Perspectivas Metodológicas de Ensino na Área da Saúde.

Joaquim Edson Vieira

CEDEM Centro de Desenvolvimento de Educação Médica

“Prof. Eduardo Marcondes”

Ensino na Área da SaúdeObjetivos desta apresentação

1. Contexto histórico resulta em Diretrizes.1. Flexner vs Integralidade.

2. Currículo Nuclear.1. Conhecimento: Quantos anos para obter, quantos para manter?2. Disciplinas Optativas, Ligas, áreas verdes e quetais...

1. Prática Médica e Iniciação Científica3. Tutoria.

3. Métodos ativos de aprendizado.1. PBL ou “problematização”?

4. Interesse na(da) docência na USP1. Pesquisa Grupo Apoio Pedagógico – Pró Reitoria USP

5. Condições de Ensino em São Paulo1. Pesquisa CREMESP.

© JEV 2005

• Relatório Flexner (1910)• Regulamentar a diversidade da formação médica.

– Hospital equivalente ao laboratório– Dados “trancados” no paciente para serem “investigados”.– Estudo do “progresso da natureza” combinado com

terapêutica.

– Professores com prática clínica (MODELO)– Associação Escola médica - Hospital.– Retorno à sociedade: melhor prática = maior confiança.

Diretrizes Curriculares NacionaisHistórico: modelo Flexneriano.

© JEV 2005

» USOS E SENTIDOS DO TERMO

– Prática ou atitude do profissional de saúde• Recusa em reduzir o paciente ao aparelho biológico.

– Reconhece outras necessidades de ações em saúde.» FATORES DE RISCO, EVIDÊNCIAS.

– Organização de Serviços• Princípio de assimilar necessidade local

– Política de Estado• Ação em saúde deve corresponder à resolução

Diretrizes Curriculares NacionaisIntegralidade - definição

Pinheiro R, Mattos RA. Os Sentidos da Integralidade. 2001© JEV 2005

• What teaching and learning practices are employed in the formation of physicians? What evidence is offered that these practices are efficacious?

– How do students learn to think like a physician? How do they acquire the analytical knowledge of medicine? How is the knowledge structured in curriculum and instruction? How is this analytical knowledge related to clinical practice?

– How do they learn how to act like a physician? How do students learn clinical skills? How does this instruction differ at various points in the student’s development?

– How are professional attributes and abilities acquired? – How is learning assessed?

• What are examples of promising teaching practices that might improve medical education?

• How can we illuminate and reconceptualize assumptions about teaching and learning in medicine?

Revisitando o Relatório Flexner 2007Research Project on the Professional Education of Physicians - 2004-2007

Research Team: Molly Cooke, MD, David Irby, PhD, Anne Colby, PhD, Lee Shulman, PhD and Bill Sullivan, PhD Project Sponsors: The Carnegie Foundation for the Advancement of Teaching and Atlantic Philanthropies

Diretrizes Curriculares para os Cursos de Graduação

http://www.mec.gov.br/Sesu/diretriz.shtm

• Assegurar... ampla liberdade na composição da carga horária... para a integralização dos currículos...

• Incentivar uma sólida formação geral... superar os desafios de renovadas condições de exercício profissional e de produção do conhecimento, permitindo variados tipos de formação e habilitações diferenciadas em um mesmo programa.

• Estimular práticas de estudo independente, visando a uma progressiva autonomia profissional...

• Encorajar o aproveitamento do conhecimento, habilidades e competências adquiridas fora do ambiente escolar, inclusive as que se referiram à experiência profissional...

• Fortalecer a articulação da teoria com a prática, valorizando a pesquisa individual e coletiva...

© JEV 2005

• I - Atenção à saúde.– Individual e coletivo– Integrada às instâncias de saúde

• II - Tomada de decisão. • III - Comunicação.

