Oxigenioterapia

Nádia Gurgel AlvesR2 Pediatria Geral

Oxigenioterapia inalatóriaComo qualquer outra medicação da

prática clínica.

Efeitos colaterais importantes

Criteriosa

Em mente, os efeitos terapêuticos esperados e possíveis complicações.

IndicaçõesRn capaz de manter respiração

espôntaneaRn com desconforto respiratório leve

com BSA < 5 e sat 02 < 89% em ar ambiente.

Pneumotórax não hipertensivo Enfisema intersticial localizadoPneumomediastino sem

comprometimento hemodinâmicoBroncodisplasia

ClínicaGrau de desconforto respiratório

– Cianose central – depende da

quantidade de hemoglobina reduzida. Anemia**

Hemodinâmica

MonitorizaçãoOxímetro de pulso: valor se onda de

pulso regular e boa perfusão tecidual.Melhor leitura entre 75% e 95%.

Alterado com baixa perfusão, fototerapia, movimentação do paciente.

Hipertensão pulmonar- (pré e pós ductal)

MonitorizaçãoCapnógrafo - medida não

invasiva da PCO2. Também depende da perfusão.

Gasometria- Artéria periférica ou umbilical. Avalia trocas gasosas e relação ventilação / perfusão. Escalpe com muita heparina- Hiperóxia por contaminação com O2 ambiental.

Cuidados na administração de O2Limites gasométricos: ph – 7,25-7,40/ PaO2 : 45-70

mmHg/ PaCo2- 45-60 mmHg / Sat O2- 89-93%

Concentração de O2Sempre oferecer O2 umidificado

e aquecido para evitar aumento da perda insensível de água e lesão da mucosa respiratória.

Métodos de administraçãoPreferir aquele que permita o controle da concentração de oxigênio, forneça níveis constantes ao longo do tempo e possibilite umidificação e aquecimento.

Métodos de administraçãoO2 CIRCULANTE - grandes

oscilações de O2, não se consegue FiO2 > 40%.

Dispnéia mínimaMaior risco de infecção por

pseudomonas- proliferação de germes na água.

Métodos de administraçãoHALO/ HOOD/ CAPACETEConcentração de O2 de 21 a 100%Níveis estáveisMelhor para BSA<5Fluxo de 6 a 14l/min. Ideal fluxo <10Gases umidificados e aquecidosFácil acesso e manuseio do pacienteNão há necessidade de usar o tampo do haloBaixar FiO2 se Sat O2 >94% ou PaO2 >70

mmHgSuspender halo quando FiO2 <0,25-0,3

Métodos de administraçãoFiO2 = Fluxo de O2 + (0,21x fluxo de ar)---------------------------------------------------- Fluxo total

Falhas do Oxihood

Sat O 2 < 89% sob FiO2 > 60 %PaO2 < 45 sob FiO2 >60%PCO2 > 60 mmHg com fluxo de 10 l /minPh < 7,2

Métodos de AdministraçãoCATETER DE O2Concentração de 30 a 40%Gases umidificados e aquecidosFluxo até 5l/min ( ideal < 3 l )Gás seco ou turbulento pode

irritar mucosa/ gerar pressão positiva

Rn mais livre pra manuseioMelhor para dependência de O2

CPAP (Continuous positive airway

pressure)

IntroduçãoÉ um modo de assistência ventilatória

que age com uma pressão positiva contínua de distensão nas vias aéreas durante a respiração espontânea

Usada pela primeira vez em recém-nascidos em 1971 por Gregory para o tratamento da Doença da Membrana Hialina

Seu uso só é possível porque o RN é um respirador nasal obrigatório (KATTWINKELL ,1973)

Mecanismo de açãoÉ um “gemido artificial”O gemido expiratório é um mecanismo que o

RN usa como defesa diante da perda progressiva do volume pulmonar, com o objetivo de manter a capacidade residual funcional e das trocas gasosas

