osteotomia segmentar de maxila caso...
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UNIVERSIDADE METODISTA DE SÃO PAULO
FACULDADE DE ODONTOLOGIA
ORTODONTIA
OSTEOTOMIA SEGMENTAR DE MAXILA
CASO CLÍNICO
OCTAVIO MARGONI NETO
SÃO BERNARDO DO CAMPO
2012
UNIVERSIDADE METODISTA DE SÃO PAULO
FACULDADE DE ODONTOLOGIA
ORTODONTIA
OSTEOTOMIA SEGMENTAR DE MAXILA
CASO CLÍNICO
OCTAVIO MARGONI NETO
Dissertação apresentada à Faculdade de Odontologia da Universidade Metodista de São Paulo, como parte dos requisitos para obtenção do Título de MESTRE pelo Programa de Pós-Graduação em ODONTOLOGIA, Área de concentração em Ortodontia.
Orientador: Prof. Dr. André Luis Ribeiro de Miranda
SÃO BERNARDO DO CAMPO 2012
FICHA CATALOGRÁFICA
M336o
Margoni Neto, Octavio
Osteotomia segmentar de maxila: caso clínico / Octavio
Margoni Neto. 2012.
43 f.
Dissertação (mestrado em Ortodontia) --Faculdade de Saúde
da Universidade Metodista de São Paulo, São Bernardo do
Campo, 2012.
Orientação: André Luis Ribeiro de Miranda
1. Osteotomia de Le Fort 2. Cirurgia ortognática 3.
Ortodontia I.Título.
D. Black
D72
A dissertação de mestrado intitulada: “Osteotomia segmentar de maxila: caso clínico”,
elaborada por Octavio Margoni Neto, foi apresentada e aprovada em 26 de novembro de
2012, perante banca examinadora composta por Prof. Dr. André Luis Ribeiro de Miranda
(UMESP), Prof. Dr. João Roberto Gonçalves (UNESP/Araraquara) e Profa. Dra. Érika
Botelho Josgrilberg (UMESP).
__________________________________________
Profº. Dr. André Luis Ribeiro de Miranda
Orientador e Presidente da Banca Examinadora
__________________________________________
Profº. Dr. Rogério Gentil Bellot
Coordenador do Programa de Pós-Graduação
Programa: Pós-Graduação em Ortodontia
Área de Concentração: Ortodontia
Linha de Pesquisa: Cirurgia ortognática
DEDICATÓRIA
À Deus por ter iluminado a minha vida e as minhas escolhas.
Dedico esta dissertação às pessoas que são responsáveis pela minha inspiração de vida, Paola Bechtold (minha esposa), Vitor Bechtold
Margoni e Guilherme Bechtold Margoni ( meus filhos ). Obrigado por serem a razão da minha vida. Agradeço pela amizade, convivência, compreensão, carinho, amor e pela possibilidade em construir essa
família maravilhosa!
Aos meus pais Octavio e Ana Emilia, que sempre acreditaram em mim e foram responsáveis por me ensinarem, principalmente, a
importância da construção e coerência de meus próprios valores.
Agradeço à minha irmã Patricia pela amizade, convivência, carinho e amor.
Ao meu sogro Antonio, à minha sogra Irene Rina, e ao meu cunhado Antonio Ricardo pela convivência,compreesão, amizade e
carinho constantes.
AGRADECIMENTO ESPECIAL
Ao Prof. Dr. André Luis Ribeiro de Miranda, agradeço pela paciência e pela continuação desse trabalho. Você foi responsável
por conduzir este trabalho com sabedoria, possibilitando a sua conclusão.
Ao Prof. Dr. João Roberto Gonçalves , primeiramente pelo
incentivo, amizade, carinho, dedicação, sabedoria e competência.
Ao Dr. Marcos Cesar Pitta, pela amizade, oportunidade de aprendizado, sabedoria e competência.
Ao Dr. Gustavo Motta e Dr. Aluisio Galiano, pela amizade e
oportunidade de crescimento em grupo durante toda a nossa formação.
Ao Dr. Larry M. Wolford, pela oportunidade em tornar o meu sonho
uma realidade. Agradeço pela paciência em ensinar, pelo conhecimentoadquirido e pela amizade.
A todos vocês, a minha admiração pelos excelentes profissionais que são!
AGRADECIMENTO
Ao Prof. Dr. Marco Antonio Scanavini, que conduziu o curso com
sabedoria, sempre pensando no melhor para os alunos. Agradeço sua amizade.
Aos professores do programa de Pós-Graduação em Ortodontia –
UMESP, Prof. Dr. André Luis Ribeiro de Miranda, Profa. Dra. Claudia Toyama Hino, Profa. Dra. Carla P. H. A. R César, Profa. Dra.
Fernanda Angelieri, Prof. Dr. Fernando C. Torres, Prof. Dr. Luis Renato Paranhos, Profa. Dra. Renata Cristina Faria Ribeiro de
Castro, por dividir os seus conhecimentos e pelo incentivo para que este trabalho fosse realizado.
Aos colegas Daniela Gambarine Pereira, Eduardo Carpinski Corrêa, Fabíola Francio, Geraldo Marchiori, Marcos Felipe Nunes, Mariana Carvalho, Octávio Margoni Neto, Sabrina Rocha Ribeiro, Silvana
Allegrini Kairalla e Valéria Rezende Nicodemos, à todos um carinho especial pela amizade, companheirismo, convívio e dedicação
durante o curso.
Aos funcionários do curso de Pós-Graduação: Ana Regina Trindade Paschoalin, Edílson Donizete Gomes, Marilene Domingos da Silva e
Célia Maria dos Santos, obrigado pela atenção, colaboração, amizade e constante disposição para auxiliarem todos os meus
trabalhos.
Às funcionárias da biblioteca, em especial às bibliotecárias Valéria
Pompermayer Fazolim e Noeme Viana Timbó, obrigado pela atenção, colaboração, e constante disposição para auxiliarem na
obtenção dos artigos e formatação deste trabalho.
