CADERNO DE GINECOLOGIA E OBSTETRCIA Aula 14/02 Anatomia dos rgos genitais femininos e glndulas mamarias Estudo anatmico: 1) estrutura plvica: bacia ossea: articulao da snfise pubiana no rgida, semi rgida.

Vai movimentar com o passar do perodo gestacional, o que modifica o promontrio - conjugata -> anatmica, obsttrica, diagonalis - forame obturatorio -> importante na parte urolgica. onde passa estruturas arteriais, venosas e nervosas - estruturas plvicas so seguradas pelo ligamento e Cooper

(bifurcao do ligamento inguinal) ligamentos***: todas as estruturas que esto ligadas ao tero sustentam

a pelve - aparelhos de suspenso: ligamento uterossacro (dor que

comea nas costas e vem para a barriga), cervical lateral, pubovesicocervical

- aparelhos de sustentao: diafragma plvico e diafragma urogenital

- aparelhos de conteno: fascia endopelvica e ligamento largo msculos: isquicavernoso, transverso superficial e profundo do perneo

(msculos lateralizados que sustentam) vascularizao e drenagem linftica: vasos uterinos (ramo da pudenda,

que ramo da ilaca interna) e vasos ovaricas - vaso mais relacionado a hemorragia ginecolgica: artria

ovrica, ramo direto da aorta - drenagem linftica: infeccao (ascendente) e oncologia

inervao: ramos do plexo lombo sacral que entram por trs (plexo de Lee Frankhouse acompanha o ligamento uterossacro) - anestesiar sempre por trs que por onde entram as fibras

2) orgaos genitais:

-> ovrio: tem vrios cistos, mas isso no significa doena. um rgo heterogneo. Vascularizao de ramos direto da aorta e VC

-> trompas: 5 partes fimbrias (capta os vulos), infundbulo (inicia o processo de fecundao), ampola (maior parte), istmo e processo intramural. A laqueadura feita na ampola ( mais extensa e com menos funo, com menos vascularizao)

-> tero: responsvel por todas as insersoer ligamentars da pelve. 3) orgaos genitais externos: -> vagina: muito vascularizado, altamente muscular. Tudo que usado via vaginal super

bem absorvido e de maneira homognea, pois muito vascularizado e no tem absoro heptica

-> vulva: uma mucosa -> glndula de bartolin: acessria, doi muito se inchada e no tem funo na mulher. S

observada se com alguma patologia 4) glndula mamaria: mama no doi. Pele -> tecido celular subcutneo (fibrose -> se com tu, retrai a pele) -> tecido mamrio (drenagem isolada) -> fascia retromamaria (d mobilidade a mama -> se ca ou com prtese de mama tem a mama mais fixa) -> inervao sensitiva quase zero, e serve mais para motricidade de ducto -> a dor da mama vem por edema do tecido sadio, que distende a pele, gerando dor -> vascularizacao: a. axilar (90%) e o restante da a. torcica interna e ramos penetrantes -> drenagem venosa: v. axilar -> sistema ganglionar: 97% axilar, e o restante torcicos, abdominais, contralaterais

mamrios e torcicos internos

Carol Dal Bosco

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Aula 14/02 Prtica - queixa mais comum: sangramento - amenorreia: mais de 90 dias - oligomenorreia: de 45 a 89 dias - at 45 dias de atraso um atraso mentrual - se em uso de fluoxetina -> prolactina que altera o hormnio folculo estimulante e inibe a menstruacao - DUM o dia que comeou a ultima menstruacao Anamnese - identificao: nome, idade, estado civil, numero de filhos, raa, religio (testemunha de Jeov), procedncia/naturalidade, profisso, escolaridade - o que trouxe a senhora aqui? - QP e HMA devem ser focadas/dirigidas - HMP: tpico muito abrangente dcas previas cgx medicamentos de uso continuo antecedentes mentruais: menarca/menopausa DUM, durao, numero de absorventes ciclo menstrual: primeiro dia da ultima menstruacao ate o dia

que antecede a proxima menstruacao Ex: 30/30/3-4 dias fluxo normal

sintomas pr menstruais: os mais comuns so dismenorreia, sd pr menstrual (nervosismo, edema) e mentruacao irregular

antecedentes obsttricos: G_P_A_C_ caracterizar a gestao anterior: pr natal RN a termo, pos ou pr termo; Apgar, peso; Parking antecedentes mamarios: quanto tempo amamentou teve alguma intercorrencia j teve alguma doena mamaria (mastalgia, fibroadenoma) antecedente sexual: inicio numero total de parceiros (esteve com o parceiro atual e mais algum

outro no mesmo perodo?) a quanto tempo esta com o atual parceiro contracepo DST histrico - HMF: ca mama e ca de ovrio (genticos), ca de tero (corpo e colo), ca gastrointestinal, ca

pulmo (mama>int>colo) doenas que atingem a gravidez: trombofilia (trombose, embolia), doenas

circulatrias (HAS, cardiopatias e suas complicaes como AVC, infarto agudo do miocrdio)

tireoideopatias, diabetes, anemia idade que me entrou na menopausa - CHV: fuma, bebe, drogas quantificar sempre -> cigarro + lcool = trombose e RCIU - RS: genito urinrio, gastrointestinal, leucorreia, enxaqueca Data provvel do parto:

1) DPP regra de Naegele: soma sete no dia do ms e diminui 3 no numero do ms

- quando o dia passa para o ms seguinte, diminui 2 do ms - usar: jan = 13 fev = 14 mar = 15

2) IG calcular em semanas - saber a DUM, DPP e o dia de hoje

3) Altura do tero para maes que no sabem nada, pois corresponde grosseiramente a IG

Aula 21/02 Endocrinologia reprodutiva Ciclo menstrual - eixo hipotlamo-hipofise-ovariano: eixo funcional - menarca: racial, rural, obesidade, localizao (rea temperada frio menarca mais tarde; e rea tropical) - gonadotrofinas: sofrem variaes em respostas a algumas acoes exercidas pelo hipotlamo, prpria hipfise, esteroide ovarianos e moduladores locais paracrinos e intracrinos -> um ciclo auto regulvel - ciclo normal/regular/eumenorreico: 21 e 35 dias com durao de 3 a 9 dias e com 10 a 13 ciclos por ano - 3 fases: fase folicular essencialmente estrognica ovulao fase ltea ou secretora essencialmente progestagenica - pode ter ciclos que no respondem a periodicidade - metrorragia***: qualquer sangramento fora da menstruacao - menorragia***: volume durante a menstruacao normal est aumentado - hipomenorreia***: menos de 2 dias - hipermenorreia***: mais de 7 dias - ciclos de 15 dias: polimenorreia - ciclos maiores de 35 dias: oligomenorreia - hipermenorragia: volume e durao aumentada Reserva ovariana - menacme: periodo frtil entre menarca e menopausa - ovrio: local de produo de hormnio feminino estrognio -> estradiol: potencia alta, produzida em jovens -> estrona: produzida na gordura periferica -> estriol - menarca: 250 a 400 mil folculos - aos 50 anos: 5000 foliculos - apenas 400 foliculos ovulam - paciente que usa anti concepcional ocorre o mesmo

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Ciclo mentrual - mentrua: hormnio zerado - 1 fase: estrognio -> sobe -> pice no 14 dia Ovrio: folculo comea a crescer e se diferenciar; endometrio que ate ento estava fininho e

faz com que ele se prepare. Um pouco antes do 14 dia tem uma queda libera o LH de forma aguda. Este pico de LH responsvel direto pela ovulao***. O endomtrio que estava se proliferando, muda sua caracterstica, ficando frouxo e comea a secretar substancia para ficar oegajoso, para o embrio consiga grudar (nidacao) nesse tecido. Sinccio e trofoblasto -> nidacao

- 2 fase: ovulacao: oocito II Fase ltea: mantem endomtrio alto para o embrio conseguir chegar. Se houver a fixao e

a progesterona vai aumentar mais, pois ela que vai manter a gravidez. Se no, os hormnios caem de forma abrupta, e o endomtrio se desestrutura e mentrua

