho dos entrevistadores, os

supervisores da pesquisa de cada centro do Estudo PLATINO revisitaram 10%

dos entrevistados para aplicação de uma versão curta do questionário. Essa

técnica permitiu que os mesmos confi rmassem que a entrevista havia sido

realmente feita, avaliassem a qualidade dos dados e ouvissem comentários

Capítulo 1

14


15

dos entrevistados sobre o estudo e os entrevistadores que os haviam visitado.

Em relação às medidas antropométricas, os entrevistadores passaram por

um processo de retreinamento na metade do trabalho de campo, com os

nutricionistas ou antropometristas que os haviam treinado, em todos os

centros do Estudo PLATINO.

Estrutura organizacional doProjeto PLATINO

Foram formados vários comitês com distintas funções no Projeto

PLATINO, assim como dois centros de coordenação do projeto: um na cidade

de Pelotas, Brasil - centro de coordenação geral do estudo e, outro, na Cidade

do México, México - centro de coordenação das espirometrias.

O centro de coordenação geral do estudo era responsável pela

supervisão de todo o projeto, desde o contato com as pessoas-chave de cada

centro participante do projeto, confecção dos instrumentos, tradução e re-

tradução dos instrumentos, treinamento das equipes locais, visitas periódicas

durante a realização do trabalho de campo a cada centro, armazenamento dos

questionários originais, digitação, limpeza dos dados e confecção do banco de

dados. Cada centro permanecia com uma cópia dos questionários.

O centro de coordenação das espirometrias era responsável pelo

treinamento das diversas equipes locais para aprendizagem dos testes

espirométricos, recebimento via eletrônica (e-mail) das espirometrias

semanalmente, com elaboração de um relatório para cada centro sobre o

desempenho dos técnicos. Isto possibilitava que o investigador principal

daquele centro pudesse acompanhar o andamento e a qualidade das

espirometrias (detalhes no capítulo 2). As equipes locais eram coordenadas

pelos investigadores principais, responsáveis pelo andamento de todo

o trabalho em nível local. O comitê externo e o comitê executivo eram

solicitados a emitirem opinião quando necessário. Dois membros do projeto

BOLD - Sonia Buist e William Wollmer - participavam de reuniões e decisões

tomadas sobre o Projeto PLATINO.

Comitês do Projeto PLATINO

Capítulo 1

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17

Logística O trabalho de campo do Projeto PLATINO foi realizado de forma

progressiva, ou seja, iniciava-se o estudo em um centro e, quando o

trabalho de campo estava fi nalizando, iniciava-se o segundo centro e, assim,

consecutivamente. Devido ao fato do centro de coordenação geral do estudo

ser no Brasil, optou-se por iniciar o projeto em São Paulo. A logística adotada

para todos os centros seguiu a mesma metodologia:

O investigador principal de cada centro organizava a equipe local;

A coordenadora do projeto fazia contato com um expert local em amostragem, repassando ao mesmo os princípios básicos da amostragem do projeto;

Era realizada a seleção dos setores censitários;

Após o reconhecimento e atualização dos domicílios nos setores censitários, iniciava-se o treinamento da equipe de campo:

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Um grupo composto pela coordenadora geral do projeto, pelo coordenador das espirometrias e outro profi ssional do México com grande experiência em laboratório de função pulmonar, deslocavam-se para o centro onde seria realizado o trabalho de campo e treinavam os supervisores, entrevistadores e técnicos locais;

O projeto era apresentado para a equipe local destacando-se os aspectos principais;

Os entrevistadores e demais pessoas envolvidas no trabalho de campo deveriam ter no mínimo segundo grau completo;

Técnicas de leitura e dramatização eram utilizadas para o treinamento do questionário;

A duração do treinamento com a equipe central era de uma semana;

O treinamento e a padronização das medidas antropométricas eram realizados por nutricionistas ou antropometristas locais;

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Os trabalhadores de campo eram considerados aptos para a contratação, quando:

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A coordenadora geral e os supervisores locais aprovavam o desempenho dos mesmos na aplicação dos questionários;

O coordenador das espirometrias concedia-lhes um certifi cado como técnicos em espirometria, após realização de uma prova prática;

O nutricionista ou o antropometrista detectavam um erro mínimo nas medidas antropométricas comparado ao padrão-ouro (o próprio nutricionista/antropometrista).

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Ética O Projeto PLATINO foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética

de cada centro. Todos entrevistados deveriam assinar o consentimento

informado antes de participarem do estudo (os analfabetos forneciam sua

impressão digital). Os bocais descartáveis e os espaçadores eram entregues

para o entrevistado ao fi nal da entrevista. Posteriormente, cada entrevistado

recebia o laudo do teste espirométrico e a oferta de um serviço médico, caso

a espirometria apresentasse alterações. Ainda era entregue a cada respon-

dente uma lembrança do estudo como agradecimento pela participação:

uma camiseta ou uma caneca com o logotipo e nome do projeto.

Processamento dos dados Todos os questionários eram fotocopiados, sendo que as cópias

eram armazenadas em cada centro do estudo e os questionários originais

enviados para o centro de coordenação. Era realizada uma revisão de todos os

questionários pela equipe do centro de coordenação; as questões em aberto

eram codifi cadas e era realizada dupla digitação dos dados no programa Epi-

Info.

Capítulo 1

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Análise dos dados

Variáveis do questionário principal iniciavam com a letra “p”.

Variáveis referentes à espirometria iniciavam com a letra “e”.

Variáveis referentes à antropometria iniciavam com a letra “a”.

Variáveis referentes ao questionário de recusa iniciavam com a letra “r”.

Variáveis novas criadas a partir de outras iniciavam com a letra “z”.

Variáveis do questionário de qualidade de vida (SF-12) iniciavam com as letras “sf”.

Variáveis referentes ao controle de qualidade dos questionários iniciavam com as letras “cq”.

Variáveis referentes às questões suplementares iniciavam com a letra “s”.

O nome de cada variável constava de: letra (p ou e ou a, etc) + número da pergunta + nome da variável. Exemplo: a pergunta do questionário principal sobre sexo do entrevistado correspondia à variável: p1sexo.

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Todas as análises do Estudo PLATINO foram realizadas no programa

STATA, levando em conta a amostragem por setores censitários. Análises

descritivas, análises bivariadas, análises multivariáveis através da regressão de

Poisson com estimativas das razões de prevalências e intervalo de confi ança de

95% foram fornecidas para cada centro do estudo. Após o término do estudo

nos cinco centros, criou-se um banco de dados único que foi disponibilizado

para todos os investigadores do projeto. Para um melhor entendimento

do banco de dados, um mapa de todas as variáveis foi criado, conforme a

seguinte lógica:

Equipe do Projeto PLATINO

Equipe do Brasil

Capítulo 1

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21

Equipe do Chile Equipe do Uruguai

Equipe da VenezuelaEquipe do México

Capítulo 1

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23

Cronograma do Projeto PLATINO Recusas e características dosnão-respondentes Para que um estudo possa atingir os objetivos formulados, é preciso

que o tamanho de amostra ao fi nal do estudo seja condizente com o cálculo

inicialmente proposto no projeto. Esta é uma das etapas difíceis de um projeto

multicêntrico como este, já que as entrevistas foram realizadas nos domicílios

e os entrevistados, além de responderem a um questionário bastante longo,

precisavam realizar medidas de função pulmonar antes e depois do uso de

um medicamento (BD). Além disso, era preciso que os mesmos realizassem

medidas antropométricas de peso, altura e circunferência da cintura. Sendo

a faixa etária do estudo adultos de 40 anos ou mais de idade, muitos deles

trabalhavam durante o dia, o que exigia da equipe do estudo inúmeras visitas a

determinados domicílios e, muitas vezes, as entrevistas deviam ser realizadas

em fi nais de semana, feriados ou à noite. Esta estratégia para evitar recusas

exige grande disponibilidade de tempo e dedicação ao estudo por parte

da equipe, como também saber convencer a pessoa a ser entrevistada da

importância de sua participação no mesmo.

Metodologia De acordo com o cálculo de tamanho de amostra inicial, seria

necessário entrevistar cerca de 800 pessoas em cada uma das cidades

incluídas no Estudo PLATINO. Tendo em vista que toda pesquisa tem um certo

número de pessoas que se recusam a participar ou não são encontradas,

optou-se por incluir 68 setores censitários com uma média de 15 domicílios

por setor; isto resultaria em 1020 domicílios. A metodologia deste tipo de

estudo epidemiológico não permite substituições de pessoas ou domicílios,

portanto, as recusas ou perdas não podem ser substituídas.

Para o cálculo da taxa de respostas foi contabilizado, inicialmente,

o percentual de recusas em nível de domicílios, posteriormente, em nível de

Capítulo 1

24


25

pessoas e, por último, de recusas para a realização das espirometrias. O total

de recusas ou perdas do Estudo PLATINO refere-se aos três níveis.

As exclusões do mesmo foram os casos que preencheram os critérios

de exclusão explicitados anteriormente.

Resultados

1. Taxas de resposta

A tabela 1 mostra o número de indivíduos sorteados que preenchiam

os critérios de inclusão do estudo e quantos se recusaram a participar da

pesquisa ou não foram encontrados em nenhuma das tentativas da dupla de

entrevistadores.

Tabela 1. Número de indivíduos sorteados

Tabela 2. Número de espirometrias realizadas

Tabela 3. Percentual total de resposta

A tabela 3 mostra o percentual total de resposta, multiplicando-se a

taxa de resposta no nível do domicílio, questionário individual e espirometria.

Pontos-chaveAs taxas de resposta variaram de 83,7% no Brasil a 68,9% na Cidade do México.

O tamanho de amostra obtido em todos os centros foi maior do que o tamanho de amostra calculado no projeto (800 pessoas).

O maior número de exclusões para espirometria foi na Cidade do México (46 pessoas), sendo que o maior número de recusas para espirometria foi em Montevidéu (26 pessoas).

▪

▪

▪

Dentre as pessoas entrevistadas, nem todas realizaram a espirometria,

pois algumas preenchiam os critérios de exclusão e outras se recusaram a

realizar o exame. A tabela 2 apresenta o número de pessoas entrevistadas

em cada cidade, o número de pessoas não elegíveis para a espirometria, o

número de pessoas que se recusaram a realizar a espirometria e o número

total de espirometrias conduzidas em cada local.

Capítulo 1

26


27

Além de quantifi car o número de pessoas que se recusaram a

participar do estudo ou que não foram encontradas, é importante investigar

se as mesmas são diferentes daquelas que foram efetivamente entrevistadas.

As informações do questionário dos não-respondentes foram obtidas para

cerca de metade dos mesmos em cada cidade. Com base nessas informações,

foi possível calcular as taxas de respostas conforme cada uma dessas variáveis

(tabela 4).

Tabela 4. Taxas de respostas comforme sexo, idade e tabagismo

Como pode ser observado na tabela 4, em todos os centros, as

pessoas do sexo masculino recusaram-se mais a participar do estudo do que

as pessoas do sexo feminino. Em relação à idade, as pessoas mais velhas

também foram as que mais se recusaram a realizar o estudo em três países

(Brasil, México e Uruguai), enquanto que no Chile e na Venezuela a recusa

foi maior entre pessoas de 50 a 59 anos de idade. Em quatro dos cinco

países (Brasil, México, Chile e Venezuela), os tabagistas tiveram maior

percentual de recusas do que os não tabagistas; no Uruguai, este percentual

foi praticamente o mesmo entre tabagistas e não tabagistas. No entanto, a

diferença no percentual de resposta entre tabagistas e não tabagistas não foi

estatisticamente signifi cativa em nenhum dos centros.

Pontos-chaveO percentual total de recusas do Estudo PLATINO, considerando o fato de ser um estudo multicêntrico e com uso de medicação, foi considerado bom.

As recusas para participação no estudo foram maiores entre os homens e pessoas mais idosas.

Poucas pessoas preencheram critérios de exclusão para a realização de espirometria (o maior percentual foi de 3%).

▪

▪

▪

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Capítulo 1

28

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Espirometria no Estudo PLATINO

29


Capítulo 2

Rogelio Perez Padilla

1. Introdução O Estudo PLATINO utilizou a espirometria como o método diagnóstico

principal para a DPOC. Um estudo multicêntrico oferece grandes desafi os

em termos de controle e garantia da qualidade. A espirometria depende de

um desempenho apropriado do aparelho, da qualifi cação do técnico e, além

disso, diferentemente de outros métodos de laboratório, depende também

de uma adequada interação entre o técnico e o sujeito. Esta interação está

menos sujeita ao controle de qualidade do que outros fatores. À variação

nos aparelhos, no desempenho dos técnicos e na interação com o técnico,

denomina-se ruído do estudo e pode ser da mesma magnitude de algumas

variações fi siológicas decorrentes das exposições. Por este motivo, reduzir o

ruído no estudo é essencial.

Para estudos multicêntricos utiliza-se freqüentemente um sofi sticado

sistema de comunicação. Os resultados espirométricos podem ser colocados

em um website, entretanto, isto pode ser pouco confi ável em países em

desenvolvimento. Já o correio convencional é muito demorado e os serviços

de correios privados podem ter custos elevados.

Capítulo 2

30


31

Pontos-chave:CONTROLE DE QUALIDADE DAS ESPIROMETRIAS

Baseou-se principalmente na padronização dos procedimentos seguindo recomendações internacionais.

PASSOS PARA A PADRONIZAÇÃO

a) Seleção adequada do aparelho, o qual foi o mesmo para todos os centros.

b) Verifi cação independente e permanente da calibração.

c) Realização de maneira uniforme de todos os procedimentos com o sujeito, assim como, seleção de provas, interpretação, valores de referência, sendo tudo descrito em um manual de procedimentos.

d) Treinamento uniforme de todos os técnicos pela mesma equipe. Quando possível, foram mantidos os mesmos técnicos em todos os locais.

e) Revisão centralizada da qualidade das espirometrias.

▪

▪

A Sociedade Americana do Tórax emitiu recomendações importantes

para o programa de controle de qualidade que incluem aparelhos e

procedimentos (Miller, 2005), interpretação dos resultados (American Thoracic

Society, 1991) e estratégias de controle de qualidade (American Thoracic

Society, 2004). Entretanto, esses documentos não oferecem recomendações

específi cas para estudos multicêntricos. Em vários estudos de grande escala,

foi utilizado um rigoroso controle de qualidade, tanto em estudos na população

geral (Hankinson, 1999) quanto em estudos incluindo somente pacientes com

DPOC (Enright, 1991). Estes estudos, entretanto, utilizaram espirômetros

pouco práticos para serem utilizados na casa dos entrevistados. Neste capítulo

descreveremos a qualidade das espirometrias no Estudo PLATINO.

2. Controle de qualidade das espirometrias

2.1 Espirômetros

A primeira etapa no controle da qualidade é o uso de um único tipo

de espirômetro em todos os locais onde vai ser realizado o estudo. Isto reduz

de forma considerável a variabilidade, especialmente se os aparelhos têm

desempenhos seguros e reprodutíveis. Para o Estudo PLATINO selecionamos

um espirômetro portátil, à bateria, baseado no sistema de ultra-som para

medida do tempo de trânsito (Easy-One, da companhia NDD, Suíça), com

capacidade de armazenagem na memória do aparelho de até 400 testes,

incluindo as três melhores manobras e gráfi cos. Todos os aparelhos usados no

estudo foram programados com as mesmas opções, sendo apenas ajustados

para a altitude média de cada cidade; foram utilizados os valores de referência

provenientes do estudo NHANES III (Hankinson, 1999).

Capítulo 2

32


33

2.2 Verifi cação da calibração

Diferentemente de outros aparelhos, o utilizado no Estudo PLATINO

não permitia ser calibrado. Entretanto, conforme o protocolo da pesquisa, a

calibração era checada todos os dias com uma seringa de três litros (Hans

Rudolph Inc. USA) antes de seu uso no campo. Disponibilizou-se uma seringa

para cada cidade incluindo um adaptador especial ao espirômetro. O objetivo

inicial foi ter um erro máximo de ±90 ml (±3%), o que é o recomendado pela

ATS e, posteriormente, um erro máximo de ±50 ml. Todos os testes, assim

como os dados das verifi cações das calibrações, eram repassados diariamente

para um computador.

