PLANO ESTADUAL DE SAÚDEEIXO V: Controle de Riscos, Doenças e Agravos

Prioritários

Coordenadora: Clélia Maria S.S. Aranda CCD/SES/SP

Vigilância e Controle da Influenza:

Desafio na Gestão Pública em Saúde

Telma Regina M.P.CarvalhanasII Mostra SES/SP

São Paulo,04 de novembro de 2008

SECRETARIA DA SAÚDE

Introdução Objetivos Métodos Resultados Conclusões

Sumário

INTRODUÇÃO

•Influenza humana (sazonal)

• Influenza aviária (A/H5N1)

• Pandemia de influenza

INFLUENZA (GRIPE)SAZONAL

INFLUENZA (GRIPE)SAZONAL

•Doença viral aguda do trato respiratório,•transmitida através das secreções nasofaríngeas.

•Caracteriza-se por início súbito de febre ,•associada a calafrios,dor de garganta, cefaléia, mal-estar, •dores musculares, tosse.•Período de incubação: 1 a 4 dias.

•Agente etiológico: Myxovírus influenzae (Orthomyxovíridae).

•Potencial epidêmico, expressiva morbi-mortalidade.

•Desafio à Saúde Pública - políticas efetivas de prevenção •e controle.

•Doença viral aguda do trato respiratório,•transmitida através das secreções nasofaríngeas.

•Caracteriza-se por início súbito de febre ,•associada a calafrios,dor de garganta, cefaléia, mal-estar, •dores musculares, tosse.•Período de incubação: 1 a 4 dias.

•Agente etiológico: Myxovírus influenzae (Orthomyxovíridae).

•Potencial epidêmico, expressiva morbi-mortalidade.

•Desafio à Saúde Pública - políticas efetivas de prevenção •e controle.

10-20% da população infectada. Estima-se > 500 mil mortes/ano.10-20% da população infectada. Estima-se > 500 mil mortes/ano.

INFLUENZA - O VÍRUS ?

Vírus RNA, 8 fitas simplesInfluenza A: vários subtipos viraisInfectam várias espécies animais

Aves aquáticas migratórias reservatórios naturais

Sub-tipos atualmente circulando entre humanos

H1N1, H1N2, H3N2Influenza B e C somente circulam em

humanos

Influenza: por que éimprevisível?

• Genoma de RNA – um milhão de vezes mais erros (mutações) do que o DNA genômico humano

• Plasticidade – escapam da vigilância de imunidade do portador

- Proteínas da superfície mudam freqüentemente

- Não confere imunidade a longo prazo

- “Deriva” ou Mutação minor/drift – Epidemias anuais

“Mudança”ou Mutação major/shift - Pandemias

Pandemias: século XX

Belshe, R. B. (2005). The Origins of Pandemic Influenza – Lessons from the 1918 Virus. N Engl J Med 353: 2209-2211.

97

96

H5N1 isolado de ganso

Guangdong - China

Epizootias em aves domésticas e casos

humanos Hong Kong – China

98

99

2000

01

02

03

04

05

06

07

08

H5N1 reemerge em aves domésticas

Hong Kong - China

Linha de tempo dos principais eventos relacionados a influenza aviária A/H5N1

Fev – 2 casos humanos (1 morte)

Hong Kong - China

Nov/dez – casos humanos

China e Vietnã

Casos humanos na Indonesia, Vietnã,

Tailandia, Cambodja, China

Fontes: OMS; Webster et al, 2006. NEJM 355(21): 2174-2177; Perdue & Swayne, 2005. Avian disease 49:317-27.

Mais 10 paises

com casos humanos

Influenza Aviária

N= 387 Nº= 245

Número de casos humanos confirmados e mortes por influenza aviária (A/H5N1)

Fonte: OMS

4

46

98

115

88

36

4

3243

79

59

28

2003 2004 2005 2006 2007 20080

20

40

60

80

100

120

140

casos mortesFonte, OMS, 10/09/08.

Taxa de letalidade – 63%

INFLUENZA: Pandemia

Uma emergência em Saúde Pública

DESAFIO NA GESTÃO PÚBLICA, POR QUE...

De acordo com a Dra Margareth Chan (OMS)... Influenza Aviária: uma ameaça global”

“O risco de disseminação é muito grande, por conta do fluxo de pessoas, que pode trazer enormes prejuízos sociais e econômicos” Entre os principais desafios, a responsável refere

uma provável pandemia do vírus H5N1 (gripe das aves), considerando que a OMS precisa “fazer tudo o que for preciso para garantir o máximo grau de antecipação e resposta”.