Progesterona: alta na segunda fase. Os receptores de progesterona dependem do estradiol em pico na primeira fase

FSH: precursor do estrognio. Faz estimulo inicial, e o ovrio comea a produzir estrognio. Se funo ovariana normal estradiol alto e FSH baixo. Pos menopausa estradiol baixo e FSH alto

corpo lteo: o principal responsvel hormonal na segunda fase, at a 12 semana. Depois a placenta

TPM - conjunto de sintomas fsicos e psquicos manifestados na mulher nos dias que antecedem a menstruao Hipofise: 1) GnRH hormnio liberador de gonadotrofina -> hormnio pulstil -> estimula do hipotlamo para a hipfise -> tem moduladores da liberao -> acoes: liberao do FSH e LH (gonadotrofinas), biossinteses das gonadotrofinas, dessensibilizacao do gonadotrofo, biossintese de receptores de GnRH, ao direta no ovrio 2) Gonadotrofinas (FSH e LH) secretada de forma pulstil -> secreo controlada por feedback negativo, sendo exercido pelo ovrio 3) Prolactina produo de leite -> inibio: dopamina hipotalmica -> hiperprolactinemia: tendncia a fazer amenorreia -> pacientes com hipotireoidismo: tendncia a fazer oligomenorreia Ovrio: - folculos primordiais -> foliculos pr antral -> folculo antral -> folculo pr ovulatorio -> ovulao -> corpo lteo - se no engravidou, forma uma cicatriz que chamada de estigma ovulatorio Fase folicular: primeira fase do ciclo - estrognio aumenta - folculo primordial ate chegar prximo a ovulao (folculo pre ovulatorio) - dura 10 a 14 dias * a fase ltea tem durao fixa: 14 dias. Ento, se o ciclo for de 28 dias, menos 14, a ovulao ocorre no 14 dia. Se o ciclo for de 35 dias, menos 14 dias, a ovulao ocorre no 21 dia. Menos dois dias e mais 3 dias o perodo frtil - foliculo primordial: circundado por uma camada da granulosa. A elevao do FSH promove o crescimento folicular e salva um grupo de folculos da atresia. Quem tem mais receptor recrutado e consegue estar sujeito a engravidar. O folculo aumenta de tamanho, vira clulas cuboides

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clulas da granulosa: sofrem estmulos de FSH e so a princial fonte de estrogenio clulas da teca: estimulo de LH, produo de andrognio e progesterona

- folculo pr antral: varias camadas de granulosa e comea a teca. Esse crescimento dependente de gonadotrofinas Slides de aula Ciclo Menstrual - alteraes fisiolgicas cclicas que ocorrem nas mulheres frteis e que tm como finalidade promover a fecundao e a consequente reproduo. O controle do ciclo menstrual exercido pelas gonadotrofinas liberadas pelo eixo hipotlamo-hipfise sob a modulao dos esterides ovarianos - o eixo hipotlamo-hipfise-ovariano (H-H-O), funcionalmente, envolve neurnios do hipotlamo mdio basal, gonadotropos hipofisrios e clulas teca-granulosas da unidade folicular ovariana. - as gonadotrofinas sofrem variaes qualitativas e quantitativas especficas em resposta s aes exercidas pelo hipotlamo, prpria hipfise, esterides ovarianos e moduladores locais parcrinos e intrcrinos. O SNC exerce controle sobre as funes reprodutoras por meio de diversas substncias Consideraes - o ciclo menstrual normal varia de 21 a 35 dias de intervalo, 3 a 9 dias de durao e com 10 a 13 ciclos por ano, chamado de regular ou eumenorreico. - pode ser dividido em 3 fases: fase folicular, essencialmente estrognica,

ovulao fase ltea, essencialmente progestagnica.

- para que ocorram todas as fases se faz necessria uma integrao perfeita dos hormnios hipotalmicos, hipofisrios e ovarianos. - reserva ovariana: nascimento +/- 2.000.000 de ocitos

menarca: 250.000 50 anos, com ciclos regulares: 5.000 a 8.000 folculos perda mensal de ocitos at a menopausa: nenhum ocito apenas 400 foliculos ovulam

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TPM - a abreviao de Tenso Pr-Menstrual -conjunto de sintomas fsicos e psquicos manifestados na mulher nos dias que antecedem menstruao. - os sintomas podem variar entre as mulheres sendo que, em alguns casos, podem ser muito graves interferindo no normal funcionamento da rotina da mulher. GnRH - decapeptdeo produzidos no hipotlamo mdio-basal (ncleo arcuado e pr-mamilar) - 70% dos neurnios GnRH dirigem-se para a eminncia mdia neurnios hipofisiotrficos. - 30% dirigem-se para outras reas do crebro neurotransmissor ou neuromodulador - meia-vida de 10 minutos in vivo - moduladores da liberao de GnRH: estimuladores - Catecolaminas (Noradrenalina)

- Galanina - Endotelina - Oxido Ntrico

- aes do GnRH: liberao de Gonadotrofinas, biossntese de Gonadotrofinas, Up e Down-regulation dos receptores GnRH, dessensibizao do gonadotrofo, biossntese de receptores de GnRH, ao sobre o ovrio ? (peptdeo GnRH like) Gonadotrofinas FSH e LH - secretadas de forma pulstil coincidentes com os de GnRH - secreo controlada por feedback negativo, sendo o exercido pelo ovrio muito mais importante em nvel de hipfise. Os pulsos so modulados por esterides e peptdeos ovarianos Prolactina - hormnio hipofisrio sob controle inibitrio da dopamina hipotalmica - regulao da Secreo: hormnio liberador do TSH

VIP Angiotensina II Galanina GnRH

- inibidores: dopamina, GABA, endotelina Ovario no eixo HHO: 1) Fase Folicular: Primordial

Pr-Antral Antral Pr-Ovulatrio

2) Fase Ltea: Corpo Lteo

Fase Folicular - srie de eventos que transforma um folculo primordial em um folculo vivel para ovulao. - geralmente dura entre 10 e 14 dias e diversos hormnios e peptdeos autcrinos/parcrinos atuam sobre o folculo. - o folculo passa pelos estgios de folculo primordial, pr-antral, antral e pr-ovulatrio.

a) folculo primordial: o ovcito no estgio de prfase I da meiose (fase dipltena) circundado por uma nica camada de clulas escamosas da granulosa.

- o nmero de folculos primordiais que comea a crescer em cada ciclo depende do pool residual e independe do estmulo por gonadotrofinas, (infncia, gravidez e anovulao). - na ausncia do FSH em quantidades adequadas esses folculos vo sofrer atresia. - a elevao do FSH no incio do ciclo promove o crescimento folicular e salva um grupo de folculos da atresia. - os folculos recrutados sofrem algumas alteraes. - o folculo aumenta de tamanho, as clulas da granulosa se tornam cubides e em resposta ao FSH se desenvolvem gap junction para intercmbio metablico.

b) folculo pr-antral: o folculo aumenta de tamanho e passa a ser circundado por uma membrana, a

zona pelcida. A granulosa sofre uma proliferao em mltiplas camadas e a teca comea a se organizar a partir do estroma circundante. Este crescimento dependente de gonadotrofinas. - as clulas da granulosa possuem a capacidade de sintetizar as trs classes de esterides (estrgenos, progesterona e andrgenos).