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO---------------------------------------------------------------10 2. REVISÃO DA LITERATURA---------------------------------------------13 3. PROPOSIÇÃO---------------------------------------------------------------22 4. MATERIAL E MÉTODO---------------------------------------------------24 4.1 – Descrição da amostra 4.2 – Critérios de inclusão 5. RESULTADOS--------------------------------------------------------------26 CASO CLÍNICO-----------------------------------------------------------------28 6. DISCUSSÃO-----------------------------------------------------------------34 7. CONCLUSÃO---------------------------------------------------------------39 REFERÊNCIAS ----------------------------------------------------------------41 ANEXOS--------------------------------------------------------------------- 43
RESUMO
A Osteotomia Segmentar de Maxila ou Osteotomia Le Fort I
Segmentada é um procedimento que tem se tornado, cada vez mais comum,
nas cirugias para as correções das deformidades dentofaciais, conhecidas
como Cirurgias Ortognáticas. Este procedimento é muito bem indicado para a
correção das discrepâncias maxilares, nos diferentes planos e num único
tempo cirúrgico, otimizando assim, o tempo de tratamento a que o paciente é
submetido. A estabilidade esquelética transversal e a oclusal dos pacientes,
que são submetidos a este tipo de osteotomia, tem sido objeto de estudo na
literatura , assim como também, os potenciais riscos e complicações inerentes
a este procedimento como, a desvitalização dentária, fístula oro-nasal, perda
dentária, necrose de algum segmento da maxila ou até mesmo, de toda a
maxila. O objetivo deste trabalho é apresentar o caso clínico de um paciente
submetido à osteotomia segmentar de maxila, e fazer uma revisão da literatura
abrangendo os últimos 10 anos, com artigos que abordam a estabilidade deste
tipo de procedimento, assim como também os potenciais riscos e
complicações aos pacientes submetidos a este procedimento. Utilizando
algumas palavras – chave na base de dados eletrônica PUBMED, 12 artigos
foram selecionados para este trabalho, no período de 2002 a 2012. A
Osteotomia Segmentar de Maxila é um procedimento estável e seguro, com
baixo índice de complicação, quando indicado corretamente e com os devidos
cuidados no pré, trans e pós operatórios.
Palavras-chave: osteotomia multisegmentar maxila, osteotomia le fort I,
cirurgia ortognática.
ABSTRACT
Segmental osteotomy of Maxilla Osteotomy Le Fort I or Segmented is a
procedure that has become increasingly common for dentofacial deformities
surgeries, known as Orthognathic Surgery. This procedure is very well indicated
for the correction of discrepancies in the different plans and jaw in a single
surgical time, optimizing the time of the processing treatment for which the
patient is submitted. Transversal skeletal stability and the occlusal of patients,
who are subjected to this type of osteotomy, has been studied in the literature,
as well as, potential risks and complications associated with this procedure, the
dental tissues, oro-nasal fistula, tooth loss, necrosis of some segment of the jaw
or even across the jaw. The aim of this study is to present the clinical case of a
patient underwent to segmental maxillary osteotomy, and to do a review of
literature covering the past 10 years, with articles that discuss the stability of
this procedure, as well as the potential risks and complications . Using a few
key words in the electronic data base PUBMED, 12 articles were selected for
this work, during the period from 2002 to 2012. Segmental osteotomy of the
maxilla is a stable and safe procedure, with low complication rate, when given
correctly and with the proper care in pre, trans and post-operatory.
Keywords: multisegmental maxillary osteotomy, le fort I osteotomy,
orthognathic surgery.
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1 – Paciente P.R., foto com rosto em posição frontal e em repouso
labial, sorrindo e com rosto em posição lateral, antes da cirurgia.
FIGURA 2 - Paciente P.R., foto oclusão dentária do lado direito, antes da
cirurgia.
FIGURA 3 - Paciente P.R., foto oclusão dentária anterior, antes da cirurgia.
FIGURA 4 - Paciente P.R., oclusão dentária do lado esquerdo, antes da
cirurgia.
FIGURA 5 - Paciente P.R., telerradiografia de perfil, antes da cirurgia.
FIGURA 6 –Fixação interna rígida da osteotomia Le Fort I segmentada.
FIGURA 7 –Bloco de hidroxiapatita em posição, na região mediana do palato,
para preencher espaço ósseo criado pela osteotomia segmentar de maxila.
FIGURA 8 – Osteotomia segmentar de maxila realizada, realizada entre os
dentes 12 e 13 (osteotomia vertical), e paralateral no palato duro. (osteotomia
sagital).
FIGURA 9 - Paciente P.R., foto com rosto em posição frontal e em repouso
labial, sorrindo e com rosto em posição lateral, depois da cirurgia.
FIGURA 10 - Paciente P.R., foto oclusão dentária do lado direito, de[pois da
cirurgia.
FIGURA 11 - Paciente P.R., foto oclusão dentária anterior, depois da cirurgia.
FIRURA 12 - Paciente P.R., oclusão dentária do lado esquerdo, depois da
cirurgia.
FIGURA 13 - Paciente P.R., telerradiografia de perfil, depois da cirurgia.
FIGURA 14 - Paciente P.R., radiografia panorâmica, depois da cirurgia.
10
1.INTRODUÇÃO
11
1. INTRODUÇÃO
A Cirurgia Ortognática tem apresentado um constante desenvolvimento
técnico, durante os últimos 40 anos. Desde os anos 70, quando os
procedimentos cirúrgicos eram concentrados apenas na mandíbula, as
cirurgias de maxila têm se tornado muito comum.
Em 1985, Turvey sugeriu que uma Osteotomia Le Fort I Segmentada
poderia ser realizada para tratar cirurgicamente os casos de deficiência
transversal de maxila. Em sua vasta experiência, ele concluiu que nos casos
cirúrgicos a presença isolada de atresia maxilar era um achado raro. Dos 104
pacientes que necessitavam de expansão transversal de maxila entre 3 e 13
mm, todos foram tratados com Osteotomia Le Fort I Segmentada ( 62 em três
segmentos, 33 em dois segmentos, e 9 em 4 segmentos).
Atualmente, o reposicionamento da maxila para corrigir diversas
deformidades dentofaciais é um procedimento de rotina do cirurgião
bucomaxilofacial. Quando os pacientes apresentam mordida aberta anterior,
mordida cruzada, assimetria, ou deformidades dos maxilares mais complexas,
a Osteotomia Segmentar de Maxila corrige essas deformidades em múltiplos
planos num único tempo cirúrgico: expansão transversal da maxila e,
simultâneamente, o posicionamento sagital e vertical da relação maxilo-
mandibular Kahnberg e Hagberg, 2007. Proffit et al (1996) reportaram que
30% dos adultos que procuram por tratamento das deformidades dentofaciais
apresentam deficiência transversal de maxila.
