Fundação Oswaldo Cruz Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães

Departamento de Saúde Coletiva

Mestrado em Saúde Pública

PERFIL DA CLIENTELA DA EMERGÊNCIA DO HOSPITAL DA RESTAURAÇÃO. UMA ANÁLISE DOS POSSÍVEIS IMPACTOS APÓS A MUNICIPALIZAÇÃO

DOS SERVIÇOS DE SAÚDE.

Recife 2003

BETISE MERY ALENCAR SOUSA MACAU FURTADO

BETISE MERY ALENCAR SOUSA MACAU FURTADO

PERFIL DA CLIENTELA DA EMERGÊNCIA DO HOSPITAL DA

RES

APÓS A MUNICIPALIZAÇÃO DOS SERVIÇOS DE SAÚDE.

TAURAÇÃO. UMA ANÁLISE DOS POSSÍVEIS IMPACTOS

Dissertação apresentada à Banca Examinadora do Curso de

Mestrado em Saúde Pública do Departamento de Saúde

Coletiva - NESC/CPqAM/FIOCRUZ, e aprovada como

requisito parcial para obtenção do grau de mestre em

Saúde Pública.

Orientador:

Prof. Dr. José Luiz do Amaral C. Araújo Júnior

Co-Orientadora:

Profª. Paulleti Cavalcanti

RECIFE 2003

Catalogação na fonte: Biblioteca do Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães

614.88 F992p

Furtado, Betise Mery Alencar Sousa Macau Furtado. Perfil da clientela da emergência do Hospital da Restauração: uma análise dos possíveis impactos após a municipalização dos serviços de saúde / Betise Mery Alencar Sousa Macau Furtado. — Recife: B. M. A. S. de M. Furtado, 2003. 127 p. : il., tabs.

Dissertação (Mestrado em Saúde Pública) — Departamento de Saúde Pública, Fundação Oswaldo Cruz, 2003.

Orientador: José Luiz do Amaral C. de Araújo Júnior. Co-orientador: Paulleti Cavalcanti. 1. Serviços de saúde de emergência. 2. Necessidades

e demanda de serviços de saúde. 3. Hospitais de emergência. 4. Programa de saúde da família. 5. Descentralização. 6. Avaliação de programas. I. Araújo Júnior, José Luiz do Amaral C. de. II. Cavalcanti, Paulleti. III. Título.

CDU 614.88

BETISE MERY ALENCAR SOUSA MACAU FURTADO

PERFIL DA CLIENTELA DA EMERGÊNCIA DO HOSPITAL DA

RESTAURAÇÃO. UMA ANÁLISE DOS POSSÍVEIS IMPACTOS

APÓS A MUNICIPALIZAÇÃO DOS SERVIÇOS DE SAÚDE.

Dissertação apresentada à Banca Examinadora do

Curso de Mestrado em Saúde Pública do

Departamento de Saúde Coletiva - NESC/CPqAM /

FIOCRUZ, e aprovada como requisito parcial para

Obtenção do grau mestre em Saúde Pública.

Banca Examinadora: Prof. Dr. Luiz Oscar Cardoso Ferreira

UPE

Prof. Dr. Eduardo M.Freese de Carva

CpqAM/FIOCRUZ

Dedico este trabalho a meus três amores,

Hernani,

Clarissa e Lívia.

AGRADECIMENTOS

Ao Professor José Luiz Araújo, meu orientador, pela atenção e compreensão no

desenvolvimento deste trabalho;

A Paulleti Cavalcanti, minha co-orientadora, pelo acompanhamento do trabalho desde a fase

do projeto;

À Diretoria do Hospital da Restauração, pela liberação incondicional do campo de pesquisa e

aos funcionários do SAME, pela boa vontade em colaborar;

Ao Departamento de Enfermagem do Hospital da Restauração e do Hospital do Exército, pelo

entendimento acerca da importância do trabalho;

À Faculdade de Enfermagem Nossa Senhora das Graças - FENSG/UPE, pelo total apoio

oferecido;

Ao Professor Djalma Agripino de Melo Filho, pela valiosa colaboração oferecida, sempre que

solicitado;

Ao Professor Wayner Vieira de Souza, pelo apoio na parte de estatística, e a Ulisses

Montarroyos, pela colaboração na elaboração de gráficos e tabelas;

À equipe de médicos especialistas em emergências e traumas do Hospital da Restauração,

pelo apoio oferecido, sempre que solicitado;

Aos colegas do Mestrado, pela alegria do convívio e cumplicidade na finalização desta etapa

de nossa vida;

Ao NESC, pelo apoio oferecido, com respeito e responsabilidade.

“Questão de cultura”

“O Hospital da Restauração tem sido a dor de cabeça de todos os governadores.

Trata-se de um saco sem fundo. Os investimentos têm sido elevados ao

longo das últimas décadas, mas a demanda crescente causa fadiga do material e atravanca o

espaço. O número de médicos e auxiliares acaba por se tornar

insuficiente. No momento , é de justiça dizer: o HR não merece reparos. O equipamento é moderno, as

instalações estão limpas e o atendimento é de bom nível. Ocorre, que o povo procura o HR até para um curativo.

E, assim , o hospital volta a se deteriorar. É preciso uma campanha publicitária vigorosa para mudar este hábito.

Os postos e policlínicas podem atender e desafogar o HR”.

Jornal do Commércio. OPINIÃO. Repórter JC, abril 2002.

APRESENTAÇÃO

A motivação que ensejou a realização deste estudo surgiu da necessidade sentida na atuação

enquanto profissional na emergência do hospital em estudo, como também em decorrência da

experiência na gestão de um departamento desta instituição, o que gerou angústias diárias ao

ver o sofrimento dos pacientes e da equipe de trabalho, muitas vezes sem ter como visualizar

soluções para os problemas surgidos, devido principalmente à grande lotação que esta

emergência vive, além de cada um dar o “diagnóstico” mais apropriado para a situação, tanto

do ponto de vista da solução, como do ponto de vista da causa do problema. Desta complexa

variedade de situações, vivências e problemas nasceu uma forte motivação para conhecer a

clientela-alvo deste serviço e as causas que a fazem demandar o hospital.

Teve primordial importância, no despertar desta escolha, o desejo de refletir sobre tão

complexa problemática à luz de conceitos, métodos e técnicas, utilizando inclusive os

conhecimentos aprimorados no Mestrado e, como compensação adicional, atendendo um de

seus requisitos. Acrescente-se ainda a discussão de grande valia com a co-orientadora deste

estudo, para definição do tema, como também a contribuição do orientador, fundamental para

que o estudo tivesse uma maior abrangência e não se restringisse ao âmbito do Hospital da

Restauração.

Este estudo teve como objetivo conhecer o perfil da demanda da emergência de adultos do

Hospital da Restauração, em três anos, 1993, 1997 e 2001, correlacionando-os e tentando

estabelecer uma correspondência com o processo de municipalização ocorrido na cidade do

Recife e Região Metropolitana, a fim de avaliar possíveis impactos no perfil da demanda após

a implantação deste processo.

O esquema de trabalho inclui uma introdução um pouco mais ampla, possibilitando oferecer

uma visão geral sobre o perfil epidemiológico e demográfico do Brasil , situação de saúde no

Brasil, enfatizando a história política da saúde até a descentralização dos serviços de saúde e a

efetiva municipalização. Serão enfatizados alguns estudos de perfil de clientela, como marco

teórico ao modelo assistencial, como também o perfil epidemiológico de Pernambuco e do

Hospital da Restauração. A seguir, serão apresentados os objetivos, a metodologia utilizada,

os resultados e a discussão e, por fim, as considerações finais, à maneira clássica do modelo

preconizado para trabalhos desta natureza.

O conhecimento deste perfil poderá servir de subsídios para repensar a instituição e os

propósitos a que se destina, junto com os gestores estaduais e municipais, a partir de uma

avaliação científica, deixando de lado o empirismo vigente na atualidade. A partir desta

concepção científica, será possível proceder as reformulações e redirecionamentos

necessários, colocando a instituição em seu verdadeiro rumo, para desempenhar seu real papel

no Sistema de Saúde do Estado de Pernambuco, o que sem dúvida se refletirá em sua atuação,

beneficiando os usuários e a equipe de trabalho. Esta foi a aspiração individual que justificou

a escolha do tema.

RESUMO

O presente trabalho estudou o perfil da clientela da emergência de adultos do Hospital da

Restauração, situado na cidade do Recife, PE, nos anos de 1993, 1997 e 2001. O Hospital da

Restauração é a maior unidade da rede de saúde pública do Estado de Pernambuco, conta

com uma emergência voltada para o trauma, no entanto sofre com a superlotação de casos

considerados inadequados ao seu perfil. Baseado na proposta do Ministério da Saúde,

considerando o PSF (Programa de Saúde da Família), como porta de entrada do Sistema

Publico de Saúde, analisou-se o perfil da emergência de adultos antes e após o processo de

municipalização dos serviços de saúde e implantação do PSF, no Recife e Região

Metropolitana. Utilizou-se uma amostra de 16383 prontuários referentes aos anos de 1993,

1997 e 2001, analisando as variáveis idade, sexo, procedência, mês, dia da semana,

diagnóstico e hora do atendimento, através das fichas dos pacientes, arquivadas no SAME

(Serviço de Arquivo Médico e Estatística), referentes aos três anos estudados. Foram também

coletados os dados referentes à municipalização e à implantação do PSF, no Recife e Região

Metropolitana, na Secretaria Estadual de Saúde. Os resultados foram apresentados na forma

de tabelas e gráficos e analisados através de testes de diferenças e proporção. A análise dos

dados revelou diminuição dos atendimentos considerados inadequados no período estudado,

1993, 1997 e 2001, apresentando taxas de 76,2%, 74,0% e 73,7%, respectivamente. Ao se

fazer a correlação com o sistema de gestão e a cobertura do PSF, no Recife e Região

Metropolitana, não se pode garantir que esta diminuição seja devida apenas a esses

processos, mas que certamente contribuíram de forma decisiva para esta redução. O que se

pode observar, no município de Camaragibe, embora com uma cobertura do PSF no ano de

2001 com mais de 95%, e em Gestão Plena do Sistema Municipal ainda demandou 65%

para o Hospital da Restauração de casos inadequados, casos que poderiam ser resolvidos pela

rede básica. Da amostra 53% são do sexo masculino, mais de 50% estão na faixa etária de 20

a 49 anos, em média 17% dos atendimentos aconteceram na segunda feira, a maioria de casos

inadequados, demonstrando a necessidade de serviços básicos funcionando nos finais de

semanas.

ABSTRACT The purpose of this paper was to study the profile of patients referred to the emergency

at Hospital da Restauração in Recife, Pernambuco, Throughout the years 1993, 1997

and 2001. This hospital is the largest facility in the state’s health care system and is a

reference in traumatology, neurology, neurosurgery, oftalmology, vascular and facial

surgery. It has a multi-skilled, well trained professional team read at all times to

intervine in on any ongoing emergency case end respond to all major cases of injuries.

As is the case mostly, though, its staff to deal with a great demand of minor cases. The

main focus of this study was on analyzing these patientes’ profiles before and after the

health system municipalization and the implementation of the Family Health Program

(FHP) and thus ascertain whether the number of lesser cases dealt with by the hospital

staff had decreased over the years studied. Variables such as gender distribution, age,

origin, diagnose, month, day and time distribution were analyzed through patient`s

charts from SAME ( an acronym for: Statistics and Medical Services Archives )

covering the three years studied. Data concerning municipalization and implementation

of FHP in Recife and around the metropolitan area were also collected from the state`s

health system department. Results were shown in the forms of tables and charts, and

analyzed through ratio variation tests. Data analysis has disclosed a decrease in the

aforementioned improper cases brought to the emergency of that hospital throughout the

years 1993, 1997 and 2001, reaching rates of 72.2%, 74.0% and 73.7%, respectively.

By analyzing the relation between the management system and FHP coverage over the

areas mentioned above, one can not be assured as to this decrease being due only to the

processes utilized; although they doubtlessly contributed a great deal in reducing

inappropriate cases dealt with in emergency. Albeit there has been a general increase in

cases, other variables analyzed did not differ greatly from those found in the literature.

It turned out that cases were predominantly within the age group of 29 to years, male

(56.3%) with higher demands in the morning and evening, showing a slight variation

on weekdays; Monday displaying peaks as high as 17.5% of all cases and a

predominance of appropriate cases over the weekends.

SUMÁRIO

LISTA DE TABELAS

LISTA DE GRÁFICOS

LISTA DE QUADROS

LISTA DE SIGLAS

1. INTRODUÇÃO 21

1.1 Perfil epidemiológico e demográfico do Brasil 22

1.2 A situação de saúde no Brasil 31

1.3 Descentralização dos SUS como parte da reforma do Estado 35

1.4 Processo de municipalização dos serviços de saúde: PACS/PSF 42

2. MODELO ASSISTENCIAL E PERFIL DE CLIENTELA 54

3. PERFIL EPIDEMIOLÓGICO E REDE ASSISTENCIAL

EM PERNAMBUCO 63

4. O HOSPITAL DA RESTAURAÇÃO: PERFIL E MISSÃO 70

5. OBJETIVOS 76

5.1 Geral 77

5.2 Específicos 77

6. PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS 78

6.1 Tipo de estudo 79

6.2 Área de estudo 79

6.3 População de estudo e desenho da amostra 79

6.4 Elenco de variáveis 80

6.4.1 Variável dependente 80

6.4.2 Variáveis independentes 80

6.4.3 Co-variáveis 80

6.4.4 Definição de variáveis 80

6.4.5 Indicadores 81

6.5 Coleta de dados 82

6.6 Plano de descrição e análise 83

6.7 Problemas metodológicos 83

6.8 Considerações éticas 83

7. RESULTADOS E DISCUSSÃO 84

8. CONSIDERAÇÕES FINAIS 117

9. SUGESTÕES 121

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 123

ANEXOS

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 População coberta (%) por planos e seguros de assistência suplementar à

saúde, por segmento público e privado. Brasil e grandes regiões, 1998. 23

Tabela 2 Regressão linear entre a taxa de mortalidade por acidentes de trânsito e

Variáveis ecologicamente associadas, estados brasileiros, 1999. 28

Tabela 3 Número de leitos hospitalares (SUS) por habitantes. Brasil e grandes

regiões,1993, 1996 e 1999. 28

Tabela 4 Proporção (%) de internações hospitalares (SUS) por grupos de causas.

Brasil e Grandes regiões,1996 –2000. 29

Tabela 5 Gasto público com saúde como proporção (%) do PIB, por esfera de governo,

Brasil e grandes regiões-2000. 30

Tabela 6 Proporção (%) do gasto federal com saúde, em relação a despesas federais

totais e não financeiras. Brasil- 1995- 1999. 30

Tabela 7 Razão de urgências verdadeiras e não verdadeiras, por turno de trabalho

Hospital de Especialidades, ISSSTEP, 1996. 60

Tabela 8 Proporção de internações hospitalares (SUS) por grupos de causas,

Pernambuco,2000. 66

Tabela 9 Distribuição dos atendimentos realizados na Emergência de Adultos do

Hospital da Restauração, nos anos de 1993, 1997 e 2001. 86

Tabela 10 Distribuição dos atendimentos realizados na Emergência de Adultos do Hospital

da Restauração, nos anos 1993, 1997 e 2001, segundo a faixa etária. 87

Tabela 11 Distribuição dos atendimentos realizados na Emergência de Adultos do Hospital

da Restauração, nos anos de 1993, 1997 e 2001, segundo sexo e faixa etária. 88

Tabela 12 Distribuição, por especialidades médicas, dos atendimentos, na Emergência de

Adultos do Hospital da Restauração, nos anos de 1993, 1997 e 2001. 89

Tabela 13 Distribuição dos atendimentos realizados na Emergência de Adultos do Hospital

da Restauração, nos anos de 1993,1997 e 2001, segundo os diagnósticos por

especialidades. 93

Tabela 14 Distribuição dos atendimentos realizados na Emergência de Adultos do Hospital

da Restauração, nos anos de 1993, 1997 e 2001, segundo a adequação ou

inadequação ao serviço. 96

Tabela 15 Distribuição dos atendimentos realizados na Emergência de Adultos do Hospital

da Restauração, nos anos de 1993, 1997 e 2001, segundo a procedência dos

pacientes (Recife, Região Metropolitana e outros municípios). 97

Tabela 16 Distribuição dos atendimentos realizados na Emergência de Adultos do Hospital

da Restauração, na cidade do Recife, RMR e outros municípios, nos anos de

1993, 1997 e 2001, segundo a faixa etária. 98

Tabela 17 Distribuição dos atendimentos realizados na Emergência de Adultos do Hospital

da Restauração, nos anos de 1993, 1997 e 2001, por município da Região

Metropolitana. 99

Tabela 18 Distribuição dos atendimentos realizados na Emergência de Adultos do Hospital

da Restauração nos anos de 1993, 1997 e 2001, segundo a procedência e

adequação do atendimento. 100

Tabela 19 Distribuição dos atendimentos inadequados na Emergência de Adultos do

Hospital da Restauração nos anos de 1993, 1997 e 2001, por município da Região

Metropolitana 102

Tabela 20 Distribuição dos atendimentos realizados na Emergência de Adultos do Hospital

da Restauração e atendimentos considerados inadequados, nos anos de 1993, 997 e

2001, segundo a procedência por Distrito da cidade do Recife. 104

Tabela 21 Correlação dos municípios da RMR com o Tipo de Gestão e a cobertura do PSF

em 1997 e 2001, comparados ao ano de 1993, quanto à proporção de casos

inadequados atendidos na Emergência de Adultos do Hospital da

Restauração. 107

LISTA DE GRÁFICOS

Gráfico 1 Taxas de Mortalidade por acidentes de trânsito e homicídio (por 1000.000

habitantes) padronizadas por sexo e idade em estados brasileiros, 1999. 27

Gráfico 2 Unidades SIA/SUS, segundo o tipo de Prestador SUS /Recife, 2001. 69

Gráfico 3 Distribuição dos atendimentos considerados adequados nos sete municípios da

RMR com maior demanda para a Emergência de Adultos do Hospital da

Restauração, no ano de 2001, de acordo com as especialidades médicas. 109

Gráfico 4 Distribuição dos atendimentos considerados adequados nos distritos da cidade do

Recife com maior demanda para a Emergência de Adultos do Hospital da

Restauração, no ano de 2001, de acordo com as especialidades médicas. 110

Gráfico 5 Distribuição dos atendimentos considerados inadequados por Distrito e por

especialidade, na cidade do Recife, na Emergência de Adultos do Hospital da

Restauração, no ano de 2001. 111

Gráfico 6 Distribuição dos atendimentos realizados na Emergência de Adultos do Hospital da

Restauração, nos anos de 1993, 1997 e 2001, segundo o mês de atendimento. 112

Gráfico 7 Distribuição dos atendimentos realizados na Emergência de Adultos do Hospital da

Restauração, nos anos de 1993,1997 e 2001, segundo o dia do atendimento. 113

Gráfico 8 Distribuição dos atendimentos realizados na Emergência De Adultos do Hospital

da Restauração, nos anos de 1993, 1997 e 2001, segundo a hora de

atendimento. 114

Gráfico 9 Distribuição dos atendimentos realizados na Emergência de Adultos do Hospital da

Restauração, nos anos de 1993, 1997 e 2001, segundo a hora e diagnóstico

adequado. 115

Gráfico 10 Distribuição dos atendimentos realizados na Emergência de Adultos do Hospital

da Restauração, segundo o dia da semana e o diagnóstico adequado nos anos de

1993, 1997 e 2001. 116

LISTA DE QUADROS

Quadro 1- Evolução do PACS entre 1994 e 2001 50

Quadro 2- Evolução do PSF entre 1994 e 2001 51

Quadro 3- Unidades Ambulatoriais segundo o tipo, Recife, 2001 68

LISTA DE SIGLAS

ACS – Agente Comunitário de Saúde

AIH – Autorização de Internação Hospitalar

AIS – Ações Integradas de Saúde

ANS – Agência Nacional de Saúde

ATM – Articulação Têmporo-Mandibular

AVC – Acidente Vascular Cerebral

CELPE – Companhia Energética de Pernambuco

CENEPI – Centro Nacional de Epidemiologia

CIB – Comissão Intergestora Bipartite

CNBB – Conferência Nacional dos Bispos do Brasil

CNS – Conferência Nacional de Saúde

COMPESA – Companhia Pernambucana de Saneamento

CONASP – Conselho Nacional de Saúde Pública

CONDEPE – Companhia do Desenvolvimento de Pernambuco

DEAB – Departamento de Atenção Básica

DM - Diabetes Méllitus

DPOC - Doença Obstrutiva Crônica

ENSP – Escola Nacional de Saúde Pública

FIOCRUZ – Fundação Oswaldo Cruz

FMI – Fundo Monetário Internacional

FNS – Fundação Nacional de Saúde

FUNASA – Fundação Nacional de Saúde

GAE – Guia de Atendimento de Emergência

GM – Gabinete Ministerial

GPAB – Gestão Plena da Assistência Básica

GPSM – Gestão Plena do Sistema Municipal

HAS - Hipertensão Arterial Sistêmica

HDA - Hemorragia Digestiva Alta

HEMOPE – Hemocentro de Pernambuco

HR – Hospital da Restauração

HSA - Hemorragia Sub-aracnoidéia

IBGE - Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística

INAMPS – Instituto Nacional do Ministério da Previdência Social

IPEA – Instituto de Pesquisas Econômicas Aplicadas

MS – Ministério da Saúde

NOB – Norma Operacional Básica

OMS – Organização Mundial da Saúde

PAB – Piso Assistencial Básico

PACS – Programa de Agentes Comunitários de Saúde

PIASS – Programa de Interiorização das Ações de Saúde e Saneamento

PIB – Produto Interno Bruto

PNAD – Pesquisa Nacional de Amostra por Domicílio

PSF – Programa de Saúde da Família

PSM – Pronto Socorro Municipal

REFORSUS – Projeto de Reforço à Reorganização do Sistema Único de Saúde

RMR – Região Metropolitana do Recife

SAME – Serviço de Arquivo Médico e Estatística

SAS – Secretaria de Assistência à Saúde

SES – Secretaria Estadual da Saúde

SIA – Sistema de Informação Ambulatorial

SIH – Sistema de Internação Hospitalar

SUDS – Sistema Único e Descentralizado de Saúde

SUS – Sistema Único de Saúde

TCE – Trauma de Crânio Encefálico

TFA – Teto Financeiro da Assistência

TRM - Trauma Ráqui-Medular

TVP – Trombose Venosa Profunda

UCI – Unidade de Cuidados Intermediários

USF – Unidade de Saúde da Família

UTI – Unidade de Tratamento Intensivo

21

1 INTRODUÇÃO

22

1 INTRODUÇÃO

1.1 Perfil epidemiológico e demográfico do Brasil

O Brasil possui uma área de 8,5 milhões de quilômetros quadrados e população de

aproximadamente 175 milhões de habitantes (IBGE, 2003). É um país com grandes

problemas conjunturais e também muito complexo e desigual. Apresenta ainda diferenças na

área social, na economia, cultura, geografia, questões sanitárias, intra-grupos sociais, que por

si só já transformam esse grande país em um rico espaço, tanto do ponto de vista de

diversidade como de perspectivas para levantamento de questionamentos e novas descobertas

sobre o seu povo, seus modos de vida e sua cultura.

Em razão da transição demográfica, o Brasil apresenta mudanças de vários fatores, como

queda da fecundidade, redução da mortalidade infantil, aumento da esperança de vida ao

nascer e progressivo envelhecimento da população, que geram impactos e novas demandas

para o sistema de saúde. A taxa de fecundidade vem decrescendo em todas as regiões, desde

1970, atingindo, em 1999, a média de 2,2 filhos por mulher. Os resultados do censo

demográfico de 2000 indicam que a taxa de crescimento populacional no Brasil, em relação a

1991, foi da ordem de 1,6% ao ano. A esperança de vida ao nascer, segundo o sexo, é de 72,6

anos, para as mulheres, e 64,8 anos, para os homens, observando-se que, em 1950, a

esperança de vida ao nascer era de apenas 47 anos (BRASIL, 2001a).

Dados do IBGE, da Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios-PNAD/1999, mostram que

13,3% dos brasileiros de 15 anos ou mais são analfabetos e, destes, 26,6% encontram-se no

Nordeste. Só a metade da população brasileira tem esgotamento sanitário e fossa séptica, ou

seja, 52,8%, e, no Nordeste, apenas 22,6%. O esgotamento sanitário cobre 70% da população

urbana do país, com melhor situação no Sul e Sudeste e pior situação no Norte e Nordeste.

Quanto à coleta de lixo, o Brasil aparece com cobertura de 79,9% e o Nordeste com 59,7%.

Em 2000, o Brasil registrou uma cobertura de abastecimento de água de 89% na área urbana,

com melhor situação para a Região Sul e Sudeste (93%) e pior na Região Norte (63%).

Quanto à energia elétrica, 94,8% dos domicílios dos brasileiros pesquisados a possuem,

enquanto esta diferença, para o Nordeste, é a menos gritante, quando comparada com os

resultados do Brasil e das demais regiões, referentes aos outros itens pesquisados; 85,8% dos

domicílios, no Nordeste, dispõem de luz elétrica. Estes dados refletem as condições em que os

23

brasileiros vivem, ressaltando à primeira vista as grandes diferenças, para menos, dos

indicadores das regiões Nordeste e Norte, em relação às demais regiões brasileiras. Vale

salientar, ainda, que 47,5% dos brasileiros recebem, por mês, até 2 salários mínimos,

enquanto apenas 27,6% dos nordestinos recebem este valor; o rendimento médio mensal, no

Nordeste, é de R$ 144,90 ( cento e quarenta e quatro reais e noventa centavos) e, para o

Brasil, a média é de R$ 313,30 (trezentos e treze reais e trinta centavos) (BRASIL, 2001a).

Segundo a Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios - PNAD, em 1998, 24% dos

brasileiros possuíam planos e seguros privados ou de assistência ao servidor público. A

Região Sudeste registrou a maior cobertura (33%), enquanto as menores taxas foram

observadas no Nordeste (12%) e Norte (17%) (IBGE, 2001). Já a Agência Nacional de Saúde

Suplementar - ANS refere que a cobertura referente apenas aos planos privados, em 2001, foi

de 17% da população, com destaque para a Região Sudeste (28%) (BRASIL, 2001a).

A tabela 1 oferece uma visão da abrangência da cobertura pelos planos de saúde, verificando-

se que mais de 70% da população brasileira não dispõe de nenhum tipo de plano de saúde,

ficando o Sistema Único de Saúde como responsável por esta assistência.

Tabela 1- População coberta (%) por planos e seguros de assistência suplementar à

saúde, por segmento público e privado. Brasil e grandes regiões, 1998.

Região Plano de servidor público Plano de empresa privada Total

Brasil 6,1 18,3 24,4

Norte 9,4 7,6 17,0

Nordeste 4,8 7,6 12,4

Sudeste 5,7 27,6 33,3

Sul 7,0 18,3 25,3

Centro-Oeste 9,8 12,7 22,5 Fonte: IBGE: Pnad, 1998 : acesso e utilização de serviços de saúde.

O quadro epidemiológico da saúde da população brasileira é complexo, com problemas de

grande diversidade referentes aos determinantes e ao nível de intervenção, gerando grandes

desafios para o sistema de saúde. Ocorre, atualmente, em escala mundial, uma crise nos

serviços de saúde, crise esta que se manifesta, em quatro dimensões:

24

[...] a ineficiência, a ineficácia, a iniqüidade e a insatisfação dos usuários. A ineficiência tem a face visível no constante e incontrolável aumento dos custos dos serviços de saúde; a dimensão da ineficácia é dada pela falta de correspondência entre o incremento de gastos em serviços de saúde e seu impacto nos padrões sanitários da população; a iniqüidade que se vai materializar na distribuição relativa, entre regiões e grupos sociais, dos indicadores sociais, e por fim, a crise dos serviços de saúde está determinando generalizada insatisfação dos usuários (MENDES 1998, p. 19).

Os padrões de morbi-mortalidade da população em diferentes países desenvolvidos, segundo

Possas (1987), evoluíram ao longo dos anos, das doenças infecciosas e parasitárias para as

doenças-crônico degenerativas, configurando uma transição epidemiológica. No Brasil,

configura-se uma situação de grande complexidade para o sistema de saúde, marcada pela

sobreposição de padrões de morbidade e mortalidade distintos, fazendo com que, muitas

vezes, um mesmo indivíduo apresente patologias variadas, características do desenvolvimento

e do subdesenvolvimento, o que passa cada vez mais a exigir dos precários serviços locais de

saúde. Isto acontece, segundo Carvalho (1998), em decorrência das contradições existentes

entre as classes sociais e dentro da própria classe, caracterizando, assim, um processo de

iniqüidade das condições de vida da população.

Duarte et al. (2002) enfatizam que os resultados encontrados em seu trabalho, analisando as

desigualdades quanto à distribuição de indicadores de saúde nas regiões e estados brasileiros,

no ano de 1999, evidenciam a dualidade de um Brasil com padrão de exposição a riscos

semelhante ao dos países desenvolvidos e de um Brasil onde ainda prevalece a exposição aos

riscos típicos de países menos desenvolvidos. O que, segundo Carvalho et al (1998, p 109),

caracteriza “um novo padrão epidemiológico”.

