parâmetros relacionados à perfusão ocular em pacientes com...

UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO

FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO

HISSA TAVARES DE LIMA GRADVOHL

Parâmetros relacionados à perfusão ocular em

pacientes com glaucoma primário de ângulo

aberto e hipertensão arterial sistêmica

RIBEIRÃO PRETO

2015

HISSA TAVARES DE LIMA GRADVOHL

Parâmetros relacionados à perfusão ocular em

pacientes com glaucoma primário de ângulo

aberto e hipertensão arterial sistêmica

Tese apresentada à Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo para obtenção do Título de Doutor em Ciências Médicas. Área de Concentração: Mecanismos Fisiopatológicos nos Sistemas Visual e Audio-Vestibular.

Orientadora: Profa. Dra. Maria de

Lourdes Veronese Rodrigues

RIBEIRÃO PRETO

2015

AUTORIZO A REPRODUÇÃO E DIVULGAÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE TRABALHO, POR

QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO, PARA FINS DE ESTUDO E

PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE.

FICHA CATALOGRÁFICA

Gradvohl, Hissa Tavares de Lima

Parâmetros relacionados à perfusão ocular em pacientes com glaucoma primário de ângulo aberto e hipertensão arterial sistêmica. Hissa Tavares de Lima Gradvohl; Orientadora: Maria de Lourdes Veronese Rodrigues, Ribeirão Preto, 2015. 84p: il.; 30 cm

Tese de Doutorado, apresentada à Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto/USP. Área de Concentração: Mecanismos Fisiopatológicos nos Sistemas Visual e Audio-Vestibular.

1. Pressão intraocular; 2. Tonometria; 3. Rigidez escleral; 4. Pressão arterial média; 5. Amplitude de pulso ocular; 6. Pressão de perfusão ocular.

FOLHA DE APROVAÇÃO Aluna: Hissa Tavares de Lima Gradvohl Título: Parâmetros relacionados à perfusão ocular em pacientes com glaucoma

primário de ângulo aberto e hipertensão arterial sistêmica.

Tese apresentada à Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo para obtenção do Título de Doutor em Ciências Médicas. Área de Concentração: Mecanismos Fisiopatológicos nos Sistemas Visual e Audio-Vestibular.

Aprovado em:____/____/____ Prof. Dr. ________________________________________________________ Instituição: ______________________________________________________ Assinatura: ______________________________________________________ Prof. Dr. ________________________________________________________ Instituição: ______________________________________________________ Assinatura: ______________________________________________________ Prof. Dr. ________________________________________________________ Instituição: ______________________________________________________ Assinatura: ______________________________________________________ Prof. Dr. ________________________________________________________ Instituição: ______________________________________________________ Assinatura: ______________________________________________________ Prof. Dr. ________________________________________________________ Instituição: ______________________________________________________ Assinatura: ______________________________________________________

DedicatóriaDedicatóriaDedicatóriaDedicatória

Dedico este trabalho à minha família, em especial ao meu marido Pedro, pelo apoio incondicional a este sonho.

AgradecimentosAgradecimentosAgradecimentosAgradecimentos Agradeço à Profa. Dra. Maria de Lourdes Veronese Rodrigues, pela atenção, dedicação, pelo carinho e pela paciência nos ensinamentos, não só para esta Tese, mas para a vida. À Maria Cicera de Souza Martins, ao Francisco Adriano e aos demais funcionários do Hospital e da Fundação Leiria de Andrade, às minhas secretárias Maria Elizete dos Reis e Maria da Saúde de Souza Martins. À Maria Cecilia Onofre e aos funcionários do Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, pelo apoio e pela ajuda. Sem vocês eu não teria conseguido concluir com sucesso este estudo. Ao Dr. Jorge Eldo Silva Lima, pela imprescindível colaboração. À minha família, por compreender a minha ausência. À minha mãe, por acreditar sempre nos meus sonhos e me apoiar. Aos meus filhos, Gabriela, Carolina e Vitor, que com sorrisos, brincadeiras e alegrias não me deixaram desistir. E em especial ao meu marido Pedro, pela compreensão nas horas de ausência, pela ajuda e pelo apoio, em todos os momentos desta sonhada trajetoria. Sem você eu não teria conseguido!

Resumo

Resumo

GRADVOHL, H.T.L. Parâmetros relacionados à perfusão ocular em pacientes com glaucoma primário de ângulo aberto e hipertensão arterial sistêmica. 2015. 84f. Tese (Doutorado) - Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, 2015. Resumo Introdução: Compontentes hemodinâmicos e mecânicos estão envolvidos no desenvolvimento e na progressão do glaucoma primário de ângulo aberto (GPAA). Objetivos: Avaliar a relação desses parâmetros, em pacientes com glaucoma e hipertensão arterial sistêmica (HAS). Casuística e Métodos: O estudo envolveu 304 olhos, escolhidos aleatoriamente, de 304 pacientes, sendo 50% saudáveis e 50% com GPAA e HAS, em tratamento para ambas as doenças. Foram realizados os seguintes exames: medida da pressão arterial sistêmica, tonometria de contorno dinâmico, de Goldman e de Schiotz, medida do comprimento axial e paquimetria. A amplitude de pulso ocular foi obtida com o tonômetro de contorno dinâmico e foram calculadas a rigidez escleral e a pressão de perfusão ocular. Para a análise estatística foi utulizado o Programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS). Resultados: Os olhos dos pacientes com GPPA e HAS (grupo de estudo) apresentaram, em relação ao grupo controle, córneas mais finas (p<0,001), escleróticas mais rígidas (p=0,018), pressão intraocular e pressão arterial sistólica mais elevadas, apesar do tratamento (p=0,035 e <0,001, respectivamente), pressão de perfusão ocular mais alta (p=0,025) e amplitude de pulso ocular maior (p=0,007). As principais correlações positivas encontradas do grupo de estudo foram: A) amplitude de pulso ocular e tonometria de Goldmann e de contorno dinâmico; B) pressão de perfusão ocular e 1) pressão arterial sistêmica; 2) tonometria de Schiotz; 3) rigidez escleral. No mesmo grupo encontrou-se correlação negativa entre: A) Tonometria de aplanação e rigidez escleral; B) amplitude de pulso ocular e rigidez escleral, C) pressão de perfusão ocular e tonometria de aplanação de Goldmann e D) tonometria de contorno dinâmico e paquimetria. Os olhos do grupo controle mostraram correlação positiva entre: A) amplitude de pulso ocular e as tonometrias realizadas pelos três métodos; B) pressão de perfusão ocular e 1) pressão arterial sistêmica; 2) rigidez escleral. As correlações negativas neste grupo foram: A) amplitude de pulso ocular e diâmetro axial; B) pressão de perfusão ocular e tonometria de aplanação de Goldmann; C) diâmetro axial e 1) rigidez escleral; 2) tonometria de aplanação de Goldmann; 3) rigidez escleral. Conclusão: Parâmetros anatômicos e mecânicos influenciaram a amplitude de pulso ocular e a pressão de perfusão ocular em olhos de pacientes com GPAA e HAS. Palavras-chave: Pressão intraocular, Tonometria, Rigidez escleral, Pressão arterial média, Amplitude de pulso ocular, Pressão de perfusão ocular.

Abstract

Abstract

GRADVOHL, H.T.L. Parameters related with ocular perfusion in patients with primary open angle glaucoma and systemic arterial pressure. 2015. 84f. Thesis (Doctoral) - Ribeirão Preto Medical School, University of São Paulo, Ribeirão Preto, 2015. Introduction: Hemodynamic and mechanical components are involved in the development and progression of primary open-angle glaucoma (POAG). Objectives:To determine the relationship of these parameters in patients with glaucoma and systemic arterial hypertension (SAH). Casuistic and Methods: The study was conducted on 304 eyes selected at random of 304 patients, 50% of them healthy and 50% with POAG and SAH under treatment for both diseases. The following exams were performed: measurement of systemic arterial pressure, dynamic contour tonometry, Goldmann tonometry, Schiotz tonometry, measurement of axial length, and pachymetry. Ocular pulse amplitude was determined with a dynamic contour tonometer and scleral rigidity and ocular perfusion pressures were calculated. Data were analyzed statistically using the Statistical Package for the Social Sciences(SPSS) software. Results: The eyes of the patients with POAG and SAH (study group) had thinner corneas (p<0.001), higher sclera rigidity (p=0.018), higher intraocular and systolic arterial pressure despite treatment (p=0.035 and <0.001, respectively), higher ocular perfusion pressure (p=0.025), and greater ocular pulse amplitude (p=0.007). The main positive correlations detected in the study groups were: A) ocular pulse ampliude and Goldmann and dynamic contour tonometry, B) ocular perfusion pressure and 1) systemic arterial pressure, 2) Schiotz tonometry, 3) scleral rigidity. The same group showed a negative correlation between: A) applanation tonometry and scleral rigidity, B) ocular pulse amplitude and scleral rigidity, C) ocular perfusion pressure and Goldmann applanation tonometry, and D) dynamic contour tonometry and pachymetry. The eyes of the Control Group showed a positive correlation between: A) ocular pulse amplitude and tonometry performed by the three methods, B) ocular perfusion pressure and 1) systemic arterial pressure and 2) scleral rigidity. In this group, the negative correlations were: A) ocular pulse amplitude and axial diameter, B) ocular perfusion pressure and Goldmann applanation tonometry, C) axial diameter and 1) scleral rigidity, 2) Goldmann applanation tonometry, 3) scleral rigidity. Conclusion: Anatomical and mechanical parameters influence ocular pulse amplitude and ocular perfusion pressure in the eyes of patients with POAG and systemic arterial hypertension. Keywords: Intraocular pressure, Tonometry, Scleral rigidity, Mean arterial pressure, Ocular pulse amplitude, Ocular perfusion pressure.

Lista de Tabelas

Lista de Tabelas

Tabela 1: Valores referentes ao diâmetro axial e à paquimetria, nos 304 olhos estudados (Grupo GPAA + HAS: n=152 ollhos e Grupo Controle: n=152 olhos) ....................................................................... 32

Tabela 2: Valores referentes à pressão intraocular, medida com diferentes

tonômetros (mmHg), e rigidez escleral (unidade arbitrária obtida com a combinação das medidas realizadas com os tonômetros de aplanação de Goldmann e de Schiotz), nos 304 olhos estudados (Grupo GPAA + HAS: n=152 ollhos e Grupo Controle: n=152 olhos) .................................................................................................. 33

Tabela 3: Valores referentes à pressão pressão arterial sistêmica (mmHg),

nos 304 pacientes estudados (Grupo GPAA + HAS: n=152 pacientes e Grupo Controle: n=152 pacientes) .................................. 33

Tabela 4: Valores dos fatores relacionados à perfusão ocular (em mmHg),

nos 304 olhos estudados (Grupo GPAA + HAS: n=152 olhos e Grupo Controle: n=152 olhos) ............................................................ 34

Tabela 5: Correlação (Coeficiente de Spearman) entre os diferentes

parâmetros estudados no Grupo de Estudo (GPAA + HAS) .............. 35 Tabela 6: Correlação (Coeficiente de Spearman) entre os diferentes

parâmetros estudados no grupo controle ........................................... 36

Lista de Abreviaturas


ρ- Correlação de Spearman µ - Micra APO- Amplitude de pulso ocular dAxial- Diâmetro axial DP- Desvio padrão ECA- Enzima de conversão da angiotensina ECC- Espessura central da córnea FC- Frequência cardíaca FSO- Fluxo sanguíneo ocular GTN- Glaucoma de tensão normal GPAA- Glaucoma primário de ângulo aberto h- Hora HAS- Hipertensão arterial sistêmica HCFMRP-USP- Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão

Preto da Universidade de São Paulo HO- Hipertensão ocular IC- Intervalo de confiança LASIK- Keratomileusis in situ Max- Máximo Min- Mínimo mmHg- Milímetros de mercúrio N- Número NTGS- Normal tension glaucoma study OBF- Ocular blood flow OD- Olho direito


OE- Olho esquerdo PA- Pressão arterial PAD- Pressão arterial diastólica PAM- Pressão arterial média PAQ- Paquimetria PAS- Pressão arterial sistólica Pasc- Tonometria de Pascal PIO- Pressão intraocular PP- Pressão de perfusão PPMO- pressão de perfusão média ocular PPO- Pressão de perfusão ocular RE- Rigidez escleral SD- Standart deviation TAG- Tonometria de aplanação de Goldmann TCD- Tonômetro de contorno dinâmico TS- Tonometria de Schiotz

SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO .............................................................................................. 16 2. OBJETIVO .................................................................................................... 25 3. CASUÍSTICA E MÉTODO ............................................................................ 27 4. RESULTADOS ............................................................................................. 31 5. DISCUSSÃO ................................................................................................. 37 6. CONCLUSÃO ............................................................................................... 49 7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ............................................................. 51 8. ANEXOS ....................................................................................................... 58 ANEXO DE PUBLICAÇÃO

1- Introdução

Introdução 17

A patogênese do glaucoma primário de ângulo aberto (GPAA) ainda não

está totalmente esclarecida (Memarzadeh et al., 2010). A doença é caracterizada

por perda progressiva de células ganglionares da retina associada com a

remodelação do tecido na cabeça do nervo óptico (Vulsteke et al., 2008; Caprioli;

Coleman, 2010; Schmidl et al., 2011). Nos pacientes afetados, ocorre

deterioração característica do campo visual (Leske, 2009; Caprioli; Coleman,

2010; Ramdas et al., 2011; Schmidl et al., 2011).

Entre os fatores de risco identificados para o GPAA, o mais importante é o

aumento da pressão intraocular (PIO) (Costa et al., 2009; Caprioli; Coleman,

2010; Grover; Budenz, 2011; Ramdas et al., 2011; Schmidl et al., 2011), o único

fator de risco passível de modificação pelo tratamento (Topouzis, Founti, 2009;

Costa et al., 2009; Grover; Budenz, 2011). Por outro lado, não há dados

sugerindo que a PIO elevada, isoladamente, seja responsável pelo

desenvolvimento de todos os casos de glaucoma. Estudos epidemiológicos têm

demonstrado que a taxa de conversão de pacientes hipertensos oculares (HO)

para glaucoma é relativamente baixa (Higginbotham, 2006; Kymes et al., 2006).

Além disso, outros autores relatam que alguns pacientes com glaucoma

apresentam PIO normal (Costa et al., 2009; Grover; Budenz, 2011). O glaucoma

também pode continuar a progredir, apesar da PIO reduzida aos níveis

pretendidos. Isso indica que outros fatores, além da PIO, podem desempenhar

papel importante na patogênese da doença (Topouzis; Founti, 2009). Tem sido

proposto que os componentes vasculares também estão envolvidos na

fisiopatologia do GPAA (Janulevičienė et al., 2008; Vulsteke et al., 2008; Costa et

al., 2009; Xu et al., 2009; Memarzadeh et al., 2010; Ramdas et al., 2011; Schmidl

et al., 2011). Um dos primeiros estudos demonstrando possível conexão entre a

pressão arterial sistêmica e o GPAA foi desenvolvido em 1911, na Alemanha

(Ramdas, 2011). O papel dos fatores de risco vasculares no glaucoma e a

pressão de perfusão ocular (PPO) estão sendo cada vez mais estudados

(Topouzis; Founti, 2009; Xu et al., 2009).

Outros possíveis fatores etiológicos do glaucoma incluem: os genéticos, a

autoimunidade, perda de resposta normal ao stress e inflamação. Além disso,

todos esses fatores podem interagir. O dano glaucomatoso do nervo óptico não

Introdução 18

se deve somente à isquemia resultante da compressão. A PIO elevada pode

causar microangiopatia e diminuição parcial do fluxo sanguíneo ocular (FSO).

Medições da velocidade do sangue mostram diferenças entre os pacientes com

GPAA e controles normais. É difícil saber, no entanto, se a diminuição do FSO

está realmente envolvida na etiologia do glaucoma, ou se é derivada da perda de

células ganglionares da retina e redução correspondente na demanda metabólica

para o oxigénio e os nutrientes (Vulsteke et al., 2008; Xu et al., 2009; Caprioli;

Coleman, 2010). O papel do nervo óptico e da retina no FSO e na isquemia no

glaucoma não está bem esclarecido. Na década de 1990, Hayreh e Drance

levantaram importantes questões sobre hipotensão arterial sistêmica e sua queda

noturna na progressão do glaucoma e sobre a necessidade de informações

precisas e de medidas clínicas do FSO. O interesse por esses temas tem

ressurgido à luz dos dados epidemiológicos recentes sobre a pressão arterial

sistêmica baixa e PPO diminuída, como fatores de risco para o desenvolvimento e

a progressão do glaucoma (Vulsteke et al., 2008; Xu et al., 2009; Caprioli;

Coleman, 2010).

Alterações na pressão arterial sistêmica, na PPO e no vasoespasmo têm

sido sugeridas como importantes fatores vasculares (Choi et al., 2012). A coroide

é uma estrutura vascular de baixa resistência, que contribui para a manutenção

de um ambiente térmico constante na retina, bem como o fornecimento de 85%

do total de FSO (Grieshaber et al., 2009; Choi et al., 2012). A amplitude de pulso

ocular (APO) encontra deriva da circulação da coroide, e é considerada como a

diferença entre a pressão arterial diastólica (PAD) e sistólica (PAS) (Grieshaber et

al., 2009).

