opções de reconstrução mamária após mastectomia total...
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Juliana Cláudia Neves Martins de Sousa
Opções de Reconstrução mamária após Mastectomia total:
indicações, vantagens e desvantagens
2009/2010
Abril,2010
Juliana Cláudia Neves Martins de Sousa
Opções de Reconstrução mamária após Mastectomia total:
indicações, vantagens e desvantagens
Mestrado Integrado em Medicina
Área: Cirurgia Plástica
Trabalho efectuado sobre a Orientação de:
Dr. António Ferreira
De acordo com as Normas de Publicação da Revista:
Arquivos Portugueses de Cirurgia
Abril, 2010
Projecto de Opção do 6º ano - DECLARAÇÃO DE REPRODUÇÃO
Nome: ____________________________________________________________________________
Endereço electrónico: ______________________________
Título da Dissertação/Monografia/Relatório de Estágio:
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Nome completo do Orientador:
___________________________________________________________________________________
Nome completo do Co-Orientador:
___________________________________________________________________________________
Ano de conclusão: ___________
Designação da área do projecto de opção:
___________________________________________________________________________________
É autorizada a reprodução integral desta Dissertação/Monografia/Relatório de Estágio (cortar o que
não interessar) apenas para efeitos de investigação, mediante declaração escrita do interessado, que
a tal se compromete.
Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, ___/___/______
Assinatura: ________________________________________________
Projecto de Opção do 6º ano - DECLARAÇÃO DE INTEGRIDADE
Eu, ______________________________________________________, abaixo assinado, nº
mecanográfico_________, aluno do 6º ano do Mestrado Integrado em Medicina, na Faculdade de
Medicina da Universidade do Porto, declaro ter actuado com absoluta integridade na elaboração deste
projecto de opção.
Neste sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (acto pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão,
assume a autoria de um determinado trabalho intelectual, ou partes dele). Mais declaro que todas as
frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores, foram referenciadas, ou
redigidas com novas palavras, tendo colocado, neste caso, a citação da fonte bibliográfica.
Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, ___/___/______
Assinatura: ________________________________________________
1
CURRICULUM VITAE
Identificação
Nome: Juliana Cláudia Neves Martins de Sousa
Data de nascimento: 26 de Agosto de 1986
BI: 12957310 emitido pelo Arquivo de Identificação de Lisboa em 08 de Outubro de 2004
Estado Civil: Solteiro
Morada: Rua Vila Burgalani – Lote 18 D – Burgães – Santo Tirso
Telefone: 252859987
Telemóvel: 914402000
E-mail: [email protected]
Habilitações Académicas
2001/2002 – First Certificate em Inglês, concluído com classificação B, pela Universidade de
Cambridge
2003/2004 – 12º ano do Ensino Secundário, concluído com média de 18,9 valores, pela
Escola Secundária D. Dinis de Santo Tirso
2006/2007 – Licenciatura em Ciências Básicas da Saúde, concluído com média de 14,5
valores, pela Faculdade de Medicina da Universidade do Porto.
2008/2009 – Frequência do 5º ano do Mestrado Integrado em Medicina, pela Faculdade de
Medicina da Universidade do Porto.
2009/2010 – A frequentar o 6º ano do Mestrado Integrado em Medicina, pela Faculdade de
Medicina da Universidade do Porto. Actualmente, com média de 15,54 valores.
Outros Conhecimentos
Línguas estrangeiras:
Inglês
Francês (Bom nível de leitura).
Informática na óptica do utilizador:
Sistemas Operativos Microsoft Windows XP/Vista
2
Software Microsoft Office (Word, PowerPoint), Adobe Photoshop
Outras Actividades
2007 – Curtos Estágios Médicos em Férias (CEMEFs), patrocinados pela Associação
Nacional de Estudantes de Medicina (ANEM), na área de Ginecologia/Obstetrícia, no
Hospital S. João, EPE, Porto.
2008 – Curtos Estágios Médicos em Férias (CEMEFs), patrocinados pela Associação
Nacional de Estudantes de Medicina (ANEM), na área de Ginecologia/Obstetrícia, no
Hospital Sta. Maria, EPE, Lisboa.
3
Agradecimentos
Agradeço ao Dr. António Ferreira, orientador desta monografia, toda a disponibilidade,
atenção e partilha de saber, tão valiosos aquando da realização do projecto.