- maior produo de estrgenos (aromatase) que converte os andrgenos em estrgenos. Esta aromatizao ativada atravs do FSH (a granulosa possui receptores para FSH). A produo de estrgenos , portanto, limitada pelo contedo de receptores de FSH. - FSH se combina com o estrgeno e juntos promovem proliferao das clulas da granulosa e aumentam receptores para FSH. - o surgimento precoce de estrgeno dentro do folculo permite que ele responda a concentraes baixas de FSH pelo fato do estrgeno contribuir para o aumento do receptor de gonadotrofinas. - os andrgenos no servem apenas como substrato para a produo de estrgeno. Em baixas concentraes, aumentam a atividade da aromatase. Entretanto, am altas concentraes so convertidos em andrgenos mais potentes ao invs de estrgenos e ainda inibem a aromatase, tornando os folculos atrsicos. Tambm inibem formao do receptor de LH. O sucesso de um folculo depende da sua capacidade de transformar um microambiente andrognico em estrognico

c) folculo antral: sob a influncia do FSH e estrgeno h um aumento na produo do lquido folicular

que vai se acumular nos espaos intracelulares, que vo se coalescer e formar o antro. Na presena de FSH o estrgeno se torna a substncia dominante. O LH no est normalmente presente no lquido folicular at o meio do ciclo. Se estiver prematuramente elevado no plasma e lquido antral, a atividade mittica na granulosa diminui, seguem-se degeneraes e os andrgenos intrafoliculares se elevam. Portanto, a dominncia do estrgeno e FSH essencial para o crescimento contnuo do folculo. Nos grandes folculos antrais o FSH induz o desenvolvimento de receptores de LH na granulosa, que vo ser importantes durante o pico ovulatrio e na formao do corpo lteo.

- o que torna um folculo dominante? -> o aumento do estrgeno - feedback negativo - FSH hipotalmico-hipofisirio.

-> a queda do FSH conduz a um declnio na atividade de aromatase FSH-dependente, diminuindo a produo de estrgenos e aumentando a de andrgenos. -> a inibio do desenvolvimento e atresia nos folculos, exceto naquele que foi selecionado. -> maior contedo de receptores a FSH adquiridos por:

velocidade de proliferao da granulosa que ultrapassa a dos outros folculos -> maior vascularizao, que favorece a chegada de gonadotrofinas a esse folculo.

- produo hormonal no folculo da fase folicular: tanto a teca quanto a granulosa possuem a capacidade de produzir andrgenos, estrgenos e progestinas. A atividade da aromatase induzida pelo FSH da granulosa bem maior que a da teca. Isso ocorre devido ao chamado sistema de duas clulas. Nos folculos pr-antral e antral os receptores para LH esto na teca e os receptores para FSH na granulosa. Em resposta ao LH a teca produz andrognios e as clulas da granulosa os aromatizam (ou seja, os convertem em estrgenos) em resposta ao FSH. - outras substncias alm dos hormnios: uma famlia de peptdeos sintetizada pelas clulas da granulosa em resposta ao FSH e seus produtos so secretados no lquido folicular e no efluente venosos ovariano. So eles: Inibina

Ativina Folistatina Fatores de crescimento

d) folculo pr-ovulatrio: as clulas da granulosa aumentam mais e adquirem incluses de lipdeos, a

teca se torna vacuolada e ricamente vascular, e a massa de clulas da granulosa que contm o ovcito fica localizada em um plo do folculo. A produo de estrgeno est cada vez maior. - estrgeno em concentraes elevadas exerce feedback positivo sobre a liberao de LH. Haver um pico de LH, que servir como estmulo para ovulao do folculo dominante, alm de aumentar a dominncia andrognica nos folculos menores selando a atresia desses. - o LH atua na granulosa do folculo dominante tornando-o luteinizado. Isso far com que a granulosa produza progesterona. - quando os folculos menores sofrem atresia, as clulas tecais retornam sua origem como componentes do tecido estromal, retendo, entretanto, a capacidade de responder ao LH continuando a produzir andrgenos. - os andrgenos tero duas funes: uma local, dentro do ovrio, para aumentar o processo de atresia e um efeito sistmico, para estimular a libido.

Ovulao - aproximadamente 12 horas aps o pico de LH ocorrer a ovulao. Esse pico de LH vai retomar a meiose no ovcito e far com que a granulosa produza progesterona. A progesterona aumentada responsvel pelo pico de FSH, que por sua vez ajuda na ativao de enzimas proteolticas e assegura a produo de receptores de LH na granulosa. O LH, a progesterona e o FSH vo ativar enzimas proteolticas que realizaro a digesto da parede folicular, que aumentar sua distensibilidade. - h expanso da todo folculo, degenerao do estroma e crescimento de vasos sanguneos, com liberao de prostaglandinas, que expandir ainda mais o folculo. Esta expanso, junto com a digesto provocada pelas enzimas proteolticas culminar com a ruptura deste e liberao do ovcito. O mecanismo que fecha o pico de LH desconhecido. Sabe-se que horas aps a subida do LH h queda abrupta nos estrgenos plasmticos. A queda do LH pode ser devido a uma perda da ao estimuladora positiva do estrgeno ou um feedback negativo pela progesterona. Pode refletir tambm um esgotamento do contedo hipofisrio de LH. Fase ltea - aps a ruptura do folculo e liberao do ovcito, as clulas da granulosa e da teca interna so luteinizadas. Elas aumentam de tamanho e acumulam um pigmento amarelo, a lutena, que o corpo lteo. As clulas da granulosa no corpo lteo secretam principalmente progesterona. A converso bem sucedida da granulosa avascular da fase folicular no tecido lteo vascularizado tem importncia, pois a produo de progesterona dependente da chegada de colesterol pela corrente sangunea. Manual de Ginecologia Endcrina tpicos 1 e 2 (pgina 9 a 34) - hipotlamo -> GnRH (estrgeno e progesterona inibem a eliminao do GnRH) -> hipfise anterior - estradiol: estimula a sntese e o armazenamento das gonadotrofinas, mas impede a liberao desta glicopts na circulao sistmica, promovendo o acumulo destas molculas no interior da clula. O pico de LH na metade do ciclo menstrual pode contribuir a uma resposta a acao direta do estradiol sobre a hipfise anterior - progesterona: resposta bifsica inibe e estimula a liberao de LH. Se em pequenas quantidades, favorece a sntese do FSH e LH; em nveis maiores inibe a atividade - a secreo do FSH e LH pelo gonadotrofo obedece aos pulsos de GnRH modulados por esteroides sexuais, logo a concentrao das gonadotrofinas sofre variao segundo a fase do ciclo menstrual Ovrios: os folculos ovarianos so formados a partir da interao enre as clulas germinativas que alcancam a crista gonadal e as clulas somticas da crista. Antes da 20 semana de gestao, encerra-se a formao dos novos folculos, tendo inicio o consumo gradual da populao previamente formada. A mulher nasce com um numero formado de folculos nos dois ovrios, que vai diminuindo gradualmente por atresia e/ou recrutamento para a ovulao - a mulher inicia sua vida reprodutiva com 300 mil a 500 mil folculos, consumindo 1000 a cada ciclo - a funo ovariana basal continua e tem sua prpria atividade e regulao local - a resposta ovariana responde aos pulsos de LH e FSH - a medida que diminui a reserva folicular, os nveis basais de FSH se elevam; os nveis basais de LH permanecem mais estveis Fisiologia do ciclo menstrual - a produo hormonal ovariana dependente de duas estruturas distintas, atuando em diferentes fases do ciclo: o folculo, que sintetiza estrognios a partir de precursores andrognicos (testosterona e androstenediona), na fase pr-ovulatria, e o corpo lteo, que se forma no ponto da ecloso ovular, que fabrica estrognios e progesterona a partir do colesterol. Portanto, para o correto funcionamento da glndula indispensvel a adequada maturao do folculo que resulte em ovulao e consequente formao do corpo lteo - os estrognios propiciam o desenvolvimento das estruturas uterinas, da vagina, da vulva e dos ductos mamrios, enquanto a progesterona exerce uma ao trfica nos alvolos mamrios e estimulam as alteraes secretrias do endomtrio, indispensveis implantao do ovo, alm de inibir a contratilidade uterina, ao necessria manuteno da integridade gestacional. Quando a gravidez no acontece, os nveis de estrognios e de progesterona caem, devido atresia do corpo lteo, ocasionando a perda menstrual Ciclo ovariano: depende da complexa interao entre os diferentes nveis de estmulo e controle da produo das gonadotrofinas e dos esterides