O funcionamento normal dos tecidos depende da manutenção de perfusão

adequada, com o fluxo de sangue suficiente. Um processo que requer equilíbrio

entre a pressão arterial sistêmica e a venosa (Leske, 2009). O fluxo sanguíneo,

em qualquer tecido, é gerado pela pressão de perfusão (PP), definida como a

diferença entre a pressão arterial média (PAM) e a PIO (Sehi et al., 2005;

Vulsteke et al., 2008; Xu et al., 2009; Caprioli; Coleman, 2010; Schmidl et al.,

2011) e é a força motriz da circulação sanguínea no olho. (Vulsteke et al., 2008;

Xu et al., 2009; Caprioli; Coleman, 2010; Schmidl et al., 2011). No olho, a pressão

Introdução 19

sanguínea deve ser ligeiramente mais elevada que a PIO, para permitir a

adequada circulação do sangue (Sehi et al., 2005; Schmidl et al., 2011). Portanto,

para o cálculo da PPO, a pressao venosa é substituída pela PIO; de modo que a

PPO é igual à diferença entre a PAM e a PIO (Sehi et al., 2005; Vulsteke et al.,

2008; Costa et al., 2009; Leske, 2009; Topouzis; Founti, 2009; Xu et al., 2009;

Caprioli; Coleman, 2010; Zheng et al., 2010; Grover; Budenz, 2011; Ramdas et

al., 2011; Schmidl et al., 2011). A PPO é igual a 2/3 da PAM menos a PIO, sendo

a PAM = PAD + 1/3 (PAS - PAD). (Leske, 2009; Grover; Budenz, 2011). Assim, a

PAS e PIO são os principais componentes da PPO, que determina o fornecimento

nutritivo de sangue arterial para a rede capilar (Topouzis; Founti, 2009). Mesmo

com as mudanças da PPO, durante o dia,o fluxo sanguíneo do tecido deverá

manter-se estável, para preservar a atividade metabólica (Sehi et al., 2005).

O FSO é determinado, não só pela PPO, mas também pelo tonus vascular

(resistência), que pode regular o FSO por meio da vasoconstrição ou

vasodilatação, independentemente de alterações na PPO (Vulsteke et al., 2008;

Xu et al., 2009; Caprioli; Coleman, 2010). O diâmetro vascular pode ser

influenciado pelo tabagismo, diabetes mellitus e colesterol sérico (Ramdas et al.,

2011).

Tavares-Gradvohl (2012) demonstrou que pacientes com hipertensão

arterial sistêmica (HAS) apresentaram menor APO que o grupo controle. Outros

autores também relataram que o comprometimento do FSO, devido ao aumento

da PIO ou à desregulação vascular, tem significado na patogénese da doença

(Resch et al., 2011; Schmidl et al., 2011), levando também à redução da PPO

(Schmidl et al., 2011). De acordo com a teoria vascular, danos localizados podem

ocorrer quando a PPO fica fora dos limites da normalidade (Resch et al., 2011).

Essa hipótese é apoiada por vários estudos, indicando que baixa PPO é fator de

risco para a incidência, prevalência e progressão do glaucoma (Costa et al., 2009;

Leske, 2009; Zheng et al., 2010; Resch et al., 2011). Existem evidências de que

os pacientes com glaucoma apresentam autorregulação anormal, aumentando,

por isso, o risco de períodos de isquemia (Resch et al., 2011). A PPO baixa pode

levar à redução do FSO e, por sua vez, à isquemia e/ou hipóxia, mas a relação

entre PPO e FSO é complexa (Schmidl et al., 2011).

Introdução 20

De acordo com a teoria da patogénese vascular do GPAA, pressão arterial

sistêmica baixa, especialmente em face da PIO elevada, pode reduzir a PP na

cabeça do nervo óptico (Memarzadeh et al., 2010; Grover; Budenz, 2011; Schmidl

et al., 2011), causando lesão isquêmica das células gânglionares da retina

(Memarzadeh et al., 2010). Nenhuma dessas variáveis, por si só, tem sido

implicada como forma conclusiva e única causa da baixa perfusão no glaucoma.

Não há uma relação clara entre os níveis tensionais e os danos no GPAA. De

fato, estudos relativos à PAS e ao GPAA mostram associação positiva, negativa

ou nenhuma, lançando dúvidas sobre a relevância da pressão arterial sistêmica,

por si só, como fator de risco do glaucoma. O papel independente da PIO também

é colocado em dúvida. Como é bem conhecido, o glaucoma pode ocorrer em

qualquer nível de PIO, além disso, a elevação da PIO é normalmente sustentada

sem danos (Grover; Budenz, 2011). Por outro lado, em casos de pressão arterial

sistêmica cronicamente elevada, o aumento da resistência periférica e a doença

de pequenos vasos podem também reduzir a perfusão da cabeça do nervo óptico.

Além disso, a PIO e a pressão arterial sistêmica são positivamente

correlacionadas, resultando em dificuldade adicional na interpretação dos dados

existentes e melhor compreensao da relação entre GPAA e PAS (Memarzadeh et

al., 2010).

A PIO aumenta na sístole e diminui na diástole, e essa diferença é a APO

(Kaufmann et al., 2006; Choi et al., 2012). O bolus de sangue que entra na

vasculatura coroidal, durante as fases sistólica e diastólica, transmite pressão

para o segmento anterior do olho, afetando a APO (Choi et al., 2012). A APO

fornece informações sobre o FSO e pode refletir indiretamente na perfusão da

coroide. Nos últimos anos, tem havido aumento do interesse no estudo da APO,

porque esta é medida facilmente, utilizando-se a tonometria de contorno dinâmico

(TCD) (Berisha et al., 2010).

A hemodinâmica ocular, em indivíduos jovens e saudáveis, é autorregulada

para manter o suprimento constante de sangue para os tecidos oculares, apesar

das alterações na PP (Topouzis; Founti, 2009; Xu et al., 2009; Caprioli; Coleman,

2010; Schmidl et al., 2011). A manutenção da PPO depende de um processo

complexo de regulação, que equilibra a pressão arterial sistêmica e PIO para

Introdução 21

assegurar a irrigação adequada dos tecidos oculares (Leske, 2009; Topouzis;

Founti, 2009; Schmidl et al., 2011). Perfusão anormal ocorre quando este

processo se altera devido à desregulação vascular (Leske, 2009; Topouzis;

Founti, 2009), que foi proposta como causa subjacente para o dano do glaucoma

(Topouzis; Founti, 2009), o que resulta em danos isquémicos e lesão de

reperfusão (Leske, 2009). Em um estudo caso-controle de Gherghel et al. (2007),

menor PPO foi associada com alterações hemodinâmicas em pacientes com

glaucoma em progressão. Curiosamente, essa associação não foi encontrada em

pacientes com glaucoma não progressivo ou em indivíduos saudáveis (Topouzis;

Founti, 2009).

A PPO é uma variável complexa, que pode ser afetada por um ou mais dos

seus componentes, isto é, pressão arterial sistêmica baixa, PIO elevada, o

tratamento para hipertensão arterial sistêmica, ou uma combinação destes (Xu et

al., 2009).

Quando se utiliza o termo autorregulação, é necessário diferenciar a

autorregulação estática da dinâmica. O conceito de autorregulação estática

assume que o FSO médio se mantém constante para alterações na pressão

arterial sistêmica ou PPO. Em contraste, o conceito de autorregulação dinâmica

baseia-se na constatação de que devido a mudanças bruscas no sangue arterial,

o FSO pode ser alterado, mas normalmente retorna à linha de base rapidamente

(Schmidl et al., 2011).

A PPO e autorregulação do fluxo sanguíneo são, provavelmente, muito

importantes na patogênese do glaucoma. Uma teoria de como eles podem

interagir é que, embora muitos indivíduos tenham PPO diminuida devido à baixa

pressão arterial sistêmica e PIO normal (atletas de elite, por exemplo). Estes

indivíduos nem sempre irão desenvolver glaucoma, porque eles têm

autorregulação normal do FSO, o que lhes permite compensar a baixa PPO

(Grover; Budenz, 2011)

Outra consideração diz respeito à grande variação na pressão arterial

sistêmica e PIO, tanto como flutuar ao longo do tempo, de acordo com as

influências internas e externas. Além disso, o nível de pressão arterial sistêmica e

Introdução 22

PIO podem variar entre populações. Além disso, pacientes com PIO elevada

teriam risco aumentado para o desenvolvimento de HAS (Xu et al., 2009).

A desregulação vascular tem sido descrita e discutida em revisões de

literatura, assim como as potenciais associações com o GPAA (Leske, 2009). Ela

ocorre quando as exigências metabólicas não são acompanhadas do fluxo

adequado de sangue (Grover; Budenz, 2011), podendo conduzir, não apenas à

perfusão cronicamente baixa, mas à perfusão instável com grandes flutuações

(Leske, 2009; Grover; Budenz, 2011). Essas flutuações seriam particularmente

marcadas à noite, com descenso de PPO (Leske, 2009).

Uma variedade de técnicas têm sido utilizadas para medir o FSO, mas

todas as modalidades correntes descritas na literatura têm limitações. Os

pesquisadores têm tentado usar angiofluoresceinografia, técnicas de

microesferas, laser Doppler velocimetria, dopplerfluxometria a laser ou Doppler

colorido. Porém, a dificuldade para a maioria dessas técnicas envolve a

incapacidade de se definir normal versus anormal, pois apresentam elevado grau

de variabilidade. Além disso, não há consenso sobre qual técnica, amplamente

aceita, deve ser aplicada para avaliar o FSO, ou ainda a forma de ser

interpretada. Atualmente, medições de FSO não são usadas rotineiramente no

diagnóstico clínico e tratamento de doentes com glaucoma (Grover; Budenz,

2011).

A rigidez ocular é um parâmetro biomecânico do olho que expressa a

elasticidade do globo ocular. Depende, principalmente, das propriedades da

córnea, da esclerótica e de outros componentes da camada externa do olho. A

rigidez ocular é inversamente proporcional ao volume. Em olhos míopes é

diminuída, enquanto que nos hipermetropes, é aumentada. Por outro lado, ela é

diretamente proporcional à PIO (Ebneter et al., 2009).

Como a experimentação direta é limitada no olho humano, estudos

analisaram evidências indiretas, por meio de imagens técnicas e modelagem

computacional, a fim de se caracterizarem as propriedades biomecânicas da

lâmina crivosa e esclera peripapilar, numa tentativa de fornecer informações

sobre os mecanismos causais de glaucoma. Há também evidências de

complacência escleral nos estágios iniciais de glaucoma e tem sido proposto que

Introdução 23

a rigidez de esclerótica pode, ainda, ser protetora contra o dano glaucomatoso

(Vulsteke et al., 2008; Resch et al., 2011; Dastiridou et al., 2013).

A relação entre o volume e as alterações de pressão é dependente das

propriedades elásticas das camadas do olho, tal como descrito pelo coeficiente de

rigidez ocular (Berisha et al., 2010).

A atenção dos pesquisadores também está sendo dirigida para o impacto

da histerese corneana sobre o risco de glaucoma (Insul et al., 2010). Tem sido

proposto que a rigidez ocular e a rigidez escleral (RE) podem exercer papel

importante nas doenças oculares, tais como miopia, degeneração macular

relacionada à idade, glaucoma, complicações pós-cirurgia refrativa e anomalias

do FSO. Como as características estruturais da esclera e da córnea diferem

significativamente, também são diferentes seus respectivos parâmetros

biomecânicos. Como método não-invasivo, a tonometria de Schiotz (TS) é ainda a

abordagem convencional mais utilizada para avaliar a rigidez ocular (Patel et al.,

2011).

A neuropatia óptica glaucomatosa é a mais comum (Grover; Budenz, 2011;

Schmidl et al., 2011), e é a segunda causa de cegueira, quer considerando o

mundo como um todo, quer considerando a América Latina (Pascolini et al., 2012;

Furtado et al., 2012). No entanto, nos países mais desenvolvidos, onde a

expectativa de vida é maior e o diagnóstico de glaucoma mais precoce, é

considerada a quarta causa de deficiência visual (Bourne et al., 2014). No Brasil,

em estudo realizado em serviços secundários e terciários, observou-se que

apesar de o glaucoma ser mais frequente do que as doenças da retina, é menos

prevalente como causa de baixa visão e cegueira (Rodrigues; Kara-José, 2012).

Essa mudança no perfil das perdas visuais pode ser atribuída à identificação de

maior número de fatores de risco, que colabora para a identificação precoce da

doença. Pelo exposto, é importante o estudo de todos os parâmetros relacionados

ao aparecimento e à progressão da doença.

É possível supor que a redução na qualidade do fornecimento de sangue

para o nervo óptico pode ser causada pela combinação de fatores de risco que

conduzem à morte das células ganglionares da retina e progressão do glaucoma,

sugerindo que a detecção e o tratamento clínico da doença podem ser

Introdução 24

aprimorados, aplicando a combinação de parâmetros estruturais e

hemodinâmicos. (Janulevičienė et al., 2008).

Assim, o presente estudo foi proposto para avaliar a relação entre

parâmetros anatômicos, mecânicos e hemodinâmicos, em pacientes com

glaucoma e HAS.

2. Objetivos

Objetivo

26

Os objetivos deste estudo foram estudar, em pacientes com GPAA e HAS,

as relações entre PIO aferida pelos tonômetros de Goldmann (TAG), TCD e TS,

APO, PPO, diâmetro axial (dAxial) e RE, comparando com o grupo controle.

3. Casuística e Métodos

Casuística e Métodos

28

Este estudo, observacional e transversal, seguiu os princípios da

Declaração de Helsinki e foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do

Hospital das Clínicas e da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da

Universidade de São Paulo (HCFMRP-USP) e foi também devidamente registrado

na Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP), do Conselho Nacional de

Saúde (CNS), em 19 de outubro de 2009, Proc. HCRP nº 7330/2009 (Anexo A).

O Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCL) (Anexo B),

elaborado em conformidade com as instruções da Resolução nº 196/96, do CNS,

foi apresentado aos participantes esclarecendo os procedimentos, objetivos e as

condições da pesquisa. A concordância em participar da pesquisa foi confirmada

pela assinatura do referido TCL pela pesquisadora e pelo participante. As

medidas foram realizadas na Fundação do Hospital de Olhos Leiria de Andrade,

em Fortaleza-Ceará.

O estudo envolveu 304 olhos, escolhidos aleatoriamente, de 304 pacientes,

sendo 50% sem glaucoma e 50% com glaucoma e HAS, em tratamento,

independentemente da presença de comorbidades. Os critérios de inclusão

foram: diagnóstico de glaucoma e uso correto dos colírio no dia do exame. Os

critérios de exclusão foram: cirurgia antiglaucomatosa prévia, infecção no dia do

exame, o não uso das medicações prescritas para qualquer uma de suas doenças

e baixa qualidade de medidas (tonômetro de contorno dinâmico de Pascal - TCD).

O aparelho possui qualidades de 1 a 5, as consideradas para a pesquisa foram 1

e 2, por serem as mais confiáveis. Nos casos em que não foi possível obter

qualidade 1 ou 2, o paciente foi excluído da pesquisa (Lachkar, 2006; Martinez de

La Casa et al., 2006).

O grupo controle foi constituído por voluntários, acompanhantes de

pacientes com glaucoma ou sem glaucoma, atendidos na mesma clínica onde foi

realizada a pesquisa. Os critérios de inclusão adicionais para o grupo normal

foram PIO inferior ou igual a 21 mmHg, medida por TAG, e aparência normal do

disco óptico, baseado em exame clínico estereoscópico. A ausência de

neuropatia óptica glaucomatosa foi definida como relação escavação disco <0,5,

borda neurorretiniana intacta, sem hemorragia peripapilar, palidez localizada, ou

defeito na camada de fibras nervosas da retina (sinal de Hoyt).


29

A amostra foi composta por 70,7% de mulheres (Anexo C) e a idade média

foi de 44,64 anos (Desvio padrão - DP=16,05 anos) no grupo controle e 67,23

anos (DP=11,48) no grupo caso.

A maior parte dos participantes era procedente de Fortaleza (63,2% do

total), sendo 71,1% do grupo controle e 55,3% do grupo de estudo (Anexo D). Do

total, 63,2% se classificaram como pardos; 33,9% como brancos e 2,3% como

negros. Quando separados os grupos, verificou-se 39,5% de brancos e 60,5% de

pardos no grupo controle e 28,7% de brancos, 4% de negros e 67,3% de pardos

no grupo de estudo. Quanto à profissão, a maioria era de aposentados (Anexo E).

Todos os pacientes estavam em tratamento, tanto para o glaucoma (Anexo

F) quanto para a HAS (Anexo G).

