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COM 0604-01/ANAC ESTUDO DE AVALIAÇÃO DE RISCO OPERACIONAL PARA SAFETY CASE. FORM-SCA-04 Revisão: 00 Data: 22/12/2015 AERÓLEO TÁXI AÉREO ESTUDO DE AVALIAÇÃO DE RISCO OPERACIONAL PARA SAFETY CASE. OPERAÇÃO EM ITANHÁEM - SP

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ESTUDO DE AVALIAÇÃO DE RISCO

OPERACIONAL PARA SAFETY CASE.

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ESTUDO DE AVALIAÇÃO DE RISCO OPERACIONAL PARA SAFETY CASE.

OPERAÇÃO EM ITANHÁEM - SP

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1- INTRODUÇÃO:

O safety case é uma metodologia onde todos os riscos são devidamente identificados e depois classificados por ordem de gravidade ou probabilidade. Esta classificação permite visualizar os maiores riscos que estamos expostos e estabelecer uma prioridade para seu tratamento. Os riscos mais altos precisam ser tratados com prioridade, isto é, serão propostas barreiras para estes riscos serem contidos. Anualmente todas as barreiras do risco são auditadas para realizar a garantia da qualidade que os controles da segurança estão funcionando. A definição de escopo tem como principal objetivo direcionar o mapeamento dos principais perigos e riscos de uma determinada operação. Quando se define um escopo especifico, é possível esgotar todas as possibilidades de identificação de ameaças que são inerentes as atividades em que você mapeou. Para este estudo foram definidos os dois principais escopos: Operação de helicópteros - Embora estes perigos sejam genéricos a operações com helicópteros como um todo, precisam de tratamento tão cuidadoso como qualquer outro dos aspectos mais especializados de operações com helicópteros para que os acidentes possam ser evitados. Operação offshore - A operação de helicópteros em grandes extensões de água e helipontos em unidades marítimas (offshore) possuem diferentes variáveis e perigos que precisam ser mapeados com categorias de risco que requerem a aplicação de controles específicos para assegurar que os mesmos sejam eliminados ou reduzidos até o nível ALARP.

2- OBJETIVO Este trabalho tem por objetivo identificar, avaliar e gerenciar as ameaças prováveis nas Operações OFFSHORE às aeronaves da frota da Aeróleo Taxi Aéreo, a partir da Base Operacional no aeroporto de Itanhaém, considerando a transferência de contratos já estabelecidos nas bases Macaé e Cabo Frio.

3- ESCOPO

A Operação consiste no transporte diurno de passageiros no trecho Aeroporto Itanhaém para as Unidades Marítimas da PETROBRAS situadas na Bacia de Santos e transporte MEDEVAC.

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4-ESTUDO DE AVALIAÇÃO DE RISCO OPERACIONAL

4.1 - Aeroporto Estadual de Itanhaém / Antônio Ribeiro Nogueira Júnior

O Aeroporto Estadual de Itanhaém / Antônio Ribeiro Nogueira Júnior, é um aeroporto localizado no município de Itanhaém entre os bairros Oásis e Guapurá. O aeroporto está localizado a 70km da capital, São Paulo-SP, e a 3km do centro de Itanhaém, com coordenadas 24º9’53’’S / 046º47’08’’W, sendo de administração pública - DAESP.

O aeródromo está homologado para operar com aeronaves até categoria 2, ou seja, com comprimento até 11 metros e largura da fuselagem de até 2 metros. O aeródromo possui uma pista de pouso-decolagem e uma pista de taxi, com dois acessos à pista principal.

Características gerais do aeroporto:

Indicação ICAO: SDIM - Horário de Funcionamento: HJ Código de Pista: 2 - Tipo de Operação: VFR diurno Altitude: 4m/13 ft - Área Patrimonial (ha): 64,4 Temp. Média: 33,3°C - Categoria Contra Incêndio disponível: 2 Distância da Capital (km) - Aérea: 61 Rodoviária: 118 Endereço: Avenida José Batista Campos, s/nº - CEP: 11740-000 Fone: (13) 3422-2852 - Fax: (13) 3422-2852 Distância até o Centro da Cidade: 3 km