4
Índice remissivo
Lista de abreviaturas 5
Resumo 6
Abstract 7
Introdução 8
Material e Métodos 9
Resultados/Discussão 9
Reconstrução com material prostético 11
Reconstrução com retalho Grande Dorsal 16
Reconstrução com retalho TRAM 18
Reconstrução microcirúrgica 20
Conclusão 24
Referências 24
5
Lista de Abreviaturas
TRAM Transverse Rectus Abdominis Musculocutaneous
DIEP Deep Inferior Epigastric Perforator
SIEA Superficial Inferior Epigastric Artery
6
Resumo
Excluindo o Cancro de Pele, o Cancro da Mama é o tumor maligno mais comum entre
as mulheres. É a segunda causa de morte por cancro entre as mulheres. A mastectomia é ainda
o tratamento cirúrgico recomendado para muitas doentes, como em casos de tumores de
grandes dimensões e multifocais e no caso de recidivas após tratamento conservador. Após
mastectomia, a mulher vê-se confrontada com um trauma psicológico, que a leva a explorar as
possibilidades de reconstrução mamária, que de acordo com alguns estudos, poderá levar à
reconstituição da imagem corporal, com melhorias na qualidade de vida e no sentimento de
bem-estar. A possibilidade de reconstrução mamária deverá ser oferecida como parte
integrante do tratamento do Carcinoma da Mama. De um modo geral, as opções para
reconstrução envolvem a utilização de material prostético (material não autólogo), o uso de
material da própria doente (tecido autólogo) ou uma combinação de ambos. Neste artigo,
procedeu-se a uma revisão da literatura mais relevante acerca das técnicas actualmente
disponíveis para reconstrução mamária após mastectomia total, a partir de uma pesquisa
bibliográfica na MEDLINE, de forma a informar acerca das suas indicações, contra-
indicações, vantagens e desvantagens.
Palavras-Chave: Cancro da Mama, Mastectomia total, Reconstrução mamária, Reconstrução
mamária com material prostético, Reconstrução autóloga, Reconstrução mamária com retalho
Grande Dorsal, Reconstrução mamária com retalho TRAM, Reconstrução mamária
microcirúrgica
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Options for Breast reconstruction after Total mastectomy: indications, advantages and
disadvantages
Abstract
Breast Cancer is the most common cancer among women, apart from Skin Cancer. It
is the second cause of death related to cancer in women. The mastectomy is yet the surgical
treatment recommended for many patients, especially in cases of big and multifocal tumors
and in cases of reappearance after conservative therapy. After the mastectomy, women are
confronted with a psychological trauma, which brings them to explore the possibility of breast
reconstruction that, accordingly to some studies, may lead to reconstruction of self image,
improving, therefore, the quality of life and well-being. The possibility of reconstructing the
breast should be presented as an integrated part of Breast Cancer treatment. Overall, the
options for reconstruction involve the use prosthetic material (non autologous material), the
use of material from the patient herself (autologous material) or a combination of both. In
this article, a deeper and more relevant literature revision was made about the current breast
reconstruction techniques after total mastectomy, through a bibliographic research in
MEDLINE, in order to inform about the instructions, advantages and disadvantages of the
breast reconstruction.
Key words: Breast Cancer, Total mastectomy, Breast reconstruction, Prostetic reconstruction,
Autologous reconstruction, Latissimus Dorsi Flap Breast reconstruction, TRAM flap Breast
reconstruction, Microcirurgical Breast reconstruction
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Introdução
Excluindo o Cancro de Pele, o Cancro da Mama é o tumor maligno mais comum entre
as mulheres, constituindo cerca de 1/3 dos cancros diagnosticados nos EUA. É a segunda
causa de morte por cancro entre as mulheres, imediatamente a seguir ao Cancro do Pulmão.
(1)
Em 2009, nos EUA, esperavam-se 192.370 novos casos (27% do total de novos casos
de cancro diagnosticados) e 40.170 mortes (15% do total de mortes por cancro) relacionadas
com o Cancro da Mama. (2)
Apesar de a terapêutica conservadora da mama ser uma opção atractiva, para muitos
doentes, a mastectomia é ainda o tratamento cirúrgico recomendado, como em casos de
tumores de grandes dimensões e multifocais e no caso de recidivas após tratamento
conservador. (3-4) Além disso, algumas mulheres voluntariamente optam pela mastectomia,
pelo receio de recorrência com o tratamento conservador. A possibilidade de reconstrução
mamária deverá ser oferecida a estas mulheres. (5)
Após mastectomia, as mulheres vêm-se confrontadas com um trauma psicológico.