Todas as medidas foram realizadas pelo mesmo examinador, no período

das 7 às 10h da manhã, de acordo com o protocolo pré-estabelecido (Anexo H),

na seguinte ordem: medida da pressão arterial sistêmica (PAS e PAD), TCD,

TAG, TS, medida do dAxial e da paquimetria (PAQ). A PAS e PAD foram medidas

com o paciente sentado por um período de 15 minutos, com o esfigmomanômetro

digital braquial OMRON®, modelo HEM 650, colocado no braço esquerdo. Os

pacientes foram orientados a se absterem de qualquer atividade física que

pudesse alterar a pressão arterial sistêmica por 12h. A TCD foi realizada

utilizando o tonômetro de contorno dinâmico de Pascal® (Microtecnologia AG,

Port, Suíça), acoplado à lâmpada de fenda Haag Streit (Koeniz, Suíça). Este

aparelho apresenta uma ponta côncava com 7 mm de diâmetro e um sensor de

pressão de 1,2 mm de diâmetro. Os exames foram realizados sob anestesia

tópica (Anestalcon®; Cloridrato de Proximetacaína 0,5% Solução Oftálmica

Estéril). O dispositivo do tonômetro foi deixado em contato com a córnea até que

esse sinal fosse detectado de forma consistente, por aproximadamente 7 a 10

segundos, correspondendo à duração de 5 a 10 batimentos cardíacos. A PIO foi

calculada automaticamente. Depois de um segundo, a PIO diastólica, que

corresponde à PIO real, o valor de APO e a qualidade da medida Q foram

exibidos no display digital.

A TAG foi realizada com tonômetro Haag- Streit® 90049262 (Bern, Suiça),

a TS (Germany HAKO 1693) foi realizada com peso de 7,5 g, com o paciente


30

deitado e sob anestesia tópica. O valor encontrado em leitura direta foi convertido

para mmHg, de acordo com a tabela de Eichtable, que acompanha o tonômetro

(Anexo I). Com as medidas obtidas com o TS, combinadas com as medidas da

TAG, foram econtrados os valores da rigidez (Anexo J). A medida do dAxial

(definido como a distância entre a superfície anterior da córnea e o epitélio

pigmentar da retina) e a PAQ foram obtidas por meio do aparelho OcuScan RXP

(Referência 685-0000-501; SN 0302364901X, Alcon®). Para cada participante,

foram realizadas 10 medições e calculada a média dessas leituras. Com a medida

da PAS, PAD e PIO (TAG), do olho escolhido aleatoriamente, foi calculada a

PPO, de acordo com a seguinte fórmula:

PAM1 = (PAS + PADx2)/3

PPO2 = 2/3 PAM - PIO 1Pressão arterial média 2Pressão de perfusão ocular

A análise estatística foi realizada, por profissional da área, por meio do

programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), utilizando os

coeficientes de correlação de Spearman (ρ). Considerou-se o nível de

significância de 5%.

4. Resultados

Resultados 32

As tabelas organizadas pelo programa (SPSS), utilizado para os cálculos

estatísticos, que incluem a análise por gênero, estão apresentadas no Anexo K.

As Tabelas 1 a 4 mostram as medidas de tendência central, o intervalo de

confiança (IC) e os valores de p (bicaudal), para os diferentes parâmetros

estudados, considerando os resultados globais. O resumo da análise de

diferenças entre os grupos está apresentado no Anexo L.

Tabela 1 - Valores referentes ao diâmetro axial e à paquimetria, nos 304 olhos estudados (Grupo GPAA + HAS: n=152 ollhos e Grupo Controle: n=152 olhos).

dAxial PAQ

GPAA + HAS controle GPAA + HAS controle

Média 23,40 23,31 529,97 554,33

DP 4,58 0,67 39,06 37,28

Mediana 23,12 23,17 532 554,00

Mínimo 10,00 0,60 446,00 437,00

Máximo 40,00 3,80 682,00 662,00

IC 23,40-23,13 23,31-23,12 523,99-535,94 548,07-560,59

p (bicaudal) 0,442 <0,001

GPAA= Glaucoma primário de ângulo aberto; dAxial= Diâmetro axial (mm); PAQ= Paquimetria (µ); IC= Intervalo de confiança; DP= Desvio padrão.

Resultados 33

Tabela 2 - Valores referentes à pressão intraocular, medida com diferentes tonômetros (mmHg), e a rigidez escleral (unidade arbitrária obtida com a combinação das medidas realizadas com os tonômetros de aplanação de Goldmann e de Schiotz), nos 304 olhos estudados (Grupo GPAA + HAS: n=152 ollhos e Grupo Controle: n=152 olhos).

TAG TCD TS RE

GPAA + HAS Controle GPAA + HAS Controle GPAA + HAS Controle GPAA + HAS Controle

Média 14,00 13,00 11,20 11,20 13,00 13,00 0,0206 0,0195

DP 4,58 3,17 3,64 9,32 4,61 3,38 ,0059 0,009

Mediana 14,00 13,00 11,20 11,20 13,00 13,00 0,0190 0,0210

Mínimo 10,00 10,00 3,50 5,10 4,00 9,00 0,01 0,00

Máximo 40,00 28,00 24,50 12,10 36,00 26,00 0,04 0,10

IC 13,73-15,2 12,83-13,83 10,98-12,15 10,48-13,47 12,60-14,08 13,21-14,29 0,0180-0,0210 0,0196-0,0216

p (bicaudal) 0,035 0,676 0,245 0,018

GPAA= Glaucoma primário de ângulo aberto; PIO= Pressão intraocular; TAG= PIO aferida com tonômetro de aplanação de Goldmann; TCD= PIO aferida com tonômetro de contorno dinâmico; TS= PIO aferida com tonômetro de Schiotz; RE= Rigidez escleral; IC= Intervalo de confiança; DP= Desvio padrão.

Tabela 3 - Valores referentes à pressão pressão arterial sistêmica (mmHg), nos 304

pacientes estudados (Grupo GPAA + HAS: n=152 pacientes e Grupo Controle: n=152 pacientes).

PAS PAD PAM

GPAA + HAS Controle GPAA + HAS Controle GPAA + HAS Controle

Média 130,00 117,00 73,00 72,00 92,67 86,17

DP 18,91 17,37 14,94 11,18 14,26 12,33

Mediana 130,00 117,00 73,00 72,00 92,67 86,17

Mínimo 89,00 89,00 10,00 53,00 36,67 67,00

Máximo 180,00 216,00 146,00 132,00 156,67 160,00

IC 128,71-134,77 115,58-121,15 72,53-77,32 71,65-75,24 91,58- 96,15 86,44-90,39

p (bicaudal) <0,001 0,174 <0,001

GPAA= Glaucoma primário de ângulo aberto; PAS= Pressão arterial sistólica; PAD= Pressão arterial diastólica; PAM= Pressão arterial média; IC= Intervalo de confiança; DP= Desvio padrão.

Resultados 34

Tabela 4 - Valores aos fatores relacionados à perfusão ocular (em mmHg), nos 304 olhos estudados (Grupo GPAA + HAS: n=152 olhos e Grupo Controle: n=152 olhos).

PPO APO

GPAA + HAS Controle GPAA + HAS Controle

Média 48,00 45,27 1,80 1,70

DP 9,99 8,27 0,84 0,67

Mediana 48,00 45,27 1,80 1,70

Mínimo 9,89 28,56 0,70 0,60

Máximo 88,44 88,67 5,80 3,80

IC 46,57-49,77 44,33-46,98 1,90-2,17 1,69-1,90

p (bicaudal) 0,025 0,007

GPAA= Glaucoma primário de ângulo aberto; PPO= Pressão de perfusão ocular; APO= Amplitude de pulso ocular; IC= Intervalo de confiança; DP= Desvio padrão.

Quando verificada a associação entre as variáveis (ρ), foram encontradas

no grupo de estudo (GPAA+HAS) (Tabela 5):

- Correlação positiva entre: 1) TAG e TCD; TAG e TS; TAG e APO; 2)

APO e TCD; 3) PAS e PAD; PAS e PAM; 4) PPO e PAS; PPO e PAD;

PPO e PAM; PPO e TS; PPO e RE; PPO e Idade; 5) TS e RE; 6) PAS

e Idade.

- Correlação negativa entre: 1) TAG e PPO; TAG e RE; 2) TCD e PAQ;

3) APO e RE; 4) dAxial e Idade; 5) PAQ e Idade; 6) PAD e Idade.

Resultados 35

Tabela 5 - Correlação (Coeficiente de Spearman - ρ) entre os diferentes parâmetros estudados no grupo de estudo (GPAA + HAS).

TAG dAxial TCD APO PAS PAD PAM PPO TS RE PAQ Idade

TAG

ρ 1,000 -,094 ,217** ,247** ,105 ,109 ,121 -,173* ,387** -,588** ,084 ,037

Sig. - ,250 ,007 ,002 ,197 ,183 ,138 ,033 ,000 ,000 ,304 ,654

dAxial

ρ -,094 1,000 -,013 -,078 ,037 ,115 ,087 -,022 -,037 ,048 ,100 -,179*

Sig. ,250 - ,876 ,341 ,653 ,159 ,287 ,791 ,648 ,556 ,222 ,028

TCD

ρ ,217** -,013 1,000 ,380** -,069 -,130 -,089 -,097 ,045 -,130 -,214** -,076

Sig. ,007 ,876 - ,000 ,395 ,110 ,276 ,236 ,583 ,109 ,008 ,352

APO

ρ ,247** -,078 ,380** 1,000 -,050 -,008 -,001 ,012 ,047 -,233** ,002 -,019

Sig. ,002 ,341 ,000 - ,537 ,925 ,993 ,883 ,565 ,004 ,985 ,816

PAS

ρ ,105 ,037 -,069 -,050 1,000 ,551** ,820** ,311** ,101 -,039 ,089 ,088

Sig. ,197 ,653 ,395 ,537 - ,000 ,000 ,000 ,217 ,632 ,277 ,282

PAD

ρ ,109 ,115 -,130 -,008 ,551** 1,000 ,907** ,360** ,124 -,070 ,029 -,164*

Sig. ,183 ,159 ,110 ,925 ,000 - ,000 ,000 ,128 ,391 ,720 ,045

PAM

ρ ,121 ,087 -,089 -,001 ,820** ,907** 1,000 ,398** ,158 -,042 ,047 -,082

Sig. ,138 ,287 ,276 ,993 ,000 ,000 - ,000 ,053 ,605 ,563 ,314

PPO

ρ -,173* -,022 -,097 ,012 ,311** ,360** ,398** 1,000 ,178* ,261** -,092 -,036

Sig. ,033 ,791 ,236 ,883 ,000 ,000 ,000 - ,028 ,001 ,258 ,659

Sig. ,000 ,671 ,384 ,505 ,421 ,282 ,149 ,086 ,000 ,000 ,773 ,885

TS

ρ ,387** -,037 ,045 ,047 ,101 ,124 ,158 ,178* 1,000 ,355** ,057 -,013

Sig. ,000 ,648 ,583 ,565 ,217 ,128 ,053 ,028 - ,000 ,482 ,869

RE

ρ -,588** ,048 -,130 -,233** -,039 -,070 -,042 ,261** ,355** 1,000 -,104 ,022

Sig. ,000 ,556 ,109 ,004 ,632 ,391 ,605 ,001 ,000 - ,204 ,784

PAQ

ρ ,084 ,100 -,214** ,002 ,089 ,029 ,047 -,092 ,057 -,104 1,000 -,076

Sig. ,772 ,389 ,787 ,523 ,063 ,882 ,294 ,254 ,094 ,472 - ,001

Idade

ρ ,138 -,201* -,084 ,056 ,456** ,124 ,283** ,211** ,158 ,126 -,273** 1,000

Sig. ,090 ,013 ,307 ,493 ,000 ,131 ,000 ,009 ,052 ,124 ,001 -

GPAA= Glaucoma primário de ângulo aberto; HAS= Hipertensão arterial sistêmica; ρ= Coeficiente de correlação de Spearman; *= Correlação significante em nível de 0,05 (bicaudal); **= Correlação significante em nível de 0,01 (bicaudal); TAG= PIO medida com tonômetro de Goldmann; dAxial= diâmetro axial; TCD= PIO medida com tonômetro de contorno dinâmico; APO= Amplitude de pulso ocular; PAS= Pressão arterial sistólica; PAD= Pressão arterial diastólica; PAM= Pressão arterial média; PPO= Pressão de perfusão ocular; TS= PIO medida com tonômetro de Schiotz; RE= Rigidez escleral; PAQ= Paquimetria.

No grupo controle (Tabela 6), a associação entre as variáveis (ρ) mostrou:

- Correlação positiva entre: 1) TAG e APO; TAG e PAS; TAG e PAM;

TAG e TS; 2) TCD e APO; 3) APO e TS; 4) PAS e PAD; PAS e PAM;

PAS e PPO; PAS e TS; PAS e Idade; 5) PPO e RE; 6) TS e RE.

- Correlação negativa entre: 1) TAG e PPO; TAG e RE; 2) APO e

dAxial; 3) dAxial e RE; dAxial e Idade; 4) PAQ e Idade.

Resultados 36

Tabela 6 - Correlação (Coeficiente de Spearman - ρ) entre os diferentes parâmetros estudados no grupo controle.


TAG

ρ 1,000 ,023 ,065 ,209** ,204* ,108 ,159* -,215** ,393** -,411** ,024 ,138

Sig. - ,775 ,425 ,010 ,012 ,187 ,050 ,008 ,000 ,000 ,772 ,090

dAxial

ρ ,023 1,000 -,033 -,273** ,015 ,142 ,084 ,091 -,146 -,166* ,070 -,201*

Sig. ,775 - ,683 ,001 ,859 ,082 ,303 ,264 ,073 ,041 ,389 ,013

TCD

ρ ,065 -,033 1,000 ,396** -,052 -,011 -,026 -,043 ,088 ,012 -,022 -,084

Sig. ,425 ,683 - ,000 ,524 ,888 ,749 ,601 ,279 ,884 ,787 ,307

APO

ρ ,209** -,273** ,396** 1,000 ,084 -,024 ,011 -,079 ,246** ,026 ,052 ,056

Sig. ,010 ,001 ,000 - ,302 ,774 ,889 ,333 ,002 ,751 ,523 ,493

PAS

ρ ,204* ,015 -,052 ,084 1,000 ,707** ,892** ,779** ,203* ,048 -,151 ,456**

Sig. ,012 ,859 ,524 ,302 - ,000 ,000 ,000 ,012 ,561 ,063 ,000

PAD

ρ ,108 ,142 -,011 -,024 ,707** 1,000 ,943** ,880** ,176* ,093 -,012 ,124

Sig. ,187 ,082 ,888 ,774 ,000 - ,000 ,000 ,030 ,256 ,882 ,131

PAM

ρ ,159* ,084 -,026 ,011 ,892** ,943** 1,000 ,904** ,203* ,082 -,086 ,283**

Sig. ,050 ,303 ,749 ,889 ,000 ,000 - ,000 ,012 ,313 ,294 ,000

PPO

ρ -,215** ,091 -,043 -,079 ,779** ,880** ,904** 1,000 ,026 ,233** -,093 ,211**

Sig. ,008 ,264 ,601 ,333 ,000 ,000 ,000 - ,750 ,004 ,254 ,009

TS

ρ ,393** -,146 ,088 ,246** ,203* ,176* ,203* ,026 1,000 ,596** ,137 ,158

Sig. ,000 ,073 ,279 ,002 ,012 ,030 ,012 ,750 - ,000 ,094 ,052

RE

ρ -,411** -,166* ,012 ,026 ,048 ,093 ,082 ,233** ,596** 1,000 ,059 ,126

Sig. ,000 ,041 ,884 ,751 ,561 ,256 ,313 ,004 ,000 - ,472 ,124

PAQ

ρ ,024 ,070 -,022 ,052 -,151 -,012 -,086 -,093 ,137 ,059 1,000 -,273**

Sig. ,772 ,389 ,787 ,523 ,063 ,882 ,294 ,254 ,094 ,472 - ,001

Idade

ρ ,138 -,201* -,084 ,056 ,456** ,124 ,283** ,211** ,158 ,126 -,273** 1,000

Sig. ,090 ,013 ,307 ,493 ,000 ,131 ,000 ,009 ,052 ,124 ,001 -

ρ= Coeficiente de correlação de Spearman; *= Correlação significante em nível de 0,05 (bicaudal); **= Correlação significativa em nível de 0,01 (bicaudal); PIO= Pressão intraocular; TAG= PIO medida com tonômetro de Goldmann; dAxial= Diâmetro axial; TCD = PIO medida com tonômetro de contorno dinâmico; APO= Amplitude de pulso ocular; PAS = Pressão arterial sistólica; PAD= Pressão arterial diastólica; PAM= Pressão arterial média; PPO = Pressão de perfusão ocular; TS= PIO medida com tonômetro de Schiotz; RE= Rigidez escleral; PAQ-= Paquimetria.

5. Discussão

Discussão

38

A neuropatia óptica glaucomatosa é a mais frequente afecção do nervo

óptico (Grover; Budenz, 2011; Schmidl et al., 2011), e a segunda causa de

cegueira (Pascolini et al., 2011; Furtado et al., 2012). No entanto, nos países mais

desenvolvidos, onde a expectativa de vida é maior e o diagnóstico de glaucoma

mais precoce, é considerada a quarta causa de deficiência visual (Bourne et al.,

2014). No Brasil, em estudo realizado para analisar o perfil da demanda em

serviços de Oftalmologia secundários e terciários, observou-se que o glaucoma é

mais frequente do que as doenças da retina. No entanto, é menos prevalente

como causa de baixa visão e cegueira (Rodrigues, Kara-José, 2012). Essa

mudança no perfil das perdas visuais pode ser atribuída, à provisão de drogas, ao

constante progresso da glaucomatologia e à identificação de maior número de

fatores de risco para o desenvolvimento ou para a progressão do glaucoma. Pelo

exposto, é importante o estudo de todos os parâmetros relacionados ao

aparecimento e à progressão da doença, entre eles o fluxo sanguíneo na cabeça

do nervo óptico.