– Interação com outros profissionais e público– Língua estrangeira e tecnologias de informação

• IV - Liderança.• V - Administração e gerenciamento. • VI - Educação permanente.

Diretrizes Curriculares NacionaisCompetências e habilidades.

© JEV 2005

Investimento de tempo em horas (10.000 h)Termos: medicine (review) - 2 horas por artigo

http:www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi [English]

5.52

0.20 0.311.67

0.12

1.173

2.048 3.439

5.866 7.653

-

2.00

4.00

6.00

8.00

10.00

1966-74 1975-84 1985-94 1995-2004 2004

Período

Tem

po d

e um

cur

so

méd

ico

(6 a

nos)

Quantos anos para obter conhecimentos?Pesquisa com descritor “Medicine” somente para REVIEW

http:www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi [English]

Curso médico “padrão” com 10.000 horas. Para cada REVISÃO considerar 2 HORAS de estudo.

Pub Med: 1995-2004 = 27598 artigos. ERIC (philosophy): 9801 artigos. J. Immunol – número de páginas/vol© JEV 2005

Quantos anos para manter conhecimentos?Pesquisa com termos descritores na Fisiopatologia da Asma

bronchospasm/asthma E inflammatory-asthma/asthma

Evolução publicações - Fisiopatologia da Asma

0,00%

5,00%

10,00%

15,00%

20,00%

1966-73 1974-83 1984-93 1994-2003

Espasmo

Inflamação

Espasmo: tratamento “único”, não controla doença = novos espasmos!!

Inflamação: tratamento mantido, controla doença = melhor qualidade de vida.© JEV 2005

Currículo Nuclear da Medicina USP Reforma de 1998

• Levantamentos (entrevistas com alunos) – 70% do tempo:

• Seminários, oficinas e conferências em 1995 e 1996.

• Departamentos e Congregações da FM, ICB, IQ e IB em 1996.

• Filosofia educacional (Docto s/d Diretoria FM-CEDEM):

– Resposta à crescente sobrecarga de informações;

– Resgate de docentes pouco envolvidos com atual graduação;

– Aprimoramento métodos pedagógicos;

– Identificação do aluno – recuperar relação professor-aluno;

– Implementação do auto-aprendizado – atividades eletivas

© JEV 2005

• Área Nuclear (disciplinas obrigatórias), corresponde(ria), do primeiro ao quarto ano, a 70 a 75% das atividades – 7 períodos da semana.

• Área Complementar (disciplinas optativas), corresponde(ria) até 30% - 3 períodos semanais.

– “Áreas verdes” incluídas.

– 5 CRÉDITOS POR SEMESTRE [II ao VIII Semestre]

• “Evolução” entre 1998 a 2005.

© JEV 2005

Currículo Nuclear da Medicina USP Reforma de 1998

SEGUNDA TERÇA QUARTA QUINTA SEXTAANO SEM. M T M T M T M T M T

11 B A

2 B A B B A A

21 A B A A B B

2 A B A A B B

31 B A B B A A

2 B A B A

41 A A B B

2 B B A A

Faculdade de Medicina da USP.Disciplinas optativas 1998

© JEV 2005

SEGUNDA TERÇA QUARTA QUINTA SEXTAANO SEM. M T M T M T M T M T

11 X X2 X A B B A X

21 X A B B A X2 X A B B A X

31 X A B B A X2 X A B B A X

41 X A B B A X2 X A B B A X

Faculdade de Medicina da USP.Disciplinas optativas 2005

© JEV 2005

INTEGRADONuclear Eletiva Nuclear Eletiva Nuclear Eletiva Nuclear

* com tempo as eletivas têm seu tempo reclamado pelas nucleares.

Currículo NuclearModelos

CONCORRENTENuclear

Eletivas

* há competição entre as ofertas de disciplinas nucleares e eletivas, o tempo não é protegidopara eletivas.

