UNIVERSIDADE DE SO PAULO

FACULDADE DE FILOSOFIA, CINCIAS E LETRAS DE RIBEIRO PRETO

Departamento de Psicologia

Programa de Ps-graduao em Psicologia

Organizao e dinmica psquica na

obesidade infantil

Carmem Gil Coury

Ribeiro Preto (SP)

- 2016 -

FACULDADE DE FILOSOFIA, CINCIAS E LETRAS DE RIBEIRO PRETO

Departamento de Psicologia

Programa de Ps-graduao em Psicologia

Organizao e dinmica psquica na

obesidade infantil

Carmem Gil Coury

Dissertao apresentada Faculdade de Filosofia, Cincias e Letras de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo, como parte das exigncias para a obteno do ttulo de Mestre em Cincias, rea: Psicologia.

Orientadora: Profa. Dra. Sonia Regina Pasian

Ribeiro Preto (SP)

- 2016 -

Autorizo a reproduo e divulgao total ou parcial deste trabalho por qualquer meio

convencional ou eletrnico, para fins de estudo e pesquisa, desde que citada a fonte.

Apoio: Capes.

Coury, Carmem Gil

Organizao e dinmica psquica na obesidade infantil. Ribeiro Preto, 2016. 170p. : Il. ; 30cm. Dissertao de Mestrado, apresentada Faculdade de Filosofia Cincias e Letras de Ribeiro Preto/USP. rea de concentrao : Psicologia.

1. Obesidade infantil. 2. Avaliao psicolgica. 3. Mtodos projetivos. 4. Rorschach. 5. Desenho da Figura Humana. 6. Personalidade.

FOLHA DE APROVAO

Carmem Gil Coury

Ttulo: Organizao e dinmica psquica na obesidade infantil

Dissertao apresentada a Faculdade de Filosofia, Cincias e

Letras de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo para a

obteno do titulo de mestre em Cincias.

rea de Concentrao: Psicologia.

Aprovado em:

Banca Examinadora

Profa. Dra.:

_________________________________________________________________

Instituio: ______________________________Assinatura:

________________________

Profa. Dra.:

_________________________________________________________________

Instituio: ______________________________Assinatura:

________________________

Profa. Dra.:

_________________________________________________________________

Instituio: ______________________________Assinatura:

________________________

s crianas e suas expresses. E aos adultos

que se dedicam a ouvi-las.

Agradecimentos

Ao Ivan, meu parceiro de vida, por acreditar em mim mesmo quando eu duvidava.

Obrigada por ser sempre minha fonte de conforto e inspirao e me ajudar a manter-me

firme em meu caminho. No h palavras para agradecer sua companhia e seu amor.

A meus pais Helenice e Jos, que tendo trilhado estes caminhos to belamente em suas

vidas, me encorajaram e estimularam a mim tambm me descobrir neles. Agradeo o

carinho e pacincia que me ofereceram sempre que por qualquer motivo eu lhes tenha

necessitado.

Ao Francisco, meu irmo, que com seu bom humor carinhoso me ajudou a deixar o

caminho mais leve. Obrigada por me mostrar outras formas de viver e trabalhar.

Profa. Dra. Sonia Regina Pasian, por mais que me orientar, me acolher na casa que

fez do CPP. E por ter pacincia com os tempos e ritmos desta orientanda. Agradeo o

zelo e cuidado persistentes em cada etapa desta construo e pelos inestimveis

conhecimentos que to generosamente pde partilhar comigo.

Dra. Beatriz TronconBusatto, que pde me ouvir e acolher em seu consultrio,

auxiliando de maneira inestimvel o meu desenvolvimento pessoal, ajudando-me a me

tornar uma pesquisadora mais flexvel e amorosa.

Stefani, minha amiga querida que partilhou as passadas desde o incio deste percurso.

Agradeo sua presena viva nos momentos de angstia e nas identificaes que

pudemos vivenciar nestes anos.

Andressa e Paula, amigas queridas, pela torcida e confiana, por me ouvirem

incansavelmente nos momentos de maior necessidade e por me receberem sempre com

amizade e carinho.

Fabiana, valioso presente deste Mestrado, pela bondade e generosidade sempre

presentes em suas palavras e por tornar o percurso acadmico to mais prazeroso.

ErikaTiemi Kato Okino, por sua pacincia e companhia e por dividir comigo seus

pensamentos e experincia to valiosos.

Ao Rodolfo, por seu companheirismo e energia, que tanto me auxiliaram a prosseguir e

por todo o seu auxlio durante a coleta dos dados.

Aos amigos Ana Luisa Guimares e Nichollas Martins Arecco, por seu importante

auxlio e amizade durante a construo deste trabalho.

Aos colegas do Centro de Pesquisas e Psicodiagnstico (CPP), pela convivncia e

pela troca de experincias e conhecimentos em vrios momentos da construo deste

trabalho e de minha formao pessoal, sobretudo ao Jorge por sua generosidade em

partilhar seus conhecimentos em estatstica.

Profa. Dra. Sonia Regina Loureiro e Profa. Dra. Deise Matos do Amparo por

suas cuidadosas contribuies construo deste trabalho oferecidas no Exame de

Qualificao.

s Instituies de Cuidado Sade e Educao das crianas que possibilitaram a

realizao do estudo.

Ao CAPES e ao Programa de Ps-Graduao em Psicologia da FFCLRP/USP, pelo

apoio e subsdios financeiros necessrios a concretizao e divulgao cientfica deste

trabalho.

s crianas e suas famlias, que puderam fornecer

sua valiosa ajuda realizao deste trabalho. Agradeo por

partilharem comigo suas vivncias e sentimentos, que me

enriquecerem enormemente.

Todos esto loucos, neste mundo? Porque a

cabea da gente uma s, e as coisas que h e que esto

para haver so demais de muitas, muito maiores

diferentes, e a gente tem de necessitar de aumentar a

cabea, para o total. Todos os sucedidos acontecendo, o

sentir forte da gente o que produz os ventos. S se pode

viver perto de outro, e conhecer outra pessoa, sem perigo

de dio, se a gente tem amor.

(Joo Guimares Rosa)

RESUMO

Coury, C. G. (2016). Organizao e dinmica psquica na obesidade infantil. Dissertao de Mestrado, Faculdade de Filosofia, Cincias e Letras de Ribeiro Preto, Universidade de So Paulo, Ribeiro Preto. Instrumentos de avaliao psicolgica constituem-se em mtodos sistemticos de investigao e de compreenso de componentes estruturais e funcionais do comportamento humano, com diversificados objetivos e estratgias tcnicas, respeitando-se especificidades das etapas do desenvolvimento. Em processos de avaliao psicolgica de caractersticas da personalidade, os mtodos projetivos, como o Mtodo de Rorschach e o Desenho da Figura Humana, so recursos amplamente utilizados, contribuindo para a compreenso e elaborao de intervenes teraputicas em variados campos de aplicao, como na rea da obesidade infantil. Nesse contexto, este trabalho teve por objetivo identificar e comparar caractersticas psicolgicas de crianas com obesidade em relao a eutrficas, a partir de mtodos projetivos de investigao da personalidade. Foram examinadas 60 crianas de sete a 11 anos de idade, sendo 30 crianas diagnosticadas como obesas e em tratamento especfico para o transtorno (Grupo 1 G1) e 30 crianas com peso normal (Grupo 2 G2), sem atraso acadmico, sem limites cognitivos e sem histrico de outras doenas fsicas. Os participantes de G1 foram recrutados em instituies de sade voltadas ao tratamento da obesidade infantil e G2 foi constitudo a partir de parceria estabelecida com instituio de ensino bem como a partir de contatos informais da pesquisadora e de seu grupo de pesquisa (tcnica da "bola de neve"), buscando-se balanceamento dos grupos por sexo e idade. Os seguintes instrumentos de avaliao psicolgica foram aplicados individualmente nas crianas: Teste das Matrizes Progressivas Coloridas de Raven (critrio de seleo de participantes, incluindo-se na amostra apenas crianas com resultados intelectuais mdios ou superiores), o Desenho da Figura Humana e o Mtodo de Rorschach (Escola Francesa). Os pais das crianas participantes responderam ao Questionrio de Capacidades e Dificuldades (SDQ) para caracterizao da amostra. Os resultados foram examinados conforme padronizao especfica dos respectivos manuais tcnicos dos instrumentos, realizando-se anlises descritivas e inferenciais, a fim de examinar possveis associaes entre variveis clnicas e demogrficas e indicadores de caractersticas de personalidade das crianas. Foram efetuadas anlises correlacionais entre resultados no DFH e no Rorschach, considerando tambm a classificao nutricional da criana. Os achados permitem compreender caractersticas do funcionamento psquico envolvidas na obesidade infantil, de modo a favorecer estratgias futuras de interveno teraputica com crianas. (CAPES) Palavras-chave: Obesidade infantil; Avaliao psicolgica; Mtodos projetivos; Rorschach; Desenho da Figura Humana; Personalidade.

ABSTRACT

Coury, C. G. (2016). Psychological organization and psychic dynamics in childhood obesity. Dissertation (Master Degree), Faculdade de Filosofia, Cincias e Letras de Ribeiro Preto, University of So Paulo, Ribeiro Preto. Psychological assessment instruments consist in methods of systematic research and of understanding the structural and functional components of human behavior, with diverse goals and technical strategies, respecting the specificities of the development. Projective techniques such as the Rorschach Method and the Human Figure Drawing are widely used resources in psychological evaluation processes of personality characteristics, contributing to the understanding and development of therapeutic interventions in various application fields, such as in the childhood obesity area. In this context, this study aimed to identify and compare psychological characteristics of children with obesity compared with those of normal weight, using projective methods of personality assessment. In this study were examined 60 children aged seven to 11 years old, 30 children diagnosed as obese and under specific treatment for the disorder (Group 1 - G1) and 30 children with normal weight (Group 2 - G2), with no academic delay, without cognitive limitation and with no history of other physical ailments. G1 participants were recruited from health institutions devoted to treatment of childhood obesity and G2 was formed by a partnership established with a teaching institution and a research group, intending to balance some characteristics of the two groups (sex and age). The following psychological assessment instruments were applied individually in children: Ravens Coloured Progressive Matrices Test (constituted on selection criteria of participants, being included only the children sample with average intellectual results or higher), the Human Figure Drawing (DFH) and the Rorschach Method (French School). The parents of children answered the Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ) to characterize the sample. The results were examined according to specific standardization of the respective technical manuals of the instruments. Descriptive and inferential analyses were performed in order to examine possible associations between clinical and demographic variables and indicators of personality characteristics of the children. Correlation analyzes were made of the main results in DFH and Rorschach in accordance with the child's nutritional classification. The findings illuminate possible features of psychic functioning involved in childhood obesity process in order to facilitate future strategies for therapeutic intervention with children. (CAPES) Key words: Childhood obesity; Psychological Assessment; Projective Techniques; Rorschach; Human Figure Drawing; Personality.

