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ESTUDO DE AVALIAÇÃO DE RISCO

OPERACIONAL PARA SAFETY CASE.

FORM-SCA-04

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Data: 22/12/2015

AERÓLEO TÁXI AÉREO

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ESTUDO DE AVALIAÇÃO DE RISCO OPERACIONAL PARA SAFETY CASE.

OPERAÇÃO EM SANTOS - SP

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1- INTRODUÇÃO:

O safety case é uma metodologia onde todos os riscos são devidamente identificados e depois classificados por ordem de gravidade ou probabilidade. Esta classificação permite visualizar os maiores riscos que estamos expostos e estabelecer uma prioridade para seu tratamento. Os riscos mais altos precisam ser tratados com prioridade, isto é, serão propostas barreiras para estes riscos serem contidos. Anualmente todas as barreiras do risco são auditadas para realizar a garantia da qualidade que os controles da segurança estão funcionando. A definição de escopo tem como principal objetivo direcionar o mapeamento dos principais perigos e riscos de uma determinada operação. Quando se define um escopo especifico, é possível esgotar todas as possibilidades de identificação de ameaças que são inerentes as atividades em que você mapeou. Para este estudo foram definidos os dois principais escopos: Operação de helicópteros - Embora estes perigos sejam genéricos a operações com

helicópteros como um todo, precisam de tratamento tão cuidadoso como qualquer outro dos

aspectos mais especializados de operações com helicópteros para que os acidentes possam ser

evitados.

Operação offshore - A operação de helicópteros em grandes extensões de água e helipontos

em unidades marítimas (offshore) possuem diferentes variáveis e perigos que precisam ser

mapeados com categorias de risco que requerem a aplicação de controles específicos para

assegurar que os mesmos sejam eliminados ou reduzidos até o nível ALARP.

2- OBJETIVO Este trabalho tem por objetivo identificar, avaliar e gerenciar as ameaças prováveis nas Operações OFFSHORE às aeronaves da frota da Aeróleo Táxi Aéreo, a partir da Base Aérea de Santos, considerando a interrupção da brigada de emergência do aeroporto de Itanhaém.

3- ESCOPO

A Operação consiste no transporte diurno de passageiros no trecho Base Aérea de Santos para as Unidades Marítimas da PETROBRAS situadas na Bacia de Santos.

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4-ESTUDO DE AVALIAÇÃO DE RISCO OPERACIONAL

4.1 – Base Aérea de Santos A Base Aérea de Santos - Nero Moura - BAST, (IATA: SSZ, ICAO: SBST), é uma base da Força Aérea Brasileira localizada no distrito de Vicente de Carvalho, município do Guarujá, no litoral do estado de São Paulo, com coordenadas 23°55’41”S/046°17’59”W.

Características gerais do aeroporto:

Indicação ICAO: SBST - Horário de Funcionamento: 09:00Z a 23:00Z

Código de Pista: 2 - Tipo de Operação: VFR

Altitude: 4m/12 ft

Temp. Média: 24°C - Categoria Contra Incêndio disponível: 3

Endereço: Avenida Presidente Castelo Branco, s/nº - CEP: 11.450-010

Fone: (13) 3341-7113 R: 346

Distância até o Centro da Cidade: 2 km

Movimento

Dimensões (m): 1.390 x 45 Designação da cabeceira: 17 - 35 - Cabeceira Predominante: 17 Tipo de Piso: asfalto - Resistência do Piso (PCN): 32/F/C/X/U

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Pista

Tipo de Piso: asfalto Distância da cabeceira mais próxima (m): 126

Pátio

Área: 8560 m² - Capacidade de Aviões: 1 C-130 e 3 AW-139 Dist. da Borda ao Eixo da Pista (m): 148 Tipo de Piso: concreto

Auxílios operacionais

Sinais de Eixo de Pista - Biruta não iluminada Sinais de Cabeceira de Pista - Sinais Indicadores de Pista Sinais de Guia de Táxi Freq. do Aeródromo: 118,65 MHz - Circuito de Tráfego Aéreo: Padrão a 500Ft

Instalações

Terminal de Passageiros (m²): N/A Estac. de Veículos - nº de vagas: N/A - Tipo de Piso: N/A

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Serviços

Abastecimento de JET A-1

4.2 – Posicionamento das Unidades Marítimas. Serão atendidas a partir da Base Aérea de Santos as UMs da Bacia de santos (pré-sal). O posicionamento das Unidades Marítimas são confirmados diariamente através do weather report. Também estão descritas as principais características das UMs no HLL Petrobras.

