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Volume 14 - Número 2 - 2013ISSN - 1519-4663

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Técnicas em

OrtopediaOrtopedia

Sumário

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Técnicasem

ORTOPEDIA

ISSN 1519-4663

Órgão Oficial doServiço de Ortopedia e

Traumatologia do Hospital doServidor Público do Estado de

São Paulo - IAMSPE e Centro deEstudos Ortopédicos

Plínio Souza Dias

EDITOR:Roberto Dantas Queiroz

CORPO EDITORIAL:Cantídio Salvador Filardi FilhoCarlos Eduardo A. S. Oliveira

Cláudio Roberto Martins XavierFabiano Rebouças Ribeiro

Hidero SakakiJuliano Valente Lestingi

Marcelo Itiro TakanoMarcos Hajime Tanaka

Milton IacovoneMônica Paschoal Nogueira

Richard Armelin BorgerRogério Teixeira de Carvalho

Rômulo Brasil FilhoSamir S. Daher

Wellington Farias MolinaWolf Akl Filho

Publicação editada porMantecorp-Farmasa

“As opiniões emitidas neste material são de responsabilidade dos

autores. A Mantecorp-Farmasa não se responsabiliza pelo conteúdo técnico-científico deste material”

Esta revista está disponívelpara download no site:

www.ortopediahspe.com.br

Editorial

Tratamento do Pé Torto Complexo pelo Método PonsetiMonica Paschoal Nogueira, Alessandro Monterroso Felix , Paulo Kanaji e William Martins Ferreira

Tratamento das formas moderadas e graves de epifisiólise do fêmur proximal com a luxação controlada do quadril.William Martins Ferreira, Alessandro Monterroso Felix, Monica Paschoal Nogueira, Paulo Kanaji e Bruno Noronha

Retalho Sural – Indicação e técnica cirúrgica

André Fernandes Pires, Claudio Roberto Martins Xavier e Richard Armelin Borger

Osteotomia de subtração pedicular no tratamento de desequilíbrio sagital severo – relato de caso

Marcus Vinícius Barreto do Amaral, Marcela Almeida Campos Coutinhol, Bruno Moreira Gavassil, Raphael de Rezende Pratalil, Carlos Euduardo Gonçales Barsotti, Francisco Prado Eugênio dos Santos IICarla Balkanyi Hoffman e Carlos Eduardo Algavez Soares de Oliveira

SCAFLAM® (nimesulida). INDICAÇÕES: SCAFLAM é indicado como analgésico, antitérmico e anti-inflamatório. CONTRAINDICAÇÕES: Hipersensibilidade conhecida à nimesulida ou a qualquer excipiente do SCAFLAM; histórico de reações de hipersensibilidade em resposta ao ácido acetilsalicílico ou a outro anti-inflamatório não-esteroidal; histórico de reações hepáticas ao produto; úlcera péptica em fase ativa, úlcera gástrica ou duodenal, histórico de ulcerações recorrentes com hemorragia gastrintestinal ou doença intestinal inflamatória ou outra desordem hemorrágica ativa; distúrbios cerebrovasculares ou outros distúrbios hemorrágicos ativos; pacientes com distúrbios graves de coagulação; falência cardíaca grave; insuficiência renal grave; insuficiência hepática; crianças menores de 12 anos; gravidez e lactação. PRECAUÇÕES E ADVERTÊNCIAS: Scaflam é um medicamento. Durante seu uso, não dirija veículos ou opere máquinas, pois sua agilidade e atenção podem estar prejudicadas. Raramente, SCAFLAM tem sido associado com reações hepáticas sérias, incluindo raríssimos casos fatais. O uso simultâneo de um diferente anti-inflamatório não-esteroidal não é recomendado. Caso ocorra sangramento gastrintestinal ou ulceração, o tratamento deverá ser descontinuado. Deve-se ter cautela em pacientes com insuficiência renal ou com problemas cardíacos. Como os AINEs podem interferir na agregação plaquetária, estes devem ser utilizados com cautela em pacientes com diátese hemorrágica. Os pacientes idosos são particularmente suscetíveis aos efeitos adversos dos AINEs. O uso de SCAFLAM pode prejudicar a fertilidade feminina, não é recomendado a mulheres tentando engravidar. SCAFLAM Suspensão e Granulado contém açúcar, portanto, devem ser usados com cautela em portadores de Diabetes. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: SCAFLAM não deve ser administrado concomitantemente com drogas potencialmente hepatotóxicas. O uso da nimesulida deve ser evitado em pacientes que estão recebendo tratamento com outros medicamentos contendo ácido clavulânico ou que receberam esta medicação a menos de 2 meses. A administração concomitante com anticoagulantes, inclusive o ácido acetilsalicílico, pode gerar efeitos aditivos, portanto, não é recomendada e é contra-indicada em pacientes com distúrbio severo de coagulação. A nimesulida pode antagonizar os efeitos dos diuréticos e, em particular, bloquear o aumento da atividade da renina plasmática induzida pela furosemida. Se a nimesulida for prescrita para um paciente em tratamento com lítio, seu nível no organismo deverá ser cuidadosamente monitorado. SCAFLAM inibe a CYP2C9. A concentração plasmática de drogas metabolizadas por esta enzima deve aumentar quando são administradas concomitantemente com nimesulida. É necessário cautela se SCAFLAM for utilizado antes ou após 24 horas de tratamento com metotrexato. Inibidores da prostaglandina sintetase, como SCAFLAM, devem aumentar a nefrotoxicidade das ciclosporinas. A administração concomitante da nimesulida com salicilatos, ácido valpróico ou tolbutamida pode afetar o seu nível sérico e, conseqüentemente, a resposta terapêutica. REAÇÕES ADVERSAS: Comuns (>1%, <10%): diarréia, náusea, vômito, aumento de enzimas hepáticas. Incomuns (>0,1%, <1%): vertigem, hipertensão, dispnéia, constipação, flatulência, gastrite, prurido, erupção cutânea, aumento de suor e edema. Raros (>0,001%, <0,01%): anemia, eosinofilia, hipersensibilidade, hipercalemia, ansiedade, nervoso, pesadelo,visão turva, taquicardia, hemorragia, flutuação da pressão arterial, onda de calor, eritema, dermatite, disúria, hematúria, retenção urinária, mal-estar, astenia. Muito raros (<0,0001%): trombocitopenia, púrpura, pancitopenia, anafilaxia, cefaléia, sonolência, encefalopatia (Síndrome de Reye), distúrbios visuais, vertigem, asma, broncoespasmo, dor abdominal, dispepsia, estomatite, melena, sangramento gastrintestinal, perfuração e úlcera duodenal, perfuração e úlcera gástrica, hepatite, hepatite fulminante (incluindo casos fatais), icterícia, colestasia, urticária, edema angioneurótico, edema facial, eritema multiforme, síndrome da Stevens Johnson, necrose epidérmica tóxica, falência renal, oligúria, nefrite intersticial e hipotermia. POSOLOGIA: Adultos e Crianças acima de 12 anos – comprimidos ou granulado: 100 mg duas vezes por dia, após as refeições. Gotas (pacientes com 40 Kg ou mais): 100 mg (40 gotas) a cada 12 horas. Suspensão (pacientes com 40 Kg ou mais): 100 mg (10 ml ou 2 colheres de chá) duas vezes por dia. No caso do granulado, dissolver o conteúdo de um envelope em um pouco de água. Este medicamento não pode ser guardado após sua reconstituição, devendo ser imediatamente consumido. Em caso de insuficiência renal moderada, não há necessidade de redução da dose. A dose oral diária pode ser dividida em duas ou três administrações, baseando-se em idade, peso corporal e aderência do paciente. A duração do tratamento não é superior a 5 dias, dependendo da indicação. Geralmente não se deve exceder a 7 dias no tratamento da dor aguda e febre. Para o tratamento da osteoartrite, devem-se instituir ciclos recorrentes de tratamento durante os ataques dolorosos. Assim como em todos os AINEs, recomenda-se usar a menor dose possível durante o menor tempo possível. MS 1.0093.0174. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. SE PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO. Mais informações à disposição da classe médica no departamento científico da Mantecorp. Distribuição exclusiva à classe médica. (MB-SCA21). Referências bibliográficas: 1) Rainsford KD. Nimesulide a multifactorial approach to inflammation and pain: scientific and clinical consensus. Curr Med Res Opin. 2006;22(6):1161-70. 2) Suleyman H, et al. Nimesulide is a selective COX-2 inhibitory, atypical non-steroidal anti-inflammatory drug. Curr Med Chem. 2008;15(3):278-83. 3) Baggio E, et al. A clinical assessment of the potential for pharmacological interaction between nimesulide and digoxin in patients with heart failure. Drugs. 1993;46 Suppl 1:91-4. 4) Bianchi M, Broggini M. A randomised, double-blind, clinical trial comparing the efficacy of nimesulide, celecoxib and rofecoxib in osteoarthritis of the knee. Drugs. 2003;63 Suppl 1:37-46. SE PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO. SET/2013.