A Ortodontia para o preparo dos pacientes que serão submetidos à
cirurgia de Osteotomia Segmentar de Maxila consiste do alinhamento,
nivelamento, e remoção das compensações dentárias sem tentar fechar a
mordida aberta ou corrigir os problemas tranversais. Durante o preparo, que
12
normalmente leva de 1 ano a 2 anos dependendo das compensações
dentárias, deve-se maximizar a deformidade ao invés de incorporar algumas
mudanças ortodônticas instáveis, pois isto poderá comprometer a estabilidade
final do tratamento e, consequentemente, o sucesso do tratamento. É
fundamental que se promova uma divergência entre as raízes dos dentes
adjacentes à osteotomia segmentar, para que a mesma possa ser executada
com segurança pelo cirurgião.
Muitas complicações associadas à Osteotomia Segmentar de Maxila,
como desvitalização dentária, reabsorção óssea, fístula oro-nasal e necrose
asséptica, por exemplo, podem ser evitadas através de um cuidadoso plano de
tratamento pré cirúrgico e cuidados intra-operatórios.
13
2.REVISÃO DE LITERATURA
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2. REVISÃO DE LITERATURA
Kretschmer9 et al. (2011), com o objetivo de comparar a
estabilidade transversal esquelética e dentoalveolar, realizou um estudo
retrospectivo com 87 pacientes , dos quais 54 eram mulheres e 33 eram
homens , em que todos foram submetidos a Osteotomia Le Fort I em 3
segmentos, entre 2005 e 2009. Os pacientes foram divididos em 3 grupos de
acordo com a técnica cirúrgica utilizada para a expansão da maxila; grupo A,
osteotomia palatina unilateral; grupo B, osteotomia palatina bilateral; grupo C,
osteotomia palatina unilateral com a utilização de uma placa reabsorvível para
a fixação da vault palatina. De acordo com a magnitude das expansões obtidas
após a cirurgia, estes grupos foram subdivididos nos seguintes grupos:
expansão negativa ( constrição), 0 a 2 mm, maior que 2 até 4mm e maior que
4mm. Somente no grupo A foi utilizado enxerto ósseo na região palatina em 9
pacientes. Radiografias cefalométricas póstero– anterior e modelos de estudo
para cada paciente foram obtidos em três tempos distintos: T1 antes da
cirurgia; T2, 3 a 5 dias após a cirurgia, e T3, 12 a 15 meses após a cirurgia
para que as mensurações esqueléticas e dentoalveolares fossem feitas,
respectivamente.
As mudanças tranversais que ocorreram na cirurgia (T2 – T1 ) e
as pós- -cirúrgicas ( T3 – T2 ), não mostraram diferenças significativas entre os
3 grupos, embora o grupo C tenha apresentado uma tendência a ocorrência de
uma recidiva maior nos casos em que ocorreram uma maior expansão. O
enxerto palatino nos pacientes do grupo A não apresentou um efeito
significativo nas mudanças transversais no pós-cirúrgico.
Ho3 et al.(2011), avaliaram o nível de complicações possíveis em
pacientes submetidos à osteotomia Le Fort I segmentada. Para isso realizaram
um estudo retrospectivo com 85 pacientes, dos quais 28 eram homens e 57
15
eram mulheres, com a idade média de 23,3 anos, todos submetidos ao
tratamento entre 1995 e 2009.
Com relação às deformidades dentofaciais apresentadas pelos
pacientes, 30 apresentavam mordida aberta anterior, 24 apresentavam
deficiência transversal de maxila, 28 apresentavam mordida aberta anterior
com deficiência transversal de maxila e 3, excesso vertical anterior de maxila.
No que diz respeito à classificação de Angle para a relação oclusal dos
maxilares, 1 paciente era classe I, 52 (61%) eram classe II, e 32 (38%) eram
classe III. A Cirurgia ortognática bimaxilar, que envolve osteotomias de maxila
e mandíbula, foi realizada em 69 pacientes (81%), e em 16 pacientes foi
realizada apenas osteotomia de maxila (19%).
Com relação a quantidade de segmentos em que a maxila foi dividida
durante o procedimento cirúrgico, 70 maxilas foram divididas em 3 segmentos(
82%), 13 maxilas em 2 segmentos ( 15%) e 2 maxilas em 4 segmentos (2%).
O enxerto ósseo foi realizado em 21 pacientes (25%).
Do total, 23 pacientes (27%) apresentaram complicações cirúrgicas,
sendo que 18 deles (21%) desenvolveram complicações pós-operatórias
relacionadas à osteotomia segmentar de maxila.
Num outro estudo retrospectivo e, com o objetivo de investigar o efeito
da segmentação na estabilidade, nos diferentes movimentos cirúrgicos da
maxila, Kretschmer10 et al.(2010), avaliaram os dados cefalométricos obtidos
com 1 ano de pós cirúrgico, de 120 pacientes submetidos à cirurgia
ortognática bimaxilar, entre julho de 2004 a março de 2008, sendo 60
pacientes tiveram a maxila reposicionada num único segmento (grupo SP),
enquanto que os outros 60, tiveram a maxila segmentada em três segmentos (
grupo TP) com uma osteotomia vertical localizada entre o canino e o incisivo
lateral de cada lado da maxila. Todos os pacientes foram submetidos ao
tratamento ortodôntico pré e pós-cirurgia. A fixação da maxila foi feita
utilizando-se 4 placas de titâneo 2.0mm e parafusos monocorticais 2.0mm.
16
As telerradiografias utilizadas para as análises cefalométricas foram
obtidas em três tempos distintos, com o paciente em oclusão cêntrica e a
cabeça em posição natural: antes da cirurgia (T1), 3 a 5 dias após a cirurgia
(T2), e 12 a 15 meses após a cirurgia (T3) . Nos traçados cefalométricos foram
definidos dois eixos de referência: o eixo X foi definido pela linha sela-naso
rotacionada 7 graus no sentido horário para se aproximar do plano horizontal
de Frankfurt, e perpendicular a esta linha, um eixo y desenhado através do
ponto cefalométrico Naso. As posicões horizontais e verticais do incisivo central
superior (U1), da cúspide mesio-bucal do primeiro molar superior (U6) e a
espinha nasal anterior (ANS) foram mensuradas em relação a estas linhas de
referência.
