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MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria de Vigilância em Saúde

PLANO DE PREPARAÇÃO BRASILEIRO PARA O ENFRENTAMENTO DE UMA PANDEMIA DE INFLUENZA

Série B. Textos Básicos de Saúde

Brasília – DF 2005

Plano de Preparação Brasileiro para o Enfrentamento de uma Pandemia de Influenza 2

© 2005 Ministério da Saúde.

Todos os direitos reservados. É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que não seja para venda ou qualquer fim comercial.

A coleção institucional do Ministério da Saúde pode ser acessada na íntegra na Biblioteca Virtual do Ministério da Saúde: http://www.saude.gov.br/bvs Série B. Textos Básicos de Saúde

Tiragem: 1.ª edição – 2005 – 350 exemplare Elaboração, distribuição e informações: MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria de Vigilância em Saúde Esplanada dos Ministérios, Bloco G, Edifício Sede, 1º andar CEP: 70058-900, Brasília – DF E-mail: [email protected] Home page: www.saude.gov.br/svs Impresso no Brasil / Printed in Brazil

Ficha Catalográfica ___________________________________________________________________________________________________

Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Plano de Preparação Brasileiro para o Enfrentamento de uma Pandemia de Influenza / Ministério da Saúde, Secretaria de

Vigilância em Saúde – Brasília: Ministério da Saúde, 2005. 224 p. – (Série B. Textos Básicos de Saúde) ISBN 85-334-1022-0 1. Influenza. 2. Influenza/prevenção e controle. 3. Saúde pública. I. Título. II. Série.

NLM WC 515 __________________________________________________________________________________________________

Catalogação na fonte – Editora MS


Sumário Apresentação 05 Introdução 07

Preâmbulo 09 CAPÍTULO 1 13 1.1 Influenza: Aspectos Epidemiológicos e o Risco de uma Nova Pandemia 13 1.2 Estimativa do Impacto de uma Pandemia de Influenza no Brasil 16 CAPÍTULO 2 Pandemia de Influenza e suas Fases 19

CAPÍTULO 3 Estrutura Atual da Vigilância, da Atenção à Saúde e da Informação e Comunicação em Saúde no Brasil 23 3.1 A Vigilância da Influenza no Brasil 23 3.1.1 A Rede de Laboratórios de Vírus Influenza no Brasil 25 3.1.2 Situação Epidemiológica da Influenza no Brasil 26 3.1.3 A Vigilância Frente uma Pandemia de Influenza no Brasil 27

3.2 Rede de Assistência - A Atuação da Atenção Básica de Saúde 30 3.2.1 Atividades Desenvolvidas pelos Profissionais na Equipe de Saúde da Família 32

3.2.2 Atuação da Equipe de Atenção Básica Frente à Pandemia de Influenza 33 3.3 Rede de Assistência - A Atenção Especializada no Brasil 34 3.3.1 A Estrutura da Rede Hospitalar 34 3.3.2 A Organização e o Controle de Infecção nos Serviços de Saúde 39 3.4 A Aquisição, Comercialização, Distribuição e o Uso de Vacina e Antivirais Contra a Influenza no Brasil 41 3.4.1 A Vacina Contra Influenza 41 3.4.2 O Uso de Antivirais para a Profilaxia e Tratamento da Influenza 48 3.5 A Vigilância em Portos, Aeroportos e Fronteiras no Brasil 49 CAPÍTULO 4 Período Interpandêmico 51 CAPÍTULO 5 Período de Alerta Pandêmico 59 CAPÍTULO 6 Período Pandêmico 71 CAPÍTULO 7 Período Pós-Pandêmico 77 CAPÍTULO 8 Legislação para uma Pandemia de Influenza 79 Anexos 81


APRESENTAÇÃO

Fatos recentes vêm alertando o mundo para a ameaça de ocorrência de uma nova

pandemia de gripe, tornando-se urgente que a sociedade se prepare para o seu

enfrentamento.

Neste momento, o Ministério da Saúde traz a público uma primeira versão, de

divulgação ampliada, do Plano de Preparação Brasileiro para uma Pandemia de

Influenza. Sua elaboração, coordenada pela Secretaria de Vigilância em Saúde, contou

com a contribuição dos diferentes setores do Ministério – Secretaria de Atenção à Saúde,

Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos, ANVISA, FIOCRUZ, além da

participação de outros setores governamentais e não-governamentais.

Esta versão do Plano representa um primeiro passo de uma jornada muito mais

ampla. A preparação para um evento com a magnitude que pode vir a ter uma Pandemia

de Influenza exige o envolvimento e a participação de todos os setores organizados da

sociedade, dentro e fora do Governo. O Plano nacional traz diretrizes gerais, que se

tornarão concretas na medida em que forem incorporadas em cada estado e município do

País. O Ministério da Saúde desempenhará um papel de coordenador e permanente

estimulador para que todas as medidas sejam adequadamente implantadas.

Trata-se de um enorme desafio colocado diante de nós: buscar a melhor forma de

organizar o País para confrontar uma situação que torcemos para que não ocorra, mas

que estaremos absolutamente preparados para responder, mitigando seus efeitos sobre a

saúde, a economia e a qualidade de vida da nossa população.

Brasília, novembro de 2005.

José Saraiva Felipe

Ministro da Saúde


INTRODUÇÃO

Pandemias de influenza já causaram graves danos à humanidade. No século

passado, ocorreram três pandemias que causaram impacto importante na

morbimortalidade, afetando principalmente crianças e adultos jovens e, no caso da

chamada “Gripe Espanhola”, provocando situações de desordem social.

Atualmente há uma preocupação global com a possibilidade de surgimento de um

novo subtipo pandêmico do vírus influenza. Não é possível prever exatamente quando

acontecerá a próxima pandemia e nem a completa extensão dos danos e conseqüências

à saúde pública mundial. Ainda que os avanços tecnológicos praticamente eliminem a

possibilidade de repetição da situação dramática vivida na Gripe Espanhola, uma nova

pandemia constitui-se em uma ameaça que poderá impactar gravemente os sistemas de

saúde, além de provocar sérias conseqüências sociais e econômicas. Frente a esse fato,

os países reunidos na Assembléia Mundial da Saúde de 2003 aprovaram uma resolução

incentivando que todos elaborassem planos de preparação que pudessem fazer frente a

uma nova pandemia de influenza.

O presente plano de preparação brasileiro para responder a uma pandemia de

influenza foi elaborado por um grupo técnico especialmente constituído para esse fim,

tendo como base as discussões acumuladas até o momento no âmbito do Comitê

Brasileiro de Preparação do Plano de Contingência para uma Pandemia de Influenza

[Portaria N° 36, de 22/12/03, publicada em 23/12/03], as orientações da Organização

Mundial da Saúde, a bibliografia disponível sobre a situação epidemiológica atual da

influenza e a consulta a planos de contingência de outros países. Contou com a

participação de um conjunto amplo de especialistas em várias áreas do setor saúde e

aborda as principais questões e medidas que devem ser adotadas, em cada cenário

epidemiológico, nas áreas de vigilância; laboratório; atenção à saúde, básica e

especializada; controle de infecção hospitalar; uso de vacinas e antivirais; legislação

vigente; vigilância de portos, aeroportos e fronteiras; comunicação, entre outras.

O objetivo principal do Plano é orientar as ações e atividades necessárias para

impedir, ou, no mínimo, retardar a introdução da cepa pandêmica no Brasil e minimizar o

impacto na saúde da população. A experiência brasileira na organização de grandes

ações de saúde pública, como as campanhas nacionais de vacinação que, pioneiramente,

instituímos em 1980; o aprendizado no enfrentamento de epidemias como as de dengue;


a capacidade que já temos de responder rapidamente às doenças emergentes com

equipes bem treinadas de epidemiologistas; a rede de laboratórios e unidades sentinelas

que já se encontra em funcionamento monitorando o comportamento do vírus da gripe; e

a capacidade nacional de produzir vacinas e medicamentos constituem-se em fatores

positivos que contribuirão para que nosso País responda de maneira adequada a mais

esse desafio.

Jarbas Barbosa da Silva Júnior

Secretário de Vigilância em Saúde


PREÂMBULO

A influenza ou gripe é uma infecção viral aguda do sistema respiratório, de

distribuição global e elevada transmissibilidade (Brasil, 2002). Os vírus influenza são

subdivididos nos tipos A, B e C, de acordo com perfis antigênicos característicos. Por

serem altamente transmissíveis e mutáveis, os vírus da influenza, principalmente os vírus

influenza A, costumam causar surtos, epidemias e mesmo pandemias, podendo

proporcionar elevada morbidade e mortalidade.

As pandemias de gripe podem ter conseqüências graves para a saúde pública e

para a economia. Não há estimativas mundiais precisas sobre o número de casos e óbitos

relacionados à influenza. Contudo, pandemias parecem ocorrer a cada 10 ou 20 anos

(cinco pandemias foram registradas desde 1889) e epidemias e surtos regionais podem

ocorrer em intervalos que variam de um a três anos. A maior pandemia já registrada

ocorreu entre os anos de 1918 e 1919, a chamada “Gripe Espanhola” (devido à morte de

um membro da família real espanhola e à grande quantidade de informação dada pelos

meios de comunicação desse país), com estimativa da ocorrência entre 20 a 40 milhões

de óbitos no mundo (Malhotra & Krilov, 2000; Comunidade Européia, 2004).

Uma pandemia de gripe pode ser descrita como um evento epidemiológico

caracterizado pela circulação mundial de um novo subtipo de um vírus influenza ao qual a

população apresenta pouca ou nenhuma imunidade; ou de um vírus que cause morbidade

e mortalidade que excedem significativamente as taxas médias registradas nos países em

surtos e epidemias sazonais e que tenha abrangência mundial. Considerando que os

surtos de gripe ocorrem regularmente, é extremamente importante ter a capacidade de

avaliar se tais surtos podem atingir proporções epidêmicas graves e converter-se em

pandemias. Assim, é fundamental apropriar-se de um sistema de vigilância

epidemiológica capaz de fornecer alertas precisos e oportunos.

A ameaça de uma pandemia, com suas repercussões sociais, econômicas e de

ordem pública, obriga os países a estar em alerta e a desenvolver planos de Preparação

que indiquem como atuar em situações de emergência.

Nos últimos três anos, o Brasil vem desenvolvendo algumas atividades

direcionadas a melhorar o conhecimento sobre a situação epidemiológica relacionada à

influenza e a capacidade de resposta frente a situações emergenciais. Destaca-se aqui a

realização, em conjunto com o Instituto Brasileiro do Meio Ambiente e dos Recursos

Naturais Renováveis (IBAMA) e o Ministério da Agricultura, Pecuária e Abastecimento


(MAPA) , de pesquisa de vírus influenza em aves migratórias, quando foi identificado vírus

de influenza aviária de baixa patogenicidade; o estudo, em parceria com a Organização

Pan-Americana de Saúde (OPAS), sobre a sazonalidade da circulação dos vírus influenza

em uma região tipicamente tropical do país; estudos ecológicos sobre internações por

influenza e causas associadas; a designação de um comitê técnico para discutir o plano

de Preparação; o desenvolvimento de um estudo de cenários para uma pandemia de

influenza no Brasil e a organização de um Seminário Internacional para a troca de

experiências com países que estão mais avançados no seu processo de preparação para

uma pandemia.

Objetivos do Plano de Preparação Brasileiro para uma Pandemia de Influenza

O objetivo geral do Plano de Preparação Brasileiro para uma Pandemia de

Influenza é impedir a entrada no Brasil e minimizar os efeitos da disseminação de uma

cepa pandêmica em território nacional sobre a morbimortalidade e suas repercussões na

economia e no funcionamento dos serviços essenciais do país.

Entre os objetivos específicos do Plano de Preparação Brasileiro para uma

Pandemia de Influenza são:

- Retardar a disseminação de uma cepa pandêmica entre a população brasileira;

- Reduzir a morbidade, principalmente das formas graves da doença, e mortalidade por

influenza;

- Fortalecer a infra-estrutura do país para lidar com situações de emergência

epidemiológica em doenças de transmissão respiratória: vigilância epidemiológica,

diagnóstico laboratorial, assistência, vacinação e comunicação;

- Identificar grupos prioritários para quimioprofilaxia e vacinação, de acordo com

distintos níveis de progressão da pandemia e da disponibilidade de drogas e vacinas.

Algumas estratégias foram traçadas para alcançar os objetivos definidos:

- Desenvolver mecanismos efetivos de cooperação e articulação técnica entre as

vigilâncias da influenza humana e animal;

- Desenvolver estratégias de comunicação e informação;

- Desenvolver os mecanismos jurídicos e político-gerenciais necessários para apoiar o

processo de tomada de decisão em situação de emergência epidemiológica;

- Desenvolver mecanismos de cooperação internacional;

- Desenvolver mecanismos de cooperação com centros de produção de conhecimento

científico e tecnológico para estudar aspectos particulares das intervenções propostas


(eficácia e efetividade de uma nova vacina, resistência aos antivirais, efetividade do

uso de antivirais em situação pandêmica, eventos adversos, etc.);

- Implementar mecanismos de articulação intra e intersetorial.

Vale ressaltar, ainda, a necessidade de esforços coordenados das três esferas

governamentais e as não-governamentais no planejamento e execução do Plano para

que os objetivos sejam plenamente alcançados. Como todo plano, não pode ser estático

devendo ser aperfeiçoado de acordo com as necessidades operacionais, com a

incorporação de novas tecnologias e com as mudanças no cenário epidemiológico.

Antecedentes do Plano de Preparação Brasileiro para uma Pandemia de Influenza

No final do ano de 2003, a Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS) do Ministério

da Saúde (MS) constituiu um comitê técnico para a elaboração do Plano de Preparação

Brasileiro para o Enfrentamento de uma Pandemia de Influenza, formalizada pela Portaria

N° 36, de 22/12/03, publicada em 23/12/03.

O comitê fez duas reuniões (maio de 2004 e fevereiro de 2005) e adotou como

metodologia a discussão e elaboração de propostas em cinco grupos: Vigilância e

Laboratório, Vacinação, Informação e Comunicação, Assistência à saúde e Rede de

assistência e controle de infecção.

Visando agilizar e concluir o plano de Preparação, foi formado um Grupo de

Trabalho em agosto de 2005, composto por técnicos do Departamento de Vigilância

Epidemiológica (Imunização, Laboratório e Vigilância), Assessoria Jurídica e

Comunicação da SVS/MS; do Departamento de Atenção Especializada (alta e média

complexidade) e do Departamento de Atenção Básica da Secretaria de Atenção à Saúde

(SAS); da Diretoria de Defesa Animal do Ministério da Agricultura, Pecuária e

Abastecimento (MAPA); da Gerência Geral de Tecnologia em Serviço de Saúde da

Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA); e da Diretoria de Assistência

Farmacêutica da Secretaria de Ciência e Tecnologia e Insumos Estratégicos (SCTIE) para

efetivamente elaborar o referido Plano de Preparação.


Estrutura do Plano de Preparação Brasileiro para uma Pandemia de Influenza

A estrutura do Plano ressalta as responsabilidades e atividades que devem ser

desenvolvidas por cada esfera de governo e instituições não-governamentais envolvidas.

O Plano consiste de oito capítulos contemplando informações sobre:

− Capítulo 1: Epidemiologia da influenza, com informações sobre a doença, a estrutura e

os tipos de vírus influenza;

− Capítulo 2: Pandemia de influenza e suas fases;

− Capítulo 3: Atual estrutura brasileira de vigilância à saúde, de laboratórios públicos e

da rede de atenção à saúde;

− Capítulo 4: Período Interpandêmico - atividades desenvolvidas para assegurar a

contenção de uma inevitável pandemia. A coordenação das diversas atividades em

fase pré-pandêmica, como a vacinação, a organização da vigilância, laboratórios e dos

serviços de saúde, entre outros;

− Capítulo 5: Período de Alerta Pandêmico - atividades que incluem preparação do

plano atual, treinamento, divisão de responsabilidades durante uma pandemia,

exercícios de simulação para testar o plano, comunicação e outras interfaces;

− Capítulo 6: Período Pandêmico - etapas em que as atividades são direcionadas para

controlar a pandemia e minimizar seus efeitos diretos, como morbidade e mortalidade,

incluindo informações sobre uso de vacinas e antivirais (profilaxia e tratamento), e

seus efeitos indiretos, como desordem social. O foco desse capítulo é apontar uma

série de atividades que deverão ser desenvolvidas, muitas vezes, de forma simultânea

e coordenada, para produzir uma resposta efetiva;

− Capítulo 7: Período Pós-Pandêmico - atividades que serão iniciadas após as ondas

pandêmicas, inclusive envolvendo a organização de atividades do pós-evento,

tentando inclusive recuperar os danos causados. Alguns exemplos de atividades

desse capítulo: reestruturação da rede de serviços de saúde, desativando os serviços

alternativos criados para a pandemia e aproveitando outros que serão úteis para a

manutenção do cuidado à saúde; e reorganização de atividades para o enfrentamento

de uma nova pandemia.

− Capítulo 8: Organização das três esferas governamentais para a publicação,

divulgação e aplicação de legislação para ações compulsórias relacionadas à

contenção da entrada e da expansão da pandemia no país, tais como: declaração de

situação de pandemia, prioridades de uso de quarentena, antivirais e vacina, entre

outros.


CAPÍTULO 1

1.1. Influenza: aspectos epidemiológicos e o risco de uma nova pandemia

A influenza ou gripe é uma infecção viral aguda do sistema respiratório com

distribuição global e elevada transmissibilidade (Brasil, 2002). A doença é causada pelo

vírus influenza, que contém um genoma de RNA de fita simples, segmentado. O vírus da

influenza é transmitido de forma direta (principalmente pela geração de gotículas quando

uma pessoa infectada tosse, espirra ou fala, mas também pelo ar, através da inalação de

pequenas partículas residuais) ou por contato indireto, através de fômites (Brasil, 2002).

A influenza tem alta taxa de ataque, disseminando-se rapidamente em ambientes

fechados; as crianças menores de dois anos, os idosos e os indivíduos de qualquer idade

com determinadas doenças crônicas ou imunossupressoras são os grupos populacionais

de maior risco para as complicações da doença, principalmente as infecções bacterianas

secundárias. Dentre os fatores predisponentes à infecção respiratória aguda em crianças,

o estado nutricional, o baixo peso ao nascer e o número de pessoas por domicílio são

expressivos determinantes, além de outros, como aglomeração, nível de escolaridade da

família, ausência ou aleitamento materno inadequado, poluição e inalação passiva de

fumo (Nicholson, et al, 1998; Cox, et al, 1999; MAalhotra, 2000).

Os vírus influenza, de acordo com perfis antigênicos característicos, são

subdivididos em três tipos: A, B e C. Os vírus influenza A possuem uma ampla faixa de

hospedeiros naturais além do homem e podem causar epidemias e pandemias, com taxas

elevadas de morbidade e mortalidade. Os vírus influenza B só tem sido descritos em

seres humanos e estão associados a surtos esporádicos, embora também possam

provocar doença grave e sejam responsáveis por excesso de mortalidade em idosos,

assim como os vírus A. Os vírus influenza C, muito diferente dos vírus A e B em sua

estrutura, embora tenham sido detectados em humanos e suínos, não parecem ter

importância na patogenia da gripe.

Do ponto de vista biológico, uma das explicações para a emergência de cepas

epidêmicas ou pandêmicas remete para as características do genoma viral de RNA

segmentado dos vírus influenza e da existência de múltiplos reservatórios do vírus

influenza A na natureza, o que favorece a ocorrência de recombinações entre amostras

humanas e animais com a emergência de subtipos pandêmicos de Influenza A (H1N1,

H2N2, H3N2- durante o século passado). Outra característica importante ligada ao

genoma viral de RNA é a ocorrência de mutações pontuais durante o processo de


replicação do genoma dos vírus A e B, promovendo a formação de novas cepas (também

chamadas novas variantes). Nos vírus Influenza A estas variações menores ocorrem

dentro de um mesmo subtipo, sendo que os subtipos são determinados por duas

glicoproteínas localizadas na superfície do envelope viral, a hemaglutinina (H) e a

neuraminidase (N). Até o momento, já foram identificadas 16 glicoproteínas H e 9

glicoproteínas N em animais. No homem, até o momento, as amostras que provocaram

epidemias e pandemias foram sempre dos subtipos contendo H1, H2 e H3 e N1 e N2. Se

essas novas variantes apresentam alguma identidade antigênica com a variante anterior,

ou seja, resultam de um processo de evolução dentro de um mesmo subtipo, chama-se

de alterações drift – impulso antigênico (Stambouliam et. al., 2000). No entanto, distintos

subtipos infectam diferentemente aves e mamíferos e dependendo das condições

ambientais e das alterações drift, subtipos específicos de aves podem infectar mamíferos.

Quando isso ocorre, existe a probabilidade de dois ou mais subtipos infectarem

simultaneamente um mesmo hospedeiro ou reservatório. Com isso, pode ocorrer a troca

de genes entre diferentes subtipos, fenômeno conhecido como rearranjo ou alterações

shift – deslocamento antigênico. Esses novos subtipos formados são potencialmente

pandêmicos, pois há pouca identidade antigênica entre subtipos com diferenças

expressivas nas hemaglutinina e neuraminidase, tornando toda a população humana

susceptível a esse novo subtipo (Malhotra & Krilov, 2000; Freitas, et al., 2005).

Até 1997 acreditava-se que haveria necessariamente um rearranjo ou alteração

shift em suínos para um vírus influenza aviário se adaptasse à replicação em humanos e

causasse doença. Naquele ano, em Hong Kong, foi documentada pela primeira vez a

transmissão direta do vírus influenza aviário de alta patogenicidade (H5N1) da ave para

humanos, o que significa que o papel de “misturador de genes” até então atribuído

apenas aos suínos também pode vir a ser desempenhado pelo homem. Episódios de

transmissão direta ave/homem da cepa H5N1 têm se repetido em alguns países do

Sudeste Asiático desde o fim do ano de 2003, onde a população, por aspectos culturais e

comerciais, tem uma grande interação com aves e suínos. Existem evidências de

transmissão inter-humana desta cepa em alguns grupos familiares, o que aumenta o risco

da emergência de uma nova cepa pandêmica não só via intercâmbio genético com cepas

humanas, mas também por meio de um fenômeno conhecido como mutação adaptativa,

que resulta da passagem sucessiva de uma cepa aviária no organismo humano, através

de distintos grupos, adquirindo estabilidade biológica suficiente para uma transmissão

sustentada entre seres humanos.


As evidências históricas sugerem que pandemias ocorrem três a quatro vezes por

século. No último século ocorreram três pandemias de influenza ("Gripe Espanhola "em

1918-19; "Gripe Asiática" em 1957-58 e a "Gripe de Hong Kong" em 1968-69), sendo que

o intervalo entre elas foi de 11 a 44 anos (Stamboulian, 2000). O pior cenário, o da Gripe

Espanhola de 1918-19, provocou em torno de 20 a 40 milhões de óbitos no mundo. Em

todas as últimas três pandemias, identificou-se um aumento da taxa de mortalidade entre

pessoas com menos de 60 anos de idade; em 1918-19, por exemplo, a maior taxa de

mortalidade ocorreu em adultos na faixa etária de 20 a 40 anos de idade (Canadian Plan,

2004).

Do ponto de vista epidemiológico, as epidemias e pandemias de influenza estão

associadas às modificações na estrutura da sociedade que favorecem a disseminação de

uma nova cepa, em contextos ecológicos, sociais e espaciais concretos. Assim, deve ser

lembrado que o contexto histórico e o estágio do conhecimento científico em que as

últimas pandemias ocorreram foram bastante distintos: a Gripe Espanhola aconteceu no

fim da Primeira Guerra Mundial, num momento em que as tecnologias disponíveis em

relação à prevenção e ao controle de doenças infecciosas ainda eram muito limitadas (por

exemplo, a síntese da penicilina e a descoberta do vírus influenza só ocorreram cerca de

10 anos após o fim daquela pandemia); por outro lado, as pandemias de 1957 e de 1968

tiveram um impacto muito maior na morbidade do que na mortalidade.

As evidências geradas pela análise dessas pandemias e o conhecimento

epidemiológico atual permitem elencar os seguintes fatores que devem ser considerados

na análise da emergência de uma nova pandemia de influenza:

– O surgimento de uma nova cepa do vírus influenza A, por meio de um processo de

troca genética entre cepas de espécies diferentes ou de mutação adaptativa;

– A eficiência da transmissão do agente infeccioso;

– A patogenicidade e a virulência da nova cepa;

– A existência de grandes contingentes de população com pouca ou nenhuma

imunidade a esta nova cepa;

– As taxas de contato efetivo, ou seja, a probabilidade que um indivíduo infectado

efetivamente transmita a doença a um susceptível;

– A base técnico-científica da sociedade e a democratização do acesso aos avanços;

– A capacidade de resposta rápida das autoridades de saúde pública.

No cenário atual há um grande risco da emergência de uma nova pandemia de

influenza, que pode produzir um impacto importante na morbimortalidade, na segurança

pública e na economia dos países afetados. Uma das possibilidades é o surgimento de


um vírus pandêmico oriundo da Ásia que poderia chegar às Américas em torno de três

meses, com potencial de disseminação neste Continente.

1.2. Estimativa do Impacto de uma Pandemia de Influenza no Brasil

Os resultados preliminares do estudo de cenários pandêmicos de Influenza no

Brasil que está em andamento, utilizando-se um modelo estático, indicam um impacto

negativo importante na demanda aos serviços de saúde. Usando-se como modelo taxas

de ataque entre 20 e 33% num período de 5 a 8 semanas, significaria a ocorrência de 37

milhões a 61 milhões de casos. Estimando-se 13% da população como pertencente ao

grupo de maior risco para as complicações da doença e que, destes, 30% venham a

requerer alguma intervenção médica, teríamos 5 milhões de casos complicados apenas

entre indivíduos de alto risco. Dentre os doentes que não pertencem a nenhum grupo de

risco, esperam-se 13 milhões de casos complicados, o que totaliza 18 milhões de

pessoas requerendo atendimento para complicações em todo o Brasil (assumindo-se um

cenário intermediário, com taxa de ataque de 25%).

Considerando-se somente o conjunto das capitais brasileiras, o número de casos

esperados na faixa etária mais afetada (15 a 59 anos) varia de 4,5 milhões a 10 milhões

de doentes, sendo que, destes, espera-se de 500 mil a 2,5 milhões com algum tipo de

complicação. Ainda de acordo com este modelo, o número total de leitos requeridos no

pico da epidemia para esta faixa etária, para as 27 capitais, seria de 1.000 a 200 mil.

Esta análise preliminar indica ainda que, se houvesse indicação e disponibilidade

de antivirais para o tratamento de todos os doentes, a taxa de hospitalização seria

reduzida em 40%.

Os modelos estáticos têm a vantagem de serem de fácil compreensão e rápida

execução, mas sofrem de diversas restrições:

– não são capazes de descrever a dinâmica da doença no tempo, e conseqüentemente

predizer taxas de infecção. Na verdade, a taxa de infecção é definida a priori;

– não há representação dos processos no tempo. Conseqüentemente, esses modelos

não podem ser utilizados para comparar estratégias que tenham um componente

temporal explícito;

– não incorporam as não linearidades inerentes do processo e do efeito das estratégias

de controle. Por exemplo, estratégias terapêuticas e profiláticas causam um efeito de

imunidade de rebanho que não é captado pelo modelo estático, que apenas considera

os efeitos diretos;


– não incorporam características epidemiológicas e biológicas da doença e,

conseqüentemente, não permitem a atualização frente ao avanço do conhecimentos.

Isto é, a adequação do modelo só poderá ser verificada a posteriori, quando a

pandemia já tiver passado e a taxa de ataque tiver sido calculada.

Em resumo, dadas as várias incertezas que permeiam uma pandemia de influenza,

nenhum modelo pode ser considerado completamente preditivo e nenhum método de

controle pode ser identificado como ótimo a priori (Ferguson, 2003). O que se pode obter,

a partir de modelos matemáticos, é identificar um pequeno conjunto de estratégias

eficazes que cubram diversos cenários possíveis, junto com alguns indicadores que

ajudem na identificação de qual cenário está sendo considerado.


CAPÍTULO 2

Pandemia de influenza e suas fases

A Organização Mundial da Saúde (OMS) define uma pandemia de influenza em

diferentes períodos e fases, que abordam a influenza humana e animal como risco em

saúde pública. Esta abordagem comum facilitará a articulação, a padronização e a

transparência da comunicação e dos esforços no planejamento e resposta frente a uma

pandemia de influenza no Brasil e nos diferentes países.

A OMS define os seguintes períodos e fases a serem observadas no planejamento

das respostas a uma pandemia de influenza (Quadro 1).

Quadro 1. Períodos e fases de uma pandemia de influenza, de acordo com a Organização Mundial da

Saúde

Período Fases Definição da OMS Recomendações

Fase 11

Não há detecção de novos subtipos de vírus influenza em humanos. Presença de um subtipo viral que já causou infecção em humanos no passado em reservatórios animais não-humanos e baixo risco de infecção humana.

Fortalecer os preparativos para uma pandemia de influenza em escala mundial, regional e nacional. Interpandêmico

Fase 21

Aumento do risco de transmissão para seres humanos do novo subtipo viral que circula em animais referido na Fase 1.

Reduzir ao mínimo o risco de transmissão nos seres humanos, detectar e notificar rapidamente a transmissão, quando ocorrer.

Fase 32 Detecção de um ou mais casos de infecção humana com o novo subtipo viral, sem transmissão inter-humana ou, se existente, limitada a contatos íntimos (casos raros).

Rápida caracterização do subtipo viral e detecção, notificação e resposta oportuna aos casos adicionais.

Fase 42

Detecção de conglomerados de transmissão inter-humana com poucos casos e geograficamente localizados, o que indica que o vírus ainda não adquiriu boa adaptabilidade aos seres humanos.

Conter o novo vírus nos focos ou retardar sua propagação a fim de ganhar tempo para agilizar as medidas de preparação, entre elas a preparação da vacina contendo a cepa pandêmica.

Alerta pandêmico

Fase 52

Detecção de conglomerados de transmissão inter-humana ainda geograficamente limitados, porém atingindo um maior número de pessoas, indicando que o vírus está se adaptando melhor aos seres humanos (risco pandêmico considerável).

Conter ou retardar a propagação, a fim de evitar uma pandemia e ganhar tempo para agilizar as medidas de respostas antipandêmicas

Pandêmico Fase 6 Pandemia: transmissão ampliada e sustentada na população em geral.

Reduzir as repercussões da pandemia.

Pós-Pandêmico Fase 7 Retorna ao Período Interpandêmico. Período Interpandêmico.

1 A diferença entre as Fases 1 e 2 tem como base o risco de infecção ou adoecimento em humanos oriunda das cepas que circulam nos animais. Para essa avaliação consideram-se, de acordo com o conhecimento científico vigente, os fatores: patogenicidade da cepa nos animais e nos humanos, presença de infecção em animais domésticos e ou somente na fauna silvestre, se é um vírus enzoótico ou epizoótico, se está localizado ou generalizado geograficamente, entre outros critérios. 2 A distinção entre as Fases 3, 4 e 5 tem como base a avaliação de risco de pandemia. Para essa avaliação consideram-se, de acordo com o conhecimento científico vigente, os fatores: taxa de transmissão, localização geográfica e propagação, gravidade da doença, presença de genes provenientes de cepas humanas (quando o vírus é proveniente de cepa animal) e outros critérios científicos. .


Como pode ser observada, esta divisão em fases é baseada na avaliação do risco

de propagação da doença em diferentes situações. Assim, os continentes e países do

mundo poderão encontrar-se em distintas fases pandêmicas, com a expectativa de

mudança entre elas a cada momento, seja avançando ou retrocedendo na escala de

risco, dependendo da efetividade das ações de vigilância e controle adotadas em cada

momento.

Tomando-se por referência esta classificação da OMS, a literatura referente a

pandemias anteriores, os Planos de Preparação do Canadá, Estados Unidos da América

e da Inglaterra e a análise da situação epidemiológica mundial atual, propõe-se a adoção

de níveis de alerta internamente para o Brasil (Quadro 2). Ressalta-se que a premissa

para a definição desses níveis de alerta é que o surgimento de uma nova cepa pandêmica

e sua adaptação em seres humanos dar-se-á nos países asiáticos e posteriormente será

disseminada nos demais continentes. A partir do momento em que for comprovada a

eficiência de transmissão de uma nova cepa pandêmica estima-se que o tempo de

entrada da mesma no Brasil varie de poucos dias a no máximo três meses,

principalmente em função da velocidade dos meios de transporte e do processo de

globalização. Vale ressaltar que os níveis de alerta devem ser considerados como

flexíveis e mutáveis de acordo com o cenário pandêmico vigente.

Abaixo, para fins de planejamento e resposta, apresentam-se os níveis de alerta

para o Brasil.


Quadro 2. Níveis de Alerta no Brasil, de acordo com diferentes períodos e fases pandêmicos.

Períodos Fases Níveis de Alerta no Brasil Recomendações

Fase 13 Não há detecção de novos subtipos de vírus influenza em humanos no Brasil e no Mundo.

Manter as atividades de rotina da vigilância, prevenção e controle da influenza.

Interpandêmico Fase 23

Não há detecção de novos subtipos de vírus influenza em humanos no Brasil. Presença de um subtipo viral que já causou infecção em humanos no passado em reservatórios animais não-humanos e baixo risco de infecção humana.

Iniciar o processo de preparação ou de revisão do Plano de Preparação; adequar as estratégias da vigilância da influenza animal; fortalecer e aperfeiçoar a vigilância epidemiológica da influenza em escala nacional.

Fase 34 Detecta-se um ou vários casos de infecção humana com um novo subtipo viral em algum país estrangeiro de outro Continente.

Acelerar o processo de preparação ou de revisão do Plano; manter o sistema de vigilância em alerta para a detecção, notificação e investigação oportunas de formas graves de doença respiratória em pessoas oriundas da região afetada.

Fase 44

Detecta-se conglomerados de transmissão inter-humana com poucos casos em algum país estrangeiro de outro Continente.

Concluir a elaboração do Plano; manter o sistema de vigilância em alerta para a detecção, notificação e investigação oportunas de formas graves de doença respiratória em pessoas procedentes da região afetada em áreas estratégicas (grandes centros urbanos, portos e aeroportos internacionais, entre outros); planejar e realizar a simulação das ações emergenciais previstas no Plano.

Fase 54

Detecta-se conglomerados de transmissão inter-humana com maior número de casos em algum país de outro Continente e/ou detecção da cepa pandêmica em algum país das Américas (exceto Brasil).

Disparar nível de alerta no país: detecção, notificação e investigação oportunas de formas graves de doença respiratória em pessoas procedentes da região afetada em áreas estratégicas (grandes centros urbanos, portos e aeroportos internacionais e em outros pontos de ingressos de estrangeiros no país).

Alerta pandêmico

Fase 64 Detecção da cepa pandêmica no Brasil.

Disparar nível de alerta máximo no país: detecção, notificação e investigação precoces de casos suspeitos em qualquer ponto do território nacional; adotar medidas de bloqueio de transmissão do caso primário e casos secundários; avaliar a necessidade de suspender as atividades de caráter coletivo, etc.

Pandêmico Fase 7 Epidemia no Brasil devido à disseminação da cepa pandêmica.

Minimizar a morbidade, a mortalidade e o impacto econômico e social.

Pós-Pandêmico Fase 8 Cepa pandêmica do vírus influenza deixa de circular; morbidade e mortalidade retornam aos níveis endêmicos.

Concluir as análises do impacto na morbimortalidade e econômico-social. Reorganizar a estrutura da rede assistencial, entre outros. Retorna-se às recomendações da Fase 1 do período Interpandêmico.

Os capítulos 4, 5, 6 e 7 apresentam as ações e as atividades específicas para cada

nível de alerta pandêmico no Brasil.

3 A diferença entre as Fases 1 e 2 tem como base o risco de infecção ou adoecimento de humanos com cepas que circulam nos animais. Para essa avaliação consideram-se, de acordo com o conhecimento científico vigente, os seguintes fatores: patogenicidade da cepa nos animais e nos humanos, presença de infecção em animais domésticos e ou somente na fauna silvestre, se é um vírus enzoótico ou epizoótico, se está ou não geograficamente localizado, entre outros critérios. 4 A distinção entre as Fases 3, 4 e 5 tem como base a avaliação de risco de pandemia. Para essa avaliação consideram-se, de acordo com o conhecimento científico existente, os seguintes fatores: taxa de transmissão, localização geográfica e propagação, gravidade da doença, presença de genes provenientes de cepas humanas (quando o vírus é proveniente de cepa animal) e outros critérios científicos. A distinção entre as Fases 5 e 6 baseia-se na avaliação do risco de introdução e disseminação iminentes da cepa pandêmica no país.


.


CAPÍTULO 3

Estrutura atual da Vigilância, da Atenção à Saúde e da Informação e Comunicação

em Saúde no Brasil

3.1. A Vigilância da Influenza no Brasil

O Ministério da Saúde iniciou no ano 2000 a implantação de um Sistema de

Vigilância da Influenza em âmbito nacional, cujos objetivos são monitorizar as cepas dos

vírus da influenza que circulam nas regiões brasileiras, responder a situações inusitadas,

avaliar o impacto da vacinação contra a doença, acompanhar a tendência da morbidade e

da mortalidade associadas à doença e produzir e disseminar informações

epidemiológicas.

Utiliza-se uma estratégia de vigilância sentinela, baseada numa rede de unidades

de saúde (atenção básica e pronto-atendimentos) e de laboratórios de diagnóstico.

Considera-se como pré-requisito para a implantação de uma unidade sentinela a

existência de infra-estrutura e organização gerencial na unidade, a localização próxima ao

laboratório de referência, o atendimento de demanda espontânea de indivíduos de

diferentes faixas etárias, a existência de um laboratório de referência estadual ou

municipal com capacidade para realizar o diagnóstico de vírus respiratórios, além do

interesse das equipes de vigilância e do laboratório e anuência dos gestores locais.

As unidades sentinelas têm como responsabilidade a coleta e o envio de

espécimes clínicos, obtidos de uma amostra intencional de pacientes que procuram

atendimento clínico, ao laboratório de referência para processamento e análise e informar

semanalmente a proporção de casos de síndrome gripal em relação ao total de

atendimentos clínicos ocorridos na unidade, distribuídos por faixa etária. A definição de

síndrome gripal adotada no Brasil é: indivíduo com doença respiratória aguda (com

duração máxima de cinco dias), apresentando febre (ainda que referida) e tosse ou dor de

garganta, na ausência de outros diagnósticos. Se a organização do sistema de

informação da unidade sentinela permite, em vez da definição acima, podem ser

computados diretamente os seguintes diagnósticos de infecção respiratória aguda do trato

superior: J00, J02.9, J03.9, J04.0, J04.1, J04.2, J06, J10, J11.

O sistema de informação da vigilância de influenza, chamado SIVEP_GRIPE, tem

estrutura on-line, permitindo disponibilizar dados e informações simultaneamente para


toda a rede de vigilância.

O Sistema de Vigilância da Influenza prevê também a detecção, a notificação, a

investigação e o controle de surtos, independente da rede sentinela, em consonância com

as normas atuais sobre a notificação de doenças transmissíveis no país. Prevê também a

análise rotineira de dados ecológicos sobre as internações e óbitos por influenza e causas

associadas, o que possibilita a observação do padrão de ocorrência da gripe em regiões

com aspectos climáticos distintos.

Atualmente, o Sistema de Vigilância da Influenza compreende 46 unidades

sentinelas, a maioria delas localizada nas capitais de 21 estados das cinco regiões

brasileiras (Figura 1), 18 laboratórios estaduais, dois laboratórios de referência regional e

um laboratório de referência nacional. Prevê-se que até o final do ano 2006 este Sistema

esteja funcionando em pelo menos todas as capitais brasileiras.

Figura 1. A Vigilância Epidemiológica da Influenza, Brasil, 2000 a 2005

Implantado (2 a 4 unidades sentinela/UF) AL (Maceió) AM (Manaus) BA (Salvador) CE (Fortaleza) DF (Brasília) ES (Vitória) GO (Goiânia) MG (Belo Horizonte e Três Pontas) MS (Campo Grande) PA (Belém) PE (Recife) PR (Curitiba) RJ (Rio de Janeiro) RN (Natal) RR (Boa Vista) RS (Porto Alegre, Caxias do Sul, Uruguaiana) SC (Florianópolis) SP (São Paulo) TO (Palmas) SE (Aracajú) PB (João Pessoa)

Em Implantação MT (Cuiabá)

Não Implantado

Vigilância Epidemiológica da Influenza. Brasil, 2005

Aumento do n° de unidades sentinelasLaboratório de Referência EstadualLaboratório de Referência RegionalLaboratório de Referência Nacional

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▪

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3.1.1. A Rede de Laboratórios de Vírus Influenza no Brasil

O monitoramento da gripe é uma atividade em escala mundial e atualmente

mobiliza uma rede de 112 laboratórios em 83 países coordenados por centros de

referência mundial vinculados à Organização Mundial da Saúde (OMS): Instituto de

Pesquisas Médicas do Reino Unido, em Londres (Inglaterra); Centro de Controle de

Doenças (CDC), em Atlanta (Estados Unidos); CSL Limited em Victoria (Austrália) e

Instituto Nacional de Doenças Infecciosas em Tóquio (Japão).

No Brasil estão credenciados pela OMS como Centros de Referência para

Influenza as seguintes instituições: o Instituto Evandro Chagas (IEC/SVS/MS), o Instituto

Adolfo Lutz (IAL/SP) e o Instituto Oswaldo Cruz (FIOCRUZ/MS). Na organização interna

da rede de laboratórios do país, os dois primeiros estão classificados como de Referência

Regional e o último como de Referência Nacional.

Com a implantação do Sistema de Vigilância para Influenza no país, a rede de

laboratórios foi sendo, paulatinamente, ampliada, de acordo com a expansão do próprio

Sistema. Foi então criado um nível estadual na rede de laboratórios, subordinados aos

Centros de Referência Regionais e Nacional (Quadro 3).

Quadro 3. Relação da abrangência dos Laboratórios de Referência para Vigilância da Influenza (situação em 25.08.2005)

Laboratório de referência

Estados referenciados

Fundação Oswaldo Cruz

BA, ES, MG, PR, RJ, RS e SC

Instituto Adolfo Lutz

DF, GO, MS, SP e TO

Instituto Evandro Chagas AL, AM, CE, PA, PB, PE, RN, RR e SE

Os vírus influenza apresentam diversidade antigênica e genômica a cada ano.

Portanto as análises laboratoriais são de grande importância para monitorar o tipo de

cepa circulante em nosso país possibilitando uma melhor análise para indicação de cepas

vacinais e detecção de possíveis cepas pandêmicas. O sucesso da detecção viral

depende, primariamente, das condições da amostra clínica, ou seja, coleta,

armazenamento e transporte.

O teste de imunofluorescência indireta é realizado no nível estadual, através de um

kit comercial composto por um painel de anticorpos monoclonais que permite a detecção

de vírus influenza tipos A e B, sincicial respiratório, adenovírus e parainfluenza tipos 1, 2 e


3. Este é um teste considerado relativamente rápido, podendo obter o resultado poucas

horas após a coleta do material clínico.

A detecção do vírus influenza por isolamento em culturas celulares ou ovos

embrionados constitui-se no método padrão ouro para pesquisa dos vírus influenza. O

método recomendado para a identificação dos subtipos de influenza é o teste de inibição

da hemaglutinação (HI), que permite classificação de acordo com as variações

antigênicas presentes em cada amostra viral. Para esta análise, utiliza-se um painel de

antígenos e soros específicos para as variantes virais circulantes, fornecidos pela OMS. A

detecção por isolamento viral e HI é realizada nos três laboratórios de referência e

amostras representativas dos vírus identificados pertencentes a cada subtipo são

enviadas ao CDC/Atlanta para confirmação e análise com um painel ampliado de

antígenos e soros imunes.

A utilização de métodos moleculares ampliou o campo de conhecimento do vírus

influenza e têm permitido acompanhar a mutação destes vírus na natureza. O

seqüenciamento dos nucleotídeos dos genes do vírus influenza, principalmente do gene

H, seguido por uma análise filogenética, permite o monitoramento das variações

genéticas que podem ocorrer anualmente, agrupar cepas semelhantes, identificar cepas

mutantes e auxiliar na compreensão da virulência. Estas técnicas estão sendo utilizadas

pelos laboratórios de referência e permitem uma melhor comparação das cepas

circulantes com as cepas vacinais.

O diagnóstico sorológico da influenza (detecção de anticorpos contra o vírus) é

disponível e pode ser empregado na avaliação da resposta imune pós-vacinal e em

estudos soro-epidemiológicos retrospectivos. Não há indicação deste teste sorológico

para o diagnóstico de casos agudos.

3.1.2. Situação epidemiológica da Influenza no Brasil

No período de 2000 a 2005, a proporção de atendimentos por síndrome gripal nas

unidades sentinelas variou de 5 a 25% por semana epidemiológica, reflexo da

incorporação de novas unidades ao Sistema de Vigilância, de aspectos particulares da

organização dos serviços em cada uma dessas unidades sentinelas e de modificações

reais no perfil epidemiológico sazonal da influenza. Os principais vírus respiratórios

identificados neste período foram Influenza A, Vírus Respiratório Sincicial, Adenovírus,

Parainfluenza 1 e Influenza B. Dentre os tipos de vírus influenza detectados, a maior


prevalência foi de cepas A/H3N2 e Influenza B, semelhante ao padrão internacional de

circulação. A caracterização antigênica completa dessas cepas evidenciou que todos os

subtipos virais fizeram parte direta ou indiretamente da composição das vacinas utilizadas

no Hemisfério Sul.

No período de 2002 a 2005, foram detectados e investigados 19 surtos de

influenza em comunidades fechadas (aldeia indígena, empresas, presídio, asilo e escola)

em algumas unidades federadas e cinco surtos comunitários, sendo que o de maior

proporção ocorreu em cidades do extremo oeste de Santa Catarina. Nos surtos em

comunidades fechadas investigados, a taxa média de ataque de síndrome gripal foi de

22,4%, variando de 3,5% em um abatedouro de aves com adoecimento de adultos jovens

a 48% em um asilo. Neste local, os residentes tinham uma média de idade de 81 anos

(intervalo de 46 a 97 anos) e os profissionais de saúde 38,5 anos (intervalo de 19 a 68

anos). Nos surtos comunitários, identificou-se uma média de 25% de atendimentos por

síndrome gripal nos municípios afetados (variando de 21 a 29,6%). As principais cepas de

influenza identificadas nesses surtos foram Influenza B/Hong Kong; A/Tocantins (H3N2);

A/Fujian (H3N2); A/Korea (H3N2) e B/Yamanshi e B/Jiangsu.

3.1.3. A Vigilância frente a uma Pandemia de Influenza no Brasil

Em linhas gerais, o papel estratégico a ser desempenhado pela vigilância nos

distintos períodos e fases propostos pela OMS contempla a contínua melhoria da

qualidade do Sistema de Vigilância da Influenza no período interpandêmico, o

monitoramento e análise dos cenários epidemiológicos, incluindo as situações inusitadas;

a detecção e a investigação precoce de casos para o direcionamento das medidas de

controle e da avaliação da efetividade das medidas implementadas, em conjunto com as

demais áreas envolvidas. Destaca-se aqui a articulação técnica com o Centro de

Informações Estratégicas em Vigilância em Saúde (CIEVS) da SVS/MS.