CONTRAINDICAÇÕES: hipersensibilidade ao produto, ao ácido acetilsalicílico ou a outro anti-inflamatório não-esteroidal. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: pode sofrer interações com o álcool e com substancias comprovadamente irritativas da mucosa gástrica, ampliando os respectivos potenciais gastrolesivos.

Não exerce toxicidade cardiovascular 2,3

Melhor perfil de eficácia e segurança em relação aos coxibes 1,4

Técnicas em Ortopedia 2013; 1:04 Técnicas em Ortopedia 2013; 2:05-09

RESUMO

O tratamento do pé torto complexo é um desafio para o ortopedista porque é muito difícil a moldagem e manutenção no gesso desses pés com subcutâneo mais abundante, uma prega plantar de medial a lateral do pé, características que lembram a distrofia simpático reflexa e uma tendência maior a recidivas.

Esse artigo apresenta a variação do Método Ponseti necessária para o adequado tratamento desses pés.

Descritores: pé torto congênito, Método Ponseti.

ABSTRACT

The treatment of complex clubfeet is a challenge for the orthopaedic surgeon because the moulding and maintainance of cast position is difficult in these feet, with a fatty subcutaneous tissue , a deep medial to plantar crease, features that can be compared to sympathetic dystrophy and a stronger tendency to recurrencies.

This article describes the variation of

Ponseti method necessary to treat

correctly these feet.

INTRODUÇÃO

O pé torto considerado complexo é rígido, “resistente” à correção, com o primeiro raio mais

curto, com hiperextensão do hálux, e uma prega tranversa, denotando a hiperflexão dos metatarsos. Os gessos corretivos “caem” desses pés, frequentemente com lesões de pele.

EditorialTempos de Mudança

Rogério Teixeira de CarvalhoMilton Iacovone

Hoje vivemos um período de muitas mudanças, tanto fora como dentro de nosso hospital. Ainda saudosos da companhia do querido Dr Iacovone, enfrentamos uma reforma em nosso hospital, e mudanças administrativas. O ponto eletrônico, e a pressão das novas medidas para a classe médica nos levam a reflexão de nosso papel como prestadores de serviços de saúde, e formadores de uma nova geração de médicos ortopedistas.

Os novos profissionais trabalharão em condições possivelmente diferentes das atuais, mas nos cabe, além dos esforços por informações consistentes, com a abertura proporcionada pelo acesso á internet e o treinamento para um bom desempenho nas provas, uma formação médica com foco na responsabilidade, e procura por uma prática médica de excelência.

A ortopedia do HSPE é um grupo com profissionais com boa formação, e bastante heterogênea em relação aos diferentes serviços de ortopedia de São Paulo, o que podemos considerar uma grande vantagem para os residentes. Importante também considerar que há sempre procura da nossa residência, por médicos de diversas partes do país, e que levam para seus estados o que aprenderam aqui. Os estagiários são muitos, em diversas áreas, e também vem para o HSPE devido à divulgação de nosso trabalho.

As mudanças na Revista Técnicas em Ortopedia refletem esse tempo de mudanças. Nessa edição, apresentamos dois artigos que terão agora o formato novo, de apresentação de caso clínico, com casos apresentados em nossas reuniões semanais.

Saudações a todos,

Monica Nogueira

Tratamento do Pé Torto Complexo pelo Método Ponseti

Monica Paschoal Nogueira I, Alessandro Monterroso Felix II , Paulo Kanaji III, William Martins Ferreira IV

I. médica ortopedista chefe do grupo de ortopedia pediátrica do HSPE.II. médico ortopedista assistente do grupo de ortopedia pediátrica do HSPE.III. médico ortopedista colaborador do grupo de ortopedia pediátrica do HSPE.

fig. 1

4

Técnicas em Ortopedia 2013; 2:05-09

correção do cavo, e deve-se observar meticulosamente se a posição dos dedos após a confecção do gesso se mantém. Normalmente, é necessária a utilização dos dois polegares na dorsiflexão com apoio de ambos os índex na cabeça do tálus (Fig 3 e Fig 4).

A tendência à perda da posição do pé dentro do gesso é grande, pois os metatarsos em flexão forçam a retração do pé no interior do gesso. Se isso ocorrer, o calcâneo, que inicialmente estaria situado em um espaço moldado no gesso para ele, será esmagado contra o gesso posteriormente, assim como o dorso do pé será comprimido contra a parte anterior do gesso, impedindo a drenagem venosa, e originando lesões de pele.

Por isso, ainda é recomendada a flexão do joelho em 100 a 110 graus, e moldagem adequada da região poplítea. Para evitar o excesso de gesso nesses pés volumosos, recomenda-se a colocação de uma longuete anterior de gesso (Fig 5).

Após a correção do cavo, deve-se continuar a abdução até cerca de 45 a 50 graus, e então é indicada a tenotomia percutânea do Tendão do calcâneo (Achillis). A tenotomia é seguida por um gesso com a dorsiflexão conseguida (raramente maior que 10 a 15 graus) por três semanas.

A colocação da órtese deve ser feita com cuidado redobrado para que o calcanhar fique de fato apoiado na palmilha, senão o

eqüino recidiva muito facilmente. O protocolo segue o protocolo original do Método Ponseti, 3 meses com uso de 23 horas por dia e depois até os 4 anos com 14 horas por dia (uso noturno).

COMPLICAÇÕES

Lesões de pele, infecção superficial, edema.


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Apesar de ser facilmente identificável quando se apresenta com esse aspecto “gordo” e com calcanhar pouco visível, aventa-se que esses pés ao nascimento PODERIAM TER uma supinação mais importante, o tálus extremamente fletido e rodado interno, adução, cavo e equino extremos e um pé geralmente mais hipoplásico, com tamanho menor (Fig 1). Mesmo assim, ele pode se apresentar inicialmente como um pé torto congênito sem nenhuma característica especial, e depois evoluir para um complexo.

Eles são em bem menor número que os outros – cerca de 2%, e aventa-se que muitos deles sejam iatrogênicos. Esses pés não respondem bem às manobras de supinação e abdução. Aventa-se a hipótese de esse edema ser causado por uma alteração simpática, pois esses pés ficam muitas vezes hiperemiados. A alteração simpática pode ter ocorrido por manipulações seriadas forçadas, ou pressa na correção, sem dar o tempo para que o tecido possa se adaptar.