Movimento Dimensões (m): 1.350 x 30 Designação da cabeceira: 15 - 33 - Cabeceira Predominante: 15 Declividade máxima: 0,29% - Declividade Efetiva: 0,10% Tipo de Piso: asfalto - Resistência do Piso (PCN): 35/F/A/X/T

Pista Ligação à cabeceira - PRA (m): 97 x 15 Tipo de Piso: asfalto Distância da cabeceira mais próxima (m): 112

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Pátio Dimensões (m): 125x60 - Capacidade de Aviões: 4 EMB-110 Dist. da Borda ao Eixo da Pista(m): 120 Tipo de Piso: asfalto

Auxílios operacionais Sinais de Eixo de Pista - Biruta não iluminada Sinais de Cabeceira de Pista - Sinais Indicadores de Pista Sinais de Guia de Táxi Freq. do Aeródromo: 123,45 - Circuito de Tráfego Aéreo: Padrão

Instalações Terminal de Passageiros (m²): 500 Estac. de Veículos - nº de vagas: 24 - Tipo de Piso: asfalto

Serviços Hangares: 5 - Cabine de Força (KF) Locadora de Veículos Área p/ Publicidade Ônibus Urbano - Veículos de Emergência Tel. Público - Área de pré-embarque Abastecimento de Jet A-1 E Avgás-100

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Durante vistoria de segurança operacional foi verificado que pátio do aeroporto não

possui coletores de lixo e os coletores de FOD estão encobertos pela vegetação alta

com dificuldade de visualização e consequente utilização.

Foi realizada uma visita à seção contra incêndio do aeroporto e verificado que o local

não possui telefone fixo, somente um telefone celular para acionamento. Não existe

uma frequência rádio para comunicação impossibilitando que as aeronaves que

retornam com alguma anormalidade em voo ou emergência acionem o resgate ou

acompanhamento da emergência. Os bombeiros só tomam conhecimento da

emergência após a confirmação visual da emergência real ou fogo. O serviço de contra

incêndio do aeroporto só funciona entre 07:00h e 19:00h, não podendo guarnecer a

operação noturna.

4.2 - Posicionamento das Unidades Marítimas. Serão atendidas a partir de Itanhaém e Navegantes as UMs da Bacia de santos (pré-sal). Os posicionamentos das Unidades Marítimas são confirmados diariamente através do weather report. Também estão descritas as principais características das UMs no HLL Petrobras.

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4.3 – Meteorologia da área. O aeródromo de Itanhaém opera VFR, diurno e noturno. Quanto às condições meteorológicas, Itanhaém está situada junto ao litoral sul paulista, com presença constante da umidade marítima e consequente propensão à formação de nebulosidade. O planalto paulista, que se apresenta com a Serra do Mar de oeste a nordeste de Itanhaém, fica, no ponto mais próximo do aeródromo, a aproximadamente 7,5 milhas náuticas (14 km) a noroeste. Esta proximidade facilita a condensação da atmosfera pelos ventos que fluem do mar para o planalto paulista, ficando a umidade retida junto a serra em forma de cerração ou camada contínua de nuvens. Não foi obtido, junto aos fornecedores de informações meteorológicas, resumo anual das condições climáticas na região, contudo, pelos comentários feitos acima, quanto à alta umidade presente pela proximidade com o mar, a característica geral da região é de formação de nebulosidade em qualquer época do ano, mais acentuadamente no inverno, quando frentes frias vindas da região sudoeste às vezes chegam até o continente.

4.4 – Espaço aéreo. O aeroporto não está dotado de auxílios à navegação, por isso o voo por instrumentos não é possível. Existem definições por parte do Departamento de Controle do Espaço Aéreo (DECEA) que restringem o tráfego aéreo de aeronaves voando na região, sendo os voos, impreterivelmente, dentro dos corredores visuais (REA – Rotas Especiais de Aeronaves). Os corredores visuais têm por objetivo principal organizar o tráfego aéreo de aeronaves voando sob as regras de voo visual, onde a separação das aeronaves é de responsabilidade do comandante de cada aeronave. Existem dois corredores visuais que passam pelo Aeroporto de Itanhaém, o corredor Bravo (B), que se inicia na cidade São Roque-SP até Embu-Guaçu-SP e finalizando em Itanhaém, este corredor é cercado por montanhas e sua utilização não é recomendada no período noturno. O corredor Kilo (K), tem início na Praia Grande, próximo ao NDB SAT (Santos) e passa pelo aeroporto e se encerra na cidade de Peruíbe-SP, sempre beirando o litoral do território.

