pediatria vol. 3 - amazon s3

SICP

EDIA

TRIA

PEDI

ATRI

A VO

L. 3

Autoria e colaboração

Adriana Prado LombardiGraduada em Medicina e especialista em Pediatria pela Fa-culdade de Ciências Médicas da Universidade São Francisco. Especialista em Neonatologia pela Maternidade de Campi-nas. Pós-graduada em Homeopatia pela Escola Paulista de Homeopatia.

José Roberto Vasconcelos de AraújoGraduado em Medicina e especialista em Pediatria pela Uni-versidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Título de espe-cialista pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). Membro da Sociedade Médica de Pediatria. Médico pediatra atuante em Emergência e Enfermaria do Hospital do Complexo Hos-pitalar Ouro Verde, e em Unidade Básica de Saúde, em Cam-pinas.

Marcelo HigaGraduado em Medicina pelo Centro Universitário Lusíada (UNILUS). Especialista em Alergologia e Imunologia pelo Ins-tituto da Criança do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Título de especialista pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP).

Juliana Tiemi Saito KomatiGraduada em Medicina pela Faculdade Evangélica do Para-ná. Especialista em Pediatria pela Secretaria de Estado da Saúde – Hospital Infantil Cândido Fontoura. Especialista em Gastroenterologia Pediátrica pelo Departamento de Pedia-tria da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Mestre em Pediatria e Ciências Aplicadas à Pediatria pela UNIFESP. Título de especialista em Pediatria pela Associação Médica Brasileira (AMB), Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG).

Ana Thamilla FonsecaGraduada pela Faculdade de Medicina de Santo Amaro (UNI-SA). Residente em Pediatria pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC).

Danniella Corrêa Netto Pedroso Lenharo Graduada pela Faculdade de Ciências Médicas e Biológicas de Botucatu (FCMBB). Especialista em Pediatria e em Neonato-logia pelo Instituto da Criança da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (ICr-FMUSP). Título de especialis-ta em Pediatria pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP).

Gabriel Fernando Todeschi VarianeGraduado pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP). Especialista em Pediatria pela Irmanda-de da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (ISCMSP). Título de especialista em Pediatria (TEP) pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). Especializando em Neonatologia pelo Serviço de Neonatologia do Departamento de Pediatria da ISCMSP. Instrutor do Curso de Suporte Avançado de Vida em Pediatria – PALS (Pediatric Advanced Life Support) –, treinado e creden-ciado pela American Heart Association.

Raphael RotoGraduado em Medicina e residente em Pediatria pela Universi-dade Federal de São Paulo (UNIFESP).

Thalita Feitosa CostaGraduada em Medicina e especialista em Pediatria pela Univer-sidade Federal de São Paulo (UNIFESP).

Pascale Gonçalves MassenaGraduada em Medicina pela Universidade Federal Fluminense (UFF). Residência em Pediatria pelo Instituto Nacional da Mu-lher, da Criança e do Adolescente Fernandes Figueira (IFF/FIO-CRUZ).

Raquel Aitken Graduada em Medicina pela Faculdade Técnico-Educacional Souza Marques (FTESM). Residência em Pediatria pelo Instituto Fernandes Figueira (IFF/FIOCRUZ) e residente em Infectologia Pediátrica pelo Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira (IPPMG/UFRJ). Pediatra plantonista da Emergência Pediátrica do Hospital das Clínicas de Niterói.

Luana Bessa Graduada pela Faculdade de Medicina da Universidade Fede-ral do Ceará (UFC). Residência em Pediatria pelo Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Médica plantonista do pronto-socorro infantil dos Hospitais Sepaco e Cruz Azul.

Assessoria didáticaVinícius Moreira GonçalvesÉlide Correia Cervantes

Atualização 2017Pascale Gonçalves Massena

Apresentação

Os desafios da Medicina a serem vencidos por quem se decide pela área são tantos e tão diversos que é impossível tanto determiná-los quanto mensurá-los. O período de aulas práticas e de horas em plantões de vários blocos é apenas um dos antecedentes do que o estudante virá a enfrentar em pouco tempo, como a maratona da escolha por uma especialização e do ingresso em um programa de Residência Médica reconhecido, o que exigirá dele um preparo intenso, minucioso e objetivo.

Trata-se do contexto em que foi pensada e desenvolvida a Coleção SIC Principais Temas para Provas, cujo material didático, preparado por profis-sionais das mais diversas especialidades médicas, traz capítulos com inte-rações como vídeos e dicas sobre quadros clínicos, diagnósticos, tratamen-tos, temas frequentes em provas e outros destaques. As questões ao final, todas comen tadas, proporcionam a interpretação mais segura possível de cada resposta e reforçam o ideal de oferecer ao candidato uma preparação completa.

Um excelente estudo!

