Paulo de Tarso Roth DalcinPaulo de Tarso Roth DalcinUniversidade Federal do Rio Grande do SulUniversidade Federal do Rio Grande do Sul

Hospital de Clínicas de Porto AlegreHospital de Clínicas de Porto Alegre

Asma Aguda na EmergênciaAsma Aguda na EmergênciaEvidências Atuais para o Manejo do Paciente Evidências Atuais para o Manejo do Paciente

AdultoAdulto

VIII Curso Nacional de Atualização em VIII Curso Nacional de Atualização em Pneumologia e TisiologiaPneumologia e Tisiologia

A Dimensão do ProblemaA Dimensão do Problema

Emergência médica muito comumEmergência médica muito comum Compreende 5% dos atendimentos de emergênciaCompreende 5% dos atendimentos de emergência Tempo de recuperação da crise Tempo de recuperação da crise 7 dias 7 dias Pacientes liberados da emergênciaPacientes liberados da emergência

7% retornam em 1 semana7% retornam em 1 semana 15 - 17% retornam em 2 semanas15 - 17% retornam em 2 semanas

Pacientes se tornam visitadores freqüentes da sala Pacientes se tornam visitadores freqüentes da sala de emergênciade emergência

Am J Respir Crit Care Dis 2003; 168:7400Am J Respir Crit Care Dis 2003; 168:7400

IV Diretrizes Brasileiras IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma para o Manejo da Asma

J Bras Pneumol 2006; 32 (Supl 7) J Bras Pneumol 2006; 32 (Supl 7)

Algoritmo para Manejo Algoritmo para Manejo da Asma Aguda no Adulto da Asma Aguda no Adulto

Sala de EmergênciaSala de Emergência

A história clínica contribui para a identificação do paciente de risco?

a) Não

b) Sim, com baixo valor preditivo negativo

c) Sim, com alto valor preditivo negativo

Resposta correta é a alternativa b)

Asma Aguda GraveAsma Aguda GraveIdentificação do Paciente de RiscoIdentificação do Paciente de Risco Intubação e VM préviaIntubação e VM prévia Internação em UTI com acidose respiratóriaInternação em UTI com acidose respiratória Internações freqüentesInternações freqüentes Visitas freqüentes à emergênciaVisitas freqüentes à emergência Uso excessivo de betaUso excessivo de beta22 de curta duração de curta duração Tratamento crônico com corticóide sistêmicoTratamento crônico com corticóide sistêmico Suspensão recente do corticóide sistêmicoSuspensão recente do corticóide sistêmico Má adesão ao tratamento de manutençãoMá adesão ao tratamento de manutenção

Chest 2004; 125:1081Chest 2004; 125:1081

Am J Respir Crit Care Med 1998;157:1804

OROR IC 95%IC 95% pp

VM préviaVM prévia 27,527,5 6,60 – 113,76,60 – 113,7 < 0,001< 0,001

Internação prévia Internação prévia UTIUTI

9,99,9 3,0 – 32,93,0 – 32,9 < 0,001< 0,001

Piora da asma Piora da asma jan/fevjan/fev

3,53,5 1,0 – 11,81,0 – 11,8 < 0,05< 0,05

Ar condicionadoAr condicionado 15,015,0 1,3 – 166,01,3 – 166,0 < 0,05< 0,05

Asma Aguda GraveAsma Aguda GraveIdentificação do Paciente de RiscoIdentificação do Paciente de Risco

História positiva para fatores de risco História positiva para fatores de risco contribui contribui para identificar o asmático de riscopara identificar o asmático de risco

História positiva História positiva presente em apenas 36% dos presente em apenas 36% dos casos de asma fatal e em 6% dos casos de estado casos de asma fatal e em 6% dos casos de estado de mal asmáticode mal asmático

A ausência de fatores de risco A ausência de fatores de risco não contribui na não contribui na avaliação do risco da crise atual avaliação do risco da crise atual