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Além destas limitações de auxílios à navegação, o aeroporto não está dotado de TWR, e por isso a comunicação entre as aeronaves é realizada na FREQ Livre (123.45). As aeronaves devem manter a escuta permanente desta frequência ao iniciarem o voo visual, a fim de se manterem informadas das aeronaves no circuito de tráfego e em aproximação, bem como manter a separação segura entre elas. O aeródromo não possui carta de aproximação visual (VAC), ficando a escolha da cabeceira a ser utilizada para pouso e decolagem (15-33) a critério do comandante, que poderá levar o instrumento de indicação da direção do vento em consideração. Foi identificado durante vistoria de segurança de voo que o aeroporto possui um aeroclube com voos de instrução e durante o verão é comum grande atividade com aviões de reboque de faixa. Tendo em vista que o aeroporto não possui controle de tráfego aéreo, é imprescindível que os pilotos tenham grande atenção, elevando a consciência situacional durante o pouso e decolagem devido a possibilidade de conflitos de tráfego aéreo.

4.5 – Relevo da região A região onde fica localizado o Aeroporto de Itanhaém é cercada por montanhas que podem se tornar perigosas em situações de baixa visibilidade ou operação noturna. Além da região montanhosa, o aeroporto fica localizado próximo a região oceânica, com isso, na operação noturna ou dias ‘cinzentos’, pode ocorrer a desorientação

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espacial dos tripulantes na visualização do horizonte (céu e mar), tendo em vista que não há procedimentos de voo por instrumentos.

4.6 – Risco da fauna Também foi verificada a presença de muitos urubus dentro do aeroporto e sobre a própria cerca. Os pilotos reportaram avistamento de um foco de aves (semelhante a um lixão) próximo da cabeceira 33.

4.7 – Abastecimento de combustível Foi realizada uma vista ao abastecedor de combustível BR aviation e verificado que os tanques fixos de combustível não estão sendo utilizados desde o início do ano, devido a uma reestruturação da linha de filtros de recebimento. Porém foi informado que os tanques encontram-se vazios. É necessário acompanhar a fornecedora de combustível quando a mesma retomar a utilização dos tanques fixos, tendo em vista que é necessário garantir que o combustível lá depositado não será contaminado com água ou microrganismos.

4.8 – Hangar Existem canaletas na porta do hangar que dá acesso à pista que durante a tratoragem necessitam ser ultrapassadas, para que a aeronave seja movimentada, obrigando a aeronave a passar por cima das mesmas. As canaletas são largas e estão sobrepostas a uma fina linha de concreto de cada lado, que faz a fixação da mesma por encaixe. Estão sendo utilizadas, pela manutenção, chapas de metal em cima da canaleta, para que o trem de pouso passe em cima, porém estas chapas possuem um tamanho pequeno que não asseguram que o trem de pouso não vai se prender ou que o peso da aeronave não vá afundar a canaleta. Ação imediata: Foi orientado em reunião com

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equipe de manutenção a obrigatoriedade de utilização de chapas de metal durante o reboque das aeronaves em cima das canaletas.

Foi identificada a presença de muitos pombos no hangar,oferecendo o risco de algum pombo construir ninho ou se abrigar no interior de partes das aeronaves.

Foi verificado, através de entrevista com administração aeroportuária e bombeiro, que é

comum a entrada de pessoas estranhas à operação do aeroporto, provenientes da comunidade

do entorno do aeroporto para depredação e furto de lâmpadas da pista.

Existe o risco de entrada de terceiros no hangar para depredação ou roubo no período noturno.

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4.9 – Operação PETROBRAS. Foi informado pela PETROBRAS em reunião de início de operação, que para as decolagens em período noturno em que a brigada de emergência do aeródromo não estiver em horário de funcionamento, a PETROBRAS ficará responsável em acionar o bombeiro da cidade para acompanhar a partida. Porém os bombeiros não possuem familiarização com as atividades aeroportuárias, e treinamento com as aeronaves da Aeróleo.

