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PLANO DISTRITAL DE TERAPIA NUTRICIONAL

PARENTERAL

Brasília – Setembro/2010

GOVERNO DO DISTRITO FEDERAL SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DO DISTRITO FEDERAL

SUBSECRETARIA DE ATENÇÃO A SAÚDE DIRETORIA DE ASSISTENCIA FARMACÊUTICA

Plano Distrital de Terapia Nutricional Parenteral 2

Governador do Distrito Federal ROGÉRIO SHUMANN ROSSO Vice-Governador IVELISE MARIA LONGUI PEREIRA DA SILVA Secretário de Estado de Saúde FABÍOLA DE AGUIAR NUNES Secretário Adjunto de Saúde EDUARDO PINEHIRO GUERRA Subsecretária de Programação Regulação Avaliação e Controle MARIA ARINDELITA NEVES DE ARRUDA Subsecretário de Assistência à Saúde JOSÉ CARLOS QUINÁGLIA E SILVA Subsecretário de Vigilância à Saúde ALLAN KARDEC REZENDE NÁPOLI Unidade de Administração Geral ARMANDO ASSUNÇÃO Subsecretaria do Fator Humano em Saúde MARIA ADÉLIA SOBRAL Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde MOURAD HIBRAIM BELACIANO Elaboradores: Paulo Fernando Andrade – Diretor da Diretoria de Assistência Farmacêutica Kátia Martins da Silva - Chefe do Núcleo de Ações e Suporte a Assistência Farmacêutica Hospitalar Colaboradores: Eva Ferraz Fontes - Farmacêutica do Hospital Regional da Asa Sul Carla Carlos dos Santos – Farmacêutica do Hospital Regional da Asa Norte Yrlanda Maria R. de Oliveira – Farmacêutica do Hospital de Base Tânia Regina Araújo Abreu – Farmacêutica da Diretoria de Assistência Farmacêutica Colaboração GEDEPS/DIPPS/SUPRAC - Equipe Técnica Álvaro César de Alencar Anna Karina Vieira Cláudia Simioli Inara Bessa de Meneses Maria Letícia Mendes Nilvânia Soares Rodrigo Rodrigues Miranda


SUMÁRIO

INTRODUÇÃO ................................................................................................... 4

OBJETIVOS ....................................................................................................... 6

DIAGNÓSTICO SITUACIONAL DO PREPARO DE NUTRIÇÃO PARENTERAL NA REDE SES/DF .................................................................... 7

AÇÕES ESTRATÉGICAS E PROPOSTAS ..................................................... 11

FLUXOGRAMA DO PROCESSO DE ELABORAÇÃO DE NUTRIÇÃO PARENTERAL (NP) ........................................................................................ 17

RESULTADOS ESPERADOS ......................................................................... 18

CONSIDERAÇÕES FINAIS ............................................................................. 18

BIBLIOGRAFIA DE REFERÊNCIA ................................................................. 19

ANEXO I........................................................................................................... 20


INTRODUÇÃO

A Nutrição Parenteral (NP) total ou parcial constitui parte dos cuidados

de assistência ao paciente que está impossibilitado de receber os nutrientes

através do sistema digestório, em quantidade e qualidade que atendam às

suas necessidades metabólicas.

Conceitua-se NP como solução ou emulsão, composta basicamente de

carboidratos, aminoácidos, lipídios, vitaminas e minerais, estéril e apirogênica,

acondicionada em recipiente de vidro ou plástico, destinada à administração

intravenosa em pacientes desnutridos ou não, em regime hospitalar,

ambulatorial ou domiciliar, visando à síntese ou manutenção dos tecidos,

órgãos ou sistemas.

O uso da via parenteral é recomendado quando o trato gastrintestinal

está impossibilitado de cumprir sua função ou quando a capacidade digestiva

está comprometida a ponto de não suprir as necessidades metabólicas

básicas. Assim, indica-se a nutrição parenteral nas seguintes condições:

• Impossibilidade do uso das vias oral/enteral. • Interferência de doença de base em ingestão, digestão ou a

absorção dos alimentos. • Desnutrição com perda da massa corporal > 20%. • Estados hipermetabólicos: • Grandes queimados; • Pacientes sépticos; • Politraumatismo extenso; • Pancreatite aguda, fístulas intestinais de alto débito.

A distinção do paciente que vai se beneficiar envolve aspectos

relacionados com a doença de base e a experiência clínica da equipe de

suporte nutricional, como exemplo: condições pediátricas (prematuridade, má

formação congênita do trato gastrointestinal e gastrosquise).

As complicações relacionadas às NP’s quando administradas e/ou

preparadas de forma inadequada, ou seja, em desacordo com a Portaria

SNVS/MS nº. 272/98 podem ser: complicações mecânicas relacionadas com a

inserção do cateter (pneumotórax – perfuração da pleura e/ou venosa, punção

e laceração arterial e/ou venosa, hemotórax – penetração de ar na cavidade


pleural, lesão do plexo braquial, lesão do ducto torácico, embolias, mal

posicionamento do cateter), complicações mecânicas relacionadas ao cateter

(trombose venosa, oclusão do acesso venoso, saída acidental do cateter),

complicações metabólicas (hiperglicemia, hipoglicemia, hipovolemia,

hipercalemia, deficiência de Ácidos Graxos Essenciais, alterações ósseas),

complicações infecciosas (contaminações das soluções de NP ou equipo de

infusão e da via de administração), complicações gastrointestinais (síndrome

de realimentação) e complicações psicológicas.