Numa primeira fase, deparam-se com a ansiedade decorrente do diagnóstico de cancro. Numa
segunda fase, e talvez igualmente devastadora, sofrem o impacto da perda da mama com a
percepção acompanhante de desfiguração e perda de femininidade e sexualidade. (6-7) Estes
sentimentos levam a mulher submetida, ou que irá ser submetida a mastectomia, a explorar as
possibilidades de reconstrução mamária (8-9) que, de acordo com alguns estudos, poderá
levar à reconstituição da imagem corporal, com melhorias na qualidade de vida e no
sentimento de bem-estar. (10-12)
A maior parte das mulheres suficientemente saudáveis para serem submetidas a
mastectomia são, de facto, suficientemente saudáveis para serem submetidas a reconstrução
mamária, se desejada. (4)
Assim, se nos anos 70, a reconstrução mamária era um acto cirúrgico raramente
efectuado, com sucesso limitado (13), hoje em dia deve ser considerada parte integrante do
tratamento do Carcinoma da Mama. (14-15)
Tem como objectivo principal atingir uma mama reconstruída (com reposição do
volume perdido e da simetria e com reconstrução do complexo areolo-mamilar) que cumpra
9
as expectativas psicológicas e estéticas da mulher, respeitando sempre os princípios do
tratamento oncológico do Cancro da Mama (16), sem afectar o prognóstico e a detecção de
recorrências. (10, 17-21) Vários estudos não encontraram correlação entre a reconstrução
mamária e agravamento do prognóstico após tratamento do Cancro da Mama. (16, 22-24)
A reconstrução mamária é, portanto, uma decisão simultaneamente médica e
emocional. (4)
Este trabalho tem como objectivo fazer uma revisão bibliográfica acerca das técnicas
disponíveis para reconstrução mamária após mastectomia total.
Material e métodos
Foram pesquisadas as publicações científicas de revisão mais significativas em
revistas indexadas sobre reconstrução mamária após mastectomia dos últimos dez anos,
utilizando como motor de pesquisa a MEDLINE. As palavras utilizadas para pesquisa foram
“Breast reconstruction after mastectomy”.
Além disso, foi feita uma pesquisa bibliográfica em livros de Cirurgia Plástica.
Neste artigo, serão analisadas as técnicas actualmente disponíveis para reconstrução
mamária após mastectomia total, suas indicações, vantagens e desvantagens.
Resultados/Discussão
A escolha da estratégia a utilizar na reconstrução é um processo altamente
individualizado que depende de factores como as características corporais (incluindo o
tamanho e forma da mama, a localização e o tipo de cancro, a disponibilidade de tecidos na
mama e em outros locais, a idade da doente, o seu estado geral, as suas preferências
individuais assim como o plano terapêutico a utilizar no tratamento da neoplasia da mama. (4-
5, 14, 17) Consequentemente, a estratégia oferecida a uma doente não é necessariamente
válida para outra. De um modo geral, as opções para reconstrução envolvem a utilização de
material prostético (material não autólogo), o uso de material da própria doente (tecido
autólogo) ou uma combinação de ambos. (4-5, 15, 25) Os procedimentos de reconstrução
mamária que envolvem tecido autólogo podem utilizar tecidos cujo suprimento sanguíneo se
10
encontra em proximidade local em relação à mama (retalhos pediculados) ou tecidos cujo
suprimento sanguíneo se encontra mais distante, sendo microcirurgicamente transferido para a
área mamária (retalho livre). (15) Uma maior proporção de mulheres (70%) são submetidas a
reconstrução com material prostético, enquanto que, nas restantes, é utilizada alguma forma
de reconstrução com tecido autólogo. (5)
A reconstrução do complexo areolo-mamilar faz-se após reconstrução da forma
mamária e conclusão da terapêutica adjuvante. (4-5)
Em doentes submetidas a reconstrução unilateral, poderá ser necessário proceder a
alterações na mama contralateral de forma a maximizar a simetria. Poder-se-à proceder ao
aumento ou redução mamária ou à Mastopexia. (4-5) Isto poderá ser realizado no mesmo
tempo cirúrgico que a reconstrução unilateral, ou então, num segundo tempo cirúrgico. (5)
O “timing” para a reconstrução mamária pode variar.
