panmella furlan alegria zaffari...propriedades mecânicas e nos materiais de cimentação. com isso...

PROGRAMA DE PÓS GRADUAÇÃO STRICTO SENSU MESTRADO EM CIÊNCIAS ODONTOLÓGICAS INTEGRADAS

PANMELLA FURLAN ALEGRIA ZAFFARI

AVALIAÇÃO IN VIVO DA ADAPTAÇÃO MARGINAL DE LAMINADOS CERÂMICOS CONFECCIONADOS POR SISTEMAS INJETADO E

CAD/CAM

CUIABÁ – MT

2017


AVALIAÇÃO IN VIVO DA ADAPTAÇÃO MARGINAL DE LAMINADOS CERÂMICOS CONFECCIONADOS POR SISTEMAS INJETADO E

CAD/CAM

Dissertação de Mestrado apresentada ao

Programa de Pós-Graduação em Ciências

Odontológicas Integradas, da Universidade de

Cuiabá – UNIC como requisito parcial para a

obtenção do título de Mestre.

Orientador: Prof. Dr. Mateus Rodrigues Tonetto

Co-orientador: Prof. Dr. Matheus Coelho Bandeca

Cuiabá – MT

2017

Z17a Zaffari, Panmella Furlan Alegria.

Avaliação in vivo da adaptação marginal de laminados cerâmicos confeccionados por

sistemas injetados e CAD/CAM / Panmella Furlan Alegria Zaffari. – 2017.

70f.: il.; 30 cm.

Orientador: Prof. Mateus Rodrigues Tonetto.

Co-orientador: Prof. Matheus Coelho Bandeca.

Dissertação (Mestrado) - Programa de Pós-graduação em Ciências Odontológicas

Integradas, Universidade de Cuiabá, 2017.

Inclui bibliografia.

1. Laminados Cerâmicos. 2. Infiltração Dentária. 3. Projeto auxiliado por computador. I.

Avaliação in vivo da adaptação marginal de laminados cerâmicos confeccionados por sistemas

injetado e CAD/CAM. II. Universidade de Cuiabá.

CDU – 616.314-089.843


AVALIAÇÃO IN VIVO DA ADAPTAÇÃO MARGINAL DE LAMINADOS

CERÂMICOS CONFECCIONADOS POR SISTEMAS INJETADO E

CAD/CAM

Dissertação apresentada à Universidade de Cuiabá - UNIC, no Mestrado em

Ciências Odontológicas Integradas como requisito para a obtenção de título de

Mestre conferido pela Banca Examinadora formada pelos professores:

_________________________________

ORIENTADOR PROF. DR. MATEUS RODRIGUES TONETTO

_________________________________

MEMBRO TITULAR PROF. DR. ABRAHAM LINCOLN CALIXTO

_________________________________

MEMBRO TITULAR PROF. DR. ORLANDO AGUIRRE GUEDES

Cuiabá, 24 de março de 2017.

Dedico esse trabalho a minha família pelo carinho e compreensão, mas

em especial ao meu filho mostrando que na vida sempre existe tempo

para estudar e aprender.

AGRADECIMENTOS

À Deus, que conduz a minha vida e que fez com que tudo acontecesse

da melhor forma.

À minha família, pelo constante incentivo, companheirismo e apoio

fizeram toda a diferença durante essa jornada. Amo muito e sem vocês

eu nada seria!

Aos meus padrinhos, Dayse e Marcelo, pela acolhida e colo em um

momento tão necessário. Serei eternamente grata à escolha dos meus

pais e à Deus por vocês existirem em minha vida!

À minha grande parceira Joana, que contribuiu intelecto e

emocionalmente tornando-se uma amiga para a vida toda, vivenciou

comigo todas as emoções possíveis de sentir durante um mestrado.

Obrigado pela sua amizade!

A todos os meus amigos pelo apoio e por emanarem energias positivas

na torcida para que eu conseguisse realizar esse sonho.

Aos colegas de turma pelos momentos inesquecíveis e pelas lições de

vida.

Ao professor Mateus Rodrigues Tonetto pela paciência, orientação e por

acreditar que eu seria capaz de realizar essa pesquisa.

Aos professores do Programa de Pós Graduação em Ciências

Odontológicas Integradas da Universidade de Cuiabá – UNIC, que

contribuíram para o meu conhecimento, compartilhando de forma

generosa suas experiências.

Ao coordenador do Mestrado Álvaro Henrique Borges, professor desde

a faculdade que sempre colaborou com suas críticas construtivas e

importantes sugestões que possibilitou amadurecer minhas idéias.

Ao gestor da secretaria da pós-graduação Strictu Sensu da

Universidade de Cuiabá – UNIC, Jonielson Souza Dias pela colaboração

e paciência.

À faculdade UEPG, pela parceria possibilitando o aprendizado e

desenvolvimento dessa pesquisa através da técnica Vanessa Chagury e

toda a equipe da MEV.

Aos professores Prof. Dr. Abraham Lincoln Calixto e Prof. Dr. Orlando

Aguirre Guedes por aceitarem o convite de participar da banca

examinadora, que desde já agradeço as valiosas sugestões.

"Nunca deixe que lhe digam que

não vale a pena acreditar nos sonhos

que se têm ou que seus planos nunca

vão dar certo ou que você nunca vai

ser alguém. Quem acredita sempre

alcança!" (Renato Russo)

LISTAS DE TABELAS

LISTAS DE TABELAS

Tabela 1 – Materiais cerâmicos, sistemas, técnica de confecção e indicações

clínicas.

Tabela 2 – Critérios de adaptação marginal de acordo com Karagözoglu et al. 2016

Tabela 3 – Critérios de adaptação marginal de acordo com o Serviço de Saúde

Pública do Estados Unidos (USPHS).

Tabela 4 – Média e desvio padrão da análise quantitativa da adaptação dos

laminados cerâmicos.

Tabela 5 – Número e porcentagem de laminados avaliados segundo a classificação

de Karagozoglu et al. 2016

Tabela 6 – Classificação da adaptação marginal de acordo com a USPHS.

LISTAS DE FIGURAS

LISTAS DE FIGURAS

FIGURA A – Imagem da Microscopia Eletrônica de Varredura com aumento de 10X.

FIGURA B – Imagem da Microscopia Eletrônica de Varredura com aumento de 15X.

FIGURA C – Imagem da microscopia eletrônica de varredura com aumento de 400X.

FIGURA D – Imagem da microscopia eletrônica de varredura com aumento de 400X,

margem adaptada.

FIGURA E – Imagem da microscopia eletrônica de varredura com aumento de 400X,

margem desadaptada.

FIGURA F – Medição realizada no Adobe Photoshop CS6.

LISTAS DE ABREVIATURAS E

SÍMBOLOS

LISTAS DE ABREVIATURAS E SÍMBOLOS

EUA Estados Unidos da América

CEP Comitê de Ética e Pesquisa

m micrômetros

MEV Microscopia Eletrônica de Varredura

PVS polivinil siloxano

mA microampére

USPHS Serviço de Saúde Pública do Estados Unidos

CAD computer-aided design

CAM computer-aided manufacturing

mm milímetro

Mpa mega Pascal

Å Angström

oC Grau Celsius

3D tridimensional

et al e outros (colaboradores)

CT tomografia computadorizada

porcentagem

menor

SUMÁRIO

SUMÁRIO

1. Introdução ...............................................................................

18

2. Revisão de Literatura .............................................................

21

3. Referências ............................................................................

31

4. Artigo

4.1. Resumo

.......................................................................37

4.2. Abstract

.......................................................................38

4.3. Introdução ...................................................................

39

4.4. Materiais e métodos ....................................................

40

4.5. Resultados ..................................................................

50

4.6. Discussão

....................................................................52

4.7. Conclusão ...................................................................

56

4.8. Referências .................................................................

57

5. Anexos ................................................................................ 62

Formatado: À direita: 1,25 cm

Formatado: À direita: 1,25 cm

INTRODUÇÃO

19

INTRODUÇÃO

Restaurações cerâmicas do tipo metal-free e estratificadas têm sido

investigadas pela crescente demanda por estética, combinarem saúde e

preocupações ambientais sobre as restaurações metálicas1. A maior apreensão

está relacionada à longevidade clínica dos tratamentos restauradores, comumente

avaliada pela união da cerâmica ao esmalte, estabilidade da cor e capacidade de

reprodução das características ópticas dos dentes naturais criadas nos laminados

cerâmicos com técnica previsível e resultados satisfatórios2,3. Os laminados

cerâmicos possuem propriedades estéticas excepcionais e são um dos tratamentos

restauradores mais estáveis para dentição anterior4,5. Dentre os aspectos mais

importantes dos laminados cerâmicos está a sua capacidade de adesão ao tecido

dental6.