© JEV 2005

SEQUENCIAL - cicloNuclear Eletiva Nuclear Eletiva Nuclear Eletiva

* modelo utilizado (adaptado) pela SEEducação de modo incorreto – traz ‘preconceito’contra o método.

Currículo NuclearModelos

INTERMITENTENuclear Eletiva Nuclear

* disciplinas podem não estar relacionadas entre si (eletivas – nucleares), tempo protegidopara eletivas.

Modelo adotado na FMUSP

© JEV 2005

Atividades Optativas (ou Eletivas)2 a 4 créditos

• Pesquisa Científica em Medicina– Iniciação Científica

• Introdução Profissional à Prática Médica– Estágios em Atividades Assistenciais– Ligas CAOC-DC

• Introdução ao Ensino Médico– Atividades de Monitoria

• Disciplinas Optativas Propriamente Ditas.• Extensão de Serviços à Comunidade.

– Bandeira Científica• Boletim Arroba e Vírgula no 2, novembro/2003 http://www.fm.usp.br/cedem/

Períodos

Protegidos na

Grade Horária

OU

Livres - CAOC

© JEV 2005

Zero procura (23) [%]

Alta procura (13) [%]

Valor de p*

Pré-requisitosAntes do 4o semestreDepois do 4o semestre

716

103

0,014

Com pré-requisito* 18 7 0,153

Habilidades práticas* 7 [30%] 11 [85%] 0,004

Rev Brasil Educ Med 2005, 29(1): 51-54© JEV 2005

Atividades Práticas Dirigem Escolha deDisciplinas Eletivas no Curso Médico

0% 10% 20% 30% 40% 50%

Mais CR = aprofundar assunto

Menos CR = mais assuntos

Mais CR = acomodar grade

Sem resposta

Alunos de primeiro ao sexto ano0%

20%

40%

1 2 3 4 5 6

Como prefere a oferta de disciplinas optativas?

Pesquisa Científica em Medicinahttp://netsim.fm.usp.br/pcm/index.htm

Fonte: Tomas Yoshio Makiyama

Laboratórios e Matriculados

178319

500

766

475628

847 787

70150 127 159 132 128

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

Matriculados Laboratórios

© JEV 2005

O ciclo da produção científica

–O fator isoladamente mais importante que influencia o aprendizado é aquilo que o aprendiz já sabe.–[Ausubel]

Latour B, Woolgar S. A vida de Laboratório. 1997

Tutoria na grade da FMUSP - 20051 crédito

© JEV 2005

Disciplinas obrigatórias

© JEV 2005

PBL ou Aprendizado Baseado em Problemashttp://www.ccs.uel.br/medicina/pbl/fonte/grupo_fim.htm

MATERIAL PREPARADO PREVIAMENTE COM PARTICIPAÇÃO DE TODAS ÁREAS E TEMAS QUE SE BUSQUEM ENVOLVIDOS

1. Leitura do problema1. Identificação e esclarecimento de termos desconhecidos

2. Identificação das questões propostas pelo enunciado3. Formulação de hipóteses explicativas

1. Os alunos se utilizam dos conhecimentos de que dispõem sobre o assunto4. Resumo das hipóteses5. Formulação dos objetivos de aprendizado

1. Identificar o que o aluno deverá estudar para aprofundar os conhecimentos incompletos formulados nas hipóteses explicativas

6. Estudo individual dos assuntos levantados nos objetivos de aprendizagem7. Retorno ao grupo tutorial para rediscussão do problema frente aos novos

conhecimentos adquiridos na fase de estudo anterior8. Avaliação oral (auto-avaliação,  avaliação interpares e do tutor)

© JEV 2005

The Harvard Medical School CurriculumJanet Palmer Hafler, Ed.D.

