Outubro - 2009

Eliana N. C. de Barros

Coordenação de Vigilância de Doenças de Transmissão Respiratória e Imunopreveníveis

COVER/CGDT/DEVEP/SVS

Eliana N. C. de Barros

Coordenação de Vigilância de Doenças de Transmissão Respiratória e Imunopreveníveis

COVER/CGDT/DEVEP/SVS

Vírus: RNA (envelopado) Tipos: A, B e C

• Influenza A: infectam várias espécies animais

• Influenza B e C: somente circulam em humanos

Antígenos de superfície• H (hemaglutinina) – 16 tipos• N (neuraminidase) – 9 tipos

IntroduçãoIntrodução

Credit: L. Stammard, 1995

1918 -19 “Gripe Espanhola” H1N1

1957 “Gripe Asiática” H2N2

1968 “Gripe de Hong Kong” H3N2

1976 “Gripe suína” - Fort Dix (Guillain-Barré) H1N1

1977 “Gripe Russa” H1N1

1997 Surto de HPAI* em humanos - HK H5N1

1999 Surto de HPAI* em humanos – HK H9N2

Pandemias e ameaças pandêmicas do século XXPandemias e ameaças pandêmicas do século XX

* Influenza Aviária de Alta Patogenicidade* Influenza Aviária de Alta Patogenicidade

2002 Surto de SARS* - China e outros países CoV-SARS**

2003 Surto de HPAI em humanos - Holanda H7N7

2003-2009 Epizootias e surtos de HPAI em humanos H5N1

2009 Novo vírus influenza A no México e EUA H1N1

Pandemias e ameaças pandêmicas do século XXIPandemias e ameaças pandêmicas do século XXI

* Síndrome Respiratória Aguda Grave

** Coronavirus da SARS

* Síndrome Respiratória Aguda Grave

** Coronavirus da SARS

Pandemias e ameaças pandêmicas do século XXIPandemias e ameaças pandêmicas do século XXI

Pandemias e ameaças pandêmicas do século XXIPandemias e ameaças pandêmicas do século XXI

1918 - 19 - Gripe Espanhola (H1N1) 20 a 40 milhões de mortes no mundo Pelo menos 550 mil somente nos EUA (apenas 80%

da pop. incluída nos dados de estatísticas vitais) 1957- 58 - Gripe Asiática (H2N2)

~70.000 mortes nos EUA Deslocamento do vírus H1N1 que deixou de circular

1968-69 - Gripe de Hong Kong (H3N2) ~34.000 mortes nos EUA Deslocamento do vírus H2N2 que deixou de circular

Atuais influenzas interpandêmicas ~36.000 mortes nos EUA >200.000 hospitalizações

Fonte: David K. Shay/CDC-EUA

Impacto das pandemias de influenzaImpacto das pandemias de influenza

CASOS CONFIRMADOS DA NOVA INFLUENZA A(H1N1) NO CASOS CONFIRMADOS DA NOVA INFLUENZA A(H1N1) NO MUNDO. MUNDO. DADOS DE 25/09/2009DADOS DE 25/09/2009

Fonte: Mapa: ECDC/Europa – Atualização em 25/09/2009. Dados: OMS – Atualização em 25/09/2009.

Total (OMS):Casos: acima de 318.925 Óbitos: pelo menos 3.917

N.º DE CASOS CONFIRMADOS DA NOVA INFLUENZA N.º DE CASOS CONFIRMADOS DA NOVA INFLUENZA A(H1N1) NAS AMÉRICASA(H1N1) NAS AMÉRICAS

Fonte: sites oficias dos países acesso em 25/09 e IBGE Países (população).

Dados subestimados, pois todos os países estão registrando somente casos graves e óbitos. Não calcular a letalidade a partir desses dados.

Taxa

Mortalidade

Casos Óbitos (100 mil hab.)