O CIEVS está se estruturando para agir frente às emergências de relevância

nacional relacionadas à saúde, bem como apoiar as áreas técnicas nos processos de

vigilância epidemiológica. A idéia principal é otimizar a comunicação entre os técnicos do

Ministério, equipes de investigação de campo, autoridades e outras instituições

envolvidas. O CIEVS irá dispor de uma central de notificação por telefone (0800 704

0393), com funcionamento durante 24 horas por dia. Outras fontes de informação

utilizadas são o “Clipping” com recorte das principais notícias publicadas na mídia, ou

notificadas pelo e-mail: [email protected] ou pela própria área técnica da SVS. O


técnico responsável pelo atendimento selecionará os principais fatos e encaminhará à

Unidade de Respostas Rápidas às Emergências Epidemiológicas (URR) as classificadas

como de relevância nacional. A URR entrará em contato com técnicos e autoridades

locais para a troca de informações e avaliação da necessidade de apoio do MS nas

investigações e ações de controle. Este sistema irá possibilitar atualizações mais rápidas

à imprensa sobre a investigação, visando a divulgação à população. Assim, o CIEVS

agiliza a comunicação entre as esferas envolvidas (técnicos estaduais, federais,

municipais, laboratórios), tornando mais eficiente as medidas de prevenção e controle em

surtos ou epidemias.

Assim, de acordo com as recomendações correspondentes a cada nível de alerta

explicitado no Quadro 2, podem ser listadas as seguintes ações ou atividades

estratégicas de vigilância epidemiológica:

Fase 1:

- Acompanhar, avaliar e aperfeiçoar o Sistema de Vigilância da Influenza;

- Monitorizar a situação epidemiológica;

- Avaliar a efetividade da vacinação anual com as cepas epidêmicas;

- Detectar, investigar e controlar surtos de influenza em que ocorram formas graves da

doença;

- Produzir e disseminar informação epidemiológica.

Fase 2:

- Aprimorar a articulação técnica com os órgãos encarregados da vigilância da influenza

animal;

- Aprimorar o acompanhamento da situação epidemiológica da influenza no cenário

internacional e nacional;


Fase 3:

- Estabelecer fluxo de notificação e investigação de casos graves de doença respiratória

em indivíduos provenientes das áreas afetadas, aprimorando a articulação técnica

entre a vigilância de portos, aeroportos e fronteiras, a vigilância hospitalar e as CCIH

(inclui a vigilância de pneumonias);

- Promover estudos epidemiológicos para o desenho de cenários pandêmicos;


- Desenvolver proposta de adequação do Sistema de Vigilância da Influenza para o

enfrentamento de surtos por uma cepa pandêmica: desenhar sistemas especiais de

informação e de organização de serviços e desenvolver/atualizar módulo de

capacitação emergencial para profissionais da rede de vigilância;


Fase 4:

- Aprimorar os mecanismos de detecção precoce de casos graves de doença

respiratória em indivíduos provenientes das áreas afetadas, principalmente em

grandes centros urbanos;

- Avaliar as ações da Fase 3, identificar os pontos críticos e corrigi-los;

- Estruturar e capacitar uma equipe especializada para deslocamento rápido e

investigação adequada de casos;

- Promover o desenvolvimento de protocolos de avaliação de efetividade das ações de

caráter individual e/ou coletivo propostas, bem como do uso de tecnologias

específicas;

- Concluir a análise de cenários pandêmicos;


Fase 5:

a) Detecção de casos em países que não fazem fronteira com o Brasil

- Atualizar o cenário pandêmico e adequar o Plano se necessário;

- Desenvolver atividades de vigilância ativa para a detecção precoce de casos graves

de doença respiratória em indivíduos provenientes das áreas afetadas, principalmente

em grandes centros urbanos e em outros pontos de ingresso de estrangeiros no país;

- Coordenar a capacitação emergencial da VE do país, priorizando as áreas

estratégicas (região de fronteira e grandes aglomerados populacionais);


b) Se forem detectados casos em país de fronteira

- Acionar a Defesa Civil;


- Desenvolver atividades de vigilância ativa para a detecção precoce de casos graves

de doença respiratória em qualquer ponto do território nacional, principalmente em

grandes centros urbanos e em outros pontos de ingresso de estrangeiros no país;

- Executar, em conjunto com a ANVISA, sistema especial de vigilância para portos,

aeroportos e fronteiras;


Fase 6:

- Direcionar as atividades de bloqueio de transmissão;

- Acionar a Defesa Civil;

- Com base na análise da situação, direcionar e acompanhar as demais medidas de

prevenção e controle;


Fase 7:

- Operar sistema simplificado de vigilância;

- Monitorizar a situação para redirecionar as ações, se necessário;

- Detectar o surgimento de nova onda pandêmica;

- Monitorizar, em conjunto com DAF/SCTIES e a ANVISA, a utilização de

antimicrobianos e antivirais, no que se refere à resistência e às reações adversas, com

o intuito de direcionar o manejo clínico e tratamento adequado;


Fase 8:

- Readequar o sistema de vigilância epidemiológica da influenza ao novo cenário;

- Avaliar o impacto da pandemia na morbimortalidade;


Os capítulos 4, 5, 6 e 7 apresentam as ações e as atividades específicas para cada

nível de alerta pandêmico no Brasil.


3.2. Rede de Assistência - A Atuação da Atenção Básica de Saúde

Atenção básica consiste em um conjunto de ações, de caráter individual ou

coletivo, situadas no primeiro nível de atenção dos sistemas de saúde, voltadas para a

promoção da saúde, prevenção de agravos, tratamento e reabilitação. Essas ações não

se limitam àqueles procedimentos incluídos no Grupo de Assistência Básica da tabela do

SIA/SUS, quando da implantação do Piso da Atenção Básica. A ampliação desse conceito

se torna necessária para avançar na direção de um sistema de saúde centrado na

qualidade de vida das pessoas e de seu meio ambiente.

A organização da Atenção Básica, com base na Lei nº 8080, tem como fundamento

os princípios do Sistema Único de Saúde (SUS), dentre eles a definição da Saúde como

direito fundamental do ser humano, cabendo ao Estado prover as condições

indispensáveis ao seu pleno exercício, por meio de políticas econômicas e sociais que

visem à redução de riscos de doenças e de outros agravos e no estabelecimento de

condições que assegurem acesso universal e igualitário às ações e serviços para a

promoção, proteção e recuperação da saúde individual e coletiva.

Atualmente, a Atenção Básica no Brasil compreende dois modelos: um tradicional,

onde as unidades de saúde são compostas por médico clínico-geral, pediatra,

ginecologista e enfermeiros e auxiliares de enfermagem, não contando com a presença

do Agente Comunitário de Saúde, e um outro modelo, denominado de Estratégia de

Saúde da Família (ESF), que é composto por uma equipe multiprofissional (médico,

enfermeiro, auxiliar de enfermagem e de quatro a seis agentes comunitários), que dispõe

de recursos que poderão ser utilizados para identificação precoce de áreas de risco e

casos suspeitos de doenças infecciosas e agravos em suas áreas de abrangência. A

cobertura populacional da ESF ainda é limitada, particularmente em grandes centros

urbanos. Atualmente, existem 23.097 equipes cadastradas e em funcionamento, com

200.193 agentes comunitários dando cobertura a uma população de 74.523.803

habitantes (que corresponde a aproximadamente 42% da população brasileira), além de

33.623 auxiliares de enfermagem, 31.307 enfermeiros e 31.403 médicos (ver Quadros 4

e 5).

É importante ressaltar que, em situação de pandemia, os dois modelos terão que

trabalhar como um só modelo, com todos os profissionais trabalhando de forma

organizada de acordo com um protocolo pré-definido.


Quadro 4. Número de profissionais envolvidos na Estratégia de Saúde da Família e da

Atenção Básica, Brasil

Tipo de Profissional Nº Profissionais

ESF

Nº Profissionais

Atenção Básica

Agente Comunitário de Saúde 219.019 Não possui

Auxiliar de enfermagem 33.623 327.297

Enfermeiro 39.576 65.920

Médico clínico-geral 31.403 80.384

Médico fisiatra Não possui 750

Fisioterapeuta Não possui 18.655

Médico Pneumologista Não possui 3.707

Médico Infectologista Não possui 2.938

Quadro 5. Número de estabelecimentos da Atenção Básica de Saúde, Brasil, mês/ano

Tipo de Estabelecimento Nº Estabelecimentos

Posto de Saúde 11.398

Centro de Saúde ou Unidade Básica 25.429

Unidade Mista 778

Hospital Geral 1.406

3.2.1. Atividades desenvolvidas pelos profissionais na equipe de Saúde da Família

Agente Comunitário de Saúde: Este profissional é o elo entre a população e a equipe de

saúde e tem entre suas funções:

- Realizar o mapeamento e o cadastramento de todas as famílias de sua área, que

deverá ser atualizado permanentemente, durante a visita domiciliar;

- Identificar indivíduos e familiares em situação de risco, bem como a sua área de risco

e identificação de parceiros e recursos em suas áreas que poderão ser

potencializados pela equipe;

- Orientar a população quanto ao uso correto do serviço de saúde e desenvolver ações

de educação e vigilância em saúde com ênfase na promoção da saúde e na

prevenção de doenças.

Auxiliar de enfermagem:

- Realizar procedimentos de enfermagem dentro de suas atribuições técnicas e legais,

nos diferentes ambientes, como Unidades de Saúde da Família (USF) e domicílio,

dentro do planejamento traçado pela equipe;


- Realizar a busca ativa dos casos de doenças sob vigilância e ações de educação em

saúde para grupos de risco;

- Preparar o paciente para consulta médica e de enfermagem.

Enfermeiro(a):

- Realizar consulta de enfermagem e cuidados diretos de enfermagem nas urgências e

emergências;

- Planejar, gerenciar, coordenar, executar, avaliar as USF, bem como supervisionar e

coordenar ações de capacitação dos agentes comunitários e auxiliares de

enfermagem, com vistas ao desempenho de suas funções;

- Executar ações de assistência integral em todos as fases da vida, com ações de

vigilância sanitária e epidemiológica. Também realizar ações de saúde nos diferentes

ambientes.

Médico(a):

- Realizar consulta clínica ao usuário e realizar procedimentos tanto na unidade de

saúde quanto no domicílio, se necessário, executando ações de assistência integral

em todos os ciclos da vida;

- Realizar o pronto-atendimento nas urgências e emergências, encaminhando a

serviços de maior complexidade quando necessário e garantindo a continuidade de

tratamento na USF;

- Verificar e atestar óbitos.

3.2.2. Atuação da equipe de atenção básica frente à Pandemia de Influenza

- Conhecer as áreas e a realidade das famílias pelas quais são responsáveis,

identificando os problemas mais comuns aos quais aquela população está exposta;

- Elaborar com a comunidade planos para o enfrentamento de problemas de saúde e

fatores que colocam em risco a saúde, segundo diretrizes do Plano Nacional;

- Executar, de acordo com a qualificação de cada profissional, os procedimentos de

vigilância à saúde e vigilância epidemiológica;

- Prestar assistência integral à população adscrita, respondendo a demanda de forma

contínua e racionalizada;

- Promover ações intersetoriais e parcerias com organizações formais e informais

existentes na comunidade para o enfrentamento conjunto de problemas identificados;


- Participar intensamente na elaboração e execução de campanhas de vacinas,

capacitando profissionais e mantendo-os informados quanto à doença, dose da

vacina, esquema vacinal, contra-indicações, etc.

- Atuar na disseminação de informações, orientando o público sobre os riscos de

contágio e as formas de evitá-lo;

- Avaliar as Unidades Básicas de Saúde (UBS) e USF, do risco de transmissão e da

necessidade de isolamento em casos suspeitos, realizando a busca ativa dos

contatos, a fim de orientar e administrar medidas profiláticas aos contatos;

- Articular com outras áreas de saúde pública, como vigilância epidemiológica e

sanitária, mantendo sempre a equipe informada sobre qual a situação atual;

- Identificar os locais de risco em suas áreas de abrangência, como escolas, creches,

asilos e outros.

3.3. Rede de Assistência - A Atenção Especializada no Brasil

3.3.1. A Estrutura da Rede Hospitalar Atualmente a rede de assistência à saúde no Brasil dispõe de 466.863 leitos, sendo

que 381.050 leitos (81,6% do total) são destinados ao SUS. Quanto à classificação dos

referidos leitos SUS, 104.888 (27,5%) são leitos cirúrgicos, 255.038 (67%) são leitos

clínicos e 21.124 (5,5%) são leitos complementares, que englobam 1.852 leitos de terapia

intensiva pediátrica, 3.003 leitos de terapia intensiva neonatal, 8.248 leitos de terapia

intensiva para adultos, além de 4.696 leitos de unidades intermediárias e 3.325 leitos de

isolamento. Esses últimos representam 40,3% do total de leitos de isolamento do país.

(Quadro 6).

Dadas as características atuais de rede hospitalar brasileira, percebe-se uma

concentração de estabelecimentos de atenção à saúde, e conseqüentemente de leitos,

nas áreas de maior concentração tecnológica, notadamente a região sudeste.

Especificamente nessa região temos 82,7% do total de leitos SUS existentes (154.939),

sendo 50,20% (6.578) dos leitos SUS de UTI do Brasil e 37,95% (1.262) dos leitos SUS

de isolamento.


Quadro 6 – Leitos SUS existentes por região – Brasil 2005

*Unidade de Cuidados Intermediários

Quanto à adequação dos leitos de isolamento para responder a uma situação

pandêmica, não há informações disponíveis nos bancos de dados do Ministério da Saúde.

O Quadro 7 mostra os serviços apontados por seus respectivos gestores como sendo

centros de referência para o atendimento dos pacientes com suspeita/diagnóstico de

Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG). No entanto, não há informações objetivas

sobre a infra-estrutura instalada atualmente nestes estabelecimentos.

Encontra-se em consulta pública a nova política de atenção ao paciente crítico, a

qual prevê a regulamentação das unidades de cuidados intermediários em geral. A longo

prazo, a implementação dessa nova política prevê a reestruturação das unidades que

provêm a atenção aos pacientes críticos em geral, através do aumento da oferta de leitos

disponíveis e de sua adequação em termos de infra-estrutura física e de equipamentos.

Quadro 7 – Hospitais apontados por seus gestores locais como Centros de Referência para

o atendimento de casos suspeitos/confirmados de Síndrome Respiratória Aguda Grave.

UF HOSPITAL

AC Hospital Geral de Clínicas de Rio Branco

AL Hospital Escola Hélvio Auto

AM FMT-Hospital de Medicina Tropical

AP Centro de Doenças Transmissíveis do Hospital de Especialidades

BA Hospital Octávio Mangabeira

CE Hospital de Doenças Infecciosas São José

DF HRAN (Hospital Regional da Asa Norte)

ES Hospital Universitário Cassiano Antônio de Moraes/IESP

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Iso

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Norte 18846 15706 8646 6391 130 100 443 311 114 95 260 217 360

Nordeste 86331 76352 40161 32342 706 438 2422 1423 416 317 1416 1164 966

Centro-Oeste

24569 18863 13079 9289 398 224 989 594 312 232 312 246 286

Sul 52771 40662 22946 15667 787 620 2497 1788 477 383 783 624 728

Sudeste 107095 103455 61452 41199 2583 1621 6535 4132 2067 825 3301 2445 1679

Total 289612 255038 146284 104888 4604 3003 12886 8248 3386 1852 6072 4696 4019

Número de LeitosRegiões


GO Hospital Anuar Auad (Hospital de Doenças Tropicais/SES-GO)

MA Hospital Tarquinio Lopes Filho

MG Hospital de Pronto-Socorro de Venda Nova

MG Associação de Assistência Est. e Pesquisa de Uberlândia

MS Santa Casa de Campo Grande

MT Hospital Pronto-Socorro Municipal de Cuiabá

PA Hospital Universitário João de Barros Barreto

PB Hospital Universitário Lauro Wanderley (Cidade Universitária)

PE Hospital Universitário Oswaldo Cruz

PI Instituto de Doenças Tropicais Natan Portela

Hospital Ministro Costa Cavalcanti

Hospital Universitário Regional do Norte do Paraná PR

Hospital de Clínicas – UFPR

Hospital Univ. Clementino F. Filho – UFRJ RJ

Instituto Estadual de Infectologia São Sebastião

RN Hospital Giselda Trigueiro

RO Hospital Cemetron

RR Hospital Rubens de Souza Bento

RS Hospital Nossa Senhora da Conceição (Rua Francisco Frein)

SC Hospital Nereu Ramos

SE Hospital João Alves Filho

Hospital Servidor Público Estadual

Hospital São Paulo/Universidade Federal de São Paulo

Instituto de Infectologia Emilio Ribas SP

Hospital de Clínicas da UNICAMP

TO Hospital Comunitário de Palmas

Quanto à Política Nacional de Atenção às Urgências - regida pelas Portarias GM nº

2.048/03, nº 1.863/03, nº 1.864/03 nº 2.072/03 – em especial ao Serviço de Atendimento

Móvel de Urgência, existem 94 serviços implementados/em fase de implementação, com

727 equipes de suporte básico de vida e 190 equipes de suporte avançado de vida.

Nessa fase, já estão sendo atendidos 598 municípios, com uma cobertura de 82.188.798

habitantes. Observa-se também uma concentração de serviços na região sudeste, a qual

detém 42,5% (310) das equipes de suporte básico instaladas e 43% (82) das de suporte

avançado (Quadro 8). É importante lembrar que a implementação dos SAMU pressupõe


a efetiva regulação das referências e contra-referências nos atendimentos de urgências e

não unicamente o transporte de pacientes às unidades prestadores de assistência à

população.


Quadro 8 - Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (implantados e em implantação)

Região Unidade Suporte

Básico

Unidade Suporte

Avançado

Nº Municípios

Atendidos

População

Centro-Oeste 89 25 128 8.019.437

Nordeste 195 49 167 19.574.520

Norte 67 16 49 5.8000.819

Sudeste 310 82 134 38.699.206

Sul 66 18 120 10.094.816

Total 727 190 598 82.188.798

Fonte: Coordenação Geral de Urgência e Emergência/DAE/SAS 19/08/05

Quanto às ações a serem desencadeadas em uma pandemia, os protocolos

técnicos devem ser norteadores das linhas de atenção à saúde fornecendo as diretrizes

para a organização racional da rede de assistência à saúde. Dessa forma, deverão ser

definidas as diversas competências no que diz respeito às intervenções necessárias

dentre os diferentes níveis de atenção, a saber: Atenção Básica, Média Complexidade e

Alta Complexidade.

Cabe aos gestores locais, dentro de suas responsabilidades, viabilizar a

aplicabilidade dos protocolos previamente definidos, diagnosticar as necessidades de

investimento na saúde local, bem como garantir os fluxos de atendimento, com plano para

referência e contra-referência, para os usuários acometidos. Sendo assim, a participação

e sensibilização das instâncias gestoras municipais e estaduais (prevendo-se aí a

pactuação com o Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde e o Conselho

Nacional de Secretários Estaduais de Saúde) é ponto de destaque para impulsionar o

componente executivo do Plano de Preparação para a Pandemia de Influenza no Brasil.

No que diz respeito ao financiamento dentro de uma situação emergencial, há que

se definir a fonte dos recursos, bem como a forma de repasse aos prestadores. Os

investimentos em despesas capitais devem ser efetuados sob o modelo de Celebração de

Contratos e Convênios com o Ministério da Saúde, maneira mais eficiente de assegurar o

acompanhamento dos investimentos realizados. Já, para despesas correntes, pode haver

a possibilidade de realizar repasses Fundo a Fundo (Fundo de Ações Estratégicas e

Compensações – FAEC, por exemplo).


Cabe ressaltar que quaisquer ações de Atenção à Saúde devem pautar-se pelos

princípios que regem o Sistema Único de Saúde, notadamente a Descentralização da

Gestão, pois cada esfera de governo dispõe de responsabilidades específicas.

3.3.2. A Organização e o Controle de Infecção nos Serviços de Saúde

A Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), por meio da Gerência de

Investigação e Prevenção das Infecções e dos Eventos Adversos (GIPEA), coordena o

Programa Nacional de Controle de Infecção Hospitalar (PCIH), cujas atividades foram

delineadas pela Lei nº 9.431, de 6 de janeiro de 1997. Esta lei dispõe sobre a

obrigatoriedade dos hospitais manterem um Programa de Infecção Hospitalar e criarem

uma Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) (Anexos 9 e 10).

As diretrizes e normas que viabilizaram o planejamento do Programa foram

definidas pela Portaria GM nº 2.616, de 12 de maio de 1998. De acordo com esta

Portaria, as Comissões de Controle de Infecção Hospitalar devem ser compostas por

membros consultores e executores, sendo esses últimos representantes do Serviço de

Controle de Infecção Hospitalar (SCIH) e responsáveis pela operacionalização das ações

programadas do controle de infecção hospitalar.

Nos níveis municipal e estadual, as Comissões Municipais e Estaduais de Controle

de Infecção Hospitalar são responsáveis por coordenar as atividades de controle e

prevenção, em sintonia com as diretrizes nacionais.

Nos serviços de saúde, as CCIH coordenam as ações de vigilância epidemiológica

das infecções hospitalares, supervisionam normas e rotinas técnico-operacionais

relacionadas à prevenção e controle das infecções, capacitam o quadro de funcionários e

profissionais da instituição, desenvolvem ações para o uso racional de antimicrobianos,

germicidas e materiais médico-hospitalares e realizam investigação epidemiológica de

casos e surtos, implementando medidas imediatas de controle, dentre outras atividades.

Recente estudo realizado pela Faculdade de Saúde Pública da Universidade de

São Paulo, em convênio com a ANVISA, foi desenvolvido com o objetivo de avaliar a

organização do controle de infecções hospitalares, mediante resposta de questionário por

gestores municipais e estaduais de saúde e por dirigentes dos hospitais brasileiros. Em

todas as unidades da federação (26 Estados e DF), as CCIH estão formadas e em

funcionamento, inseridas em diferentes órgãos, a saber: Vigilância Sanitária, Vigilância

Epidemiológica e Atenção à Saúde, exceto nos Estados do Amapá, Acre, Roraima e


Santa Catarina. Dos 1.009 municípios (17,9%) que responderam o questionário, todos

afirmaram a adoção de ações de controle de infecções pela gestão municipal de saúde, a

partir da publicação da Portaria 2.616/98.

Em relação aos serviços de saúde, a incorporação de ações de prevenção e

controle de infecções hospitalares ocorreu de forma heterogênea entre os hospitais

estudados, sendo as ações mais freqüentes a nomeação de técnicos para a composição

das CCIH (76% dos hospitais) e o monitoramento das internações hospitalares (77%).

Ações mais complexas foram menos presentes nas respostas, como por exemplo,

desenvolvimento de programas de controle de infecções (49%), treinamentos específicos

em controle de infecções (44%) e adoção de medidas de contenção de surtos (33%).

Apenas 8% dos hospitais pesquisados indicaram a utilização dos critérios diagnósticos

para infecções hospitalares do National Nosocomial Infections Surveillance System –

Centers for Disease Control and Prevention (NNISS/CDC) (Horan TC, 2004), adotados

oficialmente no Brasil desde 1995 e validados em diversos países. Constatou-se que em

grande parte dos hospitais brasileiros não há laboratórios de microbiologia, sendo

encontrado somente em 46,29% do Nordeste, 45,45% do Norte, 41,64% do Centro-Oeste,

26,28% do Sul e 24,62% do Sudeste.

Com este estudo foi possível observar que o sistema de saúde não conseguiu

incorporar as ações de prevenção e controle das internações hospitalares de forma

homogênea, dentro do modelo das Comissões e de um programa específico para este

fim. Grande número de hospitais não possui CCIH estruturada, em funcionamento e

capaz de atuar na investigação e prevenção das infecções hospitalares.

A ANVISA tem desenvolvido diversas ações com o intuito de garantir a qualidade

da atenção à saúde, no que se refere à investigação e controle das infecções

hospitalares: revisão do modelo atual de prevenção de infecções hospitalares, em

parceria com gestores estaduais e municipais de saúde, prestadores, sociedade

organizada e usuários; incentivo a atuação de Estados e municípios na descentralização

das ações de controle de infecção; adequação do monitoramento de infecções

relacionadas à atenção à saúde, com indicadores padronizados e ajustados à

necessidade local; incentivo a reestruturação dos laboratórios de microbiologia, com

ênfase na padronização de técnicas de identificação de microrganismos e de

determinação da sensibilidade; direcionamento das políticas de financiamento da atenção

à saúde, vinculadas à adoção de medidas de controle e prevenção de riscos em serviços

de saúde.


Estas ações estão integradas em diversos projetos desenvolvidos pela GIPEA, tais

como o SINAIS (Sistema Nacional de Informação para o Controle de Infecções em

Serviços de Saúde), a Rede RM (Rede de Monitoramento e Controle da Resistência

Microbiana em Serviços de Saúde), a RENISS (Rede Nacional para Investigação de

Surtos e Eventos Adversos em Serviços de Saúde), bem como vários cursos e eventos

para capacitação de profissionais de saúde no controle e na prevenção das infecções e

eventos adversos.

O SINAIS é um sistema de informação desenvolvido para facilitar e agilizar o

acompanhamento de indicadores de infecção hospitalar, permitindo total flexibilidade na

montagem do programa de monitoramento e utilizando os critérios desenvolvidos pelo

CDC (Center for Disease Control) e preconizados pelo Ministério da Saúde. O

acompanhamento é feito em tempo real pelos serviços de saúde, que alimentam um

banco de dados nacional acessível a municípios, estados e Governo Federal, dentro da

respectiva abrangência de atuação.

A Rede RM é um projeto em parceria com a OPAS e a CGLAB/SVS com o objetivo de

reduzir a disseminação microbiana em serviços de saúde no país, por meio do

conhecimento do perfil de resistência dos microrganismos patogênicos e da adoção de

medidas de prevenção e controle. A rede está em constante aprimoramento, englobando

inicialmente os hospitais-sentinela e os LACEN.

A RENISS está em funcionamento desde 2004 e tem como objetivo preparar e manter

uma equipe multidisciplinar capaz de enfrentar situações de crise relacionadas a surtos e

eventos adversos em serviços de saúde, atuando em rede nacional, com apoio mútuo

entre as três esferas de governo. A capacitação envolve profissionais que integram a

ANVISA e os Centros Estaduais de Vigilância Sanitária, tais como médicos, enfermeiros,

farmacêuticos, odontólogos, epidemiologistas, nutricionistas, administradores, estatísticos,

engenheiros e arquitetos.

3.4. A aquisição, comercialização, distribuição e uso de vacina e antivirais contra a Influenza no Brasil 3.4.1. A vacina contra a Influenza

O contínuo impacto causado pela infecção com o vírus influenza, tanto em

indivíduos de maior risco como na população geral, vem motivando o desenvolvimento de

novas vacinas. Dentre elas, destaque-se o desenvolvimento de vacina de vírus

atenuados, de vacinas inativadas contendo adjuvantes e vacinas produzidas em culturas

de células em vez de ovos embrionados de galinha. É importante também considerar as


estratégias de vacinação que garantam o acesso dos principais grupos alvos (mais

susceptíveis), baseado nas recomendações da OMS.

No Brasil utilizam-se atualmente vacinas inativadas contra a influenza, que diferem

quanto aos componentes da partícula viral presentes na vacina (Murphy, 1996). Esses

componentes dividem-se em três tipos (Kibourne, 1994), a saber:

– Vacina de vírus inteiros, composta pela partícula viral inteira, inclusive lipídeos da

membrana celular da célula do hospedeiro. Apresenta elevada imunogenicidade e é

mais reatogênica; não está indicada para crianças menores de 12 anos de idade,

devido à freqüência de reações febris.

– Vacina fracionada ou “split”, fragmentada pela exposição a detergentes e purificada de

forma a conter os antígenos de superfície do vírus e algumas nucleoproteínas virais;

– Vacina subunitária, que contém apenas as proteínas de superfície hemaglutinina e

neuraminidase.

De modo geral, as vacinas do tipo “split” e as vacinas subunitária induzem resposta

sorológica semelhante e são menos reatogênicas, sendo seu uso aprovado para crianças

menores de 8 anos de idade. No Brasil é utilizada a vacina de vírus contra influenza

inativados, fracionados e purificados (Quadro 1).


Quadro 1 - Eventos adversos pós-vacinação contra influenza

Eventos adversos

Descrição Tempo decorrente Aplicação/Eventos

Freqüência Conduta Observação

Eventos locais Dor local eritema enduração

1 – 2 dias após a vacinação durante48 horas

10 – 64% dos vacinados

Notificar e investigar abscesso quente e reações locais muito extensas com limitações de movimento. Administrar analgésicos, se necessário

Não contra indica doses subseqüentes Eventos locais graves deve ser avaliado

Eventos sistêmicos

Febre Mialgias Cefaléia Sintomas “flu”-like leves

6-12 horas após a vacinação durante 48 horas

- Tratamento Sintomático Afastar diagnóstico Diferencias

Não há contra indicação formal para doses subseqüentes.

Reações anafiláticas

Urticárias, sibilos, Laringoespasmo, elábio, hipotenção achoque

Menos de 2 horas após a aplicação davacina

- Tratamento rápido e adequado (ver Manual EAPV)

Contra-indicação formal para doses subsequentes

Síndrome de Guillain-Barré (SGB)

Polirradiculoneurite inflamatória com lesão de desmielinização, parestesias e deficit motor ascendente de intensidade variável

7 – 21 dias até 6 semanas após a vacinação

- Notificar e investigar acompanhamento especializado

Avaliar risco-benefício revacinação

Fonte: CGPNI/DEVEP/SVS/MS

O esquema de vacinação com a vacina inativada difere quanto ao número de

doses e o volume a ser administrado, tendo como base a imunogenicidade e a

reatogenicidade da vacina de acordo com a faixa etária. Em crianças menores de oito

anos de idade, a resposta imunológica à vacina é inferior quando comparada à do adulto.

Assim, recomenda-se, o esquema de imunização com duas doses para crianças desta

faixa etária, com intervalo mínimo de um mês entre as doses (Farhat, 2000) (Quadro 2).

Quadro 2- Esquema de administração da vacina contra influenza

Idade Dose (ml) Nº de Doses

6 – 35 meses 0,25 1 – 2 *

3 – 8 anos 0,50 1 – 2 *

≥ 9 anos e adultos 0,50 1

Fonte: CGPNI/DEVEP/SVS (modificada do Farhat, 2000)

(*) Devem ser aplicadas duas doses com intervalo de quatro a seis semanas em crianças menores de nove

anos, quando receberem a vacina pela primeira vez.


A vacina inativada contra influenza é recomendada, desde 1940, como o principal

meio para prevenção da influenza e suas principais complicações, como a pneumonia

bacteriana secundária, a pneumonia viral primária, a exacerbação de doenças crônicas de

base (pneumopatias e cardiopatias, doenças renais, hipertensão, diabetes e

imunodeficiências) e o óbito. (Fong, 2003).

As mudanças antigênicas constantes dos vírus influenza circulantes requerem

alterações anuais na composição da vacina, de acordo com o padrão de circulação viral

detectado através do Sistema de Vigilância Global da Influenza, coordenado pela OMS,

que define anualmente a composição das vacinas para os Hemisférios Sul e Norte. Após

este processo a vacina entra em fase de produção industrial. Atualmente os vírus das

vacinas inativadas são produzidos em ovos embrionados de galinha e são necessários de

quatro a seis meses para a produção de doses em número suficiente para a demanda

mundial. Existem, no entanto, técnicas de recombinação genética do vírus influenza para

a produção de vacinas, que permitem o encurtamento daquele período.

Indicações da vacina contra Influenza no Brasil

O Brasil exerce uma política pública utilizando a estratégia de campanhas

nacionais de vacinação de indivíduos com 60 anos e mais desde 2000, sendo que em

1999 a população vacinada foi estabelecida na faixa etária de 65 anos e mais. Desde sua

implantação, as coberturas vacinais nas campanhas superaram a meta de 70% em todos

os anos e o percentual de cobertura vacinal adequada vem aumentando em todos os

municípios brasileiros de 88,43% para 95,42%. No ano de 2005, a campanha de

vacinação alcançou cobertura de 84% dos 10,6 milhões de indivíduos com 60 anos e

mais.

A vacina está disponível nos Centros de Referência de Imunobiológicos Especiais

(CRIE), para outros grupos considerados de maior risco para as complicações da doença

em decorrência de uma patologia de base: cardiopatias, nefropatia, diabetes mellitus

insulinodependente, cirrose hepática, hemoglobinopatias, portadores de DPOC,

imunocomprometidos ou portadores de HIV, pacientes transplantados e familiares que

estejam em contato com os pacientes anteriormente mencionados. A vacina também está

disponível para população indígena, presidiários e profissionais que trabalham em

presídios e profissionais de saúde.

De acordo com Barros & cols., “Ainda não há estudos conclusivos sobre o impacto

da estratégia de vacinação contra a influenza no Brasil. Dados preliminares de um estudo


realizado para avaliar a eficácia da vacinação, utilizando como indicador a carga de

morbidade por causas atribuídas à influenza (influenza, pneumonia e bronquite)* apontam

algumas diferenças entre as regiões brasileiras: comparando-se o número de internações

por causas atribuídas à influenza na população acima de 65 anos de idade, entre os anos

1998 e 2000, observou-se uma redução de 15,4% de internações na região sul e um

aumento de 6,8% na região norte. O uso da análise de regressão para dados mensais de

hospitalização por seis anos indica tendências heterogêneas, que podem estar

associadas com as diferenças na sazonalidade da circulação do vírus entre regiões que

apresentam diferenças climáticas marcantes. Nas regiões Sul e Sudeste as estações são

bem definidas e com clima temperado, enquanto na região Norte (onde localiza-se a bacia

Amazônica) o clima é o tropical, sendo quente e úmido durante todo o ano. Os resultados

deste estudo têm demandado uma discussão mais aprofundada sobre a necessidade e a

viabilidade da adaptação da estratégia de vacinação contra a influenza atualmente

realizada no país, em decorrência das variações sazonais apontadas acima” (Barros e

cols, 2004).

Produção da vacina contra Influenza

A maior capacidade de produção de vacinas para influenza está concentrada na

Austrália, Canadá, França, Alemanha, Japão, Reino Unido, Europa e Estados Unidos

(juntos produziram e distribuíram 262 milhões de doses de vacina em 2003

correspondendo a 95% da vacina contra gripe do mundo neste ano), mas com o advento

de uma pandemia será necessária uma ampliação da produção desta vacina (David,

2005).

No Brasil, como estratégia para garantir a auto-suficiência na produção de

imunobiológicos, foi criado o Programa de Auto-Suficiência Nacional em Imunobiológicos

em 1986 (PASNI) pelo Ministério da Saúde, com investimentos de aproximadamente 150

milhões de dólares na modernização das instalações e equipamentos dos laboratórios

públicos produtores de soros e vacinas. Recursos financeiros para ampliação da

capacidade de produção nacional da vacina contra influenza vêm sendo investidos desde

1999, com ênfase na logística e na transferência de tecnologia para o Instituto Butantã

(SP). Foram investidos R$ 34 milhões pelo MS para a aquisição de equipamentos e cerca

de R$ 20 milhões pelo Estado de São Paulo para a construção da planta de produção.

Todo esse esforço objetiva a auto-suficiência nacional em 2008.


O Instituto Butantã está concluindo o ensaio clínico da vacina com hidróxido de

alumínio, que permite preparar vacinas com maior quantidade de antígeno, aumentando a

capacidade de produção com a mesma planta física. Os resultados em animais estão

prontos e os dados clínicos estarão concluídos no início do ano de 2006. O Brasil será

pioneiro na utilização desta técnica, que foi recomendada por outras pesquisas.

Desenvolvimento da vacina pandêmica no Brasil

Para a produção de vacinas foram estabelecidos mecanismos de distribuição de

estirpes sementes através de centros internacionais de referência da gripe estabelecidos

pela OMS. As estirpes adequadas para semente têm de ter uma estrutura antigênica

adequada, bom desenvolvimento em cultura e ausência de perigo de contaminação para

o pessoal que as manipula. Por outro lado, o grande número de embriões de galinha

necessário constitui uma dificuldade prática. Estão também em estudo medidas para

acelerar os procedimentos de autorização de produção de uma vacina contra a cepa

pandêmica.

Ressalta-se que a vigilância epidemiológica é a base para a determinação da

composição da vacina contra a influenza e que os agentes antivirais devem ser

considerados como auxiliares ao uso da vacina (De Jong et al., 2000).

O Ministério da Saúde, em conjunto com o Instituto Butantã, está se preparando

para a produção da vacina contra a cepa pandêmica. Foram repassados, até o momento,

R$ 3,1 milhões para acelerar a preparação de uma instalação emergencial, que estará

pronta para fabricação já no início do próximo ano, uma vez que a nova fábrica de vacinas

que está sendo construída com recursos do MS e do Governo Estadual de São Paulo só

ficará pronta no final de 2006. Tão logo os problemas tecnológicos ainda existentes para a

produção de uma vacina contra uma cepa de alta patogenicidade do vírus influenza sejam

superados, a OMS já está informada da capacidade brasileira para produzir esta vacina

no país. Ressalte-se que a produção mundial de vacinas contra uma pandemia de

influenza depende de qual será efetivamente a cepa pandêmica (lembra-se aqui que a

H5N1 é uma cepa aviária que, excepcionalmente, tem causado infecções em humanos e

que mesmo que esta venha a adquirir condições biológicas para uma transmissão

ampliada na população humana, poderá ter características que impliquem em ajustes na

formulação de uma vacina).


A Estrutura do Programa de Imunizações no Brasil

O Programa Nacional de Imunizações (PNI) da Secretaria de Vigilância em

Saúde/Ministério da Saúde tem como objetivo contribuir na prevenção e no controle de

doenças imunopreveníveis de relevância epidemiológica no País.

O PNI conta com 25 mil postos públicos de vacinação em todo o País, sendo que

em campanhas realizadas anualmente este número chega até 130 mil postos e 38

Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais (CRIEs), nas 27 unidades

federadas. São distribuídas aproximadamente 245 milhões de doses de produtos

imunobiológicos anualmente. As ações do Programa utilizam recursos para o

suprimento de insumos (vacinas, soros e demais produtos imunobiológicos), para a

suficiência na produção de vacinas e para a ampliação da rede de frio.

O armazenamento dos imunobiológicos utilizados pelo PNI nas 27 Unidades

federadas é feito por uma rede de frio, na qual vêm sendo investidos desde 1995 recursos

para construção, adequação e aquisição de equipamentos, visando favorecer uma

logística mais resolutiva de distribuição das vacinas desde os grandes centros urbanos às

regiões de mais difícil acesso (Anexo 7).

Para promover uma melhor qualidade da informação da gestão dos

imunobiológicos no país, o PNI conta com os seguintes sistemas de informação: SI-CRIE,

SI-API, SI-EDI e SI-EAPV. Sendo seus objetivos:

− SI-CRIE: registra as doses aplicadas das vacinas utilizadas nos CRIE, inclusive contra

influenza. Contém dados de identificação, motivo da indicação, doença de base, doses

aplicadas e eventos adversos ocorridos;

− SI–API: registra as doses aplicadas de todas as vacinas, inclusive a vacina contra

influenza, nas salas de vacinação da rede em boletim diário por estabelecimento de

saúde, nas faixas etárias de menor de 1 ano, 1 a 2 anos, 3 a 8 anos, 9 a 12 anos, 13 a

19 anos, 20 a 59 anos, 60 anos e mais.

− SI–EDI: controla a movimentação de imunobiológicos em todo o país, informando os

quantitativos de doses das vacinas adquiridas, distribuídas aos municípios, além de

apresentar consolidado por tipo de perda física (ex: validade vencida, alteração de

temperatura, etc.).


− SI–EAPV: consolida as notificações de eventos adversos pós-vacinação

temporalmente associados à administração das vacinas. Está implantado nas

Secretarias Estaduais de Saúde que são responsáveis pela entrada de dados de todos

os municípios.

3.4.2. O Uso de Antivirais para a Profilaxia e Tratamento da Influenza

Para a maioria das doenças virais não existe nenhum tratamento específico.

Entretanto, no caso da influenza, já existem algumas medicações disponíveis, com

eficácia tanto para o tratamento quanto para a profilaxia da doença, cujo uso adquire um

papel estratégico nas fases iniciais da influenza pandêmica, havendo evidências de que

não interfira na eficácia das vacinas inativadas contra a influenza.

Existem dois tipos de medicamentos antivirais disponíveis hoje e que exercem seu

papel na prevenção e no tratamento da infecção da influenza:

– Amantadina e Rimantadina, que atuam como os inibidores de canais de íons M2;

Interferem no ciclo reprodutivo da influenza A, mas não são eficazes contra a influenza

B.

– Zanamivir e Oseltamivir, que atuam inibindo a replicação dos vírus influenza A e B,

classificados como inibidores de neuraminidase.

A Amantadina e Rimantadina têm 70/90% de eficácia na prevenção da infecção por

influenza A. Como terapêutica, quando administradas dentro de dois dias desde o início

da doença, são capazes de reduzir a duração de doença não complicada devido à

infecção por influenza A em aproximadamente um dia, mas ainda não se mostraram

capazes de reduzir a gravidade da doença. Ambas induzem a emergência de cepas virais

resistentes, em particular a Amantadina quando usada para tratamento de casos.

O Zanamivir e Oseltamivir, quando administrados dentro de dois dias desde o início

da doença, são capazes de reduzir a duração das doenças menos graves de influenza A

e B em aproximadamente um dia. Dados atuais sugerem que o desenvolvimento da

resistência durante o tratamento da influenza é menor com o uso de inibidores de

neuraminidase do que com inibidores de canais de íons M2. Estudos recentes sugerem

que ambos os inibidores de neuraminidase são similares na eficácia contra doenças de

influenza confirmadas em laboratório (Anexo 8). Estudos in vitro demonstram que estas

duas substâncias, embora inibindo o sitio ativo da enzima neuraminidase, atuam em

locais diferentes neste sítio e a mutação que induz a resistência a uma das drogas não

afeta a sensibilidade à outra e vice-versa. Apenas uma mutação afeta a sensibilidade a


ambas as drogas simultaneamente e esta mutação parece influenciar na replicação do

vírus mutante tornando-o menos agressivo.

Os inibidores de neuraminidase têm o custo mais elevado que os inibidores de

canais de íons M2, no entanto os inibidores de canal iônico induzem a mutações muito

rapidamente não sendo promissores para tratamento ou profilaxia em epidemias ou

pandemias. Tendo em vista os resultados demonstrados em situações de surtos, bem

como sua forma de apresentação, o Oseltamivir tem sido a droga de escolha da maioria

dos países que desenvolveram seus planos de preparação para a pandemia, sendo esta

a opção brasileira.

O Ministério da Saúde está adquirindo junto à empresa produtora a quantidade de

medicamento suficiente para 9.250.000 tratamentos. Iniciou-se também a discussão

acerca da possibilidade do licenciamento voluntário para a produção nacional pelos

laboratórios oficiais, na ocorrência da pandemia.

3.5. A Vigilância em Portos, Aeroportos e Fronteiras no Brasil

As ações de vigilância sanitária, epidemiológica e controle de vetores nas áreas de

portos, aeroportos, fronteiras e recintos alfandegados são de competência da ANVISA e

foram estabelecidas pela Lei nº 9.782 de 26 de janeiro de 1999, publicada no Diário

Oficial da União de 27 de janeiro de 1999. Essas atividades visam proteger e promover a

saúde da população, buscando a garantia da segurança sanitária de produtos e serviços

nos terminais de passageiros e cargas, entrepostos, estações aduaneiras, meios e vias

de transporte aéreos, marítimos, fluviais, lacustres e terrestres do país.

A intensificação das ações sanitárias em atendimento ao Plano de Preparação para

evitar a introdução e expansão de doenças transmissíveis será de acordo com a

legislação específica (Resoluções ANVISA RDC 02 de 08 de janeiro de 2003, RDC 217

de 21 de novembro de 2001, RDC 306 de 07 de dezembro de 2004) em consonância com

o Regulamento Sanitário Internacional e outros acordos subscritos pelo Brasil.

Conforme a Portaria ANVISA nº 406, de 14 de outubro de 2005, publicada no

Diário Oficial da União nº 199, de 17 de outubro de 2005, Seção 1, página 43, a Gerência

Geral de Portos, Aeroportos e Fronteiras e Recintos Alfandegados está estruturada com

cinco gerências (1. Infra-estrutura, Meios de Transporte e Controle de Vetores; 2.

Orientação e Controle Sanitário de Viajantes; 3. Projetos Especiais; 4. Inspeção de

Produtos e Autorização de Empresas; 5. Planejamento, Avaliação e Acompanhamento),


27 Coordenações Estaduais – CVSPAF, que são unidades gestoras, com agilidade

administrativa para ações locais, 108 Postos de Controle e Fiscalização e 57 Salas de

Vacinas. Os Postos estão localizados nos principais pontos de entrada e saída do país,

envolvendo 1.300 trabalhadores em equipes multiprofissionais. A Agência Nacional de

Vigilância Sanitária - ANVISA é parte do Sistema Único de Saúde e coordena o Sistema

Nacional de Vigilância Sanitária.

Para a adoção das medidas de controle sanitário nas áreas de Portos, Aeroportos,

Fronteiras e Recintos Alfandegados foram definidas cinco linhas de ação para avaliação,

tomada de decisão, acompanhamento e implementação de medidas sanitárias de forma

diferenciada, considerando os períodos interpandêmico, de alerta pandêmico e pós-

pandêmico e suas fases de evolução:

1. Informação e comunicação.

2. Capacitação de profissionais.

3. Controle sanitário de viajantes.

4. Controle sanitário de infra-estrutura, meios de transporte, mercadorias.

5. Organização e preparo.

Outras informações estão contidas no Anexos 12.


CAPÍTULO 4

Período Interpandêmico

Neste capítulo, priorizam-se as atividades de rotina relacionadas à prevenção,

vigilância e o controle da influenza, e da execução de algumas atividades essenciais para

a preparação para o enfrentamento de uma pandemia de influenza, em particular no que

se refere ao planejamento da infra-estrutura necessária para os períodos seguintes. Este

planejamento inclui a projeção do número de leitos necessários, incluindo leitos de

Unidade de Terapia Intensiva (UTI) e de isolamento, para os diferentes períodos da

pandemia; a listagem de serviços de referência para as fases iniciais; a previsão de

serviços alternativos que possam ser utilizados; o cálculo de quantidade e custo de

equipamentos de proteção individual (EPI) e material para limpeza, desinfecção e

esterilização de artigos e ambientes, dentre outros.

As atividades serão distribuídas por fases e descritas em componentes, como

vigilância, laboratório, rede de assistência básica e hospitalar, uso de vacinas e antivirais

e comunicação.

Fase 1

As recomendações para este nível são manter as atividades de rotina da vigilância,

prevenção e controle da influenza.

Vigilância Humana

− Manter a vigilância da influenza de rotina e ampliá-la com o intuito de dar maior

cobertura nacional.

− Avaliar periodicamente a vigilância da influenza no Brasil, buscando aprimorar a

vigilância nos municípios e estados.