As restaurações em porcelana do tipo laminados cerâmicos têm indicação em

casos de dentição clareada, fratura incisal, espaços abertos incluindo diastemas e

cárie dentária7 e a escolha do sistema de cerâmica a ser usado deve corresponder

às exigências estéticas, além da resistência do material2. As recomendações para

esse tipo de abordagem são: pacientes com restauração prévia aditiva ou pequenas

áreas de resina composta, em que a simples remoção desse material cria o espaço

para a cerâmica; e pacientes com alterações anatômicas que permitem o eixo de

inserção para o laminado cerâmico8.

As cerâmicas atuais associam a alta resistência e a possibilidade de

laminados ultrafinos com resultado estético altamente satisfatório; além disso,

facilitam a manipulação e o acabamento9. Dentre os materiais disponíveis no

mercado, encontramos a opção de blocos monocromáticos e policromáticos,

compósitos resinosos, nano-cerâmicas, entre outros10. Com o desenvolvimento dos

materiais injetáveis de alta translucidez, atualmente é possível trabalhar com o

dissilicato de lítio. Com essa modalidade de materiais, é possível criar restaurações

tão finas quanto 0,3 mm11.

O uso da informática diretamente no tratamento restaurador em Odontologia

foi estabelecido nas décadas de 50 e 60 quando protótipos desenhados em

computador chamado de CAD (computer-aided design) e fabricados a partir de um

programa de informática chamado de CAM (computer-aided manufacturing) foram

20

introduzidos na indústria9. A automação do processo de produção pode ser

alcançada por meio da utilização de desenhos assistidos por computador (CAD) e

manufaturados (CAM) por sistema de fresagem, já reconhecido na indústria como

um padrão a fim de obter produtos de alta qualidade, precisão, eficiência e custo

reduzido12,13. Da mesma maneira estão os materiais restauradores que atualmente

estão dispostos em grande variedade no mercado, com cerâmicas de alta

resistência, compósitos, zircônia, entre outros.

Os estudos relacionados ao sistema CAD/CAM tem mostrado que essa

tecnologia está mudando a rotina dos consultórios odontológicos ao diminuir a

dependência do dentista em relação aos laboratórios protéticos, permitindo a

produção de restaurações com uma fabricação robotizada, a redução do tempo de

tratamento dos pacientes e aumento da produtividade clínica14.

Recentemente, o escaneamento CAD/CAM se tornou comercialmente

disponível para fazer impressões digitais que são enviadas eletronicamente para o

laboratório de prótese dentária ou uma fresadora. No entanto, a tecnologia foi

desenvolvida para permitir a aquisição de dados digitais em conjunto com a

transmissão por via eletrônica que permite o projeto virtual de restaurações e

fresagem em um centro de produção remoto15.

Ao fabricar uma restauração indireta, cada etapa do processo visa

proporcionar perfeita adaptação marginal16. Porém, ainda existem dúvidas no que

diz respeito à adaptação marginal para casos de laminados cerâmicos em dentes

anteriores, já que a restauração pode não ter uma margem bem definida como nos

casos de coroa total5,17. A discrepância marginal pode sofrer alterações devido a

falhas através dos materiais de impressão, no escaneamento ou projeto digital e até

mesmo no processo de cimentação10,18. As pesquisas tem mostrado que

restaurações indiretas confeccionadas com o sistema CAD/CAM tem ganhado

espaço na odontologia para casos de coroas totais e blocos do tipo inlay/onlay ou

até mesmo facetas e laminados cerâmicos19. Assim, torna-se importante o

desenvolvimento dessa pesquisa que visa avaliar através de MEV, visual e tátil a

adaptação marginal de laminados cerâmicos confeccionados pelo sistema

CAD/CAM comparado a forma tradicional de confecção laboratorial injetada.

Formatado: Português (Brasil)

21

REVISÃO DE LITERATURA

22

REVISÃO DA LITERATURA

Nas duas últimas décadas ocorreu um aumento na utilização de cerâmicas e

compósitos sobre dentes posteriores devido à melhora significativa em suas

propriedades mecânicas e nos materiais de cimentação. Com isso houve uma

redução significativa de infiltrações, coloração marginal, recidiva de cárie e na

sensibilidade pós-operatória20.

Além disso, a tecnologia CAD / CAM permite a utilização de novos materiais

restauradores, blocos monocromáticos ou policromáticos, resinas compostas, nano-

cerâmicas, cerâmicas estéticas e com alta resistência9, entre eles o óxido de

cerâmicas estabilizadas zircônia-itria12, zircônia reforçada com silicato de lítio,

cerâmica híbridas, dissilicato de lítio, ligas de cobalto-cromo10.

As restaurações indiretas em resina composta confeccionadas pelo sistema

CAD/CAM são uma excelente opção para os cirurgiões dentistas trabalharem sobre

dentes que tem uma perda considerável de substrato, mantendo assim, maior

controle sobre a forma e função21. Entre as opções, o Milling Lava System (3M

ESPE) é uma resina composta indireta nanohíbrida que quando utilizada em coroas

totais posteriores suportou cargas excepcionalmente elevadas, mostrando excelente

resistência à contato e danos à flexão21. Magne et al22 descobriram que compósitos

resinosos tem maior resistência à fadiga em laminados oclusais se comparados com

as cerâmicas avaliadas (Empress CAD e CAD e.max). Outros estudos mostram que

restaurações confeccionadas pelo sistema CAD/CAM com variações de materiais

tiveram resultados clínicos aceitáveis e a taxa de sucesso após 10 anos foi de 90%9.

Atualmente, os novos sistemas cerâmicos apresentam alta resistência e maior

estética com a possibilidade de realizar laminados cerâmicos delgados e

minimamente invasivos9.

Considerando as indicações individuais de cada técnica, os laminados

cerâmicos têm se destacado por sua excelente longevidade, sua propriedade óptica

em reproduzir as características dos dentes naturais e pela previsibilidade do

resultado. Essas propriedades e condições clínicas são obtidas devido ao protocolo

de diagnóstico, planejamento e confecção das peças protéticas associado à técnica

empregada pelo ceramista.

23

As porcelanas odontológicas são constituídas de minerais cristalinos como o

feldspato, sílica e alumina de uma matriz vítrea. A fase vítrea consiste em pó de

partículas trituradas extremamente finas, posteriormente fundidas ou sinterizadas.

Elas são escolhidas como material restaurador indireto devido às suas qualidades

estéticas, translucidez, cor e intensidade23, 24.

Atualmente, as porcelanas odontológicas são classificadas em: porcelanas

feldspáticas, vidros cerâmicos e as porcelanas aluminizadas25. (Tabela 1)

Tabela 1. Materiais cerâmicos, sistemas, técnica de confecção e indicações clínicas:

MATERIAL SISTEMA TÉCNICA DE

CONFECÇÃO

INDICAÇÃO

CLÍNICA

Dissilicato de lítio

(SiO2-Li2)

IPS Empress 2

(Ivoclar Vivadent,

Schaan,

Liechtenstein)

IPS e.max Press

(Ivoclar Vivadent)

Injetado

Injetado

Coroa, prótese fixa

anterior

Onlays, ¾ coroa,

coroa e prótese

fixa

Leucita

(SiO2-Al2O3-K2O)

IPS Empress

(Ivoclar Vivadent)

Optimal Pressable

Ceramic (Jeneric

Pentron,

Wallingford, Conn)

IPS ProCAD

(Ivoclar Vivadent)

Injetado

Injetado

Fresado

Onlays, ¾ coroa,

coroa

Onlays, ¾ coroa,

coroa

Onlays, ¾ coroa,

coroa

Feldspática

(SiO2-Al2O3-Na2O-

K2O)

VITABLOCKS

MarkII (VITA

Zahnfabrik, Bad

Sackingen,

Germany)

VITA TriLuxe Bloc

(VITA Zahnfabrik)

Fresado

Fresado

Onlays, ¾ coroa,

coroas, laminados

Onlays, ¾ coroa,

coroas, laminados

Formatado: Inglês (Estados Unidos)



24

VITABlock Esthetic

Line (VITA

Zahnfabrik)

Fresado Coroas anteriores

e laminados

Alumina

(Al2O3)

In-Ceram Alumina

(VITA Zahnfabrik)

In-Ceram Spinell

(VITA Zahnfabrik)

Synthoceram

(CICERO Dental

Systems,

Hoorn,The

Netherlands)

In-Ceram Zirconia

(VITA Zahnfabrik)

Procera (Nobel

Biocare AB,

Goteborg,Sweden)

Laminado e

fresado

Fresado

Fresado

Fresado e

laminado

Densamente

sinterizado

Coroas e prótese

fixa

Coroas

Onlays, ¾ coroa,

coroas

Coroa e prótese

fixa posterior

Laminados,

coroas, prótese

fixa anterior

Zircônia

(ZrO2 estabilizada

com Y2O3)

Lava (3M ESPE,

St. Paul, Minn)

Cercon (Dentsply

Ceramco, York Pa)

DC-Zirkon (DCS

Dental AG,

Allschwil,

Switzerland)

Denzir (Decim AB,

Skelleftea,

Sweden)

Procera (Nobel

Biocare AB)

Fresado e

sinterizado

Fresado e

sinterizado

Fresado

Fresado

Densamente

sinterizado e

fresado

Coroas e prótese

fixa

Coroas e prótese

fixa

Coroas e prótese

fixa

Onlays, ¾ coroa,

coroas

Coroas, prótese

fixa e abutments

de implante





25

As porcelanas feldspáticas são subdivididas em: porcelanas com baixo

conteúdo de leucita e porcelanas com alto conteúdo de leucita. Os vidros

ceramizados são classificados em: fundidos, injetáveis, usinados e inserts. As

porcelanas aluminizadas são classificadas em: porcelanas aluminizadas com óxido

de alumínio, com óxido de zircônio e com aluminato de magnésio25.