A forma de correção desses pés foi descrita em 2006 1, e consiste em elevação de todo o antepé, e confecção cuidadosa do gesso, com moldagem perfeita, como relatado a seguir.

INDICAÇÕES

Pés tortos com características de complexos, sendo estas: pé curto, com subcutâneo abundante, prega plantar funda que denota cavo importante com flexão plantar pronunciada do antepé (Fig 2), retropé em varo fixo. Muitas vezes o primeiro raio apresenta-se encurtado, com hiperextensão do hállux. Se o pé estiver muito sensível e edemaciado é recomendável que se aguarde uma ou duas semanas para que o componente edematoso e irritativo diminua.

TÉCNICA

A manobra de correção é um pouco diferente da convencional do Método Ponseti 2: o apoio deve ser feito também na cabeça do tálus, mas o movimento inicial é uma elevação de todo o antepé, com correção do cavo pronunciado. Muitas vezes são necessários dois ou três gessos para a

TRATAMENTO DO PÉ TORTO COMPLExO PELO MÉTODO PONSETITÉCNICAS EM ORTOPEDIA

fig. 2

fig. 5

fig. 3 fig. 4

8 9

Técnicas em Ortopedia 2013; 2:05-09Técnicas em Ortopedia 2013; 2:05-09

RECOMENDAÇÕES

O pé complexo deve ser reconhecido imediatamente, (mesmo quando se inicia a quebra no mediopé com uma pequena prega lateral para que a mudança na estratégia de tratamento possa evitar que haja quebra no mediopé. Essa quebra do mediopé ocorria também no apoio inadequado com fulcro na articulação calcâneo-cuboidea, descrito como o erro de Kite 3.

É importante que se tenha uma expectativa diferente nesses pés, quanto a mobilidade e amplitude de movimentos, bastante reduzidas. Ocorre melhora em cerca de 3 meses.

A família geralmente tem boa aceitação da órtese se ela é explicada ao início do tratamento, não colocada como opcional 4, 5. É muito importante que a ortetização seja adequada, senão todo o esforço do profissional na fase de correção gessada será perdido. Se conseguirmos o posicionamento adequado, com 3 a 6 meses a rigidez melhora, e a prega desaparece em cerca de 1 ano. O tamanho do pé aumenta.

Importante acompanhar a evolução, a dorsiflexão vai melhorando, o calcanhar continua vazio por alguns anos e a marcha melhora o pé. As recidivas, no entanto, são bem mais freqüentes, é importante estar preparado para tratar precocemente se elas ocorrerem.

fig. 6 Inicial: podemos notar intensa supinação e acentuada prega posterior.

fig. 7 - No sétimo gesso, houve parada da correção e o calcâneo - desapareceu significando a migração do pé no gesso. O pé fica encurtado, gordinho, edemaciado, e aparece uma prega plantar de lateral a medial.

fig. 8 - No entanto, após o tratamento adequado, o pé aos 7 meses apresenta boa correção, desaparecimento quase total da prega plantar, aumento do tamanho do pé e boa dorsiflexão.

fig. 9 - Radiografias desse pé aos 7 meses.

fig. 10 - Aos 14 meses, o pé mantém boa mobilidade e correção.

TÉCNICAS EM ORTOPEDIA TRATAMENTO DO PÉ TORTO COMPLExO PELO MÉTODO PONSETI

1. Ponseti IV, Zhivkov M , Davis N, et al. Treatment of the complex idiopathic clubfoot. Clin Orthop Relat Res. 2006;(451):171-6.

2. Ponseti IV. Congenital clubfoot: fundamentals of treatment. New York: Oxford University, 1996.

3. Ponseti IV. Common errors in the treatment of congenital clubfoot. Int Orthop. 1997;21(2):137-41.

4. Nogueira MP, Fox MH, Miller KK, et al. The Ponseti method in Brazil: barriers to bracing compliance. I Orthop J. 2013;33: 161-6.

5. Nogueira MP, Farcetta M, Fox MH, et al. Treatment of congenital clubfoot with the Ponseti method: the parents’ perspective. J Pediatr Orthop B. In press.

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AUTORES:

William Martins Ferreira – médico ortopedista colaborador do grupo de ortopedia pediátrica do HSPE

Alessandro Monterroso Felix – médico ortopedista assistente do grupo de ortopedia pediátrica do HSPE.

Monica Paschoal Nogueira – médica ortopedista chefe do grupo de ortopedia pediátrica do HSPE.

Paulo Kanaji - médico ortopedista assistente do grupo de ortopedia pediátrica do HSPE.

Bruno Noronha - médico ortopedista residente do grupo de ortopedia pediátrica do HSPE

ATRIBUIÇÃO:

Departamento de Ortopedia do Hospital do Servidor Público Estadual – HSPE – Grupo de Ortopedia Pediátrica

AUTOR RESPONSávEL:

Alessandro Monterroso Felix

Endereço para correspondência: Serviço de ortopedia e traumatologia do HSPE – IAMSPE – Rua Borges Lagoa 1755 – 1º andar – sala 180. CEP: 04034-038 – Vila Cememtino – São Paulo – Brasil – Tel : (11) 5088-8271 / Fax: (11) 5573-3087 / E-mail: [email protected].

RESUMO

Estudos recentes questionam a clássica técnica de fixação “in situ” das formas graves de epifisiólise do fêmur proximal, pois frequentemente está associada à perda de amplitude de movimento, altos índices de osteonecrose, falha do posicionamento dos implantes e condrólise. A recente ênfase no tratamento do impacto fêmoro acetabular e sua progressão para degeneração precoce da articulação também contribuem para essa mudança de paradigma. A proposta de tratamento com a luxação controlada da articulação proposta por Ganz e o reposicionamento da epífise vem apresentando resultados animadores, com o reestabelecimento dos parâmetros anatômicos e baixo índices de complicações.

Este artigo apresenta a técnica cirúrgica e discute sua indicação e complicações.

ABSTRACT

Recently, the in situ fixation, classical treatment of severe types of slipped capital femoral epiphysis is being refuted due to its frequent association with reduced range of motion, high levels of osteonecrosis, implant positioning failures, and condrolysis. The treatment of femoro acetabular impingement and its progression to early joint degeneration also contribute to this paradigm change.

The controlled surgical dislocation described by Ganz and reopositioning of epiphysis showed positive results with anatomical reduction and low number of complications. This study describes the surgical technique, its indications, pitfalls and complications.

INTRODUÇÃO

A epifisiólise do fêmur proximal é a patologia ortopédica do adolescente que mais demanda a intervenção do ortopedista. A doença, que na maioria das vezes tem etiologia idiopática, cursa com o cisalhamento da fise de crescimento do fêmur proximal com um desvio antero superior do colo. Alguns estudos mostram que o tratamento convencional com a fixação in situ leva a uma perda significativa de função ao longo do tempo, evoluindo com dor e osteoartrose, mesmo nas formas moderadas da doença.(1-6). Quando são aplicados parâmetros clínicos e de imagem mais modernos o impacto femoro acetabular fica evidente no acompanhamento destes pacientes (6,7) e sua relação com a degeneração articular já é bem estabelecida. (4,6).

TRATAMENTO DAS fORMAS MODERADAS E gRAvES DE EPIfISIóLISE DO fêMUR PROxIMAL COM A LUxAÇÃO CONTROLADA DO qUADRIL.