“As evidências estão aí: o H5N1 causou prejuízos sem precedentes na indústria avícola e matou mais de metade das pessoas que contagiou. Por isso temos de manter a máxima vigilância”, disse, referindo que as preocupações maiores são os países com sistemas de saúde débeis e já muito afectados por outras doenças como a SIDA, a tuberculose ou a má nutrição.

Fonte: http://www.ensp.fiocruz.br

Contra as epidemias, solidariedade...

Margaret Chan: os países são sempre vulneráveisem situações de emergência.

Chan, M. Diretora Geral da OMS.

“Acredito que a solidariedade não deva ser movida por interesses econômicos, e sim pela vontade de se diminuir o sofrimento humano”.

Pandemia de gripe aviária: ONU preocupada…

David Nabarro, Coordenador do Sistema das Nações Unidas para Influenza (gripe), disse numa conferência de imprensa ontem que a falta de preparação continua a ser uma preocupação real, dado que um estudo recente do Banco Mundial indica que o custo econômico de uma pandemia global poderia ultrapassar $ 3 trilhões.

Ao planejar uma ação extraordinária do tipo que seria necessária para enfrentar uma pandemia de gripe, não é apenas o suficiente para ter um plano escrito,” disse o perito. "Você tem também de verificá-lo, testá-lo e certificar se funciona e, em seguida, revê-lo.”

Fonte: http://port.pravda.ru/science/24-10-2008

Impacto da Influenza

600 milhões casos/ano (10% pop).1 milhão óbitos/anoÚltimos 20 a: 25-30 milhões/óbitos

Pandemia de InfluenzaEstimativa de custos:

US$ 800 bilhões/ano

À espera da pandemia ...

PLANO ESTADUAL DE SAÚDE /SP/ 2008 - 2011EIXO V: Controle de Riscos, Doenças e Agravos Prioritários

Diretrizes EstratégicasMelhorar a vigilância e o controle das doenças transmissíveis. Objetivo Implementar a vigilância das doenças agudas transmissíveis, para adoção de medidas de controle adequadas e oportunas.

Identificar precocemente a circulação de novas cepas do vírus influenza.

•Metas/resultados esperados:

•Ações EstratégicasMonitoramento da vigilância sindrômica e laboratorial nas unidades senti-nela de influenza.

Fonte: PES, 2008-2011, págs 68-69.

OBJETIVOS

Saúde do IdosoSaúde do Idoso

Controle do câncer do colo do útero e da mamaControle do câncer do colo do útero e da mama

Redução da mortalidade infantil e maternaRedução da mortalidade infantil e materna

Fortalecimento da capacidade de reposta às doenças Fortalecimento da capacidade de reposta às doenças emergentes e endemias,emergentes e endemias, com ênfase na dengue, com ênfase na dengue, hanseníase, tuberculose, maláriahanseníase, tuberculose, malária ee influenzainfluenza

Promoção da SaúdePromoção da Saúde

Fortalecimento da Atenção BásicaFortalecimento da Atenção Básica

PACTO PELA VIDAPACTO PELA VIDAUMA AGENDA COMUMUMA AGENDA COMUM

www.saude.gov.br/dad

•Monitorar as cepas dos vírus da Influenza no Estado de São Paulo.•Avaliar impacto da vacinação.•Acompanhar a morbidade e mortalidade associadas aos vírus. •Responder a situações inusitadas (surtos/epidemias).

INFLUENZA: Objetivos - Vigilância

Vigilância Durante o Alerta Pandêmico•Investigam-se casos de doença respiratória com os fatores de risco epidemiológicos (segundo a definição de caso).▪Investigam-se clusters de doença respiratória que sejam ligados por fatores sociais ou ocupacionais. ▪ Investigam-se casos de doença respiratória de gravidade incomum. ▪ São agilizados os testes laboratoriais para as pessoas que se adaptem a esses critérios.

MÉTODOS

SISTEMA DE VIGILÂNCIA GLOBAL - OMS

• Vigilância Virológica• 1947- Vigilância global - Flu-Laboratórios nacionais -16 países(Américas)-Rede de laboratórios• Sistema Web- FluNet: 119 laboratórios / 87 países• Referências mundiais

-Atlanta – EUA-Londres – Inglaterra-Melbourne –Austrália-Tóquio – Japão

GENEBRARecomendaçãoanual - vacinas

(HN, HS)

Sistema de Vigilância da Influenza no Brasil

Laboratório de Referência EstadualLaboratório de Referência RegionalLaboratório de Referência Nacional