A análise cefalométrica incluiu ainda os ângulos: formados pela
intersecção da linha naso-sela com as seguintes linhas e/ou plano: linha naso-
ponto A (SNA) , linha naso-ponto B (SNB), linha nasal (plano) (NL/NSL), linha
mandibular (plano) (ML/NSL), longo eixo do incisivo central superior (U1-NSL).
Por fim , o ângulo formado pela intersecção do longo eixo do incisivo central
inferior com a linha do plano mandibular ( L1-ML).
Em ambos os grupos não houve correlação importante entre as
mudanças ocorridas em T2-T3 e T1-T2, em todas as direções. A percentagem
de recidiva clínica significante (≥ 2mm) foi maior no grupo TP que SP, para
movimentações verticais de 2mm ou mais, enquanto que nos avanços de 2mm
ou mais não foram observadas diferenças entre os dois grupos.
Marchetti12 et al.(2009) compararam a estabilidade a longo prazo da
expansão maxilar, obtida em pacientes adultos submetidos, ou à expansão
rápida de maxila assistida cirurgicamente(ERMAC), ou à osteotomia segmentar
de maxila. Eles realizaram uma análise retrospectiva dos modelos de estudo de
20 pacientes. Todos os pacientes foram diagnosticados, clinicamente e
radiograficamente, com deficiência transversal de maxila.
Os 10 pacientes que apresentavam uma distância intermolar superior
a 6mm foram submetidos à expansão rápida de maxila assistida cirurgicamente
17
(ERMAC), e os outros 10 que apresentavam esta distância superior a 6mm,
foram submetidos à cirurgia ortognática bimaxilar, uma vez que atresia maxilar
estava associada a alterações esquléticas sagitais e verticais. Em ambos os
casos foram feitas medições intercaninos e intermolares, em T1, modelo obtido
para a realização da cirurgia de modelo, T2, modelo da maxila com a expansão
planejada para a cirurgia T3, modelo obtido 2 anos após a cirurgia.
Nos 10 casos submetidos à osteotomia Le Fort I em 2 segmentos, todos
passaram por um preparo ortodôntico pré-cirúrgico ,em seguida pela cirurgia
ortognática, com a osteotomia vertical segmentada sendo posicionada entre os
incisivos centrais superiores, para a correção da atresia maxilar. Esses
pacientes utilizaram, nas primeiras seis semanas de pós-operatório, um
dispositivo no palato que orientou a quatidade de expansão durante o ato
cirúrgico. Eles removiam este dispositivo apenas durantes as refeições, e após
estas seis semanas, o dispositivo foi substituído pelo uso de uma contenção
ortodôntica tipo Hawley, que foi utilizado por 12 meses, à noite, enquanto os
pacientes dormiam.
Os autores observaram que as diferenças T1 – T3 para ambos os
grupos foram significativas e que a recidiva, T2 – T3, nas distâncias intercanino
e intermolar foi menor no grupo de pacientes submetidos à Osteotomia Le Fort
I bisegmentada.
Kahnberg5 (2007) num estudo prospectivo de longo prazo avaliou 36
pacientes submetidos à cirurgia de osteotomia maxilar multisegmentada para
alargamento da mesma. Como parâmetro do alargamento obtido, mensurações
clínicas e de modelos de estudo foram feitas em todos os pacientes, com a
utilização de compassos, entre as cúspides dos dentes 13 e 23, e entre as
cúspides palatinas dos dentes 14 e 24, 15 e 25, 16 e 26, 17 e 27 , no período
pré-operatório e no pós-operatório, ao 2, 6 18 30 e 60 meses. Análise
radiográficas, com telerradiografias, também foram feitas neste período.
Apenas13 pacientes foram acompanhados até os 60 meses.
18
Todos os pacientes utilizaram um dispositivo de acrílico, utilizado
durante a cirurgia para determinar a quantidade de expansão maxilar, por um
período de 06 meses após o procedimento cirúrgico, para auxiliar na
estabilidade da dimensão obtida com a expansão maxilar.
Pode ser observado que houve uma tendência à recidiva nas
medições realizadas entre os dentes pareados, pricipalmente entre 17 e 27
,onde a recidiva foi significante dos 6 meses aos 30 meses de pós-operatório.
Entretanto os resultados clínicos foram altamente satisfatórios.
Num outro estudo retrospectivo, Kahnberg, Vannas-Lofqvist, Zellin7
(2005) examinaram clinicamente e radiograficamente a incidência de injúrias
aos dentes e tecidos adjacentes à região de segmentação da maxila. Num total
de 82 pacientes que foram submetidos a alguma correção dento-esquelética
cirurgicamente, 36 se submeteram a cirurgia de maxila apenas, enquanto que
46 se submeteram à cirurgia ortognática bimaxilar, entre 1992 e 1998,
totalizando 158 osteotomias verticais e , consequentemente, 316 dentes
envolvidos adjacentes a estas osteotomias.
Todos pacientes foram acompanhados através de radiografias
panorâmicas, telerradiografia lateral no pré-operatório. No pós operatório
imediato, 3 a 4 dias após o procedimento, 58 pacientes foram acompanhados
através de radiografias panorâmicas, aos 2 meses, radiografias periapicais
foram feitas em 39 pacientes. Aos 6, 18 e 30 meses de pós-operatório, 66, 63 e
43 pacientes foram acompanhados através de radiograias periaicais.
Do total de 82 pacientes, 79 foram acompanhados adequadamente com
radiografias apropriadas, pelo menos em três vezes, sendo que duas no
príodo de pós-operatório, para a avaliação da região segmentada e dos dentes
e tecidos adjacentes a ela. Um total de 43 pacientes, 82 osteotomias e 164
dentes, representando 51,9% dos pacientes, não apresentaram nehuma injúria
segundo os métodos radiográficos utilizados para a avaliação. Os demais
apresentaram algum tipo de alteração, como alargamento de ligamento
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periodontal, reabsorção de raiz, que não foram oriundos da segmentação de
maxila, mas do tratamento ortodôntico.