O 3º Consenso Brasileiro de Glaucoma Primário de Ângulo Aberto

(Paranhos et al, 2009), com base em extensa revisão de artigos,

predominantemente com níveis de evidência 1 e 2, apontou a diminuição da PPO

como fator de risco importante para o desenvolvimento e a progressão do GPAA.

Foram desenvolvidos estudos em pacientes com hipertensão ocular, com e

sem glaucoma (Tavares-Gradvohl, 2012), pacientes com glaucoma e indivíduos

normais (Tavares-Gradvohl et al., 2012, 2014). Encontrou-se APO diminuída em

pacientes com HAS; que a APO está inversamente relacionada à RE e que os

fatores mecânicos atribuídos à córnea e à esclera podem interferir na PIO e na

PPO. Esses achados, somados às evidências de que a APO reduzida pode

acelerar o dano glaucomatoso em pacientes com GPAA e que esse parâmetro

deve ser utilizado no seu seguimento (Kynigopoulos et al., 2011), motivaram a

realização do presente estudo.

De acordo com o grupo de pesquisa de Lauretti Filho (Lauretti Filho, 1972),

não se deve investigar os dois olhos do mesmo paciente, para se evitarem vieses

causados pela reação oftalmotônica consensual ou a “duplicação” de resultados.

Discussão

39

Assim, no presente estudo, foram analisados os resultados das medidas

realizadas em um olho de cada paciente, escolhido aleatoriamente.

Introduziu-se no protocolo desta pesquisa a medida da pressão arterial

sistêmica, porque além da ncessidade de se conhecer este parâmetro para o

cálculo da PPO, resultados de investigações têm mostrado relação positiva e

estatisticamente significativa entre a pressão arterial sistêmica e a PIO, sendo

mais forte a relação com a PAS do que com a PAD. Mas ainda há controvérsias,

pois estudos epidemiológicos de prevalência mostraram resultados mistos. Além

disso, alguns dos relatos positivos de "associações" entre GPAA e pressão

arterial sistêmica são baseados em relações “fracas” (Leske, 2009).

Além de não existirem evidências suficientes sobre a relação PIO-

glaucoma e pressão arterial sistêmica-PIO, a interrelação pressão arterial

sistêmica-PIO-glaucoma é ainda mais complexa. Além disso, deve-se considerar

o papel da idade nessa interrelação. No Baltimore Eye Study, a associação da

pressão arterial sistêmica e GPAA dependia de idade, pois esta seria um fator

relacionado à duração da hipertensão e os mecanismos autorregulativos

poderiam ser comprometidos após anos de exposição à hipertensão e, portanto,

predispor ao GPAA. Neste estudo, a idade mostrou correlação estatística apenas

com a PAD (ρ= -0,164; p=0,045).

Uma variedade de técnicas tem sido utilizada para medir o FSO, mas todas

as modalidades descritas na literatura têm limitações. Os pesquisadores têm

tentado usar a angiofluoresceinografia, as técnicas de microesferas, o laser

Doppler velocimetria, a dopplerfluxometria a laser, ou o Doppler colorido; mas a

dificuldade para a maioria dessas técnicas envolve a incapacidade de se definir

normal versus anormal, pois a maioria delas apresenta elevado grau de

variabilidade. Além disso, não há consenso sobre qual técnica, amplamente

aceita, deve ser usada para avaliar o FSO ou ainda a forma como deve ser

interpretado. Por isso, atualmente, medições de FSO não são usados

rotineiramente no diagnóstico clínico e tratamento de doentes com glaucoma

(Grover; Budenz, 2011).

A maioria dos estudos recentes sobre a hemodinâmica ocular baseia-se no

pneumotonômetro pulsátil de Langham e McCarthy - tonômetro de FSO (OBF

Discussão

40

Laboratories Ltd, Malmesbury, Inglaterra) ou no analisador de FSO (Paradigm

Medical Industries, Salt Lake City, Utah). As medições da PIO, obtidas pelo

sistema de OBF, têm mostrado serem muito mais dependentes da espessura da

córnea central e curvatura corneana do que a TAG (Kaufmann et al., 2006;

Grieshaber et al., 2009). Como o TCD de Pascal® fornece também a medida da

APO, que é um indicativo do FSO (Deltry-Morel et al., 2007), escolheu-se este

aparelho como um dos instrumentos utilizados nesta pesquisa. As principais

razões foram a facilidade para a realização das medidas e o fato de o método não

ser invasivo. No mesmo momento da aferição da PIO pelo TCD também foi

registrada a pressão arterial sistêmica, pois seus compontentes são utilizados

para o cálculo da PPO.

A PIO elevada aumenta o risco de glaucoma por causar anormalidades da

cabeça do nervo óptico, tanto por sua ação mecânica quanto pela sua influência

no suprimento de sangue (Sehi et al., 2005; Vulsteke et al., 2008; Janulevičienė et

al., 2008; Leske, 2009; Xu et al., 2009; Caprioli; Coleman, 2010; Zheng et al.,

2010). As associações relatadas da neuropatia óptica glaucomatosa com HAS,

hipotensão arterial sistêmica, doenças cardiovasculares, enxaquecas,

vasoespasmo e outros problemas circulatórios (Memarzadeh et al., 2010; Zheng

et al., 2010) estão baseadas na teoria vascular. No entanto, o impacto da pressão

arterial sistêmica alta ou baixa no desenvolvimento do GPAA ainda não está

totalmente compreendido (Memarzadeh et al., 2010).

A pressão arterial sistêmica pode afetar a perfusão da cabeça do nervo

óptico por influenciar a PPO e também, em especial no tratamento da hipertensão

de longa duração, ao modificar o diâmetro vascular (Ramdas et al., 2011).

A avaliação da PIO pela TAG foi necessária, pois além de este método ser

o padrão-ouro, esta medida em conjunto com a TS fornece os valores da RE,

sendo a TAG também utilizada para o cálculo da PPO. O TS foi o primeiro

tonômetro de identação com resultados reprodutíveis a ser usado na prática

clínica. A PIO é medida pela indentação da córnea, produzida por um peso

aplicado sobre a mesma. A depressão da córnea permite que o pistão do

tonômetro deslize até que a PIO se oponha à força aplicada. Esse valor é

indicado na escala linear do instrumento e o valor resultante é convertido em

Discussão

41

milímetros de mercúrio por uma tabela denominada calibração de Friedenwald

(Ferreri et al., 2014). Os valores encontrados dependem da elasticidade do olho,

da formação e renovação do humor aquoso, do estado refracional e das

mudanças no volume do sangue no olho. Outros fatores como posição do

paciente, calibração do aparelho e compressão das palebras no momento do

exame podem interferir na medida obtida (Ferreri et al., 2014). Esse tonômetro é

pouco usado na prática clínica, desde o advento do tonômetro de aplanação.

Friedenwald (1957), desenvolveu o conceito de tonometria diferencial

usando duas medidas tonométricas com pesos diferentes para assim determinar

o coeficiente de RE. Calixto (1961), usando modelo de método misto com a TAG

e TS, também realizou importante estudo para a construção de nomograma para

a determinação do coeficiente de RE. Como a TAG é influenciada pela espessura

central da córnea, no presente estudo, a PAQ foi realizada em todos os pacientes.

Mas como os valores médios dos dois grupos estavam dentro dos limites da

normalidade, não foram necessárias correções na PIO medida.

É universalmente aceito que córneas mais finas estão associadas à

progressão mais rápida da lesão glaucomatosa (Leske, 2009). Os achados deste

estudo corroboram essa teoria, pois o grupo de estudo apresentou córneas

significativamente mais finas do que as dos controles (Tabela 1). Apesar de

estarem em tratamento para as duas doenças, os pacientes com GPAA e HAS

apresentaram PIO, PAS e PAM mais elevadas do que os do grupo controle, o que

era esperado. No grupo com GPAA e HAS, encontrou-se correlação positiva entre

as pressões oculares, avaliadas por diferentes tonômetros, entre si, e com a PAS.

A APO pode ter correlação com a rigidez ocular; assim, a avaliação desse

parâmetro foi incluida neste estudo. E como, apesar dos resultados divergentes

de Pallikaris et al. (2005), é aceito que olhos com maior dAxial apresentam menor

rigidez ocular (Sampaolesi, 1974a e b; Leão et al., 2012), sendo que o dAxial

também foi avaliado.

A rigidez ocular é um parâmetro biomecânico que influencia a elasticidade

do globo ocular. Em olhos míopes, a rigidez é diminuída, enquanto que nos

hipermetropes, é mais elevada. Por outro lado, é aceito que a rigidez ocular seja

diretamente proporcional à PIO (Ebneter et al., 2009). Na presente investigação

Discussão

42

esta relação foi inversa, nos dois grupos estudados, como pode ser observado

nas Tabelas 5 e 6.

Vulsteke et al. (2008) investigaram a relação entre a APO e a PIO e

encontraram correlação positiva de 0,576 (p<0,005). Foi observada, por outros

autores APO significativamente menor nos olhos com glaucoma, em comparação

com olhos com hipertensão ocular (HO) (que não apresentam defeitos no campo

visual) (Denniston, Murray, 2014). Além disso, a redução da PIO por diferentes

drogas em pacientes HO não diminuiu consistentemente a APO. Uma pequena

APO, medida com o TCD, está correlacionada com moderada a grave perda de

campo visual no glaucoma e pode ser fator de risco para o desenvolvimento de

defeitos do campo visual (Vulsteke et al., 2008) No presente estudo, a correlação

entre APO e PIO foi de 0,209 (p=0,10), no grupo com GPAA+HAS. Entre as

limitações desta investigação estão: não estudar a relação entre alteração do

campo visual e APO e não avaliar pacientes HO.

Berisha et al. (2010) observaram que o pressão arterial sistêmica, APO e

FSO são dependentes do comprimento do olho, em pacientes saudáveis, sem

glaucoma. A relação entre dAxial e FSO parece ser consequência de diferentes

volumes oculares em hipermétropes, emétropes e míopes. No entanto, o

componente de FSO é independente do comprimento do olho. No grupo controle

desta investigação, a relação entre dAxial e APO foi inversamente proporcional.

São descritos entre os fatores que afetam a PIO: APO (Schwann et al.,

2002; Kaufmann et al., 2006; Punjabi et al., 2006; von Schulthess et al., 2006),

dAxial (Kaufmann et al., 2006), PAS e componentes de FSO pulsátil na artéria

ciliar posterior curta e na artéria central da retina (Zion et al., 2007; Choi et al.,

2012). Nos pacientes do grupo controle deste estudo, a PIO mostrou relação

direta com APO (r=0,209; p=0,01), mas não evidenciou relação com dAxial nem

com PAS.

Este estudo confirma descoberta anterior de que o dAxial é

significativamente correlacionado com a APO, medida pelo TCD. Quanto maior o

dAxial, menor a APO (Grieshaber et al., 2009).

Estudos desenvolvidos com pacientes controles também demonstraram

correlação positiva entre APO e TAG (Kaufmann et al., 2006; Dastiridou et al.,

Discussão

43

2009; Erickson et al., 2010; Choi et al., 2012), entre APO e TCD (Erickson et al.,

2010; Choi et al., 2012) e correlação inversa da APO com o dAxial (Kaufmann et

al., 2006; Erickson et al., 2010; Choi et al., 2012). No grupo controle do presente

estudo, a relação também foi direta entre TAG e APO (r=0,209; p=0,01); e

diferentemente dos achados acima citados, também houve relação direta entre

APO e TCD e APO e dAxial (r=0,396; p=0,000) e (r=0,273; p=0,001),

respectivamente. De acordo com Dastiridou et al. (2013), também houve

correlação em PIO e APO em pacientes com glaucoma. Mas, no presente estudo,

no grupo com glaucoma, a relação entre APO e TAG foi indireta (r=-0,394;

p=0,000) e houve relação direta entre APO e TCD (r=0,381; p=0,000); e não

encontrou-se relação entre APO e dAxial.

Um dAxial longo levaria à APO menor. Assim, assumiu-se que o dAxial

maior levaria ao menor aumento da APO após a elevação da PIO (Dastiridou et

al., 2009). No entanto, a análise de regressão multilinear não revelou tal

dependência. Esses autores não encontraram qualquer correlação entre a APO

da linha de base e o dAxial, em contraste com outros estudos (James et al., 1991;

Kaufmann et al., 2006; Berisha et al., 2010). Kaufmann et al. (2006) relataram

correlação negativa de APO e dAxial. Além disso, Berisha et al. (2010)

demonstraram dAxial médio de 25,15 milímetros, com erro padrão da média de

2,07 mm e Dastiridou et al. (2009) encontraram média consideravelmente menor,

e esta pode ser a razão pela qual não foi observada essa correlação. Neste

estudo, a média do dAxial foi de 23,42 ± 1,72, valor próximo aos relatadados por

Dastiridou et al. (2013).

De acordo com Grieshaber et al. (2009), o dAxial está relacionado com

APO medida pelo TCD, e quanto maior o dAxial menor a APO (Grieshaber et al.,

2009). No presente estudo, essa correlação se confirmou no grupo controle

(r= -0,273; p=0,001), mas não no grupo de estudo.

No Los Angeles Latino Eye Study, a PIO foi maior em pessoas com

pressão arterial sistêmica mais elevada; e essa relação foi significativa tanto para

a PAS quanto para a PAD (Memarzadeh et al., 2010) No presente estudo, a PIO

foi relacionada com a PAS (r=0,456; p=0,000), mas não mostrou relação com

idade e PAD.

Discussão

44

No Singapore Malay Eye Study foi realizada somente uma medida de PIO

e, portanto, a leitura pode ter sido sujeita a erros de medição e os dados foram

transversais e, assim, não se pode atribuir a causalidade das associações

registradas entre a PP e o risco para GPAA (Zheng et al., 2010). No presente

estudo, também foi realizada apenas uma medida da PIO, apesar de terem sido

utilizados diferentes tonômetros. Os pacientes do grupo de estudo apresentaram

HAS controlada e tratada com medicamentos, encontrando-se ρ significativa entre

PPO e TAG (r= -0,185; p=0,24), TS (r=0,187; p=0,022) e, por conseguinte, RE

(r=0,280; p=0,001). Entre as demais variáveis não foi obsevada correlação.

O Rotterdam Eye Study avaliou, ainda, as relações entre a PIO e a PAM e

as variáveis PAS e PAD em pacientes glaucomatosos. A PIO foi fortemente

associada com todas as três variáveis (p<0,001) (Ramdas et al., 2011); e neste

estudo essas relações não foram observadas.

O risco de desenvolvimento de lesão glaucomatosa mais do que triplica

quando a PP diastólica é inferior a 55 mmHg (Erickson et al., 2010; Ramdas et al.,

2011). No entanto, apenas 23% dos pacientes com glaucoma têm a PPO menor

que 50 mmHg, o que indica que este é apenas um fator de risco (Erickson et al.,

2010).

Dados indicam que a rigidez ocular é dependente da pressão arterial

sistêmica, um fato que também precisa ser considerado quando a associação

entre a pressão arterial sistêmica e FSO é investigada. Por outro lado, a variação

do volume da coroide (calculado com base na APO) é independente do dAxial. A

razão para isso estaria na dependência do dAxial e da APO (Berisha et al., 2010).

Neste estudo, no grupo com glaucoma não houve correlação entre APO e dAxial,

porém foi encontrada esta correlação no grupo controle (r= -0,273; p=0,001).

Outra questão que deve ser considerada a fim de se determinar o papel da

PPO no glaucoma é o efeito redutor do tratamento da pressão arterial sistêmica

sobre a PPO. O mesmo nível de pressão arterial sistêmica pode ter significado

diferente em doentes tratados para a HAS, em comparação aos não-hipertensos.

Do mesmo modo, no Rotterdam Eye Study, a PPO baixa foi associada à

prevalência aumentada de glaucoma apenas em indivíduos tratados para a HAS

O tipo e a duração do tratamento redutor da pressão arterial sistêmica também

Discussão

45

pode contribuir para o risco de glaucoma. No Estudo Europeu de Prevenção do

Glaucoma, o uso de diuréticos foi um fator de risco independente para a

incidência de GPAA. Isto sugere que o tipo de tratamento redutor da pressão

arterial sistêmica pode ser uma variável adicional a ser considerada quando se

avalia a PPO (Topouzis; Founti, 2009). Neste estudo, 30 pacientes usavam

diurético (19,7%) e observou-se que esses pacientes apresentavam menor PP,

PAD e PAM, mesmo com maior PAS. A APO dos pacientes tratados para HAS

sem diurético era menor que a dos que usavam diurético, o que significaria

melhor perfusão coroidea no grupo tratado, podendo ser um efeito protetor.

Entretanto, este grupo apresentou PIO média maior que 15,47 mmHg, à TAG, o

que pode provocar efeito deletério no nervo óptico.