Tratamento das formas moderadas e graves de epifisiólise do fêmur proximal com a luxação controlada do quadril.

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O potencial de progressão do escorregamento associado à lesão dos vasos retinaculares e o aumento consequente da incidência de osteonecrose, eram os principais fatores levados em conta para estabelecer as prioridades do tratamento, com a estabilização da fise de forma percutânea, sendo esta considerada por muito tempo, a melhor opção de tratamento para todos os graus da patologia (8,9). Perpetua-se assim o conceito de que uma tentativa de restabelecer a anatomia poderia causar mais danos que o tratamento propriamente, o que de fato observa-se nas tentativas de redução incruenta. Investiu-se, então, por muito, em um potencial remodelante ou na utilização de osteotomias periarticulares criando-se uma deformidade secundária para melhorar resultados insatisfatórios. (10-19)

Outra condição não menos relevante advêm de que quanto pior o escorregamento maior será o risco de invadir inadvertidamente a articulação com um implante, o que justifica maiores incidências de condrólise nas formas mais graves.(20,21)

Na abordagem proposta por este artigo a técnica de tratamento visa estabilizar a epífise após restabelecer a anatomia , diminuindo a tensão sobre o retináculo póstero medial, o risco de osteonecrose, o risco de condrólise e a predisposição para a osteoartrose precoce.(19,22, 23,

24)

INDICAÇÕES

As primeiras séries de casos sugerem que a abordagem com a redução cruenta deve ser realizada nas formas moderadas e graves de escorregamento epifisário, entretanto não estabelecem parâmetros clínicos e radiográficos que definam um protocolo a ser seguido. (23, 24)

Em um levantamento recente dos pacientes tratados com a fixação in situ da epifisiólise no Hospital do Servidor Público Estadual / SP de janeiro de 1998 a dezembro de 2008 em que foram avaliados de 38 pacientes de forma retrospectiva observou-se uma relação estatisticamente válida entre formas agudas e o grau III de escorregamento

pela classificação de Southwick com limitação funcional, necrose e condrólise.(25)

Outro fator que historicamente é considerado para definir a predisposição para osteonecrose é a classificação da estabilidade da epífise proposta por Loder(26,27), entretanto, em um estudo recente, avaliando os achados intra operatórios, da técnica de Dunn modificada, observou-se que nos pacientes com instabilidade da fise havia uma maior incidência de lesão retinacular e consequente osteonecrose, porem a avaliação clinica de estabilidade feita inicialmente em pronto atendimento não apresentou a correlação esperada com os achados cirúrgicos.(31)

Baseados nestes conceitos definimos um protocolo de condutas para nosso serviço: Realizamos a luxação controlada com redução da epífise em todos os paciente com escorregamento grau III de Southwick e nos pacientes grau II, quando se apresentam na forma aguda ou crônica agudizada e nos propomos a operar em caráter de urgência em até 48 horas.

Entendemos que toda forma de epifisiólise necessita estabilização operatória e devemos manter um seguimento próximo do paciente para identificar quaisquer sinais de impacto femoro acetabular futuro, tratando da maneira mais pertinente e impedindo a deterioração articular. (28-30)

TÉCNICA CIRÚRgICA

A cirurgia é realizada com o paciente em decúbito lateral sob anestesia geral. A incisão de pele, longitudinal, está centrada no quadril em topografia do grande trocânter. Faz-se a abertura longitudinal da fáscia lata e se rebate posteriormente o músculo glúteo máximo.

A osteotomia do grande trocânter é um passo que deve ser criterioso no ato cirúrgico. É fundamental identificar a inserção dos rotadores externos que deve ficar posterior ao ponto de introdução da lâmina, mantendo a inserção do músculo glúteo médio, e este conjunto então é afastado anteriormente. O plano de corte da osteotomia deve ser ortogonal ao eixo do colo, assim evitamos invadir a capsula articular e a base do retináculo.

Feita a osteotomia é possível acessar a porção anterior da capsula articular que é aberta com uma incisão em “Z” com origem na borda acetabular, mantendo-se a preocupação de não lesar o labrum. Em seguida estende-se a incisão em direção ao colo e posteriormente para a face antero inferior da região baso cervical.

Neste passo aplica-se a luxação do quadril com um movimento delicado de flexão adução e rotação interna. Nos paciente que apresentarem sinais de instabilidade da lesão fisária deve-se realizar um fixação provisória da cabeça para evitar dano retinacular. A perna é posicionada em um saco de campo estéril posicionado ao longo da mesa operatória para evitar contaminação.

12 TÉCNICAS EM ORTOPEDIA

fig. 1Impacto femoro acetabular.

fig. 2Imagem de osteonecrose em epifisiólise grau II apôs tratamento com fixação in situ.


14 15


Durante todo o procedimento o fluxo

de sangue na cabeça pode ser observado por

um pequeno furo na superfície articular.

Uma vez encurtado o colo, verifica-

se sua redução em relação à cabeça com

a preocupação de evitar a tensão do

retináculo póstero medial.

Três fios de Kirchner são posicionados

retrogradamente no colo até a diáfise

lateral do fêmur. Obtêm-se a redução do

colo em relação à cabeça e progride-se os

fios, tomando o cuidado de não penetrar a

articulação.

Existe a opção de dobrar ou

simplesmente cortar rente ao fêmur as

pontas dos fios de Kirchner a depender da

intenção de se retirar ou não os implantes

posteriormente.

O periósteo e a capsula devem ser

devidamente fechados e a osteotomia

é fixada com 2 parafusos canulados de

3,5mm com a possibilidade de realizar

uma inserção um pouco mais distal com

a intenção de compensar o encurtamento

relativo do colo melhorando o braço de

alavanca do músculo glúteo médio.

Faz –se o controle radioscópico

com as incidências de frente e perfil

de Lownstein do quadril operado e

posteriormente completa-se a sutura dos

demais planos.

TÉCNICAS EM ORTOPEDIA

Com o quadril luxado é possível realizar a inspeção da cavidade articular, retirando debris e fragmentos osteocondrais livres e testando a estabilidade do labrum que poderá então ser reparado caso apresente alguma lesão.

O quadril então é novamente reduzido. Realiza-se a abertura do periósteo do colo longitudinalmente ao seu eixo, iniciando-se aproximadamente a quatro mm da região baso cervical proximalmente até a região do queilo de osso neo formado na região justa fisária sub capital.

Com auxílio de formões e descoladores delicados o periósteo, que contém os vasos retinaculares, é descolado superiormente, inferiormente e fim posteromedialmente do colo, com o cuidado de proteger sua inserção na cabeça.

Assim o osso neo formado e a epífise podem ser retirados com cureta e formão e a cabeça é descolada na porção póstero medial do colo com movimentos delicados do cisel.

fig. 3Fixação profilática da cabeça e luxação controlada.

fig. 6A inserção do retináculo póstero medial mantida - sangramento pelo pequena perfuração feita na cabeça.

fig. 7 - Passagem retrograda dos fios de Kirchner - teste da redução.

fig. 8Aspecto radiográfico final.

fig. 4Técnica cirúrgica - osteotomia do grande trocânter (Slongo T, Kakaty D, Krause F, Ziebarth K. Bone Joint Surg Am. 2010 Dec 15;92(18):2898-908.)

fig. 5vascularização da cabeça do fêmur - o encurtamento do colo diminui a tensão sobre o retináculo póstero medial.


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COMPLICAÇÕES

As complicações do procedimento são as mesmas relacionadas à patologia de base. As mais importantes são sem dúvida a osteonecrose e a condrólise.