− Monitorizar a situação epidemiológica da influenza consolidando dados obtidos a partir

da vigilância sentinela e analisar quanto à distribuição das cepas circulantes segundo

tempo, pessoa e lugar.

− Detectar e investigar surtos em comunidades fechadas e/ou com a notificação de

casos graves, juntamente com as secretarias municipais e estaduais de saúde, de

acordo com o protocolo de investigação de surto proposto no Anexo 11.

− Aprimorar a interface técnica com a vigilância da influenza animal, para a notificação

da morte de aves em local que esteja ocorrendo surto de influenza em humanos, bem

como para a notificação desses surtos em locais de criação de aves e suínos.

− Colaborar com os inquéritos de influenza em aves migratórias, juntamente com o

MAPA e IBAMA.


− Aprimorar a análise de dados de internação hospitalar e mortalidade por influenza e

causas atribuíveis.

− Avaliar o impacto da vacinação contra influenza em parceria com a coordenação geral

do Programa Nacional de Imunizações.

− Aprofundar estudos sobre a sazonalidade da circulação dos vírus influenza em

distintas regiões brasileiras.

− Avaliar a efetividade do uso de antivirais em situações de surtos de comunidades

fechadas.

− Ampliar a divulgação de informações epidemiológicas de influenza, morbidade e

mortalidade associadas, por meio do site do Ministério da Saúde, associações de

classe; artigos e boletins epidemiológicos, eventos científicos, entre outros.

− Monitorizar a situação epidemiológica mundial.

− Contribuir para a vigilância mundial da influenza.

Laboratório

- Assessoria/supervisão em Estados à rede de laboratórios nacionais que integram o

sistema de vigilância epidemiológica da influenza.

- Capacitação para os técnicos de bancada que fazem o diagnóstico de Influenza nos

Estados.

- Apoio ao treinamento de coleta de amostras realizado pelos LACEN para os

profissionais de saúde das unidades sentinelas que tenham problemas na qualidade

das amostras coletadas.

- Descentralização da técnica de cultivo celular para o Estado do RS.

- Implantação do diagnóstico da Influenza (IFI) no laboratório de fronteira de

Uruguaiana/RS.

- Garantir (disponibilizar aquisição de insumos, kits e equipamentos) a manutenção das

atividades de diagnóstico laboratorial da influenza nos Estados.

Assistência

Atenção Básica

- Conhecimento da área e a realidade das famílias adscritas, identificando os problemas

mais comuns aos quais aquela população está exposta e os principais grupos de risco.


- Executar, de acordo com a qualificação de cada profissional, os procedimentos

básicos de vigilância epidemiológica e sanitária, de acordo com a realidade

epidemiológica da sua área (notificação e investigação de casos, bloqueios de

transmissão de doenças infecciosas com vacinas e/ou quimioprofiláticos, etc.).

- Mapeamento das escolas, creches, asilos e outras unidades de interesse em suas

áreas de abrangência.

- Capacitação/atualização técnica periódica em relação à situação epidemiológica,

manejo e vigilância de infecções respiratórias agudas.

- Participar das campanhas anuais de vacinação da influenza.

- Implementar processo de avaliação da Atenção Básica e de sua adequação ao perfil

epidemiológico a nível local.

- Promover ações intersetoriais e parcerias com organizações formais e informais

existentes na comunidade para o enfrentamento conjunto de problemas identificados.

Rede de Assistência – Controle de Infecção Hospitalar

- Capacitar/atualizar profissionais de saúde quanto às normas de controle de infecção

em serviços de saúde, utilização de EPI, limpeza, desinfecção e esterilização de

artigos médicos e ambientes (Anexo 4).

- Organizar uma reserva nacional de EPI e métodos diagnósticos para uma rápida

distribuição nos serviços de saúde, se necessário.

- Avaliar a morbidade e mortalidade por influenza (cepas atuais) para calcular as

necessidades adicionais nos serviços (número de leitos, EPI, serviços alternativos,

etc.) e de profissionais de saúde durante uma pandemia.

- Identificar os estabelecimentos de saúde que atendam às exigências de organização,

infra-estrutura e isolamento que irão compor a rede de serviços de referência para

atendimento de pacientes com suspeita de infecção pela nova cepa de influenza

(Anexo 9 e 10).

Imunização

– Implementar estratégias, em parceria com os programas de DST/AIDS, Saúde no

Sistema Penitenciário/DAPE/SAS, DESAI/FUNASA, Sociedades Científicas e

Comissão de Mobilização, para aumentar a cobertura vacinal em indivíduos

pertencentes aos grupos de risco já definidos.

– Desenvolver estratégias para obter estimativas do quantitativo de populações

especiais a serem vacinadas.


– Implementar a divulgação das indicações dos imunobiológicos especiais existentes e o

endereço dos CRIE junto às Associações de Classe; Conselhos de Classe e

Organizações Não Governamentais (ONGs), utilizando materiais informativos como

volantes, folder, cartazes, cartilhas, etc.

– Realizar encontros para discutir os eventos adversos pós-vacinação com

representantes de laboratórios produtores nacionais, ANVISA, sociedades científicas,

MPU.

– Investigar e acompanhar eventos adversos temporalmente associados à vacina contra

influenza.

– Levantar o quantitativo atual de recursos humanos envolvidos nas ações de

vacinação.

– Recomendar o uso da vacina trivalente entre os profissionais sob maior risco de

exposição à influenza (Profissionais de Saúde).

– Fortalecer a ação de capacitação ou atualização de recursos humanos em sistema de

informação do Programa Nacional de Imunizações, sala de vacina e rede de frio nos

estados brasileiros.

– Investir recursos financeiros pelo Ministério da Saúde para a construção do prédio e

aquisição de equipamentos para a produção da vacina no Instituto Butantã (previsão

de conclusão em março de 2006).

– Garantir fornecimento de ovos embrionados para a produção de vacinas, por meio do

contato com associações de produtores e elaborar, juntamente com os demais órgãos

afins, as normas técnicas para produção nacional de ovos livres de microorganismos

(em andamento).

– Garantir pelo menos 6 a 8 fornecedores de ovos embrionados livres de micro

organismos (necessidade progressiva até o número total de 220 mil ovos por dia por

25 dias, dentro de 5 anos).

– Participar de reuniões internacionais, já agendadas (setembro e outubro de 2005) para

discutir a produção da vacina contra influenza pandêmica.

– Investir na construção e ou adequação da Rede de Frio no território Nacional, e na

aquisição de equipamentos para favorecer uma logística mais resolutiva de

distribuição das vacinas com segurança no país.

– Definir fluxo de distribuição de vacinas do produtor Instituto Butantã para os estados e

municípios, otimizando o tempo de chegada de vacinas aos locais de uso e

capacidade de armazenamento.


– Fazer levantamento da capacidade atual de armazenamento de vacinas em câmaras

frias nos estados e da necessidade de adequação das Centrais de Rede de Frio.

– Levantar junto aos Coordenadores Estaduais de Imunizações a capacidade instalada

e a necessidade de caixas termoconservantes, gelo e termômetros, avaliando a

responsabilidade de aquisição.

– Avaliar o custo e benefício de uso da fita térmica (3M) ou termômetro digital nas caixas

térmicas para o monitoramento de temperatura no transporte de vacinas.

– Registrar dados e gerar informações utilizando o SI-PNI.

– Disponibilizar informações do SICRIE para avaliação da população vacinada contra

influenza, identificando motivo da indicação, diagnóstico de base, faixa etária e sexo.

– Disponibilizar dados de doses aplicadas contra influenza nas ações de campanha e

em situações especiais, por sala de vacina, município, regional e estado.

– Implementar o registro diferenciado das doses da vacina contra influenza nos CRIES,

com atualizações constantes dos técnicos de saúde e usuários do sistema de

informação.

– Fortalecer a utilização do boletim diário padronizado de doses aplicadas contra

influenza para registro no SI-API.

Vigilância de Portos, Aeroportos e Fronteiras

As ações da Vigilância de Portos, Aeroportos e Fronteiras estão descritas no Anexo 12.

Vigilância Animal

Este componente está desenvolvido no “Plano de Preparação contra Influenza Aviária” do

Ministério da Agricultura, Pecuária e Abastecimento.

Informação, Comunicação e Mobilização Social

Ação: mobilização para a vigilância de casos

Sensibilização dos públicos que viajam para as regiões do Sudeste Asiático de onde se

suspeita deve surgir a cepa pandêmica

- avicultores

- importadores/exportadores

- esportistas

- companhias aéreas e marítimas

Outras ações relativas a este componente estão sendo desenvolvidas por grupo técnico

temático


Fase 2

Recomenda-se neste nível, iniciar o processo de preparação ou de revisão do

Plano de Preparação; adequar as estratégias da vigilância da influenza animal; fortalecer

e aperfeiçoar a vigilância epidemiológica da influenza em escala nacional.

Vigilância da influenza humana

- Manter, avaliar e aprimorar as ações da Fase 1.

− Ampliar a divulgação de informações epidemiológicas de influenza, morbidade e

mortalidade associadas, por meio do site do Ministério da Saúde, associações de

classe, artigos e boletins epidemiológicos, eventos científicos, entre outros.

− Avaliar, em conjunto com os órgãos de meio ambiente e o MAPA, o risco de

disseminação via rota de aves migratórias.

− Iniciar o processo de elaboração ou de revisão do Plano de Preparação.

Laboratório


- Criar e manter intercâmbio com outros centros laboratoriais internacionais para a

Influenza, especialmente os existentes nas Américas.

- Análise da situação dos laboratórios dos Estados: CE, MG, MS e AM, visando a

implantação da técnica de Cultivo Celular nestes locais.

- Identificar quais os LACEN poderiam realizar técnicas de biologia molecular, com

intuito de auxiliar os trabalhos dos Laboratórios de Referência.

- Aprimorar e garantir condições para a realização das técnicas de biologia molecular

nos laboratórios de referência.

- Implementar reuniões entre laboratórios de Influenza humana e animal (MAPA) para

discutir e definir ações conjuntas de diagnóstico laboratorial do vírus Influenza.

Assistência

Atenção Básica





Imunização


– Ampliar a cobertura vacinal em grupos de risco.

– Apoiar tecnicamente aos estados na preparação dos planos nacionais de prontidão

para pandemia, incluindo diretrizes sobre a logística existente a necessidade de

operação emergencial para a execução de estratégias e a estimativa de demanda

para vacinas em diversos cenários pandêmicos.

– Dar continuidade e assegurar a capacitação e ou atualização dos profissionais de

saúde envolvidos nas ações de imunizações.

– Otimizar o processo de coleta de líquido alantóide e o processo de purificação do ovo

embrionado a fim de conseguir produzir duas doses de vacina por ovo.

– Realizar Curso de Manejo de Equipamento de Refrigeração à Energia Solar para Nível

Médio (40 horas).

– Realizar supervisão na Rede de Frio dos estados do PI, PE, MA, AP, ES, GO, RN e

SP;



Vigilância Animal




Ação:

- Alerta em aeroportos, portos e fronteiras.

- Divulgação das precauções que os viajantes devem ter e como agir em caso de

sintomas.

- Intensificação das ações do nível 1.


temático.


CAPÍTULO 5

Período de Alerta Pandêmico

Neste capítulo, priorizam-se as atividades que devem ser desenvolvidas no período

de alerta pandêmico, que consiste em ações e atividades essenciais na preparação do

plano atual, treinamento, divisão de responsabilidades durante uma pandemia, exercícios

de simulação para testar o plano, comunicação e outras interfaces.

É necessária a estruturação de hospitais de referência para detecção precoce,

tratamento e medidas de isolamento, além do treinamento dos profissionais de saúde que

atuam na rede básica quanto ao fluxo de referência e ao estabelecimento precoce de

medidas de controle de infecção e isolamento. Medidas de controle de infecção nos

serviços de saúde devem ser precocemente difundidas a fim de prevenir a transmissão

em ambiente hospitalar para outros pacientes ou para profissionais de saúde. Os

profissionais de saúde devem ser treinados precocemente quanto ao diagnóstico clínico,

coleta de amostras para a confirmação laboratorial, tratamento adequado dos pacientes

suspeitos e para a utilização correta de equipamentos de proteção individual (EPI),

processamento de artigos hospitalares e limpeza e desinfecção de ambientes (Anexo 4).

Fase 3

Recomenda-se neste nível acelerar o processo de preparação ou de revisão do

Plano, manter o sistema de vigilância em alerta para a detecção, notificação e

investigação oportunas de formas graves de doença respiratória em pessoas oriundas da

região afetada.


− Intensificar as ações da Fase 2.

− Divulgar, em parcerias com o MAPA e a ANVISA, alerta aos viajantes que se dirigem

ou que retornam de áreas afetadas.

− Acelerar o processo de preparação ou de revisão do Plano.

− Manter o sistema de vigilância em alerta para a detecção, notificação e investigação

oportunas de formas graves de doença respiratória em pessoas oriundas da região

afetada pela cepa pandêmica, aprimorando a articulação entre a vigilância de portos,

aeroportos e fronteiras, a vigilância hospitalar e as CCIH (Anexo 11).

− Elaborar e adotar definição de caso de acordo com recomendações da OMS.


− Implementar o processo de acompanhamento e avaliação da vigilância da influenza no

Brasil, incluindo a emergência de variantes resistentes aos antivirais em uso no país

ou de variantes antigênicas que escapem aos anticorpos induzidos pela vacina

preparada a partir da cepa pandêmica.

− Aprimorar a análise de dados de internação hospitalar e mortalidade por influenza e

causas atribuíveis.

Laboratório

- Elaborar protocolos para a identificação da nova cepa no Brasil.

- Aprimorar a capacitação, no IAL, dos técnicos dos Estados: CE, MG, MS e AM na

técnica de cultivo celular.

- Levantar a situação de biossegurança nos LACENs.

- Programar treinamento para os LACENs, com laboratório nível 2 e 3, capacitando-os

para a detecção da cepa pandêmica.

- Avaliar, em conjunto com a ANVISA, a agilização dos meios para viabilizar, em tempo

hábil, a entrada de reativos e insumos laboratoriais doados pela OMS ou outros países

para a caracterização antigênica e genética das cepas detectadas no Brasil.

- Articulação com o Laboratório de Cultivo Celular/IAL para que forneçam células

(MDcK) para os laboratórios capacitados na técnica de cultivo celular da rede de

vigilância da Influenza, no período da pandemia.

- Criar intercâmbio de informações técnicas entre laboratórios de Influenza humana e

animal (MAPA), especialmente na América do Sul e que fazem fronteiras com o Brasil.

- Assegurar o suprimento de kits diagnóstico rápido para os Portos e Aeroportos que

atendem passageiros de viagens internacionais.

- Elaborar manual de biossegurança para a manipulação e transporte da cepa

pandêmica e disponibilizar para toda a rede de vigilância da Influenza do Brasil.

Assistência

Atenção Básica

- Manter e aprimorar as ações da fase anterior.


- Manter e aprimorar as ações da fase anterior.

- A ANVISA deverá avaliar, em conjunto com as vigilâncias sanitárias (VISA) estaduais e


municipais, a adequação dos hospitais de referência para Síndrome Respiratória Aguda

Grave (SRAG) (Portaria nº 737/GM, de 17 de junho de 2003) conforme Anexos 4, a fim

de fundamentar a definição de uma listagem de hospitais de referência para infecção por

nova cepa de influenza. Os hospitais de referência para SRAG que se adequarem às

recomendações serão mantidos nesta nova listagem. Poderão ser incluídos novos

hospitais de acordo com a adequação do serviço e a demanda regional.

- Difundir lista de hospitais de referência, juntamente com a SVS/MS para que os

pacientes com suspeita de influenza pandêmica procedentes de países afetados sejam

encaminhados para detecção precoce, tratamento e medidas de isolamento.

- Treinar profissionais de saúde que atuam na rede básica, bem como profissionais que

atuem em áreas de portos, aeroportos e fronteiras quanto ao fluxo de referência e ao

estabelecimento precoce de medidas de controle de infecção e isolamento.

- Treinar profissionais de saúde quanto ao diagnóstico e tratamento adequado e quanto à

utilização correta de EPI, processamento de artigos hospitalares e limpeza e desinfecção

de ambientes; Anexos 2, 3 e 8.

- A ANVISA deverá treinar os profissionais das VISA estaduais para que os mesmos se

tornem multiplicadores de informação nas VISA municipais e nos serviços de saúde

(públicos e privados) quanto ao controle de infecção nos serviços de saúde (medidas de

precaução e isolamento, processamento de artigos médicos, limpeza e desinfecção de

superfícies, tratamento de resíduos, processamento de roupas e infra-estrutura física) e

recomendações para hospitais de referência. As VISA deverão utilizar material de

divulgação como folders, cartazes e manuais, de acordo com este documento e

recomendações da ANVISA e do Ministério da Saúde.

Imunização

– Manter e aprimorar as atividades da fase anterior.

– Desenvolver tecnologia para a produção de vacinas para os vírus circulantes,

assegurando linha de produção de vírus semente e reagentes de potência de vacina

trivalente.

– Produzir vacinas contra influenza no Instituto Butantã (Proposta de atingir a auto-

suficiência até 2008).

– Avaliar junto a ANVISA a necessidade de estudos clínicos para registro da vacina de

produção nacional (prova de equivalência e efetividade) quando o produto estiver em

fases 2 e 3.

– Registrar a vacina no Brasil através de requerimentos junto à ANVISA.


– Registrar a vacina contra influenza de produção pelo Instituto Butantã na OMS.

– Avaliar se o fluxo de distribuição direto do Instituto Butantã para a Região Sul e

Sudeste otimizaria o tempo de distribuição.

– Atender às áreas de difícil acesso com geladeiras mantidas à energia solar.

– Estabelecer estratégias e normas de armazenamento para as áreas de difícil acesso.



Vigilância Animal




As ações relativas a este componente estão sendo desenvolvidas por grupo técnico

temático.

Fase 4

Recomenda-se neste nível a conclusão da elaboração ou da revisão do Plano de

acordo com o cenário epidemiológico mundial; manter o sistema de vigilância em alerta

para a detecção, notificação e investigação oportunas de surtos e de formas graves de

doença respiratória em pessoas oriundas da região afetada em áreas estratégicas

(grandes centros urbanos, portos e aeroportos internacionais, entre outros); planejar e

realizar a simulação das ações emergenciais previstas no Plano.


− Manter, avaliar e aprimorar as ações da fase anterior.

− Obter e divulgar o máximo de informações clínica e epidemiológica sobre os casos e

seus contatos na região afetada.

− Concluir a elaboração ou revisão do Plano de acordo com o cenário epidemiológico

mundial.

− Organizar atividades de vigilância envolvendo ANVISA, CCIH e vigilância hospitalar

inicialmente em capitais com maior afluxo de pessoas provenientes de áreas afetadas

bem como outros pontos de entrada de estrangeiros no país.


− Manter o sistema de vigilância em alerta para a detecção, notificação e investigação

oportunas de surtos e de formas graves de doença respiratória em pessoas oriundas

da região afetada em áreas estratégicas (grandes centros urbanos, portos e

aeroportos internacionais, entre outros) (Anexo 11).

− Aprimorar protocolo para investigação de casos suspeitos em viajantes.

− Desenvolver/atualizar módulo de capacitação emergencial para profissionais da rede

de vigilância.

− Planejar e realizar a simulação das ações emergenciais previstas no Plano e atualizar

o mesmo se necessário.

− Elaborar proposta e material para treinamento emergencial para equipes de vigilância

epidemiológica.

− Definir as formas de articulação com o CIEVS.

Laboratório

- Manter, avaliar e aprimorar as atividades da fase anterior.

- Agilizar o fornecimento de kits e insumos para os laboratórios.

- Assegurar o suprimento de ovos embrionados para a replicação viral nos laboratórios

de referência.

- Análise da situação dos laboratórios de fronteiras para possível implantação da

vigilância laboratorial e epidemiológica da Influenza nos locais: Oiapoque/AP,

Tabatinga/AM, Foz do Iguaçu/PR, Guajará-Mirim/RO e Pacaraima/RR.

- Elaborar e proporcionar o treinamento de novos técnicos de laboratório agregados ao

trabalho, capacitando-os para o diagnóstico de Influenza (IFI).

Assistência

Atenção Básica

- Manter, avaliar e aprimorar as atividades da fase anterior.


- Manter, avaliar e aprimorar as ações da fase anterior.

- Atualizar as medidas de controle de infecção se necessário.


- Reavaliar a capacidade de assistência (número de leitos, isolamentos, etc.) e se

necessário, definir estratégias alternativas para isolamento e tratamento dos

pacientes.

Imunização

– Manter, avaliar e aprimorar as atividades da fase anterior.

– Avaliar e discutir a necessidade de eventual de expansão da área física da planta de

produção (área de incubação), capacidade em cerca de 25 a 30 milhões de doses,

após a otimização do processo produtivo com rentabilidade ótima. Para responder a

necessidade de doses em uma pandemia deve-se avaliar a identificação do vírus

circulante e rentabilidade no processo produtivo.

– Garantir fundos de reserva financeira para a realização de estudos rápidos de eficácia

e segurança de uma nova vacina pandêmica sobre os grupos alvo.

- Definir grupos antecipadamente para a vacinação com a vacina pandêmica

monovalente.



Vigilância Animal





temático.

Fase 5

Nesta fase, considerada como intermediária entre a disseminação de uma cepa

pandêmica a nível mundial (incluindo países de fronteira) e sua detecção no país,

recomenda-se disparar nível de alerta máximo no país para a detecção, a notificação e a

investigação precoce de casos graves e de casos suspeitos oriundos das áreas afetadas,

em pontos estratégicos do território nacional.



− Acionar os mecanismos previstos no CIEVS.

− Aumentar a sensibilidade do sistema de vigilância epidemiológica.

− Montar e fazer capacitação específica para grupo de especialistas que auxiliarão na

investigação de casos suspeitos em qualquer ponto do território nacional (inclui

técnicos da vigilância de doenças de transmissão respiratória, egressos e atuais

treinandos do EpiSus, pneumologistas e infectologistas).

− Implementar, em conjunto com a ANVISA, plano emergencial de vigilância em portos,

aeroportos e fronteiras.

− Intensificar os mecanismos de produção e disseminação de informações

epidemiológicas.

Laboratório

- Identificar laboratórios municipais, de Universidades Federais e Estaduais e da rede

privada que poderão ser integrados como colaboradores na rede de vigilância da

Influenza, realizando a técnica de IFI.

- Elaborar orientações aos profissionais de laboratório sobre a utilização correta e

necessária de EPI durante a pandemia.

- Assegurar o fornecimento de EPI para todos os profissionais de laboratório envolvidos

com a análise de amostras da cepa pandêmica.

- Capacitar alguns LACEN nas técnicas de biologia molecular, para que estes auxiliem

os laboratórios de referências, durante a pandemia.

- Capacitar os laboratórios da rede municipal, das Universidades e rede privada que

estejam aptos para realizar o diagnóstico da Influenza (IFI).

- Assegurar agilização do recebimento e envio de insumos para os laboratórios de

referência nos estados (LACEN e Universidades Federais) e Laboratórios de

referências regionais e nacional.

- Intensificar o intercâmbio com a OMS e outros laboratórios internacionais para

obtenção de painel com a cepa pandêmica.


Imunização

– Manter, avaliar e aperfeiçoar as ações da fase anterior, com ênfase na produção e/ou

aquisição de vacinas contra a cepa pandêmica.

– Reunir com os técnicos da CGPNI para criar indicadores que favoreçam a avaliação

das estratégias de vacinação durante a pandemia, a fim de garantir ajustes das

mesmas se necessárias, compreendendo distribuição, armazenamento e serviços.

Assistência

Atenção Básica

- Manter, avaliar e implementar as ações da fase anterior.


transmissão e as formas de evitá-la.

Atenção Hospitalar - Controle de Infecção Hospitalar

- Manter, avaliar e aprimorar as medidas do período anterior.

- Reavaliar, por meio das VISA estaduais e municipais, a adequação dos hospitais de

referência quanto à sua organização, infra-estrutura e medidas de controle de

infecção.

- Avaliar a capacidade dos serviços de saúde quanto ao número de leitos e isolamentos.

- Capacitar os profissionais de saúde e gestores para detecção de novos casos e

controle de infecção em serviços de saúde. (Anexo 4).

- Verificar a execução dos procedimentos de controle da infecção para evitar a

transmissão intra-hospitalar. (Anexo 4).

Imunização

– Intensificar o processo de preparação para a vacinação, quando a vacina contra a

cepa pandêmica estiver disponível: preparar boletins de registro de doses para

situações de surtos ou epidemias para a vacina contra influenza e estabelecer formas

de fluxo de informação; realizar reuniões com a equipe do DATASUS para discutir e

adequar os SI – PNI para o registro de dados e fluxo de informação sobre vacinação

contra influenza para outras faixas etárias; realizar treinamento para o Grupo de Apoio

do SIPNI, Coordenadores Estaduais de Imunizações e Supervisores; definir

instrumento de coleta de dados que possibilite a análise durante a pandemia (SI-PNI),

para garantir a confiabilidade dos dados dos sistemas de informação do PNI.




Vigilância Animal





temático.

Fase 6

Esta fase contempla exclusivamente a detecção da cepa pandêmica em território

nacional. Recomenda-se neste nível, disparar nível de alerta máximo no país para a

detecção, a notificação e a investigação precoces de casos suspeitos em qualquer ponto

do território nacional.


− Manter e aprimorar as ações do período anterior.

− Rever e ampliar a divulgação do protocolo para investigação de casos suspeitos.

− Aprimorar a vigilância para identificar e investigar surtos e/ou aglomerados de casos

graves.

− Divulgar o alerta para empresas e escolas avaliarem absenteísmo e notificarem as

secretarias municipais, estaduais e nível federal.

− Divulgar amplamente informações sobre quais os procedimentos que devem ser

adotados frente a um caso suspeito de infecção por um novo subtipo viral.

− Adotar medidas de bloqueio de transmissão do caso primário e casos secundários.

− Acionar a Defesa Civil Nacional para a avaliação conjunta da necessidade de

suspender as atividades de caráter coletivo.

Laboratório

- Manter e intensificar as ações do período anterior.


Defesa Civil


temático.

Assistência

Atenção Básica

- Reforçar junto aos profissionais as normas de manejo emergencial de doenças de

transmissão respiratória e sobre a realização de triagem na demanda aos

ambulatórios para a referência de casos realmente graves (Anexo 8).


contágio e as formas de evitá-lo.

- Manter avaliação constante em unidades de risco em suas áreas de abrangência,

como escolas, creches, asilos e outros.

- Auxiliar as outras instâncias no monitoramento do padrão clinico-epidemiológico.

- Atuar em intervenções não farmacológicas.


- Manter e aperfeiçoar as ações da fase anterior, por meio da avaliação da capacitação

dos profissionais de saúde e da resposta dos hospitais de referência aos casos de

influenza suspeita ou confirmada.

- Reavaliar suprimento de EPI e equipamentos necessários para assistência aos

pacientes, garantindo a aplicação das medidas de precaução e isolamento.

- Ampliar capacitação dos profissionais de saúde para todos os serviços de saúde

disponíveis, com ênfase no controle de infecção. (Anexo 4).

- Avaliar e orientar, através das VISA estaduais e municipais, os outros serviços de

saúde públicos e privados (além dos hospitais de referência) quanto à sua

organização, infra-estrutura e medidas de controle de infecção, a fim de prepará-los

para receber, se necessário, pacientes com influenza suspeita ou confirmada.

Imunização

– Manter, aperfeiçoar e intensificar as ações da fase anterior.




Vigilância Animal




- Anúncio da situação com alerta de onda epidêmica no país.

- Veiculação de anúncios e matérias com avaliações das ações tomadas nas fases

anteriores e alerta para nova onda.

- Divulgação das medidas de contenção.

- Intensificação das ações dos níveis anteriores.


temático.


CAPÍTULO 6

Período Pandêmico

Neste capítulo, priorizam-se as atividades que devem ser desenvolvidas no período

pandêmico, que consiste em ações e atividades essenciais para controlar a pandemia e

minimizar seus efeitos diretos, como morbidade e mortalidade, incluindo informações

sobre uso de vacinas e antivirais (profilaxia e tratamento), e seus efeitos indiretos, como

desordem social. No período pandêmico, todos os serviços de saúde, desde a rede

básica até os hospitais de alta complexidade, devem estar preparados para receber e

tratar adequadamente pacientes infectados. É necessário prever ainda inclusão de

serviços alternativos para o acolhimento e tratamento de pacientes, caso haja a saturação

da capacidade dos serviços atualmente disponíveis, bem como o treinamento de

voluntários para suprir a demanda de recursos humanos.

O foco deste capítulo é envolver uma série de atividades que deverão ser

desenvolvidas, muitas vezes, de forma simultânea e harmoniosamente para responder a

uma pandemia.

As atividades serão descritas em componentes, como vigilância, laboratório, rede

de assistência básica e hospitalar, uso de vacinas e antivirais e comunicação.

Fase 7

Esta fase corresponde a disseminação da epidemia em território nacional, quando

as ações devem ser voltadas para minimizar a morbidade, a mortalidade e o impacto

econômico e social.


− Ampliar a divulgação do protocolo de manejo clínico, profilaxia e tratamento com

antivirais para grupos específicos.

− Implementar sistema simplificado de vigilância epidemiológica para monitorizar o curso

da pandemia por meio de notificação diária de casos por município, estado e região,

de acordo com grupos etários (Anexo 11).

− Divulgar informações para a população em geral e para profissionais de saúde.

− Colaborar com as organizações internacionais e países fronteiriços.

- Implementar, em conjunto com a ANVISA e DAF, protocolos de avaliação de

sensibilidade e resistência aos antivirais em uso e emergência de variantes


antigênicas que escapem aos anticorpos produzidos em resposta a vacina elaborada

com a cepa pandêmica.

Laboratório

- Tornar ágil o fornecimento de reagentes e insumos para todas as instâncias da rede

de vigilância da influenza (unidades sentinelas, LACEN e LRN) em todos os Estados

do Brasil, preferencialmente os mais afetados.

- Implantação do teste rápido (Screening) para o diagnóstico da nova cepa do vírus

Influenza, nos primeiros casos suspeitos, nas diferentes regiões do país, onde ocorrer

grande número de suspeitos.

- Coletar todas as amostras dos primeiros casos suspeitos de Influenza, em todos os

Estados do Brasil.

- Em situações especiais e para confirmar a circulação de nova cepa no Brasil, coletar

espécimes como soro, lavado bronco-alveolar e tecido pulmonar (inclusive "pos -

mortem").

- Após a comprovação da cepa pandêmica no Brasil, coletar amostras de casos muito

graves para confirmar a análise genômica em relação a mutações, etc.

- Uma vez comprovada a circulação da cepa pandêmica no país, promover apenas a

coleta de amostragens nas regiões onde o vírus se manifestar, objetivando o

monitoramento da circulação da cepa viral no Brasil.

- Coletar amostras após o uso de antiviral para análise do comportamento da nova

cepa (resistência ou não) ao tratamento. A mesma conduta pode ser adotada para

avaliar a eficácia da cepa vacinal pandêmica utilizada e a possível emergência de

variantes que escapem aos anticorpos induzidos pela vacina.

Defesa Civil


temático.

Assistência

Atenção Básica

- Reforçar junto aos profissionais as normas de manejo emergencial de doenças de

transmissão respiratória e sobre a realização de triagem na demanda aos

ambulatórios para a referência de casos realmente graves; (Anexo 8).



contágio e as formas de evitá-lo.

- Manter avaliação constante em unidades de risco em suas áreas de abrangência,

como escolas, creches, asilos e outros.

- Auxiliar as outras instâncias no monitoramento do padrão clinico- epidemiológico.

- Atuar em intervenções não farmacológicas.

- Atuar na execução da campanha de vacinação tão logo as vacinas estejam

disponíveis.

- Reestruturar os serviços de saúde para que tenham condições de atender à demanda,

providenciando a reposição de materiais e medicamentos para que possam dar

atendimento de qualidade a usuários que necessitarem, mantendo sempre a equipe

bem informada quanto aos protocolos de tratamento e encaminhamento (Anexo 8).


- Reavaliar a capacidade de atendimento do sistema de saúde quanto às medidas de

precaução e isolamento. É possível que não haja número suficiente de leitos de

isolamento com pressão negativa. Neste contexto, utilizar quartos privativos para o

atendimento dos casos; e na insuficiência destes, considerar isolamento por coorte,(ou

seja, separar os pacientes por tipo de doença/agente etiológico (Anexo 4).

- No período pandêmico, ocorre transmissão acentuada e contínua na população em

geral, de modo que todos os serviços de saúde devem estar preparados para receber

pacientes com suspeita de influenza, utilizando adequadamente as medidas de

precaução apresentadas no Anexo 4.

- Reforçar treinamento de profissionais direcionado a todos os serviços de saúde.

- Avaliar a repercussão nacional quanto à capacidade dos serviços de saúde (número de

leitos, isolamentos, etc.), profissionais de saúde e uso de serviços alternativos.

- Aplicar em sua totalidade as ações de emergência para os serviços de saúde em

todos os níveis: apoio adicional de trabalhadores e voluntários, prover apoio médico e

extra-médico para as pessoas enfermas em serviços alternativos e prover apoio social

e psicológico aos profissionais de saúde, pacientes e comunidade.

Imunização (após a disponibilidade de vacina contra a cepa pandêmica)

Em função da disponibilidade de vacinas, talvez seja necessário a seleção de grupos

populacionais prioritários para a vacinação. Dentre eles, pode-se considerar: trabalhadores da


saúde, trabalhadores das forças armadas, da defesa civil, trabalhadores dos transportes (portos

rodoviários, aeroportuários, fronteira), trabalhadores de minas e energia, da limpeza urbana,

responsáveis pelo abastecimento de água, de telecomunicações, insumo alimentícios, ou seja, os

que compõe os serviços essenciais, autoridades nacionais, portadores de condições clínicas de

risco (doenças crônicas, imunodeficiências e outros).

Se a cepa circulante for H5, H6, H7 ou H9, o risco é igual de toda população em

relação à gravidade da doença, pois nunca foram detectados vírus com estas

hemaglutininas causando epidemias em humanos. Neste caso, priorizar os trabalhadores

de serviços essenciais para que o país possa continuar funcionando.

– Estabelecer negociações e acordos para a compra de concentrados ou produto

acabado já iniciado com subtipo pandêmico, para envase no Brasil (dependendo da

disponibilidade).

– Criar estratégias e normas de armazenamento, distribuição e administração da vacina

pandêmica tendo como base as referências sobre a vacina já existentes.

– Investigar e acompanhar os eventos adversos temporalmente associados à vacinação.

– Avaliar a necessidade de extensão da vacinação para os contatos diretos dos casos

detectados e disponibilidade de vacinas para a operacionalização da mesma.

– Avaliar continuamente o quantitativo de recursos humanos e a necessidade de

ampliação para o desenvolvimento das ações de imunizações.

– Criar mecanismos efetivos para a mobilização de recursos humanos, capaz de dar

respostas rápidas em vacinação (cartilhas, volantes informativos).

– Fortalecer parcerias com PSF, ANVISA, associação de aposentados na área de

profissionais de saúde, para posterior recrutamento de recursos humanos para a

vacinação do grupo alvo.

– Proceder capacitações rápidas sobre conservação de imunobiológicos e vacinação

contra influenza para os recursos humanos recrutados para as ações de imunizações.

– Elaboração de documento técnico para a vacinação na pandemia e realizar a

capacitação dos profissionais para a vacinação.

– Estabelecer cooperação técnica junto aos países fronteiriços afetados para aplicação de

estratégias e respostas rápidas.

– Monitorizar a cobertura vacinal e realizar estimativa de efetividade vacinal.

– Definir estratégias de avaliação da vacinação, garantindo o ajustamento se necessário.

– Considerar a ampliação da capacidade de produção e distribuição, dependendo da

capacidade existente de purificação que possa otimizar a produção, e buscar acordos e

negociação para utilizar a capacidade instalada de Biomanguinhos.


– Garantir a distribuição de vacinas pandêmicas para as localidades de difícil acesso, que

não tenha rede de frio.



Vigilância Animal




Ação:

- Divulgação da situação nacional.

- Divulgação dos critérios de vacinação e de uso dos antivirais.

- Intensificação das ações dos níveis anteriores.


temático.


CAPÍTULO 7

Período Pós-Pandêmico

Neste capítulo, serão priorizadas atividades que devem ser desenvolvidas no

período pós-pandêmico, que consiste em ações e atividades que envolvem o retorno das

atividades ao nível endêmico anterior e a organização de atividades para recuperar os

danos causados. Alguns exemplos de atividades deste capítulo: reestruturação da rede

de serviços de saúde, desativando os serviços alternativos criados para a pandemia e

aproveitando outros que serão úteis para a manutenção do cuidado à saúde e

reorganização de atividades até que surja nova fase pandêmica.



Vigilância Animal





temático.


CAPÍTULO 8

Legislação para uma pandemia de influenza

Foi instituído um Grupo de trabalho para revisão da legislação sanitárias e

identificação de necessidade de regulamentação para uma situação de pandemia. Este

grupo é coordenado pelo Centro de Pesquisa em Direito Sanitário da Universidade de

São Paulo.

Dentre os tópicos que serão contemplados para esta revisão, destacam-se: a

declaração de emergência de saúde pública, a detecção e comunicação do evento, a

investigação do evento, a adoção de medidas de prevenção e controle, principalmente

que abordam o uso de antivirais, uso de vacinas, fornecimento de insumos, atendimento

ambulatorial e hospitalar, isolamento, quarentena, coleta de amostras, transporte de

amostras e insumos, contenção, portos, aeroportos e fronteiras, meios de transporte,

viagens nacionais e internacionais, eventos com aglomeração de pessoas, procedimentos

de sepultamento, entre outros.


ANEXOS


Anexo 1

Aspectos Clínicos da Influenza

A influenza ou gripe é uma infecção viral aguda do trato respiratório, com

distribuição global e elevada transmissibilidade. Apresenta-se com início abrupto de febre,

mialgia e tosse seca e, em geral, tem evolução autolimitada, de poucos dias. Sua

importância deve-se ao seu caráter epidêmico, alta morbidade com elevadas taxas de

hospitalização em idosos ou pacientes portadores de doenças debilitantes crônicas. Os

primeiros sintomas costumam se manifestar 24 horas depois do contato e, normalmente,

a pessoa apresenta febre (>38ºC), dor de cabeça (cefaléia), dor nos músculos (mialgia),

calafrios, prostração (fraqueza), tosse seca, dor de garganta, espirros e coriza (secreção

nasal). Pode apresentar ainda pele quente e úmida, olhos hiperemiados (avermelhados) e

lacrimejantes. A febre é o sintoma mais importante e dura em torno de três dias. Os

sintomas sistêmicos são muito intensos nos primeiros dias da doença. Com a sua

progressão, os sintomas respiratórios tornam-se mais evidentes e mantém-se em geral

por 3 a 4 dias, após o desaparecimento da febre. É comum a queixa de garganta seca,

rouquidão, e sensação de queimação retro-esternal ao tossir. O quadro clínico em adultos

sadios pode variar de intensidade. Nas crianças, a temperatura pode atingir níveis mais

altos, sendo comum o aumento dos linfonodos cervicais (gânglios no pescoço), quadros

de bronquite ou bronquiolite, além de sintomas gastrointestinais. Os idosos quase sempre

apresentam-se febris, às vezes sem outros sintomas, mas, em geral, a temperatura não

atinge níveis tão altos.

Agente etiológico

A gripe é causada pelo vírus influenza, que são vírus RNA de hélice única da

família Ortomixiviridae e estão subdivididos em três tipos antigenicamente distintos: A, B e

C.

Os vírus influenza A são classificados de acordo com duas proteínas de superfície

(Hemaglutinina e Neuraminidase); podem sofrer alterações em sua estrutura, propiciando

o surgimento de novas cepas, contribuindo para a ocorrência de epidemias e pandemias

de gripe. O vírus do tipo A é mais susceptível a variações antigênicas, contribuindo,

assim, para a existência de diversos subtipos, sendo então responsável pela ocorrência

da maioria das epidemias de gripe. Os vírus influenza B, sofrem menos variações

antigênicas e, por isso, estão associados com epidemias mais localizadas. Os vírus


influenza C são antigenicamente estáveis, provocam doença subclínica e não ocasionam

epidemias, sendo assim, merecem menos destaque em saúde pública.

Os vírus do tipo B ocorrem exclusivamente em humanos, os do tipo C em humanos

e suínos, enquanto os do tipo A em humanos, suínos, cavalos, mamíferos marinhos e em

aves.

Modo de transmissão

O vírus da influenza é transmitido de pessoa a pessoa principalmente por grandes

gotículas geradas quando uma pessoa infectada tosse, espirra ou fala. Na transmissão

por gotícula, o indivíduo infectado produz gotículas grandes que contêm o vírus (>5 µm).

Estas partículas não permanecem suspensas no ar, mas atravessam uma distância

pequena (geralmente 1 metro ou menos) e se depositam diretamente na conjuntiva ou

nas mucosas nasal ou oral de uma pessoa susceptível. Desta forma, este tipo de

transmissão requer contato próximo de pessoa a pessoa. O vírus da influenza também

pode ser transmitido pelo contato direto, que ocorre quando a pele contaminada com

secreções respiratórias contendo o vírus faz contato direto com a pele de outra pessoa

(como através do beijo ou aperto de mãos) seguido do contato e inoculação de conjuntiva

ou mucosa nasal ou oral. É possível ainda que ocorra transmissão por contato indireto,

que ocorre quando uma pessoa susceptível toca um ambiente ou objeto contaminado

com o vírus e a seguir toca e inocula sua conjuntiva ou mucosa nasal ou oral. A

importância da via aérea na transmissão da influenza é incerta. Ela ocorre quando

pequenas partículas residuais de gotículas evaporadas (< 5 µm) ou partículas de poeira

contendo vírus permanecem suspensas no ar durante longos períodos de tempo. Estas

pequenas partículas podem ser trazidas em correntes de ar e ser inaladas por uma

pessoa susceptível em um mesmo ambiente ou a uma longa distância do paciente fonte.

Desta forma, a transmissão por via aérea não requer contato próximo de pessoa a

pessoa. A sobrevida do vírus da influenza, fora do organismo, é em média 24 a 48 horas

em superfícies duras e não porosas, 8 a 12 horas em roupas, papéis e tecidos, e 5

minutos nas mãos. (Canadian Plan e Infection Control Guidance: Pandemic Influenza

Response – Inglaterra). Apesar da transmissão inter-humana ser a mais comum, já foi

documentada a transmissão direta do vírus de aves e suínos para o homem.

Período de incubação

O período de incubação em geral é de 1 a 4 dias.


Período de transmissibilidade

Um indivíduo infectado pode transmitir o vírus no período compreendido entre 2

dias antes do início dos sintomas, até 5 dias após os mesmos. Usualmente os primeiros 3

a 5 dias após o início dos sintomas para adultos e acima de 7 dias para crianças jovens.

(Plano do Canadá). A transmissibilidade pode aumentar de acordo com a gravidade da

doença e a elevação de temperatura. O período de transmissibilidade pode ser encurtado

em pacientes submetidos a terapia antiviral e aumentado em crianças e

imunossuprimidos. Como aproximadamente 50% das infecções por influenza são

assintomáticas, indivíduos infectados podem transmitir o vírus mesmo na ausência de

sintomas. (Infection Control Guidance: Pandemic Influenza Response – Inglaterra).

Complicações

As complicações são mais comuns em idosos e indivíduos debilitados. As

situações de risco incluem doença crônica pulmonar (Asma e Doença Pulmonar

Obstrutiva Crônica - DPOC), cardiopatias (Insuficiência Cardíaca Crônica), doença

metabólica crônica (Diabetes, por exemplo), imunodeficiência ou imunodepressão,

gravidez, doença crônica renal e hemoglobinopatias. As complicações pulmonares mais

comuns são as pneumonias bacterianas secundárias, sendo mais freqüentes as

provocadas pelos seguintes agentes: Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus e

Haemophillus influenzae. Nos imunocomprometidos, o quadro clínico é geralmente mais

arrastado e muitas vezes mais grave. Gestantes com quadro de influenza no segundo ou

terceiro trimestres da gravidez estão mais propensas à internação hospitalar. Dentre as

complicações não pulmonares em crianças destaca-se a Síndrome de Reye, que também

está associada aos quadros de varicela. Esta síndrome caracteriza-se por encefalopatia e

degeneração gordurosa do fígado, após o uso do Ácido Acetil Salicílico, na vigência de

um destes quadros virais. Recomenda-se, portanto, que não sejam utilizados

medicamentos que contenham esta substância em sua composição para o tratamento

sintomático de Síndrome Gripal ou Varicela em crianças. Outras complicações incluem

Miosite, Miocardite, Pericardite, Síndrome do Choque Tóxico, Síndrome de Guillain-Barré

e, mais raramente, Encefalite e Mielite Transversa.

Diagnóstico laboratorial

Os procedimentos apropriados de coleta, transporte, processamento e

armazenamento de espécimes clínicos são de fundamental importância no diagnóstico da

infecção viral. O espécime preferencial para o diagnóstico laboratorial é a secreção de

nasofaringe (SNF) obtida por meio de aspirado de nasofaringe com auxílio de um coletor


descartável ou através de swab combinado (um oral e dois nasais). Estas amostras

devem ser coletadas preferencialmente até o quinto dia do início dos sintomas e

transportadas em gelo reciclável até o laboratório para o devido processamento, e não

podem ser congeladas. O diagnóstico de influenza é realizado por meio das técnicas de

imunofluorescência (IF) indireta e/ou pelo isolamento do agente em cultivos celulares ou

ovos embrionados (considerado método padrão). A caracterização antigênica e genética

do vírus é realizada pelo teste de inibição da hemaglutinação (IH) e técnicas de biologia

molecular, respectivamente.

Diagnóstico diferencial

No diagnóstico diferencial da influenza deve ser considerado um grande número de

infecções respiratórias agudas de etiologia viral. Dentre essas, destacam-se as

provocadas pelo Vírus Respiratório Sincicial (VRS) e pelo Adenovírus. Na infecção por

influenza, os sintomas sistêmicos são mais intensos que nas outras síndromes. Em

muitos casos, porém, o diagnóstico diferencial apenas pela clínica pode se tornar difícil.


Anexo 2

Manual de Normas e Procedimentos para o Diagnóstico da Influenza

Nos últimos anos se tem sistematizado novas e simples técnicas laboratoriais que

permitem demonstrar a presença de antígenos virais diretamente em secreções

respiratórias. Estes métodos de diagnóstico apresentam certas vantagens ao considerar

que:

a) permitem a rápida identificação da virose (poucas horas após a coleta do espécime

para exame) induzindo o estabelecimento de medidas preventivas contra a

disseminação do agente;

b) a confirmação da etiologia viral pode evitar a administração desnecessária de

antibióticos.

Entre as técnicas de diagnóstico rápido atualmente disponíveis a Imunofluorescência

Indireta – IFI vem sendo demonstrada como a mais indicada para a investigação da

etiologia viral em casos de Infecção Respiratória Aguda – IRA. Comparada com outros

procedimentos padrões é também considerada o método mais adequado para

laboratórios de pequeno porte.

Neste manual, são apresentadas indicações práticas para utilização de um kit

comercial (CHEMICON) voltado ao diagnóstico laboratorial de vírus respiratórios por

imunofluorescência.

