partoprematuropreve

[email protected]

Mortalidade < 1 ano 65%Mortalidade < 1 ano 65%

Mortalidade perinatalMortalidade perinatal 26% Infecções graves

23% Asfixia perinatal

28% Prematuridade

Ministério da saúde - 2000

Terapêutico28%

Espontâneo72%

Importância – Mortalidade infantil BrasilImportância – Mortalidade infantil Brasil

NO MUNDO: 6-10% DOS PARTOS

(13 milhões/ano – 1 milhão morrem) CHANDIRAMANI M, 2011

BRASIL – 11-27%

Lefebvre e cols. – 1996Piecuch e cols. – 1997Emsley e cols. – 1998Sauve e cols. – 1998Sutton e Bajik – 1999Jacobs e cols. – 2000Wood e cols. – 2000Doyle – 2001Lemons e cols. – 2001Tommiska e cols. – 2001

Desenvolvimento intelectual (QI) 15 a 30%

Paralisia cerebral 11 a 18%

Cegueira 0,9 a 2,5%

Surdez 0,9 a 3,6%

Doença Pulmonar crônica 16 a 89%

Outros distúrbios visuais 5 a 25%

Enterocolite necrotizante 2 a 22%

Trabalho de parto prematuroSobrevida x Qualidade e vidaTrabalho de parto prematuroSobrevida x Qualidade e vida

0

25

50

75

100

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34

Idade gestacional

Sob

revi

da %

4% ao dia4% ao dia

Lemons e cols. - 2001

Sobrevida segundo a idade gestacionalSobrevida segundo a idade gestacional

Trabalho de parto prematuroViabilidade

Trabalho de parto prematuroViabilidade

ESTÁGIO I Presença de fatores de riscos

ESTÁGIO II

ESTÁGIO III

ESTÁGIO IV

Útero irritável

Trabalho de parto irreversível

Trabalho de parto reversívelContrações uterinasAlterações cervicais

HOBEL CJ. Prevention of preterm delivery. In: BEARD, R. W.; NATHANIELSZ, P.W., ed. Fetal phisiology and Medicine-The basis of perinatology. New York, Marcel Dekker, Inc., 1984.

ESTRATÉGIAS NA PREVENÇÃO DO PARTO PREMATURO

ESTÁGIOS EVOLUTIVOS DO PARTO PREMATURO

ESTRATÉGIAS NA PREVENÇÃO DO PARTO PREMATURO

ESTÁGIOS EVOLUTIVOS DO PARTO PREMATURO

Baixa condição sócio-econômicaPaíses desenvolvidos – 4 a 10%Países em desenvolvimento – 17%

Raça (predisposição genética) NegrasNegras

Estilo de vidaTabagismo/ÁlcoolDrogasEstresse/Poluição

Tabagismo/ÁlcoolDrogasEstresse/Poluição

Idade materna AdolescentesIdade avançadaAdolescentesIdade avançada

Complicações obstétricas/ginecol.

GemelarPolidrâmnioTumoresIIC*

GemelarPolidrâmnioTumoresIIC*

Complicações clínicas/cirúrgicas HipóxiaEstresseHipóxiaEstresse

Khoshnood e cols. – 1998Klerman e cols. – 1998Kogan e cols. – 2000Tough e cols – 2001Lin e cols. – 2001Joseph e cols - 2002Smith e cols – 2003

Trabalho de parto prematuroFatores de risco


Parto prematuro prévio15863 pacientes

Parto prematuro prévio15863 pacientes

Primeiro parto ≥ 35 semanasPrimeiro parto ≥ 35 semanas 05%05%

Primeiro parto ≤ 34 semanasPrimeiro parto ≤ 34 semanas 16%16%

Primeiro e segundo partos ≤ 34 semanasPrimeiro e segundo partos ≤ 34 semanas41%41%

Parto ≤ 34 semanasParto ≤ 34 semanasPassado obstétricoPassado obstétrico

Bloom et al, 2001



Clínicas de apoio / suporteClínicas de apoio / suporte

RepousoRepouso

> 3 dias de tratamento16 vezes - Risco de TVP> 3 dias de tratamento16 vezes - Risco de TVP