LISTA DE TABELAS

Tabela 1: Distribuio (em frequncia simples) dos artigos excludos em funo dos critrios

utilizados no levantamento da literatura cientfica realizada em 2014....................................... 41

Tabela 2: Distribuio dos participantes do estudo em funo do sexo e idade. ....................... 71

Tabela 3: Distribuio (em frequncia simples e em porcentagem) do desempenho intelectual

das crianas em funo do grupo do estudo Grupo 1 (Clnico) e Grupo 2 (Comparao). ...... 72

Tabela 4: Distribuio (em frequncia simples e porcentagem) dos participantes do estudo em

funo do sexo e do ano escolar. ............................................................................................. 73

Tabela 5: Distribuio (em frequncia simples e porcentagem) dos participantes em funo da

classificao no SDQ (verso pais). ......................................................................................... 91

Tabela 6: Resultados mdios (pontos brutos e percentis) do DFH e comparao estatstica em

funo dos grupos de crianas. ................................................................................................ 93

Tabela 7: Distribuio dos casos e sua comparao estatstica em funo do nmero de

indicadores emocionais presentes no DFH dos dois grupos de crianas. ................................... 94

Tabela 8: Caracterizao e comparao estatstica de resultados mdios na produtividade e

ritmo no Rorschach em funo dos grupos de crianas. ........................................................... 95

Tabela 9: Caracterizao e comparao estatstica de resultados mdios (em porcentagem) nos

modos de apreenso no Rorschach em funo dos grupos de crianas. ..................................... 96

Tabela 10: Caracterizao e comparao estatstica de resultados mdios nos determinantes das

respostas no Rorschach em funo dos grupos de crianas. ...................................................... 97

Tabela 11 Caracterizao e comparao estatstica de resultados mdios nos contedos,

banalidades, reatividade cromtica e frmula de angstia do Rorschach, em funo dos grupos

de crianas. ............................................................................................................................. 99

Tabela 12: Distribuio e comparao estatstica das crianas de G1 e G2 de acordo com

variveis selecionadas do Mtodo de Rorschach. ................................................................... 101

Tabela 13: Distribuio e comparao estatstica das crianas de G1 e G2 de acordo com

funcionamento lgico pelo Mtodo de Rorschach, em funo do nmero de indicadores

emocionais no DFH. ............................................................................................................. 104

Tabela 14: Distribuio e comparao estatstica das crianas de G1 e G2 de acordo com

funcionamento afetivo pelo Mtodo de Rorschach, em funo do nmero de indicadores

emocionais no DFH. ............................................................................................................. 106

Tabela 15: Distribuio e comparao estatstica das crianas de G1 e G2 de acordo com os

relacionamentos interpessoais pelo Mtodo de Rorschach, em funo do nmero de indicadores

emocionais no DFH. ............................................................................................................. 108

Tabela 16: Resultados descritivos nos instrumentos na amostra total (n = 60) e sua comparao

estatstica segundo o sexo...................................................................................................... 110

Tabela 17: Resultados descritivos, comparao estatstica das principais variveis de cada

instrumento avaliativo, e correlaes com IMC no grupo masculino (15 com obesidade e 15

eutrficos)............................................................................................................................. 112

Tabela 18: Resultados descritivos, comparao estatstica das principais variveis de cada

instrumento avaliativo, e correlaes com IMC no grupo feminino (15 com obesidade e 15

eutrficas). ............................................................................................................................ 114

SUMRIO

1. INTRODUO ........................................................................................................................21

1.1. Avaliao Psicolgica e mtodos projetivos ............................................................. 23

1.1.1. O Mtodo de Rorschach ................................................................................... 25

1.1.2. O Desenho da Figura Humana ......................................................................... 27

1.2. Obesidade Infantil ................................................................................................... 30

1.3. Componentes psicolgicos da obesidade infantil ...................................................... 33

2. OBJETIVOS .............................................................................................................................59

2.1. Geral ....................................................................................................................... 61

2.2. Especficos .............................................................................................................. 61

3. MTODOS ...............................................................................................................................63

3.1. Participantes ............................................................................................................ 65

3.2. Materiais ................................................................................................................. 74

3.2.1. Carta de apresentao da pesquisa ........................................................................ 74

3.2.2. Termo de Consentimento Livre Esclarecido (TCLE) ............................................... 74

3.2.3. Termo de Assentimento .......................................................................................... 74

3.2.4. Material para clculo do IMC ............................................................................... 75

3.2.5. Teste das Matrizes Progressivas Coloridas de Raven ............................................. 75

3.2.6. Questionrio de Capacidades e Dificuldades (SDQ) .............................................. 75

3.2.7. Desenho da Figura Humana (DFH) ....................................................................... 76

3.2.8. Mtodo de Rorschach ............................................................................................ 77

3.2.9. Histrico mdico ................................................................................................... 78

3.2.10. Recursos computacionais ..................................................................................... 78

3.3. Procedimentos ......................................................................................................... 78

3.3.1. Aspectos ticos ................................................................................................. 78

3.3.2. Coleta de dados ............................................................................................... 80

3.3.3. Anlise dos Resultados ..................................................................................... 83

4. RESULTADOS.........................................................................................................................89

4.1. Resultados descritivos e comparao de valores mdios ........................................... 91

4.1.1. Questionrio de Capacidades e Habilidades (SDQ) ......................................... 91

4.1.2. Desenho da Figura Humana (DFH) ................................................................. 92

4.1.3. Mtodo de Rorschach ....................................................................................... 94

4.2. Resultados relativos a variveis com significado clnico ................................................. 102

4.3. Resultados relativos a anlises correlacionais ................................................................. 108

4.4. Resultados em funo do sexo e da idade ....................................................................... 109

4.5. Anlise comparativa do Rorschach com grupo normativo ............................................... 121

5. DISCUSSO .......................................................................................................................... 127

6. CONSIDERAES FINAIS .................................................................................................. 143

7. REFERNCIAS ...................................................................................................................... 147

ANEXOS........................................................................................................................................ 157

APNDICES .................................................................................................................................. 163

21

1. INTRODUO

22

23

1.1. Avaliao Psicolgica e mtodos projetivos

Avaliao psicolgica refere-se a uma rea do conhecimento psicolgico,

constituindo processo de investigao cientfica relativo a condies psicolgicas de

indivduo/grupo, a partir da utilizao de conjunto de procedimentos tcnico-cientficos,

teoricamente fundamentados, e que consideram condies clnicas pregressas e atuais

desse indivduo/grupo (Cruz, 2004). Segundo Urbina (2007), um dos recursos para

processos de avaliao psicolgica so os testes psicolgicos, que se constituem

enquanto procedimentos sistemticos para se obter amostras significativas de

comportamentos relevantes ao funcionamento cognitivo ou afetivo, e da avaliao

destas por meio de padres definidos. Desse modo, para que uma avaliao psicolgica

seja considerada vlida e til, deve ser baseada em testes ou procedimentos

meticulosamente programados de forma a serem uniformes, devendo seguir objetivos

claros e justos, bem como serem passveis de demonstrao emprica. Da mesma forma,

os padres para avaliao das amostras obtidas devem ser baseados em dados

empricos, buscando compor adequado referencial para as anlises interpretativas dos

indicadores obtidos.

A avaliao psicolgica objetiva, em ltima instncia, buscar um conjunto de

informaes necessrias tomada de decises sobre o indivduo/grupo avaliado. Tais

decises situam-se nos mais variados contextos, tais como organizacional, jurdico,

clnico/sade, entre outros (Fensterseifer & Werlang, 2008). No presente estudo,

enfocar-se- sua utilizao em contextos de sade e tratamento, concordando com

Capito, Scortegagna e Baptista (2005) ao afirmarem que a Psicologia atua como

importante fator para a compreenso do adoecimento e, da mesma forma, das maneiras

24

de se permanecer saudvel. Como argumentam Baum e Posluszny (1999), a unio entre

a Psicologia e as Cincias Mdicas propiciou notvel desenvolvimento de ambas as

reas, expandindo o conhecimento e a compreenso de transtornos em suas facetas

psicolgicas, fsicas e comportamentais, buscando sua integrao. Pensamentos,

sentimentos e comportamentos afetam o bem-estar e a sade, devendo ser considerados

em conjunto nos servios destinados ao cuidado de pessoas.

As consideraes de Capito, Scortegagna e Baptista (2005) enfatizam a

necessidade de abordagens multidisciplinares integradas no cuidado sade, sendo esta

considerada no como ausncia de doena, mas como um estado multidimensional que

engloba condies fsica, psicolgica e social do indivduo/grupo. Assim, do ponto de

vista psicolgico, as prticas de avaliao psicolgica (enquanto processos de

investigao e compreenso do funcionamento e organizao do psiquismo individual)

podem funcionar como importantes ferramentas de auxlio no trabalho interdisciplinar

em vrias frentes: tomadas de deciso referentes a diagnsticos, a tipos de interveno

necessria, bem como sobre prognsticos.