Chest 2004; 125:1081Chest 2004; 125:1081

Avaliação Objetiva da Gravidade Avaliação Objetiva da Gravidade Pico de Fluxo Expiratório e Oximetria de PulsoPico de Fluxo Expiratório e Oximetria de Pulso

PFE < 33% previstoPFE < 33% previsto SpOSpO22 < 92% < 92%

British Guildeline on the Manangement of Asthma, 2004British Guildeline on the Manangement of Asthma, 2004

Resposta ao Resposta ao 22-Agonista Inalatório-Agonista Inalatório

Am J Respir Crit Care Med 2003;168:740Am J Respir Crit Care Med 2003;168:740

A Avaliação da Gravidade após a Primeira Hora de Tratamento é Melhor para Prever a Necessidade de Internação por Asma Aguda?

Respir Med 2004; 98:77.

Escore 0Escore 0 Escore 1Escore 1 Escore 2Escore 2

PFE após 30 min, % previstoPFE após 30 min, % previsto 5050 40 - 4940 - 49 < 40< 40

PFE após 30 min, l/minPFE após 30 min, l/min 9090 60 - 8960 - 89 < 60< 60

Escore = 4 sugere hospitalizaçãoEscore = 4 sugere hospitalizaçãoVP positivo = 0,94; VP negativo = 0,86VP positivo = 0,94; VP negativo = 0,86

Predição Precoce da Resposta Precária em Pacientes com Asma Aguda No Departamento de EmergênciaRodrigo G, Rodrigo C

Chest 1998; 114:1016

Piovesan DM, et al. J Bras Pneumol 2006; 32:1

PFE < 30% após 15 min PFE < 30% após 15 min VP + = 0,87 para desfecho VP + = 0,87 para desfecho precárioprecário

PFE PFE 40% após 15 min 40% após 15 minVP + = 1,00 para desfecho VP + = 1,00 para desfecho favorávelfavorável

Avaliação Prognóstica Precoce da Asma Aguda na Sala de Emergência

Qual o método mais eficaz para administrar o broncodilatador inalatório?

a) Nebulização

b) Spray acoplado a espaçador

c) Os dois métodos acima têm igual eficácia

Resposta correta é a alternativa c)

Revisão SistemáticaRevisão SistemáticaAerocâmara Aerocâmara versusversus Nebulizador Nebulizador

para Tratamento para Tratamento 22-Agonista na Asma Aguda-Agonista na Asma Aguda

The Cochrane Library, 2003The Cochrane Library, 2003

880 crianças e 444 adultos em 22 ensaios clínicos880 crianças e 444 adultos em 22 ensaios clínicos Adultos Adultos RR admissão para aerocâmara RR admissão para aerocâmara vsvs

nebulizador foi 0,88 (0,56-1,38)nebulizador foi 0,88 (0,56-1,38) Crianças Crianças RR admissão para aerocâmara RR admissão para aerocâmara vsvs

nebulizador foi 0,65 (0,4-1,06)nebulizador foi 0,65 (0,4-1,06) Tempo de permanência na emergência, PFE e VEF1 Tempo de permanência na emergência, PFE e VEF1

similaressimilares Conclusão: desfechos equivalentesConclusão: desfechos equivalentes

Corticóide SistêmicoCorticóide Sistêmico

Respir Med 2004; 98:275Respir Med 2004; 98:275

OR = 0,50OR = 0,50

Qual a indicação do brometo de ipratrópio IN na asma aguda na sala de emergência?

a) Não tem indicação

b) Indicado em todos os casos

c) Indicado em pacientes com VEF1 < 50% do previsto

d) Indicado em pacientes com VEF1 < 25% do previsto

e) Indicado na iminência de intubação endotraqueal

Resposta correta é a alternativa c)