Kramer8 et al.( 2004) publicaram um estudo prospectivo, realizado
entre 1983 e 2002, para avaliar a ocorrência de complicações no intra e pós-
operatório com 1000 pacientes, que foram submetidos que foram submetidos
ao procedimento de Osteotomia Le Fort I. Deste total, 650 pacientes eram
mulheres e 350 eram homens. As avaliações ocorreram em três tempos
distintos: imediatamente após o procedimento, através de uma entrevista com
o cirurgião que realizou a cirurgia, 10 dias após a cirurgia, quando da remoção
das suturas, os pacientes foram submetidos à avaliação clínica e radiográfica,
e 9 a 12 meses de pós-operatório, quando novas avaliações clínicas e
radiográficas foram feitas em 90% dos pacientes, antes da remoção dos
materiais de osteossíntese.
Do total dos 1000 pacientes, 115 apresentavam maiores irregularidades
anatômicas, como displasia craniofacial, malformações vasculares, palato
fendido, sendo que 29 complicações apareceram neste grupo, ou seja, 45,3%
de todas as complicações. Entre os outros 885 pacientes, que não
apresentavam irregularidades anatômicas maiores, ocorreram 35
complicações, ou seja, 54,7% de todas as complicações. O risco cumulativo de
complicações neste grupo em relação aos 1000 pacientes foi de 3,9%. O
interessante foi que das 35 complicações ocorridas neste grupo, 29( 82,9%)
estavam associadas a pacientes que se submeteram ou à osteotomia
segmentar de maxila, ou tiveram um avanço de maxila maior que 9mm.
Arpornmaeklong1 et al.(2003) realizaram um estudo retrospectivo, com
26 pacientes que haviam sido submetidos à cirurgia de avanço de maxila, para
comparar a estabilidade pós-operatória entre aqueles que tiveram a maxila
operada em um único segmento (11 pacientes) e os que tiveram a maxila
segmentada em três segmentos (15 pacientes ).
Este estudo consistiu da análise cefalométrica das radiografias dos
pacientes, em três tempos distintos: antes da cirurgia (T1), imediatamente após
20
a cirurgia (T2), e pelo menos 1 ano após a cirurgia (T3). Todos os traçados
foram calibrados e cada radiografia foi traçada e digitalizada 2 vezes por um
mesmo pesquisador, em uma semana.
O tempo médio de avaliação pós-operatória foi de 25,7 meses e o
estudo constou de três grupos: grupo A 26 pacientes, grupo B 11 pacientes
submetidos à cirurgia de Osteotomia Le Fort I sem segmentação e, grupo C 15
pacientes submetidos à cirurgia de Osteotomia Le Fort I segementada em 3
segmentos. Os autores concluiram que o avanço de maxila em ambos os
grupos apresentou resultados muito estáveis no plano horizontal em ambos os
grupos, embora o grupo B tenha apresentado uma significante recidiva maior
que o grupo C no plano vertical, mas que foi compensada por pequenos
movimentos dentários durante a ortodontia pós-cirúrgica, sem comprometer o
caso.
Wolford, Riesche-Fischel, Mehra17 (2002) avaliaram retrospectivamente
311 pacientes, num acompanhamento de médio a longo prazo (3,4 anos), dos
quais 224 eram mulheres e 87 eram homens, com idade média de 28,5 anos,
a cicatrização da incisão feita na mucosa do palato, na região parasagital,
durante a cirurgia de Osteotomia segmentar de maxila. Todos os pacientes
foram avaliados pelo mesmo clínico em três tempos distintos: antes da cirurgia
(T1), após a cirurgia (T2), e o acompanhamento pós-operatório mais longo
(T3).
Todos os pacientes obtiveram uma expansão maxilar maior que 5mm na
cirurgia e, por isso, um enxerto de bloco de Hidroxiapatita (HA) foi posicionado
na região mediana do palato, onde se deu a formação do espaço ósseo devido
à expansão, e assim, aumentar a estabilidade deste procedimento.
As avaliações subjetivas e objetivas em todas as visitas pós operatórias
focaram na busca por sinais e sintomas específicos relacionados ao uso das
incisões parasagitais, tais como: 1 cicatrização anormal de tecido mole, 2
comunicações oronasais, 3 infecção, 4 exposição ou perda dos blocos de HA,
21
5 perda de dente ou reabsoção óssea, 6 necessidade de procedimento
cirúrgico adicional.
Dos 311 pacientes, em 293 (94%) a incisão parasagital cicatrizou
perfeitamente e 18 pacientes apresentaram as seguintes complicações (6%): 9
pacientes (1,9%) tiveram problemas com os blocos de HA, 8 pacientes
desenvolverm comunicações oronasais e 1 paciente desenvolveu
hipersensibilidade ao fio de niquel que foi posicionado intra ósseo, durante a
cirurgia para aumentar a estabilidade dos segmentos, anterior ao bloco de HA.
Um total de 11 pacientes (3,5%) necessitaram de cirurgias secundárias
menores. Não foi observado comprometimento vascular de algum segmento
ósseo e nem perda de algum dente em nenhum paciente.
22
3.PROPOSIÇÃO
23
3.PROPOSIÇÃO
A proposta deste estudo é apresentar o caso clínico de um paciente
submetido à osteotomia segmentar de maxila, e fazer uma revisão da literatura
abrangendo os últimos 10 anos, com artigos que abordam a estabilidade deste
tipo de procedimento, assim como também os potenciais riscos e complicações
aos pacientes submetidos a este procedimento.
24
4. MATERIAL E MÉTODO
25
4. MATERIAL E MÉTODO
4.1) Descrição da amostra:
Utilizando a base eletrônica de dados PUBMED, uma pesquisa foi feita
através das seguintes palavras chaves: multisegmental Le Fort I osteotomy,
segmental maxillary osteotomy, anterior maxillary osteotomy. Nesta pesquisa
foram encontrados, inicialmente, 220 artigos, que foram criteriosamente
avaliados , segundo os critérios de inclusão.
4.2) Critérios de inclusão:
Neste trabalho foram incluídos artigos de estudos prospectivos e
retrospectivos,estudos com casuísticas de cirugia bimaxilar ou somente maxila,
artigos escritos em inglês, publicados entre 2002 e 2012 e em revistas
indexadas ao PUBMED.