No contexto clnico, o processo de avaliao psicolgica com o objetivo de

psicodiagnstico parte de pressupostos semelhantes, ao priorizar um enfoque

compreensivo das mltiplas informaes geradas em um caso clnico, tomando aquilo

que relevante e significativo na personalidade a fim de facilitar a indicao de recursos

teraputicos e prever possveis respostas aos mesmos (Cunha, 2007). Nesse sentido,

Arajo (2007) ao descrever as diversas abordagens tericas utilizadas no diagnostico e

avaliao psicolgica aponta que uma enriquecedora concepo de personalidade seria a

que pressupe a existncia de aspectos conscientes e inconscientes em sua dinmica e

estrutura, cujo funcionamento encontra-se bem descrito pela teoria psicanaltica. O

objetivo do psicodiagnstico, frente a isso, seria descrever e compreender a

25

personalidade do indivduo, buscando-se identificar seus elementos constitutivos e,

principalmente, a explicao da dinmica dos elementos existentes, integrados em um

quadro global (Ocampo & Arzeno, 1994).

Dentre as tcnicas de avaliao de personalidade, destacam-se os mtodos

projetivos que, sob o referencial de base psicodinmica, possibilitam o reconhecimento

de fenmenos projetivos ao considerar que a percepo externa que um indivduo tem

de certo estmulo determinada e influenciada por seu mundo interno. Assim, este se

torna passvel de ser conhecido a partir de suas expresses em produes incitadas por

estmulos pr-estabelecidos, em geral pouco estruturados (Anzieu, 1986; Fensterseifer

& Werlang, 2008). Apesar da diversidade de instrumentos existentes, figuram entre

mtodos projetivos muito utilizados, no Brasil e no mundo, o Mtodo de Rorschach e o

Desenho da Figura Humana (DFH) (Herzberg & Mattar, 2008), sendo ambos aplicveis

a diferentes grupos etrios, tnicos e socioeconmicos. Esses instrumentais sero

brevemente abordados a seguir.

1.1.1. O Mtodo de Rorschach

O Mtodo de Rorschach, desenvolvido pelo psiquiatra suo Herman Rorschach

e publicado em 1921, constitui-se por pranchas contendo borres de tinta imprecisos,

cuja interpretao proposta ao respondente. As respostas resultantes dessa tarefa

devem ser consideradas como indicadores da personalidade do indivduo, acessada a

partir de suas projees. Dessa forma, os estmulos pouco estruturados dificultam que o

indivduo se utilize de respostas estereotipadas, geradas por estmulos ambientais

comuns, facilitando a expresso livre da individualidade de sua personalidade (Yazigi,

2010). Essa liberdade de respostas geradas permite que o indivduo expresse aspectos

mais primitivos de seu psiquismo, pouco acessveis, reprimidos e inconscientes, alm

26

dos aspectos da personalidade conscientes e observveis no comportamento (Jardim-

Maran, Pasian & Okino, 2015).

O Mtodo de Rorschach baseado na percepo e comunicao verbal

elementar, mostrando-se sensvel e eficiente na captao de elementos do psiquismo

humano (Rausch de Traubenberg, 1998). Pelo tipo de material e atividade pode ser

aplicado a diferentes faixas etrias, sendo que reflexes tericas envolvidas no processo

interpretativo permitem situar o indivduo em seu contexto de desenvolvimento,

relativizando suas respostas em relao a seus pares e s caractersticas de cada etapa do

crescimento.

Enquanto um dos mtodos mais utilizados no mundo para avaliao da

personalidade (Azoulay et al., 2007), o Rorschach foi um dos primeiros mtodos com

esta finalidade a receber anlises e procedimentos tcnicos que visassem estabelecer sua

cientificidade, expandindo sua credibilidade no cenrio internacional (Fenstersifer &

Werlang, 2008). A literatura contempornea, como descrevem Pasian e Loureiro (2010),

apresenta evidncias claras de validade e da preciso tcnica do Mtodo de Rorschach.

Entretanto, para ser possvel descrever a personalidade individual, preciso poder

contextualizar seus traos especficos dentro do grupo ao qual pertence, bem como a

poca e o contexto scio cultural que os circunscrevem, o que tende a ser retratado nos

estudos normativos (Jardim-Maran, Pasian & Okino, 2015).

Este cuidado tcnico relativo a padres normativos baseados em dados

estatsticos cuida para que, alm da teoria de personalidade que embasa as

interpretaes do Rorschach, possa tambm existir cuidado com o significado destes

resultados em termos adaptativos no ambiente cultural do indivduo (Weiner, 2000).

Assim, suas respostas ao mtodo ficam contextualizadas na distribuio de um grupo

considerado como de referncia (Pasian & Loureiro, 2010). A possibilidade de

27

aprofundada compreenso do dinamismo e estruturao psquica do indivduo, bem

como sua adaptao no contexto scio cultural, permitem que se possa realizar, com

maior preciso e validade, inferncias sobre o comportamento e encaminhamentos para

intervenes mais adequadas s demandas.

1.1.2. O Desenho da Figura Humana

Da mesma forma, outro importante recurso de acesso a processos psicolgicos

latentes intervenientes no funcionamento global da personalidade, incluindo os modos

de pensar sentir ou agir (Villemor-Amaral & Pasqualini-Casado, 2006), so as tcnicas

grficas de avaliao psicolgica. Destaque se faz ao Desenho da Figura Humana

(DFH), que se aproveita de uma forma de comunicao humana primordial

(grafismo/desenho) para levantar elementos para a anlise e avaliao da personalidade

(Weschler, 2003).

Hutz e Bandeira (1995) descrevem que desde 1926 o DFH utilizado para

acessar o desenvolvimento da inteligncia, por meio dos critrios de Goodenough

(1951), posteriormente revisados por Harris em 1963. Como coloca Arteche (2006), a

compreenso do desenho enquanto expresso de aspectos desenvolvimentais pressupe

um ciclo infantil tpico, observvel tambm a partir da produo grfica. Ainda que

existam controvrsias quanto linearidade, bem como s fases do desenvolvimento, a

maioria dos autores reconhece estgios tpicos deste processo. No Brasil, o DFH

utilizado para a avaliao de aspectos cognitivos pelos sistemas avaliativos de

Weschsler (2003) e Sisto (2006), aprovados pelo Conselho Federal de Psicologia (uso

restrito a psiclogos).

Outra linha de investigao dos desenhos infantis foi iniciada por Machover em

1949, recorrendo ao DFH para avaliar a personalidade (Rosa & Alves, 2014). Neste

28

sentido, como aponta Hammer (1991), o desenho entendido como mtodo projetivo de

avaliao psicolgica na medida em que aspectos do inconsciente so expressos no

grafismo, indicando aquilo que a criana sente, em lugar do que a criana v. Assim, as

produes pictricas permitiriam criana colocar no papel suas preocupaes,

angstias, desejos, problemas e satisfaes, bem como apontar s estruturas bsicas que

delineiam sua personalidade.

Em 1968, uma terceira linha investigativa sobre desenhos de crianas,

integrando o DFH como tcnica projetiva na investigao da personalidade e tambm

como avaliao cognitiva, foi desenvolvida por Elisabeth Koppitz a partir de sua

experincia clnica. Para esta pesquisadora (Koppitz, 1966), o desenho infantil refletiria

uma espcie de fotografia do estgio maturacional, bem como do estado emocional da

criana em um dado momento. Koppitz desenvolveu um sistema avaliativo do DFH

constitudo por itens evolutivos baseados nas propostas de Goodenough-Harris, cuja

presena aumenta na medida em que a criana envelhece e se desenvolve; e indicadores

emocionais, embasados no pensamento de Machover e Hammer, que teriam sua

ocorrncia independentemente da idade da criana, e seriam indicadores de dificuldades

e preocupaes emocionais destas (Kobayashi, 2015). Segundo Koppitz (1966), a

presena de dois ou mais indicadores emocionais seria altamente sugestiva da presena

de problemas emocionais e relaes interpessoais problemticas.

Segundo Saur, Pasian e Loureiro, (2010) a abordagem de Koppitz tem se

mostrado vlida e til para processos de avaliao psicolgica, permitindo informaes

referentes imagem corporal do indivduo, entre outros componentes da personalidade.

Desta forma, vrias possibilidades interpretativas dos indicadores do DFH foram

desenvolvidas ao longo de dcadas de estudos, cabendo ao avaliador optar pelo sistema

avaliativo que atenda aos seus objetivos em cada situao (Saur, Pasian & Loureiro,

29

2010). Como apontam Lilienfeld, Wood e Garb (2000), os mtodos avaliativos

envolvendo DFH tm a vantagem de apresentarem aplicaes rpidas e pouco

dispendiosas, adotando, de forma geral, um sistema de classificao e anlise especfico

para as produes dos indivduos.

Apesar da grande utilizao do DFH pelos profissionais em sua prtica clnica,

Hutz e Bandeira (1995) apontam para o baixo nmero de estudos que se ocuparam

sistematicamente da validao do uso deste teste com crianas brasileiras. Ainda, mais

recentemente, Arteche (2006) complementa que as instrumentaes projetivas quando

avaliadas em suas propriedades psicomtricas no apontam resultados satisfatrios,

sobretudo em sua validade e fidedignidade. No Brasil, essa pesquisadora se apoia nas

consideraes de Safran (1996) para afirmar que estudos que visam avaliar a validade

do DFH devem empreg-lo em conjunto a um instrumento controle ou a um mtodo

projetivo com maiores evidncias de validade, como o Mtodo de Rorschach, proposta

implementada no presente trabalho.

Dentro da imensa variabilidade de contextos de aplicao dos mtodos

projetivos de avaliao psicolgica, relevante apontar sua grande contribuio para as

prticas em Sade, sobretudo Sade Mental. Ao circunscrever esse amplo tema nas

discusses da Sade Pblica, em mbito mundial, focalizaremos as possibilidades de

contribuio dos processos projetivos de avaliao psicolgica para compreender e

pensar sobre intervenes junto crescente incidncia da obesidade e do sobrepeso.

Destaca-se, em especial, o aumento dos ndices de obesidade infantil (World Health

Organization - WHO, 2012), a seguir explorada em seus aspectos mais gerais e, em

seguida, em algumas particularidades psicolgicas.

30

1.2. Obesidade Infantil

Obesidade e sobrepeso so definidos pela WHO (2012), como acmulo de

gordura anormal ou excessivo que pode prejudicar a sade. Estudos tm mostrado alta

correlao entre obesidade na infncia e sua ocorrncia na idade adulta, bem como o

desenvolvimento de sndromes metablicas nesta fase (Sun, Liang, Huang, Daniels,

Arslanian, Liu, Grave & Siervogel, 2008; Guo, Wu, Chumlea & Roche, 2001). Nesse

sentido, diversos trabalhos apontam para a importncia do tratamento e preveno da

obesidade ainda na infncia, favorecendo a manuteno de hbitos e cuidados saudveis

durante toda a vida (Hesketh & Campbell, 2010).