Método

A imunofluorescência (Fig. 1) envolve o uso de um anticorpo monoclonal que

unido especificamente a um antígeno – vírus – que se quer, pesquisar resulta na

formação de um complexo antígeno-anticorpo. Posteriormente, a este complexo é

adicionado uma antiimunoglobulina marcada com um corante – isotiocianato de

fluoresceína – A positividade da reação é revelada pela presença de células fluorescentes

quando observada em um microscópio fluorescente.

Coleta do Espécime Clínico

O sucesso do diagnóstico depende fundamentalmente da qualidade do espécime

clínico coletado, seu adequado transporte e as condições de armazenamento antes do

processamento no laboratório. A eficácia do método também é influenciada pela


especificidade dos reagentes utilizados e pela experiência técnica do profissional

responsável pelo exame.

As amostras clínicas preferencialmente requeridas para o diagnóstico de infecções

viral no trato respiratório superior são: Aspirado de Nasofaringe – ANF – ou swabs

combinado (nasal/oral), obtido até três dias do início do aparecimento dos sintomas – fase

aguda da doença. Seja qual for a natureza do espécime a sua obtenção deve ser

realizada observando-se as normas de biossegurança (uso de luvas, máscara e jaleco

descartáveis).

Materiais necessários:

a) bomba de aspiração portátil High volume vacuum pressure pump# XX56 000.00

MILLIPORE;

b) coletor plástico descartável de secreções (volume de 20cc) acoplado com sonda

(número 6 1/2) e com controle de vácuo Argyle (Sherwood-Medical) Cat. # 8888-

157386;

c) equipo de Soro para administração parenteral;

d) meio de transporte viral*;

e) sonda plástica uretral n º 6 estéril;

f) swabs (15 cm) descartáveis, estéreis, acondicionados individualmente para coleta de

espécimes clínicos. Polyester fiber-tipped applicator. Falcon Cat. # 2069;

g) tubos (17x119mm) descartáveis de polipropileno transparentes (15 ml) com tampa de rosca.

Corning.

– Aspirado de Nasofaringe (ANF)

A coleta de ANF é um processo indolor podendo apenas provocar lacrimejamento

reflexo. Coletores de muco plásticos descartáveis (Fig. 2) ou equipo de soro acoplado a

uma sonda (Fig. 3) são preferencialmente recomendados para a obtenção do espécime.

A sonda preconizada é a uretral n° 6 com apenas um orifício na ponta. O calibre da sonda

é variável segundo o fabricante, devendo ser dada preferência à de maior flexibilidade. A

* Solução de meio de preservação e transporte para espécimes clínicos.

Preconiza-se a utilização de solução de Hanks, meio de cultivo de células ou caldo triptose fosfato suplementada com proteína, para estabilização viral, tais como soro albumina bovina fração V, gelatina ou glicerol em uma concentração final de 0,5-1% em. A adição antibiótico (1.600 U/ml de penicilina e 800 ug/ml de streptomicina) e antifúngicos (10Ug/ml de fungizona) é recomendada para evitar a proliferação de bactérias e fungos. Na falta de meio de transporte adequado PBS ph 7.2 pode ser excepcionalmente utilizado acrescido de proteína, antibióticos, antifúngicos.


aspiração pode ser realizada com bomba aspiradora portátil, ou vácuo de parede do

hospital; não utilizar uma pressão de vácuo muito forte.

Durante a coleta, a sonda é inserida através da narina até atingir a região da

nasofaringe quando então o vácuo é aplicado aspirando à secreção para o interior do

coletor ou equipo (Fig. 4). O vácuo deve ser colocado após a sonda localizar-se na

nasofaringe, uma vez que se no momento da introdução da sonda houver o vácuo,

poderá ocorrer lesão da mucosa. Este procedimento deve ser realizado em ambas as

narinas, mantendo movimentação da sonda para evitar que haja pressão diretamente

sobre a mucosa provocando sangramento. Alternar a coleta nas duas fossas nasais até

obter um volume suficiente, aproximadamente 1 ml, de ANF. A quantidade de secreção a

ser colhida dependerá da etiologia da IRA, fase evolutiva do quadro clínico e do grau de

hidratação do paciente. Pacientes febris apresentam secreção espessa. Após

nebulização com soro fisiológico a secreção é mais fluida e abundante.

Conseqüentemente, mais fácil de ser obtida. Não insistir se a coleta não alcançar o

volume desejado (± 1ml) pois poderá ocasionar lesão da mucosa.

Uma vez coletado ANF deverá ser encaminhado ao laboratório individualizado

em saco plástico, lacrado e identificado adequadamente, contendo o nome do

paciente; a natureza do espécime; a data de coleta; e a ficha clínica do paciente.

O transporte do espécime ao laboratório deverá ser realizado no mesmo dia da

coleta em caixa de isopor com gelo. Excepcionalmente o aspirado poderá ser

estocado e preservado a 4 0C – não congelar – por período não superior a 24 horas.

Figura 4. Aspirado de Nasofaringe


- Swab oral/nasal combinados.

Proceder à coleta (Fig.5) de três Swabs (um da Orofaringe e dois outros, um

de cada narina). Em seguida, inserir os S em um mesmo frasco contendo três

mililitros de meio de transporte, fechar e identificar adequadamente o frasco. A

conservação e o transporte dos Swabs seguem as recomendações preconizadas

para o ANF.

Figura 5. Swab Combinado

Swab Nasal Swab Orofaringe

Processamento laboratorial dos espécimes clínicos

Antes do processamento, avaliar se o espécime foi adequadamente coletado e

transportado para evitar a geração de falsos resultados.


a) acetona PA (C3H6O);

b) garrafa de nitrogênio líquido com capacidade de 5 litros;

c) kit de diagnóstico Respiratory Panel 1 viral screening & identification kit. CHEMICON

Cat. # 3105;

d) lâmina para microscopia de imunofluorescência (26mm x 76mm) extrafina, delimitada com

10 círculos, lapidada e com uma extremidade fosca, perfecta;

e) pipetas descartáveis plásticas de transferência tipo "Pasteur", comprimento de 15 cm,

graduadas e com capacidade total de 7 ml;

f) solução salina tamponada (PBS) pH 7.2Taylor Wharton Cryogenics;

g) tubos (12,7x76,5mm) estéreis de polypropileno, volume de 4 ml, com tampa rosqueada,

base chata para transporte e congelamento de espécimes (cryo tubes). Corning;


h) tubos(17x119mm) descartáveis de polipropileno transparentes, cônicos (15 ml), com

tampa de rosca. Falcon Cat. # 2097.

A partir do Aspirado de Nasofaringe

a) Com uma pipeta de transferência descartável ou “Pasteur” transferir o ANF do coletor

ou equipo para um tubo cônico (17x119mm), previamente identificado.

b) Adicionar 3 ml de meio de transporte (ver especificação). Com auxílio da pipeta realizar

pipetações sucessivas para homogeneizar a mistura e liberar as células epiteliais do

muco.

c) Centrifugar a 1.000 rpm por 10 minutos.

d) Transferir o sobrenadante para um tubo (cryo tube), previamente identificado, e estocar

em garrafa de nitrogênio líquido ou freezer – 70 0C para posterior tentativa de cultivo do

vírus.

e) Suspender o sedimento celular em 3-5 ml de PBS e centrifugar novamente a 1000 rpm

por 5-10 minutos.

f) Desprezar o sobrenadante e novamente suspender o sedimento celular em PBS.

Dependendo da quantidade de células obtidas, adicionar uma quantidade de PBS

suficiente para obtenção de uma suspensão opalescente.

g) Limpar a lâmina com acetona e identificá-la com o nome ou número de registro do

paciente.

h) Adicionar uma gota (15 a 20 ul) da suspensão celular em áreas (círculos) previamente

definidas da lâmina. Preparar duas lâminas de cada espécime, uma com 2 e outra com

8 círculos. Dependendo da quantidade da suspensão obtida, recomenda-se preparar lâminas

adicional para análises complementares.

i) Secar a lâmina com secador de cabelo (ar frio), ventilador doméstico ou dentro de uma

cabine de fluxo laminar.

j) Imergir a lâmina por 10 minutos em acetona gelada para fixar a preparação.

k) Após a fixação e secagem, a lâmina pode ser conservada na geladeira (4°C) por até 72

horas antes de seu processamento em teste de IFI. Alternativamente, as lâminas

podem ser estocadas a –20° C por vários meses ou em freezer –70° C por período

superior a um ano.


A partir do Swabs oral/nasal combinados

a) Agitar o tubo contendo os Swabs em um agitador tipo "vortex”.

b) Com movimentos rotatórios pressionar o Swabs na parede do tubo para escorrer o

fluido nele retido. Desprezar os Swabs e centrifugar a suspensão por 10 minutos a

1000 rpm.

c) Seguir os procedimentos descritos nas alíneas de “d” a “j”.

Teste de imunofluorescência indireta

Seguir as instruções contidas no Kit de Diagnóstico Respiratory Panel 1 Viral

Screening & Identification Kit (Fig. 6).


a) água destilada (200 ml);

b) kit de diagnóstico Respiratory Panel 1 Viral Screening & Identification Kit. CHEMICON

Cat. # 3105;

c) lamínulas 24 x 60 mm. Corning, Cat. # 583331;

d) microscópio de imunofluorescência;

e) solução salina tamponada (PBS) pH 7.2.

Procedimento

a) remover o Kit de diagnóstico da geladeira para se adequar à temperatura ambiente;

b) retirar a lâmina (contendo a suspensão celular fixada) da geladeira ou freezer - 70° C e

deixar secar a temperatura ambiente;

c) colocar a lâmina em uma câmara úmida (caixa plástica tendo fundo revestido com

papel toalha umedecido);

d) adicionar uma gota (15 a 20 μl) dos diferentes anticorpos monoclonais (screening,

adenovirus, influenza A, influenza B, parainfluenza 1, parainfluenza 2, parainfluenza 3, vírus

respiratório sincicial e normal mouse antibody) em distintos círculos da lâmina;

e) incubar a 37° C por 30 minutos para que a reação antígeno-anticorpo ocorra;

f) realizar 3 lavagens (por imersão) da lâmina em PBS, com duração de 5 minutos cada;

g) posicionar a lâmina verticalmente, sobre uma folha de papel-toalha, para escorrer* o

excesso de PBS;

* Após a adição dos monoclonais, em nenhuma etapa do teste a lâmina deve ser seca.


h) adicionar uma gota do conjugado (anti-mouse IgG / isotiocianato de fluoresceína) sobre

cada círculo da lâmina;

i) incubar a lâmina na câmara úmida a 37° C por 30 minutos;

j) realizar nova série de 3 lavagens sucessivas em PBS, com duração de 5 minutos cada;

k) imergir rapidamente a lâmina em água destilada;

l) repetir a etapa (g);

m) adicionar uma gota do fluído de montagem sobre o centro da lâmina;

n) posicionar, cuidadosamente, uma lamínula sobre a lâmina evitando a formação de

bolhas de ar entre as duas superfícies;

o) Examinar ao microscópio de imunofluorescência com objetiva 40x e ocular 10x.


Fig. 1 – Adição da suspensão à lâmina.

Fig. 2 – Secagem da lâmina.

Fig. 3 – Fixação em acetona a 4º por 10 minutos.

Fig. 4 – Adição do anticorpo monoclonal.

Fig. 5 - Incubação em câmara úmida a 37º C por 30 minutos.

Fig. 6 - Lavagem, 3 vezes, por imersão, durante 5 minutos.

Fig. 7 - Adição do conjugado fluorescente sobre as preparações.

Fig. 8 - Incubação em câmara úmida a 37º C por 30 minutos.

Fig.9 - Lavagem, 3 vezes, por imersão, durante 5 minutos em PBS.

Fig 10 – Imersão rápida da lâmina em água destilada.

Fig 11 – Montagem da lâmina

Interpretação dos resultados

A lâmina deve exibir no mínimo três células por campo para ser adequada à

detecção. Um número insuficiente de células pode levar a resultados falso-negativos.

A fluorescência é reconhecida como uma coloração verde-maçã intensa sempre

localizada no interior da célula. O padrão de coloração é freqüentemente granular, porém

grandes inclusões podem estar homogeneamente coradas. Qualquer coloração

extracelular ou fragmentos de células mostrando fluorescência devem ser considerados

como inespecíficos. Três ou mais células intactas mostrando um padrão específico de

fluorescência pode ser aceito como uma reação positiva.

Padrões de positividade para vírus respiratórios são descritos abaixo:

Vírus ou grupo de vírus

Padrão de fluorescência

Influenza A fluorescência pode estar presente somente no núcleo ou no citoplasma ou em ambos.

Parainfluenza A fluorescência é citoplasmática com aspecto de grânulos finos.

VRS A fluorescência é inteiramente citoplasmática. Corpúsculos de inclusão e partículas finas fluores-centes podem estar presentes.

Adenovírus A fluorescência por adenovírus é variável, geralmente consistindo em uma fluorescência nuclear e citoplasmática.


O padrão de negatividade é evidenciado pela ausência de fluorescência específica e

o predomínio de uma coloração avermelhada nas células devido à presença do azul de

Evans no conjugado.

Limitações

Como referido anteriormente, a qualidade do espécime clínico é de extrema

importância para o sucesso da execução do teste. As células epiteliais infectadas com

vírus são extremamente lábeis e, portanto, facilmente danificadas pelo manuseio

inapropriado ou demora no seu processamento. Também é de extrema importância que

amostras clinicas a serem submetidas à técnica de IFI sejam imediatamente refrigeradas

após a coleta e mantidas nesta temperatura até o seu processamento. A centrifugação do

espécime não deve ser superior a 1000 rpm, sob o risco de ocasionar lesão às células a

serem examinadas.

O número de células infectado, que podem ser obtidas por aspiração ou Swabs,

decresce durante o curso da infecção. Portanto, os espécimes devem ser obtidos o mais

cedo possível após o início dos sintomas, preferencialmente nos primeiros 3 dias da

doença.

Controle de Qualidade

Lâminas com células infectadas e não infectadas estão incluídas em cada kit para

serem utilizadas como controle apropriado do monoclonal e conjugado utilizados. É

recomendado que o laboratório mantenha lâminas de pacientes estocadas a – 700 C para

posterior controle de qualidade dos reagentes e dos procedimentos utilizados.


Anexo 3

Recomendações para condutas de laboratórios e normas de biossegurança

Orientações gerais de biossegurança na abordagem de pacientes suspeitos ou

confirmados e na manipulação de espécimes clínicos procedentes desses casos.

Cuidados para pacientes suspeitos de Influenza

Os pacientes caracterizados como casos suspeitos deverão usar máscara N95 até

que seja excluída a possibilidade de estar infectado com o vírus influenza.

A higienização das mãos é a medida mais importante na prevenção da disseminação

de infecções, inclusive as de transmissão respiratória.

A higienização das mãos, com água e sabão ou com aplicação de solução anti-séptica

de base alcoólica, deve preceder a utilização das luvas.

A lavagem das mãos dever ser realizada, como descrito no item anterior, sempre

após a retirada das luvas.

Manejo de amostras biológicas

Em todos os pacientes com suspeita de influenza deverão ser colhidas amostras

de secreção de Nasofaringe, conforme descrito no Manual de Normas e procedimento no

diagnóstico laboratorial por imunofluorescência indireta (a ser publicado), da

CGLAB/SVS/MS.

Não sendo possível a obtenção da amostra de ANF, poderão ser coletadas

amostras por Swabs nasal/oral combinados. Estes deverão ser colocados imediatamente

em meio de transporte viral caldo triptose fosfato ou em solução de PBS pH 7,4. Os tubos

contendo os Swabs deverão ser mantidos refrigerados a 4º C até o recebimento destes

no laboratório. Estas amostras terão que ser encaminhadas ao laboratório no mesmo dia

para serem processadas.

Quando forem detectados os primeiros casos suspeitos de estarem infectados com

a cepa pandêmica, recomenda-se que sejam coletadas as amostras de ANF ou Swabs e,

simultaneamente, amostras de soros pareados (3 ml), com intervalo de 15 dias entre a 1ª

e 2ª amostras, dentro dos 5 (cinco) primeiros dias com os sintomas. Se o paciente estiver

com mais de 10 dias com sintomas, apenas uma coleta de 3 ml será suficiente. Manter

os soros refrigerados a 4º C ou congelados a –20º C até seu recebimento no laboratório.

Equipamentos de Proteção Individual (EPI) para o profissional de saúde que fará as

coletas:


– Avental/capote descartável, impermeável, com mangas compridas, punho de malha ou

elástico e abertura posterior (gramatura 50g/m2).

– Luvas de látex descartáveis, de uso único, não estéreis (luvas de procedimento não

cirúrgicos). Usar duas luvas em cada mão e descartá-las logo após o uso, conforme as

normas de segurança.

– Máscara de proteção facial, tipo respirador, para partículas, sem manutenção, com

eficácia mínima na filtração de 95% de partículas de até 0,3μ (Máscara N95, N99,

N100, PFF2 ou PFF3). Poderão ser utilizadas máscaras com válvula especial para

facilitar a respiração.

– Gorro.

– Óculos.

– Lavar as mãos antes e após a coleta, conforme descrito no Anexo 4.

EPI para o profissional de laboratório que irá manusear as amostras:

Todas as recomendações citadas no item anterior são também pertinentes para este item.

Recomenda-se o uso contínuo, no mínimo, de cabine de contenção biológica classe 2

para o manuseio das amostras dos pacientes com suspeita de influenza no

laboratório.

Todo o material de proteção individual deverá ser acondicionado apropriadamente e

recomenda-se não reutilizar os EPI.

Obs: É imprescindível a higienização do alojamento e da equipe de trabalho, conforme

recomendação no Anexo 4.

Descontaminação

Protege o responsável pela coleta da amostra, o paciente, o pessoal do transporte do

material, o pessoal do laboratório e a comunidade.

Do material utilizado para coleta e diagnóstico

A descontaminação do material utilizado deverá ser realizado.

Descarte do espécime clínico utilizado para o diagnóstico

O descarte do espécime clínico deverá, antes de desprezado, receber o seguinte

tratamento.

Recomenda-se ainda a desinfecção química da superfície de trabalho com hipoclorito de

sódio.


Anexo 4

Controle de Infecção em Serviços de Saúde

Nos períodos de alerta pandêmico, várias medidas de controle de infecção devem

ser implementadas nos serviços de saúde para reduzir ao máximo a transmissão

hospitalar da infecção por influenza. Estas medidas devem ser aplicadas em associação a

programas de vacinação e protocolos de uso de profilaxia antiviral para os profissionais

de saúde, para que a prevenção da transmissão nosocomial da influenza seja otimizada.

O controle de infecção envolve questões referentes à aplicação de medidas de precaução

e isolamento, ao processamento de artigos médicos, à limpeza e desinfecção de

superfícies, ao processamento de roupas, ao tratamento de resíduos e à infra-estrutura

física das unidades de isolamento, que foram adaptadas para o cenário de uma pandemia

de influenza:

I – Medidas de Precaução e Isolamento

O vírus da influenza é transmitido principalmente por gotículas respiratórias.

Medidas de precaução padrão e precauções para gotícula são recomendadas na

assistência a pacientes infectados com cepas de influenza que conhecidamente infectam

o homem. No entanto, devido à incerteza a respeito das formas através das quais uma

nova cepa será transmitida entre humanos, medidas adicionais devem ser aplicadas por

profissionais de saúde na assistência de pacientes com suspeita ou confirmação de

influenza por uma nova cepa. Esse raciocínio se aplica, por exemplo, à influenza aviária

se considerarmos que:

− O risco de doença severa e alta mortalidade causados por um vírus da influenza

aviária de alta patogenicidade pode ser significativamente maior do que na infecção

por vírus da influenza humana.

− Cada infecção humana representa uma importante oportunidade para o vírus de

influenza aviária se adaptar ao homem e aumentar sua transmissibilidade entre

humanos.

− Mesmo sendo rara, a transmissão humano-humano da influenza aviária pode estar

associada com uma possível emergência de cepa pandêmica.

Esta avaliação nos permite associar às medidas já descritas, a indicação de

medidas de precaução de contato e isolamento respiratório. Os EPI descritos nos itens B,

C e D devem ser utilizados pelos profissionais de saúde na entrada de unidades de

isolamento.


A) Higienização das mãos

− Os profissionais de saúde, pacientes e visitantes devem ser devidamente instruídos e

monitorados quanto à importância da higienização das mãos.

− A higienização das mãos deve ser realizada através da lavagem das mãos com água

e sabão, seguida do uso de álcool a 70%. A lavagem das mãos com água e sabão é

essencial quando as mãos estão visivelmente sujas ou contaminadas com sangue ou

outros fluidos corporais (Schurmann W, 1983; MMWR, 2002).

− A higienização das mãos deve ser realizada:

• antes e após o contato direto com pacientes com influenza, seus pertences e

ambiente próximo, bem como na entrada e na saída de áreas com pacientes

infectados;

• imediatamente após retirar as luvas;

• imediatamente após contato com sangue, fluidos corpóreos, secreções,

excreções e/ou objetos contaminados, independentemente se o mesmo tiver

ocorrido com ou sem o uso de luvas (neste último caso, quando se tratar de um

contato inadvertido);

• entre procedimentos em um mesmo paciente, para prevenir a transmissão

cruzada entre diferentes sítios corporais;

• em qualquer outra situação onde seja indicada a higienização das mãos para

evitar a transmissão da influenza para outros pacientes ou ambientes.

– Etapas para lavagem das mãos

• retirar jóias (anéis, pulseiras, relógio), uma vez que nestes objetos acumulam-

se bactérias não removidas com a lavagem das mãos;

• abrir a torneira com a mão dominante sem encostar na pia, para não

contaminar a roupa, quando não houver pedal;

• molhar as mãos;

• aplicar de 3 a 5 ml (ou conforme recomendação do fabricante) de sabão líquido

nas mãos;

• ensaboar as mãos, formando espuma, friccionando-as por 15 a 30 segundos,

atingindo todas as suas faces (palma, dorso, espaços interdigitais, articulações,

unhas e extremidades dos dedos);


• enxaguar, deixando a água penetrar nas unhas e espaços interdigitais (mão em

forma de concha). Retirar toda a espuma e os resíduos de sabão, sem deixar

respingar água na roupa e no piso;

• secar as mãos com papel-toalha descartável (duas folhas). Se a torneira for

manual, usar o mesmo papel-toalha para fechá-la;

• desprezar o papel-toalha em lixeira apropriada (Hinrichsen, 2004).

– Etapas para utilização do álcool a 70%

• aplicar álcool a 70% na palma de uma das mãos;

• seguir as recomendações do fabricante quanto ao volume de álcool a 70% a ser

utilizado;

• esfregar as mãos com álcool a 70%, cobrindo todas as faces das mãos e

dedos, até que as mãos estejam secas.

B) Medidas de higiene

Pacientes, profissionais de saúde e visitantes devem ser orientados a minimizar o risco de

transmissão da doença através de medidas de higiene, utilizando lenço descartável

para higiene nasal, cobrindo nariz e boca quando espirrar ou tossir e mantendo as

mãos longe de mucosas de olhos e nariz.

C) Equipamento de Proteção Individual

1) Luvas

• As luvas devem ser utilizadas na assistência a pacientes com influenza suspeita ou

confirmada para evitar o contato das mãos do profissional com sangue, fluidos

corporais, secreções, excreções e mucosas e com isso reduzir o risco de transmissão

do vírus da influenza de pacientes infectados para o profissional e de paciente para

paciente através das mãos do profissional.

• Colocar luvas antes de tocar em mucosas ou pele não íntegra.

• Trocar as luvas entre procedimentos em um mesmo paciente após contato com

material que possa conter grande concentração de microorganismos.

• Retirar as luvas imediatamente após o seu uso, antes de tocar em artigos e superfícies

não contaminados e antes de se encaminhar para assistência de outro paciente.

• Proceder a higienização das mãos imediatamente após a retirada das luvas, para

evitar a transferência de microorganismos para outros pacientes ou ambientes.


• Profissionais com feridas abertas nas mãos devem obrigatoriamente utilizar luvas na

assistência direta aos pacientes.

• A higienização das mãos é imprescindível, mesmo quando luvas são utilizadas.

• As luvas não devem ser reprocessadas para reutilização.

2) Máscaras, Proteção para os olhos, Protetor de face e gorro

• O profissional de saúde deve utilizar máscara de proteção respiratória, tipo respirador,

para partículas, sem manutenção, com eficácia mínima na filtração de 95% de

partículas de até 0,3μ (máscaras N95, N 99, N100, PFF2 ou PFF3), quando:

o entrar em quarto com paciente com diagnóstico ou suspeita de influenza;

o estiver trabalhando a distância inferior a um metro do paciente com diagnóstico ou

suspeita de influenza;

o atuar em procedimentos com risco de geração de aerossol. Exemplos: entubação,

aspiração nasofaríngea, cuidados em traqueostomia, fisioterapia respiratória,

broncoscopia, autópsia envolvendo tecido pulmonar e coleta de espécime clínico

para diagnóstico etiológico da influenza. Quando possível, procedimentos com

geração de aerossol devem ser realizados apenas em áreas restritas, sem a

presença de outros pacientes;

o Nas duas últimas situações, deverá ser utilizada proteção para os olhos.

• A máscara e proteção para olhos (ou protetores de face) devem ser utilizados para

prevenir exposição do profissional a respingo de sangue, secreções corporais e

excreções.

• O gorro deve ser utilizado em situações de risco de geração de aerossol.

D) Capote/avental

• Capote de mangas compridas deve ser utilizado na assistência a pacientes com

influenza suspeita ou confirmada, para proteger a pele e evitar sujar a roupa durante

procedimentos onde é possível a geração de respingos de sangue, fluidos corpóreos,

secreções e excreções.

• Profissionais de saúde devem se certificar que eventuais lesões de pele em braços

estejam cobertas com roupa seca.

• Escolher capote apropriado para a atividade e quantidade de fluido possivelmente

envolvida.

• Remover o capote sujo tão logo quanto possível e proceder a higienização das mãos

para evitar transferência de microorganismos para outros pacientes.


Quem deve utilizar EPI:

1) todos os profissionais de saúde que prestam assistência ao paciente (ex: médicos,

enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem, fisioterapeutas, equipe de radiologia);

2) toda a equipe de suporte, incluindo pessoal de limpeza;

3) todos os profissionais de laboratório, durante a manipulação de amostra de

paciente com influenza suspeita ou confirmada;

4) todos os profissionais do Centro de Material e Esterilização (CME), durante

manipulação de artigos provenientes de paciente com influenza suspeita ou confirmada;

5) familiares e visitantes.

E) Isolamento

No período de alerta pandêmico:

• os hospitais de referência devem ser utilizados para o encaminhamento de pacientes

com sintomas respiratórios compatíveis com influenza procedentes de países

afetados;

• estes hospitais devem estar organizados e equipados para oferecer quartos privativos

com pressão negativa, conforme parte VI deste anexo. Os pacientes com suspeita de

influenza devem ficar em isolamento respiratório até que seja descartado o diagnóstico

de influenza ou até o término do período de transmissibilidade.

(http://www.wpro.who.int/health_topics/avian_influenza/publications.htm;

http://dtr2001.saude.gov.br/svs/epi/sars/arquivos/orient_engenharia.doc )

No período pandêmico é possível que muitos hospitais encontrem dificuldades logísticas e

limitações físicas para receber um grande número de pacientes com suspeita de

influenza.

• se não existem quartos privativos disponíveis em número suficiente, considerar

isolamento por coorte (ou seja, separar os pacientes por tipo de doença/agente

etiológico);

• quando existe um grande número de pacientes infectados, deve ser definida área

específica do hospital para isolamento de influenza. Esta área deve, se possível:

o Conter recepção/internação do paciente separada do restante do hospital.

o Conter entrada e saídas separadas do restante do hospital.

o Ser restrita à passagem de outros pacientes, visitantes ou profissionais que

estejam trabalhando em outros locais do hospital. (NÃO: deve ser restrita à


passagem de pacientes, visitantes ou profissionais da área de pacientes

infectados!).

o Ser previamente avaliada pelo setor de engenharia do hospital para excluir a

possibilidade do sistema de ventilação hospitalar lançar ar de áreas de isolamento

para outras áreas do hospital;

o Ter sua entrada sinalizada com alerta para área de isolamento de influenza e as

medidas necessárias para entrada na mesma;

• os profissionais de saúde que atuam na assistência direta de pacientes devem ser

organizados na forma de escala para trabalhar em áreas de isolamento de influenza

ou em áreas que recebam pacientes com outros tipos de patologia, não podendo

circular de uma área para outra;

OBS: Tempo de duração das medidas de precaução e isolamento respiratório:

• Pacientes > 12 anos de idade: as medidas de precaução e isolamento devem ser

adotadas desde a admissão (incluindo o transporte para o serviço de referência) e

continuadas até 7 dias após a resolução da febre.

• Pacientes < 12 anos de idade: as medidas de precaução e isolamento devem ser

adotadas desde a admissão (incluindo o transporte para o serviço de referência) e

continuadas até 21 dias* após a resolução da doença. Quando isso não for possível, a

família deve ser orientada quanto à higiene pessoal e medidas de controle de infecção

(exemplos: higienização das mãos e uso de mascara por criança que ainda esteja

tossindo). (http://www.wpro.who.int/health_topics/avian_influenza/publications.htm)

* O vírus da influenza pode ser transmitido por até 21 dias no caso de crianças jovens

(Douglas, 1975 In: E.D. Kilbourne)

F) Transporte de Pacientes

− Evitar o transporte de pacientes com suspeita ou confirmação de influenza. Se a saída

do paciente de seu quarto se faz necessária, utilizar máscara também no paciente;

− Os profissionais envolvidos no transporte devem utilizar EPI adequado e adotar as

medidas de precaução, conforme abordado nos itens A a E;

− Quando ocorrer contato do paciente com superfícies, elas devem ser limpas após a

realização do transporte. Por exemplo, se o paciente foi transportado em ambulância,

suas partes internas devem ser limpas, utilizando desinfetante como álcool a 70%.


G) Outras Medidas

− Pacientes, profissionais de saúde e visitantes devem ser orientados a minimizar o

risco de transmissão da doença através de medidas de higiene, utilizando lenço

descartável para higiene nasal, cobrindo nariz e boca quando espirrar ou tossir e

mantendo as mãos longe de mucosas de olhos e nariz.

− Suspender internações eletivas (cirúrgicas e clínicas).

− Restringir cirurgias cardíacas e pulmonares.

− Restringir a entrada de visitantes com doença respiratória aguda.

− Restringir a atuação de profissionais da saúde com doença respiratória aguda.

II - Processamento de Artigos Médicos

Os artigos são produtos para a saúde e compreendem objetos, equipamentos,

instrumentos, utensílios (comadres, papagaios, etc.), acessórios e outros. Os artigos

podem ser classificados, de acordo com o risco de transmissão de infecção, como

críticos, semi-críticos e não críticos e o seu processamento será definido, conforme a sua

classificação, suas características e a recomendação do fabricante.

Os artigos destinados à penetração através da pele e mucosas adjacentes, nos

tecidos subepiteliais e no sistema vascular, bem como todos os que estejam diretamente

conectados a este sistema, são chamados de ARTIGOS CRÍTICOS. Estes requerem

esterilização para satisfazer os objetivos a que se propõem.

Os artigos destinados ao contato com a pele não-íntegra ou com mucosas íntegras

são chamados de ARTIGOS SEMI-CRITICOS e requerem desinfecção de alto nível, ou

esterilização, para ter garantida a qualidade do múltiplo uso destes.

Os artigos destinados ao contato com a pele íntegra do paciente são chamados de

ARTIGOS NAO-CRITICOS e requerem limpeza ou desinfecção de baixo ou médio níveis,

dependendo do uso a que se destinam ou do último uso realizado.

Sempre que possível, equipamentos de cuidados ao paciente com influenza, devem ser

de uso exclusivo do mesmo, como no caso de estetoscópios, esfignomanômetros e

termômetros. Estes equipamentos devem ser limpos e desinfetados antes de serem

utilizados em outros pacientes. O profissional de saúde deve assegurar que nenhum

equipamento ou artigo seja utilizado em outro paciente antes que tenha sido limpo e

reprocessado apropriadamente. Também deve assegurar que as superfícies tenham sido

adequadamente limpas e desinfetadas antes de liberar o ambiente para a utilização por

outro paciente.


Artigos utilizados em pacientes com influenza, incluindo aqueles com presença de

sangue, fluidos corporais, secreções e excreções devem ser recolhidos e transportados

adequadamente, de forma a prevenir contaminação de pele, mucosas e roupas e a

transferência de microorganismos para outros pacientes ou ambientes. Da mesma forma,

artigos de uso único devem ser descartados adequadamente.

(http://www.cdc.gov/ncidod/hip/ISOLAT/Isolat.htm ).

O manuseio de artigos e superfícies requer a utilização de EPI/EPC (Ainda não

havia referência a EPC no texto) (luvas, capote, avental, máscaras, botas, gorro, óculos

de proteção e outros) adequados à natureza do risco ao qual o pessoal hospitalar e de

limpeza se expõe.

Apresentamos, a seguir, dados de concentração virucida mínima contra o vírus da

influenza A. É importante ressaltar que não existem estudos que permitam utilizar estes

resultados para predizer com acurácia a susceptibilidade de novas cepas a estes

produtos. A presença de conteúdo protéico pode ainda dificultar a inativação do vírus da

influenza (Block, Seymour S. Disinfection, 2001). (Quadro 1).

Quadro 1. Concentração virucida mínima de produtos após 10 minutos de contato em

temperatura ambiente contra o vírus da influenza A.

Produto Concentração mínima

Metanol 30%

Etanol 30%

Isopropanol 30%

Butanol 10%

Hipoclorito de Sódio 200ppm

Iodóforo 75ppm

Glutaraldeído 0,02%

* Os dados relativos aos álcoois se referem ao vírus da influenza A2.(Adaptado de Klein

M, DeForest A, 1983; e Klein M, DeForest A 1963).

Em relação à susceptibilidade a germicidas, o vírus da influenza é classificado no

grupo A que apresenta sensibilidade aos seguintes produtos após exposição de 10

minutos a temperatura de 20 a 25o C: halogênios, aldeídos, quaternários de amônio,

fenólicos, álcoois, peróxido de hidrogênio (H2O2), proteases e detergentes. (Block,

Seymour S., 2001).


Os passos seqüenciais no processamento de artigos devem ser: a limpeza,

desinfecção e/ou esterilização e estocagem, segundo o objetivo de uso do artigo.

Limpeza

A limpeza é o processo que visa a remoção de sujidade visível (orgânicos e

inorgânicos) e, por conseguinte, a retirada de grande parte da carga microbiana. Trata-se

de etapa essencial e indispensável para o reprocessamento de todos os artigos médico-

hospitalares.

A limpeza mecânica poderá ser feita pelos seguintes métodos, de acordo com as

características dos artigos:

− executada por meio de fricção com escovas e uso de soluções de limpeza;

− desenvolvida por meio de equipamentos, tais como: lavadora ultra-sônica, lavadora

esterilizadora e desinfetadora, lavadora termodesinfetadora e lavadora de descarga.

Os passos do processo de limpeza são: agrupar por tipo de artigo; imergir ou

embeber em solução; limpar; enxaguar em água potável; enxaguar em água deionizada

ou desmineralizada; e secar.

Para a execução da limpeza podem ser utilizados limpadores enzimáticos,

detergentes e desincrostantes (SOBECC 2005).

Desinfecção

Desinfecção é o processo de eliminação ou destruição de microrganismos

(patogênicos ou não), na forma vegetativa e presentes nos artigos e objetos inanimados,

mediante a aplicação de agentes físicos ou químicos chamados de saneantes (Brasil,

2001).

Para a desinfecção de artigos e equipamentos suspeitos de contaminação por

influenza, recomenda-se:

− desinfecção de alto nível: destrói todas as bactérias vegetativas, micobactérias,

fungos, vírus e parte dos esporos. É indicada para artigos como lâminas de

laringoscópio, equipamento de terapia respiratória, anestesia e endoscópio de fibra

flexível. Os agentes mais comumente usados são o glutaraldeído e o ácido paracético,

além do processo de pasteurização;

− desinfecção de nível intermediário: destrói todas as bactérias vegetativas, o bacilo da

tuberculose, a maioria dos fungos e vírus lipídicos. Não destrói esporos e tem ação

média contra vírus não-lipídicos. É indicada para desinfecção de artigos não críticos e


superfícies. Os compostos mais utilizados são formulações contendo cloro, os

iodóforos, os fenólicos e álcoois.

A desinfecção pode ser realizada pelos seguintes métodos

− processo físico: compreende a exposição a agentes físicos como temperatura,

pressão e radiação eletromagnética, calor úmido, ou, preferencialmente, sistemas

mecânicos automáticos, com pressão de jatos d’água à temperatura entre 60o C e 90o

C, durante 15 minutos, a exemplo das máquinas lavadoras sanitizadoras,

esterilizadoras, de alta pressão, termo desinfetadoras e similares (Brasil, 1994);

− processo químico: compreende a utilização de produtos químicos, cujas substâncias

ativas preconizados pela Portaria nº 15, de 23 de agosto de 1988, do Ministério da

Saúde (Brasil, 1988), são as seguintes: aldeídos (formaldeído e glutaraldeído),

fenólicos, quaternário de amônio, compostos orgânicos liberadores de cloro ativo,

compostos inorgânicos liberadores de cloro ativo (hipoclorito de sódio), álcoois e

peróxidos.

Esterilização

A esterilização é o processo capaz de eliminar todas as formas de vida microbiana,

incluindo os esporos bacterianos. Um artigo é considerado estéril quando a probabilidade

de sobrevivência dos microorganismos que o contaminam é menor do que 1:1.000.000.

(Graziano; Silva; Bianchi, 2000).

A esterilização pode ser realizada pelos seguintes métodos:

− processo físico: vapor saturado sob pressão (ex.: autoclave); esterilização por calor

seco (ex.: estufa); ou esterilização por cobalto 60;

− processo físico-químico: esterilização por vapor de baixa temperatura e formaldeído

gasoso (VBTF); por óxido de etileno (ETO) ou por plasma de peróxido de hidrogênio;

− processo químico: por ácido peracético ou por glutaraldeído.

III - Limpeza e Desinfecção de Superfícies

As superfícies fixas (pisos, paredes, tetos, portas e maçanetas, mobiliários,

equipamentos e demais instalações) representam risco significativo de transmissão da

influenza no ambiente hospitalar. Existem ambientes, superfícies e mobiliários que podem

constituir risco de contaminação para pacientes, pessoal hospitalar e visitantes, devido à

presença de secreção de vias respiratórias procedente de paciente com influenza


suspeita ou confirmada. Esses locais necessitam de sofrer desinfecção antes da limpeza.

Limpeza

A limpeza nas áreas de isolamento para influenza deve ser concorrente, imediata e

terminal.

− Limpeza concorrente que é executada diariamente e inclui todas as superfícies

horizontais (pisos, equipamentos e mobiliários), banheiros e pias, freezer,

refrigeradores etc., utilizando detergente antimicrobiano e, na ausência deste,

detergente comum, apropriado à natureza e ao uso dessas superfícies. O

procedimento deve ser efetuado, principalmente em locais que são mais tocados ou

estão próximos ao leito do paciente, uma vez que apresentam maior possibilidade de

apresentarem gotículas.

− Limpeza terminal deve ser realizada em casos de alta, óbito e transferência de

pacientes. Trata-se de uma limpeza mais restrita à unidade do paciente e aos itens por

ele utilizados: cama, colchão, poltrona, cadeira, criado-mudo, etc.

− Limpeza imediata é indicada quando há contaminação do ambiente e equipamentos

pela presença de matéria orgânica e deve ser realizada, imediatamente, após ser

acometida pela sujidade.

Desinfecção

A desinfecção da superfície e ambiente contaminados deverá será feita da seguinte

forma:

− com uso de luvas, retirar o excesso da carga contaminante em papel absorvente;

− desprezar o papel em saco plástico de lixo;

− aplicar, sobre a área atingida, desinfetante indicado e deixar o tempo recomendado

pelo fabricante;

− remover o desinfetante com pano úmido;

− proceder a limpeza com água e sabão no restante da superfície.

O vírus da influenza é inativado pelo álcool a 70% e por cloro, desta forma a

limpeza de superfícies com detergente neutro seguido de uma solução desinfetante é

recomendada. (http://www.wpro.who.int/health_topics/avian_influenza/publications.htm )


1) Álcoois

− Tipos: O álcool etílico tem maior atividade germicida, menor custo e toxicidade que o

isopropílico. O álcool isopropílico tem ação seletiva para vírus, é mais tóxico e com

menor poder germicida que o etílico.

− Indicações de uso: desinfecção de nível intermediário ou médio de artigos e

superfícies: com tempo de exposição de 10 minutos (3 aplicações)*, a concentração

de 77% volume-volume, que corresponde a 70% em peso.

− Os artigos e superfícies que podem ser submetidos são: ampolas e vidros;

termômetros retal e oral; estetoscópios; otoscópios (cabos e lâminas sem lâmpadas);

superfícies externas de equipamentos metálicos; partes metálicas de incubadoras;

macas, camas, colchões e mesas de exames; pratos de balança; equipamentos

metálicos de cozinha, lactário, bebedouros e áreas de alimentação; bancadas; artigos

metálicos (espéculos, material odontológico).

*As aplicações devem ser feitas da seguinte forma: friccionar álcool 70%, esperar secar e

repetir três vezes a aplicação.

− Recomendações de uso:

o quando preparado pela farmácia do hospital, deve existir técnica de preparo

escrita e ser efetuado controle de qualidade;

o se adquirido pronto para uso, a farmácia deve assegurar-se da qualidade do

produto;

o imergir ou friccionar o produto na superfície do artigo, deixar secar sozinho e

repetir 3 vezes o procedimento, até completar o tempo de ação;

o pode ser usado na desinfecção concorrente (entre cirurgias, entre exames,

após o uso do colchão, de troca de fraldas, etc.);

o é contra-indicado o uso em acrílico, enrijece borrachas, tubos plásticos e pode

danificar o cimento das lentes de equipamento.

2) Hipoclorito de Sódio

− Indicações de uso: desinfecção de nível médio de artigos e superfícies;

− Tempo de exposição para:

− Desinfecção de superfícies:

o da unidade de diálise, hemodiálise, banco de sangue, laboratórios e qualquer

superfície contaminada = 10 minutos, com 1% de cloro ativo ( 10:000 ppm);


o desinfecção de lactários, cozinhas, depósitos de água, bebedouros, material de

inaloterapia e oxigenoterapia não-metálicos = 60 minutos, em 0,02% de cloro

ativo (200 ppm).

− Recomendações de uso:

o o uso deste produto é limitado pela presença de matéria orgânica, capacidade

corrosiva e descolorante;

o quando preparado pela farmácia do hospital, deve possuir técnica de preparo

descrita e ser efetuado controle de qualidade da matéria-prima e da solução;

o quando adquirido externamente, deve estar assegurada a qualidade do produto;

o os artigos submetidos até a concentração de 0,02% não necessitam de

enxágüe;

o as soluções devem ser estocadas em lugares fechados, frescos, escuros

(frascos opacos);

o não utilizar em metais e mármore, pela ação corrosiva.


Métodos e Produtos para Processamento de Artigos Hospitalares

ARTIGOS MÉTODOS DE

PROCESSAMENTO

AU

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AR

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O

ESTERILIZAÇÃO X X X X Metais sem fio de corte,

sem motor e instrumental DESINFECÇÃO X (*1)

ESTERILIZAÇÃO X X X X Metais com fio de corte

(tesouras) DESINFECÇÃO X (*1)

ESTERILIZAÇÃO X X (*2) X X Artigos à base de silicone

ou teflon DESINFECÇÃO X (*1,2) X (*3) X

(*3)

ESTERILIZAÇÃO X X X Artigos à base de PVC,

nylon e plásticos

(termossensíveis)

DESINFECÇÃO X (*1,2)

X (*3)

X

(*3)

X

ESTERILIZAÇÃO X X Artigos à base de látex

DESINFECÇÃO X (*3) X

(*3)

ESTERILIZAÇÃO X X

(*1,2,4)

X Artigos à base de

borracha

DESINFECÇÃO X (*3)

ESTERLIZAÇÃO X X X Artigos à base de acrílico

DESINFECÇÃO X (*1) X (*3)

Água ESTERILIZAÇÃO X

Óleos e pós ESTERILIZAÇÃO X

ESTERILIZAÇÃO X Mamadeiras e bicos

DESINFECÇÃO X (*1) X (*3)

ESTERILIZAÇÃO X

(*5

)

X X Endoscópios

DESINFECÇÃO X (*1,2)

ESTERILIZAÇÃO X X X Vidros

DESINFECÇÃO X (*3) X

(*3)

FONTE: Adaptado do Brasil. Ministério da Saúde. Coordenação de Controle de Infecção Hospitalar. Processamento de Artigos e

Superfícies em Estabelecimentos de Saúde – 2. ed. Brasília, 1994.

(*1) Desinfecção de alto nível.

(*2) Precisa ser bem enxaguado.

(*3) Nível intermediário.

(*4) Retém odor.

(*5) Observar as orientações do fabricante. Alguns fabricantes não recomendam esterilização em autoclave devido a risco de dano ao

equipamento.


IV – Processamento de Roupas

A lavanderia hospitalar é um dos setores de apoio às atividades assistenciais, e

tem como função primordial o reprocessamento da roupa e sua distribuição em perfeitas

condições de higiene e conservação em quantidade adequada a todas as unidades do

hospital (Brasil - Manual de lavanderia hospitalar).

A lavanderia é considerada como um setor importante no controle e prevenção de

infecções hospitalares, fato este que justifica a importância de um planejamento

adequado, independentemente de sua dimensão e capacidade, a fim de se alcançarem o

mesmo rigor e controle que as demais unidades hospitalares (Oliveira AC. infecções

hospitalares).

O controle das infecções relacionadas com o processamento da roupa hospitalar

depende de uma adequada operacionalização que abrange todo o circuito da roupa,

passando pela coleta da roupa suja nas unidades assistenciais até a sua redistribuição

após o devido processamento.

A contaminação da roupa hospitalar depende basicamente da quantidade de sua

sujidade e da proveniência desta sujidade. Roupas sujas de fezes, secreções purulentas,

urina, sangue, secreções vaginais, uretrais, gástricas e outras secreções e excreções

corporais apresentarão uma maior quantidade de microrganismos do que roupas com

sujidade não proveniente de pacientes, como alimentos, líquidos diversos, poeira, etc.

Quanto maior a quantidade da sujidade, também obviamente maior será a

quantidade de microrganismos presentes na roupa suja. (Konkewicz).

De acordo com a RDC 50 de 21 de fevereiro de 2002, a lavanderia hospitalar deve

possuir uma área limpa e uma área suja, divididas por meio de uma parede e contar com

máquina de lavar de porta dupla ou barreira, onde a roupa é inserida pela porta da

máquina situada do lado da área suja, e após lavada, retirada através da porta situada na

área limpa.

A área suja é considerada uma das áreas mais críticas do serviço de saúde pelo maior

risco de transmissão de infecções em decorrência das atividades desenvolvidas, podendo

gerar processos infecciosos nos seus funcionários. O manuseio de roupas hospitalares

contaminadas pode produzir aerossolização de microorganismos e contaminação de

roupas limpas.