Segundo dados do IBGE (senso 2009), a população do Distrito Federal

está estimada em 2.606.885(dois milhões, seiscentos e seis mil e oitocentos e

oitenta e cinco) habitantes. Quanto ao entorno, o IBGE aponta que 29 cidades

próximas a Brasília possuem mais de 1 milhão de habitantes.

De acordo com o Plano Diretor de Regionalização o Distrito Federal

está subdividido em sete regiões de saúde: Norte, Centro-Norte, Sul, Centro-

Sul, Leste, Oeste e Sudoeste, nas quais se distribuem os seguintes hospitais.

Tabela 1

Tabela 1 – Distribuição das unidades hospitalares nas regiões de saúde e respectivos número de leitos.

Região de Saúde Unidade Hospitalar Nº de Leitos

Norte

Hospital Regional de Planaltina (HRPL)

192

Hospital Regional de Sobradinho (HRS)

273

Leste Hospital Regional do Paranoá (HRPa)

325

Centro-Norte Hospital Regional da Asa Norte (HRAN)

380

Hospital de Apoio de Brasília (HAB) 73

Centro-Sul

Hospital de Base do Distrito Federal (HBDF)

877

Hospital Regional da Asa Sul (HRAS)

345

Hospital Regional do Guará (HRGu)

52

Sul Hospital Regional do Gama (HRG) 527

Sudoeste Hospital Regional de Taguatinga (HRT)

427

Hospital Regional de Samambaia 139


(HRSAM) Hospital São Vicente de Paula (HSVP)

125

Oeste

Hospital Regional de Brazlândia (HRBz)

131

Hospital Regional de Ceilândia (HRC)

278

Total de leitos 4.144 Fonte: Diretorias Regionais de Saúde

Das quatorze unidades hospitalares constantes na Tabela 1, somente

sete realizam o preparo de nutrição parenteral em instalações próprias, as

demais, quando necessário solicitam à unidade mais próxima.

OBJETIVOS

GERAL: Proporcionar aos usuários do SUS acesso a nutrição parenteral com

fórmula adequada às suas necessidade e garantia de qualidade.

ESPECÍFICOS:

• Centralizar a manipulação de Nutrição Parenteral seguindo

normas e procedimentos que assegurem qualidade.

• Adequar e certificar a manipulação de Nutrição Parenteral, de

acordo com a legislação em vigor (Portaria nº. 272, de 08 de abril de

1998);

• Credenciar Hospitais e Central de Manipulação, de acordo com a

Portaria nº. 120 de 04 de abril de 2009, a fim de receber recursos do

Ministério da Saúde.

• Instituir em todas as Diretorias Gerais de Saúde equipes

multiprofissionais de terapia nutricional efetivas composta por: médico,

farmacêutico, enfermeiro e nutricionista, para executar, supervisionar e

avaliar permanentemente todas as etapas da terapia em NP;

• Definir protocolos para prescrição médica, preparo, controle,

transporte, conservação e administração da nutrição parenteral com

garantia de qualidade.


DIAGNÓSTICO SITUACIONAL DO PREPARO DE NUTRIÇÃO PARENTERAL NA REDE SES/DF

A manipulação de Nutrição Parenteral na SES/DF é realizada pelos

hospitais HRAN, HRAS, HBDF, HRC, HRG, HRS e HRT. No entanto, estas

unidades não atendem a todos os requisitos exigidos pela legislação sanitária

vigente, a Portaria 272 de 8/04/1998. Dentre os itens que demandam por ações

de ajustes/melhorias podem-se destacar os relacionados à infra-estrutura

(inadequada); aos equipamentos (antigos e sem manutenção preventiva

rotineira); e ainda na deficiência de padronização dos processos e na sua

validação, qualificando a sua utilização de forma adequada nas unidades de

saúde da SES DF.

Em avaliação feita no período de abril a setembro de 2008, foram

encontradas as seguintes situações ao se observar os requisitos enunciados

pela legislação sanitária, descritos na Tabela 2.

Tabela 2 – Condições dos locais de manipulação de NPT no período de abril a setembro de 2008.

NUTRIÇÃO PARENTERAL HRAN HRAS HBDF HRC HRG HRS HRTPossui sala de higienização, antecâmara, sala de manipulação?

N N N N N N N

A área de limpeza e higienização dos produtos farmacêuticos e correlatos está localizado anexo à área de manipulação?

N S S S S S S

Existe passagem de dupla porta para entrada de produtos farmacêuticos, correlatos e materiais na área de manipulação?

N N N N N N N

O piso é liso resistente e de fácil limpeza? N S S S S N S

As janelas e ou visores existentes nos diversos setores da área de preparação estão perfeitamente vedados?

N N S S N N S

A ventilação é suficiente e adequada? S N S N N S N


A superfície da área de manipulação é revestida de material resistente aos agentes sanitizantes, lisas e impermeáveis para evitar acúmulo de partículas e microorganismos?

