piometra em cÃes relato de caso -...
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UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ
FACULDADE DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DE SAÚDE
TANIA REGINA FONTOURA SETTI
PIOMETRA EM CÃES – RELATO DE CASO
CURITIBA 2016
TANIA REGINA FONTOURA SETTI
PIOMETRA EM CÃES – RELATO DE CASO
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de Medicina Veterinária da Faculdade de Ciências Biológicas e de Saúde da Universidade Tuiuti do Paraná, como requisito parcial para obtenção do título de Médico Veterinário. Orientador (a): Profa. Dra. Maria Aparecida de Alcântara Orientador Profissional: Drº. Flávio Dias Miranda
CURITIBA
2016
Reitor
Prof. Luiz Guilherme Rangel Santos
Pró-Reitor Administrativo
Prof. Carlos Eduardo Rangel Santos
Pró-Reitora Acadêmica
Profa. Carmen Luiza da Silva
Pró-Reitor de Planejamento
Afonso Rangel Santos
Diretor de Graduação
Prof. João Henrique Faryniuk
Coordenador do Curso de Medicina Veterinária
Prof. Dr. Welington Hartmann
Campus Prof. Sydnei Lima Santos (Barigui)
Rua Sydnei Antonio Rangel Santos
CEP 82010-330 – Santo Inácio
Curitiba – PR
Fone: (41) 3331-7700
TERMO DE APROVAÇÃO
TANIA REGINA FONTOURA SETTI
PIOMETRA EM CÃES – RELATO DE CASO
Este Trabalho de Conclusão de Curso foi apresentado e julgado ao Curso de Medicina Veterinária da Faculdade de Ciências Biológicas e de Saúde da Universidade Tuiuti do Paraná, como requisito parcial para obtenção do título de Médico Veterinário.
Curitiba, 20 junho de 2016
______________________________
Médico Veterinário
Universidade Tuiuti do Paraná
_____________________________________
Orientador (a): Profª Drª Maria Aparecida de Alcântara ____________________________________________ Profª Silvana Krychak Furtado – Médica Veterinária convidada ____________________________________________ Profª Carolina Lacowicz – Médica Veterinária convidada
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho para os meus filhos, Sandro e
Eduardo, como exemplo de fé no futuro e para que eles
sempre acreditem que vale a pena; também, ao meu
esposo, Élio, pelo incentivo e apoio incondicional, o que
me motivou a não desistir dos meus sonhos e a nunca
perder meu idealismo.
AGRADECIMENTOS
Primeiramente, agradeço aos meus familiares pela compreensão e apoio em
todas as horas.
Aos meus professores e coordenador, que, além de me transmitirem
conhecimentos, orientaram-me e me ensinaram a acreditar que podemos ser
médicos veterinários com seriedade e muito comprometimento em relação à saúde
dos animais.
Aos meus colegas de sala, em especial à turma que conheci no 6° período e
com eles estudei novamente no 8° período, por todo o carinho, receptividade e pelas
grandes amizades conquistadas.
Aos animais e seus proprietários, os quais me permitiram aprender técnicas,
mas, acima de tudo, dimensionar o valor de um amor incondicional.
Ao meu cão, Thor, que, incansavelmente, permaneceu ao meu lado, durante
horas de estudo, até sucumbir ao cansaço.
A todos os profissionais médicos veterinários, estagiários, enfermeiros e
funcionários da clínica São Francisco de Assis – em especial aos Dr. Carlos Roberto
de Assis, Dr. Paulo Miranda e ao meu orientador profissional Dr. Flávio Miranda, pela
paciência em ensinar-me seus conhecimentos e relatar com simplicidade a vasta
experiência que possuem em medicina veterinária.
Por fim, de forma muito especial, agradeço à minha orientadora, profª. Maria
Aparecida de Alcântara, a qual, além de uma grande mestra, minha maior
incentivadora e grande amiga, que me fez sempre prosseguir.
RESUMO
O presente trabalho descreve as atividades de estágio curricular e tem o objetivo de
trazer um panorama acerca do Complexo Hiperplasia Endometrial Cística-piometra
em cadelas, assim como uma análise da doença em uma cadela diagnosticada com
a piometra de cérvix fechada, a qual foi acompanhada durante o processo de
Estágio Curricular Obrigatório do curso de Medicina Veterinária da Faculdade de
Ciências Biológicas e de Saúde da Universidade Tuiuti do Paraná na clínica São
Francisco de Assis, no período de 15 de fevereiro a 22 de abril de 2016, no qual
foram acompanhados 364 animais, sendo 101 procedimentos cirúrgicos, , 110
consultas, 153 procedimentos clínicos. O tema escolhido foi o complexo hiperplasia
endometrial cística-piometra por tratar-se de uma doença frequente, principalmente
em cadelas.
Palavras-chave: cadela, hiperplasia endometrial cística, piometra.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
FIGURA 1 – Entrada principal da clínica veterinária São Francisco de Assis ... 16
FIGURA 2 – Sala de recepção da clínica veterinária São Francisco de Assis... 17
FIGURA 3 – Consultório I da clínica veterinária São Francisco de Assis ......... 17
FIGURA 4 – Consultório II da clínica veterinária São Francisco de Assis ........ 18
FIGURA 5 – Biblioteca da clínica veterinária São Francisco de Assis .............. 18
FIGURA 6 – Sala de Internamento da clínica veterinária São Francisco de
Assis ............................................................................................. 19
FIGURA 7 – Centro cirúrgico da clínica veterinária São Francisco de Assis .... 19
FIGURA 8 – Sala de pós-operatório da clínica veterinária São Francisco de
Assis ............................................................................................. 20
FIGURA 9 – Sala de procedimentos odontológicos da clínica veterinária São
Francisco de Assis ....................................................................... 20
FIGURA 10 – Sistema reprodutor feminino ......................................................... 26
FIGURA 11 – Ovariosalpingohisterectomia realizada na paciente ...................... 40
FIGURA 12 – Útero exposto após a cirurgia ....................................................... 41
LISTA DE GRÁFICOS GRÁFICO 1 – Distribuição da frequência de atendimentos clínicos durante o
estágio na clínica São Francisco de Assis no período de
15/02 a 22/04/2016................................................................... 22
GRÁFICO 2 – Distribuição do número de atendimentos de acordo com a
espécie e o sexo dos animais................................................... 23
GRÁFICO 3 – Classificação dos atendimentos por especialidade clínicas .... 24
GRÁFICO 4 – Procedimentos cirúrgicos acompanhados durante o estágio .. 25
LISTA DE TABELAS
TABELA 1 – Tratamento medicamentoso de piometra 01................................... 35
TABELA 2 – Protocolos anestésicos selecionados para animais com piometra
debilitados ou em choque 02........................................................... 36
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS b.i.d. Duas vezes ao dia (bis in die)
E. coli Escherichia Coli HEC Hiperplasia endometrial cística IM Intramuscular IV Intravenoso kg Quilograma µg Micrograma mg Miligrama MI Mililitro OSH Ovariosalpingohisterectomia PFG2a Prostaglandina F2α q.i.d. Quatro vezes ao dia ( quater in die) s.i.d. Uma vez ao dia (semel in die) SC Subcutâneo SIRS Síndrome de resposta inflamatória sistêmica SOR Síndrome do ovário remanescente U.S. Ultrassonografia UVF Uropathogenic virulence fator