- o hormnio folculo-estimulante (FSH) propicia a maturao folicular e a produo de estradiol e receptores de LH no folculo - o hormnio luteinizante (LH) desencadeia a ovulao e estimula a sntese de precursores andrognicos pelas clulas tecais e de progesterona e estradiol pelo corpo lteo - a prolactina, (PRL), produzida pela hipfise em quantidade controlada pela dopamina sintetizada no crebro e, em nveis fisiolgicos, estimula a mama e a lactao, a sntese de esterides pelo corpo lteo e de testosterona pelo testculo. Quando aumentada, atua negativamente no retrocontrole de ala curta, na maturao do folculo e na fabricao de hormnios no corpo lteo Fisiologia ovariana: no ovrio, as funes endcrina e reprodutiva esto intimamente ligadas, pois a produo hormonal dependente da maturao folicular, da qual decorre a ovulao, ao tempo em que a implantao do ovo depende da correta atuao do estradiol e da progesterona sobre o endomtrio. - as gonadotrofinas hipofisrias, produzidas de forma cclica, induzem, a cada ciclo, o crescimento de um grupo de folculos, responsveis pela fabricao de estrognios na primeira fase do ciclo, um dos quais, denominado folculo dominante ou de Graaf, romper-se- no meio do ciclo

Precursores andrognicos secretados pelas clulas da teca: testosterona e androstenediona Hormnios estrognicos fabricados nas clulas da granulosa e no corpo lteo: estradiol, estrona e

progesterona Hormnios polipeptdicos: relaxina, inibina e ativina 1. LH estimula a produo de andrognios na teca a partir do colesterol. 2. Precursores andrognicos penetram na granulosa por difuso passiva. Uma parte lanada na corrente sangunea e constitui a frao de andrognios circulantes de origem ovariana. 3. FSH induz a aromatizao dos andrognios em estrognios. 4. Estrognios entram na circulao. Uma parcela secretada diretamente no lquido folicular

Ovulao: Na fase pr-menstrual, em decorrncia do aumento da frequncia de pulsos do GnRH, taxas crescentes de FSH iniciam o recrutamento dos folculos primordiais, cada um contendo um ocito parad, que se desenvolvero no prximo ciclo, um dos quais alcanar o estgio ovulatrio, chamado de folculo dominante. Concentraes sricas de inibina B so mximas nesta fase. H tambm um rpido aumento na frequncia pulstil da liberao de GnRH. Os folculos em crescimento, muitos dos quais atingem o estgio antral, aceleram a sntese de estrognios que auxiliam o FSH na fabricao de seus prprios receptores. Estradiol elevado, atuando em conjugao com inibina A, deprime as concentraes de FSH e de LH, assim como a amplitude dos pulsos de LH. O LH ativa a sntese de andrognios na teca e inicia a luteinizao e a produo de progesterona na camada granulosa. Ao mesmo tempo o gerador hipotalmico acelera os pulsos de GnRH para uma frequncia mdia de um por hora, provavelmente devido retroalimentao negativa da progesterona remanescente do ciclo anterior. Na pr-ovulao, os nveis de estradiol e inibina A aumentam diariamente, causando a diminuio das concentraes de FSH e LH pelo mecanismo de retro-controle negativo. medida que o folculo dominante selecionado, aumenta a fabricao de receptores de LH no folculo e a secreo ovariana de fatores de crescimento intrauterinos, tais como o fator de crescimento semelhante insulina - IGF-1. Os nveis de andrognios locais e perifricos, provenientes dos folculos em crescimento, aumentam. Nesta fase, a frequncia dos pulsos de LH continua em torno de um por hora, mas a amplitude aumenta acentuadamente. A concentrao de estradiol se eleva continuamente ate atingir um pico no dia anterior ovulao, quando detona a onda de LH, que aumenta cerca de 10 vezes. Outros fatores ovarianos parecem contribuir para o pico de LH. Elevao pr-ovulatria de progesterona facilita a ao de retro-controle positivo dos estrognios e induz FSH mximo no meio do ciclo. O surto de LH induz o trmino da diviso de reduo do ocito contido no folculo dominante e condiciona a fabricao de ativador do plasminognio e de outras citocinas envolvidas na ovulao. Prossegue a luteinizao da granulosa e a produo de progesterona e de prostaglandinas. Elevao de FSH libera o ocito das fixaes foliculares e assegura a produo de receptores de LH necessrios para assegurar uma fase ltea adequada. A ruptura do folculo acontece 36 horas aps os surtos de LH. A ovulao seguida da queda nas taxas de estradiol, pela perda do grande promotor da sua produo, o folculo dominante.

Corpo lteo: imediatamente aps a ovulao as clulas da granulosa aumentam de tamanho e so transformadas em clulas lteas, que produzem estradiol e progesterona. Esses esterides controlam a sua prpria produo por um sistema regulatrio intraovariano e pela interao com o hipotlamo e a hipfise, atravs da retro-ao de ala longa. A prolactina, em condies normais, no exerce efeitos positivos no folculo e no corpo lteo. Estradiol e progesterona voltam a crescer com o aumento da secreo do corpo lteo, situao que se mantm at a regresso da glndula, caso a fecundao no ocorra. Inibina A tambm produzida pelo corpo lteo e sua concentrao srica mxima encontrada na fase ltea mdia. Progesterona atinge taxas mximas cerca de oito dias aps a ovulao e, alm das aes sistmicas, age no prprio ovrio impedindo o crescimento de novos folculos. Progesterona sinaliza o gerador hipotalmico a diminuir a frequncia dos pulsos de LH. Queda gradativa da secreo de LH resulta na diminuio da produo de estradiol e progesterona pelo corpo lteo na ausncia de gestao. A involuo do corpo lteo completa-se em torno de 14 dias depois da ovulao, quando a menstruao ocorre. A baixa de estradiol e progesterona libera o eixo do retrocontrole negativo e a liberao de FSH estimula a sntese de estradiol antes mesmo do incio da menstruao. Ciclo endometrial: em condies normais, em um ciclo ovulatrio, o endomtrio estimulado em sequncia pelo estradiol e pela progesterona secretados no ovrio. - na fase folicular do ciclo, que comea com o incio da menstruao e termina no dia do pico de LH, sob a influncia do estradiol e dos fatores de crescimento (vsculo-endotelial, epidrmico, IGFs), o endomtrio se regenera de forma bastante rpida, recobrindo inicialmente os cotos dos vasos abertos durante o sangramento menstrual e atingindo a espessura mxima em torno da ovulao. a fase proliferativa, caracterizada por diviso celular intensa, pelo crescimento e aumento de calibre dos vasos e das glndulas, que se tornam bastante tortuosas, e pela presena de pequenas quantidades de secreo na luz das glndulas. Nela ocorre uma extensa formao de receptores de progesterona, indispensvel para a atuao desse hormnio na fase seguinte. - aps a ovulao, na fase ltea do ciclo, que se estende do dia do pico de LH at o incio da prxima menstruao, a progesterona condiciona o aumento do comprimento e da tortuosidade das glndulas e dos vasos espiralados, que se acompanham do incremento na secreo glandular, constituindo a fase secretora. A mucosa no mais aumenta, devido cessao das mitoses, pelo contrrio, comea a sofrer compactao, que atinge o acme no pr-menstruo. - alm dos esterides ovarianos, o crescimento e funcionamento do endomtrio so regulados por diversos fatores, endgenos e exgenos, o que explica a diferena de comportamentos da mucosa em situaes semelhantes, a razo por que algumas mulheres em uso de estrognios desenvolvem hiperplasia endometrial, enquanto outras no o fazem. Entre eles, destacamos as enzimas endometriais, os fatores reguladores da proliferao, as prostaglandinas e a relaxina. Aula 28/02 Anatomia da gestao: modificaes fisiolgicas da gestao Adaptaes fisiolgicas da gestao - sonolncia, anemia, aumento da diurese, aumento do apetite, ganho de peso, desmaios, edema, lipotimia, labilidade emocional, varicosas, azia, alteraes na pele, nuseas, vmitos, obstipao - anatmicas, fisiolgicas e bioqumicas -> na fertilizao essas mudanas j ocorrem e se estende durante toda a gestao -> ocorrem num curto espao de tempo -> permanecem durante toda a gravidez, mas desaparecem rapidamente aps o parto e aps a amamentao -> so necessrias para a manuteno e evoluo da gravidez e do feto - as adaptaes do organismo materno podem ser locais ou gerais - marcha anserina marcha da mulher grvida, pois muda o centro de gravidade (faz lordose para no perder o equilbrio) - ate a primeira metade da gestao ocorre estoque de gordura, para que sirva de fonte de energia para a segunda metade, pois a glicose deve ser reservada ao feto - metabolismo: deposio de gordura liberao de energia elevao de hormnios (HPL, progesterona, cortisol, prolactina) a resistncia a

insulina para sobrar glicose pro feto

1) Metabolismo do lipidio: liplise na segunda metade - comea depois da 24 semana catabolismo - estocar gordura para deixar glicose para o feto feto sofre fase de hipertrofia, necessitando de muita glicose