Uma vez que o tratamento anti-hipertensivo tende a diminuir a PPO,

poderia exercer um efeito potencial sobre o glaucoma. Como mencionado

anteriormente, as associações de PPO e prevalência de GPAA no estudo

Rotterdam Eye Study foram observadas apenas em pessoas em terapia anti-

hipertensiva sistémica (Leske, 2009). No presente estudo, a PPO do grupo

controle foi de 45,65 mmHg (± 8,27), menor que no grupo de estudo (48,17 mmHg

± 9,99). Os dados de incidência recentes do Rotterdam Eye Study revelaram

aumento do risco de GPAA em usuários de antagonistas dos canais de cálcio,

após 6,5 anos de seguimento. Esses agentes diminuem a pressão arterial

sistêmica sem afetar a PIO, reduzindo também a PPO, o que pode explicar esses

achados (Topouzis; Founti, 2009). Neste estudo, 7,94% (12) dos pacientes faziam

uso dessa medicação. No grupo que não usava, a PIO, PAS e PP encontradas

foram de 14,6 mmHg (± 4,71), 132,41 mmHg (± 18,97) e 48,00 (±10,11),

respectivamente; valores maiores que os observados no grupo que usava a

medicação e que apresentava medidas médias de 13,00 mmHg (± 2,41), 124,00

mmHg (± 17,06) e 48,50 (± 8,77), respectivamente, o que corrobora os achados

do Rotterdam Eye Study.

Até o momento, nenhum estudo demonstrou a utilidade da monitorização

clínica da pressão arterial sistêmica e gestão de glaucoma. Como tal, não fica

claro se os oftalmologistas devem solicitar o monitoramento da pressão arterial

Discussão

46

sistêmica no consultório, à noite, durante o dia, ou talvez em todos os momentos


A pressão sanguínea arterial exerce pequena influência, mas significativa

no fluxo sanguíneo da coroide. E como a diminuição no fluxo do sangue da

coroide conduz à redução da APO, como mostrado por Langham et al. (1989) e

Dastiridou et al. (2013), é razoável supor que a PAM elevada, que origina o

aumento da rigidez ocular, pode levar à elevação da APO, em virtude da maior

resistência dos vasos oculares (Dastiridou et al., 2013). No presente estudo

observou-se, no grupo de estudo, relação direta entre a PP e a RE (r=0,280;

p=0,0010); assim como entre PP e PAS, PAD e PAM (r=0,311; p=0,000), (r=3,60;

p=0,000) e (r=0,398; p=0,000), respectivamente, o que já era de se esperar, uma

vez que a PP é dependende da PAM. A APO mostrou relação inversa com RE

(r= -0,231; p=0,001) e não se detectou relação com PAS, PAD e PP.

Erickson et al. (2010) encontraram, em pacientes saudáveis, APO média

de 2,12 mmHg. Porém, não verificaram correlação entre APO e PAQ e nem entre

idade e APO. Neste estudo, a APO média do grupo controle foi de 1,80 mmHg

(+/- 0,64), e também não foram evidenciadas as correlações supracitadas.

De acordo com Wang et al. (2013), a PAS e PAD não há associação

estatística com APO. Porém, entre PIO aferida pela TAG e dAxial sim.

(Grieshaber et al., 2009). No presente estudo a APO apresenta relação com PIO

na TAG (r=0,247; p= 0,02), porém não se observou essa relação com os outros

parâmetros. Existe correlação positiva entre a APO e PIO, que pode ser explicada

pelas propriedades elásticas da parede do olho. Em olhos com os níveis elevados

de PIO, a tensão na parede escleral é aumentada (Grieshaber et al., 2009).

Pallikaris et al. (2005) mostraram correlação positiva entre o coeficiente de

rigidez ocular e a idade. A variação de volume intraocular, resultante de variações

da PIO, depende da rigidez do globo ocular (Ebneter et al., 2009). Esses autores

encontraram correlação positiva entre APO com o coeficiente de RE. O efeito do

coeficiente de RE no aumento APO também foi significativo após a estratificação

por idade. No presente estudo, a RE foi de 0,019 com DP de ± 0.009 e mostrou

correlação negativa com TAG (r= -0,586; p=0,000) e APO (r= -0,231; p=0,004) e

relação positiva com a TS (r=0,354; p=0,000).

Discussão

47

O reconhecimento da PPO e PAS baixas como fatores de risco para o

glaucoma (Caprioli; Coleman, 2010; Grover; Budenz, 2011) levou à discussão

sobre o papel da monitorização da pressão arterial sistêmica em pacientes com

glaucoma (Caprioli; Coleman, 2010; Resch et al., 2011). A pressão arterial

sistêmica baixa não é uma preocupação na maioria dos casos, mas alguns

indivíduos com hipotensão arterial sistêmica podem sofrer danos em alguns

orgãos, como o olho (Caprioli; Coleman, 2010).

Existem mecanismos fisiopatológicos da HAS que podem ser responsáveis

por danos ao fornecimento de sangue na cabeça do nervo optico. A pressão

arterial sistêmica, cronicamente elevada, pode resultar em aterosclerose,

alterações no tamanho das arteríolas pré-capilares, e deleção capilar, que conduz

ao aumento da resistência ao fluxo sanguíneo e, portanto, redução da perfusão.

Além disso, a interrupção dos mecanismos autorreguladores do fluxo de sangue

na cabeça do nervo óptico em altos níveis da pressão arterial sistêmica pode

ainda contribuir para a redução da perfusão (Memarzadeh et al., 2010).

A PPO baixa pode ser causada tanto pela pressão sanguínea

relativamente baixa quanto por PIO relativamente alta. Uma possível teoria que

explica a PPO baixa e HAS crônica como fatores de risco para o glaucoma se

baseia no conceito unificado de PPO e fluxo de sangue. A PPO baixa que resulta

na redução do fluxo sanguíneo para o nervo óptico e a HAS crônica com

alterações ateroscleróticas dos vasos sanguíneos do nervo óptico, juntos ou

isoladamente, resultam em redução do fluxo sanguíneo para o nervo óptico


Com base na evidência de que a PPO baixa é um fator de risco para a

progressão do glaucoma, a medição de 24 horas da pressão arterial sistêmica

pode ser indicada em pacientes com glaucoma progressivo, apesar da PIO

"controlada"; mas não há atualmente nenhum indício de que a consecussão da

“normalização” da pressão arterial sistêmica ou do fluxo sanguíneo melhore os

resultados em glaucoma (Caprioli; Coleman, 2010).

Deve ser levado em consideração que as diferenças étnicas dos

participantes dos vários estudos comentados podem ter influenciado os

resultados de suas pesquisas (Ramdas et al., 2011). Esse fato reforça a

Discussão

48

importância da realização deste estudo em pacientes brasileiros, e sua

reprodução em outras regiões do Brasil, com miscigenações étnicas.

O grupo de pesquisa da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, em

colaboração com pesquisadores de Fortaleza-Ceará, já desenvolveu outros

estudos nesta linha de pesquisa. Mas, como comentado anteriormente, seria

importante a realização de novos estudos em pacientes HO e também em outros

tipos de glaucoma. No entanto, acredita-se que este estudo, fornecerá

importantes informações à oftalmologia brasileira e divulgará na literatura

internacional que olhos de pacientes com GPPA e HAS em tratamento,

comparados com indivíduos sem as doenças, apresentam córneas mais finas,

escleróticas mais rígidas, PPO mais elevada, APO maior; e ainda relata

correlações diversas entre os diferentes parâmetros estudados e trará

contribuições importantes para o manejo do GPAA.

6. Conclusão

Conclusão

50

- Pacientes com GPAA e HAS, em tratamento para as duas doenças,

apresentaram córneas mais finas, maior RE, PIO, PAS e PAM mais

elevadas do que os do grupo controle.

- A PPO e a APO evidenciaram valores mais elevados no grupo de estudo.

- No grupo com GPAA e HAS, encontrou-se correlação positiva entre as

pressões oculares, avaliadas por diferentes tipos de tonômetros, entre si,

e com a PAS e entre a PPO e a APO. Além disso, a RE apresentou

correlação positiva com a PPO e negativa com a APO.

- No grupo controle, a APO correlacionou-se positivamente com a PIO e a

PPO com a PAS e a RE. Além da correlação negativa entre a TAG e a

PPO, o dAxial mostrou correlação inversa com a APO, RE e idade.

7. Referências Bibliográficas

Referências Bibliográficas 52

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8. Anexos

Anexos 59

ANEXO A

APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA

Anexos 60

ANEXO B

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Estamos convidando-o(a) para participar do projeto de pesquisa Tonometria de

contorno dinâmico: comparações com o tonômetro de aplanação de Goldmann e estudos

sobre medidas amplitude de pulso ocular.

Esta pesquisa tem por objetivos:1) comparação de dois instrumentos de medida

da pressão ocular; e 2)verificação da medida da pressão ocular e de amplitude do pulso

ocular, no momento em que são medidas a pressão arterial estiver sendo medida, para

investigar se existem diferenças entre as medidas realizadas em pacientes com e sem

doenças sistêmicas.

Para isso, será colocado no seu braço (ou pulso) um aparelho para medida de

pressão arterial e, depois de ser pingada uma gota de colírio anestésico um aparelho

encostará em cada um dos seus olhos, durante 30 segundos, para medida da pressão

ocular.

Os exames realizados farão parte de sua consulta oftalmológica completa, não

havendo necessidade de novas vindas ao Hospital das Clínicas.

O único desconforto que você sentirá será a “aflição” de ver o aparelho

aproximando do seu olho, mas não sentirá dor nenhuma.

Esse estudo trará benefícios, para você (ou paciente sob sua responsabilidade),

assim como para seus familiares e a população em geral, pois espera-se, com este

estudo, conhecer melhor a possibilidade de substituir o exame de medida da pressão dos

olhos - exame já faz parte da consulta oftalmológica completa - por um instrumento que

pode dar medidas mais precisas. Além disso, é importante saber a diferença de medida

da pressão dos olhos que acompanha as diferenças na sua pressão arterial (máxima e

mínima), para melhor prevenir as perdas de visão por glaucoma.

A participação nesta pesquisa é VOLUNTÁRIA e seu nome (nome do paciente)

vai ficar em segredo (com codificação numérica) e não aparecerá nos resultados da

pesquisa, não havendo, assim, possibilidade de ser identificado (mantendo total

privacidade). O(A) senhor(a) (ou paciente sob sua responsabilidade legal) não é

obrigado(a) a participar desta pesquisa e o seu tratamento continuará sendo feito da

mesma maneira, mesmo se não concordar em participar.

Anexos 61

Além disso, se for de sua vontade, nos comprometemos a prestar informações ou

esclarecimentos atualizados durante todas as fases do estudo. Caso concorde em

participar, poderá também desistir em qualquer momento, sem qualquer prejuízo para o

seu tratamento ou para o acompanhamento clínico durante e após a conclusão do

trabalho.

Se o(a) senhor(a) não tiver glaucoma e essa, ou outras doenças oftalmológicas,

forem diagnosticadas durante o exame, seu tratamento será feito no Ambulatório de

Oftalmologia do Hospital das Clínicas da FMRP- USP, por membros de nossa equipe.

PACIENTE: ______________________________________Rg_____________________

Endereço completo:_______________________________________________________

Assinatura do Paciente _______________________________________ ou

Assinatura do Representante Legal:________________________________

TESTEMUNHAS: _____________________________________________

Fortaleza, _____ de __________________ de 200__.

Pesquisadoras responsáveis:

Dra. Hissa Tavares e

Profa. Dra. Maria de Lourdes V. Rodrigues (contato: 16-36022426)

Anexos 62

ANEXO C

DISTRIBUIÇÃO PORCENTUAL DOS PARTICIPANTES DO ESTUDO,

SEGUNDO O GÊNERO E O GRUPO EM QUE FORAM ALOCADOS.

Masculino Feminino

CASO 31,6% 68,4%

CONTROLE 27,0% 73,0%

Anexos 63

ANEXO D

DISTRIBUIÇÃO DOS PARTICIPANTES DO ESTUDO SEGUNDO A

PROCEDÊNCIA

CIDADE FREQUÊNCIA PERCENTUAL ACARAU 1 ,3 ACARI -RN 1 ,3 ACOPIARA 1 ,3 AMONTADA 1 ,3 AQUIRÁZ 3 1 ARATUBA 3 1 AREIA BRANCA 1 ,3 BANABUIU 1 ,3 BEBERIBE 2 ,7 BELÉM 1 ,3 BELÉM - PA 1 ,3 BRASÍILIA 2 ,7 CAMOCIM 2 ,7 CANINDÉ 1 ,3 CARAUBAS - RN 1 ,3 CARIDADE 1 ,3 CASCAVEL 2 ,7 CAUCAIA 4 1,3 CAXIAS 3 1 CAXIAS - MA 1 ,3 CEDRO 1 ,3 CHOROZINHO 1 ,3 COREAU 1 ,3 CRATEUS 1 ,3 CRATO 2 ,7 DOMÉSTICA 1 ,3 EXU-PE 1 ,3 FORTALEZA 192 63,2 GRANJA 2 ,7 GROAIRAS 1 ,3 IGUATU 2 ,7 ITAPIPOCA 7 2,3 ITAPIUNA 1 ,3 JAGUARIBE 1 ,3 JUAZEIRO DO NORTE 1 ,3 MASSAPE 1 ,3 MERUOCA 1 ,3 MISSAO VELHA 1 ,3 MORADA NOVA 1 ,3 MOSSORÓ 3 1 MULUNGU 3 1 PACAJUS 4 1,3 PACATUBA 1 ,3 PACOTI 1 ,3 PARACURU 1 ,3 PARNAIBA 1 ,3 PATU 1 ,3

continua

Anexos 64

POÇÕES - BA 1 ,3 PORTUGAL 1 ,3 QUIXADÁ 7 2,3 RECIFE 1 ,3 SANTA CRUZ - RN 1 ,3 SANTA LUZ - BA 1 ,3 SANTA LUZIA DO NORTE 1 ,3 SANTA QUITERIA 1 ,3 SANTANA DO ACARAU 2 ,7 SAO LUIZ 3 1 SAO PAULO 3 1 SENADOR POMPEU 1 ,3 SOBRAL 6 2 TRAIRI 3 1 TUNTUM-MA 1 ,3 URUBURETAMA 3 1 VIÇOSA 1 ,3 Total 304 100,0

conclusão

Anexos 65

ANEXO E

DISTRIBUIÇÃO DOS PARTICIPANTES DO ESTUDO SEGUNDO A

OCUPAÇÃO

PROFISSÃO FREQUÊNCIA PERCENTUAL ADMINISTRADORA 2 ,7 ADVOGADO 3 1 APOSENTADO 133 43,8 ATENDENTE 1 ,3 AUTÔNOMA 4 1,3 AUXILIAR ESCRITÓRIO 1 ,3 AUXILIAR PROFESSORA 1 ,3 BABÁ 1 ,3 COMERCIANTE 2 ,7 COPEIRA 1 ,3 COSTUREIRA 1 ,3 DELEGADO 1 ,3 DENTISTA 2 ,7 DOMÉSTICA 56 18,4 ENGENHEIRO 2 ,7 ENTREGADOR 1 ,3 ESTUDANTE 10 3,3 FUNCIONÁRIA PÚBLICA 1 ,3 INSTRUMENTADORA CIRÚRGICA 1 ,3 MANUTENÇÃO 1 ,3 MARCENEIRO 3 1 MÉDICO 12 3,9 MILITAR 3 1 MOTOTAXI 1 ,3 MOTORISTA 3 1 ORGAN. EVENTOS 1 ,3 PEDAGOGA 1 ,3 PEDREIRO 1 ,3 PORTEIRO 2 ,7 PROCURADOR 1 ,3 PROMOTORA 1 ,3 RECEPCIONISTA 19 6,3 REPRESENTANTE 3 1 SECRETÁRIA 5 1,6 SEGURANCA 4 1,3 SERVICOS GERAIS 6 2 SUPERVISORA 2 ,7 SUPERVISORA ESCOLAR 1 ,3 TÉC DE LABORATORIO 1 ,3 TÉCNICO 1 ,3 TÉCNICO DE ENFERMAGEM 1 ,3 TELEFONIA 3 1 VENDEDOR 3 1 VETERINÁRIO 1 ,3 TOTAL 304 100%

Anexos 66

ANEXO F

DISTRIBUIÇÃO PORCENTUAL DOS PARTICIPANTES DO GRUPO

GPAA+HAS, SEGUNDO A CLASSE DE MEDICAMENTOS TÓPICOS QUE

UTILIZAVAM NO MOMENTO DE INCLUSÃO NO ESTUDO.

Classe da medicação tópica ocular Percentual

betabloqueadores 64,5%

Inibidores da anidrase carbônica 36,2%

Alfa-agonistas 28,9%

Análogos da prostaglandina 68,4%

Parassimpaticomiméticos 1,3%

Anexos 67

ANEXO G

DISTRIBUIÇÃO DOS MEDICAMENTOS ORAIS

Medicamentos Percentual

Betabloqueador 27,5%

Inibidor da ECA 33,6 %

Antagonista do receptor da angiotensina 42,1 %

Diurético 19,7 %

Bloqueador do canal de calcio 7,9%

Anticoagulante 3,9 %

Outros 2,0%

Anexos 68

ANEXO H

TONOMETRIA DE CONTORNO DINÂMICO: COMPARAÇÕES COM O

TONÔMETRO DE APLANAÇÃO DE GOLDMANN E ESTUDOS SOBRE

AMPLITUDE DE PULSO OCULAR.