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO......................................................................................... 15 1.1 APRESENTAÇÃO DA CLÍNICA VETERINÁRIA SÃO FRANCISCO DE ASSIS....................................................................................................... 15 1.1.1 Imagens da clínica São Francisco de Assis – unidade do bairro Mercês 16 1.2 DESCRIÇÃO DAS ATIVIDADES............................................................. 21 1.3 RELATO CASUÍSTICO............................................................................ 21 1.3.1 Tabulação de dados................................................................................. 22 2 REVISÃO DA LITERATURA................................................................... 26 2.1 O SISTEMA REPRODUTOR FEMININO................................................. 26 2.1.1 Ovários..................................................................................................... 27 2.1.2 Tubas uterinas.......................................................................................... 27 2.1.3 Útero........................................................................................................ 27 2.1.4 Vagina...................................................................................................... 28 2.1.5 Ciclo Estral............................................................................................... 28 2.2 HIPERPLASIA ENDOMETRIAL CÍSTICA................................................ 30 2.3 CARACTERIZAÇÃO DA PIOMETRA...................................................... 30 2.3.1 Diagnóstico.............................................................................................. 33 2.3.2 Tratamento............................................................................................... 34 2.3.3 Protocolos anestésicos............................................................................ 36 2.3.4 Procedimento Cirúrgico............................................................................ 37 3 CASO CLÍNICO....................................................................................... 39 3.1 EXAME FÍSICO........................................................................................ 39 3.2 RESULTADO DOS EXAMES................................................................... 39 3.3 CIRURGIA................................................................................................ 40 3.3.1 Imagens da paciente................................................................................ 40 4 DISCUSSÃO DO CASO CLÍNICO.......................................................... 42 CONSIDERAÇÕES FINAIS................................................................................. 45
15
1 INTRODUÇÃO
O estágio curricular foi realizado na clínica São Francisco de Assis, localizada
à rua Visconde do Rio Branco, 808, no bairro Mercês, em Curitiba-PR, totalizando
quatrocentas horas, divididas em oito horas diárias, de segunda-feira a sexta-feira,
pelo período da manhã à tarde – das 8h às 17h –, durante período de15 de fevereiro
a 22 de abril de 2016.
A escolha do tema para relato de caso foi Complexo Hiperplasia Endometrial
Cística-piometra por ser uma enfermidade corriqueira em animais do sexo feminino,
principalmente na espécie canina. Ocorre, geralmente, após uma hiperplasia cística
do endométrio, em cadelas de idade mais avançada. Pode ser de cérvix aberta ou
fechada.
Ao analisar o quadro clínico geral referente ao estágio obrigatório curricular,
pode-se encontrar um caso de piometra de cérvix fechada que chamou a atenção
pela gravidade dos sinais clínicos da paciente e, por haver dados suficientes foi
usado como base. Portanto, este trabalho tem como objetivo suscitar uma revisão
literária acerca da piometra em cadelas, para, após esse primeiro momento, colocar
como cerne deste estudo a piometra de cérvix fechado do caso supracitado.
O presente trabalho toma como prisma norteador os dados casuísticos
observados no estágio curricular obrigatório, do curso de Medicina Veterinária da
Faculdade de Ciências Biológicas e de Saúde da Universidade Tuiuti do Paraná,
acompanhado por esta autora.
1. 1 APRESENTAÇÃO DA CLÍNICA VETERINÁRIA SÃO FRANCISCO DE ASSIS
A clínica veterinária São Francisco de Assis foi fundada em fevereiro de 1982
pelos médicos veterinários Carlos Roberto de Assis e Paulo A. Miranda, egressos da
Universidade Federal do Paraná – turma de 1974.
À época, devido a um trabalho ético, focado no bem-estar dos animais de
estimação, cuja maioria era canina, houve o início da criação de clínica médica e
clínica cirúrgica. Desde a criação da clínica, os médicos veterinários procuraram se
especializar em sua área, assim participaram de vários congressos, cursos e, ainda,
formaram uma biblioteca especializada.
16
Atualmente, os médicos veterinários Flávio Dias Miranda, Paulo Augusto
Carvalho de Assis e Marianne Dias Miranda atuam ativamente na clínica, a qual já
possui uma infraestrutura sólida, capaz de atender desde consultas de rotina até
cirurgias de alta complexidade, oferecendo internamentos, profilaxia, serviços
odontológicos especializados, acupuntura, tratamento homeopático, exames
cardiográficos e diagnósticos por imagem – sendo esses dois últimos terceirizados.
Funciona 24 horas por dia, com atendimento aos sábados, domingos e
feriados. Possui uma equipe altamente capacitada, contando com quatro médicos
veterinários, cinco enfermeiros, três médicos veterinários plantonistas, dois
estagiários, duas recepcionistas e um auxiliar de limpeza.
A clínica veterinária São Francisco de Assis localiza-se à Rua Visconde do Rio
Branco, 808, no bairro Mercês, em Curitiba-PR.
1. 1. 1 Imagens da clínica São Francisco de Assis – unidade do bairro Mercês.
Nesta seção serão compiladas as fotos retiradas durante o período de estágio
na clínica São Francisco de Assis do bairro Mercês. Todas as fotos foram tiradas
pela autora deste trabalho dos principais cômodos da clínica.
FIGURA 1 – Entrada principal da clínica veterinária São Francisco de Assis, 2016
17
FIGURA 2 – Sala recepção da clínica veterinária São Francisco de Assis, 2016
FIGURA 3 – Consultório I da clínica veterinária São Francisco de Assis, 2016
18
FIGURA 4 – Consultório II da clínica veterinária São Francisco de Assis, 2016
FIGURA 5 – Biblioteca da clínica veterinária São Francisco de Assis, 2016
19
FIGURA 6 – Sala de Internamento da clínica veterinária São Francisco de Assis,
2016
FIGURA 7 – Centro cirúrgico da clínica veterinária São Francisco de Assis, 2016
20
FIGURA 8 – Sala de pós-operatório da clínica veterinária São Francisco de Assis,
2016
FIGURA 9 – Sala de procedimentos odontológicos da clínica veterinária São
Francisco de Assis
21
1. 2 DESCRIÇÃO DAS ATIVIDADES
Quanto às atividades, houve acompanhamento de consultas, cirurgias,
exames
clínicos, exames de ultrassonografia e ecocardiografia, coleta de material para
exames laboratoriais que são realizados por empresas terceirizadas, procedimentos
clínicos, tais como, aplicação de vacinas, vermífugos, avaliação de parâmetros
clínicos, anamnese.
Na clínica médica, foram acompanhadas consultas generalistas sob a
orientação de um médico veterinário. As atividades desenvolvidas, no internamento,
incluíram desde realização de exames físicos nos pacientes internados até
monitoramento pós-cirúrgico e controle de parâmetros clínicos. No setor cirúrgico,
houve acompanhamento de pré, trans e pós-operatório, com participação nos
procedimentos cirúrgicos como auxiliar do cirurgião.