Índice

Capítulo 1 - Infecções congênitas .................. 15

1. Introdução ...................................................................162. Toxoplasmose congênita (agente Toxoplasma

gondii) ...........................................................................163. Rubéola congênita ...................................................184. Infecção congênita por citomegalovírus .......... 195. Infecção congênita por herpes-simples –

tipos 1 (face e tronco) e 2 (genitália) ................... 206. Sífi lis congênita ........................................................217. Sífi lis congênita precoce ..........................................218. Sífi lis congênita tardia............................................ 239. Infecção congênita por parvovírus B19 ........... 24Resumo ............................................................................ 26

Capítulo 2 - Doenças alérgicas em Pediatria ............................................................ 291. Introdução .................................................................. 302. Respostas alérgicas................................................. 30Resumo ............................................................................ 34

Capítulo 3 - Rinite alérgica ..............................351. Defi nição .................................................................... 362. Epidemiologia............................................................ 363. Fisiopatologia ............................................................ 364. Manifestações clínicas ........................................... 365. Classifi cação ...............................................................376. Diagnóstico diferencial .......................................... 387. Tratamento ................................................................. 398. Rinite alérgica e asma ............................................ 43Resumo ............................................................................44

Capítulo 4 - Síndrome do lactente sibilante .... 451. Introdução .................................................................. 462. Defi nição ..................................................................... 463. Epidemiologia .......................................................... 464. Etiologia ...................................................................... 465. Fisiopatogenia ............................................................476. Diagnóstico ................................................................ 507. Asma no período de lactente ............................... 528. Fenótipos ................................................................... 529. Tratamento .................................................................5310. Bronquiolite ............................................................. 54

11. Fibrose cística .......................................................... 61Resumo ............................................................................ 62

Capítulo 5 - Asma ............................................. 631. Defi nição .....................................................................642. Epidemiologia............................................................643. Fisiopatologia ............................................................644. Quadro clínico ........................................................... 655. Diagnóstico ................................................................ 666. Classifi cação de gravidade da asma para

início do tratamento ................................................ 687. Abordagem terapêutica ......................................... 698. Prevenção e controle dos riscos futuros ...........779. Fatores de gravidade na crise de asma..............7710. Classifi cação de gravidade da crise aguda

de asma em adultos e crianças ..........................77Resumo ............................................................................ 78

Capítulo 6 - Alergia alimentar ........................791. Defi nição .....................................................................802. Epidemiologia............................................................803. Patogenia ...................................................................804. Diagnóstico ................................................................ 825. Alergia a proteína do leite de vaca x

intolerância à lactose .............................................. 836. Tratamento ................................................................ 83Resumo ............................................................................ 85

Capítulo 7 - Dermatite atópica ..................... 871. Defi nição .....................................................................882. Epidemiologia............................................................883. Quadro clínico ...........................................................884. Diagnóstico ................................................................905. Diagnóstico diferencial ............................................916. Tratamento ................................................................ 92Resumo .............................................................................93

Capítulo 8 - Urticária e angioedema .............951. Introdução .................................................................. 962. Etiopatogenia ............................................................ 963. Epidemiologia............................................................ 964. Etiologia ...................................................................... 96

Questões:Organizamos, por capítulo, questões de instituições de todo o Brasil.

Anote:O quadrinho ajuda na lembrança futura sobre o domínio do assunto e a possível necessidade de retorno ao tema.

QuestõesCirurgia do Trauma

Atendimento inicial ao politraumatizado

2015 - FMUSP-RP1. Um homem de 22 anos, vítima de queda de moto em ro-dovia há 30 minutos, com trauma de crânio evidente, tra-zido pelo SAMU, chega à sala de trauma de um hospital terciário com intubação traqueal pelo rebaixamento do nível de consciência. A equipe de atendimento pré-hos-pitalar informou que o paciente apresentava sinais de choque hipovolêmico e infundiu 1L de solução cristaloide até a chegada ao hospital. Exame físico: SatO2 = 95%, FC = 140bpm, PA = 80x60mmHg e ECG = 3. Exames de imagem: raio x de tórax e bacia sem alterações. A ultrassonografia FAST revela grande quantidade de líquido abdominal. A melhor forma de tratar o choque desse paciente é:a) infundir mais 1L de cristaloide, realizar hipotensão permissiva, iniciar transfusão de papa de hemácias e en-caminhar para laparotomiab) infundir mais 3L de cristaloide, aguardar exames labo-ratoriais para iniciar transfusão de papa de hemácias e encaminhar para laparotomiac) infundir mais 3L de cristaloide, realizar hipotensão permissiva, iniciar transfusão de papa de hemácias e plasma fresco congelado e encaminhar para laparotomiad) infundir mais 1L de cristaloide, iniciar transfusão de papa de hemácias e plasma fresco congelado e encami-nhar o paciente para laparotomia

Tenho domínio do assunto Refazer essa questãoReler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2015 - SES-RJ2. Para avaliar inicialmente um paciente com traumatis-mo cranioencefálico, um residente utilizou a escala de Glasgow, que leva em conta:a) resposta verbal, reflexo cutâneo-plantar e resposta motorab) reflexos pupilares, resposta verbal e reflexos profundosc) abertura ocular, reflexos pupilares e reflexos profundosd) abertura ocular, resposta verbal e resposta motora