Falta de evidênciasFalta de evidências

XX

Kovacevich - 2000

Sosa Claudio, Althabe Fernando, Belizán José M, Bergel Eduardo. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 07, 2012

Infecções

Vulvovaginites

Urinárias

Periodontal

Corioamnionite

BactériasEndotoxinasBactériasEndotoxinas

Decídua Córion Âmnio Miométrio

Decídua Córion Âmnio Miométrio

CitocinasCitocinas

Ácido aracdônicoÁcido aracdônico

ProstaglandinasProstaglandinas

Contração miometrial

IL-6IL-6

Fatores de riscoInfecções

Fatores de riscoInfecções

IL-1 TNFα

PGF2αPGE2CicloxigenaseCOX - 2

Vaginose BacterianaGardnerella vaginalisMobiluncusMycoplasma hominis

Rotura prematura de membranas Baixo peso

Alto riscoAlto risco

Cocrhane - 2012Cocrhane - 2012

Fatores de riscoVulvovaginites Fatores de riscoVulvovaginites

Baixo riscoBaixo risco

Não há evidências para o “screening” e tratamento de rotina na paciente de baixo

risco, assintomática

Vaginose BacterianaGardnerella vaginalisMobiluncusMycoplasma hominis

Fatores de riscoVulvovaginites Fatores de riscoVulvovaginites

GÜLMEZOGLU ,2012; MCDONALD , 2012; RAYNES-GREENOW, 2012.

Fatores de risco - Bacteriúria assintomáticaParto < 38 semanas

Fatores de risco - Bacteriúria assintomáticaParto < 38 semanas

Bacteriúria persistente

5 820

Pielonefrite 11 1955

Peso < 2500mg 7 1502

Parto < 38 sem 3 412

0,25 (0,14 – 0,48)

0,23 (0,13 – 0,41)

0,66 (0,49 – 0,89)

0,37 (0,10 – 1,36)

Resultado Nº de estudo Nº de participantes

Smaill Fiona M, Vazquez Juan C. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 06, 2012

RR 95% - IC

Periodontite• Fusobacterium nucleatum• Capnocytophaga species

162 mulheresGlesse, S e cols, 2004

81 – Parto prematuro

39,3%39,3%

81 – Parto no termo

18,5%18,5%

Fatores de riscoPeriodontite

Fatores de riscoPeriodontite

Moore S, Ide M, Coward PY, et al. A prospective study to investigate the relationship between periodontal diseases and adverse pregnancy outcome. Br Dent J 2004; 197: 251–58.Michalowicz BS, Hodges JS, Di Angelis AJ, et al. Treatment of periodontal disease and the risk of preterm birth. N Engl J Med 2006;355: 1885–94.Vergnes J-N, Sixou M. Preterm low birthweight and paternal periodontal status: a meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 2007; 196: 135.e1–7.

Marcadores bioquímicos

• Interleucina 6

• Interleucina 8

• Horonio liberador de corticotropina

• Estriol sérico

• Estriol salivar

• Fibronectina fetal

• Proteína-1 fosforilada ligada ao fator de

crescimento insulina-símile (phIGFBP-1)

Baixo valor preditivo positivo3-4% positivo

Alto valor preditivo negativo1% com teste negativo entram em TP

Lu GC, Goldenberg RL, Cliver SP, Kreaden US, Andrews WW.Vaginal fetal fi bronectin levels and spontaneous preterm birth in symptomatic women. Obstet Gynecol 2001; 97: 225–28.