S N S S S S S

Existe passagem de dupla porta para entrada de produtos farmacêuticos, correlatos e materiais na área de manipulação?

N N N N N N N

Possuir cantos arredondados? N S S S S S S A antecâmara possui ar filtrado com pressão inferior à da área de manipulação e inferior à área externa?

N N N N N N N

A sala de manipulação possui filtro de ar para retenção de partículas e microorganismos, garantindo os graus recomendados (área limpa grau A ou B-classe 100, ou sob fluxo laminar em área grau C-classe 10.000) e possuem pressão positiva?

N N N N N N N

Existe equipamento de fluxo laminar? S S S S S S S

É realizada manutenção periódica dos equipamentos? S S S S S S S

Nº de servidor é suficiente? S S N S S S S São realizadas análises microbiológicas nas NPs preparadas?

N S N N S S N

São feitos controles microbiológicos do ar, superfície e pessoal?

N S N N S N N

Em levantamento realizado pela DIASF junto às farmácias que

realizam preparo de NP, no período de outubro/2009 a janeiro/2010, verificou-

se a produção de 5.479 preparações e o atendimento de 1.836 pacientes,

estabelecendo uma média mensal de 1.371 preparações, conforme Tabela 3.

Tabela 3 – Número de pacientes atendidos e número de preparações de NP, no período de outubro/2009 a janeiro/2010.


Região de Saúde

Unidade Hospitalar

Nº DE PACIENTE Nº DE NP

MÉDIA MENSAL

DE PACIENTE

MÉDIA MENSAL

DE NP

Norte Hospital Regional de Sobradinho (HRS)

74 374 19 94

Centro-Norte

Hospital Regional da Asa Norte (HRAN)

27 406 7 102

Centro-Sul

Hospital de Base do Distrito Federal (HBDF)

86 766 22 192

Sul

Hospital Regional da Asa Sul (HRAS)

710 1.664 178 416

Hospital Regional do Gama (HRG) 258 628 65 157

Sudoeste

Hospital Regional de Taguatinga (HRT)

300 753 75 188

Hospital Regional de Ceilândia (HRC)

381 888 96 222

Total 1.836 5.479 462 1.371 Fonte: Núcleo de Farmácia das Regionais de Saúde.

O maior número de prescrições de nutrição parenteral é solicitado pela

Neonatologia, Cirurgia Geral e UTI, a Tabela 4 explicita o número de

preparações por unidade de internação no período de outubro de 2009 a

janeiro de 2010.

Tabela 4 - Preparações por unidade de internação no período de outubro de 2009 a janeiro de 2010

SETORES SOLICITANTES HRAN HRAS HBDF HRC HRG HRS HRT

Pediatria 24 Clinica Cirúrgica 126 122 63 77 114 UTI Adulto 126 14 94 107 58 Cirurgia Geral 166 Ginecologia 2 Cir. Pediátrica 32 48 Neonatologia 154 1485 121 739 305 160 477 UTI Geral 75 UTI Coronária 11


UTI Trauma 37 UTI Pediátrica 147 136 13 Clínica Médica 164 30 3 Clínica Médica 10° 32

Clínica Médica 11° 67

Neurocirurgia 29 Hemodiálise, 15 Transplante Renal 5

HRBZ 10 5 HRPA 12 HRSAM 3 32 Total 406 1664 766 888 628 374 714

O quadro de servidores que atuam no preparo da nutrição

parenteral é deficitário. Na maioria das unidades, estes servidores dividem a

carga horária entre a manipulação e outras atividades da farmácia hospitalar.

Tabela 5.

Tabela 5 – Número de servidores e carga horária de trabalho no período de julho de 2010.

Unidade Hospitalar

Nº de Servidores/Carga Horária/Exclusividade

Farmacêutico Auxiliar de enfermagem

Técnico de enfermagem

AOSD de enfermagem

HRS 1 / 40 h / não exclusivo

2 / 40 h cada / não exclusivo

HRAN 1 / 40 h / não exclusivo 1 / 40 h /

exclusivo 2 / 40 h cada / exclusivo

HBDF 1 / 24 h /não exclusivo 2 / 40 h cada /

exclusivo

HRAS 1 / 40 h / exclusivo

1 / 40 h / exclusivo

1 / 40 h / exclusivo

HRG 1 / 40 h / não exclusivo

1 / 20 h /não exclusivo

HRT 1 / 40 h / não exclusivo 1 / 40 h / não

exclusivo

HRC 1 / 40 h / exclusivo 2 / 40 h cada /

exclusivo

Fonte: Núcleo de Farmácia das Regionais de Saúde.


AÇÕES ESTRATÉGICAS E PROPOSTAS

Para fins de credenciamento para alta complexidade em TNP (Terapia

Nutricional Parenteral), as unidades hospitalares devem atender às exigências

estabelecidas na legislação vigente, Portaria SNVS/MS nº. 272/98, por

conseguinte propõe-se:

- Centralizar o preparo de nutrição parenteral, para atender a demanda

de todos os hospitais da rede;

- Construir uma central de manipulação que atenda a toda legislação

sanitária vigente (projeto em fase de finalização);

- Definir logística de transporte para os produtos preparados pela

central de manipulação;

- Criar programa de treinamento, com respectivos registros, para todos

os servidores envolvidos nas atividades relacionadas à assistência e ao

preparo de NP, visando à garantia de qualidade;

- Instituir os procedimentos operacionais padrão – POP relativo às

operações de preparação de NP;

- Formalizar as atribuições e responsabilidades individuais de todos os

profissionais envolvidos no processo de preparação de NP;

- Capacitar a equipe multiprofissional de terapia nutricional (EMTN) e

todos os profissionais envolvidos no preparo da NP.