4.3 – Meteorologia da área. A Base Aérea de Santos opera VFR, diurno e noturno. Quanto às condições meteorológicas, SBST está situada junto ao litoral sul paulista, com presença constante da umidade marítima e consequente propensão à formação de nebulosidade. O planalto paulista, que se apresenta com a Serra do Mar de oeste a nordeste de SBST. Esta proximidade facilita a condensação da atmosfera pelos ventos que fluem do mar para o planalto paulista, ficando a umidade retida junto à serra em forma de cerração ou camada contínua de nuvens. Não foi obtido, junto aos fornecedores de informações meteorológicas, resumo anual das condições climáticas na região, contudo, pelos comentários feitos acima, quanto à alta umidade presente pela proximidade com o mar, a característica geral da região é de formação de nebulosidade em qualquer época do ano, mais acentuadamente no inverno, quando frentes frias vindas da região sudoeste às vezes chegam até o continente.

4.4 – Espaço aéreo. O aeródromo está sem auxílios à navegação, o NDB SAT frequência 375 KHZ está em manutenção, restringindo as operações por instrumentos. A 2,5 milhas da cabeceira 17 está localizado o espaço aéreo condicionado SBP-428, do solo até 1000Ft, limitada pelo arco de círculo com centro nas coordenadas 23°55’20”S/046°19’50”W com raio de 1Km, delimitando sobrevoo proibido na ilha Barnabé. Tal área não afeta as operações da Aeróleo. O aeródromo de Santos está localizado na Zona de Informação de Voo de Santos – FIZ-ST, e o controle do tráfego no aeródromo é realizado pela Rádio Santos na frequência 118,65MHz, operando entre 09:00Z e 23:00Z.

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Sobre o aeródromo passa o corredor visual FOXTROT, de cumprimento obrigatório entre as posições de notificação compulsória PREAIA GRANDE e CARUARA, entre 2500 e 5000/5500Ft.

4.5 – Relevo da região. A proximidade das montanhas pode se tornar perigosa em situações de baixa visibilidade ou operação noturna. Além da região montanhosa, o aeroporto fica localizado próximo a região oceânica, com isso, na eventualidade de operação noturna ou em dias ‘cinzentos’, pode ocorrer a desorientação espacial dos tripulantes na visualização do horizonte (céu e mar), tendo em vista que não há procedimentos de voo por instrumentos.

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4.6 – Perigo da fauna. Nos últimos cinco anos foram registrados no SIGRA, cinco colisões com a fauna em SBST. Uma colisão com helicóptero e as demais colisões com aviões. Três colisões foram reportadas na cabeceira 17. Três colisões durante o pouso e duas durante a decolagem. A presença de aves, principalmente urubus, no circuito de tráfego e proximidades do aeródromo é constante.