Usualmente, a classificao nutricional para adultos realizada pelo ndice de

Massa Corporal (IMC), calculado a partir da diviso do valor do peso do indivduo, em

quilogramas, pelo valor de sua altura, em metros, ao quadrado. O resultado ento

classificado, segundo WHO (2012) nas categorias: baixo peso (IMC < 18,5kg/m),

eutrofia (18,5kg/m IMC < 25 kg/m), sobrepeso (25kg/m IMC < 30kg/m) e

obesidade (IMC 30kg/m). Existem, entretanto, diversos outros ndices e mtodos

para avaliao e acesso da gordura corporal e classificao nutricional, com variaes

de acordo com idade e finalidade avaliativa, como medidas de pregas cutneas e de

circunferncia abdominal. Na infncia, a avaliao nutricional com base em faixas pr-

estabelecidas de IMC, como feito para a idade adulta, inadequada devido aos

problemas gerados pela comparao da altura da criana com aquela esperada para sua

idade, o que altamente varivel (Melo, 2011).

Alternativamente, outras formas de classificao nutricional existentes permitem

melhor compreenso e avaliao do estado nutricional em crianas. O Ministrio da

Sade adota as recomendaes da Organizao Mundial da Sade (OMS) em relao

31

utilizao de curvas de referncia para essa avaliao, segundo as quais crianas

menores de cinco anos devem seguir a referncia internacional da OMS de 2006. J em

relao a crianas com cinco anos ou mais, bem como adolescentes, recomendado o

uso da referncia internacional da OMS lanada em 2007 (Sociedade Brasileira de

Pediatria - Avaliao nutricional da criana e do adolescente: Manual de Orientao,

2009). Nestes referenciais, a classificao do IMC varivel segundo a faixa de

crescimento especfica a idade e sexo da criana, diferentemente da classificao

nutricional de adultos que se baseia em faixas de IMC pr-estabelecidas.

De acordo com dados da WHO (2012), a obesidade classifica-se em quinto lugar

entre os maiores riscos para mortes globais, sendo que 2,8 milhes de adultos morrem a

cada ano por problemas decorrentes desse fenmeno. Alm disso, a obesidade predispe

o indivduo a inmeras comorbidades (diabetes, problemas cardacos, certos tipos de

cncer, entre outros), afetando todas as etnias e camadas socioeconmicas. Da mesma

forma, a obesidade infantil tambm apontada como um dos mais srios desafios

sade, sendo que, em 2010, o nmero de crianas obesas ou com sobrepeso superava a

faixa de 42 milhes, mundialmente.

No Brasil, apesar do histrico envolvendo a desnutrio, principalmente na

regio nordeste do pas, a tendncia tem sido a mesma observada em termos

internacionais, no sentido da inverso nutricional a favor da prevalncia da obesidade

(Ferreira & Magalhes, 2006). Avaliaes antropomtricas realizadas pelo Instituto

Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE) em famlias selecionadas de todo o Brasil,

em regies urbanas e rurais no perodo entre 2008 e 2009, mostraram excesso de peso

em 33,5% das crianas entre cinco a nove anos, sendo que 16,6% dos meninos tambm

eram obesos; entre as meninas, a obesidade apareceu em 11,8%. A prevalncia de

excesso de peso variou entre 25% a 30% nas Regies Norte e Nordeste (correspondendo

32

a um valor mais que cinco vezes superior ao dficit de peso) e de 32% a 40% nas

Regies Sudeste, Sul e Centro-Oeste (mais do que 10 vezes a prevalncia do dficit de

peso). O excesso de peso tendeu a ser mais frequente em reas urbanas, em particular

nas Regies Norte, Nordeste e Centro-Oeste do Brasil. A prevalncia da obesidade

mostrou distribuio geogrfica semelhante observada para o excesso de peso, em

menores magnitudes.

Frente ao preocupante contexto descrito, inmeros estudos buscam compreender

a obesidade infantil em suas mltiplas facetas, de forma a desenvolver estratgias

interventivas mais eficientes para cuidar desse fenmeno e suas consequncias. Os

resultados tm mostrado a complexidade do quadro, acompanhado de diversas variveis

de difcil identificao, acarretando achados contraditrios na literatura cientfica.

Entretanto, como aponta a reviso de literatura de De Niet & Naiman, (2011), parece

haver concordncia no tocante a multideterminao da obesidade, pautada por fatores

inerentes ao indivduo (como herana gentica e aspectos psicolgicos), bem como

aspectos ambientais (externos ao indivduo). So, assim, mltiplos os determinantes do

quadro de obesidade, destacando-se a forte associao a comportamentos alimentares e

estilos de vida.

Os fatores externos, tais como a influncia dos pares e do comportamento

alimentar parental, especialmente o materno, bem como transtornos psicopatolgicos

maternos e estresse prolongado na infncia, parecem estar associados ao sobrepeso da

criana (Puder & Munsch, 2010). Ainda que tais fatores assumam grande importncia

na determinao da obesidade infantil, ainda no so suficientes para explic-la de

modo global.

Em relao s caractersticas psicolgicas estudadas, na literatura cientfica

ganham destaque os fatores referentes expresso internalizada e externalizada de

33

dificuldades emocionais (Puder & Munsch, 2010). Em relao ao primeiro grupo, so

descritos problemas relacionados depresso, ansiedade, somatizaes, baixa

autoestima, insatisfao com o corpo e dificuldades de socializao. Quanto a

expresses de externalizao de vivncias psquicas, so referenciadas dificuldades em

funo do controle da impulsividade, geralmente relacionadas a comportamentos

alimentares compulsivos em crianas, bem como hiperatividade e at mesmo

agressividade, apesar de tais resultados no se mostrarem conclusivos em revises de

literatura sobre o tema (Braet, 2005; De Niet & Naiman, 2011; Incledon, Wake & Hay,

2011; Puder & Munsch, 2010).

Evidenciam-se importantes avanos na compreenso da obesidade infantil, ainda

que existam controvrsias entre achados. Grande parte dos estudos nesse tema

focalizou, at o momento, questes psicopatolgicas e suas possveis relaes causais,

como pode ser visto em detalhes no prximo tpico. Assim, muito ainda precisa ser

feito no sentido de explorar e descrever a organizao e funcionamento psquico desses

indivduos. Tais investigaes possuem importante potencial na compreenso desse

quadro clnico, possibilitando o desenvolvimento de intervenes baseadas em recursos

psquicos desses indivduos, otimizando seu desenvolvimento.

1.3. Componentes psicolgicos da obesidade infantil

Com objetivo de organizar e sistematizar informaes referentes aos elementos

psicolgicos associados obesidade infantil, foram realizados dois levantamentos da

literatura cientfica dessa rea, em momentos distintos durante desenvolvimento do

presente estudo, respectivamente em maro de 2013 e aps um ano (abril de 2014). O

primeiro levantamento objetivou analisar os principais achados que relacionassem a

34

obesidade a fatores psicolgicos, enfocando-se estudos que utilizaram o Mtodo de

Rorschach. Decidiu-se incluir nas buscas a terminologia Imagem Corporal visando

auxiliar na compreenso dos aspectos da percepo do corpo, visto que se trata de um

transtorno que afeta largamente esta dimenso individual. Para tanto, optou-se pela

utilizao das palavras-chave: Childhood obesity; Body image; Psychological

Assessment e Rorschach, em combinaes pareadas. Foram selecionadas para a

realizao da busca trs importantes bases de dados bibliogrficos, a saber: PsycINFO,

Biblioteca Virtual em Sade (BVS) e PubMed, acessadas em 20/02/2013, com

preferncia por trabalhos publicados nos ltimos 10 anos (2003-2013). Dessa forma,

realizaram-se um total de 21 consultas cujos resultados mostraram um total de 1.573

artigos, sendo 942 publicados entre 2003-2013. Deste montante, foram selecionados

para anlise os trabalhos que tratassem de caractersticas psicolgicas de crianas com

obesidade, ou revises de literatura que fornecessem informaes mais gerais sobre o

tema, porm tambm envolvendo algum instrumento de avaliao psicolgica.

Aplicados esses critrios de seleo de trabalhos foram identificados 107 estudos

publicados. Esse total de pesquisas foi examinado em seus respectivos resumos, de

modo a admitir no levantamento da literatura cientfica os trabalhos que tratassem

efetivamente de obesidade infantil e mtodos projetivos de avaliao psicolgica.

A partir desses procedimentos iniciais, 19 artigos foram considerados pertinentes

para a proposta do atual trabalho, sendo apenas um deles anterior a 2003, selecionado

por sua vinculao ao tema em estudo. A anlise pormenorizada desses 19 artigos

cientficos revelou a seguinte distribuio: nove trabalhos realizaram reviso

(sistematizada ou no) da literatura cientfica referente s temticas abordadas; um

estudo de coorte; oito estudos transversais quantitativos; e um estudo transversal

qualitativo.

35

Antes de seguir com a descrio de seus principais achados a partir de sua data

de publicao, um primeiro destaque se faz para a diversidade de hipteses e evidncias

empricas relativas aos indicadores psicolgicos vinculados obesidade em crianas.

Assim, as revises bibliogrficas que discutem a depresso (Braet, 2005; De Niet &

Naiman, 2011; Fabricatore & Wadden, 2004; Harriger & Thompson, 2012; Incledon,

Wake & Hay, 2011; Puder & Munsch, 2010; Wardle & Cooke, 2005) e autoestima

(Cornette, 2008; De Niet & Naiman, 2011; Incledon, Wake & Hay, 2011; Harriger &

Thompson, 2012; Wardle & Cooke, 2005) apontam para hipteses divergentes no

tocante a fatores psquicos associados obesidade infantil. Alguns estudos apontam a

depresso como o problema psicopatolgico mais prevalente em crianas obesas

(Harriger & Thompson, 2012), enquanto outros no apontam existncia de qualquer

associao entre as variveis (De Niet & Naiman, 2011; Incledon, Wake & Hay, 2011).