Para que a aeronave faça o pernoite pronta para uma decolagem MEDEVAC em caso de acionamento noturno, a mesma será configurada com a MACA e estará com o tanque cheio para decolagem imediata (tendo em vista que o abastecimento não funciona no período noturno e poderia atrasar a decolagem). Porém para cumprimento da programação do dia seguinte, a aeronave pode estar abastecida com um volume maior de combustível do que o necessário. Foram apresentadas algumas soluções para o cumprimento desta programação: destanqueio ou diminuição do numero de passageiros para que não seja ultrapassado o peso máximo de decolagem. Em ambas opções existem riscos que precisam ser contidos através de barreiras. O destanqueio é um procedimento de manutenção previsto pela fabricante da aeronave para exceções de manutenção, como pesagem da aeronaves, sendo necessário o isolamento completo da aeronave e utilização de extintores e EPIs adequados. Este procedimento envolve riscos ambientais e cuidados com a saúde dos colaboradores. Este procedimento realizado rotineiramente também pode ocasionar danos em componentes da aeronave. Também pode haver erro no recálculo do combustível a bordo.

5 – AVALIAÇÃO E GESTÃO DE RISCO OPERACIONAL As ameaças identificadas no Safety Case serão diretamente relacionadas com:

Operação noturna Medevac.

Abertura de uma nova base de operação.

Características específicas da região da nova base de operação.

Riscos identificados através de vistoria de segurança operacional realizada no hangar, aeroporto, contra incêndio e abastecedor de combustível.

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5.1 - Principais ameaças identificadas

N° Fatores debilitantes que justificam as ameaças

relacionadas

Ameaças

Consequências para os TOP EVENTS relacionados com as

ameaças identificadas

1

Aeroporto sem auxílio à navegação (não opera IFR) / Voos de instrução devido a aeroclube no aeródromo / Aviões de reboque de faixa durante o verão.

Proximidade entre aeronaves em voo Colisão entre aeronaves em voo.

2 Localização do aeródromo em região montanhosa Proximidade entre aeronave e obstáculos durante o voo Colisão entre aeronave e o solo / mar

3 Falta de comunicação via rádio com contra incêndio do aeródromo

Necessidade de resgate e atendimento imediato em caso de emergência durante voos

Retardo no atendimento e resgate de vítimas de acidentes aeronáuticos.

4

Utilização de bombeiros da cidade sem familiarização com atividades aeroportuárias e treinamento de aeronaves

Necessidade de resgate e atendimento imediato em caso de emergência durante operação noturna

Retardo no atendimento e resgate de vítimas de acidentes aeronáuticos.

5 Pernoite com aeronave abastecida full Necessidade de descarte de combustível Danos a componentes da aeronave / contaminação do meio ambiente.

6 Localização do aeródromo e falta de informações meteorológicas

Condições meteorológicas adversas Entrada em condições IMC inadvertidamente

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7 Grande concentração de urubus dentro do aeroporto e próximo a cabeceira 33/ Presença de pombos no hangar.

Proximidade entre aeronave e fauna

Colisão entre aeronave e aves durante o voo / Danos em componentes de aeronave por abrigo de aves.

8 Coletores de FOD estão encobertos pela vegetação alta com dificuldade de visualização e consequente utilização.

Proximidade entre aeronave e objetos soltos F.O.(D.) Colisão entre aeronave e F.O.(D.)

9 Presença de canaletas na entrada do hangar Proximidade entre aeronave e obstáculos no solo Danos no trem de pouso durante reboque

10 Inutilização de tanques de combustível devido a mudanças estruturais no abastecedor

Agentes contaminantes do combustível Contaminação de combustível por água ou microrganismos

11 Histórico de invasão e depredação de luzes na pista Interferência Ilícita Danos ou interferência ilícita nas aeronaves durante o pernoite

5.2 - Classificação dos riscos A matriz de risco utilizada pela Aeróleo Táxi Aéreo possui duas principais variáveis: Probabilidade X Severidade das consequências. O eixo vertical mostra a consequência potencial de um incidente e o eixo horizontal mostra a probabilidade desta consequência. A combinação de consequência potencial e probabilidade define a classificação de risco. O Baixo Risco é considerado ”Aceitável” e em princípio não requer outras medidas a menos que o risco possa ser, com pouco custo e esforço, reduzido ainda mais.

