Pandemias

A primeira pandemia reconhecida iniciou na Ásia no verão de 1580 e dentro de 6 meses havia se espalhado

para a África e Europa, e daí para a América do Norte. Houve taxas elevadas da doença e uma característica

comum a futuras pandemias de gripe foi relatada no Reino Unido: a ocorrência de várias ondas de infecção -

no verão e outono daquele ano.3Além da Gripe, outros tipos de pandemias tem sido registrados na história,

como a pandemia de Tifo da época das cruzadas e as de Cólera que tem sido registradas desde 1816. Um

surto de conjuntivite hemorrágica aguda foi reconhecida primeiro durante 1969 em Gana e logo após em

outros países africanos. O surto alcançou proporções pandêmicas, com dez milhões de pessoas envolvidas de

1969 a 1971.

Cólera

Primeira pandemia entre 1816 e 1826. Primeiramente restringida ao subcontinente indiano, a

pandemia começou em Bengala, então espalhou-se pela Índia antes de 1820. Estendeu-se até

a China e oMar Cáspio antes de retroceder.

A segunda pandemia (1829–1851) começou na Europa, chegando em Londres em 1832,

em Ontário e Nova Iorque no mesmo ano, e na costa do Pacífico, na América do Norte, antes

de 1834.

A terceira pandemia (1852–1860), sendo a Rússia principalmente afetada, com mais de

um milhão de mortes.

A quarta pandemia (1863–1875) espalhou-se principalmente na Europa e na África.

A quinta em 1866 havia uma contaminação na América do Norte.

A sexta em 1892. A cólera contaminou a provisão de água de Hamburgo, na Alemanha, e causou

8.606 mortes.

A sétima pandemia (1899–1923) teve pouco efeito na Europa por causa de avanços em saúde

pública, mas a Rússia foi novamente afetada. Foi decorrente do biótipo eltor, reconhecido pela

primeira vez em 1911.5

A oitava pandemia começou na Indonésia em 1961, e chegou a Bangladesh em 1963,

na Índia em 1964, e a URSS em 1966.

A cólera é uma infecção intestinal aguda causada pelo Vibrio cholerae, que é uma bactéria capaz de produzir

uma enterotoxina que causa diarréia. Apenas dois sorogrupos (existem cerca de 190) dessa bactéria são

produtores da enterotoxina, o V. cholerae O1 (biotipos "clássico" e "El Tor") e o V. cholerae O139. O Vibrio

cholerae é transmitido principalmente através da ingestão de água ou de alimentos contaminados. Na maioria

das vezes, a infecção é assintomática (mais de 90% das pessoas) ou produz diarréia de pequena intensidade.

Em algumas pessoas (menos de 10% dos infectados) pode ocorrer diarréia aquosa profusa de instalação

súbita, potencialmente fatal, com evolução rápida (horas) para desidratação grave e diminuição acentuada da

pressão sangüínea.

Transmissão

O V. cholerae penetra no organismo humano por ingestão de água ou de alimentos contaminados

(transmissão fecal-oral). Se conseguir vencer a acidez do estômago, alcança o intestino delgado onde o meio

é alcalino, multiplica-se intensamente, principalmente em duodeno e jejuno, e produz a enterotoxina que

pode causar diarréia. Uma pessoa infectada elimina o V. cholerae nas fezes por, em média, 7 a 14 dias.

A água e os alimentos podem ser contaminados principalmente por fezes de pessoas infectadas, com ou sem

manifestações. A diusseminação direta de uma pessoa para outra é pouco importante, uma vez que é

necessária uma grande quantidade de bactérias para produzir infecção (acima de 1000/ml em alimentos e de

100000/ml na água). Em alimentos, a bactéria pode sobreviver por até cinco dias na temperatura ambiente

(15 a 40 °C), ou por até dez dias entre 5 e 10 °C. É resistente ao congelamento, embora a sua multiplicação

fique mais lenta.

Riscos

A cólera é uma doença de transmissão fecal-oral. São fatores essenciais para a disseminação da doença

condições deficientes de saneamento, particularmente a falta de água tratada. A taxa de ataque da cólera,

mesmo em grandes epidemias, raramente excede a 2% da população. A cólera ocasionou seis pandemias

entre 1817 e 1923. A atual, a sétima, começou na Indonésia em 1961, causada pelo biótipo El Tor.