Por sua vez, Incledon, Wake e Hay (2011), alm de Wardle e Cooke (2005), sinalizam,

em suas revises, associao um pouco diferente, no sentido de que a presena de

sintomas depressivos sinaliza possvel aumento do IMC, hiptese sustentada

empiricamente.

Da mesma forma, estudos aqui analisados, referentes relao entre autoestima

e obesidade infantil, tambm no relataram resultados consensuais entre si. A reviso

bibliogrfica de Harriger e Thompson (2012) relata estudos que afirmam ser o nvel de

gordura corporal preditivo de baixa autoestima em anos posteriores. J, segundo as

revises de Incledon, Wake e Hay (2011) e Cornette (2008), baixa autoestima parece

predizer a incidncia de obesidade em crianas e adolescentes. De forma interessante,

Wardle e Cooke (2005) concluem, com base em seu levantamento da literatura

cientfica, que nveis de insatisfao corporal tendem a ser mais altos em amostras de

36

crianas e adolescentes obesos (em relao aos indivduos eutrficos), sendo

insignificante a diferena entre eles para ndices de depresso e baixa autoestima.

Embora realizado na dcada de 1990, o estudo de Dreyfus (1993) foi

incorporado no presente levantamento de literatura cientfica, visto seu carter

integrador e impacto para a rea. O trabalho parte da concepo da obesidade enquanto

sndrome multifatorial, exigindo abordagem multidisciplinar e vrios instrumentos

avaliativos para sua adequada compreenso. Utilizou entrevistas, tcnicas grficas e o

Mtodo de Rorschach enquanto instrumentos de coleta de dados, apontando a

necessidade de ampla investigao de caractersticas de personalidade, em construo

nessa etapa do desenvolvimento. Seus resultados apontam que a obesidade infantil seria

uma forma de expresso da organizao psicolgica, exigindo intervenes especficas

para o adequado cuidado desses casos clnicos.

Com objetivo de examinar variveis envolvidas no desajustamento psicolgico

de crianas e adolescentes com obesidade, Zeller, Saelens, Roehrig, Kirk e Daniels

(2004) avaliaram 121 voluntrios clnicos (45 meninos e 75 meninas), de 11 a 17 anos,

bem como o grau em que fatores maternos, demogrficos e da juventude estavam

correlacionados ao ajustamento psicolgico dos participantes do estudo, avaliados pelo

instrumento Behavior Assessment System for Children (BASC), que inclui medidas de

autorrelato e escala respondida por pais. Os resultados apontam maior percepo de

desajustamento psicolgico proveniente das descries maternas do que dos prprios

jovens. Os autores discutem que as correlaes do estudo reafirmam a associao entre

o autorrelato do jovem sobre ajustamento psicolgico com o nvel de sofrimento

psicolgico materno, destacando essa varivel para a compreenso do desenvolvimento

infanto-juvenil.

37

Hilbert, Winfried, Tuschen-Caffier, Zwaan e Czaja (2009) enfocaram a

alimentao compulsiva em 59 crianas de oito a treze anos, recorrendo metodologia

de entrevistas, a fim de investigar pensamentos e sentimentos vivenciados por crianas

com obesidade antes e depois de eventos de alimentao com caractersticas de

descontrole. Apontam que episdios de alimentao descontrolada, com ingesto

calrica significativamente elevada em relao a alimentaes cotidianas, tendem a ser

precedidos e sucedidos por cognies a respeito de comida/alimentao e relacionados

imagem corporal, com mnimas evidncias de estados de humor negativos antecedendo

a perda de controle. Concluem afirmando a necessidade de investigao aprofundada

entre dificuldades de regulao do afeto e comportamento alimentar em crianas.

Com base em estudo qualitativo, Mriaux, Berg e Hellstrm (2010) descreveram

experincias cotidianas de vida, corpo e bem-estar de crianas com sobrepeso,

entrevistando 16 voluntrios de 10 a 12 anos. Seus dados apontam adequada imagem

corporal nas crianas, embora preocupadas com o corpo e conscientes de estilos de vida

saudveis, ainda que no planejassem coloc-los em prtica.

Certos trabalhos indicam ainda relao entre sobrepeso e problemas de

socializao, como atitudes agressivas e antissociais, alm de maior ndice de

apresentao de Transtorno do Dficit de Ateno e Hiperatividade (TDAH) (Puder &

Munsch, 2010). A reviso de estudos qualitativos com crianas inglesas, realizada por

Rees, Oliver, Woodman e Thomas (2011), apresenta contedos de falas de crianas com

sobrepeso. Evidenciam autopercepes de mudanas negativas no prprio

comportamento, com relatos de experincias de bullying como estopim para atitudes de

retaliao e agressividade repentina, levando muitas vezes a punies na escola. Nesse

sentido, ao discutir a incidncia de baixa autoestima, Harriger e Thompson (2012)

retomam discusses que indicam no ser a condio de peso, em si, que influenciaria a

38

autoestima, mas sim fatores sociais, relacionados ao peso, que poderiam estabelecer

essas possveis associaes.

Apesar da grande disparidade de resultados entre possvel associao da

obesidade e componentes psicolgicos, importantes variveis intervenientes foram

identificadas. Trabalhos que enfocaram diferenas entre gnero/sexo (Cornette, 2008;

De Niet & Naiman, 2011; Fabricatore & Wadden, 2004; Incledon, Wake & Hay, 2011;

Harriger & Thompson, 2012; Wardle & Cooke, 2005) apontam existncia de maior

suscetibilidade de meninas baixa autoestima, bem como a sintomas depressivos e

insatisfao corporal. A reviso de Rees, Oliver, Woodman e Thomas (2011),

enfocando as prprias percepes de crianas, aponta para presses da mdia e dos

ideais sociais de beleza feminina como fontes das prprias percepes infantis,

sugerindo que as crianas tendem a formar forte ligao entre magreza e feminilidade, o

que precisa ser examinado em novas investigaes.

Em relao idade, a autoestima, mas no a depresso, estabeleceria maior

associao com a obesidade na adolescncia. Segundo Incledon, Wake e Hay (2011), a

obesidade no seria preditora de baixa autoestima na infncia, podendo, contudo, existir

mudanas em anos posteriores. A autoimagem e autoestima sofreriam, segundo os

autores, maior impacto de variaes de peso corporal durante a adolescncia.

Em termos de evidncias empricas com delineamento de coorte, White,

Nicholls, Christie, Cole e Viner (2012) buscaram estudar aspectos da hiperatividade e

capacidade de ateno na infncia e o risco para obesidade ao longo da vida (coorte

britnico de 1970). Os 16.567 participantes do estudo foram acompanhados em

diferentes momentos da vida: com cinco anos, 10 anos, 16 anos, 26 anos, 29-30 anos e

34 anos (n = 9.316), utilizando-se escalas adaptadas e respondidas por pais e professores

sobre os aspectos estudados, e as mes tiveram seu bem-estar psicolgico avaliado. Os

39

resultados indicam consistente relao entre crianas com problemas psicolgicos em

geral, particularmente hiperatividade e problemas de ateno, com a obesidade na vida

adulta. Os autores discutem seus resultados com base na associao j estabelecida na

literatura cientfica entre impulsividade e comportamento alimentar compulsivo,

acarretando aumento do IMC.

A partir do levantamento aqui realizado h que se comentar que o delineamento

transversal e quantitativo foi mais frequente na literatura cientfica da rea. Esses

estudos utilizaram prioritariamente faixas de IMC para sobrepeso ou obesidade como

critrio de incluso nas amostras, bem como escalas de figuras de silhuetas humanas

para o acesso imagem corporal ou o uso de inventrios para exame dos quadros

clnicos estudados.

Notou-se, da mesma forma, a priorizao de instrumentos objetivos para

avaliao de sintomatologia depressiva, em especial o Inventrio de Depresso Infantil

(CDI), utilizado nos trabalhos de Caldern, Forns e Varea (2010), com 281 adolescentes

clnicos entre 11 e 17 anos; Li, Ma, Schouten, Hu, Cui, Wang e Kok (2007), com 3.886

crianas chinesas de nove e dez anos; Shin e Shin (2008), contando com 413 crianas

do quinto e sexto ano escolar; e tambm em Young-Hyman, Tanofsky-Kraff, Keil,

Cohen, Peyrot e Yanovski (2006). Outra varivel enfocada nesses estudos foi o nvel de

ansiedade infantil, avaliado tambm por instrumentos objetivos, como o Inventrio de

Ansiedade Estado-Trao (STAI) e sua forma infantil, Inventrio de Ansiedade Estado-

Trao para Crianas (STAIC), utilizado nos trabalhos de Caldern, Forns e Varea

(2010) e Young-Hyman, Tanofsky-Kraff, Keil, Cohen, Peyrot e Yanovski (2006),

respectivamente. Ainda, o trabalho de McCullough, Muldoon e Dempster (2009), com

211 crianas escolares, examinou a possvel associao entre autoestima e obesidade

infantil a partir da Escala de Autopercepo de Harter.

40

Como apontado nas citadas revises da literatura cientfica, os resultados

empricos confirmaram fatores intervenientes na relao entre obesidade e

sintomatologia depressiva/ansiedade e autoestima, porm com variadas nfases nos

pesos dessas variveis. Foram destacados como relevantes para tendncia obesidade

infantil: indicadores de comportamentos alimentares compulsivos, presena de

insatisfao corporal, bullying e provocaes sociais referentes ao peso corporal, alm

de claras diferenas em funo do sexo.

Cerca de um ano mais tarde (abril de 2014), realizou-se novo levantamento da

literatura cientfica sobre o tema da obesidade infantil, de modo a acompanhar os

estudos dessa rea. Efetuou-se a opo pelas seguintes bases de dados: LILACS (visando

representar de maneira mais direta publicaes nacionais, literatura Latino-Americana e

do Caribe em Cincias da Sade,); PubMed e PsycInfo (base de dados da Associao

Psicolgica Americana - APA, escolhida por representar de maneira mais contundente a

produo internacional de estudos da rea da Psicologia). Optou-se, neste levantamento,

pelas seguintes palavras-chave, consideradas apropriadas ao objetivo da busca:

"childhood obesity" (obesidade infantil); personality (personalidade); "psychological

assessment" (avaliao psicolgica) body image (imagem corporal); "psychological

aspects" (aspectos psicolgicos); e "projective techniques" (tcnicas projetivas). A

busca em cada base determinou que alteraes especficas fossem efetuadas nas

combinaes entre as palavras, visando acessar de modo mais apropriado cada base de

dados.

