PEDIDO DE RESTITUIÇÃO DE TAXA

1 – Requerente (O nome do contribuinte que consta no DARE. Juntar procuração no caso do requerimento

ser assinado por terceira pessoa, nem como junta cópia do doc. de identificação e CPF.

Nome:

Doc. de identificação: (RG, CNH, carteira profissional – OAB, CRC, etc. Anexar cópia)

Endereço: Qd: Lt: Nº

Complemento: Bairro:

Cidade: UF: CEP: (anexar comprovante de endereço)

Telefone Fixo: Celular: Email:

1.1 – No caso do Contribuinte da guia DARE ser Pessoa Jurídica indicar o representante legal da empresa.

(anexar cópia do CPF e Doc. Identificação – RG, CNH, carteira profissional – OAB, CRC, etc)

Nome:

CPF: Doc. Identificação:

2 – Motivo do Pedido (por exemplo: qual era o serviço pretendido, o que deveria constar na guia; se houve

preenchimento de nova guia e se o serviço foi obtido):

3 – Valor da Restituição:

4 – Dados pra Restituição (o ressarcimento é realizado exclusivamente em favor da pessoa que constar

como contribuinte da guia DARE)

Nome:

CPF/CNPJ: Doc. Identificação:

Banco: Código:

Agência: Operação: C. Corrente: Valor R$:

Declaro, sob as penas da lei, que as informações acima são verdadeiras.

Local: Data:

Assinaturas:

Requerente: __________________________________ Servidor: __________________________________

Documentos obrigatórios:

a. Original do comprovante pago (Guia DARE);

b. Cópia do comprovante de inscrição e Situação Cadastral – CNPJ (Disponível no site – www.fazenda.gov.br)

c. Cópia autentica do documento de identificação (RG, CNH, carteira profissional) d. Cópia autenticada do CPF;

e. Cópia autentica do Comprovante de Endereço;

f. Procuração, com reconhecimento de firma por semelhança, com poderes específicos para a restituição, quando o requerimento não for assinado pelo contribuinte da guia DARE.

Obs. A autenticação dos documentos poderá ser realizada pelo servidor/atendente da JUCEG.

CPF ou CNPJ: (anexar cópia)