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O Médio Risco é considerado ”Indesejável” ou ”Tolerável”, o que significa que a Aeróleo está disposta a aceitar o risco para obter certos benefícios, entendendo que o risco está sendo mitigado da melhor forma possível e que há um certo nível de risco residual associado ao perigo. O Médio Risco também se associa com o conceito de “ALARP”. O Alto Risco é considerado “Inaceitável” ou “Intolerável”, o que significa que para as operações ocorrerem é necessário um pacote de barreiras em profundidade até o risco ser reduzido pelo menos até o nível tolerável.

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Ameaças

Consequências para os TOP EVENTS relacionados com as ameaças identificadas

Nível de risco

inicial

1 Proximidade entre aeronaves em voo Colisão entre aeronaves em voo. 5C

2 Proximidade entre aeronave e obstáculos durante o voo Colisão entre aeronave e o solo / mar 5C

3 Necessidade de resgate e atendimento imediato em caso de emergência durante voos

Retardo no atendimento e resgate de vítimas de acidentes aeronáuticos.

5C

4 Necessidade de resgate e atendimento imediato em caso de emergência durante operação noturna

Retardo no atendimento e resgate de vítimas de acidentes aeronáuticos.

5C

5 Necessidade de descarte de combustível Danos a componentes da aeronave / contaminação do meio ambiente.

5C

6 Condições meteorológicas adversas Entrada em condições IMC inadvertidamente 5B

7 Proximidade entre aeronave e fauna Colisão entre aeronave e aves durante o voo / Danos em componentes de aeronave por abrigo de aves.

4C

8 Proximidade entre aeronave e objetos soltos F.O.(D.) Colisão entre aeronave e F.O.(D.) 4B

9 Proximidade entre aeronave e obstáculos no solo Danos no trem de pouso durante reboque 2D

10 Agentes contaminantes do combustível Contaminação de combustível por água ou microrganismos 3B

11 Interferência Ilícita Danos ou interferência ilícita nas aeronaves durante o pernoite 3B

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5.3 – Proposta de barreiras a serem implementadas.

N° Fatores debilitantes que

justificam as ameaças relacionadas

Ameaças Principais Barreiras já implementadas Barreiras adicionais a serem

implementadas Responsável

1

Aeroporto sem auxílio a navegação (não opera IFR) / Voos de instrução devido a aeroclube no aeródromo / Aviões de reboque de faixa durante o verão.

Proximidade entre aeronaves em voo

Voos Condicionados pela disponibilidade do TCAS / ACAS. Separação visual do piloto quando voando VFR em espaço aéreo classe “G”. Alarme de aproximação com suficiente antecipação. Competência de CRM em aeronave bipilotada.

Consciência situacional das tripulações quanto ao tráfego essencial (saber sobre aviões de reboque de faixa e aviões em instrução).

Operações Aeróleo

2 Localização do aeródromo em região montanhosa

Proximidade entre aeronave e obstáculos durante o voo

Voos condicionados pela disponibilidade do EGPWS. Tripulação ciente de obstáculos próximos às superfícies de aproximação e partida de aeródromos terrestres. Velocidade reduzida em voo VFR com visibilidade marginal.

Voos noturnos e IFR com destino final em Navegantes (com alternativa Florianópolis ou Joinville). Não será realizado voo noturno caso não tenha alternativa IFR disponível. Não será realizado voo noturno caso o METAR de Santos estiver IFR.

Operações Aeróleo

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3

Falta de comunicação via rádio com contra incêndio do aeródromo

Necessidade de resgate e atendimento imediato em caso de emergência durante voos

Coordenação via rádio com outras aeronaves no visual. Voos acompanhados por sistema automático via satélite.

Voos acompanhados por sistema de radio (coordenação interna Aeróleo).

Operações Aeróleo

4

Utilização de bombeiros da cidade sem familiarização com atividades aeroportuárias e treinamento de aeronaves

Necessidade de resgate e atendimento imediato em caso de emergência durante operação noturna

- Familiarização de bombeiros com atividade aeronáutica.