2) Metabolismo glicdio/carboidratos: - 1 metade da gestao: hipotenso e hipoglicemia estrgenos faz nvel de glicognio baixo - 2 metade da gestao

3) Metabolismo hidroeletrolitico: 7,5 litros de gua

- reteno de sdio na gravidez: crescimento fetal, aumento do liquido amnitico, expanso do liquido extracelular - aumenta o SRAA

4) Sistema cardiovascular: aumenta a FC, aumenta o volume sanguneo circulante - volume plasmtico aumenta ate 50% - hemodiluicao anemia fisiolgica da gestao, pois tem muito mais volume plasmtico do que volume de sangue propriamente dito - aumento da presso venosa principalmente tem MMII - hipertrofia e hiperplasia cardaca, rotao cardaca e desvio para o lado esquerdo - esse aumento de sangue se deve as perdas que a mulher ter na hora do parto - compresso do tero na veia cava, principalmente quando esta em decbito dorsal leva a hipotenso. Deitar de preferncia para o lado esquerdo - edema da gestante fisiolgico: edema s em ps, no Maximo a tornozelo. Se HAS associada, patolgico e o edema sistmico - PA: variada durante a gestao - ausculta: hiperfonese da primeira bulha, B3 audivel - sopro diastlico patolgico na gestante

5) Sistema sanguneo: - aumento do volume de hemcias - elevao de leuccitos (ate 15-16 mil normal) - diminuio do numero de plaquetas: aumenta pro coagulantes e diminui anticoagulantes

6) Ferro: necessita de 7mg na segunda metade da gestao 7) Serie branca: leucocitose acentuada 8) Plaquetas: queda do numero normal

- aumento da prostaciclina, diminui tromboxana A2 evitar que haja coagulao, trombose

9) Fatores de coagulao: equilibrar fatores de hemorragia e de coagulao 10) Sistema respirao: faz alcalose respiratria compensada, hiperventilacao, evita que feto

fique exposto a hipoxia 11) Sistema digestivo: nausea e vomito vem do beta HCG, reduo na secreo gstrica de

cidos, sistemas GI atnito, pirose, gengivite SLIDES PORQUE AULA MUITO RUIM Dilatao do clice pielonefricial a direita: porque? tero grvido ele faz rotao e desvio a direita, comprimindo mais o ureter direito, fazendo estase urinaria e volume residual maior -> isso propicia a mulher a fazer infec urinaria do lado direito tero: formato de ua pera, ficando esfrico/cilndrico ate o fim da gestao. Quando a mulher engravida, o tero puxa o colo para cima (posicionar especulo para posterior da parede da vagina). Ate 12 semana no consegue palpar pelo abdome. Depois j consegue palpar. Vulva e vagina: clulas da camada intermediaria Endomtrio: quando a mulher engravida, o endomtrio se descidualiza, atapetando a cavidade uterina para receber o ovo (estimulo de estrogeno e progesterona) Colo do tero: vai de colo grosso e longo para um colo fino e encurtamento FEBRASGO: pagina 16 a 24 Aula 07/03 Oncoginecologia Introduo - gene supressor de tumor -> por oncogenes - cncer um problema de sade publica mundial - 27,9% de cncer de mama; 9,3% de colo de tero; 8,4% de colon e reto - ca de ovrio: mais comum em pases desenvolvidos mais comum em mulheres mais idosas, mas isso no sempre regra - ca de endomtrio: media acima de 50 anos (menopausa) - ca de colo uterino: mais comum em pases pobres Carcinogenese - clulas capazes de gerar tumor precursores imaturos, chamadas de clulas tronco tumorais - fenmenos epigeneticos: metilacao DNA, acetilacao de estona ou microRNA -> faz com que a clula pareca com a clula normal, mas funciona de maneira diferente - iniciao -> promoo -> progresso - maior agente de promoo em cncer de mama: estrognio Preveno - nveis: primaria Secundaria Tercearia ___________?? Slide Mama - promoo: estrognio - progresso: via linftica e hematogenia - preveno primaria: fatores de risco para ca de mama amamentao protege contra o ca de mama, pois a mama fica bloqueada do ponto de vista do estrognio (pois estrognio diminui a amamentao); obesidade (tem maior nvel de estrognio); numero de filhos (nuliparidade ou ter filho aps 35 anos, pois deixa a mama livre sem estrognio), tabagismo (no muito relacionado), alcoolismo (pela relao com formao de radicais livres) - preveno secundaria: mamografia mamografia anual a partir dos 40 anos (individualizar cada caso, pois se vrios casos de ca na famlia, fazer mais cedo)

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-> familiar de 1 grau com ca aos 42 anos comear aos 32 anos (10 anos antes) -> associar US, RNM se necessrio -> mutaes genticas acompanhamento desde o dx - preveno tercearia: cgx, qtx Ovrio - adenocarcinomas maioria - preveno primaria: tabagismo no fator de risco para ca de ovrio, multparas e ACHO anovulatrio fator de proteo, alcoolismo fator de risco - preveno secundaria: no tem como descobrir precocemente o ca de ovrio - se retirar os dois ovrios, reduz 50% o risco de ter ca de ovrio, pois o peritnio vem do mesoderma tambm, podendo ter clulas diferenciadas ovarianas no peritnio -> pode ter ca de ovrio sem alterao na US ou sem sintomas - menopausa -> eco transvaginal para tentar ver alguma coisa de alterao, mas no se configura com screnning - o ca mais grave e de difcil dx, pois no da sintomas - progresso: hematogenica, linftica e transcelomica Endomtrio - progresso: hematogenica, linftica e transcelomica - preveno primaria: alcoolismo, cigarro no tem acao direta, reposio hormonal feita s com estrognio, multiparidade (menos chance de ter cncer, pois o espessamento ocorre menos vezes) - preveno secundaria: ate 2008, era a US Colo do tero - epidermoides so a maioria - iniciao: HPV - progresso via linftica apenas - preveno primaria: vacina tetravalente (6, 11, 16, 18), reduo do numero de parceiros, usar mtodo de barreira (camisinha no protege 100%), cigarro fator de risco (diminui IgA de mucosa, ficando mais exposta a infeco clinica do vrus), lcool, baixo nvel scio cultural e higiene - preveno secundaria: Papanicolau INCA comear aos 25 anos e encerre aos 64 anos, se 2

normais, pode fazer a cada 3 anos; sociedade Brasileira indica aps inicio da atividade sexual anualmente ate o fim da vida;

captura hibrida do HPV (mas no rotina de preveno) Vulva e vagina - epidermoide - preveno primaria: condio scio cultural, higiene - preveno secundaria: exame especular e exame ginecolgico anual Concluso - educao em sade em todos os nveis da sociedade - fazer promoo e preveno orientadas a indivduos e grupos - gerar opinio publica Aula 14/03 Mtodos anticoncepcionais Medida da eficcia - ndice de Pearl: nmero de falhas/100 mulheres ano

-> denominador o total de meses ou ciclos expostos desde o incio do mtodo contraceptivo

- anlise de tabelas de vida: calcula a taxa de falhas/ms de uso -> boa para comparao de mtodos para qualquer tempo de exposio