Optou-se por incluir apenas artigos cientficos, que representam a produo

cientfica divulgada nos peridicos indexados s bases bibliogrficas pesquisadas. Estes

artigos deveriam referir-se primordialmente temtica psquica da obesidade infantil,

ou seja, estudar aspectos do psiquismo da criana de zero a 12 anos de idade e com

41

obesidade, alm de estar disponvel nos idiomas portugus, ingls, espanhol e francs.

Foram excludos os trabalhos repetidos entre as bases bibliogrficas; estudos que

envolvessem validaes/avaliaes de instrumentos ou programas especficos de

interveno; e trabalhos que enfocassem exclusivamente a percepo ou peso parentais.

O resultado deste segundo levantamento de literatura cientfica, realizado em

abril de 2014, totalizou 805 trabalhos. Entretanto, vrios textos foram excludos por

encontrarem-se repetidos entre as bases ou de acordo com os critrios de

excluso/incluso estabelecidos, como pode ser visto na Tabela 1.

Tabela 1: Distribuio (em frequncia simples) dos artigos excludos em funo dos

critrios utilizados no levantamento da literatura cientfica realizada em 2014.

Critrio de excluso Nmero excludos

Repetidos 96

Abordar transtornos alimentares (e no a obesidade) 22

No abordar a temtica psquica 222

Estudos com casos de comorbidades fsicas e mentais na criana 22

Estudos com grupos especficos (traumas, diferenas raciais) 18

No ser artigo cientfico 35

Avaliaes/validaes de instrumentos especficos 22

Avaliaes de programas interventivos para perda de peso 78

No estarem publicados em ingls/portugus/espanhol/francs 17

Fatores relacionados exclusivamente a percepes/peso parentais 26

No abordar obesidade/obesidade infantil 46

No descrever faixa-etria infantil (0-12 anos) 139

42

Total 743

O total de artigos efetivamente excludos nesse segundo levantamento

corresponde a 726 manuscritos, visto que alguns trabalhos preencheram mais de um

fator de excluso. Com relao aos estudos excludos devido lngua de publicao,

encontraram-se seis trabalhos em italiano, quatro estudos em alemo, dois em polaco,

um trabalho em noruegus, um em chins, um trabalho em rabe, um em hngaro e um

estudo em russo.

Assim, foram selecionados para anlise 79 trabalhos considerados pertinentes

aos objetivos dessa reviso da literatura cientfica, optando-se por descrev-los em

funo de algumas variveis a fim de facilitar sua compreenso e posterior discusso.

Para tanto, foi necessrio realizar a busca do trabalho na ntegra, o que resultou em 60

trabalhos disponveis. Para os 19 estudos no resgatados de modo integral, as

informaes presentes no resumo disponibilizado pelos autores foram consideradas, de

modo a caracterizar o conjunto de artigos cientficos identificados nesse segundo

momento.

Em termos de distribuio das publicaes cientficas realizadas por ano,

observou-se que no perodo de 1973 a 1994 houve um ou dois artigos anuais, taxa que

se elevou nos anos de 1995 a 2000 (trs a quatro trabalhos anuais), decrescendo depois

ao patamar inicial (anos 2001 a 2004). Em 2005 foram identificados nove artigos sobre

o tema em foco, taxa que sofreu alguma variao desde ento, porm desde 2009 h oito

a dez trabalhos publicados por ano, at 2013. Ou seja, h tendncia a maior divulgao

cientfica sobre o tema da obesidade infantil nos ltimos anos.

O acesso ao pas de origem da publicao foi disponibilizado somente nos

trabalhos resgatados de modo integral, totalizando 60 artigos. Os EUA figuram na

43

primeira posio com 22 trabalhos, seguido pelo Brasil (com nove artigos publicados),

Reino Unido (seis estudos), Canad (quatro trabalhos) e Austrlia (trs artigos). A partir

da figuram (com dois artigos publicados sobre o tema) os seguintes pases: Noruega,

Espanha, Portugal, Alemanha, Coria do Sul e Blgica. Seguem, por fim, os pases com

um trabalho publicado no perodo examinado: Frana, Sua, Sucia e Itlia.

Ainda, com relao aos delineamentos das pesquisas, optou-se por classific-los

em: a) estudos descritivos (trabalhos empricos de observao de uma amostra e sua

caracterizao, 26%); b) estudos descritivos comparativos (trabalhos empricos com

grupos distintos pr-determinados cujos resultados foram comparados, 45%); c) estudos

tericos ou de reviso sistemtica da literatura (22%); d) estudos longitudinais (7%).

Optou-se tambm pela anlise do construto psicolgico abordado nos estudos,

destacando que um mesmo trabalho poderia abordar vrios elementos. Dessa forma, os

construtos foram pontuados de forma independente (nmero de vezes que cada aspecto

psicolgico foi abordado), e no referentes ao nmero total de manuscritos pesquisados.

A Figura 1 descreve os dados de 76 artigos, sendo que trs artigos (no resgatados de

forma integral) no disponibilizaram informaes suficientes para a categorizao dos

construtos em estudo.

44

Figura 1: Distribuio (frequncia simples) dos construtos psicolgicos abordados em

76 artigos da reviso da literatura cientfica.

Observa-se que, alm do construto imagem corporal e personalidade, que

foram propositadamente inseridos na busca bibliogrfica, os elementos autoestima,

depresso, ansiedade, qualidade de vida, autoconceito,

comportamento/conduta e atitudes/habilidades para atividades fsicas,

temperamento, lcus de controle, dficit de ateno/hiperatividade e

vitimizao/bullying tambm aparecem como aspectos avaliados nas crianas e seus

pais. Foi possvel notar, ao longo do perodo pesquisado, que o tema da Imagem

Corporal constante nos estudos, bem como caractersticas de personalidade. Ao longo

dos anos, houve interesse mais especfico em alguns construtos, a saber: autoestima,

ansiedade e depresso, menos frequentes at a dcada de 1980.

Outro elemento de interesse para o presente trabalho voltou-se aos instrumentos

de avaliao psicolgica utilizados nesses estudos. O resultado desta anlise baseou-se

em 60 trabalhos, visto que 14 estudos no utilizaram instrumentos especficos de

avaliao, bem como outros cinco estudos no disponibilizaram esta informao em

45

seus resumos. Um mesmo estudo pode utilizar mais de um instrumento avaliativo, de

forma que os dados se referem frequncia com que estes foram utilizados,

independentemente no nmero total de manuscritos examinados. Os principais

instrumentos de avaliao identificados nos estudos foram: escalas de autorrelato

(28%); escalas de silhuetas (19%); questionrios (19%); inventrios (18%);

instrumentos projetivos (8%); checklists (5%); entrevistas (2%) e observaes (1%).

Optou-se por separar escalas de autorrelato diversas de escalas de imagem corporal

(compostas de figuras de silhuetas humanas com diferentes ndices de massa corporal)

para possibilitar maior discernimento na anlise.

Finalmente, para o mbito do presente estudo, julgou-se pertinente especificar o

mtodo projetivo utilizado nos 10 estudos que fizeram uso desse recurso tcnico. Em

ordem de maior utilizao encontrou-se o Desenho de Figura Humana (DFH) em sete

estudos, o Mtodo de Rorschach em dois trabalhos, o Holtzman Inkblot Technique (um

estudo) e o Teste de Apercepo Infantil (CAT, um estudo). Em um desses trabalhos o

Desenho da Figura Humana (DFH) e o CAT foram utilizados conjuntamente.

A partir das anlises descritivas dos dados encontrados nessa reviso da

literatura cientfica, pode-se apontar o gradual aumento das pesquisas na rea, cujo

primeiro trabalho selecionado foi publicado em 1973. A elevao do nmero de

investigaes cientficas sobre o tema da obesidade infantil pode estar relacionada

crescente preocupao dos rgos de Sade Pblica com esse quadro clnico e suas

implicaes, segundo a Organizao Mundial da Sade (WHO, 2014). Tambm cada

vez mais aceita a multidisciplinaridade e multidimensionalidade envolvida na

compreenso da obesidade infantil e de processos interventivos eficazes (Carvalho,

Cataneo, Galindo & Malfar, 2005; Gonalves, Silva & Antunes, 2012). Esta

46

perspectiva permite o investimento em outros aspectos da sade da criana alm do

clnico-nutricional, como o mbito psicolgico.

Com relao origem das publicaes, percebe-se que a grande maioria dos

trabalhos foi realizado na Amrica do Norte, sobretudo nos Estados Unidos. Em

seguida, destaca-se o Brasil, mas preciso considerar que a escolha das bases de dados

relativiza tal resultado. Com menor destaque, porm alta qualidade metodolgica,

aparecem a Austrlia, pases europeus e a Coria do Sul. O alto ndice de trabalhos

concentrados nos Estados Unidos pode refletir a preocupao particular deste pas com

a elevada incidncia da obesidade. Segundo Ogden, Carroll, Kit e Flegal (2014), desde a

dcada de 1970 o ndice de obesidade mais que dobrou nos Estados Unidos, sendo que

hoje 68,5% dos adultos com mais de 20 anos apresentam peso elevado, dos quais 34,9%

esto obesos. O mesmo estudo encontrou que, dentre as crianas americanas (dois a 19

anos), 31,8% esto acima do peso, sendo que destas 16,9% preenchem critrios para

obesidade.

importante ressaltar, no entanto, que existem dados contrastantes com relao

aos ndices de obesidade e sobrepeso de diferentes pases, como apontado em pesquisa

realizada pelo rgo de Sade Pblica do Reino Unido (2012), englobando achados de

diversas instituies internacionais, comparando a prevalncia da obesidade em adultos.