Nome: Registro:

Data de nascimento: Sexo: Cor da pele:

Procedência: Ocupação:

Doenças sistêmicas:

Glaucoma: Sim ( ) Tipo: GPAA ( ) GPAF ( ) Secundário ( ) Congênito ( )

Não ( ) Não sabe ( )

MEDICAÇÃO ATUAL UTILIZADA PARA TRATAMENTO DO GLAUCOMA:

Outras medicações utilizadas (tópicas e sistêmicas):

Paquimetria: OD= OE=

Diametro Axial : OD= OE=

Tonometria de Contorno Dinâmico: OD= OE=

Amplitude de Pulso Ocular: OD= OE=

Tonometria de Aplanação de Goldmann: OD= OE=

Tonometria de schiotz OD= OE=

Pressão Arterial: / mmHg

Freqüência cardíaca:

EXAME OCULAR EXTERNO (alterações visíveis na data da consulta:)

Pálpebras e Vias Lacrimais:

Reflexo vermelho:

Córnea:

Conjuntiva:

Íris/pupila:

OBSERVAÇÕES:

Assinatura: ___________________________________ Data: ___/___/_____

Anexos 69

ANEXO I

ESCALA DE CALIBRAÇÃO - FRIEDENWALD

Anexos 70

ANEXO J

TABELA DE CALIXTO

Anexos 71

ANEXO K RESUMO DOS CÁLCULOS ESTATÍSTICOS COM SEPARAÇÃO POR GÊNERO

(PROGRAMA SPSS)

Grupo Controle - Case Processing Summary

Cases

Valid Missing Total

Grupo Sexo N Percent N Percent N Percent

Goldman

F N Percent N Percent N Percent

M 111 100,0% 0 0,0% 111 100,0%

dAxial

F 40 97,6% 1 2,4% 41 100,0%

M 111 100,0% 0 0,0% 111 100,0%

Pascal

F 40 97,6% 1 2,4% 41 100,0%

M 111 100,0% 0 0,0% 111 100,0%

APO

F 40 97,6% 1 2,4% 41 100,0%

M 111 100,0% 0 0,0% 111 100,0%

PAS

F 40 97,6% 1 2,4% 41 100,0%

M 111 100,0% 0 0,0% 111 100,0%

PAD

F 40 97,6% 1 2,4% 41 100,0%

M 111 100,0% 0 0,0% 111 100,0%

PAM

F 40 97,6% 1 2,4% 41 100,0%

M 111 100,0% 0 0,0% 111 100,0%

PP

F 40 97,6% 1 2,4% 41 100,0%

M 111 100,0% 0 0,0% 111 100,0%

Schiotz

F 40 97,6% 1 2,4% 41 100,0%

M 111 100,0% 0 0,0% 111 100,0%

Schiotz Convertido

F 40 97,6% 1 2,4% 41 100,0%

M 111 100,0% 0 0,0% 111 100,0%

RE

F 40 97,6% 1 2,4% 41 100,0%

M 111 100,0% 0 0,0% 111 100,0%

PAQ F 40 97,6% 1 2,4% 41 100,0%

M 111 100,0% 0 0,0% 111 100,0%

Idade F 40 97,6% 1 2,4% 41 100,0%

M 111 100,0% 0 0,0% 111 100,0%

dAxial= diâmetro axial; APO= Amplitude de pulso ocular; PAS= Pressão arterial sistólica; PAD= Pressão arterial diastólica; PAM= Pressão arterial média; PP= Pressão de perfusão; RE= Rigidez escleral; PAQ= Paquimetria.

Anexos 72

Grupo

Sexo

Descriptives

Statistic Std. Error

Goldman

F

Mean 14,2816 ,40472 95% Confidence Interval for Mean Lower Bound 13,4788

Upper Bound 15,0843 5% Trimmed Mean 13,8765 Median 14,0000 Variance 16,871 Std. Deviation 4,10742 Minimum 10,00 Maximum 34,00 Range 24,00 Interquartile Range 5,00 Skewness 1,874 ,238 Kurtosis 6,177 ,472

M



dAxial

F



M



Pascal

F


Upper Bound 12,5285 5% Trimmed Mean 11,7744 Median 11,5000 Variance 12,277 Std. Deviation 3,50388 Minimum 3,50 Maximum 24,50 Range 21,00 Interquartile Range 4,50 Skewness ,405 ,238 Kurtosis ,750 ,472

M


Upper Bound 12,0905 5% Trimmed Mean 10,6593 Median 10,1500 Variance 15,483 Std. Deviation 3,93490 Minimum 4,70 Maximum 23,40 Range 18,70 Interquartile Range 5,40 Skewness 1,089 ,343

Kurtosis 1,614 ,674

continua

Anexos 73

APO

F


Upper Bound 2,2238 5% Trimmed Mean 1,9776 Median 1,8000 Variance ,760 Std. Deviation ,87187 Minimum ,70 Maximum 5,80 Range 5,10 Interquartile Range ,90 Skewness 1,611 ,238 Kurtosis 3,828 ,472

M


Upper Bound 2,2514 5% Trimmed Mean 1,9810 Median 1,8000 Variance ,642 Std. Deviation ,80124 Minimum ,70 Maximum 3,90 Range 3,20 Interquartile Range ,98 Skewness 1,018 ,343 Kurtosis ,623 ,674

PAS

F

Mean 132,1456 1,95905 95% Confidence Interval for Mean Lower Bound 128,2599

Upper Bound 136,0314 5% Trimmed Mean 131,5599 Median 130,0000 Variance 395,302 Std. Deviation 19,88221 Minimum 90,00 Maximum 180,00 Range 90,00 Interquartile Range 23,00 Skewness ,597 ,238 Kurtosis -,064 ,472

M



PAD

F


Upper Bound 77,2574 5% Trimmed Mean 74,2805 Median 72,0000 Variance 269,576 Std. Deviation 16,41877 Minimum 10,00 Maximum 146,00 Range 136,00 Interquartile Range 16,00 Skewness -,197 ,238 Kurtosis 6,350 ,472

M



continuação

continua

Anexos 74

PAM

F


Upper Bound 96,4418 5% Trimmed Mean 93,1223 Median 92,0000 Variance 239,979 Std. Deviation 15,49126 Minimum 36,67 Maximum 156,67 Range 120,00 Interquartile Range 17,33 Skewness ,415 ,238 Kurtosis 3,239 ,472

M



PP

F



M


Upper Bound 48,8436 5% Trimmed Mean 46,9686 Median 47,7778 Variance 96,063 Std. Deviation 9,80116 Minimum 9,89 Maximum 59,22 Range 49,33 Interquartile Range 9,39 Skewness -1,785 ,343 Kurtosis 4,519 ,674

Schiotz

F



M



continuação

continua

Anexos 75

Schiotz Convertido

F

Mean 13,5845 ,41861 95% Confidence Interval for Mean Lower Bound 12,7541 Upper Bound 14,4148 5% Trimmed Mean 13,3776 Median 13,0000 Variance 18,050 Std. Deviation 4,24848 Minimum 5,00 Maximum 36,00 Range 31,00 Interquartile Range 5,00 Skewness 1,565 ,238 Kurtosis 6,567 ,472

M



RE

F Mean ,0202 ,00105 95% Confidence Interval for Mean Lower Bound ,0181

Upper Bound ,0223 5% Trimmed Mean ,0192 Median ,0190 Variance ,000 Std. Deviation ,01069 Minimum ,00 Maximum ,10 Range ,10 Interquartile Range ,01 Skewness 4,397 ,238 Kurtosis 30,556 ,472

M Mean ,0178 ,00081 95% Confidence Interval for Mean Lower Bound ,0162

Upper Bound ,0194 5% Trimmed Mean ,0179 Median ,0190 Variance ,000 Std. Deviation ,00561 Minimum ,00 Maximum ,03 Range ,03 Interquartile Range ,01 Skewness -,170 ,343 Kurtosis ,351 ,674

PAQ

F



M



continuação

continua

Anexos 76

Idade

F


Upper Bound 69,6537 5% Trimmed Mean 67,6794 Median 68,2738 Variance 125,636 Std. Deviation 11,20876 Minimum 37,31 Maximum 89,03 Range 51,73 Interquartile Range 16,25 Skewness -,351 ,238 Kurtosis -,481 ,472

M


Upper Bound 70,2761 5% Trimmed Mean 67,4458 Median 69,9959 Variance 149,624 Std. Deviation 12,23210 Minimum 33,12 Maximum 84,98 Range 51,86 Interquartile Range 11,48 Skewness -1,098 ,343 Kurtosis ,950 ,674


conclusão

Anexos 77

Grupo Glaucomatoso - Case Processing Summary

Cases

Valid Missing Total

Grupo Sexo N Percent N Percent N Percent

Goldman

F 103 99,0% 1 1,0% 104 100,0%

M 48 100,0% 0 0,0% 48 100,0%

dAxial

F 103 99,0% 1 1,0% 104 100,0%

M 48 100,0% 0 0,0% 48 100,0%

Pascal

F 103 99,0% 1 1,0% 104 100,0%

M 48 100,0% 0 0,0% 48 100,0%

APO

F 103 99,0% 1 1,0% 104 100,0%

M 48 100,0% 0 0,0% 48 100,0%

PAS

F 103 99,0% 1 1,0% 104 100,0%

M 48 100,0% 0 0,0% 48 100,0%

PAD

F 103 99,0% 1 1,0% 104 100,0%

M 48 100,0% 0 0,0% 48 100,0%

PAM

F 103 99,0% 1 1,0% 104 100,0%

M 48 100,0% 0 0,0% 48 100,0%

PP

F 103 99,0% 1 1,0% 104 100,0%

M 48 100,0% 0 0,0% 48 100,0%

Schiotz

F 103 99,0% 1 1,0% 104 100,0%

M 48 100,0% 0 0,0% 48 100,0%

Schiotz Convertido

F 103 99,0% 1 1,0% 104 100,0%

M 48 100,0% 0 0,0% 48 100,0%

RE

F 103 99,0% 1 1,0% 104 100,0%

M 48 100,0% 0 0,0% 48 100,0%

PAQ F 103 99,0% 1 1,0% 104 100,0%

M 48 100,0% 0 0,0% 48 100,0%

Idade F 103 99,0% 1 1,0% 104 100,0%

M 48 100,0% 0 0,0% 48 100,0%


Anexos 78

Grupo

Sexo

Descriptives

XXXXXX Statistic Std. Error

Goldman

F



M



dAxial

F



M



Pascal

F



M


Upper Bound 12,0130 5% Trimmed Mean 11,1194 Median 10,8500 Variance 7,155 Std. Deviation 2,67485 Minimum 6,00 Maximum 17,50 Range 11,50 Interquartile Range 3,48 Skewness ,186 ,374

Kurtosis -,157 ,733

continua

Anexos 79

APO

F


Upper Bound 1,9437 5% Trimmed Mean 1,7903 Median 1,7000 Variance ,427 Std. Deviation ,65382 Minimum ,80 Maximum 3,80 Range 3,00 Interquartile Range ,70 Skewness ,699 ,229 Kurtosis ,248 ,455

M


Upper Bound 1,9956 5% Trimmed Mean 1,7194 Median 1,7500 Variance ,554 Std. Deviation ,74451 Minimum ,60 Maximum 3,80 Range 3,20 Interquartile Range ,78 Skewness ,730 ,374 Kurtosis ,656 ,733

PAS

F



M



PAD

F



M



continua

continuação

Anexos 80

PAM

F



M



PP

F



M



Schiotz

F



M


Upper Bound 9,3497 5% Trimmed Mean 9,0556 Median 9,0000 Variance 1,763 Std. Deviation 1,32795 Minimum 5,00 Maximum 10,00 Range 5,00 Interquartile Range 2,00 Skewness -1,170 ,374 Kurtosis ,681 ,733

continua

continuação

Anexos 81

Schiotz Convertido

F

Mean 13,8153 ,31146 95% Confidence Interval for Mean Lower Bound 13,1981 Upper Bound 14,4326 5% Trimmed Mean 13,6664 Median 13,0000 Variance 10,768 Std. Deviation 3,28144 Minimum 9,00 Maximum 26,00 Range 17,00 Interquartile Range 5,00 Skewness ,871 ,229 Kurtosis ,573 ,455

M



RE

F Mean ,0208 ,00052 95% Confidence Interval for Mean Lower Bound ,0197

Upper Bound ,0218 5% Trimmed Mean ,0206 Median ,0210 Variance ,000 Std. Deviation ,00547 Minimum ,01 Maximum ,04 Range ,03 Interquartile Range ,01 Skewness ,407 ,229 Kurtosis -,002 ,455

M Mean ,0199 ,00112 95% Confidence Interval for Mean Lower Bound ,0176

Upper Bound ,0222 5% Trimmed Mean ,0196 Median ,0200 Variance ,000 Std. Deviation ,00709 Minimum ,01 Maximum ,04 Range ,04 Interquartile Range ,01 Skewness ,781 ,374 Kurtosis 1,594 ,733

PAQ

F



M



continua

continuação

Anexos 82

Idade

F



M


Upper Bound 53,5134 5% Trimmed Mean 47,6210 Median 48,4887 Variance 296,326 Std. Deviation 17,21412 Minimum 24,00 Maximum 80,58 Range 56,58 Interquartile Range 32,46 Skewness ,166 ,374 Kurtosis -1,162 ,733


conclusão

Anexos 83

Nonparametric Tests

Notes

Output Created 25-Aug-2015 11:45:03

Comments

Input

Active Dataset Conjunto_de_dados1

Filter <none>

Weight <none> Split File Grupo N of Rows in Working Data File 304

Syntax

NP Tests / Independent Test (Goldman, dAxial, Pascal, OPA, PAS, PAD, PAM, PP, Schiotz, Schiotz convertido, Rigidez escleral, PAQ, Idade) Group (Sexo) /Missing Scope=Analysis User missing=Exclude /Criteria Alpha=0.05, Cilevel=95.

Resources

Processor Time 00:00:02,84

Elapsed Time 00:00:02,13

[Conjunto_de_dados1]

Grupo = Controle

Grupo = Glaucomatoso

NONPAR CORR /Variables = Goldman, dAxial, Pascal, OPA, PAS, PAD, PAM, PP, Schiotz, Schiotz convertido, Rigidez escleral, PAQ, Idade

/Print=Spearman Twotail NOSIG

/Missing=Pairwise

Nonparametric Correlations

Notes

Output Created 25-Aug-2015 11:45:34

Comments

Input

Active Dataset Conjunto_de_dados1 Filter <none>

Weight <none>

Split File Grupo

N of Rows in Working Data File 304

Missing Value Handling

Definition of Missing User-defined missing values are treated as missing.

Cases Used Statistics for each pair of variables are based on all the cases with valid data for that pair.

Syntax

NONPAR CORR /Variables = Goldman, dAxial, Pascal, OPA, PAS, PAD, PAM, PP, Schiotz, Schiotz convertido, Rigidez escleral, PAQ, Idade. /Print=Spearman Twotail NOSIG, /Missing=Pairwise.

Resources

Processor Time 00:00:00,16 Elapsed Time 00:00:00,13

Number of Cases Allowed 50737 casesa

a. Based on availability of workspace memory

Anexos 84

ANEXO L

RESUMO DO TESTE DE HIPÓTESES (p BICAUDAL - PROGRAMA SPSS)

Anexo de Publicação

Parâmetros relacionados à perfusão ocular em pacientes com glaucoma

primário de ângulo aberto e hipertensão arterial sistêmica.

Hissa Tavares de Lima Gradvohl; Maria de Lourdes Veronese Rodrigues.

Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e

Pescoço da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São

Paulo

Autor Correspondente: Profa. Dra. Maria de Lourdes Veronese Rodrigues - Departamento de

Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Faculdade

de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo. Av. Bandeirantes,

3900 - 14049-900 - Ribeirão Preto-SP. Phone: 16-3602-2862 - Fax: 16-3602-2860

E-mail: [email protected]


1

Resumo Introdução: Compontentes hemodinâmicos e mecânicos estão envolvidos no desenvolvimento e na progressão do glaucoma primário de ângulo aberto (GPAA). Objetivos: avaliar a relação desses parâmetros, em pacientes com glaucoma e hipertensão arterial sistêmica. Casuística e Métodos: O estudo envolveu 304 olhos, escolhidos aleatoriamente, de 304 pacientes, sendo 50% saudáveis e 50% com GPA) e com hipertensão arterial sistêmica (HAS), em tratamento para ambas as doenças. Foram realizados os seguintes exames: medida da pressão arterial sistêmica, tonometria de contorno dinâmico, tonometria de Goldman, tonometria de Schiotz, medida do comprimento axial e paquimetria. A amplitude de pulso ocular foi obtida com tonômetro de contorno dinâmico e foram calculadas a rigidez escleral e a pressão de perfusão ocular. A análise estatística foi realizada com o Programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS). Resultados: Os olhos dos pacientes com GPPA e HAS (grupo de estudo) apresentaram, em relação ao grupo controle, córneas mais finas (p<0,001), escleróticas mais rígidas (p=0,018), pressão intraocular e pressão arterial sistólica mais elevadas, apesar do tratamento (p=0,035 e <0,001, respectivamente), pressão de perfusão ocular mais alta (p=0,025) e amplitude de pulso ocular maior (p=0,007). As principais correlações positivas encontradas do grupo de estudo foram: A) amplitude de pulso ocular e tonometrias de Goldmann e de contorno dinâmico; B) pressão de perfusão ocular e 1) pressão arterial sistêmica, 2) tonometria de Schiotz e 3) rigidez escleral. No mesmo grupo encontrou-se correlação negativa entre: A) tonometria de aplanação e rigidez escleral; B) amplitude de pulso ocular e rigidez escleral, C) pressão de perfusão ocular e tonometria de aplanação de Goldmann e D) tonometria de contorno dinâmico e paquimetria. Os olhos do grupo controle mostraram correlação positiva entre: A) amplitude de pulso ocular e as tonometrias realizadas pelos três métodos; B) pressão de perfusão ocular e 1) pressão arterial sistêmica; e 2) rigidez escleral. As correlações negativas neste grupo foram: A) amplitude de pulso ocular e diâmetro axial; B) pressão de perfusão ocular e tonometria de aplanação de Goldmann; C) diâmetro axial e 1) rigidez escleral; 2) tonometria de aplanação de Goldmann e 3) rigidez escleral. Conclusão: Parâmetros anatômicos e mecânicos influenciaram a amplitude de pulso ocular e a pressão de perfusão ocular em olhos de pacientes com GPAA e HAS. Palavras-chave: Pressão intraocular, Tonometria, Rigidez escleral, Pressão arterial média, Amplitude de pulso ocular, Pressão de perfusão ocular.