As cerâmicas de injeção são fabricadas pela queima de padrões de cera

usando a técnica de cera perdida convencional e fundição dos lingotes de cerâmica

em condições controladas, pressão, temperatura, vácuo e com a utilização de fornos

de prensa programados por computador. Estes fornos são equipados com uma

prensa pneumática que ativa um êmbolo usado para comprimir lingotes cerâmicos

fundidos. As cerâmicas injetadas permitem a reprodução precisa das características

anatômicas esculpidas no padrão de cera e o processamento controlado do material

cerâmico resulta em uma restauração precisa com defeitos estruturais internos

mínimos26.

Atualmente, o design assistido por computador e a tecnologia de fresamento

assistida por computador (CAD / CAM) não requerem nada além de poucos cliques

no teclado para projetar e fabricar restaurações precisas. No entanto, a tonalidade e

a cor dos laminados cerâmicos produzidos em cerâmica fresada são limitados pela

cor do bloco selecionado utilizado para moer estas restaurações26. Os blocos de

materiais desenvolvidos para CAD/CAM tem resistência, densidade, alta qualidade,

são fáceis de utilizar e têm excelentes propriedades estéticas, superiores ao material

tradicional, exibindo um efeito “camaleão”9, associados com o sistema de

maquiagem.

As inovações no sistema CEREC AC, que envolvem o uso de materiais como

o IPS Empress CAD multi Block e IPS e.max CAD, possibilitaram aos dentistas uma

forma mais eficaz na entrega e eficiente na instalação das cerâmicas melhorando a

rotina do consultório9.

Karagozoglu et al27 compararam a adaptação interna (3D) de laminados

cerâmicos com dentes sem preparo e dentes com preparo minimamente invasivo e

acompanharam por 6, 12 e 24 meses após a cimentação. Foram confeccionados 31

laminados de cerâmica injetada dissilicato de lítio para cada grupo, todos

cimentados com cimento resinoso (Variolink Veneer). Obtiveram réplicas em silicone

26

para avaliar a adaptação interna, digitalizaram em tomografia computadorizada

(micro CT). A adaptação interna e o valor médio de gap marginal de ambos os

grupos estiveram em um intervalo clinicamente aceitável. A taxa de sucesso foi de

100% para os todos os laminados cerâmicos durante o período de 2 anos.

Restaurações titânio-cerâmica representam uma opção de tratamento, apesar

da força de ligação entre eles ter sido melhorada ainda parece ser crítica28.

Hey et al28 avaliaram coroas individuais de titânio confeccionadas por

CAD/CAM após 6 anos em função. Foram confeccionadas 41 coroas em titânio no

CAD/CAM com 0,5 mm de espessura uniforme, revestidas com porcelana de baixa

fusão e cimentadas com fosfato de zinco. Foi realizado o acompanhamento de 12,

24, 36, 48, 60 e 72 meses. Após 6 anos o desempenho foi pobre devido ao

recobrimento de porcelana. E os atuais softwares CAD permitem projetar melhores

coppings e podendo assim melhorar os resultados clínicos.

Em relação às estruturas metálicas, a borda lingual tem um desenho para

reforçar a estrutura metálica fina, reduzindo a chance de deformação térmica

durante a queima da cerâmica. A maioria dos sistemas CAD/CAM produzem

estruturas em zircônia com uma linha de acabamento circunferencial para o mesmo

propósito, ignorando o fato de que a zircônia é mais rígida, mais estável às altas

temperaturas do que as ligas metálicas fundidas29. O processo de moagem e o

desenho da preparação também podem afetar a adaptação interna. O menor

diâmetro possível da preparação é determinado pelo menor diâmetro da fresa

utilizada para usinagem da superfície interna. Assim, em estruturas muito pequenas,

com diâmetro mais estreito, pode-se remover mais substância interna do que o

necessário podendo resultar em espaços internos maiores do que o obrigatório para

um bom ajuste30. A fabricação de um padrão de cera é considerada a fase mais

sensível e com maior intensidade de mão-de-obra na produção de coroas

metalocerâmicas. Esta tarefa é tediosa, e a qualidade do padrão de cera é

dependente das habilidades do indivíduo31.

Aboushelib et al29 avaliaram como o desenho da linha marginal pode ter

implicação em relação à fadiga, resistência à fratura e falha em laminados de

zircônia. Realizaram o preparo de um incisivo central superior para coroa total com

redução incisal de 2 mm e redução axial e 1,8 mm. Criaram as réplicas em resina

27

composta e as estruturas em zircônia foram projetadas com desenhos em

circunferência completa com chanfro estreito com saliência lingual e rebordo

circunferencial completo usado para muitos sistemas CAD / CAM. Os espécimes

cimentados foram termociclados, submetidos à fadiga dinâmica e então

sobrecarregados até fratura. As amostras fraturadas foram examinadas sob um

microscópio eletrônico de varredura para avaliar o tipo de fratura. Dentro das

limitações desse estudo, o desenho da linha não influenciou em relação à fadiga e a

fratura dos laminados em zircônia. A seleção de qualquer um dos desenhos da linha

marginal deve ser baseada na condição clínica do dente restaurado.

O desenho do preparo varia dependendo do espaço necessário para a

confecção da restauração e deve ser equivalente à espessura do laminado

planejado32. O preparo só é conduzido para dar a trajetória e o eixo de inserção à

restauração. A cerâmica à base de dissilicato de lítio tornou-se o material de escolha

porque permite excelente resistência e melhor controle laboratorial, assim como

melhor manipulação clínica11.

Dissilicato de lítio, Li2SiO5, os vidros têm a sua resistência flexural entre

350Mpa e 450Mpa, valores superiores as cerâmicas reforçadas com leucita. O

dissilicato de lítio IPS e.max CAD (Ivoclar Vivadent) foi introduzido em 2006 e é um

material restaurador monolítico para fresagem. Esses blocos são confeccionados

por um processo de fundição por pressão utilizado na indústria de vidros. Eles se

encontram disponíveis em tons de A-D e Bleach com 3 translucências(uma das

quais com média opacidade) e são fornecidos em estado azul chamado pré-

cristalizado. A cerâmica azul tem dissilicato de lítio e metasilicato com resistência

flexural de 130±30MPa. Nesse estado, o bloco pode ser facilmente fresado e depois

a restauração é recristalizada em um forno a 850°C à vácuo por 20-25 minutos.

Nesse processo o metasilicato é dissolvido, o dissilicato de lítio cristalizado e a

cerâmica glazeada ao mesmo tempo. O material muda do azul para a tonalidade e

tranlucidez selecionados. Nesse estado, a cerâmica tem a força aumentada

drasticamente para 360MPa23.

O primeiro scanner dental intraoral foi o CEREC (Sirona Dental Systems

GmbH, Bensheim, Alemanha/naquela época grupo Siemens), que tem buscado

melhorar de forma contínua desde 1987 e já está na sua quinta geração (CEREC

28

OmniCam)9,33. Dentre os sistemas de escâner intraoral os mais comumente

utilizados são: Cerec AC(Sirona Behnheim, Alemanha), Lava Chairside Scanner Oral

(Lava COS, 3M ESPE, St Paul, MN, EUA), Dentista E4D (D4D Technologies LLC,

Richardson, TX, EUA), e iTero (Cadent, Carlstadt, NJ, EUA)12,13. A tecnologia

associada à imagem sofre um processo de atualização frequente, que visa tornar o

procedimento clínico cada vez mais simples, preciso, fácil de operação, rápido e

confortável tanto para o paciente quanto para o operador9.

O sistema CEREC foi desenvolvido através de uma combinação de software

e hardware e teve o seu lançamento para o mercado odontológico como o sistema

CEREC 1. Esse sistema possibilitou uma melhoria da eficiência clínica e permitiu a

criação do projeto simultâneo de uma restauração enquanto ao mesmo tempo uma

segunda restauração poderia ser fresada. O programa de design tridimensional (3D)

passou por melhora na velocidade e na memória dos computadores, e também

melhorou o fluxo de trabalhos clínicos com esse sistema9.