O Brasil apresenta, no seu perfil de mortalidade, em 1998, altas taxas de óbitos por doenças

do aparelho circulatório, com 32,4% (BRASIL, 2001a), mortes por causas externas, com

14,9% (BRASIL, 2001a), neoplasias, com 14% (BRASIL, 2001a) e mortes por doenças do

aparelho respiratório, 11,6%, compatíveis com países desenvolvidos, e, ao mesmo tempo,

segundo Barros (1996), as doenças infecciosas e parasitárias, embora tenham perdido a

importância como causa de mortalidade, passando de 9%, em 1980, para 6,2%, em 1998

(BRASIL, 2001a), permanecem com expressiva presença no quadro geral de morbidade

hospitalar, sendo responsáveis por 8,3% das internações hospitalares, em 1996, e 7,4%, em

2000.

25

A redução da mortalidade infantil atingiu, em 1999, 31,8 óbitos por mil nascidos vivos, com

maior participação do componente neonatal (20,1 por mil). No Nordeste, continua alta (52,4)

e as menores taxas encontram-se na Região Sul e Sudeste, destacando-se o Rio Grande do

Sul, com uma taxa de 15,1 óbitos por mil nascidos vivos. (BRASIL, 2001)

A taxa de mortalidade infantil, segundo Duarte et al. (2002) se revelou de forma crescente

entre as regiões do país, ou seja, 17,1 por mil nascidos vivos, na Região Sul, 20,6 por 1000

nascidos vivos, no Sudeste, 25,6 por 1000 nascidos vivos, no Centro- Oeste, 32,4 por 1000

nascidos vivos, no Norte e 52,5 por 1000 nascidos vivos, no Nordeste. O risco de morte no

primeiro ano de vida, no Nordeste, é 3,1 vezes maior do que no sul do Brasil, chegando

alguns estados nordestinos a apresentar taxas maiores, como, por exemplo, Alagoas, com 64,0

mortes por 1000 nascidos vivos. As taxas de mortalidade por 1000 habitantes para menores de

5 anos de idade, por doenças diarréicas e respiratórias foram de 4,5 e 18,7 no Brasil,

respectivamente. Por outro lado, a taxa de mortalidade por doenças do aparelho respiratório

nas regiões Sul, Sudeste e Centro-Oeste, foi superior à mediana nacional, em 1999, de 10,8

por 1000 habitantes. Estes dados vêm corroborar, mais uma vez, a situação diferenciada do

perfil epidemiológico do Brasil, em relação à transição epidemiológica, quando comparado

aos países desenvolvidos.

Em relação às mortes por doenças do aparelho circulatório, houve aumento da taxa, em 1998,

segundo dados do Ministério da Saúde (BRASIL, 2001), em todas as regiões brasileiras,

exceto na região Sudeste, onde foi observada uma discreta diminuição das mortes por doença

isquêmica do coração e cerebrovascular, de 63,9 para 62,2 (por 100 mil) e de 65,8 para 61,9

(por 100 mil), respectivamente. A sobremortalidade masculina é constante para estes dois

tipos de causas, em todas as regiões do país.

Em relação à mortalidade por neoplasias malignas, segundo dados do Ministério da Saúde

(BRASIL, 2001), está assim distribuída, de acordo com a localização e o sexo, em 1998: no

pulmão (12,0 por 100 mil), no estômago (8,9 por 100 mil), e na próstata (8,9 por 100 mil),

predominando no sexo masculino; no sexo feminino foram mais freqüentes as localizadas na

mama (9,7 por 100 mil ), colo do útero (4,4 por 100 mil), pulmão (4,8 por 100 mil) e cólon

(4,5por 100 mil).

26

O que se observa é que, embora no país sejam constatadas altas taxas de mortalidade por

doenças do aparelho circulatório, condizentes com o que ocorre nos países desenvolvidos,

Carvalho et al. (1998) chamam a atenção para o fato de que este padrão difere do encontrado

nos países desenvolvidos, pela alta mortalidade em adultos jovens, contrário ao que se poderia

esperar, estando relacionado ao estilo de vida, incidindo mais especificamente nas populações

de baixa renda, em virtude do uso de cigarros e bebidas destiladas de baixa qualidade e do

“estresse” decorrente da falta de emprego e condições de vida inadequadas. Já em relação à

mortalidade por neoplasias malignas, os mesmos autores observam que ainda persistem altas

taxas, em decorrência de tumores localizados no colo do útero e no pênis, que têm estreita

ligação com as precárias condições de vida da população.

Levando-se em consideração o progresso tecnológico, com a sofisticação das armas e dos

automóveis, observa-se um aumento da complexidade dos acidentes causados tanto por

automóveis cada vez mais velozes, quanto por armas de fogo, não esquecendo os problemas

inerentes às relações humanas, tanto no ambiente de trabalho, como na própria comunidade,

concorrendo para aumentar a complexidade dos problemas demandados pelo sistema de

saúde.

No estudo realizado por Duarte et al. (2002), foi observado que, no Brasil, a taxa de

mortalidade por acidentes de trânsito e por homicídios, em 1999, foi de 17,7 e 26,0 por 100

mil habitantes, enquanto as taxas fornecidas pelo Ministério da Saúde (BRASIL, 2001) para o

mesmo ano, foram de 18,37 e 26,20 por 100 mil hab. No primeiro trabalho o risco de morte

encontrado por homicídio foi 1,5 vezes maior do que o risco de morte por acidentes de

trânsito. Nos estados de Pernambuco e Rio de Janeiro, este risco é 3 vezes maior do que por

acidente de trânsito. Neste estudo, Pernambuco apresentou a maior taxa de mortalidade por

homicídios, do país, uma taxa bruta de 55,0 por 100 mil e uma taxa padronizada de 57,8 por

100 mil habitantes, valores considerados extremos (outlier), por serem excepcionalmente

altos, quando comparados aos valores dos demais estados. Os valores encontrados diferem

dos países desenvolvidos, em que o predomínio é dos acidentes de trânsito e não dos

homicídios, conforme demonstrado no gráfico 1.

27

Gráfico 1.Taxas de mortalidade por acidentes de trânsito e homicídio (por 100 000

habitantes) padronizadas por sexo e idade em Estados brasileiros, 1999

Fonte: Duarte et al (2002, p. 442)

O processo de ocupação dos espaços urbanos, no Brasil, segundo os mesmos autores, parece

estar associado a um aumento do risco de morte por homicídio. Quanto à determinação social,

chamam a atenção para as próprias desigualdades sociais intra-urbanas, possivelmente com

forte associação com a violência, nos grandes aglomerados urbanos.

Em relação às mortes por acidentes de trânsito, os maiores riscos parecem estar associados

com menor escolaridade e maior renda da população residente e maior rapidez do processo de

crescimento dos espaços urbanos. O estudo supõe que o crescimento populacional, aliado ao

grande número de automóveis per capita, estimulado por maiores níveis de renda, e a baixa

escolaridade da população diminuam a capacidade de ordenação urbana, gerando um

ambiente propício aos acidentes de trânsito (Tabela 2), (DUARTE et al, 2002, p. 433-444).

28

Tabela 2. Regressão linear entre a taxa de mortalidade por acidentes de trânsito e

variáveis ecologicamente associadas, estados brasileiros, 1999.

Variáveis Coeficiente (beta) P

Taxa de alfabetização -1,16 0,005

Taxa de pobreza -0,93 <0,001

Taxa de crescimento populacional 3,10 0,0016

Constante 141,87 -

Fonte: Duarte et al, (2002)

O número de leitos por habitantes, disponíveis pelo SUS, no Brasil, relativo a 1993, é de 3,0

leitos por mil habitantes (BRASIL, 2003) e, no Nordeste, é de 2,9 leitos por mil habitantes.

Em relação à internação no Sistema Único de Saúde - SUS, em 2001, as principais causas

foram gravidez, parto e puerpério (24%), doenças do aparelho respiratório (16%) e do

aparelho circulatório (10%). As internações por doenças do aparelho circulatório

apresentaram maior proporção na Região Sudeste e menor na Região Norte, o contrário do

que acontece com as doenças infecciosas e parasitárias. Em relação às causas externas, as

quedas e os acidentes de trânsito foram responsáveis pela maior parte das internações, 43% e

17%, respectivamente (BRASIL, 2001) (Tabela 3).

Tabela 3. Número de leitos hospitalares (SUS)* por mil habitantes. Brasil e grandes

regiões –1993, 1996 e 1999

Região 1993 1996 1999

Brasil 3,3 3,2 3,0

Norte 1,9 2,1 2,1

Nordeste 2,8 2,9 2,9

Sudeste 3,6 3,4 3,2

Sul 3,8 3,4 3,2

Centro-Oeste 3,8 3,7 3,5

*valor médio anual do número de leitos

Fonte: (BRASIL, 2003)

No Nordeste, 10,8% das internações hospitalares, em 1996, e 9,9%, em 2000 (BRASIL, 2003)

correspondem às doenças infecciosas e parasitárias. Segundo dados do Ministério da Saúde,

estas doenças constituem a segunda causa de internação na Região Nordeste e correspondem a

29

cerca de 20% das internações hospitalares, na Região Norte (BRASIL, 2003). São as que mais

diretamente decorrem da precariedade das condições de vida da população, considerando os

fatores determinantes para sua permanência: condições inadequadas de saneamento básico,

baixa escolaridade, precárias condições de moradia, dificuldade de acesso aos serviços de

saúde, refletindo assim uma grande parcela da população brasileira que ainda vive na miséria

( Tabela 4).

Tabela 4. Proporção (%) de internações hospitalares (SUS)* por grupos de causas.

Brasil e grandes regiões,1996-2000

Grupos de causas Brasil

1996 2000

Norte

1996 2000

Nordeste

1996 2000

Sudeste

1996 2000

Sul

1996 2000

C. Oeste

1996 2000

Doenças infecciosas

e parasitárias

8,3 7,4 14,4 13,5 10,8 9,9 5,8 5,1 7,4 5,9 7,5 6,6

Neoplasias 3,0 3,3 1,9 2,1 2,6 2,7 3,6 3,8 3,3 3,8 2,1 2,6

Transtornos mentais

e comportamentais

3,5 3,5 0,7 2,5 2,5 2,5 5,1 5,0 3,0 3,5 2,8 3,4

Doenças do

aparelho

circulatório

9,7 9,5 5,0 5,1 7,2 7,1 11,5 11,3 11,8 11,4 10,5 10, 2

Doenças do

aparelho

respiratório

16,9 16,2 15,1 14,3 17,3 17,9 14,3 13,3 22,2 19,8 19,5 18,6

Doenças do

aparelho digestivo

7,1 8,5 7,0 8,5 6,9 7,8 7,2 8,4 7,5 9.5 7,1 9,7

Doenças do

aparelho urinário

7,0 7,0 9,0 8,5 8,5 7,9 6,0 6,3 5,8 6,2 6,5 7,3

Gravidez ,parto e

puerpério

26,3 24,4 31,1 29,5 28,9 27,6 25,0 23,7 21,7 19,0 27,1 22,2

Causas externas 6,2 5,8 6,7 6,7 4,8 4,7 7,2 6,7 5,9 5,5 6,2 5,7

Demais causas* * 12,1 14,3 9,0 11,2 19,5 11,9 14,4 16,4 11,5 15,6 10,8 13,5

Total 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0

Fonte: (BRASIL, 2003). *Segundo local de residência ** Inclusive causas indeterminadas.

Segundo o Ipea/Disoc apud (BRASIL, 2003) proporcionalmente, no conjunto das finanças

federais, o gasto com saúde apresenta um declínio desde 1995, de 5,2 para 3,0, em 1999. Esse

quadro não reflete necessariamente uma redução do montante de recursos aplicados em saúde,

mas, sim, o crescimento dos gastos totais do Governo Federal, especialmente os relacionados

30

a encargos da dívida pública. De acordo com dados do Ministério da Saúde/SIS/SIOPS

(BRASIL, 2002), o gasto público com saúde como proporção (%) do PIB, por esfera de

governo, no Brasil e grandes regiões, em 2000, foi de 1,87 para o Federal, tendo participado

de forma majoritária no gasto público com saúde, em todas as regiões do país, exceto na

Norte. Na região Nordeste, 60% do gasto público em relação ao PIB da região corresponde ao

Governo Federal. A participação relativa da esfera estadual é maior que a da municipal apenas

nas regiões Norte e Nordeste, conforme está demonstrado na tabela 5.

Tabela 5 - Gasto público com saúde como proporção (%) do PIB, por esfera de governo.

Brasil e grandes regiões-2000

Região Total Federal Estadual Municipal

Brasil 3,15* 1,87* 0,57 0,71

Norte 3,86 1,57 1,58 0,72

Nordeste 3,93 2,34 0,84 0,75

Sudeste 2,13 0,90 0,47 0,75

Sul 1,92 0,96 0,38 0,59

Centro-Oeste 2,79 1,10 0,69 0,99 * Inclui o valor de 0,73% sem informação disponível por região. Fonte: (BRASIL, 2003)

Na tabela 6 estão explicitadas as despesas com saúde (em percentuais), por parte do Governo

Federal, em relação a outros tipos de gastos.

Tabela 6. Proporção (%) do gasto federal com saúde*, em relação a despesas federais

totais e não-financeiras. Brasil – 1995-1999

Tipo de despesa 1995 1996 1997 1998 2000

Total 5,2 4,4 4,0 3,1 3,0

Não-financeira 9,8 8,4 9,5 8,4 8,0 *Em reais correntes do ano

Fonte: (BRASIL, 2003).

Na atenção individual e coletiva há um nítido predomínio do hospital sobre as demais

alternativas de assistência. Dominância que fica ainda mais evidente quando se compara o

conjunto de gastos com as várias modalidades de atendimento. Em 2001, o Ministério da

Saúde gastou, em atenção básica, em todo o Brasil, R$ 3.624.036.363,69; e, com atenção de

média e alta complexidade, R$ 5.865.457.055,17 (BRASIL, 2003).

31

1.2 A situação de saúde no Brasil

Além de toda a problemática mencionada, a economia brasileira está atrelada aos credores da

dívida externa, ocasionando aumento da dívida social, o que se caracteriza pela concentração

de renda cada dia maior em um grupo cada vez menor. Em 1999, os 20% mais ricos da

população brasileira apropriaram-se de uma renda 26,2 vezes maior do que a dos 20% mais

pobres (SOARES, 2000). Para uma grande parcela da população, que não encontra soluções

para seus problemas de moradia, alimentação, educação e saúde, a miséria aumenta.

A lógica do modelo neoliberal para a saúde se baseia no atendimento individual e curativo, no

qual a população de maior poder aquisitivo tem acesso a uma ampla rede de consultórios e

hospitais especializados, enquanto a população de baixa renda tem acesso a uma rede de

pronto atendimento, com baixa qualidade na assistência prestada e pouca resolutividade. Sem

contar que, a cada dia, aumenta o número de pessoas que não podem pagar convênios

privados e passam a ser usuários do SUS, surgindo assim uma demanda diferenciada e mais

exigente.

Estamos diante de uma situação social e de saúde onde a superposição de antigos e

novos problemas configura um quadro de uma enorme perversidade e complexidade.

A este quadro se agrega, ainda, uma situação de desmonte do Estado brasileiro, que

tem levado a uma crescente desresponsabilização do governo federal por suas

atribuições no terreno social (SOARES, 2000, p. 17).

“[...] Historicamente as conjunturas em que se verificam inflexões decisivas na estruturação

dos sistemas de saúde sempre estiveram vinculadas a processos e questões políticas mais

amplas, que não estão referidas necessariamente ao campo da saúde” (ALMEIDA, 1996, p.

69).

A mesma autora comenta ainda que os pressupostos contidos na onda de reforma dos anos 80

abrangem: [...] o reflexo da crise econômica nas finanças públicas, que resultou na crise fiscal do Estado na segunda metade dos anos 70; o ataque crítico à assistência médica e ao profissional médico, como ao Welfare State e a hegemonia neoliberal da década. Esta crise apagou o resplendor dos “anos dourados, (73-75), e decretou o esgotamento dos padrões de desenvolvimento norteadores dos rumos mundiais até então. Foi uma transformação que se manifestou, no plano econômico, na dinâmica de acumulação de capital, no relacionamento entre as esferas pública/privada e o sistema de mercado (ALMEIDA, 1996, p. 69).

32

A crise dos anos 80 na América Latina, em relação à saúde, foi concomitante às expectativas,

esperanças e promessas de “Saúde Para Todos” (SPT), com a aprovação das Estratégias

Regionais (1980) e do Plano de Ação Regional (1981). O impacto na saúde foi extraordinário;

com a diminuição do gasto público, menores recursos foram aplicados em investimentos no

setor e na operacionalização, implicando em deterioração da capacidade instalada e de sua

utilização e, indiretamente, na diminuição da renda e sua concentração, aumentando a pobreza

e, em conseqüência, ocasionando maior demanda de serviços públicos. Por outro lado, a crise

estimulou mudanças na composição de serviços de atenção pessoal (mais ambulatórios e

atenção primária à saúde), melhorando a eficácia global dos sistemas de saúde, apressou e

propiciou os processos de (re)democratização e determinou a adoção de programas de

estabilização e ajustes econômicos que configurariam os cenários gerais nos anos 80 e 90,

com grande impacto na saúde (MACEDO, 1997).

O encerramento da crise se deu no início dos anos 80, evidenciado pela superação do processo

desestruturante nos países centrais, pela recomposição ideológica, pelo avanço das forças

conservadoras (Reagan e Tatcher) e, no plano econômico, pela retomada da hegemonia

americana (ALMEIDA, 1996, p. 69-98).

Sob a hegemonia americana houve a expansão do estado de bem-estar social (o embedded

liberalism) europeu e da assistência médica, sendo o eixo do desenvolvimento científico

deslocado para o tecnológico, privilegiando o hospital como lócus de distribuição tecnológica,

fomentando mais as especializações, fragmentando-as cada vez mais. As mobilizações dos

anos 60 e 70, no campo da saúde, estimularam críticas tanto ao sistema sanitário, quanto à

prática médica (ALMEIDA, 1996, p. 71).

Segundo a autora, a base teórica das justificativas de um movimento reformista dos sistemas

de saúde, nos anos 80, apoiou-se em vários argumentos, mas, na essência, era a mesma

formulada para decretar o fim do Welfare State, terminando aí a era dos programas

governamentais universais e socializantes, com o desmonte ideológico e pragmático do

Welfare State, e se iniciando um processo de transição. Os Estados Unidos, pós o Welfare

State, ficaram responsáveis pela nova agenda sanitária, pela rearrumação da arena

internacional, fortalecendo as agências financiadoras (Banco Mundial e FMI), perdendo assim

espaço as organizações tradicionalmente encarregadas da questão sanitária, como a OMS.

33

Essas agências colocaram como questão principal a ineficiência dos serviços estatais,

portanto, os gastos seriam cortados na área social, consideradas as menos eficientes. Para

enfrentar a crise da saúde, são propostas, em escala universal, medidas para otimização dos

objetivos da equidade, eficácia, eficiência e satisfação dos usuários (MENDES, 1998a). Esse

movimento ficou conhecido como reforma do setor saúde e vem sendo impulsionado por

governos nacionais e organismos internacionais.

A resposta da sociedade brasileira à crise política dos anos 80 foi dada com a

redemocratização de 1985 e consolidou-se na Constituição de 1988. Contudo, a crise fiscal,

do modo de intervenção da economia e do aparelho do Estado, não foram resolvidas pela

Nova República (MENDES, 1998a).

É nesse contexto de redemocratização do Estado brasileiro que a descentralização adquiriu

forma, no país. A consolidação de um processo descentralizatório teve seu momento apical na

Constituição de 1988 e manifestou-se, contundentemente, no incremento relativo dos recursos

tributários para estados e municípios. Foi em razão disso que a descentralização dos serviços

de saúde transformou-se em mandato constitucional, em 1988 (MENDES, 1998a). Segundo o

mesmo autor, descentralização é um processo social cujo ritmo e conteúdo são estabelecidos

pelas determinações políticas das realidades nacionais.

Como parte do processo de transição e consolidação democrática começou a se formar, no

Brasil, um movimento que se denominou “saúde como direito de todos e dever do Estado”,

transformando-se num grande movimento reformista, mobilizando diferentes segmentos da

sociedade, como intelectuais, técnicos, políticos, movimentos comunitários, em prol de uma

Reforma Sanitária (FLEURY, 1997, p. 146).

Segundo Campos (1992), a principal mudança no modelo assistencial, durante a década de 80,

foi o crescimento dos serviços públicos municipais, particularmente por meio do incremento

da atenção básica. Com a implantação do SUDS, em 1987, reforçou-se uma tendência já

prenunciada a partir da vigência do programa de Atenção Integrada à Saúde (AIS/83), de

aumento de repasses financeiros da União-INAMPS para custeio e investimento nos sistemas

municipais e estaduais, de 5,13%, em 1981, para 16%, em 1987. Foi ampliada a rede de

unidades básicas, que respondia por 50% dos atendimentos do SUS, em consultas médicas,

programas de imunização e procedimentos básicos. Embora houvesse um predomínio do setor

34

público, o financiamento ainda refletia a hegemonia da época, ou seja, em 1990, 71,7% dos

gastos da União com rede ambulatorial foram para os serviços contratados, e apenas 28,4%

para os serviços estaduais e municipais.

Baseado nestes dados, MENDES (1998a), enfatiza que a reforma sanitária brasileira,

inspirada na reforma italiana de 1978, sempre considerou com desconfiança a presença do

setor privado nos serviços de saúde. Assim, a partir das Ações Integradas de Saúde (AIS) e do

Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde (SUDS), como fruto das políticas públicas

deliberadas, foi se alargando a participação relativa das entidades estatais na prestação dos

serviços de saúde.

Segundo Arouca, apud (PAIM, 1993, p. 455), a reforma sanitária constituiu uma proposta

abrangente de mudança social no Brasil e, ao mesmo tempo, um processo de transformação

da situação sanitária da época. segundo o autor, ”A reforma sanitária brasileira representa por

um lado, a indignação contra as precárias condições de saúde, o descaso acumulado e a

mercantilização do setor, a incompetência e o atraso e, por outro, a possibilidade política de

enfrentar o problema”.

Em 1986, os princípios e diretrizes da reforma sanitária foram sistematizados na 8ª

Conferência Nacional de Saúde (1987), destacando-se os seguintes elementos: a) Conceito

ampliado de saúde, b) reconhecimento da saúde como direito de todos e dever do Estado; c)

Sistema Único de Saúde; d) participação popular e constituição e ampliação do orçamento

social (PAIM,1993).

Para viabilizar as propostas da reforma sanitária, foram utilizados três caminhos: 1-legislativo

parlamentar, possibilitando a aprovação do capítulo saúde da Constituição da República, das

Constituições Estaduais e das Leis Orgânicas dos Municípios e das leis referentes à

organização e ao funcionamento do Sistema Único de Saúde. 2- Sócio-político, mobilizando a

opinião pública e setores organizados da sociedade civil para a democratização da saúde e,

principalmente, para a mudança na organização dos serviços de saúde e participação nos

órgãos colegiados (Conselhos de Saúde). 3- Institucional, privilegiou a organização,

implantação e desenvolvimento dos Sistemas Unificados e Descentralizados de Saúde

(SUDS), no sentido de facilitar a travessia de um sistema de saúde descoordenado,

35

centralizado e fracionado e organizações privadas, para um sistema de caráter público,

descentralizado e complementado pela iniciativa privada (PAIM, 1993).

O sistema dos serviços de saúde no Brasil, segundo Mendes (1998a), construiu-se como

processo social que resulta das demandas da economia e do embate entre distintos atores

sociais em atuação na arena político-sanitária. Por conseqüência, ele transitou, ao longo do

século passado, do sanitário campanhista (de 1900 até início dos anos 60), para o modelo

médico-assistencial privatista (início dos anos 60 até a 2ª metade dos anos 80), até chegar ao

modelo plural vigente, composto pelo sistema público (SUS); sistema privado de atenção

médica supletiva; e o sistema privado de medicina liberal.

A Constituição Federal de 1988 incorporou um conjunto de conceitos, princípios e diretrizes

propostos pelo movimento da reforma sanitária: o conceito de saúde , entendido numa

perspectiva de uma articulação de políticas sociais e econômicas; o entendimento da saúde

como direito social universal derivado do exercício de uma cidadania plena; a caracterização

das ações e serviços de saúde como de relevância pública; a criação do Sistema Único de

Saúde, organizado segundo as diretrizes de descentralização, com direção única em cada

esfera de governo; o atendimento integral; a participação da comunidade; a integração da

saúde no espaço mais amplo da seguridade social; e a liberdade para o setor privado

(MENDES,1998a).

Como decorrência da Constituição Federal elaborou-se, no período de 1989 a 1990, a Lei

8.080, que dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, as

Constituições Estaduais e as Leis Orgânicas Municipais. Esta Lei expressou as conquistas

incorporadas na Constituição de 1988, servindo de apoio jurídico-legal para a continuidade da

luta política na arena sanitária.

1.3 Descentralização do SUS como parte da reforma do Estado

Segundo Pereira (1998, p. 31), são essenciais, para a Reforma do Aparelho do Estado

Brasileiro:

[...] a descentralização dos serviços sociais através das ‘organizações sociais’, implementação das atividades exclusivas de Estado através das ‘agências executivas’, e fortalecimento do núcleo estratégico do Estado, através do recrutamento, treinamento e boa remuneração, visando à profissionalização cada vez

36

maior do servidor. A descentralização se dará, de um lado, para estados e municípios e, de outro, do aparelho do Estado propriamente dito para o setor público não-estatal. A proposta era conceder autonomia financeira e administrativa a entidades como universidades, escolas técnicas, hospitais, centros de pesquisa, museus e o próprio sistema de previdência, criando a possibilidade de transformá-los em ‘organizações sociais’.

Descentralização foi uma das estratégias definidas pelo Ministro da Administração e Reforma

do Aparelho de Estado, Luiz Carlos Bresser Pereira, em 1995. Na reforma administrativa do

sistema de atendimento hospitalar e ambulatorial de saúde do SUS, que tinha como objetivo

garantir um melhor atendimento ao cidadão através de maior controle do sistema, menores

custos e melhor qualidade dos serviços pagos pelo Estado, a descentralização buscava, assim,

uma maior clareza na definição das atribuições e no poder de decisão das diferentes esferas de

governo. (PEREIRA apud MISOCSKY, 2002).

[...] encontra-se nesta proposta de reforma a concepção do Estado neoliberal e a descentralização sob diversas formas: delegação para agências autônomas, devolução parcial para estados e municípios e privatização através das organizações sociais. Misocsky (2002, p. 118).

Misocsky (2002, p. 60), baseada na proposição de Rondinelli, e Cheema, cita a tipologia de

diferentes formas de descentralização para avaliar processos globais em países em

desenvolvimento, como:

• Desconcentração - transferência de autoridade administrativa para escritórios locais de

uma mesma estrutura administrativa;

• delegação- transferência de autoridade e responsabilidade para agências semi-

autônomas;

• devolução - transferência de autoridade e responsabilidade de níveis centrais de

governo para estruturas administrativas públicas em outros níveis de governo;

• privatização - transferência de responsabilidades operacionais e, em alguns casos, da

propriedade, para provedores privados, freqüentemente através de contrato que define

o que deve ser oferecido em troca de fundos públicos.

Segundo Mendes (1998a), na América Latina e, particularmente, no Brasil, a descentralização

foi introduzida como parte de processos de redemocratização, vez que os regimes autoritários

caracterizavam-se por serem centralizados, burocráticos, excludentes e promotores de

intervenções sociais fragmentadas e descoordenadas.

O mesmo autor afirma que, como parte de uma estratégia dos países do primeiro mundo, a

descentralização ganhou força como resposta à crise do estado de bem-estar social. O estado

37

de bem-estar social concretizou-se mediante a organização e produção de bens e serviços

coletivos ou privados, regulados pelo Estado. Foram estabelecidos novos padrões de relação

entre o Estado e a sociedade, em que os estados intervêm nas relações sociais, para regular as

atividades econômicas, ao mesmo tempo em que garantem alguns direitos sociais dos

cidadãos. Este Estado, constituído no pós-guerra, em razão desse caráter intervencionista,

desenvolveu grandes e centralizados aparelhos burocráticos e, no início dos anos 70, começou

a dar sinais de esgotamento. Ainda de acordo com MENDES (1998a), a descentralização

surgiu como parte de um conjunto de reformas econômicas, como alternativa à racionalização

deste aparelho de Estado.

Além da crise da saúde, agrava-se a recessão econômica que marcou a chamada “década

perdida”, na América Latina, diminuindo a massa salarial e, em conseqüência, os recursos da

seguridade social, e aumentando a demanda por benefícios e assistência médica (COHN,

1997).

De acordo com esta autora, o financiamento constitui um dos principais obstáculos ao

processo de descentralização como fator favorável à redemocratização política e social, desde

que, uma vez definidos os critérios de repasse de recursos para o nível local, favorece a

construção da democracia e o aprendizado do exercício de cidadania, na medida em que

aproxima governo e sociedade.

Para Junqueira (1997), a descentralização foi um dos pressupostos que ocorreram no setor

saúde até o advento do SUS, surgindo como uma resposta à necessidade de maior eficiência e

eficácia no aparato estatal responsável pelas políticas sociais no Brasil. O autor acredita que,

embora a descentralização constitua um instrumento de mudança do formato do Estado, do

seu aparato, tornando-o mais permeável aos interesses coletivos, não se pode afirmar que haja

necessariamente uma relação entre essas variáveis e a eficácia da gestão. Segundo Mendes

(1998a,p 18), “a descentralização dos serviços de saúde é imprescindível em nosso país - dado

seu tamanho, sua diversidade e sua desigualdade - apresentando suas fortalezas e debilidades

como em qualquer lugar do mundo”.