Disseminou-se por outros países na Ásia, Oriente Médio, África (70% dos casos notificados no mundo) e

Europa, chegando à América do Sul em 1991, através de cidades litorâneas do Peru. Em 1992, surgiu na

Índia um novo sorogrupo produtor de enterotoxina, o V. cholerae O139, que rapidamente atingiu o

Paquistão, Bangladesh e China. No Brasil, a introdução da cólera (causada pelo El Tor) ocorreu através da

Região Amazônica, no Alto Solimões.

Medidas de proteção individual

O Cives recomenda ao viajante que se dirige para uma área onde exista transmissão de cólera que observe as

medidas de proteção, que são idênticas às adotadas para outras doenças adquiridas através da ingestão de

água e alimentos. O consumo de água tratada e o preparo adequado dos alimentos são medidas altamente

eficazes. Em geral, a aparência, o cheiro e o sabor dos alimentos não ficam alterados pela contaminação com

o Vibrio cholerae (e outros agentes infecciosos). Para reduzir os riscos, o viajante deve alimentar-se em

locais que tenham condições adequadas ao preparo higiênico de alimentos, além de observar cuidados

adicionais. A alimentação na rua comvendedores ambulantes constitui um risco elevado. Os alimentos

devem ser bem cozidos e servidos logo após a preparação, para evitar nova contaminação com a bactéria. Os

alimentos preparados com antecedência devem ser novamente aquecidos, imediatamente antes do consumo e

servidos ainda quentes ("saindo fumaça"). Água mineral gaseificada e outras bebidas engarrafadas

industrialmente, como refrigerantes, cervejas e vinhos são geralmente seguras. Café e chá bebidos ainda

quentes não constituem risco. Não deve ser utilizado gelo em bebidas, a não ser que tenha sido preparado

com água tratada (clorada ou fervida).

O tratamento da água a ser utilizada como bebida ou no preparo de alimentos pode ser feita com hipoclorito

de sódio a 2 - 2,5% (água sanitária) ou cloro em comprimidos. Deve-se ter cuidado na aquisição de

preparações contendo cloro. Existem algumas que, além do hipoclorito de sódio, contém outras substâncias

que as tornam impróprias para o tratamento da água. Os comprimidos podem conter diversas concentrações

de cloro, e alguns são indicados para o tratamento de volumes de até 100 litros de água. As instruções dos

fabricantes devem sempre ser cuidadosamente lidas, e o prazo de validade observado (o da água sanitária é

de seis meses). Em geral 1 ml corresponde a 20 gotas. É prudente, no entanto que a proporção 1 ml = 20

gotas seja sempre verificada em cada novo conta-gotas utilizado.

A Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda o tratamento com 6 mg de cloro para cada litro de

água. Quando se utiliza um conta-gotas de 1 ml = 20 gotas, 5 gotas de hipoclorito de sódio a 2,5% contém 6

mg de cloro. O tratamento com comprimidos deve ser feito de acordo com as instruções dos fabricantes,

observando-se cuidadosamente as recomendações em relação à concentração adequada para diferentes

volumes e finalidades de utilização da água. O cloro (hipoclorito de sódio ou comprimidos) deve ser

adicionado à água no mínimo 30 minutos antes da sua utilização como bebida ou para o preparo de

alimentos. Em recipientes fechados, a água tratada com cloro pode ser utilizada até por 24 horas. A fervura

da água antes do consumo, durante pelo menos um minuto, é uma alternativa segura ao tratamento com cloro

e deve ser a preferida quando a água estiver turva. Para desinfecção de frutas e verduras deve ser utilizado 2

ml (40 gotas) de hipoclorito de sódio a 2,5% para cada litro de água, ou comprimidos de cloro na

concentração indicada pelo fabricante. As frutas e verduras devem ser mantidas imersas por 30 minutos na

água clorada. Em seguida devem ser lavados com água tratada com a concentração de cloro adequada à sua

utilização como bebida.