O atual sistema OmniCam é livre de pó e sua imagem é 3D e reproduz a cor

natural. Seu sistema de captação de imagens é realizado através de micro vídeos.

Já o sistema anterior a esse, o BlueCam tem a peculiaridade de necessitar do pó

Optispray que aumenta a qualidade das impressões ópticas adquiridas com o

sistema CEREC.

Dois tipos de fluxo de trabalho digitais estão disponíveis. O primeiro utiliza o

escaneamento da cavidade oral para gerar trabalhos virtuais que permitem criar

restaurações que possam ser fresadas em uma unidade no consultório. A outra

opção se dá pela possibilidade de enviar os dados via internet para um laboratório,

onde a restauração será desenhada e produzida por um técnico9,33. O número de

estudos que avaliam a precisão das restaurações fabricadas com o escaneamento

intraoral ainda é limitado12.

Um dos avanços mais significativos na odontologia tem sido na produção de

restaurações de cerâmica pura de alta resistência que até o momento só pode ser

produzido pelo sistema CAD/CAM13,33. A popularidade desses sistemas tem

aumentado significativamente na última década devido a sua qualidade na

confecção de cerâmicas com boas propriedades estéticas, mecânicas e sua

biocompatibilidade12,13,33.

29

A estética, a resistência à fratura e a adaptação marginal são os principais

determinantes do sucesso de uma restauração33,34.

Alguns estudos39 mostraram que coroas totais individualizadas sobre

implantes confeccionadas pelo sistema CAD/CAM tiveram resultados clínicos

limitados principalmente quando se tratava de pacientes com parafunção. Por isso,

faz-se necessário mais estudo com ensaio clínico randomizado para avaliar a

adequação de restaurações em zircônia.

A seleção do sistema de confecção da cerâmica não deve estar baseada

apenas na adaptação marginal, mas sim na melhor adaptação clínica e estética33,34.

Além das propriedades físicas e de biocompatibilidade, a adaptação marginal

adequada torna-se um dos fatores mais importantes para o sucesso da restauração

em longo prazo13,25,29. A desadaptação marginal ou adaptação deficiente gera

grande acúmulo de placa na região, situação que induz o aparecimento de doenças

periodontais e/ou infiltração o que provoca cáries secundárias10,12,13,33,34.

A adaptação marginal pode sofrer alterações devido a diversos fatores como

a delimitação de margem, a espessura do espaçador e tipos de cimentos18,34. A

adaptação interna tem um importante papel na estabilidade em longo prazo nos

casos de reconstruções com cerâmicas10.

Aboushelib et al29, através de um estudo laboratorial, avaliaram a adaptação

interna, a precisão marginal e a infiltração em facetas cerâmicas comparando a

técnica de injeção com a de fresagem. Em um manequim, realizaram o preparo em

incisivo central reduzindo 1,5 mm da margem incisal, 0,7 mm na vestibular alargando

nas proximais com acabamento em chanfro. Confeccionaram 20 laminados

cerâmicos injetados (IPS Emax press A3 – Ivoclar Vivadent) e 20 laminados

fresados (Multishade A3 – Ivoclar Vivadent) que foram cimentados, termociclados e

imergidos em corante. Foram seccionados em sentido vestíbulo-lingual e

horizontalmente. Os laminados injetados mostraram menos desadaptação no

sentido vestíbulo-lingual, horizontal e marginal em relação aos laminados fresados.

Concluíram, assim, que os laminados cerâmicos injetados produziram maior

adaptação marginal, espessura de película de cimento homogênea e mais fina, e

resistência melhorada à microinfiltração em comparação com laminados cerâmicos

30

fresados. O processo de fabricação influencia o ajuste interno e marginal dos

laminados cerâmicos. Portanto, dentista e técnicos de laboratório devem escolher

um processo de fabricação com consideração cuidadosa.

A discrepância marginal pode sofrer alterações devido a falhas através dos

materiais de impressão, no escaneamento ou projeto digital e até mesmo no

processo de cimentação. Além disso, existem opiniões diferentes quanto à precisão

da digitalização, o software utilizado, usinagem e seus efeitos sobre os ajustes em

restaurações CAD/CAM10,18.

Uma grande variedade de protocolos para preparos de laminados já foi

indicada, com variações em relação à espessura, comprimento da coroa, cobertura

incisal, modo de preparo e tipo de material. Mas os dados sobre as complicações e

o desenho do preparo ainda são questionáveis, pois não há um consenso sobre a

cobertura incisal, se é um risco ou uma proteção39.

Atualmente, não há um consenso sobre qual seria a medida clínica aceitável

na lacuna marginal (gap), mas muitos investigadores utilizam o limite estabelecido

por McLean e Von Fraunhofer de 120 m10,12,13,25,36,34,37,38, sendo assim, existe a

necessidade de estudos que avaliem a adaptação externa de laminados cerâmicos

confeccionados pela técnica de fresagem.

31

REFERÊNCIAS

32

REFERÊNCIAS:

1. Carvalho AO, Bruzi G, Giannini M, Magne P. Fatigue resistance

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37

AVALIAÇÃO IN VIVO DA ADAPTAÇÃO MARGINAL DE LAMINADOS CERÂMICOS CONFECCIONADOS POR SISTEMAS INJETADO E CAD/CAM

38

RESUMO

O objetivo desse estudo foi avaliar in vivo a adaptação marginal de laminados

cerâmicos confeccionados com captação de imagens de modelos de gesso pelo

sistema CEREC CAD/CAM, comparando a adaptação marginal entre laminados

injetados e fresados. Para esse estudo selecionou-se 24 pacientes com indicação

para laminados cerâmicos. Foram então excluídos dentes com alteração de cor;

dentes tratados endodonticamente; indicados para coroa total; com presença de

periodontite; restaurações classe V; lesão cervical não-cariosa. Dos 24 pacientes, 10

foram selecionados e 50 dentes indicados para laminados foram separados em 2

grupos: A= laminados confeccionados em E-max injetado (24); B= laminados

confeccionados em E-max fresado pelo sistema CEREC CAD/CAM com

escaneamento extraoral (26). Os preparos dentários foram padronizados, assim

como as etapas de try-in e cimentação. Após a cimentação, a adaptação marginal

das peças cerâmicas foi avaliada por meio de microscopia eletrônica de varredura

com ampliação de até 400x e os resultados obtidos foram registrados em

porcentagem do perímetro da margem cervical; também foi realizada a avaliação

pelo exame clínico visual e tátil. Para a análise quantitativa, o teste de concordância

Cohen’s Kappa teve como resultado para a taxa de aceitação relativa (P0)= 0,80.

Após análise pelo teste Kolmogorov–Smirnov (p<0,0001), observou-se uma

distribuição não normal; sendo assim foi realizado o teste de correção de Welch

(t=0,66; df=176), seguido do teste T não pareado (p<0,05). Através dos valores de

média e desvio-padrão pode ser observado que o grupo de laminados fresados teve

maior valor que o grupo de injetados porém não houve diferença estatisticamente

significativa entre os diversos tipos de laminados. Os dados da análise qualitativa de

adaptação marginal tiveram distribuição não normal e foram submetidos ao teste de

Mann-Whitney, onde no número de porcentagem de laminados classificados quanto

à adaptação marginal não houve diferença estatisticamente significante entre os

grupos (p=0,101).

Palavras-chave: Laminados Cerâmicos, Infiltração Dentária, Projeto auxiliado por

computador.


39

ABSTRACT

The aim of this study was to evaluate in vivo the marginal adaptation of

ceramic laminates created with the CEREC CAD / CAM system by using images of

gypsum models, comparing the marginal adaptation of injected and milled laminates.

For this study, 24 patients with indication for ceramic laminates were selected. Then,

teeth with color change; endodontically treated teeth; indicated for total crown; with

presence of periodontitis; Class V restorations; and non-carious cervical lesions were

excluded. From the 24 patients, 10 were selected and 50 teeth indicated for

laminates were separated into two groups: A = laminates made of injected E-max

(24); B = laminates made of E-max milled by the CEREC CAD / CAM system through

extraoral scanning (26). The dental preparations were standardized, as were the try-

in and cementation steps. After cementation, the marginal adaptation of ceramic

pieces was evaluated by scanning microscopy with magnification up to 400x and the

results obtained were recorded as a percentage of the perimeter of the cervical

margin. Assessment was also performed by visual and tactile clinical examination.

For the quantitative analysis, the Cohen's Kappa test resulted in the relative

acceptance rate of (P0) = 0.80. After analyzing the data using the Kolmogorov-

Smirnov test (p < 0.0001), a non-normal distribution was observed. Thus, a Welch’s

correction test was performed (t = 0.66; df = 176), followed by an unpaired T test (p <

0.05). By analyzing the values of mean and standard deviation, it can be observed

that there was no statistically significant difference between the different types of

laminates. Data from the qualitative analysis of marginal adaptation had a non-

normal distribution and were submitted to the Mann-Whitney test, where the

percentage of laminates classified for marginal adaptation was not statistically

significant between groups (p = 0.101).