Tendo em vista o tempo necessário para a construção de uma central

de manipulação, a necessidade da SES/DF em melhorar a qualidade na

preparação de NP e de obter credenciamento junto ao Ministério da Saúde,

propõe-se como medida provisória e imediata:

1- Adequar a unidade de preparo de NP do HRT (projeto em anexo),

para centralização temporária das preparações de NP da SES/DF, pois é a que

se apresenta em melhores condições, sendo necessárias medidas mais

simples para adequação, conforme relatório de vistoria da VISA e relatório

elaborado pelos farmacêuticos da SES/DF após visita realizada em 22/03/2010

(anexo), dentre as quais podemos citar:


- Classificação das áreas: sala de limpeza e higienização - área

controlada grau D (100.000); Sala de manipulação – área limpa grau A ou B

(classe 100) ou sob fluxo laminar, circundada por grau C (classe 10.000);

vestiários (anticâmaras) – ventilados, com ar filtrado com pressão inferior à da

área de manipulação e superior à área externa. As portas das Câmaras devem

possuir um sistema de travas e de alertas e/ou auditivo para evitar a sua

abertura simultânea.

- Instalar pia e torneira com alavanca para cotovelo ou com célula

foto elétrica, para higienização das mãos, dispensadores para detergentes e

papel toalha, armários para guarda de uniformes a serem usados

exclusivamente nas salas de manipulação.

- Providenciar proteção das lâmpadas de todas as áreas

consideradas limpas

- Trocar a passagem de dupla porta (passthough), que deve possuir

sistema de travamento que impeça a abertura simultânea das janelas, assim

como deve possuir uma lâmpada UV na parte superior da Câmara de

passagem e ser hermeticamente fechada confeccionada em madeira e não

estar totalmente vedada. Deve ser feita de material lavável e resistente a

desinfecção.

- Instalar armários para guarda de materiais a serem utilizados na

preparação das Nutrições Parenterais

- Formalizar documento constituindo a Equipe Multiprofissional de

Terapia Nutricional

2- Fazer realocação dos recursos humanos, equipamentos e materiais

para o HRT.

3- Realizar contrato de manutenção

4- Adquirir equipamentos e materiais necessários para adequação da

unidade, como: misturador automático (que está sendo utilizado pertence à

Baxter e mesma já informou que não trabalha mais com esses equipamentos)

e caixas térmicas para transporte.


5- Disponibilizar veículos para transporte de NP, sendo um para

atender HRC, HRBZ, HRG, HRSAM e outro para HRAN, HRAS, HRS, HBDF,

HRPA, HRPL, HAB.

6- Destinar área para implantação do setor administrativo e de

armazenamento.

CARACTERÍSTICAS GERAIS DO LOCAL DE PREPARAÇÃO DE NP A central de manipulação destinada à preparação de nutrição

parenteral deve ser projetada e construída de forma a se adequar às

operações desenvolvidas e de assegurar a qualidade das preparações,

possuindo no mínimo os seguintes ambientes:

• Sala de limpeza e higienização dos produtos farmacêuticos e

correlatos;

• Sala de manipulação;

• Vestiários (antecâmara);

• Área de armazenamento;

• Área de dispensação.

O ambiente deve ser protegido de insetos, roedores e poeira; os pisos;

paredes e teto devem ser lisos, sem rachaduras, laváveis, resistentes aos

desinfetantes e que não desprendam partículas.

Na área de manipulação, limpeza e higienização são vedadas à

existência de ralos. Nas demais áreas os ralos devem ser sifonados e

fechados.

A iluminação e ventilação devem ser suficientes para que a

temperatura e a umidade relativa não deteriorem os produtos farmacêuticos e

correlatos, bem como a precisão e funcionamento dos equipamentos.

As áreas devem possuir dimensões que facilitem a limpeza,

manutenção e as operações.


As áreas devem apresentar superfícies revestidas de material

resistente aos agentes sanitizantes, lisos e impermeáveis para evitar acúmulo

de partículas e microorganismos. Os cantos devem ser arredondados.

A capela de fluxo laminar horizontal deve ser de classe 100 (100

partículas/pé cúbico de ar filtrado), devendo ser revisada periodicamente com

avaliação e troca do filtro de ar.

A entrada na área de manipulação deve ser feita exclusivamente

através de antecâmara (vestiário de barreira). Os vestiários devem ser

ventilados, com ar filtrado com pressão inferior a área de manipulação e

superior a área externa.

As portas devem possuir sistema de travas e alerta visual e/ou aditivo

para evitar abertura simultânea.

Os lavatórios devem dispor de torneiras que dispensem o contato das

mãos para o acionamento da água. Junto ao lavatório deve existir sabão

líquido e anti-séptico e recurso para secagem das mãos.

Os equipamentos devem ser certificados e calibrados periodicamente.