2015 - UFES3. A 1ª conduta a ser tomada em um paciente politrau-matizado inconsciente é:

a) verificar as pupilasb) verificar a pressão arterialc) puncionar veia calibrosad) assegurar boa via aéreae) realizar traqueostomia


2015 - UFG4. Um homem de 56 anos é internado no serviço de emergência após sofrer queda de uma escada. Ele está inconsciente, apresenta fluido sanguinolento não coa-gulado no canal auditivo direito, além de retração e movimentos inespecíficos aos estímulos dolorosos, está com os olhos fechados, abrindo-os em resposta à dor, e produz sons ininteligíveis. As pupilas estão isocóricas e fotorreagentes. Sua pontuação na escala de coma de Glasgow é:a) 6b) 7c) 8d) 9


2015 - UFCG 5. Um homem de 20 anos foi retirado do carro em cha-mas. Apresenta queimaduras de 3º grau no tórax e em toda a face. A 1ª medida a ser tomada pelo profissional de saúde que o atende deve ser:a) aplicar morfinab) promover uma boa hidrataçãoc) perguntar o nomed) lavar a facee) colocar colar cervical


2014 - HSPE6. Um pediatra está de plantão no SAMU e é acionado para o atendimento de um acidente automobilístico. Ao chegar ao local do acidente, encontra uma criança de 5 anos próxima a uma bicicleta, sem capacete, dei-tada no asfalto e com ferimento cortocontuso extenso no crânio, após choque frontal com um carro. A criança está com respiração irregular e ECG (Escala de Coma de Glasgow) de 7. O pediatra decide estabilizar a via aérea

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Comentários:Além do gabarito o�cial divulgado pela instituição, nosso

corpo docente comenta cada questão. Não hesite em retornar ao conteúdo caso se sinta inseguro. Pelo

contrário: se achá-lo relevante, leia atentamente o capítulo e reforce o entendimento nas dicas e nos ícones.

ComentáriosCirurgia do Trauma

Atendimento inicial ao politraumatizado

Questão 1. Trata-se de paciente politraumatizado, ins-tável hemodinamicamente, com evidência de hemope-ritônio pelo FAST. Tem indicação de laparotomia explo-radora, sendo que a expansão hemodinâmica pode ser otimizada enquanto segue para o centro cirúrgico.Gabarito = D

Questão 2. A escala de coma de Glasgow leva em con-ta a melhor resposta do paciente diante da avaliação da resposta ocular, verbal e motora. Ainda que a avaliação do reflexo pupilar seja preconizada na avaliação inicial do politraumatizado, ela não faz parte da escala de Glasgow.Gabarito = D

Questão 3. A 1ª conduta no politraumatizado com rebai-xamento do nível de consciência é garantir uma via aérea definitiva, mantendo a proteção da coluna cervical.Gabarito = D

Questão 4. A pontuação pela escala de coma de Glasgow está resumida a seguir:

Abertura ocular (O)

Espontânea 4

Ao estímulo verbal 3

Ao estímulo doloroso 2

Sem resposta 1

Melhor resposta verbal (V)

Orientado 5

Confuso 4

Palavras inapropriadas 3

Sons incompreensíveis 2

Sem resposta 1

Melhor resposta motora (M)

Obediência a comandos 6

Localização da dor 5

Flexão normal (retirada) 4

Flexão anormal (decor-ticação) 3

Extensão (descerebração) 2

Sem resposta (flacidez) 1

Logo, o paciente apresenta ocular 2 + verbal 2 + motor 4 = 8.Gabarito = C

Questão 5. O paciente tem grande risco de lesão térmica de vias aéreas. A avaliação da perviedade, perguntando-se o nome, por exemplo, é a 1ª medida a ser tomada. Em caso de qualquer evidência de lesão, a intubação orotra-queal deve ser precoce.Gabarito = C

Questão 6. O tiopental é uma opção interessante, pois é um tiobarbitúrico de ação ultracurta. Deprime o sistema nervoso central e leva a hipnose, mas não a analgesia. É usado para proteção cerebral, pois diminui o fluxo sanguí-neo cerebral, o ritmo metabólico cerebral e a pressão in-tracraniana, o que é benéfico para o paciente nesse caso.Gabarito = A

Questão 7. Seguindo as condutas preconizadas pelo ATLS®, a melhor sequência seria:A: via aérea definitiva com intubação orotraqueal, man-tendo proteção à coluna cervical.B: suporte de O2 e raio x de tórax na sala de emergência.C: garantir 2 acessos venosos periféricos, continuar a infusão de cristaloides aquecidos e solicitar hemoderi-vados. FAST ou lavado peritoneal caso o raio x de tórax esteja normal.D: garantir via aérea adequada e manter a oxigenação e a pressão arterial.E: manter o paciente aquecido.Logo, a melhor alternativa é a “c”. Gabarito = C