A reconstrução imediata, realizada aquando do mesmo tempo cirúrgico que a
mastectomia é o método de primeira escolha. (4-5, 17) Tem vantagens psicológicas (26), na
medida em que preserva a imagem corporal, femininidade e sexualidade, diminuindo o
sentido de perda e stress emocional que normalmente acompanham a mastectomia. (4, 27)
Tecnicamente, permite uma maior preservação de estruturas anatómicas importantes, como a
prega inframamária, e maximiza a quantidade de pele disponível para o processo
reconstrutivo, o que pode levar a melhores resultados estéticos. (5, 17, 28) Actualmente,
existe evidência de que este tipo de reconstrução é seguro, não tem qualquer efeito na
incidência ou detecção na recorrência do cancro (20-22, 29-37) , comporta um menor custo e
tem a vantagem de poder ser feito num só tempo cirúrgico. (17) Existem algumas contra-
indicações relativas para a reconstrução imediata que incluem doença avançada (grau 3 ou
superior), necessidade de radioterapia pós-operatória e comorbilidades médicas como sejam o
tabagismo, Obesidade Mórbida ou doença cardiopulmonar. (17, 38)
A reconstrução diferida define-se como o procedimento reconstrutivo não realizado no
mesmo tempo cirúrgico que a mastectomia. (17) No caso de ter sido utilizada terapêutica
adjuvante, as alterações de pele resultantes da radioterapia têm de se encontrar estabilizadas e
os efeitos hematológicos da quimioterapia têm de estar normalizados, antes de a reconstrução
ter início. (17) Além disso, permite à doente um maior período de tempo para reflexão acerca
da técnica reconstrutiva. (4) Alguns estudos demonstram que apresenta menos complicações
11
do que a reconstrução imediata. (37) No entanto, apresenta desvantagens como o
prolongamento do tratamento global do doente, com maiores custos para o sistema de saúde.
A selecção do “timing” e método adequados para a reconstrução mamária requer uma
boa coordenação e comunicação entre a doente, o oncologista e uma equipa cirúrgica
multidisciplinar que inclui especialistas em Cirurgia Mamária e Cirurgia Plástica e
Reconstrutiva. (3-4, 17) O cirurgião plástico deverá compreender quais as expectativas da
doente e deve comunicar-lhe todas as informações acerca dos riscos e resultados estéticos
esperados, para que esta possa decidir responsavelmente. (3, 5)
Reconstrução com material prostético
O uso de material prostético na reconstrução mamária iniciou-se no princípio dos anos
60 com implantes mamários de silicone. Ao longo dos anos, as técnicas cirúrgicas e
prostéticas foram evoluindo, conseguindo-se um aumento da qualidade na reconstrução
mamária. Actualmente, o cirurgião plástico dispõe de múltiplos métodos de reconstrução
mamária utilizando material prostético e de vários tipos de implantes (com diferentes formas,
texturas e materiais de enchimento), entre os quais pode efectuar a escolha que melhor se
adapta à doente. (39)
No que se refere aos materiais de enchimento, os implantes podem ser de silicone ou
salinos. (4-5) No início dos anos 90, no decurso de uma série de informações que associavam
o uso de implantes de silicone a efeitos nefastos (cancro, doenças neurológicas, imunológicas
e sistémicas) (40-43), a sua comercialização foi limitada nos EUA, enquanto a FDA analisava
a segurança do seu uso, assim como os efeitos que lhe poderiam estar associados. Durante
este período, os implantes salinos tornaram-se o método de eleição. Em 2006, a FDA
reintroduz o uso dos implantes de silicone, após ter concluído acerca da sua segurança e
eficácia na reconstrução mamária. Não existe, actualmente, evidência de que os implantes de
silicone possam estar associados a um risco sistémico significativo. (4) Os implantes de
silicone oferecem uma sensação mais natural que os implantes salinos (4-5), pelo que existem
cada vez mais mulheres que optam pelos implantes de silicone. Os implantes salinos
permanecem como alternativa aos implantes de silicone. (4)
12
O procedimento da reconstrução mamária com material prostético pode fazer-se numa
só etapa, com a colocação imediata de um implante mamário permanente (quando existe
revestimento cutâneo suficiente), ou envolver duas etapas distintas: colocação de um expansor
tecidular (com vista a permitir a expansão do revestimento cutâneo) e colocação, mais tardia,
de um implante mamário permanente. Neste último, um expansor tecidular é colocado
profundamente ao músculo Grande Peitoral no mesmo tempo cirúrgico que a mastectomia. O
expansor tecidular é, posteriormente, preenchido com solução salina por injecção percutânea,
em intervalos semanais. A administração destas injecções inicia-se 2 a 3 semanas após
colocação do expansor tecidular. Quando o expansor atinge o volume desejado e o tecido se
expandiu suficientemente, o que normalmente leva 3 a 6 meses, é realizada uma cirurgia para
remoção do expansor e colocação de um implante permanente. Tal como os implantes, os
expansores tecidulares estão disponíveis em diferentes dimensões, formas e graus de
projecção, de modo que se possa efectuar a escolha que melhor se adapta ao doente. (4-5, 39)
Indicações e contra-indicações
Factores a serem tidos em conta na escolha desta opção técnica incluem: a
bilateralidade ou unilateralidade da reconstrução, o biótipo corporal da doente, as
comorbilidades associadas, tratamento adjuvante programado e o perfil psicológico da doente.