Os extremos da comparao mostram que, no ano de 2010, os Estados Unidos

apresentavam ndice de 35,9% de obesidade, enquanto o Japo apresentava 3,5% de

prevalncia desse quadro clnico e, a Coria do Sul, 4,1%. Este apontamento

indicativo da importncia das ressalvas culturais inerentes ao pas onde se realiza o

estudo sobre a obesidade.

Outro aspecto que se destaca a partir do presente levantamento da literatura

cientfica relativo ao delineamento das pesquisas. Devido ao carter clnico do objeto

47

de estudo, grande parte dos trabalhos emprico-descritiva ou descritivo-comparativa,

ou seja, visa descrever caractersticas psicolgicas de um grupo de indivduos e

compar-las a posteriori. Exemplo desse tipo de pesquisa o trabalho de Li, Ma,

Schouten, Hu, Cui, Wang e Kok (2007), onde um grupo representativo de crianas

chinesas foi caracterizado em funo do peso corporal e de componentes psicolgicos.

Outro exemplo de estudo realizado com frequncia na rea o delineamento de

comparao de caractersticas de dois grupos pr-selecionados (por exemplo, um grupo

de obesos e outro de no obesos, como realizado no estudo de Luiz, Gorayeb &

Liberatore Jnior, 2010). Apesar de tais metodologias mostrarem-se adequadas ao

contexto, no se pode deixar de apontar limitaes nesses trabalhos, uma vez que, ao

descreverem covariaes, no conseguem determinar relaes de causa e efeito entre os

aspectos estudados e a obesidade. Esta peculiaridade propicia alguns vieses

interpretativos a serem devidamente ponderados a respeito desse tipo de achados, antes

de concluses sobre o tema em foco. Estudos longitudinais, por sua vez, evitariam este

tipo de problema, mas tendem a ser pouco utilizados, possivelmente por seu alto custo

financeiro e temporal.

Alm do aumento das publicaes ao longo das ltimas dcadas, pode-se

observar tambm diversificao e flexibilizao dos construtos enfocados, alargando o

leque das hipteses de variveis envolvidas no processo da obesidade. Esta mudana

possibilita investigar mltiplos fatores que determinam, influenciam ou alteram o curso

da obesidade.

Em relao aos construtos psicolgicos focalizados, a imagem corporal se

apresenta como objeto de pesquisa constante desde o incio da produo cientfica do

campo, o que pode explicar a grande variedade de instrumentos e escalas destinados a

esta investigao. A preocupao com a autoestima das crianas e sua relao com o

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transtorno aparece um pouco depois, mas assume tambm significativo espao nos

trabalhos realizados. Como aponta Cobreros (2008), a obesidade constitui-se em doena

crnica visvel e, por isso, alvo de estigmas que estariam de alguma forma associados

elevada autoexigncia e baixa autoestima em crianas portadoras dessa sndrome.

Alm disso, observa-se o surgimento e rpido crescimento de estudos enfocando

aspectos psicopatolgicos associados obesidade, que se apresentam em publicaes

mais recentes (a partir dos anos 2000), sendo estes representados prioritariamente pelos

sintomas depressivos e de ansiedade, e que, da mesma maneira que a autoestima, j

conquistaram considervel nmero de estudos. Entretanto, os resultados das associaes

entre tais sintomas e a obesidade mostram-se complexos e muitas vezes contraditrios.

Tais discordncias puderam ser constatadas tanto dentro dos resultados das prprias

revises, como tambm entre diferentes trabalhos aqui analisados (Cornette, 2008;

Incledon, Wake & Hay Me, 2011; Puder & Munsch, 2010), o que tambm foi detectado

no primeiro levantamento da literatura cientfica realizado nesse trabalho. Nesse

sentido, tem-se hipotetizado que a relao destes aspectos psicopatolgicos com a

obesidade pode estar sendo mediada por outras variveis, tais como baixa autoestima,

bullying, insatisfao com o corpo, gnero, entre outros (Cornette, 2008; De Niet &

Naiman, 2011; Incledon, Wake & Hay, 2011; Harriger & Thompson, 2012; Wardle &

Cooke, 2005).

Considerou-se importante aos propsitos deste trabalho analisar os tipos de

instrumentos mais utilizados para acessar os construtos psicolgicos, uma vez que cada

instrumental permite informaes peculiares. Notou-se uso prioritrio de escalas e

questionrios, possivelmente pela objetividade e clareza dos resultados oferecidos por

estes instrumentos. J a metodologia projetiva, entrevistas e observaes, que fornecem

dados de natureza descritiva e a partir de princpios psicodinmicos, tiveram uso menos

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frequente entre os trabalhos identificados no levantamento da literatura cientfica.

Dentre estes ltimos, o Desenho da Figura Humana (DFH) foi o mtodo projetivo com

maior uso, seguido pelo mtodo de Rorschach, o teste de manchas de Holtzman e o

Teste de Apercepo Temtica Infantil (verso animal - CAT-A). Ou seja, envolvem

poucos instrumentos projetivos, configurando-se como campo relativamente pouco

explorado quando comparado com os demais mtodos de avaliao ao psiquismo

infantil.

Ao focalizar a anlise em artigos voltados ao tema da obesidade e possveis

associaes com caractersticas de personalidade, identificam-se nove trabalhos

integralmente recuperados, com distintas linhas tericas e delineamentos. Destes, sete

so estudos empricos e dois so trabalhos tericos, sinteticamente explorados a seguir,

conforme sua cronologia.

Dentre os trabalhos empricos, os estudos de Carvalho (2001) e Cardoso e

Carvalho (2007) realizaram ampla avaliao psicolgica, no s de caractersticas de

personalidade, mas tambm construtos como ansiedade, autoconceito, ndices

emocionais e cognitivos (a partir do Desenho de Figura Humana). Em Carvalho (2001),

a ansiedade e lcus de controle foram acessados por meio de escalas, alm de avaliao

quantitativa e qualitativa do DFH visando averiguar problemas emocionais. Comparou

seus resultados a um grupo controle, no encontrando diferenas significativas. J

Cardoso e Carvalho (2007) utilizaram instrumento avaliativo da ansiedade-trao e da

ansiedade-estado, escala para lcus de controle e DFH. Identificaram em seus

participantes produo compatvel com os parmetros mdios do grupo de referncia,

sem particularidades nas crianas com obesidade.

Ao adotar abordagem psicanaltica para sua pesquisa, Cobreros (2008) utilizou o

Questionario de Personalidad para Nios como instrumento de coleta de dados,

50

permitindo classificao pautada em extremos: reservado/aberto; baixa inteligncia/alta

inteligncia; afetado por sentimentos/emocionalmente estvel; calmo/excitvel;

submisso/dominante; sbrio/entusiasta; despreocupado/consciente;

coibido/empreendedor; sensibilidade dura/sensibilidade branda; seguro/irresoluto;

simples/astuto; sereno/apreensivo; pouco/muito integrado; relaxado/tenso. Alm disso,

possibilita identificao dos seguintes fatores de segunda ordem: ansiedade alta/baixa;

introverso/extroverso; calma/excitabilidade-dureza. Foram includos na amostra desse

estudo, trs grupos de crianas: com obesidade, eutrficas e com diabetes. Consegue,

ento, comparar traos de personalidade comuns em ambos os quadros clnicos crnicos

em relao ao grupo eutrfico saudvel, identificando algumas especificidades. No

grupo obeso os pesquisadores encontraram sinais de adaptao pessoal, porm com

maior insatisfao consigo e menor autoestima. No foram observados traos

especficos de personalidade no grupo com obesidade. As diferenas encontradas

distanciam os grupos de crianas com patologias crnicas (diabticos e obesos) do

grupo de crianas saudveis eutrficas. Neste sentido, o grupo com quadros clnicos

apresentava plo mais negativo na varivel inteligncia, indicando intelectualidade

deficitria e pensamento concreto, com aprendizagem e compreenso lentas. Os fatores

de sensibilidade, integrao e excitabilidade tambm demonstraram diferena

significativa, sendo que as crianas com obesidade ou com diabetes sinalizaram carter

mais dependente, impressionvel, submisso, prudente, sentimental, autodisciplinado,

socialmente escrupuloso, pouco expressivo e elevado controle emocional. J o grupo

saudvel eutrfico mostrou-se mais independente, autoconfiante, entusiasta, vital,

obstinado, perspicaz, calculista e descuidado das regras sociais. Frente aos achados, os

autores refletem sobre a possibilidade de padres de personalidade prprios de crianas

com enfermidades crnicas em lugar de padres especficos de cada patologia.

51

O trabalho de Mishima e Barbieri (2009) aborda a personalidade, assim como o

estudo de Cobreros (2008), a partir do referencial psicanaltico. Entretanto, utilizam-se

dos mtodos projetivos CAT-A e DFH para acessar a dinmica psquica, aqui entendida

sob o referencial de Winnicot como o processo de interao entre o mundo interno do

indivduo e o mundo externo. Por se tratar de estudo de caso, os resultados trazem dados

minuciosos e hipotticos a respeito da organizao psquica especfica da criana

examinada, elementos de difcil generalizao e comparao com os demais achados da

atual reviso da literatura cientfica.

O estudo de Hartmann, Czaja, Rief e Hilbert (2010) trabalha com o modelo de

personalidade biossocial de Cloninger, segundo a qual temperamento e carter so

distintos. Temperamento envolve aspectos estveis da personalidade, biologicamente

determinados, enquanto o carter, por sua vez, seria desenvolvido a partir da interao

entre o temperamento e o ambiente. O instrumento utilizado nesse estudo foi um

inventrio respondido pelos pais das crianas participantes, visando acessar quatro

dimenses do temperamento (busca pelo novo; evitao de danos; dependncia de

recompensa e persistncia) e trs dimenses do carter (auto direcionamento;

cooperativismo; auto transcendncia). Alm disso, as crianas responderam a um

inventrio sobre impulsividade, comportamentos de risco e empatia, considerados pelos

autores como complementares ao estudo da personalidade. Os resultados sugerem

padro especfico de traos de personalidade para crianas com episdios de

alimentao compulsiva (LOC Lost Of Control over eating). O grupo com LOC

apresentou menor auto direcionamento e cooperativismo do que o grupo de

comparao. Da mesma forma, crianas com LOC foram significativamente mais

impulsivas. As dimenses da personalidade foram significativamente correlacionadas

com maior ndice de psicopatologias em geral, mas no a transtornos alimentares ou a

52

presena de LOC. Os pesquisadores hipotetizam a existncia de um padro distinto de

comportamento alimentar em crianas com LOC, vinculado a seus traos de

personalidade, porm sugerem estudos longitudinais para examinar se certos padres de

personalidade nesta populao contribuem para diferenas em possveis manifestaes

psicopatolgicas em momentos posteriores da vida da criana.