Keywords: Dental Laminates, Dental Leakage, Computer-Aided Design.

40

INTRODUÇÃO

Os laminados cerâmicos possuem propriedades estéticas excepcionais e são

um dos tratamentos restauradores mais estáveis para dentição anterior1,2. As

restaurações em porcelana do tipo laminados cerâmicos são indicadas para

pacientes com dentes mal posicionados, fratura incisal, espaços abertos incluindo

diastemas e cárie dentária3 e a escolha do sistema de cerâmica para ser usado deve

corresponder às exigências estéticas, além da resistência do material4.

As cerâmicas atuais associam a alta resistência e a possibilidade de

cerâmicas ultrafinas com resultado estético altamente satisfatório, além disso,

facilitam a manipulação e acabamento.5 Com o desenvolvimento dos materiais

injetáveis de alta translucidez, atualmente é possível trabalhar com o dissilicato de

lítio. Com essa modalidade de materiais, é possível criar restaurações tão finas

quanto 0,3 mm6.

Os estudos relacionados ao sistema CAD/CAM tem mostrado que essa

tecnologia está mudando a rotina dos consultórios odontológicos, ao diminuir a

dependência do dentista em relação aos laboratórios protéticos, permitir a produção

de restaurações com uma fabricação robotizada, redução do tempo de tratamento

dos pacientes e aumento a produtividade clínica7.

Ao fabricar uma restauração indireta cada etapa do processo visa alcançar

uma perfeita adaptação marginal8. Além das propriedades físicas e de

biocompatibilidade, a adaptação marginal adequada se torna um dos fatores mais

importantes para o sucesso da restauração em longo prazo9,10. A discrepância

marginal pode sofrer alterações devido a falhas através dos materiais de impressão,

no escaneamento ou projeto digital e até mesmo no processo de cimentação. Além

disso, existem opiniões diferentes quanto à precisão da digitalização, o software

utilizado, usinagem e seus efeitos sobre os ajustes em restaurações CAD/CAM11,12.

Assim, torna-se importante o desenvolvimento dessa pesquisa que propõe avaliar

por meio de MEV, análise visual e tátil a adaptação marginal de laminados

cerâmicos confeccionados pelo sistema CAD/CAM comparado a forma de confecção

laboratorial injetada.

41

MATERIAIS E MÉTODOS

1.1. DESENHO DO ESTUDO

Este ensaio clínico prospectivo in vivo foi previamente aprovado pelo Comitê

de Ética em Pesquisa da Universidade de Cuiabá – UNIC com o número CAAE:

61259816.9.0000.5165. Todos os voluntários que participaram deste estudo foram

informados sobre o objetivo do estudo e assinaram o termo de consentimento livre

esclarecido.

1.2. CÁLCULO AMOSTRAL

O cálculo amostral foi realizado de acordo com o desfecho primário e através

do programa Sealed EnvelopeTM onde foi determinado o número mínimo de 20

laminados cerâmicos para cada grupo. O estudo prévio mostrou que a diferença de

20m é suficiente para a detecção da adaptação marginal com poder do teste de

90% e um erro de probabilidade de 5%.

1.3. SELEÇÃO DOS PARTICIPANTES

As avaliações foram realizadas com o auxílio de uma sonda exploradora

(Duflex), sonda milimetrada (Hu-Friedy) e espelho (Duflex). Assim, foram

examinados 24 pacientes com idade entre 18 a 65 anos que, após avaliação clínica,

seguindo os critérios de inclusão e exclusão pré-estabelecidos, 10 voluntários foram

selecionados para participar da pesquisa totalizando 50 elementos dentários com

indicação para laminados cerâmicos. Dos elementos selecionados estiveram

inclusos os com presença de diastemas de até 4 mm; necessidade de correção do

contorno incisal; dentes curtos ou com desgaste de até 2 mm; dentes com

deficiência anatômica (dentes conóides e microdentes).

Foram excluídos do grupo os pacientes que apresentavam: dentes com

alteração de cor; dentes tratados endodonticamente; dentes indicados para coroa

total; dentes com presença de periodontite; dentes com restaurações classe V;

dentes com lesão cervical não-cariosa; dentes cariados; sinais de bruxismo (facetas

de desgaste e trincas); má oclusão (indicados para tratamento ortodônticos).

42

1.4 PLANEJAMENTO DIAGNÓSTICO

Todos os pacientes passaram por uma avaliação clínica, radiográfica e

preparativos necessários, como raspagem, profilaxia e pequenas restaurações. Para

iniciar o planejamento foram necessárias moldagens superior e inferior do paciente

com polivinil siloxano (Virtual, Ivoclar Vivadent) e registros fotográficos. As

fotografias registradas foram: em repouso, frontal intraoral, lateral intraoral direita e

esquerda, sorriso frontal, sorriso lateral direita e esquerda, diagonal (45°) direita e

esquerda e face frontal, que possibilitaram observar a face com proporções

satisfatórias, sorriso médio, e os padrões estéticos dentários. O planejamento digital

foi realizado por meio dos registros de imagens em Power Point 2010, DSD (Dental

Smile Design) no qual foi observado: simetria facial, simetria de sorriso e proporção

dental13.

A moldagem inicial com polivinil siloxano (PVS) e moldeira metálica perfurada

(Tecnodent) serviu para a confecção dos modelos em gesso (Fuji Rock, GC

AMERCA, EUA), que possibilitou uma avaliação tridimensional, a análise de

detalhes de posicionamento, inclinações e formas dentais, assim como a relação

dos dentes em conjunto com os seus antagonistas.

O modelo de gesso associado às imagens permitiu a confecção do

enceramento diagnóstico onde foi possível prever a estabilidade oclusal, a liberdade

de movimentos mandibulares e a ausência de interferências. Posteriormente foi

realizado o mock-up (ensaio restaurador) por meio de uma matriz de polivinil

siloxano(PVS) obtida a partir do molde do enceramento, preenchido com resina bis-

acrílica Systemp. c&b II (Ivoclar Vivadent), que foi levado em boca para a aprovação

do paciente e dentista quanto ao tamanho e forma dos futuros laminados. Após

esse processo foram realizadas fotos nas mesmas posições das imagens iniciais e

foi dado início à confecção dos preparos dentários.

1.5 PREPAROS DENTÁRIOS

Os preparos foram realizados por um único profissional especialista em

Dentística há 11 anos, previamente calibrado. Para essa etapa foi necessário o uso

do afastador Optragrate (Ivoclar Vivadent) promovendo um melhor campo

43

operatório. Os preparos foram padronizados e confeccionados sobre o mock-up

através de um chanfro cervical limitado em até 0,4 mm com a broca 1014 (KG

Sorensen, Brasil) desgaste de metade da ponta ativa da broca selecionada e 2

(dois) sulcos na vestibular dos dentes realizados com a ponta diamantada 2135 (KG

Sorensen, Brasil), em seguida foi realizada a união desses sulcos. Para cada 4

elementos preparados houve troca da broca. O preparo foi realizado sem bisel e a

borda incisal foi incluída no mesmo. Para finalizar os preparos seguiu-se pelo

acabamento e polimento dos mesmos com as pontas 2135F, 2135FF (KG Sorensen,

Brasil) e discos diamantados (SoftLex, 3M Espe, EUA).

1.6 MOLDAGEM DOS PREPAROS

Na mesma sessão dos preparos dentários foi realizada a moldagem com

polivinil siloxano (PVS) utilizando fio retrator 000 (Ultrapak, Ultradent Products INC.,

EUA) para afastamento gengival. Posteriormente as moldagens foram vazadas com

gesso resinoso (Fuji Rock, GC AMERCA, EUA). A arcada antagonista foi submetida

a uma moldagem com hidrocolóide irreversível (Jeltrate, Dentsply, York, PA, EUA) e

posteriormente foi vazado com gesso Tipo IV (Durone, Denstply, EUA).

1.7 CONFECÇÃO DOS LAMINADOS CERÂMICOS

Os laminados cerâmicos do grupo 1 (injetados) foram confeccionados pelo

mesmo técnico de prótese dentária de acordo com as exigências estéticas dos

pacientes, utilizando a cerâmica reforçada por dissilicato de lítio (IPS E-max Press,

Ivoclar Vivadent). A cerâmica é injetada em um molde de revestimento, obtido pela

técnica de cera perdida, sob alta pressão e temperatura (890 - 920 ºC). Os

laminados foram maquiados na região superficial para mimetizar as características

óticas do dente natural.

Os laminados cerâmicos do grupo 2 (fresados) foram confeccionados a partir

de um bloco IPS E-max CAD (Ivoclar Vivadent) e foram fresadas no sistema CEREC

InLab CAD / CAM (Sirona Dental Systems) e maquiadas na região superficial

conforme necessário.