O volume da calibração é mostrado no eixo vertical e o dia do estudo

no eixo horizontal. Quase todas as calibrações estiveram dentro de 90 ml

(3%), como sugere a ATS (linhas horizontais) e a maioria dentro de 50 ml

em todo o estudo. Na primeira cidade estudada, São Paulo, as calibrações

melhoraram depois de trocar a seringa e sua conexão ao espirômetro.

Figura 1. Calibrações nas cinco cidades.

2.3 Treinamento dos técnicos

Todos os técnicos participantes tiveram um curso formal de treinamento

de dois dias ministrado pela mesma equipe. A certifi cação baseou-se no curso

de espirometria do Instituto de Saúde e Seguridade Ocupacional dos Estados

Unidos (NIOSH). Durante o curso, cada técnico completou, ao menos, dez

testes em sujeitos saudáveis. Depois da certifi cação, os técnicos continuaram

realizando testes em pacientes e sujeitos saudáveis em uma clínica pulmonar,

assim como foi feito durante a fase piloto do estudo.

2.4 Procedimentos espirométricos

Os sujeitos realizaram até 15 manobras expiratórias forçadas (as

máximas aceitas pela equipe em uma sessão) com o objetivo de obter um

grau de qualidade A, ou seja, três provas aceitáveis com os dois melhores

valores de VEF1 e CVF sem ultrapassar a diferença de 150 ml , sendo estes

critérios mais rigorosos do que os propostos pela ATS, 1994 (American

Thoracic Society, 1995) vigentes no momento dos estudos, e equivalentes ao

consenso da ATS - ERS, 2005 (Miller, 2005). A seguir, era administrado um BD

(salbutamol 200 μg) por via inalatória, utilizando-se um espaçador de 500 ml;

após 15 minutos era repetida a prova. Todas as provas espirométricas foram

realizadas com o sujeito sentado, com pinças nasais e com bocal descartável.

Registrou-se unicamente a fase expiratória. Os critérios de exclusão para a

espirometria estão descritos no capítulo 1.

2.5 Níveis de controle da qualidade

Foram planejados três níveis de controle da qualidade para obter a

máxima comparabilidade entre os centros e ao longo do tempo.

Primeiro usou-se o mesmo aparelho, o qual inclui procedimentos e

mensagens de controle de qualidade padronizados. Nosso padrão foi o critério

de qualidade fornecido pelo espirômetro. Um nível simultâneo ao do aparelho

foi o do técnico, em que cada manobra espirométrica era avaliada com o

objetivo de obter grau A. Um segundo nível de controle foi aquele realizado

2.6

2.8

33.

2

0 50 100 150Dias do início

+3%

-3%

Cal

ibra

ção

Capítulo 2

34


35

pelos supervisores locais das espirometrias, que revisaram todas as provas

identifi cando aquelas com problemas, independente do grau de qualidade

consignado pelo espirômetro, com a fi nalidade de repeti-las. Um terceiro

nível foi o centro de controle localizado na Cidade do México, que recebeu

semanalmente por correio eletrônico, todas as provas realizadas. O centro

emitiu informes para cada cidade e técnico.

2.6 Relatórios de qualidade para o centro e para os técnicos

Poucas horas após o recebimento das bases de dados, era emitido um

relatório de qualidade. O relatório avaliava vários critérios de reprodutibilidade

intrateste, os resultados da verifi cação da calibração, o desempenho de cada

técnico e a pontuação global do centro durante o estudo, em comparação com

os outros locais. Cada técnico recebia um grau de qualidade baseado no número

de testes espirométricos que satisfi zessem os critérios ATS e a qualidade

média dos testes realizados. Às provas de grau A outorgaram-se cinco pontos,

às provas grau B (equivalentes ao critério ATS-1994, três manobras aceitáveis

com os dois melhores VEF1 e CVF dentro de 200 ml) quatro pontos, às provas

grau C (duas ou três manobras aceitáveis e reproduzíveis dentro de >200 e

<=250 ml) três pontos, às provas grau D (duas ou três manobras aceitáveis

sem reprodutibilidade) dois pontos, às provas grau E (uma manobra aceitável)

um ponto e às provas grau F (sem manobras aceitáveis) zero ponto.

Os resultados eram enviados para cada centro e os técnicos informados

pessoalmente. Aqueles técnicos que tiveram um desempenho pior do que

os restantes eram estimulados, tendo supervisão especial. Todas as dúvidas

eram discutidas por correio eletrônico com o centro de qualidade no México.

2.7 Observações do supervisor das espirometrias

Um informe adicional era enviado por correio eletrônico ao centro

de controle no México, junto com a base de dados, contendo uma lista de

observações relacionadas às espirometrias. Nas observações era possível

solicitar que os testes fossem repetidos ou eliminados.

2.8 Limpeza fi nal da base de dados

Ao fi nal do estudo em cada cidade, a lista de espirometrias era

conferida pela equipe do país e pelo centro de coordenação das espirometrias

no México. Nesta fase, corrigiam-se todas as inconsistências de nomes,

códigos de identifi cação e dados antropométricos. Normalmente, chegava-se

à versão fi nal da base espirométrica em duas ou três revisões. Esta base era

ligada à base de dados do questionário em Pelotas, Brasil, e enviada de volta

a cada centro.

2.9 Informe dos resultados

Os participantes receberam um informe impresso em papel dos

resultados espirométricos e sua interpretação.

Capítulo 2

36


37

3. Resultados A maioria dos participantes do Projeto PLATINO (89%) não havia

realizado previamente espirometrias. Devido à má qualidade, 5,2% dos testes

espirométricos foram repetidos: 6,5% em São Paulo, 1,6% na Cidade do

México, 5,3% em Caracas, 7,6% em Santiago e 4,7% em Montevidéu.

Somente 38 verifi cações de calibração, de um total de 3428 (1,5%),

resultaram em valores fora dos limites de ± 90 ml (±3%) recomendados

pela ATS, e 92,3% estiveram dentro dos limites de ± 50ml. A maioria das

calibrações fora da faixa aceita (39/43) ocorreu na primeira cidade estudada,

e desapareceu depois da troca de seringa e conexão (ver fi gura 1). Excluindo

a primeira cidade estudada, 98% das calibrações estiveram dentro dos limites

de 50 ml do padrão de 3 litros.

O volume de calibração se manteve inclusive com variações no fl uxo

máximo do sinal da seringa, o que indica linearidade no aparelho.

Mesmo as calibrações tendo permanecido dentro do esperado,

observamos dois períodos com um viés negativo pequeno no volume de

calibração em Santiago e Montevidéu; o último de forma transitória. Durante

esses períodos não houve mudanças, conservou se o operador; utilizaram-se

las mesmas seringas e o tempo de vazão das seringas foi mantido, apenas um

espirômetro teve uma falha na base de dados e foi trocado.

3.1 Qualidade das espirometrias

Das 5315 espirometrias feitas antes do uso do BD, somente 38

(0,71%) não apresentaram manobras aceitáveis, e das 5183 espirometrias

pós BD, somente 19 (0,37%) não alcançaram manobras aceitáveis. Outros

critérios de qualidade podem ser observados na tabela 1. A fi gura 2 mostra

que as espirometrias realizadas mantiveram-se de boa qualidade durante toda

a duração do estudo nas cinco cidades, avaliadas pelas frações que cumpriram

os critérios ATS-1994. A qualidade espirométrica foi ligeiramente melhor nas

últimas cidades estudadas, onde um só supervisor cuidou dos testes.

A máxima qualidade foi alcançada em Montevidéu, onde todos os

técnicos tinham prévia experiência em espirometria. No total, 89% dos testes

realizados nas cinco cidades obtiveram grau A e 94% satisfi zeram os critérios

de qualidade ATS-1994.

A fi gura 2 mostra no eixo horizontal as espirometrias seqüenciais

em grupos de 200, enquanto que o eixo vertical representa a proporção de

testes que cumpriram os critérios ATS-1994 nas cinco cidades. A qualidade

espirométrica se manteve ao longo do estudo, com pequenas variações entre

as cidades, com poucos testes excluídos.

Figura 2. Qualidade das espirometrias nas cinco cidades.

Espirometrias SeqüenciaisTe

stes c

om qu

alida

de AT

S

São Paulo México Montevidéu Santiago Caracas

0

0.20

0.40

0.60

1

0-200 200-400 400-600 600-800 800-1000 1000-1200 1200-

0.80

Capítulo 2

38


39

Tabela 1. Percentagem de testes com diferentes graus de qualidade em cada cidade

Em São Paulo, foram realizados 983 testes pré BD e 918 pós BD. Na

Cidade do México, os respectivos números foram 1000 e 964. Em Montevidéu,

os números foram 885 e 884. Em Santiago, foram realizados 1173 testes pré

BD e 1140 pós BD e, em Caracas, 1294 e 1277, respectivamente. No total,

foram realizados 5315 testes pré BD e 5183 pós BD.

3.2 Qualidade espirométrica em diferentes locais

A qualidade espirométrica foi um pouco menor na Cidade do México,

São Paulo e Santiago em comparação com Montevidéu e Caracas. A qualidade

diminuiu com a idade, com baixa pontuação na seção da saúde mental do

questionário SF-12, com estágios de GOLD mais severos. Por outro lado, a

qualidade foi melhor naqueles que relataram uma saúde geral boa e entre

fumantes atuais ou ex-fumantes. Somente de 5 a 7% da variabilidade das

pontuações de qualidade pôde ser explicada por modelos que incluíssem

esses fatores de risco.

Quando o “pico de fl uxo expiratório” (PFE) era incorporado aos

modelos, a variabilidade explicada aumentava em 2% e o impacto da idade

diminuía. O PFE é um indicador confi ável do esforço realizado na espirometria,

mas é um resultado da própria espirometria e não de determinantes prévios

a ela.

3.3 Testes excluídos e seus determinantes

Um total de 38 testes foram excluídos (testes sem manobras aceitáveis).

Os testes excluídos associaram-se com sujeitos maiores de 70 anos, estágios

mais severos no GOLD, sexo feminino, ausência de escolaridade, ajustando

por cidade e ordem da espirometria. A repetibilidade intrateste (dVEF1% e

dCVF%) antes da administração do BD associou-se a variáveis similares, mas

também aumentou com pontuações maiores do questionário SF-12 (domínio

físico) em homens; em fumantes atuais ou ex-fumantes; e em sujeitos com

PFE maior. Novamente, os modelos puderam explicar somente entre 7 e 8%

da variabilidade.

3.4 Técnicos em espirometria

Participaram do estudo um total de 64 técnicos, dos quais 47 não

tinham experiência prévia com espirometrias. Cada técnico realizou em média

90 testes, com uma média de seis manobras antes e 5,6 após o uso de BD. A

qualidade obtida pelos participantes do estudo é mostrada na tabela 1. Não

foi observada correlação signifi cativa entre o número e a qualidade dos testes

realizados pelos técnicos.

A dispersão do desempenho dos técnicos foi similar em todos os

centros, visto que, somente 5% deles estiveram abaixo de -0,23 desvio-

padrão da média.

Capítulo 2

40


41

4. Discussão A comunicação com o centro de qualidade no México por correio

eletrônico foi efi ciente e acessível para todas as cidades participantes. O centro

de qualidade fornecia informes automáticos rápidos aos locais, incluindo uma

comparação do desempenho de cada local com os outros.

Comparação da qualidade espirométrica entre o Estudo PLATINO e

outros estudos

A qualidade espirométrica global foi boa, similar em vários indicadores

à do estudo NHANES III quando analisavam-se sujeitos da mesma idade.

Por exemplo, no Projeto PLATINO, ocorreram menos testes sem manobras

aceitáveis do que no NHANES III (0,7% vs. 1,3%) e mais testes com

três manobras aceitáveis (96,7% vs. 95,9%). No entanto, nem todos os

critérios podem ser comparados diretamente. Por exemplo, os critérios de

reprodutibilidade no estudo NHANES III basearam-se nos critérios ATS de

1987 (Standarization of Spirometry, 1987), enquanto que o Projeto PLATINO

baseou-se nos critérios de 1994.

No Estudo PLATINO se obteve uma estabilidade na qualidade ao longo

do tempo, mas persistiram diferenças pequenas entre as cidades. Devido ao

fato de os aparelhos terem apresentado desempenho similar em todas as

cidades, as diferenças podem ser explicadas pelas variações no desempenho

dos técnicos, dos indivíduos ou da interação entre ambos.

Os resultados podem corresponder ao melhor desempenho nas

populações estudadas devido ao fato de que somente 38 testes espirométricos

foram excluídos. Havendo qualidade idêntica entre os centros, a interpretação

dos dados é facilitada, mas isto é difícil de ser obtido. O que se pode esperar

é que o ruído devido a variações do desempenho dos técnicos, centros e

aparelhos seja pequeno em relação às mudanças na função pulmonar devido a

gênero, idade, altitude, etnia ou outros caracteres. A informação da qualidade

e do técnico deve estar sempre disponível para o momento da análise. Pode-

se assumir que mantendo os mesmos técnicos e supervisores em todo o

estudo, a qualidade é mais uniforme, embora isso nem sempre seja possível,

principalmente em estudos multicêntricos. Também seria possível dispor de

mais informações se o mesmo grupo de técnicos estudasse as amostras de

sujeitos de todos os países do projeto; entretanto, isto não é viável quando

são estudados países com diferentes idiomas. Em nosso estudo, o impacto

espirométrico da cidade, dos técnicos e dos eventos prévios à espirometria foi

muito pequeno. Somente foram encontradas variações nos valores de VEF1,

CVF e VEF1/CVF dos testes com grau de qualidade 0 (sem manobras aceitáveis,

somente 38 testes), mas não em testes com grau de qualidade 1 ou maior,

ou seja, com uma ou mais manobras aceitáveis. As variações decorrentes

das diferentes cidades e de técnicos diferenciados são verdadeiras, e não se

devem a variações na qualidade dos testes. Observamos também um aumento

limítrofe e inconstante na qualidade dos testes ao longo do estudo.

4.1 Desempenho dos técnicos

Como era previsto, existiram diferenças nas qualidades dos testes

realizados por técnicos diversos, sem grande impacto nos resultados dos

exames espirométricos, uma vez que os determinantes tradicionais foram

levados em consideração (estatura, gênero, índice de massa corporal, idade,

exposições, etc.).

4.2 Devem ser realizadas somente oito manobras por teste?

É importante mencionar que em 6% dos testes, o melhor valor de

VEF1 e a melhor qualidade do teste foram obtidos depois da oitava manobra;

esta, no entanto, não deve ser a última do teste espirométrico, especialmente

se o sujeito está aprendendo a realizá-lo. Havendo necessidade de outras

manobras deve ser sugerida a realização das mesmas em outro encontro, tal

como foi realizado no Estudo PLATINO.

Capítulo 2

42


43

Conclusões:

Um controle de qualidade centralizado, via correio eletrônico, pode ser

um bom sistema para monitoração da qualidade das espirometrias realizadas

em locais distantes. Sugerimos que pelo menos 90% dos técnicos atinjam

a qualidade mínima estabelecida pelo protocolo do estudo; ainda sugere-se

manutenção da equipe de supervisores.

Pontos-chave do Estudo PLATINO:Um controle de qualidade das espirometrias centralizado é indispensável em estudos multicêntricos.

Convém utilizar um mesmo tipo de aparelho e manter, dentro do possível, os mesmos técnicos e supervisores.

Deve-se verifi car a calibração dos aparelhos.

O controle de qualidade da espirometria deve ser rigoroso, podendo, inclusive, ser superior ao mínimo estabelecido pelos organismos internacionais.

Em muitos casos convém fazer mais de oito manobras e várias sessões espirométricas.

O objetivo é ter o menor número de testes excluídos, sem eliminá-los das análises.

A espirometria é central no diagnóstico da DPOC.

▪

▪

▪▪

▪

▪

▪

5. Referências bibliográfi casMiller, M. R., J. Hankinson, V. Brusasco, F. Burgos, R. Casaburi, A. Coates,

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Capítulo 2

44

Prevalência da DPOC

45


Capítulo 3

Ana MB MenezesPedro C Hallal

1. Introdução Conforme descrito no capítulo 1, um dos objetivos principais do Projeto

PLATINO era descrever a prevalência da DPOC em cinco áreas metropolitanas

da AL. A escassez de literatura na AL sobre a prevalência da DPOC em estudos

de base populacional motivou a ALAT a buscar pesquisadores da AL capazes

de realizar a pesquisa (Menezes, 2004).