Os instrumentos usados nos estudos desenvolvidos por Romo, Coffec e

Guilmin-Crepon (2012) e Vollrath, Hampson e Juliusson (2012) tm por base a teoria

dos cinco grandes fatores da personalidade (modelo Big Five), sendo eles neuroticismo

ou instabilidade emocional, extroverso, amabilidade ou benevolncia, escrupulosidade

ou conscienciosidade, e abertura para a experincia ou imaginao. Tal modelo permite

aos autores discutir seus objetivos em funo das vantagens e desvantagens que os

traos de personalidade apresentados pelos participantes facilitam ou dificultam a

motivao mudana de hbitos (Romo, Coffec & Guilmin-Crepon, 2012) ou uma

propenso ao tipo de consumo alimentar (Vollrath, Hampson & Juliusson, 2012).

interessante apontar que, em ambos os trabalhos, estes inventrios so preenchidos

pelos pais das crianas, ainda que em Romo, Coffec e Guilmin-Crepon (2012) tenha

sido aplicado um instrumento avaliativo tambm nas crianas. Os resultados do estudo

supracitado no encontraram relao entre traos de personalidade dos pais e sobrepeso

dos filhos. J a avaliao de personalidade das crianas discutida com cautela, com

indicadores de aumento do neuroticismo podendo testemunhar aumento da sensibilidade

a afetos negativos em crianas com obesidade. Da mesma forma, a elevao da

extroverso, abertura, e conscienciosidade seriam fatores positivos interveno

teraputica em quadros de obesidade infantil.

A pesquisa desenvolvida por Vollrath, Hampson e Juliusson (2012) comparou

ndices dos cinco grandes fatores de personalidade com hbitos alimentares de crianas,

53

controlando idade e escolaridade materna. Descrevem que crianas menos benevolentes

consumiam mais bebidas doces, e meninas menos conscienciosas e mais neurticas

ingeriam menos bebidas adocicadas. Meninos e meninas mais benevolentes e

imaginativos consumiam mais frutas e vegetais, assim como meninos mais

extrovertidos, conscienciosos e menos neurticos. Ao controlar a educao materna, os

autores encontraram que meninos e meninas menos extrovertidos e meninas menos

benevolentes e conscienciosas e mais neurticas tinham maior propenso a estarem com

sobrepeso ou com obesidade. Os autores concluem que os traos de personalidade das

crianas exercem importante e ainda pouco compreendido papel nas dietas alimentares e

sugerem novos estudos para auxiliar esta compreenso.

Finalmente, os estudos desenvolvidos por Braet (2005) e De Niet e Naiman

(2011) constituem-se como trabalhos tericos, descrevendo aspectos psicolgicos gerais

concernentes obesidade infantil, apresentando subtpicos que abordam brevemente a

personalidade. De Niet e Naiman (2011) descrevem a personalidade em traos,

enfocando, sobretudo, os achados referentes a impulsividade e busca por diverso em

casos de obesidade. Na mesma linha, Braet (2005) descreve a personalidade como fator

que desempenha forte papel no desenvolvimento ou manuteno da obesidade. Destaca

tambm escores mais altos em questionrios para impulsividade e fatores de

externalizao (descrito como maior responsividade a estmulos externos, como

cheiros e imagens, em detrimento de sensaes internas como saciedade) como traos

de personalidade em casos de obesidade em crianas, ainda que aponte a inexistncia de

consenso terico e emprico sobre o tema.

A partir dos estudos identificados no levantamento da literatura cientfica sobre a

obesidade infantil foi possvel notar uma definio polissmica para o construto

54

personalidade, influenciada pela perspectiva terica de cada investigador. Depreendeu-

se estudos que consideraram aspectos isolados da personalidade, como trao de

ansiedade, lcus de controle (Carvalho, 2001; Cardoso & Carvalho, 2007), ao lado de

trabalhos que buscaram descrio global do indivduo a partir de traos principais de

sua personalidade (Cobreros, 2008; Hartmann, Czaja, Rief & Hilbert, 2010; Romo,

Coffec & Guilmin-Crepon, 2012; Vollrath, Hampson & Juliusson, 2012) e um trabalho

cuja caracterizao do psiquismo foi descrito pela dinmica de suas relaes, no se

caracterizando por traos especficos (Mishima & Barbieri, 2009).

Aps esse trabalho, buscou-se identificar pesquisas com o tema da obesidade

infantil e que tivessem trabalhado com tcnicas grficas de investigao psicolgica,

sobretudo o Desenho de Figura Humana (DFH). Desse modo, foram detectados trs

estudos adicionais que utilizaram o DFH como ferramenta para acessar a personalidade

de crianas com obesidade e sero apresentados em ordem cronolgica.

Azevedo (2003) props-se a investigar, a partir da abordagem psicossomtica

(que considera a obesidade como sintoma e expresso inconsciente de transtornos

emocionais), a personalidade de 30 crianas com obesidade e 30 crianas de peso

normal, de sete a 13 anos de idade. Sistematizou a presena dos Indicadores Emocionais

(IE) de Koppitz (1966) na produo dos DFH desses participantes. A autora encontrou

significativo maior nmero de IEs e escores mais altos nas crianas com obesidade,

corroborando a viso de Koppitz de que o aumento desses indicadores est associado ao

comprometimento emocional da criana. Os IEs evidenciariam sinais de conflito no

psiquismo e, como tal, revelaram evidncias de ansiedade. Nesse sentido, as crianas

com obesidade apresentaram mais indicadores de dificuldades emocionais do que as de

peso normal.

55

Os indicadores Figura Inclinada, Omisso do Nariz e Braos Curtos

apareceram com maior frequncia no grupo com obesidade. Tais indicadores, segundo

Koppitz (1966), seriam mais frequentes em desenhos de crianas com transtornos

psicossomticos. A omisso do nariz est associada conduta tmida e retrada, com

ausncia de agressividade manifesta e reduzido interesse social. J a presena de braos

curtos relacionada tendncia ao retraimento, ao fechamento sobre si e inibio de

impulsos; enquanto o desenho inclinado associado a insegurana, instabilidade. As

pesquisadoras comentam que, segundo Koppitz (1966), crianas menos impulsivas ou

reprimidas poderiam redirecionar sua agressividade para si prprias, tendendo a

desenvolver sintomas psicossomticos quando frustradas e ressentidas, diferentemente

de crianas agressivas, as quais revelariam menor controle de impulsos, voltando-os

para fora.

Uma investigao mais recente nessa rea foi desenvolvida com objetivo de

investigar a relao entre a sintomatologia depressiva e a obesidade em crianas

(Kitamura, Delvan, Schlsser & Lanoni-Jr., 2013). Para tanto oito crianas entre sete e

11 anos, diagnosticadas com obesidade, responderam ao Inventrio de Depresso

Infantil (CDI) e realizaram o DFH, avaliado pelos Itens Evolutivos e Indicadores

Emocionais de Koppitz, enquanto os pais responderam a um questionrio e a anamnese.

Como resultados os pesquisadores encontraram ausncia de sintomatologia depressiva

nas crianas avaliadas. Entretanto, sete das oito crianas avaliadas apresentaram mais

que dois IEs, sugerindo problemtica emocional. Os indicadores mais presentes entre as

crianas foram braos curtos e assimetria grosseira dos membros. Este ltimo

indicador, como descrevem os autores, estaria possivelmente associado falta de

coordenao e pobreza de controle muscular fino, mas tambm poderia refletir o

sentimento da criana de no estar bem coordenada e sem adequado equilbrio interno.

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Ainda pautado na produo infantil a partir do DFH, o estudo de Haldelzalts e

Ben-Artzy-Cohen (2014) objetivou estudar as caractersticas altura, largura e

incluses/omisses de detalhes dos desenhos e sua relao com a imagem corporal

medida por escala de autorrelato (Escala de Imagem Corporal de Gray) e

comportamentos de dieta e IMC. Avaliaram 54 estudantes de Psicologia do sexo

feminino, de 20 a 27 anos de idade, subdivididas de acordo com seu relato sobre dietas

alimentares (27 mulheres relataram nunca terem feito dieta alimentar, 27 mulheres com

relato de dieta alguma vez na vida, das quais 13 reportaram terem estado em dietas tanto

no passado como no presente, e 14 mulheres reportaram estar em dieta no presente). Os

resultados apontam que os desenhos das mulheres em dieta para perda de peso foram

menores que as demais, porm no de maneira significativa. Entretanto, as dimenses

mensuradas do DFH mostraram significativa e positiva correlao com os resultados da

escala de autorrelato, na medida em que figuras maiores estavam associadas a melhor

imagem corporal. No foram encontradas diferenas estatisticamente significativas

entre os grupos de mulheres no tocante a incluses / omisses no DFH.

Pode-se notar que o DFH foi e ainda se constitui como relevante instrumento

avaliativo para captao de caractersticas relativas ao psiquismo, quer em crianas ou

em adultos, atravessando dcadas e diferentes perspectivas tericas. Como atesta a

literatura cientfica, pode ser bastante til e econmico para se compreender

caractersticas internas dos indivduos, sobretudo em quadros clnicos, como no caso da

obesidade.

Frente aos achados de reviso da literatura cientfica a respeito da obesidade em

crianas e seus componentes psicolgicos realizadas neste trabalho, detectam-se poucos

estudos com viso integradora do psiquismo, que o entenda como multifacetado e que

busque relacionar diversos construtos, com predomnio de pesquisas que recorreram a

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instrumentos de acesso objetivo a variveis especficas, tais como ansiedade e

depresso. Entretanto, como bem apontam Villemor-Amaral e Pasqualini-Casado

(2006), tais tipos de instrumento de avaliao psicolgica possuem alcance delimitado,

dif