Buekens et al. – 1994 2719 – Toque de rotina

2721 – Não examinadas

03 trials (cochrane)03 trials (cochrane)

7163 mulheres7163 mulheres

Não houve prognóstico melhor nas examinadas rotineiramente

Predição do trabalho de parto prematuro

Avaliação clínica do colo

Sophie Alexander et al - 2012

Tongsong e cols, 1995Iams e cols, 1996Taipale e cols, 1998Berghella e cols, 1997Andrews e cols, 2000Owen e cols, 2001

EstudoEstudo

28-302418-2214-2215-2016-24

I.GI.G

730291536949653183

nn

RotinaRotinaRotinaAlto riscoAlto riscoAlto risco

PacientesPacientes

302531252225

mmmm

< 37< 35< 35< 35< 35< 35

IGIG

313719598669

S %S %

8792918510080

E %E %

26181,84510055

VPPVPP


Avaliação ultrassonográfica do colo


Avaliação ultrassonográfica do colo Comprimento do colo uterino

Goldenberg RL,1999; Carvalho MH, 2003; Cunningham, 2005; Carvalho MH, 2005; Iams JD. 2008; Iams JD, 2008; Fonseca EB, 1999

15mm = 01% da população 20mm = 05% da população25mm = 10% da população

“Funil cervical”

Sensibilidade: 70 a 100%Especificidade: 54 a 75%

Dilatação > 5 mmComprimento > 3 mm

Leitich e cols, 1999

Predição do trabalho de parto prematuroAvaliação ultrassonográfica do colo

Predição do trabalho de parto prematuroAvaliação ultrassonográfica do colo

Máx VPP < 18 mmMáx VPN Comprimento > 3 mm

Cerclagem uterinaCerclagem uterina

Gestantes com colo <15 mm entre 22-24 sem

Prevenção do parto prematuro: Cerclagem uterina

47,123 gestantes

Parto prematuro <33

Expectante Circlagem

470 colo curto

1%

253 randomizadas

54%

To et al 20040

20

40

60

80

100Curva de Sobrevida

22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42Idade Gestacional (sem)

%

Circlagem Expectante

n=127 n=126

Parto pré-termo <33 sem 28 (22%) 33 (26%)

Parto pré-termo (IG-media) 36.4 35.4

Morte neonatal 7 (6%) 10 (8%)

Drakeley 2012 cochrane (6 trials - 2175 mulheres)

Base farmacológica e fisiológica Progesterona na prevenção do parto prematuro

Ação farmacológica da progesterona Diminuição dos receptores de estrogênio Inibe a síntese de receptores de ocitocina Inibe a síntese das junções GAP no miométrio Aumenta síntese de b – receptores Diminui o cálcio livre intra – celular Aumentando do cálcio no retículo sarcoplasmático

Progesterona natural não possui Efeitos teratogênicos, Metabólicos Hemodinâmicos

NIESSENSON, R. et al. Proc. Natl. Acad. Sci; 1978, 75: 2044-50.FUCHS, A.R. & FUCHS, F. Br. J. Obstet. Gynaecol; 1984, 91: 948-67.

ProgesteronaParto < 37 semanasProgesteronaParto < 37 semanas

Dodd Jodie M, Flenady Vicki, Cincotta Robert, Crowther Caroline A. Prenatal administration of progesterone for preventing preterm birth in women considered to be at risk of preterm birth. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 07, Art. No. CD004947. DOI: 10.1002/14651858.CD004947.pub1

11

PlaceboPlacebo

9/389/38

5/885/88

12/2512/25

84/15384/153

9/499/49

139/423139/423

EstudoEstudo ProgesteronaProgesteronaOdds RatioIC 95%Odds RatioIC 95% OR (IC)OR (IC)

Hartikainen 1980Hartikainen 198015/3915/39

Hauth 1983Hauth 1983 5/805/80

Johnson 1975Johnson 1975 2/182/18

Meis 2003Meis 2003 11/30611/306

Papiemik 1970Papiemik 1970 2/502/50

1,62 (0,31 – 3,25) 1,62 (0,31 – 3,25)

1,10 (0,33 – 3,66)1,10 (0,33 – 3,66)

0,23 (0,06– 0,91)0,23 (0,06– 0,91)

0,66 (0,54 – 0,81)0,66 (0,54 – 0,81)

0,22 (0,05 – 0,96)0,22 (0,05 – 0,96)

TotalTotal 145/565145/565 0,65 (0,54 – 0,79)0,65 (0,54 – 0,79)