2

Abstract Introduction: Hemodynamic and mechanical components are involved in the development and progression of primary open-angle glaucoma (POAG). Objectives:To determine the relationship of these parameters in patients with glaucoma and systemic arterial hypertension (SAH). Material and methods: The study was conducted on 304 eyes selected at random of 304 patients, 50% of them healthy and 50% with POAG and SAH under treatment for both diseases. The following exams were performed: measurement of systemic arterial pressure, dynamic contour tonometry, Goldmann tonometry, Schiotz tonometry, measurement of axial length, and pachymetry. Ocular pulse amplitude was determined with a dynamic contour tonometer and scleral rigidity and ocular perfusion pressures were calculated. Data were analyzed statistically using the Statistical Package for the Social Sciences(SPSS) software. Results: The eyes of the patients with POAG and SAH (study group) had thinner corneas (p<0.001), higher sclera rigidity (p=0.018), higher intraocular and systolic arterial pressure despite treatment (p=0.035 and<0.001, respectively), higher ocular perfusion pressure (p=0.025), and greater ocular pulse amplitude (p=0.007). The main positive correlations detected in the study groups were: A) ocular pulse ampliude and Goldmann and dynamic contour tonometry, B) ocular perfusion pressure and 1) systemic arterial pressure, 2) Schiotz tonometry, and 3) scleral rigidity. The same group showed a negative correlation between: A) applanation tonometry and scleral rigidity, B) ocular pulse amplitude and scleral rigidity, C) ocular perfusion pressure and Goldmann applanation tonometry, and D) dynamic contour tonometry and pachymetry. The eyes of the Control Group showed a positive correlation between: A) ocular pulse amplitude and tonometry performed by the three methods, B) ocular perfusion pressure and 1) systemic arterial pressure and 2) scleral rigidity. In this group, the negative correlations were: A) ocular pulse amplitude and axial diameter, B) ocular perfusion pressure and Goldmann applanation tonometry, C) axial diameter and 1) scleral rigidity, 2) Goldmann applanation tonometry, and 3) scleral rigidity. Conclusion: Anatomical and mechanical parameters influence ocular pulse amplitude and ocular perfusion pressure in the eyes of patients with POAG and systemic arterial hypertension. Key-words: Intraocularpressure, Tonometry, Scleral rigidity, Mean arterial

pressure, Ocular pulse amplitude, Ocular perfusion pressure.


3

Introdução

Entre os fatores de risco para o glaucoma primário de ângulo aberto

(GPAA) identificados, o mais importante é o aumento da pressão intraocular

(PIO)1-5,o único fator de risco passível de modificação pelo o tratamento1,3,6.

Por outro lado, não há provas que sugerem que a alta PIO isoladamente

seja responsável pelo desenvolvimento de todos os casos de glaucoma. Estudos

epidemiológicos demonstram que a taxa de conversão de pacientes hipertensos

oculares (HO) para glaucoma é relativamente baixa1,7. Além disso, outros estudos

relatam que alguns pacientes com glaucoma têm PIO normal à época do

diagnóstico de glaucoma1,3. O glaucoma pode continuar a progredir apesar da

PIO reduzida aos níveis pretendidos. Isso indica que outros fatores, além da PIO,

podem ser, também, importantes no desenvolvimento da doença6.

Assim, é universalmente aceito que os componentes vasculares estejam

também envolvidos na fisiopatologia do GPAA.1,4,5,8-11, sendo o mais estudado a

perfusão ocular (PPO)6,9.

Supõe-se que a redução na qualidade do fornecimento de sangue para a

cabeça do nervo óptico associada a fatores diversos pode resultar na morte das

células ganglionares da retina. Consequentemente, a detecção do glaucoma e o

seguimento dos pacientes poderiam ser mais adequados se fossem avaliados,

além de pelas condições das estruturas envolvidas, por fatores hemodinâmicos7.

Assim, o presente estudo tem os objetivos de avaliar a relação entre parâmetros

anatômicos, mecânicos e hemodinâmicos, em pacientes com GPAA e

hipertensão arterial sistêmica (HAS).


Este estudo, observacional e transversal, seguiu os princípios da

Declaração de Helsinki e foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (Proc. nº

7330/2009) e está devidamente registrado na Comissão Nacional de Ética em

Pesquisa (CONEP), do Conselho Nacional de Saúde (CNS).

A investigação envolveu 304 olhos, escolhidos aleatoriamente, de 304

pacientes (70,7% mulheres), da Fundação do Hospital de Olhos Leiria de

Andrade, em Fortaleza, Ceará, Brasil, sendo 50% sem glaucoma e 50% com


4

glaucoma e com HAS, em tratamento, independentemente da presença de

comorbidades. Os critérios de inclusão foram: diagnóstico de glaucoma e uso

correto dos colírios no dia do exame. Os critérios de exclusão foram: cirurgia

antiglaucomatosa prévia, infecção no dia do exame, o não uso de medicações

prescritas para qualquer uma de suas doenças e baixa qualidade de medidas

(tonômetro de contorno dinâmico de Pascal - TCD).

O grupo controle consistiu de voluntários, acompanhantes de pacientes

com glaucoma ou sem glaucoma, atendidos na mesma clínica onde foi realizada

a pesquisa. Critérios de inclusão adicionais para o grupo normal foram: PIO

inferior ou igual a 21 mm Hg por tonometria de aplanação de Goldmann (TAG) e

aparência normal do disco óptico, baseado em exame clínico estereoscópico.

Do total, 63,2% dos participantes se classificaram como pardos; 33,9%

como brancos e 2,3% de como negros. Todos os pacientes estavam em

tratamento, tanto para glaucoma quanto para HAS.

Todos os exames foram realizados pelo mesmo examinador, no período

das 7 às 10h da manhã, de acordo com protocolo pré-estabelecido, na seguinte

ordem: medida da pressão arterial sistólica (PAS) e pressão arterial diastólica

(PAD), TCD, TAG, tonometria de Schiotz (TS), medida do comprimento axial

(dAxial) e paquimetria (PAQ). A PAS e PAD foram medidas com o paciente

sentado por um período de 15 minutos, com o esfigmomanômetro digital braquial

OMRON®, modelo HEM 650, colocado no braço esquerdo. Os pacientes foram

orientados a se absterem de qualquer atividade física que pudesse alterar a

pressão arterial por 12h. A TCD foi realizada utilizando o tonômetro de Pascal®

(Microtecnologia AG, Port, Suíça), acoplado à lâmpada de fenda Haag Streit

(Koeniz, Suíça). Esse aparelho apresenta uma ponta côncava com 7 mm de

diâmetro e um sensor de pressão de 1,2 mm de diâmetro. Os exames foram

realizados sob anestesia tópica (Anestalcon®; Cloridrato de Proximetacaína 0,5%

Solução Oftálmica Estéril).

O dispositivo do tonômetro foi deixado em contato com a córnea até que

este sinal fosse detectado de forma consistente por aproximadamente 7 a 10

segundos, correspondendo à duração de 5 a 10 batimentos cardíacos. A PIO foi

calculada automaticamente. Depois de um segundo, a PIO diastólica, que


5

corresponde à PIO real, o valor de APO e a qualidade da medida foram exibidos

no display digital.

A TAG foi realizada com tonômetro Haag Streeit® 90049262 (Bern,

Switzerland). A TS (Germany HAKO 1693) foi realizada com peso 7,5g, com o

paciente deitado e sob anestesia tópica. O valor encontrado em leitura direta foi

convertido para mmHg, de acordo com a tabela de Eichtable, que acompanha o

tonômetro. Com as medidas obtidas com o TS combinadas com as da TAG,

foram obtidos os valores da rigidez.

As medidas do dAxial (definido como a distância entre a superfície anterior

da córnea e o epitélio pigmentar da retina) e a PAQ foram realizadas com

aparelho OcuScan RXP (referência 685-0000-501; SN 0302364901X, Alcon®).

Para cada participante foram tomadas 10 medições e a média dessas leituras foi

calculada.

Com a medida da PAS, PAD e PIO por meio da TAG, do olho escolhido

aleatoriamente, foi calculada a PPO, de acordo com a seguinte fórmula:

Pressão arterial média (PAM)1 = (PAS + PADx2)/3

PPO2 = 2/3 PAM - PIO 1PAM 2PPO

A análise estatística foi realizada, por profissional da área, por meio do

programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), utilizando os

coeficientes de correlação de Spearman. Considerou-se o nível de significância

de 5%.

Resultados

As Tabelas 1 a 4 mostram as medidas de tendência central, o intervalo de

confiança (IC) e os valores de p (bicaudal), para os diferentes parâmetros

estudados, considerando os resultados globais.

Quando verificada a associação entre as variáveis (ρ), foram encontradas

no grupo de estudo (GPAA+HAS) (Tabela 5):


6

- Correlação positiva entre: 1) TAG e TCD; TAG e TS; TAG e APO; 2)

APO e TCD; 3) PAS e PAD; PAS e PAM; 4) PPO e PAS; PPO e PAD;

PPO e PAM; PPO e TS; PPO e RE; PPO e Idade; 5) TS e rigidez

escleral (RE); 6) PAS e Idade.

- Correlação negativa entre: 1) TAG e PPO; TAG e RE; 2) TCD e PAQ;

3) APO e RE; 4) dAxial e Idade; 5) PAQ e Idade; 6) PAD e Idade.

No grupo controle (Tabela 6), a associação entre as variáveis (r) mostrou:






No grupo controle (Tabela 6), a associação entre as variáveis (r) mostrou:






Discussão

A neuropatia óptica glaucomatosa é a mais frequente afecção do nervo

óptico5, sendo considerada a segunda causa de cegueira12,13. No entanto, nos

países mais desenvolvidos, onde a expectativa de vida é maior e o diagnóstico de

glaucoma mais precoce, é considerada a quarta causa de deficiência visual14. No

Brasil, em estudo realizado para analisar o perfil da demanda em serviços de


7

Oftalmologia secundários e terciários, observou-se que o glaucoma é mais

frequente do que as doenças da retina. No entanto, é menos prevalente como

causa de baixa visão e de cegueira15. Esta mudança no perfil das perdas visuais

pode ser atribuída à provisão de drogas, ao constante progresso da

glaucomatologia e à identificação de maior número de fatores de risco. Pelo

exposto, é importante o estudo de todos os parâmetros relacionados ao

aparecimento e à progressão da doença, entre eles o fluxo sanguíneo na cabeça

do nervo óptico.

O 3º Consenso Brasileiro de Glaucoma Primário de Ângulo Aberto16, com

base em extensa revisão de artigos, predominantemente de níveis de evidência 1

e 2, aponta a diminuição da PPO como fator de risco importante para o

desenvolvimento e a progressão do GPAA.

Foram realizados, anteriormente, estudos em pacientes com HAS17, com

glaucoma e indivíduos normais18,19. Encontrou-se APO diminuída nos pacientes

com HAS; que a APO está inversamente relacionada à RE e que fatores

mecânicos atribuídos à córnea e à esclera podem interferir na PIO e na PPO.

Esses achados, somados às recomendações de que a APO reduzida pode

acelerar o dano glaucomatoso em pacientes com GPAA e que este parâmetro

deve ser utilizado no seu seguimento20, motivaram a realização do presente

estudo.

Deve ser considerado o papel da idade nessa interrelação. No Baltimore

Eye Study10, a associação da pressão arterial sistêmica e GPAA dependia da

idade, que seria o fator relacionado à duração da hipertensão. Os mecanismos

autorregulativos podem ser comprometidos após anos de exposição à HAS e,

portanto, predispor ao GPAA. Neste estudo, a idade mostrou correlação

estatistica apenas com PAD (ρ= -0,164; p=0,045).

A pressão arterial pode afetar a perfusão da cabeça do nervo óptico por

influenciar a PPO e também, em especial no tratamento da HAS de longa

duração, ao influenciar o diametro vascular4.

Vulsteke et al. (2008)7 investigaram a relação entre a APO e PIO,

encontrando coeficiente de Spearman positivo de 0,576 (p<0,005). Essa mesma

correlação positiva foi encontrada anteriormente em estudo que observou, ainda,


8

APO significativamente menor nos olhos com glaucoma, em comparação com os

HO (sem defeitos do campo visual)21. O valor mais elevado da APO poderia ser

reflexo da PIO mais elevada em pacientes HO. No presente estudo, a correlação

de Spearman entre APO e PIO foi de 0,209 (p=0,10), no grupo com GPAA+HAS.

Entre as limitações desta investigação estão: não estudar a relação entre

alteração do campo visual e APO e não avaliar pacientes com HO.

São descritos entre os fatores que afetam a PIO: APO22-25, dAxial23 e os

componentes de fluxo sanguíneo pulsátil na artéria ciliar posterior curta e na

artéria central da retina26,27. Nos pacientes do grupo controle deste estudo, a PIO

mostrou relação direta com APO (r=0,209; p=0,01), mas não com dAxial nem com

a PAS.

Esta investigação confirma descobertas anteriores de que o dAxial está

significativamente correlacionado com APO medida pelo TCD. Quanto maior o

dAxial, menor a APO28.

Estudos em indivíduos controles também demonstraram correlação

positiva entre a APO e TAG23,27,29,30,31, entre APO e TCD27,29 e correlação inversa

da APO com dAxial23,27,29. No grupo controle do presente estudo a relação

também foi direta entre TAG e APO (r=0,209; p=0,01); e, em desacordo com os

autores citados, também houve relação direita entre APO e TCD e APO e dAxial;

(r=0,396; p=0,000) e (r=0,273; p=0,001), respectivamente. De acordo com

Dastiridou31, também houve correlação em PIO e APO em pacientes com

glaucoma. Mas, no grupo de pacientes com glaucoma e HAS a relação entre APO

e TAG foi indireta (r=-0,394; p=0,000) e, ainda, houve relação direta entre APO e

TCD (r=0,381; p=0,000); e não se observou relação entre APO e dAxial.

Dastiridou et al.31 não encontraram qualquer correlação entre APO e

dAxial, em contraste com outros estudos23,32,33. Kaufmann et al.23 relataram

correlação negativa de APO e dAxial. Além disso, o estudo de Berisha et al.33

demonstrou dAxial médio de 25,15 milímetros, com erro padrão da média de 2,07

mm; e Dastiridou et al.31 encontraram média consideravelmente menor, e esta

pode ser a razão pela qual não foi observada essa correlação. Neste estudo, a

média do dAxial foi de 23,42 ± 1,72, valor próximo ao encontrado no estudo

anteriormente citado.


9

De acordo com Grieshaber et al.28, o dAxial está relacionado com APO,

medida no TCD, e quanto maior o dAxial menor a APO. Nesta pesquisa, essa

correlação se confirmou no grupo controle (r= -0,273; p=0,001), mas não no grupo

de estudo.

No Singapore Malay Eye Study, foi realizada somente uma medida de PIO

e, portanto, a leitura pode ter tido erros11. Nesta pesquisa, também foi realizada

apenas uma medida da PIO, apesar de aferida com diferentes tonômetros. Os

pacientes do grupo de estudo apresentaram HAS controlada e verificou-se

correlação de Spearman significativa entre PPO e TAG (r=-0,185; p=0,24), TS

(r=0,187; p=0,022) e, por conseguinte, com a RE (r=0,280; p=0,001). Entre as

demais variáveis não foi observada correlação.

O Rotterdam Eye Study4 avaliou, ainda, as relações entre a PIO e a PAM e

as variáveis PAS e PAD em pacientes glaucomatosos. A PIO foi fortemente

associada com todas as três variáveis, mas no presente estudo essas relações

não foram observadas.

Dados indicam que a rigidez ocular é dependente da pressão arterial, um

fato que também precisa ser considerado quando a associação entre a pressão

arterial sistêmica e FSO é investigada. Por outro lado, a variação do volume da

coroide (calculado com base APO) é independente de dAxial. A razão para isso

estaria na dependência do dAxial e da APO33. Neste estudo, no grupo com

glaucoma não se evidenciou correlação entre APO e dAxial, no entanto no grupo

controle houve esta correlação (r= -0,273; p= 0,001).