1. 3 RELATO CASUÍSTICO
Durante o período de 15 de fevereiro de 2016 foi realizado na clínica São
Francisco de Assis, o estágio supervisionado obrigatório e foram acompanhados 364
animais na área de clínica médica de pequenos animais. Neste período alguns
animais foram atendidos mais de uma vez. Esses 364 casos foram agrupados de
acordo com as diferentes especialidades da clínica médica e cirúrgica, sendo 12
(5%) casos de afecções do aparelho locomotor, 21 (9%) casos da afecções do
sistema urogenital, 13 (6%) casos do aparelho respiratório, 8 (3%) casos de
afecções do sistema cardiovascular, 21 (9%) casos da afecções do sistema
endócrino e metabólico, 77 (33%) casos de afecções do sistema gastrointestinal, 10
(4%) casos do sistema nervoso, 53 (22%) casos de afecções do sistema tegumentar,
10 (4%) casos de afecções dos órgãos do sentidos, 11 (5%) casos da afeções de
doenças hematológicas.
A distribuição de clínica médica e clínica cirúrgica será descrita por meio de
gráficos, referentes à quantidade de atendimentos clínicos, distribuição da
frequência de acordo com o sexo dos animais, classificação dos atendimentos por
especialidade clínicas e procedimentos cirúrgicos.
22
1. 3. 1 Tabulação de dados
GRÁFICO 1 – Distribuição da frequência de atendimentos clínicos durante o estágio
na clínica São Francisco de Assis no período de 15/02 a 22/04/2016.
No gráfico 1 foram computados todos os animais que passaram pela clínica
desde o início da atividade de estágio curricular obrigatório. Nota-se que a maioria
dos animais atendidos foi cães, representando 325 (89,05%) do total; os gatos
totalizaram apenas 39 (10,68%); 1 coelho representando (0,27%).
23
GRÁFICO 2 – Distribuição do número de atendimentos de acordo com a espécie e o
sexo dos animais
A maioria dos animais tratados foram cadelas, 51%; seguidas por cachorros,
38%. Felinos em geral foram apenas 11% dos animais tratados: machos
correspondem a 5%; fêmeas, a 6%. Quanto aos demais animais, foram deixados de
fora, devido à quantidade ínfima.
Das 187 cadelas, 6 apresentaram complexo hiperplasia endometrial cística-
piometra. Entretanto, apenas uma foi usada para compor a amostragem.
24
GRÁFICO 3 – Classificação dos atendimentos por especialidade clínicas
No gráfico 3, os casos foram tabulados de acordo as diferentes
especialidades das clínicas médica. Dos 364 casos atendidos foram utilizados 236
na formação do gráfico. Nota-se que as afecções do sistema gastrointestinal
representam a maior parte dos casos atendidos, 77 (33%); seguidos por 53 (22%) de
afecções do sistema tegumentar, 21 (9%) afecções do sistema endócrino e
metabólico, 21 (9%) de afecções do sistema urogenital, 13 (6%) de afecções do
aparelho respiratório.
Os casos menos frequentes são doenças hematológicas, 11 (5%); afecções
do aparelho locomotor, 12 (5%); afecções do sistema nervoso, 10 (4%); órgãos dos
sentidos, 10 (4%); afecções do sistema cardiovascular, 8 (3%).
25
GRÁFICO 4 – Procedimentos cirúrgicos acompanhados durante o estágio
O gráfico 4 representa 172 atendimentos: 59 cirurgias eletivas, 42 cirurgias
ortopédicas, 35 cirurgias oncológicas, 15 cirurgias do sistema urogenital, 11 cirurgias
oftálmicas e 10 cirurgias diversas.
As cirurgias mais frequentes foram:
Ortopédicas - luxação de patela, ligamento cruzado, fratura em fêmur e tíbia,
fratura em membros pélvico, colocação ou retirada de pinos, amputação de corpos e
falanges;
Oncológicas - neoplasia de mamas, neoplasia em região mandibular,
neoplasia em região cervical, torácica, lombar e TVT (tumor venéreo transmissível);
Urogenitais - nefrectomia, desobstrução uretral, amputação de pênis,
urolitíase;
Oftálmicas - entrópio bilateral, ectrópico, uveíte, protrusão da terceira
pálpebra;
Outras - redução de hérnia, esplenectomia, enteretomia para remoção de
fecaloma, reparação de lesão por mordedura.
26
COMPLEXO HIPERPLASIA ENDOMETRIAL CÍSTICA-PIOMETRA DE CÉRVIX
FECHADA NA ESPÉCIE CANINA
2 REVISÃO DA LITERATURA
2. 1 O SISTEMA REPRODUTOR FEMININO
O sistema reprodutivo feminino (figura 10), divide-se em ovários, tubas
uterinas e útero, presos por folhetos largos de peritônio originados na parte dorsal da
cavidade abdominal. São constituídos de vasos sanguíneos e fibras nervosas que
suprem, além dos órgãos acima mencionados, o tecido adiposo. Há dois tipos de
folhetos de peritônio: ligamento largo direito e esquerdo, cada um apresentando
segmentos que são nomeados a partir do órgão a que se ligam. “O mesovário
ancora o ovário, o mesosalpinge ancora a tuba uterina e o mesométrio ancora o
útero” (BASSERT e COLVILLE, 2010, p. 399).
FIGURA 10 – Sistema Reprodutor Feminino
Fonte: Anatomia dos animais domésticos. Texto e atlas colorido - 4ª edição, ed. Artmed,
2011
Autores: Horst E.K; Hans G.L
27
2 . 1. 1 Ovários
Os ovários são órgãos pequenos, ovalados e possuem um contorno alongado
e achatado, em média seu diâmetro é de aproximadamente de 2 cm na cadela.
Estão localizados de 1 a 2 cm caudalmente ao polo caudal do rim. O ovário direito
está localizado entre a parte direita do duodeno e a parede abdominal lateral, já o
ovário esquerdo está relacionado lateralmente com o baço e caudal ao rim
(ELLENPORT, 1986). Possuem como função produzir hormônios: estrógeno e
progestágeno. Aquele é gerado pelas células dos folículos ovarianos em
desenvolvimento e prepara a fêmea para o acasalamento e para a gestação; este,
pelo corpo lúteo e tem a função de preparar o útero para a implantação do óvulo
fertilizado (BASSERT e COLVILLE, 2010, p. 401).
2. 1. 2 Tubas uterinas
As tubas uterinas, cuja função é guiar o óvulo do ovário para o útero, são
estruturas pequenas que possuem entre 5 e 8 cm de comprimento. São órgãos
pares, sustentados pelo mesossalpinge. A extremidade cranial recebe o ovócito
liberado na ovulação é denominada de infundíbulo da tuba uterina, sua superfície
interna possui pregas da mucosa e na sua margem estão as fímbrias tubáricas que
se unem parcialmente à superfície do ovário O infundíbulo da tuba uterina possui
pregas dispostas radialmente, formando o óstio abdominal da tuba uterina
estabelecendo o contato entre a cavidade peritoneal e o meio externo. Após o
infundíbulo, observa-se uma pequena dilatação da tuba uterina chamada de ampola,
sendo o lugar onde ocorre a fecundação. O istmo é mais estreito e contorcido e une-
se ao corno uterino (KONG e LIEBICH, 2004). O sistema reprodutivo feminino é
mais complexo que o do masculino, conquanto algumas funções sejam similares,
como a produção de hormônios sexuais e o desenvolvimento das células
reprodutivas; a diferença se dá pelo fato de o sistema da fêmea receber as células
reprodutivas do macho e um local para a fertilização do óvulo (BASSERT e
COLVILLE, 2010, p. 402).