A área de manipulação deve conter filtro HEPA (filtro de partículas de

alta eficiência para filtrar o ar).

Todos os requisitos visam assegurar a monitorização do controle

ambiental e de saúde dos funcionários, para garantir a qualidade

microbiológica da área de manipulação.

ALGUMAS CONDIÇÕES DA TERAPIA DE NUTRIÇAO PARENTERAL (TNP)

A complexidade da terapia nutricional parenteral exige o

comprometimento e capacitação de uma equipe multiprofissional para garantia

da sua eficácia e segurança para o paciente.

A terapia nutricional parenteral abrange, obrigatoriamente, as

seguintes etapas:

• Indicação e prescrição médica;


• Preparação: avaliação farmacêutica, manipulação, controle de

qualidade, conservação e transporte;

• Administração;

• Controle Clínico e Laboratorial;

• Avaliação final.

As unidades hospitalares com prática de TNP devem contar com

EMTN, formal e obrigatoriamente constituídas de, pelo menos, um profissional

de cada categoria que desempenhe suas atividades com base em treinamento

específico.

A equipe multiprofissional de TNP deve ser constituída por: médico,

farmacêutico, enfermeiro e nutricionista, com as respectivas atribuições:

• Ao médico compete: indicar, prescrever e acompanhar os

pacientes submetidos à TNP;

• Ao farmacêutico compete: realizar todas as operações inerentes

ao desenvolvimento, preparação (avaliação farmacêutica,

manipulação, controle de qualidade, conservação e transporte) da

NP, atendendo às recomendações das BPPNP (Boas Praticas de

Preparo de Nutrição Parenteral);

• Ao enfermeiro compete: administrar NP, observando as

recomendações das BPANP (Boas Praticas de Administração de

Nutrição Parenteral);

• Ao nutricionista compete: avaliar o estado nutricional dos

pacientes, suas necessidades e requerimentos.

O paciente submetido à TNP deve ser controlado quanto à eficácia

do tratamento, efeitos adversos e modificações clinicas que possam influir na

qualidade da TN. O controle do paciente em TNP deve contemplar: ingressos

de nutrientes, tratamento farmacológicos concomitantes, sinais de intolerância

à NP, alterações antropométricas, bioquímicas, hematológicas e

hemodinâmicas, assim como modificações em órgãos e sistemas cujas

funções devem ser verificadas periodicamente.


Cabe a Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional (EMTN) as

seguintes atribuições gerais.

• Criar mecanismos para que se desenvolvam as etapas de triagem

e vigilância nutricional em regime hospitalar, ambulatorial ou

domiciliar;

• Atender às solicitações de avaliação do estado nutricional do

paciente, indicando, acompanhando e modificando a TNP,

quando necessário e em comum acordo com o médico

responsável pelo paciente até que sejam atingidos os critérios de

reabilitação nutricional preestabelecidos;

• Assegurar condições adequadas de indicação, prescrição,

preparação, conservação, transporte e administração, controle

clinico e laboratorial e avaliação final, da TNP, visando obter os

benefícios máximos do procedimento e evitar riscos;

• Capacitar os profissionais envolvidos, direta ou indiretamente,

com a aplicação do procedimento, por meio de programas de

educação continuada, devidamente registrados;

• Documentar todos os resultados do controle e da avaliação da

TNP visando à garantia de sua qualidade;

• Estabelecer auditorias periódicas a serem realizadas por um dos

membros da equipe multiprofissional para verificar o cumprimento

e o registro dos controles e avaliação da TNP;

• Analisar o custo e o beneficio no processo de decisão que

envolve a indicação, a manutenção ou a suspensão da TNP;

• Desenvolver, rever e atualizar regularmente as diretrizes e

procedimentos relativos aos pacientes e aos aspectos

operacionais da TNP.


FLUXOGRAMA DO PROCESSO DE ELABORAÇÃO DE NUTRIÇÃO PARENTERAL (NP)

Indicação e Prescrição

Avaliação da prescrição

Discutir com médico da equipe responsável

Manipulação da NPT seguindo procedimentos validados/controle de qualidade /conservação e transporte

Administração da NPT

Equipe multiprofissional

Médico

Farmacêutico

Avaliação do paciente

Controle clínico e laboratorial/avaliação final

Prescrição de acordo?

Enfermeiro

Equipe

s

N

Separar e protocolar o material a ser utilizado

Farmacêutico


RESULTADOS ESPERADOS

• Implantação de um serviço pautado no controle e garantia de

qualidade através de validação de todas as etapas envolvidas no

preparo;

• Redução de gastos com manutenção de equipamentos;

• Criar meios para a implantação futura do atendimento domiciliar,

reduzindo custos com internação;

• Credenciamento junto ao Ministério da Saúde para repasse de

verbas relativas aos gastos com NP;

• Certificação da unidade hospitalar como unidade de ensino;

• Racionalizar a utilização de medicamentos e insumos gerando

redução de custos para a SES/DF;

• Criação de um centro de referência e excelência em manipulação

de NP.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Considerando as Portarias:

• Portaria nº. 343 GM/MS de 07 de março de 2005, que institui

mecanismos para organização e implantação de unidades de

assistência e centros de referência de Alta Complexidade em

Terapia Nutricional no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS).