Questão 8. O chamado damage control resuscitation, que deve ser incorporado na próxima atualização do ATLS®, está descrito na alternativa “a”. Consiste na contenção precoce do sangramento, em uma reposição menos agressiva de cristaloide, mantendo certo grau de hipo-tensão (desde que não haja trauma cranioencefálico as-sociado), e no uso de medicações como o ácido tranexâ-mico ou o aminocaproico.Gabarito = A

Questão 9. O tratamento inicial de todo paciente poli-traumatizado deve sempre seguir a ordem de priorida-des proposta pelo ATLS®. A 1ª medida deve ser sempre garantir uma via aérea pérvia com proteção da coluna cervical. Nesse caso, a fratura de face provavelmente in-viabiliza uma via aérea não cirúrgica, e o paciente é can-didato a cricotireoidostomia. Após essa medida, e garan-

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5. Classificação ...............................................................976. Diagnóstico ................................................................ 997. Tratamento ...............................................................100Resumo .......................................................................... 102

Capítulo 9 - Anafilaxia ....................................1031. Introdução ................................................................ 1042. Quadro clínico .........................................................1043. Diagnóstico ..............................................................1044. Diagnóstico diferencial ........................................ 1055. Tratamento .............................................................. 105Resumo .......................................................................... 106

Capítulo 10 - Infecção das vias aéreas superiores .........................................................1071. Introdução ................................................................ 1082. Rinofaringite aguda (resfriado comum) .......... 1093. Influenza/síndrome gripal ................................... 1134. Faringoamigdalites agudas .................................. 1195. Otite média aguda ..................................................1246. Otite média aguda recorrente ........................... 1287. Rinossinusite aguda ............................................... 1318. Obstrução aguda inflamatória das vias aéreas

superiores – laringite, laringotraqueobronquite aguda e epiglotite (crupe) ....................................135

9. Epiglotite ..................................................................137Resumo ........................................................................... 141

Capítulo 11 - Pneumonias adquiridas na comunidade ......................................................1431. Introdução ................................................................ 1442. Epidemiologia.......................................................... 1443. Definição ................................................................... 1444. Classificação ............................................................ 1445. Etiologia .....................................................................1456. Manifestações clínicas ..........................................1477. Diagnóstico ................................................................1478. Tratamento ...............................................................1529. Complicações ............................................................157Resumo ........................................................................... 161

Capítulo 12 - Tuberculose ..............................1631. Introdução ................................................................ 1642. Epidemiologia ........................................................ 164

3. Patogênese ...............................................................1654. Diagnóstico .............................................................. 1665. Tratamento ...............................................................1726. Controle dos comunicantes ................................1757. Vacinação BCG ..........................................................1768. Tratamento da tuberculose latente .................177Resumo ...........................................................................178

Capítulo 13 - Refluxo gastroesofágico ........179

1. Introdução ................................................................ 1802. Refluxo fisiológico .................................................. 1803. Doença do refluxo gastroesofágico ................. 1804. Fisiopatologia .......................................................... 1805. Quadro clínico .......................................................... 1816. Diagnóstico ...............................................................1817. Tratamento ............................................................... 1848. Conclusão ..................................................................185Resumo .......................................................................... 186

Capítulo 14 - Doenças exantemáticas ........187

1. Introdução ................................................................ 1882. Conceito .................................................................... 1883. Formas de manifestação .................................... 1884. Sarampo ................................................................... 1895. Rubéola .....................................................................1936. Varicela-zóster .........................................................1967. Exantema súbito ou roséola infantil .............. 2008. Eritema infeccioso ................................................2039. Mononucleose infecciosa ....................................20510. Escarlatina .............................................................20911. Doença de Kawasaki ............................................ 211Resumo .......................................................................... 214

Capítulo 15 - Neoplasias em Pediatria ........217

1. Introdução ................................................................ 2182. Leucemias ................................................................. 2183. Linfomas ....................................................................2214. Tumores do sistema nervoso central ..............2245. Massas abdominais ...............................................226Resumo ..........................................................................232