Ele enfatiza que o Brasil tem um sistema federativo, dividido em três níveis políticos: União,

Estados e Municípios, estes possuindo autonomia político-administrativa e financeira e

competências constitucionais bem estabelecidas, o que lhes assegura um papel protagônico.

38

Conforme o mesmo autor, a ênfase na descentralização se deu no campo da atenção

ambulatorial e hospitalar e na forma de devolução da União para os municípios. Houve nítida

polarização institucional entre o Governo Federal, detentor do poder financeiro e

normatizador e os municípios, novos atores sociais com capacidade para responder com

agilidade as demandas organizacionais postas pelo Ministério da Saúde. As secretarias

estaduais ficaram entre esses dois pólos, sem recursos financeiros organizacionais, em crise

de identidade. Essas organizações, instituídas para prestação de serviços, ao municipalizarem

a rede ambulatorial, não conseguiram reciclar-se para as funções emergentes da regulação,

não conseguindo acompanhar a dinâmica que se estabeleceu entre as secretarias municipais de

saúde e o Ministério da Saúde, cada vez mais concentrador de recursos. Ao contrário do que

ocorreu com as AIS e o SUDS, em que a municipalização foi conduzida pelas secretarias

estaduais, no SUS esse processo foi dirigido pelo Ministério da Saúde.

Quando aplicada aos serviços de saúde, a descentralização apresenta algumas

particularidades, derivadas, de um lado, da natureza econômica dos bens e serviços e, de

outro, da especificidade da organização dos serviços de saúde, que se estruturaram de forma

hierarquizada, por níveis de atenção, variando segundo suas respectivas densidades

tecnológicas. Como conseqüência, devem estar distribuídos otimamente no espaço, segundo

os níveis primário, secundário e terciário. Como a atenção primária deve necessariamente ser

prestada o mais descentralizadamente possível, os níveis secundário e terciário organizam-se

obedecendo aos princípios de disponibilidade de recursos e de economia de escala. É

irracional descentralizar serviços de maior densidade tecnológica, como atenção hospitalar,

atenção ambulatorial especializada e sistemas de apoio diagnóstico e terapêutico, por

significar maiores custos (MENDES, 1998a).

A Constituição Federal (1988), no Capítulo II, da Seguridade Social, Artigo 196, determina: A saúde é um Direito de todos e Dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação”(...) O Art.198 afirma: “As ações e Serviços Públicos de Saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada, constituindo um Sistema Único, organizado de acordo com as seguintes diretrizes: I- Descentralização, com direção única em cada esfera de governo; II- Atendimento Integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais; III- Participação da comunidade.

A implantação do SUS foi iniciada em 1990, com sua regulamentação através da Lei

Orgânica da Saúde (Lei 8080/90). Essa lei, que sofreu alterações através de vetos do então

39

presidente Collor, incorporou os principais tópicos já consagrados na Constituição. Além

disso, consagrou dois pontos essenciais: a autonomia municipal e a descentralização efetiva

dos recursos financeiros. Dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação

da saúde, a organização e funcionamento dos serviços correspondentes, definindo os

parâmetros para o modelo assistencial e estabelecendo os papéis das três esferas de governo.

A Lei 8.142, de 28 de dezembro de 1990, dispõe sobre a participação da comunidade na

gestão do SUS e sobre as transferências intergovernamentais de recursos financeiros na área

da saúde. Ficam assegurados os Conselhos e Conferências de Saúde, a forma de alocação de

recursos do Fundo Nacional de Saúde, a regularidade e automotismo dos repasses federais a

estados e municípios e as condições para estados e municípios receberem recursos federais

(ter Fundo de Saúde, Conselho de Saúde, plano de saúde, relatório de gestão e salários). Com

essa base jurídica, o SUS passou a regular-se, na sua ação cotidiana, por meio de Normas

Operacionais Básicas (NOB), que incidiram, fundamentalmente, sobre a fração da assistência

hospitalar e ambulatorial, de responsabilidade do INAMPS, e depois, da Secretaria de

Assistência à Saúde do Ministério da Saúde, sucessora do INAMPS (MENDES, 1998a).

Assim, apareceram, consecutivamente, as NOBs INAMPS/91, SUS/93 e SUS/96, que

tenderam a aprofundar a descentralização, na vertente da devolução para estados e, sobretudo,

para municípios.

A partir de 1991, o Ministério da Saúde instituiu as Normas Operacionais Básicas como

instrumentos reguladores do processo de descentralização. A primeira NOB, emitida em

1991, transformou os serviços de natureza pública (municipais e estaduais) em prestadores de

serviços de saúde, equiparados aos de natureza privada ou filantrópica. O MS criou também

os Convênios de Municipalização, estabelecendo uma relação direta entre o Ministério e as

Secretarias Municipais. Essa NOB apresentava traços centralizadores, ao transformar os

sistemas estaduais e municipais em meros prestadores, cerceando suas prerrogativas de

gestão, ocasionando assim um retrocesso em relação às expectativas após a aprovação da lei

orgânica.

Em 1993, é editada a segunda NOB, conhecida como NOB 93. Esta NOB, respaldada pelo

documento “A Ousadia de Cumprir e Fazer Cumprir a Lei”, segundo Bueno e. Merhy, (1997),

tenta recuperar esta prerrogativa, desencadeando o processo de municipalização da gestão, ou

40

seja, criando as condições de gestão: incipiente, parcial e semi-plena, que expressavam, por si

mesmas, graus crescentes de evolução.

Essas condições transitórias apontavam para uma situação em que o município pudesse

assumir o papel de gestor pleno, que se consolidaria na relação das Comissões Bipartite

(Estadual) e Tripartite (Nacional), sob controle social dos Conselhos de Saúde. A aplicação da

NOB 93 fortaleceu o SUS e serviu de base para a elaboração da NOB 01/96, tendo como

finalidade:

promover o pleno exercício, por parte do poder municipal e do Distrito Federal, da função de gestor da atenção à saúde dos seus munícipes, com conseqüente redefinição das responsabilidades dos Estados, do Distrito Federal e da União, avançando na consolidação dos princípios do SUS (MENDES, 1996a, p. 37).

A NOB 01/96 procura descentralizar, para os municípios, a gestão e execução da atenção

básica de saúde, promove o aumento da transferência, fundo a fundo, dos recursos federais a

estados e municípios, fortalece a gestão do SUS, através das Comissões Intergestoras

Bipartite e Tripartite, e visa o estabelecimento de vínculo entre o cidadão e o SUS. A

municipalização, que já vinha crescendo tendencialmente, acelerou-se de tal forma que, ao

final de 1996, 2.323 municípios estavam em gestão incipiente, 618 em gestão parcial, 137 em

gestão semiplena, num total de 3.078 municípios habilitados para a municipalização

(MENDES, 1998a). Os municípios passaram a ter relação direta com o Governo Federal.

O processo de descentralização do setor saúde no Brasil, desde o advento do Sistema Único de Saúde (SUS) em 1988, vem caracterizado por uma supervalorização do município como prestador de serviços de saúde, ao lado de uma subvalorização do papel dos Estados como instâncias de organização do processo de gestão, financiamento, fiscalização e controle. Tal comportamento tem acarretado uma série de problemas, onde cabe destacar: a)- falta de programação e desorganização no processo de localização espacial e operação da rede de serviços de saúde, uma vez que municípios próximos duplicam ou triplicam funções que poderiam ser integradas, caso houvesse coordenação central da rede, trazendo economia de recursos de investimento e custeio; b)- heterogeneidade da oferta assistencial, uma vez que os municípios com mais recursos institucionais são aqueles que conseguem cumprir os requisitos para captar mais recursos federais, aumentando o hiato assistencial em relação aos municípios que, por não terem recursos institucionais, são os que mais precisam fortalecer sua capacidade técnica e operacional para oferecer serviços para a população. (MÉDICI apud MENDES, 1998a, p. 38).

A NOB 96 define novas condições de gestão para os municípios - Gestão Plena da Atenção

Básica e Gestão Plena do Sistema Municipal, e para os Estados- Gestão Avançada do Sistema

Estadual e Gestão Plena do Sistema Estadual. De acordo com a NOB 96, deve-se promover a

41

mudança do modelo de atenção à saúde, através de um outro enfoque, ao invés de se

concentrar no caso clínico, na relação individualizada entre o profissional e o paciente e na

intervenção terapêutica armada, deve ser centrado na qualidade de vida das pessoas e no meio

ambiente, bem como na relação da equipe de saúde com a comunidade, principalmente com

os seus núcleos sociais primários- as famílias (BRASIL, 2000a).

Esta NOB foi editada após um longo processo de negociação entre os atores sociais

envolvidos no SUS, com a finalidade de consolidar o pleno poder público do gestor

municipal.

Apesar de avanços indiscutíveis, como a criação do piso assistencial básico (PAB) e dos

incentivos para a saúde da família (PSF), esta NOB consolida o sistema federativo dualizado e

polarizado e não modifica, substantivamente, o mix de descentralização. Além do que, é uma

norma dura, se prende a detalhes, acolhedora de interesses coorporativos, mal formulada do

ponto de vista da técnica legislativa e extremamente complexa (MENDES, 1998a).

Além de engessar o município, quando define quais os programas a serem seguidos,

condicionando o recebimento de recursos à implantação de programas centralizados pelo

Ministério da Saúde, como é o caso do PSF e do PACS, ferindo desta forma a autonomia do

município, subtraindo-lhe o direito de escolher, em seus próprios fóruns gestores, se estes

instrumentos são adequados ou não à sua realidade.

O financiamento das atividades hospitalares pelo Sistema Único de Saúde, adotado pela NOB

01/91, continuou com as AIHs (Autorização de Internação Hospitalar), como no período pré –

SUS. Estabeleceu-se nesta norma, como critério de repasse, a proporção de um número de

internações correspondente a 10% da população/ano. A partir deste percentual, multiplicando-

se por um valor médio, chegou-se ao teto orçamentário para a assistência hospitalar de cada

estado. Na NOB 01/93 permaneceu essa relação, para um grande número de municípios.

Entretanto, foi criada uma nova situação, em que estes recursos seriam repassados fundo a

fundo, sendo o valor global das internações repassado diretamente ao município, alçado da

condição de prestador para a de gestor. Já na NOB/96, os recursos destinados à assistência

hospitalar fazem parte do Teto Financeiro da Assistência (TFA), composto de recursos de

custeio da esfera federal destinados à assistência hospitalar e ambulatorial, cujos valores

42

podem ser aplicados segundo duas modalidades: transferência regular e automática (fundo a

fundo) e remuneração por serviços executados (ANDRADE, 2001).

Segundo o Ministério da Saúde, o processo de descentralização teve dois momentos

importantes e distintos: primeiro, o movimento de descentralização do sistema, baseado nos

dispositivos da NOB-SUS 01/93, que só tratava da assistência à saúde, e o outro momento

referente à NOB-SUS 01/96, que tratava da assistência, da vigilância sanitária e

epidemiológica e do controle de doenças. Ainda segundo o Ministério da Saúde, a NOB-SUS

01/96 serviu mais para orientar a descentralização da assistência, sendo que a vigilância

sanitária e epidemiológica, como também o controle de doenças, ficaram a cargo da Agência

Nacional de Vigilância Sanitária e da Fundação Nacional de Saúde, que posteriormente

elaboraram atos normativos para orientar a descentralização nestas áreas (BRASIL, 2002).

Acredita-se que a descentralização permita uma maior facilidade na resolução dos problemas

existentes, uma vez que o município é a menor instância política, onde o cidadão comum terá

maior facilidade não só de cobrar atitudes dos seus governantes, como também de decidir,

junto com o poder municipal, onde esses recursos devem ser aplicados. Além disso, o

governante municipal tem maior conhecimento das dificuldades de sua região, o que lhe

assegura decidir com conhecimento de causa, ao contrário do que ocorre no âmbito do

Governo Federal ou Estadual, em que se determina o que é melhor sem, muitas vezes,

conhecer a realidade, fato especialmente digno de atenção em se tratando de um país com

dimensões continentais e diferenças bastante acentuadas, conforme mencionado

anteriormente.

1.4 Processo de municipalização dos serviços de saúde: PACS/ PSF.

Inspirado nos princípios da medicina geral comunitária foi formulado o Programa de

Interiorização das Ações de Saúde e Saneamento (PIASS), em 1976. Este programa era

dirigido principalmente para o Nordeste brasileiro, com o objetivo de implementar a rede de

serviços de saúde nos diversos níveis de atendimento. Neste contexto, foi realizada, em 1977,

em Quebec, no Canadá, a 30ª Assembléia Mundial de Saúde, tendo como meta “Saúde para

todos no ano 2000”, com vistas à melhoria dos indicadores sociais para o Terceiro Mundo,

tornando-se o lema da Conferência Internacional da OMS sobre cuidados primários de saúde,

em 1978, em Alma-Ata, capital da República do Casaquistão, URSS (D’AGUIAR, 2001). O

43

evento apontava para uma revalorização da atenção primária em função de sua caracterização

pela medicina flexneriana e pela hegemonia dos cuidados hospitalares e especializados.

Segundo o MS: Unidades básicas de saúde, funcionando de forma adequada, com resolutividade, e humanizada, são capazes de resolver, com qualidade, cerca de 85% dos problemas de saúde da população. O restante precisará de atendimento em ambulatórios de especialidades e somente um pequeno número precisará de atendimento hospitalar (BRASIL, 2000b, p. 2).

Mendes (1998b, p. 75) menciona um rigoroso trabalho de comparação internacional sobre

modelos de atenção primária, realizado em onze países da OECD (Organisation for Economic

Co-Operation and Development), demonstrando que os sistemas orientados por uma atenção

primária resolutiva (universalidade de acesso garantida por financiamento público, provisão

da atenção por clínicos gerais ou médicos de família, adscrição de clientela, disponibilidade

do primeiro contato, longitudinalidade e integralidade do cuidado e orientação familiar e

comunitária) estão associados com custos menores, usuários mais satisfeitos, maior impacto

sobre os níveis sanitários e diminuição do uso de medicamentos per capita. Já os serviços de

livre demanda, sendo descuidados com a organização da atenção primária, com foco na

doença; sujeitos individuais; não reconhecendo uma dimensão territorial; atenção ocasional e

passiva, enfatizam relativamente os cuidados curativos e reabilitadores, negam a possibilidade

de relações interpessoais constantes, desumanizando assim a atenção à saúde... por

conseqüência, tendem a ser ineficazes e ineficientes.(MENDES, 1998b)

Considerando esse contexto e com vistas à reorientação do modelo assistencial brasileiro, o

Ministério da Saúde assumiu, a partir de 1994, como resposta intencional a essa conjuntura, a

implantação do Programa Saúde da Família – PSF (BRASIL, 2000b).

De acordo com o Ministério da Saúde, ao priorizar a atenção básica, o PSF não faz uma opção

econômica pelo mais barato, nem técnica, pela simplificação, nem política, por qualquer

forma de exclusão. O PSF não é uma peça isolada no sistema de saúde, mas um componente

articulado com todos os níveis.

O Programa de Saúde da Família representa uma estratégia para reverter a forma atual de

prestação de assistência à saúde, uma proposta de reorganização da atenção básica como eixo

para a reorientação do modelo assistencial, respondendo a uma nova concepção de saúde, não

44

mais centrada somente na doença, mas, sobretudo, na promoção da qualidade de vida e na

atenção a fatores que a colocam em risco. Caracteriza-se pelos princípios de universalidade,

equidade da atenção e integralidade das ações (BRASIL, 2000b).

O MS enfatiza ainda que, ao encaminhar os pacientes com mais garantia de referência e

menos desperdício, o PSF amplia o acesso de todos aos benefícios tecnológicos, propõe uma

nova dinâmica para a estruturação dos serviços de saúde, bem como para sua relação com a

comunidade e entre os diversos níveis de complexidade assistencial. Assume o compromisso

de prestar assistência universal, integral, equânime, contínua e, acima de tudo, resolutiva à

população, na unidade de saúde e no domicílio. Não apenas as unidades básicas, mas todo o

sistema de saúde deverá estar estruturado segundo a lógica em questão. A unidade básica,

segundo a estratégia do PSF, deverá ser a porta de entrada do sistema, exigindo a integração

de toda a rede (BRASIL, 2000b).

Considerando que alguns princípios do SUS ainda não atingiram sua plenitude, é impossível

negar o avanço da descentralização com a efetiva municipalização, a implantação de

programas de assistência básica (PSF- Programa de Saúde de Família) e implementação de

outros (PACS- Programa de Agentes Comunitários).

Em palestra proferida no 1º Seminário de Experiências Internacionais sobre o PSF ,o

representante do Reino Unido, Justin Allen (SEMINÁRIO DE EXPERIÊNCIAS

INTERNACIONAIS EM SAÚDE DA FAMÍLIA, 2000), demonstrou que experiências

internacionais com programas voltados para a assistência básica constituem uma realidade,

como aconteceu no Reino Unido. O Serviço Nacional de Saúde do Reino Unido está baseado

numa rede de médicos de família, como a porta de entrada do sistema. Segundo o palestrante,

embora não sendo perfeito, constitui um método efetivo de prestar assistência e talvez seja

esta a razão de o Reino Unido estar gastando menos em assistência à saúde. Atualmente, gasta

com atenção primária 8.9% do total; 40 anos atrás, gastava 10,1%. Em relação ao acesso à

assistência à saúde, 90% dos atendimentos são realizados pelo GP (General Practicioner), em

seu consultório; quando necessário, o paciente é remetido ao segundo nível de assistência. O

único outro acesso por parte dos pacientes é aos departamentos de emergência, por motivo de

acidente. Apenas 1% do contato de paciente ocorre no nível terciário ou em hospitais de

ensino. (SEMINÁRIO DE EXPERIÊNCIAS INTERNACIONAIS EM SAÚDE DA

FAMÍLIA, 2000).

45

Conforme explicou o representante de Cuba, Filiberto Pérez Ares (SEMINÁRIO DE

EXPERIÊNCIAS INTERNACIONAIS EM SAÚDE DA FAMÍLIA, 2000), o modelo de

medicina familiar constitui a porta de entrada do sistema nacional de saúde cubano,

facilitando 95% dos problemas de saúde da população que procura os consultórios. A equipe é

composta por um médico e uma enfermeira, proporcionando cobertura a 97% da população. A

taxa de mortalidade, em crianças abaixo de um ano, em 1997, foi de 7,2 para mil nascidos

vivos. Mais de 50% da mortalidade total de Cuba corresponde a idosos maiores de 60 anos,

evidenciando a qualidade da assistência prestada à população e a especialização da saúde

pública cubana. Ele ressaltou a alta qualificação dos recursos humanos, afirmando que a

eficácia, a efetividade de qualquer modelo depende de muitas coisas, dentre as quais ressalta

esta qualificação, responsável por um percentual elevadíssimo de capacidade resolutiva dos

problemas de saúde da população.

O sistema de saúde básico dos Estados Unidos, segundo Bernard Salafsky (SEMINÁRIO DE

EXPERIÊNCIAS INTERNACIONAIS EM SAÚDE DA FAMÍLIA, 2000), em 1998, pode

ser caracterizado como detentor de excelentes cuidados médicos que, no entanto ,são muito

caros. A assistência primária à saúde è boa, mas não está disponível nas pequenas cidades,

nem no interior. As mudanças nos paradigmas apontam para o retorno a uma medicina

voltada para a prevenção. De acordo com o expositor, o Governo dos Estados Unidos está

mobilizando recursos a fim de ampliar o acesso aos serviços de saúde em todo o pais, sendo

definido algumas prioridades: promover o acesso à qualidade do atendimento aos excluídos,

reduzir as desigualdades raciais e clínicas; promover um sistema de atenção voltado para o

conjunto da população; assegurar programas que quebrem a barreira junto à população e

promover o desenvolvimento de um sistema de gerenciamento eficiente e com efetivo custo-

benefício. A crise na assistência à saúde está provocando, na comunidade, uma volta à

promoção da saúde, um apoio aos movimentos direcionados a estimular a solidariedade e os

auto-cuidados de saúde; nas salas de aula está surgindo um movimento de reforma do ensino

médico, no sentido de promover a formação de generalistas, com ênfase na atenção primária

da saúde.

O representante do Canadá, Johanne Theoret, enfatizou os principais fundamentos do sistema

de saúde na província de Quebec: universalidade, integralidade e acessibilidade dos cuidados

para todos; gestão pública; o direito ao serviço, em todo o território nacional. As famílias têm

uma grande importância. Há uma secretaria de família que realiza entrevistas com os médicos,

46

para conhecer as necessidades da população.A criança constitui uma grande prioridade,bem

como os idosos. Os quatro princípios da medicina familiar inspiram a formação do médico de

família: 1º) ser um clínico competente; 2º) a medicina familiar deve ser totalmente orientada

para a comunidade; 3º) o acesso deve estar disponível à comunidade definida; 4º) a relação

entre médico e paciente é primordial, tanto que a maior parte da formação do médico está

baseada nesta relação.

Assim, em cada país a prestação da assistência através do programa médico de família

reveste-se de contornos próprios, moldados pelo sistema de saúde em que está inserida:

universal e gratuita, em Cuba, universal e não gratuita, no Canadá e Reino Unido, não

universal e não gratuita, nos Estados Unidos.

A primeira etapa de implantação do PSF ocorreu em 1991, com a estruturação do Programa

de Agentes Comunitários de Saúde (PACS), inspirado em experiências anteriores de

prevenção de doenças através de informações e orientações sobre cuidados de saúde e grupos

de risco. O PACS tem como objetivo contribuir para a reorganização dos serviços municipais

de saúde, para a integração das ações entre os diversos profissionais, visando a ligação efetiva

entre a comunidade e as unidades de saúde. É considerado uma trajetória para o PSF, pelo

Ministério da Saúde (BRASIL, 2002).

Em 1991, o Ministério da Saúde/Fundação Nacional de Saúde criou o PACS (Programa de

Agentes Comunitários de Saúde), estimulado por experiências realizadas no Ceará, Goiás,

Pernambuco, Maranhão,Vale do Ribeira(SP) e Rondonópolis(MT), através de relatos de

programas com agentes de saúde , das sugestões apresentadas pelo Movimento Nacional de

Agentes Comunitários e do Programa de Líderes Comunitários da Pastoral da Criança/CNBB.

A idéia era selecionar membros da própria comunidade para, após treinamento em ações

básicas de saúde, desenvolver um trabalho de educação sanitária através de visitas

domiciliares e de reuniões com as famílias. O grupo inicial teve êxito no combate à cólera e

na prevenção de algumas doenças, na Região Norte, contribuindo também para a melhoria dos

indicadores de saúde, destacando-se a mortalidade infantil. O objetivo do programa era a

orientação das famílias para as questões relacionadas à saúde. Em 1991, sua implantação é

iniciada nos estados da Região Nordeste. As ações prioritárias foram dirigidas à educação em

saúde, voltadas para o grupo materno-infantil (BRASIL, 2000b).

47

Na medida em que o PACS se fortalecia nos municípios, demonstrando resultados concretos

quanto aos indicadores de mortalidade infantil e sendo avaliado positivamente pela própria

população, passou a pressionar as Unidades Básicas de Saúde. Além do impacto dos

indicadores, o PACS oferecia uma importante contribuição para a organização dos sistemas

locais, através da interiorização do profissional enfermeiro e do estímulo para a criação dos

Conselhos Municipais de Saúde (exigência para a implantação do Programa). Na

continuidade deste processo, o Ministério da Saúde lançou, no início de 1994, o Programa de

Saúde da Família, que valorizava os princípios de territorialização, de vinculação com a

população, de garantia de integralidade da atenção, de trabalho em equipe e multidisciplinar,

de ênfase na promoção da saúde, fortalecimento das ações intersetoriais e de estímulo à

participação da comunidade (SOUZA, 2000).

O primeiro documento do PSF abordava a problemática dos 32 milhões de excluídos, segundo

o mapa da fome do IPEA (Instituto de Pesquisas Econômicas Aplicadas). Gerou a

compreensão equivocada de que o PSF fosse um “programa de pobre para pobre”. Diante das

dificuldades de financiamento, em sua implantação foram priorizadas algumas áreas

desassistidas. Em 1995, o PSF foi incorporado pela Secretaria de Assistência à Saúde e, a

partir daí, foi alçado de sua condição periférica para um papel prioritário no Ministério da

Saúde. Posteriormente, foi criado o Departamento de Atenção Básica, vinculado à Secretaria

de Políticas de Saúde, sendo o PSF o eixo estruturante desta Secretaria (SOUZA, 2000).

Cada equipe do PSF é responsável pelo acompanhamento de, no máximo, mil famílias ou

4.500 pessoas, que residam ou trabalhem no território de responsabilidade da unidade de

saúde, agora denominada “Unidade Básica de Saúde da Família”. Por exigência do Programa,

os profissionais das equipes devem residir no município onde atuam, trabalhando em regime

de dedicação integral. E os agentes comunitários de saúde (ACS) devem residir na área em

que atuam, com o objetivo de garantir a identidade e vinculação cultural com as famílias

(BRASIL, 2002).

São atribuições da equipe do PSF: -conhecer a realidade das famílias pelas quais são

responsáveis e identificar os problemas de saúde mais comuns e situações de risco aos quais a

população está exposta; - executar, de acordo com a qualificação de cada profissional, os

procedimentos de vigilância epidemiológica, nos diversos ciclos da vida; -garantir a

continuidade do tratamento, pela adequada referência do caso; - prestar assistência integral,

48

respondendo de forma contínua e racionalizada à demanda, buscando contatos com indivíduos

sadios ou doentes, visando promover a saúde por meio da educação sanitária; - promover

ações intersetoriais e parcerias com organizações formais e informais existentes na

comunidade, para o enfrentamento conjunto dos problemas; - discutir, de forma permanente,

junto à equipe e à comunidade, o conceito de cidadania, enfatizando os direitos da saúde e as

bases legais que os legitimam;- incentivar a formação e/ou participação ativa nos conselhos

locais de saúde e no Conselho Municipal de Saúde (BRASIL, 2000a).

No ano de 2000, havia 7.991 equipes de saúde da família, distribuídas em 2.614 municípios

brasileiros, nas 27 unidades federadas, conferindo uma cobertura a mais de 27,5 milhões de

habitantes. A meta para expansão do programa indica, em 2002, 150 mil agentes comunitários

e 20.000 equipes de saúde da família, representando aproximadamente o acompanhamento da

metade da população brasileira, tendo também como decisão política a reorientação do

modelo de atenção à saúde, começando pela atenção básica (Brasil, 2000a).

Os principais benefícios em municípios onde há PSF e PACS são:

melhoria dos indicadores de saúde, com a redução da mortalidade infantil e o aumento da cobertura do pré-natal; estabelecimento de vínculo de responsabilidade entre as famílias e os profissionais de saúde; ampliação do número de pessoas atendidas pelas unidades de saúde; maior acompanhamento dos problemas de saúde da população (hipertensão, diabetes, tuberculose, hanseníase); diminuição do número de exames complementares, de encaminhamentos de emergência e de internações hospitalares (BRASIL, 2003). O modelo de atenção preconizado pelo Saúde da Família já foi testado em vários países, com contextos culturais de diferentes dimensões e níveis diferenciados de desenvolvimento socioeconômico, como por exemplo Canadá, Cuba, e Reino Unido, resolvendo mais de 85% dos casos - ficando o percentual restante com as unidades mais complexas. .(BRASIL, 2000b, p. 318).

O Programa de Saúde da Família representa, nos últimos anos, a mais importante mudança

estrutural realizada na saúde pública, no Brasil. Permite a inversão da lógica anterior, que

sempre privilegiou o tratamento da doença nos hospitais. Para que esta nova prática se

concretize, faz-se necessário a presença de profissionais com visão sistêmica e integral do

indivíduo, da família e da comunidade, um profissional capaz de atuar com criatividade e

senso crítico, mediante uma política humanizada, competente e resolutiva, que envolva ações

de promoção, proteção específica, assistencial e de reabilitação. Em decorrência da

dificuldade encontrada pelo Ministério da Saúde para recrutar profissionais com esse perfil,

foram investidos na capacitação de recursos humanos, entre 1999 e 2000, de acordo com

dados do Departamento de Atenção Básica do Ministério, R$ 12,4 milhões, visando a

formação de pólos de capacitação em 54 instituições universitárias (BRASIL, 2000b).

49

O PSF implanta-se no município com a participação do nível estadual. Para tal, o município

deve estar habilitado conforme uma das condições previstas na NOB/96 (Gestão Plena de

Atenção Básica ou Gestão Plena do Sistema Municipal) e, após elaborar a proposta para

implementação das equipes, as unidades básicas a enviam para a SES, que, após análise, a

remete para a Comissão Intergestora Bipartite (CIB). Sendo aprovada, o município fica

autorizado a cadastrar as unidades de saúde da família. É da responsabilidade da Secretaria

Municipal de Saúde a coordenação das estratégias do PSF no município, o recrutamento, a

seleção e contratação dos profissionais, a elaboração de relatórios de gestão, para

acompanhamento, avaliação de desempenho e evolução do trabalho das equipes, a definição

do fluxo de referência e contra-referência para serviços de maior complexidade que

assegurem a realização de consultas especializadas, apoio diagnóstico e internação hospitalar

(BRASIL, 1999).

No âmbito do estado, a SES desempenha o papel de interlocutor entre o MS e os municípios,

assumindo a responsabilidade de participar na definição de normas e diretrizes da estratégia

do PSF, planejar, acompanhar e avaliar a implementação do programa. O Governo Federal

assegura o gerenciamento e a organização da estratégia do PSF, através do Departamento de

Atenção Básica da Secretaria de Assistência à Saúde. Ele define as normas e diretrizes do

programa, os mecanismos de alocação de recursos federais, negocia com a Comissão

Intergestora Tripartite, acompanha e avalia a implementação e os resultados do Programa nos

estados e municípios, oferece assessoria aos pólos de capacitação, articula com as instituições,

universidades, etc. O financiamento é feito através do Piso de Atenção Básica (PAB),

composto de uma parte fixa, destinada à atenção básica (remuneração per capita ), sendo o

valor mínimo de R$10,00 por habitante por ano, para cada município habilitado, e uma parte

variável, destinada a incentivos para o desempenho de ações estratégicas da atenção básica

(PSF e PACS) (BRASIL, 1999, p. 27).