Uma vez que o tratamento anti-hipertensivo tende a diminuir a PPO,

poderia ter um efeito potencial sobre o glaucoma. Como mencionado

anteriormente, as associações de pressão de perfusão e prevalência do GPAA no

Rotterdam Eye Study foram observados apenas em pessoas usando a terapia

anti-hipertensiva sistémica4,10,11. Nos participantes desta investigação, a PPO no

grupo controle foi 45,65 mmHg (± 8,27), sendo menor que no grupo de estudo

48,17 mmHg (± 9,99). Os dados de incidência, obtidos no Rotterdam Eye Study

revelaram aumento do risco de GPAA em usuários de antagonistas dos canais de

cálcio, após 6,5 anos de seguimento. Esses agentes diminuem a pressão arterial

sistêmica sem afetar a PIO, o que reduz a PPO; o que pode explicar esses


10

achados5. No presente estudo, 7,94% (12) dos pacientes faziam uso dessa

medicação. No grupo não tratado, a PIO, PAS e PP encontradas foram 14,6

mmHg (± 4,71), 132,41 mmHg (± 18,97) e 48,00 (± 10,11), respectivamente;

valores maiores que os observados no grupo tratado e que apresentava medidas

médias de 13,00 mmHg (± 2,41), 124,00 mmHg (± 17,06) e 48,50 (± 8,77),

respectivamente, o que corrobora os dados do Rotterdam Eye Study.

A pressão sanguínea arterial tem influência pequena, mas significativa no

fluxo sanguíneo da coroide. E porque a diminuição no fluxo do sangue da coroide

conduz à redução da APO, como mostrado por Langham et al.34, é razoável supor

que a PAM elevada, que origina o aumento da rigidez ocular, pode levar à

elevação da APO, em virtude de maior resistência dos vasos oculares31. Nesta

pesquisa, observou-se, no grupo de estudo, relação direta entre PPO e RE

(r=0,280; p=0,0010); assim como entre PP e PAS, PAD e PAM (r=0,311;

p=0,000), (r=3,60; p=0,000) e (r=0,398; p=0,000), respectivamente; o que era

esperado, uma vez que a PPO é dependende da PAM. A APO mostrou relação

inversa com a RE (r= -0,231; p=0,001), mas não com PAS, PAD e PPO.

Erickson et al.29 encontraram, em pacientes saudáveis, APO média de 2,12

mmHg. Esses autores não relataram correlação entre a APO e PAQ e nem entre

a idade e a APO. Neste estudo, no grupo controle, a APO média foi de 1,80

mmHg (± 0,64), e também não foram encontradas as correlações supracitadas.

De acordo com Wang et al.35, PAS e PAD não têm associação estatística

com APO. Porém, PIO aferida pela TAG e dAxial sim28. Nesta investigação, a

APO apresentou relação com a PIO, medida pela TAG (r=0,247; p=0,02), porém

não com os outros parâmetros.

Pallikaris et al.36 mostraram correlação positiva entre o coeficiente de

rigidez ocular e idade. A variação de volume intraocular, resultante de variações

da PIO, depende da rigidez do globo ocular. Esses autores encontraram

correlação positiva entre APO com o coeficiente de RE. O efeito do coeficiente de

rigidez no aumento da APO também foi significativo após a estratificação por

idade. No presente estudo, a RE foi de 0,019, com desvio padrão de ± 0.009 e

mostrou correlação negativa com a TAG (r= -0,586; p=0,000) e APO (r=-0,231;

p=0,004) e relação positiva com a TS (r= 0,354; p=0,000).


11

Deve ser levado em consideração que as diferenças étnicas dos

participantes dos vários estudos comentados podem ter influenciado os

resultados de suas pesquisas3. Esse fato reforça a importância de investigar,

também, pacientes brasileiros, incluindo outras regiões do Brasil, nas quais

diferentes etnias compuseram a população atual.

A PIO elevada pode causar microangiopatia e diminuição do fluxo

sanguíneo ocular (FSO). Medidas da velocidade do sangue mostram diferenças

entre os pacientes GPAA e controles normais. É difícil saber, no entanto, se a

diminuição do FSO está realmente envolvida na etiologia do glaucoma, ou se é

derivada da perda de células ganglionares da retina e diminuição correspondente

na demanda metabólica para o oxigénio e os nutrientes2,8,10. A PIO elevada

também pode causar anormalidades da cabeça do nervo óptico, ao nível da

lâmina crivosa, determinando alterações vasculares que levam à lesão

isquêmica2,7,8,10,11. Esse conceito vascular justifica as associações relatadas de

neuropatia óptica glaucomatosa com HAS, hipotensão arterial, doenças

cardiovasculares, enxaquecas, vasoespasmo e outras desordens da

circulação9,12. No entanto, o impacto da pressão arterial alta ou baixa no

desenvolvimento do GPAA ainda não está totalmente esclarecido10.

Conclusões

Pacientes com GPAA e HAS, em tratamento para as duas doenças,

apresentaram córneas mais finas e maior rigidez escleral do o que grupo controle.

A PPO e a APO apresentaram valores mais elevados no grupo de estudo, no qual

verificou-se correlação positiva entre as duas variáveis. Além disso, a RE

apresentou correlação positiva com a PPO e negativa com a APO.

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15

Tabela 1 - Valores referentes ao diâmetro axial e à Paquimetria, nos 304 olhos estudados (Grupo GPAA + HAS: n=152 ollhos e Grupo Controle: n= 152 olhos).

dAxial PAQ


Média 23,40 23,31 529,97 554,33

Desvio padrao 4,58 0,67 39,06 37,28

Mediana 23,12 23,17 532 554,00

Mínimo 10,00 0,60 446,00 437,00

Máximo 40,00 3,80 682,00 662,00

IC 23,40-23,13

23,31-

23,12

523,99-

535,94

548,07-

560,59

p (bicaudal) 0,442 <0,001

GPAA= Glaucoma primário de ângulo aberto; dAxial= Diâmetro axial (mm); PAQ= Paquimetria (µ); IC= Intervalo de confiança.

Tabela 2 - Valores referentes a pressão intraocular, medida com diferentes tonômetros

(mmHg), e a rigidez escleral (unidade arbitrária obtida com a combinação das medidas realizadas com os tonômetros de aplanação de Goldmann e de Schiotz) , nos 304 olhos estudados (Grupo GPAA + HAS: n=152 ollhos e Grupo Controle: n= 152 olhos).

TAG TCD TS RE

GPAA + HAS controle GPAA +

HAS

control

e


Média 14,00 13,00 11,20 11,20 13,00 13,00 0,0206 0,0195

Desvio

padrao 4,58 3,17 3,64 9,32 4,61 3,38 ,0059 0,009

Mediana 14,00 13,00 11,20 11,20 13,00 13,00 0,0190 0,0210

Minimo 10,00 10,00 3,50 5,10 4,00 9,00 0,01 0,00

Maximo 40,00 28,00 24,50 12,10 36,00 26,00 0,04 0,10

IC 13,73

-15,2

12,83-

13,83

10,98-

12,15

10,48-

13,47

12,60-

14,08

13,21-

14,29

0,0180-

0,0210

0,0196-

0,0216

p

(bicaudal) 0,035 0,676 0,245 0,018

GPAA= Glaucoma primário de ângulo aberto; PIO= Pressão intraocular; TAG= PIO aferida com tonômetro de aplanação de Goldmann; TCD= PIO aferida com tonômetro de contorno dinâmico; TS= PIO aferida com tonômetro de Schiotz; RE= Rigidez escleral; IC= Intervalo de confiança.


16

Tabela 3 - Valores referentes a pressão pressão arterial sistêmica (mmHg), nos 304 pacientes estudados (Grupo GPAA + HAS: n=152 pacientes e Grupo Controle: n= 152 pacientes).

PAS PAD PAM

GPAA + HAS controle GPAA + HAS controle GPAA + HAS controle

Média 130,00 117,00 73,00 72,00 92,67 86,17

Desvio padrao 18,91 17,37 14,94 11,18 14,26 12,33

Mediana 130,00 117,00 73,00 72,00 92,67 86,17

Minimo 89,00 89,00 10,00 53,00 36,67 67,00

Máximo 180,00 216,00 146,00 132,00 156,67 160,00

IC 128,71-

134,77

115,58-

121,15

72,53-

77,32

71,65-

75,24

91,58-

96,15

86,44-

90,39

p (bicaudal) <0,001 0,174 <0,001

GPAA= Glaucoma primário de ângulo aberto; PAS= Pressão arterial sistólica; PAD= Pressão arterial diastólica; PAM= Pressão arterial média; IC= Intervalo de confiança.

Tabela 4 - Valores aos fatores relacionados à perfusão ocular (em mmHg), nos 304 olhos

estudados (Grupo GPAA + HAS: n=152 olhos e Grupo Controle: n=152 olhos).

PPO APO


Média 48,00 45,27 1,80 1,70

Desvio padrao 9,99 8,27 0,84 0,67

Mediana 48,00 45,27 1,80 1,70

Minimo 9,89 28,56 0,70 0,60

Máximo 88,44 88,67 5,80 3,80

IC 46,57-

49,77

44,33-

46,98

1,90-

2,17

1,69-

1,90

p (bicaudal) 0,025 0,007

GPAA= glaucoma primário de ângulo aberto; PPO= pressão de perfusão ocular; APO= amplitude de pulso ocular; IC= intervalo de confiança.


17

Tabela 5 - Correlação (Coeficiente de Spearman) entre os diferentes parâmetros estudados no Grupo de Estudo (GPAA + HAS).


TAG

ρ 1,000 -,094 ,217** ,247** ,105 ,109 ,121 -,173* ,387** -,588** ,084 ,037

Sig. - ,250 ,007 ,002 ,197 ,183 ,138 ,033 ,000 ,000 ,304 ,654

dAxial

ρ -,094 1,000 -,013 -,078 ,037 ,115 ,087 -,022 -,037 ,048 ,100 -,179*

Sig. ,250 - ,876 ,341 ,653 ,159 ,287 ,791 ,648 ,556 ,222 ,028

TCD

ρ ,217** -,013 1,000 ,380** -,069 -,130 -,089 -,097 ,045 -,130 -,214** -,076

Sig. ,007 ,876 - ,000 ,395 ,110 ,276 ,236 ,583 ,109 ,008 ,352

APO

ρ ,247** -,078 ,380** 1,000 -,050 -,008 -,001 ,012 ,047 -,233** ,002 -,019

Sig. ,002 ,341 ,000 - ,537 ,925 ,993 ,883 ,565 ,004 ,985 ,816

PAS

ρ ,105 ,037 -,069 -,050 1,000 ,551** ,820** ,311** ,101 -,039 ,089 ,088

Sig. ,197 ,653 ,395 ,537 - ,000 ,000 ,000 ,217 ,632 ,277 ,282

PAD

ρ ,109 ,115 -,130 -,008 ,551** 1,000 ,907** ,360** ,124 -,070 ,029 -,164*

Sig. ,183 ,159 ,110 ,925 ,000 - ,000 ,000 ,128 ,391 ,720 ,045

PAM

ρ ,121 ,087 -,089 -,001 ,820** ,907** 1,000 ,398** ,158 -,042 ,047 -,082

Sig. ,138 ,287 ,276 ,993 ,000 ,000 - ,000 ,053 ,605 ,563 ,314

PPO

ρ -,173* -,022 -,097 ,012 ,311** ,360** ,398** 1,000 ,178* ,261** -,092 -,036

Sig. ,033 ,791 ,236 ,883 ,000 ,000 ,000 - ,028 ,001 ,258 ,659

Sig. ,000 ,671 ,384 ,505 ,421 ,282 ,149 ,086 ,000 ,000 ,773 ,885

TS

ρ ,387** -,037 ,045 ,047 ,101 ,124 ,158 ,178* 1,000 ,355** ,057 -,013

Sig. ,000 ,648 ,583 ,565 ,217 ,128 ,053 ,028 - ,000 ,482 ,869

RE

ρ -,588** ,048 -,130 -,233** -,039 -,070 -,042 ,261** ,355** 1,000 -,104 ,022

Sig. ,000 ,556 ,109 ,004 ,632 ,391 ,605 ,001 ,000 - ,204 ,784

PAQ

ρ ,084 ,100 -,214** ,002 ,089 ,029 ,047 -,092 ,057 -,104 1,000 -,076

Sig. ,772 ,389 ,787 ,523 ,063 ,882 ,294 ,254 ,094 ,472 - ,001

Idade

ρ ,138 -,201* -,084 ,056 ,456** ,124 ,283** ,211** ,158 ,126 -,273** 1,000

Sig. ,090 ,013 ,307 ,493 ,000 ,131 ,000 ,009 ,052 ,124 ,001 -

GPAA= Glaucoma primário de ângulo aberto; HAS= Hipertensão arterial sistêmica; ρ= Coeficiente de correlação de Spearman; *= Correlação significante em nível de 0,05 (bicaudal); **= Correlação significante em nível de 0,01 (bicaudal); TAG= PIO medida com tonômetro de Goldmann; dAxial= diâmetro axial; TCD= PIO medida com tonômetro de contorno dinâmico; APO= Amplitude de pulso ocular; PAS= Pressão arterial sistólica; PAD= Pressão arterial diastólica; PAM= Pressão arterial média; PPO= Pressão de perfusão ocular; TS= PIO medida com tonômetro de Schiotz; RE= Rigidez escleral; PAQ= Paquimetria.


18

Tabela 6 - Correlação (Coeficiente de Spearman) entre os diferentes parâmetros estudados no grupo controle.


TAG

ρ 1,000 ,023 ,065 ,209** ,204* ,108 ,159* -,215** ,393** -,411** ,024 ,138

Sig. - ,775 ,425 ,010 ,012 ,187 ,050 ,008 ,000 ,000 ,772 ,090

dAxial

ρ ,023 1,000 -,033 -,273** ,015 ,142 ,084 ,091 -,146 -,166* ,070 -,201*

Sig. ,775 - ,683 ,001 ,859 ,082 ,303 ,264 ,073 ,041 ,389 ,013

TCD

ρ ,065 -,033 1,000 ,396** -,052 -,011 -,026 -,043 ,088 ,012 -,022 -,084

Sig. ,425 ,683 - ,000 ,524 ,888 ,749 ,601 ,279 ,884 ,787 ,307

APO

ρ ,209** -,273** ,396** 1,000 ,084 -,024 ,011 -,079 ,246** ,026 ,052 ,056

Sig. ,010 ,001 ,000 - ,302 ,774 ,889 ,333 ,002 ,751 ,523 ,493

PAS

ρ ,204* ,015 -,052 ,084 1,000 ,707** ,892** ,779** ,203* ,048 -,151 ,456**

Sig. ,012 ,859 ,524 ,302 - ,000 ,000 ,000 ,012 ,561 ,063 ,000

PAD

ρ ,108 ,142 -,011 -,024 ,707** 1,000 ,943** ,880** ,176* ,093 -,012 ,124

Sig. ,187 ,082 ,888 ,774 ,000 - ,000 ,000 ,030 ,256 ,882 ,131

PAM

ρ ,159* ,084 -,026 ,011 ,892** ,943** 1,000 ,904** ,203* ,082 -,086 ,283**

Sig. ,050 ,303 ,749 ,889 ,000 ,000 - ,000 ,012 ,313 ,294 ,000

PPO

ρ -,215** ,091 -,043 -,079 ,779** ,880** ,904** 1,000 ,026 ,233** -,093 ,211**

Sig. ,008 ,264 ,601 ,333 ,000 ,000 ,000 - ,750 ,004 ,254 ,009

TS

ρ ,393** -,146 ,088 ,246** ,203* ,176* ,203* ,026 1,000 ,596** ,137 ,158

Sig. ,000 ,073 ,279 ,002 ,012 ,030 ,012 ,750 - ,000 ,094 ,052

RE

ρ -,411** -,166* ,012 ,026 ,048 ,093 ,082 ,233** ,596** 1,000 ,059 ,126

Sig. ,000 ,041 ,884 ,751 ,561 ,256 ,313 ,004 ,000 - ,472 ,124

PAQ

ρ ,024 ,070 -,022 ,052 -,151 -,012 -,086 -,093 ,137 ,059 1,000 -,273**

Sig. ,772 ,389 ,787 ,523 ,063 ,882 ,294 ,254 ,094 ,472 - ,001

Idade

ρ ,138 -,201* -,084 ,056 ,456** ,124 ,283** ,211** ,158 ,126 -,273** 1,000

Sig. ,090 ,013 ,307 ,493 ,000 ,131 ,000 ,009 ,052 ,124 ,001 -

ρ= Coeficiente de correlação de Spearman; *= Correlação significante em nível de 0,05 (bicaudal); **= Correlação significativa em nível de 0,01 (bicaudal); PIO= Pressão intraocular; TAG= PIO medida com tonômetro de Goldmann; dAxial= Diâmetro axial; TCD = PIO medida com tonômetro de contorno dinâmico; APO= Amplitude de pulso ocular; PAS = Pressão arterial sistólica; PAD= Pressão arterial diastólica; PAM= Pressão arterial média; PPO = Pressão de perfusão ocular; TS= PIO medida com tonômetro de Schiotz; RE= Rigidez escleral; PAQ-= Paquimetria.

parâmetros relacionados à perfusão ocular em pacientes com...

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