A cor dos laminados cerâmicos foi determinada com a escala de cor Vitapan

classical (VITA) de acordo com cada paciente.

44

1.8 PROTOTIPAÇÃO

Para o grupo dos laminados cerâmicos confeccionados a partir do sistema

CAD/CAM, o modelo de gesso foi escaneado com o equipamento BlueCam Cerec

(Sirona Dental Systems, Bensheim, Alemanha), onde foi necessário o uso do pó de

contraste OptiSpray (Sirona Dental Systems).

Os modelos de gesso do grupo 2 foram levados ao laboratório de prótese

dentária onde foram escaneados no equipamento (Bluecam CEREC, Sirona,

Bensheim, Alemanha) para a confeccção dos laminados virtuais. Os modelos

superiores, inferiores e ambos ocluídos foram escaneados obtendo modelos digitais

em 3 dimensões. Na tela do computador, sobre os modelos digitais, foi possível

desenhar todo o laminado sobre o preparo dental. Feita a demarcação do término do

preparo, o software (Cerec InLab) desenha um laminado virtual onde foi realizada a

análise do eixo de inserção, forma, ponto de contato e o espaço da interface de

cimentação. O espaçador foi mantido em margem alto criando sobre contorno para o

acabamento do bordo com brocas já que a máquina apresenta um limite mínimo de

espessura de fresagem. O bloco selecionado foi o IPS E-max HT, tamanho 12 e 14,

e o projeto foi enviado para a unidade fresadora (Cerec InLab MC XL, Sirona Dental

Systems).

1.8.1 Fase Artesanal – laboratorial

Os blocos de cerâmica emax CAD (Ivoclar Vivadent) foram usinados para a

confecção dos laminados cerâmicos. Antes da sinterização foram realizados

desgastes estratégicos para melhor adaptação e ponto de contato sobre o modelo

de trabalho. Após a usinagem, as peças foram maquiadas para garantir a

naturalidade e o mimetismo com os demais dentes.

1.9 CIMENTAÇÃO

Após o isolamento da área de trabalho com o afastador (Optragate, Ivoclar

Vivadent) foi realizada a prova seca em que cada laminado é provado, avaliada a

adaptação e o ponto de contato. O sistema Variolink Venner (Ivoclar Vivadent) foi

utilizado seguindo o protocolo estabelecido pelo fabricante. Previamente foi

realizado o teste de cor e adaptação por meio da pasta-teste Try-in e na sequência

utilizado o cimento definitivo na cor selecionada.

45

1.10 PREPARO DAS PEÇAS E DOS ELEMENTOS DENTÁRIOS

Os laminados cerâmicos foram condicionados e cimentados individualmente.

1.10.1 Condicionamento da peça cerâmica

A superfície interna dos laminados cerâmicos foi condicionada com ácido

hidrofluorídrico a 5% por 20 segundos (IPS Ceramic Etching Gel). Em seguida foram

lavados abundantemente e toda a superfície interna das peças foi seca. O silano

(Monobond Plus, Ivoclar Vivadent) foi aplicado e ficou em repouso por 2 minutos; a

evaporação do solvente foi completada com um leve jato de ar. A superfície interna

foi coberta com adesivo hidrofóbico (Tetric N-Bond, Ivoclar Vivadent) afinado por um

leve jato de ar sem contaminantes. O adesivo não foi polimerizado e a restauração,

protegida com uma cobertura plástica para evitar a polimerização prematura do

adesivo.

1.10.2 Elementos dentários

Para melhor controle da umidade foi utilizado um afastador (Optragate, Ivoclar

Vivadent). Antes do protocolo de cimentação, os dentes foram limpos com

pedra-pomes e foi realizada a inserção do fio afastador número 000 (Ultrapak) no

sulco gengival para a visualização adequada da margem do preparo.

A superfície de cada dente foi condicionada com ácido fosfórico a 37%

(Condac, FGM) aplicado por 60 segundos, lavada abundantemente e o esmalte foi

mantido seco. O mesmo adesivo (Tetric N-Bond) foi usado na superfície interna da

cerâmica, aplicado no dente e não polimerizado, seguido por leve jato de ar para

evaporação do solvente e tiras de poliéster foram utilizadas para separar os dentes

adjacentes da área operacional.

1.10.3 Cimentação

A cimentação foi realizada com o cimento resinoso do sistema Variolink

Veneer (Ivoclar Vivadent) seguindo o protocolo estabelecido pelo fabricante.

O cimento resinoso foi cuidadosamente injetado com a ponta aplicadora do

sistema para evitar incorporação de bolhas de ar, e cada laminado foi posicionado.

Após remover os excessos de cimento com o auxílio de uma sonda exploradora,

46

cada margem foi polimerizada por 10 segundos (Bluephase, Ivoclar Vivadent)

mantendo o cimento resinoso na fase pré-gel. Um gel de glicerina (Liquid Strip,

Ivoclar Vivadent) foi aplicado para impedir a formação da camada inibida pelo

oxigênio e cada superfície foi novamente fotoativada por 40 segundos. Uma lâmina

de bisturi n°. 12 nova foi utilizada para remover os excessos de adesivo e cimento

resinoso com cautela, evitando riscar ou danificar a superfície da cerâmica. Os

laminados foram cimentados um de cada vez e após a cimentação dos mesmos os

procedimentos de acabamento foram realizados.

1.10.4 Acabamento e polimento:

O acabamento foi realizado utilizando tiras de lixa abrasivas (Flexistrips,

Cosmedent). Brocas e tiras diamantadas não foram utilizadas para evitar qualquer

tipo de dano na região cervical e vestibular. O ajuste oclusal foi realizado com

pontas diamantadas e um sistema de polimento próprio para as cerâmicas Optrafine

(Ivoclar Vivadent), Astropol (Ivoclar Vivadent), Artrobrush (Ivoclar Vivadent). Cada

espaço interproximal foi verificado com fio dental para checar se não houve resíduos

de material cimentante nas margens.

A tomada de cor foi realizada 7 dias após a cimentação dos laminados assim

como pequenos ajustes na oclusão e na aparência até que os pacientes

expressassem total satisfação com as restaurações.

1.11 MENSURAÇÃO DA ADAPTAÇÃO MARGINAL: ANÁLISE

QUANTITATIVA

Os participantes retornaram após 7 dias para análise da adaptação marginal

dos laminados cerâmicos. Para a microscopia eletrônica de varredura (MEV), foi

realizada a profilaxia com pasta profilática sem óleo e a tomada da impressão de

toda a margem utilizando material à base de PVS, onde foram obtidas réplicas de

resina epóxica (Epofix, Stuers, Rodovre, Dinamarca) pelo vazamento da moldagem.

As réplicas de resina epóxica foram fixadas através de fita de carbono em stubs

(porta-amostras) e submetidas à incorporação da liga áurica com 200 A de ouro-

paládio em um metalizador (Polaron SC7620, Quorum Technologies Ltd., East

Sussex, Reino Unido) por 165 segundos numa corrente de 20mA (miliamper) à

vácuo. A partir das réplicas metalizadas foram geradas 7 imagens da interface de

união utilizando microscopia eletrônica de varredura - MEV (XL20, Philips, Eidhoven,

47

Holanda). Cada amostra teve: uma imagem com o aumento de 10X; uma com o

aumento de 15X; e cinco imagens com ampliação de 400X (Figura 1).

Posteriormente, as 5 imagens com ampliação de 400X (1 central, 2 para a mesial e

2 para a distal) foram analisadas pelo Adobe Photoshop CS6 2016 (Figura 4) para

avaliação da adaptação do perímetro da margem cervical em µm. A área total foi

medida, assim como as áreas de desadaptação e a porcentagem de integridade

marginal, foram expressas em porcentagem. Nos casos em que o laminado não

ficou adaptado à superfície do dente ou se houve espaço entre eles por não estar

selado com o cimento resinoso, foi considerada a ocorrência de uma interface

irregular ou desadaptação (GAP). As figuras 2 e 3 apresentam imagens que

demonstraram regiões com adaptação e desadaptação marginal. As avaliações

foram realizadas por dois examinadores blindados sobre o experimento e a

calibragem ocorreu atráves de imagens distribuídas aleatoriamente e comparadas

entre ambos.

48

Figura A – Imagem da MEV com aumento de 10X; Figura B – Imagem da MEV com aumento de 15X; Figura C – Imagem

da MEV com aumento de 400X referente à posição II da Fig. B; Figura D – Imagem da adaptação marginal cerâmica – dente referente à posição III da Fig. B; Figura E – Imagem mostrando desadaptação marginal entre cerâmica – dente referente à posição V da Fig. B.

Figura F – Medição (linha em preto) realizada no Adobe Photophop CS6 baseada na unidade de medida µm(micrômetro) através da régua (circulada em vermelho).