Neste capítulo, mostra-se a prevalência da DPOC conforme diversos

critérios propostos na literatura, assim como os dados sobre prevalência de

sintomas relacionados à DPOC .

Capítulo 3

46


47

1. Espirometria:GOLD, 2001 ou relação fi xa (VEF1/CVF < 0,70 pós BD); ATS, 1994 (VEF1/CVF < 5o percentil e VEF1 < 100% do valor previsto); ERS, 1993 (VEF1/CVF < 88% do valor previsto para homens e < 89% do valor previsto para mulheres);GOLD, ATS/ ERS, 2004:

Estágio 0 - tosse e catarro sem obstrução na espirometria;Estágio I - VEF1/CVF < 70% e VEF1 ≥ 80% do previsto;Estágio II - VEF1/CVF < 70% e VEF1 50 - < 80% do previsto;Estágio III - VEF1/CVF < 70% e VEF1 30 - < 50% do previsto;Estágio IV - VEF1/CVF < 70% ou VEF1 < 30% do previsto mais insufi ciência respiratória crônica.

2. Sintomatologia:Tosse com catarro por três meses ao ano nos últimos dois anos caracterizando a bronquite crônica. Dispnéia aos esforços ou em repouso caracterizando o enfi sema pulmonar. Chiado no peito no último ano também foi investigado para tentar identifi car pacientes com asma brônquica e, conseqüentemente, tentar fazer o diagnóstico diferencial com DPOC.

3. Diagnóstico médico prévio:Era perguntado ao entrevistado sobre o diagnóstico médico de bronquite crônica, de enfi sema pulmonar e da DPOC (esses dados estão apresentados no capítulo 7).

▪

◊◊◊◊

◊

▪

▪

2. Metodologia

No Projeto PLATINO, os critérios utilizados para avaliar a prevalência

da DPOC foram divididos em três grandes grupos:

O critério espirométrico da relação fi xa (RF) é bastante simples e

facilmente estimável. Sua principal vantagem é não necessitar de valores

de referência. Todos os demais critérios espirométricos utilizados requerem

valores de referência, os quais nem sempre estão disponíveis para as

populações específi cas de cada pesquisa. O GOLD é um critério que avalia

também severidade da doença através de seus vários estágios.

3. Resultados A fi gura 1 mostra a prevalência da DPOC (intervalo de confi ança de

95%), nos cinco centros do Estudo PLATINO de acordo com o critério da

relação fi xa. Nota-se que a prevalência da DPOC em Montevidéu, Uruguai foi

mais do que o dobro da observada na Cidade do México.

Figura 1. Prevalência da DPOC e intervalo de confi ança de 95% conforme o critério da relação fi xa, nos cinco centros do Estudo PLATINO.

15,8 (13,5-18,1)

7,8 (5,9- 9,7)

19,7 (17,2-22,1)

16,9 (14,7-19,1)

12,1 (10,3-13,9)

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10

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18

20


% D

PO

C (

rela

ção

fixa)

Capítulo 3

48


49

A fi gura 2 apresenta a prevalência da DPOC conforme os estágios

de severidade propostos pelo GOLD. Observa-se que a grande maioria das

pessoas apresentou o estágio 0 do GOLD, ou seja, presença de sintomas, mas

sem obstrução na espirometria. No estágio I do GOLD, encontrou-se 5,2% de

prevalência da DPOC na Cidade do México e 12,5% em Montevidéu, sendo

que o estágio II mostrou prevalências de 1,9% e 6,4%, respectivamente. A

prevalência da DPOC em graus mais severos como III e IV apresentou valores

inferiores a 1% em todos os centros.

Figura 2. Prevalência da DPOC conforme estágios GOLD nos cinco centros do Estudo PLATINO.

A fi gura 3 mostra a prevalência da DPOC nos cinco países de acordo

com os critérios espirométricos ATS (1994) e ERS (1993). Observam-se as

mesmas tendências de prevalência detectadas nos critérios anteriormente

mencionados, ou seja, sistematicamente a prevalência da DPOC é menor

na Cidade do México e atinge os valores mais altos em Montevidéu. Ainda

observa-se que a prevalência da DPOC conforme o critério ERS foi superior

em todos os centros à prevalência obtida pelo critério ATS.

Figura 3. Prevalência da DPOC conforme o critério ATS e ERS nos cinco centros do Projeto PLATINO.

0

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33,6

11

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0,70,3

23,1

6,44,9

0,7 0,1

Estágios GOLD

I II III IV0

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S)

ATS ERS


Capítulo 3

50


51

A fi gura 4 mostra a prevalência de sintomas de tosse e catarro, chiado

no peito e falta de ar. A prevalência do sintoma falta de ar foi a mais elevada

nos cinco centros do Projeto PLATINO, atingindo prevalências ao redor de

55% na Cidade do México e Santiago.

Figura 4. Prevalência dos sintomas de tosse e catarro, chiado no peito e falta de ar, nos cinco centros do Projeto PLATINO.

Pontos-chave:A prevalência da DPOC nos países estudados variou de 7,8% no México a 19,8% no Uruguai.

A prevalência da DPOC variou dependendo do critério utilizado.

A maioria dos pacientes está nos estágios GOLD 0, I e II de severidade.

O sintoma relatado com maior freqüência foi a falta de ar.

▪

▪▪

▪

4. Referências bibliográfi casMenezes AM, Macedo SC, Gigante DP, et al. Prevalence and risk factors for

Chronic Obstructive Pulmonary Disease according to symptoms and spirometry. J Chron Obstr Pulm Dis 2004; 1:173-179.

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0

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20

30

40

50

60Tosse e catarro Chiado no peito Falta de ar


% S

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pira

tório

s

Capítulo 3

52

Valores de referência para espirometria

53


Capítulo 4

Rogelio Perez Padilla

1. Introdução A espirometria é a melhor prova para avaliar o funcionamento

mecânico do aparelho respiratório devido a ser acessível, relativamente fácil

de realizar e reprodutível, mas requer um rigoroso controle de qualidade

(Quanjer, 1993; ATS, 1995) (ATS, 1995; Miller, 2005). Foram descritas múltiplas

aplicações para a espirometria no âmbito da clínica e da pesquisa (ATS, 1991;

Ferguson, 2000); seu uso é essencial na avaliação dos pacientes com doenças

respiratórias, especialmente asma brônquica e DPOC (Celli, 2000).

A correta interpretação da espirometria requer uma comparação

dos resultados obtidos com um padrão (Crapo, 2004) . O melhor padrão é

o máximo resultado do mesmo sujeito, acompanhado longitudinalmente, o

que somente em certas ocasiões é possível de se obter. Por exemplo, em

grupos de trabalhadores com vigilância anual por risco no ambiente laboral.

Contudo, é muito mais freqüente ter que comparar os resultados com valores

de referência previamente publicados. Têm-se descrito normas para a

seleção de valores de referência, os quais, em geral, devem basear-se em

grandes amostras de populações comparáveis, com aparelhos e métodos

Capítulo 4

54


55

espirométricos aceitos internacionalmente e analisados estatisticamente de

forma sólida (ATS, 1991). Em países da AL foram realizados vários estudos

de valores de referência, alguns dos quais estão publicados (Jauregui, 1993;

Gutierrez, 1996) (Martinez, 1973; Gutierrez, 1996; Oyarzun, 1996; Galindez,

1998; Perez-Padilla, 2001, 2003; Rodriguez, 2002; Cruz-Merida, 2004).

Lamentavelmente, os aparelhos utilizados, o número de sujeitos estudados e

a origem dos mesmos são inconsistentes, assim como a análise dos dados. O

Projeto PLATINO ofereceu uma grande oportunidade de estudar uma amostra

representativa da população de cinco cidades da AL com igual metodologia,

aparelhos e controle de qualidade. O presente capítulo tem como objetivo

relatar os valores de referência espirométricos gerados em pessoas sem

história de doença respiratória.

2. Metodologia Os métodos espirométricos foram descritos no capítulo 2.

2.1 GERAÇÃO DE VALORES DE REFERÊNCIA

Para a geração de valores de referência foram escolhidos os sujeitos

presumivelmente saudáveis sob o ponto de vista respiratório, usando os

seguintes critérios: ausência de sintomas respiratórios (tosse, catarro, chiado

no peito ou dispnéia), sem diagnóstico médico de asma, DPOC, bronquite

crônica ou enfi sema pulmonar, com um índice de massa corporal menor de

30 Kg/m2 que negaram ter tido previamente tuberculose, câncer de pulmão e

cirurgia pulmonar com ressecção do parênquima. Excluíram-se também todos

os sujeitos fumantes de cigarro, charuto ou cachimbo no momento da entrevista

e aqueles fumantes prévios que haviam fumado mais de 400 cigarros na vida.

Também foram excluídos 23 sujeitos que realizaram menos de duas manobras

espirométricas aceitáveis e oito sujeitos maiores de 90 anos. Do total de 5315

sujeitos com espirometria, 906 (17% da amostra) cumpriram estes critérios.

Os critérios de inclusão e exclusão utilizados são similares aos de Hankinson e

colaboradores (Hankinson, 1999), exceto pelo fato de que foram incluídos os

maiores de 80 anos de idade e os que realizaram menos de duas manobras

aceitáveis (Hankinson, 1999). Um total de 61 sujeitos “saudáveis” no Estudo

PLATINO tiveram mais de 80 anos de idade, e foram mantidos na análise, já

que no futuro será cada vez mais comum avaliar idosos.

Para gerar equações de regressão, levou-se em conta a complexa

seleção da amostra, usando os comandos “svy” do pacote estatístico Stata

(StataCorp 2003). Cada uma das variáveis espirométricas VEF1, CVF, PFE,

VEF1/CVF, VEF6, VEF1/VEF6, FEF25-75 foi incorporada a um modelo de

regressão múltipla, utilizando como preditores a idade e a estatura em cm,

para homens e mulheres. Calculou-se o limite inferior da normalidade (o

percentil cinco que se estima subtraindo ao valor da média 1,645 vezes o

desvio padrão dos modelos de regressão).

A população do estudo foi comparada também com a população norte-

americana publicada por Hankinson e colaboradores (Hankinson, 1999), em

que são relatados valores de referência para três grupos étnicos : caucásico,

afro-americano e méxico - americano.

Capítulo 4

56


57

3. Resultados Na tabela 1, descreve-se a amostra de sujeitos saudáveis utilizada

para a geração dos valores de referência e, na tabela 2, sua distribuição por

idade e local de origem.

Da amostra de sujeitos saudáveis, 95% cumpriram os critérios de

qualidade propostos pela ATS (três provas aceitáveis e reprodutibilidade dos

dois melhores VEF1 e CVF dentro de 200 ml), e 89% do total conseguiram,

adicionalmente, uma reprodutibilidade dentro de 150 ml tanto para o VEF1

como para a CVF. Os sujeitos fi zeram em média 6±3 manobras espirométricas

e 18% completaram a prova corretamente em apenas três manobras. Somente

47 sujeitos tiveram espirometrias com menos de três manobras aceitáveis e

23 sujeitos tiveram menos de duas.

A tabela 3 mostra as equações preditoras para as mulheres e a tabela

4, para os homens. Os resultados também são apresentados sob forma de

normogramas para facilitar a interpretação (fi guras 1 e 2). Para calcular o valor

esperado para certa idade e estatura, podem ser utilizados os normogramas

ou as equações. Por exemplo, para uma mulher de 45 anos de idade e 160

cm de estatura, com base na equação da tabela 4, o VEF1 esperado (litros)=

(0,02699089x160) - (0,02398873x 45) - 0,51369779 = 2,72535311 e o limite

inferior da normalidade é 2,72535311 - (1,645x0,38) = 2,10025311 podendo

ser arredondados para 2,73 e 2,10 litros.

A comparação com os valores de referência norte-americanos, gerados

no estudo NHANES III para cada uma das raças, é mostrada na tabela 5. Os

sujeitos saudáveis do Estudo PLATINO estão aproximadamente 20% acima

no VEF1 e CVF esperados para os afro-americanos, e aproximadamente no

mesmo nível dos caucasianos e méxico-americanos. Adicionalmente, quando

os valores espirométricos dos sujeitos do Estudo PLATINO são expressos

como percentagens do esperado para as três raças, persiste uma associação

com idade e estatura, mais importante para a última (dados não mostrados).

Desta forma, o ajuste médio da tabela, que parece aceitável para os valores

euro-americanos e méxico-americanos, não é uniforme para as diferentes

idades e estaturas, falhando especialmente nos sujeitos do Estudo PLATINO

de estaturas mais baixas. Os valores do Estudo PLATINO dão um menor

erro médio e um menor desvio padrão do erro para a população estudada

(0,05±16,7%) do que quaisquer das equações norte-americanas (do estudo

NHANES), das quais a melhor é a de méxico- americanos (0,9±17,3%).

Observaram-se algumas variações entre a função pulmonar das

cidades, mas em poucas ocasiões uma cidade variou por mais dos 4% dos

valores médios gerais. Tampouco foram observadas mudanças atribuíveis à

altitude na amostra selecionada.

4. Discussão O presente estudo tem a vantagem de estar baseado em uma amostra

grande, representativa da população de cinco grandes cidades da AL, e terem

sido usados métodos padronizados de acordo com diretrizes internacionais.

Neste sentido, o estudo representa um avanço considerável para a literatura.

A qualidade das provas foi excelente. No entanto, a população foi estudada a

partir dos 40 anos de idade, o que oferece uma desvantagem, já que se carece

de informação referente aos valores de referência para indivíduos jovens.

Sabe-se que a raça infl ui na função pulmonar, sendo o exemplo mais

contundente o da raça negra, com valores em média 12% menores dos

encontrados em sujeitos de raça branca com estatura similar. As diferenças

entre méxico- americanos e caucásicos nos Estados Unidos são muito

menores que entre afro-americanos e caucásicos, mas sufi cientes para que

fossem propostas equações espirométricas diferentes no estudo NHANES III

(Hankinson, 1999). Poder-se-ia esperar que a função pulmonar mudasse na

AL nas diferentes raças, conforme a altitude e outras possíveis infl uências

ambientais. Por exemplo, os habitantes de São Paulo e Caracas têm uma maior

proporção de sujeitos de raça negra, Santiago e Montevidéu de caucásicos,

Capítulo 4

58


59

enquanto que a Cidade do México incorpora mais populações indígenas,

além de estar situada 2200 m acima do nível do mar. No entanto, a amostra

obtida não foi sufi cientemente grande para fazer uma análise defi nitiva das

variações da função pulmonar de acordo com a altitude, ainda que tenham

sido identifi cadas algumas diferenças que poderão ser estudadas no futuro.

Por exemplo, não está clara a razão pela qual a capacidade vital em Santiago

e Montevidéu tendeu a ser maior do que nas outras cidades, nem por que a

VEF1/CVF tendeu a ser maior no México. O incremento do PFE com a altitude

devido a uma baixa densidade do ar está bem documentado (Thomas, 1990;

Welsh, 1993). White e colaboradores encontraram um incremento da função

pulmonar com a altitude (VEF1 e CVF) (White, 1994), em um sentido não

observado em nosso estudo. Burri e colaboradores (Burri, 1984) relataram

que em sujeitos expostos à altitude ou à hipóxia, a função da via aérea está

reduzida em comparação com o crescimento pulmonar ou o intercâmbio de

gás. Mais recentemente, nos residentes de altitudes elevadas, encontraram-

se valores mais altos de VEF1 e CVF comparados com os residentes ao nível

do mar da mesma origem étnica (Wood, 2003; Havryk, 2002), assim como

um aumento da VEF1/CVF, causando uma melhor função da via aérea. Desta

forma, é possível supor que a altitude induza um crescimento heterogêneo

das vias aéreas e do tamanho pulmonar, ainda que não se possa descartar

que as diferenças funcionais entre as cidades sejam decorrentes das variações

étnicas ou outros fatores ambientais que não a altitude.