A ocorrência da osteonecrose está relacionada à observação da ausência de fluxo da cabeça no intra operatório. Na descrição original da técnica, Slongo utiliza-se, durante todo o procedimento, de um sensor de fluxometria a laser posicionado através do furo realizado na face articular da cabeça para observar o sangramento.(24,31)

Observou-se que os pacientes que não apresentaram fluxo antes da luxação do quadril teriam maior risco de apresentar osteonecrose. Assim entende-se que a lesão retinacular que leva a osteonecrose é anterior ao ato cirúrgico.(24)

O risco de condrólise é evitado impedindo-se a violação da superfície articular com implantes.

Outro problema que pode ser evitado é a fraqueza do músculo glúteo médio com o abaixamento do grande trocânter.

Existe também risco de infecção do sítio cirúrgico, bem como de pseudoartrose do grande trocânter.

RECOMENDAÇÕES

A escolha do caso é fundamental para o resultado do procedimento. Uma vez familiarizado com a técnica cirúrgica é de mister importância entender que os escorregamentos mais graves tem pior prognóstico independentemente de realizada ou não a redução cirúrgica da cabeça.

Pacientes com escorregamentos crônicos tem um melhor prognóstico por terem uma adaptação ao alongamento do retináculo.

A dissecção do periósteo e retináculo deve ser a parte mais cuidadosa da cirurgia, pois sua inserção na epífise é muito delicada e friável.

O paciente deve permanecer sem carga no membro operado por cerca de seis semanas e posteriormente a carga deve ser progressiva com liberação para atividades físicas recreativas após os controles radiográficos com consolidação do trocânter e fusão do colo com a epífise ocorre por volta de três a seis meses no pós operatório.

Deve-se realizar um seguimento próximo com radiografias periódicas para identificar quaisquer sinais de osteonecrose ou condrólise e uma vez identificado o

problema, pelo cirurgião, o tratamento deve ser imediato.

Em suma o que os estudos tem nos mostrado é que no tratamento da epifisiólise do fêmur proximal, cada vez mais, deve-se ter um postura pró ativa e intervencionista. Deformidades antes aceitas aguardando-se a potencial remodelação estão hoje, de forma bem estabelecida, associadas ao impacto femoroacetabular e a degeneração articular.

REfERêNCIAS:

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21


RETALhO SURAL – INDICAÇÃO E TÉCNICA CIRÚRgICARetalho Sural – Indicação e técnica cirúrgicaAndré Fernandes Pires I, Claudio Roberto Martins Xavier II, Richard Armelin Borger III

RESUMO

O objetivo deste artigo é descrever o retalho sural e discutir algumas indicações para a cobertura cutânea nos membros inferiores.

Descritores: sural, osteomielite, retalho

SUMMARy

The purpose of this article is to describe the sural flap and discuss some directions for cutaneous coverage of the lower limbs.

Keywords: sural, osteomyelitis, surgical flap

INTRODUÇÃO

São várias as causas de déficit de cobertura cutânea dos membros inferiores das quais podemos citar os traumas de alta energia, as deiscências de feridas pós operatórias e as feridas diabéticas e vasculares.

Em lesões que apresentam a exposição de estruturas nobres como: nervo, tendão ou osso há a indicação de realizar procedimento de cobertura cutânea.

Nesse artigo será discutido um caso em particular que apresentava uma fratura cominuta do calcâneo esquerdo que foi submetido a osteossintese com placa e parafuso pela via lateral e evoluiu com deiscência da ferida operatória e com sinais de osteomielite do calcâneo e submetido a retirada do material de síntese e a cobertura cutânea com o retalho sural.

INDICAÇÕES

O retalho sural é uma retalho fasciocutâneo que tem indicação para a reconstrução da cobertura cutânea para o tornozelo e pé em pequenas e moderadas lesões1 e 2 . Esse retalho de padrão neurovascular foi descrito por Masquelet3.

Lesões traumáticas4 ou lesões por diabetes5 que acometem os maléolos, calcâneo ou a região dorsal do pé pode se utilizar o retalho sural.

TÉCNICA CIRÚRgICA

O retalho sural é classificado como um retalho fasciocutâneo com o padrão de vascularização neurovascular.

A confecção do retalho deve sempre se basear no tamanho da lesão que deve ser tratada e em qual topografia que a lesão se encontra.

O retalho sural é de fluxo retrógrado e o sistema fibular que nutre o pedículo desse retalho e as perfurantes estão de 3 a 5 centimetros proximal do maléolo lateral e retromaleolar. Assim nesse local em que estipular o local do ponto de rotação do retalho.

O segundo passo é localizar o nervo sural na região posterior da perna, o nervo sural na transição miotendinea, o nervo se encontra na rafe dos gastrocnemios e está mais superficial e proximal. Está mais profundo e posterior a fascia.

Localizado o nervo, o retalho pode ser desenhado axialmente ao nervo.

fig. 1Representação do planejamento para execução do retalho sural.

22 23



Após localizar e deixar o retalho axial ao nervo sural devemos prosseguir com a dissecção até o ponto de rotação, com uma faixa que contém o nervo sural da fascia e a porção profunda da hipoderme.

CASO CLíNICO

Paciente do sexo masculino de 50 anos com história de queda de altura (5 metros) com fratura cominuta e fechada do calcâneo esquerdo sem comorbidades prévias.

Realizado osteossintese do calcâneo com placa e parafusos por via lateral em “L“ e entre a segunda e terceira semana evoluiu com uma deiscência no vértice da incisão e com saída de secreção serosa constante e sem ocorrência de febre.

Após 7 meses de pós operatório apresentava fístula ativa. Optado pela retirada do implante e no intraoperatório apresentava soltura do implante e a região central do calcâneo com sequestro ósseo.

Assim realizado o debridamento cirúrgico e na região da fístula optado por realizar o retalho sural para a cobertura cutânea.

DISCUSSÃO

O retalho sural é uma solução simples e prática em hospitais de pequeno e médio porte que não conta com recursos de microcirurgia para coberturas cutâneas mais refinadas.

O caso em questão apresentado apresentava dois problemas. O primeiro era o processo infeccioso que não era controlado com as medidas clínicas e a fístula ativa que mantinha uma solução de continuidade com o implante.

Com isso foi optado pela retirada do implante utilizado no calcâneo e no intra operatório foi observado uma área de osso desvitalizado e o mesmo ressecado.

O defeito cutâneo era pequeno, mas como houve a necessidade de realizar a curetagem do corpo do calcâneo havia uma cavidade que foi ocupada com a porção profunda do retalho.

A experiência com os retalhos surais, e isso vale como critica ao caso, é o fechamento primário da área doadora, pois isso pode dificultar o retorno venoso e aumentar a chance de perder o retalho por congestão venosa.

CONCLUSÃO

O retalho sural é um retalho fasciocutâneo de fácil execução. Não depende de um serviço com suporte de microcirurgia. E as indicações para cobertura cutânea do retalho são bem precisas: tornozelo, calcâneo e antepé.

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RETALhO SURAL – INDICAÇÃO E TÉCNICA CIRÚRgICA

fig. 2No vértice da incisão prévia com fístula ativa.

fig. 3Retalho já pediculado e no limite do pedículo para rotação na região lateral do calcâneo.

fig. 4Retalho rodado para o defeito cutâneo.

fig. 5Aréa doadora com fechamento primário e retalho na região da fístula.

fig. 6Aspecto com 3 meses de pós operatório.