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Anticoncepo no hormonal - mtodos comportamentais - mtodos de barreira - dispositivo intra-uterino - mtodos definitivos Mtodos Anticoncepcionais - embasam -se no conhecimento da fertilidade - no h utilizao de agentes qumicos ou mecnicos - taxa de gravidez geral mdia : 5-40/100 casos - classificao: coito em perodo no frtil

ejaculao extravaginal

Mtodos Comportamentais 1) coito em perodo no frtil - abstinncia peridica

Ogino-Knaus (ritmo ou tabelinha) -> abstinncia no perodo ovulatrio -> aprovado pela igreja

-> conhecimentos necessrios: vida dos sptz. na mulher - 2 -3 dias vulo vivel at 24-48 h ps ovulao necessidade de ciclos regulares

-> taxa de gravidez - 14.4 - 47/100 casos temperatura basal: baseia -se no da temperatura aps a ovulao

-> abstinncia entre 1 o dia da menstruao e o 3o dia do da temperatura -> na prtica - utilizados em casais infrteis ->taxas de gravidez - 0 . 3 a 6 . 6/100 casos

muco cervical: (Billings)

-> fase pr-ovulatria e ovulatria - 97% do muco tipo E (volumoso, fino, aguado e de baixa viscosidade . altamente elstico (fiabilidade) e quando seco - cristaliza (samambaia) -> fase pr-ovulatria incial e aps ovulao - 90% tipo G - escasso, pegajoso e opaco -> taxas de gravidez - 0 .4 a 39 . 7/100 casos com mdia em torno de 16

sintotrmico: associao dos mtodos anteriores + sintomas subjetivos de ovulao (clicas

na segunda metade do ciclo; sangramento intermenstrual discreto; mastalgia; amolecimento e dilatao do colo; alteraes do humor; edema

relao sexual na lactao: durante gravidez - prolactina bloqueada por E2 e P

aps dequitao, aprolactina que diminui o E2 - impede maturao folicular e ovulao -> mtodo seguro por 6 meses com amamentao exclusiva -> taxas de gravidez - 1 . 7 a 2% em 6 meses

2) ejaculao extravaginal: coito interrompido e sexo sem penetrao vaginal - coito interrompido - alto ndice de falha - contra -indicado - ejaculao precoce, frigidez - sexo sem penetrao

Mtodos de Barreira - obstculo mecnico ou qumico - preservativos (condom); diafragma; capuz cervical; esponja anticoncepcional; condom feminino; espermicidas

- vantagens: facilmente adquiridos, sem efeitos sistmicos, proteo contra DSTs, raras contra indicaes, retorno imediato fertilidade - desvantagens: maior ndice de gestao que ACHO e DIU; necessidade de insero antes da relao, requer motivao do casal

1) Preservativo: nico mtodo de barreira masculino - vantagens: prtico, simples de usar, seguro e eficaz, custo baixo, proteo contra DST, proteo contra DIP, cncer de colo, infertilidade, previne ejaculao precoce - desvantagens: alta motivao, reduz sensibilidade, interrupo no ato para coloc-lo e retir-lo, pode ocorrer ruptura, reao alrgica - previne gravidez e DST - herpes e HPV proteo no total - gonorria, tricomonas, clamdia risco de adquirir 2/3 maior em quem no usa - HIV do risco - rutura falha humana. Lubrificantes a base de gua.

2) Diafragma:dispositivo circular de borracha com borda firme e flexvel

- ajusta-se entre a parede posterior da vagina e regio retro -pbica - adequada associao com espermicidas - diversos tamanhos (50 a 105 mm de dimetro)

3) Capuz Cervical: bloqueia apenas o colo - forma de dedal

- so de plstico (polietileno), metal ou borracha - mecanismo - bloqueio mecnico para os sptz - pode permanecer por todo perodo intermenstrual - contra indicaes: eroso do colo, cistos ou tumores no colo, colo pequeno ou curto - eficcia - falha entre 8.4 a 19.1%/100 casos

4) Esponjas: comercializado em tamanho nico

- confeccionada em poliuretano com 1 g de 9 nonoxinol - ao anticonceptiva pela liberao de espermicida e absoro do smen e pela barreira mecnica ao colo - pode ser inserido at 24 h antes da relao

5) Condom Feminino: dispositivo de borracha, adapta-se externamente a vulva e

internamente ao colo - no necessrio a sua retirada logo aps a ejaculao - vantagem: previne DSTs - caractersticas: controlado pela mulher, DST/gravidez, colocado antes das relaes, fcil de remover, no precisa ser logo aps as relaes, mais forte que o ltex, no d reaes alrgicas, pode lubrificar com leo, dificuldade no uso, preo, barulhento, pouco prtico, desconforto pelos anis, diminuio do prazer

6) Espermicida: agentes qumicos que imobilizam ou destroem os sptz (lesam a membrana

celular) - formas: creme, gelia, vulo, supositrios vaginais, tablete, espuma, pelcula solvel - principais agentes: 9 -nonoxil, 9 -octocinol e mefegol (60 a 100 mg)

7) Dispositivo Intra-Uterino (DIU) - ***saber indicaes e contra indicaes

- podem ser: inertes - sem ao de outras substncias medicamentosos - liberam cobre ou hormnios

- mecanismo de ao - to pr-concepcional quanto a plula - aumenta o fluxo menstrual principalmente no primeiro ano de uso - DIU no abortivo - salientar a eficcia e praticidade da utilizao; boa relao custo benefcio - tempo de uso longo, taxas de gravidez < 1 %/ ano

- contra indicaes permanentes: DIP recorrente; cncer de crvix uterino, ou outros rgo plvicos; nomalias uterinas ou tumores uterinos benignos

- contra indicaes transitrias: gravidez confirmada ou suspeita, DIP aguda ou recorrente; cervicites ou vaginites, aborto sptico recorrente, sangramento via vaginal sem diagnstico - contra indicaes absolutas: nuliparidade, cardiopatia valvar ou histria de endocardite subaguda, histria de gravidez ectpica, menstruaes excessivas ou frequentes, histria de dismenorria severa, anemia moderada ou severa, doenas metablicas relacionadas ao cobre, imunossupresso adquirida por doenas (Ex. AIDS), mulheres com probabilidade de contrair DSTs - infeco comum no DIU: acte?? raelis

Mtodos Definitivos

1) Laqueadura Tubria Bilateral: indicada se desejo da mulher que tenha mais 28 anos, 2 filhos vivos e relao estvel h mais de 10 anos - tcnica mais usada a de Pomeroy liga e retira um pedao da trompa

2) Vasectomia Slides + artigo de Anticoncepo da Sociedade Brasileira de Ginecologia e Obstetrcia Aula 21/03 Patologia do Trato genital Inferior

O meio vaginal normal anatomia e fisiologia; propedutica; vulvovaginites e cervicites

- doenas vaginais so 30% das consultas ginecolgicas no nosso meio Anatomia - olhar regio genital externa: regio pbica, monte de vnus, grandes lbios, pequenos lbios, juncao dos pequenos lbios correspondem ao clitris, uretra, membrana himenal - ate hmen o introito ou vestbulo vaginal - entre anus e frcula vaginal o perneo - trato genital inferior: comea no orifcio cervical interno e vai at o fundo vaginal (colo uterino - ectocervix) - vagina: 3 tercos superior, mdio e inferior 4 paredes anterior, posterior e 2 laterais - colo do tero: ectoscopia at colo -> at aqui medico generalista. Especialidade examina o endocervix - dentro do colo do tero: colposcopia - trato genital inferior: s tem uma vulvovaginite que DST -> tricomoniase Meio vaginal normal - vulvovaginites: podem ser por processos inflamatrios infecciosos ou podem ser um fluxo vaginal normal - normal: lquidos em pequena quantidade

transudao de vasos que deixa vagina mida modifica sua quantidade dependendo da fase do ciclo menstrual

lquidos endometriais muco cervical no canal endocervical secrees vulvares: glndulas sudorparas e sebceas glndulas de bartholin e glndulas de Skene (para uretrais) -> muco para lubrificar clulas que decamam na ectocervix leuccitos, hemcias clulas vaginais e cervicais esfoliadas clulas superficiais, clulas intermediarias e clulas basais -> so todas escamosas e

modificam de acordo com as variaes de estrognio e progesterona no ciclo microflora -> microbiota: lactobacilos que produzem acido ltico e ion prton, por

isso que a vagina um meio acido

- todas as substancias variam conforme o estado hormonal da mulher -> climatrica: predomina clula parabasal