20/7020/70Da Fonseca 2003Da Fonseca 200310/7210/72 0,49 (0,25 – 0,96)0,49 (0,25 – 0,96)

A favor do tratamento A favor do controle

PlaceboPlacebo

8/888/88

11/2611/26

62/15162/151

89/31489/314


Hauth 1983Hauth 1983 6/806/80


Meis 2003Meis 2003 82/30182/301

0,83 (0,30 – 2,27)0,83 (0,30 – 2,27)

0,53 (0,20 – 1,39)0,53 (0,20 – 1,39)

0,66 (0,51 – 0,87)0,66 (0,51 – 0,87)

TotalTotal 94/44994/449 0,63 (0,49 – 0,81)0,63 (0,49 – 0,81)

1

8/498/49Papiemik 1970Papiemik 1970 2/502/50 0,24 (0,05 – 1,10) 0,24 (0,05 – 1,10)


ProgesteronaPeso < 2500 gProgesteronaPeso < 2500 g


Progesterona – IM x vaginalParto < 37 semanasProgesterona – IM x vaginalParto < 37 semanas

11

PlaceboPlacebo

9/389/38

5/885/88

12/2512/25

84/15384/153

9/499/49


Hartikainen 1980Hartikainen 1980 15/3915/39

Hauth 1983Hauth 1983 5/805/80


Meis 2003Meis 2003 11/30611/306

Papiemik 1970Papiemik 1970 2/502/50

20/7020/70Da Fonseca 2003Da Fonseca 2003 10/7210/72


Subtotal (95% IC)135/493 119/353

Subtotal (95% IC) 20/7020/7010/7210/72

1,62 (0,31 – 3,25) 1,62 (0,31 – 3,25)

1,10 (0,33 – 3,66)1,10 (0,33 – 3,66)

0,23 (0,06– 0,91)0,23 (0,06– 0,91)

0,66 (0,54 – 0,81)0,66 (0,54 – 0,81)

0,22 (0,05 – 0,96)0,22 (0,05 – 0,96)

0,49 (0,25 – 0,96)0,49 (0,25 – 0,96)

0,68 (0,56 – 0,82)

0,49 (0,25 – 0,96)0,49 (0,25 – 0,96)

Cochrane - 2012

ProgesteronaMortalidade perinatalProgesteronaMortalidade perinatal

Hartikainen 19804/78 2/76

Haulth 1983 3/80 3/88

Johnson 1975 0/18 7/26

Meiss 2003 14/306 11/153

Papiemik 1970 0/49 0/47

Total (95% IC) 21/531 23/390

1,95 (0,37 – 10,33)

1,10 (0,23 – 5,29)

0,09 (0,01 – 1,56)

0,64 (0,30 – 1,37)

Não estimado

0,66 (0,37 – 1,19

Estudo Progesterona PlaceboOdds RatioIC 95%Odds RatioIC 95% OR (IC)OR (IC)

1A favor do tratamento A favor do controle


Gestantes com colo <15 mm entre 22-24 sem

Prevenção do parto prematuro: Progesterona

24,620 gestantes*US-TV

413 colo curto(<15 mm)

250 randomisadas Progesterona Placebo n=125 n=125Parto <34 sem. 24 (19%) 43 (34%)

Morte perinatal 3 (2.4%) 7 (5.6%)

% p

acie

nte

s

grá

vid

as

Progesterona

Placebo

100

90

80

70

60

25 26 27 28 29 30 31 32 34

Gestação (sem.)

Redução prematuridade: 44%

Fonseca EB et al. NEJM. 2007;357:462-9.

Situação atual

PREVENÇÃO DO PARTO PREMATURO COM PROGESTERONA

Presente momento

- Progesterona deve ser restrita a gestantes com

prévia história de partos prematuros

Via: vaginal Dose: 100-200 mg dia 24-34/36 sem.

Via: intra-muscularDose: 250-500mg semanal24-34/36 sem.

- Pacientes com colo uterino curtoNo futuro…- Gemelares

- Associação entre tocolíticos e progesterona TAM PC – arch gynecol obstet 2011

- Manutenção após inibição com sucesso

partoprematuropreve

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