Na área suja são realizados os procedimentos de recepção, classificação,

pesagem e lavagem da roupa suja. Por ser um ambiente altamente contaminado a RDC


50 de 21 de fevereiro de 2002 preconiza que essa área necessita de requisitos

arquitetônicos próprios como banheiro, exaustão mecanizada com pressão negativa, local

para recebimento de sacos de roupa por carros, tubulhão ou monta-cargas, espaço para

carga de máquina de lavar, ponto de água para lavagem do ambiente, pisos e paredes

laváveis, interfone ou similar e visores.

Na área limpa é realizado o processo de centrifugação, calandragem, secagem e

armazenamento da roupa.

A fim de se prevenir a infecção hospitalar e também a disseminação do vírus da

influenza, para os profissionais envolvidos na assistência, bem como do pessoal que

trabalha na lavanderia e pacientes devem ser adotadas medidas de controle em todas as

fases do processamento de roupa hospitalar.

Unidade de internação - coleta e transporte

− Após a retirada do leito do paciente, a roupa precisa ser imediatamente colocada em

saco plástico, onde deve permanecer até a sua chegada à lavanderia. A roupa deve

ser ensacada no local onde foi utilizada (CDC).

− Na retirada da roupa não deve haver agitação, nem separação e recomenda-se

transportar a roupa dobrada ou enrolada a partir da área de maior sujidade.

− Os sacos plásticos utilizados para a coleta das roupas são de uso único, e estes

devem apresentar uma qualidade suficiente para suportar o peso da roupa, inclusive

se esta estiver molhada ou úmida, prevenindo o vazamento de líquidos.

− Os sacos deverão ser fechados de forma a impedir a sua abertura durante o

transporte; deve-se ter cuidado para que não exceda sua capacidade.

− A coleta deve ser realizada em horário preestabelecido e a roupa suja deve

permanecer o menor tempo possível na unidade.

− Para a operação de coleta, o servidor deverá estar adequadamente paramentado com

luvas de cano longo de borracha, óculos, máscara e avental impermeável. (Oliveira

AC. infecções hospitalares).

− O percurso e o elevador usados na remoção dos sacos de roupa suja não devem ser

utilizados simultaneamente por carro de roupa limpa ou de comida, ou seja, deve-se

evitar o cruzamento de fluxo.

− Os carros utilizados para transporte de roupa suja devem ser exclusivos e fechados

garantindo a segurança para o funcionário e ambiente, além disso, devem estar

nitidamente identificados com o nome da unidade e a data da coleta.


− Os carros de transporte de roupa suja devem ter identificação para diferenciá-los dos

carros usados para o transporte de roupa limpa, a fim de se evitar uma troca acidental.

− Todos os locais e carros usados no processamento devem ser diariamente lavados e

desinfetados com produtos germicidas

Área suja - recepção

− As roupas provenientes das enfermarias de isolamento para pacientes com influenza

suspeita ou confirmada não devem ser separadas ou pesadas, sendo colocadas

diretamente na máquina de lavagem. Este procedimento evita o manuseio de roupas

que possam conter secreções contaminadas. (Torres e Lisboa).

− Os funcionários responsáveis pela recepção da roupa suja devem utilizar EPI

adequado, a fim de se proteger do contato com a roupa suja, ou seja, avental

impermeável, luvas de borracha, gorro, botas de borracha, máscaras e óculos de

proteção.

− Os funcionários responsáveis pela recepção da roupa suja devem ser exclusivos para

essa área.

Área suja - lavagem

O processo de lavagem da roupa consiste na eliminação da sujeira fixada na

roupa, deixando-a com aspecto e cheiro agradáveis, nível bacteriológico reduzido ao

mínimo e confortável para o uso. Reduz em média até 99% o risco de contaminação

biológica da roupa, através da ação mecânica da água, temperatura, alteração de PH, e

química dos alvejantes e amaciantes (Fernandes). Os princípios associados ao processo

de lavagem são de ordem física (mecânica, temperatura e tempo) e de ordem química

(detergência, alvejamento, amaciamento e desinfecção).

Não existe um único processo de lavagem para toda a roupa do hospital, o ciclo a

ser empregado depende do grau de sujidade, do tipo de tecido da roupa, assim como do

tipo de equipamento da lavanderia e dos produtos utilizados.

Área limpa

A finalidade dessa área é o processamento de roupa limpa até que ela seja

entregue ao setor de origem.

− Não devem existir correntes de ar entre as áreas suja e limpa.

− Esta área deve ter local para armazenamento da roupa processada, ou seja, armários

específicos para esse fim.


− É fundamental que os funcionários desta área não entrem em contato com os outros

que estão trabalhando na área suja.

− Os funcionários da área limpa devem usar uniformes específicos para esta área.

− Os cuidados que os funcionários devem ter, incluem a freqüente lavagem das mãos,

principalmente ao manipularem a roupa na calandra, na dobradura e na guarda

(Fernandes 2000).

− Devolver a roupa para reprocessamento em quaisquer dúvidas quanto a sua

aparência e limpeza, ao cair no chão, etc.

− Os funcionários que tiverem lesões de pele, diarréia ou infecções respiratórias deverão

ser afastados do serviço até completa melhora. (Fernandes, 2000).

− As roupas que necessitaram de conserto deverão ser lavadas novamente antes do

uso.

− A roupa limpa deve ser transportada de forma a evitar a recontaminação, através de

carro vedado, não permitindo entrada de poeira durante o transporte.

Outras medidas

− O pessoal do serviço de lavanderia deve usar uniformes lavados na própria lavanderia.

− Uma das medidas de controle da transmissão da influenza na área do processamento

de roupa é o conhecimento, pelo pessoal, da relação existente entre a roupa, os

microrganismos e a doença.

− Apesar de que as maiores evidências relacionam os riscos de transmissão de

infecções para os funcionários através do contato da pele com as roupas

contaminadas (Konkewicz), as outras formas de transmissão não podem ser

negligenciadas, como a transmissão pelo ar ou pelo espirro de secreções em mucosas

(olhos, boca, etc.), daí a importância de máscaras e óculos de proteção.

− A freqüente lavagem de mãos pelo pessoal que manuseia roupa suja também é

essencial para a prevenção das infecções (Konkewicz).

− Após a execução do processamento de roupa na área suja, o local deve ser lavado e

desinfetado.

− Os trabalhadores, ao término do trabalho, não deverão sair do local sem tomar banho

de chuveiro e trocar de roupa. (Oliveira AC- Infecções hospitalares).

− Na unidade de internação, durante o armazenamento, deve-se evitar a

recontaminação da roupa limpa, isolando-a dos locais da roupa suja.


− O local para estoque da roupa limpa deve estar protegido de intensa circulação de ar,

em salas limpas e fechadas. Os armários para estoque da roupa limpa devem ser

fechados, não permitindo entrada de poeira e insetos.

V - Tratamento de Resíduos

− Segundo a RDC, nº 306, de 07 de dezembro de 2004, que dispõe sobre o

Regulamento Técnico para o gerenciamento de resíduos de serviços de saúde

(disponível em http://e-legis.bvs.br/leisref/public/home.php), em caso de pandemia por

nova cepa de influenza, resíduos provenientes (da atenção) da assistência a pacientes

com infecção suspeita ou confirmada devem ser enquadrados na categoria A1. Esta

categoria engloba, entre outros tipos de resíduos, aqueles resultantes da atenção à

saúde de indivíduos ou animais, com suspeita ou certeza de contaminação biológica

por agentes Classe de Risco 4, microrganismos com relevância epidemiológica e risco

de disseminação ou causador de doença emergente que se torne

epidemiologicamente importante ou cujo mecanismo de transmissão seja

desconhecido. Devem ser submetidos a tratamento antes da disposição final.

− Segundo esta legislação, o resíduo procedente da atenção a pacientes com influenza

suspeita ou confirmada (nova cepa) deve ser tratado de acordo com as seguintes

determinações:

1) A manipulação em ambiente laboratorial de pesquisa, ensino ou assistência deve

seguir as orientações contidas na publicação do Ministério da Saúde - Diretrizes Gerais

para o Trabalho em Contenção com Material Biológico.

2) Devem ser acondicionados em saco vermelho, que devem ser substituídos quando

atingirem 2/3 de sua capacidade ou pelo menos 1 vez a cada 24 horas.

3) Sobre o acondicionamento:

− Consiste no ato de embalar os resíduos segregados, em sacos ou recipientes que

evitem vazamentos e resistam às ações de punctura e ruptura. A capacidade dos

recipientes de acondicionamento deve ser compatível com a geração diária de

cada tipo de resíduo.

− Os resíduos sólidos devem ser acondicionados em saco constituído de material

resistente a ruptura e vazamento, impermeável, baseado na NBR 9191/2000 da

ABNT, respeitados os limites de peso de cada saco, sendo proibido o seu

esvaziamento ou reaproveitamento.


− Os sacos devem estar contidos em recipientes de material lavável, resistente à

punctura, ruptura e vazamento, com tampa provida de sistema de abertura sem

contato manual, com cantos arredondados e ser resistente ao tombamento.

− Os resíduos líquidos devem ser acondicionados em recipientes constituídos de

material compatível com o líquido armazenado, resistentes, rígidos e estanques,

com tampa rosqueada e vedante.

4) Sobre a identificação:

− Consiste no conjunto de medidas que permite o reconhecimento dos resíduos

contidos nos sacos e recipientes, fornecendo informações ao correto manejo dos

resíduos gerados nos serviços de saúde (RSS).

− A identificação deve estar aposta nos sacos de acondicionamento, nos recipientes

de coleta interna e externa, nos recipientes de transporte interno e externo, e nos

locais de armazenamento, em local de fácil visualização, de forma indelével,

utilizando-se símbolos, cores e frases, atendendo aos parâmetros referenciados na

norma NBR 7.500 da ABNT, além de outras exigências relacionadas à identificação

de conteúdo e ao risco específico de cada grupo de resíduos.

− A identificação dos sacos de armazenamento e dos recipientes de transporte

poderá ser feita por adesivos, desde que seja garantida a resistência destes aos

processos normais de manuseio dos sacos e recipientes.

− O Grupo A é identificado pelo símbolo de substância infectante constante na NBR-

7500 da ABNT, com rótulos de fundo branco, desenho e contornos pretos.

5) Devem ser submetidos a tratamento utilizando-se processo físico ou outros

processos que vierem a ser validados para a obtenção de redução ou eliminação da

carga microbiana, em equipamento compatível com Nível III de Inativação Microbiana:

Nível III de Inativação Microbiana: inativação de bactérias vegetativas, fungos, vírus

lipofílicos e hidrofílicos, parasitas e micobactérias com redução igual ou maior que

6Log10, e inativação de esporos do B. stearothermophilus ou de esporos do B. subtilis

com redução igual ou maior que 4Log10.

6) Após o tratamento, devem ser acondicionados da seguinte forma:

a) Se não houver descaracterização física das estruturas, devem ser acondicionados em

saco branco leitoso (conforme descrito no item 3), que deve ser substituído quando

atingirem 2/3 de sua capacidade ou pelo menos 1 vez a cada 24 horas e identificado

conforme item 4.


b) Quando houver descaracterização física das estruturas, podem ser acondicionados

como resíduos do Grupo D. Neste caso:

− Devem ser acondicionados de acordo com as orientações dos serviços locais de

limpeza urbana, utilizando-se sacos impermeáveis, contidos em recipientes.

− Devem ser identificados da seguinte forma:

− Para os resíduos do Grupo D, destinados à reciclagem ou reutilização, a

identificação deve ser feita nos recipientes e nos abrigos de guarda de recipientes,

usando código de cores e suas correspondentes nomeações, baseadas na

Resolução CONAMA nº. 275/2001, e símbolos de tipo de material reciclável:

I - azul - PAPÉIS

II- amarelo - METAIS

III - verde - VIDROS

IV - vermelho - PLÁSTICOS

V - marrom - RESÍDUOS ORGÂNICOS

− Para os demais resíduos do Grupo D deve ser utilizada a cor cinza nos recipientes.

− Caso não exista processo de segregação para reciclagem, não existe exigência

para a padronização de cor destes recipientes.

− São admissíveis outras formas de segregação, acondicionamento e identificação

dos recipientes destes resíduos para fins de reciclagem, de acordo com as

características específicas das rotinas de cada serviço, devendo estar

contempladas no Plano de Gerenciamento de Resíduos de Serviços de Saúde

(PGRSS).

− Profissionais de limpeza devem utilizar EPI adequado e adotar medidas de

precaução e isolamento, conforme orientado nos itens A a E.

− Um recipiente único é usualmente adequado, desde que o resíduo possa ser

colocado no recipiente sem contaminação da face externa. Se isso não for

possível, a utilização de dois recipientes é necessária.

− Resíduos líquidos como urina e fezes podem ser adequadamente descartados pelo

sistema de esgoto, se o local possuir um sistema de esgoto adequado.

VI - Orientações sobre Infra-Estrutura Física das Unidades de Isolamento

Considerando o mesmo raciocínio para adoção de medidas de precaução e

isolamento, a incerteza quanto às possíveis formas de transmissão de uma nova cepa de


influenza entre humanos, faz-se prudente a indicação da utilização de unidades de

isolamento respiratório para os casos suspeitos da infecção. Abaixo são apresentadas

orientações gerais para implantação do sistema de circulação de ar e para o projeto físico

das unidades de isolamento. Muitas destas orientações foram retiradas da “Nota Técnica

– Ações de Engenharia em Saúde Pública para o atendimento de casos de Síndrome

Respiratória Aguda Grave – SRAG”, documento elaborado pela SVS/MS e FUNASA na

época da ameaça de entrada da SRAG no Brasil. Estas orientações estão de acordo com

as regulamentações da ANVISA.

A) Orientações Gerais para Implantação do Sistema de Circulação de Ar nas

Unidades de Isolamento.

Em virtude do risco de alta transmissibilidade de uma nova cepa de influenza,

particularmente em ambiente hospitalar, sempre que possível, é recomendado que as

unidades de isolamento sejam dotadas de um sistema de circulação que impeça que o ar

contaminado seja disseminado em outros ambientes, como também no meio externo.

A solução discutida para esta circulação é a utilização de sistema de exaustão,

ocasionando um gradiente de pressão negativa, no ambiente.

Para que se consiga manter uma pressão negativa dentro da unidade de

isolamento, é necessário que seja instalado um sistema que faça uma troca do ar em

intervalos constantes. Isto é feito através da implantação de um sistema de exaustão,

dotado de 3 estágios de filtragem { G3 + F7 + A3 (HEPA-High Efficiency Particulate Air) },

que permite captar o contaminante no local onde é gerado e lançá-lo no meio externo,

após filtragem com altas eficiências.

Para que este processo seja eficiente, é imprescindível que na unidade de

isolamento (seja no quarto propriamente dito ou no seu banheiro privativo), as janelas e

aberturas para o meio externo sejam vedadas, evitando que o ar contaminado propague-

se no meio externo sem a necessária filtragem.

Exaustão

Para o controle da qualidade do ar interior foi adotado conceito de eficácia

comprovada, com filtro tipo HEPA na exaustão do ar da unidade de isolamento. O sistema

de exaustão deve ser adequadamente dimensionado, por profissional especializado, de

modo a prover, no mínimo, 12 trocas de ar por hora, e em conformidade com a NBR

7256: 2005 da ABNT. O fluxo de ar somente é permitido da área “limpa” para a área

“suja”. Para tanto, o equipamento deverá ser preferencialmente instalado em posição


contrária à porta de acesso ao isolamento, de modo que se consiga manter o fluxo de ar

partindo do acesso atravessando o quarto, acesso do banheiro, para em seguida ser

filtrado (G3 + F7 + A3) e exaurido.

O ar exaurido não poderá retornar a outros ambientes do hospital, sendo

necessário que após filtragem adequada, seja expelido ao meio externo. Caso as

unidades estejam implantadas em pavimentos térreos, este ar não poderá ser lançado em

áreas com fluxo de pessoas, tais como: pátios, calçadas e outras áreas públicas,

estabelecendo-se a distância mínima de 80m de tomadas de ar para sistemas de

ventilação e/ou climatização. Havendo a necessidade de instalação de dutos de ar, estes

deverão ser unidos por meio de juntas flangeadas, à prova de vazamentos. As dobras,

conexões e acessórios dos dutos também deverão ser estanques.

O equipamento de exaustão deve ser, preferencialmente, fixado na alvenaria,

evitando sua instalação em esquadrias ou outras superfícies passíveis de vibração. A

vibração e o nível de ruído gerado não devem exceder 35dB, o que pode gerar incômodo

ao paciente. O sistema deverá observar os níveis de ruídos estabelecidos pela NBR

7256:2005 da ABNT.

Filtragem

A instalação de filtros HEPA no sistema de exaustão tem por finalidade eliminar

contaminantes biológicos do ar exaurido. A vida útil deste filtro varia conforme as

características do ar filtrado. A inspeção deve ser realizada, periodicamente, através de

processos específicos. O filtro deverá ser substituído sempre que a pressão diferencial do

fluxo de ar que o atravessa atinja 45mmca ou após 18 meses de uso, ainda que a

pressão diferencial seja inferior a 45mmca.

A troca destes filtros exige procedimentos especiais, por se tratar de um meio

altamente contaminado, classificado como resíduo do grupo A1, segundo a Resolução

RDC nº 306, ANVISA – Ministério da Saúde, 2004. Neste processo, o funcionário

responsável deverá estar devidamente paramentado, utilizando os EPI específicos, tais

como: máscara N95, óculos, luvas e capote. O filtro deverá ser retirado lacrado e

colocado em embalagem apropriada, sendo posteriormente remetido para o processo de

inativação microbiana nível III, dentro da unidade.

Outro método mais seguro para realização deste procedimento é a utilização de

filtro já envolto em camada plástica, isolando-o hermeticamente do meio ambiente. Este

sistema é conhecido como “bag-in bag-out”.


Manutenção

O serviço de saúde deverá dispor de técnicos treinados especificamente para a

manutenção dos sistemas de climatização dos quartos de isolamento, observando-se os

critérios da Portaria do Ministério da Saúde GM/MS nº 3.523, de 28/08/98.

Estes técnicos deverão ser orientados a respeito dos riscos potenciais provenientes

do manuseio dos equipamentos e materiais destas unidades de isolamento e alertados

para a necessidade de uso adequado de EPI.

Controle de Temperatura

O controle de temperatura poderá ser adotado suplementarmente, a depender das

condições climáticas do local do serviço de saúde, visando garantir condições mínimas de

conforto ao paciente e corpo funcional da unidade. O insuflamento do ar-condicionado no

ambiente deve ser projetado de modo a não interferir no fluxo de ar desejado. Não é

recomendável a instalação de “aparelhos de janela” e os do tipo “air split”, uma vez que

estes aparelhos não possuem a capacidade de filtrar o ar adequadamente, sendo

passíveis de acúmulo de contaminantes em seu interior.

É essencial também que não haja recirculação do ar ambiente, a não ser que o

condicionador de ar atenda exclusivamente ao quarto de isolamento e que o ar de retorno

para esse condicionador passe por filtragem HEPA. Neste caso, o insuflamento e retorno

devem obrigatoriamente ser feitos por meio de dutos estanques.

No caso de sistema central de ar-condicionado, o ar proveniente das unidades de

isolamento não poderá, em qualquer hipótese, retornar ao sistema, devendo este ser

completamente exaurido para o ambiente, após filtragem HEPA.

Este sistema deve considerar a carga térmica gerada no processo de exaustão e

troca de ar (12 trocas por hora), e as características ambientais locais.

Gerador de Energia Elétrica

Considerando a contaminação do ambiente de isolamento, a vedação das janelas e

a utilização do sistema de exaustão mecânica, é recomendável a interligação com o

gerador de energia de emergência, com capacidade compatível com a demanda, a ser

acionado, automaticamente, quando da interrupção do fornecimento normal de energia

elétrica.


B) Orientações Gerais no Projeto Físico das Unidades de Isolamento

As unidades de isolamento devem prever barreiras físicas, que restrinjam o acesso

de pessoas não autorizadas. A implantação de uma antecâmara, com área mínima de

1,80 m2, é recomendável para que esta premissa seja alcançada. Esta antecâmara deve

servir como local para paramentação dos profissionais envolvidos na assistência ao

paciente, devendo ser previsto mobiliário para guarda de EPI e roupa limpa, depósito de

roupa suja e lavatório com torneira acionada sem contato manual, quando do fechamento

da água.

O quarto de isolamento, conforme estabelecido na RDC 50, deverá apresentar área

mínima de 10m2, com um banheiro privativo, composto por lavatório, chuveiro e vaso

sanitário, para uso exclusivo do paciente. Deve ser previsto lavatório, com torneira

acionada sem contato manual, quando do fechamento da água, dentro do quarto, próximo

à saída, para uso dos profissionais de saúde envolvidos no acompanhamento do

paciente. A lavagem das mãos deve ser realizada antes da saída do quarto, onde é

necessário se prever um recipiente para descarte das luvas.

É recomendável que seja locado apenas um leito em cada quarto.

Acessos

A restrição de acesso a este ambiente faz surgir a necessidade de instalação de

uma antecâmara. Por se tratar de um ambiente contaminado, é recomendável que seja

previsto um sistema de intertravamento das portas, um equipamento eletrônico que

impossibilita a abertura da porta da antecâmara e do quarto de isolamento ao mesmo

tempo, onde uma só é aberta quando a outra está fechada, evitando assim uma possível

contaminação nos ambientes próximos.

Outra solução é a instalação de molas nas portas, processo que fecharia a porta da

antecâmara, antes de ser aberta a do quarto. A segunda opção, estaria condicionada à

uma rígida definição de procedimentos a serem adotados pelo estabelecimento.

É recomendável a instalação de visores nas portas da ante câmara e do quarto,

com a finalidade de garantir maior controle nestes ambientes e facilitar o

acompanhamento do paciente, reduzindo o número de entradas no quarto de isolamento.

Na porta que dá acesso ao quarto de isolamento é recomendável a instalação de

grelhas, de modo a facilitar o processo de exaustão neste ambiente.


Esquadrias

Considerando a exigência do sistema de exaustão, as janelas e aberturas para o

meio externo devem estar vedadas, com selante não retrátil, evitando que o ar

contaminado se propague no meio externo sem ter passado pelo sistema de filtragem

especial.

Layout do Ambiente

O controle do fluxo de ar é o principal sistema das unidades de isolamento. Em

virtude deste fato, os leitos devem ser dispostos de forma que o fluxo de ar seja filtrado e

exaurido rapidamente após contato com o paciente. Este cuidado fará com que haja uma

diminuição de agentes contaminantes dentro do quarto de isolamento.

É recomendável que o leito seja disposto de forma longitudinal, tendo em um

extremo a porta de acesso ao quarto e em outro a grelha do sistema de exaustão,

atendendo as seguintes distâncias mínimas: cabeceira = inexistente; pé do leito = 1,20 m;

laterais = 1,00 m.

É importante salientar, que o atendimento a estes pacientes deve ser realizado de

forma que o profissional de saúde, não esteja posicionado entre o leito e a grelha do

sistema de exaustão, o que levaria a um contato com o fluxo de ar contaminado.

Revestimentos, Pisos e Tetos

Os materiais de revestimento de paredes, pisos e tetos devem ser resistentes à

lavagem e ao uso dos desinfetantes preconizados pela FUNASA. Os requisitos de

limpeza destas superfícies devem seguir as normas preconizadas no manual.

Processamento de Artigos e Superfície em Estabelecimentos de Saúde 2a edição,

Ministério da Saúde/Coordenação de Controle de Infecção Hospitalar. Brasília-DF, 1994,

ou que venha a substituí-lo.


Anexo 5

Eficácia da vacina contra Influenza

Em adultos saudáveis, a detecção de anticorpos protetores se dá entre uma e duas

semanas após a vacinação. O pico máximo de anticorpos ocorre após 4 a 6 semanas.

Para que se obtenha maior êxito com o uso da vacina, se faz necessário realizar a

vacinação no período que antecede a maior circulação viral provocando a coincidência

entre o pico máximo da resposta imunológica (formação de anticorpos) e o pico máximo

da circulação do vírus influenza (inverno). É importante observar que a vacina não previne

a doença em 100% dos indivíduos vacinados (ou seja, alguns vacinados contrairão a

influenza, mesmo tendo sido vacinados). E muitos indivíduos podem contrair a doença por

outras cepas e outros vírus respiratórios podendo passar uma falsa impressão de que a

vacina não deu resposta. No entanto, a maior importância da vacina está em poder

reduzir o risco das sérias complicações advindas da influenza, como as pneumonias e,

principalmente, os óbitos. Esta, portanto, se constitui no maior objetivo da vacinação para

a população idosa (Brasil, 2005).

A proteção proporcionada pela vacina encontra-se entre 67% a 92% das pessoas

saudáveis com idade menor que 65 anos, dependendo da semelhança entre as cepas

contidas na vacina e o vírus selvagem circulante. A efetividade da vacina contra influenza

depende principalmente da idade e imunocompetência do receptor da vacina. A maioria

das crianças e adultos jovens vacinados desenvolvem altos títulos pós vacinação de

anticorpos inibidores da hemaglutinação (La Montagne, 1983 e Oxford, 1979). Mesmo

quando eventualmente a vacina não apresente proteção máxima na prevenção, fato que

tem sido observado entre idosos institucionalizados, vários estudos demonstram seu

impacto na redução de freqüência do número de complicações, hospitalizações e óbitos.

Alguns estudos também têm demonstrado que a vacinação de crianças resulta

na diminuição da incidência de otite média, bem como do consumo de antibióticos

(Clements, 1995 e Heikkinen, 1991). Com o surgimento de novos estudos demonstrando

os benefícios da vacinação universal, a imunização em crianças sadias de baixa idade

vem aumentando progressivamente e alguns países vem utilizando mais a vacina

(Izurieta, 2000, CDC, 1997 e Mclntosh, 2000). No entanto, hoje ela só está licenciada

para crianças acima de seis meses. Em idosos e portadores de doenças crônicas,

normalmente há uma menor indução dos níveis de anticorpos. Porém, ainda assim a

vacina oferece proteção importante frente a complicações (entre 30% e 70%) (Neuzil,

2000 e Murphy, 1996). Em indivíduos institucionalizados, a proteção contra


hospitalização e pneumonia situa-se entre 50% e 60% (Nichol, 1998), sendo maior frente

à ocorrência de óbitos (80%) (Toniolo Neto, 2001).

Anexo 6

Composição da vacina contra influenza no Brasil, 1999 a 2005 1999 A/Sydney/5/97 (H3N2) A/Beijing/262/95 (H1N1) B/Beijing/184/93 2000 A/sydney/5/97 (H3N2) A/New Caledonia/20/99 (H1N1) B/Beijing/184/93 2001 A/Moscow/10/99 (H3N2) A/New Caledonia/20/99 (H1N1) B/Sischuan/379/99 2002 A/Panamá/2007/99-Resvir-17 (H3N2) A/New Caledonia/20/99-IVR-116 (H1N1) B/johannesburg/5/99 2003 A/Moscow/10/99 (H3N2) A/New Caledonia/20/99 (H1N1) - like B/Hong Kong/330/2001 - like 2004 A/New Caledonia/20/99 (H1N1) - like A/Fujian/411/2002 9H3N2) - like B/Hong Kong/330/2001 - like 2005 A/New Caledonia/20/99 (H1N1) A/Wellington/2004 (H3N2) B/Shangahai/361/2002 Fonte: CGPNI/DEVEP/SVS/MS


Anexo 7

Câmaras Frias para Armazenamento de Imunobiológicos do PNI (Atualizada em 08/09/2005)

Número de doses2

Capacidade (m3)1

Localização

Câmara positiva

Câmara negativa

Concluída Temperatura (+) Temperatura (-)

Observação

1 AC - - Não 67.011 48.686 Sem previsão e construção das câmaras acondicionam em geladeiras.

2 AL 15,2 Não possui 2005 333.000 165.157 Construção das câmaras concluída

3 AP 7,2 Não possui Não 56.806 39.567

Construção em andamento, previsão de inauguração até Dez de 2005. Usam contêiner

4 AM - - Não 315.163 225.074 Câmara antiga concluída. Câmara nova dez de 2006.

5 BA - - 1999 1.257.558 723.508 -

6 CE 16,8 8,8 2005 599.267 344.298 Câmara em teste. Inauguração prevista para dez de 2005.

7 DF 11,2 Não possui 2003 168.492 125.608 Câmara concluída e funcionando

8 ES 10,4 Não possui Sim 252.759 168.417 Câmara em teste. Previsão para dez de 2005.

9 GO 16,0 8,0 Não 509.168 333.083

Falta licitação para construção da câmara. Previsão até julho de 2006. Usam contêiner

10 MA 15,2 6,4 Não 438.890 362.333 Construção em andamento, usam contêiner. Previsão até julho de 2006.

11 MG 36,8 16,0 2005 1.550.644 979.810 Concluída 12 MS 10,0 Não possui 2003 212.758 115.337 Concluída 13 MT 10,7 Não possui 2005 271.478 174.947 Concluída e em atividade 14 PA - - 2001 691.728 275.059 Concluída 15 PB - - 1996 259.946 170.739 Concluída

15 PE 14,3 5,0 Não 758.890 461.282 Construção em andamento p/ dez /2005

16 PI 10,0 Não possui Não 233.458 147.833 Em licitação, previsão jul/2006 usam contêiner

17 PR - - 1997 644.616 632.230 Concluída

18 RJ - - Não 1.007.448 532.200 Conclusão dez/2006, usam câmara pequena

19 RN 7,9 Não possui Não 200.529 127.292 Construção em andamento conclusão dez/2006

20 RO - - Não 166.791 104.016 Conclusão dez/2006, usam contêiner

21 RR 6,5 Não possui Não 97.166 78.268 Construção em andamento conclusão jul/2006

22 RS - - Não 687.351 466.813 Const. para julho 2006, usam câmara pequena

23 SC 16,4 7,1 Não 269.037 273.782 Licitação em andamento, usam contêiner conclusão jul/2006

24 SE 8,6 Não possui 2003 159.372 109.954 Concluída

25 SP município - - Não - - Construção em andamento p/ jul 2006

26 SP estado 23,6 9,3 2003 2.842.904 1.705.570 Concluída 27 TO - - 2001 137.802 115.643 Concluída 28 CENADI 4.250 2.335 1996/1999 161.610.400 82.500.00 Concluída

(1) Nas UFs onde não constam os volumes das câmaras significa dizer que: ainda não foram feitos estudos de capacidade pelo MS ou a UF construiu as câmaras por conta própria. (2) Número de doses dos imunobiológicos distribuídos às respectivas UFs durante o ano de 2004.


UFNº de

Municípios Nº de

Localidades Nº de

Localidades % de

Localidades Quantidade geladeira

Quantidade geladeira 2005 (Ano




AC 10 14 8 57 8 2 1 2 3AM 32 67 36 54 36 4 6 11 15AP 3 3 2 67 2 1 0 0 1MA 7 7 4 57 4 1 1 1 1MT 7 9 5 56 5 1 1 1 2PA 11 17 9 53 9 2 2 2 3RO 9 11 6 55 6 1 1 2 2RR 8 19 10 53 10 1 2 3 4TOTAL 87 147 80 54 80 13 14 22 31TOTAL (R$) R$ 1.401.840,00 R$227.800,00 R$247.233,00 R$388.607,00 R$536.543,00TOTAL (R$)

1. Acrescentar valores2. Definir "áreas de difícil acesso"3. Ressaltar a necessidade das geladeiras para estas áreas4. Informar quando em área indígenas5. Acrescentar valores para treinamento em refrigeração fotovoltaica6. Acrescentar valores para publicação do manual de manutenção das GFV.7. Acrescentar dados populacionais (,faixa etária, indígena e não indígena)8. Informar a fonte dos recursos9. Informar distâncias entre a localidade e a capital10.

Valor unitário médio do equipamento: R$ 17.523,00Valor unitário médio do equipamento: R$ 17.523,01Valor médio para capacitação (2 treinandos/estado)

Tabela - X DISTRIBUIÇÃO DE GELADEIRAS A ENERGIA SOLAR EM ÁREAS DE DIFÍCIL ACESSO E SEM ENERGIA ELETRICA CONVENCIONAL. BRASIL 2005 A 2008

Fonte:

Para efeito das ações de vacinação, foi considerado como definição para “localidades de difícil acesso” aquelas onde se verifica pelo menos uma das seguintes realidades: 1. O deslocamento até essas áreas não é possível por meio de rodovia ou outras vias terrestres, tendo-se que se fazer uso de embarcações ou percorrer longos trechos a pé. 2. O deslocamento somente é possível por via aérea. 3. Dentro do mesmo estado, o deslocamento até essas áreas leva, em média, 7 horas ou mais. A escolha destas áreas também levou em conta a dificuldade de comunicação, além do fato de que, para estes locais, dentro dos próximos 4 (quatro) anos, não se está prevista a chegada de energia elétrica convencional.


Anexo 8

Manejo Clínico de Pacientes com Infecção por Vírus Influenza

A recente disseminação de cepas de influenza aviária altamente patogênica tem

colocado a comunidade científica em alerta para uma possível e provável chegada da

pandemia da influenza. Vale lembrar alguns cenários que nos possibilitem pensar, tomar

os cuidados de atendimento necessário para qualquer doença desconhecida, avaliar o

diagnóstico diferencial e melhor conduzir a situação diante de um possível caso de

influenza aviária transmitida para o homem.

Somente o vírus da influenza A esteve até hoje associado a pandemias, embora

nos períodos interpandêmicos as epidemias possam ser atribuídas aos vírus A e B.

Até o momento não existe evidência de transmissão eficiente do vírus aviário

de um ser humano para outro ser humano.

Infecção humana por Influenza (não H5 N1)

A gripe ou influenza é uma doença respiratória aguda, contagiosa causada pelos

vírus do tipo Influenza. É transmitida de pessoa para pessoa por meio da inalação de

gotículas da tosse e do espirro, por contato, e eventualmente até tocando algum objeto

com vírus e depois tocando a boca ou o nariz, por auto-inoculação no trato respiratório

superior ou mucosa da conjuntiva. A transmissibilidade pode ocorrer antes mesmo do

indivíduo apresentar os primeiros sintomas, até cerca de 7 dias de doença.

Na maioria das vezes a infecção é benigna e auto limitada, porém em idosos e em

crianças muito novas, e na presença de fatores de risco associados e comorbidades, o

quadro pode evoluir de forma grave.

Apresentação clínica: O espectro clínico do vírus da Influenza é amplo e varia desde

infecção assintomática até infecção letal. Em geral os sintomas surgem subitamente, após

1 a 4 dias de incubação (com média de 2 dias ), e caracteriza-se por:

• Estado febril agudo (tax ≥ 38°C), que pode durar até 7 dias, calafrios,

cefaléia, prostração, tosse, odinofagia, congestão nasal e coriza, mialgia,

artralgia.

• diarréia e vômitos podem ocorrer, mas são mais freqüentes em crianças.

A evolução da infecção por influenza não pandêmica tem curso usualmente

benigno com desaparecimento da febre em média em 3 dias podendo se estender até


uma semana. Por sua vez, os sintomas respiratórios associados podem persistir por 1 a 2

semanas, e até 6 semanas em pacientes imunodeprimidos. Eventualmente a febre pode

ter evolução bifásica, mas nestes casos a etiologia bacteriana secundária deve ser

afastada.

As complicações mais comuns são:

• sinusite

• infecção no ouvido

• pneumonia viral ou causada por bactérias

• desidratação

• piora das doenças crônicas do tipo insuficiência cardíaca, asma ou diabetes

• pneumonia primária por influenza, que ocorre predominantemente em pessoas

com doenças cardiovasculares (especialmente doença reumática com estenose

mitral) ou em mulheres grávidas

As manifestações da pneumonia viral são: febre de progressão rápida, tosse,

dispnéia, hipoxemia e cianose. A ausculta pulmonar e a radiografia de tórax revelam

comprometimento bilateral consistente com edema de pulmão, mas sem consolidação.

Não há achados patognomônicos. Esses pacientes têm uma evolução ruim que

independe da utilização de antibióticos. As análises dos gases sanguíneos mostram

hipoxemia progressiva e, apesar do suporte ventilatório artificial a letalidade é alta. Os

achados de autópsia mostram traqueíte, bronquite, pneumonia hemorrágica difusa, a

presença de membrana hialina nos ductos e alvéolos e pobreza de células inflamatórias

intra-alveolares. Uma forma mais branda de pneumonia viral é observada em lactentes e

é usualmente causada por outros vírus respiratórios como vírus sincicial e parainfluenza.

As Infecções Bacterianas são as complicações mais comuns da infecção por

Influenza e são comuns em crianças e em idosos, principalmente em indivíduos

portadores de comorbidades ou que possuem fatores de risco. As bactérias mais

freqüentemente envolvidas, sobretudo em pneumonias secundárias são o Streptococcus

pneumoniae, o Haemophilus influenzae, o Staphylococcus aureus, embora tenha sido

observado o aumento da ocorrencia de Mycoplasma e Chlamydia na etiologia de

pneumonias em lactentes. A conduta frente à pneumonia bacteriana secundária está

detalhada no Anexo 8. A.


Diagnóstico laboratorial

O diagnóstico laboratorial da Influenza consiste na detecção de vírus respiratórios

por Imunofluorescência direta, pesquisada nos espécimes respiratórios, pela técnica de

PCR ou pela inoculação em culturas celulares (Anexo 2).


Várias doenças podem causar sintomas parecidos incluindo o resfriado comum,

causado por outros tipos de vírus.

Os vírus são responsáveis por aproximadamente 8% das pneumonias

comprovadas radiologicamente em adultos hospitalizados e por cerca de 49% em

crianças hospitalizadas. Como somente poucos pacientes com sintomas de doença viral

são radiografados, isto contribui para subestimar a verdadeira incidência de pneumonia

viral. O surgimento da Síndrome de Imunodeficiência Adquirida (SIDA) e o aumento do

número de pacientes submetidos a transplantes, ambos sujeitos a infecções oportunistas

virais, têm enfatizado o importante papel que as viroses ocupam entre as doenças

respiratórias.

As síndromes respiratórias agudas de origem viral têm como principais agentes os

vírus: influenza A e B; sincicial respiratório; adenovirus e parainfluenza tipos 1 e 2. No

Quadro 1 descrevemos os principais agentes e as síndromes clínicas nas quais eles

estão mais freqüentemente implicados.

Quadro 1 – Infecções respiratórias virais e síndromes clínicas

Síndrome

Agentes

Quadro clínico

Rinite viral (resfriado comum)

Rinovírus, Adenovírus,Coronavírus, Influenza, Parainfluenza, VSR

Cefaléia, congestão nasal, mal-estar, dor no corpo, febre baixa ou não

Faringite

Rinovírus,Influenza, Coronavírus e VSR

Dor localizada no Orofaringe

Laringo Traqueobronquite

Influenza, Adenovírus, Parainfluenza, VSR

Febre, tosse seca persistente e rouquidão

Pneumonia

Influenza, Adenovírus, Parainfluenza, VSR, Sarampo, Varicela e Hantavírus

Sintomas sistêmicos como: febre, mal estar, tosse seca associados a alterações na ausculta pulmonar e no exame radiológico do tórax


Outros agentes podem desencadear quadros respiratórios, os quais entram no

diagnóstico diferencial das viroses respiratórias. O Quadro 2 mostra de forma resumida

as principais características destes agentes.

Quadro 2 - Principais características das pneumonias atípicas.

Agente

Epidemiologia

Quadro clínico respiratório

Outras alterações

Testes específicos

Mycoplasma pneumoniae

–10-35% das pneumonias em pacientes de ambulatório. –Atinge jovens e idosos. –Mais freqüente em grupamentos –Incubação de 14 a 21 dias. – 2%requer hospitalização

–miringite bolhosa – faringite – bronquite – pneumonia

–raramente pode causar hemólise imuno-induzida –hepatite –eritema multiforme –SIHAD –miocardite –meningite asséptica –mielite –S.Guillain-Barré

–cultura (10 dias) –sorologia – aumento de 4 x ou > no título de anticorpos fixadores de complemento, entre a fase aguda e a convalescença Inespecíficos: –pesquisa de aglutininas frias –fator reumatóide –falso positivo para Lues

Chlamydia C.trachomatis C.psittacci C.pneumoniae (extra-celular)

–Incubação de 7-14 dias –12%das pneumonias –5% das bronquites agudas

–pneumonia econjuntivite em recém-nascidos –ornitose, com pneumonia –faringite –sinusite –tonsilite –pneumonia

–esplenomegalia –bradicardia –S. tóxica –calafrios –diarréia –delírios

–cultura de cels Maccoy –IF c/ anticorpo marcado –sorologia∗ –PCR

Coxiella burnetti Parasita intra-celular cujo reservatório natural são roedores

–ocorre em área rural

–febre Q –síndrome “flu” –pneumonia

–endocardite –miocardite –pericardite

–sorologia


Legionella (Gram neg. 40 espécies) L. pneumophila, sorogrupos 1 a 4 L. bozemanii L. micdadei

–encontrada em água de nebulizadores, toalhas quentes e outras –Pode ser oportunista

–hipoxemia –doença dos Legionários = pneumonia –pneumonia de Pittsburg

–endocardite – pericardite – pancreatite –abscesso cutâneo – rabdomiólise – alterações do SNC

–cultura BYCE –sorologia –Iimunofluorescência direta no escarro e tecido (sens.>75%) –Ag urinário pode ser + p/ semanas Inespecíficos: –leucocitose –proteinúria – ALT, AST, LDH(>700U/ml) –Na<130

Nos pacientes HIV positivos, infecções por Mycobacterium tuberculosis,

Pneumocistis cariini, Paracoccidioides brasiliensis, Histoplasma capsulatum e

Citomegalovírus podem ocorrer como primeira manifestação de doença, portanto, essas

infecções também devem estar incluídas nos diagnósticos diferenciais.

Tratamento Antiviral

Duas classes de medicamentos, os inibidores dos canais de íon M2 (Amantadina e

Rimantadina) e os inibidores de neuraminidase (Zanamivir e Oseltamivir) estão

atualmente disponíveis para a prevenção e tratamento da influenza. Os inibidores dos

canais de íon M2 agem inibindo a atividade da proteína M2, necessária para a liberação

do material genético viral dentro das células. Estes medicamentos reduzem a incubação

do vírus e diminuem a duração da doença em aproximadamente um dia se administrados

dentro de 48 horas desde o início da doença. No entanto a redução de complicações, ou

a elaboração de maiores resultados para pacientes hospitalizados ainda não é possível.

A intolerância ou um desenvolvimento rápido de resistência à Amantadina e

Rimantadina são as maiores limitações ao uso destes agentes. A resistência é a conseqüência de

um único ponto de mutação no gene M2 que termina completamente a ligação do medicamento

sem afetar a transmissão para contatos suscetíveis. Tem uma meia-vida relativamente longa e

como a Amantadina depende da função renal de excreção, são necessários ajustes nas dosagens

e supervisão nos casos de insuficiência renal.

Os Inibidores de Neuraminidase (NI), por outro lado, inibem a Molécula de

Neuraminidase (NA), indispensável para a liberação de vírus recém formados das células


infectadas. Inibidores de Neuraminidase são ativos contra a influenza humana A ( todas

as 9 moléculas NA) e vírus B, e também contra vírus aviário.

Dois medicamentos deste grupo são de uso aprovado para o tratamento de

infecções de Influenza: Zanamivir, o que é aplicado através de aerossol e Oseltamivir,

administrado via oral. O Zanamivir possui uma meia-vida de plasma curta, mas pode ser

encontrado na árvore traqueobrônquica mais de 24 horas após a inalação de uma única

dose. Deve ser utilizado com cuidado pelos pacientes com problemas respiratórios (asma

ou Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica) por causa da possibilidade de espasmos

brônquicos, um efeito colateral grave mas não muito freqüente. O Oseltamivir, por outro

lado, requer a redução na dosagem para pacientes com baixo clearance de creatinina)

(<30 mL/min). Intolerância gastrointestinal (que dura geralmente menos de um dia) ocorre

em 5 a 15% dos pacientes tratados com Oseltamivir, mas raramente (<2%) causa a

interrupção do uso do medicamento.

Os Inibidores de Neuraminidase reduzem a duração da doença em

aproximadamente um dia, quando usado dentro de 48 horas desde o início da doença. Apesar de

não existirem estudos que datem a demonstração de melhoras após hospitalizações ou taxas

reduzidas de mortalidade após o tratamento com IN de pacientes com influenza, houve uma

queda no uso de antibióticos para problemas respiratórios e menor ocorrência problemas

secundários como uma bronquite clinicamente diagnosticada e sinusite. Os Inibidores de

Neuraminidase foram aprovados para uso clínico recentemente, portanto, ainda são necessários

maiores estudos para confirmar a segurança e o efeito na prevenção e no tratamento de influenza

em indivíduos de alto risco.

Os Inibidores de Neuraminidase mostraram eficácia para a profilaxia de pós-

exposição e para o tratamento das infecções de influenza.

Profilaxia e Tratamento com Medicamentos Antivirais

O Oseltamivir (Tamiflu®) é a droga preconizada pelo Brasil para tratamento e

profilaxia dos contatos com casos confirmados de Influenza.

Esquema terapêutico para tratamento

A dose recomendada para adultos é de 75 mg, 2 x ao dia, durante 5 dias. Em

crianças a dose é calculada com base no peso corporal, conforme tabela a seguir.


Dose de Oseltamivir em Crianças

Peso/kg Doses recomendadas para 5 dias 15 kg 30 mg 2 x ao dia 15 a 23 kg 45 mg 2 x ao dia 23 a 40 kg 60 mg 2 x ao dia 40 kg 75 mg 2 x ao dia

Esquema terapêutico para profilaxia

• Adultos – dose de 75 mg 1 x ao dia, durante 10 dias.

• Crianças – vide dose abaixo relacionada. O esquema de profilaxia consiste na

metade da dose diária para tratamento, durante 10 dias.

Peso/kg Doses recomendadas para 10 dias 15 kg 30 mg 1 x ao dia 15 a 23 kg 45 mg 1 x ao dia 23 a 40 kg 60 mg 1 x ao dia 40 kg 75 mg 1 x ao dia

Infecção humana por cepa pandêmica

Partindo-se do pressuposto que uma cepa pandêmica seja nova para a população

humana admite-se que o espectro clínico no caso de uma epidemia dessa magnitude

seja grave, resultando em formas mais graves da doença.

Apesar da maior gravidade da doença nos extremos etários (< 5 anos e > 65 anos)

e do maior risco de pneumonia em fumantes e em portadores de doença pulmonar ou

cardiovascular, os óbitos relacionados às pandemias (1918-H1N1; 1957-H2N2; 1968-

H3N2) não tiveram até hoje a mesma distribuição de faixa etária ou condição

subjacente.

Na situação atual, a freqüência de infecção humana ainda não foi determinada e a

evolução para óbito tem ocorrido de 33% a 70% dos casos documentados

virologicamente, percentual que tem variado de acordo com o país onde ocorreu a

doença. As infecções humanas por influenza A do tipo H5N1 descritas em Hong Kong

em 1997, quando 6 de 18 pacientes hospitalizados morreram, cursaram com alta

incidência de sintomas gastro-intestinais em adultos e alta taxa de complicação

pulmonar, renal, hepática e hematológica em condições de risco associadas.