-> menacme: predomina clulas intermediartias e cellas superficiais (quanto maior o estimulo estrognico, maior o nvel de clulas superficiais; quanto maior o estimulo progesteronico, maior o nvel de clulas intermediarias) - superficiais 1 fase - intermediaria estimulao progesteronica - parabasais ausncia de qualquer hormnio -> pos menopaisa/puerprio

- microflora vaginal: predominantemente aerbicos -> lactobacilos produtores de H+: 90% da flora -> S. epidermidis, difteroides, bacteroides, gardnerella , candida 10% -> ATB diminui lactobacilos. Eles devem ser predominantes na flora, se noa forem, a mulher

tem desequilbrio -> estimulo estrognico -> pH: menor que 4,5 -> classificao de Amsel e Spiegel - tipo 1: clulas epiteliais, raros ou ausncia de PMN, predomina lactobacilos (80 a

95%), 10 a 15% de outras bactrias - tipo 2: clulas epiteliais, raros PMN, 50% de bacilos de Doderlein, 50% de outras

bactrias, estdio intermedirio entre normal e patologio (inicio do desequilbrio) situao transitria (inicio de doena ou fim de doena)

- tipo 3: clulas epiteliais, raros PMN, ausncia de lactobacilos, 100% de outras bactrias, flora vaginal patolgica (vulvovaginites, tricomoniase)

- gravidez: aumento da progesterona, o que aumenta as clulas intermediarias (aglutinao celular), o que aumenta ainda mais os lactobacilos e diminui ainda mais o pH vaginal -> muito frequente a queixa de corrimento -> transudao -> principal mecanismo da mulher gravida a resposta celular -> muito frequente ter candidase na mulher gravida, mas isso no significa que ela esta

imunosuprimida - aspecto macroscpico normal propedutica -> consistncia flocular -> cor branca/transparente -> odor sui generis -> localizada na regio posterior da vagina -> pH: em torno de 4 - preparao a fresco: amostra da secreo vaginal suspensa em 0,5 ml de SF transferida em uma lamina, sendo examinada por MO - microscopia normal: clulas epiteliais superficiais e intermediarias, poucos leuccitos ________ - clue cells: so clulas epiteliais com bactrias aderidas no consegue ver ncleo da clula. Caracterstica por Gardnerella - teste da amina: pega secreo e coloca KOH se odor ftido, revela presena e bactrias Vaginites e vaginoses - a maioria no DST (nica que , a tricomoniase) - mais comum: vaginose bacteriana. Segunda mais comum a cndida, seguida pela tricomoniase - tricomoniase a DST no viral mais comum no mundo - candidase: 75% das ulheres durante a vida reprodutiva. 40 a 50% tem mais de um episodio - vaginose bacteriana: desequilbrio da flora vaginal flora tipo 2 e 3 -> maioria assintomtica -> relacionada a um novo parceiro e excessiva alcalinizao do meio vaginal (bicarbonato,

diminuindo lactobacilos e esperma) -> vaginose: no tem leuccito (pode ter, mas dai ta associada a cervicite) -> queixa: odor

1) Vaginose bacteriana: mais comum

- perda dos lactobacilos e supercrescimento de bactrias (predomina floras anaerbias) - flora tipo 3 n maioria das vezes - etiologia: desconhecida, alcalinizao da vagina, coitos frequentes, uso de duchas, stress?, ATB?, recorrncia (dificuldade de reestabelecer flora vaginal normal) - gestantes: ruptura prematura das membranas, trabalho de parto prematuro, corioamnionite, endometrite pos cesariana - vale a pena fazer rastreamento de vaginose? No se sabe ainda, mas as consequncias da vaginose so criticas e levam a grande gasto publico - queixas: corrimento amarelado ftido, piora durante e aps o coito e aps perodo menstrual, associado ou no a prurido, ardncia, dor - critrios de Amsel***: 3 criterios j pode fazer dx de vaginose -> corrimento vaginal homogneo, geralmente acinzentado e de quantidade varivel;

pH vaginal maior que 4,5; teste de aminas +; presena de clue cells no exame bacterioscopico

- tto: metronidazol 400 ou 500mg 2x VO por 7 dias; 2g dose unica inibe anaerbios sem matar lactobacilos. Indica o tto de 7 dias se recorrncia

- No beber durante tto - No usar no primeiro trimestre da gestao - Metronidazol 250mg VO 8/8 por 7 dias aps 1 trimestre - Clincamicina 300mg em gestantes no 1 trimestre

Tinidazol 2g VO, Secnidazol 2g VO, Tianfenicol, Clindamicina 300mg tto tpico: clindamicina metronidazol creme e gel vantagens ausncia de efeitos colaterais sistmicos como pertibacao

GI e paladar melhor no ter relao sexual e no precisa fazer tto do parceiro

2) Tricomonas: DST

- altamente transmissveis - parasita anaerbio e tem apenas na forma trofozoita - gestantes: maior risco de ruptira prematura das membranas e parto pre termo -> pedir: HIV, HPV (Papanicolau), hepB e hepC, sfilis - pesquisar tambm neisseria e clamdia, sfilis, HIV - queixas: secreo branca amarela, ftido purulento, com ou sem prurido vulvar, dor - dx: exame ginecolgico com secreoes vaginais amareladas bolhosas e podem exsudar da vagina - teste de aminas + - pH maior que 5 - muito leuccito - tto: metronidazol com dose nica. So usa 7 dias 500mg de 12/12 somente se recorrncia segunda escolha: tinidazol e secnidazol orientar tto do parceiro examinar sempre (geralmente doena subclnica no

homem)

3) Candidase vulvovaginal: 2 mais comum - 5 a 10% vao ter muita cndida durante a vida - agente etiolgico: cndida albicans, C. glabrata, C. tropicalis - so fungos dimorficos em forma de hifas, blastosporos (transmisso e colonizao assintomtica) e miclios (aglomerado de hifas) - patogenia: toxicidade - a mulher tem que ter hipersensibilidade a cndida e a colonizao tambm um fator que influencia na recorrncia - fatores predisponentes: resistncia a colonizao (falta de lactobacilos estimula a colonizao), uso de ATB, gravidez e diabetes imunossupresso, stress emocional e ambiental - queixa: corrimento com prurido aquoso/espesso, grumoso

-> ulceras vaginais, dispareunia, queimao vaginal, irritao - dx: eritema, edema - exame ginecolgico: leses perifricas pustulo papulares na vulva, vagina eritematosa - pH 3,5 a 4,5 - exame a fresco: teste do odor negativo - se recorrncia: fazer cltura - tto: nistatina por 14 dias maiores ndices de resistncia a todas as cndidas azolicos tpicos dose nica, 3 ou 5 ou 7 dias miconazol Slides

Aula 28/03 Assistncia pr natal amamentao - objetivo: proteo a sade do binmio mae-feto durante a gestao e parto - como? Preveno e tto precoce com informaes necessrias no momento do parto - calendrio das consultas: 1 consulta: o mais precoce possvel

n de consultas: no mnimo seis (OMS) - pessoas habilitadas para consulta para complementar a atividade mdica - controle rigoroso da frequncia das consultas, se necessrio, visitas domiciliares - carteira da gestante: registro de todos os dados referentes a gravidez. Devemos fazer uma ficha pre natal completa

-> vacina anti tetnica: importante para prevenir ttano neonatal -> tipo sanguneo: Coombs

- imunoglobulina: atua por 12 semanas -> toxoplasmose: fazer no 1 trimestre -> se negativo, no faz mais, se no for imune, repetir

em 3 meses e tomar os cuidados devidos de preveno - avidez fraca: esta doente nesse momento