(4, 39)
A reconstrução mamária com colocação imediata de implante mamário está indicada
quando existem tecidos locais suficientes para recobrir o implante de tamanho apropriado. (5,
17, 39) Se os retalhos de pele forem insuficientes, e o implante for colocado sem expansão
prévia, os resultados estéticos são pobres e existe um risco aumentado de necrose cutânea
secundária à tensão. (17) Além disso, a pele que o recobre tem de ser completamente
saudável. (39)
Se os tecidos têm qualidade adequada (completamente saudáveis), mas são
quantitativamente insuficientes para recobrir o implante seleccionado, está indicada a
utilização de um expansor tecidular, com o intuito de conseguir uma quantidade suficiente de
tecido, para, posteriormente, este ser substituído pelo implante permanente e definitivo. (17)
Esta técnica está contra-indicada em situações de pele fina (pode não tolerar o processo
expansivo) ou aderente (pode limitar a expansão tecidular), quando a cicatriz é de má
13
qualidade ou se encontra sob tensão (aumenta a probabilidade de extrusão do implante) e após
mastectomia radical (pelo facto de o músculo Grande Peitoral ser removido). (39)
Embora não seja uma contra-indicação absoluta, a obesidade mórbida torna a
reconstrução com implante difícil. Doentes com uma parede torácica larga e com uma mama
contralateral de grandes dimensões, o processo de expansão pode não conseguir atingir um
volume apropriado para conseguir um resultado simétrico. Nesta situação, a utilização de
tecido autólogo juntamente com um implante ou o uso de tecido autólogo isoladamente pode
levar a resultados mais satisfatórios. (39)
Em doentes com múltiplos problemas médicos, a reconstrução com utilização de
implante pode tornar-se mais simples do que a reconstrução com utilização de material
autólogo, no entanto, deve ser tido em conta o facto de que a reconstrução com implante pode
necessitar de mais do que uma cirurgia e revisões ao longo do tempo, o que poderá ser
prejudicial em doentes com comorbilidades associadas.
As próteses estão relativamente contra-indicadas em mulheres com doenças
reumatológicas. (17)
Finalmente a reconstrução com expansão tecidular e material prostético implica que os
doentes sejam estáveis do ponto de vista psicológico de forma a cumprirem adequadamente
tudo o que lhe está associado, na medida em que implica várias etapas e deslocações ao
consultório médico. (39)
A radioterapia, quer pré-operatória quer pós-operatória, complica a reconstrução
mamária com material prostético. (4-5, 16-17, 39, 44-45) No que respeita à radioterapia pré-
operatória, a colocação de um expansor tecidular aquando da mastectomia pode levar à falha
da expansão, a uma expansão pobre sem projecção, a dificuldades na cicatrização da ferida
operatória, à extrusão do implante, a complicações infecciosas e à não obtenção do resultado
esperado com esta técnica de reconstrução mamária. (39) Em doentes que requerem
radioterapia pós-operatória, a irradiação do implante permanente leva a uma maior incidência
de contractura capsular e de necessidade de revisão da prótese. De um modo geral, a
necessidade de radioterapia pós-operatória após mastectomia só pode ser avaliada após serem
conhecidos os resultados da patologia. (38, 46) Há autores que defendem que nos casos
clínicos com elevada probabilidade de radioterapia pós-mastectomia, a reconstrução mamária
14
não deve ser feita de forma imediata, mas antes após a conclusão da radioterapia (se se
confirmar que está indicada) com um intervalo de tempo não inferior a 9 meses.
A candidata ideal para reconstrução mamária com implantes prostéticos é a doente
magra que vai ser submetida a uma reconstrução bilateral ou a doente magra com mama
normal e sem ptose que será submetida a reconstrução unilateral. (39) Neste sentido, a
simetria será mais fácil de atingir. À medida que o tamanho da mama da doente e o grau de
ptose aumentam, torna-se mais difícil obter um melhor resultado com a reconstrução com
implante. Nesta situação, a doente torna-se candidata a um procedimento contralateral, como
a Mastopexia ou Mamoplastia de redução mamária, com o intuito de obter um resultado
simétrico. (3, 5, 39, 46-47) Mesmo assim, a simetria pode não ser perfeita. (39, 47) A doente
deve ser alertado de que o objectivo é o de conseguir o maior nível de simetria possível, mas
que isso pode só ser conseguido quando utiliza um soutien ou quando se encontra vestida.