Refl uxo gastroesofágico

A doença do refl uxo gastroesofágico (DRGE) acon-tece quando o refl uxo esofágico fi siológico se torna intenso e sintomático, com episódios de regurgitação e vômitos frequentes e intensos, provocando sintomas respiratórios (apneia, pneumonia, estridor laríngeo), esofágicos (esofagite) ou défi cit ponderal. A anamnese detalhada com exame físico completo é essencial para o diagnóstico. Os exames podem detectar e quantifi car o refl uxo em lactentes e crianças. Inicia-se a pesquisa com estudo contrastado do trato gastrintestinal (Esô-fago–Estômago–Duodeno – EED), que é importante para descartar malformações. Pode-se lançar mão, para o diagnóstico, da cintilografi a, que mensura o enchimento gástrico (1ª fase) e verifi ca a presença de aspiração pulmonar (2ª fase). A endoscopia com biópsia é indicada em alguns casos e pode demonstrar as com-plicações da DRGE, além de evidenciar a intensidade da esofagite, a presença de estenose esofágica, esôfago de Barrett, esofagite eosinofílica e esofagite infecciosa, além de afecções associadas, como hérnia de hiato. A ausência de anormalidades endoscópicas não exclui o diagnóstico histológico de esofagite. A pHmetria esofá-gica era considerada o padrão-ouro para o diagnóstico de refl uxo gastroesofágico (RGE), mas foi visto que não consegue registrar refl uxos não ácidos. A associação da pHmetria esofágica a impedanciometria (impedâncio--pHmetria) tem sido a técnica preferencial para medir os refl uxos gastroesofágicos ácido, fracamente ácido e não ácido, além de identifi car a natureza física (líquido, gasoso, misto), embora apresente como principal difi -culdade de realização o custo fi nanceiro. O tratamento visa ao alívio dos sintomas, ao ganho ponderoestatural adequado, à cura da esofagite e à prevenção de com-plicações respiratórias ou outras que possam estar associadas. O tratamento clínico pode ser dividido em 4 partes: postural (decúbito ventral, em elevação a 30° e postura adequada na hora da amamentação), dietético (fracionamento da dieta), medicamentoso (sem esofa-gite: pró-cinéticos; com esofagite: inibidor da bomba de prótons) e cirúrgico (refratários a outras medidas, sin-tomas graves respiratórios e quando não se tolera a medicação oral).

13Adriana Prado LombardiJosé Roberto Vasconcelos de AraújoMarcelo HigaJuliana Tiemi Saito Komati

Ana Thamilla FonsecaDanniella Corrêa Netto Pedroso LenharoPascale Gonçalves Massena

sic pediatria180

1. IntroduçãoÉ conhecido que todos os lactentes apresentam alguma imaturidade do esfíncter gastroesofágico, o que favorece a ocorrência de refluxo do conteúdo gástrico para o esôfago, de forma passiva, não raro chegando à boca na forma de vômitos ou de regurgitação.

2. Refluxo fisiológicoO refluxo gastroesofágico (RGE) fisiológico caracteriza-se pelo retorno de pequenas quantidades de alimento, em geral leite, do estômago em direção ao esôfago. Não traz repercussões respiratórias ou sistêmicas ao lactente e é breve, limitado ao terço distal do esôfago. Manifesta-se clinicamente por meio de regurgitações pós-prandiais e, menos comu-mente, vômitos. Pode ocorrer em indivíduos sadios de qualquer idade, mas, em crianças, apresenta pico de ocorrência aos 4 meses e se re-solve espontaneamente entre 12 e 24 meses de vida, sem qualquer pre-juízo sistêmico.

3. Doença do refluxo gastroesofágicoA doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) é definida quando esses episódios de regurgitação e vômitos se tornam frequentes e inten-sos, provocando sintomas respiratórios (apneia, pneumonia, estridor laríngeo), esofágicos (esofagite) ou déficit ponderal. Entretanto, a não observação do fato (refluxo oculto) não descarta a hipótese de as ma-nifestações respiratórias decorrerem da DRGE, principalmente se os sintomas têm caráter recorrente.

Figura 1 - Anatomia esofágica normal e com refluxo gastroesofágico

4. FisiopatologiaA patogênese da DRGE é multifatorial e complexa, envolvendo fre-quência aumentada dos relaxamentos transitórios do esfíncter eso-fágico inferior, esvaziamento gástrico retardado, clearance esofágico deficiente, alterações na barreira antirrefluxo, diminuição do tônus do esfíncter esofágico inferior, hipersensibilidade visceral e hiper-reativi-

Pergunta2015 - UFPR1. Um lactente de 3 meses e meio é levado ao pronto atendimento com queixa de vômitos e irritabilidade. A mãe refere que ele apresenta regur-gitação pós-mamadas há 2 meses, com piora no último mês. De acordo com o relato materno, “após quase todas as mamadas, a criança chora e se joga para trás, regurgita e quer mamar novamente”. Às vezes, dorme bem à noite, até por 5 horas seguidas, mas na última semana tem acordado com maior frequência, a cada 2 ho-ras, chorando. Nega febre ou recusa alimentar. Evacuações e urina es-tão normais. Ao exame físico: peso e estatura no escore z 1 (pela carteira de vacinação ao nascimento, com 1 e 2 meses de idade, o peso e a estatura estavam no escore z 0). Encontra-se em bom estado geral, calmo, corado, hidratado e afebril. Além disso, fonta-nelas, orofaringe e otoscopia normais, exame dos campos pleuropulmonares e do precórdio sem anormalidades e abdome globoso, com ruídos hidroaé-reos normais, flácido, indolor, sem massas ou visceromegalias. Consi-derando os dados apresentados, qual é a melhor hipótese diagnóstica para o caso?

a) doença do refluxo gastroesofágicob) refluxo gastroesofágico fisiológicoc) cólicas do recém-nascidod) invaginação intestinale) gastrenterite viralResposta no final do capítulo