O uso da espirometria será favorecido se os métodos forem

simplifi cados. A utilização de um único conjunto de valores de referência pode

ajudar nesse sentido. Com relação à espirometria, o principal problema na

atualidade é sua escassa utilização como ferramenta médica, sendo essencial

promover seu uso racional, que inclui a comparação dos resultados com

valores de referência apropriados. Consideramos que, apesar das limitações

descritas, os valores propostos representam um avanço que, sem dúvida,

contribuirá para o melhor uso da espirometria na AL. Estão disponíveis em

forma eletrônica tabelas geradas com as equações de referência, assim como

um programa para agendas eletrônicas Palm para os leitores interessados

(PLATINO-ALAT, 2004).

Uma prática freqüente é estimar o limite inferior da normalidade

(LIN) como uma porcentagem fi xa do valor médio ou do valor esperado,

usando freqüentemente 80% como limite inferior para VEF1 e CVF e,

aproximadamente, 90% para VEF1/CVF. Uma porcentagem fi xa da média

assume que a dispersão dos dados (desvio padrão) diminui nos sujeitos

com baixos valores espirométricos, ou seja, em sujeitos de maior idade e

menor estatura, enquanto que, na realidade, estes valores mantiveram-se

constantes. Da mesma forma, o LIN não é constante e se expressa como uma

porcentagem da média. No nosso estudo, com adultos de 40 anos de idade

ou maiores e muitos sujeitos idosos, o LIN foi consideravelmente mais baixo

que 80%. Os LIN, em média, foram: VEF1 (72%), CVF (72%), VEF6 (73%),

VEF1/CVF (86%), VEF1/VEF6 (89,6%), PFE (70%), e FEF25-75 (39%). Desta

forma são gerados erros de interpretação quando se usa o valor fi xo de 80%

e, portanto, convém trocar o LIN, defi nido estatisticamente como o percentil

cinco, que se aproxima ao subtrair do valor esperado médio 1,645 vezes o

desvio padrão (ver tabelas 3 e 4 e as fi guras 1 e 2).

Capítulo 4

60


61

Tabela 1. Descrição dos sujeitos incluídos nas equações para geração dos valores de referência (média e desvio-padrão).

O total de homens foi de 271 e de mulheres 635, resultando um total de 906. FET é o tempo expiratório médio em segundos. O critério ATS de 1994 inclui 3 manobras aceitáveis e VEF1 e CVF repetível dentro de 200 ml.

Tabela 2. Distribuição de sujeitos saudáveis conforme gênero, idade e local de origem. Projeto PLATINO.

Total de 906 sujeitos entre 40 e 90 anos de idade e saudáveis do ponto de vista respiratório. SP= São Paulo, Brasil; MX= Cidade do México, México; MN = Montevidéu, Uruguai; SAN= Santiago de Chile, Chile; CA= Caracas, Venezuela

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Capítulo 4

62


63

Figura 1. Normograma relacionando a função espirométrica (VEF1, CVF e VEF1/CVF) com a idade e a estatura em homens.

Para obter o VEF1 e CVF cruza-se com uma régua a idade e a estatura apropriadas e lê-se o valor esperado no extremo direito da fi gura. O VEF1/CVF é lido na escala adjacente à idade. Para o normograma do VEF1/CVF, utilizou-se a equação baseada somente na idade e não a baseada na idade e estatura. Ambas estão descritas no texto. Um valor aproximado do VEF1/CVF ajustado para idade e estatura pode ser obtido dividindo o VEF1 e o CVF esperados do normograma.

Figura 2. Normograma relacionando a função espirométrica (VEF1, CVF e VEF1/CVF) com a idade e a estatura em mulheres.

Para obter o VEF1 e CVF cruza-se com uma régua a idade e a estatura apropriadas e lê-se o valor esperado no extremo direito da fi gura. O VEF1/CVF é lido na escala adjacente à idade. Para o normograma do VEF1/CVF, utilizou-se a equação baseada somente na idade e não a baseada na idade e estatura. Ambas estão descritas no texto. Um valor aproximado do VEF1/CVF ajustado para idade e estatura pode ser obtido dividindo o VEF1 e o CVF esperados do normograma.

Capítulo 4

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65

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Capítulo 4

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67

5. Referências bibliográfi casQuanjer, P. H., G. J. Tammeling, et al. (1993). “Lung volumes and forced

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Welsh, C. H., P. D. Wagner, et al. (1993). “Operation Everest. II: Spirometric and radiographic changes in acclimatized humans at simulated high altitudes.” Am Rev Respir Dis 147(5): 1239-44.

White, N. W., J. H. Hanley, et al. (1994). “Review and analysis of variation between spirometric values reported in 29 studies of healthy African adults.” Am J Respir Crit Care Med 150(2): 348-55.

Burri, P. H. (1984). “Fetal and postnatal development of the lung.” Annu Rev Physiol 46: 617-28.

Wood, S., T. Norboo, et al. (2003). “Cardiopulmonary function in high altitude residents of Ladakh.” High Alt Med Biol 4(4): 445-54.

Havryk, A. P., M. Gilbert, et al. (2002). “Spirometry values in Himalayan high altitude residents (Sherpas).” Respir Physiol Neurobiol 132(2): 223-32.

PLATINO-ALAT (2004). http://www.platino-alat.org/.

Capítulo 4

68

Fatores de risco para DPOC

69


Capítulo 5


1. Introdução Além de determinar a prevalência da DPOC em cinco áreas

metropolitanas da AL, o Estudo PLATINO também avaliou os grupos da

população com maior prevalência da DPOC. O conhecimento dos fatores

de risco para uma determinada doença é fundamental na elaboração de

estratégias efetivas de prevenção.

A revisão de literatura indica que o tabagismo é o principal fator de

risco para DPOC (Doll, 2004). Além do fumo, alguns estudos apontam um maior

risco para DPOC entre: homens; idosos; pessoas com menor escolaridade;

com menor índice de massa corporal; pessoas expostas à poluição; ou com

história de internação por problemas respiratórios na infância, entre outros

fatores de risco (Trupin, 2003; Smith, 2003; Shaheen, 1995).

Para atingir o objetivo de conhecer os fatores de risco para DPOC, o

Estudo PLATINO coletou informações sobre as variáveis mencionadas acima.

Neste capítulo, são apresentadas as prevalências da DPOC, conforme tais

variáveis.

Capítulo 5

70


71

2. Metodologia Como anteriormente mencionado (capítulo 1), DPOC foi defi nida no

Estudo PLATINO pela relação VEF1/CVF < 0,7 pós BD. As variáveis utilizadas

como potenciais fatores de risco para DPOC no Estudo PLATINO foram

coletadas da seguinte forma:

3. Resultados A fi gura 1 mostra a prevalência da DPOC nos cinco países entre homens

e mulheres. Em todos os locais, a prevalência da DPOC foi maior nos homens.

Dentre todos os centros, em Montevidéu foi observado o maior percentual

da DPOC entre os homens, enquanto entre as mulheres a prevalência foi

muito parecida em São Paulo e Montevidéu. A menor prevalência da DPOC foi

encontrada no México, tanto em homens quanto em mulheres, (Xu, 1994).

Figura 1. Prevalência da DPOC nos cinco países entre homens e mulheres.

Pontos-chave sobre fatores de risco para DPOC:Existem poucos dados sobre fatores de risco para DPOC na AL, principalmente com base em exame espirométrico pós BD.

O tabagismo é o principal fator de risco para DPOC.

Estudos na literatura indicam que pessoas do sexo masculino, de idade mais avançada, com menor escolaridade, com menor índice de massa corporal, expostas à poluição ou com história de internação por problemas respiratórios na infância têm maior risco para DPOC.

▪

▪▪

Sexo: masculino ou feminino.

Idade: idade em anos completos calculada pela data de nascimento e data da entrevista. Para análise, foram criadas três categorias de idade (40-49, 50-59 e 60 anos ou mais).

Cor da pele: auto-referida; para análise utilizaram-se as seguintes categorias: branco, preto, amarelo, indígena ou pardo.

Escolaridade: última série completada na escola. Na análise, utilizaram-se os seguintes grupos: 0-2, 3-4, 5-8 e 9 anos ou mais de escolaridade.

Exposição à poeira no trabalho: tempo de trabalho em locais com exposição à poeira. Na análise, utilizaram-se os seguintes grupos: nunca, 0-9, 10 anos ou mais.

Exposição ao carvão: história de exposição ao carvão na cozinha ou aquecimento da casa. Na análise, utilizou-se um ponto de corte de 10 anos ou mais.

▪▪

▪

▪

▪

▪

Exposição à lenha: história de exposição à lenha na cozinha ou aquecimento da casa. Na análise, utilizou-se um ponto de corte de 10 anos ou mais.

Internação por problemas respiratórios na infância: história de internação por problemas de pulmão na infância.

Índice de massa corporal: peso e altura mensurados, sendo o índice de massa corporal calculado como o peso (kg) dividido pela altura (m2). Os sujeitos foram categorizados nos seguintes grupos: <18,5, 18,5-24,9, 25-29,9 e 30 kg/m2 ou mais.

▪

▪

▪

18,0

14,0

11,0

5,6

27,2

14,5

23,4

12,8

15,7

10,2

0

5

10

15

20

25

30


Homens Mulheres

% D

PO

C

Capítulo 5

72


73

A fi gura 2 apresenta o percentual da DPOC nos cinco centros conforme

as categorias de idade. Em todos os países houve um aumento no percentual

da DPOC conforme aumenta a idade. A maior prevalência encontrada foi entre

as pessoas com 60 anos ou mais residentes em Montevidéu, enquanto o menor

valor foi observado nas pessoas de 40 a 49 anos da Cidade do México.

Figura 2. Percentual da DPOC conforme as categorias de idade.

A tabela 1 mostra a prevalência da DPOC conforme a cor da pele.

Não foram observadas tendências claras na associação entre DPOC e cor da

pele. Em São Paulo e no México, o grupo com menor prevalência foi o dos

pardos. Em Montevidéu, as pessoas com pele preta foram as que tiveram a

menor prevalência da DPOC. Em Santiago e Caracas, as pessoas com pele

amarela apresentaram o menor risco. A maior prevalência foi observada entre

as pessoas com pele amarela em São Paulo e Montevidéu. No México, o

maior percentual foi observado entre os negros. Em Santiago e Caracas, os

indígenas apresentaram o maior valor.

Tabela 1. Prevalência da DPOC conforme a cor da pele.

A fi gura 3 apresenta a associação entre DPOC e escolaridade.

A prevalência da DPOC tendeu a diminuir com o aumento da escolaridade em

todos os países, exceto no México. A maior prevalência foi observada entre as

pessoas com 0-2 anos de escolaridade residentes em Santiago, enquanto o

menor valor foi encontrado nos indivíduos com escolaridade entre 5-8 anos e

9 anos ou mais residentes no México (Prescott, 1999).

Figura 3. Associação entre DPOC e escolaridade.

8,4

16,2

25,7

2,24,6

18,4

5,1

12,7

32,1

7,1

13,0

30,3

5,4

9,8

23,4

0

5

10

15

20

25

30

35


40-49 anos 50-59 anos 60 anos ou +

% D

PO

C

0

5

10

15

20

25

30

35


0-2 anos 3-4 anos 5-8 anos 9 anos ou +

% D

PO

C

Capítulo 5

74


75

A fi gura 4 mostra a associação entre exposição à poeira no local de

trabalho e DPOC. Em todas as cidades, os únicos indivíduos com percentual

maior da DPOC foram aqueles expostos à poeira no local de trabalho por 10

anos ou mais. O menor percentual da DPOC foi encontrado entre as pessoas

residentes no México que trabalharam menos de 10 anos com poeira, enquanto

o maior valor foi observado entre os indivíduos que trabalharam por 10 anos

ou mais com poeira residentes em Montevidéu (Isoaho, 1994).

A fi gura 5 mostra a associação entre DPOC e exposição ao carvão. Em

dois dos cinco países (Brasil e Uruguai), as pessoas com história de exposição

ao carvão por 10 anos ou mais apresentaram prevalência maior da DPOC em

comparação àquelas sem essa exposição. Nos outros locais, essa associação

não foi observada.

Figura 4. Associação entre exposição à poeira no local de trabalho e DPOC.

Figura 5. Associação entre DPOC e exposição ao carvão.

Figura 6. Associação entre DPOC e exposição à lenha.

A fi gura 6 mostra a associação entre DPOC e exposição à lenha. Não

foi observada uma associação clara entre exposição à lenha e DPOC.

13,713,0

20,8

7,2 6,9

9,9

17,517,9

22,9

16,9

12

20,7

12,310

13,8

0

5

10

15

20

25


Nunca 0-9 anos 10 anos ou +

% D

PO

C

15,2

24,2

7,9 7,6

19,1

28,9

17,1 16,5

12,4

8,2

0

5

10

15

20

25

30


Não Sim

% D

PO

C

15,4 16,4

7,7 8,2

18,4

22,2

16,9 16,9

11,5

14,6

0

5

10

15

20

25


% D

PO

C

Não Sim

Capítulo 5

76


77

Pontos-chave:A prevalência da DPOC foi maior nos homens do que nas mulheres.

A prevalência da DPOC associou-se diretamente com a idade, ou seja, o percentual da DPOC tende a aumentar com o aumento da idade.

Não foi observada uma associação clara entre DPOC e cor da pele.

A prevalência da DPOC associou-se inversamente com a escolaridade, ou seja, o percentual da DPOC tende a diminuir com o aumento da escolaridade.

Pessoas com exposição à poeira no local de trabalho por 10 anos ou mais tiveram maior risco para DPOC.

Não foi observada uma associação clara entre exposição ao carvão e DPOC, apesar de parecer que pessoas expostas por mais de 10 anos ao carvão têm um risco ligeiramente maior de desenvolverem a doença.

Não foi observada uma relação clara entre DPOC e exposição à lenha.

Pessoas com história de internação por problemas respiratórios na infância apresentaram um risco elevado para DPOC em três das cinco cidades do Estudo PLATINO.

O índice de massa corporal associou-se inversamente com DPOC, ou seja, o percentual da DPOC tende a diminuir com o aumento do IMC.

▪

▪

▪▪

▪

▪

▪

▪

▪

A fi gura 7 apresenta os dados para a variável internação por problemas

de pulmão na infância. Em três das cidades (Mexico, Santiago e Caracas), as

pessoas com histórico de internação por problemas respiratórios na infância

apresentaram maior risco para DPOC. Nos outros dois locais, essa tendência

não foi observada (Shaheen, 1994).

A tabela 2 mostra a associação entre DPOC e índice de massa corporal

(IMC). Em todos os países, houve uma associação inversa entre DPOC e IMC,

ou seja, quanto maior o IMC menor a prevalência da DPOC. Os maiores valores

foram observados nas pessoas com IMC abaixo de 18,5 kg/m2 residentes em

São Paulo e Santiago, enquanto o menor valor foi observado nas pessoas com

IMC igual ou maior a 30 kg/m2 residentes no México.

Figura 7. Prevalência da DPOC conforme internação por problemas de pulmão na infância.

Tabela 2. Associação entre DPOC e índice de massa corporal.

15,9

13,8

7,8

12,5

19,7

15,816,8

18,9

12,1

16,0

02468

101214161820


% D

PO

C

Não Sim

Capítulo 5

78

4. Referências bibliográfi casDoll R, Peto R, Boreham J, Sutherland I. Mortality in relation to smoking: 50

years’ observations on male British doctors. BMJ 2004;328:1519.

Trupin L, Earnest G, San Pedro M, Balmes JR, Eisner MD, Yelin E, et al. The occupational burden of chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 2003;22:462-9.

Smith KR, Mehta S. The burden of disease from indoor air pollution in developing countries: comparison of estimates. Int J Hyg Environ Health 2003;2006:279-89.

Shaheen SO, Barker DJ, Holgate ST. Do lower respiratory tract infections in early childhood cause chronic obstructive disease? Am J Respir Crit Care Med 1995;151:1649-51.

Xu X, Weiss ST, Bijcken B, Schouten JP. Smoking, changes in smoking habits, and rate of decline in FEV1: new insight into gender differences. Eur Respir J 1994;7:1056-61.

Prescott E, Lange P, Vestbo J and the Copenhagen City Heart Study Group. Socioeconomic status, lung function and admission to hospital for COPD: results from the Copenhagen City Heart Study. Eur Respir J 1999;13:1109-14.