Vantagens e Desvantagens
A reconstrução mamária com material prostético atrai muitas doentes em virtude da
simplicidade e rapidez da técnica, dos bons resultados estéticos, do facto de a mastectomia ser
prolongada apenas em 1-2 horas (4-5, 17, 38, 47), do curto período de internamento e do curto
período de recuperação (2 a 3 semanas) (4, 17, 38, 48-51). No caso do expansor tecidular, a
reconstrução é feita com tecidos de cor e textura idênticos aos originais (47), sem cicatrizes
adicionais (a remoção do expansor tecidular e colocação do implante permanente faz-se pelas
cicatrizes da mastectomia). (5, 17, 48-51)
Contrariamente às técnicas que utilizam material autólogo, a reconstrução mamária
com prótese não implica uma área dadora de tecidos e, como tal, não tem associada a
morbilidade daí decorrente. (17, 48-51)
No entanto, existem potenciais complicações que lhe estão associadas e a que o clínico
deve estar atento.
Complicações decorrentes da utilização de material estranho incluem a possibilidade
de infecção (3, 52) com ou sem formação de abcesso, a hemorragia no pós-operatório
imediato com ou sem formação de hematoma (podendo predispor à infecção e/ou contractura
15
capsular) (39, 53-54) e a necrose dos retalhos de pele sobre o implante ou expansor tecidular.
(3, 39)
A extrusão do expansor tecidular ou do implante através da pele é outra das potenciais
complicações (4, 53-54), embora menos frequente a partir do momento em que a técnica
reconstrutiva coloca o implante sob o músculo e não sob a pele mamária, muito fina após
mastectomia, e, portanto, sem capacidade de proporcionar protecção adequada. (4)
A contractura capsular é uma complicação mais tardia. (4-5, 17) Em todos os casos, o
corpo forma uma cápsula fibrosa em torno do implante. A maior parte dos casos, a cápsula é
relativamente fina e maleável. No entanto, ela pode tornar-se espessada, dura e contraída –
contractura capsular. Esta situação pode provocar deformidades mamárias, assim como dor.
As contracturas graves normalmente necessitam de uma operação para remover o implante e
tratar a cápsula excessivamente espessada. Isto pode ser feito pela remoção do implante e
abertura da cápsula (capsulotomia) ou pela remoção da cápsula (capsulectomia). (3-4) Se a
contractura for significativa o suficiente ou se a contractura recorrer, a reconstrução com
tecido autólogo pode ser necessária. (4)
A incidência de complicações é significativamente maior nos doentes com história de
irradiação e naqueles que são submetidos a radioterapia após mastectomia. (37, 53-55) A taxa
de complicações na reconstrução com material prostético relacionadas com radioterapia
aproxima-se dos 50%. (50, 56-57) A adição do retalho Grande Dorsal a uma reconstrução
com material prostético pode diminuir as complicações que surgem precocemente (como a
infecção e seromas), mas não parece alterar a incidência de complicações tardias, como seja a
contractura capsular. (58)
Uma outra desvantagem da reconstrução mamária com expansor tecidular
correlaciona-se com o facto de implicar, no mínimo, duas intervenções cirúrgicas, assim
como várias etapas e deslocações ao consultório médico. (5, 38-39, 49) Daqui decorre a
necessidade de um maior período de tempo necessário para que se complete o processo
reconstrutivo. (17)
16
Reconstrução com retalho Grande Dorsal
O retalho Grande dorsal foi descrito em 1906 por Iginio Tansini em Itália. Era
utilizado para reconstrução após mastectomia, mas rapidamente perdeu o seu interesse para
ser novamente descoberto no final dos anos 70. (59)
O retalho Grande Dorsal é vascularizado pela artéria toracodorsal e a sua proximidade
à parede torácica faz com que seja uma escolha ideal para fornecer músculo, pele e tecido
adiposo subcutâneo, que serão utilizados na reconstrução da mama após mastectomia, por
transposição do retalho do dorso para o local da mastectomia. Juntamente, a colocação de um
dos diferentes tipos de expansores e implantes sob o retalho permite alcançar o volume
necessário para conseguir uma mama com normais contornos e tamanho, o que não seria
possível simplesmente com o retalho. (59)
Em doentes com mama contralateral pequena, pode ser usado sem prótese mamária.