26
5.RESULTADOS
27
5. RESULTADOS
Dez artigos foram selecionados, segundo os critérios estabelecidos
neste trabalho. Cinco artigos abordam as complicações decorrentes do
procedimento osteotomia segmentar de maxila3,7,8,10,17 (Vide Anexos - Tabela
1 ). Os outros cinco artigos abordam a estabilidade esquelética e
oclusal1,5,9,11,12 pós- operatória , deste procedimento (Vide Anexos - Tabela 2 ).
Com relação às complicações, 9 pacientes tiveram exposição do enxerto
de bloco de hidroxiapatita17, 13 tiveram comunicação oro nasal3,17, houve uma
perda dentária3, e um pequeno número de complicações em porcentagem
baixa, como desvitalização dentária, recessão gengival, reabsoção radicular,
reabsorção óssea, entre outras3,7,8. Não houve a necessidade de transfusão de
sangue para nenhum paciente submetido à Osteotomia segmentar de maxila10.
Com relação a estabilidade oclusal, observou-se que a região de
molares foi sempre a que sofreu maior expansão9,12 e a maior recidiva5,9,12
também.
Em relação a estabilidade esquelética transversal, esta também foi
considerável, mas se manteve mais estável9 . Já nos movimentos cirúrgicos
verticais e horizontais, para reposicionamento da maxila, observou-se que
quando comparada à maxila de um único segmento, a maxila multisegmentada
teve maior recidiva no movimento vertical e não houve diferença entre 1
segmento ou 3 segmentos para o movimento horizontal11.
28
CASO CLÍNICO
Paciente P. R, 52 anos de idade, leucodermo, sexo masculino,
apresenta mordida aberta anterior, com mordida cruzada bilateral. Com o lábio
em repouso, o paciente não apresenta exposição dos dentes incisivos centrais
superiores.
O paciente foi, primeiramente, submetido ao preparo ortodôntico para
alinhamento e nivelamento do dentes, adequadamente em relação às bases
ósseas, e para as descompensações dentárias. Em seguida , ele foi submetido
à cirurgia de Osteotomia Segmentar de Maxila para se obtivesse o adequado
reposicionamento maxilar, com a expansão transversal da maxila, e com a
movimentação vertical e horizontal para o fechamento da mordida aberta,
obtenção da oclusão classe I dos dentes caninose exposição de 3 mm dos
dentes incisivos centaris superiores com o lábio em repouso.
29
Figura 1
Figura 2 Figura 3 Figura 4
a 5 Figura 5
FIGURA 1 – Paciente P.R., foto com rosto em posição frontal e em repouso
labial, sorrindo e com rosto em posição lateral, antes da cirurgia.
FIGURA 2 - Paciente P.R., foto oclusão dentária do lado direito, antes da
cirurgia.
FIGURA 3 - Paciente P.R., foto oclusão dentária anterior, antes da cirurgia.
FIGURA 4 - Paciente P.R., oclusão dentária do lado esquerdo, antes da
cirurgia.
FIGURA 5 - Paciente P.R., telerradiografia de perfil, antes da cirurgia.
30
Descrição do Procedimento
Inicialmente um fio de Kirshner é posicionado na glabela do paciente para
servir de referência externa para a exposição final dos incisivos centrais
superiores.
Com uma lâmina de bisturi número 15, uma incisão de espessura total é
feita na mucosa vestibular, da região de primeiro molar até a região de incisivo
central superior. Em seguida, com um elevador de periósteo, um retalho de
espessura total é elevado desde a região do pilar zigomático da maxila até a
abertura piriforme, neste ponto, a mucosa nasal é descolada cuidadosamente e
utilizando uma broca 701 e uma serra reiprocante, e sob constante irrigação de
soro fisiológico, uma osteotomia Le Fort I é realizada, há 5 mm acima dos
ápices dos dentes, desde a abertura piriforme até a região de túber da maxila.
Utilizando um cinzel curvo, a região de túber da maxila é separada das lâminas
do pterigoide. Em seguida, a mucosa entre o incisivo lateral e o canino é
elevada cuidadosamente para que a osteotomia vertical da osteotomia
segmentar da maxila seja feita com a ajuda uma broca 699, sob abundante
irrigação de soro fisiológico, e um cinzel fino, desde a região dento alveolar até
a união com a osteotomia Le Fort I. O mesmo procedimento é realizado na
região contralateral. Com um cinzel de septo nasal e martelo serara-se a
porção óssea da cartilaginosa do septo nasal.
Após a realização de todas as osteotomias, a maxila é deslocada para
baixo e mobilizada adequadamente. Com a utilização de uma lâmina 15, uma
incisão é feita na mucosa do palato, lateralmente à artéria palatina anterior,
desde o palato mole até a região distal do dente canino. Com um elevador de
periósteo, esta mucosa é dissecada até a região da linha média do palato, em
seguida, com a utilização de uma serra reciprocante, uma osteotomia
parasagital é realizada no assoalho da cavidade nasal, até a junção com as
31
osteotomias verticais dentoalveolares, realizadas anteriormente. Dessa
maneira a osteotomia segmentar de maxila está completa e a maxila dividida
em três segmentos: o primeiro, desde o molar até o canino do mesmo lado
(direito), o segundo, desde o incisivo lateral até o incisivo lateral do outro lado,
e o terceiro, desde o canino até o molar desse mesmo lado ( esquerdo).
Neste ponto da cirurgia, a contenção palatina que foi pré-fabricada no
modelo da maxila segmentada na cirurgia de modelo, é posicionada no palato,
próxima à face palatina dos dentes, e amarrada com fio de aço de 0,30 mm de
espessura, ao redor do primeiro pré-molar e do primeiro molar, de ambos os
lados, para que se obtenha a expansão desejada da maxila. Em seguida, os
dentes são colocados na melhor oclusão possível, e com os caninos em classe
I, realiza-se o bloqueio maxilomandibular com fios de aço 0,30 mm de
espessura.
Por fim, com a oclusão estável, a maxila é fixada em sua nova posição com
a utilização de 4 mini-placas de 2,0 mm e parafusos de 2,0 mm de espessura e
5 mm de comprimento. Dessas placa, duas em forma de T são posicionadas
nos pilares caninos, e 2 em forma de L são posicionadas no pilar zigomático
da maxila.