No último relato de caso, ocorrido na Tailândia, na Província de Kanchanaburi em

outubro (21/10/2005), um homem de 48 anos apresentou os sintomas em 13/10, foi

hospitalizado em 17/10 e veio a falecer em dois dias após. Acredita-se que este caso

tenha ocorrido por estreito contato com aves doentes abatidas. O filho do camponês

também adoeceu, teve confirmação diagnóstica laboratorial e evoluiu satisfatoriamente.

Desde o começo do surto na Ásia, na Tailândia, 18 pessoas já adoeceram por

influenza aviária e 13 (72,2%) morreram.

Para a influenza A aviária (H5N1), as evidências são consistentes com a

transmissão das aves para o homem, possivelmente no meio ambiente do homem e

limitada, sem transmissão sistemática de homem para homem, até o momento.

Recentemente, muitos pacientes relataram história de contato direto com aves

domésticas de formas variadas: roubando e preparando aves doentes, abatendo aves

com as mãos, brincando com aves infectadas assintomáticas (principalmente patos) e

consumindo sangue de pato e carne mal cozida. A transmissão para felinos tem sido

observada na Tailândia, pela prática de alimentar estes animais de zoológicos (tigres e

leopardos), com frangos vivos infectados. Na transmissão de homem para homem do

vírus H5N1, até o momento evidenciou-se que:

• A transmissão tem sido sugerida em grupamentos familiares, e em um caso houve

aparente transmissão da mãe para a criança.

• Contato íntimo (sem definição) sem precaução. Mas, nenhum caso de transmissão

por aerossol foi identificado.

• Profissionais de saúde expostos – estudos sorológicos indicam que a transmissão

não foi eficiente. Houve apenas um caso grave em uma enfermeira exposta a um

paciente infectado no Vietnã.

• Parece não haver infecção assintomática entre os contatos.

Outros modos de transmissão são possíveis, mas não documentados como a

ingestão de água contaminada durante a natação e inoculação direta na conjuntiva de

pessoas expostas à água; mãos contaminadas com fômites e subseqüente auto-

inoculaçâo; o uso de água não tratada contendo fezes de aves contaminadas,

utilizadas como fertilizantes.


Apresentação clínica: O quadro clínico em humanos consiste nos achados clínicos de

pacientes hospitalizados.

O período de incubação da influenza aviária é mais longo do que o período

conhecido para outros tipos de influenza e varia de 2 a 8 dias. Nos casos de

ambiente doméstico, o período variou de 2 a 5 dias, mas o limite tem sido de

8 a 17 dias.

Manifestações iniciais são: febre alta (>38°C) e doença tipo influenza

acompanhada de sintomas do trato respiratório inferior.

A conjuntivite é rara.

Diarréia aquosa, vômitos, dor abdominal, dor pleurítica e sangramento do

nariz e gengiva têm sido descritos no curso inicial da doença. A diarréia

pode preceder as manifestações respiratórias em uma semana.

Há um relato de dois pacientes com doença encefalopática e diarréia, sem

sintomas respiratórios.

Curso Clínico e Complicações

Dispnéia surge em média 5 dias após o início dos sintomas (variando de 1 a 16

dias). A evolução para insuficiência respiratória aguda (IRA) é comum e tem sido

associada a infiltrado pulmonar com aparência de vidro fosco, difuso e bilateral,

evoluindo em média 6 dias (variando de 4 a 13 dias) após os sintomas iniciais.

Pneumonia constatada clinicamente é comum em praticamente todos os pacientes.

Em geral, as alterações radiológicas surgem em média, 7 dias após o início dos

sintomas (variou de 3 a 17 dias). As alterações radiológicas incluem: infiltrado

pulmonar localizado multifocal ou difuso; infiltrado intersticial e consolidação lobular

ou segmentar com broncograma aéreo. O derrame pleural é incomum. Parece que

todas estas alterações devem-se a infecção viral apenas, observadas no momento

da internação.

Falência de múltiplos órgãos com sinais de insuficiência renal e comprometimento

cardíaco (dilatação e taquiarritmias supraventriculares) tem sido comum.

Outras complicações são: pneumonia associada ao ventilador, hemorragia

pulmonar, pneumotórax, pancitopenia, síndrome de Reye e sepsis sem bacteremia

documentada.

A mortalidade em pacientes hospitalizados é elevada, com maior número de

mortes em recém-nascidos e crianças mais jovens, alcançando 89% nos menores


de 15 anos, na Tailândia. O óbito ocorreu em média, 9 a 10 dias dos sintomas

iniciais (variando de 6 a 30 dias), a maioria por IRA.

Achados laboratoriais: leucopenia com linfocitopenia, trombocitopenia de leve a

moderada, e aumento de transaminases de leve a moderada são comuns. Pode

ocorrer ainda hiperglicemia e aumento de creatinina. Na Tailândia, um aumentado risco

de morte foi associado ao achado de leucopenia com linfocitopenia e, trombocitopenia,

no momento da admissão.

O tratamento com IN só é eficaz se administrado dentro de 48h após o início dos

sintomas. Desta forma previne 50% das hospitalizações, e reduz os sintomas em

média em 1.5 dias.

Atendimento ao caso suspeito de influenza aviária

Caso possível de influenza aviária (será adaptado na medida em que a OMS

redefinir o cenário epidemiológico)

História de contato com aves ou pássaros domésticos (visitado fazenda, casas

com criação doméstica de aves ou mercado livre com venda de aves).

e/ou

História de viagem recente a países com circulação de influenza aviária.

Associado a:

Febre > 38°C

acompanhado de pelo menos um sintoma respiratório:

tosse, sintoma nasal (coriza, prurido ou congestão nasal), odinofagia, prostração e

dispnéia;

acompanhado de pelo menos um sintoma sistêmico:

mialgia, calafrios, sudorese,mal-estar, fadiga ou cefaléia;

teste para influenza A ( H5N1) deve ser considerado e coletado de acordo com as

normas descritas no capítulo de biossegurança.

Caso provável

pacientes hospitalizados com pneumonia confirmada radiograficamente associada

à síndrome de angústia respiratória do adulto;


ou

a presença de outra doença respiratória grave para a qual não se consiga

estabelecer outro diagnóstico;

e

história de viagem recente, dentro de 10 dias do início dos sintomas da doença,

para um país com documentada infecção por influenza aviária em aves domésticas

ou em humanos.

Nestes casos deverá ser realizado o teste rápido para avaliar se há infecção pelo

vírus H5N1, coletado de acordo com as normas descritas no Anexo 2.

Independentemente do local onde esteja sendo realizado o primeiro atendimento,

deve-se tomar as medidas de proteção e, a seguir, definir a conduta clínica.

Atenção ao Paciente com Infecção por Influenza

Possibilidades:

1. Paciente com infecção respiratória sugestiva de infecção viral que não seja

suspeito de infecção por influenza aviária, e não necessite de hospitalização

por apresentar quadro clínico estável:

Providenciar a coleta de material respiratório para ser enviado a um dos postos da

rede sentinela.

Uso de medicação sintomática. Evitar o uso de ácido acetilsalisílico.

Notificar ao Serviço de Vigilância Epidemiológica do Hospital de Referência da

região.

2. Paciente com infecção respiratória sugestiva de infecção viral, que necessite

de hospitalização por apresentar complicações clínicas da infecção viral ou

por descompensação de comorbidade:

Providenciar a coleta de material respiratório para ser enviado a um dos postos da

rede sentinela.

Se possível, manter o paciente em isolamento respiratório, até o desaparecimento

dos sintomas.

Uso de medicação sintomática. Evitar o uso de ácido acetilsalisílico.


Caso haja suspeita de co-infecção com germes atípicos ou infecção bacteriana,

seguir as recomendações de diagnóstico e tratamento descritas no Anexo 8 A.

Notificar ao Serviço de Vigilância Epidemiológica do Hospital de Referência.

3. Paciente com infecção respiratória sugestiva de infecção viral com critérios

clínicos de suspeição de influenza aviária, estável, sem necessidade de

internação:

O profissional de saúde deve se paramentar com EPI adequado (luva, gorro,

máscara e óculos), conforme as especificações na parte de biossegurança.

O profissional de saúde deve levar o paciente para ser examinado em uma sala

sem outros pacientes.

Providenciar a coleta de secreção respiratória para ser enviada a um dos postos da

rede sentinela ou através de contato, diretamente para os laboratórios de

referência, conforme esquema de coleta e armazenamento.

Realizar o teste rápido de detecção de influenza em secreções respiratórias.

Se possível, manter em isolamento domiciliar até desaparecimento dos sintomas e

resultado dos exames.

Uso de medicação sintomática. Evitar o uso de ácido acetilsalicílico.

Deverá ser feito uso de Oseltamivir nos pacientes com menos de 48h de sintomas.

As cápsulas com, 75 mg de Fosfato de Oseltamivir devem ser administradas duas

vezes ao dia, durante 5 dias.

Notificar à Vigilância Epidemiológica.

4. Paciente com infecção respiratória sugestiva de infecção viral com critérios

clínicos de suspeição de influenza aviária, estável, com necessidade de

internação:

O profissional de saúde deve se paramentar com EPI adequado (luva, gorro,

máscara e óculos), conforme as especificações na parte de biossegurança,

encaminhar o paciente para sala de isolamento.

Internar em quarto isolado, quando possível, com filtro hepa e pressão negativa.

Providenciar a coleta de secreção respiratória para ser enviada a um dos postos da

rede sentinela ou através de contato, diretamente para os laboratórios de

referência para teste rápido de detecção de influenza, conforme esquema de coleta

e armazenamento de amostras Anexo 2.


Deverá ser iniciado o uso de Oseltamivir nos pacientes com menos de 48h de

sintomas. As cápsulas com 75 mg de Fosfato de Oseltamivir devem ser

administradas duas vezes ao dia, durante 5 dias.

Notificar à Vigilância Epidemiológica.

O manejo clínico das várias possibilidades de infecção/doença,

independentemente do local de atendimento, estão sumarizados no fluxograma

abaixo.


MANEJO CLÍNICO DO PACIENTE COM SUSPEITA DE INFLUENZA

(Consultório, Ambulatório, Hospitais, Emergência)

Observar em área reservada de Isolamento Respiratório e Contato

Paciente estável, sem comorbidade*: • Teste diagnóstico rápido • Quarentena domiciliar e • Uso de antiviral se sintomatologia

iniciada em 48 horas. (Oseltamivir 75mg, 2 vezes/dia) durante 5 dias.

Sem sinais de gravidade

Avaliação clínica inicial em Área de isolamento Respiratório

Paciente com quadro clínico suspeito de Influenza

Internação Hospitalar Uso de antiviral.

Com sinais de gravidade (Hipotensão, taquipnéia, confusão mental,

PO2<60mmHg ou Sat O2<90%)

Paciente estável, com comorbidade: • Teste diagnóstico rápido • Quarentena domiciliar e • Uso de antiviral se sintomatologia

iniciada em 48 horas. (Oseltamivir 75mg, 2 vezes/dia) durante 5 dias.

• Reavaliação em 48 horas

Estabilidade clínica: • Tratamento Ambulatorial

Instabilidade clínica:

• Internação Hospitalar

* Comorbidades: Idade > 60 anos; Gravidez. Diabetes Mellitus. Doença crônica pulmonar (DPOC, asma; fibrose cística). Doença cárdio-vascular (insuficiência cardíaca congestiva). Doença hepática. Insuficiência renal crônica. Imunossupressão (uso de drogas; HIV; transplantados). Portadores de doenças hematológicas. Uso crônico de ácido acetilsalicílico.


Em condições ideais, exames de sangue e radiografia de tórax devem ser

realizados antes da admissão do paciente em Unidade Hospitalar para complementação

da investigação de complicação.


Várias doenças podem causar sintomas parecidos, incluindo o resfriado comum,

causados por outros tipos de vírus.

Pela incerteza até o momento de como, quando e onde será detectado o primeiro

caso que desencadeará a pandemia da influenza, se faz necessário que os diagnósticos

diferenciais mais comuns sejam investigados clínica e laboratorialmente sempre

procurando identificar o agente etiológico. Daí a importância do conhecimento acerca da

circulação viral na região, no momento em se investiga uma possível infecção respiratória

de origem viral.

Anexo 8. A

Protocolo de Manejo Clínico das Infecções Secundárias por Influenza

Na suspeita de pneumonia secundária a identificação do agente etiológico é

de importância fundamental, e para isso os pacientes devem ser submetidos aos

seguintes procedimentos diagnósticos:

• Paciente ambulatorial

Radiografia de tórax, hemograma completo com VHS e sempre que possível

hemocultura (2 amostras com intervalo de 30 minutos).

• Paciente hospitalizado

- Radiografia de tórax, hemograma completo com VHS, hemoculturas, 2 amostras de 20

ml cada, devendo cada frasco ser inoculado com 10 ml (crianças abaixo de 12 anos,

usa-se metade do volume), de preferência no Bactec. Caso não haja disponibilidade do

frasco para Bactec, avaliar com a Bacteriologia a possibilidade de 1 amostra de

hemocultura ser processada por lise-centrifugação e inoculação em meio não-seletivo,

recomendado para Legionella sp (BCYEa) à base de levedura-carvão ativado.

- Cultivo semiquantitativo de lavado bronco-alveolar (≥105) em casos graves ou quando a

progressão da pneumonia é maior do que os riscos envolvidos no exame.


- Na presença de derrame pleural de >10 mm de espessura no decúbito lateral, deve-se

proceder à toracocentese, e o líquido deve ser encaminhado para exames direto e

cultura para fungos, bactérias e micobactérias, assim como deve ser avaliada

celularidade global e específica, glicose, LDH e pH.

Quando indicados outros exames laboratoriais devem ser realizados, sobretudo os

de suporte e monitoramento evolutivo, e os para esclarecimento do diagnóstico

etiológico.

Tratamento da pneumonia bacteriana

A conduta terapêutica será norteada pelos achados clínicos, com base nos

consensos de associações médicas nacionais e internacionais diversas, elaborados a

partir de estudos regionais, já que não dispomos de um consenso recente para tratamento

das pneumonias em crianças (Quadro 3 e 4); para adultos, a conduta terapêutica deverá

seguir as Diretrizes para Pneumonias Adquiridas na comunidade em Adultos

Imunocompetentes, da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia, de 2004.

(Quadro 5)


Quadro 3. Antibioticoterapia empírica para crianças com PAC

Faixa Etária Pacientes Ambulatoriais Pacientes graves internados

Neonatos – menores de 28 dias de vida

Internar sempre

Penicilina G cristalina ou Ampicilina + Amicacina ou Gentamicina EV. Considerar adição de Cefotaxime. Associar Vancomicina se houver suspeita de S. aureus

Afebril: internar e considerar a possibilidade de quadro viral

Penicilina G cristalina ou Penicilina G cristalina + Cloranfenicol ou Claritro/Azitro/Eritromicina EV 1 mês a 3 meses

Febril: internar sempre

Ceftriaxona/Cefuroxima/Cefotaxima EV. Considerar associação com Oxacilina EV.

3 meses a 5 anos* Amoxicilina VO ou

Amoxicilina/Clavulanato

Alergia a Amoxicilina:

Claritromicina/Azitromicina

Penicilina G cristalina ou Ampicilina ou Ceftriaxona/Cefuroxima/Cefotaxima EV. Considerar associação de Claritromicina/Eritromicina EV. Considerar o uso de Cloranfenicol EV

*Pacientes que requeiram internação e que não apresentem quadro grave, iniciar Penicilina G cristalina ou Ampicilina EV.

Quadro 4 . Indicação terapêutica em caso de agente etiológico conhecido

Microorganismo Especificidade Antimicrobiano Sensível a penicilina

Penicilina G (IV,IM), Penicilina V (Oral) Amoxicilina

Streptococcus pneumoniae

Resistente à penicilina

Penicilina G 200.000U/kg ou Ampicilina 200 mg/Kg ou Cefalosporina de 3ª geração, ou Clindamicina

Beta lactamase negativa

Amoxicilina, Ampicilina (IV), Claritromicina*, Azitromicina*

Haemofhilus influenzae

Beta lactamase positiva

Cefalosporina de 2ª geração, Cefalosporina de 3ª geração, Amoxicilina/ácido clavulânico, Claritromicina*, Azitromicina* e TMP/SMX

Sensível à meticilina

Cloxacilina, Cefalosporina de 1ª geração, Clindamicina

Staphilococcus aureus Resistente a meticilina

Vancomicina, Linezulid e (usa Clindamicina ou TMP/SMX se sensível)

Nota: quando os organismos são isolados por culturas,a terapia antibiótica definitiva será orientada pelo teste de sensibilidade e pela disponibilidade de antibióticos específicos. *Macrolídeos somente deverão ser utilizados em caso de hipersensibilidade à penicilina.


Quadro 5. Tratamento empírico em PAC para adultos imunocompetentes

Local de tratamento Recomendação terapêutica

Paciente ambulatorial Previamente sadio Sem terapia prévia Antibioticoterapia recente ou doenças associadas (DPOC, DM, ICC, neoplasia) Contra-indicação para Fluoroquinolona Suspeita de aspiração Influenza + superinfecção bacteriana

Macrolídeo: azitromicina 500 mg VO 1x/dia – 5 dias*, ou claritromicina 500 mg VO 12/12 h 7-10 dias, ou telitromicina 800 mg VO 1x, 5 dias* Levofloxacino 500 mg VO 1x/dia 7 dias, ou gatifloxacino 400 mg VO 1x/dia 7 dias, moxifloxacino 400 mg VO 1x/dia 7 dias Betalactâmico + macrolídeo:cefuroxima 500 mg VO 2x/dia + macrolídeo ou amoxacilina 500 mg VO 8/8h + macrolídeo Betalactâmico + inibidor da betalactamase (ex: amoxicilina-clavulanato 1g VO 12/12h) ou clindamicina 600 mg VO 6/6h Betalactâmico ou fluoroquinolona respiratória

Paciente internado Enfermaria Sem terapia prévia Antibióticoterapia recente

Fluoroquinolona respiratória: Levofloxacino 500 mg VO 1x/dia 7 dias, ou gatifloxacino 400 mg VO1x/dia 7 dias, ou moxifloxacino 400 mg VO 1x/dia 7 dias OU Betalactâmico + macrolídeo: ceftriaxona 2g IV/dia + claritromicina 500 mg IV 12/12h ou + Azitromicina 500 mg IV 1x/dia Semelhante, a depender da terapia prévia

UTI – Sem risco de P. aeruginosa UTI – Com risco de P. aeruginosa

Betalactamico + macrolídeo ou fluoroquinolona: ceftriaxona 2gIV/dia + claritromicina ou + levofloxacino 500 mg/dia ou gatifloxacino 400 mg IV 1x/dia ou moxifloxacino 400 mg IV 1x/dia Agente antipseudomonas + ciprofloxacina ou agente antipseudomonas + aminoglicosídeo + fluoroquinolona ou macrolídeo: ceftazidima 1-2g IV 8/8 h, ou cefepime 2g IV 12/12h ou piperacilina-tazobactan 4,5g IV 8/8h, ou imipenem 500 mg IV 6/6h, ou meropenem 1g IV 6/6h+ciprofloxacina 400 mg IV 12/12h + claritromicina 500 mg IV 12/12h ou ceftazidima 1-2g IV 8/8h, ou cefepime 2g IV 12/12h ou piperacilina-tazobactam 4,5g IV 8/8h, ou imipenem 500 mg IV 6/6h, ou meropenem 1g IV 6/6h + ** amicacina 500 mg IV 2x+ levofloxacino 500 mg 1x/dia

* Na presença de resposta evidente


A seguir acrescentamos algumas recomendações para otimização do uso de

antimicrobianos nas infecções das vias aéreas.

Considerações e Recomendações Específicas para Tratamento das Infecções do

Trato Respiratório

1. O tratamento das infecções respiratórias altas ou de bronquites agudas com

antimicrobianos é quase sempre inadequado porque a grande maioria destas

síndromes tem uma causa não bacteriana.

2. A troca da via parenteral para a via oral pode ser realizada com segurança quando

a contagem de leucócitos volta ao normal, há 2 medidas de temperatura <37,5° C

no intervalo de 16 horas; há melhora da tosse e da dispnéia.

3. A amoxicilina e as quinolonas respiratórias têm uma disponibilidade oral que

equivale ao tratamento parenteral, devendo ser evitados quando há hipotensão

arterial ou choque e a presença de náuseas associada a vômitos.

4. O uso prévio de antibioticoterapia é fator de risco para colonização por

Streptococcus pneumoniae resistente à penicilina, aumentando o risco de infecção

por multirresistente de 2 a 9 vezes.

5. A administração de antimicrobianos para o tratamento da pneumonia comunitária

aguda (PCA), nas primeiras 4 horas da admissão hospitalar, está associada a uma

redução da mortalidade e a um menor tempo de internação.

6. As diferenças entre os consensos de pneumonia adquirida na comunidade

baseiam-se na variabilidade da resistência dos Streptococcus pneumoniae e na

valorização dos microrganismos atípicos, cuja incidência é bastante variável (10 a

40%).

7. No Brasil e Rio de Janeiro, mais especificamente, a resistência total do

Streptococcus pneumoniae às penicilinas gira em torno de 4%.

8. Aplicando-se o novo critério da NCCLS (2003), com MIC de 4 μg/ml, a taxa de

resistência do Streptococcus pneumoniae é reduzida substancialmente, chegando

a níveis ainda menos expressivos para o tratamento de pneumonia.

9. Os antimicrobianos de largo espectro como os inibidores de beta-lactamase não

são mais efetivos do que os de espectro mais reduzido como as penicilinas ou

macrolídeos no tratamento das infecções respiratórias.

10. A associação SMX + TMP deve ser evitada no tratamento das infecções

pneumocócicas porque a incidência de resistência ao quimioterápico ultrapassa

35% no nosso meio.


11. As concentrações de penicilina no pulmão são suficientes para vencer a resistência

parcial do Streptococcus pneumoniae às penicilinas.

12. A ciprofloxacina deve ser evitada no tratamento das infecções comunitárias em

geral pelo seu potencial de indução de resistência, e para que seja poupada para o

tratamento das infecções hospitalares.

13. A ciprofloxacina não deve ser usada no tratamento das infecções respiratórias pela

sua menor potência antipneumocócica.

14. Os macrolídeos como a azitromicina e a claritromicina atingem concentrações

bactericidas no pulmão mesmo sendo classificados como bacteriostáticos.

15. No tratamento de pneumonias freqüentemente associa-se um macrolídeo

bacteriostático a um beta-lactâmico bactericida, sem evidências de antagonismo

entre elas.

16. A associação de beta-lactâmicos e quinolonas para tratamento de PCA deve ser

evitada pela ausência de respaldo científico e pelo risco de seleção de mutantes

com fenótipo multirresistente.

17. As quinolonas de última geração (levofloxacino e gatifloxacino) e cetolídeos

(telitromicina) devem ser reservados para situações de alto risco de resistência

(Streptococcus pneumoniae resistente aos beta-lactâmicos e macrolídeos).

18. No Brasil não há vantagens claras para a cobertura inicial de microrganismos

atípicos, especialmente quando analisadas as formas mais leves de pneumonia

aguda, tratadas a nível ambulatorial.

19. Considerar outras justificativas quando não ocorre melhora da pneumonia após o

início da antibioticoterapia, antes de levantar a possibilidade de resistência

microbiológica:

• Reavaliar o diagnóstico de pneumonia. Colagenoses p. ex. comumente

apresentam comprometimento pulmonar que se confunde com pneumonia.

• Reavaliar a possibilidade de outro patógeno responsável como o M.

tuberculosis, o Pneumocystis ou fungos.

• Reavaliar a possibilidade de obstrução brônquica por neoplasia ou

seqüestro de um segmento pulmonar.

• Investigar a possibilidade de coleção purulenta à distância (empiema,

endocardite, abcesso cerebral, abcesso esplênico, osteomielite).

• Considerar a possibilidade de febre associada ao uso de antimicrobianos.


Anexo 9 Recomendações para Hospitais de Referência no Atendimento de Pacientes com

Suspeita de Infecção por Nova Cepa de Influenza

Durante o período de alerta pandêmico, o sistema de saúde deve estar

preparado para receber casos suspeitos de influenza. Estes hospitais serão definidos em

conjunto pelo Ministério da Saúde, Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde, de

acordo com sua estrutura, organização e localização geográfica. Esses hospitais, quando

possível, devem atender aos requisitos apresentados a seguir para garantir a qualidade na

assistência e na capacidade de isolamento dos casos:

1) Comissão de Controle de Infecção Hospitalar presente e atuante conforme exigências

da Portaria 2616, de 12 de maio de 1998, que dispõe sobre Controle de Infecção

Hospitalar (disponível em http://e-legis.bvs.br/leisref/public/home.php).

2) Médico infectologista de referência.

3) Médico pneumologista de referência.

4) Quartos de isolamento respiratório com pressão negativa, com projeto físico aprovado

pela VISA local e conforme Anexo 4 – parte VI.

5) Leitos de UTI com isolamento respiratório conforme especificações do item 4.

6) Escala de funcionários para o atendimento de pacientes em isolamento de influenza.

O hospital deverá estabelecer uma equipe composta de médicos, enfermeiros,

auxiliares de enfermagem, profissionais do serviço de higiene e limpeza, do serviço de

nutrição e lavanderia, dentre outros, que será responsável pelo atendimento exclusivo dos

pacientes em isolamento. Essa equipe deve receber treinamento específico.

Os funcionários do serviço devem ter conhecimento de que o mesmo é um

hospital de referência para influenza, a fim de evitar erros de informações e garantir a

agilidade no recebimento de pacientes infectados.

7) Laboratório de microbiologia, com técnicos habilitados a coletar e preparar transporte de

amostras clínicas para diagnóstico de influenza, conforme:

− Anexo 3 deste Plano.

− Manual de Microbiologia Clínica para o Controle de Infecção em Serviços de

Saúde, disponível em

http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/manuais/microbiologia.htm.

8) CME, conforme especificações contidas:

− na RDC 50, de 21 de fevereiro de 2002, que dispôs sobre o Regulamento

Técnico para planejamento, programação, elaboração e avaliação de projetos


físicos de estabelecimentos assistenciais de saúde (disponível em http://e-

legis.bvs.br/leisref/public/home.php).

− no manual de Processamento de Artigos e Superfícies em Estabelecimentos de

Saúde do MS.

− no Anexo 4 – parte II.

9) Lavanderia conforme especificações contidas:

− na RDC 50, de 21 de fevereiro de 2002, que dispôs sobre o Regulamento

Técnico para planejamento, programação, elaboração e avaliação de projetos

físicos de estabelecimentos assistenciais de saúde (disponível em http://e-


− no Manual de Lavanderia Hospitalar do MS.

− no Anexo 4 – parte IV.

10) Farmácia hospitalar, com profissional técnico responsável e conforme especificações

contidas:

− no Decreto n. 79094, de 05 de janeiro de 1977, que regulamente a Lei n. 6.360,

de 23 de setembro de 1976, que submete o sistema de vigilância sanitária os

medicamentos, insumos farmacêuticos, drogas, correlatos, cosméticos, produtos

de higiene, saneantes e outros (disponível em http://e-


11) Planejamento de suprimento de EPI, material médico-hospitalar e equipamentos.

12) Possuir programa de gerenciamento de resíduos sólidos de saúde conforme RDC n°

306 de 07 de dezembro de 2004.

13) Estabelecer, por escrito, e manter em local acessível a todos os profissionais,

orientações, rotinas e procedimentos exclusivos para área de isolamento, abrangendo:

medidas de isolamento, uso de EPI, normas e orientações para pacientes e familiares,

horários para limpeza e desinfecção do ambiente, recolhimento dos resíduos e roupas do

setor, procedimento para transferência e encaminhamento de pacientes, etc.


Anexo 10

Hospitais de Referência – Período de alerta pandêmico

A listagem dos hospitais de referência para casos suspeitos no período de alerta

pandêmica será concluída após inspeção.

Anexo 11

Protocolo de Investigação de Surto e Casos Graves de Síndrome Gripal e de Caso

suspeito e confirmado de influenza humana causada por um novo subtipo

1. Introdução

As ações de prevenção, vigilância e controle da Influenza constituem-se hoje em

um dos grandes desafios para a saúde pública mundial, seja por seu impacto na

morbimortalidade em determinados grupos de risco, seja pela possibilidade da

emergência e disseminação de uma pandemia de influenza.

Nos últimos três anos as Secretarias Estaduais de Saúde (SES) e Secretarias

Municipais de Saúde (SMS) identificaram uma série de surtos de influenza, comunitários e

em instituições fechadas, demandando atividades específicas de investigação

epidemiológica. A Coordenação de Vigilância de Doenças de Transmissão Respiratória e

Imunopreveníveis (COVER/SVS/MS) tem estimulado a notificação e investigação desses

surtos, com o objetivo principal de aprimorar o conhecimento da expressão

epidemiológica da doença no país e o manejo de situações inusitadas que requeiram

medidas específicas de prevenção e controle.

Frente à iminência da eclosão de uma pandemia por influenza, faz-se necessário

padronizar e intensificar as ações de vigilância epidemiológica de síndrome gripal a fim de

tornar o sistema de vigilância o mais oportuno possível. Os dados coletados devem

caracterizar a população exposta e identificar as cepas em circulação, especialmente a

pandêmica H5N1. Além disso, esses dados são importantes para subsidiar a tomada de

decisões referentes a tratamento, medicamentos, vacinas, trabalhadores de saúde,

equipamentos de proteção individual, dentre outras estratégias para o enfrentamento da

possível pandemia. Sendo assim, este anexo visa padronizar condutas, instrumentos e

fluxos, bem como auxiliar as Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde na

investigação de surtos e casos graves de influenza/síndrome gripal em qualquer período e


fases do plano de Preparação para o enfrentamento de uma pandemia de influenza.

Como é extremamente difícil caracterizar o quadro de influenza somente pela clínica, será

utilizado o termo síndrome gripal e, quando possível, dependendo da fase da pandemia,

uma abordagem sindrômica para a investigação de casos.

2. Protocolo de Investigação de Surto de Síndrome Gripal

Toda suspeita da ocorrência surto de Síndrome Gripal em comunidades

fechadas com a identificação de casos graves (pneumonia com insuficiência

respiratória importante) deve ser notificada e investigada. Além disso, todo caso

suspeito e confirmado de influenza humana causada por um novo subtipo deve ser

notificado e investigado imediatamente.

Síndrome gripal caracteriza-se por um conjunto de sinais e sintomas respiratórios,

de origem infecciosa ou não, decorrente do comprometimento das vias aéreas superiores

e/ou inferiores. Para estabelecer o diagnóstico, muitas vezes, é possível somente pela

análise laboratorial, buscando o agente etiológico para implementar o tratamento e as

medidas de controle adequadas (Anexo 2). A síndrome gripal pode se apresentar como:

• Influenza (FLU) ou gripe: é uma infecção viral aguda do sistema respiratório, causada

pelo vírus influenza, de distribuição global e elevada transmissibilidade (Brasil, 2002).

Clinicamente, a doença inicia-se com a instalação abrupta de febre alta, em geral

acima de 38oC, seguida de mialgia, dor de garganta, prostração, dor de cabeça e

tosse seca. A febre é o sintoma mais importante e dura em torno de três dias. Com a

sua progressão, os sintomas respiratórios tornam-se mais evidentes e mantêm-se em

geral por três a quatro dias após o desaparecimento da febre.

• Resfriado: caracteriza-se pela presença de sintomas relacionados ao

comprometimento das vias aéreas superiores, como congestão nasal, rinorréia, tosse,

rouquidão, febre variável. Podem estar presentes outros sintomas, tais como, mal-

estar, mialgia, cefaléia. O quadro geralmente é brando, de evolução benigna (2 a 4

dias), mas podem ocorrer complicações como otites, sinusites e bronquites, e quadros

graves, de acordo com o agente etiológico em questão. Tem como principal agente

causal os Rhinovírus (mais de 100 sorotipos), embora também seja comumente

causado pelo vírus Parainfluenza, Coronavírus, Vírus Sincicial Respiratório,

Adenovírus, Enterovírus.

• Outros agentes infecciosos – alguns agentes- Clamydia pneumoniae e Mycoplasma

pneumoniae, Streptococcus sp. podem acarretar sintomas respiratórios que simulam o

quadro de resfriado, porém menos freqüentes.


• Agravos não infecciosos – uma série de condições apresentam os principais

sintomas de resfriado (tosse, congestão nasal, rinorréia, rouquidão e dor de garganta),

a saber: a rinite alérgica (mais comum); a polipose nasal, a rinite atrófica, as

alterações do septo nasal e a presença de corpo estranho em cavidade nasal.

3. Investigação de Surto

Surto é a ocorrência de uma doença com uma freqüência não usual e/ou

inesperada. Dependendo da situação epidemiológica, um surto pode ser caracterizado

por um único caso (ex.: Síndrome Respiratória Aguda Grave, poliomielite, sarampo) ou

centenas de casos (ex.: síndrome gripal, doenças diarréicas, meningites, etc.).

A identificação inicial da ocorrência de um surto de síndrome gripal geralmente é

feita por profissionais de saúde que observam um aumento do número de atendimentos

nas suas unidades de saúde. O próprio grupo afetado pode perceber o aumento do

número de casos da doença e demandar alguma intervenção das autoridades de saúde.

A imprensa também tem um papel importante para alertar os gestores do sistema de

saúde quanto a um possível surto. Cabe à vigilância analisar a situação e confirmar ou

descartar a existência do mesmo. Para isso, algumas estratégias de análise retrospectiva

ou de monitoramento do comportamento dessas doenças devem ser desenvolvidas (ver

mais adiante).

3.1. Objetivos da investigação de surto e de casos graves de síndrome gripal

Recomenda-se então a investigação de surtos e casos graves de síndrome gripal

e de caso suspeito e confirmado de influenza humana causada por um novo subtipo,

pelas secretarias municipais e estaduais de saúde (SMS/SES), se necessário com apoio

do nível federal (SVS/MS), com os seguintes objetivos:

3.1.1 Objetivo Geral

• Captar oportunamente casos de uma possível cepa pandêmica no País.

3.1.2 Objetivos específicos

• Avaliar a magnitude do surto (surto, epidemia, pandemia);

• Caracterizar casos graves;

• Identificar o agente etiológico e, no caso de influenza, caracterizar a cepa;

• Descrever o surto quanto às suas características de pessoa, tempo e lugar, avaliando

o seu impacto na morbidade e na mortalidade;

• Identificar e monitorar os grupos de maior risco para as complicações e óbitos pela

doença, bem como garantir tratamento a esses grupos;


• Sugerir hipóteses sobre os possíveis fatores de risco associados ao adoecimento e à

gravidade;

• Adotar as medidas de prevenção e controle mais indicadas para a situação.

Nas situações de suspeita de surto comunitário, a principal forma de confirmar ou

descartar a suspeita é através da obtenção de uma série histórica de internações por

doenças respiratórias agudas (quanto mais anos, mais evidente ficará, o ideal é de cinco

a dez anos), analisadas mês a mês ou quinzena a quinzena, permitindo comparar se a

distribuição dos casos atuais é diferente do que seria esperado. Lembrar de considerar

nesta análise se houve mudanças importantes no perfil da oferta de leitos no município

em questão no período analisado. Se não há dados locais para comparação, pode-se

utilizar taxas de municípios e/ou estados vizinhos e ainda dados de literatura.

3. 2. Etapas da Investigação de Surto

As etapas gerais da investigação de um surto são:

3.2.1 Notificar o surto;

3.2.2 Realizar busca ativa de casos;

3.2.3 Coletar dados clínicos e epidemiológicos, utilizando-se um instrumento

padronizado para esta coleta;

3.2.4 Processar e analisar os dados;

3.2.5 Adotar as medidas de prevenção e controle indicadas, de acordo com a situação;

3.2.6 Produzir e disseminar informação para técnicos, gestores e para a população.

Observe que estas etapas podem ser simultâneas em muitos momentos. Por

exemplo, a produção e disseminação de informação, através de técnicas adequadas de

comunicação, são atividades que são desenvolvidas desde o início do processo de

investigação. Do mesmo modo, medidas de prevenção e controle podem ser tomadas

imediatamente, mesmo que de forma provisória, se existem evidências com alguma

consistência sobre as possíveis causas do surto.

A seguir, o “Roteiro de Investigação de Síndrome Gripal”, que representa as

principais etapas a serem seguidas em uma investigação de surto de síndrome gripal.


Roteiro de Investigação de Surto de Síndrome Gripal

Surto de Síndrome Gripal Priorizar surtos em comunidades fechadas e de casos graves

(Pneumonia com insuficiência respiratória importante)

Legenda:1 Ficha de coleta de dados – Anexo A2 Ficha de coleta de amostra – Anexo B3 Anexo CSINAN: Sistema de Informação de Agravos de NotificaçãoCOVER: Coord. Vig. Doenças de Transmissão respiratória e ImunopreveníveisCGLAB: Coord. Geral de Laboratório de Saúde PúblicaL.R.: Laboratório de Referência

Notificação Imediata

SMS/SESSINAN - Módulo de surto

eCOVER

E-mail: [email protected] Telefone: (61) 3315.2729/3520

Investigação imediata

Clínico-epidemiológica Coleta de Amostra

Secreção de Nasofaringe2

(até 5 dias do início dos sintomas)

Aspirado de Nasofaringeou

Swab Combinado

Laboratório de Referência para Influenza do Estado

L.R.

Estados com Vigilância de Influenza3

Outros Estados

Contato CGLAB

Busca Ativa de Casos

SINAN

CGLAB

Coleta de dados1

Análise dos dados

Atualização/Relatório

COVER

Encerramento

Med

idas

de

Pre

ven

ção

e C

on

tro

le


3.2.1 Notificar surtos e casos graves

Diante da suspeita de síndrome gripal em comunidades fechadas e/ou de casos

graves e de caso suspeito e confirmado de influenza humana causada por um novo

subtipo, a notificação do mesmo deve ser realizada à Secretaria Municipal de Saúde

(SMS) e Secretaria de Estado da Saúde (SES). Recomenda-se a notificação ao SINAN

(Sistema de Informação de Agravos de Notificação) no módulo de surto. O Estado deverá

notificar a Coordenação de Vigilância de Doenças de Transmissão Respiratória e

Imunopreveníveis (COVER), do Ministério da Saúde, pelo e-mail: [email protected] e

telefones: (61) 3315-2729 e 3315-3520, e para o Centro de Informações Estratégicas em

Vigilância em Saúde (CIEVS): 0800 704 0393 e e-mail: [email protected].

3.2.2 Busca ativa de casos

Esta etapa é essencial para caracterizar a extensão e a gravidade do problema,

permitindo a avaliação da magnitude do surto. A partir da identificação das características

clínicas e epidemiológicas dos casos conhecidos, realizar busca ativa de casos de acordo

com a definição de caso (descrita abaixo), captando o maior número de possíveis casos

(casos realmente existentes e os novos que poderão surgir).

3.2.2.1 Definições de caso

A definição de caso consiste na instituição de um conjunto de critérios com o

objetivo de estabelecer se um determinado indivíduo deve ser classificado como caso,

com referência ao agravo de interesse sob investigação. A definição de caso deve ser

simples e de fácil aplicação; ser aplicada a todas as pessoas investigadas; fazer

referência a lugar, tempo e pessoa e incluir critérios clínicos, laboratoriais e

epidemiológicos.

Para efeito da vigilância da influenza (Brasil, 2002), caso suspeito de síndrome

gripal pode ser definido de duas maneiras:

1° - indivíduo com doença aguda (com duração máxima de cinco dias),

apresentando febre (ainda que referida) acompanhada de tosse ou dor de garganta, na

ausência de outros diagnósticos.

2° - diagnóstico médico cujo código da Classificação Internacional de Doenças

(CID) seja: J00 (todos) Nasofaringite aguda (resfriado comum); J02.9 Faringite Aguda não

especificada; J03.9 Amigdalite aguda não especificada; J04.0 Laringite aguda; J04.1

Traqueíte aguda; J04.2 Laringotraqueíte aguda; J06 (todos) Infecção aguda das vias


aéreas superiores e não especificadas; J10 (todos) Influenza devido a vírus influenza

identificado e J11 (todos) Influenza devido a vírus influenza não identificado.

Definição de caso grave de síndrome gripal

Definição de caso grave de síndrome gripal é toda pessoa que apresente a

definição de síndrome gripal com quadro clínico compatível de pneumonia com

insuficiência respiratória importante.

Definição de caso suspeito e confirmado de influenza humana causada por um

novo subtipo

De acordo com o cenário pandêmico, quando for documentada a transmissão da

cepa pandêmica pessoa a pessoa, será divulgado pela OMS a nova definição de caso

suspeito e confirmado de influenza humana causada por um novo subtipo, de acordo com

o Regulamento Sanitário Internacional (2005). A partir desta definição de caso suspeito, a

notificação se dará mediante a detecção de cada caso e será desencadeada a

investigação deste. Esta notificação é imediata, de acordo com a Portaria ° 33, de 14 de

julho de 2005.

A busca ativa pode ser obtida por meio de entrevistas com os profissionais de

saúde e/ou através de consulta a prontuários médicos e registros de atendimentos

ambulatoriais e de internação, registros de mortalidade, entre outros. Dependendo da

extensão e das características do surto, epidemia ou pandemia pode-se realizar busca

ativa em unidades de ensino, creches, asilos, hospitais e pontos de fronteiras designados

de alta concentração e movimentação.

Para padronizar as informações coletadas na busca ativa recomenda-se a

utilização de um formulário específico disponível no Anexo 11.A. Em situação pandêmica

utilizar para a coleta de dados a planilha do Anexo 11.B.

3.2.3 Coleta de dados clínicos e epidemiológicos

Concluída a busca ativa de casos, deve-se aprofundar a investigação

epidemiológica, para uma caracterização mais completa dos

casos/surto/epidemia/pandemia. Dependendo da extensão e das características do

mesmo, este aprofundamento pode se dar através da coleta de dados de todos os casos

identificados na busca ativa ou em uma amostra que os represente.


Identificar o surto em pessoa, tempo e lugar, tentando responder as perguntas:

Quem foi afetado? (pessoa), Quando foram afetados? (tempo) e Onde foram afetados?

(lugar) e assim descrever o surto.

A utilização de um instrumento padronizado contribui para a melhor identificação

dos casos. Assim, sugere-se preencher completamente a Ficha de Investigação de Surto

de Síndrome Gripal (Anexo 11.C), contendo as seguintes variáveis:

– demográficas (idade, sexo, endereço, ocupação, etc.);

– sinais e sintomas;

– informação acerca de vacinação prévia contra influenza e antipenumocócica;

– participação em festas, shows (aglomerado);

– viagem recente (em torno de um a dois meses);

– contato com pessoas que adoeceram com sintomas semelhantes;

– presença de doenças crônicas (diabetes, cardiopatas, renais crônicos, hipertensos,

pneumopatas, etc.) e doenças imunossupressoras (AIDS, Lupus, etc.);

– uso de medicamentos ou drogas;

– presença de alergia;

– necessidade de hospitalização;

– história de exposição a aves e suínos, principalmente criadouros de aves e relato

de aves ou suínos doentes ou mortos;

– Outras variáveis poderão ser acrescentadas, de acordo com a característica do

surto.

Na investigação de casos graves, dar especial atenção aos dados clínicos e

epidemiológicos como: existência de doenças de base, deslocamento para regiões

afetadas, contato com animais, etc.

É importante identificar quando o surto teve início, o período de duração e a data

provável de exposição dos casos, através da construção da curva epidêmica. Pode ser

usado um gráfico tipo histograma, apresentando os casos por data do início dos sintomas.

A curva epidêmica possibilita identificar a magnitude do surto, a tendência temporal e os

intervalos de tempo entre exposição e adoecimento, indicando períodos de incubação e

de transmissibilidade conhecidos ou suspeitados.

3.2.4 Identificação do agente etiológico

É fundamental efetuar a coleta de amostras clínicas para análise laboratorial

(amostra de secreção de nasofaringe e sangue). A amostra de escolha para o diagnóstico

de vírus respiratórios é a secreção nasofaríngea, coletada pela técnica de aspirado de


nasofaringe ou swab combinado (dois swab nasais e um da orofaringe), de acordo com o

Anexo 2.

Para a coleta da amostra, prioriza-se o caso suspeito que esteja em fase aguda da

doença, ou seja, no máximo cinco dias do início dos sintomas, preferencialmente três

dias.

Em surtos, podem ser coletadas até 20 amostras, priorizando os pacientes com

menos dias do início dos sintomas e, em casos graves de síndrome gripal, coletar de

todos os pacientes (a depender do número de casos suspeitos). Se houver a necessidade

de ultrapassar o limite de 20 amostras, discutir com técnicos da COVER e a CGLAB.

A amostra deve ser encaminhada, juntamente com a ficha de encaminhamento da

amostra (Anexo 11.D) ao laboratório de referência da influenza no estado imediatamente

após a coleta. Caso não esteja implantada a Vigilância da influenza no estado onde está

ocorrendo o surto, a VE deverá comunicar imediatamente ao Ministério da Saúde

(COVER e CGLAB/SVS e DSAI/FUNASA [se aldeia indígena]) a fim de viabilizar a coleta,

transporte e análise laboratorial das amostras.

Adicionalmente, efetuar a coleta de duas amostras de sangue para sorologia,

sendo uma na fase aguda e outra na fase convalescente (15 dias após o início dos

sintomas). Uma vez obtido o soro, estes devem ser congelados a –20°C e encaminhados

ao LACEN, onde serão submetidos à análise de outros possíveis agentes etiológicos.

As orientações específicas para coleta, acondicionamento, transporte e análises

dessas amostras encontram-se no Anexo 2.

Seja qual for a natureza da amostra, a sua obtenção deve ser realizada utilizando-

se os equipamentos de proteção individual: máscara (tipo N95), óculos de proteção, luvas

de procedimentos (látex descartáveis, não estéreis) avental/capote descartável (com

mangas compridas, punho em malha ou elástico e abertura posterior e, gorro

descartável), observando-se também as medidas de biossegurança do Anexo 3.

3.2.5 Processamento e análise de dados

Os dados coletados devem ser inseridos e analisados em um programa estatístico

de uso local. Para a análise das informações relativas ao local de residência e ao local

provável de exposição, podem ser utilizados mapas ou planta arquitetônica, exemplo:

surtos em comunidades fechadas. A distribuição espacial dos casos ajuda a entender os

possíveis caminhos da transmissão do agente infeccioso, identificando situações

particulares e possibilitando o cálculo das taxas de ataque específicas por área e/ou faixa

etária, dependendo da situação.


A taxa de ataque é um caso particular de aplicação da taxa de incidência, quando

se dispõe exatamente do total de expostos a um determinado evento, servindo para

identificar os grupos populacionais de maior risco, de acordo com a fórmula:

Taxa de ataque (%) = n° de pessoas doentes em determinado período e local X 100

n° total de pessoas expostas no mesmo período e local

Estudos complementares podem ser necessários, tais como estudos ambientais,

experimentais, entre outros.

Existem várias possibilidades de abordagem metodológica para a realização

de uma investigação de surto, que dependem das características deste. Porém,

como regra geral, o desenho de estudo que se propõe é o de um estudo descritivo

do tipo ecológico (análise das internações e óbitos, por exemplo) combinado com o

estudo de casos. Caso haja necessidade, também podem ser realizados estudos

epidemiológicos analíticos, como caso-controle e coorte, para responder a questões não

esclarecidas durante a investigação. O desenho deste estudo vai depender de que outras

questões necessitarão ser elucidadas e da disponibilidade de recursos humanos e

financeiros.