Formatado: Cor da fonte: Automática



49

1.12 MENSURAÇÃO DA ADAPTAÇÃO MARGINAL: ANÁLISE

QUALITATIVA

A avaliação clínica qualitativa foi realizada 7 dias após a cimentação dos

laminados cerâmicos e a adaptação marginal pelo método visual e tátil através de

dois critérios: critério utilizado por Karagözoğlu et al.(2) e critério USPHS modificado

(Tabela 2 e 3). Os examinadores foram blindados sobre as condições do

experimento.

Tabela 2. Critério de adaptação marginal de acordo com Karagözoğlu et al.(2)

Escore

1

2

3

4

5

Clinicamente

muito bom

Clinicamente

bom

Clinicamente

satisfatório

Clinicamente

insatisfatório

Clinicamente

ruim

Ausência de

gaps, sem

linhas

brancas ou

manchadas

entre a peça

e o dente

Gap marginal

(<150 m);

linhas

brancas;

pequenas

margens

fraturadas

passíveis de

remoção

após

polimento

Gap marginal

(<250 m)/não

removível;

muitas fraturas;

maiores

irregularidades

na interface

Gap marginal

(>250 m) ou

exposição de

dentina ou

base; muitas

fraturas;

grandes

irregularidades

na interface

Restauração

completa ou

parcial

fraturada no

local; Gaps

generalizados

Tabela formatada

50

Tabela 3. Critérios de adaptação marginal do Serviço de Saúde Pública dos Estados

Unidos (USPHS) modificado.

Escore

Alfa

Bravo

Charlie

Restauração é contínua

com anatomia e forma

compatíveis.

Detecção de defeito na

margem somente em

esmalte/dentina; o

explorador movimenta-se

em ambos os sentidos.

Detecção de defeito na

margem no esmalte e no

laminado cerâmico.

1.13 ANÁLISE ESTATÍSTICA

Os dados desta pesquisa foram submetidos ao teste de concordância

Cohen’s Kappa (inter examinador) para verificar a qualidade das análises. Os dados

quantitativos foram submetidos ao teste de normalidade Kolmogorov–Smirnov, teste

de correção de Welch e em seguida o teste T não pareado.

Tabela formatada

51

RESULTADOS E ANÁLISE ESTATÍSTICA

Um total de 24 pacientes voluntários foi examinado na cadeira odontológica a

fim de verificar se estavam de acordo com os critérios de inclusão e exclusão.

Destes, 10 participantes foram selecionados e 50 laminados cerâmicos foram

confeccionados, sendo 24 pelo sistema injetado e 26 fresados no CAD/CAM.

ANÁLISE QUANTITATIVA DA ADAPTAÇÃO MARGINAL

Conforme o teste de concordância Cohen’s Kappa o resultado para a taxa de

aceitação relativa (P0) foi de 0,80. Após análise pelo teste Kolmogorov–Smirnov

(p<0,0001), observou-se uma distribuição não normal; sendo assim foi realizado o

teste de correção de Welch (t=0,66; df=176), seguido do teste T não pareado

(p<0,05). Os valores de média e desvio-padrão estão na Tabela 4, onde pode ser

observado que não houve diferença estatisticamente significativa entre os diferentes

tipos de laminados.

Tabela 4. Média e desvio padrão da análise quantitativa da adaptação marginal dos

laminados.

Tipos de

Laminados Média Desvio padrão Valor de p*

Injetados 93,00 2,56

0,506

Fresados 95,03 1,63

*O teste de t não pareado foi aplicado posterior à correção de Welch.

ANÁLISE QUALITATIVA DA ADAPTAÇÃO MARGINAL

Os dados da análise qualitativa de adaptação marginal tiveram distribuição

não normal e foram submetidos ao teste de Mann-Whitney, onde o número de

porcentagem de laminados classificadas quanto à adaptação marginal de acordo

com Karagözoğlu et al estão dispostos na tabela 5. Não houve diferença

estatisticamente significante entre os grupos (p=0,101).

52

Tabela 5. Número e porcentagem de laminados avaliados segundo a classificação

de Karagözoğlu et al.

Tipos de

Laminados

Escore

1 2 3 4 5

Injetadas 17 (70,83%) 7 (29,16%) 0 (0,00%) 0 (0,00%) 0 (0,00%)

Fresadas 24 (92,30%) 2 (7,69%) 0(0,00%) 0 (0,00%) 0 (0,00%)

A tabela 6 mostra a adaptação marginal dos laminados injetados e fresados

classificadas de acordo com o Serviço de Saúde Pública dos Estados Unidos

(USPHS), onde não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos.

18 laminados injetados e 24 fresados apresentaram escore em Alfa enquanto que 6

laminados injetados (25%) e 2 laminados fresados (7,69%) apresentaram escores

Bravo e nenhum laminado se enquadrou no escore Charlie.

Tabela 6. Classificação da adaptação marginal dos laminados de acordo com

USPHS.

Tipos de

Laminados

Escore

Alfa Bravo Charlie

Injetadas 18 (75,00%) 6 (25,00%) 0 (0,00%)

Fresadas 24 (92,30%) 2 (7,69%) 0 (0,00%)

Formatado: Espaço Depois de: 0 pt

Tabela formatada


Formatado: À esquerda, Espaço Depois de: 0 pt







53

DISCUSSÃO

Este estudo in vivo foi realizado com objetivo de avaliar a adaptação dos

laminados cerâmicos em dissilicato de lítio, através da comparação entre as técnicas

de confecção por meio do sistema CAD/CAM e pela técnica de injeção, com as

peças cimentadas em pacientes.

De acordo com Magne et al14 os conceitos atuais na pesquisa médica

envolvem não só a avaliação de materiais individualmente, mas também quando

eles estão em uso. Fradeani et al15 concluíram, através de um estudo retrospectivo,

que a escolha do sistema de cerâmica para ser usado deve corresponder às

exigências de adaptação e estética; nesse estudo foram avaliados 182 laminados

cerâmicos, sendo 143 Empress, cimentados há 12 anos; a taxa de falha clínica dos

laminados foi de 5,6%, a integridade marginal e a descoloração marginal foram

consideradas satisfatórias.

Beier et al16analisou a durabilidade de laminados cerâmicos confeccionados

com diferentes materiais, dentre eles o dissilicato de lítio, e concluíram que os

laminados de porcelana oferecem uma restauração previsível e bem-sucedida com

uma probabilidade de sobrevivência estimada de 93,5% ao longo de 10 anos.

Scopin et al17 concluiram que o sucesso clínico dos laminados cerâmicos depende

de quatro fatores: preservação do esmalte, seleção da cerâmica (passível de

condicionamento e silanização), procedimento de adesão e ajustes oclusais

cuidadosos; que esses fatores dependem do conhecimento clínico e técnico da

biologia e dos materiais dentários; e o preparo ultraconservador usado em conjunto

com uma cerâmica injetável altamente translúcida facilita o sucesso clínico e

laboratorial. O Dissilicato de lítio, Li2SiO5, vidros têm a sua resistência flexural entre

350 Mpa e 450 Mpa, valor superior as cerâmicas reforçadas com leucita. O

dissilicato de lítio IPS e.max CAD (Ivoclar Vivadent) foi introduzido em 2006 e é um

material restaurador monolítico para fresagem fornecidos em estado azul chamado

pré-cristalizado. A cerâmica azul tem dissilicato de lítio e metasilicato exibindo uma

resistência flexural de 130±30 MPa. O material muda do azul para a tonalidade e

54

tranlucidez selecionados e nesse estado a cerâmica tem a força aumentada

drasticamente para 360 MPa18. A escolha do material para nosso estudo se deu pela

durabilidade e resistência do mesmo conforme relatado na literatura.

Zarauz et al19 , realizou uma pesquisa in vivo onde pode concluir que as

coroas fabricadas a partir de impressões digitais intra orais com tecnologia

CAD/CAM demonstraram um ajuste interno e marginal clinicamente aceitável; as

medidas foram realizadas sem cimentação das coroas, de modo que o aumento da

largura da fenda marginal causada pela cimentação não foi contabilizado. Outro

estudo in vivo foi o de Wiedhahn et al20 onde foram avaliados 617 laminados

realizados pelo sistema Cerec, mas as cerâmicas foram a leucita e feldspática. Esse

estudo mostrou que os laminados fabricados em CAD/CAM tiveram os mesmos

resultados clínicos a longo prazo dos laminados confeccionados em laboratório e a

alta taxa de sobrevivência foi devido a realização de laminados em situações

clínicas semelhantes, apesar da variação técnica.