(3, 59)
Pode ser usado na reconstrução imediata ou diferida.
Indicações e contra-indicações
Está indicado em situações de doentes candidatos à reconstrução com implante, com
um invólucro miocutâneo inadequado à colocação de prótese isolada. Nestes casos, a
utilização do retalho Grande Dorsal pode ser necessário para cobrir adequadamente o
expansor ou o implante. (56) Isto pode acontecer em situações de pele insuficiente (58) e
demasiado fina (17) ou lesada (58) para recobrir o implante, como acontece após irradiação,
tornando-se não expansível (60). O retalho Grande Dorsal está localizado fora da área
irradiada pelo que tem muito maior probabilidade de expandir sem resistência. (59)
Além disso, diferentemente do método que usa apenas material prostético, a utilização
do retalho Grande Dorsal permite uma maior projecção e ptose. (38) Isto é particularmente
importante em caso de doentes com mama normal grande e/ou ptótica.
Também pode ser utilizado em situações de falência de reconstrução mamária com
retalho TRAM (17) ou com expansor/prótese.
17
Em doentes muito obesos ou extremamente magros, em que a técnica de reconstrução
mamária com retalho TRAM está contra-indicada, a reconstrução com o retalho Grande
Dorsal pode ser uma escolha excelente. (17, 38)
Esta técnica está contra-indicada em situações de laqueação prévia da artéria
toracodorsal, em casos em que o músculo Grande Dorsal se encontra desnervado e atrófico
(não se conseguindo o volume e ptose pretendidos, com pobres resultados estéticos) em casos
de comorbilidades graves e em casos de doentes que recusem a utilização de implantes
prostéticos. (17)
Vantagens e desvantagens
A vascularização do retalho Grande Dorsal é abundante (3, 5, 59), e apenas muito
raramente se verificam compromissos vasculares ou necrose gorda em associação com a
transferência do retalho. (59)
A utilização do músculo cria um deficit funcional negligenciável excepto em mulheres
com porte atlético. (61-63) Embora a força do braço possa diminuir após transferência do
retalho, este é um achado raro, na medida em que os outros músculos do dorso compensam a
ausência do músculo. (59)
A maior parte das complicações relacionadas com o retalho Grande Dorsal estão
relacionadas com o implante ou com a área dadora.
Na área dadora podem formar-se seromas, hematomas, ocorrer processos infecciosos e
ocorrer a formação de cicatrizes adicionais. (3, 17, 59) O risco de necrose da pele não é
excepcional. (3)
Como, na maioria das vezes, não dispensa o uso de prótese, não obvia muitas das
complicações associadas ao seu uso, como sejam a ruptura, o deslocamento, a infecção e a
contractura capsular. (17, 59)
Também existe um risco de necrose do retalho na área receptora. (17)
O músculo do retalho Grande Dorsal tende a atrofiar ao longo do tempo, o que pode
tornar o implante mamário subjacente mais proeminente ou revelar irregularidades no
18
implante causadas pela contractura capsular. (38) O risco de atrofia muscular é maior nos
casos em que o músculo foi desnervado durante o processo de transferência.
Esta técnica está associada a um maior período de recuperação do que a reconstrução
que usa apenas o implante. (38)
Reconstrução com retalho TRAM
O retalho miocutâneo Recto Abdominal Transverso (TRAM) teve a sua introdução
como técnica para reconstrução mamária há mais de 20 anos. Inicialmente descrita por
Holmstrom como um retalho livre, foi, mais tarde, popularizada por Hartrampf que concebeu
a ideia do seu uso como retalho abdominal para reconstrução da mama.(64) Hartrampf
teorizou que a pele e a gordura abdominais inferiores poderiam ser transferidas para a parede
torácica para criar uma mama, com suprimento sanguíneo garantido pela circulação do
músculo Recto Abdominal. (65) A inserção distal do músculo, próxima à sínfise púbica é
seccionada, e os tecidos recebem suprimento sanguíneo via artéria epigástrica superior, que
atravessa o músculo recto. (66) A pele e o tecido adiposo são posteriormente transferidos para
o local da mastectomia, profundamente à pele, por tunelização entre o abdómen e o peito. (4-
5)
Indicações e contra-indicações
A reconstrução mamária com retalho TRAM está indicada nas situações em que é
desejável a utilização apenas de material autólogo.