Quando necessário, blocos de hidroxiapatita são posicionado para
preencher os espaços ósseos e aumentar a estabilidade do procedimento,
depois deste passo, o bloqueio maxilomandibular é removido e, após checar a
reprodutibilidade da oclusão desejada, o sítio cirúrgico é lavado com soro
fisiológico e a sutura pode, assim, ser realizada.
32
Figura 6
Figura 7
Figura 8
FIGURA 6 –Fixação interna rígida da osteotomia Le Fort I segmentada.
FIGURA 7 –Bloco de hidroxiapatita em posição, na região mediana do palato,
para preencher espaço ósseo criado pela osteotomia segmentar de maxila.
FIGURA 8 – Osteotomia segmentar de maxila realizada, realizada entre os
dentes 12 e 13 (osteotomia vertical), e paralateral no palato duro. (osteotomia
sagital).
33
Figura 9
Figura 10 Figura 11 Figura 12
Figura 13
FIGURA 9 - Paciente P.R., foto com rosto em posição frontal e em repouso
labial, sorrindo e com rosto em posição lateral, depois da cirurgia.
FIGURA 10 - Paciente P.R., foto oclusão dentária do lado direito, de[pois da
cirurgia.
FIGURA 11 - Paciente P.R., foto oclusão dentária anterior, depois da cirurgia.
FIRURA 12 - Paciente P.R., oclusão dentária do lado esquerdo, depois da
cirurgia.
FIGURA 13 - Paciente P.R., telerradiografia de perfil, depois da cirurgia.
FIGURA 14 - Paciente P.R., radiografia panorâmica, depois da cirurgia.
Figura 14
34
6.DISCUSSÃO
35
6. DISCUSSÃO
A osteotomia Le Fort I de maxila é um procedimento que tem se tornado
comum para solucionar deformidades dentofaciais tridimensionalmente(
Kretschmer11 et al. 2010 ).
A osteotomia segmentar de maxila é um procedimento que tem sido
utilizado para permitir a correção das discrepâcias de comprimento do arco
anterior , para aperfeiçoar a intercuspidação dentária, e promover a
estabilidade oclusal. A estabilidade pós-operatória é um dos maiores objetivos
da cirurgia ortognática, e a fixação interna rígida é reconhecida como um fator
essencial para promover a estabilidade após o reposicionamento anterior da
maxila. Entretanto, com relação ao reposicionamento na direção vertica, esta
estabilidade deve ser considerada apenas num curto espaço de tempo, pois a
adaptação neuro-muscular após a maturação da união óssea não mantém o
reposicionamento inferior estável por muito tempo em muitos casos. Vários
fatores como atividade parafuncional e forças mastigatórias podem
comprometer a estabilidade desses casos(Arpormaeklong1 et al. 2003).
A maxila é muito estável durante o primeiro ano pós cirúrgico, quando
ela é movimentada para cima e estabilizada com fixação interna rígida, e quase
não há chance de ocorrer alteração clínica significante. Em contrapartida, o
reposicionamento da maxila para baixo e a expansão da mesma, são
considerados procedimentos problemáticos e de maior instabilidade na
hierarquia dos movimentos esqueléticos, em cirurgia ortognática. No caso da
expansão maxilar promovida através da segmentação de maxila pode haver o
esticamento da mucosa do palato, e a elasticidade desta mucosa promove uma
força que diminui a expansão no período pós-cirúrgico ( Proffit, Turvey,
Phillips14, 2007).
36
A segmentação da maxila em procedimentos de cirurgia ortognática
bimaxilares não é causa de instabilidade esquelética ou dentária, entretanto,
recidivas clínicas significantes ocorrem quando movimentos verticais de
grande magnitudes da maxila são realizados(Kretschmer11 et al. 2010).
Em muitas cirurgias ortognáticas, a opção por segmentar a maxila ocorre
justamente para que se obtenha uma maior intercuspidação dentária e,
consequentemente, este aperfeiçoamento da intercuspidação passa a ser
considerado um fator importante para a estabilidade pós-operatória do
procedimento, como foi observado por Arpornmaeklong1 et al. (2003)
.
Outro aspecto importante a ser considerado na estabilidade final do
tratamento dos pacientes submetidos à cirurgia ortognática com segmentação
da maxila, é identificar se houve diferença entre a estabilidade transversal
esquelética e dentária, uma vez que a ortodontia pré-cirúrgica pode promover
uma expansão dento alveolares em algumas regiões e que , certamente
recidivarão ao término do tratamento(Kretschmer9 et al. 2011).
Nos casos de cirurgia ortognática em que há a necessidade de uma
movimentação muito grande da maxila no sentido horizontal, para anterior,
devido ao overjet considerável que existe entre os dentes anteriores da maxila
e mandíbula, pode-se optar por fazer uma rotação anti-horária da mandíbula
para que esse overjet seja diminuído, e dessa forma, o avanço de maxila não
será muito grande, contribuindo para aumentar a estabilidade deste
movimento, além de não comprometer a estética final do tratamento( Kramer8
et al., 2004).
Um dos problemas mais importantes associados à osteotomia Le Fort I e
osteotomoia segmentar de maxila é a ocorrência de complicações isquêmicas,
que podem resultar em perda da vitlidade dentária, defeitos periodontais, perda
dentária, ou de segmentos, ou de toda a maxila, como consequência da
37
vascularização insuficiente, após a realização de uma cirurgia ortognática de
maxila
Com relação as complicações dentárias em dentes adjacentes às
osteotomias verticais segmentares de maxila, Kahnberg, Vanna-Lofqvist,
Zellin7,(2005) observaram que em 158 osteotomias segmentares envolvendo
316 dentes não houve nenhuma perda dentária ou reabsorção de raíz.
Alterações no tecido ósseo, como reabsorção, e nos ligamentos periodontais
ao redor desses dentes foram notadas, entretanto, ambos foram associadas ao
tratamento ortodôntico pré e pós cirúrgico. A maior parte dessas mudanças
desapareceu ao término do tratamento ortodôntico final.
Outro cuidado importante, é que haja a separação adequada das raízes
dos dentes adjacentes à osteotomia segmentar, durante o preparo ortodôntico
para a cirurgia ortognática, de pelo menos 2 mm ao nível da junção cemento
esmalte, e 4 mm ao nível do terço apical das raízes, evitando assim, o
comprometimento vascular ou algum dano às raízes desses dentes(Ho3 et al.,
2011).