ARGENTINA 8.384 (SRAG - A/H1N1) 514 1,28 SE 33

CHILE 1.561 (SRAG- A/H1N1) 132 0,78 SE 34

BRASIL 11.085 (SRAG - A/H1N1) 999 0,52 SE 37

CANADÁ 1.454 (SRAG - A/H1N1) 78 0,23 SE 34

MÉXICO 29.417 (SG e SRAG A/H1N1) 226 0,21 SE 36

EUA 8.846 (SRAG - A/H1N1) 593 0,19 SE 35

País Confirmados

Observação

ÓBITOS ONFIRMADOS DA NOVA INFLUENZA ÓBITOS ONFIRMADOS DA NOVA INFLUENZA A(H1N1) NAS AMÉRICAS. A(H1N1) NAS AMÉRICAS. 25/0925/09

Fonte: sites oficias dos países acesso em 25/09 e IBGE Países (população).

Tabela – Maiores taxas de mortalidade (por 100 mil/hab.) Tabela – Maiores taxas de mortalidade (por 100 mil/hab.) 

País Óbitos PopulaçãoTaxa de

mortalidade (100.000 hab.)

1. Argentina 514 40.276.376 1,282. Uruguai 33 3.360.854 0,983. Austrália 178 21.292.893 0,844. Paraguai 52 6.348.917 0,825. Costa Rica 37 4.578.945 0,816. Chile 132 16.970.265 0,787. Brasil 999 191.481.045 0,528. Peru 133 29.164.883 0,469. Equador 55 13.625.033 0,4010. Malásia 77 27.467.837 0,2811. Tailândia 160 67.764.033 0,2412. Canadá 78 33.573.467 0,2313. México 226 109.610.036 0,2114. EUA 593 314.658.780 0,1915. Reino Unido 82  61.565.422 0,13

CASOS CONFIRMADOS DA NOVA INFLUENZA A(H1N1) CASOS CONFIRMADOS DA NOVA INFLUENZA A(H1N1) MÉXICO – MÉXICO – 25/09/200925/09/2009

Lições dos surtos de Influenza A (H1N1) no mundo Lições dos surtos de Influenza A (H1N1) no mundo (WHO, 28/08/2009)(WHO, 28/08/2009)

• Novo vírus A (H1N1) é a cepa dominante

• Ainda há um grande número de susceptíveis na população mundial

• Necessidade de intensificar o monitoramento da resistência viral às drogas disponíveis

• O padrão epidemiológico da pandemia difere do observado na influenza sazonal (grupos etários mais afetados)

• Padrão clínico dos casos graves

• Grupos vulneráveis (epidemia de obesidade, grávidas, demais condições de risco conhecidas)

• Agravamento de inequidades em saúde

• Observação de doença leve em co-infecção com HIV

• Novo vírus A (H1N1) é a cepa dominante

• Ainda há um grande número de susceptíveis na população mundial

• Necessidade de intensificar o monitoramento da resistência viral às drogas disponíveis

• O padrão epidemiológico da pandemia difere do observado na influenza sazonal (grupos etários mais afetados)

• Padrão clínico dos casos graves

• Grupos vulneráveis (epidemia de obesidade, grávidas, demais condições de risco conhecidas)

• Agravamento de inequidades em saúde

• Observação de doença leve em co-infecção com HIV

Lições dos surtos de Influenza A (H1N1) no mundo Lições dos surtos de Influenza A (H1N1) no mundo (WHO, 25/09/2009)(WHO, 25/09/2009)

• Importância do início oportuno do tratamento com antivirais

• Pacientes dos grupos de risco para complicações, que

apresentem quadros graves ou piora dos sinais e sintomas

• Alerta para duas situações com alto risco de ocorrência de

resistência ao Oseltamivir:

• pacientes imunossuprimido com quadro clínico prolongado que

apresente evidência de persistência de replicação viral

• pessoas que receberam tratamento como profilaxia pós-

exposição a caso de influenza e desenvolveu doença após

tratamento

• Importância do início oportuno do tratamento com antivirais

• Pacientes dos grupos de risco para complicações, que

apresentem quadros graves ou piora dos sinais e sintomas

• Alerta para duas situações com alto risco de ocorrência de

resistência ao Oseltamivir:

• pacientes imunossuprimido com quadro clínico prolongado que

apresente evidência de persistência de replicação viral

• pessoas que receberam tratamento como profilaxia pós-

exposição a caso de influenza e desenvolveu doença após

tratamento

Lições dos surtos de Influenza A (H1N1) no mundo Lições dos surtos de Influenza A (H1N1) no mundo (WHO, 25/09/2009)(WHO, 25/09/2009)

• No mundo, foram identificados 28 vírus resistentes

• todos com a mesma mutação (H275Y)

• resistência apenas ao Oseltamivir, sensível ao Zanamivir

• Não há evidência de transmissão do vírus resistente

• Não há evidência de gravidade de quadro clínico causado por este

vírus

• No mundo, foram identificados 28 vírus resistentes

• todos com a mesma mutação (H275Y)

• resistência apenas ao Oseltamivir, sensível ao Zanamivir

• Não há evidência de transmissão do vírus resistente

• Não há evidência de gravidade de quadro clínico causado por este

vírus

MOMENTO ATUALMOMENTO ATUAL

1. Definição de SRAG – Síndrome Respiratória Aguda Grave: Todos os casos com registro de Febre + Tosse + Dispnéia Todos os óbitos (evolução ou data do óbito preenchidos) Todos os registros com informação de gravidade nas observações gerais

BRASIL - SE 37 (Encerrada em 19/09/2009)

Base de dados: Todos os casos de síndrome gripal notificados

Total de casos confirmados de Influenza A(H1N1): 22.937

Total de municípios com registros no Sinan: 2.299 (39,6%)

Base de dados: Apenas os casos de SRAG1

Total de casos confirmados de SRAG c/ influenza: 12.372 (100%)

Total SRAG c/ Influenza A(H1N1): 11.085 (89,6%)

Base de dados: Apenas os casos com SRAG que evoluíram para óbito

Total de óbitos com Influenza (H1N1+Sazonal): 1.105 (100%)

Total de óbitos com influenza A(H1N1): 999

(90,5%)

Número de casos de Número de casos de InfluenzaInfluenza, por UF. , por UF. Brasil, até SE 37/2009Brasil, até SE 37/2009

Total influenza

H1N1+ Sazonal26.011

Proporção de H1N188,1%

n % n % n % n % n %PR 44879 76,5 10627 18,1 605 1,0 2554 4,4 58665 100,0SP 7355 28,2 7295 28,0 1529 5,9 9873 37,9 26052 100,0RJ 6307 74,3 1174 13,8 193 2,3 811 9,6 8485 100,0RS 4147 67,1 1266 20,5 228 3,7 537 8,7 6178 100,0SC 4389 79,4 517 9,4 162 2,9 458 8,3 5526 100,0MG 2467 75,0 402 12,2 125 3,8 297 9,0 3291 100,0DF 347 29,6 478 40,7 39 3,3 310 26,4 1174 100,0PA 162 14,3 298 26,3 14 1,2 659 58,2 1133 100,0BA 479 59,7 150 18,7 32 4,0 141 17,6 802 100,0PE 206 41,4 92 18,5 18 3,6 181 36,4 497 100,0ES 323 69,0 52 11,1 41 8,8 52 11,1 468 100,0MS 213 68,5 37 11,9 17 5,5 44 14,1 311 100,0CE 83 27,2 72 23,6 5 1,6 145 47,5 305 100,0GO 81 28,8 99 35,2 14 5,0 87 31,0 281 100,0RN 109 47,2 45 19,5 4 1,7 73 31,6 231 100,0MT 83 43,9 45 23,8 10 5,3 51 27,0 189 100,0PB 57 38,0 17 11,3 2 1,3 74 49,3 150 100,0AM 14 10,4 69 51,5 3 2,2 48 35,8 134 100,0PI 33 24,6 37 27,6 3 2,2 61 45,5 134 100,0MA 67 51,5 29 22,3 2 1,5 32 24,6 130 100,0AL 47 47,0 19 19,0 10 10,0 24 24,0 100 100,0AC 20 28,2 30 42,3 1 1,4 20 28,2 71 100,0RO 24 37,5 13 20,3 27 42,2 64 100,0SE 21 32,8 18 28,1 9 14,1 16 25,0 64 100,0RR 29 47,5 18 29,5 4 6,6 10 16,4 61 100,0TO 2 3,5 33 57,9 3 5,3 19 33,3 57 100,0AP 7 28,0 5 20,0 1 4,0 12 48,0 25 100,0Brasil 71.951 62,8 22.937 20,0 3.074 2,7 16.616 14,5 114.578 100,0Fonte: Sinan/ SVS