-> anemia ferropriva: mais comum anemia na gestante -> DM: 1 de jejum 1 consulta

24 e 32 semanas TOTG

sempre comear com dieta primeiro: no usa hipoglicemiante no 1 trimestre usar hipoglicemiante ou insulina fazer perfil glicmico uma vez por semana: abaixo de 105 em jejum, 130 pos

prandial

-> urocultura: anotar o agente bacteriano - E. coli

-> swab, hepatite B -> anotar em outros exames -> altura uterina: 4 cm ao ms (engordar 200 g/ms) -> aborto: at 20 semanas

- precoce: 12 semanas - tardio: 12 a 20 semanas

-> queixas mais comuns: -> emese e hiperemese: alimentos frios e fracionados - sialorreia - pirose: idem para emese. Pode usar hidrxido de alumnio ou ranitidina (evitar

omeprazol) - varizes - hemorroidas - cimbras: diminui o clcio - lombalgias, constipao (mudar alimentao)

-> pode fazer exerccio, podem trabalhar, pode ter atividade sexual -> no pode ingerir bebida de lcool, drogas ilcitas, tabagismo -> vacinas que no so de vrus vivo pode

Assistncia pre natal - clculo da Idade Gestacional: regra de Naegele - clculo do estado nutricional/ganho de peso na gestao: para deteco de ganho excessivo ou insuficiente de peso

-> nomograma de Jellife (usado na 1 consulta para calcular o percentual de peso ideal para a altura), identificando o estado nutricional da gestante.

- controle da presso arterial durante o pr-natal: objetivo a deteco precoce de doena hipertensiva materna

-> diagnstico: de 30mmHg ou mais na PA sistlica e/ou 15 mmHg ou mais na PA diastlica em relao aos nveis tensionais previamente conhecidos ou; nveis tensionais iguais ou maiores que 140mmHg na PA sistlica e iguais ou maiores que 90mmHg na PA diastlica

- medida da altura uterina x crescimento fetal: identificar crescimento normal do feto e rastrear crescimentos excessivos ou inadequados

-> limite de normalidade para o crescimento uterino: percentil 10 como limite inferior percentil 90 para o limite superior

- ausculta dos batimentos cardacos fetais:

-> frequncia normal: 110 a 160 bpm. -> tempo de ausculta: mnimo 1 minuto. -> valores diferentes: reavaliar e detectar possveis causas

- outros: provas de vitalidade fetal

exames complementares de rotina nutrio: procurar causas de desnutrio e anemia

vermfugos aps 16 semana calorias e protenas x vitaminas e sais minerais

protenas: ovos, leite e derivados Exames complementares

1) hemograma: 1 consulta e repete se necessrio 2) tipagem sangunea e fator RhD: 1 consulta quando no tem comprovao 3) Coombs indireto: toda gestante Rh negativo a cada 4 semanas a partir da 24 semana 4) parcial de urina com sedimento corado: 1 consulta e repetir no 2 e 3 trimestre 5) urocultura e contagem de colnias com antibiograma: confirmar ITU, diagnostico de

bacteriria assintomtica e controle de cura 6) glicemia de jejum: 1 consulta 7) curva glicmica: 2 dosagens de 24 semanas at 32 semanas 8) VDRL: 1 consulta e no 2 e 3 trimestre 9) FTA-Abs: quando VDRL reagente 10) teste anti-HIV1 e HIV2 (Elisa): 1 consulta e realizar aconselhamento pr e ps teste.

Gestante deve assinar termo de declarao de recusa do teste quando no aceitar faz-lo 11) CD4 e carga viral: toda gestante HIV+ 12) sorologia para toxoplasmose (IgG e IgM): 1 consulta, 2 e 3 trimestre se alto risco, seno

repetir apenas entre 26 e 28 semana de gestao 13) teste de avidez de IgG para Toxoplasmose: quando sorologia positiva para IgG e IgM 14) HbsAg e HbeAg: suspeita clnica ou fator de risco 15) exame citopatolgico crvico-vaginal e microflora: 1 consulta, se exame anterior h mais de

1 ano 16) bacterioscopia da secreo vaginal: qualquer poca da gestao se queixa ou suspeita de

infeco vaginal Ecografia obsttrica: 1 trimestre: identificar gravidez intra-uterina, comprovao de vida embrionria/fetal, estimativa de idade gestacional, nmero de embries/fetos e classificao, anormalidades morfolgicas, tero e anexos 2 e 3 trimestres: posio fetal

determinao de idade gestacional, avaliao do peso e crescimento fetal, volume de lquido amnitico, placenta anatomia fetal avaliao da vitalidade fetal

Vitaminas Lipossolveis: - vitamina A: microcefalia, anomalias oculares e distrbios visuais. verduras, frutas, leite e derivados. - vitamina D: metabolismo de clcio e fsforo. - vitamina E: antiesterilidade. trigo, aveia, gema do ovo,leite, manteiga, vegetais frescos, frutas e carne. - vitamina K: anti-hemorrgica. vegetais, leos vegetais, gema de ovo, carne de porco, fgado e frutas. - cido ascrbico: frutas ctricas.abortamento, bito do concepto ou escorbuto na sua falta.dpp? - niacina: vsceras de animais, figado, leveduras e castanhas. - cido flico: embriognese previne anomalias abertas de tubo neural. - pirodixina (vit B6): melhora da hiperemese. Carnes, levedura de cerveja, ovos e vegetais verdes. - vitamina B12: formao de hemceas e leuccitos. Anemia perniciosa, perturbaes nervosas e alteraes de crescimento. -tTiamina (Vit B1): polineurite, constipao atnica, pielite, colelitase, poli-hipossistolia uterina. Carne de porco, amendoim cru, levedura e cerveja, castanhas, ervilhas, soja, feijo branco e po integral. Sais minerais: - clcio: integridade funcional de nervos e msculos, contrao muscular, funo cardaca, integridade das membranas e coagulao do sangue. - fsforo: raquitismo (com deficincia do clcio), insnia, inquietao, alteraes musculares, dores lombares e movimentos fetais aumentados. Leite, queijo e peixe. - iodo: hipertrofia da tireide fetal, retardo mental e fsico. leo de fgado, peixe e sal iodado.

- ferro: prematuridade. Anemia grave aumenta aborto espontneo, parto prematuro, PIG e morte perinatal. - magnsio: tremores e convulses.Vegetais verdes, frutas, farelo de trigo, soja, produtos animais. - zinco: reproduo e formao dos dentes. Carne, fgado, ovos e frutos do mar. Amamentao - fases: mamogenese, lactogenese, lactopoese

1) Mamogenese: cada grupamento de acinos so os lobos mamrios - terminam de se desenvolver durante a gestao - comeam a se desenvolver na puberdade

2) Lactogenese: 2 a 5 dias aps o parto - colostro: rico em Ig, Ac, sais minerais, imunizao passiva - em torno de 3 dias, ocorre a apojadura (descida do leite)

3) Lactopoese: reflexo neuro endcrino da suco - libera prolactina e ocitocina, que inibe as gonadotrofinas - no menstrua quando estiver amamentando - contratura do acino/ejeo: ocitocina

- amamentao at 2 anos - fissura mamilar: banho de luz e dersane - no fazer amamentao cruzada - ordenha se mama ingurgitada - alimentao normal Pergunta I: quais so os objetivos do pre natal na gestao e como alcana-los? Pergunta II: como deve ser organizado o calendrio de consultas de pre natal? Pergunta III: o que deve constar na carteira de pre natal? Pergunta IV: qual deve ser o roteiro para a consulta pre natal? Pergunta V: quais os itens que devem ser avaliados na consulta pr natal, quais seus objetivos e interpretaes? Pergunta VI: quais so os exames complementares de rotina ore natal? Pergunta VII: como deve ser a orientao nutricional na gestao? Pergunta VIII: US em obstetrcia - trimestral de preferencia FEBRASGO: pgina 30 a 35; 36 a 51