Isoaho R, Puoluoki H, Huhti E, Kivela SL, Laippala P, Tala E. Prevalence of chronic obstructive pulmonary disease in elderly Finns. Resp Med 1994;88:571-80.

Shaheen SO, Barker DJP, Shiell AW, Crocker FJ, Wield GA, Holgate ST. The relationship between pneumonia en early childhood and impaired lung function en late adult life. Am J Respir Crit Care Med 1994;149(3 Part 1):616-9.

Tabagismo

79

Tabagismo

Capítulo 6


1. Introdução O tabagismo é um importante problema de saúde pública. Apesar

de 40 anos passados desde o primeiro documento governamental sobre os

prejuízos do fumo à saúde, o mesmo persiste como uma das principais causas

de mortes evitáveis no mundo. De acordo com dados da Organização Mundial

da Saúde, cinco milhões de pessoas morrem por ano em conseqüência das

doenças provocadas pelo tabaco, o que corresponde a aproximadamente seis

mortes por segundo. Cerca de 80% dessas mortes são no sexo masculino

(Organização Mundial da Saúde, 2005).

O tabagismo é o principal fator de risco para a DPOC. Segundo o

Banco Mundial, enquanto a prevalência de fumo vem apresentando um

decréscimo nos países desenvolvidos, o mesmo não está ocorrendo nos países

em desenvolvimento, onde observa-se aumento da prevalência de fumantes

(World Bank Publication, 1999). O sexo masculino representa o grupo no

qual a redução do tabagismo está bem evidente; mulheres e adolescentes,

por outro lado, vêm mostrando maior consumo de cigarros com o passar dos

anos.

Capítulo 6

80

Tabagismo

81

2. Metodologia As variáveis utilizadas para as análises de tabagismo estão descritas

abaixo.

Pontos-chave sobre tabagismo e DPOC:Cinco milhões de pessoas morrem por ano por doenças relacionadas ao tabaco.

A prevalência de fumo vem aumentando em países em desenvolvimento, principalmente entre mulheres e adolescentes.

Fumo é o principal fator de risco para DPOC.

A interrupção do vício do fumo melhora o prognóstico de pacientes com DPOC.

▪

▪

▪▪

CIGARROS:

Fumo atual: qualquer quantidade de cigarros fumados nos últimos 30 dias.

Número de cigarros fumados atualmente: número de cigarros fumados atualmente por dia.

Número de cigarros fumados na vida: número de cigarros fumados, em média, por dia, em todo tempo de fumo na vida.

Tipo de cigarro mais fumado atualmente: cigarro industrializado ou cigarro feito à mão.

Tipo de cigarro mais fumado na vida: cigarro com fi ltro, sem fi ltro, de palha ou outro tipo.

Idade de início de fumo regular: idade a partir da qual o indivíduo iniciou a fumar no mínimo um cigarro a cada 30 dias.

Ex-fumante: fumo de cigarros alguma vez na vida (menos de um cigarro por dia em um ano foi considerado não fumante). As mesmas perguntas anteriores em relação à idade, quantidade e tipo de cigarro foram feitas para os ex-fumantes.

Idade que parou de fumar: idade em que parou de fumar qualquer quantidade de cigarro.

CACHIMBO OU CHARUTO:

Fumo de cachimbo ou charuto atual: 50 ou mais enchidas de cachimbo/charutos fumados nos últimos 30 dias.

Fumo de cachimbo ou charuto na vida: fumo de cachimbo ou charuto alguma vez na vida.

▪

▪

▪

▪

▪

▪

▪

▪

▪

▪

O efeito do fumo para a DPOC é de dose-resposta, ou seja, quanto maior

a quantidade de cigarros fumados na vida, maiores serão as chances de

adquirir a doença. Outro dado de literatura bem reconhecido é a maior queda

de função pulmonar em pacientes com DPOC que continuam fumando em

comparação àqueles que param de fumar, o que está fortemente associado à

maior mortalidade (Fletcher, 1977).

Sendo assim, um estudo multicêntrico sobre a prevalência da

DPOC como o Projeto PLATINO, deveria avaliar em detalhe a epidemiologia

do tabagismo na região. Neste capítulo, são apresentadas a metodologia

empregada para avaliação do consumo de cigarro e os resultados do estudo.

Capítulo 6

82

Tabagismo

83

Figura 1. Prevalência de tabagismo nos cinco centros do Projeto PLATINO.

A fi gura 2 mostra que a prevalência de tabagismo no sexo masculino

foi mais alta do que no sexo feminino, em todos os centros do Projeto PLATINO.

O maior percentual de fumo (43%) foi observado em homens de Santiago e

o menor foi de 17% nas mulheres mexicanas.

Em relação à idade, a prevalência de tabagismo foi inversamente

proporcional, ou seja, quanto maior a idade menor foi a prevalência de

tabagismo atual. Este resultado foi similar para todos os centros do estudo

(fi gura 3). O maior percentual foi observado nos indivíduos de 40-49 anos

residentes em Santiago, enquanto o menor valor foi observado naqueles de

70 anos ou mais residentes em Montevidéu.

Figura 3. Prevalência de fumo atual conforme idade.

3. ResultadosPREVALÊNCIA DE TABAGISMO NO PROJETO PLATINO

A fi gura 1 mostra que a maior prevalência de tabagismo foi observada em

Santiago, Chile (39%), enquanto a menor foi em São Paulo, Brasil (24%).

Cabe ressaltar que, quanto à prevalência de não-fumantes, a Cidade do

México mostrou o maior percentual (56%), sendo o menor valor observado em

Santiago (33%). O percentual de pessoas que nunca fumaram foi totalmente

igual (43%) em três cidades (São Paulo, Montevidéu e Caracas). Figura 2. Prevalência de fumo atual conforme sexo.

0

20

40

60

80

100


Não fumante Ex-fumante Fumante atual

% F

umo

43 56 43

33 43

33 19

29

28

30

24 26 28 39 29

% F

umo

Atu

al

0102030405060

Homens Mulheres


30

19

38

17

33

25

4336 34

26

Capítulo 6

84

Tabagismo

85

A avaliação de fatores de risco para uma determinada doença

envolve, além dos gráfi cos mostrados acima, o uso de técnicas estatísticas

mais avançadas. No Projeto PLATINO, tais ferramentas foram empregadas

para se confi rmar a associação entre tabagismo e sexo, idade e escolaridade.

O maior risco de fumo entre os homens, observado na fi gura 2, foi confi rmado

após uso de regressão logística. O mesmo ocorreu para idade. Assim, pode-

se concluir que o sexo masculino e a idade jovem são fatores de risco para Figura 5. Quantidade de cigarros fumados por dia, em homens.

Quanto à escolaridade, os dados da fi gura 4 indicam que em todos

os países, exceto a Venezuela, as pessoas com maior escolaridade tenderam

a apresentar maior prevalência de tabagismo. O maior valor foi observado

naqueles com nove anos ou mais de estudo residentes em Santiago, enquanto

o menor percentual foi obtido entre aqueles com baixa escolaridade residentes

na Cidade do México.

Figura 4. Prevalência de fumo atual conforme escolaridade.

tabagismo. Em relação à escolaridade, a fi gura 4 sugere que quanto maior

a escolaridade, maior o percentual de fumo. No entanto, sabe-se que o

percentual de fumo tende a diminuir com a idade, e também que pessoas

mais velhas apresentam menor escolaridade média do que as gerações mais

jovens. Assim, após emprego de uma técnica estatística que “elimina” o efeito

da idade, notou-se que a escolaridade avançada não é um fator de risco para

fumo nos países investigados.

A fi gura 5 mostra a quantidade de cigarros fumados por dia entre

os homens fumantes. Nota-se que Montevidéu e São Paulo foram os centros

com maior proporção de pessoas fumando mais de uma carteira de cigarros

(> 20 cigarros) por dia. Ao contrário, o maior percentual de pessoas fumando

menos de dez cigarros por dia foi observado na Cidade do México.

Capítulo 6

86

Tabagismo

87

A fi gura 6 mostra esses resultados para as mulheres. Nota-se que o

percentual de mulheres que fumam mais de uma carteira de cigarros (>20

cigarros) por dia é bem pequeno se comparado ao observado nos homens. Os

países com maior proporção de mulheres fumando menos de dez cigarros por

dia foram México e Chile.

A fi gura 7 apresenta a associação entre tabagismo e DPOC nos

cinco centros do Projeto PLATINO. Observa-se que fumantes ou ex-fumantes

apresentam as maiores prevalências de DPOC nos cinco centros. A associação

entre ex-fumantes e DPOC, provavelmente, deve-se ao fato de que estas

pessoas pararam de fumar por apresentar maior severidade da doença.

Figura 6. Quantidade de cigarros fumados por dia, em mulheres.

Figura 7. Associação entre tabagismo e DPOC.

A tabela 1 mostra a idade de início do fumo entre os fumantes

atuais e ex-fumantes. Nota-se que a cidade com maior proporção de pessoas

começando a fumar antes dos 13 anos foi São Paulo, tanto entre os homens

quanto entre as mulheres. O percentual de pessoas começando a fumar na

idade de 18 anos ou mais foi maior no México do que nos outros países.

0

5

10

15

20

25

São Paulo Santiago México Montevidéu Caracas

Nunca fumou Ex-fumante Fumante atual

% D

PO

C

Capítulo 6

88

Tabagismo

89

Tabela 1. Idade de início do fumo entre os fumantes atuais e ex-fumantes de acordo com sexo, nos cinco centros do Projeto PLATINO.

A fi gura 8 mostra que a maioria dos fumantes faz uso de cigarros com

fi ltro. Depois destes, os cigarros sem fi ltro foram os mais usados, seguidos

pelos cigarros feitos à mão (de papel e de palha).

Figura 8. Tipos de cigarro fumados.

A fi gura 9 mostra a freqüência da DPOC conforme o tipo de cigarro

fumado. Nota-se que os fumantes de cigarros feitos à mão apresentaram

as maiores prevalências da DPOC, seguidos por aqueles que fumam cigarro

industrializado sem fi ltro. Os pacientes que fumam cigarros com fi ltro tiveram

risco da DPOC bem maior do que aqueles que nunca fumaram, mas menor do

que aqueles que fumam outros tipos de cigarro.

Figura 9. Prevalência da DPOC conforme o tipo de cigarro fumado mais freqüentemente.

FiltroPalhaPapelSem filtro

90,0%

0,9%

6,5%2,6%

05

10152025303540

Nunca fumou Filtro Sem filtro Papel Palha%

DP

OC

10,6

15,5

28,7

37,5

32,1

Capítulo 6

90

Tabagismo

91

Pontos-chave:A prevalência de fumo variou de 24 a 39%.

A prevalência de fumo foi maior nos homens do que nas mulheres.

O percentual de fumo diminuiu com o aumento da idade.

O tabagismo não se associou claramente com escolaridade, após ajuste para sexo e idade.

O país com maior percentual de pessoas começando a fumar antes dos 13 anos foi o Brasil (ambos os sexos).

90% dos fumantes usam cigarro industrializado com fi ltro.

O risco da DPOC é maior nas pessoas que fumam cigarros feitos à mão.

O percentual de uso de charuto ou cachimbo na vida variou de 4,5%, no México, a 9,7%, no Uruguai.

Em todos os países, menos de 2% das pessoas entrevistadas faziam uso atual de charuto ou cachimbo.

▪▪▪▪

▪

▪▪

▪

▪

Figura 10. Percentual de pessoas que usaram charuto ou cachimbo na vida ou atualmente nos cinco centros do Projeto PLATINO.

O uso de charuto ou cachimbo na vida ou atualmente também foi

avaliado no Projeto PLATINO. O país com maior percentual de fumo desses

produtos na vida foi o Uruguai, seguido pelo Brasil e Chile. O consumo atual

foi maior na Venezuela seguido do Brasil (fi gura 10).

4. Referências bibliográfi cashttp://www.who.int/health_topics/tobacco/ (Acessado 15 de Agosto, 2005).

World Bank. Curbing the Epidemic: Governments and the Economics of Tobacco Control. World Bank Publication: Washington, 1999.

http://www.surgeongeneral.gov/library/reports.htm (Acessado 9 de Setembro, 2005).

http://www.who.int/tobacco/en/tobacco free initiative (Acessado 10 Junho, 2004).

Fletcher C, Peto R. The natural history of chronic airfl ow obstruction. BMJ 1977;1:1645-1648.

0

2

4

6

8

10

Alguma vez/vida Atual


% F

umo

char

uto

/ cac

him

bo

9,5

4,5

9,7

8,4

5,5

10,5 0,4 0,3

1,8

Capítulo 6

92

Subdiagnóstico e sobrediagnóstico da DPOC

93

Subdiagnóstico esobrediagnóstico da

DPOC

Capítulo 7

Carlos TálamoMaria Montes de Oca

1. Introdução Do ponto de vista epidemiológico, existem dois aspectos muito

importantes relacionados ao diagnóstico da DPOC: a) subdiagnóstico: sujeitos

que têm a doença, mas não foram diagnosticados; b) sobrediagnóstico:

sujeitos sem a doença, mas que foram diagnosticados incorretamente.

Os resultados do Estudo PLATINO, além de terem avaliado a

prevalência de DPOC e seus fatores de risco, também serviram para averiguar

se os sistemas de saúde estão capacitados para identifi car os sujeitos com

DPOC, o que refl ete a magnitude do subdiagnóstico. Por outro lado, a

presença de sintomas freqüentes da DPOC, como a dispnéia, tosse e catarro

pode gerar diagnósticos médicos incorretos. Sendo assim, o conhecimento

do subdiagnóstico e sobrediagnóstico pode auxiliar as autoridades de

saúde, médicos e outros especialistas a reconhecer os sujeitos com DPOC,

particularmente aqueles em fase precoce da doença, assim como pode

orientar a conduta em relação al diagnóstico incorreto.

Outro aspecto muito importante é a falta de conhecimento que a

maioria dos pacientes tem sobre a doença. Em fases precoces da doença

Capítulo 7

94


95

2. Metodologia O subdiagnóstico refere-se à ausência de diagnóstico médico prévio

da doença (enfi sema, bronquite crônica ou DPOC) em indivíduos com

obstrução espirométrica ao fl uxo de ar (VEF1/CVF < 0,7); sobrediagnóstico

representa os indivíduos com diagnóstico médico prévio da doença (enfi sema,

bronquite crônica ou DPOC) que não apresentavam obstrução ao fl uxo de ar

na espirometría.

As variáveis utilizadas no Projeto PLATINO para analisar subdiagnóstico

e sobrediagnóstico foram:

Pontos-chave sobre subdiagnóstico esobrediagnóstico:

Incapacidade dos sistemas de saúde para identifi car adequadamente os sujeitos com DPOC.

Falta de conhecimento dos pacientes sobre a DPOC e seus sintomas.

Falta de estudos epidemiológicos de base populacional que incluam valores espirométricos.

▪

▪

▪

SINTOMAS:

Tosse geralmente sem estar resfriado.

Catarro que vem do pulmão ou difícil de expulsar sem estar resfriado.

Chiado no peito nos últimos 12 meses.

Difi culdade respiratória ou falta de ar ao caminhar mais rápido do que o normal em um trajeto plano ou em uma pequena subida.

DIAGNÓSTICO MÉDICO:

Bronquite Crônica - diagnóstico médico de bronquite crônica alguma vez na vida.

Enfi sema - diagnóstico médico de enfi sema alguma vez na vida.

DPOC - diagnóstico médico da DPOC alguma vez na vida.

ESPIROMETRIA:

Algum médico ou outro profi ssional da saúde lhe pediu que soprasse em um aparelho (denominado espirômetro ou pico de fl uxo) para conhecer a função de seus pulmões na vida?

O(a) Sr(a) fez este exame nos últimos 12 meses?

▪▪

▪▪

▪

▪▪

▪

▪

desconhecem sua condição ou fi cam receosos em consultar o médico

pelos sintomas respiratórios. Em conseqüência, a maioria dos pacientes

com doença leve não recebe aconselhamento para abandonar o fumo ou

receber tratamento farmacológico adequado. Além disso, alguns tratamentos

indicados a pacientes com DPOC não são adequados para a severidade da

doença ou não estão de acordo com os consensos atuais (Lundback, 2003;

Roche, 2001).