25


OSTEOTOMIA DE SUBTRAÇÃO PEDICULAR NO TRATAMENTO DE DESEqUILíBRIO SAgITAL SEvERO – RELATO DE CASO

Osteotomia de subtração pedicular no tratamento de desequilíbrio sagital severo – relato de casoMarcus Vinícius Barreto do Amaral IMarcela Almeida Campos Coutinhol IBruno Moreira Gavassil IRaphael de Rezende Pratalil IICarlos Euduardo Gonçales Barsotti IIFrancisco Prado Eugênio dos Santos IICarla Balkanyi Hoffman IIICarlos Eduardo Algavez Soares de Oliveira IV

I. Médico Estagiário de Cirurgia da Coluna do Hospital do Servidor Público Estadual - São Paulo (SP), Brasil.II. Médico Assistente de Cirurgia da Coluna do Hospital do Servidor Público Estadual - São Paulo (SP), Brasil.III. Fisioterapêuta do serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital do Servidor Público Estadual – São Paulo

(SP), Brasil.IV. Mestre em Ortopedia e chefe do grupo de Cirurgia da Coluna do Hospital do Servidor Público Estadual - São

Paulo (SP), Brasil.

RESUMO

INTRODUÇÃO: Deformidade da coluna no adulto acomete mais de 60% da

população idosa. Apresenta etiologia ampla, sendo mais comumente relacionada

à degeneração vertebral.

RELATO DE CASO: NADF, 70 anos, mulher, dorsalgia incapacitante

e deformidade, com inclinação anterior do tronco. Ao exame, apresentava perda do

alinhamento sagital. Na avaliação radiográfica, observava-se quebra e soltura dos

implantes de cirurgia prévia e alteração nos valores do alinhamento sagital e espino-

pélvico.

Há 4 anos, descompressão cirúrgica lombar para o tratamento de estenose lombar

e artrodese de T9 a S1.

Os parâmetros radiográficos inicialmente eram: EVS (eixo vertical sagital) 26,6cm;

lordose lombar 8°; incidência pélvica 68° e versão pélvica 45°. Como parâmetro

funcional, apresentou valor do Oswestry (ODI) de 64%.

Foi realizada nova intervenção cirúrgica, por abordagem posterior, em dois tempos:

inicialmente, retirada dos implantes e nova instrumentação de T4 ao sacro e ilíaco.

No segundo tempo, foi feita osteotomia de subtração pedicular de L3 e correção da

deformidade através do método de cantilever. Após a cirurgia, os parâmetros radiográficos

obtidos foram: EVS 8,7cm; lordose lombar 38°; incidência pélvica 68° e versão pélvica

28°. Na última avaliação, apresentou ODI de 48%.

CONCLUSÃO: A osteotomia de subtração pedicular é uma osteotomia das três

colunas que consiste numa técnica poderosa de correção do desbalanço sagital pela

abordagem posterior exclusiva. Tal procedimento conferiu à paciente melhora no

alinhamento sagital, evidenciado pelo eixo vertical (EVS), restituição da lordose lombar

e melhora nos parâmetros espino-pélvicos. Propiciou também melhora funcional,

evidenciada pela melhora no valor do ODI constatado na última avaliação.

INTRODUÇÃO

A deformidade espinhal do adulto engloba um complexo grupo de patologias

identificadas por um amplo expectro de achados radiográficos e sintomatologia clínica.

Recentes estudos apontaram para uma elevada prevalência de escoliose em indivíduos

idosos voluntários, em torno de 60% daqueles com idade superior à 60 anos1. Apresenta

etiologia variável, sendo a mais comum relacionada ao processo degenerativo que se

associa ao envelhecimento. Outras causas importantes são: osteoporose, trauma, infecção

e iatrogenia relacionada à ressecção de elementos posteriores como o caso apresentado.

Apesar do grande número de casos de deformidade espinhal observados nos

adultos, o tratamento e a melhor forma de abordagem permanecem pouco compreendidos2.

Muitas vezes envolve procedimentos cirúrgicos complexos, com realização de

osteotomias na coluna, dentre as quais a osteotomia de subtração pedicular (OSP), uma

osteotomia envolvendo as 3 colunas, com elevado potencial de correção.

A seguir, apresentamos o caso de uma paciente com diagnóstico de desequilíbrio

sagital severo que foi submetida a osteotomia de subtração pedicular, em que comparamos

os parâmetros radiográficos e indicadores de qualidade entre o pré e pós-operatório.


RELATO DE CASO

NADF, 70 anos, mulher, apresentando-se com dorsalgia incapacitante e deformidade,

com severa limitação para realização das atividades e dificuldade para deambulação. Ao

exame, apresentava perda do alinhamento sagital, com severa inclinação anterior do tronco,

perda da lordose lombar e atitude em flexo dos joelhos e quadris (Figura 1). Na avaliação

radiográfica, observava-se quebra e soltura dos implantes de cirurgia prévia e alteração

nos valores do alinhamento sagital e espino-pélvico (Figura 2).

Antecedente de cirurgia, há 4 anos, para o tratamento de estenose lombar, com

descompressão posterior entre L2 e L5, e artrodese de T9 a S1, para tratamento de escoliose

degenerativa.

Os parâmetros radiográficos inicialmente eram: EVS (eixo vertical sagital) 26,6cm;

fig. 1Apresentação clínica pré-operatória da paciente demonstrando severo desequilíbrio sagital.

fig. 2Radiografia panorâmica em perfil da paciente com os seguintes parâmetros: EVS 26,6cm; lordose lombar 8°; incidência pélvica 68° e versão pélvica 45°.


lordose lombar 8°; incidência pélvica 68° e versão pélvica 45°. Como parâmetro funcional,

foi calculado o índice de incapacidade de Oswestry (ODI), traduzido e validado para o

português3, com resultado que demonstrava 64% de incapacidade, considerada severa.

Foi realizada nova intervenção cirúrgica, por abordagem posterior, para

reinstrumentação e correção da deformidade, com programação de realização de OSP no

nível de L3. O procedimento foi programado para ser realizado em dois tempos, devido à

complexidade e potencial para morbidade. Os dois tempos cirúrgicos foram monitorados

por potencial evocado somatossensitivo e motor.

Inicialmente, no primeiro tempo cirúrgico, foi realizada a retirada dos implantes

da cirurgia prévia e nova instrumentação de T4 ao sacro e inclusão da bacia, através de

parafusos de S2 que transfixavam a articulação sacro-ilíaca. Foi realizado o preparo do

sítio da osteotomia, com ressecção dos elementos posteriores, incluindo a lâmina e as

articulações facetárias, e liberação completa do saco dural e das raízes de L3 bilateralmente,

com ressecção de todo tecido fibrótico proveniente do procedimento cirúrgico prévio.

Decidimos interromper o procedimento, realizando hemostasia e sutura da incisão,

mantendo os implantes pediculares.

Uma semana após o primeiro tempo cirúrgico, a paciente foi levada novamente

ao centro cirúrgico. A ferida foi aberta e foi feita osteotomia de subtração pedicular de

L3 através da ressecção das colunas média e anterior do corpo vertebral. A correção da

deformidade foi realizada através do método de cantilever, com a colocação da haste pré-

moldada em lordose, com o “fechamento” da osteotomia (encurtamento das colunas média

e posterior, usando a parede anterior do corpo vertebral como pivô). Realizada hemostasia

e sutura por planos.

A paciente permaneceu com dreno de aspiração à vácuo por cinco dias, até o débito

de 24 horas for inferior a 100 ml. Foi liberada para descarga de peso total no segundo

dia após o segundo tempo cirúrgico e deambulou ativamente, com auxílio de andador no

terceiro. Recebeu alta hospitalar no sétimo dia após o segundo procedimento cirúrgico.

Apresentava perda de força na extensão do joelho da coxa direita (raiz de L3), percebida

logo no pós-operatório imediato.