AnticolinérgicosAnticolinérgicos Na asma grave com PFE < 50% do previstoNa asma grave com PFE < 50% do previsto Múltiplas doses de brometo de ipratrópio – indicadas em Múltiplas doses de brometo de ipratrópio – indicadas em

crianças e adultoscrianças e adultos Redução das taxas de internação em 30 – 60%, NNT 5 a 11Redução das taxas de internação em 30 – 60%, NNT 5 a 11 Melhora no PFE 50 l/min – grupo de tratamento combinadoMelhora no PFE 50 l/min – grupo de tratamento combinado Nenhum aumento de efeito colateralNenhum aumento de efeito colateral Vantagem adicional da dose associada de betaVantagem adicional da dose associada de beta22-agonista e -agonista e

anticolinérgicos em adultos: 35% de redução nas taxas de anticolinérgicos em adultos: 35% de redução nas taxas de internação (NNT 20)internação (NNT 20)

Chest 2002; 121:1977Chest 2002; 121:1977

Qual a indicação do sulfato de magnésio IV na asma aguda na sala de emergência?

a) Não tem indicação

b) Indicado em todos os casos

c) Indicado em pacientes com VEF1 < 50% do previsto

d) Indicado em pacientes com VEF1 < 25% do previsto

e) Indicado na iminência de intubação endotraqueal

Resposta correta é a alternativa d)

Sulfato de Magnésio IV na Asma Aguda GraveSulfato de Magnésio IV na Asma Aguda Grave

Silverman RA, et al. Chest 2002; 122:489

2 g de sulfato de Mg IV melhorou a 2 g de sulfato de Mg IV melhorou a função pulmonar, quando usado função pulmonar, quando usado como adjunto do tratamento padrão como adjunto do tratamento padrão na asma aguda grave (VEF1 < 25% na asma aguda grave (VEF1 < 25% previsto)previsto)

Revisão SistemáticaRevisão SistemáticaSulfato de Magnésio para Tratar Asma Aguda no Sulfato de Magnésio para Tratar Asma Aguda no

Departamento de Emergência Departamento de Emergência

Rowe BH, et al. The Cochrane Library, 2003

7 ensaios clínicos (5 adultos e 2 pediátricos): 665 7 ensaios clínicos (5 adultos e 2 pediátricos): 665 pacientes.pacientes.

Geral: PFE, VEFGeral: PFE, VEF11 e taxas de internação sem diferença e taxas de internação sem diferença No subgrupo grave: melhora PFE 52,3 l/min (27-77,5 No subgrupo grave: melhora PFE 52,3 l/min (27-77,5

l/min), melhora do VEFl/min), melhora do VEF11 9,8% (3,8 – 15,8) e redução das 9,8% (3,8 – 15,8) e redução das internações (OR 0,10 – 0,04 a 0,27)internações (OR 0,10 – 0,04 a 0,27)

As evidências atuais não apóiam o uso de rotina. Parece As evidências atuais não apóiam o uso de rotina. Parece ser útil e seguro na asma aguda graveser útil e seguro na asma aguda grave

Revisão SistemáticaRevisão SistemáticaCorticóide Inalatório na Asma Aguda na Emergência Corticóide Inalatório na Asma Aguda na Emergência

Edmonds ML, et al. Ann Emerg Med 2002; 40:145

Comparação da Fluticasona Inalatória com a Hidrocortisona Intravenosa no Tratamento da Asma Aguda no Adulto

Fluticasona 250 mcg Fluticasona 250 mcg sprayspray + espaçador - 2 jatos a cada 10 + espaçador - 2 jatos a cada 10 min (3.000 mcg/h) ou hidrocortisona 500 mg IVmin (3.000 mcg/h) ou hidrocortisona 500 mg IV

4 jatos de salbutamol (2.400 mcg/h) + ipratróprio (504 4 jatos de salbutamol (2.400 mcg/h) + ipratróprio (504 mcg/h) mcg/h)

3 horas de tratamento3 horas de tratamento

Desfechos primários: VEFDesfechos primários: VEF11, PFE e taxa de internação, PFE e taxa de internação

Rodrigo GJ. Am J Respir Crit Car Med 2005; 171:1231

Rodrigo GJ. Am J Respir Crit Car Med 2005; 171:1231

Rodrigo GJ. Am J Respir Crit Car Med 2005; 171:1231

Corticóide Inalatório na Asma Aguda na Emergência Corticóide Inalatório na Asma Aguda na Emergência

DúvidasDúvidas

- CustoCusto

- Existe benefício da corticoterapia inalatória em Existe benefício da corticoterapia inalatória em conjunto com a corticoterapia sistêmica na asma conjunto com a corticoterapia sistêmica na asma aguda moderada a grave?aguda moderada a grave?