4.7 – Ocorrências aeronáuticas na região. Acidente Aeronáutico – PR-AFA em 13/08/2014. A aeronave decolou do rio de janeiro (SBRJ) com destino a base aérea de santos (SBST), guarujá/sp. Por volta da 9:54p a aeronave chamou a rádio santos para pouso no aeródromo. O operador da rádio santos informou que o aeródromo operava sob condições por instrumentos (IFR). A tripulação informou estar executando o procedimento echo1 para aproximação na cabeceira 35. Na sequência, informou que estava arremetendo, para executar novo procedimento. Passados aproximadamente 1 minuto desse último contato, o operador da rádio santos efetuou várias chamadas, porém sem sucesso. A aeronave veio a chocar-se contra o solo em uma área residencial localizada no bairro do boqueirão, município de santos. Relatório Final: http://www.potter.net.br/media/rf/pt/RF_A_134CENIPA2014_PR-AFA.pdf Condições meteorológicas adversas As condições meteorológicas estavam próximas dos mínimos de segurança para a realização da aproximação e abaixo dos mínimos para circular, previstos no procedimento ECHO 1. No entanto, tais condições, por si só, não implicavam riscos à operação, caso o perfil do procedimento ECHO 1 fosse seguido de acordo com os parâmetros definidos nas publicações aeronáuticas e de acordo com os parâmetros de voo definidos pelo fabricante da aeronave. Ao constatar que os parâmetros citados acima não foram seguidos, observa-se que as condições meteorológicas configuraram-se como um fator complicador para a pilotagem da aeronave o que dificultou a sua estabilização na aproximação final, resultando em uma arremetida. Desorientação No cenário em que se deu a colisão da aeronave contra o solo, estavam presentes diversas condições que eram favoráveis à uma desorientação espacial como: redução da visibilidade em função das condições meteorológicas, estresse e aumento da carga de trabalho em função da realização da arremetida, manobras com carga acima de 1,15G, falta de treinamento adequado e uma possível perda da consciência situacional.

http://www.potter.net.br/media/rf/pt/RF_A_134CENIPA2014_PR-AFA.pdf

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O elevado ângulo de arfagem negativo, a alta velocidade, e a potência desenvolvida pelos motores no momento do impacto também são evidências compatíveis com a desorientação do tipo incapacitante, e apontam para a contribuição desse fator. Planejamento de voo Os prognósticos meteorológicos sob a forma do código TAF/GAMET, com início de validade às 12h00min (UTC) e disponíveis para a tripulação no momento em que o plano de voo foi passado na AIS-RJ, registravam uma possibilidade de degradação dos parâmetros de visibilidade e teto, devido à previsão de chuva associada à névoa úmida, cuja abrangência englobava o período de duração do referido voo, notadamente sobre a área de SBST. A imagem de satélite das 11h00min (UTC), e o SIGMET válido das 10h30min (UTC) às 13h30min (UTC), também mostravam uma frente fria atuante na região Sudeste com uma banda de nebulosidade estratiforme sobre SBST e previsão de núcleos convectivos, com deslocamento para nordeste e com velocidade média de 12kt. Apesar da disponibilidade de tais informações, a tripulação pode não ter feito uma análise mais acurada que evidenciasse uma rápida degradação das condições meteorológicas no período compreendido entre a decolagem de SBRJ e a aproximação em SBST e, assim, pode não ter planejado a condução do voo de acordo com as condições previstas pelo serviço de meteorologia.

4.8 – Obstáculos no pátio. O único obstáculo na proximidade do pátio são as instalações da abastecedora de combustível. Entretanto, a área de estacionamento de helicópteros é afastada e está bem sinalizada.

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4.9 – Abastecimento de combustível. O abastecimento de JET A-1 é realizado pela BR Aviation, fornecendo combustível para aeronaves militares e civis que pousam na Base Aérea. Durante finais de semana e feriados não há abastecimento disponível na Base Aérea.

4.10 – Hangar. A Base Aérea possui um hangar para aeronaves militares. Caso seja necessário seu uso, deverá haver coordenação com o comando da Base Aérea para sua disponibilização. O hangar está limpo e pode ser utilizado por um AW-139.

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4.11 – Operação PETROBRAS. O check-in e o briefing para os passageiros são realizados no auditório da Base Aérea, com suficiente conforto e espaço a todos.

Uma vez que não há abastecimento em finais de semana e feriados, a operação não ocorrerá nesses dias. A Petrobras informou que a operação em Santos ocorrerá sem pernoite. A aeronave continuará baseada em Itanhaém e deslocará para Santos em dias de operação, devendo retornar a Itanhaém ainda durante o dia.