Doenças exantemáticas

Exantema é uma erupção cutânea generalizada aguda, de curta duração, associada a infecção sistêmica pri-mária que varia na sua distribuição, na sua progressão e em algumas características morfológicas. Dentre as doenças mais importantes estão sarampo, escarlatina, rubéola, eritema infeccioso, exantema súbito, vari-cela, mononucleose infecciosa, toxoplasmose, doença de Kawasaki, síndrome do choque tóxico e menin-gococcemia. Dentre essas doenças, a maioria possui etiologia viral ou bacteriana ou ainda desconhecida, como a doença de Kawasaki, com uma peculiaridade que a caracteriza. O sarampo apresenta exantema do tipo eritematoso, maculopapular e morbiliforme, com progressão craniocaudal e notifi cação obrigatória ime-diata (dentro das primeiras 24 horas). A rubéola possui, como principal problema, a infecção vertical, que pode gerar sequelas que dependem da época gestacional, pois quanto menor é a idade gestacional mais graves são as sequelas para o feto, porém menor é a chance de transmissão vertical. A varicela possui, como carac-terística principal, o surgimento de lesões cutâneas que se iniciam na face e no couro cabeludo e, inicialmente, se constituem de máculas eritematosas intensamente pruriginosas, que se transformam em vesículas com progressiva umbilicação central, seguida da forma-ção de crosta, após o rompimento das vesículas, sendo possível observar lesões em diferentes estágios de evolução em uma mesma área. O exantema súbito (ou roséola infantil) apresenta febre de 3 a 5 dias, ao fi m dos quais o exantema surge, tipicamente maculopapu-lar, iniciando-se no tronco e estendendo-se ao pescoço e à face, e ainda para os membros, de curta duração (24 a 72 horas), sem descamação ou com discreta pigmen-tação residual. A mononucleose infecciosa apresenta-se como linfadenopatia generalizada, esplenomegalia e, de forma menos típica, apresenta hepatomegalia, podendo ser observadas faringite, petéquias entre o palato mole e o duro, com possível exantema do tipo maculopapular nos que receberam ampicilina ou amoxicilina. A escar-latina possui como principal risco o desenvolvimento de febre reumática, devido a infecção pelo estreptococo beta-hemolítico do grupo A, necessitando de tratamento com penicilina benzatina para a eliminação da bactéria causadora. A doença de Kawasaki possui como caracte-rística o fato de ser uma vasculite sistêmica aguda em crianças, de origem desconhecida, envolvendo múltiplos órgãos, sendo o envolvimento cardíaco o aspecto mais importante, pois está associado à formação de aneurisma coronariano. Além disso, pode apresentar-se sob a forma de miocardite, redução da função ventricular e taquicar-dia. Durante a doença aguda, os pacientes devem ser tratados com Ig IV, 2g/kg, dose única em infusão contí-nua por 12 horas e ácido acetilsalicílico, em altas doses, a fi m de evitar o aneurisma coronariano.

14Adriana Prado LombardiJosé Roberto Vasconcelos de AraújoMarcelo HigaJuliana Tiemi Saito Komati

Ana Thamilla FonsecaDanniella Corrêa Netto Pedroso LenharoPascale Gonçalves Massena

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1. IntroduçãoAs doenças exantemáticas constituem um desafio para o médico, pois, apesar de haver muita similaridade entre elas, um erro, ou mesmo um atraso no diagnóstico, pode trazer sérias consequências tanto para o paciente (por exemplo, meningococcemia, gestante exposta à rubéola) como para a comunidade (creches e escolas infantis). O que se ob-serva de semelhante nessas doenças são os exantemas ou rashes. As erupções muitas vezes são clinicamente indistinguíveis, e o resgate do agente etiológico só pode ser determinado por métodos laboratoriais.

2. ConceitoExantema é uma erupção cutânea generalizada aguda, de curta dura-ção, associada a infecção sistêmica primária. Varia na sua distribuição, na sua progressão e em algumas características morfológicas.

3. Formas de manifestação

A - Tipos de exantemasPodem ser classificados em 2 tipos principais: - Rubeoliforme ou morbiliforme: quando há áreas de eritema entreme-adas com áreas de pele sã. São pequenas maculopápulas eritemato-sas (3 a 10mm);

Figura 1 - Exantema rubeoliforme ou morbiliforme

- Escarlatiniforme: eritema difuso, puntiforme, uniforme, sem áreas de pele sã (pele áspera ou também denominada pele anserina). Normal-mente, os exantemas desaparecem à vitropressão.