O Piso de Atenção Básica foi criado com a NOB /96, estabelecido pela Portaria nº1.882 /GM,

de 18/12/97 e, através dele, é repassado, pelo Governo Federal, um valor per capita aos

municípios; somados, as transferências estaduais e os recursos municipais financiam a

Atenção Básica à Saúde, definida como:

50

Um conjunto de ações, de caráter individual ou coletivo, situadas no primeiro nível de atenção dos sistemas de saúde, voltada para a promoção da saúde, a prevenção de agravos, o tratamento e a reabilitação (...) e que permitam avançar na direção de um sistema de saúde centrado na qualidade de vida das pessoas e de seu meio ambiente (BRASIL, 1999, p. 27).

De acordo com o Ministério da Saúde (Departamento de Atenção Básica-Secretaria de

Políticas de Saúde), este Programa não é de um gestor, nem mesmo de um governo.

Desenvolvido nos três níveis de gestão, sua importância é associada ao impacto identificado

no desenvolvimento atual da proposta, pelos administradores setoriais e pela própria

população, donde se constata a tendência de sua perenidade, garantindo o permanente avanço

na melhoria do modelo de atenção à saúde dos brasileiros. Desta forma, pelo melhor

conhecimento da clientela e pelo acompanhamento detalhado dos casos, o programa permite

ordenar os encaminhamentos e racionalizar o uso da tecnologia e dos recursos terapêuticos

mais caros. O PSF não isola a alta complexidade, mas a coloca articuladamente à disposição

de todos. Racionalizar o uso, neste sentido, é democratizar o acesso.

Os resultados já observados em todo o país e a potencialidade do PSF fizeram com que o MS

revisse seu orçamento, em 1998, para alocar recursos para o PSF/PACS, que recebeu um

montante de R$ 218 milhões, subindo para R$ 380 milhões em 1999 e R$ 680 milhões, em

2000. Esses recursos são transferidos como forma de incentivo aos municípios que

implantaram o Programa de Agentes Comunitários de Saúde e o Programa de Saúde da

Família (BRASIL, 2000a).

Os quadros 1 e 2, elaborados com base nos dados do MS (BRASIL, 2003), retratam

numericamente a abrangência e cobertura do PACS e PSF, em 1994 e 2001, possibilitando

avaliar a expansão destes programas e seu impacto na saúde da população brasileira. O

orçamento nacional do PACS/PSF, para 2001, foi de 970 milhões e a previsão, para 2002, era

de 1,3 bilhões, repassados aos municípios pelo Ministério da Saúde, variando de acordo com a

cobertura populacional: quanto maior o número de pessoas assistidas pelas equipes e agentes

comunitários, maior a quantia recebida pelos municípios.

Quadro 1. Evolução do PACS entre 1994 e 2001

1994 2001 Agentes

comunitários

Municípios com

agentes de saúde

Pessoas

assistidas

Agentes

comunitários

Municípios com

agentes de saúde

Pessoas

assistidas

29 mil 879 505 mil 159 4 853 91 milhõesFonte: (BRASIL, 2003)

51

Quadro 2. Evolução do PSF entre 1994 e 2001

1994 2001 nº de equipes Nº de municípios

com PSF

Nº de

pessoas

cobertas

Nº de equipes Nº de municípios

com PSF

Nº de pessoas

cobertas

328 55 1,1 milhão 14.209 3.805 49 milhõesFonte: (BRASIL, 2003)

Embora a municipalização tenha obtido importantes avanços nos últimos anos, com grande

implementação na assistência básica à saúde, o modelo assistencial ainda predominante no

país continua a ter o hospital como o centro do sistema, ou seja, é um sistema

“hospitalocêntrico”, caracterizado pelo individualismo, baixa resolutividade dos serviços,

utilização irracional dos recursos tecnológicos disponíveis, gerando um alto grau de

insatisfação não só da clientela atendida, como dos gestores e trabalhadores em saúde

(BRASIL, 2000b). Isto se deve também ao ainda pequeno envolvimento do município, ou

seja, ao fato de muitos municípios não terem se sensibilizado para este tipo de assistência,

preocupados com os gastos decorrentes da incorporação de equipamentos públicos e novas

tecnologias (JUNQUEIRA, 1997).

Vale ressaltar, também, a dificuldade para recrutar pessoal qualificado para a formação da

equipe de trabalho, nos municípios menos desenvolvidos. Para contornar esta dificuldade, o

Ministério da Saúde implantou o Programa de Interiorização, em busca de pessoal estimulado

a trabalhar em locais em que as condições são precárias. Em conseqüência, constata-se

diariamente hospitais lotados de casos que poderiam ser resolvidos pelo município, na

assistência básica, casos que não deveriam ser trazidos para estes serviços. Um outro

agravante para o problema é o fato de que o setor de saúde vem sofrendo com a crise

econômica, com a política de redução dos gastos públicos, que tem afetado de modo geral os

programas sociais e, em particular, a área da saúde, acarretando um decréscimo drástico e

persistente do aporte de recursos financeiros para o setor.

Neste trabalho, a atenção básica desempenha um papel de destaque, face ao propósito de

estabelecer um comparativo entre dois períodos (antes e depois da municipalização), e avaliar

as mudanças que possam ter ocorrido na demanda da emergência de adultos do hospital em

estudo, observando se houve redução de casos que a assistência básica poderia resolver.

52

Em documento intitulado Reduzindo as desigualdades e ampliando o acesso à assistência á

saúde no Brasil (BRASIL, 2002, p. 53), o Ministério da Saúde afirma que “entre os anos de

1998 e 2002, empreendeu esforços no sentido de organizar a rede assistencial , ampliar o

acesso da população aos serviços de saúde e ampliar a qualidade da assistência prestada”.

Segundo dados deste documento, o MS investiu R$ 5,3 bilhões de 1996 a 2000, beneficiando

mais de 1200 unidades de saúde, atuando também na mudança da lógica e no modelo de

financiamento das ações no desenvolvimento de Programação Pactuada Integrada, na redução

das desigualdades regionais, na distribuição de serviços de saúde e na alocação de recursos. O

MS adotou duas grandes linhas de ação estratégicas e fundamentais: a ampliação da atenção

básica e a regionalização da assistência à saúde.

O Sistema Único de Saúde dispõe de uma grande rede, composta por 5.794 hospitais,

distribuídos em todos os estados brasileiros, dentre os quais hospitais de alta complexidade,

além de uma grande rede ambulatorial especializada, com 63.650 ambulatórios (BRASIL,

2003). Conta também com uma rede básica de saúde, formada pelos postos, centros ou

unidades básicas de saúde, rede esta que passou a ser considerada “assessória e

desqualificada”, contribuindo desta forma para a constante lotação dos hospitais, que têm

funcionado como porta de entrada do sistema, causando assim uma disfunção, ou seja, o que

era para ser básico passou a ser descartável, e o topo passou a ser a porta de entrada

(BRASIL, 2000b).

Dentro desta lógica, encontra-se o Hospital da Restauração, que enfrenta, há vários anos,

problemas de superlotação, baixa qualidade da assistência prestada e desestímulo dos

profissionais que ali trabalham. Como conseqüência, enfrenta, diuturnamente, denúncias na

imprensa falada, televisada e escrita (Anexo A), relativas às condições sub-humanas em que

os doentes se encontram naquele serviço. Muitas tentativas já foram feitas, buscando mudar

esta realidade, algumas delas partindo da própria instituição, e outras da Secretaria de Saúde

do Estado, à qual o hospital pertence. Esta realidade não é específica do Hospital da

Restauração, constituindo na verdade parte de um problema de proporções muito maiores, de

alcance nacional, abrangendo muitos hospitais públicos de grande porte, em situação

semelhante, nas grandes cidades brasileiras, instituições em que o sofrimento humano chama

a atenção da imprensa, que divulga para a sociedade a degradação a que o ser humano pode

chegar.

53

Ainda há muito por fazer, na área da assistência à saúde, não obstante o processo de

descentralização e municipalização dos serviços de saúde já ter sido implantado há mais de 5

anos, e esteja em grau avançado de atuação, com 99,21% dos municípios brasileiros; em

Gestão Plena de Atenção Básica encontram-se 89,06%, e Plena de Sistema Municipal,

10,14% do total de municípios (BRASIL, 2001).

O que se pode perceber, numa perspectiva geral, é que muitos municípios se creditam ao novo

modelo apenas para adquirir financiamento, sem no entanto se empenhar, de acordo com as

diretrizes e normas, em realizar as ações de sua alçada, ou seja, segundo o próprio Ministério

da Saúde: A maciça habilitação dos municípios em Gestão Plena da Atenção Básica representou um avanço do ponto de vista da responsabilização de milhares de gestores municipais e aumento da equidade na alocação de recursos por meio da implantação do PAB, mas não assegurou a qualidade e efetividade da atenção básica em todos os municípios, nem foi suficiente para garantir o acesso dos cidadãos aos demais níveis de atenção (BRASIL, 2002, p 24).

Na verdade, alguns municípios estão apenas encaminhando os pacientes para os centros mais

desenvolvidos e, com isso, sobrecarregando os grandes hospitais, como é o caso do Hospital

da Restauração, que diariamente atende, na emergência e no ambulatório, pessoas de várias

procedências, das mais diversas cidades do interior do Estado de Pernambuco. O que

certamente estes municípios estão desenvolvendo em relação à assistência, é possível até que

sem perceber a gravidade do problema, é o que vulgarmente se denomina “ambulâncio-

terapia”.

No próximo capítulo serão abordados alguns estudos do perfil de clientela e modelo

assistencial encontrados na literatura e se tentará fazer uma correlação com o estudo em pauta,

assim demonstrando a importância desse tipo de estudo como contribuição para a

reestruturação da rede de saúde como um todo, principalmente na reorientação da porta de

entrada do sistema de saúde.

54

2. MODELO ASSISTENCIAL e PERFIL DE CLIENTELA

55

2. MODELO ASSISTENCIAL e PERFIL DE CLIENTELA

Neste capítulo serão abordados alguns estudos sobre modelo assistencial e perfil de clientela

encontrados na literatura pesquisada que, de alguma maneira, têm relação com o presente

estudo. Procurou-se buscar, na literatura, estudos de perfil de clientela, correlacionados com o

modelo de atenção à saúde. A literatura é rica em estudos de perfil de clientela, porém escassa

em relação àqueles relacionados ao modelo assistencial. Dentre os inúmeros estudos

pesquisados, apenas dois eram correlacionados com o modelo assistencial, um deles com a

reforma psiquiátrica e o outro abordando a demanda de um pronto atendimento, como

subsídio ao modelo assistencial do Sistema Nacional de Saúde, este último realizado em São

Paulo; foi ainda encontrado um estudo de avaliação da resolutividade do PSF numa cidade

brasileira.

Os estudos de perfil de clientela têm uma importância muito grande para os gestores, como

subsídios ao planejamento da atenção à saúde. Quando se conhece a clientela para a qual

serão desenvolvidas as atividades de assistência, otimiza-se recursos humanos, material e

tempo, podendo-se priorizar o que é mais relevante para aquela população, além de poder

traçar diretrizes para cada faixa etária, sexo e áreas em que ocorrem a maioria dos eventos em

saúde.

Dentre os estudos pesquisados, alguns trabalham a questão apenas sob a ótica do perfil,

tentando conhecê-lo sem correlações com o modelo de atenção à saúde, como é o caso dos

estudos de Santos et al. (2000); Peixoto Filho; Campos; Botelho, (1990); Salla et al. (1989), o

primeiro realizado no Hospital Barata Ribeiro, RJ, sendo os dados levantados a partir dos

pacientes internados, e chegando à conclusão de que 48% dos pacientes matriculados eram

homens, e a clínica com maior número de prontuários abertos foi a ortopedia, com 85%. O

estudo atestou a significativa contribuição do hospital como suporte a serviços de emergência

em traumatologia, com potencial para contribuir com informações relacionadas com causas

externas.

Para determinar o perfil epidemiológico da população atendida no serviço de emergência em

clínica médica do Hospital Universitário da Universidade de Santa Catarina, Peixoto Filho;

Campos; Botelho, (1990) estudaram 2.417 casos atendidos naquela instituição, no ano de

1988. O estudo foi do tipo descritivo e retrospectivo, analisando as variáveis: idade, sexo,

56

estado civil, procedência, horário de chegada e motivo da consulta, encaminhamentos e

exames complementares solicitados no atendimento. As variáveis foram consideradas para os

dois grupos distintos: internados (n=83) e não internados (n=2334). A média das idades foi de

30,8 anos para os não internados e 55,9 para os internados. O sexo feminino predominou entre

os não internados, enquanto o masculino foi o mais freqüente entre os internados. Dentre os

não internados, a maior parte (80,8%) foi encaminhada para casa. As doenças do trato

respiratório foram as mais freqüentes entre os não internados, enquanto no grupo dos

internados predominavam as doenças do aparelho cardiovascular. O exame mais solicitado na

emergência foi o RX de tórax. A maioria dos pacientes de ambos os grupos era de

Florianópolis e foi atendida durante o dia. O substrato para este estudo transversal foram as

fichas de emergência, separadas por amostra sistemática de 10%, sem reposição, de acordo

com a distribuição cronológica ao longo do ano de 1988. O autor concluiu que os

atendimentos foram decorrentes, em sua maioria,de causas que poderiam facilmente ser

diagnosticadas e tratadas em um núcleo de atenção primária à saúde.

Salla et al (1989), em estudo realizado em Santa Maria /RS, analisaram 1082 prontuários da

demanda de um serviço de pronto socorro, constatando que 60,6% das consultas eram

consideradas não urgentes e que os pacientes da área urbana somaram 86,8% (homens) e

50,4% (mulheres), sendo a faixa etária prevalente de 20 a 29 anos.

Em outra perspectiva, Campos Junior et al (1998 ) e Deslandes et al. (2000) Estudaram

aspectos epidemiológicos de acidentados atendidos em hospitais. O primeiro estudou os

pacientes atendidos no Hospital de Base de São José do Rio Preto /SP, com o objetivo de

obter dados epidemiológicos do trauma, avaliando variáveis como: número de ocorrências,

cidades envolvidas, horário de chegada, freqüência durante os dias de semana, faixa etária,

sexo e tipo de trauma. Foi observado que o número de ocorrências dobrava nos finais de

semana e que o pico no atendimento ocorreu entre 18:00 e 0:00h; ao contrário do que

acontece nas grandes metrópoles, os ferimentos por arma de fogo e arma branca foram baixos.

O autor concluiu haver necessidade de treinamento específico para manuseio e transporte de

politraumatizados, por parte dos médicos que atuavam no serviço, face à constatação de falta

de preparo da equipe de plantão no que cncerne à remoção de pacientes para uma unidade de

maior complexidade.

Deslandes et al. (2000) analisaram a morbidade hospitalar por acidentes de trânsito em

hospitais públicos do Rio de Janeiro, identificando alguns parâmetros para a clientela

57

atendida, relativos aos diferentes agravos sofridos e ao atendimento prestado. Foram

estudados dois hospitais municipais do Rio de Janeiro. Definiram como acidentes de transito

os atropelamentos, colisões e outros. A coleta de dados foi realizada durante dois meses, pelas

equipes de plantão de 12h, ao longo de todo o período estudado, perfazendo um total de

24h/dia de coleta. As causas declaradas pelos pacientes ou, na impossibilidade deste, pelo

socorrista ou acompanhante, foram a fonte de classificação dos eventos. Como resultado, 320

casos foram atendidos no hospital 1 e 290 no hospital 2. Em ambos os hospitais, os homens

foram os mais atingidos (69,3%). A faixa etária mais afetada foi a de 20 a 39 anos (60,5%) no

hospital 1 e ( 47,5%) no hospital 2. Dentre os 610 casos estudados, predominou o

atropelamento (49,3%), seguido pelas colisões (35,6%) e outros acidentes (15,1%). Os autores

concluíram que a análise dos dados poderia contribuir para uma melhor organização das

equipes de trabalho, maior rigor no registro hospitalar, além do conhecimento dos aspectos

que deveriam ser mais enfatizados nas campanhas de prevenção.

Evidencia-se com clareza a importância desses tipos de estudo, uma vez que têm contribuição

quase que imediata na tomada de decisões dos gestores, bem como para a melhoria da

assistência prestada à população específica.

Ribeiro (1998), com o objetivo de verificar a adequação dos serviços de urgência e

emergência para as vítimas de violência no Pronto Socorro Municipal da Lapa,(PSM-Lapa),

São Paulo, no período de 1991 a 1996, analisaram as seguintes variáveis: estrutura e processo

de morbidade, mortalidade, remoções hospitalares e padrão de resolutividade. Tanto no

estudo da morbidade quanto no da mortalidade, constataram maior freqüência do sexo

masculino, na faixa etária de 20 a 49 anos. As doenças do aparelho respiratório, as lesões e os

envenenamentos foram os grupos diagnósticos mais freqüentes no estudo da morbidade. As

causas externas e as doenças do aparelho circulatório foram os principais grupos de causas de

morte. Os autores se preocuparam em conhecer o perfil das vítimas de violência para, a partir

daí, reordenar o atendimento de acordo com a complexidade dos casos, o fluxo e a capacidade

de trabalho da equipe de emergência e a capacidade instalada dos serviços de urgência e

emergência, buscando assim qualificar o serviço e proporcionar agilidade com resolutividade

dos casos.

O estudo constatou que o PSM-Lapa, diante de casos graves, além de um primeiro “socorro”,

tinha a resolutividade de“não atrasar” a remoção para locais que dispunham de tecnologia

adequada para o atendimento de urgência /emergência. Pelas características verificadas,

58

concluíram que o PSM - Lapa era um recurso de saúde com padrão de resolutividade bem

próximo àquele que as unidades básicas de saúde poderiam ter, diferenciando-se destas

apenas quanto a alguns equipamentos, RX, respirador, ortopedista, funcionamento 24 horas e

sistema de remoção.

A demanda em psiquiatria foi estudada por Santos M. E et al (2000) e Horita et al (1996). O

primeiro trabalho, realizado no Serviço Regionalizado de Emergências Psiquiátricas do

Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto (SP), objetivou caracterizar a clientela e o

atendimento. Os resultados evidenciaram que a maioria dos pacientes era do sexo masculino,

sem vínculos conjugais, com baixa escolaridade, profissionalmente inativa e morava com

familiares. Os diagnósticos mais freqüentes foram: transtorno de uso de substância psicoativa

(26,3), esquizofrenias (15,5%), episódio maníaco (11,8%), depressão maior(10,9%) e

transtornos não psicóticos (10,9%), havendo diferenças entre sexos quanto à proporção de

algumas categorias diagnosticadas. Cerca de 20% dos atendimentos resultaram em internação

hospitalar ,e 60% em encaminhamentos para seguimento ambulatorial. Ao final do estudo foi

observado que o serviço atendeu pacientes com quadros psiquiátricos graves, em real situação

de urgência, ocorrendo uma ampliação das funções do serviço de emergências psiquiátricas e

sua efetiva inserção na rede pública de serviços de saúde mental.

Em seu estudo, Horita et al. (1996) objetivou avaliar os atendimentos do pronto socorro do

Hospital São Vicente de Paulo-DF, especializado em psiquiatria, no ano de 1995. Foi

selecionada uma amostra aleatória e sistemática de 950 guias de atendimento de emergência

(GAE), correspondendo a 7,7% do total de atendimentos. O autor buscou identificar os

atendimentos não caracterizados como emergência psiquiátrica, verificando sua procedência e

outras características, como sexo, idade, horário de chegada no hospital. O estudo constatou

que 43,47% dos atendimentos não se caracterizavam como emergência e que Ceilândia

contribuiu com 29,2% da demanda geral e o entorno com 18,4%. Quanto às características

pessoais dos pacientes, não houve predominância de um sexo em relação ao outro e a faixa

etária predominante foi de 25 a 35 anos. O conhecimento do perfil dos atendimentos pôde

subsidiar a reestruturação dos serviços, proposta pela reforma psiquiátrica e pela III

Conferência de Saúde do DF.

Castro (1991) e Del-Ben et al (1999) estudaram o perfil da demanda e correlação com o

modelo assistencial. O primeiro autor procurou conhecer o perfil da demanda dos serviços de

59

pronto atendimento do Hospital Umberto I, em São Paulo, dos pronto atendimentos de

adultos, de crianças, e de gineco-obstetrícia. Os dados amostrados são referentes ao ano de

1990. Foram estudadas as variáveis: idade, sexo, residência, horário de atendimento,

diagnóstico, complexidade dos atendimentos (portes) e encaminhamentos. Os dados foram

coletados através da ficha de atendimento ambulatorial. O autor analisou os dados obtidos,

comparando-os com a rede de unidades básicas de saúde, inserindo-as na perspectiva de um

novo modelo assistencial, no cenário de transição do Sistema Nacional de Saúde do Brasil,

enfatizando a questão da regionalização e descentralização destes tipos de serviços. Este

estudo tem uma certa semelhança com o estudo ora realizado, na medida em que o autor

enfatiza a questão da descentralização e busca conhecer o perfil da demanda, comparando

com a rede de unidades básicas; a única diferença é que Castro estuda o perfil da clientela

ambulatorial e não de emergência, como no caso presente.

Já Del-Ben et al. (1999) objetivaram verificar as mudanças ocorridas em um serviço de

emergências psiquiátricas de um hospital universitário de Ribeirão Preto (SP), através do

estudo denominado “Políticas de saúde mental e mudanças na demanda de serviços de

emergência”. Foram coletados dados referentes a sexo, faixa etária, procedência e diagnóstico

principal, no período de 1988 a 1997, bem como sobre as mudanças nas políticas de saúde

mental, na região. Observaram que o aumento anual do número de atendimentos acompanhou

o progressivo envolvimento do serviço de emergência psiquiátrica na rede de serviços de

saúde mental. Concluíram que as mudanças observadas correlacionavam-se com as

modificações das políticas de saúde mental na região de Ribeirão Preto, como a instalação da

Central de Vagas Psiquiátricas, em 1990, redução dos leitos psiquiátricos, e / ou ampliação

dos serviços extra-hospitalares, em 1995. Neste estudo foi possível observar a correlação

entre o estudo de perfil e o modelo assistencial.

Outros estudos sobre o perfil de clientela em serviço de emergência merecem ser citados,

como o de Sanchez et al. (1998) e o de Farjado-Ortiz; Ramirez-Fernandez (2000), ambos

realizados na cidade do México. O primeiro estudo tinha como objetivo determinar o perfil da

demanda dos atendimentos do serviço de urgência do Hospital de la Cruz Roja Mexicana, em

1996. Foram analisados 9.515 casos, através de estudo descritivo, observacional, transversal e

retrospectivo. Constataram que 62% dos atendimentos correspondem ao grupo etário de 15 a

44 anos; a especialidade médica com maior número de atendimento foi a medicina interna,

60

com 29.43%; foram classificadas como verdadeiras urgências 63.1%; e se internaram no

hospital 11.7% dos casos.

No estudo de Farjado-Ortiz; Ramirez-Fernandez (2000, p. 165), sobre perfil de clientela de

emergência, o objetivo principal foi a análise do que é urgência verdadeira ou não. O estudo

foi do tipo descritivo, observacional e retrospectivo, realizado no serviço de urgência do

Hospital de Especialidades do Instituto de Seguridade e Serviços Sociais dos Trabalhadores

do Estado de Puebla, México. Foram revisados os atendimentos de 1996 do serviço de

urgência; a população de estudo compreendeu todos os usuários deste serviço, maiores de 14

anos de idade; o objetivo era determinar as cifras absolutas e percentuais de urgências

verdadeiras e não verdadeiras. Foi definido como urgência verdadeira : “la atention médica

proporcionada en el servicio de urgências, después de otorgarse la misma; el usuário por

indicaciones médicas debió permanecer em el hospital”. Dos 26.005 atendimentos realizados,

35,88% foram classificados como urgência verdadeira. O resultado por turno, considerando se

era verdadeira urgência ou não,revelou: matutino, 33,64%; vespertino, 27,53%; noturno,

20,61%; finais de semana, 18,22%. Os meses com menor número de atendimentos foram

abril, julho e agosto. Para cada atendimento de urgência verdadeira se atendeu 1.78

qualificadas como urgência não verdadeira. O estudo mostrou que as urgências verdadeiras,

por jornada de trabalho, nos finais de semana, representaram 23,15% e, na jornada noturna,

50,10%. Observa-se que, no final de semana, há maior concentração dos atendimentos de

urgência não verdadeira. Os autores refletem que esta ocorrência pode ser devida à não

existência de outros serviços funcionando durante este período (Tabela 7).

Tabela 7. Razão de urgências verdadeiras e não verdadeiras, por turno de trabalho.

Hospital de Especialidades, ISSSTEP, 1996

Turno de trabalho Razão de urgência verdadeira e

não verdadeira

Matutino 1 / 1.39

Vespertino 1 / 1.87

Noturno 1 / 0.95

Finais de semana 1 / 3.31

Média mensal 1 / 1.78

Fonte: Farjado Ortiz, G.; Ramírez-Fernandez, 2000, p. 162.

61

Torna-se evidente que este é um problema geral, não se restringe a um lugar ou a um país,

visto que o estudo mencionado foi realizado na cidade do México e que o Brasil convive com

problema similar. O presente trabalho aborda tema semelhante, ao analisar o que é

considerado adequado para o Serviço de Emergência do Hospital da Restauração, a partir da

constatação de que este Serviço vive diuturnamente lotado e atendendo casos considerados

inadequados para a sua missão.

A resolutividade do Programa de Saúde da Família no município de Volta Redonda, Rio de

Janeiro, foi objeto de dissertação de Mestrado em Saúde Pública pela ENSP/FIOCRUZ

(D’AGUIAR, 2001). O grau de resolutividade do PSF, confrontando seus propósitos teóricos

com a prática, foi analisado a partir dos seguintes elementos:

a) O perfil dos médicos envolvidos no PSF, levando em consideração o percentual de

participação de médicos generalistas, com base nos dados da pesquisa “Perfil dos

Médicos e Enfermeiros do Programa Saúde da Família” realizada por Machado, em

2000, bem como o levantamento de campo realizado em Volta Redonda;

b) O grau de resolutividade das Unidades de Saúde da Família (USF), porta de entrada

do Sistema, e da rede médico-assistencial do município de Volta Redonda, estimado a

partir do volume dos casos referenciados, pelas USF, a especialistas, e verificado

através de dados levantados num dos módulos do Programa Saúde da Família e no

Distrito Sanitário, concernentes aos casos referenciados para as consultas de

especialistas, durante o primeiro semestre de 2000;

c) O tempo médio de espera para as consultas de especialistas, calculado com base na

diferença entre a data da referência e a do atendimento, pelo especialista.

O trabalho de campo foi desenvolvido nos meses de julho e agosto de 2000 e consistiu em três

atividades básicas: 1- entrevistas com os principais intervenientes no PSF, a Secretaria

Municipal de Saúde, a Coordenadora do PSF e todos os médicos e enfermeiras responsáveis

pelas Unidades de Saúde da Família do município de Volta Redonda; 2- coleta de dados nas

USF, relativos aos atendimentos realizados durante o primeiro semestre de 2000, assim como

os ligados à transferência dos pacientes para outros níveis da rede; 3- coleta de dados, nas

estruturas de referência, sobre os pacientes referenciados e sobre a contra-referência dos

mesmos. O principal objetivo era colher informações e dados que pudessem servir de suporte

para a análise do grau de resolutividade do PSF em Volta Redonda, tomando por base o perfil

62

e o desempenho dos profissionais que integram as equipes, a organização da rede de cuidados

e a operacionalidade do sistema de referência e contra referência. Foram elaborados um

roteiro para as entrevistas e quadros para a coleta de dados.

Foram constatadas algumas particularidades, como: inadequação do sistema de coleta de

dados referentes à produção dos profissionais das equipes do PSF; deficiente funcionamento

do sistema de referência e contra-referência dos pacientes; existência de vários fatores que

condicionam a produtividade e a resolutividade dos profissionais; precária integração do

Programa com a rede local dos serviços de saúde; alta rotatividade dos médicos e uma atenção

voltada para o campo assistencial, com poucas ações de promoção da saúde. Este estudo

serviu de base comparativa para o presente trabalho, no que se refere ao papel da atenção

básica no novo modelo proposto pelo Ministério da Saúde, quando considera o PSF como a

porta de entrada do sistema.

Em trabalho realizado por Meira et al (1992) no mesmo hospital ora estudado, sobre uma

análise do atendimento na emergência de adultos desta unidade, foram analisados 2000 fichas

de pacientes atendidos, escolhidas de forma aleatória, no período de janeiro à abril de 1991.

Foram avaliados a proporção de atendimento por especialidade, o destino do paciente e a

distribuição por diagnóstico clínico. Do total de pacientes analisados 55,04% era do sexo

masculino, 44,06% do sexo feminino. A clinica médica e a traumatologia contribuíram com

28,45% E 30,00% respectivamente. A clinica cirúrgica aparece em terceiro lugar, 16,35%,

com os ferimentos superficiais representando 53,03%. A neurologia e neurocirurgia

concorreram com 7,6% do total, e a cirurgia vascular com 0,9%. Do total dos atendimentos,

83,8% dos pacientes atendidos tiveram alta após o atendimento inicial, o que os autores

concluíram que a maioria dos pacientes que chegaram ao hospital fugiam do seu objetivo.