3.2.6 Implementar medidas de prevenção e controle

Podem ser direcionadas medidas de prevenção e controle frente ao agente, fonte

ou reservatório específico, para a interrupção da exposição ou transmissão e também

para diminuir a susceptibilidade do hospedeiro.

Instrumentos disponíveis para controle em situação de surto de síndrome gripal

3.2.6.1 Medidas gerais de saúde pública:

a) População em geral:

o higiene das mãos com água e sabão (depois de tossir ou espirrar; depois de

usar o banheiro, antes de comer, antes de tocar os olhos, boca e nariz);

o evitar tocar os olhos, nariz ou boca após contato com superfícies;

o usar lenço de papel descartável;

o proteger com lenços a boca e nariz ao tossir ou espirrar, para evitar

disseminação de aerossóis;


o orientar para que o doente evite sair de casa enquanto estiver em período de

transmissão da doença (2 dias antes até 5 cinco dias após o início dos

sintomas);

o evitar entrar em contato com outras pessoas suscetíveis. Caso não seja

possível, usar máscaras cirúrgicas;

o evitar aglomerações e ambientes fechados (deve-se manter os ambientes

ventilados);

o restrição do ambiente de trabalho para evitar disseminação;

o hábitos saudáveis, como alimentação balanceada, ingestão de líquidos e

atividade física.

b) Cuidados no manejo de crianças em creches:

o encorajar cuidadores e crianças a lavarem as mãos e os brinquedos com água

e sabão quando estiverem visivelmente sujas;

o encorajar os cuidadores a lavarem as mãos após contato com secreções nasais

e orais das crianças, principalmente quando a criança está com suspeita de

síndrome gripal;

o orientar os cuidadores a observarem se há crianças com tosse, febre e dor de

garganta, principalmente quando há notificação de surto de síndrome gripal na

cidade; os cuidadores devem notificar os pais quando a criança apresentar os

sintomas citados acima;

o evitar o contato da criança doente com as outras. Recomenda-se que a criança

doente fique em casa, a fim de evitar transmissão da doença;

o orientar os cuidadores e responsáveis pela creche que notifiquem a secretaria

de saúde municipal caso observem um aumento do número de crianças

doentes com síndrome gripal ou com absenteísmo pela mesma causa.

3.2.6.2 Medidas específicas em situação epidêmica de influenza:

− Pessoas com apresentações graves da infecção ou suas complicações (pneumonia

viral primária ou bacteriana, por exemplo), recomenda-se:

o atendimento em regime de urgência. Ver relação de hospitais de referência;

o adotar precauções contra transmissão do vírus influenza por aerossóis;

o instituir restrição de visitas, principalmente no período de transmissibilidade da

doença (2 dias antes até 5 cinco dias após o início dos sintomas);

o colocar máscaras no paciente, se possível, quando o mesmo for transportado;

o instituir medidas de biossegurança para profissionais de saúde;


usar luvas quando em contato com secreções;

lavar as mãos antes e após contato com pacientes. Essa prática, quando

realizada adequadamente, parece ser suficiente para impedir a

transmissão do vírus influenza por contato;

usar aventais e máscaras cirúrgicas quando entrar no quarto do paciente

ou quando for manipular suas secreções.

− Redução da exposição de pré-escolares e escolares, dependendo da magnitude e

extensão do surto. Considerando as crianças como responsáveis pela transmissão

ampliada da influenza na comunidade, a suspensão temporária das atividades

coletivas desse grupo etário pode reduzir a transmissão da doença. Assim, as escolas

que identificarem alunos faltosos com diagnóstico de síndrome gripal, cujas taxas de

absenteísmo forem >20%, recomenda-se o fechamento da escola por 2 a 4 dias.

− Cuidados adicionais com gestantes (2° e 3° trimestres) e bebês, para evitar infecções

secundárias (pneumonia), e parturientes, para evitar transmitir a doença para o bebê:

o gestante:

buscar o serviço de saúde caso apresente sintomas de síndrome gripal;

na internação para o trabalho de parto, priorizar o isolamento se a

mesma estiver com diagnóstico de influenza.

o parturiente:

após o nascimento do bebê, se a mãe estiver doente, usar máscara e

lavar bem as mãos com água e sabão antes de amamentar e após

manipular suas secreções; estas medidas devem ser seguidas até sete

dias após o início dos sintomas da mãe;

a parturiente deve evitar tossir ou espirrar próximo ao bebê.

o bebê:

priorizar o isolamento em berçários;

os profissionais e mães devem lavar bem as mãos e outros utensílios

(mamadeiras, termômetros, etc.);

Suspensão de atividades coletivas e eventos que concentrem um grande número de

pessoas, como shows, festas populares, etc.

3.2.6.3 Medidas específicas em caso de surtos de influenza em comunidades fechadas

(asilos, creches, presídios, escolas, etc.)

o após anuência do DEVEP/SVS/MS, com o intuito de reduzir o potencial de

transmissão da doença, vacinar a população exposta e profissionais da


instituição, e outros envolvidos no surto, desde que haja compatibilidade

antigênica entre a cepa identificada e a vacina disponível; recomenda-se

também atualizar, se necessário, a caderneta de vacinação do idoso com esta

vacina antipneumocócica 23-valente, para assegurar proteção para a principal

complicação da influenza;

o uso de antivirais para quimioprofilaxia em grupos de risco específicos (em

desenvolvimento o protocolo de uso de antivirais em surtos de comunidades

fechadas).

3.2.6.4 Medidas específicas no caso de suspeita ou confirmação de surto por cepa

pandêmica

Adotar as medidas anteriores mais o isolamento, se possível em quarto com

pressão negativa. Mais informações no Anexo 4.

Além dessas recomendações, outras medidas de controle e prevenção poderão ser

adotadas, de acordo com a gravidade, extensão geográfica e magnitude da pandemia.

3.2.7. Produzir e disseminar informações

Este item abrange vários tipos de informação, com distintas estratégias de

comunicação. Os procedimentos de informação e comunicação em saúde incluem

atividades voltadas para públicos específicos (população em geral, segmentos específicos

da sociedade, profissionais de saúde, gestores, etc.). Pressupõem, portanto, a utilização

de diferentes linguagens e mídias e devem ser desenvolvidos no transcorrer de toda a

investigação. A informação é dinâmica e deve ser divulgada durante toda a investigação.

As principais formas para disseminar informações são:

a) relatório técnico direcionado aos profissionais de saúde, com a síntese do problema,

metodologia utilizada na investigação, principais achados e recomendações. A

documentação da investigação pode subsidiar o esclarecimento futuro de novas

investigações de problemas semelhantes, além de poder contribuir com o

aperfeiçoamento do conhecimento acumulado sobre a transmissão da doença,

compartilhamento de experiências e para uso legal.

Sugere-se como roteiro geral para este relatório técnico:

− Título e Autores: título com informação sobre o agravo em questão, local (ex.:

município, UF) e tempo (ex.: julho, 2005) e a equipe de investigação com a

identificação das instituições representadas;


− Introdução/Antecedente: indica o problema, os dados de base do agravo na localidade

da ocorrência do surto, descreve os antecedentes da investigação: quando e quem

notificou o(s) primeiro(s) caso(s) do surto;

− Objetivo da investigação: o propósito da investigação, como, por exemplo: descrever o

surto, identificar e caracterizar a etiologia, recomendar medidas de prevenção e

controle entre outros;

− Método: descreve como foi conduzida a investigação. Ex.: tipo de estudo (descritivo,

coorte, caso-controle) tamanho e seleção da amostra, instrumento e coleta de dados,

variáveis utilizadas, técnicas estatísticas empregadas, métodos e equipamentos

utilizados para a coleta e análise de amostras laboratoriais;

− Resultado: demonstra os achados da investigação. Ex.: Descrição dos dados

consolidados do surto (caracterização clínica dos casos, mediana de idade, taxa de

ataque/ incidência por faixa etária resultados laboratoriais, etc.);

− Considerações/Conclusão: realça os achados importantes do estudo, conclusões

pertinentes, implicações ou aplicações, inclui comentários sobre as limitações da

investigação;

− Recomendações: medidas de prevenção e controle que foram adotadas e outras

recomendações pertinentes, tais como vigilância prospectiva, outros estudos, etc..

− Anexo: tabelas, gráficos e ilustrações, instrumentos utilizados para a coleta de dados.

b) utilização de folder e/ou cartaz nas creches, escolas, presídios, asilos, hospitais, etc.;

com o intuito de orientar as pessoas a buscarem atendimento médico caso apresentem os

sintomas de síndrome gripal e tenham cuidados básicos de higiene;

c) relatório técnico direcionado aos gestores do sistema de saúde, com a síntese do

problema, dos achados e das recomendações, com ênfase nos riscos associados ao seu

não equacionamento de forma adequada.


Anexo 11.A


Anexo 11.B


Anexo 11.C


Anexo 11.D


Agência Nacional

de Vigilância Sanitária

PLANO DE PREPARAÇÃO DO BRASIL PARA UMA PANDEMIA DE INFLUENZA

AÇÕES DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA EM PORTOS, AEROPORTOS E FRONTEIRAS Preliminar

Anexo 12


Brasília, outubro de 2005.

Agência Nacional

de Vigilância Sanitária

Diretor-Presidente Dirceu Raposo de Mello DIRETORES

Cláudio Maierovitch P. Henriques

Franklin Rubinstein

Vitor Hugo Costa Travassos da Rosa

GERENTE-GERAL DE PORTOS, AEROPORTOS E FRONTEIRAS

Paulo Ricardo Santos Nunes

www.anvisa.gov.br


SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO ESTRUTURA EXISTENTE 2. MEDIDAS A SEREM ADOTADAS EM PORTOS, AEROPORTOS E FRONTEIRAS - PAF 3. PERÍODO INTERPANDÊMICO (FASES 1 E 2) E DE ALERTA PANDÊMICO (FASE 3) 3.1 INFORMAÇÃO E COMUNICAÇÃO 3.2 CAPACITAÇÃO DE PROFISSIONAIS 3.3 CONTROLE SANITÁRIO DE VIAJANTES 3.4 CONTROLE SANITÁRIO DE INFRA-ESTRUTURA, MEIOS DE TRANSPORTES E

MERCADORIAS 3.4.1 INFRA-ESTRUTURA E MEIOS DE TRANSPORTE 3.4.1.1 PROCEDIMENTOS A SEREM ADOTADOS PARA RESÍDUOS INFECTANTES E

MATERIAIS UTILIZADOS NA LIMPEZA, DESINFECÇÃO, DESCONTAMINAÇÃO 3.4.1.1.1 ACONDICIONAMENTO DE RESÍDUOS INFECTANTES 3.4.1.1.2. TRATAMENTO DE RESÍDUOS INFECTANTES 3.4.1.1.3 EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL 3.4.2 MERCADORIAS 3.5 ORGANIZAÇÃO E PREPARO 4. PERÍODO DE ALERTA PANDÊMICO (FASE 4) 4.1 INFORMAÇÃO E COMUNICAÇÃO 4.2 CAPACITAÇÃO DE PROFISSIONAIS 4.3 CONTROLE SANITÁRIO DE VIAJANTES 4.4 CONTROLE SANITÁRIO DE INFRA-ESTRUTURA, MEIOS DE TRANSPORTES E

MERCADORIAS 4.5 ORGANIZAÇÃO E PREPARO 5. PERÍODO DE ALERTA PANDÊMICO (FASES 5 E 6) 6. PERÍODO PANDÊMICO (FASE 7) 7. PERÍODO PÓS-PANDÊMICO (FASE 8) 8. GLOSSÁRIO 9. ANEXOS

ÍNDICE DE TABELAS TABELA 1 NÍVEIS DE ALERTA DO BRASIL NOS DIFERENTES PERÍODOS E

FASES PANDÊMICOS ÍNDICE DOS ANEXOS ANEXO A MODELO DE CADASTRO DO VIAJANTE (EM AVALIAÇÃO) B RELAÇÃO DOS ENDEREÇOS DAS COORDENAÇÕES DE VIGILÂNCIA

SANITÁRIA DE PORTOS, AEROPORTOS, FRONTEIRAS E RECINTOS

ALFANDEGADOS


C RELAÇÃO DAS SALAS DE VACINA EM PORTOS, AEROPORTOS, FRONTEIRAS E RECINTOS ALFANDEGADOS

D PLANO DE LIMPEZA E DESINFECÇÃO DE MEIOS DE TRANSPORTES E

INFRA-ESTRUTURA EM ÁREA DE PAF E RDC 306/2005 – INSTITUI GRUPO DE TRABALHO SOBRE

CONTROLE SANITÁRIO RELATIVO À PREVENÇÃO DO RISCO DE

INFLUENZA F FLUXOS DE PROCEDIMENTOS DE ROTINA NA DETECÇÃO DE

ANORMALIDADES CLÍNICAS EM VIAJANTES A BORDO DE MEIOS DE

TRANSPORTE


1. Introdução

As ações de vigilância sanitária, epidemiológica e controle de vetores nas áreas de

portos, aeroportos, fronteiras e recintos alfandegados são de competência da Anvisa e

foram estabelecidas pela Lei 9.782 de 26 de janeiro de 1999, publicada no Diário Oficial

da União de 27 de janeiro de 1999. Essas atividades visam proteger e promover a saúde

da população, buscando a garantia da segurança sanitária de produtos e serviços nos

terminais de passageiros e cargas, entrepostos, estações aduaneiras, meios e vias de

transportes aéreos, marítimos, fluviais, lacustres e terrestres do país.

A intensificação das ações sanitárias em atendimento ao Plano de Preparação para

evitar a introdução e expansão de doenças transmissíveis será de acordo com a

legislação específica (Resoluções Anvisa RDC 02 de 08 de janeiro de 2003, RDC 217 de

21 de novembro de 2001, RDC 306 de 07 de dezembro de 2004) em consonância com o

Regulamento Sanitário Internacional e outros acordos subscritos pelo Brasil.

ESTRUTURA EXISTENTE Conforme a Portaria Anvisa Nº. 406 de 14 de outubro de 2005, publicada no Diário

Oficial da União Nº. 199 de 17 de outubro de 2005, Seção 1, página 43, a Gerência Geral

de Portos, Aeroportos e Fronteiras e Recintos Alfandegados está estruturada com cinco

gerências (1.Infra-estrutura, Meios de Transporte e Controle de Vetores; 2.Orientação e

Controle Sanitário de Viajantes; 3.Projetos Especiais; 4.Inspeção de Produtos e

Autorização de Empresas; 5.Planejamento, Avaliação e Acompanhamento), 27

Coordenações Estaduais – CVSPAF (Anexo B), que são unidades gestoras, com

agilidade administrativa para ações locais, 108 Postos de Controle e Fiscalização e 57

Salas de Vacinas (Anexo C). Os Postos estão localizados nos principais pontos de

entrada e saída do país, envolvendo 1.300 trabalhadores em equipes multiprofissionais. A

Agência Nacional de Vigilância Sanitária – Anvisa – é parte do Sistema Único de Saúde e

coordena o Sistema Nacional de Vigilância Sanitária.

2. Medidas a serem Adotadas em Portos, Aeroportos e Fronteiras - PAF As medidas de vigilância sanitária a serem executadas nas áreas de portos,

aeroportos e fronteiras seguirão a orientação do Comitê Técnico de Influenza com

recomendações direcionadas para a pandemia de influenza em períodos e fases de

acordo com o risco em saúde pública, obedecendo aos níveis de alerta do Brasil.


TABELA 1 – NÍVEIS DE ALERTA DO BRASIL NOS DIFERENTES PERÍODOS E FASES PANDÊMICOS

5 A diferença entre as Fases 1 e 2 tem como base o risco de infecção ou adoecimento em humanos oriunda das cepas que circulam nos animais. Para essa avaliação consideram-se, de acordo com o conhecimento científico vigente, os fatores: patogenicidade da cepa nos animais e nos humanos, presença de infecção em animais domésticos e ou somente na fauna silvestre, se é um vírus enzoótico ou epizoótico, se está localizado ou generalizado geograficamente, ou outros critérios. 6 A distinção entre as Fases 3, 4 e 5 tem como base a avaliação de risco de pandemia. Para essa avaliação consideram-se, de acordo com o conhecimento científico vigente, os fatores: taxa de transmissão, localização geográfica e propagação, gravidade da doença, presença de genes provenientes de cepas humanas (quando o vírus é proveniente de cepa animal) e outros critérios científicos.

Período da Pandemia

Fase da Pandemia Níveis de Alerta no Brasil Recomendações

Fase 15 Não há detecção de novos subtipos de vírus influenza em humanos no Brasil e no Mundo.

Fortalecer a preparação do país para o enfrentamento de uma pandemia.

Interpandêmico

Fase 23

Não há detecção de novos subtipos de vírus influenza em humanos no Brasil. Mas há um subtipo viral que circula nos animais em alguma região do Mundo e que representa risco considerável para humanos.

Aumentar a sensibilidade para a detecção e notificação oportunas da possível circulação do subtipo viral nas Unidades Federadas.

Fase 36

Detecta-se um ou vários casos de infecção humana com um novo subtipo viral no Mundo (Fora do Brasil).

Manter a alta sensibilidade para a detecção e notificação oportunas da possível circulação do subtipo viral em áreas estratégicas (grandes centros urbanos, cidades com aeroportos, entre outros) do país.

Fase 44

Detecta-se um ou vários conglomerados pequenos com transmissão limitada de pessoa a pessoa no Mundo (Fora do Brasil).

Alertar para a detecção e notificação precoce de casos suspeitos em todos os municípios das Unidades Federadas do Brasil. Iniciar a preparação de vacinas contendo a cepa pandêmica e outras medidas de prevenção.

Alerta pandêmico

Fase 54

Detecta-se um ou vários conglomerados grandes no Mundo. Identificação da cepa pandêmica no Brasil.

Manter alerta para detecção e notificação precoce de casos suspeitos em todos os municípios das Unidades Federadas do Brasil. Adotar medidas de bloqueio de transmissão do caso primário e casos secundários.

Pandêmico Fase 6 Epidemia no Brasil com a circulação da cepa pandêmica.

Minimizar a morbidade, a mortalidade e o impacto econômico e social.

Pós-Pandêmico Fase 7

Circulação do vírus influenza, sua morbidade e mortalidade retornam ao normal no Brasil. Período Interpandêmico.

Concluir as análises do impacto na morbimortalidade e econômico-social. Reorganizar a estrutura da rede assistencial, entre outros. Recomendação do Período Interpandêmico.


Para a adoção das medidas de controle sanitário nas áreas de Portos, Aeroportos,

Fronteiras e Recintos Alfandegados, foram definidas cinco linhas de ação para avaliação,

tomada de decisão, acompanhamento e implementação de medidas sanitárias de forma

diferenciada, considerando os períodos interpandêmico, de alerta pandêmico e pós-

pandêmico e suas fases de evolução:

1. Informação e comunicação

2. Capacitação de profissionais

3. Controle sanitário de viajantes

4. Controle sanitário de infra-estrutura, meios de transportes, mercadorias

5. Organização e preparo

3. PERÍODO INTERPANDÊMICO (FASES 1 E 2) E DE ALERTA PANDÊMICO (FASE 3) 3.1 INFORMAÇÃO E COMUNICAÇÃO Informar aos viajantes, tripulantes e comunidades das áreas aeroportuárias,

portuárias e de fronteiras e de recintos alfandegados sobre as áreas geográficas com

ocorrência de focos de influenza aviária, casos humanos, as perspectivas de uma

pandemia, assim como medidas de promoção, prevenção e controle, com destaque para:

Agências de viagem, companhias de transporte, salas de espera de embarque e

desembarque de passageiros.

Orientações técnicas aos postos e as CVSPAF.

Além dessas medidas, haverá a atualização permanente da página da Anvisa,

disponível a comunidade na rede mundial de computadores (www.anvisa.gov.br).

Informar e alertar os viajantes sobre os cuidados básicos de prevenção,

principalmente aqueles que têm como destino regiões com ocorrência de casos da

influenza aviária de alta patogenicidade:

Evitar o contato com granjas, criações de aves ou mercados de animais vivos.

Evitar aglomerações humanas desnecessárias.

Lavar as mãos freqüentemente.

Evitar viagens não essenciais a áreas sabidamente afetadas.

Relatar à tripulação qualquer anormalidade clínica evidenciada durante a viagem.

Procurar assistência médica aos primeiros sintomas compatíveis com influenza

depois de viagens para áreas afetadas.

.


Prazo de implantação: imediato.

3.2 CAPACITAÇÃO DE PROFISSIONAIS A capacitação será realizada por meio de atividades educativas como seminários,

palestras, oficinas com material educativo escrito ou eletrônico aos trabalhadores da

Anvisa e os que exercem atividades em ambulatório médico, administradoras, empresas

prestadoras de serviço, profissionais de outros órgãos de fiscalização e controle. A

biossegurança será tema prioritário com abordagem do uso e descarte correto de

Equipamentos de Proteção Individual - EPI, produtos apropriados e metodologia de

aplicação para limpeza e desinfecção de meios de transportes e ambientes.


3.3 CONTROLE SANITÁRIO DE VIAJANTES

Priorizar as atividades de controle sanitário de viajantes para a detecção precoce

de casos e redução da transmissão, observando fluxos de procedimento para

anormalidades clínicas a bordo de meios de transportes (Anexo F).

Definir estratégia de rastreabilidade do viajante.

Considerar tripulantes, e comunidade de PAF como grupo de risco ocupacional

prioritário para a vacinação anual contra influenza (vacina de cepa não pandêmica).

(aguardar definição)


3.4 CONTROLE SANITÁRIO DE INFRA-ESTRUTURA, MEIOS DE TRANSPORTES E MERCADORIAS

3.4.1 Infra-Estrutura e Meios de Transporte

Intensificar as atividades de controle sanitário de infra-estrutura, meios de

transporte, existentes na rotina com destaque para:

Orientação e vigilância dos serviços prestados nas áreas de PAF quanto à limpeza

e desinfecção de superfícies de meios de transporte e de ambientes.

Orientação e vigilância quanto ao destino e tratamento de resíduos sólidos. Os

resíduos dos meios de transportes procedentes de área de circulação de vírus da

influenza aviária de alta patogenicidade ou com anormalidade clínica a bordo

deverão ser considerados como de Classe “A1” ou potencialmente infectantes.


Orientação e vigilância dos planos de manutenção, operação e controle de

ambientes climatizados.

Limpeza e desinfecção de meios de transporte com carga viva em conjunto com o

Ministério da Agricultura, Pecuária e Abastecimento (MAPA).

Identificar em conjunto com o MAPA pontos de fragilidade de fiscalização, frente ao

risco de entrada de influenza aviária através de cargas de animais vivos e de produtos

derivados de animais ou por resíduos deles gerados em PAF.

Na detecção de anormalidade clínica compatível com Influenza em meio de

transporte procedente de área de risco:

Realizar a limpeza, desinfecção e descontaminação dos meios de transportes,

utilizando os EPIs indicados, de acordo com o preconizado a seguir (Anexo D).

Limpeza

Retirar os resíduos Classe A1 e descartar adequadamente;

Friccionar pano e ou escova embebida com água e detergente nas superfícies,

retirando os resíduos deixados após a operação;

Enxaguar com água limpa e/ou pano úmido;

Secar com pano limpo;

Promover o descarte dos panos utilizados na operação.

Desinfecção

Após a limpeza da superfície, aplicar o desinfetante (álcool 70% e/ou hipoclorito a 1%)

e aguardar 10 minutos;

Obs.: o álcool pode provocar ressecamento de plásticos e borrachas e opacificação

de acrílicos e o hipoclorito é corrosivo para metais e inativado em presença de matéria

orgânica.

Enxaguar repetidas vezes com água limpa;

Secar com pano limpo;

Descartar os panos utilizados na operação.

Descontaminação

A ser realizada quando houver a presença de fluidos orgânicos e não for possível a

realização de limpeza prévia;

Aplicar solução desinfetante (álcool 70% e ou hipoclorito a 1%) e aguardar 10 minutos;

Proceder desinfecção.


3.4.1.1 PROCEDIMENTOS A SEREM ADOTADOS PARA RESÍDUOS INFECTANTES E MATERIAIS

UTILIZADOS NA LIMPEZA, DESINFECÇÃO, DESCONTAMINAÇÃO

O vírus da influenza de alta patogenicidade é considerado microorganismo de

relevância epidemiológica e risco de disseminação, portanto deverá ser considerado de

Risco 4, segundo a Resolução Anvisa RDC 306/04, e deverá ser submetido a tratamento

antes da disposição final.

3.4.1.1.1 ACONDICIONAMENTO DE RESÍDUOS INFECTANTES

O acondicionamento deverá ser em saco plástico vermelho, de material resistente

à ruptura e vazamento, impermeável, baseado na NBR 9191/2000, respeitados os limites

de peso de cada saco, sendo proibido o seu esvaziamento ou reaproveitamento. Os

sacos devem ser substituídos quando atingirem 2/3 de sua capacidade ou pelo menos 1

vez a cada 24 horas e identificados pelo símbolo de substância infectante constante na

NBR-7500 da ABNT, com rótulos de fundo branco, desenho e contornos pretos.

3.4.1.1.2 TRATAMENTO DE RESÍDUOS INFECTANTES

O tratamento deverá ser realizado utilizando-se processo físico ou outros

processos que vierem a ser validados para a obtenção de redução ou eliminação da

carga microbiana, por exemplo: incineração, autoclavagem, hidrólise alcalina, microondas.

Após o tratamento, devem ser acondicionados da seguinte forma: se não houver

descaracterização física das estruturas, devem ser acondicionados em saco branco

leitoso, que devem ser substituídos quando atingirem 2/3 de sua capacidade ou pelo

menos 1 vez a cada 24 horas e identificados pelo símbolo de substância infectante

constante na NBR-7500 da ABNT, com rótulos de fundo branco, desenho e contornos

pretos.

Havendo descaracterização física das estruturas, podem ser considerados como

resíduos do Grupo D. Neste caso, devem ser acondicionados de acordo com as

orientações dos serviços locais de limpeza urbana, utilizando-se sacos impermeáveis,

contidos em recipientes.

3.4.1.1.3 EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL

Os operadores envolvidos nos procedimentos acima descritos, bem como os

profissionais envolvidos na inspeção sanitária ou no atendimento ao viajante com

anormalidade clínica e os profissionais de manutenção de sistemas de climatização,


deverão fazer uso de equipamentos de proteção individual: luva nitrílica com punho de 46

cm, avental descartável com mangas compridas, punho em malha e gramatura 50, bota

de borracha e/ou sapatilhas descartáveis, máscara facial com proteção tipo respirador

semifacial, sem manutenção, com válvula de exalação (N95, N99 e N100), óculos de

proteção ou protetor facial em acrílico incolor. As luvas, óculos e as botas de borracha

poderão ser reaproveitados desde que descontaminados por Hipoclorito de Sódio a 1%

com tempo de contato não inferior a 10 minutos.

Obs.: no caso dos profissionais envolvidos na inspeção sanitária ou no atendimento

ao viajante com anormalidade clínica, deverão utilizar calçados comuns com sapatilhas

descartáveis (pro - pé).

3.4.2 MERCADORIAS

Priorizar as inspeções físicas de matérias-primas, subprodutos e produtos não

industrializados de origem animal relacionados ao mecanismo de transmissão do vírus,

principalmente aves, procedentes de áreas de ocorrência de casos de influenza aviária e

com casos humanos.

Proibir as doações internacionais de produtos para saúde usados procedentes de

países com ocorrência de casos de influenza aviária e com casos humanos.

Identificar pontos de entrada no território nacional, para fins de exercício fiscal, em

mercadorias originárias de áreas de ocorrência de casos de influenza aviária e com casos

humanos.

Prazo: de 1 a 4 meses.

3.5 ORGANIZAÇÃO E PREPARO

Instituição, pela Diretoria Colegiada da Anvisa, pela Resolução-RDC 306, de 14 de

outubro de 2005, de Grupo de Trabalho permanente para planejar, formular e

implementar o controle sanitário relativo à prevenção do risco da Influenza

Humana, bem como o acompanhamento, avaliação e adequação de medidas

sanitárias para minimizar o risco da Pandemia de Influenza no Brasil (Anexo E).

Elaboração de material informativo diverso como informes e notas técnicas,

folhetos, cartazes, vídeos, entre outros, com abrangência de todas as áreas de

atuação da Anvisa.

Prazo: imediato.


4. PERÍODO DE ALERTA PANDÊMICO (FASE 4)

Intensificar as medidas de controle sanitário nas fases anteriores.

4.1 INFORMAÇÃO E COMUNICAÇÃO

Intensificar a informação aos viajantes, tripulantes e comunidades das áreas

aeroportuárias, portuárias e de fronteiras e de recintos alfandegados sobre as áreas

internacionais com ocorrência de focos de influenza aviária, casos inter-humanos, as

perspectivas de uma pandemia, assim como medidas gerais de cuidado e prevenção.

Utilização de avisos sonoros e vídeos em meios de transportes, terminais de

passageiros. Distribuição de material informativo (cartazes, folhetos).

Prazo de implantação: imediato a partir do alerta do Comitê de Influenza.

4.2 CAPACITAÇÃO DE PROFISSIONAIS

Avaliar, reforçar e complementar o conteúdo da capacitação anteriormente

realizada entre aos trabalhadores da Anvisa e os que exercem atividades em ambulatório

médico, administradoras, empresas prestadoras de serviço, profissionais de outros órgãos

de fiscalização e controle sobre a situação epidemiológica da influenza aviária, sua

evolução e as medidas e cuidados necessários para minimizar seus efeitos, de acordo

com o Plano de Preparação da Pandemia da Influenza.

4.3 CONTROLE SANITÁRIO DE VIAJANTES

Intensificar as atividades de controle sanitário de viajantes para a detecção precoce

de casos e redução da transmissão.

Reforçar a comunicação para o viajante que sai e que entra no Brasil quanto a:

Cuidados preventivos e medidas de higiene;

Evitar aglomerações humanas desnecessárias;

Lavar mãos freqüentemente;

Evitar o contato com granjas, criações de aves ou mercados de animais vivos em

regiões com surtos de influenza aviária de alta patogenicidad;

Evitar viagens não essenciais a áreas sabidamente afetadas;

Relatar à tripulação qualquer anormalidade clínica evidenciada durante a viagem;

Procurar assistência médica aos primeiros sintomas compatíveis com influenza

depois de viagens para áreas afetadas;

Estimular a identificação de casos suspeitos pelos tripulantes.


Realizar teste de diagnóstico rápido para influenza na triagem em PAF (aguardar

decisão).

Considerar os trabalhadores da Anvisa e os que exercem atividades em

ambulatório médico, administradoras, empresas prestadoras de serviço, profissionais de

outros órgãos de fiscalização e controle como grupo de risco ocupacional prioritário para a

vacinação contra influenza (vacina da cepa pandêmica).

Considerar os trabalhadores da Anvisa e os que exercem atividades em

ambulatório médico, administradoras, empresas prestadoras de serviço, profissionais de

outros órgãos de fiscalização e controle como grupo de risco ocupacional prioritário e para

o uso de antivirais.

Intensificar a vigilância sindrômica para influenza nos ambulatórios médicos

instalados nas áreas aeroportuária, portuária e de fronteira.

Adotar o uso de máscara N95, N99 e N100 para o viajante com anormalidade

clínica compatível com Influenza durante permanência no meio de transporte,

deslocamento, isolamento.

Restringir deslocamentos (trânsito internacional e nacional).

Restringir portas de entrada para vôos internacionais procedentes de área de

ocorrência de casos.

Obs: aguardar definição de caso suspeito e de comunicante e as medidas

gerais de isolamento (hospitalar ou residencial).

Prazo de implantação: imediato a partir do alerta do Comitê de Influenza.

4.4 CONTROLE SANITÁRIO DE INFRA-ESTRUTURA, MEIOS DE TRANSPORTES E MERCADORIAS

Intensificar as atividades de controle sanitário de infra-estrutura, meios de

transportes e mercadorias descritos para as fases anteriores.

Manter fluxos de informação, avaliar e atualizar procedimentos sempre que

necessário;

Realizar simulações de situações de alerta visando ao aperfeiçoamento da

resposta dos trabalhadores de PAF, secretarias estaduais e municipais de saúde;

Avaliar:

- a indicação da supressão de revistas e jornais a bordo

- do uso de fones de ouvido descartáveis

- o uso de mantas e travesseiros


4.5 ORGANIZAÇÃO E PREPARO

Intensificar as reuniões do grupo de trabalho interno da Anvisa para

acompanhamento, avaliação e adequação de medidas sanitárias.

5. PERÍODO DE ALERTA PANDÊMICO (FASES 5 E 6)

Avaliar e reforçar as medidas de controle sanitário adotadas na Fase 4.

Intensificar os fluxos de informação, avaliar e atualizar procedimentos;

Realizar simulações de situações de alerta visando ao aperfeiçoamento da

resposta dos trabalhadores de PAF, secretarias estaduais e municipais;

RESTRINGIR DESLOCAMENTO:

- em caso de doença

- para áreas de risco no território nacional

- para países com casos confirmados

6. PERÍODO PANDÊMICO (FASE 7)

Reforçar medidas das fases anteriores.

7. PERÍODO PÓS-PANDÊMICO (FASE 8)

Avaliar o impacto, reorganizar o serviço no que couber e retornar a Fase 1.


8. GLOSSÁRIO AERONAVE: é todo aparelho manobrável em vôo, que possa sustentar-se e circular no

espaço aéreo, mediante reações aerodinâmicas, apto a transportar pessoas e ou cargas.

AEROPORTO: aeródromo público, dotado de instalações e facilidades para apoio às

operações de aeronaves, embarque e desembarque de viajantes e/ou cargas.

ÁREA AFETADA: lugar geográfico a respeito do qual a OMS recomendou

especificamente medidas sanitárias de acordo com o Regulamento Sanitário Internacional

(2005).

AUTORIDADE SANITÁRIA: autoridade que tem diretamente a seu cargo, em sua

demarcação territorial, a aplicação das medidas sanitárias apropriadas, de acordo com as

Leis e Regulamentos vigentes no território nacional, em tratados e em outros atos

internacionais dos quais o Brasil é signatário.

BAGAGEM: conjunto de bens de viajantes que, pela quantidade e freqüência, não revele

destino comercial.

CERTIFICADO INTERNACIONAL DE VACINAÇÃO VÁLIDO: é aquele que foi expedido

em conformidade com as regras e o modelo definido no Regulamento Sanitário

Internacional.

CONTAMINAÇÃO: ato ou o momento em que uma pessoa ou um objeto se converte em

veículo mecânico de disseminação de um determinado agente patogênico.

DESCONTAMINAÇÃO: é o processo de eliminação total ou parcial da carga microbiana

de artigos e superfícies, tornando-os aptos para o manuseio seguro.

DESINFECÇÃO: destruição de agentes infecciosos que se encontram fora do corpo, por

meio de exposição direta a agentes químicos ou físicos.

DOENÇA: toda enfermidade ou estado clínico, não importando sua origem ou

procedência, que represente ou possa representar um risco para o ser humano.

DOENÇA DE NOTIFICAÇÃO COMPULSÓRIA: aquela cuja comunicação é obrigatória à

autoridade sanitária, definida por ato legal do Ministério da Saúde.

EMERGÊNCIA EM SAÚDE PÚBLICA DE INTERESSE INTERNACIONAL: evento

extraordinário que, de acordo com o Regulamento Sanitário Internacional - 2005: (a)


Constitui um risco para saúde pública de outros Países pela propagação internacional de

uma doença e (b) Exige uma resposta internacional coordenada.

INFECÇÃO: entrada e desenvolvimento ou multiplicação de um agente infeccioso no

corpo de uma pessoa ou animal que pode constituir um risco para a saúde pública.

INSPEÇÃO SANITÁRIA: investigação no local da existência ou não de fatores de risco

sanitário, que poderão produzir agravo à saúde individual ou coletiva, incluindo a

verificação de documentos.

LIVRE PRÁTICA: autorização a ser emitida pelo Órgão de Vigilância Sanitária Federal

competente, para que uma embarcação, procedente ou não do exterior, atraque ou inicie

as operações de embarque ou desembarque de cargas e viajantes.

MEDIDA SANITÁRIA: todo procedimento aplicado para prevenir a propagação de

doenças ou contaminação; uma medida sanitária não compreende medidas de polícia ou

de segurança de estado.

MOVIMENTAÇÃO DE MERCADORIAS SOB VIGILÂNCIA SANITÁRIA: são as práticas

de embarque, desembarque, transbordo, transporte e armazenagem de mercadorias

importadas em pátios, edificações e demais instalações de terminais aquaviários, portos

organizados, aeroportos e recintos alfandegados.

NOTIFICAÇÃO: comunicação oficial da ocorrência de determinado evento à autoridade

competente.

PASSAGEM DE FRONTEIRA TERRESTRE: ponto de entrada terrestre de um País,

incluindo os utilizados por veículos de transportes e trens.

PONTO DE ENTRADA: passagem para entrada ou saída internacionais de viajantes,

bagagens, cargas, contêineres, meios de transporte, mercadorias e remessas postais.

PORTO DE CONTROLE SANITÁRIO: Porto Organizado, Terminal Aquaviário, Terminal

de Uso Privativo, Terminal Retroportuário, Terminal Alfandegado e Terminal de Carga,

estratégicos do ponto de vista epidemiológico e geográfico, localizados no território

nacional, sujeitos à vigilância sanitária.

REMESSA POSTAL INTERNACIONAL: é a mercadoria sob vigilância sanitária

transportada por meio de encomenda internacional pela Empresa Brasileira de Correios e

Telégrafos – ECT.


RISCO PARA SAÚDE PÚBLICA: possibilidade de ocorrência de um evento que pode

afetar de forma adversa a saúde das populações humanas, com ênfase na disseminação

internacional ou que possa representar um risco grave e um perigo direto.

TRIPULANTE: toda pessoa que está em serviço de aeronave, durante o percurso de uma

viagem comercial ou militar.

VIAJANTE: passageiro, tripulante, profissional não tripulante e clandestino em viagem em

um meio de transporte ou o próprio pedestre.

VIGILÂNCIA SANITÁRIA: conjunto de medidas que tem como objetivo elaborar e

controlar a aplicação e fiscalização do cumprimento de normas e padrões de interesse

sanitário.


1

ANEXO I CADASTRO DO VIAJANTE

FRENTE

Agência Nacional de Vigilância Sanitária

Data / Date: _____ / _____ / ______ (dia / mês / ano) (Day / Month / Year)

CADASTRO DE VIAJANTE

• Identificação Pessoal / Personal Identification _______________________ _________________________ ________________ ___________________ NOME COMPLETO / FULL NAME Nº DO DOCUMENTO / DOCUMENT Nº TIPO DOC./DOC. TYPE PAÍS/ISSUING COUNTRY

• Local de estada nos próximos 10 dias / Location where you can be found in next 10 days

________________________________________________________________ ______________________ ENDEREÇO COMPLETO / FULL ADDRESS CIDADE / CITY

____________________ __________________________ _______ __________________________ ESTADO / STATE PAÍS / COUNTRY DDI/DDD TELEFONE / PHONE NUMBER

• Sintomas observados nas últimas 48 horas / syntoms presented in the last 48 hours

Sintoma/ Syntoms Há quantos dias/ How many days? Diarréia / Diarrhea _______Dias /days Vômito / Vomit _______Dias /days Febre / Fever _______Dias /days Dor de cabeça / Headache _______Dias /days Ictericia / Icteria _______Dias /days Alterações respiratórias / Breathing alterations _______Dias /days eritema / erythema _______Dias /days Ausência de sintomas / No symptons _______Dias /days

• Autoridade Sanitária / Health Authority Autorização de desembarque: Sim Não

IDENTIFICAÇÃO Meio de transporte: Aeronave Embarcação Rodoviário Ferroviário Origem: __________________ País / UF: ____________ Duração da viajem: ______ horas ou ______dias Nº assento/ cabine: ________ Mudou de assento/cabine durante a viajem? Se sim, para qual? ___________ Identificação: ________________________ Nome ou Prefixo: ____________________________________ Empresa Responsável: ____________________________________________________________________ Intercorrências observadas a bordo: Água Alimentos Coleta de águas residuais

Coleta de resíduos sólidos Refrigeração ou sistema de ar condicionado

Suspeita clínica: ______________ Nº de suspeitos da mesma doença: ___________

9. ANEXOS


Anexo A Cadastro do Viajante

Verso

LISTA DE COMUNICANTES

LIST OF CONTACTS NOME / NAME

ENDEREÇO / ADDRESS

FONE / PHONE (DDI/DDD)

Observações / Observations


ANEXO B – RELAÇÃO DOS ENDEREÇOS DAS COORDENAÇÕES DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA DE PORTOS, AEROPORTOS, FRONTEIRAS E RECINTOS ALFANDEGADOS (CVSPAF) Gerência Geral de Portos, Aeroportos, Fronteiras e Recintos Alfandegados Gerente Geral: Paulo Ricardo Santos Nunes / Substituto: Afonso Infurna Júnior End.: SEPN 511 - Bloco “A” Ed. Bittar II - 3º andar - Asa Norte CEP: 70.750.541 - Brasília - DF Tel.: (61) 3448-6344/6227/6222 - Fax: (61) 3448-6221 e-mail: ggpaf@anvisa .gov.br

CVSPAF - AC Coordenador: Dionísio Paiva Ximenes / Substituta: Graci Medeiros Lopes End.: Rua José de Melo, 86 - Centro CEP: 69.908-330 - Rio Branco - AC Tel.: (68) 3224-5330 - Fax: (68) 3224-4114 e-mail: [email protected]

CVSPAF - AL Coordenadora: Maria Nazaré Alves da Silva / Substituta: Maria dos Santos Soares End.: Rua do Comércio, 25, Ed. Palmares, 12º andar - Centro CEP: 57020904 - Maceió - AL Tel.: (82) 38802-3581 - Fax: (82) 3223-6977 e-mail: [email protected]

CVSPAF - AP Coordenador: Raimundo Brito do Amaral / Substituto: Carlos Alberto Nascimento Barbosa End.: Rua Leopoldo Machado, 1614 - Centro Cep: 68.906-430 - Macapá - AP Telefones: (96) 3223-6341 - Fax: (96) 3223-6397 - 223-4537 e-mail: [email protected] CVSPAF - AM Coordenadora: Antonia Riseuda Brasil de Oliveira / Substituto: Mario Marcos Belém Pereira End.: Av. Eduardo Ribeiro, 520, Ed. Manaus Shopping Center 16º andar s/1601 a 1605 - Centro CEP: 69.010-001 - Manaus - AM Tel: (92) 3622-3031/3032/3033 - Fax: (92) 3622-3753 e-mail: [email protected] CVSPAF - BA Coordenadora: Eliane Cristina de Santana Fiais / Substituta: Rívia Mary de Barros End.: Rua do Tesouro, 21/23 - 8° andar, Ed. Ministério da Saúde - Centro CEP: 40.020-050 - Salvador - BA Tel: (71) 3266-3359/9447 - Fax: (71) 3266-6232 e-mail: [email protected]


CVSPAF - CE

Coordenador: Roberto Cesar de Vasconcelos / Substituta: Milca Costa Adegas End.: R. do Rosário, 283, 4º andar, sala 413 - Centro CEP: 60.055-090 - Fortaleza - CE Tel.: (85) 3452-6013 - Fax (85) 3452-6010 e-mail: [email protected]

CVSPAF - DF Coordenador: José Lima Dias / Substituta: Márcia Helena da Silva End.: Aeroporto Internacional de Brasília, Lago Sul CEP: 71.608-900 - Brasília - DF Tel.: (61) 3365-3120/1438 – 3364-9220 - Fax: (61) 3365-1438/3120 e-mail: [email protected] CVSPAF - ES Coordenador: José Alberto de Andrade Reis / Substituta: Maria Aparecida Moreira End.: Rua José Alexandre Buaiz, 190, salas 1703 a 1711 - Praia do Canto CEP: 29.055-630 - Vitória - ES Tel.: (27) 3314-4087 - Fax: (27) 3314-4075 e-mail: [email protected] CVSPAF - GO Coordenadora: Maria Marta Ferreira / Substituto: José Luiz Camargo End.: Rua 82, 179 – 14º andar - Setor Sul CEP: 74.083-010 - Goiânia - GO Tel.: (62) 3521-4301 - Fax: (62) 3521-4308 e-mail:[email protected]

CVSPAF - MA Coordenador: Ary Henriques Costa / Substituto: José Reginaldo Siqueira Mendes End.: Av. Alexandre Moura, 182, 2° andar - Centro CEP: 65.025-470 - São Luís - MA Tel.: (98) 3231-1089 - Fax: (98) 3221-4382 e-mail:[email protected]

CVSPAF - MT Coordenadora: Lucila Spadoni Paes de Barros / Substituta: Constança Amorim da Silva Oliveira End.: Av. Getulio Vargas, 553, 15º andar, sala 1503 - Ed. Sede INSS CEP:78.045-740 - Cuiabá - MT Tel.: (65) 3219202 - 6245671 - Fax: (65) 3219202 e-mail: [email protected]

CVSPAF - MS Coordenadora: Elizabeth Gonçalves /Substituto: Euler Magno do Amaral Cersózimo End.: Rua Dom Aquino, 1789, Ed. Cruz de Malta, 2º andar - Centro CEP: 79.002-184 - Campo Grande - MS Tel.: (67) 3325 4380 - Fax: (67) 3321-4347/8838 e-mail: [email protected]


CVSPAF - MG Coordenador: Paulo Woyames Pinto Filho / Substituta: Lígia Soares B. Leite End.: Av. Getúlio Vargas, 447 – 11º andar - Bairro Funcionários CEP:30.112-021 - Belo Horizonte - MG Tel.: (31) 3227-9886 - Fax: (31) 3227-9653 e-mail:[email protected]

CVSPAF - PA Coordenador: Antônio Nazareno Gomes Salgado / Substituto: João Luiz Moura da Cunha End.: Rua Senador Manoel Barata, 869, 3º andar, salas - 301 a 305 - Centro CEP:66.010-140 - Belém - PA Tel.: (91) 32232068/32125161/32126649/3212-0485 - Fax: (91) 32225800/ 32247462 e-mail:[email protected] CVSPAF – PB Coordenadora: Rosângela de Queiroz Barreto / Substituta: Marta Regina Macena Gomes End.: Rua Princesa Isabel, 252 - Centro CEP:58014240 - João Pessoa - PB Tel.: (83) 3241-7727/1530 - Fax: (83) 3241-5573 e-mail:[email protected]

CVSPAF - PR Coordenadora: Clara Kiyomi Kioshima / Substituta:Carmem Isabel de Paula Guimarães End.: Rua Cândido Lopes, 208, sala 209 a 213 - 2º andar - Centro CEP:80020-060 - Curitiba - PR Tel.: (41) 3304-1150/1153 - Fax: (41) 3322-1569 e-mail:[email protected]

CVSPAF - PE

Coordenadora: Vera Regina Paula Baroni /Substituta: Lígia Araújo Nunes End.: Av. Conselheiro Rosa e Silva, 1489 - Aflitos CEP: 52.050-020 - Recife - PE Tel.: (81) 3426-8603/8705 – 3427-8385 - Fax: (81) 34268659 e-mail: [email protected]

CVSPAF - PI

Coordenadora: Maria de Jesus Paz / Substituta: Rosário de Fátima L. Martins End.: Av. João XXIII, 1317 - Jóquei Clube CEP: 64049010 - Teresina - PI Tel.: (86) 223-7975 - 321-2417 / Fax: (86) 223-9211 e-mail:[email protected]

CVSPAF - RJ Coordenador: Respondendo - Afonso Infurna Júnior End.: Rua México, 128 - 1ª sobreloja, sala 16 - Centro CEP: 20.031-142 - Rio de Janeiro - RJ Tel.: (21) 2240-8191 - Fax: (21) 32408438 e-mail: [email protected]


CVSPAF - RN

Coordenadora: Márcia de Oliveira Torres / Substituto: Helder Soares de Souza End.: Av. Alexandrino de Alencar, 1402, sala 6 - Tirol CEP: 59.015-350 - Natal - RN Tel.: (84) 3232-0500/201 5888 - Fax: (84) 3232-0506 e-mail: [email protected]

CVSPAF - RS Coordenadora: Mauda Valdeci Vess Rocha / Substituto: Ivar Crescêncio End.: Av. Borges de Medeiros, 536, 10º andar, sala 1008 - Centro CEP: 90.020-022 - Porto Alegre - RS Tel.: (51) 3228-8371 - Fax: (51) 3211-08 24 e-mail:[email protected]

CVSPAF - RO Coordenador: Manoel Amaro de Sousa Filho / Substituta: Sonia Maria dos Santos Q. Lima e Silva End.: Rua Portugal, 2373 - IPASE Novo CEP: 78.903-380 - Porto Velho - RO Tel.: (69) 3217-2300/217-2301 - Fax: (69) 3217-2322 e-mail: [email protected]

CVSPAF - RR Coordenador: Respondendo - Estevão Cláudio dos Santos / Substituto: End.: Av. Ville Roy, 292, Ed. Latiffe Salomão, 2º andar - Centro CEP:69.301-001 - Boa Vista - RR Tel.: (95) 36239425/7557 - 6243648 - Fax: (95) 36239425 e-mail: [email protected]

CVSPAF - SC

Coordenador: Telesmagno Neves Teles / Substituta: Eliane Jacques Lippel da Silva End.: Praça Pereira Oliveira, 35 - Centro CEP: 88.010-540 - Florianópolis - SC Tel.: (48) 32220570 - Fax: (48) 32242644

e-mail: [email protected]

CVSPAF - SP Coordenadora: Maria Lúcia Nogueira Godoy Amed / Substituta: Sueli Aparecida de Souza Kurihara End.: Av. São João, 313, do 19º ao 21º andar - Centro CEP: 01.035-000 - São Paulo - SP Tel.: (11) 3352-3007/3004 /3051 - Fax: (11) 3352-3042 e-mail:[email protected]


CVSPAF - SE Coordenadora: Respondendo: Genildes de Carvalho Ribeiro End.: Av. Dr. Carlos Firpo, 147, Ed. Sede do INSS, 14º andar - Centro CEP: 49.010-250 - Aracaju - SE Tel.: (79) 3211-9883/214-0859 - Fax: (79) 3214-4597 e-mail: [email protected]

CVSPAF - TO Coordenador: Antônio Carlos M. Cirilo / Substituta: Josélia Viana Coutinho End.: Av. JK Quadra ACSV-SE 12, lote 1 - sala 1/ 1º andar - Centro CEP: 77.123-250 - Palmas - TO Tel.: (63) 3215 7096 - Fax: (63) 32121166 e-mail: [email protected] ANEXO C – RELAÇÃO DAS SALAS DE VACINA EM PORTOS, AEROPORTOS, FRONTEIRAS E RECINTOS ALFANDEGADOS.