O Cives não recomenda a vacinação rotineira contra a cólera. A exigência da vacinação contra a cólera como

condição obrigatória para a concessão de vistos de entrada foi retirada do Regulamento Sanitário

Internacional em 1973. Os últimos países, segundo a Organização Mundial da Saúde, deixaram de exigir o

certificado de vacinação contra a cólera em 1993. As vacinas injetáveis apresentam eficácia inferior a 50%,

curta duração de imunidade (cerca de 3 meses) e não reduzem a incidência de infecções assintomáticas. As

vacinas orais contra a cólera têm eficácia em torno de 85% e produzem imunidade por cerca de 3 anos.

Embora os resultados iniciais sejam promissores para aplicação individual, nenhuma dessas vacinas é

recomendada para viajantes de forma indiscriminada. Quando o risco de infecção é muito elevado, a

utilização da vacinas orais, como medida complementar, deve ser considerada para pessoas com diminuição

da secreção ácida do estômago (hipocloridria ou acloridria), em gastrectomizados ou indivíduos com

atividade de alto risco (como trabalho em campos de refugiados, em áreas endêmicas). Em 2008 foi liberada

no Brasil uma vacina oral contra cólera (V. cholerae O1, inativado + subunidade B da toxina colérica,

recombinante), que pode conferir proteção contra os biotipos "clássico" e "El Tor". As vacinas contra

a cólera não estão disponíveis na rede pública.

Recomendações para áreas com risco de transmissão

A cólera dissemina-se por água e alimentos contaminados. As medidas de proteção são idênticas às adotada

para as outras doenças transmitidas através da ingestão de água e alimentos. (como diarréia dos

viajantes) O Vibrio cholerae é comumente encontrado como parte da microbiota em ambientes aquáticos, em

água salobra e estuários, razão pela qual os frutos do mar podem ser fonte importante de infecção. Em locais

onde existe saneamento básico adequado, a ocorrência de casos é apenas episódica. Um aumento súbito do

número de casos é, em geral, causado por contaminação da água com fezes. A forma mais efetiva de impedir

a instalação da cólera em uma localidade é a existência de infra-estrutura de saneamento básico adequada.

Devem ser implementadas melhorias do sistema de armazenamento e distribuição de água tratada e a

construção de redes de esgoto. A população deve, continuamente. receber informações sobre a forma de

transmissão da doença e como preveni-la e ter acesso fácil a serviços de diagnóstico e tratamento. Medidas

como fechamento de fronteiras, restrição da circulação de pessoas e mercadorias, quarentena, vacinação e o

uso em massa de antibióticos profiláticos são ineficazes para evitar a disseminação da cólera. Além de serem

tecnicamente inadequadas, desviam inutilmente recursos humanos e financeiros.

Manifestações

Após um período de incubação de algumas horas a 5 dias, a maioria dos casos de cólera, apresenta-se como

uma diarréia leve ou moderada, indistinguível das diarréias comuns. Podem ocorrer vômitos, porém dor

abdominal e febre são incomuns. Em algumas pessoas (menos de 10%), a cólera pode evoluir de forma mais

grave, com início súbito de uma diarréia aquosa profusa, geralmente sem muco, pus ou sangue e, com

frequência, acompanhada de vômitos. Poder ocorre perda rápida de líquidos (até 1 a 2 litros por hora) e

eletrólitos, levando a desidratação acentuada. Em razão disso, há sede intensa, perda de peso, prostração,

diminuição do turgor da pele e os olhos ficam encovados. Há desequilíbrio hidroeletrolítico, o que pode

ocasionar cãibras musculares e, em crianças, a hipoglicemia pode levar a convulsões e redução do nível de

consciência. Sem tratamento adequado ocorre diminuição da pressão sangüínea, funcionamento inadequado

dos rins, diminuição do volume urinário até a anúria total, coma e evolução para a morte em três a quatro

horas. Raramente, pode haver concomitância de febre alta (cólera "tifóide") e a perda de líquidos pode não

ser evidente (cólera "seca"), uma vez que a desidratação pode se dar por retenção de líquidos no intestino. O

óbito pode acontecer em até 50% das formas graves não tratadas, número que cai para menos de 2% com

hidratação adequada.

