Cristiane Maria Galvão Barbosa Tecnologista FUNDACENTRO-CRBA

cristianebarbosa@fundacentro-ba.gov.br

Avaliação cardiovascular e respiratória em um grupo de

cortadores de cana-de-açúcar queimada no estado de São

Paulo

Painel: Saúde e trabalho

Cana de açúcar no Brasil

Brasil – Maior produtor mundial

São Paulo – 64% produção nacional

Setor Sucroalcooleiro Setor em forte expansão

Crescimento da Mecanização www.unica.com.br

Processo de corte

Manual (queimada prévia)

Predomina no país

Mecanizada

SP – Protocolo ambiental

Poluentes

Calor

Carga de trabalho

Ergonômicos

Acidentes

Corte manual: riscos

Material particulado Metais, NO2, SO2, CO, Cancerígenos – HPA

Queima- impacto a saúde a população

residente próxima

Maioria dos estudos sobre efeitos respiratórios

↑ % (IC95%) internação asma para um aumento de 10 µg/m³ de

poeira total em suspensão- Araraquara

(Arbex MA, et al. JECH, 2007)

↑ admissão hospitalar por D. Respiratórias em Crianças durante

a queima- Piracicaba (Cançado JED, et al. EHP, 2006)

Estudo recente: Efeito cardiovascular

Aumento da admissão hospitalar por hipertensão arterial no

período da safra- Araraquara

(Arbex MA, et al, 2010)

Queima - Impacto na saúde dos cortadores

Exposição a Cancerígenos

Hidroxipireno urinário 9 vezes maior em cortadores vs grupo controle.

Bosso RMV, et al. Sc

Total Environment, 2006.

Justificativas do estudo

Relato de óbitos não esclarecidos:

Trabalhadores jovens: 24-50 anos

Causa mortis genéricas/inespecíficas:

(Parada cardíaca, insuficiência Respiratória)

Ausência de estudos esclarecedores

Hipóteses – Combinação de Fatores

Temperatura

Estresse físico e mental

Poluentes

Doença e Óbito

Alimentação/Moradia Cuidados inadequados

de saúde

OBJETIVOS

___________________________

Objetivo

Avaliar ocorrência e possíveis causas de

alterações cardiovasculares e respiratórias

em um grupo de trabalhadores cortadores

de cana-de-açúcar queimada, no Estado de

São Paulo

MÉTODOS

____________________________

População

Usina Interior de SP

Entre 20-45 anos

Sem doença

cardiopulmonar

Sem uso de medicamentos

para o sistema

cardiorrespiratório

Estudo de painel, exploratório, prospectivo, com medidas repetidas

Safra

10-11/2007

n- 31

Entressafra

03-04/2008

n- 28

Estudo aprovado pelo Comitê

de Ética FAMED/USP

Tipo de estudo

Avaliação das condições de trabalho

Visita ambiente de trabalho

Análise de atividades

Screening e dados de estudos do grupo

Indíce de sobrecarga Térmica (IBUTG)

Análise de fuligem

• Material Particulado diametro 2,5 (MP2,5)

Avaliação individual

Marcadores

Cardiovasculares Marcadores sanguíneos

Variabilidade da Frequência Cardíaca (VFC) - ECG 24 hs

Pressão arterial – MAPA 24 hs

Atividade simpática- Microneurografia

Reatividade vascular- Petismografia de Oclusão Venosa

Ergoespirometria

Respiratórios Prova de Função Pulmonar Completa (PFP) e

Broncoprovocação TCAR de Tórax Teste de sacarina Ergoespirometria

Marcadores sanguíneos

Exames gerais + Hemograma (terceiro dia)

Enzimas antioxidantes - Análise em eritrócitos

GPX- Glutationa peroxidase

GST- Glutationa transferase

GR- Glutationa redutase

SOD- Superóxido desmutase (Flohé & Gunzle, 1984; Calberg & Mannervik, 1975)

Peroxidação lipídica – Análise no plasma

MDA- Malondialdeído Cromatrografia líquida de alta eficiência (HLPC)

Pressão Arterial Sistêmica e ECG 24 hs

MAPA 24 hs

Medições: 10’ diurno (5-22hs)

Medições: 20’ noturno (22-5h)

Avaliação pressão arterial

Sistólica

Diastólica

Média

IV Diretrizes Brasileira de MAPA, 2004

VFC – ECG 24 hs Domínio do tempo

SDNN

SDANN

rMSSD

Domínio da Frequência

LF

HF

L/H

Task Force of European and North

American Society, 1996

Atividade nervosa simpática muscular

Método Microneurografia

Unidade de Fisiologia do

Exercício e Rehabilitação -

INCOR

* * * *

* *

* Impulsos/min

Negrão CE, et al. 2006

Reatividade vascular

Método Pletismografia de

Oclusão Venosa

Medição de fluxo

sanguíneo muscular

Unidade de Fisiologia do

Exercício e Rehabilitação -

INCOR

ml/min/100ml

Negrão CE, et al. 2006

Exercício físico

Handgrip 30% CVM

Basal Exercício Isométrico (30% CVM) Rec

3 6 9

Tempo (minutos)

0

Medições Repouso e Exercício

ANSM

Fluxo sanguíneo muscular

PA

FC

Ergoespirometria

Teste incremental

Protocolo rampa

Carga: 20wats/min

Variáveis

Metabólicas

Ventilatórias

Cardiovasculares

ATS, 2003

PFP completa

Predito Espirometria – Pereira, 2007

Volumes pulmonares e

difusão - Neder, 1999

Raw e Gaw- Dubois, 1956

ATS, 2005

Broncoprovocação

Agente

Metacolina

ATS, 2000

TCAR do Tórax

Aparelho multislice Toshiba Cortes 1mm Inspiração e expiração 2 leitores, 30 leitor se discordância Índice de Kappa

Análise Mucociliar Nasal

Tempo de transporte mucuciliar -Teste de Sacarina

Trindade SHK, et al. 2007

Análise estatística

Análise Descritiva

Variaveis categóricas (No. e %)

Variáveis contínuas (M e DP; Me e IIQ)

Teste T pareado e Wilcoxon Signed Rank Test

Regressão linear pelo modelo das equações de

estimativas generalizadas (GEE)

Controle: Idade, tabagismo, IMC, Tempo de trabalho

Avaliação do efeito dos indicadores da VFC e da ANSM sobre

a pressão

RESULTADOS

___________________________

Condições de Trabalho

Safra

Caracterização do trabalho

Esforço físico intenso

Ritmo acelerado

Corte: 7-14 toneladas/dia

Roupas sobrepostas (calor)

Fuligem no local Jornada: 8:20 hs

Ingestão : 5-10 litros água/dia

Entressafra

Caracterização do trabalho

64,3% continuaram no trabalho de

cana

Rítmo menos intenso (Salário fixo)

Atividades diversificadas

Ausência de fuligem

Carpição

Corte de cana crua Plantio

Parametros de medições ambientais

PM2,5 : 53,2 µg/m³ (14,8)

PM2,5 : 84,7 µg/m³ (23,9)

Temp: 290C (4,9)

URar: 50,4% (13,0)

Temp: 280C (3,2)

URar: 64,8% (10,2)

Entressafra Safra

IBUTG- até 28.43 (11-12hs)

Avaliação individual

Características da população estudada

N (28) Média DP

Idade (a) 31 6,5

T. Trab contínuo (a) 6,6 5,4

T. Trab Total (a) 9,9 7,6

Ñ Fumantes 19 (68%)

Fumantes 09 (32%)

Sintomas

Sintomas Safra

N %

Entressafra

N %

p

Rinite 16 57,1 04 14,3

<0,01

Tosse seca 07 25,0 01 3,6 0,02

Câimbras 10 35,7 03 10,7 0,03

Dados gerais

Variável Safra Entressafra p

Peso (Kg)* 64,50

(61-69,5)

67

(62-73,5)

< 0,001

IMC (kg/m2)** 22,6 ± 2,7 23,4 ± 2,9 ≤ 0,001

Circ abd (cm)* 80

(75-84)

83

(78-87,5)

0,002

PAS (mmHg)** 125,4 ±14,8 118,1±17,8 0,017

PAD (mmHg)** 78,0 ±13,0 70,6± 13,9 0,003

* Mediana e IIQ

** Média e DP

Dados laboratoriais

Variável Safra Entressafra p p GEE

Sódio (mEQ/L)*

139,6

(138-141)

140,6

(140-142)

0,046 0,074

Cálcio (mg/dL)** 9,1 ± 0,4 9,3 ± 0,3 0,013 0,006

DHL (U/L)** 156,8 ± 22,0 148,1 ± 23,9 0,028 0,007

CPK (U/L)*

165,0

(108,5-216)

129,9

(72,5-170,5)

≤ 0,001 0,0001

* Mediana e IIQ

** Média e DP

GPX e Malondialdeído

0

10

20

30

40

50

60

70

80

GP

X (

Ug

/Hb

)

Safra Entressafra

*

*p = 0,001

0

0,01

0,02

0,03

0,04

0,05

0,06

0,07

0,08

0,09

0,1

MD

A (

µm

/ml)

EntressafraSafra

*

*P = 0,003

GPX MDA

Safra Entressafra

Ug

/Hb

Safra Entressafra

µg

/ml

55,1±11,8

39,5±9,5

0,08 ±0,5 0,07 ±0,6

MAPA e VFC

Safra Entressafra p p GEE

MAPA 24 horas

PAS (mmHg) 24 hs* 118

(112,5-127,5)

116

(109,5-125)

0,110 0,047

PAM(mmHg) Vigilia** 90,6 ± 10,9 88 ± 8,2 0,103 0,0489

PAS sono** 111,3 ±11,2 107,6±11,0 0,043 0,0254

ECG 24 Horas

SDNN noturno (ms)** 114,6 ± 36,5 103,1 ± 28,9 0,047 0,0536

SDANN 24 hs (ms) 161,6 ± 30,4 149,0 ± 34,0 0,006 0,0184

* Mediana e IIQ

** Média e DP

VFC e ANSM – Efeitos na pressão arterial

Pressão arterial registrada no MAPA

Modelo de Regressão linear

Redução de 10 ms no SDNN ↑ 0,73 mmHg PAS *

↑0,62 mmHg PAD *

Aumento de 10 impulsos/min na ANMS ↑ 1,8 mmHgPAS *

↑1,6 mmHgPAD *

* p< 0,005

TCAR de tórax

(Concordância de 2 leitores)

Achados Presente

No % Linfonodos aumentados 15 48,4

Placa Pleural 01 3,2

Micronodulos centrolobulares 22 71,0

Espes. parede brônquica 16 51,6

Mosaico 01 3,2

Aprisionamento aéreo 11 35,5

AD, 28 a

Corrig 1

APPL, 25 a

Ergoespirometria

Safra

Média ± DP

Entressafra

Média ± DP

p p GEE

VO2 pico (ml/Kg/min) 40,4 ± 6,9 36,5 ± 6,3 0,005 0,0077

PAS Pico (mmHg) 176,6 ± 29,2 157,5 ± 20,6 0,001 0,00

PAD Pico (mmHg) 98,3 ± 17,1 90,4 ± 13,0 0,009 0,0001

PulsoO2 (ml/min/bat) 16,3 ± 3,0 14,9 ± 3,2 0,009 0,0007

Ergoespirometria- Comportamento da pressão

arterial

Pico - repouso

Teste de Sacarina

0

5

10

15

20

25

30

35

40

TM

CN

(m

in.)

Safra Entressafra*P= 0,01

*

23,4 14

15,9 6,7

*p=0,01

DISCUSSÃO

___________________________

Safra – Condições de trabalho

Esforço físico excessivo e ritmo acelerado

Ganho por produção

MP2,5 durante a safra foi maior do que na entressafra Queima

Resultados sugestivos de sobrecarga térmica

Coincide com outros estudos (Laat EF,et al. 2009: cortadores

Piracicaba)

Legislação Brasileira – Necessidade de pausas

Sintomas respiratórios aumentados

Efeito irritante de poluentes (Tarlo SM. 2006)

Sintomas de câimbras e perda de peso

Sugestivo de sobrecarga física

Citado outros autores (Alves F, 2006. Langowski E, 2007)

Redução do clearance mucociliar nasal

Coincide com outros estudos - Poluentes

(Naclerio RM , et al. 2005);(Stanley OS, et al. 1986)

SAFRA

Avaliação Laboratorial

Queda de Sódio e Cálcio Evidência de distúrbio

hidroeletrolítico

Hiperhidratação (Garigan TP, et al. 1999)

Aumento de CPK e DHL

Exercício intenso / Lesão Muscular

(Brancaccio P, et al. 2007)

Maioria dentro da

normalidade Diferenças significantes

nos períodos

Aumento de enzimas

antioxidantes e MDA Concomitância: defesa X

danos celulares

Exercício extenuante (Souza JR, et al. 2005)

Efeito poluição (Mills

NL, et al.2007)

SAFRA

VO2 Max maior na safra (40

vs 36 ml/Kg/min)

Semelhante a sedentários (37),

inferior a atleta de alto nível (69) (Barros Neto TL, et al. 2006)

Semelhante a cortadores

colombianos (45,3 4,7)

(Spurr GB, et al. 2007)

Ergoespirometria

Pouco sensível na

população estudada

Adultos jovens,

saudáveis

Não fumantes ou

com baixa carga

tabágica

Período de

whashout

Alterações dentro da

faixa de variação do

método

Prova de Função Pulmonar

TCAR de Tórax

Achados micronódulos e espessamento

brônquico

Poluentes da biomassa (?)

o Exposição a queima de biomassa

(cozinhar), detecção de alterações

precoces em TCAR (Kara M, et al,

2003)

Maiores níveis na safra durante repouso e exercício (PAS e PAD)

Associação com poluentes

Stress oxidativo (Sun Q, et al. 2005)

Desbalanço do SNA (Brook RA, et al. 2009)

Associação com exercício físico extenuante no

calor

Desbalanço hidroeletrolítico (Alperovich A, et al. 2009)

Resposta da Pressão Arterial

Aumento da PA

Repouso e exercício

Calor Exercício Poluentes

Distúrbio

Hidroeletrolítico

Stress

Oxidativo SNA

Possíveis mecanismos envolvidos no ↑ da

Pressão Arterial

(Alperovich A, et al.2009)

(Brook RA, et al.2009)

(Sun Q, et al. 2005)

Ausência grupo controle

Efeito trabalhador sadio

Tempo prolongado após final de jornada para dosagem

laboratorial (uma única análise)

Limitações

CONCLUSÕES

_______________________________

Safra : Condições de trabalho adversas

Exposição: Esforço físico extenuante

Poluentes

Sobrecarga térmica

Repercussão na saúde do trabalhador:

Geral: Sinais de desgaste físico

Efeito agudo – Mortalidade

Específicos

Efeitos respiratórios

Aumento de queixas respiratórias na safra

Alta prevalência de alteração de imagens entre os cortadores

Diminuição do clearance mucociliar nasal

Aumento da resposta Cardiovascular

Aumento da Pressão arterial (PAS e PAD) Sugestivo de comprometimento do SNA

Relação com ↓ VFC e ↑ANSM

Necessidade de políticas públicas voltadas

para melhoria de condições de trabalho

Intervenção na organização do trabalho

Pagamento por produção

Extensão a outras categorias expostas a condições

semelhantes

Trabalhador agrícola, mineiros, portuários

Estudos futuros – repercussão pressão arterial

Obrigada!

_______________________________