PETROBRAS

5 Pernoite com aeronave abastecida full

Necessidade de descarte de combustível

-

Programação para o primeiro voo do dia com número de passageiros compatível com a aeronave abastecida com o máximo de combustível.

PETROBRAS

6

Localização do aeródromo e falta de informações meteorológicas

Condições meteorológicas adversas

Limites padronizados para condições meteorológicas. Velocidade reduzida em voo VFR com visibilidade marginal. Tripulações treinadas em simulador de voo para condições meteorológicas ou ambientais adversas

Voos noturnos e IFR com destino final em Navegantes (com alternativa Florianópolis ou Joinville). Não será realizado voo noturno caso não tenha alternativa IFR disponível. Não será realizado voo noturno caso o METAR de Santos estiver IFR.

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Grande concentração de urubus dentro do aeroporto e próximo a cabeceira 33/ Presença de pombos no hangar.

Proximidade entre aeronave e fauna

Para-brisas resistentes ao impacto de pássaro. Aeronave inspecionada para decolagem. Cumprimento dos procedimentos operacionais para o risco de colisão com pássaros. Tripulação ciente de avistamento de fauna.

Gerenciamento do risco da fauna dentro da ASA do aeródromo.

Administrador Aeroportuário

8

Coletores de FOD estão encobertos pela vegetação alta com dificuldade de visualização e consequente utilização.

Proximidade entre aeronave e objetos soltos F.O.(D.)

Uso de boné no pátio, se permitido, condicionado a fixação com jugular e abafador de ruídos. Passageiros cientes do risco. Embarque proibido de passageiros portando bagagem de mão. Bagagens e embalagens de cargas inspecionadas.

Coletor de F.O.(D) visualmente acessível e identificado.

Administrador Aeroportuário

9 Presença de canaletas na entrada do hangar

Proximidade entre aeronave e obstáculos no solo

Reboque realizado com no mínimo três pessoas da manutenção (realizando o reboque / dentro da aeronave / observador com apito).

Utilização de placas metálicas grandes para reboque das aeronaves.

Gerência de Base /

Manutenção Aeróleo

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Inutilização de tanques de combustível devido a mudanças estruturais no abastecedor

Agentes contaminantes do combustível

Sistema de abastecimento de combustível certificado. Amostras coletadas de cada aeronave regularmente testadas.

Preservação do tanque de combustível de acordo com legislações aplicáveis. Vistoria do tanque de combustível antes da sua reutilização.

BR AVIATION

11

Histórico de invasão e depredação de luzes na pista

Interferência Ilícita Aeronave trancada para pernoite Vigilância contratada durante período noturno.

Gerência de Base Aeróleo

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5.4 - Análise de Risco Residual com a implementação das barreiras adicionais e RSO.

Ameaças

Consequências para os TOP EVENTS relacionados com as ameaças identificadas

Nível de risco

inicial

Nível de risco

residual

1 Proximidade entre aeronaves em voo Colisão entre aeronaves em voo. 5C 5A

2 Proximidade entre aeronave e obstáculos durante o voo Colisão entre aeronave e o solo / mar 5C 5A

3 Necessidade de resgate e atendimento imediato em caso de emergência durante voos

Retardo no atendimento e resgate de vítimas de acidentes aeronáuticos.

5C 5A

4 Necessidade de resgate e atendimento imediato em caso de emergência durante operação noturna

Retardo no atendimento e resgate de vítimas de acidentes aeronáuticos.

5C 5A

5 Necessidade de descarte de combustível Danos a componentes da aeronave / contaminação do meio ambiente. 5C 5A

6 Condições meteorológicas adversas Entrada em condições IMC inadvertidamente 5B 5A

7 Proximidade entre aeronave e fauna Colisão entre aeronave e aves durante o voo / Danos em componentes de aeronave por abrigo de aves.

4C 4A

8 Proximidade entre aeronave e objetos soltos F.O.(D.) Colisão entre aeronave e F.O.(D.) 4B 4A

9 Proximidade entre aeronave e obstáculos no solo Danos no trem de pouso durante reboque 2D 2A

10 Agentes contaminantes do combustível Contaminação de combustível por água ou microrganismos 3B 3A

11 Interferência Ilícita Danos ou interferência ilícita nas aeronaves durante o pernoite 3B 3A