A confirmação do diagnóstico de cólera é feita através de isolamento do V. cholerae em cultivo, feito

geralmente a partir das fezes. A confirmação não tem importância para o tratamento da pessoa doente, mas

é fundamental para a adoção de medidas que reduzam o risco de ocorrência de uma epidemia. É também

importante, por motivos semelhantes, se a pessoa doente é proveniente de uma área onde não era antes

registrada a ocorrência da doença. Além disso, o isolamento de amostras da bactéria torna possível o

conhecimento da sua susceptibilidade aos antimicrobianos. O envio do material para confirmação do

diagnóstico deverá ser feito através das Unidades de Atendimento.

Controle e eliminação da cólera

Três agências da ONU anunciaram na sexta-feira (31) um compromisso por um novo apoio financeiro de

28,1 milhões de dólares para os esforços de eliminação da cólera no Haiti e República Dominicana. Os

esforços devem ser feitos por meio de grandes investimentos em água e saneamento e reforço dos sistemas

de saúde.

O anúncio foi feito durante encontro da Coalizão Regional para a Eliminação da Transmissão da Cólera na

Ilha de São Domingos (dividida entre Haiti e República Dominicana), realizada na sede da Organização Pan-

Americana da Saúde (OPAS) – representação regional da Organização Mundial da Saúde (OMS) para as

Américas – em Washington, Estados Unidos.

Os recursos vão apoiar planos nacionais de eliminação da cólera nos dois países. No Haiti o plano, lançado

em fevereiro de 2013, pede 2,2 bilhões de dólares em investimentos nos próximos 10 anos, incluindo 443,7

milhões de dólares ao longo dos próximos dois anos e 18 milhões de dólares nos próximos seis a oito meses.

O plano da República Dominicana pede 77 milhões de dólares em investimentos ao longo de 10 anos,

incluindo 33 milhões dólares ao longo dos próximos dois anos.

Os 28,1 milhões de dólares doados aumentam o total de recursos comprometidos para apoiar os planos

nacionais para 209,4 milhões de dólares, menos da metade da quantidade necessária nos próximos dois anos.

“Nós temos que desafiar os governos e parceiros para alcançar os recursos que são necessários para fazer o

trabalho”, disse a diretora da OPAS, Carissa Etienne. “O objetivo não é só eliminar a cólera. É garantir que

cada homem, mulher e criança tenha acesso à água potável e saneamento. Isso é básico para a dignidade de

cada ser humano.”

Desde que a cólera eclodiu no Haiti, em outubro de 2010, mais de 8 mil pessoas morreram e mais de 657 mil

pessoas ficaram doentes, segundo dados até 22 de maio. Na República Dominicana, mais de 30 mil ficaram

doentes e 440 morreram, segundo o vice-ministro da Saúde do país, Rafael Schiffino.

Atualmente, o Haiti tem os mais baixos níveis de acesso a água e saneamento dentre qualquer país das

Américas. Apenas 69% da população tem acesso a água potável e somente 29% tem acesso ao saneamento

melhorado, segundo a diretora-geral do Ministério da Saúde e População do Haiti, Marie Raymond. Dentre

os 20% mais pobres da população, apenas 1% tem acesso a uma fonte potável de água e 90% pratica

defecação ao ar livre.

Em janeiro de 2012, os governos do Haiti e da República Dominicana, em conjunto com a OPAS/OMS, o

UNICEF e os Centros de Controle e Prevenção de Doenças dos EUA (CDC, na sigla em inglês), emitiram

uma “chamada à ação” para a comunidade internacional para ajudar a eliminar a cólera nos dois países e,

assim, levar o Haiti até os níveis regionais de água e cobertura de saneamento.

O prazo de 10 anos para a eliminação de cólera no Haiti se baseia, em parte, na experiência de uma epidemia

da doença na década de 1990 que começou no Peru e se espalhou para mais de 21 países das Américas, em

apenas dois anos. Com o apoio da comunidade internacional, os investimentos em infraestrutura de água e

saneamento contribuíram para a virtual eliminação da cólera, da América Central e do Sul, dentro de uma

década.

TRABALHO DE PESQUISA

PANDEMIA: CÓLERA

ANTONIO MEDEIROS PINTO N° 01

TUCURUÍ-PA

10/01/2014

Trabalho a ser apresentado na

disciplina especialização e

segurança no trabalho, sob a

orientação do professor José Carlos