• Portaria SAS/ MS nº. 120 de 14 de abril de 2009, que define e

normatiza o credenciamento/habilitação das unidades de

assistência e centros de referência de Alta Complexidade em

Terapia Nutricional no âmbito do Sistema único de Saúde (SUS).

• Portaria GM/MS Nº. 2529, de 19 de outubro de 2006, que regula a

internação domiciliar no SUS.

• Portaria SNVS nº 272 de 08 de abril de 1998, que aprova o

Regulamento Técnico da Nutrição Parenteral visando garantir o

fornecimento de fórmulas parenterais com qualidade garantida

aos usuários do SUS, por intermédio dos núcleos de farmácia das

regionais de saúde, em conformidade aos regulamentos sanitários


publicados pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária

(ANVISA).

Compreendemos que a terapia nutricional (parenteral e enteral) quando

devidamente indicada, é fundamental para a diminuição da morbi-mortalidade

hospitalar, contribuindo também para a redução do tempo de internação dos

pacientes que a utilizam. Contudo, faz-se urgentemente necessária a

instituição de Protocolos que garantam a sua efetiva implantação na rede

pública de saúde do DF.

Cabe ressaltar que a presente proposta de criação da Central de

Manipulação de Nutrição Parenteral, no âmbito do DF, exigirá investimento no

que refere às condições técnicas, instalações físicas, equipamentos e recursos

humanos adequados à prestação de assistência hospitalar e especializada a

pacientes em risco nutricional ou desnutridos.

BIBLIOGRAFIA DE REFERÊNCIA

BRASIL Lei nº 8.080 (Lei Orgânica da Saúde) Diário Oficial da União 1990. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Política Nacional de Medicamentos. Aprovada pela Portaria GM nº 3.916, de 30 de outubro de 1998. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Portaria nº 272/MS/SNVS de 08 de abril de 1998. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Portaria nº 120/MS/SNVS de 14 de abril de 2009. Novaes MRCG. Atuação do farmacêutico Hospitalar na equipe multidisciplinar de Terapia Nutricional Parenteral. Farmácia hospitalar 2005, VII (4): 56-60. GUIA DE BOAS PRÁTICAS EM FARMÁCIA HOSPITALAR E SERVIÇOS DE SAÚDE – SBRAFH (Sociedade Brasileira de Farmácia Hospitalar) WAITZBERG D.L Nutrição enteral e parenteral na prática clínica. Livraria Atheneu Editora Rio de Janeiro, 1990.

Paulo Fernando Andrade Diretoria de Assistência Farmacêutica

Diretor


ANEXO I

PROJETO DE ADEQUAÇÃO DA CENTRAL DE PREPARO DE

NUTRIÇÃO PARENTERAL NA FARMÁCIA DO HOSPITAL

REGIONAL DE TAGUATINGA

Elaboradores: Paulo Fernando Andrade – Diretor da Diretoria de Assistência Farmacêutica Kátia Martins da Silva - Chefe do Núcleo de Ações e Suporte a Assistência Farmacêutica Hospitalar


1. INTRODUÇÃO

A Nutrição Parenteral (NP) total ou parcial constitui parte dos cuidados

de assistência ao paciente que está impossibilitado de receber os nutrientes

através do sistema digestivo, em quantidade e qualidade que atendam às suas

necessidades metabólicas.

Conceitua-se NP como solução ou emulsão, composta basicamente de

carboidratos, aminoácidos, lipídios, vitaminas e minerais, estéril e apirogênica,

acondicionada em recipiente de vidro ou plástico, destinada a administração

intravenosa em pacientes desnutridos ou não, em regime hospitalar,

ambulatorial ou domiciliar, visando a síntese ou manutenção dos tecidos,

órgãos ou sistemas.

2. JUSTIFICATIVA

De acordo com o Plano Diretor de Regionalização o Distrito Federal está subdividido em sete regiões de saúde: Norte, Centro-Norte, Sul, Centro-Sul, Leste, Oeste e Sudoeste, nas quais se distribuem os seguintes hospitais. Tabela 1.

Tabela 1 – Distribuição das unidades hospitalares nas regiões de saúde e respectivos número de leitos.

Região de Saúde Unidade Hospitalar Nº. de Leitos

Norte Hospital Regional de Planaltina (HRPL) 192 Hospital Regional de Sobradinho (HRS) 273

Leste Hospital Regional do Paranoá (HRPa) 325

Centro-Norte Hospital Regional da Asa Norte (HRAN) 380 Hospital de Apoio de Brasília (HAB) 73

Centro-Sul Hospital de Base do Distrito Federal (HBDF) 877 Hospital Regional da Asa Sul (HRAS) 345 Hospital Regional do Guará (HRGu) 52

Sul Hospital Regional do Gama (HRG) 527

Sudoeste Hospital Regional de Taguatinga (HRT) 427 Hospital Regional de Samambaia (HRSAM) 139 Hospital São Vicente de Paula (HSVP) 125

Oeste Hospital Regional de Brazlândia (HRBz) 131 Hospital Regional de Ceilândia (HRC) 278

Total de leitos 4.144


Das quatorze unidades hospitalares constantes na Tabela 1, somente sete realizam o preparo de nutrição parenteral em instalações próprias, as demais, quando necessário solicitam à unidade mais próxima.