Neste capítulo, apresentaremos a prevalência de subdiagnóstico

e sobrediagnóstico em cinco cidades de AL e os fatores associados aos

mesmos.

Capítulo 7

96


97

Tabela 1. Diagnóstico médico prévio em sujeitos com VEF1/CVF < 0,7 pós BD, nos cinco centros do Estudo PLATINO.

A prevalência de subdiagnóstico da DPOC variou entre as cidades

estudadas, atingindo o valor mais alto em Montevidéu e o mais baixo na

Cidade do México (tabela 2).

A tabela 3 descreve as características da população com obstrução

com ou sem diagnóstico prévio de enfi sema, bronquite crônica ou DPOC, nos

cinco centros do Estudo PLATINO. Idade, sexo, escolaridade e consumo de

tabaco foram similares entre o grupo de sujeitos obstruídos com diagnóstico

prévio correto e o grupo sem diagnóstico prévio (tabela 3). Os sintomas

respiratórios (tosse, catarro, chiado no peito e dispnéia) foram mais freqüentes

no grupo de sujeitos com diagnóstico prévio correto de enfi sema, bronquite

crônica ou DPOC (fi gura 1). Este mesmo grupo apresentou um grau maior

de obstrução ao fl uxo de ar representado por valores signifi cativamente mais

baixos de CVF, VEF1 e VEF1/CVF (tabela 3). Estes achados indicam que o

diagnóstico da DPOC baseado em fatores de risco e sintomas conduz a um

elevado subdiagnóstico da doença e confi rma a importância da espirometria

para a adequada identifi cação destes pacientes.

3. Resultados O número de sujeitos com VEF1/CVF < 0,7 pós BD foi 758. Deste

total, somente 86 indivíduos (11,3%) tinham diagnóstico prévio de enfi sema,

bronquite crônica ou DPOC. Portanto, houve um número elevado de pessoas

que não foram identifi cadas ou diagnosticadas previamente.

A descrição da população que apresentou obstrução com e sem

diagnóstico prévio da DPOC é apresentada na tabela 1.

Tabela 2. Prevalência de subdiagnóstico da DPOC nos cinco centros do Estudo PLATINO.

Capítulo 7

98


99

Tabela 3. Descrição da população obstruída (VEF1/CVF < 0,7 pós BD) com e sem diagnóstico prévio de enfi sema, bronquite crônica

ou DPOC nos cinco centros do Estudo PLATINO.

Figura 1. Sintomas respiratórios em sujeitos com obstrução (VEF1/CVF < 0,7 pós BD) com e sem diagnóstico prévio correto de enfi sema, bronquite crônica ou DPOC, nos cinco centros do Estudo PLATINO.

A percentagem de sujeitos que haviam realizado espirometria prévia

em algum momento da vida foi signifi cativamente menor no grupo de sujeitos

sem diagnóstico prévio em relação aos sujeitos com diagnóstico prévio correto

(fi gura 2). No entanto, é importante ressaltar que somente 52% dos sujeitos

com diagnóstico prévio e obstrução haviam realizado uma espirometria

anteriormente.

0

20

40

60

80

100

Tosse Catarro Chiado no peito

Dificuldaderespiratória

Diagnóstico Prévio Subdiagnóstico

Total DPOC

(%)

Sin

tom

as r

espo

rató

rios

61,7

27,5 31,1

59,2

24,5 28,1

74,2

34,138,9

83,2

46,750,9

Capítulo 7

100


101

A tabela 4 apresenta as características da população com diagnóstico

médico prévio incorreto e correto de enfi sema, bronquite crônica ou DPOC. Do

total de sujeitos com diagnóstico prévio (237) somente 86 tinham obstrução

ao fl uxo de ar pós BD (diagnóstico correto), sendo que os demais (151) não

tinham obstrução (sobrediagnóstico). O grupo de sujeitos com sobrediagnóstico

tinham menor idade, exposição ao tabaco e grau de obstrução (VEF1 e VEF1/

CVF), assim como: menos sintomas de tosse, catarro e chiado em relação ao

grupo de sujeitos com diagnóstico correto. Quanto à difi culdade respiratória,

não foi observada diferença signifi cativa entre os dois grupos (tabela 4).

O percentual de sujeitos que haviam realizado espirometria prévia em

algum momento da vida foi signifi cativamente menor no grupo com diagnóstico

incorreto (23,8%), em comparação aos que tinham um diagnóstico correto

(52,3%).

Figura 2. Espirometria em algum momento da vida em sujeitos com obstrução (VEF1/CVF < 0,7 pós-BD), nos cinco centros do

Estudo PLATINO.

Tabela 4. Descrição da população com diagnóstico prévio correto e incorreto de enfi sema, bronquite crônica ou DPOC nos cinco centros

do Estudo PLATINO.

0

20

40

60

80

100

Diagnóstico PrévioCorreto

Sem Diagnóstico Prévio

Não Sim

% E

spiro

met

ria

52.247.8

23.8

76.2

Capítulo 7

102


103

O Projeto PLATINO é o primeiro estudo multicêntrico sobre a

prevalência da DPOC na AL, assim como, o primeiro a ser publicado utilizando

espirometria pré e pós BD para determinar a obstrução ao fl uxo de ar (Menezes,

2005). Os resultados do Estudo PLATINO revelam uma alta prevalência de

subdiagnóstico da DPOC, alcançando 12,7% e variando de 6,9% na Cidade do

México a 18,2% em Montevidéu. Do total de indivíduos diagnosticados com

DPOC pela espirometría, 88,7% (672 de 758) não haviam sido diagnosticados

previamente.

A prevalência de subdiagnóstico de obstrução ao fl uxo de ar foi

previamente descrita em outros países (Lundback, 2003; Mannino, 2000;

Fukuchi, 2004), e as estimativas variam entre 3,2% e 12%. Os resultados

do Estudo PLATINO coincidem com os apresentados nestes trabalhos. No

entanto, a magnitude do problema parece ser maior em nossa população.

As diferenças na idade, prevalência de tabagismo, metodologia e o critério

espirométrico usado para defi nir DPOC podem explicar parcialmente as

diferenças na prevalência de subdiagnóstico da DPOC nestas populações.

Outro achado do Estudo PLATINO que merece uma consideração

especial é a diferença na prevalência do subdiagnóstico da DPOC encontrada

nos diferentes locais, com a mais alta em Montevidéu e a mais baixa na

Cidade do México. Este achado é difícil de explicar. Como foi mencionado

no capítulo 1, uma das qualidades do Estudo PLATINO é a consistência da

metodologia utilizada em todos os países. Portanto, as diferenças entre

cidades difi cilmente podem ser atribuídas a problemas metodológicos. Uma

possível explicação poderia ser a diferença nos critérios diagnósticos utilizados

pelos sistemas de saúde dos diferentes países. Infelizmente, o delineamento

do estudo não permite investigar estas diferenças. O grande número de

sujeitos sem diagnóstico prévio da DPOC encontrado neste estudo deve ser

considerado pelas autoridades de saúde pública para implementar estratégias

com os critérios diagnósticos estabelecidos pelos organismos internacionais.

4. Discussão A análise dos dados descritivos sobre a população com obstrução

(tabela 3 e fi gura 1) indica que os sujeitos com mais sintomas e obstrução

mais severa têm maior probabilidade de serem diagnosticados. Quanto ao

sobrediagnóstico, os resultados sugerem que a presença de difi culdade

respiratória está sendo utilizada como sinônimo de DPOC, explicando a

igual freqüência de dispnéia nos grupos com diagnóstico correto e incorreto.

Este fato reforça a necessidade da realização de estudos espirométricos na

avaliação dos sujeitos com dispnéia para estabelecer um diagnóstico defi nitivo

da DPOC.

É bem conhecido que o diagnóstico da DPOC deve ser considerado

em toda pessoa que tenha tosse, catarro, dispnéia e história de exposição

a fatores de risco para a doença. Os critérios diagnósticos atuais (Pauwels,

2001; Celli, 2004) sinalizam que a espirometria é o padrão-ouro, ou seja, uma

forma objetiva de medir a obstrução ao fl uxo de ar, sendo essencial para o

diagnóstico da DPOC e seguimento dos pacientes com DPOC. No entanto,

existe uma ampla sub-utilização da espirometria pelos médicos.

No presente estudo demostra-se que somente 20% dos sujeitos com

DPOC haviam realizado uma espirometria na vida e isto foi signifi cativamente

menor no grupo do subdiagnóstico, 15,8% vs 52,3% no grupo com diagnóstico

prévio (fi gura 2). No grupo com sobrediagnóstico também se observou

uma sub-utilização similar da espirometria (23,8%). O uso insufi ciente da

espirometria encontrado no presente estudo e em trabalhos prévios sugere

a necessidade de implementar programas educacionais específi cos dirigidos

a clínicos gerais e incrementar a disponibilidade de espirômetros na atenção

médica primária para aumentar as possibilidades diagnósticas da DPOC.

Em conclusão, os resultados sobre o subdiagnóstico e sobrediagnóstico

encontrados no Estudo PLATINO mostram a gravidade destes problemas nas

cinco cidades da AL. Os especialistas em saúde pública devem implementar

medidas com a fi nalidade de melhorar a detecção precoce e o diagnóstico

correto de sujeitos portadores da DPOC.

Capítulo 7

104


105

Pontos-chave sobre subdiagnóstico esobrediagnóstico:

Prevalência elevada de subdiagnóstico em DPOC.

Prevalência elevada de sobrediagnóstico em DPOC.

Sub-utilização da espirometria em DPOC.

A presença de dispnéia pode levar a sobrediagnosticar DPOC.

▪▪▪▪

5. Referências bibliográfi cas

Lundback B, Lindberg A, Lindstrom M, et al. Obstructive Lung Disease in Northern Sweden Studies. Not 15 but 50% of smokers develop COPD? Report from the Obstructive Lung Disease in Northern Sweden Studies. Respir Med 2003;97:115-22

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Roche N, Lepage T, Bourcereau J, et al. Guidelines versus clinical practice in the treatment of chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 2001;18:903908.

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Menezes AM, Perez-Padilla R, Jardim JR, et al. Chronic obstructive pulmonary disease in fi ve Latin American cities: The PLATINO study. Lancet 2005; 366: 1875-1881.

Mannino DM, Gagnon RC, Petty TL et al. Obstructive lung disease and low lung function in adults in the United States: data from the National Health and Nutrition Examination Survey, 1988-1994. Arch Intern Med 2000;12;160:1683-9.

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Fukuchi Y, Nishimura M, Ichinose M, et al. COPD in Japan: the Nippon COPD Epidemiology study. Respirology 2004;9:458-65.

Capítulo 7

106

Tratamento da DPOC

107

Tratamento da DPOC

Capítulo 8

Adriana Muiño GarcíaMaría Victorina Lopez Varela

1. Introdução El tratamiento de los pacientes con DPOC ha sido bien defi nido e

O tratamento dos pacientes com DPOC tem sido bem defi nido nos consensos

internacionais (Celli, 2004; Pauwels, 2001). Os dados do Projeto PLATINO

permitem conhecer os padrões de tratamento, tanto em termos de medidas

preventivas quanto em relação ao uso de medicação respiratória na etapa

estável.

Um diagnóstico preciso, em etapas precoces da doença, permite

uma correta manipulação destes pacientes, reduzindo os fatores de risco e

adequando o tratamento conforme a severidade. Neste sentido as normas

GOLD resumem os objetivos gerais do tratamento nos seguintes pontos:

Prevenir a evolução da doença.Controlar ou aliviar os sintomas.Aumentar a tolerância ao exercício.Melhorar o estado de saúde.Prevenir e tratar as complicações.Prevenir e tratar as exacerbações.Diminuir a mortalidade.Prevenir ou minimizar os efeitos colaterais do tratamento.

▪▪▪▪▪▪▪▪

Capítulo 8

108

Tratamento da DPOC

109

Pontos-chave:

Manejo da doença na etapa estável

Redução dos fatores de risco:

Vacina antigripal.

Abandono do tabagismo.

Tratamento farmacológico:

Alivia os sintomas, melhora a capacidade de exercício, reduz a freqüência e severidade das exacerbações e melhora o estado de saúde dos pacientes.

Não detém a deterioração da função pulmonar.

Medicamentos

Broncodilatadores:

São os principias agentes farmacológicos para o controle dos sintomas e recomenda-se seu uso pela via inalatória.

Devem ser indicados em forma regular ou conforme a presença de sintomas.

Glucocorticóides inalados:

Somente estão indicados para pacientes com DPOC severo (VEF1<50%, exacerbações freqüentes).

▪▪

▪

▪

▪

▪

▪

A cessação do tabagismo e a exposição a outras fumaças são as

medidas mais efetivas para evitar o desenvolvimento da doença e deter sua

progressão (Anthonisen, 1994). Todo fumante deve receber aconselhamento

médico para deixar de fumar e tratamento farmacológico para a dependência

do tabaco, já que existe sufi ciente evidência sobre a efetividade da substituição

de nicotina e bupropiona (Fiore, 2000; Consensus Statement, 2000).

Em relação à vacina anual contra o vírus infl uenza, a mesma pode

reduzir em até 50% as complicações severas e a mortalidade neste grupo de

pacientes (Nichol, 1999).

O tratamento farmacológico deve estabelecer-se de forma

individualizada baseado na presença de sintomas respiratórios, tendo como

fi nalidade melhorar a tolerância ao exercício, reduzir a freqüência e severidade

das exacerbações e melhorar a saúde geral. Não foi comprovado que o

tratamento modifi que o curso evolutivo da doença, a qual leva à deterioração

da função pulmonar (Anthonisen, 1994; Calverly, 2001; Scanlon, 2000).

Em termos gerais, é aconselhado o uso escalonado e progressivo da

medicação respiratória, conforme os estágios de severidade 0 - 4 do GOLD.

A medicação disponível de primeira escolha são os broncodilatadores, uso

recomendado pela via inalatória e combinado, se a situação clínica assim

o requerer. A teofi lina via oral é efetiva, mas devido ao seu potencial de

toxicidade, seu uso limita-se aos casos em que não exista disponibilidade de

broncodilatadores inalados (Pauwels, 2001).

O papel dos glucocorticóides no tratamento da DPOC é controverso,

já que não modifi ca signifi cativamente a infl amação da via aérea, nem seu

curso evolutivo (Burge, 2000; The Lung Health Study Research Group, 2000).

Portanto, sua indicação pela via inalatória está limitada aos pacientes com

estágios mais avançados e exacerbações freqüentes; desaconselha-se o uso

prolongado dos corticosteróides pela via oral, reservando-se esta via somente

para as exacerbações severas (Spencer, 2001).

A evidência atual não recomenda o uso de outras medicações como

mucolíticos e xaropes, já que não foi comprovada sua efi cácia (Poole, 2001).

Capítulo 8

110

Tratamento da DPOC

111

3. Resultados

Quadro 1. Variáveis investigadas no Projeto PLATINO sobre as medidas preventivas da DPOC.

O questionário do Estudo PLATINO incluiu perguntas relacionadas

ao uso de medidas preventivas (quadro 1) e variáveis relacionadas ao

manejo farmacológico da DPOC (quadro 2).

2. Metodologia

TABAGISMOAconselhamento médico para deixar de fumar (para fumantes e ex-fumantes): Alguma vez na vida Nos últimos 12 mesesAlgum tratamento receitado por médico para parar de fumar: Tipo de medicamento (substituição nicotínica, bupropiona ou outros)Algo não receitado por médico para parar de fumar ou outros métodos como hipnose, acupuntura, laser.

USO DE VACINAS (todos os participantes) Vacina antigripal nos últimos 12 meses

Quadro 2. Variáveis investigadas no Projeto PLATINO sobre o manejo farmacológico da DPOC.

Uso de medicação respiratória (todos os participantes):

Alguma medicação para os pulmões, brônquios ou respiração nos últimos 12 meses.Nome do fármaco e forma de apresentação.Freqüência de uso: a maioria dos dias; conforme sintomas, ou ambos.Freqüência mensal: quantos meses ao ano (trimestre).

Realizou-se diagnóstico espirométrico da DPOC em 758 indivíduos, os

quais foram classifi cados conforme grau de severidade da doença (estágios

GOLD). As características gerais e os sintomas respiratórios de cada grupo

estão descritos na tabela 1.