Apresentou deiscência da porção distal da ferida operatória, tratada com curativo e


26 27OSTEOTOMIA DE SUBTRAÇÃO PEDICULAR NO TRATAMENTO DE DESEqUILíBRIO SAgITAL SEvERO – RELATO DE CASO

28


29TÉCNICAS EM ORTOPEDIA

DISCUSSÃO

A origem da osteotomia de subtração pedicular (OSP) foi proposta por Thomasen4 no tratamento do desbalanço sagital visto nos pacientes com espondilite anquilosante. Trata-se de uma técnica poderosa na correção da deformidade espinhal rígida. É aplicada mais comumente sobre a região lombar e caracterizada por uma cunha de fechamento que envolve as 3 colunas (osteotomia de 3 colunas)5-7. A vantagem da OSP é que permite a correção da deformidade espinhal fixa somente por abordagem posterior isolada, eliminando a necessidade de abordagem anterior e sua morbidade associada8,9. Estudos demonstram poder de correção de aproximadamente 30 a 40° da lordose lombar empregando a técnica de OSP10,11.

Entretanto o potencial para complicações é proporcional ao poder de correção apresentado pela técnica. Recentemente, Auerbach et al12 descreveram as complicações obtidas por um grupo experiente com a técnica. Entre 1995 e 2008, 156 pacientes foram submetidos à OSP, 87 deles com seguimento mínimo de dois anos. 38% dos pacientes (33 de 87) apresentaram complicações clínicas ou cirúrgicas. Entretanto, os autores concluiram que mesmo com essa elevada taxa de complicações, o resultado clínico funcional dos pacientes foi amplamente satisfatório.

Em relação ao caso apresentado, à despeito das complicações menores apresentadas, que tiveram evolução favorável, tal procedimento conferiu à paciente restituição do equilíbrio sagital, com correção da lordose lombar, do SVA e da postura. A cirurgia também propiciou melhora satisfatória do escore funcional, conforme o valor do ODI constatado na última avaliação.

CONCLUSÃO

A osteotomia de subtração pedicular é uma osteotomia das três colunas que consiste numa técnica poderosa de correção do desequilíbrio sagital pela abordagem posterior exclusiva. Tal procedimento conferiu à paciente melhora no alinhamento sagital, evidenciado pelo eixo vertical (EVS), restituição da lordose lombar e melhora nos parâmetros espino-pélvicos. Propiciou também melhora funcional, evidenciada pela melhora no valor do ODI constatado na última avaliação.

debridamento químico, evoluindo com cicatrização completa no 32º dia de pós-operatório.

Iniciou precocemente, na segunda semana, reabilitação fisioterápica ambulatorial,

evoluindo com melhora progressiva da força no quadríceps direito, evoluindo com

melhora da deambulação.

Após a cirurgia, a paciente apresentou restituição do equilíbrio sagital constatado

clinicamente (Figura 3) e através da radiografia panorâmica (Figura 4). Os parâmetros

radiográficos obtidos foram: EVS 8,7cm; lordose lombar 38°; incidência pélvica 68° e

versão pélvica 28°. Na última avaliação ambulatorial, com seis meses de pós-operatório,

deambulava ativamente, com auxílio de uma bengala do lado esquerdo. Sua avaliação

quanto ao indicador de capacidade funcional demonstrou ODI de 48%.

fig. 3Apresentação clínica do pós-operatório, com restituição do equilíbrio sagital.

fig. 4Radiografia panorâmica em perfil no pós-operatório, com os seguintes parâmetros: EVS 8,7cm; lordose lombar 38°; incidência pélvica 68° e versão pélvica 28°.

OSTEOTOMIA DE SUBTRAÇÃO PEDICULAR NO TRATAMENTO DE DESEqUILíBRIO SAgITAL SEvERO – RELATO DE CASO

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SCAFLAM® (nimesulida). INDICAÇÕES: SCAFLAM é indicado como analgésico, antitérmico e anti-inflamatório. CONTRAINDICAÇÕES: Hipersensibilidade conhecida à nimesulida ou a qualquer excipiente do SCAFLAM; histórico de reações de hipersensibilidade em resposta ao ácido acetilsalicílico ou a outro anti-inflamatório não-esteroidal; histórico de reações hepáticas ao produto; úlcera péptica em fase ativa, úlcera gástrica ou duodenal, histórico de ulcerações recorrentes com hemorragia gastrintestinal ou doença intestinal inflamatória ou outra desordem hemorrágica ativa; distúrbios cerebrovasculares ou outros distúrbios hemorrágicos ativos; pacientes com distúrbios graves de coagulação; falência cardíaca grave; insuficiência renal grave; insuficiência hepática; crianças menores de 12 anos; gravidez e lactação. PRECAUÇÕES E ADVERTÊNCIAS: Scaflam é um medicamento. Durante seu uso, não dirija veículos ou opere máquinas, pois sua agilidade e atenção podem estar prejudicadas. Raramente, SCAFLAM tem sido associado com reações hepáticas sérias, incluindo raríssimos casos fatais. O uso simultâneo de um diferente anti-inflamatório não-esteroidal não é recomendado. Caso ocorra sangramento gastrintestinal ou ulceração, o tratamento deverá ser descontinuado. Deve-se ter cautela em pacientes com insuficiência renal ou com problemas cardíacos. Como os AINEs podem interferir na agregação plaquetária, estes devem ser utilizados com cautela em pacientes com diátese hemorrágica. Os pacientes idosos são particularmente suscetíveis aos efeitos adversos dos AINEs. O uso de SCAFLAM pode prejudicar a fertilidade feminina, não é recomendado a mulheres tentando engravidar. SCAFLAM Suspensão e Granulado contém açúcar, portanto, devem ser usados com cautela em portadores de Diabetes. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: SCAFLAM não deve ser administrado concomitantemente com drogas potencialmente hepatotóxicas. O uso da nimesulida deve ser evitado em pacientes que estão recebendo tratamento com outros medicamentos contendo ácido clavulânico ou que receberam esta medicação a menos de 2 meses. A administração concomitante com anticoagulantes, inclusive o ácido acetilsalicílico, pode gerar efeitos aditivos, portanto, não é recomendada e é contra-indicada em pacientes com distúrbio severo de coagulação. A nimesulida pode antagonizar os efeitos dos diuréticos e, em particular, bloquear o aumento da atividade da renina plasmática induzida pela furosemida. Se a nimesulida for prescrita para um paciente em tratamento com lítio, seu nível no organismo deverá ser cuidadosamente monitorado. SCAFLAM inibe a CYP2C9. A concentração plasmática de drogas metabolizadas por esta enzima deve aumentar quando são administradas concomitantemente com nimesulida. É necessário cautela se SCAFLAM for utilizado antes ou após 24 horas de tratamento com metotrexato. Inibidores da prostaglandina sintetase, como SCAFLAM, devem aumentar a nefrotoxicidade das ciclosporinas. A administração concomitante da nimesulida com salicilatos, ácido valpróico ou tolbutamida pode afetar o seu nível sérico e, conseqüentemente, a resposta terapêutica. REAÇÕES ADVERSAS: Comuns (>1%, <10%): diarréia, náusea, vômito, aumento de enzimas hepáticas. Incomuns (>0,1%, <1%): vertigem, hipertensão, dispnéia, constipação, flatulência, gastrite, prurido, erupção cutânea, aumento de suor e edema. Raros (>0,001%, <0,01%): anemia, eosinofilia, hipersensibilidade, hipercalemia, ansiedade, nervoso, pesadelo,visão turva, taquicardia, hemorragia, flutuação da pressão arterial, onda de calor, eritema, dermatite, disúria, hematúria, retenção urinária, mal-estar, astenia. Muito raros (<0,0001%): trombocitopenia, púrpura, pancitopenia, anafilaxia, cefaléia, sonolência, encefalopatia (Síndrome de Reye), distúrbios visuais, vertigem, asma, broncoespasmo, dor abdominal, dispepsia, estomatite, melena, sangramento gastrintestinal, perfuração e úlcera duodenal, perfuração e úlcera gástrica, hepatite, hepatite fulminante (incluindo casos fatais), icterícia, colestasia, urticária, edema angioneurótico, edema facial, eritema multiforme, síndrome da Stevens Johnson, necrose epidérmica tóxica, falência renal, oligúria, nefrite intersticial e hipotermia. POSOLOGIA: Adultos e Crianças acima de 12 anos – comprimidos ou granulado: 100 mg duas vezes por dia, após as refeições. Gotas (pacientes com 40 Kg ou mais): 100 mg (40 gotas) a cada 12 horas. Suspensão (pacientes com 40 Kg ou mais): 100 mg (10 ml ou 2 colheres de chá) duas vezes por dia. No caso do granulado, dissolver o conteúdo de um envelope em um pouco de água. Este medicamento não pode ser guardado após sua reconstituição, devendo ser imediatamente consumido. Em caso de insuficiência renal moderada, não há necessidade de redução da dose. A dose oral diária pode ser dividida em duas ou três administrações, baseando-se em idade, peso corporal e aderência do paciente. A duração do tratamento não é superior a 5 dias, dependendo da indicação. Geralmente não se deve exceder a 7 dias no tratamento da dor aguda e febre. Para o tratamento da osteoartrite, devem-se instituir ciclos recorrentes de tratamento durante os ataques dolorosos. Assim como em todos os AINEs, recomenda-se usar a menor dose possível durante o menor tempo possível. MS 1.0093.0174. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. SE PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO. Mais informações à disposição da classe médica no departamento científico da Mantecorp. Distribuição exclusiva à classe médica. (MB-SCA21). Referências bibliográficas: 1) Rainsford KD. Nimesulide a multifactorial approach to inflammation and pain: scientific and clinical consensus. Curr Med Res Opin. 2006;22(6):1161-70. 2) Suleyman H, et al. Nimesulide is a selective COX-2 inhibitory, atypical non-steroidal anti-inflammatory drug. Curr Med Chem. 2008;15(3):278-83. 3) Baggio E, et al. A clinical assessment of the potential for pharmacological interaction between nimesulide and digoxin in patients with heart failure. Drugs. 1993;46 Suppl 1:91-4. 4) Bianchi M, Broggini M. A randomised, double-blind, clinical trial comparing the efficacy of nimesulide, celecoxib and rofecoxib in osteoarthritis of the knee. Drugs. 2003;63 Suppl 1:37-46. SE PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO. SET/2013.