5 – AVALIAÇÃO E GESTÃO DE RISCO OPERACIONAL As ameaças identificadas no Safety Case serão diretamente relacionadas com:

Base de operação temporária

Características específicas da região

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5.1 - Principais ameaças identificadas

N° Fatores debilitantes que justificam as ameaças relacionadas

Ameaças

Consequências para os TOP EVENTS relacionados com as

ameaças identificadas

1 Aeroporto sem auxílio a navegação (não opera IFR) Condições meteorológicas adversas Desorientação espacial

2 Localização do aeródromo em região montanhosa Proximidade entre aeronave e obstáculos durante o voo Colisão entre aeronave e o solo / mar

3 Registro de colisão com fauna na região Proximidade entre aeronave e fauna Colisão entre aeronave e fauna durante o voo

5.2 - Classificação dos riscos A matriz de risco utilizada pela Aeróleo Táxi Aéreo possui duas principais variáveis: Probabilidade X Severidade das consequências. O eixo vertical mostra a consequência potencial de um incidente e o eixo horizontal mostra a probabilidade desta consequência. A combinação de consequência potencial e probabilidade define a classificação de risco. O Baixo Risco é considerado ”Aceitável” e em princípio não requer outras medidas a menos que o risco possa ser, com pouco custo e esforço, reduzido ainda mais. O Médio Risco é considerado ”Indesejável” ou ”Tolerável”, o que significa que a Aeróleo está disposta a aceitar o risco para obter certos benefícios, entendendo que o risco está sendo mitigado da melhor forma possível e que há um certo nível de risco residual associado ao perigo. O Médio Risco também se associa com o conceito de “ALARP”.

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O Alto Risco é considerado “Inaceitável” ou “Intolerável”, o que significa que para as operações ocorrerem é necessário um pacote de barreiras em profundidade até o risco ser reduzido pelo menos até o nível tolerável.

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N°

Ameaças

Consequências para os TOP EVENTS relacionados com as ameaças identificadas

Nível de risco

inicial

1 Condições meteorológicas adversas Desorientação espacial 3B

2 Proximidade entre aeronave e obstáculos durante o voo Colisão entre aeronave e o solo / mar 3B

3 Proximidade entre aeronave e fauna Colisão entre aeronave e aves durante o voo 3B

5.3 – Proposta de barreiras a serem implementadas.

N° Fatores debilitantes que

justificam as ameaças relacionadas

Ameaças Principais Barreiras já implementadas Barreiras adicionais a serem

implementadas Responsável

1 Aeroporto sem auxílio a navegação (não opera IFR)

Condições meteorológicas adversas

Limites padronizados para condições meteorológicas.

Liberação de voos condicionada pela meteorologia nos aeródromos de partida e destino.

Radar meteorológico.

Tripulação ciente de informações meteorológicas atualizadas.

Biruta adequada e bem posicionada.

Operação condicionada pela efetividade dos recursos SAR.

Velocidade reduzida em voo VFR com visibilidade marginal.

N/A Operações

Aeróleo

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Tripulações treinadas em simulador de voo para condições meteorológicas ou ambientais adversas.

2 Localização do aeródromo em região montanhosa

Proximidade entre aeronave e obstáculos durante o voo

Voos condicionados pela disponibilidade do EGPWS.

Tripulação ciente de obstáculos próximos às superfícies de aproximação e decolagem de aeródromos terrestres.

Velocidade reduzida em voo VFR com visibilidade marginal.

Não será realizado voo com visibilidade marginal.

Não será realizado voo noturno.

Operações Aeróleo

4 Proximidade entre aeronave e fauna

Proximidade entre aeronave e fauna

Cumprimento dos procedimentos operacionais para o risco de colisão com fauna.

Tripulação ciente de avistamento de fauna.

N/A Operações

Aeróleo

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5.4 - Análise de Risco Residual com a implementação das barreiras adicionais e RSO.

N°

Ameaças

Consequências para os TOP EVENTS relacionados com as ameaças identificadas

Nível de risco

inicial

Nível de risco

residual

1 Condições meteorológicas adversas Desorientação espacial 3B 3A

2 Proximidade entre aeronave e obstáculos durante o voo Colisão entre aeronave e o solo / mar. 3B 3A

3 Proximidade entre aeronave e fauna Colisão entre aeronave e aves durante o voo / Danos em componentes de aeronave por abrigo de aves.

3B 3A

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