- Qual droga, qual dose e qual freqüência?Qual droga, qual dose e qual freqüência?

- Protocolo com maior duraçãoProtocolo com maior duração

Evidências de Pouco BenefícioEvidências de Pouco Benefício

BetaBeta22-agonistas de curta ação IV-agonistas de curta ação IV

Determinar o benefício dos betaDeterminar o benefício dos beta22-agonistas IV na asma -agonistas IV na asma AA grave tratada na sala de emergênciaAA grave tratada na sala de emergência

Incluídos 15 ensaios clínicos com 746 pacientesIncluídos 15 ensaios clínicos com 746 pacientes

Os betaOs beta22-agonistas IV não tiveram nenhuma vantagem -agonistas IV não tiveram nenhuma vantagem sobre o tratamento IN nos desfechos de função sobre o tratamento IN nos desfechos de função pulmonarpulmonar

Não há evidência para o uso destas medicações na AA Não há evidência para o uso destas medicações na AA gravegrave

The Cochrane Library, 2003The Cochrane Library, 2003

Aminofilina IVAminofilina IV Magnitude do efeito de adição da aminofilina IV aos Magnitude do efeito de adição da aminofilina IV aos

betabeta22-agonistas na AA em adultos-agonistas na AA em adultos

15 estudos de qualidade moderada15 estudos de qualidade moderada Não houve efeito significativo sobre o desfecho Não houve efeito significativo sobre o desfecho

funcional pulmonar, nem mesmo em subgrupos mais funcional pulmonar, nem mesmo em subgrupos mais gravesgraves

Mais palpitações/arritmias (OR 2,9) e vômitos (OR 4,2)Mais palpitações/arritmias (OR 2,9) e vômitos (OR 4,2) O uso da aminofilina não resultou em broncodilatação O uso da aminofilina não resultou em broncodilatação

adicional e teve maior freqüência de efeitos adversosadicional e teve maior freqüência de efeitos adversos

Parameswaran K, et al. The Cochrane Library 2003

Heliox na Asma Aguda: Revisão SistemáticaHeliox na Asma Aguda: Revisão Sistemática

Chest 2003; 123:891

Poucas Evidências Poucas Evidências Possível BenefícioPossível Benefício

Montelukast IVMontelukast IV

Camargo, CA. Am J Respir Crit Care Med 2003; 167:528

Zafirlukast VOZafirlukast VO

Silverman RA, et al. Chest 2004; 126:1480

Comparação do Levalbuterol com o Sabutamol Racêmico no Comparação do Levalbuterol com o Sabutamol Racêmico no Tratamento da Asma Aguda Grave em AdultosTratamento da Asma Aguda Grave em Adultos

Am J Emerg Med 2006; 24:259

Tempo para o evento: curva de Kaplan-MeierTempo para o evento: curva de Kaplan-Meierinvertida. Desfecho de VEFinvertida. Desfecho de VEF11 de 50% ou de 70% de 50% ou de 70%

Variação do VEFVariação do VEF11

Nebulização com Sulfato de Magnésio Isotônico como Adjuvante Nebulização com Sulfato de Magnésio Isotônico como Adjuvante do Salbutamol no Tratamento da Asma Aguda Grave em Adultosdo Salbutamol no Tratamento da Asma Aguda Grave em Adultos

Hughes R, et al. Lancet 2003; 361:2114

Sulfato de Magnésio Aerossolizado para Asma AgudaSulfato de Magnésio Aerossolizado para Asma Agudauma Revisão Sistemáticauma Revisão Sistemática