CONTRAINDICAÇÕES: hipersensibilidade ao produto, ao ácido acetilsalicílico ou a outro anti-inflamatório não-esteroidal. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: pode sofrer interações com o álcool e com substancias comprovadamente irritativas da mucosa gástrica, ampliando os respectivos potenciais gastrolesivos.

Não exerce toxicidade cardiovascular 2,3

Melhor perfil de eficácia e segurança em relação aos coxibes 1,4

MILGAMMA* (benfotiamina). INDICAÇÕES: MILGAMMA é usado para o tratamento da polineuropatia diabética e da polineuropatia alcoólica sintomáticas. ADVERTÊNCIAS E PRECAUÇÕES: Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas, lactantes, por crianças e jovens com idade inferior a 18 anos sem orientação médica ou do cirurgião-dentista. CONTRAINDICAÇÕES: MILGAMMA é contraindicado para pacientes que já apresentaram hipersensibilidade à benfotiamina ou a qualquer um dos componentes da fórmula do produto. INTERAÇÃO MEDICAMENTOSA: Até o momento, não houve relato de interações medicamentosas ou de interações com alimentos com MILGAMMA. Nos estudos clínicos realizados com MILGAMMA, não foram observadas alterações nos exames laboratoriais avaliados. POSOLOGIA E MODO DE USAR: Adultos - 300 mg a 450 mg de benfotiamina, ou 1 drágea de MILGAMMA 150 mg, duas [de 12 em 12 horas] a três [de 8 em 8 horas] vezes ao dia). Após este período inicial, recomenda-se 150 mg de benfotiamina ao dia (= 1 drágea de MILGAMMA 50 mg, três vezes ao dia [de 8 em 8 horas], ou 1 drágea de MILGAMMA 150 mg, uma vez ao dia). REAÇÕES ADVERSAS: Transtornos do sistema imunológico - Muito raros (≤ 1/10.000 (≤0,01%)): reações de hipersensibilidade, como erupções cutâneas, urticária, reações anafiláticas. Transtornos gastrintestinais - Nos estudos clínicos com a benfotiamina, houve documentação de transtornos gastrintestinais como náuseas, em casos isolados. MS 1.0093.0267 VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. SE PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO. Mais informações à disposição da classe médica no departamento científico da Mantecorp. Distribuição exclusiva à classe médica. (MB-MIL1). Referências bibliográficas: 1. Loew D. Pharmacokinetics of thiamine derivatives especially of benfotiamine. Int J Clin Pharmacol Ther. 1996;34(2):47-50. 2. Balakumar P, et al. The multifaceted therapeutic potential of benfotiamine. Pharmacol Res. 2010;61(6):482-8. 3. Schreeb KH, et AL. Comparative biovailability of two vitamin b1 preparations: benfotiamine and thiamine mononitrate. Eur J Clin Pharmacol 1997;51:319-20. 4. Bula do produto: Milgamma. 5. Levin OS, Moseikin IA. Vitamin B complex (milgamma) in the treatment of vertebrogenic lumbosacral radiculopathy. Zh Nevrol Psikhiatr Im S S Korsakova. 2009;109(10):30-5. 6. Sánchez-Ramírez GM,et al. Benfotiamine relieves inflammatory and neuropathic pain in rats. Eur J Pharmacol. 2006;530(1-2):48-53. 7. Stracke H, Gaus W, Achenbach U, Federlin K , Bretzel RG. Benfotiamine in diabetic polyneuropathy (BENDIP): results of a randomised, double blind, placebo-controlled clinical study. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2008;116:600-6. 8. Simeonov S, Pavlova M, Mitkov M, Mincheva L, Troev D. Therapeutic efficacy of “Milgamma” in patients with painful diabetic neuropathy. Folia Med (Plovdiv).1997;39(4):5-10. 9. Haupt E, Ledermann H, Köpcke W. Benfotiamine in the treatment of diabetic polyneuropathy--a three-week randomized, controlled pilot study (BEDIP study). Int J Clin Pharmacol Ther. 2005;43(2):71-7. SET/2013.

Material de uso exclusivo do representante Mantecorp Farmasa

> Compressão Radicular5

> Dor Inflamatória6

> Dor Neuropática7,8,9

Comodidade posológica

Biodisponibilidade 15x maior que a Tiamina3

O Neuroprotetor de Alta Biodisponibilidade1,2

Na polineuropatia diabética

10xmais potenteque a Tiamina em concentração equivalente 3

CONTRAINDICAÇÕES: MILGAMMA é contraindicado para pacientes que já apresentaram hipersensibilidade a benfotiamina ou a qualquer um dos componentes da fórmula do produto. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: Até o momento, não houve relato de interações medicamentosas ou de interações com alimentos com MILGAMMA.

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