Gemido → contração parcial da laringe e das cordas vocais na expiração → dificultando a exalação do gás

Tempo insuficiente de expiração → resíduo de ar

A Lei de Laplace explica as consequências desse esvaziamento incompleto dos pulmões

Lei de Laplace

P= r2TS

Mecanismo de ação

P = pressão para distender os alvéolosTS = Tensão superficial que opõe a insuflação alveolarr = raio do alvéolo

A pressão para distender um alvéolo é diretamente proporcional à Tensão Superficial de sua parede e inversamente proporcional ao seu raio

Quanto menor o diâmetro do alvéolo, maior é a pressão para distendê-lo.

O esvaziamento incompleto deixará o seu raio maior no início da próxima inspiração e assim exigirá menos pressão para distendê-lo, reduzindo o trabalho respiratório

Efeitos fisiológicos Aparelho respiratório

◦ Estabiliza e aumenta o diâmetro das vias aéreas superiores (evitando a oclusão e ↓ resistência)

◦ Reduz a resistência respiratória por dilatação das VA (maior oferta de volume corrente - ↓ trabalho respiratório)

◦ Estabiliza a caixa torácica e ↑ atividade do diafragma (otimizando sua contratilidade)

◦ Previne colapso alveolar e melhora complacência pulmonar, nas situações de mecânica pulmonar instável

◦ Aumenta capacidade residual funcional

◦ Conserva a função do surfactante alveolar (prevenir o ciclos de colapsos e reinsuflação das VA)

◦ Redistribuir o líquido pulmonar

Efeitos fisiológicos Aparelho cardiovascular

◦ Pressão transpulmonar transmitida com maior intensidade, quando os valores de pressão são elevados e a complacência pulmonar está comprometida

◦ Aumento da pressão intratorácica - ↑ pressão no átrio direito e pressão venosa central - ↓ retorno venoso e o débito cardíaco

◦ Exacerbação na hipovolemia e depressão miocárdica◦ RVP relaciona-se diretamente com o grau de insuflação

pulmonar◦ Baixo volume pulmonar os alvéolos tornam-se instáveis e

tendem ao colapso◦ Se o volume pulmonar ultrapassar o valor ótimo –

hiperinsuflação e ↑ pressão alveolar - ↑RVP◦ Deve-se sempre ajustar periodicamente os valores de

pressão

Efeitos fisiológicosOutros aparelhos

◦Rins ↓ perfusão renal – baixo débito cardíaco

e distúrbios hormonais Redução do débito urinário e da excreção

de Na◦SNC

Hemorragia peri e intraventricular no RNPT – devido ↑da pressão intracraniana pela hiperdistensão pulmonar

Evidências clínicasRNPT com SDR

◦ Diminuição da mortalidade e do uso de VMUso profilático

◦ InconclusivasApnéia da prematuridade

◦ Diminuição dos episódiosOutras doenças pulmonares

◦ SAM, Sd do pulmão úmido, PCA e hipertensão pulmonar persistente

Pós – extubação◦ Estratégia preferencial para extubação de RN de

muito baixo peso

Indicações

Apnéia ◦ Estabilização da caixa torácica, reduz o

impulso neuronal aferente negativo sobre o centro respiratório

◦ Aumenta a patência das vias aéreas superiores tanto pela ativação dos músculos dilatadores, como pela abertura passiva das vias aéreas pela pressão positiva-------diminui o componente obstrutivo e a resistência inspiratória da região supraglótica.