Alguns estudos1,21 analisaram adaptação marginal de restaurações protéticas

cerâmicas, e embora focados em coroas totais e com metodologia diferente,

possuem resultados semelhantes ao nosso estudo com laminados, revelando

valores de uma boa adaptação marginal protética utilizando preparos dentais

confeccionados in vivo e a análise quantitativa da adaptação marginal foi realizada

somente in vitro. De acordo com Jah et al21 não é possível realizar avaliação

quantitativa de fidelidade marginal em condições in vivo. Karagozoglu et al22 relatou

que a metodologia utilizada em seu estudo, com réplicas combinadas com o sistema

de micro TC 3D, não tem possibilidade de ser utilizada clinicamente, in vivo. O

presente estudo utilizou-se de uma metodologia capaz de avaliar qualitativamente e

quantitativamente a adaptação de laminados cerâmicos após a conclusão do

processo restaurador com cimentação definitiva dos laminados cerâmicos em boca

de pacientes, tornando este estudo inédito.

Vários fatores podem influenciar na adaptação marginal dos laminados

cerâmicos e como são peças extremamente frágeis, necessitam de cuidados desde

a confecção até o polimento após a cimentação. No presente estudo todas as

etapas foram padronizadas com o intuito de reduzir ao máximo as falhas que

pudessem acontecer durante qualquer um dos processos. Na literatura, é utilizado o

55

critério estabelecido por McLean e Von Fraunhofer23 cuja conclusão é de que uma

fenda marginal aceitável é de 120μm. Este estudo in vivo apresentou algumas falhas

de adaptação marginal tanto na análise quantitativa quanto na qualitativa, entretanto

não apresentaram diferença estatística significante. Essas falhas podem ter

acontecido por diversos fatores como: a alteração dimensional do cimento resinoso

devido à polimerização, contração térmica, absorção de água, estresse mecânico,

alterações dimensionais na estrutura do dente, a variação do material e habilidade

profisional, tanto do dentista quanto do técnico em prótese dentária. Scopin et a24

concluiu que o sucesso clínico dos laminados cerâmicos depende do plano de

tratamento cuidadoso e do preparo dentário guiado pelo técnico de laboratório, onde

a preservação tecidual máxima pode ser obtida , maximizando a preservação do

esmalte, para possibilitar restaurações altamente estéticas com preparo mínimo.

Outra peculiaridade do nosso trabalho foi selecionar as duas técnicas mais

promissoras na odontologia: o sistema cerâmico fresado (CAD/CAM) e a consagrada

técnica injetável (IPS e.Max). Pradies et al9 realizaram um estudo onde avaliaram a

adaptação interna de coroas confeccionadas por sistema CAD/CAM com

escaneamento intraoral. Esse estudo confeccionou 3 coroas para cada elemento

incluso na pesquisa onde 2 coroas foram confeccionadas na forma convencional

(moldagem com polivinil siloxano), sendo 1 para o estudo e outra para a cimentação

definitiva; e 1 coroa por escaneamento intraoral com CAD/CAM. Nesse estudo foi

possível observar através de uma lupa estereoscópica com aumento de 40X que a

discrepância marginal média entre o grupo de coroas confeccionadas pelo

CAD/CAM estavam dentro dos limites aceitáveis; mas o grupo confeccionado pelo

CAD/CAM teve uma melhor adaptação marginal e interna do que o grupo moldado

de forma tradicional.

Outro fator importante é a forma como digitalizamos os preparos para

confecção dos laminados cerâmicos através do sistema CAD/CAM. Nosso estudo

utilizou a digitalização dos preparos a partir de modelos de gessos realizados por

uma moldagem convencional. Nossa metodologia consistiu em realizar uma

moldagem com mínima possibilidade de distorção e a partir disto, realizar o

escaneamento com a Bluecam de um modelo de gesso tipo IV com uma boa cópia

do término, sem interferência de fluidos gengivais ou pequenos sangramentos,

confeccionando os laminados cerâmicos em CAD/CAM, para extrair ao máximo a

56

qualidade das duas técnicas, um término com melhor registro e digitalização de alta

precisão para uma melhor análise da adaptação marginal.

As pesquisas7,10,11,12,25 tem mostrado que restaurações indiretas

confeccionadas com o sistema CAD/CAM têm ganhado espaço na odontologia para

casos de coroas totais e blocos do tipo inlay/onlay ou até mesmo facetas e

laminados cerâmicos. Os estudos existentes apontam para um sistema com

precisão no processo de fabricação protética, capaz de colaborar com o profissional

e paciente na busca da qualidade de vida proporcionada por um sorriso harmônico e

saudável5,19.

Ao compararmos o desempenho da cerâmica de dissilicato de lítio utilizada na

confecção de laminados cerâmicos em sistema CAD/CAM e através da técnica de

injeção, não houve diferença estatística entre os dois métodos de confecção de

laminados cerâmicos. Tanto na técnica de injeção, consagrada pela literatura,

quanto na técnica de fresagem por meio do sistema CAD/CAM utilizada desde 1987,

os resultados foram satisfatórios relacionados à adaptação marginal do laminado

cerâmico.

57

CONCLUSÃO

Dentro da metodologia utilizada e conforme as dificuldades, podemos concluir

que:

Não houve diferença estatisticamente significante em relação à adaptação

marginal no terço cervical independentemente da técnica utilizada para a confecção

dos laminados.

Dentro da metodologia utilizada e conforme as dificuldades, podemos concluir

que:

O dissilicato de lítio, Emax Cad e Emax Press, ambos materiais Ivoclar

Vivadent, tiveram o mesmo desempenho em relação ao resultados estético e

adaptação marginal no terço cervical dos laminados cerâmicos, porém sugerem-se

mais estudos que comprovem a efetividade dos mesmos.

58

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interface treatments Clin Oral Investig Apr 16

63

ANEXOS

ANEXOS

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Título da Pesquisa: Estudo in vivo da adaptação externa de laminados cerâmicos

confeccionados por sistema CAD/CAM.

Nome do Pesquisador Principal ou Orientador(a): Panmella F Alegria e Mateus R. Tonetto

1. Natureza da pesquisa: o sra (sr.) está sendo convidada (o) a participar desta pesquisa

que tem como finalidade avaliar a adaptação marginal (margens) das lentes de contato

após a cimentação das mesmas.

2. Participantes da pesquisa: 24 pacientes que estão em tratamento no curso de

Especialização de Dentística na Escola de Odontologia

3. Envolvimento na pesquisa: ao participar deste estudo a sra (sr) permitirá que o (a)

pesquisador (a) Panmella realize fotos, moldagens e sondagem das lentes de contato. A

sra (sr.) tem liberdade de se recusar a participar e ainda se recusar a continuar

participando em qualquer fase da pesquisa, sem qualquer prejuízo para a sra (sr.).

Sempre que quiser poderá pedir mais informações sobre a pesquisa através do telefone

do (a) pesquisador (a) do projeto e, se necessário através do telefone do Comitê de Ética

em Pesquisa.

4. Riscos e desconforto: a participação nesta pesquisa não traz complicações legais. Caso

haja descontentamento sobre a estética do tratamento o paciente estará ciente da

possibilidade de ajustes e/ou substituição do trabalho. Os procedimentos adotados nesta

pesquisa obedecem aos Critérios da Ética em Pesquisa com Seres Humanos conforme

Resolução no. 196/96 do Conselho Nacional de Saúde. Nenhum dos procedimentos

usados oferece riscos à sua dignidade.

64

5. Confidencialidade: todas as informações coletadas neste estudo são estritamente

confidenciais. Somente o (a) pesquisador (a) e o (a) orientador (a) terão conhecimento

dos dados.

6. Benefícios: ao participar desta pesquisa a sra (sr.) não terá nenhum benefício direto.

Entretanto, esperamos que este estudo traga informações importantes sobre a

qualidade de adaptação das lentes em porcelana com os dentes e também a satisfação

com a estética do sorriso, de forma que o conhecimento que será construído a partir

desta pesquisa possa conscientizar e colabora para a atualização dos profissionais dessa

especialidade, onde pesquisador se compromete a divulgar os resultados obtidos.

7. Pagamento: a sra (sr.) não terá nenhum tipo de despesa para participar desta pesquisa,

bem como nada será pago por sua participação.

Após estes esclarecimentos, solicitamos o seu consentimento de forma livre para

participar desta pesquisa. Portanto preencha, por favor, os itens que se seguem.

Obs: Não assine esse termo se ainda tiver dúvida a respeito.

Consentimento Livre e Esclarecido Tendo em vista os itens acima apresentados, eu, de forma livre e esclarecida, manifesto meu

consentimento em participar da pesquisa. Declaro que recebi cópia deste termo de consentimento, e

autorizo a realização da pesquisa e a divulgação dos dados obtidos neste estudo.

___________________________

Nome do Participante da Pesquisa

______________________________

Assinatura do Participante da Pesquisa

__________________________________

Assinatura do Pesquisador

___________________________________

Assinatura do Orientador

Pesquisador Principal : Panmella Furlan Alegria (65)99972-3846

Demais pesquisadores: Mateus Rodrigues Tonetto

67

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panmella furlan alegria zaffari...propriedades mecânicas e nos materiais de cimentação. com isso...

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