2 . 1. 3 Útero
28
Nas espécies domésticos o útero é bicórneo e continua cranialmente como
tubas uterinas (DYCE, SACK e WENSING, 1997). Em cadelas a mucosa do útero
possui longas glândulas uterinas e criptas tubulares e curtas, já as gatas possuem
pregas longitudinais radiais ou espiraladas (ELLENPORT, 1986).
O útero se refere ao local onde o óvulo, fertilizado, implanta-se, cresce e se
desenvolve. Quando o feto estiver formado, o útero ajuda a empurrá-lo para o
ambiente externo (BASSERT e COLVILLE, 2010, p. 402).
A cérvix do útero possui maior espessura e projeção cilíndrica, dorsal a
vagina. O útero possui o corpo muito pequeno em relação aos cornos que são
longos, estreitos e com diâmetro uniforme que varia de acordo com as espécies
(ELLENPORT, 1986). A cérvix funciona como um esfíncter capaz de controlar o
acesso entre a vagina e o lúmen do útero. Normalmente, encontra-se fechada,
porém se abre durante o estro e parto (BASSERT e COLVILLE, 2010, p. 403).
2.1.4 Vagina
A vagina é um órgão considerado longo e cranialmente estreito, constituído de
um túnica muscular espessa de fibras circulares e túnica mucosa de pregas
longitudinais (ELLENPORT, 1986).
2. 1. 5 Ciclo Estral
O ciclo estral se trata do momento entre o início de um cio e o começo de
outro. É regulado pelos hormônios da adenohipófise (FSH e LH) (BASSERT e
COLVILLE, 2010, p. 404).
Esses hormônios estimulam a atividade nos ovários, fazendo com que uma
ou mais células reprodutiva (óvulos) amadureçam e sejam liberadas. Eles também
estimulam a produção de hormônios pelo folículo em desenvolvimento (estrógenos)
e pelo corpo lúteo (progestágenos), após a ovulação. Os estrógenos e os
progestágenos são diretamente responsáveis pelas alterações físicas e
comportamentais na fêmea associadas ao ciclos estral (BASSERT e COLVILLE,
2010, p.404).
Segundo os autores, há quatro intervalos estrais: poliéstrico, que é um
período contínuo de um ano; poliéstrico sazonal, o qual ocorre em alguns momentos
do ano; diéstrico, referente a dois ciclos por ano; e monoéstrico, quando há apenas
29
um ciclo por ano. As cadelas são diéstricas e seu ciclo, geralmente, ocorre na
primavera e no outono.
O primeiro estágio denomina-se proestro, período no qual ocorrem alterações
físicas que visam preparar o animal para a ovulação e o acasalamento. Também
ocorre o desenvolvimento folicular e liberação de estrogênio do folículo.
O segundo é o estro, período de receptividade sexual da fêmea, no qual se dá
o pico dos níveis de estrógenos do folículo maduro; o nível alto desse hormônio
provoca alterações físicas e comportamentais que sinalizam disposição para o
acasalamento.
O terceiro, metaestro, refere-se ao período de pós-ovulação (que pode
começar no estro). As células da granulosa remanescentes no folículo vazio
começam a se multiplicar sob estímulo do LH e produz, com isso, o corpo lúteo. A
progesterona, gerada no corpo lúteo, inibe o desenvolvimento folicular no ovário, o
que torna o revestimento uterino “espesso e ‘suculento’, prepara para a implantação
do óvulo fertilizado e provocando a perda do revestimento epitelial cornificado que
surgiu na vagina durante o proestro e o estro”.
O diestro refere-se ao estágio luteal, em que o corpo lúteo maximiza seus
efeitos e atinge o maior tamanho. Dessa forma, em caso de gestação, o corpo lúteo
recebe um sinal endócrino do embrião e permanece até o período de gestação
acabar. Cães podem ter um diestro intenso, o que ocasiona pseudociese, ou seja,
passam por uma falsa gestação. “A glândula mamária frequentemente aumenta, a
pelve relaxa e o animal apresenta padrões de comportamento maternal, podendo
haver, inclusive, lactação e sinais que indicam trabalho de parto.
Por fim, o quinto estágio estral é o anestro, o qual se refere ao período de
inatividade ovariana. Ocorre em animais monoestros, diestros e poliestros
(COLVILLE; BASSERT, 2010, p. 404).
Entre as patologias propícias a ocorrerem no sistema reprodutor feminino,
estão a hiperplasia endometrial cística e a piometra. Consoante a Tilley e Smith Jr.
(2015, p. 1042), a hiperplasia cística endometrial se trata de uma “alteração
patológica progressiva no revestimento uterino mediada por via hormonal”, já a
piometra é secundária à hiperplasia endometrial cística e se desenvolve a partir da
invasão bacteriana no endométrio anormal, o qual recebe o acúmulo intraluminal de
exsudato purulento (TILLEY e SMITH JR., 2015, p. 1042).
30
2. 2 HIPERPLASIA ENDOMETRIAL CÍSTICA
A hiperplasia endometrial cística, conforme Bojrab (2014, p. 598), é uma
doença subclínica que se caracteriza pela proliferação e pela hipersecreção das
glândulas endometriais, implicando formação de cistos preenchidos por líquido.
Trata-se de uma doença não associada a nenhum sinal clínico além da infertilidade
Sabe-se que, historicamente, a hiperplasia endometrial cística precede a
piometra, ainda que aquela não acarreie esta em todas as fêmeas (OLIVEIRA, 2015,
p. 1561). Como afirma Bojrab (2014, p. 598), hiperplasia endometrial cística,
enquanto estágio inicial, evolui para a piometra após a colonização bacteriana do
útero. Para o autor, “A piometra é uma doença que ameaça a vida e que envolve o
acúmulo intraluminal de exsudato purulento no útero e a infiltração de células
inflamatórias nas camadas do endométrio e do miométrio” (BOJRAB, 2014).
Segundo Weiss et al. (2004, p. 84), histologicamente, a piometra pode
apresentar vários graus de hiperplasia endometrial cística:
Foram observadas 15 amostras com acentuada hiperplasia cística
endometrial, sendo quatro amostras com leve hiperplasia cística endometrial e duas
amostras com edometrite(...). Este experimento confirma os achados de ENGLAND
et al. (2003) os quais sugeriram, que a hiperplasia cística endometrial seria uma
resposta fisiológica do útero, devido à exposição, à altas concentrações de
estrogênio e da progesterona que normalmente regridem ao término da fase luteal
(WEISS et al., 2004 p. 84).
De acordo com Ferreira e Lopes (2000, p. 36), a hiperplasia endometrial
cística é “causada por uma resposta exagerada e anormal do endométrio à
estimulação progesterônica crônica e repetitiva, com acúmulo de fluido no interior
das glândulas endometriais e no lúmen uterino”.