UF I nvestigaçãoCasos de Síndrome Gripal Confirmados

para Influenza Descartado TotalI nfluenza A (H1N1) Influenza Sazonal

Distribuição espacial de SRAG: casos notificados e Distribuição espacial de SRAG: casos notificados e confirmados. Brasil 16/09/2009.confirmados. Brasil 16/09/2009.

Municípios com SRAG notificado

Municípios com SRAG confirmado para A(H1N1)

Sul e sudeste representam 94% do total de casos confirmados no Brasil Concentração de casos em região de clima temperado e invernos mais rigorosos Mesmo padrão espacial observado para a influenza sazonal nesta estação

% SRAG e Influenza A(H1N1),% SRAG e Influenza A(H1N1), por UF. Brasil, até SE 37/2009 por UF. Brasil, até SE 37/2009

SRAG

Total influenza

H1N1+ Sazonal12.372

Proporção de H1N189,6%

n % n % n % n %

PR 4239 20,1 242 1,1 4481 21,2 21097 100,0SP 4117 28,9 616 4,3 4733 33,2 14235 100,0RJ 533 12,4 89 2,1 622 14,4 4308 100,0SC 331 9,2 86 2,4 417 11,5 3613 100,0RS 740 21,9 103 3,0 843 24,9 3384 100,0MG 215 12,5 51 3,0 266 15,4 1726 100,0PA 222 26,8 8 1,0 230 27,8 828 100,0DF 248 42,8 11 1,9 259 44,7 579 100,0ES 30 9,0 25 7,5 55 16,5 334 100,0PE 50 16,2 4 1,3 54 17,5 308 100,0BA 52 17,2 18 5,9 70 23,1 303 100,0MS 31 12,2 10 3,9 41 16,1 254 100,0GO 71 36,0 4 2,0 75 38,1 197 100,0RN 24 18,2 24 18,2 132 100,0CE 21 16,7 1 0,8 22 17,5 126 100,0PB 10 9,1 2 1,8 12 10,9 110 100,0MT 22 22,4 3 3,1 25 25,5 98 100,0MA 15 22,4 2 3,0 17 25,4 67 100,0PI 17 26,6 1 1,6 18 28,1 64 100,0AM 31 50,8 2 3,3 33 54,1 61 100,0AL 7 14,6 3 6,3 10 20,8 48 100,0AC 22 50,0 1 2,3 23 52,3 44 100,0RR 10 26,3 4 10,5 14 36,8 38 100,0RO 7 21,9 7 21,9 32 100,0SE 2 10,0 1 5,0 3 15,0 20 100,0AP 4 21,1 4 21,1 19 100,0TO 14 77,8 14 77,8 18 100,0Brasil 11.085 21,3 1.287 2,5 12.372 23,8 52.043 100,0Fonte: Sinan/ SVS

UF

SRAG CONFIRMADOS PARA INFLUENZATotal SRAG NOTIFICADO

(inclusos suspeitos e descartados)NOVO A (H1N1) SAZONALTOTAL

(H1N1+SAZONAL)

Distribuição de casos de SRAG por semana epidemiológica e Distribuição de casos de SRAG por semana epidemiológica e classificação etiológica. Brasil, até SE 37/2009.classificação etiológica. Brasil, até SE 37/2009.