A próxima etapa deste estudo abordará o perfil epidemiológico de Pernambuco e de sua rede

assistencial, a fim de situar o Hospital da Restauração em sua real dimensão, no papel que lhe

compete como componente da Rede de Serviços de Saúde do Estado de Pernambuco.

63

3. PERFIL EPIDEMIOLÓGICO E REDE ASSISTENCIAL EM PERNAMBUCO

64

3. PERFIL EPIDEMIOLÓGICO E REDE ASSISTENCIAL EM PERNAMBUCO

Situado na Região Nordeste do Brasil, Pernambuco ocupa uma área de 98.311,616 km², com

uma população de 7.918.344 habitantes, distribuídos em 185 municípios. O PIB do Estado é

de 24 milhões, representando, aproximadamente, 20,01% do regional e cerca de 2,64% do

país. O PIB per capita de Pernambuco é de R$ 3.673 (três mil, seiscentos e setenta e três).

Mais de 70% da força de trabalho ocupada está no setor terciário, determinando a prevalência

desse setor na formação do PIB pernambucano (IBGE, 2001).

Segundo dados do IPEA, dos 32 milhões de indigentes no Brasil, no ano de 1990, 17.288.528

milhões estavam no Nordeste e, destes, 2.325.719 em Pernambuco. Quase metade da

população do Estado é considerada de baixa renda, incluindo os que não têm nenhum

rendimento e os que têm rendimentos inferiores a um salário mínimo.A esperança de vida ao

nascer, em Pernambuco, em 1997, era de 60,10 anos, para os homens, e 65,45 anos, para as

mulheres; já em 2000 foi de 61,06, para os homens, e 66,43, para as mulheres (IBGE, 2001).

Cerca de 30% da população acima de 15 anos, em 1995, era analfabeta

(IBGE/SUDENE/1995) e, desta, 54% residia no meio rural. Em 2000, o percentual de

analfabetismo, no Estado, decresceu para 24%, conforme dados do censo de 2001 (BRASIL,

2001). Segundo a COMPESA1, 80% da população não dispõe de rede de esgoto ou fossa

séptica e, pelos dados da CELPE2, 11,63% da população não tem energia elétrica.

Pernambuco conta, em seu território, com 85% de terras localizadas no Polígono das Secas.

Na área urbana, 37% das residências não têm água encanada.

No Estado, as doenças do aparelho circulatório constituem a primeira causa de morte

(30,74%), seguindo-se as mortes violentas (18,71%) e as neoplasias 10,27% (BRASIL, 2003).

A mortalidade infantil vem diminuindo, em todo o Brasil, em decorrência da adoção de

medidas voltadas para a atenção básica. Em 1997, apresentava um coeficiente de 37,00

mortes por mil nascidos vivos e, em 1999, de 31,00 por mil nascidos vivos. Pernambuco

também acompanha esta queda, apresentando, em 1997, 62,7 mortes por mil nascidos vivos e,

em 1999, 58,2 mortes por mil nascidos vivos (BRASIL, 2003). Contudo, vale ressaltar a

1 Dados referentes ao ano de 1998, colhidos na própria instituição. 2 Dados referentes ao ano de 1998, colhidos na própria instituição.

65

gritante diferença entre a capital e algumas regiões do interior, quanto a este mesmo

parâmetro: em 1998, o Recife teve taxa de 39,34 mortes por mil habitantes e Brejo

Pernambucano de 98,52 por mil habitantes. Na faixa etária de 20 a 44 anos ocorreram 7.294

óbitos, representando 15,41% do total, sendo 43,65% por causas externas e 88,98% do sexo

masculino; a segunda causa de morte, nesta faixa, foram as doenças do aparelho circulatório,

com 800 óbitos (11%) (PERNAMBUCO, 2000a).

O total de leitos para internação disponível no SUS, em Pernambuco, é de 18.299, sendo

9.421 públicos e 8.878 privados (com fins lucrativos, 6.009, e sem fins lucrativos, 2.869)

(BRASIL, 2003).

Dos municípios pernambucanos, 100% encontram-se em gestão plena da atenção básica; na

Região Metropolitana apenas 5, em 2000, encontravam-se na gestão plena do sistema

municipal (Recife, Camaragibe, Cabo de Santo Agostinho, Moreno e Olinda

(PERNAMBUCO, 2000a).

As principais razões de internações na rede hospitalar do SUS-PE, em 1998, foram: parto

único espontâneo, pneumonia e diarréias, representando a primeira, a segunda e a terceira

causa de internação hospitalar, respectivamente (PERNAMBUCO, 2000a). No ano de 2000,

as doenças femininas, ligadas à obstetrícia, continuaram sendo a primeira causa de internação.

As doenças infecciosas e parasitárias têm taxa de internação superior à das causas externas e

as doenças do aparelho circulatório, o que demonstra sua importância na morbidade da

população (Tabela 8).

66

Tabela 8. Proporção de internações hospitalares (SUS) por grupos de causas.

Pernambuco, 2000

Grupos de causas Pernambuco

Gravidez, parto e puerpério 24,56

Demais causas 18,92

Doenças do aparelho respiratório 12,39

Doenças do aparelho digestivo 8,11

Transtornos mentais e comportamentais 7,89

Doenças do aparelho circulatório 7,64

Doenças do aparelho genito-urinário 6,91

Doenças infecciosas e parasitárias 5,70

Causas externas 5,42

Neoplasias 2,47

Total 100,00 Fonte: (BRASIL, 2003).

Os grandes hospitais se concentram na capital, Recife. Ao todo são cinco, que compõem a

referência terciária do Sistema, tanto em emergências, como para casos de internamento nas

grandes especialidades: traumatologia, ortopedia, cirurgia vascular, neurologia e

neurocirurgia, oncologia, urologia, ginecologia, gestação de alto risco, etc. Deverão constituir

o elo na cadeia de cuidados de saúde. Existem ainda os hospitais especializados, na área de

doenças infecto-contagiosas, saúde mental e hemodiálise; conta ainda com dois hospitais

universitários, sob gestão estadual e com hospitais regionais de média complexidade, com

responsabilidade para atender os casos de urgência e emergência em sua região.

Por ser a capital do Estado de Pernambuco e concentrar a maioria dos serviços de saúde de

alta complexidade, incluindo-se o hospital objeto deste estudo, serão ressaltados alguns

aspectos da epidemiologia na cidade do Recife.

O Recife tem uma extensão territorial de 218 km² e população de 1.422,905 habitantes

(IBGE, 2001), o que representa cerca de 18,19% do total populacional do Estado e 41,73% da

Região Metropolitana; é totalmente urbana, dividida em 94 bairros e seis distritos sanitários.

Em relação ao saneamento básico, 12,7% dos domicílios urbanos da Região Metropolitana do

Recife não são servidos de abastecimento d’água com canalização interna ligada à rede geral,

67

67,9% não possuem esgotamento sanitário com rede coletora e 27,8% não dispõem de coleta

diária de lixo 30% da população da RMR tem renda inferior a ½ salário mínimo (IBGE,

2001).

A rede de saúde do município era composta por 35 unidades básicas, antes da

municipalização, em 1993. Em 1994, passou a incorporar com mais 21 unidades e hospitais

foram municipalizados. Em 2002, conta com 45 unidades de saúde da família, 54 unidades

básicas de saúde, 2 unidades mistas, 10 ambulatórios de especialidades, 2 ambulatórios em

hospitais especializados e uma unidade móvel terrestre (Quadro 3) (RECIFE, 2002).

68

Quadro 3. Unidades Ambulatoriais segundo o tipo, Recife, 2001

Tipo de unidade Público

*

Universitário Filantrópico Sindicato Privado Total

Unidade de Saúde da

Família

45 0 0 0 0 45

Unidade Básica de

Saúde

54 0 1 2 0 57

Unidade de Vigilância

Sanitária

2 0 0 0 0 2

Unidade Mista 2 0 0 0 0 2

Unidade Móvel

Terrestre

1 0 0 0 0 1

Ambulatório em

Hospital Especializado

2 0 0 0 2 4

Ambulatório em

Hospital Geral

0 0 6 0 0 4

Ambulatório de

Especialidades

10 7 0 0 3 14

Unidade de Serviços de

Apoio Diagnóstico e

Terapêutico

2 0 1 0 29 32

Centro/Núcleo de

Reabilitação

0 0 1 0 1 1

Centro de Atenção

Psicossocial

1 0 0 0 0 2

Total 119 7 9 2 35 188 Fonte: (RECIFE, 2002)

* Houve um crescimento do número de unidades de saúde em cerca de 28,5%,em relação à rede existente no ano

de 2000.

A rede ambulatorial da cidade do Recife é constituída por 188 unidades de saúde, que

realizam procedimentos básicos, bem como ações de média e alta complexidade. As unidades

que a compõem são de caráter público, municipal, estadual, universitário, filantrópico,

sindicato e privado, conforme explicitado no gráfico 2.

69

Gráfico 2. Unidades SIA/ SUS ,segundo o Tipo de Prestador SUS / Recife 2001

Fonte: (RECIFE, 2002).

Não inclui o Centro de Saúde Lessa de Andrade.

No ano de 1999, ocorreram 9.885 óbitos de residentes na cidade do Recife, correspondendo a

uma taxa bruta de 7,19 por mil habitantes, dentro dos padrões considerados normais,

independente das condições de desenvolvimento. A maioria dos óbitos aconteceu na faixa

etária acima dos 60 anos, seguindo-se a faixa de 20-49 anos e a de 50-59 anos. Na faixa

menor de um ano ocorreram 6,24% do total de óbitos. A mortalidade segundo a causa básica,

em Pernambuco, não difere de muitas outras regiões ou estados, o mesmo acontecendo no

Recife que, no ano de 1999, teve uma taxa de mortalidade decorrente das doenças do aparelho

circulatório de 31,0%, causas externas 14,80% e neoplasias 13,06%. A mortalidade infantil

correspondeu a 6,24% do total de óbitos (RECIFE, 2002). Como substrato ao embasamento

do trabalho serão feitos, a seguir, algumas considerações sobre o Hospital da Restauração, seu

perfil e os propósitos a que se destina.

935

7

16

119

2

Filantrópico Privado Público Estadual

Público Municipal Sindicato Universitário

70

4. O HOSPITAL DA RESTAURAÇÃO: PERFIL E MISSÃO

71

4. O HOSPITAL DA RESTAURAÇÃO: PERFIL E MISSÃO

O Hospital da Restauração é uma organização pública, prestadora de serviços de assistência à

saúde, sendo o principal hospital de referência para emergências e traumas do Estado de

Pernambuco. É um hospital de grande porte, com capacidade instalada para 535 leitos.

O Hospital da Restauração pertence à Secretaria Estadual de Saúde do Estado de Pernambuco.

Fica situado na cidade do Recife, à Av. Agamenon Magalhães, s/n, no bairro do Derby, em

localização central, o que facilita o acesso a partir de qualquer área da cidade e de toda a

Região Metropolitana. O Hospital presta serviços de saúde à comunidade pernambucana há

mais de 30 anos, caracterizando-se como um hospital de emergência.

Antes da existência do HR as emergências eram atendidas no Hospital de Pronto Socorro do

Recife, que posteriormente seria transferido e transformado em novo hospital, chamado

Hospital da Restauração, em 1967, começando a funcionar dois anos mais tarde. Seu nome

constitui uma homenagem à grande data nacional, o tricentenário da reação nativista que

expulsou definitivamente os holandeses do Brasil. No início, no antigo HPS, eram apenas 60

leitos, 500 funcionários e 79.000 atendimentos por ano.

Atualmente, o HR tem uma média mensal de 800 internações, 700 cirurgias, 12300

atendimentos ambulatoriais e 12000 emergenciais. Tem um custo anual, em média, de C$

13.000,00 (treze milhões de reais), segundo informações do setor de contabilidade do hospital

(Anexo B).

Seu quadro de pessoal é constituído por mais de dois mil funcionários, entre pessoal de nível

superior, médio e elementar, sendo os serviços de limpeza e manutenção realizados por

empresas terceirizadas.

Há mais de quatro anos o HR vem sofrendo reformas estruturais, para recuperação do prédio e

readequação dos serviços. Estas reformas fazem parte das prioridades do Governo do Estado e

contam com verbas federais para a reestruturação, tanto estrutural como de equipamentos,

incluindo também a capacitação de recursos humanos, através do Projeto REFORSUS, além

de outros melhoramentos.

72

O HR tem também a função de formador de recursos humanos, através das Residências de

Medicina, Enfermagem, Farmácia e Buco-Maxilo, além de constituir um campo de estágios

para as escolas da área da saúde da rede de ensino de nível superior e médio.

A clientela atendida é universalizada e gratuita, muito variada, e não conhecida em detalhe.

Estima-se que sejam atendidos indivíduos de todas as classes sociais, provenientes das mais

diversas regiões do Estado, embora a grande demanda seja de pessoas não cobertas por

qualquer plano privado de saúde e procedentes do Recife e Região Metropolitana.

Atende por dia, na emergência de adultos, cerca de 500 pacientes, procedentes das várias

regiões da cidade do Recife, como também da Região Metropolitana e de todo o Estado, além

de outros estados. Apesar de sua vocação para emergência, atende todos os pacientes que lá

chegam, o que, no decorrer dos anos, vem acarretando um alto custo e descontrole dos gastos

para os gestores, sobrecarga de trabalho para os funcionários e baixa qualidade da assistência

prestada aos pacientes. O que se vê normalmente são pacientes distribuídos por todos os

lugares da emergência, mesmo aqueles teoricamente inapropriados para um paciente ficar

internado, como é o caso dos inúmeros pacientes que ficam em macas, nos corredores, e

muitas vezes no chão. Esta problemática faz parte do dia-a-dia do hospital há vários anos, o

que ocasionalmente provoca denúncias na imprensa (Anexo A), agravada pelo acúmulo de

pacientes no aguardo de pareceres dos especialistas.

Esta situação contribuiu decisivamente para motivar a realização deste trabalho, a fim de

melhor conhecer esta clientela, a partir da análise de algumas variáveis, como procedência,

sexo, idade, diagnóstico de entrada, dentre outros. Esta identificação permitirá um melhor

planejamento interno e especificamente do setor, apesar do conhecimento generalizado de que

o problema de superlotação não pode ser resolvido com decisões internas e, sim, com o

reordenamento da demanda. A partir deste pressuposto - reordenamento da demanda - sentiu-

se a necessidade de fazer uma correlação com a assistência básica, principalmente com o PSF,

considerando ainda que, na cidade do Recife, a partir da municipalização dos serviços de

saúde, no ano de 1994, foram construídas policlínicas dirigidas ao atendimento das

populações, sendo de se esperar que tenham contribuído para melhorar o acesso aos serviços

de saúde por parte da clientela.

73

A sistemática de funcionamento do serviço de emergência é similar à dos demais serviços

desta natureza: ao chegar o paciente, é preenchida uma ficha onde constam todos o dados, ou

seja, data e hora de chegada, nome, filiação, profissão, idade, endereço, sexo, informados por

ele ou pelo acompanhante, em seguida é encaminhado ao consultório da especialidade; nos

casos de politraumatizados ou violência, o paciente segue diretamente para a unidade de

trauma. Nesta ficha (Anexo C) consta também a história da doença atual e o diagnóstico. A

ficha constituiu a fonte de informação deste trabalho. Após a alta do paciente, a ficha

respectiva é encaminhada ao Serviço de Contabilidade e Finanças (faturamento), para as

devidas transcrições e elaboração do boletim de produção/fatura mensal, que posteriormente

será encaminhado ao Ministério da Saúde, para pagamento. Depois de faturada, a ficha é

enviada para o Serviço de Arquivo Médico (SAME) do hospital.

A emergência do Hospital da Restauração, sua grande porta de entrada, conta com uma

equipe multiprofissional, capacitada para o atendimento de pacientes portadores de patologias

neurológicas, emergências clínicas e politraumatizados. A equipe abrange várias

especialidades médicas, (neurocirurgiões, neurologistas, cirurgiões gerais, cirurgião vascular,

oftalmos, buço-maxilo-facial, endoscopistas e clínicos, como também enfermeiros, assistentes

sociais e auxiliares de enfermagem. Conta também com uma equipe de apoio. Na emergência

de adultos há dois consultórios de traumatologia, um de oftalmologia, um da vascular,um de

neurocirurgia,um de neurologia, dois de clínica médica e um de buço-maxilo-facial; uma sala

para administração de medicamentos, uma sala para realização de pequenas suturas, uma sala

para redução e uma sala para colocação de gesso. Existe ainda uma unidade de trauma, para

acomodar os pacientes politraumatizados, com capacidade para 12 leitos, com uma sala de

cirurgia acoplada e uma unidade de cuidados intermediários (UCI), com capacidade para 8

leitos. A capacidade instalada da emergência de adultos é de 70 macas/leito, excluindo os

leitos da unidade de trauma e UCI. Ao todo, a capacidade da emergência é de 90 leitos.

Enfatiza-se que todos os serviços especificados funcionam por 24 horas.

O HR conta também com um ambulatório de egressos do próprio serviço, nas especialidades

referidas, incluindo os serviços de fisioterapia motora, psicologia, endocrinologia e um

serviço ambulatorial para queimados, funcionando apenas nos dois turnos, de segunda a

74

sexta-feira. Conta ainda com três UTIs, duas de adultos, com 9 leitos cada, uma de crianças,

com 13 leitos, e outra para tratamento de queimados, com 25 leitos, para adultos e crianças. 3

O HR conta com serviços próprios de apoio diagnóstico em radiologia, incluindo tomografia

computadorizada, serviço de endoscopia, laboratório de análises clínicas, patologia,

eletroencefalografia, ultrassonografia e serviços terceirizados de ressonância magnética,

angiografia, ecocardiograma, banco de sangue (HEMOPE) e serviços de diálise e

hemodiálise.

Seu financiamento é feito através do faturamento dos atendimentos ambulatoriais, de

emergência e internações, seguindo a proposta do SUS. A emergência conta com toda a

tecnologia disponível para o bom atendimento dos pacientes, tanto em material quanto em

equipamentos. O grande problema é a demanda excessiva, tendo como conseqüência a

danificação rápida dos equipamentos e os custos hospitalares sempre elevados. A taxa de

ocupação hospitalar é de 95,4%, o tempo médio de permanência nos leitos é de 12,8 dias. A

clinica vascular ocupa, em média, mais tempo de permanência, 19,7 dias, seguido pela clínica

neurológica, com 19,1, e a neurocirurgia, com 17,1 dias. A clínica médica tem um tempo

médio de 16,2 e a traumato-ortopedia de 15,4 dias. Por outro lado, a clínica cirúrgica tem uma

média de permanência bem abaixo das outras, 5,0 dias, o que com certeza facilita o

andamento desta clínica, evitando que seus pacientes permaneçam muito tempo na

emergência, esperando vaga para internamento, como freqüentemente ocorre com as clínicas

neurológicas, de modo menos freqüente com a vascular, provavelmente devido à demanda

desta clínica ser bem menor. Segundo informações colhidas junto a Comissão de Infecção

Hospitalar, o HR, em 2001, teve uma taxa de infecção de 20,96%, e 14,77%, em 2002.

Segundo dados do setor de estatística, a taxa de mortalidade geral é de 6,4% e a taxa de

mortalidade institucional de 5,5% (Anexo D)

O HR se propõe atuar como referência em neurocirurgia, neurologia, queimados, intoxicações

e atendimento de emergência aos politraumatizados; prestar assistência de alta complexidade

nas especialidades de clínica médica, cirurgia geral, pediatria clínica e cirúrgica, traumato-

ortopedia e cirurgia vascular periférica, e constituir um centro formador de recursos humanos

para a saúde (Anexo E).

3 Nos períodos estudados o hospital contava apenas com 6 leitos de UTI para adultos e 4 de UTI pediátrica. O bloco cirúrgico dispunha de 4 salas, atualmente dispõe de 10 salas.

75

Considerando as características do modelo assistencial de saúde vigente no Brasil, as

propostas de reorientação deste modelo pelo Ministério da Saúde, a importância do Hospital

da Restauração dentro da rede de saúde do SUS/PE; a complexidade da clientela preferencial

(pacientes politraumatizados, neurológicos, hemorragias, etc.) e ainda que o HR está

capacitado para atendimentos de alta complexidade e continua atendendo casos considerados

inadequados para o seu perfil, que poderiam ser atendidos pela rede básica ou nos pronto-

atendimentos, é que surgiu a motivação para realizar este trabalho, com o objetivo principal

de conhecer e analisar o perfil da clientela atendida na emergência de adultos deste hospital,

nos anos de 1993, 1997 e 2001, observando se houve mudança deste perfil após a

municipalização dos serviços de saúde, no Recife e Região Metropolitana.

Espera-se que o conhecimento deste perfil possa nortear o processo de planejamento e

reestruturação da emergência de adultos do Hospital, grande porta de entrada deste serviço e

da rede de saúde do Recife, como também de toda a rede pública de saúde do Estado, ao

mesmo tempo que poderá servir de subsídio na discussão com os municípios da Região

Metropolitana sobre a hierarquização do Sistema como um todo, atendendo assim o que

preconiza o art. 198 da Constituição Federal (1988), ao afirmar: “As ações e serviços de saúde

integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um Sistema Único”[...].

76

5. OBJETIVOS

77

5. OBJETIVOS

5.1-Geral

Analisar o perfil demográfico e epidemiológico da clientela atendida na emergência de

adultos do Hospital da Restauração, no ano de 1993, e comparar com os anos de 1997 e 2001,

para verificar se houve mudança no perfil desta clientela após a municipalização dos serviços

de saúde, iniciada em 1994.

5.2- Específicos

1- Caracterizar a população atendida na emergência do HR quanto a faixa etária e sexo,

em 1993 e nos anos de 1997 e 2001.

2- Identificar o mês, os dias da semana e o horário em que houve o maior número de

atendimentos, em 1993 e nos anos de 1997 e 2001.

3- Conhecer a procedência da clientela (cidade, região, etc.), em 1993 e nos anos de 1997

e 2001.

4- Quantificar os diagnósticos considerados inadequados para a emergência do HR em

1993 e nos anos de 1997 e 2001.

5- Classificar os municípios da Região Metropolitana do Recife quanto ao tipo de gestão

e cobertura do PSF nos anos de 1997 e 2001.

78

6. PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS

79

6. PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS

6.1 Tipo de estudo

Utilizou-se o estudo de séries temporais “em que se uma mesma área ou população (N1)

é investigada em momentos distintos no tempo (t1,t2,t3...), costumam ser classificados

pelos manuais de Epidemiologia como um subtipo de estudo ecológico”

(ROUQUAYROL,1994). Como vantagens deste tipo de estudo estão a sua facilidade de

execução, baixo custo relativo, simplicidade analítica e capacidade de teste de hipótese.

Ainda segundo Rouquayrol (1994), como problema deste tipo de estudo, têm-se, o pouco

desenvolvimento das técnicas de análise de dados e, este tipo de desenho impede a

redução, ao âmbito individual, do observado ao nível de agregado.

6.2 Área de estudo

O estudo foi realizado no Hospital da Restauração, na Emergência de Adultos daquela

unidade.

6.3 População de estudo e desenho da amostra

A população estudada foi a clientela atendida na emergência de adultos, nos anos de 1993,

1997 e 2001. Os dados foram coletados diretamente das fichas dos pacientes, arquivadas

no Serviço de Arquivo Médico (SAME) do HR.

A amostra foi dimensionada de forma a permitir a comparação de parâmetros referentes à

demanda ao referido Serviço, nos três anos considerados, além de propiciar a comparação

de parâmetros relativos a cada mês, dado o possível caráter sazonal de algumas demandas

específicas. Sendo assim, considerando um volume de 12.000 atendimentos mensais e

balizando o tamanho mínimo da amostra pelo objetivo de comparar pequenas proporções,

decidiu-se por amostrar 480 prontuários em cada mês, de cada ano. Este número foi

estabelecido dimensionando-se uma amostra aleatória para estimar prevalências mensais

da ordem de 3%, com erro absoluto de cerca de 1,5%. Este quantitativo mensal levou a

uma amostra de 5.760 prontuários para cada ano considerado, o que permitiu estimar

prevalências anuais de mesma ordem, com erro absoluto < que 0,5%. A seleção da

80

amostra se deu de forma sistemática, selecionando-se 1 a cada 25 prontuários do SAME

(12.000/480=25), ao longo do período.

A amostra foi constituída por 16.383 registros, referentes a todos os atendimentos

realizados nos anos de 1993, 1997, e 2001.

Foram excluídas do total da amostra 723 fichas, consideradas inválidas para a análise das

especialidades, neste estudo, em virtude de não conterem dados suficientes, ou seja, fichas

com diagnóstico em branco, de vítimas que chegaram sem vida ao Serviço, de pessoas que

desistiram do atendimento, restando, para análise das especialidades, 15.660 fichas.

Utilizou-se o total geral (16.383), para a análise das outras variáveis.

6.4 Elenco de variáveis

6.4.1 Variável dependente

- Diagnósticos

6.4.2 Variáveis Independentes

. Municipalização

. Programa de Saúde da Família / Programa de Agentes Comunitários

6.4.3 Co-variáveis

. Idade, Sexo, Dia, Hora e Procedência

6.4.4 Definição de variáveis

Diagnóstico – definido como os diagnósticos médicos encontrados nas fichas, condizentes

com os sinais e sintomas que o paciente apresentou no momento do atendimento no

hospital e que se encontravam registrados na ficha. Os diagnósticos foram classificados

em adequados e inadequados.

Diagnóstico adequado - todo caso demandado pela emergência de adultos do HR com

diagnóstico considerado dentro do perfil da Instituição (anexo F).

81

Diagnóstico inadequado – todo caso demandado pela emergência de adultos do HR que

se encontra fora da relação (anexo F), que pode ser resolvido pela assistência básica, ou

que o hospital não é referência.

Municipalização – definido como o processo em que o município assume a gestão

municipal do SUS, planejando, controlando, contratando, avaliando e executando os

serviços públicos de saúde.

Programa de Saúde da Família / Programa de Agentes Comunitários – definidos

como estratégias utilizadas pelo Ministério da Saúde para reorganização da atenção

básica, na lógica da vigilância à saúde, representando uma concepção de saúde centrada

na promoção da qualidade de vida (BRASIL, 2002).

Idade - definida como anos completos no dia do atendimento.

Sexo - feminino ou masculino.

Dia – dia da semana em que houve o atendimento.

Hora – hora do atendimento.

Procedência – definida como o endereço que consta na ficha do paciente.

6.4.5 Indicadores

Os indicadores foram definidos baseados na variável de estudo, nas variáveis

independentes e co-variáveis, ficando assim distribuídos:

Relacionados à variável de estudo ou dependente:

- % de diagnósticos adequados e inadequados para cada ano estudado.

Relacionados às variáveis independentes:

% de municípios municipalizados e tipo de gestão.

- cobertura do Programa de Saúde da Família.

82

Relacionados às co-variáveis:

média de idade da demanda atendida.

% da demanda atendida de cada sexo.

% da demanda atendida de acordo com o dia da semana.

% da demanda atendida de acordo com o horário de chegada.

% da demanda de cada região estudada (cidade, distrito).

Para análise dos dados foram elaborados os conceitos de: diagnóstico adequado e

diagnóstico inadequado. Para essa definição foi estabelecida uma equipe de experts em

emergência e traumas e entregue uma lista com os diagnósticos encontrados nos prontuários

pesquisados, aproximadamente 150 diagnósticos diferentes; destes, foram selecionados, por

esta equipe, experts, 39 diagnósticos considerados adequados, ou seja, aqueles que deveriam

preferencialmente procurar o Hospital da Restauração (Anexo F). Após esta seleção, foi

elaborada outra relação com a codificação dos diagnósticos, agrupados por especialidades

prioritárias para o atendimento no HR e, a partir daí, foram digitados.

6.5 Coleta de dados

A fonte de dados para este estudo transversal foi constituída pelas fichas de emergência

arquivadas no Serviço de Arquivo Médico e Estatística (SAME) do Hospital da

Restauração. Na coleta da amostra, as fichas em branco foram desprezadas. Os dados foram

coletados pelo pesquisador e por um funcionário do próprio setor, devidamente treinado, de

forma a facilitar a uniformidade da coleta.

A coleta durou cinco meses, em virtude do setor estar em fase de reestruturação. Foram

coletados os dados relativos a idade, sexo, mês, dia da semana, hora de chegada na

emergência, procedência e diagnóstico médico.

Os dados referentes à adesão dos municípios ao processo de municipalização e implantação

do PACS/PSF, referentes aos anos de 1997 e 2001, foram coletados na Secretaria de Saúde

do Estado de Pernambuco. Nestas planilhas foram coletados o número de equipes do

Programa de Saúde da Família em cada município e o tipo de gestão em que estes

municípios se encontravam nos anos de 1997 e 2001.

83

6.6 Plano de descrição e análise

Os resultados foram organizados sob forma de tabelas e gráficos e analisados através de

testes de diferença de proporção, utilizando-se o software EPIINFO, versão 6.04. Foram

feitas comparações entre os períodos estudados, observando-se se houve variações no perfil

da demanda atendida, após a municipalização dos serviços de saúde no Recife e Região

Metropolitana.

6.7 Problemas metodológicos

Por se tratar de um estudo com dados secundários, existe o problema relativo à veracidade e

qualidade das informações colhidas nos prontuários, tanto pela legibilidade quanto pela forma

pouco descritiva dos dados anotados, até mesmo, algumas vezes, pela sua inexistência,

acarretando riscos para a compilação, análise e conclusão do estudo.