UF LOCAIS SALAS DE VACINAÇÃO ANVISA ENDEREÇO TELEFONE

POSTO AEROPORTUÁRIO DE RIO BRANCO SALA DESEMBARQUE AEROPORTO INTERNAC. RIO BRANCO

Estrada do Bujari - km 19, BR 367 - CEP: 69.914-020 - Rio Branco/AC (68) 32111068

AC

POSTO DE FRONTEIRA DE EPITACIOLÂNDIA

Avenida Internacional, 596 - Sapel - CEP: 69.934-000 - Epitaciolândia/AC (68) 35463186

POSTO AEROPORTUÁRIO DE MACÉIO

Rua Paralela, BR 104 km 91 - Aeroporto Zumbi dos Palmares - Tabuleiro do Pinto - CEP: 67.110-000 - Rio Largo/AL

(82)88023584/ 32144094 AL

POSTO PORTUÁRIO DE MACÉIO

Rua Sá e Albuquerque, s/nº - Prédio da Administração do Porto de Maceió - Jaraguá - CEP: 57.025-180 - Maceió/AL

(82)88023582/ 33273301

POSTO AEROPORTUÁRIO EDUARDO GOMES (PAPEG)

Av. Santos Dumont, 1350 Tarumã - 1º subsolo - CEP: 69.049-600 - Manaus/AM (92) 3652-1498

AM

POSTO PORTUÁRIO DE MANAUS

Sala de vacinação - Rua Marquês de Santa Cruz Estação Hidroviária Porto de Manaus - Centro - CEP: 69.005-370 Manaus/AM (92) 3232-4940


POSTO PORTUÁRIO, AEROPORTUÁRIO E FRONTEIRAS DE TABATINGA

Av. Eduardo Colelho, 10 - Portobrás - CEP: 69.400-000 - Tabatinga/AM (92) 34122359

POSTO PORTUÁRIO, AEROPORTUÁRIO E FRONTEIRAS DE TABATINGA (POSTO DE FRONTEIRA) - Trailer

Avenida da Amizade s/nº Fronteira com Letícia /Colômbia - CEP: 69.400-000 - Tabatinga/AM (92) 34124614

POSTO AEROPORTUÁRIO DE MACAPÁ

Av. Hildemar Maia s/nº - Santa Rita - CEP: 68.904-490 Macapá/AP (96) 32224623

AP TRAILLER DA ORLA FLUVIAL DA FRONTEIRA DO MUNÍCIPIO DO OIAPOQUE/AP

Av. Joaquim Caetano da Silva s/nº - Centro - CEP: 68.980-000 Oiapoque/AP (96) 5212310

POSTO AEROPORTUÁRIO DE SALVADOR

Praça Gago Coutinho s/nº - São Cristóvão - CEP: 41.510-250 Salvador/BA

(71) 33773138/ 32041235 BA

POSTO PORTUÁRIO DE SALVADOR

Avenida da França, s/nº - Comércio - CEP: 40.010-000 Salvador/BA. (71) 32410276

SEDE DA COORDENAÇÃO

Rua do Rosário, 283, 4º andar Sala 413 - Centro - CEP: 60.055-090 - Fortaleza/CE (85) 34526013

POSTO PORTUÁRIO DE PECÉM

Esplanada do Pecém, s/n Bloco "A” Sala 06 – Bloco das Instituições Federais - Secretarias Federais - CEP: 62.674-000 - Distrito de Pecém/CE (85) 33151961

POSTO AEROPORTUÁRIO DE FORTALEZA (Aeroporto Internacional Pinto Martins)

Av. Senador Carlos Jereissatti, 3000 - Serrinha - CEP: 60.741-900 - Fortaleza/CE (85) 34526031

CE

POSTO PORTUÁRIO DE FORTALEZA (Mucuripe)

Praça Amigos da Marinha, s/nº Mucuripe - CEP: 60.182-640 Fortaleza/CE (85) 34526581

POSTO DE VACINAÇÃO DO MINISTÉRIO DA SAÚDE

Esplanada dos Ministérios Anexo Bloco "G", Serviço Médico (Posto Médico do Ministério da Saúde térreo/anexo Ala B Consultório 4) - CEP: 71.608-900 Brasília/DF. (61) 33152671

DF

POSTO AEROPORTUÁRIO DE BRASÍLIA - SALA DE VACINA DO AEROPORTO DE BRASÍLIA

Aeroporto Internacional de Brasília, Desembarque Internacional - Lago Sul Área de desembarque de passageiros, ao lado da sala do Juizado de Menores - CEP: 71.608-900 - Brasília/DF (61) 33659228


ES POSTO AEROPORTUARIO DE VITÓRIA

Av. Fernando Ferrari, s/nº - Goiabeiras (Aeroporto de Vitória) CEP: 29.075-052 - Vitória/ES (27) 30836471

GO POSTO AEROPORTUÁRIO DE GOIÂNIA (Santa Genoveva)

Praça Capitão Frazão, 913 Setor Santa Genoveva CEP: 74.672-410 - Goiânia/GO

(62) 35214402/ 35214401

POSTO PORTUÁRIO DE ITAQUI

Av. dos Portugueses, S/Nº - Porto de Itaqui - Itaqui - CEP: 65.085-370 - São Luís/MA (98) 3222-4662

MA

POSTO AEROPORTUÁRIO DE SÃO LUÍS

Av. dos Libanêses, nº 3.503 Aeroporto Cunha Machado Tirirical - CEP: 65.056-480 - São Luís/MA (98) 3245-8185

POSTO AEROPORTUÁRIO - AEROPORTO INTERNACIONAL TANCREDO NEVES/PACONFINS/AITN

Mezanino - Sala 37 - Aeroporto Internacional Tancredo Neves CEP: 33.421-000 - Confins/MG (31) 36892008

MG

POSTO AEROPORTUÁRIO DA PAMPULHA

Praça Bagatelli, s/nº - Aeroporto - CEP: 31.272-970 - Belo Horizonte/MG (31) 34902060

POSTO PORTUÁRIO, AEROPORTUÁRIO E DE FRONTEIRA DE CORUMBÁ (SEDE).

Rua Ladário, 788 - Centro CEP: 79302030 (67) 32313331

POSTO DE FRONTEIRA - Trailler.

Posto ESDRA, Rodovia Ramão Gomes s/n - Corumbá/MS

MS

POSTO AEROPORTUÁRIO DE CAMPO GRANDE

Avenida Duque de Caxias, s/nº - Aeroporto Internacional Campo Grande - CEP: 79.101-901 - Campo Grande/MS. (67) 33634061

POSTO AEROPORTUÁRIO DE CUIABÁ - MARECHAL RONDON

Avenida Governador João Ponce de Arruda s/nº - Jardim Aeroporto - CEP: 78.110-971 - Várzea Grande/MT (65) 36824611

POSTO PORTUÁRIO AEROPORTUÁRIO E DE FRONTEIRA DE CÁCERES (POSTO PORTUÁRIO)

Avenida Sete de Setembro, 445 Centro - CEP: 78.200-000 Cáceres/MT.

(65) 32239846/32239875

POSTO PORTUÁRIO AEROPORTUÁRIO E DE FRONTEIRA DE CÁCERES (POSTO DE FRONTEIRA DE CÁCERES)

Destacamento Militar de Corixa - CEP: 78.200-000 – Corixa /MT (65)3623-97-57

POSTO DE VACINAÇÃO NA RODOVIÁRIA DE CÁCERES

Rua Frei Ambrósio s/nº saguão do terminal rodoviário - CEP: 78.200-000 - Cáceres/MT não tem

MT

POSTO DE FRONTEIRA DE CÁCERES E PORTO ESPERIDIÃO

Destacamento Militar do Exército Santa Rita - CEP: 78.240-000 Porto Esperidião/MT (65) 4007623



Rua Senador Manoel Barata, 869, 3º andar, salas 301 a 305 - Centro - CEP: 66.010-140 Belém/PA

(91) 32232068/32125161/32126649/32120485 PA

POSTO AEROPORTUÁRIO BELÉM

Avenida Júlio César s/nº, Aeroporto Internacional Val-de-Cans - CEP: 66115970 - Belém/PA

(91) 32570055/32578352

POSTO PORTUÁRIO DO RECIFE

Praça Comunidade Luso Brasileira, 70 Bairro do Recife, próximo ao Forte do Brum - CEP: 50.030-280 - Recife/PE

(81) 32246789 ou 32246987

POSTO AEROPORTUÁRIO DE RECIFE - GUARARAPES

Praça Ministro Salgado Filho s/nº - Imbiribeira Aeroporto dos Guararapes ao lado da sala de imprensa - CEP: 51.210-010 - Recife/PE

(81) 34644150/ 34621305 ou 33411085

PE

POSTO PORTUÁRIO DE SUAPE

Rodovia PE 60 km 10 - Engenho Massangana - CEP: 55.590-000 - Ipojuca/PE

(81) 35271289 ou 35271046

PI POSTO AEROPORTUÁRIO DE TERESINA

Av. Centenário, s/nº - Bairro Aeroporto - CEP: 64.006-970 Teresina/PI (86) 32216696


Rua Cândido Lopes, 208 Sala 209 - 2º andar - Centro - CEP: 80.020-060 - Curitiba/PR

(41) 33041150/33041153

PR POSTO AEROPORTUÁRIO DE CURITIBA - AEROPORTO AFONSO PENA

Av. Rocha Pombo, s/nº - Aeroporto - CEP: 83.010-620 - São José dos Pinhais/PR (41) 33811281


Rua México, 128, - Térreo - Centro - CEP: 20.031-142 - Rio de Janeiro/RJ

(21) 2240-8191/2240-8533/2240-8728

POSTO AEROPORTUÁRIO DO GALEÃO RJ (UAC e SALA DE VACINA)

Av. Vinte de Janeiro s/nº - Ilha do Governador TPS1 setor verde Sala 1004 - CEP: 21.941-970 Rio de Janeiro/RJ

Vacina (21) 3398-4575 UAC 3398-3040

RJ

POSTO PORTUÁRIO DE SEPETIBA

Estrada da Madeira, km 18 s/nº - CEP: 23854410 - Ituguaí/RJ.

(21) 2688-9254 / 9303


Av. Alexandrina de Alencar, nº: 1402, sala 006 - Tirol - CEP: 59015350 - Natal/RN

(84) 32320500/32015888

POSTO AEROPORTUÁRIO DE NATAL

Av. Torquato Tapajós, km 08 - Aeroporto Internacional Augusto Severo - CEP: 59150000 - Parnamirim/RN

(84) 36431794/36441218

RN

POSTO PORTUÁRIO DE NATAL

Av. Eng. Hildebrando de Góis, 173 - Ribeira - CEP: 59.010-700 Natal/RN (84) 32320521


POSTO PORTUÁRIO, AEROPORTUÁRIO E DE FRONTEIRA DE GUAJARÁ MIRIM (POSTO PORTUÁRIO)

Travessa Nicolau Jorge, 538 Triângulo - CEP: 78.957-000 Guajará Mirim/RO (69) 5417215 RO

POSTO PORTUÁRIO, AEROPORTUÁRIO E DE FRONTEIRA DE GUAJARÁ MIRIM (POSTO DE FRONTEIRA PORTUÁRIO)

Travessa Nicolau Jorge, 538 Triângulo - CEP: 78.957-000 Guajará Mirim/RO (69)35417208

POSTO DE FRONTEIRA DE PACARAIMA

Av. Panamericana s/nº Centro - CEP: 69.345-000 Pacaraima/RR

(95) 35921473/35921576

POSTO PORTUÁRIO DE FRONTEIRA DE BONFIM

Av. Presidente Tancredo Neves, s/nº - Centro - CEP: 69380000 Bonfim/RR (95) 35521250

RR

POSTO AEROPORTUÁRIO DE BOA VISTA - Santos Dumont

Praça Santos Dumont, 3110 Santos Dumont CEP: 69.304-000 - Roraima/RR (95) 36239297

POSTO AEROPORTUÁRIO DE PORTO ALEGRE - Aeroporto Salgado Filho

Av. Severo Dulius, 90010 São João - Edifício (Garagem do Aeroporto) - CEP: 90.200-310 Porto Alegre/RS

(51) 33582459/33261598 RS

POSTO AEROPORTUÁRIO DE FRONTEIRA DE URUGUAIANA (EADI)

BR 290, Km 718, Box 13 CEP: 97.500-970 Uruguaiana/RS (55)34133385

SC POSTO PORTUÁRIO DE IMBITUBA

Av. Presidente Vargas s/nº CEP: 88.780-000 - Imbituba/SC (47) 32550846

SE

POSTO AEROPORTUÁRIO DE ARACAJU

Av. Senador Julio César Leite, s/n - Aeroporto CEP: 49.037-570 - Aracaju/SE (79) 3243-3998

POSTO AEROPORTUÁRIO DE CONGONHAS - SALA DE VACINA

Av. Washington Luiz s/nº Ala Norte (provisório) Bairro Jardim Aeroporto CEP: 46.26-911 - São Paulo/SP

(11) 5090-9228/ 5093-6308

POSTO AEROPORTUÁRIO DE GUARULHOS

Rua Jamil João Zarif s/nº TPS 2 ASA - D - Térreo- Aeroporto Internacional de Guarulhos CEP: 71.41-970 - São Paulo/SP

(11) 6445-2308/ 6445-3557

POSTO AEROPORTUÁRIO DE VIRACOPOS

Rodovia Santos Dumont km 66 CEP: 13.055-970 - Campinas/SP (19) 3725-5411

SP

POSTO PORTUÁRIO DE SANTOS

Rua Frei Gaspar, 22 Conj. 11 e 12 CEP: 11.010-091 - Santos/SP (13) 3219-4586


ANEXO D - PLANO DE LIMPEZA E DESINFECÇÃO DE MEIOS DE TRANSPORTES E INFRA-ESTRUTURA EM ÁREA DE PAF (FONTE: RDC-ANVISA 02/03)

MÉTODOS PARA APLICAÇÃO DE PRODUTOS SANEANTES DOMISSANITÁRIOS

MÉTODO PROCEDIMENTO PRODUTO SANEANTE A SER USADO *

MÉTODO I Limpeza

retirar os resíduos e descartar adequadamente;

friccionar pano e/ou escova embebida com água e detergente nas superfícies, retirando os resíduos deixados após operação;

enxaguar com água limpa e ou pano úmido;

secar com pano limpo;

promover o descarte dos panos utilizados na operação, acondicionando-os em recipientes ou sacos plásticos que devem estar de acordo com as normas regulamentares pertinentes.

DETERGENTES

DESINCRUSTANTES

MÉTODO II Desinfecção

limpeza da área contaminada;

aplicar sobre a área atingida o desinfetante indicado em toda a superfície;

aguardar tempo de ação conforme indicação do fabricante, que deve estar de acordo com normas regulamentares;

enxaguar, utilizando outro pano, repetidas vezes, com água limpa;

secar com pano limpo;

promover o descarte dos panos utilizados na operação, acondicionando-os em recipientes ou sacos plásticos que devem estar de acordo com as normas regulamentares pertinentes.

QUATERNÁRIO DE AMÔNIA

HIPOCLORITO DE SÓDIO

HIPOCLORITO DE CÁLCIO

MÉTODO III

Descontaminação

Situações em que são constatadas contaminações por sangue, fezes, urina, vômitos ou outros fluidos orgânicos, quando não for possível a retirada prévia do excesso desses resíduos:

HIPOCLORITO DE SÓDIO

HIPOCLORITO DE CÁLCIO

COMPOSTOS ORGÂNICOS LIBERADORES DE CLORO ATIVO


aplicar a solução desinfetante sobre a área contaminada;

deixar em contato por tempo estabelecido, conforme indicação do fabricante, que deve estar de acordo com as normas regulamentares pertinentes;

proceder à desinfecção.

MÉTODO IV

Descontaminação

Situações com suspeita de contaminação por agentes biológicos de alto risco:

interditar, isolar a área suspeita e aguardar a liberação do local pela autoridade sanitária em exercício no aeroporto; recolher o material suspeito; acondicionar o material suspeito em sacos plásticos duplos e segregar em área específica; aplicar a solução desinfetante sobre a área contaminada; deixar em contato por tempo estabelecido conforme indicação do fabricante, que deve estar de acordo com as normas regulamentares pertinentes; remover o produto e resíduos existentes; proceder à desinfecção; descartar panos, equipamentos e EPI que não possam ser desinfetados com segurança.

CAL VIRGEM - preparo da solução (volume de 100 litros de dejetos): colocar 2 kg de cal virgem para atender volume indicado

GLUTARALDEÍDO (para descontaminação)

PARAFORMALDEÍDO (para descontaminação)

* Outros princípios ativos não relacionados nesses grupos poderão ser utilizados nos procedimentos de limpeza, desinfecção e descontaminação, desde que aprovados pela autoridade sanitária competente, considerando as finalidades e instruções de uso indicadas pelo fabricante.

DISPOSIÇÕES GERAIS

1. Usar EPI em todas as etapas de operacionalização do PLD. Após o uso, os operadores deverão promover a limpeza e desinfecção dos EPI.

2. Os produtos utilizados nos procedimentos de limpeza, desinfecção e descontaminação deverão estar em conformidade com a legislação sanitária pertinente.

3. Os panos utilizados nos procedimentos de limpeza e desinfecção (MÉTODOS I e II) poderão ser descartáveis ou a critério da empresa interessada, após suas utilizações, poderão ser acondicionados em sacos plásticos e encaminhados para limpeza e desinfecção para posterior utilização.

4. Os equipamentos de limpeza (vassouras, escovas, rodos, etc.) deverão sofrer desinfecção com soluções indicadas no MÉTODO I, após cada jornada de trabalho. No caso de utilização em descontaminação, desinfecção ou limpeza de áreas contaminadas


por microorganismos de importância epidemiológica e ou sangue, secreções ou excreções, ao término dos procedimentos operacionais, esses equipamentos deverão sofrer limpeza e desinfecção imediata.

5. Quando do fracionamento, os produtos deverão ser identificados e acondicionados de acordo com a natureza e características do produto original.

6. As embalagens de formulações à base de hipoclorito de sódio deverão ser opacas, estar vedadas e protegidas de fontes de luz e calor.

7. Sempre que a autoridade sanitária encontrar materiais suspeitos de ser um meio de contaminação, deverá proceder ao isolamento da área, utilizar EPI e adotar as medidas sanitárias específicas.

8. Os procedimentos descritos no PLD, a serem realizados após cada jornada de trabalho, deverão considerar o período de oito horas de atividade.

PROCEDIMENTOS DE LIMPEZA EM AEROPORTOS E AERONAVES POR ÁREAS DE ATUAÇÃO

QUADRO I - AERONAVE

Superfícies Métodos Freqüência

Limpeza (Método I) Escalas de vôo Porta-artigos, espelho, portas, fechaduras, paredes, interruptores, torneira, bancada, pia, vaso (assentos e laterais), piso e depósito de resíduos sólidos

Desinfecção (Método II) Destino final

Cobrir os locais atingidos com papel-toalha

Permitir o acesso apenas ao viajante com urgência de uso, após orientação sobre o risco sanitário

Durante o vôo Em caso de contaminação por sangue, fezes, vômito, urina e outros fluidos orgânicos

Descontaminação (Método III)

1º estacionamento da aeronave

QUADRO II - AERONAVE


Limpeza (Método I) Escalas de vôo Fornos, armários, bancadas, painéis, pias, portas, compartimentos, carrinhos, paredes, telefones, cortinas, assentos da tripulação, depósito

Desincrustação Sempre que necessário ou a critério da autoridade sanitária


de resíduos sólidos Desinfecção (Método II) Sempre que necessário ou de acordo com as necessidades, e a critério da autoridade sanitária

Isolar a área afetada e cobrir os locais atingidos

Durante o vôo Em caso de contaminação por agente biológico em superfícies ou equipamentos



QUADRO III - AERONAVE

Superfícies Método Freqüência

Limpeza (Método I) Escalas de vôo Mesas e braços de poltronas

Desinfecção (Método II) De acordo com a necessidade ou a critério da autoridade sanitária

Limpeza (Método I) De acordo com a necessidade ou a critério da autoridade sanitária

Janelas, acessórios, máscara de demonstração, paredes e porta bagagem

Desinfecção (Método II) Pernoite

Assentos, poltronas, bolsas, pisos (carpetes e outros), cinzeiros

Limpeza (Método I) De acordo com a necessidade ou a critério da autoridade sanitária

Grades de ventilação Limpeza (Método I) Pernoite

Cobrir os locais atingidos com papel-toalha

Durante o vôo Em caso de contaminação por sangue, fezes, vômito, urina e outros fluidos orgânicos



QUADRO IV - AERONAVE


Paredes, portas, estruturas e pisos.

Limpeza (Método I) De acordo com a necessidade

Em caso de contaminação por agentes biológicos, em superfícies ou cargas.



QUADRO V - Serviços Auxiliares de Transporte Aéreo



Estruturas internas dos reservatórios e dutos

Desinfecção - aplicar a técnica recomendada pelo fabricante da aeronave

A cada trimestre, de acordo com a necessidade ou quando da ocorrência a bordo de caso suspeito de doença de veiculação hídrica

QUADRO VI - Serviços Auxiliares de Transporte Aéreo


Estruturas internas dos reservatórios e tubulações

Limpeza (Método I)

Desinfecção (Método II) Aplicar a técnica recomendada pelo fabricante do veículo. Nota: em caso de utilização de solução desinfetante com residual de cloro de 200 ppm. o tempo de contato é de 10 minutos

A cada 90 dias, ou em caso de suspeita de contaminação, ou após avaliação dos índices químicos e microbiológicos

QUADRO VII - Serviços Auxiliares de Transporte Aéreo


Limpeza (Método I) Rotineira e de acordo com a necessidade ou a critério da autoridade sanitária

Prateleira, paredes, pisos, estruturas do interior do veículo e outros equipamentos relacionados com o transporte de alimentos

Desinfecção (Método II) Após cada jornada de trabalho ou de acordo com a necessidade

Em caso de contaminação por agente biológicos, em superfícies ou equipamentos

Descontaminação (Método II)

De acordo com a necessidade

QUADRO VIII - Serviços Auxiliares de Transporte Aéreo


Estruturas de mangote, tubulações, esteios, tanque e pneus do veículo

Limpeza e desinfecção Após cada jornada de trabalho, de acordo com a necessidade ou derrame sobre o veículo.

Tratamento Alternativo (tratamento do material existente no tanque coletor de dejetos e águas

Quando for constatada falha operacional em uma das etapas do processo de tratamento de dejeto e


residuárias)

Desinfecção - aplicar Técnica: acrescentar ao tanque do veículo produto desinfetante; recolher dejetos e águas residuárias; fechar a válvula; promover manobras de modo a homogeneizar a mistura

águas residuárias

QUADRO IX - Serviços Auxiliares de Transporte Aéreo


Áreas do pátio e local de drenagem


Em caso de derrames

QUADRO X - EDIFICAÇÃO


Pisos, tetos, janelas, portas, pias, torneiras, espelhos, luminárias, paredes, assentos, área de circulação, embarque, desembarque e salas VIP

Limpeza (Método I)

Vasos, mictórios, ralos e depósito de resíduos sólidos dos sanitários

Limpeza (Método I)

Desinfecção (Método II)

Limpeza (Método I) Pisos, tetos, janelas, portas, pias, torneiras, espelhos, luminárias, paredes, assentos, (berçário, posto médico e estabelecimentos afins)


Rotineira e de acordo com a necessidade ou a critério da autoridade sanitária

Em caso de contaminação por agente biológico, em superfícies ou equipamentos



QUADRO XI - EDIFICAÇÃO


Pias, torneiras, bancadas e laterais e equipamentos fixos

Limpeza (Método I)


Ao término de cada jornada de trabalho ou de acordo com a necessidade

Armários, prateleiras, fogão, geladeira, freezer, portas, paredes

Limpeza (Método I) Rotineira e de acordo com a necessidade ou a critério


e janelas da autoridade sanitária

Depósitos de alimentos (despensas e câmaras frias)

Limpeza (Método I) Antes do abastecimento ou de acordo com a necessidade ou a critério da autoridade sanitária

Panelas, utensílios, pratos e talheres

Grelhas, fritadeiras, chapas e interior do forno

Limpeza (Método I)


Limpeza (Método I)


Em caso de contaminação por agentes biológicos, em superfícies ou equipamentos



QUADRO XII EDIFICAÇÃO


Mesas, cadeiras e bandeja Limpeza (Método I)

Máquinas e equipamentos expositores para venda de bebidas e alimentos

Limpeza (Método I)


Em caso de contaminação por agente biológico, em superfícies ou equipamentos



QUADRO XIII - AERONAVE E ÁREA AEROPORTUÁRIA


Áreas da cabine de comando e passageiros, galley, porão de carga e áreas aeroportuárias

Descontaminação e limpeza (Método IV)

Em casos de ocorrência

Equipamento de Proteção Individual para Procedimentos de Descontaminação por Suspeita de Exposição ao Agente Biológico de Alto Risco

Áreas de Atuação Equipamentos

Aeronave e área aeroportuária

Recolhimento de material suspeito

Máscara de proteção; tipo respirador semifacial, sem manutenção, com válvula de exalação

Especificações: N 95 para TBC (1860 S e 1860)

Óculos de proteção ou protetor facial em acrílico incolor

Luva nitrílica com punho de 46 cm


Avental descartável, mangas compridas, punho em malha, gramatura 50

Sapatilhas descartáveis

Em caso de ampla contaminação ambiental por suspensão ou formação de aerossol a partir do material suspeito

Macacão emborrachado ou de PVC, com capuz e elástico, reutilizável ou descartável

Luva de látex e luva de borracha nitrílica

Botas de borracha

Respirador facial inteiro, tipo série 6800


EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL PARA PROCEDIMENTOS DE LIMPEZA E DESINFECÇÃO ÁREA DE ATUAÇÃO INTERIOR DE AERONAVE ÁREA DE PARQUEAMENTO EDIFICAÇÕES ÁREA EXTERNA

EQUIPAMENTO

LIMPEZA - Galley, cabine de comando e passageiro

DESINFECÇÃO- Galley, cabine de comando e passageiro

SANITÁRIOS

ESGOTAMENTO DEJETOS E ÁGUAS RESIDUÁRIAS

RESÍDUOS SÓLIDOS

ÁREA DE CIRCULAÇÃO DE PESSOAS

ÁREA DE PREPARO DE ALIMENTOS

SANITÁRIOS PÚBLICOS

ETAR CENTRAL DE RESÍDUOS SÓLIDOS

LAGOA DE ESTABILIZAÇÃO


X X X X X


X X X X X

Máscara facial com proteção contra odores

X X X

Máscara com filtro e protetor facial para gases orgânicos

X (incinerador)

X

Protetor facial transparente no tamanho de 8 polegadas

X

Bota de borracha X X X X Avental impermeável de Tyvec ou semelhante

X X X X X

Avental impermeável PVC/Borracha

X X X X

Calçado impermeável

X X X X X X

O gorro é um equipamento de proteção coletiva (EPC) recomendado para os procedimentos de limpeza e desinfecção nas áreas de preparo e manipulação de alimentos.

Plano de Preparação Brasileiro para o Enfrentamento de uma Pandemia de Influenza


ANEXO E – INSTITUIÇÃO DE GRUPO DE TRABALHO PELA DIRETORIA COLEGIADA DA ANVISA RESOLUÇÃO DE DIRETORIA COLEGIADA - RDC Nº. 306, DE 14 DE OUTUBRO DE 2005 (Publicada no Boletim de Serviço nº 42, em 17/10/2005 – páginas 9 e 10). Institui Grupo de Trabalho (GT) com o objetivo de planejar, formular e implementar o controle sanitário relativo à prevenção do risco da Influenza Humana. O Diretor-Presidente Substituto da Agência Nacional de Vigilância Sanitária, no uso da atribuição que lhe confere o inciso IV do artigo 13 do Regulamento da ANVISA, aprovado pelo Decreto nº 3.029, de 16 de abril de 1999, Adota, ad referendum, a seguinte Resolução da Diretoria Colegiada e determina a sua publicação: Art. 1º Instituir Grupo de Trabalho (GT) com o objetivo de planejar, formular e implementar o controle sanitário relativo à prevenção do risco da Influenza Humana. Art. 2º Designar, para compor o grupo de trabalho de que trata o artigo anterior, as áreas internas da ANVISA a seguir relacionadas, com seu respectivo número de representantes. 02 representantes do Núcleo de Assessoramento Estratégico – NAEST 04 representantes da Gerência Geral de Portos, Aeroportos e Fronteiras – GGPA 01 representante da Assessoria de Relações Institucionais – ASREL 01 representante da Gerencia Geral do Conhecimento – GGCON 01 representante do Núcleo de Assessoramento em Comunicação Social e Institucional – COMIN 03 representantes da Gerência Geral de Medicamentos – GGMED 02 representantes da Gerência Geral de Tecnologia em Serviços de Saúde – GGTES 02 representantes da Gerência Geral de Tecnologia em Produtos para a Saúde – GGTPS 01 representante da Gerência Geral de Laboratórios Analíticos em Saúde – GGLAS 02 representantes da Gerência Geral de Relações Internacionais – GGREL 01 representante da Gerência Geral de Saneantes – GGSAN 01 representante da Gerência Geral de Alimentos – GGALI 01 representante do Gabinete do Diretor-Presidente – GADIP 01 representante da Gerência Geral de Inspeção e Controle de Insumos, Medicamentos e Produtos – GGIMP 01 representante da Gerência Geral de Gestão Administrativa e Financeira – GGGAF 01 representante da Procuradoria – PROCR § 1º As atividades do GT serão coordenadas pelo NAEST e pela GGPAF. § 2º Cada área indicada no Caput deste artigo designará seus representantes, informando ao NAEST no prazo de dois dias úteis a partir da data da publicação desta RDC. Art. 3º Conferir ao GT as seguintes atribuições: I – Estudar o contexto sanitário internacional da Influenza Humana. II – Avaliar as medidas sanitárias adotadas em nível internacional.



III – Propor medidas sanitárias, em nível nacional, para prevenção do risco da Influenza Humana. IV – Elaborar pareceres técnicos para subsidiar decisões da Diretoria Colegiada (DICOL). V – Implementar as medidas sanitárias propostas e aprovadas pelo Plano Nacional de Preparação da Influenza Humana. Art. 4º Caberá ao GT ora criado apresentar as propostas técnicas à consideração da DICOL. Art. 5º O GT poderá solicitar, quando necessário, a colaboração de técnicos especializados no tema. Art 6º Esta Resolução entra em vigor na data de sua publicação. FRANKLIN RUBINSTEIN



ANORMALIDADES EM VEÍCULO TERRESTRE

COMUNICAÇÃO DE ANORMALIDADE CLÍNICAPELA EMPRESA DE TRANSPORTE TERRESTRE

POSTO DE CONTROLE SANITÁRIO

AVALIÇÃO SANITÁRIACONSIDERAR: PROCEDÊNCIA DO VEÍCULO, SITUAÇÃO EPIDEMIOLÓGIA

ORIGEM SINAIS E SINTOMAS

SEM DADOS P/AVALIAÇÃO

SESSMS

CVSPAF

EVENTO DE INTERESSEP/ SAÚDE PÚBLICA

NÃO SIM

ESTACIONAEM LOCAL NORMAL

ESTACIONA EMÁREA RESERVADA

INSPEÇÃO SANITÁRIADO MEIO DE TRANSPORTE

CADASTRO E LIBERAÇÃOCOM ORIENTAÇÃO P/ PROCURAR

ASSISTÊNCIA MÉDICA CASOAPRESENTE ALGUM SINTOMA DE

INTERESSE

CONTATOS NOTIFICA A VE

REMOVE VIAJANTE P/ ÁREARESERVADA P/

CADASTRO E TRIAGEM

EVENTO DE INTERESSE P/ SAÚDEPÚBLICA – EMISSÃO DE RELATÓRIO P/

CVSPAF

LIBERA VIAJANTE ENCAMINHA VIAJANTE P/ASSISTÊNCIA MÉDICA EM LOCAL

INDICADO PELA A VE

FECHAMENTO DO CASO

ANEXO F – FLUXOS DE PROCEDIMENTOS DE ROTINA NA DETECÇÃO DE ANORMALIDADES CLÍNICAS EM VIAJANTES A BORDO DE MEIOS DE TRANSPORTE



ANORMALIDADES CLÍNICAS EM AERONAVES

COMUNICAÇÃO DE ANORMALIDADE CLÍNICAPELA CIA AÉREA/TORRE DE COMANDO

SUPERVISOR DA INFRAEROADM. AEROPORTO

POSTO DE CONTROLE SANITÁRIO

SESSMS

CVSPAF

AVALIAÇÃO SANITÁRIACONSIDERAR: PROCEDÊNCIA DA AERONAVE

SITUAÇÃO EPIDEMIOLÓGIA ORIGEM SINAIS E SINTOMAS

SEM DADOSP/ AVALIAÇÃO

EVENTO DE INTERESSEP/ SAÚDE PÚBLICA

NÃO SIM

PÁTIO ÁREA REMOTA

INSPEÇÃO SANITÁRIA DO MEIO DE TRANSPORTE

SERVIÇO MÉDICO DO AEROPORTOAVALIAÇÃO MÉDICA

SEM SERVIÇO MÉDICO

ASSISTÊNCIA MÉDICAEM LOCAL INDICADO

PELA VE

PAF – CADASTRA EENTREVISTA VIAJANTECOM ANORMALIDADE

CLÍNICA

CONTATOS

CASO DE INTERESSE P/ SAÚDE LIBERA

EMISSÃO DE RELATÓRIOP/ CVSPAF

CADASTRA E LIBERA OSDEMAIS VIAJANTES (CONTATOS)

A CRITÉRIO DA AUTORIDADESANITÁRIA

NOTIFICA A VE

FECHAMENTO DO CASO



ANORMALIDADES CLÍNICAS EM EMBARCAÇÕES

COMUNICAÇÃO DE ANORMALIDADEPELO REPRESENTANTE LEGAL

EMBARCAÇÕESCOM LP VÁLIDO

EMBARCAÇÕESSEM LP VÁLIDO

ANÁLISE DOCUMENTAL P/AVALIAÇÃO DOS FATORES DE RÍSCO E DEFINÇÃO DA

LP A SER CONCEDIDO

LP A BORDO, EFUNDEADOURO OULOCAL DESIGNADO

LP VIA RÁDIO COMINSPEÇÃO SANITÁRIA

A BORDO

INSPEÇÃO SANITÁRIAEM FUNDEIO OU

LOCAL DESIGNADO

INSPEÇÃOSANITÁRIAATRACADO

INSPEÇÃO SANITÁRIA PREENCHER CADASTRO DE VIAJANTE

EMITIR AUTORIZAÇÃO PARA DESEMBARQUE DE DOENTE

•NOTIFICAÇÃO A VE•AÇÕES INTEGRADAS COM A VE

•ASSISTÊNCIA MÉDICA EM LOCAL INDICADO PELA VE

LIBERA EMBARCAÇÃO

DEMAIS VIAJANTES PERMANECEM A BORDO

SOB VIGILÂNCIA

LIBERAEMBARCAÇÃO

•ENCAMINHA O RESULTADO PARA POSTO-PAF•O VIAJANTE PERMANCE EM TRATAMENTO

•CASO A EMBARCAÇÃO NÃO OFEREÇA RÍSCOPARA SAÚDE PÚBLICA – LIBERA EMBARCAÇÃO

ANÁLISE DOCUMENTAL EAVALIAÇÃO SANITÁRIA

SOBRE EVENTO DEINTERESSE PARA SAÚDE

PÚBLICA

CASO SUSPEITO DEENTERESSE EMSAÚDE PÚBLICA

NOVOS CASOSSUSPEITOS

N

S

N

S



Abreviações

ANF Aspirado de nasofaringe

ANVISA Agência Nacional de Vigilância Sanitária

CCIH Comissão de Controle de Infecção Hospitalar

CGDT Coordenação Geral de Doenças Transmissíveis

CGLAB Coordenação Geral de Laboratórios de Saúde Pública

CGPNI Coordenação Geral do Programa Nacional de Imunizações

CRIE Centro de Referência de Imunobiológicos Especiais

CID Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à

Saúde

CIEVS Centro de Informações Estratégicas em Vigilância em Saúde

CONASS Conselho Nacional de Secretários de Saúde

COVER Coordenação de Doenças de Transmissão Respiratória e Imunopreveníveis

DAB Departamento de Atenção Básica

DAE Departamento de Atenção Especializada

DAF Diretoria de Assistência Farmacêutica

DEVEP Departamento de Vigilância Epidemiológica

DSA Departamento de Sanidade Avícola

EPI Equipamento de Proteção Individual

EPISUS Programa de Treinamento em Epidemiologia Aplicada ao Sistema Único de

Saúde

ESF Estratégia de Saúde da Família

FIOCRUZ Fundação Oswaldo Cruz

GGTES Gerência Geral de Tecnologia em Serviço de Saúde

IAL Instituto Adolfo Lutz

IBAMA Instituto Brasileiro do Meio Ambiente e dos Recursos Naturais Renováveis

IEC Instituto Evandro Chagas

IFI Imunofluorescência indireta

IgG Imunoglobulinas Anticorpos da classe G

IgM Imunoglobulinas Anticorpos da classe M

IOC Instituto Oswaldo Cruz

IPEC Instituto de Pesquisa Evandro Chagas



IRA Infecção respiratória aguda

LACEN Laboratório Central de Saúde Pública

LRN Laboratório de Referência Nacional

LRR Laboratório(s) de Referência Regional(is)

GGPAF Gerência Geral de Portos, Aeroportos e Fronteiras

GIPEA Gerência de Investigação e Prevenção das Infecções e dos Eventos Adversos

GTDER Gerência Técnica de Doenças Emergentes e Reemergentes

MPU Ministério Público da União

NUCOM Núcleo de Comunicação

RPM Rotações por minuto

SAS Secretaria de Atenção à Saúde

SCTIE Secretaria de Ciência e Tecnologia e Insumos Estratégicos

SES Secretaria Estadual de Saúde

SI-API Sistema de Informação do Programa de Imunizações

SI–CRIE Sistema de Informação dos Centros de Referência para Imunobiológicos

Especiais

SI-EAPV Sistema de Informação de Eventos Adversos pós Vacinação

SI–EDI Sistema de Informação de Estoque e Distribuição de Imunobiológicos

SGB Síndrome de Guillain Barré

SCIH Serviço de Controle de Infecção Hospitalar

SMS Secretaria Municipal de Saúde

SST Solução Salina Tamponada

SUS Sistema Único de Saúde

SVS Secretaria de Vigilância em Saúde

MDCK Madin Darby Canine Kidney (linhagem celular para o cultivo do vírus da

influenza)

MAPA Ministério da Agricultura, Pecuária e Abastecimento

MS Ministério da Saúde

OMS Organização Mundial da Saúde

OPAS Organização Pan-Americana da Saúde

PAISSV Programa de Avaliação do Instrumento de Supervisão de Sala de Vacina

PBS Solução de Tampão de Fosfato

PCIH Programa Nacional de Controle de Infecção Hospitalar



PROCC Programa de Computação Científica

PROJU/MS Procuradoria da Justiça/Ministério da Saúde

UBS Unidade Básica de Saúde

USF Unidade de Saúde da Família

UTI Unidade de Terapia Intensiva

VISA Vigilância Sanitária Estadual

VRS Vírus respiratório sincicial



Comitê Técnico - Plano de Preparação para uma Pandemia de Influenza

Coordenação do Comitê – DEVEP/SVS/MS - Expedito Luna* ANVISA GGPAF Dirciara Souza Cramer de Garcia * GGTES Leandro Queiroz Santi* MAPA DAS Marcelo de Andrade Mota* MS FIOCRUZ – Bio-Manguinhos Jussara P. Nascimento* – PROCC Claudia T. Codeço* – Far-Manguinhos Fernanda Barbosa Lima* – IOC Marilda M. Siqueira* – IPEC Marli Jane Costa* SAS – DAB Daisy Maria Coelho Mendonça * Tânia Cristina Walzberg Deurides Navega – DAE Fabíola Scancetti Tavares* Elaine Lopez SCTIE – DAF Ricardo Antônio Barcelos * SVS – C. Ref. Prof. Helio Fraga Hisbello da Silva Campos* – CGDT Eduardo Hage Carmo Fernando Ribeiro Barros* Luciane Zappelini Daufenbach – CGLAB Heloiza Helena C. Bastos – CGPNI Sirlene de Fátima Pereira Laura Dina B.B.S.Arruda – GTDER Vera Gattas – IEC Wyller Alencar de Mello* – NUCOM Andre Falcão do Rêgo Barros* Lúcio Costa Ribeiro SES/SP – IAL Terezinha Maria de Paiva* – Instituto Butantan Hisako Gondo Higashi* Sociedade Brasileira de Infectologia - Luiz Jacinto da Silva* Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia - Ricardo Luiz de Melo Martins* Sociedade Brasileira de Virologia - Eurico Arruda*



OPAS Cristiana Toscano* * Membros Oficiais do Comitê

Grupo de Trabalho

Elaboração do Plano de Preparação para uma Pandemia de Influenza

Coordenação do Grupo de Trabalho – CGDT - Luciane Zappelini Daufenbach ANVISA GGTES Cíntia Faiçal Parenti CGPAF Dirciara Souza Cramer de Garcia MAPA DAS Marcelo de Andrade Mota MS SAS – DAB Tania Cristina Walzberg Wagner Rubens Bressanim – DAE Fabíola Scancetti Tavares Roberta Maria L. Costa SCTIE – DAF Marisete Dalenogare SVS – CGDT Eduardo Hage Carmo Fernando Ribeiro Barros Gisele de Cássia Barra Araújo – CGLAB José Alexandre Menezes Silva Heloiza Helena C. Bastos – CGPNI Laura Dina B.B.S.Arruda Sirlene de Fátima Pereira – NUCOM Andre Falcão do Rêgo Barros Lúcio Costa Ribeiro – Assessoria Jurídica Maria Guida Carvalho de Moraes Maura Beatriz Drago Dornelles Secretaria Nacional da Defesa Civil Lélio Bringel Calheiros



Colaboradores

ANVISA GGTES – GIPEA Adélia Aparecida Marçal dos Santos Leandro Queiroz Santi Suzie Marie Teixeira Gomes – GINFS Regina Maria Gonçalves Barcellos Adjane Balbino de Amorim – GTOSS Maria Angela de Avelar Nogueira Maria Dolores Santos da Purificação MS SVS CGPNI Carmen Silvera Eudemberg Pinheiro da Silva Luiza de Marilac Meireles Barbosa José Evoide de Moura Junior Sâmia Samad CGDT Maria Adelaide Millington Márcio Dênis Medeiros Mascarenhas Rui Rafael Durlacher



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Anexo 1 − Brasil, 2002. Ministério da Saúde. Fundação Nacional de Saúde. Guia de Vigilância

Epidemiológica. 5ª ed., vol. II, p. 495, Brasília-D.F., 2002



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Leitura Recomendada Cada capítulo desse documento contém a bibliografia específica, entretanto recomenda-se a leitura de: − A Framework for an Australian Influenza Pandemic Plan. Technical Report nº. 4, − Australia, 1999. − Canadian Pandemic Influenza Plan. Canada, 2004. − UK Health Departament. UK Influenza Pandemic Contingency Plan. March 2005. − World Health Organization. Influenza Pandemic Preparedness Plan. WHO, Geneva, 1999. − World Health Organization. Lineamentos para la Preparación de un Plan Subregional de

Países del Cono Sur para una Pandemia de Influenza. WHO, Santiago/Chile, 2002. − World Health Organization. Plan Mundial de la OMS de Preparación para una Pandemia

de Influenza. WHO, Geneva, 2005.

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