IndicaçõesDoenças pulmonares com perdas de

volume◦ SDR, SPU, PCA com hiperfluxo pulmonar e

Pneumonias (Abre os alvéolos colapsados pelo processo pneumônico)

◦ RN com Desconforto moderado a grave ou com BSA > 5

◦ Falha no HALO (quando [ ] de O2 tem que estar > 60%)

Doenças pulmonares obstrutivas◦ SAM, outras PNM aspirativas e Displasia

broncopulmonar

IndicaçõesCardiopatias

◦ Reverte a queda da capacidade residual funcional

Pós-extubação◦ As cordas vocais permanecem separadas,

impedindo a manutenção da pressão positiva fisiológica que auxilia a manutenção da expansão pulmonar

◦ O reflexo de tosse está prejudicado e a secreção traqueobrônquica está aumentada

IndicaçõesHemorragia pulmonarTraqueomaláciaParalisia do nervo frênicoPrevenção da doença pulmonar

crônica

Contra - indicaçõesRN sem respiração espontâneaDistúrbios hemodinâmicos gravesEnterocolite necrotizante com necessidade de

suporte ventilatórioRN com as seguintes alterações congênitas Doenças GI obstrutiva alta Atresia de coanas Fissura palatina Hérnia diafragmática sem correção Defeitos de fechamento de parede abdominal –

onfalocele e gastrosquise

O sistema CPAP Fonte de gás

◦ Fluxo contínuo (preferência, dá menos esforço inspiratório) OU◦ Fluxo intermitente por meio de válvula de demanda◦ Ajustar o fluxo 2 a 3 vezes o volume minuto espontâneo do RN

para suprir o fluxo inspiratório máximo e não despressurizar o sistema

◦ Evitar fluxos altos Gastos desnecessários de O2 e ar comprimido Turbulência nas vias aéreas proximais ↑resistência expiratória

◦ Fluxo é: 5 a 10L/min◦ Mistura de ar e O2 deve ser umidificada e aquecida◦ Controle da concentração de O2 por Blender ou por fórmulas ou

normogramas

Sistema de conexão do equipamento à Via aéreaMáscara facial

◦ Perdas de níveis de pressão ◦ Dificulta visualização do RN

Cânula traqueal ◦ Tubo traqueal◦ Transmissão de pressão positiva com maior

segurança com menos oscilação de volume ◦ Alta resistência ao fluxo aéreo - ↑ do

trabalho respiratório ◦ Riscos inerentes à intubação traqueal

Sistema de conexão do equipamento à Via aérea

Cânula nasofaríngea◦ Cânula introduzida pelas coanas até atingir faringe posterior◦ Mantém volume e pressão pulmonar estável◦ Irritação e lesão da mucosa faríngea proporcional ao fluxo de gás, sua umidificação

e aquecimento

Pronga nasal◦ Técnica preferida, fácil uso, menos invasiva, baixo custo. Rn com respiração

predominantemente nasal◦ Prongas:

Simples Bi-nasais Curtas ou compridas

◦ Pressão constante e bom acesso ao paciente◦ Necessário fluxos maiores para manter volume pulmonar

Perde pressão pela boca◦ Vigilância constante da posição nas narinas◦ Umidificação e aquecimento

Pronga nasal

Peso Nº de Pronga

< 700 gramas 0

700 gr – 1 Kilo 1

1-2 Kilos 2

2-3 Kilos 3

> 3 Kilos 4

Dispositivo para geração de pressão positiva

Dispositivos que criam um resistência ao fluxo gasoso Três mecanismos Resistência por limiar ou de barreira

◦ Válvula exalatória do respirador e o Subaquático, submergindo o ramo expiratório em água

◦ CPAP de bolhas Pressão positiva e promove oscilações rápidas nos níveis de pressão

por causa do borbulhamento Oscilações pode ser transmitidas para os pulmões sobre forma de

vibração – efeito semelhante de ventilação de alta frequência oscilatória

Resistência por orifícios◦ Dispositivos que ↓ o diâmetro do ramo expiratório – válvulas de

orifícios variados ou grampos) Sistema de oposição ao fluxo

◦ Fluxo de gás em oposição ao fluxo expiratório do paciente

Pode ser a válvula exalatória do aparelho de ventilação mecânica ou o sistema de selo d`água

Ventilador, em  modo CPAP

Um sistema de borbulhar debaixo d’ água

O sistema CPAP Sistema de monitoração da pressão

◦ Manômetro ◦ Coluna d´água graduada em centímetros

Copohumidificador

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Quanto dou de fluxo?◦6-8 litros por minuto◦Iniciar com 4 litros de O2 + 4 litros

de ar.Quanto dou de pressão?