6.8 Considerações éticas

O estudo não trabalhou com a identificação dos pacientes, mesmo se tendo acesso a esses dados.

Como funcionária do HR, a autora foi devidamente autorizada, por sua Diretoria, para o acesso

ao SAME e ao sistema de computação de dados, ficando acordado que os dados seriam utilizados

apenas para pesquisa de cunho científico, não sendo permitido sua utilização para outros fins. A

solicitação da autora obteve parecer favorável da Comissão de Ética do HR, como também da

Comissão de Ética do CPqAM (Anexos G e H).

84

7- RESULTADOS E DISCUSSÃO

85

7- RESULTADOS E DISCUSSÃO

Como preâmbulo à apresentação e discussão dos resultados encontrados, optou-se por

acrescentar algumas informações, no sentido de aclarar melhor o objeto e metodologia do

estudo e também melhor se compreender a discussão a ser desenvolvida.

Assim, há que se colocar que, nos dados coletados, se incluem crianças de qualquer faixa

etária (embora se trate de uma emergência de adultos), uma vez que esta emergência atende

todas as faixas etárias, quando os casos são de violência, traumas, intoxicações e

envenenamentos, existindo no hospital uma outra emergência para crianças, para atendimento

dos demais casos específicos desta faixa etária.

Será feita uma abordagem das variáveis sexo, idade, procedência e diagnóstico, procurando

compará-las com dados encontrados na literatura, definindo o perfil e fazendo uma correlação

com o modelo assistencial vigente e inferências pertinentes às mudanças encontradas, quando

comparados os três anos em estudo.

Tendo o Hospital da Restauração um serviço de emergência que funciona durante 24 horas

ininterruptas, com uma equipe de profissionais qualificada em várias áreas de emergências

clínicas e traumáticas, acredita-se que as pessoas recorram a este serviço de emergência por

razões diversas, problemas de saúde, fácil acessibilidade, funcionamento durante 24 horas,

impossibilidade de recorrer aos serviços ambulatoriais e também por se encontrarem

angustiadas e apreensivas.

A partir da análise dos resultados encontrados, será possível conhecer e avaliar os motivos, de

alguma forma, que levam as pessoas a procurar a emergência do HR.

A amostra foi constituída por 16.383 registros, referentes a todos os atendimentos realizados

nos anos de 1993, representando 27,7% da amostra, 1997, com 32,6%, e 2001, com 39,7% da

amostra (Tabela 9), sendo observado um aumento no número de atendimentos com o passar

dos anos, provavelmente devido ao crescimento da população, de uma forma geral.

86

Foram excluídas do total da amostra 723 fichas, consideradas inválidas para a análise das

especialidades, neste estudo, em virtude de não conterem dados suficientes, ou seja, fichas

com diagnóstico em branco, de vítimas que chegaram sem vida ao Serviço, de pessoas que

desistiram do atendimento, restando, para análise, uma amostra de 15.660 fichas.

Tabela 9:Distribuição dos atendimentos realizados na Emergência de Adultos do

Hospital da Restauração, nos anos de 1993, 1997 e 2001

Ano de referência n % 1993 4532 27,7 1997 5339 32,6 2001 6512 39,7 Total 16383 100,0

Em relação aos atendimentos por faixa etária, verifica-se que duas faixas (20 a 29 e 30 a 49

anos ), juntas, concentram mais da metade dos atendimentos, em todos os anos estudados,

coincidindo com os achados de Ribeiro et al. (1998), o que se justifica também por estas

faixas corresponderem ao período produtivo das pessoas, representando, assim, a parcela da

população mais vulnerável a agravos à saúde , condizentes com a missão do hospital.

Observa-se uma predominância de atendimentos na faixa específica dos 30 aos 49 anos,

passando de 27,1%, em 1993, para 34,4%, em 2001, diferindo do estudo anteriormente

realizado no mesmo hospital, por Meira et al. (1992), que apresentou predominância na faixa

de 21 a 30 anos, não se tendo uma resposta para este fato, embora possa ser ventilada a

possibilidade de ser relacionado ao aumento da expectativa de vida (Tabela 10).Constata-se

ainda reduções nas faixas de menor idade, em que os menores de 5 anos correspondiam a

4,3% dos atendimentos, em 1993, e, em 2001, este percentual reduziu-se para 2,9%, o mesmo

acontecendo na faixa de 5 a 9 anos, que passou de 5,9%, em 1993, para 2,8%, em 2001, e de

10 a 19 anos, passando de 20,6%, em 1993, para 15,6%, em 2001. A explicação para os

achados reside possivelmente no maior rigor aos cuidados preventivos voltados para esta faixa

etária, com a instituição do Estatuto da Criança e do Adolescente, através da Lei nº 8.069/90,

como também na melhoria da assistência básica para esta faixa. Nos maiores de 50 anos

houve uma elevação, de 16%, em 1993, para 19%, no ano de 2001, também podendo ser

relacionada com o aumento da expectativa de vida da população. Observou-se diferenças

significativas ao comparar as prevalências por faixa etária, ao longo dos anos, em todas as

faixas. Já nos estudos de Salla et al. (1989); Deslandes et al. (2000); e Horita et al. (1996), as

87

faixas de maior atendimento foram, respectivamente, 20 a 29 anos, 20 a 39 anos e 25 a 35

anos, condizentes com as faixas mais prevalentes neste estudo.

Tabela 10. Distribuição dos atendimentos realizados na Emergência de Adultos do

Hospital da Restauração, nos anos de 1993, 1997 e 2001, segundo a faixa etária

Ano de referência Total 1993 1997 2001

Faixa etária

n % n % n % n % Menor de 5 197 4,3 300 5,6 191 2,9 688 4,2

De 5 a 9 267 5,9 256 4,8 185 2,8 708 4,3 De 10 a 19 932 20,6 973 18,2 1013 15,6 2918 17,8 De 20 a 29 1184 26,1 1303 24,4 1644 25,2 4131 25,2 De 30 a 49 1227 27,1 1601 30,0 2243 34,4 5071 31,0 50 ou mais 725 16,0 906 17,0 1236 19,0 2867 17,5

Total 4532 100,0 5339 100,0 6512 100,0 16383 100,0 χ2 = 217,8 p = 0,000 * 2 casos ignorados

Na tabela 11 os atendimentos estão estratificados pelos anos pesquisados e relacionados a

sexo e faixa etária, observando-se associações significativas, em todos os estratos, visto que,

em 1993, ambos, homens e mulheres, são mais prevalentes na faixa etária de 30 a 49 anos,

seguindo-se, para os dois sexos, a prevalência na faixa de 20 a 29 anos. Em 1997 e 2001 este

comportamento prevalece, porém com uma maior diferença entre estas faixas e as demais; na

faixa de 10 a 19 anos acentua-se a superioridade do sexo masculino, dado que coincide com o

estudo de Salla et al. (1989), na faixa de 30 a 49 anos: Nos estudos de Meira et al. (1992),

Deslandes et al. (2000), Santos M. E. et al. (2000) e Sanchez et al. (1998), a maioria dos

atendimentos foi para o sexo masculino, sem correlação com a faixa etária, enquanto Horita et

al. (1996) não encontraram diferenças importantes entre os sexos. Era de se esperar uma

diminuição nos atendimentos de mulheres, assim como houve redução no atendimento das

faixas etárias de menor idade, por conta dos maiores cuidados para esta categoria, na

assistência básica, com os programas de Saúde da Família e PACS, muito embora tenha

havido uma diminuição na faixa de 20 a 29 anos, quando se faz a relação entre os três anos.

88

Tabela 11. Distribuição dos atendimentos realizados na Emergência de Adultos do

Hospital da Restauração, nos anos de 1993, 1997 e 2001, segundo o sexo e a faixa etária

Sexo Faixa etária Masculino Feminino χ2 p value

N % N % 1993 24,02 0,0002*

Menor de 5 111 4,2 86 4,6 De 5 a 9 174 6,6 93 4,9

De 10 a 19 575 21,7 357 19,0 De 20 a 29 704 26,6 480 25,5 De 30 a 49 712 26,9 515 27,4 50 ou mais 374 14,1 351 18,6

1997 39,81 0,0000* Menor de 5 161 5,3 139 6,1

De 5 a 9 156 5,1 100 4,4 De 10 a 19 595 19,5 378 16,6 De 20 a 29 799 26,1 503 22,1 De 30 a 49 896 29,3 705 30,9 50 ou mais 451 14,7 455 20,0

2001 72,52 0,0000* Menor de 5 94 2,6 93 3,2

De 5 a 9 117 3,2 68 2,4 De 10 a 19 593 16,3 420 14,6 De 20 a 29 1009 27,8 635 22,1 De 30 a 49 1240 34,2 1003 34,9 50 ou mais 576 15,9 659 22,9

*Associação estatisticamente significativa (p < 0,05)

A tabela 12 expressa quantitativamente os atendimentos, por especialidades, em cada ano

pesquisado, verificando-se que a traumatologia é a especialidade com freqüência maior de

atendimentos, em todos os anos. Observa-se, nesta mesma especialidade, uma redução, de

1993 para 1997, de 3,7%, e um acréscimo, de 1997 para 2001, de 5,6%. Na clínica médica

ocorreu redução de 3,2%, de 1993 para 1997, e aumento de 2,2%, de 1997 para 2001. A

clínica cirúrgica aparece como a terceira especialidade procurada, com redução de 3,9%, de

1993 para 1997, e de 1,9%, de 1997 para 2001. A oftalmologia, que em 1993 era responsável

apenas por 1,7% dos atendimentos, em 2001 aumentou para 9,1%, para o que contribuiu,

certamente, a implantação, no Serviço, entre estes períodos, da residência médica em

oftalmologia, vinculada à Fundação Altino Ventura. Já a neurologia teve comportamento

constante em todos os três anos, com um percentual em torno de 10% dos atendimentos da

emergência. Apesar do aumento do número de atendimentos, não houve diferenças

estatisticamente significativas em relação às especialidades, nos anos estudados, quando

realizados os testes estatísticos.

89

Quando se compara os resultados de 2001 com o estudo de Meira et al. (1992), realizado em

1991, na mesma instituição, utilizando uma classificação também por especialidades, verifica-

se semelhanças com os achados deste trabalho. O estudo citado constatou uma prevalência de

30% para a clínica traumatológica; na clínica cirúrgica os dados foram praticamente iguais

aos encontrados em 2001, ou seja, 16,35%. Na clínica médica houve uma diminuição do

percentual, no total de atendimentos, de 3,4%, e na neurologia ocorreu um aumento de 2,4%.

Na clínica de Otorrinolaringologia foram constatadas as maiores variações: em 1993

apresentou 4,1%, aumentou 3,2% em 1997, baixando em 2001 para 1,3%. No estudo de Meira

et al. (1992), esta especialidade atendeu um número de pacientes igual ao constatado neste

trabalho para o ano de 1997, ou seja, 7,3%; quando comparado ao ano de 2001 observa-se que

ocorreu uma redução de 6,0% . Possivelmente, esta redução deve-se ao fato desta clínica ter

sido transferida para outro serviço, no ano de 2001, deixando o HR de ser referência, nesta

área. As especialidades de Oftalmologia, Bucomaxilofacial e Vascular praticamente

continuaram com os mesmos percentuais, nos três anos analisados.

Tabela 12. Distribuição, por especialidades médicas, dos atendimentos realizados na

Emergência de Adultos do Hospital da Restauração, nos anos de 1993, 1997 e 2001

Ano de referência Total 1993 1997 2001

Especialidade

n % n % n % n % Traumatologia 1454 34,2 1594 30,5 2239 36,1 5287 33,8

Neurologia 450 10,7 469 9,0 619 10,0 1538 9,8 Clínica Cirúrgica 885 20,8 879 16,9 929 15,0 2693 17,2 Clínica médica 1106 26,0 1188 22,8 1548 25,0 3842 24,5 Oftalmologia 74 1,7 464 8,9 565 9,1 1103 7,0

OTL 173 4,1 382 7,3 81 1,3 636 4,1 BMF 52 1,2 161 3,1 131 2,1 344 2,2

Vascular 54 1,3 76 1,5 87 1,4 217 1,4 Total 4248 100,0 5213 100,0 6199 100,0 15660 100,0

χ2 = 0,850 p = 0,357

Na tabela 13 foram reunidos (nº e % ) os diagnósticos realizados, em cada especialidade-

referência para a emergência do HR, a fim de facilitar uma análise de sua distribuição, nos

três anos estudados.

Em relação à especialidade traumatologia, a maioria dos diagnósticos apresentou aumento na

quantidade de atendimentos realizados nos três anos pesquisados, com exceção das contusões,

que passaram de 29,7%, em 1993, para 26,3%, em 2001, com uma redução de 3,4%, e das

90

fraturas, com 25,8%, em 1993, e 20,3 %, em 2001, uma redução de 5,5%. Quando utilizado o

teste estatístico de proporção, evidenciou-se que as associações entre os anos e as diferenças

encontradas são estatisticamente significativas (p< 0,000). Quando comparado com o estudo

realizado na mesma instituição, em 1991, por Meira et al. (1992), observa-se uma grande

redução das contusões, de 20,86%, passando de 47,16%, em 1991, para 26,3%, em 2001. Já

em relação às fraturas, a redução foi menor, de 7,2%, passando de 27,5%, em 1991, para

20,3%, em 2001. No estudo de Salla et al. (1989) também as contusões aparecem em primeiro

lugar, com 8,4%, entre todos os diagnósticos estudados, não só da clínica traumatológica.

O que chama a atenção nos resultados deste estudo, em relação à traumatologia, é a tendência

de diminuição de atendimentos no decorrer dos anos estudados, não obstante ser o HR

referência na especialidade, por um lado, e a população e os níveis de violência no meio

urbano continuarem aumentando, por outro lado. O aparente paradoxo ressalta ainda mais, ao

comparar com os resultados do estudo de Meira et al. (1992). Este fato se deve possivelmente

à existência de outros hospitais de grande porte na cidade do Recife, que passaram a atender

todos os pacientes, sem discriminação quanto a ser ou não registrado na Previdência, o que

não acontecia antes da implantação do SUS, no caso dos hospitais do INAMPS; também deve

ter contribuído para esta redução a criação de policlínicas, na cidade do Recife, após 1995.

Não obstante, ainda é muito grande o número de casos atendidos nesta clínica, principalmente

aqueles considerados inadequados para o serviço.

A clínica neurológica apresenta uma certa estabilidade na distribuição dos diagnósticos, nos

três anos, o TCE apresenta-se com o maior percentual, o que se justifica, por ser referência

para o Hospital; no entanto, os quantitativos não variam muito no período estudado, ocupando

mais de 40% dos atendimentos, nesta clínica. Em seguida vêm os AVCs, 17,6%, em 1993,

com um aumento de 5,9%, em 1997, e uma diminuição de 2,0%, em 2001.Os diagnósticos no

grupo “outros” ocupam quase 30% de todos os atendimentos, nos três anos, sabendo-se que,

neste grupo, estão incluídas algumas patologias mais raras, como também as cefaléias e

paralisias faciais, entre outras. Os outros diagnósticos nas especialidades desta clínica

mantiveram-se praticamente iguais. As variações encontradas na neurologia, de um ano para

outro, foram consideradas significativas, quando realizados os testes estatísticos. Não há como

comparar estes resultados com outros estudos encontrados na literatura, em que não estão

discriminados os diagnósticos, mas apenas as especialidades e alguns diagnósticos.

91

Na clínica cirúrgica, observa-se que os ferimentos superficiais representam quase 35%, em

todos os anos estudados, chamando a atenção o fato de que estes diagnósticos são

considerados inadequados para o Serviço, podendo ser resolvidos na rede básica de saúde.

Ainda quanto aos ferimentos superficiais, verifica-se a ocorrência de redução importante,

quando comparados os três anos, com diferenças estatisticamente significativas, (p < 0,000),

passando de 41,0 %, em 1993, para 31,4%, em 2001, uma redução de 9,6%. No estudo de

Meira et al. (1992), realizado em 1991, foi encontrado valor ainda maior, 50,03%. Dentre os

outros diagnósticos de referência para o hospital, observa-se uma certa estabilidade nos três

anos, chamando a atenção os politraumatismos, que aumentaram de forma acentuada, de 14%,

em 1993, para 21%, em 1997, e 27,7%, em 2001, causando uma associação bastante

significativa em relação aos anos estudados, quando realizados testes estatísticos de

proporção, confirmando a vocação do hospital para o trauma. Quase 15% dos atendimentos,

nos três anos, tiveram diagnósticos classificados como “outros”, incluindo pacientes com

problemas ginecológicos/obstétricos, realização de endoscopias, hemorróidas, orquite, entre

outros. As lesões penetrantes, também consideradas de referência para o HR, apresentaram

um percentual bastante alto, com 10,9%, em 2001, mantendo-se estável em relação aos outros

anos. Apresentaram aumento de 2,12%, quando comparado ao estudo de Meira et al. (1992),

realizado em 1991, enfatizando que o referido estudo teve uma amostra de 2.000 prontuários e

o período estudado foi de 4 meses.

Na clínica médica observa-se um declínio muito grande do atendimento de casos de

gastroenterites, de 7,3%, em 1993, para 3,4%, em 2001, uma redução de 3,9%. Esta

diminuição pode estar associada à maior cobertura da assistência básica do Sistema de Saúde,

como também à melhoria das condições de vida da população.

Já os acidentes por animais peçonhentos e intoxicações exógenas apresentaram acentuado

crescimento; como se observa na tabela 13, os primeiros passaram de 2,4%, em 1993, para

5,5%, em 2001; já as intoxicações apresentaram pequenas variações de 0,9%, de 1993 para

2001, lembrando que estes serviços do HR são referência para todo o Estado de Pernambuco.

Quanto ao diagnóstico “outros” mantém-se muito semelhante entre os três anos estudados,

perfazendo um total de 54,8% dos atendimentos clínicos. Incluídos neste grupo estão as

viroses, distúrbios neurovegetativos, desnutrição, entre outros, chamando a atenção de que a

maioria destes diagnósticos são considerados inadequados para o hospital. Observa-se que as

doenças relacionadas ao aparelho respiratório apresentaram uma elevação significativa, de 2,8

92

%, em 1993, se mantendo com 2,9%, em 1997, atingindo 5,7%, em 2001, um aumento de

2,9%. Os diagnósticos de dor torácica e dor abdominal apresentaram o maior percentual na

especialidade clínica médica (em torno de 14%), com uma variação no ano de 1997, 3,1% a

menos, em relação a 1993, demonstrando um alto percentual de diagnósticos mal definidos. A

hipertensão arterial seguiu a mesma variação, diminuindo apenas em 1997, mantendo-se

praticamente com o mesmo percentual em 1993 e, em 2001,com um aumento de apenas 0,7%.

Na Oftalmologia, o que chama a atenção é o fato de os diagnósticos “outros’ representarem

aproximadamente 50% de todos os atendimentos nesta clínica, nos três anos estudados; neste

grupo estão incluídos catarata, glaucoma, corpo estranho no olho sem lesão de córnea, dor no

olho, não sendo considerados adequados para o hospital, pois não são caracterizados como

casos de emergência. Observa-se que, nesta clínica, não há grandes variações entre os anos.

Chama a atenção a quantidade de casos de conjuntivite, um diagnóstico não adequado ao

Serviço.

Na clínica de Otorrinolaringologia, todas as associações são significativas, quando se observa

a tabela e os dados apresentados. Os corpos estranhos no nariz e ouvido ocupam 7,4%, em

1993, aumentando para 17 %, em 1997, e 17,8%, em 2001. As otites sofrem uma redução em

2001, de 25,2%, quando comparado a 1993; em contrapartida, o diagnóstico “outros” abrange

quase 50% dos atendimentos, com um aumento, em 2001, de 14,7%, quando comparado a

1993, incluindo as amigdalites, faringites, rolhas de cera, entre outros. A grande maioria deste

grupo é considerada não adequada ao hospital. A diminuição dos casos de otites, em 2001,

pode ter sido em decorrência da transferência desta clínica para outro serviço, mesmo assim

muitos casos continuam sendo atendidos, não obstante o HR ter deixado de ser referência

nesta área. Já o aumento do grupo “outros” pode ser devido a que estes diagnósticos também

são atendidos pelo clínico geral.

Na clínica Bucomaxilofacial, pode-se observar, na tabela 13, que os traumas de face

correspondem a quase 58% de todos os atendimentos. O diagnóstico “outros” sofre uma

variação, ao longo dos três anos, subindo 2,6%, de 1993 para 1997, e decrescendo 12,1%, em

2001. Este grupo inclui as dores de dente, hemorragia alveolar, ferimento na região oral,

sendo a grande maioria considerada completamente inadequada ao Serviço, somando-se ainda

os abcessos dentários. Estes dois diagnósticos ocupam mais de 30% dos atendimentos, nos

três anos estudados. A queda no número de atendimentos provavelmente se deve ao fato do

93

HR não mais atender pacientes de odontologia, permanece apenas o atendimento relativo a

problemas bucomaxilofaciais.

A clínica vascular apresenta um alto percentual de diagnósticos em “outros”, na maioria

considerados não adequados ao hospital, incluindo as erisipelas, varizes, pé diabético, entre

outros diagnósticos mais raros, como aneurisma de aorta abdominal. As isquemias críticas

tiveram um aumento de 7,5%, em 2001, em relação a 1993, e as necroses de extremidades,

consideradas inadequadas para o HR, apresentaram um declínio também de 7,5%, de 1993

para 2001.As associações nesta especialidade não foram consideradas significativas.

Tabela 13. Distribuição dos atendimentos realizados na Emergência de Adultos do Hospital da Restauração, nos anos de 1993, 1997 e 2001, segundo o diagnóstico por especialidade

Ano de referência

1993 1997 2001 Total Especialidade/

diagnóstico n % N % n % n %

Traumatologia χ2 = 41,7 p = 0,000* Fratura 375 25,8 322 20,2 453 20,3 1150 21,8

Contusão 431 29,7 440 27,6 587 26,3 1458 27,6 Luxação 27 1,9 31 1,9 46 2,1 104 2,0 Entorse 300 20,6 342 21,5 534 23,9 1176 22,3

Torcicolo 20 1,4 35 2,2 45 2,0 100 1,9 Amputação traumática 05 0,3 05 0,3 03 0,1 13 0,2

Outros 295 20,3 418 26,2 567 25,4 1280 24,2 Neurologia χ2 = 26,7 p = 0,021*

AVC 79 17,6 110 23,5 133 21,5 322 20,9 TCE 201 44,7 207 44,2 218 35,2 626 40,7 TRM 04 0,9 03 0,6 04 0,6 11 0,7 HAS 01 0,2 - 02 0,3 03 0,2

Epilepsia 08 1,8 05 1,1 11 1,8 24 1,6 Crise convulsiva 35 7,8 31 6,6 55 8,9 121 7,9

TV cerebral 05 1,1 01 0,2 02 0,3 08 0,5 Outros 117 26,0 111 23,7 194 31,3 422 27,5

Clínica cirúrgica χ2 = 75,5 p = 0,000* Ferimento superficial 372 41,0 290 32,5 293 31,4 955 34,9 Lesões penetrantes 97 10,7 108 12,1 102 10,9 307 11,2

Queimaduras 67 7,4 47 5,3 55 5,9 169 6,2 Obstrução intestinal 08 0,9 07 0,8 07 0,8 23 0,8

Abdome agudo 08 0,9 06 0,7 06 0,6 22 0,8 Abcesso 62 6,8 67 7,5 44 4,7 173 6,3

HDA 33 3,6 23 2,6 40 4,3 96 3,5 Pneumo/hemotórax 03 0,3 04 0,4 02 0,2 09 0,3

Politraumatismo 127 14,0 189 21,2 258 27,7 574 21,0 Outros 130 14,3 150 16,8 126 13,5 406 14,9

(Continua)

94

Continua) Ano de referência

1993 1997 2001 Total Especialidade/

diagnóstico n % N % n % n %

Clínica médica χ2 = 94,7 p = 0,000* Gastroenterite 81 7,3 54 4,5 53 3,4 188 4,9

HAS 130 11,8 106 8,9 193 12,5 429 11,2 DM 14 1,3 21 1,8 30 1,9 65 1,7

Afogamento 03 0,3 02 0,2 02 0,1 07 0,2 Dor torácica/abdominal 162 14,6 137 11,5 231 14,9 530 13,8

Acidente animal peçonhento

26

2,4

47

4,0

85

5,5

158

4,1

Intoxicação exógena 18 1,6 26 2,2 38 2,5 82 2,1 DPOC + Inf. Respiratória

31

2,8

35

2,9

89

5,7

155

4,0

Alcoolismo 45 4,1 29 2,4 50 3,2 124 3,2 Outros 596 53,9 731 61,5 777 50,2 2104 54,8

Oftalmologia χ2 = 14,3 p = 0,159 Lesão de córnea 12 16,2 85 18,3 89 15,8 186 16,9

Hematoma/hemorragia ocular

06

8,1

17

3,7

14

2,5

37

3,4

Trauma ocular 06 8,1 43 9,3 47 8,3 96 8,7 Celulite periorbitária 02 2,7 05 1,1 07 1,2 14 1,3

Conjuntivite 18 24,3 102 22,0 109 19,3 229 20,8 Outros 30 40,5 212 45,7 299 52,9 541 49,0

OTL χ2 = 39,9 p = 0,000* Corpo estranho

nariz/ouvido

11

7,4

63

17,0

13

17,8

87

14,7 Otite 64 43,0 143 38,6 13 17,8 220 37,2

Outros 74 49,7 164 44,3 47 64,4 285 48,1 BMF χ2 = 15,7 p = 0,046*

Avulsão traumática de dentes

02

4,0

02

1,3

01

0,8

05

1,5

Trauma de face 32 64,0 83 51,9 82 63,1 197 57,9 Abcesso dentário 02 4,0 13 8,1 08 6,2 23 6,8 Luxações ATM 00 0,0 13 8,1 15 11,5 28 8,2

Outros 14 28,0 49 30,6 24 18,5 87 25,6 Vascular χ2 = 6,9 p = 0,546

Isquemia crítica 04 7,4 07 9,2 13 14,9 24 11,2 Linfangite necrotizante 03 5,6 01 1,3 04 4,6 08 3,7

Necrose de extremidades 14 25,9 12 15,8 16 18,4 42 19,5

TVP 04 7,4 06 7,9 07 8,0 17 7,8 Outros 29 53,7 50 65,8 47 54,1 126 60,8

Em relação ao atendimento ter sido adequado ou não ao serviço de saúde observa-se, na tabela

14, que, no geral, 74,5% dos atendimentos foram inadequados. Embora o percentual de

atendimentos, no decorrer dos anos estudados, tenha aumentado em relação ao total da

95

amostra, houve uma queda na proporção destes atendimentos inadequados, como se pode

observar, em 1993 (76,2%), 1997 (74,0%) e 2001 (73,7%), causando uma associação

estatisticamente significativa, quando realizados os testes de proporção.

Segundo PEIXOTO; CAMPOS; BOTELHO (1990), a presença de grande número de

pacientes nos serviços de emergência de “causas comuns”, que neste trabalho foram

denominados inadequados, queixas típicas de serviços de atenção primária de saúde, é

decorrente do uso abusivo destes serviços por parte da população. Segundo os autores, o

crescimento dos serviços de emergência, no Brasil, pode ser observado empiricamente e, de

certa forma, vincula-se ao “ Plano CONASP”, de 1981, que modificou a forma de pagamento

hospitalar em todos os níveis, privilegiando a quantidade de atendimentos do serviço.

Diferentemente dos dados encontrados neste estudo, Farjado Ortiz.; Ramírez-Fernandez,

(2000, p. 165) constataram, em seu trabalho, que 35,88% dos atendimentos foram

considerados urgências não verdadeiras. Os autores definem, como urgência verdadeira, “...la

atención médica proporcionada en el servicio de urgências, después de utorgarse la misma; el

esuario por indicaciones médicas debió permanecer en el hospital”.

Já Salla et al. (1989) encontraram 60,6% de atendimentos caracterizados como não sendo de

urgência ou emergência, mais aproximados aos achados do presente estudo, de 74,5%. Estes

resultados demonstram claramente a utilização do hospital como uma “válvula de escape” dos

serviços de saúde, fato que prejudica o atendimento dos casos considerados adequados para o

serviço, uma vez que acarreta acúmulo de tarefas, sobrecarga para toda a equipe de

profissionais, contribuindo também para o aumento dos custos hospitalares. Por outro lado, o

fato também aponta para a ineficácia do Sistema de Saúde, incapaz de oferecer a esses

indivíduos um acesso mais fácil à rede de atenção primária, encaminhando-os aos serviços de

urgências e emergências. Ou, como ocorre na maioria das vezes, a própria população procura

o serviço como demanda espontânea; afinal, é ela quem define o que é urgência.

96

Tabela 14. Distribuição dos atendimentos realizados na Emergência de Adultos do

Hospital da Restauração, nos anos de 1993, 1997 e 2001, segundo a adequação ou

inadequação ao serviço

Ano Adequado Inadequado Total de referência n % n % n %

1993 1022 23,8 3276 76,2 4298 27,1 1997 1372 26,0 3911 74,0 5283 33,3 2001 1647 26,3 4618 73,7 6265 39,6 Total 4041 (25,5) 11805 (74,5) 15846 100,0

χ2 = 9,37 p = 0,009

Na tabela 15 observa-se redução nos atendimentos a pacientes procedentes do Recife e

aumento nos procedentes dos municípios da Região Metropolitana e outras localidades. No

Recife, os atendimentos passaram de 51,1%, em 1993, para 45%, em 1997, e 44,4%, em 2001.