Figura 2 - Exantema escarlatiniforme

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QUESTÕES

Cap. 1 - Infecções congênitas ........................................... 5

Cap. 2 - Doenças alérgicas em Pediatria ...................... 6

Cap. 3 - Rinite alérgica ........................................................ 6

Cap. 4 - Síndrome do lactente sibilante .........................7

Cap. 5 - Asma .........................................................................8

Cap. 6 - Alergia alimentar ................................................12

Cap. 7 - Dermatite atópica ...............................................13

Cap. 8 - Urticária e angioedema ................................... 16

Cap. 9 - Anafi laxia ...............................................................17

Cap. 10 - Infecção das vias aéreas superiores ......... 19

Cap. 11 - Pneumonias adquiridas na comunidade ......22

Cap. 12 - Tuberculose ........................................................26

Cap. 13 - Refl uxo gastroesofágico ................................30

Cap. 14 - Doenças exantemáticas .................................32

Cap. 15 - Neoplasias em Pediatria ................................39

COMENTÁRIOS

Cap. 1 - Infecções congênitas ......................................... 41

Cap. 2 - Doenças alérgicas em Pediatria ....................43

Cap. 3 - Rinite alérgica ......................................................43

Cap. 4 - Síndrome do lactente sibilante ..................... 44

Cap. 5 - Asma .......................................................................46

Cap. 6 - Alergia alimentar ...............................................53

Cap. 7 - Dermatite atópica ..............................................54

Cap. 8 - Urticária e angioedema ...................................56

Cap. 9 - Anafi laxia ..............................................................57

Cap. 10 - Infecção das vias aéreas superiores .........58

Cap. 11 - Pneumonias adquiridas na comunidade ......63

Cap. 12 - Tuberculose ........................................................67

Cap. 13 - Refl uxo gastroesofágico ................................ 75

Cap. 14 - Doenças exantemáticas ................................. 77

Cap. 15 - Neoplasias em Pediatria ................................86

Índice

Pe

diat

ria -

Ques

tões

R 3

QuestõesPediatria

Infecções congênitas

2016 - UNIFESP 1. Qual destes achados determina a escolha do trata-mento para um recém-nascido com sífi lis congênita?a) radiografi a de ossos longos com sinais de periostiteb) pênfi go palmoplantar c) proteína no liquor >150mg/dLd) hemograma com anemia e plaquetopeniae) VDRL no sangue do recém-nascido >1/128

Tenho domínio do assunto Refazer essa questãoReler o comentário Encontrei difi culdade para responder

2016 - AMRIGS2. A sífi lis congênita ainda representa um sério proble-ma de Saúde Pública no país. É correto afi rmar, sobre essa infecção, que:a) o acometimento fetal é mais comum quando a infec-

ção é adquirida no 1º trimestre da gestaçãob) a infecção transplacentária pode ocorrer durante toda

a gestação e em qualquer estágio de infecção maternac) o teste treponêmico de amostra de sangue de cordão

umbilical apresenta boa sensibilidade e especifi cidaded) o VDRL é um marcador para o diagnóstico da infecção

no recém-nascido, mas não tem utilidade para avaliar o seguimento terapêutico

e) a ocorrência de VDRL positivo no sangue do recém--nascido caracteriza o diagnóstico


2016 - UFMT3. A respeito das infecções congênitas específi cas, assi-nale a afi rmativa incorreta: a) os quadros clínicos podem ser superpostos, principal-

mente nas manifestações hepáticas, hematológicas e respiratórias

b) o tratamento materno pode benefi ciar e até curar a infecção fetal

c) as sequelas são aquelas principalmente das manifes-tações viscerais e variam de intensidade com a época de acometimento na gestação

d) dentre os métodos diagnósticos utilizados, são im-portantes as culturas virais e os exames sorológicos


2016 - UERN4. Uma mãe imunocompetente apresentou teste soro-lógico para toxoplasmose no 1º trimestre da gestação com IgM positiva e IgG positiva >1:500, com alta avidez. O risco de infecção congênita nessa criança é:a) alto, devido a infecção materna aguda no 1º trimestreb) baixo, devido a infecção materna aguda no 1º trimestrec) alto, devido a infecção materna subaguda no 1º tri-

mestred) baixo, devido a infecção materna subaguda no 1º tri-

mestre


2016 - SUS-RR5. Um recém-nascido assintomático inicia investigação para sífi lis congênita e apresenta os seguintes resulta-dos de exames complementares: VDRL sérico = 1/8, he-mograma sem alterações, radiografi a de ossos longos normal, LCR = 4 células/mm3, 16mg/dL de proteínas, 87mg/dL de glicose e VDRL liquórico = 1/2. Sua mãe apresentou VDRL com título de 1/64 durante a gesta-ção, sendo submetida a tratamento com penicilina ben-zatina 15 dias antes do parto. A conduta com relação a esse recém-nascido, de acordo com as Diretrizes para o Controle da Sífi lis Congênita, do Ministério da Saúde, envolve:a) acompanhamento clínico e sorológico, sem trata-

mentob) tratamento com dose única de penicilina benzatinac) tratamento com penicilina cristalina por 10 diasd) tratamento com penicilina procaína por 10 diase) tratamento com penicilina cristalina por 5 dias