2. 3 CARACTERIZAÇÃO DA PIOMETRA
Piometra deve ser considerado como um complexo de alterações
patológicas caracterizado por hiperplasia glandular cística do endométrio e
subsequente acúmulo de pus na cavidade uterina . A doença afeta cadelas de meia-
idade e idosas, desenvolvendo os sinais algumas semanas após o estro. Por isso, é
também conhecida como endometrite pós estro. A etiopatogenia da doença é
31
obscura, predispondo fatores que incluem um ciclo estral irregular, nuliparidade e
pseudociese (FALDYNA, LAZNICKA e TOMAN, 2001).
É uma doença comum em cadelas causada pela influência hormonal do útero
em combinação com a infecção bacteriana (ROS; HOLST; HAGMAN, 2014, P. 1). De
acordo com Oliveira (2015, p. 1561), o termo piometra significa acúmulo de pus no
lúmen uterino e é uma doença considerada do diestro, ainda que alguns animais em
anestro possam apresentar a afecção. Diferencia-se da hiperplasia endometrial
cística, conforme Bojrab (2014, p. 598), pela presença do exsudato inflamatório;
dessa forma, é menos corriqueira nas demais espécies de animais de companhia
(BIDLES e MACINTE, 2000, apud GARCIA FILHO et al, 2012, p. 18).
Segundo Fossum (2008, p. 737), a metrite é marcada por uma distensão
uterina com fluido estéril, “denominada hidrométrio (secreção líquida) ou mucométrio
(secreção mucóide), ou hematométrio (secreção sanguinolenta)” (FOSSUM, 2008, p.
737).
A patogênese da piometra não é compreendida em sua totalidade, mas a
influência do estrógeno seguida de estimulação subsequente de progesterona
durante um longo período de tempo, combinado com a infecção bacteriana parece
ser a causa da doença, por isso muitos autores recomendam evitar administração
exógena de progesterona e estrógenos visando evitar prenhez.
Há dois tipos comuns de piometra, que, nas palavras de Oliveira (2015, p.
1561), são a de cérvice1 aberta (de colo aberto) e de cérvice fechada (de colo
fechado), sendo esta a mais grave e emergencial, uma vez que, na falta de
tratamento imediato, evolui para sepse, a qual, segundo Jitpean et al., (2014, p. 2),
torna-se uma condição de risco para o animal por se tratar de uma resposta
inflamatória sistêmica, normalmente, originada pela piometra. Os estudos de
Voorwald et al. (2015, p. 14), que abrangem o aspecto molecular da piometra
fechada, confirma o fato acima mencionado. No entanto, os autores acrescentam
que, além da sepse, a piometra pode evoluir para SIRS (síndrome da resposta
inflamatória sistêmica), estando a infecção presente ou não nos dois casos. Os
pesquisadores ainda reiteram que o tratamento hormonal exógeno de progesterona
é uma das causas da piometra.
1 Cérvix ou colo do útero.
32
Por isso, afirmam Garcia Filho et al. (2012, p. 18) que “a piometra resulta de
alterações induzidas hormonalmente no útero, que permitem que ocorram infecções
secundárias”. Os autores citando ETTINGER e FELDMAN (2004) alegam que:
Uma resposta a progesterona que seja exagerada, prolongada, ou
inadequada sob qualquer outro aspecto, resultará numa hiperplasia endometrial
cística, com acúmulo de líquido no interior das glândulas endometrial cística, com
acúmulo de líquido no interior das glândulas endometriais e lúmen uterino. Não se
sabe por que algumas fêmeas formam esta reposta patológica, e outras não. As
considerações séricas de progesterona não são diferentes, entre animais afetados e
não afetados. O estrógeno aumenta o número de receptores de progesterona no
útero, que explica o aumento de incidência de piometra em animais que recebem
estrógenos durante o diestro para impedir gestação (GARCIA FILHO et al., 2012, p.
18).
Quanto a isso, Fossum (2008, p. 737) assevera que “a progesterona induz o
crescimento e a atividade secretora das glândulas endometriais, reduzindo, dessa
forma, a atividade miometrial”. A produção ovariana exacerbada de progesterona
torna o tecido uterino glandular cístico, edematoso, espessado e infiltrado por
linfócitos e células plasmáticas, assim o fluido se acumula nas glândulas
endometriais e no lúmen uterino com Hiperplasia Endometrial Cística e a drenagem
uterina é barrada devido à inibição da contratilidade miometrial pela progesterona.
Para a autora, isso cria um ambiente propício à colonização bacteriana e,
consequentemente, ao surgimento da piometra.
Para Oliveira (2015, p. 1561), fatores poligênicos também podem estar
relacionados à piometra: genes ligados ao uropathogenic virulence fator (UVF)
favorecem a ligação de Escherichia coli a locais específicos encontrados no
endométrio e que são favorecidos pela progesterona. É sabido que a piometra
resulta da interação entre bactéria patogênica e ação hormonal no endométrio, até
que haja prova em contrário (OLIVEIRA, 2015, p. 1561).
Segundo a pesquisa de COGGAN (2008, p. 1), baseada em uma amostragem
composta por cem cadelas com piometra, a Escherichia coli foi o micro-organismo
mais frequentemente isolado. De acordo com Garcia, Nogueira e Pinheiro Júnior
(2009, p. 2), a bactéria supracitada é a que mais está associada à piometra. “A E.
Coli apresenta uma afinidade por endométrio e miométrio. Acredita-se que a invasão
bacteriana seja oportunista, pois o microrganismo mais comumente isolado faz parte
33
da flora vaginal normal” (FOSSUM, 2008, p. 737). A literatura ainda traz outras
bactérias, como Sthaphylococcus, Klebsiella, Pseudomonas, Proteus e Pasteurella,
mas a maioria dos autores parece concordar que a Escherichia coli é a mais
ocorrente. Garcia, Nogueira, Pinheiro Jr. (2009, p. 2) alegam que a piometra
causada por Escherichia coli pode evoluir para insuficiência renal, consequente de
uma glomerulonefrite de origem imunológica, agravada pela azotemia pré-renal,
oriunda da desidratação e associada ao choque séptico (GARCIA; NOGUEIRA;
PINHEIRO JR., 2009, p. 2). Em maiores detalhes, Fossum (2008, p. 737) afirma que:
A virulência bacteriana está associada ao sorotipo, à presença do antígeno K
e ao fator de necrose citotóxico.
A virulência bacteriana está associada ao sorotipo, à presença do antígeno K
e ao fator de necrose citotóxico. A ascensão da flora fecal para o interior do útero é a
rota primária da infecção baseada nas características genéticas da bactéria. Outras
fontes bacterianas incluem o trato urinário e a bacteremia transitória. Ocorre
secreção vaginal se a cérvix for patente ou “aberta”. A cérvix fechada evita a
drenagem do fluido contaminado e apresenta uma doença mais séria (FOSSUM,
2008, p. 737).
2. 3. 1 Diagnóstico
Alguns fatos podem evidenciar a presença de piometra: azotemia, corrimento
uterino, redução da capacidade de urina, aumento de concentração de fosfatase
alcalina, alcalose respiratória, anorexia, polidipsia, depressão, vômito, diarreia,
leucocitose, anemia, anormalidades na coagulação, disfunção hepática, disfunção
renal, hipoalbuminemia, hiperglobulinemia, acidose e hipoglicemia, sendo esta última
bem comum em cães com processos infecciosos (FOSSUM, 2008, p. 373) e
(SLATTER, 1998, p. 1546).