16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37

Em Investigação (n=31.070) 6 2 4 1 36 174 169 252 704 2587 5731 6363 4662 4160 3514 2045 660

Descartados (n=8.601) 1 5 11 12 9 9 8 5 15 91 132 43 168 533 927 1574 1604 1311 882 861 342 58

Influenza Sazonal (n=1.287) 3 2 2 1 4 3 16 61 82 27 79 225 242 252 122 83 28 35 18 2

Influenza A (H1N1) (n=11.085) 2 5 30 67 107 57 308 1029 1540 2488 1797 1273 1121 853 378 30

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

9000

10000

Casos Notificados(n=52.043)

Perfil dos casos confirmados de SRAG com Perfil dos casos confirmados de SRAG com Influenza A (H1N1). Influenza A (H1N1).

Brasil, até SE 37/2009.Brasil, até SE 37/2009.

n = 11.085

Idade geral (em anos)Mediana 26

Intervalo: <1 – 99

IndicadorTotal de variáveis

preenchidas

Completude da variável

Descrição n %(%)

Sexo 11.085 100,0 Feminino 6.306 56,9Raça/Cor 10.746 96,5 Branca 7.873 71,1Fonte: Sinan/ SVS

Distribuição por faixa etária entre casos de SRAG Distribuição por faixa etária entre casos de SRAG com influenza. Brasil, até SE 37/2009.com influenza. Brasil, até SE 37/2009.

Fonte: Sinan/ SVS

0

5

10

15

20

25

30

35

40

≤ 2 anos 3 a 4 5 a 14 15 a 24 25 a 29 30 a 49 50 a 59 ≥ 60 anos

Percentual (%)

I nfluenza A (H1N1) (n=11.085) I nfluenza Sazonal (n=1.287)

Distribuição etária e incidência de Influenza A (H1N1) por Distribuição etária e incidência de Influenza A (H1N1) por sexo. SE 36/2009. sexo. SE 36/2009.

Casos Óbitos

Brasil para comparação

Feminino

Masculino

Distribuição de casos de SRAG por InfluenzaDistribuição de casos de SRAG por Influenza, segundo , segundo presença de sinais e sintomas e etiologia. presença de sinais e sintomas e etiologia.

Brasil, SE 37/2009. Brasil, SE 37/2009.

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Tosse

Febre

Dispnéia

Mialgia

Calafrio

Coriza

Dor de Garganta

Artralgia

Diarréia

Conjuntivite

Outros Sintomas

Influenza Sazonal (n=1.287) Influenza A (H1N1) (n=11.085)

Fonte:Sinan/SVS

Até SE 37/2009

20.100 amostras positivas (Influenza e outros agentes)

14.153 (70,4%) - Positivas para novo influenza A (H1N1)

3.035 (15,1%) - Positivas para influenza A/Sazonal

38 (0,2%) - Positivas para influenza B/Sazonal

2.874 (14,3%) - Positivas para outro agente

Amostras processadas por diagnóstico de PCR-RT nas Amostras processadas por diagnóstico de PCR-RT nas unidades de referência laboratorial (LACEN). Brasil, unidades de referência laboratorial (LACEN). Brasil,

até SE 37/2009.até SE 37/2009.

Fonte: Sinan/MSFonte: Sinan/MS

Fonte: Sinan/ SVS

Distribuição percentual de amostras por tipo de vírus Distribuição percentual de amostras por tipo de vírus identificados nas unidades de referência laboratorial. identificados nas unidades de referência laboratorial.

Brasil, até SE 37/2009.Brasil, até SE 37/2009.

16

1

1318

41257

583 551197

64415252229304116011137

1010887 39021

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37

outro agente B/sazonal A/sazonal Novo A/H1N1

Distribuição de óbitos por influenza A(H1N1) por Unidade Federada. SE 37/2009.

Distribuição de óbitos por influenza A(H1N1) por Unidade Federada. SE 37/2009.

UFInfluenza A (H1N1) Taxa de Mortalidade

(100.000 hab.)n %

SP 348 34,8 0,84PR 231 23,1 2,16RS 179 17,9 1,64RJ 90 9,0 0,56SC 52 5,2 0,85MG 46 4,6 0,23GO 22 2,2 0,37MS 6 0,6 0,25BA 4 0,4 0,03PE 3 0,3 0,03DF 3 0,3 0,12AM 2 0,2 0,06RR 2 0,2 0,47PA 2 0,2 0,03PB 2 0,2 0,05ES 2 0,2 0,06MT 2 0,2 0,07RO 1 0,1 0,07AC 1 0,1 0,14RN 1 0,1 0,03Brasil 999 100,0 0,52Fonte: Sinan/ SVS

Distribuição de Distribuição de casos de SRAGcasos de SRAG por Influenza por fatores por Influenza por fatores de risco, segundo etiologia. de risco, segundo etiologia.