Horário Segunda Terça Quarta Quinta Sexta8h30-9h30 Aula

Manhã Tutorial Laboratório Tutorial Conferência Tutorial

Tarde Livre Eletiva Relação Médico-Pac

Livre LivreAvaliação

© 2005 JPH http://www.fm.usp.br/cedem/

Eventos – material apresentado em eventos

18 especialistas 100 Tutores 1000 Ativadores

Horário Dia 1 Dia 2 Dia 3 Dia 4Manhã Situação

DefiniçãoEstudo Revisão Síntese

Tarde DiscussãoQuestões

EstudoPortfolio

SocializaçãoEstudo

AvaliaçãoSituação

© JEV 2005

PBL ou problematização?

• PBL– Situação preparada– Experiências pessoais– Referências específicas

e livres– Revisão– Síntese– Avaliação– ...

• Problematização– Situação real/preparada– Experiências pessoais– Referências livres

– Revisão– Síntese– Avaliação– Ensino a Distância...

“Impressão de que está rolando ‘a festa do século’ e eu não sei onde é...” © JEV 2005

Estilos de aprendizadoAlunos de primeiro ano - curso médico - USP/2005

-20

-15

-10

-5

0

5

10

15

20

-20 -15 -10 -5 0 5 10 15 20

ATIVO

TEÓRICO

PRAGMÁTICO REFLEXIVO

  Ativo Reflexivo Teórico Pragmático

aprende por experiência observar e conceitos e problematização

    refletir explicações  © JEV 2005

Alunos desinteressados – Professores ocupadosAmbiente de Ensino

© JEV 2005

Ensino e Formação na Rede de Atenção Básica em SaúdeDificuldades para inserção MFC na Graduação

• http://www.abem-educmed.org.br/publicacoes/boletim_virtual/boletim_virtual_2.htm• A Medicina de Família e Comunidade, a Atenção Primária à Saúde e o Ensino de Graduação (I

Mostra Brasileira de Medicina de Família e Comunidade e Graduação – www.sbmfc.org.br)

1. Docentes formados no Modelo Flexneriano2. Articulação incipiente com outras disciplinas3. Dificuldades dos docentes no trabalho inter-setorial4. Desconhecimento do corpo docente e discente em relação à MFC5. Preconceito/discordância/desvalorização, discente e docente, da MFC6. Falta de recursos humanos (quantidade e qualificação)7. Pequeno apoio logístico da Instituição de Ensino8. Dificuldade da relação Ensino - Serviço de saúde - Secretaria Municipal9. Estudantes apenas observadores das atividades10.Tempo curto de estágio

© JEV 2005

Ensino e Formação na Rede de Atenção Básica em SaúdeDificuldades para inserção MFC na Graduação

Proposta FMUSP:Primeiro Ano: 1 período semanal, anual (160 horas)

• Atividades dos ACS, VDs e diagnóstico de saúde da comunidade.Terceiro Ano: 1 período semanal, semestral (80 horas)

• Equipe de Saúde, consultas dirigidas e VDs.Quinto Ano: 1 período semanal, anual (192 horas)

• Atendimento sob supervisão.

SEGUIMENTO DA COMUNIDADE, FAMÍLIAS, PACIENTE.HISTÓRIA SOCIAL DA DOENÇA.

Reconhecimento da localidade / Aulas (3): SUS, PSF e Antropologia UrbanaVisita Domiciliar (3) / Discussão da situação assistida / Relatório final“Intervenção” na Comunidade (Escolas, Grupos de Apoio) / Relatório final

© JEV 2005

Auto-avaliação de objetivos

0 1 2 3 4 5

Identificar situações de risco

Identificar áreas de risco

Observar dinâmica da comunidade

Considerar condições de vida famílias

Fazer o registro das famílias locais

Orientar moradores para usar UBS

Visitar famílias e informar sobre saúde

Visitar famílias e promover a saúde

Visitar famílias para apoio familiar

Identificar interessados em saúde

Mapear as áreas de visitas

http://www.fm.usp.br/cedem/

Eventos – material apresentado em eventos

MFC na Graduação FMUSP – avaliação 2004

© JEV 2005

%

Graduação

Extensão

Administrativas

Menos Mais Não sei

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Alunos

Professores Superiores

Mercado

Alunos Professores

Superiores Professores de outras IES

Mercado Alunos

Professores Superiores

Professores de outras IES Mercado

Alunos Professores

Superiores Professores de outras IES

Mercado

Professores de outras IES

Pós-Graduação

© JEV 2005

Relatório da pesquisa“Atividades de Docentes da Universidade de São Paulo”