O diagnóstico de aumento uterino é baseado nos sinais clínicos, que podem
ser mostrados em radiografia ou na ultrassonografia abdominal, já confirmação do
diagnóstico de piometra ou mucometra é baseada na cultura uterina ou em exames
histológicos do útero excisado (WALLACE et al., 2015, p.1)
Conforme Slatter (1998, p. 1546), o útero de volume aumentado pode ser
percebido também durante palpação abdominal e o funcionamento renal deve ser
cuidadosamente avaliado, levando-se em conta ainda que a coleta de urina, visando
34
à cultura bacteriana e urinálise, pode ser obtida por cistocentese durante o
procedimento cirúrgico.
Deve-se levar em consideração que os sinais da piometra abordados por
Fossum (2008) e Slatter (1998) podem não ocorrer concomitantemente, uma vez
que a piometra é uma doença multifacetada. Um exemplo disso é que, na piometra
fechada, não há corrimento vaginal; entretanto há acúmulo de material no útero e
distensão do abdome (FERREIRA e LOPES, 2002, p. 36). De toda forma, os
sintomas são apenas indícios. Uma das formas mais seguras de identificar a
piometra é por meio de exames radiográficos ou ultrassonográficos (GONZALES et
al., 2003, p. 38).
Slatter (1998, p. 1545), baseando-se em Dow, assevera que há quatro tipos
de piometria: tipo I, hiperplasia endometrial cística, ocasionada em cadelas de meia-
idade, cujo endométrio espessado está revestido por cistos translúcidos; tipo II, em
que ocorre durante o diestro, com a cérvix desobstruída, trazendo infiltração
plasmocítica difusa e HEC; tipo III, no qual há HEC, reação inflamatória aguda do
endométrio e, em cadelas, alterações urinárias; tipo IV, marcada por endometrite
crônica, podendo estar a cérvix fechada ou aberta – neste caso ocorre corrimento
vaginal crônico.
Existe ainda a piometra de coto que, de acordo com Maia Lima, Luna e Payne
(2014, p. 116), ocorre em casos de SOR (síndrome do ovário remanescente). Os
autores afirmam que a contaminação bacteriana não é a principal ocorrência e
salientam que bactérias habitantes anormais da vagina podem migrar através da
cérvix aberta. Para os pesquisadores, “a progesterona atua no tecido uterino que
permaneceu, inibindo a resposta leucocitária normal em resposta a uma infeção ali
presente” (MAIA LIMA; LUNA; PAYNE, 2014, p. 116).
A piometra é acompanhada por um número de mudanças na contagem de
células sanguíneas e na atividade do sistema imune. A mudança mais marcante é a
leucocitose e a linfopenia, diretamente proporcionais a severidade da doença. Uma
neutrofilia e linfopenia são observadas em cadelas com sinais de sepse. A supressão
da atividade linfocítica pode ser induzida por endotoxemia (FALDYNA, LAZNICKA E
TOMAN, 2001).
2. 3. 2 Tratamento
35
De acordo com Fossum (2008, p. 739), em animais metabolicamente estáveis
e de alto valor genético, deve-se iniciar o tratamento com antibióticos, de duas a três
semanas, mais prostaglandina dois alfa ou aglepristona, combinando com
cloprostenol, embora o tratamento com prostaglandina dois alfa não seja
recomendado para cães e gatos. A autora acrescenta que uma série de injeções de
prostaglandina pode ser necessária.
Slatter (1998, p. 1549) reitera que algumas cadelas podem precisar de
tratamentos repetidos com prostaglandinas e drenagens uterinas, tendo drenos
inseridos através da cérvix, sob controle fluoroscópico.
TABELA 1: Tratamento medicamentoso de piometra
O quadro exposto acima por Fossum (2008) é o clássico protocolo que
consiste na administração de aglepristona com cloprostenol. Entretanto, Contri et al.
(2014), propõem uma modificação do protocolo acima, que se baseia em quatro
injeções subcutâneas de aglepristona nos dias zero (diagnóstico), dois, cinco e oito.
Os resultados disso foram positivos: O protocolo clássico com o aglepristone anti-
progesterona foi eficaz em 88, 5% (23/26) das cadelas CTG enquanto o protocolo
modificado foi eficaz em todas (47/47) de cadelas MTG2 (CONTRI et al., 2014).
2 the classical protocol with the anti-progestagen aglepristone was effective in 88, 5% (23/26) of CTG
bitches while the modified protocol was effective in all (47/47) of MTG bitches
36
Antiprogestágenos vão competir pelos receptores da progesterona, se ligando
a eles e impedem que estes receptores cumpram seu mecanismo de ação. No
miométrio ao competir com a progesterona acabam inibindo o estágio de repouso
em que se encontra o útero causando contrações uterinas, que são somadas a
abertura da cérvix uterina, que produz expulsão do conteúdo uterino dentro das 48
horas após sua administração (OLIVEIRA et al., 2007)
Em se tratando de terapia corretiva para deficiências de líquidos, acidose e
infecção, deve começar, segundo Slatter (2008, p. 1549), logo após a cirurgia, a qual
não pode ser adiada, tendo em vista que o útero continua o desenvolvimento de
bacteremia e septicemia. Em casos de funcionamento renal prejudicado, o autor
recomenda manitol a 20% (0,25 mg/kg IV durante 15 minutos).
Por fim, Slatter (2008, p. 1549) frisa que o tratamento clínico para a piometra
está relacionado à redução de concentração de progesterona, eliminação das
bactérias e abertura da cérvix.
Cadelas tratadas com drogas antimicrobianas durante 23 dias, associadas
aglepristone, dose de 10 mg/kg, apresentaram uma taxa de recorrência da doença
em 48% em 10 meses após o final do tratamento (Wallace et al., 2015, p.1).
Portanto, a cirurgia parece ser mais efetiva. Por conseguinte, constata-se que a
cirurgia é o método mais eficaz contra a piometra.
2. 3. 3 Protocolos anestésicos
Para Fossum (2008), a anestesia varia conforme o status do animal; os que
apresentam doenças sistêmicas devem ser monitorados. Assim, a autora cria um
quadro de administração anestésica:
TABELA 2: Protocolos anestésicos selecionados para animais com piometra debilitados ou em choque3
3 Fossum (2008, p. 741).
37
Pré-medicação e Indução Hidromorfona (0,05 -0, 2 mg/kg IV ou IM) mais diazepam (0, 2 mg/kg IV). Aplicar em doses crescentes. Entubar se possível. Se necessário, administrar etomidato (0, 5 - 1, 5 mg/kg IV) Alternativamente, se não houver vômitos a máscara de indução pode ser usada, ou aplicar tiopental ou propofol em doses reduzidas
Manutenção Isoflurano ou sevoflurano
Outros agentes anestésicos injetáveis muito usados são tiopental, alfaxalona,
propofol, etomidato, cetamina, tiletamina/zolazepam, pentobarbital (PAWSON;
FORSYTH, 2010, p. 95). De forma geral, os efeitos colaterais podem se dar no
sistema nervoso central, no sistema cardiovascular, além de poder causar
problemas respiratórios; efeitos na musculatura esquelética, hepáticos e renais
(PAWSON; FORSYTH, 2010, p. 96).