Medidas preventivas: os indivíduos com obstrução ao fl uxo de ar e

história de tabagismo foram 52, sendo que desses apenas 52,7% receberam

aconselhamento para parar de fumar alguma vez na vida. A vacinação antigripal

foi realizada por 27,6% dos indivíduos, sendo sua realização diretamente

proporcional à severidade da doença. Este comportamento não foi observado

para o tratamento farmacológico para parar de fumar (fi gura 1), visto que os

indivíduos no estágio GOLD IV apresenta severa obstrução.

Analisadas estas medidas preventivas em cada um dos centros

participantes, foram encontradas diferenças na administração da vacina

antigripal, variando entre 5,1% em Caracas e 52% em Santiago do Chile

(fi gura 2). As medidas de aconselhamento médico para o abandono do

tabagismo tiveram prevalência semelhante em São Paulo, Cidade do México,

Santiago e Montevidéu, embora em Caracas esta prevalência tenha sido mais

reduzida ( fi gura 2 ).

Quanto ao tratamento farmacológico, e seguindo os estágios GOLD

(fi gura 3), observa-se que seu uso é crescente com o aumento da severidade

da doença, como é o esperado. Ainda assim, somente 73% daqueles

indivíduos no estágio mais severo receberam medicação no último ano, sendo

que apenas 25% destes mantiveram a medicação durante 10-12 meses por

ano (fi gura 3).

O manejo terapêutico dos pacientes com DPOC no Estudo PLATINO

variou conforme os países, seja no uso de medicação no último ano (14,1%

no México vs. 35,9% em Santiago), ou em sua forma de apresentação,

destacando-se que o uso da via inalatória foi de 22,2% em São Paulo vs

75,7% em Montevidéu (Figura 4).

Capítulo 8

112

Tratamento da DPOC

113

Tabela 1. Características gerais dos pacientes com DPOC (RF), conforme estágios GOLD e fatores associados.

Figura 1. Condutas preventivas conforme estágios GOLD.

*no mínimo 3 meses ao ano

**MRC escala de dispnéia do Medical Research Council

Figura 2. Condutas preventivas conforme os centros participantes.

% D

PO

C

10

20

30

40

50

60

70

I II III IV

Vacinaantigripal

Aconselhamento médico alguma vez na vida para cessação do tabagismo

Aconselhamento médico atual para cessação do tabagismo

Medicação para cessaçãodo tabagismo

28 25

39

4650

5752

63

51

39

8

13 3

13

0

0

10

20

30

40

50

60

70

São Paulo Santiago México Montevidéu Caracas

% D

PO

C

Vacinaantigripal

Aconselhamento médico alguma vez na vida para cessação do tabagismo

Aconselhamento médico atual para cessação do tabagismo

Medicação para cessaçãodo tabagismo

31

52

14

24

5

5558

55 53

44

14

29

5

20

35 3 52 2

Capítulo 8

114

Tratamento da DPOC

115

Figura 3. Tratamento farmacológico conforme os estágios GOLD.

Figura 4. Tratamento farmacológico conforme os centros participantes.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

I II III IV

Medicação noúltimo ano

Inaladores Maioria dos dias 10-12 meses

% D

PO

C

15

34

63

73

44

61

35

63

15

28

3538

12

23

50

25

São Paulo Santiago México Montevidéu Caracas0

10

20

30

40

50

60

70

80

Medicação noúltimo ano

Inaladores Maioria dos dias 10-12 meses

% D

PO

C

18

36

1421

2622

58

30

76

59

7

24

10

38

303023 20

30

21

Pontos-chave:

O aconselhamento médico para o abandono do fumo não foi realizado para todos os fumantes conforme preconizado.

O uso preventivo da vacinação antigripal mostrou baixa cobertura.

Um percentual pequeno dos pacientes com DPOC recebeu a medicação respiratória.

A forma de administração e freqüência da medicação respiratória não esteve adequada às normas internacionais.

▪

▪▪

▪

4. Referências bibliográfi cas

Celli BR MW, Members C, Standars for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of the ATS/ERS position paper. Eur Respir J 2004(23):932-946.

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Anthonisen N CJ, Kiley J, Effects of smoking intervention and the use of aninhaled anticholinergic bronchodilator on the rate of decline of FEV1. JAMA 1994(272):1497-1505.

Fiore MC, Bailey WC, Cohen SF., Treating Tobacco Use and Dependence: Clinical Practice Guidelines. Rockville, Md: Dept of Health and Human Services, 2000.

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Nichol K BL, Nelson A.Relation between infl uenza vaccination and outpatients visits, hospitalization, and mortality in elderly person with chronic lung disease. Ann Intern Med 1999(130):397-403.

Calverley P.Modern treatment of chronic obstructive pulmonary disease.Eur Respir J. 2001;18(Suppl 34):60s-66s.

Capítulo 8

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Scanlon P, Connet J, Waller L, Altose M, Bailey W, AS, B, Smoking Cesation and lung function in mild to moderate chronic obstructive pulmonary disease. The Lung Health Study. Am J Respir Crit Care Med 2000(161):381-390.

Burge P CP, Jones P, Spencer S, Anderson J, Masler T. Ramdomised, double blind, placebo controlled study of fl uticasone propionatte in patients with moderate to severe chronic obstructive pulmonary disease: the ISOLDE trial. BMJ 2000(320):1297-1303.

The Lung Health Study Research Group. Effect of inhaled triamcilone on the decline in pulmonary function in chronic obstructive pulmonary disease. New England Journal of Medicine 2000(343):1902-1909.

Spencer S CP, Sherwood B, Jones P. Health status deterioration in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:122-128, 2001;163:122-128.

Poole P BP, Oral muclityc drugs for excaerbations of chronic obstructrive pulmoanry disease: a systematic review. BMJ 2001(322):1271.

Qualidade de vida e DPOC

117


Capítulo 9

José R. JardimAquiles Camelier

Fernanda RosaOliver Nascimento

1. Introdução É possível que a expressão qualidade de vida tenha sido utilizada pela

primeira vez em 1964 pelo presidente dos Estados Unidos, Lyndon Johnson,

quando declarou que “os objetivos não podem ser medidos através dos

balanços dos bancos e sim, por meio da qualidade de vida que proporcionam

às pessoas”. O termo qualidade de vida passou a fazer parte do Index Medicus

há menos de 30 anos.

Particularmente na última década, tem se reconhecido a importância

do ponto de vista do paciente em relação a sua doença, bem como a efi cácia das

medidas terapêuticas empregadas. Em decorrência disto, foram desenvolvidos

uma série de questionários de qualidade de vida relacionados à saúde para

uso em pacientes com DPOC, sendo os mesmos extensamente utilizados

nos estudos de intervenção terapêutica. A fi nalidade dos questionários de

qualidade de vida é avaliar o estado de saúde dos pacientes sob a sua ótica.

Capítulo 9

118


119

2. Metodologia Foi aplicado o questionário Short Form SF-12 a todos os entrevistados,

sendo que as doze perguntas do questionário avaliavam dois dominios: o

físico (PCS) e o mental (MCS). O algoritmo de cálculo da pontuação do SF-12

(para a análise do PCS e MCS) levou em consideração a média da população

norte-americana de 1998 (Ware, 1998).

O SF-12 é um questionário criado a partir do SF-36. Assim como o SF-

36, é um questionário genérico e a sua pontuação pode variar de 0 a 100%.

A justifi cativa do processo de desenvolvimento do SF-12 teve como base a

possibilidade de produzir uma versão mais curta, associada a uma maior

exatidão, com o menor efeito de perda de sensibilidade e especifi cidade nos

extremos da doença. Estes efeitos são conhecidos como “teto” e “chão”, onde

no limite próximo da normalidade o questionário tende a pontuar como normal

e, nos casos de maior gravidade, a pontuação piora desproporcionalmente.

As vantagens relatadas do SF-12 são: o conteúdo e formato, as

opções de períodos de lembrança, as opções de pontuação e sua padronização

(Jenkinsona, 1997).

Em relação ao conteúdo e formato, o SF-12 foi desenvolvido a partir

da seleção dos 12 itens que tiveram a melhor propriedade de correlação

com cada domínio de origem do SF-36, o que confere uma boa validade de

construção. A sua versão é curta, tornando-o um questionário muito prático

(Jenkinsonb, 1997).

3. Resultados3.1 Qualidade de vida na população geral e nos pacientes com

DPOC

Levando-se em consideração a amostra total dos cinco países, nota-

se que os escores de qualidade de vida medidos pelo questionário SF-12

foram próximos à média de 50 (Jenkinsonb, 1997) (valor médio do PCS SF-

12 = 51,62+8,1 e MCS SF-12 = 51,36+10,0). O valor 50 ou acima de 50 é

considerado normal (Gandek, 1998). Os domínios físico e mental, PCS e MCS,

medem aspectos distintos da qualidade de vida e observamos que não houve

correlação entre eles, fato descrito na literatura (Ware, 1996).

No entanto, ao analisarmos o grupo de pacientes DPOC (diagnosticados

pela relação fi xa, ou seja, VEF1/CVF < 70% pós BD), pode-se notar que eles

apresentam uma menor qualidade de vida no domínio físico (PCS), comparados

aos indivíduos sem DPOC (fi gura 1). Apesar de a diferença entre as duas

populações em todos os países ser signifi cativa, em São Paulo, Montevidéu

e Caracas os escores foram normais ou muito próximos da normalidade. É

interessante observar que não ocorreu alteração no domínio mental (MSC),

isto é, as duas populações se comportaram do mesmo modo (dados não

apresentados). Em relação a este achado existe a possibilidade de estarem

ocorrendo dois fatos: a) que os pacientes com DPOC não apresentem qualquer

desvio do componente mental; b) que o questionário SF-12, no seu domínio

mental, tenha um poder discriminatório reduzido para detectar alterações que

talvez não sejam grandes. Deve-se chamar a atenção para o fato de que a

escala do domínio mental-MSC não foi dicriminatória em nenhum dos aspectos

avaliados neste capítulo: população geral, gravidade da obstrução brônquica,

gênero e índice de massa corporal.

Capítulo 9

120


121

3.2 Qualidade de vida nos pacientes com DPOC segundo o GOLD

Quanto à análise da qualidade de vida relacionada ao grau de obstrução,

segundo os estágios GOLD (fi gura2), os pacientes foram separados em dois

grupos: (a) estágio GOLD I, que incluiu os indivíduos com volume expiratório

forçado no 1º segundo entre 79 e 50 % do valor previsto; (b) estágios GOLD

II, III e IV, que incluiu os pacientes com valores previstos de VEF1 abaixo de

50%. Esta divisão se deveu ao fato de que o grupo de pacientes GOLD III e

IV era de número reduzido e de ter sido observado em estudos anteriores que

a qualidade de vida medida pelo Questionário Saint George (Antonelli, 2003)

sofre uma signifi cativa diminuição com obstrução brônquica abaixo de 50%

do valor previsto.

Com exceção de Santiago, onde o escore médio para pacientes do

grupo GOLD I foi menor do que do grupo mais obstruído, nos demais países

observou-se que, quanto mais severa a obstrução pior a qualidade de vida em

relação ao domínio da saúde física. Em Caracas, a diferença entre os grupos

não atingiu a signifi cância estatística.

3.3 Qualidade de vida segundo o índice de massa corporal

O Projeto Platino constatou que nos cinco centros estudados há altas

prevalências de sobrepeso e obesidade e poucas pessoas com IMC abaixo de

18,5 kg/m2 (fi gura 3). Observou-se que em todos os centros, os dois extremos,

ou seja, pacientes obesos e pacientes desnutridos, tiveram os menores

escores de qualidade de vida comparados aos demais grupos. No entanto, o

valor mais baixo do escore do domínio físico (PSC) foi sempre encontrado nos

pacientes com valor de IMC mais baixo. Nas cidades de Montevidéu e Caracas,

os escores de qualidade de vida foram normais ou praticamente normais,

apesar de os menores valores serem no grupo dos pacientes desnutridos.

Figura 2. Qualidade de Vida (saúde física) e DPOC (GOLD).Figura 1. Qualidade de Vida (saúde física) e DPOC.

São Paulop = 0,04

Santiago= 0,11p

México= 0,005p

Montevidéu= 0,007p

Caracasp < 0,001

0

10

20

30

40

50

60

SEM DPOC (RF) COM DPOC (RF)P

ontu

ação

méd

ia d

o S

F-1

2 (P

CS

)

52 50 49 4750

4852 50

5250

São Paulop < 0,001

Santiagop < 0,001

Méxicop < 0,001

Montevidéup < 0,001

Caracasp = 0,09

SEM DPOC (GOLD) DPOC (GOLD )I DPOC (GOLD - )II IV

0

10

20

30

40

50

60

Pon

tuaç

ão m

édia

do

SF

-12

(PC

S)

52 5149 50

4044

50 4945

52 50 49 51 51 48

Capítulo 9

122


123

Figura 4. Qualidade de Vida (saúde física) e sexo.Figura 3. Qualidade de Vida (saúde física) e IMC.

3.4 Qualidade de vida segundo o sexo

Em todos os cinco países os homens apresentaram maior média no

escore de qualidade de vida no domínio físico do que as mulheres (fi gura 4).

Além disso, os homens sempre tiveram um valor médio de qualidade de vida

considerado normal. Por outro lado, as mulheres, em regra, apresentaram

valores médios abaixo do escore normal, com exceção da cidade de

Montevidéu. Deve-se considerar que na cidade de São Paulo, apesar de o

valor estar abaixo do normal, ele esteve muito próximo da normalidade.

Pontos-chave:A média do escore de qualidade de vida no domínio físico dos pacientes com DPOC moderada a muito grave foi abaixo da média considerada normal.

A média do escore de qualidade de vida no domínio mental não diferiu entre os sujeitos com ou sem DPOC.

As mulheres latino-americanas tiveram médias no escore de qualidade de vida no domínio físico inferiores às dos homens.

Pacientes desnutridos e obesos tiveram escores médios de qualidade de vida no domínio físico abaixo do normal.

▪

▪

▪

▪

São Paulop < 0,001

Santiagop < 0,001

Méxicop < 0,001


Caracasp = 0,034

IMC (km/m²)<18,5

IMC (km/m²)18,5 - 24,9

IMC (km/m²)25,0 - 29,9

IMC (km/m²) 30>

0

10

20

30

40

50

60

Pon

tuaç

ão m

édia

do

SF

-12

(PC

S)

43

52 5249

4449 50

4648 50 50 50 50 52 52 50 49

53 52 51

São Paulop < 0,001

Santiagop < 0,001

Méxicop < 0,001


Caracasp = 0,01

Homem Mulher

0

10

20

30

40

50

60

Pon

tuaç

ão m

édia

do

SF

-12

(PC

S)

5350 51

4751

4953

5053 52

Capítulo 9

124

4. Referências bibliográfi casWare JE, Kosinski M, Keller SD. How to score the SF-12 Physical & Mental

Health Summary Scales. 3rd edn ed. Lincoln RI: QualityMetric Inc, 1998

Jenkinsona C, Layte R. Development and testing of the UK SF-12 (short form health survey). J Health Serv Res Policy 1997; 2:14-18

Jenkinsonb C, Layte R, Jenkinson D, et al. A shorter form health survey: can the SF-12 replicate results from the SF-36 in longitudinal studies? J Public Health Med 1997; 19:179-186

Gandek B, Ware J, Aaronson NK, et al. Cross-validation of item selection and scoring for the SF-12 Health Survey in nine countries: results from the IQOLA Project. International Quality of Life Assessment. J Clin Epidemiol 1998; 51:1171-1178

Ware JE, Kosinski M, Keller SD. A 12-item short-form health survey. Construction of scales and preliminary tests of reliability and validity. Med Care 1996; 34:220-233

Antonelli-Incalzi R, Imperiale C, Bellia V, et al. Do GOLD stages of COPD severity really correspond to differences in health status? Eur Respir J 2003; 22:444-449

Comorbidade e DPOC

125

Comorbidade e DPOC

Capítulo 10

Gonzalo ValdiviaCarmen Lisboa

Julio Pertuzé

1. Introdução Uma conseqüência prevista da transição demográfi ca e epidemiológica

é uma carga crescente de morbidade decorrente de doenças crônicas não

transmissíveis (DCNT). A América Latina não foi exceção e, conseqüentemente,

observa-se um incremento de tais doenças. Para o adequado manejo coletivo

desta situação é necessária uma informação local sobre a maneira como se

expressam estas doenças, as características de sua história natural e seus

principais determinantes.