2015 - SUS-SP6. Uma Recém-Nascida (RN) com peso de nascimento de 3.200g, fi lha de mãe adolescente e usuária de drogas injetáveis que não realizou pré-natal, com teste de HIV, realizado à admissão na maternidade, negativo, apre-senta VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) de 1/16 e TPHA (Treponema Pallidum Haemagglutination Assay) positivo. A mãe apresentava VDRL 1/32 e TPHA reagente. Além das outras sorologias, raio x de ossos longos, hemograma, fundo de olho e triagem auditiva, está indicada terapêutica com:

Ped

iatr

ia -

Com

entá

rios

R 3

ComentáriosPediatria

Infecções congênitas

Questão 1. A clínica envolvida na sífi lis congênita envol-ve prematuridade, hepatoesplenomegalia, anormali-dades esqueléticas (osteocondrite, periostite, pseudo-paralisia), lesões cutâneas (petéquias, pênfi go sifi lítico, condiloma plano), icterícia, trombocitopenia, anemia e corrimento nasal aquoso. Dentre as alternativas, ra-diografi a de ossos longos com periostite, pênfi go pal-moplantar, hemograma com anemia e plaquetopenia e VDRL no sangue do recém-nascido maior do que 1/128 são achados compatíveis com sífi lis congênita e indicam tratamento para tal. Na ocorrência de alterações clíni-cas, radiológicas, hematológicas ou sorológicas, sem acometimento do sistema nervoso central, o tratamen-to é instituído com penicilina G cristalina 50.000UI/kg/dose a cada 12 horas na infecção nos primeiros 7 dias e a cada 8 horas na infecção após 7 dias de vida, por 10 dias, ou penicilina procaína 50.000UI/kg/dose a cada 24 horas, IM, por 10 dias. Por outro lado, a presença de proteinorraquia maior do que 150mg/dL é sugesti-va de neurossífi lis, sendo a única das alternativas que determina tratamento alternativo para cobrir o aco-metimento do sistema nervoso central. Neste caso, o tratamento com penicilina procaína não é uma opção, pois não atravessa a barreira hematoencefálica, sendo mandatório o tratamento com penicilina G cristalina, no mesmo esquema da sífi lis congênita sem acometimento do sistema nervoso central. Gabarito = C

Questão 2. Analisando as alternativas: a) Incorreta. O acometimento fetal é mais comum quan-do a gestante apresenta sí fi lis primá ria ou secundá ria durante a gestaç ã o. b) Correta. Devemos lembrar que, nas fases latentes pre-coce e tardia da sífi lis, a gestante permanece assintomá-tica, por isso é importante a realização dos testes não treponêmicos para o diagnóstico durante a gestação. c) Incorreta. Os testes treponêmicos sã o qualitativos para a detecç ã o de anticorpos antitreponê micos espe-cí fi cos, ú teis para a confi rmaç ã o do diagnó stico, mas de uso limitado em recém-nascidos, pois os anticorpos IgG maternos ultrapassam a barreira placentá ria, e os testes

capazes de detectar IgM no RN têm baixa sensibilidade.d) Incorreta. O VDRL é o exame de escolha para o segui-mento terapêutico e deve ser repetido com 1 mê s, 3, 6, 12 e 18 meses. e) Incorreta. O VDRL positivo no sangue do recém-nas-cido pode se tratar de uma passagem transplacentária de anticorpos maternos. Para realizar o diagnóstico no recém-nascido, devemos avaliar se o tí tulo encontrado é 2 vezes maior do que o encontrado na amostra da mã e e, após isso, deve ser confi rmado com uma 2ª amostra coletada da crianç a.Gabarito = B

Questão 3. Analisando as alternativas: a) Correta. Os quadros clínicos de icterícia, hepatoesple-nomegalia e trombocitopenia são apresentações que podem estar presentes em várias infecções congênitas de etiologia viral. b) Correta. O tratamento materno em vários casos pode reduzir signifi cativamente ou até prevenir a infecção fetal. c) Incorreta. Dependendo das características do agente e do seu período de incubação, uma vez tendo ocorrido co-lonização e invasão pelo micro-organismo, as infecções adquiridas durante o nascimento e no período pós-natal podem causar doença sistêmica aguda, infecção persis-tente com sequelas tardias ou doença autolimitada sem dano evidenciável ou, ainda, infecção assintomática.d) Correta. A maioria dos diagnósticos pode ser realizada por meio de exames sorológicos maternos e do recém--nascido, e em alguns casos se pode realizar a cultura viral no líquido amniótico. Gabarito = C

Questão 4. Gestante com sorologia para toxoplasmose IgM positivo e IgG positivo no 1º trimestre indica que houve infecção materna, porém a alta avidez do IgG in-dica que a infecção ocorreu há mais de 12 semanas, ou seja, ocorreu fora do período de risco para o feto. Logo, a alternativa “d” é a correta. Trata-se de baixo risco de infecção congênita, devido a infecção materna subaguda no 1º trimestre.Gabarito = D

Questão 5. Analisando as alternativas:a) Incorreta. Nos casos em que a gestante recebeu o tratamento adequado e o neonato for assintomático e

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