2. 3. 4 Procedimento Cirúrgico
De modo geral, ovariosalpingohisterectomia é o tratamento efetivo de escolha
para tratar a piometra (ROS; HOLST; HAGMAN, 2014). Para realizar o
procedimento, conforme Fossum (2007, p. 741), o abdome deve ser exposto por
meio de uma incisão na linha mediana ventral, tendo início 2 a 3 centímetros caudal
à cartilagem xifóide, estendendo-se até o púbis. O útero distendido deve ser
localizado, observando se há evidência de peritonite. Após isso, deve-se coletar
fluido abdominal para cultura, esvaziar a bexiga com cistocentese e coletar uma
amostra de urina para cultura e análise. O útero deve ser exteriorizado com muito
cuidado, sem aplicar pressão ou tração em excesso; deve ser levantado em vez de
puxado. O uso de gancho de castração não é recomendável e a torção não deve ser
corrigida para não incorrer liberação de bactérias e toxinas.
O útero deve ser isolado com almofadas de laparotomia ou toalhas estéreis. A
cérvix pode ser retirada juntamente com os ovários, as tubas uterinas, cornos
uterinos e corpo uterino. Os pedículos devem ser ligados com fios de suturas
38
absorvíveis monofilamento (2-0 ou 3-0 polidioxanona ou poligliconato),
transeccionando na junção da cérvix com a vagina
Após a lavagem completa do coto vaginal, em caso de contaminação do
campo cirúrgico, deve-se coletar amostra do conteúdo uterino para cultura, remover
as placas de laparotomia, substituir instrumentos, luvas e panos.
Por fim, o abdome deve ser lavado e fechado de forma rotineira, a menos que
haja peritonite. Deve haver ainda a submissão do trato reprodutivo para avaliação
patológica (FOSSUM, 2008).
Maia Lima, Luna e Payne (2014) sugerem a excisão completa dos cornos e
corpo uterino para evitar a piometra de coto.
Slatter (1998, p.1549) descreve a ovariosalpingohisterocomia como sendo
ideal para piometra aberta, somada a antibióticos de amplo espectro, administrados
intravenosamente, tendo continuidade por 7 a 10 dias após a cirurgia.
Para isso, o método de pinçamento triplo deve ser utilizado, com ligação
individual das artérias uterinas. O útero deve ser isolado do abdome por intermédio
de compressas de laparotomia para, após isso, ser seccionado, evitando-se,
portanto, a contaminação. A porção do útero que estiver exposta deve ser lavada e
succionada, preparando-se para a remoção do pus residual.
Entre as complicações pós-operatórias, estão “infartos esplênicos, trombose
vascular causada por endocardite ou miocardite acompanhada de trombo-êmbolos
ao cérebro e sistema musculoesquelétricos” (SLATTER, 1998, p. 1549).
39
3 CASO CLÍNICO
No dia 1 de março de 2016 foi atendida na clínica veterinária São Francisco
de Assis, Curitiba-PR, a paciente Mel, canina, não castrada, da raça poodle, de
aproximadamente onze anos e três meses, pesando 4, 950 kg.
A responsável pela paciente relatou que ela apresentava dores, apatia, perda
de apetite, inchaço e endurecimento abdominal. A cadela estava com a vacinação e
desverminação em dia, era alimentada com ração e vivia em casa, com acesso à rua
somente acompanhada.
3.1 EXAME FÍSICO
Pela anamnese, constatou-se que em dezembro de 2015 a paciente já havia
sido examinada na mesma clínica e teve diagnóstico de diversos tumores de mama,
sendo indicada cirurgia, que não foi realizada por opção da proprietária.
No dia 1 de março de 2016, realizou-se exame clínico e físico pelo médico
veterinário e constatou-se que a paciente apresentava sinais clínicos de vômito,
diarreia, apatia, perda de peso, indicando suspeita de piometra. Foi solicitado
internamento para realizar o exame de ultrassonografia (US).
Após isso, a paciente foi encaminhada para a fluidoterapia, com agendamento
da cirurgia para o dia seguinte, juntamente com o jejum pré-operatório e realização
de exames de hemograma (eritograma e leucograma) e bioquímicos (creatinina,
AST/TGO, ALT/TGP e uréia).
3. 2 RESULTADO DOS EXAMES
No eritrograma, os eritrócitos, hematócrito e a hemoglobina estavam abaixo
dos valores referenciais. A contagem de plaquetas não foi realizada devido à intensa
presença de agregados plaquetários, registro discreto de anisocitose e discreta
policromatofilia. O leucograma mostrou resultados de moderada quantidade de
linfócitos reativos e discreta quantidade de neutrófilos tóxicos. Os resultados dos
exames bioquímicos apresentaram valores dentro dos padrões diferenciais normais.
A U.S. indicou alterações uterinas que sugeriram piometra/hemometra. Em função
do grande volume uterino, não foi possível avaliar o fígado, a vesícula biliar, os
40
intestinos, os ovários e os rins – gases gastrointestinais podem ter impossibilitado a
visualização de detalhes importantes.
3. 3 CIRURGIA
No dia 2 de março de 2016, a paciente foi encaminhada para a cirurgia de
OSH, que confirmou piometra fechada, com grande alteração do órgão acometido e
sinais de peritonite. Ao término da cirurgia e da castração, a paciente foi
encaminhada para a fluidoterapia, medicada com antibiótico de amplo espectro,
shotapen® LA . Também recebeu dipirona para controlar a dor, assim permaneceu
na sala de pós-operatório para monitoração.
A medicação anestésica utilizada foi dissociativa, com telazol 4mg/kg
(tilamina/zolazepan), via IM, e manutenção com isoflurano. Foi mantida fluidoterapia
com ringer lactato durante todo o procedimento cirúrgico.
Após algumas horas, apresentou hipotermia (34°C), apatia e debilidade.
Houve dificuldade em estabelecer temperatura e foram mantidas as medicações
utilizadas durante o tratamento. Não houve retrocesso do quadro e paciente veio a
óbito.
3. 3. 1 Imagens da paciente
FIGURA 11 – Ovariosalpingohisterectomia realizada na paciente: exposição dos cornos uterinos
42
4 DISCUSSÃO DO CASO CLÍNICO
Como relatado, já havia sinais de alterações na paciente desde dezembro de
2015. Por meio de exame clínico, constatou-se que a paciente apresentava
neoplasia mamária e, por opção da proprietária, não foi operada. Possivelmente, à
época, a cadela já estava com HEC, que, de acordo com Bojrab (2014), “é uma
doença subclínica caracterizada pela proliferação e pela hipersecreção das
glândulas endometriais, o que resulta na formação de cistos preenchidos por
líquido”. Dessa forma, como salienta Slatter (1998), a operação não deve ser adiada
devido ao risco de o útero, contaminado continuar desenvolvendo bacteremia e
septicemia.
Quando a paciente foi trazida à clínica, cerca de três meses depois, o quadro
se agravara. Cadelas com piometra de cérvix fechada geralmente apresentam-se
prostradas, com sinais de choque e severa distensão abdominal (GONZALES et al.,
2003, p. 38). Assim encontrava-se a paciente, que, ao ser internada, também
apresentava severo quadro de apatia, vômito, diarréia, perda de apetite e perda de
peso, o que suscitava grandes indícios de piometra, os quais foram reforçados por
intermédio dos exames. Outra forte evidência de piometra foi o tamanho anormal do
útero. No entanto, somente na cirurgia é que foi comprovada, de fato, que se tratava
de piometra e que era do tipo fechada. Isso explica a ausência de corrimento vaginal
purulento na paciente, além de outras diferenças em relação à de cérvix aberta, cujo
útero estará distendido e as paredes uterinas poderão estar delgadas. O endométrio
estará atrofiado e infiltrado com linfócitos e plasmócitos (SMITH, 2006 apud GARCIA
FILHO; MARTINS; MACHADO; MACHADO, 2012, p. 3).