◦Iniciar com 5 cm de H2O◦Pode aumentar até 10 cm de H2O se

necessário.

Quanto dou de FiO2?◦ Iniciar com 60%◦ Diminuir gradativamente

Qual o número de pronga?◦ <700 gr..............0◦ 700gr 1 Kg.........1◦ 1-2Kg..................2◦ 2-3Kg..................3◦ >3Kg...................4

Falha do CPAPSaturação O2 ˂ 89% ou PaO2 ˂ 50mmHg

em FiO2 > 0,8 e pressão > 8cmH2OPaCO2 > 60mmHgDois ou mais episódios de apnéia por horaAcidose: pH ˂ 7,20Instabilidade hemodinâmica não

responsiva ao uso de expansores de volume e drogas vasoativas

Complicações Respiratória

◦ Síndrome de escape de ar (enfisema intersticial, pneumotórax ou pneumomediastino)

◦ Alteração da relação ventilação perfusão (hipercapnia, hipoxemia e aumento do trabalho respiratório)

◦ Aumento da resistência vascular pulmonar Cardiovascular

◦ Hipotensão e choque (devido diminuição do débito cardíaco) Renal

◦ Oligúria e Ins. Renal (↓do fluxo sanguíneo) Central

◦ Hemorragia peri/intraventricular por ↑ da pressão intracraniana) Outras

◦ Obstrução nasal por secreção ou aplicação imprópria do CPAP ◦ Irritação e lesão da mucosa nasal◦ Necrose por pressão da pronga◦ Lesão de septo◦ Distensão e rotura gástrica

Recomendações Evitar o fluxo excessivo (pode aumentar a resistência ao fluxo de

ar, gerar turbulências e aumentar a pressão oferecida)

Aliviar o peso da tubulação para que não exerça tração no nariz do RN

Escolha a pronga adequada, não pode ficar frouxa nem apertada◦ Prongas pequenas - incrementar a resistência ao fluxo de ar e

aumentar a pressão inadvertidamente (PEEP inadvertida) ou propiciar escape de ar

◦ Pronga grande - ferem as narinas e o septo, podendo necrosá-lo

Distender as narinas suavemente, com cotonete embebido em soro fisiológico antes de adaptar a pronga ao RN. A pronga deve entrar apenas alguns milímetros, não deve tocar o septo nasal e deve estar bem fixada

Observar atentamente o nariz do RN. Não deve ter assimetrias nem sulcos no dorso. Examinar o septo nasal frequentemente

Recomendações Aspirar as secreções das cavidades nasal e oral sempre que necessário

Manter o RN em decúbito dorsal e com coxim na região subescapular. Manter a cabeça na região mediana do corpo com apoios laterais. A movimentação voluntária e constante da cabeça pode resultar em lesões do nariz e oscilações freqüentes na pressão

A toca deve estar localizada logo acima das sobrancelhas e estar bem firme.

Evitar a distensão do estômago mantendo sonda orogástrica aberta. Caso o RN receba alimentação, abri-la uma hora após a dieta, deixando-a em posição vertical

No selo d’água, o zero deve estar sempre ao nível d’água. Atentar para a evaporação, que diminuirá o nível de água e conseqüentemente a pressão oferecida. Portanto, ir repondo as perdas

Fixar bem a mangueira submergida para evitar flutuações da pressão

Manter o sistema livre de água nos circuitos. Isto causa flutuação da pressão e o barulho é extremamente incomodo para o recém nascido.