• Graduação: limite em 40% de (intenção de) tempo de dedicação– Pós-Graduação/Pesquisa = 60% .

• O “caminho” do docente na USP:– Atividades didáticas voltadas à Graduação – motivo da contratação– Aumento da dedicação para atividades de Pós-Graduação/Pesquisa

• “valor de troca” da Universidade...– Consolidação da pesquisa: ocorre o retorno às atividades na Graduação

• Docente identifica somente valorização dos alunos.– Pode-se sugerir que o baixo percentual de satisfação interfira na

qualidade do ensino.• Atribuição da responsabilidade pelo ensino, pesquisa e

extensão deve ser ao Departamento/Unidade.– Respeitando-se a diversidade das vocações dos docentes.

© JEV 2005

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60%

Não

Sim, optativo +CR contratação

Sim, obrigatório

Alunos de primeiro ao sexto ano0%

20%

40%

1 2 3 4 5 6

Docentes devem participar de atividades para desenvolvimento da didática?

Ensino no Modelo Flexneriano – é o melhor que temos?Avaliação dos Serviços de Saúde com Atividade de Ensino Médico

Fonte: CREMESP/DEF – SET/04 A JAN/05

INFRA-ESTRUTURA

PARA O ENSINO

PRÓPRIO CONVENIADO SEM VÍNCULO FORMAL TOTAL

Nº % Nº % Nº % Nº %

SALA DE AULA 19 95,0 24 75,0 01 100,0 44 100,0

AUDITÓRIO 16 80,0 22 68,8 01 100,0 39 73,6

BIBLIOTECA 12 60,0 11 34,4 00 00,0 23 43,4

CENTRO ESTUDOS 12 60, 17 53,1 01 100,0 30 56,6

ACESSO À INTERNET 17 85,0 17 53,1 00 00,0 34 64,1

TOTAL SERVIÇOS 20 100,0 32 100,0 01 100,0 53 100,0

HOSPITAIS UNIVERSITÁRIOS E DE ENSINO, VISTORIADOS PELO CREMESP/DEF, SEGUNDO A CLASSE E EXISTÊNCIA DE INFRAESTRUTURA PARA O ENSINO – ESTADO DE SÃO PAULO, SET/04 A JAN/05.

0

10

20

30

40

50

Hospital Médicos Cuidadosdomiciliares

Cuidados deenfermagem

Perc

entu

al d

os g

asto

s co

m s

aúde 1960 1980 1990 2000

39.3

47.3

41.7

36.5

22.9 21.9

25.9 25.3

0.2 1.1 2.1 2.9 3.6

8.2 8.6 8.2

Percentual de gastos com saúde no período entre 1960 e 2000nos Estados Unidos entre modalidades de serviços.

Adaptado: a soma não atinge 100% - retirados outros gastos e prescrições.

Desospitalização?

© JEV 2005

Janet Palmer Hafler, Ed.D.Director of Faculty Development

Office of Educational Development

HARVARD MEDICAL SCHOOL

© 2005 JPH

Two Main Principles Learning is enhanced when learners actively participate in setting educational goals Feedback is necessary for learning

√ a knowledge base characterized by    • breadth • depth • flexibility√ skills in the acquisition and use of knowledge

with a commitment to life-long learning√ sensitivity to the world of the patient

Goals: have students acquire —

Pedagogical conflict: HOW vs WHAT to think