▪

▪

▪

▪ ▪▪▪ ▪▪▪

▪ ▪▪

▪ ▪

▪

▪ ▪

▪

▪

▪

▪▪▪ ▪

Implantado Todas as Capitais1 a 7 unidades-sentinela/UF

N= 59 unidades sentinela

Unidades sentinela - ESP

ESP: 41.663.623 hab.645 municípios33 GVE’s

SJRPRP

Campinas

SPGuarulhos

SantosFonte: IBGE, 2007. N= 7

Unidades Sentinela-Influenza ESP

•VIGILÂNCIA SINDRÔMICA - % SG/SE/USDefinição de caso- Síndrome Gripal- febre alta, dor de garganta, tosse, cefaléia, mialgia; na ausência deoutros diagnósticos

•VIGILÂNCIA LABORATORIAL- IALColeta 5-10 amostras biológicas/SE/US- Swab combinado(oral/nasal)- Aspirado de nasofaringeMetodologias:- IFI- teste rápido- Cultura celular - isolamento viral

PCR - RT : H1,H3,H5,H7,H9Sequenciamento viral ; filogenia

Swab nasalSwab nasal

Swab oralSwab oral

Influenza: Vigilância- sentinela

Fluxo de Informações - ESP

Unidade Sentinela/ SUViS

IAL / SP-identificação-cultura

Secretaria Municipal

Secretaria Estadual

SVS/ MS

Material coletado 5 amostras/S.E.Dados de atendimento

Amostras positivas

CDC/EUA caracterização viral

OMS-Genebra

RESULTADOS

INFLUENZA SAZONAL: Percentual de consultas-SG/Coleta/Positividade, US-ESP, 2002-2008.

2006-2007

SG: 7,12%

AC:1655; 14%

2007-2008

SG: 7,23%

AC:2540; 16%

2002-2003

SG: 22,18%

AC: 467; 26%

2003-2004

SG: 21,29%

AC:780; 20%

2004-2005

SG::20,97%

AC:858; 13%

2005-2006

SG: 14,45%

AC:999; 12%

N= 361.770 casos de SG ; n= 4.216 amostras coletadas- AC

Fonte: Sivep-Gripe.

Vírus influenza tipos A e B, identificados no Estado de São Paulo, em 2007 e 2008.

0

2

4

6

8

10

12

14

meses do ano

nº d

e ví

rus

iden

tific

ados

FLU A

FLU B

CARACTERIZAÇÃO VIRALSÃO PAULO – 2006-2007. A/New Caledonia/20/1999/H1N1-A/Wisconsin/67/2005/H3N2-A/Brisbane/10/2007 B/Shangai/361/2002 B/Hong Kong/330/2001 B/Ohio/1/2005 B/Florida/07/2004

A/ Brisbane/59/2007- Like H1N1A/Brisbane/10/2007- Like H3N2A/Wisconsin/67/2005-Like H3N2B/Florida/04/2006B/Ohio/01/2005B/Malaysia/2506/2004B/Hong Kong/330/2001

CARACTERIZAÇÃO VIRAL SÃO PAULO - 2007-2008.

Fonte:IAL/SES-SP.

Nenhuma informação<30%30% a 49% 50% a 80% >80%

PA% ( até a SE 38/2008)

Fonte: SIVEP-Gripe/MS

Percentual de Coleta de Amostras de Secreção de Nasofaringe das Unidades-Sentinelas da Vigilância da Influenza, Brasil, 2008

PA % - Brasil

INDICADORES INFLUENZA

Nenhuma informaçãoInserindo dados, mas incorretos<50%50% a 80%>80%

PP% ( até a SE 38 /2008)

Percentual de Participação das Unidades-Sentinelas da Vigilância da Influenza, Brasil, 2008

Fonte: SIVEP-Gripe/MS

PP % - Brasil

HG-GUARULHOS PSZL-SANTOS VILA MARIA MENINO JESUS

RUY NAZARETH-SJRP CS-FMRP-USP MÁRIO GATTI- CAMP

INDICADORES: AVALIAÇÃO, US- ESP, 2008.

PP: 100%PA: 166%

PP: 100%PA: 118%

PP: 95%PA: 124%

PP: 95%PA: 99%

PP: 100%PA: 98%

PP: 100%PA: 100%

PP: 95%PA: 33%

FONTE: Sivep-gripe, até SE 40/2008.

1º Trimestre de 2007:  32,97%

2º Trimestre de 2007:  54,73%

3º Trimestre de 2007:  62,42%

4º Trimestre de 2007:  60,27%

1º Trimestre de 2008:  67,91%

2º Trimestre de 2008:  91,76%

Indicador influenza - Sispacto, ESP, 2007 e 2008.

Fonte: disponível em http://www.ccd.saude.sp.gov.br

INFLUENZA: Proporção de amostras coletadas para diagnóstico do vírus influenza em relação ao preconizado.