Chest 2005; 128:337

Efeito sobre a função pulmonarEfeito sobre a função pulmonar

Efeito sobre as admissões hospitalaresEfeito sobre as admissões hospitalares

BIPAP na Asma AgudaBIPAP na Asma Aguda

Soroksky A, et al. Chest 2003; 123:1018

O uso do BIPAP, associado ao O uso do BIPAP, associado ao tratamento convencional, melhorou tratamento convencional, melhorou a função pulmonar, aliviou mais a função pulmonar, aliviou mais rápido a crise e reduziu a rápido a crise e reduziu a necessidade de hospitalizaçãonecessidade de hospitalização

BIPAP na Asma AgudaBIPAP na Asma Aguda

Chest 2004; 125:1081

A utilização da VMNI parece indicadaA utilização da VMNI parece indicada

risco de evolução para IR ou como alternativa à risco de evolução para IR ou como alternativa à intubaçãointubação

paciente de risco com evolução desfavorávelpaciente de risco com evolução desfavorável

A VMNI na asma aguda necessita de estudo A VMNI na asma aguda necessita de estudo adicional e alguns painéis de especialistas adicional e alguns painéis de especialistas condicionam a sua utilização a essas evidênciascondicionam a sua utilização a essas evidências

Conduta na Alta da EmergênciaConduta na Alta da Emergência

Por ocasião do manejo na alta da sala de emergência, qual a afirmativa é correta?

a) O corticóide inalatório, somado ao corticóide oral, acresenta benefício adicional na redução de recidivas

b) O corticóide oral isoladamente não reduz recidivas

c) O corticóide inalatório isoladamente reduz recidivas nas crises de qualquer gravidade

d) O corticóide oral só deve ser prescrito em caso de recidiva

e) O corticóide inalatório só deve ser prescrito na reconsulta ambulatorial

Resposta correta é a alternativa a)

Corticosteróide Sistêmico na Alta da Emergência Corticosteróide Sistêmico na Alta da Emergência

Rowe BH, et al. The Cochrane Library 2003

OR = 0,35OR = 0,35

Corticóide Inalatório + Corticosteróide SistêmicoCorticóide Inalatório + Corticosteróide Sistêmico na Alta da Emergência na Alta da Emergência

Edmonds ML, et al. The Cochrane Library 2003

OR = 0,68OR = 0,68

Corticóide Inalatório Corticóide Inalatório versusversus Corticosteróide Sistêmico Corticosteróide Sistêmico na Alta da Emergência na Alta da Emergência

Edmonds ML, et al. The Cochrane Library 2003

Prednisona oral Prednisona oral versusversus dose elevado de CI dose elevado de CI Pacientes com exacerbações levesPacientes com exacerbações leves OR = 1,0 ( IC: 0,48 – 1,42)OR = 1,0 ( IC: 0,48 – 1,42) Dados limitados a exacerbações levesDados limitados a exacerbações leves

Orientação ao Paciente na Alta da EmergênciaOrientação ao Paciente na Alta da Emergência

GINA 2006GINA 2006

Medicações inalatóriasMedicações inalatórias– Ensinar a técnica e o propósito de cada medicaçãoEnsinar a técnica e o propósito de cada medicação– Enfatizar o uso de espaçadorEnfatizar o uso de espaçador– Checar a técnica inalatóriaChecar a técnica inalatória

Medicações oraisMedicações orais– Selecionar o agente e dose: prednisona 40 mg/dia, mínimo 7 diasSelecionar o agente e dose: prednisona 40 mg/dia, mínimo 7 dias– Orientar propósitos e efeitos colateraisOrientar propósitos e efeitos colaterais

Visita de seguimentoVisita de seguimento– Retorno ambulatorial com o seu médico nos próximos 7 diasRetorno ambulatorial com o seu médico nos próximos 7 dias

Plano de açãoPlano de ação

pdalcin@terra.com.brpdalcin@terra.com.br

Obrigado!Obrigado!