Brasil, até SE 37/2009.Brasil, até SE 37/2009.

Distribuição de Distribuição de casos de SRAGcasos de SRAG por Influenza por fatores por Influenza por fatores de risco, segundo etiologia. de risco, segundo etiologia.

Brasil, até SE 37/2009.Brasil, até SE 37/2009.

Proporção de casos confirmados que apresentam pelo menos um fator de risco37,7% (3.483/9.249) - SRAG com Influenza A(H1N1)

37,4% (431/1.152) - SRAG com Influenza Sazonal

Proporção de casos confirmados que apresentam pelo menos um fator de risco37,7% (3.483/9.249) - SRAG com Influenza A(H1N1)

37,4% (431/1.152) - SRAG com Influenza Sazonal

0 5 10 15 20 25

Doenças Respiratórias

≤ 2 anos

Cardiopatias

Imunossupressão

≥ 60 anos

Hipertensão Arterial

Outras Doenças Metabólicas

Doença Renal

Diabetes Mellitus

Hemoglobinopatia

Obesidade Mórbida

Outras Comorbidades

Percentual (%)

I nfluenza Sazonal (n=1.152) Influenza A (H1N1) (n=9.249)

Fonte: Sinan/ SVS

Distribuição de Distribuição de casos de SRAG por influenza em mulheres casos de SRAG por influenza em mulheres em idade fértil, segundo gestaçãoem idade fértil, segundo gestação. Brasil, até SE 37/2009.. Brasil, até SE 37/2009.

23,8% das mulheres em idade fértil com Influenza A(H1N1) são gestantes21,2% das mulheres em idade fértil com Influenza sazonal são gestantes

n % n %SI M 997 23,8 113 21,2 1110NÃO 3198 76,2 419 78,8 3617TOTAL 4195 100,0 532 100,0 4727

GestanteI nfluenza com SRAG

TotalA H1N1 Sazonal

Fonte: Sinan/ SVS

Distribuição de Distribuição de óbitos de SRAG pela nova Influenza A óbitos de SRAG pela nova Influenza A (H1N1), segundo presença de fatores de risco(H1N1), segundo presença de fatores de risco. Brasil, até . Brasil, até

SE 36/2009.SE 36/2009.

1 3 5 7 9 11 13

Doenças Respiratórias

Cardiopatias

Outras Doenças Metabólicas

I munossupressão

Hipertensão Arterial

≥ 60 anos

≤ 2 anos

Doenças Neurológicas

Diabetes Mellitus

Doença Renal

Obesidade Mórbida

Hemoglobinopatia

Outras Comorbidades

Pecentual (%)

I nfluenza A (H1N1) (n=899)Fonte: Sinan/ SVS

Proporção de Proporção de óbitos por SRAG por nova influenza óbitos por SRAG por nova influenza A(H1N1) em mulheres em idade fértil, segundo A(H1N1) em mulheres em idade fértil, segundo

gestação.gestação. Brasil, até SE 37/2009. Brasil, até SE 37/2009.

n %SIM 100 25,3NÃO 295 74,7TOTAL 395 100,0Fonte: Sinan/ SVS

GestanteÓbitos por I nfluenza A

(H1N1)

ALGUNS DESAFIOSALGUNS DESAFIOS

Apreender a dinâmica da transmissão da epidemia no

mundo e no país

Avaliar a efetividade das ações desenvolvidas

Desenvolver mecanismos ágeis de monitoramento da

situação epidemiológica

Definir a estratégia de prevenção com vacina

Aprimorar as estratégias de comunicação de risco

Utilização adequada das estratégias de controle não

farmacológico

eliana.barros@saude.gov.breliana.barros@saude.gov.br