Meta: 80%

Preconizado: 5 amostras biológicas/52SE/US(n=260/ano) ESP=7 US = 1.820 am/ano

3º semestre de 2008-ESP1.324 / 1.400= 94,57% até SE 40/08.

Opções atuais para controle

DuasDuas opçõesopções::•• PrevençãoPrevenção

–– vacinasvacinas–– antivirais (antivirais (amantadinaamantadina, , rimantadinarimantadina,,

oseltamiviroseltamivir))

•• TratamentoTratamento–– SintomáticosSintomáticos–– antivirais (antivirais (amantadinaamantadina, , rimantadinarimantadina))–– antiviraisantivirais Inibidores Inibidores dada neuraminidaseneuraminidase

•• OseltamivirOseltamivir / / ZanamivirZanamivir / / Peramivir Peramivir

“Concomitância de gripes” surtos anuais x surto pandêmico

CONCLUSÕES

Conclusões:regionalização colaborativa• Evidência de expansão geográfica do vírus A/H5N1.

• Número de casos humanos é limitado, mesmo com a alta frequência de exposição.

• Esta pandemia teria um padrão semelhante de outras pandemias ou novos padrões?

• O que poderia ser efetivo para limitar uma nova pandemia? Capacidade de preparação e resposta…Agenda de prioridades…Estoque de vacinas/antiviral

- Mesmo com tal grau de incerteza precisamos estar preparados com medidas apropriadas e efetivas para outras emergências.

- Aperfeiçoar os planos de preparação estadual e regionais.- Fortalecer a vigilância de influenza sazonal.

- Garantir SUStentabilidade das ações. - Articular / Orquestrar parcerias.

VIGILÂNCIA E CONTROLE DA INFLUENZA: DESAFIO NA GESTÃO PÚBLICA EM SAÚDE

Telma Regina Marques Pinto Carvalhanas¹, Ana Freitas Ribeiro² , Helena Aparecida Barbosa², Maria Akiko Ishida³ Terezinha Maria de Paiva³.

¹Divisão de Doenças de Transmissão Respiratória/CVE/CCD/SES-SP.²Centro de Vigilância Epidemiológica/CCD/SES-SP.³ Instituto Adolfo Lutz/CCD/SES-SP 1Av. Dr. Arnaldo, 351; 6º. andar; sala 601 Cerqueira César SP/SP.E-mail: dvresp@saude.sp.gov.br;Tel/Fax: 11- 3082 0957 / 3066-8236.

Introdução:Influenza ou gripe é uma doença viral aguda do trato respiratório. Doença de relevância em saúde pública,haja vista expressiva morbi-mortalidade e potencial pandêmico,com impacto sócio-econômico global.Desde 2003,vêm sendo descritas epizootias causadas pelo vírus influenza A/H5N1e relatos de casos de acometimento em humanos.No PES,Eixo V referente ao Controle de Riscos,Doenças e Agravos Prioritários,destaquem-se as ações estratégicas de monitoramento da vigilância sindrômica e laboratorial da influenza,no sentido de identificar precocemente a circulação de novas cepas, implementar fluxo rápido de informações e capacidade de resposta, frente ameaça de pandemia iminente.Objetivos:Descrever o sistema de vigilância da influenza no estado, alinhados aos principais desafios na perspectiva do SUS.Métodos:CVE coordena o sistema de monitoramento deste agravo,em parceria com os níveis regionais e municipais. Desde 2002, a SES vem implementando o sistema de vigilância da influenza e atualmente encontra-se com sete unidades-sentinela.O IAL é o centro de referência para processamento de amostras.Realizam-se avaliações semestrais com uso de indicadores específicos.Resultados:Até o presente, contabilizam-se cerca de 361.770 casos de síndrome gripal atendidos nas unidades,com 4.216 amostras coletadas. Nos últimos três anos, observou-se 15% de positividade para vírus respiratórios.No sistema de pactuação de vigilância em saúde, o indicador relativo à proporção de amostras clínicas coletadas para diagnóstico do vírus influenza em relação ao preconizado, no 2º semestre de 2008, já alcançou 91,76%.Conclusões:Torna-se premente garantir a sustentabilidade das unidades sentinela, para detecção das cepas virais prevalentes, no sentido de contribuir para definição da composição anual da vacina e alertar para ocorrência de surtos/epidemias, com adoção oportuna das medidas de prevenção e controle .

Agradecimentos...

Obrigada pela atenção...

CVE/CCD/SES-SP

site : http://www.cve.saude.sp.gov.br

DDTR/CVE /e-mail: dvresp@saude.sp.gov.brTel: 0xx-11- 3082 0957; Fax: 3066 8236.