As áreas atuais de preparo de NP na SES/DF estão em desacordo com

os padrões exigidos pela legislação vigente (Portaria SNVS/MS nº. 272 de

8/04/1998 - regulamento técnico para Terapia de Nutrição Parenteral).

Portanto, há a necessidade de adequação destes serviços, porém não

se justifica reestruturar todos os locais que realizam o preparo de NP, devido

ao elevado custo das reformas, falta de área física para ampliação, escassez

de recursos humanos e pequena demanda de preparações em alguns

hospitais; sendo assim, enquanto não se constrói na SES/DF uma Central

Distrital de Preparo de Nutrição Parenteral é necessária a adequação da área

física e reestruturação da central de preparo de nutrição parenteral na farmácia

do Hospital Regional de Taguatinga.

Torna-se imprescindível definir uma equipe especializada e exclusiva

para realização das atividades desenvolvidas no preparo de nutrição

parenteral.

3. VANTAGENS

A centralização do preparo de nutrição parenteral possibilitará as seguintes vantagens:

o Racionalizar o uso de insumos gerando redução de custos para SES/DF;

o Implantar um serviço pautado no Controle e Garantia de Qualidade; o Reduzir os gastos com compras de equipamentos e manutenção; o Atender plenamente as legislações sanitárias em vigor; o Credenciar a SES/DF junto ao Ministério da Saúde para repasse de

recursos da NP; o Otimizar a utilização dos recursos humanos; o Manter funcionamento diário que atenderá a todos os hospitais; o Propiciar a criação de equipe especializada para o serviço; o Possibilitar o atendimento aos pacientes em uso de nutrição parenteral

domiciliar reduzindo custos com internação.


4. OBJETIVOS

o Adequar e certificar a manipulação de Nutrição Parenteral, no HRT de acordo com a legislação sanitária vigente (Portaria SNVS/MS nº. 272, de 08 de abril de 1998);

o Centralizar a manipulação de Nutrição Parenteral seguindo normas e procedimentos que assegurem qualidade;

o Credenciar Hospitais e Central de Manipulação, de acordo com a Portaria nº. 120 de 04 de abril de 2009, a fim de receber recursos do Ministério da Saúde.

5. ESTRATÉGIA

o Adequar a área de preparo de NP do Hospital Regional de Taguatinga em conformidade com as solicitações feitas no relatório de vistoria da VISA e relatório elaborado pelos farmacêuticos da SES/DF após visita ao local em 22/03/2010 (anexo);

o Centralizar o preparo de nutrição parenteral, para atender a demanda de todos os hospitais da rede, até construção da Central Distrital de Preparo de Nutrição Parenteral;

o Criar programa de treinamento, com respectivos registros, para todos os servidores envolvidos nas atividades relacionadas a garantia de qualidade na assistência e preparo de NP;

o Instituir os procedimentos operacionais padrão – POP relativo às operações de preparação de NP;

o Formalizar as atribuições de cada um dos envolvidos no processo de preparo de NP;

o Capacitar a equipe multiprofissional de terapia nutricional (EMTN) e todos os profissionais envolvidos no preparo da NP;

o Fazer realocação dos recursos humanos, equipamentos e materiais existentes para o HRT;

o Realizar contrato de manutenção; o Adquirir equipamentos e materiais necessários para adequação da

unidade, como: misturador automático, pois o que está sendo utilizado pertence à Baxter e mesma já informou que não trabalha mais com esses equipamentos, caixas térmicas para transporte;

o Disponibilizar veículos para transporte de NP, sendo um para atender HRC, HRBZ, HRG, HRSAM e outro para HRAN, HRAS, HRS, HBDF, HRPA, HRPL, HAB. Disponibilizar área física para atividades administrativas e área para armazenamento.

6. MEDIDAS A SEREM ADOTADAS PARA ADEQUAÇÃO DA ÁREA DE PREPARO DO HRT

a) Providenciar proteção das lâmpadas de todas as áreas consideradas limpas.


b) Vestiário de barreira (antecâmaras):

o Pia com torneira de alavanca para cotovelo ou com célula foto elétrica,

material para lavar e secar as mãos;

o Armário para guarda de pertences;

o Bancada na pia;

o Recipientes para descarte de vestimentas usadas.

O vestiário de barreira deve ser ventilado, com ar filtrado com pressão

inferior à da área de manipulação e superior à área externa. As portas devem

ser abertas no mesmo sentido do diferencial de pressão, ou seja, do mais

positivo para o menos positivo. Deve possuir um sistema de travas e de alerta

visual e/ou auditivo para evitar a abertura simultânea.

c) Sala de preparo da NP: o Trocar a passagem de dupla porta (passthough), que deve possuir

sistema de travamento que impeça a abertura simultânea das janelas,

assim como deve possuir uma lâmpada UV na parte superior da Câmara

de passagem e ser hermeticamente fechada. Deve ser feita de material

lavável e resistente a desinfecção.