O mesmo não aconteceu em relação à Região Metropolitana, responsável por 38,7% da

demanda, em 1993, aumentando para 44,9%, em 2001. O que chama a atenção é o fato do

Recife e RMR serem responsáveis por quase 90% dos atendimentos, restando, para as outras

regiões do Estado e fora do Estado, apenas 10%. Considerando que o Serviço é para todo o

Estado, que extrapola os limites territoriais entre municípios, é de se questionar as razões para

esta pouca procura por parte da população do interior, levando-se em consideração que os

atendimentos de quase a metade da amostra são para pacientes da cidade do Recife. Poder-se-

ia inferir que a população interiorana não estaria sujeita a urgências médicas com a mesma

freqüência daqueles que moram numa cidade grande, ou a densidade populacional menor

diminuiria naturalmente o risco de adoecer, ou ainda que esta população estaria sendo

atendida por outros serviços, tanto hospitais regionais, como outros grandes hospitais da

cidade do Recife. Quando se relaciona a procedência com os distintos anos do estudo,

verifica-se uma relação estatisticamente significativa, com p< 0,05.

97

Tabela 15. Distribuição dos atendimentos realizados na Emergência de Adultos do

Hospital da Restauração, nos anos de 1993, 1997 e 2001, segundo a procedência dos

pacientes ( Recife e municípios da Região Metropolitana)

Ano de referência Total 1993 1997 2001

Procedência dos pacientes

N % n % N % N % Recife 2316 51,1 2402 45,0 2889 44,4 7607 46,4 RMR 1756 38,7 2418 45,3 2922 44,9 7096 43,3

Outros 460 10,2 519 9,7 701 10,8 1680 10,3 Total 4532 100,0 5339 100,0 6512 100,0 16383 100,0

χ2 = 63,15 p = 0,000

Analisando os dados explicitados na tabela 16, relacionando os atendimentos realizados no

Recife e RMR à faixa etária observa-se, nas faixas etárias < 5 anos a 19 anos, decréscimo nos

atendimentos realizados em todos os anos , em todas as regiões, o que pode ser explicado,

como anteriormente já mencionado, pelo maior rigor das autoridades e instituições no

controle e prevenção de agravos à saúde nestas faixas etárias, a partir do Estatuto da Criança e

do Adolescente, em 1990, bem como a assistência prestada pelo Programa de Saúde da

Família, em que o atendimento às crianças é prioritário. A faixa de 20 a 29 anos apresenta

uma variação menor, aumentando, em 1997, para o Recife, e diminuindo nos outros

municípios e na RMR, o que talvez possa ser justificado pela própria idade, vez que a

juventude está mais exposta aos riscos da violência, bem como aos acidentes, geralmente

associados ao uso de bebidas alcoólicas, refletindo o dia-a-dia das grandes cidades. Já na faixa

de 30 a 49 anos e 50 anos e mais houve aumento em todos os anos, em todas as regiões. Os

atendimentos se concentraram mais na faixa etária de 20 a 49 anos, com mais de 58% de toda

a amostra, o que se pode justificar pelo aumento da expectativa de vida da população. As

associações entre os anos e as regiões de procedência são estatisticamente significativas.

98

Tabela 16. Distribuição dos atendimentos realizados na Emergência de Adultos do

Hospital da Restauração, na cidade do Recife , RMR e outros municípios, nos anos de

1993, 1997 e 2001, segundo a faixa etária

Ano de referência 1993 1997 2001 χ2 p value

Faixa etária

N % N % N % Recife 105,5 0,000*

Menor de 5 93 4,0 135 5,6 86 3,0 De 5 a 9 139 6,0 110 4,6 78 2,7

De 10 a 19 479 20,7 433 18,0 476 16,5 De 20 a 29 641 27,7 610 30,2 742 25,7 De 30 a 49 601 25,9 725 30,2 999 34,6 50 ou mais 363 15,7 389 16,2 508 17,6

RMR 96,9 0,000* Menor de 5 81 4,6 139 5,7 88 3,0

De 5 a 9 100 5,7 119 4,9 92 3,1 De 10 a 19 374 21,3 455 18,8 443 15,2 De 20 a 29 440 25,1 591 24,4 725 24,8 De 30 a 49 494 28,1 707 29,2 1012 34,6 50 ou mais 267 15,2 407 16,8 562 19,2

Outros 29,7 0,001* Menor de 5 23 5,0 26 5,0 17 2,4

De 5 a 9 28 6,1 27 5,2 15 2,1 De 10 a 19 79 17,2 85 16,4 94 13,4 De 20 a 29 103 22,4 102 19,7 177 25,2 De 30 a 49 132 28,7 169 32,6 232 33,1 50 ou mais 95 20,7 110 21,2 166 23,7

* Associação estatisticamente significativa (p < 0,05)

Observando a tabela 17, nota-se claramente a predominância absoluta da cidade do Recife na

demanda dos pacientes à Emergência de Adultos do HR, totalizando, nos três anos estudados,

mais de 50% da amostra, quando comparada aos demais municípios da Região Metropolitana.

Olinda aparece com 17% do total da amostra e Jaboatão com 13%, ambos tendo apresentado

um discreto aumento, em 2001, em relação ao ano de 1993. Os outros municípios da RMR ,

com exceção de Paulista, que apresenta 6,5%, têm um percentual igual ou abaixo de 3,0%.

Mesmo na Região Metropolitana, com a participação de grandes cidades, o Recife continua

detentor de metade dos atendimentos. Segundo Peixoto Filho; Campos; Botelho (1990),

parece ser lugar comum, entre os estudiosos dos serviços de emergência, que o fator

geográfico de residência na área do hospital está associado ao uso maior destes serviços. Os

autores verificaram, em seu estudo, que 83,7% dos pacientes eram oriundos de Florianópolis,

local em que se situa o hospital pesquisado.

99

Tabela 17. Distribuição dos atendimentos realizados na Emergência de Adultos do

Hospital da Restauração, nos anos de 1993, 1997 e 2001, por município da RMR

Ano de referência Total 1993 1997 2001

Municípios

n % N % n % N % Araçoiaba 06 0,1 09 0,2 09 0,2 24 0,2

Abreu e Lima 64 1,6 102 2,1 145 2,5 311 2,1 Cabo 54 1,3 117 2,4 101 1,7 268 1,8

Camaragibe 112 2,8 169 3,5 166 2,9 447 3,0 Igarassu 47 1,2 67 1,4 99 1,7 213 1,4 Ipojuca 26 0,6 22 0,5 35 0,6 83 0,6

Itamaracá 01 0,0 10 0,2 16 0,3 27 0,2 Itapissuma 09 0,2 11 0,2 10 0,2 30 0,2 Jaboatão 510 12,5 659 13,7 735 12,6 1904 13,0 Moreno 11 0,3 17 0,4 22 0,4 50 0,3 Olinda 669 16,5 863 17,9 1020 17,6 2552 17,4 Paulista 188 4,6 300 6,2 465 8,0 953 6,5 Recife 2316 57,0 2402 49,9 2889 49,7 7607 51,8

S. Lourenço da Mata 53 1,3 69 1,4 99 1,7 221 1,5 Total 4.066 100,0 4.817 100,0 5.811 100,0 14.690 100,0

Quando se analisa o Recife e a Região Metropolitana, em relação aos atendimentos

considerados inadequados (Tabela 18), observa-se que somente na cidade do Recife a

diferença entre os anos estudados é considerada estatisticamente significativa (p < 0,05), ou

seja, houve de fato uma diminuição dos atendimentos considerados inadequados, entre os

anos de 1993, 81,2%, 1997, 78,3%, e 2001, 77,8%, significando automaticamente que os

casos adequados para o perfil da instituição aumentaram. Na RMR e outros municípios do

Estado não houve alteração significativa, ou seja, o número de atendimentos inadequados

continuou estável, mantendo mais de 70% para a Região Metropolitana e mais de 58% para os

outros municípios do Estado, com p > 0,05.

Pode-se inferir, a partir destes dados,que a diminuição de casos inadequados para os pacientes

da cidade do Recife pode ter ocorrido por conta da municipalização dos serviços de saúde

nesta cidade, com a criação de policlínicas funcionando nas 24 horas, absorvendo uma parte

da demanda anteriormente usuária do HR, além de, a partir de 2001, terem sido aumentadas as

equipes do Programa de Saúde da Família, nesta cidade.

100

Tabela 18. Distribuição dos atendimentos realizados na Emergência de Adultos do

Hospital da Restauração, nos anos de 1993,1997 e 2001, segundo a procedência e

adequação dos atendimentos

Ano de referência 1993 1997 2001 χ2 p value

Procedência/Ade- quação do

atendimento n % n % n % Recife 9,52 0,008*

Adequado 415 18,8 516 21,7 620 22,2 Inadequado 1783 81,2 1861 78,3 2163 77,8

RMR 1,33 0,515 Adequado 428 25,8 653 27,3 738 26,2

Inadequado 1231 74,2 1738 72,7 2075 73,8 Outros 1,84 0,398

Adequado 179 40,6 203 39,4 289 43,2 Inadequado 262 59,4 312 60,6 380 56,8

* Associação estatisticamente significativa (p < 0,05)

Em relação à inadequação dos atendimentos, por município da Região Metropolitana do

Recife, pode-se observar, na tabela 19, uma oscilação muito grande em quase todos os

municípios, quando se compara os três anos entre si, dificultando a análise, uma vez que

apenas dois municípios mantiveram uma diminuição do número de casos inadequados nos

anos, de forma consecutiva, Itamaracá (20%, de 1993 para 1997, e 17,5%, de 1997 para 2001)

e Jaboatão (2,7%, de 1993 para 1997, e 1,2%, de 1997 para 2001). Já Ipojuca, Itapissuma e

Paulista apresentaram um aumento do número de casos inadequados, nestes anos, Ipojuca (

7,7%, de 1993 para 1997, e 4,3%, de 1997 para 2001), Itapissuma ( 8,1%, de 1993 para 1997,

e 26,4%, de 1997 para 2001) e Paulista (7,7%, de 1993 para 1997, e 3,8%, de 1997 para

2001).

Os municípios de Recife, Olinda, São Lourenço da Mata, Abreu e Lima e Moreno

apresentaram um aumento nos atendimentos, no ano de 1997, quando comparado a 1993, e

uma diminuição, em 2001. Por outro lado, Araçoiaba, Cabo, Camaragibe e Igarassu

apresentaram uma diminuição em 1997 e um aumento em 2001.

Se a comparação for apenas com o ano de 2001 em relação ao ano de 1993, nove municípios

apresentam diminuição dos casos inadequados. Vale chamar a atenção para os municípios de

maior porte, que apresentaram a seguinte diminuição: Recife, 2,1%; Olinda, 1,1%; Jaboatão,

3,9%; Camaragibe, 1,9%.

101

O que pode ser inferido, a partir destes resultados, é que, em 1997, muitos municípios ainda

estavam no início do processo de municipalização, e mesmo aqueles que já adotavam este

processo desde 1994 ou 1995, ou que já tinham implantado o PSF, ainda contavam com uma

cobertura incipiente, não causando impacto na situação de saúde dos municípios. Já em 2001,

observa-se maior uniformidade na diminuição dos atendimentos inadequados, possivelmente

por conta da melhoria da assistência básica, nestes municípios. O município de Camaragibe

chama a atenção, pelo fato de ter sido um dos primeiros a implantar o PSF, com melhoria em

vários indicadores de saúde, e apresentar, neste estudo, diminuição do número de casos, em

1997 (2,5%) e um aumento do número de casos inadequados, em 2001 ( 0,6). Farias (1998)

afirma que o modelo de atenção, naquele município, é básico-centro, não estando estabelecida

a regionalização por níveis de complexidade, não havendo um sistema de referência e contra-

referência formal, preponderando a referência informal, envolvendo serviços fora do

município. O que se pode deduzir, a partir daí, é que o Programa de Saúde da Família, como

proposta de “porta de entrada” do Sistema de Saúde, “[...] não tenha poder para reverter a

configuração do modelo médico hegemônico. (FRANCO; MERHY, 2000, p. 3-8).

Já D’Aguiar (2001), como conclusão do seu estudo em Volta Redonda, afirma que o

Programa apresenta precária integração com a rede local de saúde, dentre outras

peculiaridades encontradas. O fato contribui para a formação de demanda espontânea, que não

consegue resolver seus problemas de saúde na rede básica, como preconiza o Ministério da

Saúde, deixando o PSF de ser a “porta de entrada” do sistema , e não utilizando os hospitais

para os atendimentos mais complexos e que requeiram maior tecnologia.

102

Tabela 19. Distribuição dos atendimentos inadequados na Emergência de Adultos do Hospital da Restauração, nos anos de

1993, 1997 e 2001, por município da RMR

Ano de referência 1993 1997 2001 Total

Distrito

N % I N % I N % I n % I Araçoiaba 06 0,15 83,3 09 0,18 55,5 09 0,15 77,8 24 0,16 70,8

Abreu e Lima 64 1,56 60,9 102 2,09 75,4 145 2,48 74,5 311 2,10 72,0 Cabo 54 1,32 61,1 117 2,40 54,7 101 1,72 57,4 268 1,81 57,8

Camaragibe 112 2,73 67,0 169 3,46 64,5 166 2,83 65,1 447 3,01 65,3 Igarassu 47 1,15 70,2 67 1,37 59,7 99 1,69 69,7 213 1,44 66,7 Ipojuca 26 0,63 42,3 22 0,45 50,0 35 0,60 54,3 83 0,56 49,4

Itamaracá 01 0,02 100,0 10 0,20 80,0 16 0,27 62,5 27 0,18 70,4 Itapissuma 09 0,22 55,5 11 0,23 63,6 10 0,17 90,0 30 0,20 70,0 Jaboatão 510 12,4 71,4 659 13,50 68,7 735 12,55 67,5 1904 12,84 69,0 Moreno 11 0,27 63,6 17 0,35 70,6 22 0,38 54,5 50 0,34 62,0 Olinda 669 16,3 74,9 863 17,68 77,9 1020 17,42 73,8 2552 17,21 75,5 Paulista 188 4,59 67,0 300 6,15 74,7 465 7,94 78,5 953 6,43 75,0 Recife 2316 56,5 76,9 2402 49,22 77,4 2889 49,33 74,8 7607 51,29 76,3

São Lourenço da Mata

53 1,29 50,9 69 1,41 73,9 99 1,69 61,6 221 1,49 62,9

Total 4.066 100,0 - 4.817 100,0 - 5.811 100,0 - 14.690 100,0 -

103

A tabela 20 apresenta as freqüências da demanda de cada distrito da cidade do Recife,

observando-se uma oscilação entre os Distritos e os anos, comparada à oscilação entre

os municípios da RMR, ou seja, não há uma lógica entre os anos e o aumento ou

diminuição de demanda e casos inadequados, embora as diferenças encontradas sejam

consideradas estatisticamente significativas, quando realizados os testes de proporção.

Em 1997, os Distritos I e VI tiveram aumento de demanda e de casos inadequados; o II

e o III tiveram aumento de demanda e diminuição de inadequados; o IV e o V tiveram

diminuição de demanda e aumento de inadequados. Já em 2001, os Distritos II, IV e V

diminuíram a demanda e os casos inadequados; o Distrito I aumentou a demanda e os

casos inadequados e os Distritos III e VI aumentaram a demanda e diminuíram os

casos inadequados. Quando se compara 2001 a 1993, só um distrito não apresenta

redução dos casos inadequados, o Distrito I, o que pode ser explicado pela

proximidade do HR a este Distrito, sendo utilizado pelos usuários como serviço de

atenção primária, de fácil acesso e alta resolutividade, como também pela ausência de

outros serviços públicos de complexidade menor, funcionando nas 24 horas, nesta

área. Em contrapartida, o Distrito VI apresenta a maior redução, considerando que

também houve aumento de demanda, caindo 24,5%, o que pode ser explicado pela

existência de uma policlínica nesta região, como também a expansão do Programa de

Saúde da Família.

104

Tabela 20. Distribuição do total de atendimentos realizados na Emergência de Adultos do Hospital da Restauração e atendimentos considerados inadequados, nos anos de 1993, 1997 e 2001, segundo a procedência por distrito da cidade do

Recife Ano de referência

1993 1997 2001 Total

Distrito n % I n % I N % I n % I

I 300 13,0 72,7 352 14,7 80,4 452 15,6 78,9 1104 14,5 77,7

II 545 23,6 78,7 579 24,1 78,5 609 21,1 76,8 1733 22,8 78,0

III 553 23,9 78,5 591 24,6 78,2 694 24,0 76,2 1838 24,2 77,5

IV 309 13,4 76,7 276 11,5 77,5 337 11,7 69,4 922 12,1 74,3

V 293 12,7 74,7 244 10,2 75,0 320 11,1 73,1 857 11,3 72,5

VI 311 13,5 70,4 359 15,0 73,2 477 16,5 45,9 1147 15,1 75,0

Total 2311 100,0 - 2401 100,0 - 2889 100,0 - 7601 100,0 -

χ2 = 31,7 p = 0,000

105

Quando se faz a relação do tipo de gestão (baseado nas Normas Operacionais Básicas

(93 e 96) dos municípios da Região Metropolitana e a cobertura do PSF, com a

diminuição dos casos inadequados na Emergência de Adultos do Hospital da

Restauração, observa-se que, no ano de 1997, como referido anteriormente, não se

pode fazer a correlação, provavelmente pelo incipiente grau de comprometimento dos

municípios com o processo de municipalização e pela baixa cobertura do PSF (Tabela

21). Já em 2001, a análise torna-se mais plausível, observando-se diminuição dos casos

inadequados, de forma mais uniforme, entre os municípios, comparando-se ao ano de

1993, antes da municipalização e implantação do PSF, com o objetivo de reestruturar

os serviços de saúde. Dos 14 municípios, apenas em 4 não diminuiu o número de casos

inadequados, no período estudado: Abreu e Lima e Itapissuma, embora contassem com

cobertura do PSF acima de 50,0% e estivessem no Sistema de Gestão Plena da

Atenção Básica; Ipojuca, com uma cobertura de 18,75% e Gestão Plena da Atenção

Básica, e Paulista, com uma cobertura do PSF de 30,10% e Gestão Plena do Sistema

Municipal.

Segundo o MS (BRASIL, 2000b), os principais benefícios, para os municípios em que

estão implantados o PACS e PSF, são a melhoria dos indicadores de saúde,

diminuição do número de exames complementares, de encaminhamentos de

emergência e de internações hospitalares (grifo do autor). Segundo ainda o MS

(BRASIL, 2002), o avanço dos municípios em relação ao sistema de gestão

representou maior responsabilização para eles e para os gestores municipais, como

também aumento da equidade dos recursos financeiros, por meio da implantação do

PAB (Piso Assistencial Básico), mas não garantiu a qualidade nem a efetividade da

atenção básica, nem o acesso dos cidadãos aos outros níveis de atenção. É o que se

pode constatar através dos dados apresentados. Dos seis municípios com Gestão Plena

do Sistema Municipal, Moreno foi aquele em que mais diminuíram os casos

inadequados (9,1%), vindo a seguir Cabo (3,7%) e Recife (2,1%). Nos outros dois,

Camaragibe e Olinda, a redução foi inferior a 2,0%. Em Paulista os casos inadequados

não diminuíram, pelo contrário, aumentaram 11,5%. Poucos são ainda os trabalhos

referentes à atuação do PSF, voltados para a avaliação de sua função maior, de

reordenador de demanda da atenção básica; o que há são trabalhos mais voltados para

106

a avaliação administrativa, realizada pelo próprio Ministério da Saúde. D”Aguiar

(2001, p. 113), ao avaliar a resolutividade do Programa, chega à conclusão de que

[...] o Programa de Saúde da Família, em Volta Redonda, ainda não conseguiu incorporar o novo paradigma da promoção da saúde [...] e continua concentrando a sua atuação na resolução dos casos de doença que acorrem aos módulos e implementação de atividades enquadradas nos programas considerados prioritários pelo Ministério da Saúde [...] mas a própria assistência às doenças é de qualidade insatisfatória.

O autor enfatiza ainda que o Programa não consegue responder à demanda espontânea

e nem satisfazer os usuários. O nível de resolutividade objetivado pelo Programa só

poderá ser atingido , ainda na visão deste autor, quando se conseguir estruturar e fazer

funcionar uma rede hierarquizada de cuidados de diferentes complexidades,

estabelecendo um sistema de referência e contra-referência de pacientes, sem longas

filas, e que viabilize a troca de informações entre os vários níveis, o que é fundamental

para a garantia de um atendimento integral e contínuo.

107

Tabela 21. Correlação dos municípios da RMR com o Tipo de Gestão e cobertura do PSF, em 1997 e 2001, comparados ao ano

de 1993, quanto à proporção de casos inadequados atendidos na Emergência de Adultos do Hospital da Restauração

Ano de referência 1993 1997 2001

MUNICÍPIOS

% de Inadequados

Tipo de gestão NOB/93

% de Inadequados

Tipo de gestão NOB/96

Número de equipes PSF

% de cobertura PSF

% de Inadequados

Abreu e Lima 60,9 Incipiente 75,4 PAB 17 57,97 74,5 Araçoiaba 83,3 - 55,5 PAB 04 53,19 77,8

Cabo 61,1 Incipiente 54,7 PSM 32 55,99 57,4 Camaragibe 67,0 Parcial/Semi-plena 64,5 PSM 31 95,79 65,1

Igarassu 70,2 Incipiente 59,7 PAB 16 78,14 69,7 Ipojuca 42,3 - 50,0 PAB 04 18,75 54,3

Itamaracá 100,0 Incipiente 80,0 PAB 03 50,96 62,5 Itapissuma 55,5 Parcial 63,6 PAB 04 67,21 90,0 Jaboatão 71,4 Incipiente 68,7 PAB 23 13,72 67,5 Moreno 63,6 Incipiente 70,6 PSM 06 37,36 54,5 Olinda 74,9 Parcial/Semi-plena 77,9 PSM 33 39,62 73,8 Paulista 67,0 Incipiente/Semi-

plena 74,7 PSM 26 30,10 78,5

Recife 76,9 Incipiente 77,4 PSM 82 14,59 74,8 São Lourenço da

Mata 50,9 Incipiente/Semi-

plena 73,9 PAB 22 36,05 61,6

FONTE. Ministério da Saúde e IBGE- Pacto de atenção básica-2002. PAB - Plena de Atenção Básica / PSM – Plena do Sistema Municipal/SES-2003.

108

No gráfico 3 é possível visualizar os percentuais de atendimentos adequados no HR,

procedentes de sete municípios da RMR, em 2001, em relação a nove especialidades

médicas. Verifica-se que o maior número de atendimentos adequados, em 2001, foi de

pacientes procedentes da cidade de Paulista, em clínica cirúrgica, com mais de 40%,

seguido por Abreu e Lima e Olinda, sabendo-se que nestes atendimentos predominam

lesões penetrantes e politraumatizados. A Neurologia, incluindo a Neurocirurgia,

aparece com a segunda maior prevalência, Camaragibe ocupa o maior percentual nesta

clínica. Os diagnósticos prevalentes; nesta especialidade são os TCEs e AVCs. Observa-

se um alto percentual de atendimentos de Oftalmologia, procedentes da cidade do Cabo,

se igualando à cirurgia geral e pouco abaixo da Neurologia. Em Recife e Jaboatão, são

quase iguais os atendimentos neurológicos e de clínica cirúrgica, com predominância

para a clínica cirúrgica. Era de se esperar que a maior demanda de casos adequados

fosse do Recife, tanto pelo seu tamanho, como pela maior demanda no total da amostra.

Acredita-se que, em relação a estes casos, a atitude das pessoas é diferente: procuram o

serviço mais próximo, dependendo da gravidade e urgência. Assim, a demanda fica

equivalente, distribuída pelos outros grandes hospitais de emergência da cidade do

Recife.

Quanto ao fato de Paulista ocupar o primeiro lugar nos atendimentos adequados, em

clínica cirúrgica, vale salientar que este município também ocupou lugar de destaque

quanto aos casos inadequados, apresentando um aumento cronológico nos anos

estudados, o que significa que o município não responde de forma resolutiva aos seus

cidadãos, nem pela assistência de alta complexidade, nem pela assistência básica.

109

Gráfico 3. Distribuição dos atendimentos considerados adequados nos sete municípios da RMR com maior demanda para a Emergência de Adultos do Hospital da Restauração, no ano de 2001, de acordo com as especialidades Médicas

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

%

Camaragibe Jaboatão Olinda Cabo Paulista Abreu Recife

Municípios

Traumatologia Neurologia C. cirúrgica C. médica OFT OTL BMF Vascular

No gráfico 4 está demonstrada a distribuição dos atendimentos adequados dos Distritos

da cidade do Recife na Emergência de Adultos do Hospital da Restauração, em 2001.

Observa-se que os Distritos I, VI, II e III são os que mais demandam na especialidade

clínica cirúrgica, refletindo a violência nestes quatro distritos. Nos distritos IV e V as

demandas de cirurgia e neurologia são quase equivalentes, já a oftalmologia, nestes dois

Distritos, chama a atenção, pelo alto percentual de casos, se aproximando da cirurgia

geral e neurologia, especialmente no Distrito IV. Sendo o HR um hospital de referência

para neurologia e neurocirurgia, justifica-se o alto percentual de demanda para estas

especialidades, em todos os Distritos.

110

Gráfico 4. Distribuição dos atendimentos considerados adequados nos Distritos da

cidade do Recife com maior demanda para a Emergência de Adultos do Hospital

da Restauração, no ano de 2001, de acordo com as especialidades médicas

0,0

5,0

10,0

15,0

20,0

25,0

30,0

35,0

40,0

45,0

%

I II III IV V VI

Distritos

Traumatologia Neurologia C. cirúrgica C. médica OFT OTL BMF Vascular

No gráfico 5 observa-se que a clínica médica e a traumatologia apresentam percentuais

altíssimos de inadequação, coincidindo com o alto percentual de demanda já detectada

na amostra destas clínicas, o que demonstra, mais uma vez, a ineficiência da assistência

básica, bem como a facilidade de acesso ao Serviço de Emergência, uma vez que não há

uma triagem, nem atendimento negado pelo serviço, tanto por fazer parte de um sistema

universal, como por uma questão da ética médica, ou mesmo pela falta de uma

retaguarda para a negação do atendimento, ou seja, atende a todos que lá chegam. A

clínica cirúrgica também apresenta altos percentuais de inadequação, em virtude do

grande número de ferimentos superficiais atendidos, o que poderia ser resolvido pela

assistência básica.

111

Gráfico 5. Distribuição dos atendimentos considerados inadequados por Distrito e

por especialidade, na cidade do Recife, na Emergência de Adultos do Hospital da

Restauração, no ano de 2001

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

%

I II III IV V VI

Distritos

Traumatologia Neurologia C. cirúrgica C. médica OFT OTL BMF Vascular

O gráfico 6 registra visualmente a prevalência dos atendimentos nos três anos

estudados, de acordo com o mês de atendimento. Em 1993, o mês de janeiro apresentou

os maiores percentuais, diminuindo de forma gradativa até o mês de agosto, voltando a

crescer no período de setembro a dezembro. No ano de 1997, o comportamento é

inverso, registrando-se um aumento no primeiro trimestre, com pico em abril, e uma

estabilização em todo o restante do ano, apresentando um ligeiro declínio em dezembro,

além da faixa dos outros anos (fato explicado pela não localização dos prontuários

relativos a este mês, durante a coleta dos dados). Em 2001, a prevalência dos

atendimentos não varia ao longo de todo o ano, com exceção de fevereiro, que apresenta

redução significativa, coincidindo com reduções nos anos de 1993 e 1997, o que

possivelmente pode ser explicado por se tratar de um mês mais curto, período do

carnaval, empiricamente conhecido como de diminuição dos atendimentos, por conta da

melhor organização e descentralização dos serviços pela Secretaria de Saúde do Estado

de Pernambuco e orientação à população, através de panfletos, acerca dos lugares em

que os atendimentos devem ser realizados, com o objetivo de desafogar as grandes

emergências para os casos realmente graves, ou seja, os casos adequados.

112

Gráfico 6. Distribuição dos atendimentos realizados na Emergência de Adultos do

Hospital da Restauração, nos anos de 1993, 1997 e 2001, segundo o mês do

atendimento

0

2

4

6

8

10

12

14

Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez

Mês de atendimento

%

1993

1997

2001

Em relação ao dia em que os atendimentos são mais mais freqüentes, o gráfico 7 revela

que é a segunda-feira, com cerca de 18% dos atendimentos, confirmando o que se

observa empiricamente no dia a dia daquele Serviço. Em 1993, na sexta-feira e no

sábado há um incremento de demanda, diferentemente do que se observa nos anos de

1997 e 2001, em que, após a segunda-feira, os atendimentos se reduzem gradativamente

até o fim da semana, no entanto se mantendo num nível mais ou menos estável e mais

alto, de segunda a sexta-feira, quando comparado ao ano de 1993. Farjado Ortiz, G.;

Ramírez-Fernandez (2000) realizaram estudo similar, evidenciando que, nos finais de

semana, o percentual de atendimento é igual ao período matutino da semana, ou seja,

apresenta 28,83% dos atendimentos neste período. Esta certeza quanto ao dia da semana

em que há maior demanda vai servir como um facilitador na distribuição de escalas de

serviços, como também na definição de recursos materiais de forma diferenciada para

os dias da semana, otimizando os recursos, tanto materiais como humanos.