O complexo hiperplasia endometrial cístico-piometra, quando é diagnosticado
e sua evolução confirmada, geralmente, está associado a comprometimentos de
outros sistemas orgânicos essenciais, tais como, sistema renal e sistema hepático,
assim como aconteceu com a paciente. Ao analisar a paciente Mel, fazendo um
comparativo com outras cadelas observadas no processo de estágio curricular
obrigatório, pode-se constatar que as cadelas acometidas pela piometra de cérvix
fechada tendem a apresentar um quadro clínico mais grave do que as que
adquiriram a piometra de cérvix aberta, porque, segundo Pretzer (2008), a piometra
fechada é uma emergência médica que requer rápida intervenção para prevenir
43
sepse subsequente e óbito da paciente. É sabido ainda que a piometra de cérvix
fechada acumula mais bactérias e, portanto, é mais perigosa.
Diante disso foi imediatamente encaminhada para receber fluidoterapia,
cristolóide - ringer lactato (10 a 20 ml/kg/hora), e, em seguida, para realização de
exames de exames pré-operatórios, sendo a cirurgia agendada para a manhã
seguinte a fim de acompanhar a evolução dos sinais e realizar os preparativos de
jejum pré-operatório, bem como a obtenção de resultados dos exames de U.S.
(ultrassonografia), hemogramas e exames bioquímicos. A ultrassonografia, segundo
Ferreira e Lopes (2002, p. 39), é recomendada pelas suas vantagens em detrimento
do exame radiográfico, por causa da ausência da radiação ionizante, que é mais
segura e, também, porque a presença de fluido abdominal não interfere na imagem
ultra-sonográfica, fornecendo informações não só a respeito da forma e tamanho,
mas também quanto a textura dos tecidos e da conformação dos órgãos
(FERREIRA; LOPES, 2002). Além do mais, “na ausência de secreção vaginal em um
animal com sinais clínicos compatíveis, a ultrassonografia é considerada o exame de
eleição” (GONZALES et al., 2003).
No resultado do hemograma a paciente apresentou leucopenia e anemia
normocítica normocrômica, provavelmente causada pela infecção uterina. Como o
caso era crônico suspeita-se que a medula óssea não conseguiu produzir o número
suficiente de células sanguíneas devido a demanda causada pela infecção, o que
ocasionou uma leucopenia. A neoplasia mamária pode ter contribuído também para
a diminuição dessas células.
A paciente apresentava moderada quantidade de linfócitos reativos, sendo
que o aumento pode ser uma resposta a estimulação antigênica crônica e discreta
quantidade de neutrófilos tóxicos, ocasionados por inflamação severa causada por
infecções bacterianas. As interações citoplasmáticas podem ser observadas em
casos de infecções. Encontrou-se também discreta anisocitose, caracterizada pela
existência de hemácias, de tamanhos diferentes encontrados em casos de anemia e
discreta policromatofilia que é a presença de número de eritrócitos, refletindo
processo regenerativo da medula, característico de hemólise, perda aguda de
sangue por hemorragia ou por anemia. O tratamento é possível quando a
enfermidade é detectada no começo, o que não ocorreu com a paciente Mel, a qual
já chegou na clínica com sinais graves para, então, realizar exames e ser submetida
44
a cirurgia. Não há como garantir que isso influenciou no óbito, mas é uma grande
possibilidade.
A intervenção cirúrgica de OSH foi realizada sem intercorrências, entretanto o
registro fotográfico dos órgãos acometidos demonstra um quadro de difícil
prognóstico, considerando o grande volume uterino que não permitiu avaliar
adequadamente outros órgãos, bem como a apresentação de sinais de peritonite,
causada por extravasamento de conteúdo uterino infectado que caiu na cavidade
abdominal causando a inflamação do peritônio. Como consequência desfavorável ao
paciente já com diagnóstico de peritonite, pode ocorrer quadro mais grave como
septicemia e/ou endotoxemia oriundo da proliferação de bactérias e toxinas no
sangue, tornando-se uma infecção generalizada e não mais localizada. Essa
infecção danifica os tecidos do organismo e diminui a pressão arterial ocasionando o
fechamento das veias e interferindo na circulação sanguínea, devido à septicemia
resultante.
No pós-operatório, a paciente continuou demonstrando quadro instável
agravado por hipotermia grave.
O tratamento escolhido em todos os casos de piometra atendidos na clínica
foi a ovariosalpingohisterectomia, não havendo nenhum caso de ruptura uterina. A
medicação no pós-operatório foi antibioticoterapia (penicilina), antitérmico e dipirona.
Poderia ter sido associado a essa medicação o metronidazol para infecções contra
bactérias gram negativas e o meloxicam (anti-inflamatório).
No pós-operatório é fundamental a verificação constante da temperatura
corporal evitando-se quadros de hipotermia que podem evoluir para hipotensão,
sendo necessário o uso de drogas vasoativas, como dopamina ou dobutamina para
correção pré, trans e pós cirúrgicos como nos relata Fossum (2008).
Cuidados ainda devem ser observados quanto à presença de dor visando à
manutenção do conforto e bem-estar dos animais. A analgesia após o procedimento
anestésico e cirúrgico faz parte dos cuidados intensivos, evitando assim o
aparecimento de complicações, tais como choque, sepse, desidratação, distúrbios
eletrolíticos e ácido-básicos. Em casos de anemia e hipoproteinemia grave é
necessário que se façam transfusões sanguíneas, (FOSSUM, 2008).
45
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O estágio curricular obrigatório supervisionado realizado na clínica São
Francisco de Assis possibilitou a consolidação dos conhecimentos obtidos durante a
graduação, assim como um maior contato com a rotina clínica e cirúrgica de
pequenos animais, pois a clínica propiciou um espaço de aprendizado por meio de
uma casuística abrangente. Também é importante mencionar que os médicos
veterinários responsáveis, com sua vasta experiência, colaboraram de forma efetiva
para o aprendizado.
Por meio do estudo realizado, foi possível constatar que a administração
exógena de progesterona e estrógenos deve ser evitada em animais de pequeno
porte, uma vez que, de acordo com a literatura, aumenta a incidência de piometra
em cadelas.
O tratamento medicamentoso é uma opção apenas quando o estágio da
piometra não está muito avançado e estes animais são usados para reprodução. No
entanto, assim como aconteceu com a paciente Mel, as cadelas, quando chegam à
clínica, já estão em um estado avançado da doença portanto, a cirurgia se torna
tratamento indicado. Geralmente, o procedimento utilizado é OSH, assim como
mostra a literatura. É, entretanto, interessante realizar a OSH com o propósito de
evitar septicemia e consequentemente o óbito e promover tratamentos intensivos
visando a recuperação e sobrevida do paciente.
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REFERÊNCIAS
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