Quando se decide realizar uma segmentação de maxila, o cirurgião tem
que ter em mente a osteotomia do palato em forma de Y passa próximo da
linha média do palato duro, onde o osso é espesso e a mucosa é fina e muito
aderida ao osso, enquanto que a osteotomia em formato de U passa distante
da linha média do palato, numa região em que o osso é fino e a mucosa é
espessa. Além disso, ela permite que ocorra uma depressão do segmento
próximo ao centro do palato, promovendo desa forma, uma diminuição da
tensão na mucosa do palato(Ho3 et al., 2011).
Pacientes que apresentam uma deficiência transversal maxilar severa,
geralmente tem uma curva de Wilson aumentada. Para que se obtenha uma
oclusão adequada com os dentes da mandíbula, a curva de Wilson é
geralmente diminuída com a expansão maxilar. Isto resulta numa expansão
muito maior do palato que ao nível oclusal. Nestes casos é interessante
38
aproveitar a região de maior espessura do palato para realizar a osteotomia, a
linha mediana do palato, para que um bloco de hidroxiapatita possa ser
utilizado e posicionado adequadamente, promovendo um bom contato entre a
superfície do osso e do bloco, e consequentemente, estabilizando melhor os
segmentos(Wolford, Rieche-Fischel, Mehra17, 2002).
39
7.CONCLUSÃO
40
7. CONCLUSÃO
A Osteotomia Segmentar de Maxila é um procedimento viável
para a correção da discrepância transversal da maxila e para o
reposicionamento maxilar em diferentes planos, na correção das
deformidades dentofaciais.
A Osteotomia Segmentar de Maxila é um procedimento estável
do ponto de vista esquelético e que pode ser realizada com
segurança, e sem complicações aos pacientes, desde que os
devidos cuidados sejam tomados durante o preparo ortodôntico,
o ato cirúrgico e, durante os primeiros 40 dias de pós-operatório
Com relação a estabilidade oclusal, este procedimento se
mostrou instável, entretanto, estudos precisam ser feitos no
sentido de avaliar e dimensionar as compensações dentárias,
em relação aos torques vestibulares ou palatinos, que ocorridas
durante o preparo ortodôntico.
41
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. ARPORNMAEKLONG P, HEGGIE AA, SHAND JM: A comparison of the stability of single – piece and segmental Le Fort I maxillary advancements. J Craniofac Surg, 14(1): 3-9, 2003
2. CONLEY RS, LEGAN HL: Corretion of severe vertical maxillary excess
with anterior open bite and transverse maxillary deficiency. Angle Orthodontist, 72(3): 265-274, 2002
3. HO MW, BOYLE MA, COOPER JC, DOOD MD, RICHARDSON D:
Surgical complications of segmental Le Fort I osteotomy. Br J Oral Maxillofac Surg, 49: 562-566, 2011
4. JAYARATNE YSN, ZWAHLEN RA, LO J, CHEUNG LK: Facial soft tissue
response to anterior segmental osteotomies: A systematic review. Int J Oral Maxillofac Surg, 39: 1050-1058, 2010
5. KAHNBERG K-E: Transverse expansion of the maxilla using a
multisegmentation technique. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg, 41: 103-108, 2007
6. KAHNBERG K-E, HAGBERG C: The approach of dentofacial skeletal
deformities using a multisegmentation technique. Clin Plastic Surg, 34: 477-484, 2007
7. KAHNBERG K-E, VANNAS-LOFQVIST L, ZELLIN G: complications
associated with segmentation of the maxilla: a retrospective radiographic follow up of 82 patients. Int J Oral Maxillofac Surg, 34: 840-845, 2005
8. KRAMER F-J, BAETHGE C, SWENNEN G, TELTZROW T, SCHULZE A,
BERTEN J, BRACHVOGEL P: Intra- and perioperative complications of the
Le Fort I osteotomy: A prospective evaluation of 1000 patients. J
Craniofac Surg, 15( 6 ): 971-977, 2004
9. KRETSCHMER WB, BACIUT G, BACIUT M, ZODER W, WANGERIN K:
Transverse stability of 3-piece Le Fort I osteotomies. J Oral Maxillofac
Surg, 69: 861-869, 2011
42
10. KRETSCHMER WB, BACIUT G, BACIUT M, ZODER W, WANGERIN K: Intraoperative blood loss in bimaxillary orthognathic surgery with multisegmental Le Fort I osteotomies and additional procedures. Br J Oral Maxillofac Surg, 48: 276-280, 2010
11. KRETSCHMER WB, BACIUT G, BACIUT M, ZODER W, WANGERIN K: Stability of Le Fort I osteotomy in bimaxillary osteotomies: single-piece versus 3-piece maxilla. J Oral Maxillofac Surg, 68: 372-380, 2010
12. MARCHETTI C, PIRONI M, BIANCHI A, MUSCI A: Surgically assisted
rapid palatal expansion vs. segmental Le Fort I osteotomy: transverse stability over a 2-year period. J Cranio Maxillofac Surg, 37: 74-78, 2009
13. MUCEDERO M, CONIELLO A, BACETTI T, FRANCHI L, COZZA P:
stability factors after double-jaw surgery in class III malocclusion: A systematic review. Angle Orthodontist, 78: 1141-1152, 2008
14. PROFFIT WR, TURVEY T, PHILLIPS C: The hierarchy of stability and
predictability in orthognathic surgery with rigid fixation: an update and extension. Head & Face Medicine, 3( 21 ): 1-11, 2007
15. VANDERSEA BA, RUVO AT, FROST DE: Maxillary transverse deficiency
– surgical alternatives to management. Surg clin N Am, 19: 351-368, 2007
16. VENUGOPLAN SR, NANDA V, TURKISTANI K, DESAI S, ALLAREDDY V: Discharge patterns of orthognathic surgeries in the United States. J Oral Maxillofac Surg, 70: 77-86, 2012
17. WOLFORD LM, RIECHE-FISCHEL O, MEHRA P: Soft tissue healing after
parasagittal palatal incisions in segmental maxillary surgery: a review of 311 patients. J Oral Maxillofac Surg, 60: 20-25, 2002
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