A sala de preparo deve possuir pressão superior em relação ao vestiário

de barreira. Deve ter área limpa grau C (classe 10.000).

d) Sala de higienização:

o Instalar armários para guarda de materiais;

o Trocar a posição das torneiras, devendo essas serem mais altas para

facilitar a higienização dos produtos;

o A sala de higienização deve ser grau D - classe 100.000.

e) Área de entrada: o Providenciar um sistema de barreira física que impeça a passagem de

servidores e materiais para área limpa.

f) Área de armazenamento:

A área de armazenamento deve ter capacidade suficiente para

assegurar a estocagem ordenada das diversas categorias de produtos

farmacêuticos, correlatos e materiais de embalagem. Deve ser providenciada


área segregada para estocagem de produtos farmacêuticos, correlatos,

materiais de embalagem e NPT reprovados, recolhidos ou devolvidos

(quarentena).

g) estabelecer rotina com o laboratório de microbiologia para monitoramento da qualidade da NP preparada e monitoramento ambiental.

7. AÇÕES/ATIVIDADES:

o Apresentação do projeto de reestruturação da área de manipulação de

NP do HRT;

o Avaliação e Aprovação do projeto pela SES/DF;

o Aprovação do projeto junto à autoridade sanitária local;

o Levantamento e avaliação dos equipamentos e utensílios existentes nos

Hospitais da SES/DF;

o Realocação dos equipamentos e utensílios existentes nos Hospitais da

SES/DF;

o Aquisição de equipamentos e materiais necessários para adequação da

unidade;

o Capacitação de recursos humanos;

o Elaboração das normas e procedimentos;

o Treinar servidores na execução dos POP’s do serviço;

o Realizar validação dos processos.

8. CRONOGRAMA DE EXECUÇÃO:

Atividade Responsável Período Início Término

1 Apresentação do projeto de reestruturação da área de manipulação de NP do HRT à SAS

Paulo 12/8/2010

2 Avaliação e Aprovação do projeto SAS / SVS 12/8/2010 16/8/2010

3 Aprovação do projeto junto à autoridade sanitária local SAS / SVS 17/8/2010

4

Levantamento e avaliação dos equipamentos e utensíliosexistentes nos Hospitais da SES/DF

Kátia 18/8/2010 24/8/2010


5 Redistribuição dos equipamentos e utensílios existentes nos Hospitais da SES/DF

Kátia 26/8/2010 27/8/2010

6 Aquisição de equipamentos e materiais necessários para adequação da unidade

UAG 1/9/2010 30/9/2010

7 Capacitação de recursos humanos 1/9/2010 30/9/2010

8 Elaboração de normas e procedimentos operacional padrão.

20/9/2010 30/9/2010

9 Treinar funcionários no POP do serviço e realizar validações 1/10/2010 5/10/2010

OBS.: O cronograma está em atraso devido até o momento o DET não ter concluído projeto e planta estrutural para adequação da área física. Quanto ao curso de capacitação foi elaborado projeto e encaminhado à CODEP para viabilizar a sua realização.

9. RECURSO HUMANOS:

Farmacêuticos – de acordo com os Padrões Mínimos de Farmácia

Hospitalar, definidos pela Sbrafh, recomenda-se que haja 1 farmacêutico para

cada 100 leitos. A central funcionará 8 horas por dia, em todos os dias da

semana, serão necessários 4 farmacêuticos, para as atividades

administrativas, avaliação de prescrição, manipulação e controle de qualidade.

Auxiliares – para desempenhar os processos da central, serão

necessários 6 auxiliares para as atividades de lavagem de materiais,

almoxarifado, rotulagem, controle de estoque, armazenamento, recebimento e

expedição.

Motoristas - dada à necessidade de atender as regiões norte e sul do

Distrito Federal, serão necessários 2 motoristas.


10. RECURSOS MATERIAIS:

o Contrato de manutenção dos equipamentos;

o Contrato de empresa para realizar certificação das áreas;

11. RECURSOS FINANCEIROS

A estimativa de custo depende da finalização do projeto e planta estrutural para adequação da área física

12. CONSIDERAÇÕES FINAIS

A centralização no preparo de nutrição parenteral propiciará melhor

qualidade no atendimento às necessidades dos usuários, a capacitação dos

servidores que atuam na área de preparo e definição de rotinas e

procedimentos validados.

A adequação da área possibilitará o credenciamento de unidades

hospitalares como serviços de alta complexidade em terapia de nutrição

parenteral.

13. BIBLIOGRAFIA DE REFERÊNCIA

MINISTÉRIO DA SAÚDE. Portaria nº. 272/MS/SNVS de 08 de abril de 1998. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Portaria nº. 120/MS/SNVS de 14 de abril de 2009. Novaes MRCG. Atuação do farmacêutico Hospitalar na equipe multidisciplinar de Terapia Nutricional Parenteral. Farmácia hospitalar 2005, VII (4): 56-60. GUIA DE BOAS PRÁTICAS EM FARMÁCIA HOSPITALAR E SERVIÇOS DE SAÚDE – SBRAFH (Sociedade Brasileira de Farmácia Hospitalar) WAITZBERG D.L Nutrição enteral e parenteral na prática clínica. Livraria Atheneu Editora Rio de Janeiro, 1990.

Paulo Fernando Andrade Diretoria de Assistência Farmacêutica

Diretor

plano distrital de nutrição parenteral - mpdft.mp.br · • impossibilidade do uso das vias...

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