113

Gráfico 7. Distribuição dos atendimentos realizados na Emergência de Adultos do

Hospital da Restauração, nos anos de 1993, 1997 e 2001,

segundo o dia do atendimento

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

Dom Seg Ter Qua Qui Sex Sáb

Dia do atendimento

%

199319972001

Em relação à hora mais freqüente de atendimento dos pacientes, na Emergência de

Adultos do Hospital da Restauração, nos três anos, o fluxo de pacientes se mantém mais

ou menos constante, com um pico no horário de 8:00 às 10:00 horas da manhã, e um

repico entre 12:30 e 20:30 horas (Gráfico 8). Observa-se uma redução no horário da

madrugada, entre 1:00 e 6:00 horas. Estes dados também podem ajudar na distribuição

de pessoal, nos plantões. O horário mais procurado coincide com o encontrado nos

estudos de Farjado Ortiz, G.; Ramírez-Fernandez (2000) e Peixoto Filho; Campos;

Botelho (1990), ou seja, as primeiras horas do dia e da noite.

114

Gráfico 8. Distribuição dos atendimentos na Emergência de Adultos do Hospital

da Restauração, nos anos de 1993, 1997 e 2001, segundo a hora do atendimento

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

Hora do atendimento

%

199319972001

Ao comparar os dois gráficos dos horários de atendimentos (Gráficos 8 e 9), em relação

à adequação desses atendimentos, observa-se acentuada semelhança, tanto nos picos,

como nos horários menos movimentados. O que chama a atenção é que os casos

adequados apresentam picos e repicos por todo o dia, demonstrando que existe um

horário de grande pico, que coincide nos dois gráficos (das 8 às 11 horas) e um novo

pico, menor, entre 14 e 16 horas, e um outro grande movimento entre 18:30 e 20 horas.

Demonstrando que as urgências não acontecem num horário definido, mas durante todo

o dia, o que coincide com os resultados encontrados por outros autores, como Farjado

Ortiz; Ramírez-Fernandez (2000), que constataram 33,64% das “urgências verdadeiras”

no período da manhã, o período da tarde igual ao final de semana (28,83%), e à noite

percentual menor (14,48%). Este dado, do mesmo modo que os achados anteriores, vai

ser bastante útil na organização dos plantões.

115

Gráfico 9. Distribuição dos atendimentos na Emergência de Adultos do Hospital da Restauração, nos anos de 1993, 1997 e 2001, segundo a hora e o diagnóstico adequado

0,0

1,0

2,0

3,0

4,0

5,0

6,0

7,0

8,0

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

Hora do atendimento

%

199319972001

Ao analisar-se o gráfico de atendimentos por dia da semana, relacionados aos casos

adequados (Gráfico 10), observa-se que, em 1993, a partir da segunda -feira começavam

a diminuir os casos, que só voltavam a crescer a partir da sexta-feira. Nos anos de 1997

e 2001 o que se observa é uma pequena queda, a partir da segunda-feira, continuando

praticamente estável durante toda a semana, demonstrando que em todos os dias, com

pequenas variações, estão chegando pacientes ao Serviço. O gráfico 10 mostra também

que, com o passar dos anos, o aumento não ficou limitado apenas aos finais de

semana.No entanto, quando se compara este gráfico ao de atendimento geral por dia da

semana (Gráfico 7), observa-se uma inversão no final de semana: no gráfico 7, o maior

pico ocorria na segunda- feira e, neste (Gráfico 10), acontece nos finais de semana (

sexta, sábado e domingo), confirmando a expectativa de que geralmente os finais de

semanas são o período em que acontecem os casos mais graves, devido aos dias de

lazer, em que se misturam bebidas ou outras drogas com automóveis, e as pessoas se

reúnem em festas normalmente regadas a bebidas alcoólicas, além das emergências

clínicas que normalmente ocorrem neste período.

116

Gráfico 10. Distribuição dos atendimentos na Emergência de Adultos do Hospital

da Restauração, nos anos de 1993, 1997 e 2001, segundo o dia da semana e o

diagnóstico adequado

10

11

12

13

14

15

16

17

18

Domingo Segunda-feira

Terça-feira Quarta-feira

Quinta-feira Sexta-feira Sábado

Dia do atendimento

% 199319972001

117

8-CONSIDERAÇÕES FINAIS

118

8 CONSIDERAÇÕES FINAIS

O estudo ora realizado se mostrou de fundamental importância, do ponto de vista do

pesquisador, uma vez que não existia, em Pernambuco, nenhuma outra pesquisa com a

amplitude aqui desenvolvida, e sobretudo em se tratando de uma instituição de tanta

importância para a população pernambucana, como é o Hospital da Restauração, não só em

relação à assistência prestada, mas também pelo seu papel e real significação na história

recente da saúde, no Estado.

Conhecer o perfil da clientela que utiliza este hospital foi o objetivo maior do trabalho, para

servir de ponto de apoio e grande facilitador no planejamento das ações dos gestores.

Através dos resultados apresentados, pode-se caracterizar a Emergência de Adultos do HR,

tanto em relação às faixas etárias que a utilizam, como aos horários mais procurados, à

procedência dos pacientes e conhecer também os diagnósticos; além disso, tenta-se

estabelecer uma ponte entre estes diagnósticos e a assistência prestada pela rede básica de

saúde, inferindo se este perfil muda ou não a partir de políticas públicas definidas como

prioritárias para esta área, como é o caso do Programa da Saúde da Família.

O que se pode observar, através dos resultados e após a realização de testes estatísticos para

avaliar a significância das associações, é que a faixa etária que mais demandou serviços à

emergência foi a de 20 a 49 anos, a maioria do sexo masculino, e procedentes, em quase 90%,

do Recife e Região Metropolitana, chamando a atenção para o fato de que, dentre estes, mais

da metade são procedentes do Recife.

A conclusão que se pode tirar, em relação a estes dados, é que o Hospital da Restauração,

mais do que se poderia imaginar, atende prioritariamente a população da capital, desde a

atenção básica, para uma grande parcela, até os procedimentos mais complexos. Não estando

assim tão voltado para a demanda procedente do interior, como se imaginava.

Em relação à inadequação do atendimento, o HR supera o que se encontrou na literatura,

atingindo um percentual, relativo aos três anos estudados, de 74,5%, acima do encontrado no

estudo de Farjado Ortiz, Ramírez-Fernandez (2000), de 64,1%, Sanchez et al. (1998), de

36,9%, e Peixoto, Campos, Botelho (1990), que não realizaram avaliação deste tipo, mas

119

citaram estudos com dados similares, como Elliott e Vayda em 1978, com 56,5%, e White e

O’Connor em 1970, que encontraram 30,6%, de casos considerados não urgentes.

Em certas ocasiões, a avaliação do tipo de paciente e do uso dos serviços de emergência

depende dos parâmetros utilizados pelos diversos autores, dificultando comparações. Afinal,

cada emergência tem suas características próprias , assim como as populações.

Os motivos que levam as pessoas a utilizar os serviços de emergência podem ser os mais

variados, desde a não existência de outro serviço disponível, à necessidade urgente de resolver

um problema de saúde. Para o elevado número de pacientes com atendimentos considerados

inadequados, poder-se-ía levantar uma série de causas explicativas, algumas mencionadas por

Peixoto, Campos, Botelho (1990): interesse dos hospitais-escola em garantir elevado número

de atendimentos, assegurando assim a fonte de internação, como também a permanência

como local de experiência para os estudantes; manutenção do fluxo financeiro, através do

sistema de pagamento por consulta; acesso mais fácil do que o serviço de atenção primária;

suposição da população de que o médico é mais experiente; desinformação da população

sobre o funcionamento dos serviços de emergência; consultas negadas na assistência primária;

maior longevidade da população, aumentando o número de idosos nos serviços de

emergência, o mesmo acontecendo com o número de consultas por afecções leves e crônicas.

O Hospital da Restauração apresenta muitas características similares a estas, comprovadas

pelo elevado número de casos inadequados, encontrados no estudo. Sendo um hospital de

ensino, muitas vezes o interesse de quem atende (médico) não é o mesmo da instituição,

ocasionando um descompasso no decorrer das atividades do dia-a-dia, na unidade. No que

concerne à população, é patente o baixo nível de informação, ou seja, a desinformação sobre o

funcionamento dos serviços de saúde. Isto é claramente demonstrado no período de carnaval,

quando há um redirecionamento dos atendimentos, por determinação das autoridades, e se

verifica uma queda no número de casos atendidos na unidade.

Quando se analisa os atendimentos adequados, constata-se que apenas 25,5%, dentre a

totalidade, foram considerados detentores desta característica, neste estudo. Para alcançar este

resultado, levou-se em consideração os diagnósticos que deveriam preferencialmente procurar

esta emergência, em suas várias especialidades e considerando sua missão institucional.

120

Dentre as clínicas, os resultados reforçam a característica principal do HR, que é atender aos

politraumatismos, confirmando-se, através dos dados, a predominância da neurocirurgia, dos

traumas de crânio e, na clínica cirúrgica, as lesões penetrantes e politraumas.

Quanto ao mês de atendimento, dia da semana e hora, há um certo equilíbrio nos meses do

ano, com uma queda em fevereiro, coincidente com o período de carnaval, como se ressaltou

anteriormente. Em relação ao dia da semana, comprovou-se a suspeita, através da observação

empírica, de ser a segunda feira o dia de maior movimentação. O que pode ser explicado pela

falta de alternativas de serviços de atenção básica funcionando durante o final de semana,

ocasionando assim um acúmulo destas enfermidades para o atendimento na segunda-feira.

Em relação aos horários, a maioria dos atendimentos acontece durante o dia, tanto os

adequados como os inadequados, com algumas variações peculiares descritas na avaliação

dos gráficos respectivos.

A partir destas elucidações, é possível concluir que o Hospital da Restauração funciona como

“porta de entrada ” do Sistema de Saúde Pública, indo de encontro ao objetivo do Ministério

da Saúde, quando preconiza que a “porta de entrada” do Sistema deve ser a rede básica,

principalmente através do PSF. Ainda é cedo para qualquer conclusão mais profunda e segura

a respeito deste propósito, uma vez que a cobertura do PSF, na maioria dos municípios ainda

é incipiente. No entanto, vale ressaltar que o município de Camaragibe, com uma cobertura de

mais de 90% do PSF, contribui com 65,1% de casos considerados inadequados para a

emergência do HR. São paradoxos difíceis de explicar.

Fora do contexto do estudo, o que se pode deduzir é que os serviços de emergência devem ser

sistematicamente avaliados, para que se possa acompanhar sua evolução, a adequação às

políticas implementadas e se estas vão ao encontro dos anseios e a solução das necessidades

da população nesta área específica.

Em se tratando deste estudo, significou um esforço para começar a desvendar, de uma forma

mais global, esse grande “monstro” que é o Hospital da Restauração. Novos projetos deverão

surgir para melhor elucidar este enigma, não só voltados para seu perfil, mas também para

outros “segredos”, relacionados ao custo financeiro e resolutividade.

121

9- SUGESTÕES

122

9- SUGESTÕES

1. Elaborar protocolos para as especialidades, considerando a missão da Instituição.

2. Promover, juntamente com os órgãos públicos responsáveis, uma grande divulgação da

instituição, seus propósitos e objetivos, e como funciona a emergência do HR, com a

participação da imprensa, de uma forma geral, e envolvendo outros níveis da assistência.

3. Estudar, com a rede básica, mecanismos para o encaminhamento e a resolução dos casos

inadequados, na busca de solução para esta problemática, a médio prazo.

4. Treinar os médicos clínicos da emergência que fazem o primeiro atendimento, capacitando-

os para a tomada de decisões.

5. Distribuir responsabilidades, de modo que não seja apenas de alçada do profissional médico

a decisão sobre aceitar ou não o paciente para atendimento no Serviço, evitando assim

omissões, por medo do não cumprimento do código de ética médica.

123

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

124

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

ALMEIDA FILHO, N.; ROUQUAYROL, M. Z. Fundamentos metodológicos da Epidemiologia. In: ROQUAYROL, M. Z. Epidemiologia e saúde. 4. ed. Rio de Janeiro: Medsi, 1994. p. 157-183. ALMEIDA, C. Novos modelos de atenção à saúde: bases conceituais experiências ou mudança. In: COSTA, N. R. RIBEIRO, J. M. (Org.). Política de saúde e inovação institucional: uma agenda para os anos 90. Rio de Janeiro: ENSP, 1996. p. 69-98. ANDRADE, L. O. M. de. SUS passo a passo: normas, gestão e financiamento. São Paulo: HUCITEC; Sobral: Edições UVA, 2001. ARAÚJO, M. S. S. Água mole em pedra dura: as mudanças organizacionais na Secretaria de Saúde Pública do Rio Grande do Norte após a implantação do Programa de Saúde da Família. 2000. Dissertação (Mestrado em Saúde Pública)- Departamento de Saúde Coletiva, Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães, Fundação Oswaldo Cruz, Recife, 2000. ASSOCIAÇÄO BRASILEIRA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE. PÚBLICA. A epidemiologia nos serviços de saúde. Inf. epidemiol. SUS, Brasília, DF, ano 6, n. 3, p. 7-14, ,jul./set. l997. BARBOSA, R. R. et al. Estudo comparativo do quadro mórbido da clientela do serviço de emergência de Sobradinho: exercício 1983/1984. Brás. méd., Brasília, DF, v. 23, n. 1/4, p. 16-19, jan./dez. 1986. BARROS, M. E. D. Política de saúde: a complexa tarefa de enxergar a mudança onde tudo parece permanência. In: CANESQUI, Ana Maria (Org.). Ciências Sociais e saúde. São Paulo: HUCITEC; Rio de Janeiro: ABRASCO, 1996. p. 113-133. BONFIM, L. A. T.; BASTOS, A. C. S. O impacto sócio-cultural do Programa de Saúde da Família (PSF): uma proposta de avaliação. Cad. saúde pública, Rio de Janeiro, v. 14, n. 2, p. 429-435, abr./jun. 1998. BRASIL. Lei nº 8.069, de 13 de julho de 1990. Dispõe sobre o Estatuto da Criança e do Adolescente, e dá outras providências. In: UNICEF. Legislação, normativas, documentos e declarações. Disponível em: <http://www.unicef.org/brazil/eca01.htm>. Acesso em: 24 mar. 2003. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria Nacional de Assistência à Saúde. Sistema Único de Saúde. Brasília, DF, [198-]. BRASIL. Constituição (1988). Da seguridade social. In: ______. Constituição da Republica Federativa do Brasil. Brasília, DF: Senado Federal, 1988. cap. 2. BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº 545, de 20 de maio de 1993. Estabelece normas e procedimentos reguladores do processo de descentralização da gestão das ações e serviços de saúde, através da Norma Operacional Básica-SUS, 01/93. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil, Brasília, DF, n. 96, p. 6961-6965, 24 maio 1993. Seção 1.

125

BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº 1.742, de 30 agosto de 1996. Norma operacional básica do SUS. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil, Brasília, DF, n. 170, p. 17064-17071, set. 1996. Seção 1. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Caderno de atenção básica: Programa Saúde da Família. Brasília, DF, 2000a. Caderno 1: A implantação da Unidade de Saúde da Família BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Programa Saúde da Família: Informes Técnicos Institucionais. Rev. saúde pública, São Paulo, v. 34, n. 3, p. 316-319, 2000b. BRASIL. Ministério da Saúde. Anuário estatístico de saúde do Brasil- 2001. Brasília, DF, 2001. Disponível em: <http://portal.saude.gov.br/saude/aplicacoes /anuario2001 /morb/introd.cfm>. Acesso em: 28 jan. 2003. BRASIL. Ministério da Saúde. Programa Saúde da Família chega a mais 219 municípios. Notícias, Brasília, DF, 19 mar. 2002. Disponível em: <http://portalweb02.saude.gov.br /saude/aplicacoes/.../noticias_detalhe.cfm?co_seq_noticia=283>. Acesso em: 10 fev. 2003. BRASIL. Ministério da Saúde. Reduzindo as desigualdades e ampliando o acesso à assistência à saúde no Brasil: 1998-2002. Brasília, DF, 2002. BRASIL. Ministério da Saúde. DATASUS. Informações de saúde. Disponível em: <http://tabnet.datasus.gov.br/tabnet/tabnet.htm>. Acesso em: 14 mar. 2003. BRASIL. Ministério do Planejamento. Desenvolvimento social. In: ______. Orçamento 2001. Disponível em: <http://www.planejamento.gov.br/ orcamento/conteudo/orcamento_2001 /principais_quadros/desen_social.htm>. Acesso em: 10 fev. 2003. BUENO, W. S.; MERHY, E. E. Os equívocos da NOB 96: uma proposta em sintonia com os projetos neoliberalizantes ? In: CONFERÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE ON LINE, 10., 1996, Brasília, DF. Temas em debate 2. Brasília, DF, 1997. Disponível em: <www.datasus.gov.br/cns/temas/NOB96/NOB96crit.htm>. Acesso em: 24 mar. 2003. CAMPOS, G. W. S. Reforma da reforma: repensando a saúde. São Paulo: HUCITEC, 1992. CAMPOS JUNIOR, Campos, Eumildo de et al, Aspectos epidemiológicos de acidentados atendidos no Hospital de Base de São José do Rio Preto, SP. HB cient., São Paulo, v. 5, n. 1, p. 13-19, jan./abr. 1998. CARVALHO, Eduardo Freese de et al. O processo de transição epidemiológica e iniqüidade social: o caso de Pernambuco. RASPP- Rev. Assoc. Saúde Pública Piauí, Piauí, v. 1, n. 2, p. 107-119, jul./dez. 1998. CASTRO, Cláudio G. J. de. O estudo da demanda do serviço de pronto atendimento de um hospital como subsídio ao modelo assistencial do Sistema Nacional de Saúde. 1991. Dissertação (Mestrado)- Faculdade de Saúde Pública, Universidade de São Paulo, São Paulo, 1991.

126

COHN, Amélia. Mudanças econômicas no Neoliberalismo. In: LAUREL, Asa C. Estado e Políticas Sociais. 2. ed. São Paulo: Cortez, 1997. CONFERÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE, 8., 1986, Brasília, DF. Relatório final. In: ______. Anais... Brasília, DF: Centro de Documentação, Ministério da Saúde, 1987.p. 381-389. D’AGUIAR, J. M. M. O Programa Saúde da Família no Brasil. A Resolutividade do PSF no Município de Volta Redonda (RJ). 2001. Tese (Doutorado)- Escola Nacional de Saúde Pública, Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, 2001. DEL-BEN, Cristina M. et al. Políticas de saúde mental e mudança na demanda de serviços de emergência. Rev. saúde pública, São Paulo, v. 33, n. 5, p. 470-476, out. 1999. DESLANDES, Suely; SILVA, Cosme. Análise da morbidade hospitalar por acidentes de trânsito em hospitais públicos do Rio de Janeiro, RJ, Brasil. Rev. saúde pública, São Paulo, v. 34, n. 4, p. 367-372, ago. 2000. DUARTE, Elisabeth Carmem et al. Expectativa de vida ao nascer e mortalidade no Brasil em 1999: análise exploratória dos diferenciais regionais. Rev. Panam. Salud Publica, Washington, v. 12, n. 6, p. 436-444, dic. 2002. ECO, Umberto. Como se faz uma tese. São Paulo: Perspectiva, 2000. FARIAS, Sidney Feitoza. Conclusão. In: ______. Modelo assistencial e responsabilidade sanitária: os limites e possibilidades da atenção à gestante no Município de Camaragibe-Pernambuco. Dissertação (Mestrado em Saúde Pública)- Departamento de Saúde Coletiva, Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães, Fundação Oswaldo Cruz, Recife, 1998. FARJADO ORTIZ, G.; RAMÍREZ-FERNANDEZ, F. Utilización del servicio de urgencias en un hospital de especialidades. Cir. & cir., México, v. 68, n. 4, p. 164-168, jul./ago. 2000. FLEURY. S. M. Políticas sociais e cidadania na América Latina. In: CANESQUI, Ana Maria (Org.). Ciências Sociais e saúde. São Paulo: HUCITEC; Rio de Janeiro: ABRASCO, 1997. p. 135-155. FRANCO, Túlio; MERHY, E. PSF: contradições e novos desafios. In: CONFERÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE ON LINE, 10., 1996, Brasília, DF. Tribuna livre. Brasília, DF, 1997. Disponível em: <www.datasus.gov.br/cns/temas/ tribuna/PsfTito.htm>. Acesso em: 24 mar. 2003. FUNDAÇÃO NACIONAL DE SAÚDE. Programa de agentes comunitários de saúde. Brasília, DF, 1994. GERCHLMAN, S. Conferência Nacional de Saúde em tempos incertos. In: ______. Política de saúde e inovação institucional: uma agenda para os anos 90. Rio de Janeiro: ENSP, 1996. p. 189-193. GÓES, Sonia; ALMEIDA, B. T. Conhecendo a clientela do ambulatório do Hospital Nossa Senhora do Loreto. Saúde em foco, Rio de Janeiro, v. 9, n. 20, p. 29-33, 2000.

127

HARTZ, Zulmira M. A. Pesquisa em avaliação da atenção básica: a necessária complementação do monitoramento. Saúde para debate, Rio de Janeiro, n. 21, p. 29-35, dez. 2000. HORITA, Rosa et al. Características clínico epidemiológicas dos atendimentos do pronto socorro psiquiátrico do Hospital São Vicente de Paulo em 1995. l996. Rev. saúde Dist. Fed., Brasília, DF, v. 7, n. 3, p. 35-39, jul./set. 1996. IBGE. População estimada. Rio de Janeiro, 2003. Disponível em: <http://www.ibge.gov.br.> Acesso em: 23 mar. 2003. IBGE. Pesquisa Nacional Por Amostra de Domicílios - PNAD 2001. Rio de Janeiro, 2001. Disponível em: <http://www.ibge.gov.br.> Acesso em: 23 mar. 2003. JUNQUEIRA, L. P. A descentralização e a reforma do aparato estatal em saúde In: CANESQUI, Ana Maria (Org.). Ciências Sociais e saúde. São Paulo: HUCITEC; Rio de Janeiro: ABRASCO, 1997. p. 173-204. MACEDO, C. G. Notas para uma história recente da saúde pública na América Latina. Brasília, DF: Organização Pan-Americana da Saúde, 1997. (OPAS/BRA/HRD/005/97). MEIRA, M. R. L. et al. Hospital da Restauração: análise do atendimento na emergência de adultos. Rev. Hosp. Restauração, Recife, ano 3, p. 35-37, jul. 1992. MENDES, Eugênio V. (Org.). A descentralização do sistema de serviços de saúde no Brasil: novos rumos e um outro olhar sobre o nível local. In: ______. A Organização da saúde no nível local. São Paulo: HUCITEC, 1998a.. cap. 1, p. 17-55. MENDES, Eugênio V. (Org.). A reengenharia do sistema de serviços de saúde no nível local: a gestão da atenção ‘a saúde. In: ______. A Organização da saúde no nível local. São Paulo: HUCITEC, 1998b. cap. 2, p. 57-82. MENEGUELL, S. N. et al. Internações hospitalares no Rio Grande do Sul. Inf. epidemiol. SUS, Brasília, DF, ano 4, n. 2, p. 49-59, 1997. MERHY, E. E.; QUEIROZ, M. S. Saúde pública, rede básica e o sistema de saúde brasileiro. Cad. saúde pública, Rio de Janeiro, v. 9, n. 2, p. 177-184, abr./jun. 1993. MISOCZKY, M. C. A Medicina de família, os ouvidos do príncipe e os compromissos com o SUS. Saúde em debate, Londrina, n. 42, p. 40-44, mar. 1994. MISOCZKY, M. C. A. O jogo da reforma do setor saúde no governo da social democracia conservadora: 1995-2001. In: ______. O campo da atenção à saúde após a constituição de 1988: uma narrativa de sua produção social. Porto Alegre: Dacasa Editora, 2002. p. 109-125. (Série pesquisa em saúde, 19). PAIM, J. S. A reforma sanitária e os modelos assistências. In: ROQUAYROL, M. Z. Epidemiologia e saúde. 4. ed. Rio de Janeiro: Medsi, 1993. p. 455-466.

128

PEIXOTO FILHO, Aldo José; CAMPOS, Henrique D. de; BOTELHO, Lucio José. Serviço de emergência em clínica médica do Hospital da UFSC: estudo do perfil da demanda. ACM arq. catarin. Méd., Florianópolis, v. 19, n. 1, p. 37-44, jan./mar. 1990. PEREIRA, L. C. B. Uma reforma gerencial da administração pública no Brasil. RSP- Rev. serv. pub., Brasília, DF, ano 49, n. 1, p. 5-35, jan./mar. 1998. PERNAMBUCO. Lei nº 11.644, de 04 de maio de 1999. Autoriza o Estado de Pernambuco a ceder o direito de uso dos imóveis que indica, e dá outras providências. Diário Oficial do Estado de Pernambuco, Poder Executivo, Recife, p. 3-4, 5 maio 1999. PERNAMBUCO. Secretaria de Saúde. Diretoria de Desenvolvimento Social. Relatório de gestão 1995 a 1998.Recife, 1998. PERNAMBUCO. Secretaria de Saúde. Plano de saúde para Pernambuco. Recife, 2000. PERNAMBUCO. Secretaria de Saúde. Quadro de implantação do PACS por município. Período de 91 a 97. Recife, [1998?]. PERNAMBUCO. Secretaria de Saúde. Quadro Situacional de Municipalização segundo as NOBS 93 e 96. Recife, 2000. POSSAS, C. A. Descentralização e democratização do sistema de saúde. In: CONFERÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE, 8., 1986, Brasília, DF. Anais... Brasília, DF: Centro de Documentação, Ministério da Saúde, 1987. RECIFE. Secretaria de Saúde. A rede de saúde- 2001. Recife, 2001. Documento de circulação interna. RECIFE. Secretaria de Saúde. Mortalidade proporcional de alguns grupos populacionais do Recife-1999. Recife, 2000. RECIFE. Secretaria de Saúde. Rede de saúde municipal Recife. Recife, 2000. Documento de circulação interna. RECIFE. Secretaria de Saúde. Rede Municipal de Saúde: dados referentes ao mês de agosto/2002. Recife, 2002. Documento de circulação interna. RECIFE. Secretaria de Saúde. Programa de saúde ambiental. Recife, 2001. RECIFE. Secretaria de Saúde. Unidades ambulatoriais segundo tipo-2000. Recife, 2000. Documento de circulação interna. RECIFE. Secretaria de Saúde. Unidades ambulatoriais segundo tipo-2001. Recife, 2001. Documento de circulação interna. RECIFE. Secretaria de Saúde. Ambulatorial. Recife, 2001. Documento de circulação interna. RIBEIRO, C. A. O padrão de resolutividade do Pronto Socorro Municipal da Lapa, São Paulo. 1998. Dissertação (Mestrado)- Departamento de Epidemiologia, Faculdade de Saúde Pública, Universidade de São Paulo. São Paulo, 1998.

129

SALLA, José et al. Perfil da demanda de um serviço de Pronto Socorro, Santa Maria, RS. Saúde (Santa Maria), Santa Maria, v. 15, n. 1/2, p. 71-80, jan./dez. 1989. SÁNCHEZ, J. C. et al. Perfil de las demandas de atención médica en el servicio de urgencia: 9,515 casos. Cir. & cir, México, v. 66, n. 1, p. 21-23, ene./feb. 1998. SANTANA, M. L.; CARMAGNANI, Maria Isabel. Programa Saúde da Família no Brasil: um enfoque sobre seus pressupostos básicos, operacionalização e vantagens. Saúde soc., São Paulo, v. 10, n. 1, p. 33-53, jan./jul. 2001. SANTOS, M. A. et al. Hospital Municipal Barata: um estudo epidemiológico das características da clientela e do atendimento. Saúde em foco, Rio de Janeiro, p. 34-39, 2000. SANTOS, M. E. et al. Serviço de emergências psiquiátricas em hospital geral universitário: estudo prospectivo. Rev. saúde pública, São Paulo, v. 34, n. 5, p. 468-474, out. 2000. SEGURO SOCIAL DE SAÚDE (Peru). Perfil epidemiológico da demanda dos serviços de ambulatório,hospitalar e emergência. Lima, 1999. SEMINÁRIO DE EXPERIÊNCIAS INTERNACIONAIS EM SAÚDE DA FAMÍLIA, 2000, Brasília, DF. Relatório final. Brasília, DF, 2000. SOARES, L. T. As atuais políticas de saúde: os riscos de desmonte neoliberal. Rev. bras. Enfermagem, Brasília, DF, v. 53, p. 17, n. esp. dez. 2000. SOUZA, H. M. Programa Saúde da Família: entrevista. Rev. bras. Enfermagem, Brasília, DF, v. 53, n. esp., p. 7-16, dez. 2000. Entrevista realizada por Denise Elvira Pires de Pires. SOUZA, H. M. Reforma da reforma: editorial. Rev. bras. saúde família, Brasília, DF, ano 2, n. 4, p. 2-3, jan. 2002. STROZZI, G. M.; ARAÚJO, V. I. de; DRUMMOND, J. P. Organização assistencial de emergência na cidade de Florianópolis: presente o futuro. ACM arq. catarin. Med., Florianópolis, v. 13, n. 3, p. 185-190, set. 1984.

ANEXOS

ANEXO F

24 – Hemorragia ocular

25 – Hemorragia subaracnóidea

26 – Hifema traumático

27 – Intoxicação exógena

28 – Isquemia crítica

29 – Laceração de córnea

30 – Lesões penetrantes

31 – Linfangite necrotizante

32 – Pneumotórax

33 – Politraumatismos

34 – Obstrução intestinal

35 – Queimaduras

36 – TCE – Trauma de crânio

37 – Trauma de face

38 – Trauma ocular

39 – Trauma raquimedular

40 – Tumor cerebral