A população maior de 60 anos de idade ultrapassará 20% da população

na região da AL, no ano 2050, e a projeção de mortalidade nos países em

desenvolvimento sofrerá importantes mudanças nos perfi s de mortalidade.

Para o ano 2050, estima-se que a DPOC estará dentro das principais causas

de morte da população destes países, com 36% de aumento projetado em um

reduzido prazo de tempo (tabela 1).

Capítulo 10

126

Comorbidade e DPOC

127

Tabela 1. Mortalidade em países em desenvolvimento, ano 2000 e estimativa 2050. Percentagens conforme causas específi cas de morte.

Comorbidade e DPOC

A comorbidade, descrita como a coexistência simultânea de doenças

de natureza distinta da DPOC no paciente portador desta condição (Last John,

2001), constitui um fator associado ao pior prognóstico da DPOC.

Sua presença relaciona-se ao maior risco de desenvolver o evento

determinante na mortalidade dos pacientes afetados pela DPOC: os episódios

de descompensação da doença (Antonelli, 1997).

O Estudo PLATINO permitiu conhecer a realidade da DPOC em

cinco cidades da AL, caracterizando essa doença conforme seus fatores de

risco. Adicionalmente, o estudo avaliou outras variáveis relacionadas a esta

doença, entre elas as comorbidades. Considerando que nos estudos clínicos

de pacientes com DPOC a presença de comorbidade constitui com freqüência

um critério de exclusão, a informação obtida no Projeto PLATINO permite

uma visão geral sobre a importância da associação deste fator com DPOC

em nível populacional (Sin, 2005). Algumas doenças e condições de caráter

crônico auto-referidas pelos entrevistados, o que constitui uma estimativa da

comorbidade associada à DPOC, foram investigadas no Estudo PLATINO.

A presença de comorbidade pode estar também associada a uma maior

incidência da DPOC, o que é fi siopatologicamente plausível, considerando os

mecanismos de base infl amatória e imunológica que esta doença apresenta.

A DPOC é também um diagnóstico primário ou secundário freqüentemente

referido nos pacientes hospitalizados por causas derivadas de doenças não

respiratórias (Holguin, 2005).

No presente capítulo, será apresentada uma breve descrição dos

principais achados da comorbidade referida nos diferentes centros do Projeto

PLATINO.

Pontos-chave sobre comorbidade e DPOC: Na região da AL são relatadas elevadas prevalências das DCNT.

A maior prevalência da DPOC observa-se na população maior de 40 anos, grupo no qual muitas DCNT têm também maior prevalência.

A comorbidade é um fator prognóstico independente na DPOC.

A presença de comorbidade, em especial DCNT, em pacientes portadores da DPOC é de elevada prevalência.

Doenças cardiovasculares (cardiopatia isquêmica, hipertensão arterial) e diabetes mellitus constituem doenças freqüentes nos pacientes portadores da DPOC.

▪▪

▪▪

▪

Fonte: (Ebrahim, 2005)

Capítulo 10

128

Comorbidade e DPOC

129

O diagnóstico relatado de gastrite ou úlcera péptica também foi

elevado (30,5%), sendo Santiago a cidade com o maior valor e Caracas a

cidade com o menor valor. A região da AL tem altos níveis de infecção pelo

Helicobacter Pylori, condição relacionada com doença do trato digestivo.

A terceira condição de maior freqüência relatada foram as doenças

cardiovasculares, as quais podem incluir diversas doenças. A percentagem

relatada dessas doenças foi de 13%, com pouca variação entre as cidades.

O diabetes foi auto-referido por aproximadamente 10% dos

entrevistados, apresentando valores mais elevados em São Paulo e Cidade

do México. Nesta última cidade foi também observada a maior freqüência de

sobrepeso e obesidade.

Figura 1. Prevalência de comorbidades no Estudo PLATINO.

2. Metodologia

3. Prevalência de comorbidade noProjeto PLATINO

A estimativa da comorbidade no Estudo PLATINO foi feita através do

auto-relato de algumas doenças específi cas. As perguntas do questionário

utilizado no Projeto PLATINO foram as seguintes:

Comorbidades: auto-relato do diagnóstico médico.

Algum médico ou profi ssional da saúde lhe disse que o(a) Sr(a) tem

ou teve:

Doenças do coração?

Hipertensão arterial (pressão alta)?

Açúcar no sangue (diabetes)?

Câncer de pulmão?

Acidente vascular cerebral (derrame, trombose, isquemia)?

Tuberculose pulmonar (complexo primário)?

Gastrite ou úlcera?

▪▪▪▪▪▪▪

As respostas positivas encontradas foram consideradas como uma

estimativa da prevalência destas condições.

Neste capítulo serão apresentados dados sobre comorbidade dos

participantes do Projeto PLATINO sem procedimentos de ajuste ou padronização

conforme a idade dos participantes.

A hipertensão arterial foi a comorbidade detectada com maior

freqüência em todas as cidades, atingindo 35% dos sujeitos entrevistados. O

maior valor foi observado em São Paulo e o menor em Caracas (fi gura 1).

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45


Hipertensão Gastrite Cardíaca

Diabetes TBC Doença cérebro-vascular

Câncer de pulmão

% C

omor

bida

des

41

31

3638

3031

34

30

35

23

15

11

16 17

1012

15

8 97

31 1

6

13

2 24

11 0 0 0 0

Capítulo 10

130

Comorbidade e DPOC

131

Figura 2. Prevalência da DPOC conforme comorbidades nos cinco centros.

Pontos-chave:O envelhecimento progressivo da população da AL está propiciando uma maior prevalência da DPOC e o risco de comorbidade associada.

Constatou-se uma elevada prevalência auto-referida das sete condições avaliadas no Estudo PLATINO.

Hipertensão arterial e doenças cardiovasculares foram as doenças de maior prevalência relatada nas cinco cidades estudadas.

Tuberculose pulmonar, doença cérebro-vascular e câncer de pulmão associaram-se positivamente com uma maior prevalência da DPOC em algumas das cidades estudadas no Projeto PLATINO.

▪

▪

▪

▪

A tuberculose pulmonar (TBC) é ainda uma doença infecciosa relevante

na região, sendo sua incidência variável na AL. A prevalência média observada

foi de 2,3%. A estimativa da prevalência de TBC variou entre 5,9% na cidade

de Santiago a 0,9% na cidade de Caracas.

A prevalência relatada de doenças cérebro-vasculares foi baixa nas

cinco cidades avaliadas e o câncer de pulmão foi raramente referido.

Prevalência da DPOC conforme comorbidade referida

Calculou-se a prevalência da DPOC utilizando a relação fi xa VEF1/CVF < 70

pós BD em cada subgrupo de doenças auto-referidas no Estudo PLATINO

(fi gura 2). Foram encontradas diferenças estatisticamente signifi cativas em

favor de uma maior prevalência da DPOC para as seguintes doenças:

- História auto-referida de doença cérebro-vascular.

- História auto-referida de TBC .

- História de câncer pulmonar.

Encontrou-se diferença estatisticamente signifi cativa em favor de

uma menor prevalência da DPOC em sujeitos com auto-relato de diabetes na

cidade de Montevidéu.


Hipertensão Gastrite Cardiaca Diabetes TBC Doença cérebro-vascular

0

10

20

30

40

50

% D

PO

C

17

8

20 19

13

18

9

22

1514

14

8

24

18

8

19

10 10

15

7

27

18

44

34

1814

8

41

1922

Capítulo 10

132

4. Referências bibliográfi casEbraim Sh, Smeeth L, Non-Communicable diseases in low and midle-income

countries: a priority or a distraction? , Int J Epidemiol 2005; 34: 961-966

Last J, Editor, A dictionary of Epidemiology, 4th Edition, Oxford University Press, 2001

Antonelli Incalzi R, Fuso L, De Rosa M, Forastiere F, Rapiti E, Nardecchia B, Pistelli R, Co-morbidity contributes to predict mortality of patients withchronic obstructive pulmonary disease, Eur Respir J 1997; 10: 2794-2800

Sin D, Paul S, Chronic Obstructive Pulmonary Disease as a Risk Factor for Cardiovascular Morbidity and Mortality, Proc Am Thorac, 2005; 2: 811

http://www.paho.org/spanish/ad/dpc/nc/carmen-info.htm. OPS, iniciativa CARMEN (Accesado el 15 Octubre, 2005)

Holguin , Folch E, Redd S, Mannino D. Comorbidity and Mortality in COPDRelated Hospitalizations in the United States. Chest.2005; 128: 2005-2011.

Discussão

133

Discussão

Capítulo 11

ANA MB MENEZESPEDRO C HALLAL

1. Aspectos metodológicos Esse foi o primeiro estudo multicêntrico sobre DPOC na América

Latina. A similaridade de protocolo entre as cidades investigadas garante a

comparabilidade dos resultados; por exemplo, o equipamento utilizado e o

controle de qualidade das espirometrias foram idênticos em todas as cidades

investigadas. Os percentuais de não respondentes também podem ser

destacados, visto que, para um estudo que incluía um exame complementar,

as taxas de resposta foram elevadas em comparação à literatura na área. Para

ilustrar a qualidade do processo amostral, destaca-se que a composição das

amostras do estudo PLATINO foi similar aos dados censitários de cada região

(www.platino-alat.org).

Outro aspecto relevante foi a utilização de espirometria para detecção

de DPOC, visto que vários estudos anteriores baseavam-se apenas em sintomas

ou diagnóstico médico. Ainda mais relevante foi a opção pela realização de

espirometria antes e depois do uso de BD, uma estratégia que visa a excluir

os sujeitos asmáticos do diagnóstico de DPOC.

Capítulo 11

134

Discussão

135

O rigoroso controle de qualidade desde a fase de seleção dos

domicílios, incluindo as visitas domiciliares e a espirometria (ver capítulo

2) também deve ser destacado. A utilização de exames espirométricos sem

padronização poderia levar a conclusões errôneas. Neste sentido, optou-se

por seguir as normas da ATS para garantir a qualidade das espirometrias. A

existência de um centro coordenador das espirometrias (México) auxiliou no

processo de padronização e controle de qualidade dos dados espirométricos.

No mesmo sentido, optou-se por centralizar a coordenação do estudo

na cidade de Pelotas (Brasil), tornando padronizados os procedimentos de

revisão dos questionários, codifi cação, digitação e análise. Outro aspecto a

ser mencionado é que pessoas-chave da equipe visitaram todos os países

para treinarem os supervisores de cada centro, garantindo dessa forma

comparabilidade entre os trabalhos realizados.

Um outro ponto fundamental para o sucesso do projeto foi a

participação de experts em diversas áreas, por exemplo, epidemiologistas,

estatísticos, pesquisadores renomados na área respiratória de outros países.

O apoio recebido de diversas instituições (ALAT, Boehringer-Ingelheim, CNPq,

FAPERGS, Centro de Pesquisas Epidemiológicas da Universidade Federal de

Pelotas) também foi fundamental para o andamento do projeto.

A parceria científi ca com um estudo similar - BOLD realizado

concomitantemente em outros países - muito colaborou para a padronização

de metodologias e discussão de estratégias de ação. Publicações e futuros

projetos combinando dados dos estudos PLATINO e BOLD estão sendo

planejados para o avanço do conhecimento científi co na área da DPOC.

Algumas limitações metodológicas também devem ser mencionadas.

A utilização de um delineamento transversal permite o estabelecimento da

prevalência e análise de alguns fatores associados à DPOC. No entanto,

um estudo de acompanhamento seria ideal para que investigássemos o

prognóstico dos indivíduos incluídos nesse estudo. Deve-se considerar ainda

que somente áreas urbanas foram estudadas e, portanto, estudos em zonas

rurais são necessários. Ainda pode-se mencionar que, por questões logísticas

e fi nanceiras, apenas cinco cidades foram incluídas no estudo PLATINO, e

pesquisas em outros locais devem ser incentivadas.

2. Principais resultados Cerca de 90% dos exames espirométricos realizados preencheram

os critérios de qualidade atuais da ATS e ERS. Esse percentual foi ainda

mais elevado se consideramos os critérios de 1994. A prevalência de DPOC

utilizando o critério principal (relação fi xa) variou de 7,8% no México a 19,7%

em Montevidéu. O percentual de indivíduos com DPOC severa ou muita

severa (estágios III e IV da classifi cação GOLD) foi inferior a 1% em todos

os centros. A comparação de diversos critérios diagnósticos permite avaliar a

infl uência da defi nição escolhida para o projeto PLATINO em relação a outros

estudos. A inclusão de sintomas e diagnóstico médico, e sua comparação com

os achados espirométricos, revela a importância da utilização da espirometria

para o diagnóstico da DPOC.

Valores de referência para espirometria em indivíduos latino-

americanos foram criados com base nos resultados do estudo PLATINO (ver

capítulo 4). Tais equações, específi cas por sexo, idade e altura, podem ser

usadas na prática clínica e em futuros estudos na região. Estes valores são

fundamentais porque antes deles, estudos latino-americanos eram obrigados

a utilizar valores de referência derivados de outras populações e, portanto,

não específi cos para sujeitos da AL. O programa para análise dos resultados

espirométricos com base nos resultados do estudo PLATINO está disponível

na página eletrônica do projeto (www.platino-alat.org).

Capítulo 11

136

Discussão

137

Os seguintes grupos apresentaram prevalências signifi cativamente

maiores de DPOC: homens, idosos, indivíduos com baixa escolaridade,

fumantes e ex-fumantes, expostos à poeira por 10 anos ou mais no local

de trabalho e indivíduos com índice de massa corporal baixo. Esses achados

estão de acordo com relatos prévios na literatura especializada.

A prevalência de tabagismo no Estudo PLATINO variou de 24% em

São Paulo a 39% em Santiago. Esse percentual foi maior nos homens do

que nas mulheres em todos os centros. A prevalência de fumo atual tendeu

a decrescer com a idade, sendo o inverso observado para os ex-fumantes. A

grande maioria dos fumantes (90%) utiliza cigarro com fi ltro, seguido pelos

cigarros sem fi ltro (6,5%).

Um percentual elevado de indivíduos com DPOC nunca havia sido

diagnosticado como portador de DPOC. Além disso, o Projeto PLATINO

encontrou um percentual relativamente alto de sobrediagnóstico ou diagnóstico

incorreto.

O tratamento da DPOC não parece estar sendo feito de acordo com

as recomendações internacionais. As prevalências de aconselhamento médico

para parar de fumar e do uso da vacina antigripal são baixas. O tratamento

farmacológico dos sujeitos com DPOC não está de acordo com as normas

internacionais, tanto em relação à forma de administração quanto em relação

à freqüência de uso dos medicamentos.

Indivíduos com DPOC apresentam escores médios de qualidade de

vida piores no domínio físico em comparação àqueles sem a doença, mas não

foram detectadas diferenças no domínio mental.

A freqüência de algumas comorbidades é elevada e a presença de

algumas comorbidades está associada com a ocorrência de DPOC.

3. Conclusões

O sucesso obtido nesse projeto comprova que é possível a realização

de estudos multicêntricos na AL. Altas taxas de resposta e dados de qualidade

foram obtidos neste projeto. A utilização de investigadores locais auxiliou

no andamento logístico do projeto, visto que essas pessoas conheciam as

peculiaridades de cada região. Pessoas-chave do Projeto PLATINO visitaram

todos os centros, com o objetivo de padronizar a coleta de dados no estudo.

As equipes formadas nestes cinco centros poderão realizar estudos futuros de

forma independente.

A prevalência de DPOC observada na AL é alta, e consistente com

dados da literatura especializada. O principal fator de risco para essa doença, o

tabagismo, apresenta uma freqüência ainda elevada na região, especialmente

em Santiago. Estratégias urgentes são necessárias para o combate ao uso de

tabaco na AL. No futuro, pretende-se acompanhar os indivíduos incluídos nesta

fase do Estudo PLATINO para avaliar o prognóstico e evolução da doença.

Capítulo 11

138

Apoio educacional de: