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P O N T I F Í C I A U N I V E R S I D A D E C A T Ó L I C A D O P A R A N Á P R O C E S S O S E L E T I V O – E D I T A L N . º 1 4 / 2 0 1 8

P R O V A O B J E T I V A

R E S I D Ê N C I A M É D I C A – H U C / H M S B

14 DE NOVEMBRO DE 2018

PRÉ-REQUISITO EM CIRURGIA TORÁCICA

L E I A A T E N T A M E N T E A S I N F O R M A Ç Õ E S E I N S T R U Ç Õ E S A B A I X O :

1. Esta PROVA contém 40 questões numeradas de 01 a 40,

sendo que cada uma equivale a 2,5 pontos. As questões numeradas de 01 a 30 apresentam 5 opções identificadas pelas letras A, B, C, D e E. Apenas uma responde correta-mente à questão. As questões numeradas de 31 a 40 são questões de verdadeiro ou falso e se referem aos casos clínicos apresentados. Para essas questões marque no CARTÃO-RESPOSTA, no espaço correspondente o código V, caso julgue o item VERDADEIRO/CORRETO, ou o código F, caso julgue o item FALSO/INCORRETO.

2. Confira se a sua PROVA contém a quantidade de questões correta e se corresponde à sua ESPECIALIDADE. Em caso ne-gativo, comunique imediatamente ao fiscal de sala para a substituição da prova.

3. Verifique, no CARTÃO-RESPOSTA, se os seus dados estão registrados corretamente. Caso encontre alguma divergên-cia, informe imediatamente ao fiscal de sala.

4. Após a conferência do CARTÃO-RESPOSTA, assine seu nome no local indicado.

5. Para as marcações do CARTÃO-RESPOSTA, utilize apenas caneta esferográfica, com ponta grossa e tinta preta.

6. Para o preenchimento do CARTÃO-RESPOSTA, observe:

a. Para cada questão, preencher apenas uma resposta. b. Preencha totalmente o espaço compreendido no

retângulo correspondente à opção escolhida para resposta. A marcação em mais de uma opção anula a questão, mesmo que uma das respostas esteja correta. Preenchimento correto; Preenchimento incorreto; Preenchimento incorreto.

7. O tempo disponível para esta prova é de 03 (três) horas, com início às 14 horas e término às 17 horas.

8. Você poderá deixar o local de prova somente após as 15 horas.

9. O caderno de PROVA NÃO poderá ser levado pelo candidato. 10. Você poderá ser eliminado da PROVA, a qualquer tempo,

no caso de:

a. ausentar-se da sala sem o acompanhamento do fiscal;

b. ausentar-se do local de provas antes de decorrida 1 ( uma) hora do início da PROVA;

c. ausentar-se da sala de provas levando CARTÃO-RESPOSTA da Prova Objetiva e/ou caderno de PROVA;

d. ser surpreendido, durante a realização da PRO-VA, em comunicação com outras pessoas ou uti-lizando-se de livro ou qualquer material não permitido;

e. fazer uso de qualquer tipo de aparelho eletrôni-co ou de comunicação, bem como protetores auriculares sem a permissão da Comissão;

f. perturbar, de qualquer modo, a ordem dos traba-lhos, incorrendo em comportamento indevido;

g. não cumprir com o disposto no edital do Exame.

RESPOSTAS

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40.

Residência Médica – HUC/HMSB – Edital n° 14/2018 Pág. 2/12


1. Em relação à anatomia e histologia brônquica, assinale a informação CORRETA:

A traqueia termina na carina, bifurcando-se em brônquio direito e esquerdo ao nível da sétima vértebra torácica. O epitélio de revestimento das vias aéreas contém células endócrinas conhecidas como células de Kulchitsky ou

células K. O brônquio principal esquerdo é bastante curto e horizontalizado. O brônquio segmentar posterior do lobo superior direito é um dos mais fáceis para acesso via broncoscopia. O epitélio de revestimento da traqueia é psudoestratificado, com superfície celular lisa e o clareamento das

partículas inaladas ocorre exclusivamente por secreção de muco.

2. Ricardo, 53 anos, tabagista ativo há 25 anos, dá entrada em Unidade de Emergência com queixa de dificuldade respi-ratória, cornagem e estridor há 24 horas com piora progressiva. Ao ser questionado refere que realizou uma cirurgia no ombro esquerdo há um mês em que foi submetido à anestesia geral e intubação orotraqueal. Nega febre, tosse ou dor torácica. Ao exame apresenta pressão arterial =160x100mmHg, frequência cardíaca=108 batimentos por minuto, tem-peratura=36,6 graus Celsius, frequência respiratória=28 movimentos respiratórios por minuto e saturação arterial de oxigênio de 92%. Para diagnóstico e primeira medida terapêutica, as melhores opções são:

Broncoscopia flexível e 0,5 mg de adrenalina via subcutânea. Broncoscopia flexível e terbutalina 0,5mg via subcutânea. Broncoscopia flexível e oxigênio associado a hidrocortisona via endovenosa em dose máxima permitida. Gasometria arterial e oxigênio e terbutalina 0,5mg via subcutânea. Radiografia de tórax e nebulização com medicamento broncodilatador.

3. Em relação ao diagnóstico dos tumores de mediastino anterior, assinale a alternativa CORRETA:

Na história clínica é comum queixas de sintomas de dor torácica anterior e sinais de compressão das estruturas mediastinais.

O PET – CT é atualmente o exame mais solicitado e o que mais contribui na avaliação destas lesões. Os tumores de mediastino mais comum em adultos são os linfomas. A dosagem de marcadores humorais como gonadotrofina coriônica - fração beta, hormônios tireoidianos pouco

ajudam no diagnóstico diferencial entre os tumores de mediastino anterior. A tomografia de tórax mostra as relações entre as estruturas, define com precisão a localização, as dimensões e

a densidade das lesões, e, embora não permita determinar o diagnóstico histológico, aumenta a suspeita diag-nóstica e pode dirigir uma biópsia por punção (citologia ou fragmento).

4. Assinale o valor de VEF1 que permite a realização de pneumonectomia com segurança:

VEF1 > 1,0 L VEF1 > 1,2 L VEF1 > 1,5 L VEF1 > 2,0 L VEF1 > 1,8 L

5. Sobre as lesões neoplásicas osteocartilaginosas de parede torácica, as mais comuns respectivamente, benignas e

malignas, são:

Displasia fibrosa e Condrossarcoma. Osteocondroma e Sarcoma de Ewing. Granuloma Eosinofílico e Plasmocitoma. Osteocondroma e Plasmocitoma. Osteocondroma e Condrossarcoma.


6. Paciente masculino, 26 anos, portador da Síndrome da Imunodeficiência Humana Adquirida (SIDA), apresenta-se no pronto atendimento com queixa de tosse seca e febre há 12 dias. A ausculta pulmonar evidencia redução do murmúrio vesicular em 1/3 superior direito e discretos estertores crepitantes. Além de exames laboratoriais, é solicitado como imagem inicial radiografia de tórax que evidencia opacidade em 1/3 superior de pulmão direito. Avançando a investiga-ção, é solicitada tomografia computadorizada de tórax que apresenta a imagem a seguir. Assinale a alternativa CORRETA:

A broncoscopia flexível é um exame que pouco auxilia no diagnóstico e não deve ser realizado. As hipóteses diagnósticas para o caso apresentado são pneumonia em imunossuprimidos, tuberculose e doen-

ças fúngicas. O único meio para diagnóstico é a biópsia “a céu aberto” em lobo superior direito. De acordo com a imagem apresentada é possível afirmar que se trata de uma consolidação de lobo médio. É improvável que esse paciente apresente hemoptise em algum momento da evolução da doença.

7. Sobre sedação e anestesia em broncoscopia, assinale a alternativa CORRETA:

A lidocaína é a droga mais utilizada para anestesia local por sua segurança, alta absorção, porém, a dose máxi-ma de 7mg/kg deve ser respeitada.

Propofol é uma das drogas mais seguras para pacientes cardiopatas por não alterar a pressão arterial. Cetamina não deve ser usado em pacientes asmáticos. Benzodiazepínicos nunca devem ser usados como hipnóticos. A ventilação pulmonar não é possível durante o exame de broncoscopia.

8. A respeito da hemoptise, assinale a alternativa CORRETA:

Hemoptise maciça é definida como a perda de sangue proveniente das vias aéreas baixas acima de 2000ml em 24 horas.

Neoplasia pulmonar e doenças autoimunes constituem as principais causas da hemoptise. Dentre as principais medidas terapêuticas iniciais na hemoptise maciça encontram-se a codeína, hidratação

endovenosa, decúbito lateral sobre o lado comprometido e proibição de fisioterapia respiratória. O sangue que invade a árvore brônquica durante a hemoptise se origina exclusivamente do sistema arterial

brônquico. A broncoscopia rígida não deve ser utilizada em pacientes apresentando hemoptise maciça.

9. As alternativas a seguir, referem-se a contraindicações para a biópsia transbrônquica, EXCETO:

Hipertensão pulmonar. Proteinose Alveolar. Trombocitopenia. Uremia. Hepatopatia grave com alteração das provas de coagulação.


10. A ultrassonografia endobrônquica é uma modalidade endoscópica minimamente invasiva que tem como fundamento a punção aspirativa de linfonodos mediastinais, com agulha guiada. Acerca desse exame, assinale a alternativa CORRETA:

A ultrassonografia endobrônquica não foi considerada avanço tecnológico para a Endocopia Respiratória nesta década.

A ultrassonografia endobrônquica apresenta inúmeras vantagens em relação à mediastinoscopia convencional pois, permite a realização da coleta de material para diagnóstico em ambiente ambulatorial, com o paciente sob sedação com rápida recuperação, porém, não pode ser repetida em reestadiamentos pois, desenvolve fibroses locais intensas.

A ultrassonografia endobrônquica permite acesso às cadeias ganglionares paratraqueais alta e baixa, subcari-nais e hilares, porém não é possível alcançar linfonodos lobares e interlobares.

Apesar da semelhança com a broncoscopia convencional, as complicações são diferentes e muito frequentes. As principais indicações são: diagnóstico e estadiamento de neoplasias pulmonares e mediastinais, reestadia-

mento após terapia neoadjuvante, diagnóstico de tumores pulmonares adjacentes às grandes vias aéreas e outras linfonodomegalias como na sarcoidose.

Leia a seguir para responder as questões 11 e 12. Catarina, 56 anos, inicia quadro de emagrecimento, dor torácica e dispneia há 1 mês. A radiografia de tórax evidencia derrame pleural à direita e a principal suspeita diagnóstica é o derrame pleural neoplásico.

11. Nesse contexto, assinale a alternativa CORRETA:

A melhor conduta terapêutica neste momento é a toracocentese com biópsia pleural, bioquímica e citologia oncó-tica do líquido pleural.

A melhor conduta terapêutica neste momento é a videotoracoscopia para visualização da pleura e biópsia. A neoplasia primária mais comum em mulheres desta idade que desenvolvem derrame pleural são tumores de

sitio desconhecido. O PET -CT é o primeiro exame que deve ser realizado para rastreamento do tumor primário. Além dos sintomas do quadro clínico apresentado, costumam estar presentes febre alta e bastonetose no hemo-

grama.

12. Ainda considerando o caso clínico relatado na questão anterior, assinale a alternativa CORRETA:

Como terapêutica, toracocenteses de repetição costumam ser altamente efetivas no controle de derrames neoplá-sicos.

Além da instilação de talco, existem outras substâncias que podem ser utilizadas, como o antibiótico claritromicina. As diversas formas de pleurodeses são suficientes para o tratamento dos derrames pleurais e a quimioterapia sis-

têmica não tem interferência no sucesso desse tratamento. Do ponto de vista terapêutico, a pleurodese por talco pela toracoscopia é um método efetivo para controlar os

derrames pleurais malignos, com média de 90% de sucesso, porém, a seleção de pacientes é importante, tendo em vista a natureza invasiva do procedimento.

Após o advento da videotoracoscopia, a pleurectomia tem sido um dos tratamentos mais indicados.

13. Sobre o mesotelioma, assinale a alternativa CORRETA:

O mesotelioma é um tumor secundário da pleura e seu sítio primário é normalmente o pulmão. A exposição ao asbesto está associada ao desenvolvimento do mesotelioma. O mesotelioma é um tumor exclusivo da pleura. A grande maioria dos tumores de pleura são malignos. A radioterapia é o tratamento de escolha para o mesotelioma maligno.


14. Adelcio, 32 anos, no primeiro pós-operatório de videotoracoscopia para tratamento de derrame pleural parapneumônico complicado, apresenta queixa de tosse produtiva com secreção esbranquiçada. Encontra-se eupnéico e com sinais vitais normais. Diante dessa história clínica e da imagem da radiografia de controle pós-operatório a seguir, assinale a alternativa que mostra a conduta mais apropriada:

Fibrobroncoscopia. Tomografia de tórax. Videotoracoscopia. Fisioterapia Respiratória. Ventilação Pulmonar Não Invasiva.

15. O exame padrão ouro para o diagnóstico topográfico de um tumor primário de partes moles da parede anterior do tórax é:

PET -CT. Tomografia Computadorizada de Tórax. Ressonância Nuclear Magnética. Angiografia Torácica. Tomografia Computadorizada de Tórax com reconstrução 3D.

16. O tumor benigno de pulmão mais comum é:

Xantoma. Amiloidoma. Teratoma. Condroma. Hamartoma.

17. Em relação à robótica na cirurgia torácica, assinale a alternativa CORRETA:

O advento da cirurgia robótica torácica no Brasil é realizado há mais de 20 anos e ainda não apresentou resul-tados que se compare à VATS (cirurgia torácica vídeo-assisitida).

A cirurgia robótica é uma modalidade que representa a evolução de cirurgia minimamente invasiva pois nela convergem alguns avanços tecnológicos tais como: visão tridimensional, maior mobilidade e amplitude dos movimentos cirúrgicos, maior precisão dos movimentos e maior segurança em cirurgias em espaços anatômicos restritos.

A cirurgia robótica torácica é aplicada para a realização de ressecções pulmonares (lobectomias e pneumonec-tomias) porém, não é aplicável para cirurgias em mediastino.

A cirurgia torácica vídeo-assistida (VATS) ainda é superior à cirurgia robótica, segundo estudos publicados. A principal vantagem da cirurgia robótica é o conforto e a segurança do cirurgião.


18. Sobre o lavado broncoalveolar, assinale a alternativa CORRETA:

Sua aplicação é apenas nos diagnósticos das patologias pulmonares infecciosas. Não tem aplicabilidade, nem tampouco vantagens no diagnóstico de neoplasias pulmonares. Deve-se realizar a coleta de lavado broncoalveolar apenas em um segmento pulmonar para evitar hipoxemia. Febre, sangramento e broncoespasmo constituem as principais complicações da coleta de lavado broncoalveolar. Devido às novas tecnologias de análise laboratorial, hemácias e secreções em excesso não tornam a amostra

insatisfatória.

19. Dentre as indicações e contraindicações da broncoscopia e seus efeitos funcionais a seguir, assinale a alternativa CORRETA:

Os efeitos hemodinâmicos deste exame são redução da frequência cardíaca, redução da pressão arterial e do débito cardíaco.

Os efeitos pulmonares deste exame são aumento do volume expiratório forçado do primeiro segundo (VEF1) e inalteração da saturação arterial de hemoglobina.

Asma brônquica constitui indicação mandatória da broncoscopia. A broncoscopia pode ser usada como terapêutica em casos de nódulos pulmonares e bronquiectasias. Arritmias cardíacas podem contraindicar a realização de broncoscopia.

20. Analise as afirmativas a seguir sobre o tratamento endoscópio de enfisema pulmonar:

I. Além das válvulas unidirecionais, existe um método de redução volumétrica biológico que consiste na aplicação de espuma e líquido em espaço endobrônquico causando reação inflamatória seguida de remodelamento e conse-quente redução volumétrica.

II. A redução volumétrica obtida pela instalação endoscópica de válvulas unidirecionais independe da existência de cissura completa nos lobos a serem tratados.

III. Consiste em etapa primordial para o sucesso desta terapêutica a seleção detalhada dos pacientes, baseada na avaliação clínica pulmonar e sistêmica, função pulmonar e planejamento com exames de imagem.

Assinale a alternativa CORRETA:

Somente I e III estão corretas. Somente I e II estão corretas. Somente II e III estão corretas. Somente I, II e III estão corretas. Somente III está correta.

21. Ronaldo, 19 anos, dá entrada do pronto atendimento com queixa de dor torácica à direita de início súbito tipo pontada,

enquanto dormia, e discreta dificuldade respiratória. Ao ser questionado sobre sua história mórbida pregressa nega do-enças previas, tabagismo e etilismo. Ao exame físico apresenta sinais vitais normais e estáveis, ausculta cardíaca sem alterações e ausculta pulmonar com redução do murmúrio vesicular à direita. Considerando o caso clínico apresentado, a conduta apropriada neste momento é a realização de:

radiografia de tórax, pois a hipótese diagnóstica provável é pneumotórax espontâneo secundário. radiografia de tórax, pois a hipótese diagnóstica provável é pneumotórax traumático. radiografia de tórax, pois a hipótese diagnóstica provável é pneumotórax espontâneo primário. de radiografia de tórax, pois a hipótese diagnóstica provável é pneumotórax espontâneo catamenial. punção no bordo superior da segunda costela à direita, pois a hipótese diagnóstica provável é pneumotórax

hipertensivo.

22. Em relação ao pneumotórax, assinale a alternativa CORRETA:

Trata-se de uma doença descoberta e descrita há aproximadamente 100 anos e que teve grande evolução em sua terapêutica nos últimos 2 anos.

Nódulos pulmonares metastáticos não constituem uma provável causa de pneumotórax. Todo pneumotórax iatrogênico tem seu tratamento é idêntico ao do pneumotórax espontâneo primário. As principais consequências fisiológicas do pneumotórax dependem da sua magnitude, da condição do pulmão

subjacente e do nível tensional, que ocasionam restrição à ventilação pulmonar. A tomografia computadorizada de tórax pouco auxilia no diagnóstico e planejamento terapêutico.


23. Sobre o tratamento do pneumotórax, analise as afirmativas a seguir:

I. As principais finalidades do tratamento do pneumotórax são, remover o ar do espaço pleural, restabelecendo a fun-ção pulmonar, e diminuir a probabilidade de recidiva que é de aproximadamente 30% a partir do primeiro episódio e 60% a 80% após o segundo episódio.

II. A indicação de procedimentos cirúrgicos que previnam a recidiva para pacientes com pneumotórax espontâneo primário, no primeiro episódio, e que foram submetidos a medidas terapêuticas conservadoras ainda é assunto controverso na literatura.

III. Os pacientes que estão em regime de ventilação mecânica com pressão positiva devem, obrigatoriamente, ser submetidos à drenagem torácica em selo d’agua.

Assinale a alternativa CORRETA:

Apenas III está correta. Apenas I e II estão corretas. Apenas II e III estão corretas. Apenas I e III estão corretas. Apenas I, II e III estão corretas.

24. Elizabeth, 79 anos, sofreu queda de mesmo nível ao tropeçar em tapete e chega ao pronto socorro com queixa de dor

ventilatório dependente em face anterolateral do hemitórax esquerdo e dor à palpação das costelas nesse local. Radio-grafia de tórax e arcos costais demonstram fraturas sem desvio das costelas em sexta, sétima e oitava costelas à esquerda. Acerca desse quadro, assinale a alternativa CORRETA:

Este tipo de fratura é raro em pessoas dessa idade e a paciente deve ser encaminhada para investigação de provável doença sistêmica com acometimento ósseo.

A fratura do esterno ainda é mais comum do que as fraturas de costelas. O tratamento cirúrgico de fixação de costelas é mandatório pois as complicações podem ser altamente prejudiciais. O tratamento ideal engloba analgésicos potentes como opióides, fisioterapia respiratória, deambulação e radiogra-

fias de controle. Além das complicações mais comuns como hemotórax e pneumotórax, instabilidade torácica e insuficiência respira-

tória são bastante comuns nesse tipo de fratura.

25. Referente ao diagnóstico e tratamento do empiema pleural no adulto, assinale a alternativa CORRETA:

A definição correta da fase do empiema (aguda ou exsudativa / fase de transição / crônica) e a correlação adequada entre os métodos disponíveis e a fase evolutiva representam o sucesso terapêutico.

O uso indiscriminado de antimicrobianos não influenciam no espectro bacteriológico. As micobacterias ainda são bastante comuns como etiologia. Na maioria das vezes ecografia torácica é superior à tomografia computadorizada de tórax para a definição da

fase evolutiva. A videotoracoscopia é a única opção terapêutica eficiente que pode ser utilizada nas 3 fases evolutivas.

26. São indicações clássicas e frequentes do transplante pulmonar, EXCETO:

Hipertensão Pulmonar Primária Idiopática. Enfisema Pulmonar com ou sem deficiência de alfa-1-antitripsina. Fibrose Cística. Fibrose Pulmonar Idiopática. Nódulos pulmonares difusos em decorrência de colagenoses como artrite reumatoide.

27. A respeito das estenoses traqueais, assinale a alternativa CORRETA:

Estenose traqueal pós-intubação traqueal é a mais comum em nosso meio, seguindo em segundo lugar as doenças autoimunes como a granulomatose de Wegener .

O tubo em T de silicone de Montgomery é um método seguro e eficiente para o tratamento temporário da este-nose de traqueia e subglótica. Pode ser utilizado durante o preparo para o tratamento definitivo com a ressecção cirúrgica e reconstrução, nos pacientes sem indicação cirúrgica, e para recuperar uma via aérea, após uma cirurgia de reconstrução com complicações.

Os pacientes podem ser assintomáticos ou sintomáticos quando há acometimento a partir de 60-70% da luz traqueal e estes sintomas são mais comumente tosse seca e disfonia.


A endoscopia respiratória, a tomografia computadorizada de pescoço e tórax e o PET-CT são fundamentais para planejamento terapêutico de estenoses traqueais mais complexas com as severas e as longas.

A laringoscopia é dispensável na grande maioria das vezes durante o planejamento do tratamento cirúrgico das estenoses de traqueia.

28. São indicações clássicas da simpatectomia torácica, EXCETO:

Síndrome do QT Longo. Síndromes Dolorosas Pós-Traumáticas de Membros Superiores. Síndrome de Horner. Hiperidrose Essencial ou Primária. Isquemia de Extremidades de Membros Superiores.

29. A respeito do estadiamento do câncer de pulmão, assinale a alternativa CORRETA.

O PET-CT não apresenta boa acurácia na investigação de metástases provenientes de neoplasia pulmonar maligna.

Muitos estudos têm sido publicados apontando diferença significativa entre as mortalidades dos pacientes classi-ficados inicialmente nos estadios IIA e IIB

A presença de um tumor de 5 cm no seu maior diâmetro que invade a pleura visceral, associado ao estadiamen-to linfonodal negativo e a investigação de metástases à distância negativa, constituem o estádio T2N0M0 – EC IIA.

O envolvimento de gânglios supraclaviculares ipsilateral N3 nos tumores de Pancoast classificado como T3 apresenta pior prognóstico que o envolvimento N2.

Um paciente que apresente um tumor de 2,5cm em sulco superior de pulmão direito com invasão de pleura visceral e parede torácica será diagnosticado com Tumor de Pancoast estadio T1.

30. Em relação às neoplasias pulmonares, assinale a alternativa CORRETA:

O câncer de pulmão ocupa hoje o terceiro lugar em causas mais frequentes de óbito por doenças malignas no mundo.

O carcinoma brônquico de pequenas células apresenta-se na forma disseminada no momento do diagnóstico em um percentual reduzido dos pacientes.

O local mais comum de sítio de metástases de carcinoma de pequenas células é o osso. Um paciente com um adenocarcinoma de pulmão de 5 cm no lobo superior esquerdo e gânglio hilar ipsilateral

comprometido, e que, adicionalmente, apresenta outra lesão de 2 cm no lobo inferior esquerdo, deve ter seu tumor classificado como T4N1M0, estadio IIIB.

A cirurgia de mestastasectomia pulmonar deve presumir ressecabilidade completa da totalidade da doença metastática, função pulmonar que permita ressecção planejada, tumor primário controlado e não haver evidên-cias de metástases extrapulmonares.

CASO CLÍNICO 1 Paciente masculino, 34 anos, previamente hígido, trabalha em escritório de contabilidade, submetido à exodontia eleti-va de terceiros molares inferiores. Apresentou calafrios e drenagem de secreção purulenta no sítio operatório dentário após três dias do procedimento. Procurou pronto-socorro (PS), obtendo diagnóstico de infecção dentária pós-operatória. Prescrito antibioticoterapia (ampicilina e sulbactam) e retorno com seu dentista. Cinco dias após, apresentou dor torácica, febre e dispneia, fez uso de sintomáticos e apenas no sexto pós-operatório da drenagem periamigdaliana retornou ao PS. Apresentava quadro de tosse produtiva, dispneia aos pequenos esfor-ços, dor torácica ventilatório-dependente, febre e astenia. Ao exame físico estava hipocorado (++/IV), taquipneico (22 movimentos respiratórios/minuto), pressão arterial de 90 × 60 mmHg, frequência cardíaca de 124 batimentos por minu-to com edema e hiperemia cervical, murmúrio vesicular reduzido em terços médio e inferior bilateral, mas sem altera-ções à ausculta cardíaca. Exames laboratoriais mostravam leucocitose (16.000/µL), com 9% de bastões e 81% de neutrófilos, trombocitose (610.000/µL), proteína C reativa de 201 mg/L). A radiografia de tórax mostrava alargamento mediastinal superior e aumento de área cardíaca. Solicitado tomografia cervicotorácica, que evidenciou coleções com conteúdo gasoso iniciando na região cervical, seguindo pela bainha caro-tídea esquerda e estendendo-se para o mediastino anterior e médio.


Com base no caso clínico apresentado, assinale V para as afirmativas verdadeiras e F para as falsas:

31. ( V ) O diagnóstico sindrômico do paciente é sepse e medidas terapêuticas imediatas devem ser tomadas entre elas

reposição volêmica, coleta de hemoculturas (02 amostras), antibioticoterapia de largo espectro conforme protocolo institucional nos primeiros 60 minutos após a identificação da sepse.

32. ( V ) Baseado nos resultados laboratoriais e de imagem as principais hipóteses diagnósticas são de abscesso cervical

e mediastinite descendente necrosante e o tratamento cirúrgico deve ser emergencial.

33. ( F ) Apesar do quadro clínico, exames laboratoriais e radiológicos apresentados sugerirem o diagnóstico acima, a

história previa de exodontia não constitui fator de risco comum para esta patologia.

34. ( F ) Com o advento da tecnologia e desenvolvimento de antibióticos de amplo espectro, a mortalidade caiu mais de

60%, não sendo mais uma patologia preocupante do ponto de vista de mortalidade.

35. ( V ) Além da cervicotomia imperativa nesta situação, a intervenção torácica minimamente invasiva com auxílio da vi-

deotoracoscopia tem se disseminado pois oferece ao paciente com infecção sistêmica grave menor trauma cirúrgico, menor liberação de citocinas inflamatórias e menos dor no pós-operatório, fazendo da videotoracoscopia um método de abordagem seguro e eficaz na resolução do quadro quando bem indicado.

CASO CLÍNICO 2 Paciente feminina, 52 anos, procura o pronto-socorro com queixa de astenia, dispneia aos médios esforços, dor abdo-minal difusa e inespecífica e um pico febril. Tem diagnóstico de linfoma mediastinal e está em tratamento quimioterápi-co há 3 semanas. Nega outras patologias previas. Ao exame físico encontra-se hipocorada (++/IV), pressão arterial de 90x60mmHg, frequência respiratória de 22 movimentos respiratórios por minuto, saturação O2 de 90% em ar ambiente, frequência cardíaca de 120 batimentos por minuto, nível de consciência normal. Exames laboratoriais demonstravam Hb=10g/dL, Leucócitos=800 cél/ mm³ e contagem diferencial impossível de ser realizada, plaquetas= 53.000, proteína C Reativa= 227mg/L e parcial de urina com leucocitúria. Radiografia de tórax demonstrava derrame pleural à esquerda. Iniciado imediatamente protocolo de sepse com coleta de hemoculturas, reposição volêmica e antibioticoterapia. Além das primeiras condutas, realizado toracocentese com drenagem pleural fechada à esquerda em que o aspecto do líquido era turvo e encaminhado o líquido para análise e cultura.

Com base no caso clínico apresentado, assinale V para as afirmativas verdadeiras e F para as falsas:

36. ( V ) Apesar do quadro clínico evidente de sepse pulmonar e neutropenia febril, a análise do líquido pleural deve incluir

dosagem de triglicerídeos, bem como deve ser realizada pesquisa de outros focos de infecção como por exemplo foco urinário.

37. ( F ) A dosagem de triglicerídeos no líquido pleural pouco auxilia neste caso pois o diagnóstico de empiema pleural é

evidente e não há dúvidas quanto ao foco de infecção pleuropulmonar.

38. ( V ) A dosagem de triglicerídeos em líquido pleural deve ser solicitada quando da hipótese de quilotórax. Este repre-

senta diagnóstico diferencial importante a ser considerado visto que a paciente se encontra em tratamento de linfoma mediastinal.

39. ( F ) Diante do quadro clínico apresentado, se o nível de triglicerídeos for superior a 110 mg/L, confirma-se o diagnósti-

co de quilotórax. Resultados inferiores a 110 mg/L descartam completamente o diagnóstico mesmo diante de fatores que aumentem a suspeita como aspecto do líquido e presença de neoplasia mediastinal.

40. ( V ) Caso se confirme o diagnóstico de quilotórax, deve-se iniciar dieta hipogordurosa rica em triglicerídeos de cadeia

média ou jejum e nutrição parenteral, manter a drenagem pleural fechada pois uma porcentagem considerável dos casos costuma ter boa evolução com abordagens conservadoras.

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