Dado o grande volume mamário que se consegue com a utilização do retalho TRAM,
esta técnica está sobretudo indicada em casos de mama normal grande ou ptótica, em que se
requer um grande volume tecidular para reconstrução. (17)
Do mesmo modo que o retalho Grande Dorsal, o retalho TRAM constitui uma outra
forma de abordagem do doente previamente submetido a irradiação parietal. Este retalho não
fora previamente irradiado e como tal tem muito menor probabilidade de complicações e
falência comparativamente às próteses, tanto no que se refere ao processo de cicatrização
como ao resultado estético. (3-5, 17, 65, 67)
19
A técnica que utiliza o retalho TRAM está contra-indicada em doentes com idade
superior a 65 anos, doentes com comobilidades significativas (como a Diabetes Mellitus,
história de embolia/trombose sanguínea e Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica) (4, 17, 65),
doentes obesos (37, 65) ou muito magros (IMC ≥ 30 ou muito baixo, respectivamente) e em
doentes fumadores crónicos. (4, 17, 65, 68) Doentes com cicatrizes abdominais, indicadoras
de abdominoplastia, colecistectomia aberta prévia ou outras intervenções cirúrgicas
abdominais major, capazes de comprometer o fluxo sanguíneo à pele ou tecido sobre o
retalho, também não podem ser submetidos à reconstrução mamária utilizando tecido
autólogo abdominal. (4, 17, 38) No doente com história de lipoaspiração prévia é controverso
se poderá ser efectuado reconstrução mamária com retalho TRAM. (69-71)
O retalho TRAM pode ser executado em doentes que vão ser submetidas a
reconstrução imediata ou reconstrução diferida.
Vantagens e desvantagens
Uma das maiores vantagens da utilização do retalho TRAM prende-se com o facto de
dispensar o uso de prótese. Assim sendo, evita muitas das complicações associadas ao seu uso
assim como a necessidade de sucessivas revisões do material prostético e sua eventual
substituição posterior. (4, 72)
Enquanto técnica de reconstrução que utiliza exclusivamente tecido autólogo, permite
uma mama mais natural no que se refere ao toque e à aparência, num único tempo cirúrgico.
(3-4, 72-74) Ao mesmo tempo altera o seu tamanho no mesmo sentido das variações de peso
(4, 75), assim como se modifica no decurso do processo de envelhecimento (17), exactamente
como aconteceria com a mama normal. (4)
Implica um menor número de procedimentos de revisão e de restabelecimento da
simetria, do que as técnicas de reconstrução que usam materiais prostéticos. (76)
Nesta técnica cirúrgica, o doente é, no fundo, submetido a uma abdominoplastia com
transposição do umbigo (determinada pelo modo como o tecido é retirado para reconstrução),
o que pode ser do agrado de muitos doentes, pela melhoria do contorno da região abdominal.
(4, 38) Este procedimento geralmente cursa com uma cicatriz pouco visível, podendo ser
mantida numa posição muito baixa, próximo à sínfise púbica. (3)
20
No que se refere às complicações decorrentes da técnica, elas podem ocorrer a nível da
área dadora ou a nível do retalho utilizado na reconstrução.
No que se refere à morbilidade da área dadora, complicações como hérnias
abdominais, pontos de fraqueza da parede abdominal e sua interferência com as actividades
diárias, têm sido debatidas desde a introdução do TRAM. (77-80) Segundo Ascherman et al.,
a taxa de complicações abdominais decorrentes da utilização do TRAM na reconstrução
mamária é baixa, e como tal esta permanece como uma boa opção para mulheres que
procuram a reconstrução mamária. (72)
No que se refere à morbilidade do retalho, a formação de hematoma, a infecção, a
necrose gorda e a perda, total ou parcial, do retalho podem acontecer. Doentes com história de
hábitos tabágicos pesados, fumadores activos pesados na altura da cirurgia, diabéticos, obesos
ou doentes com excesso de peso têm um maior risco de complicações do retalho. (17, 65)
Esta técnica só pode ser levada a cabo quando existe tecido adiposo abdominal
suficiente para reconstruir a mama. Em doentes muito magros, o uso de retalhos a partir do
abdómen pode não ser uma boa escolha. (4)
O uso de retalho TRAM implica uma cirurgia de grande magnitude: mais demorada e
com maiores perdas sanguíneas. Assim, a hospitalização e o período de recuperação pós-
operatório são, na maior parte dos casos, mais longos que nas técnicas anteriormente
descritas. (38, 77-80) Os doentes estão internados durante 5-7 dias e o retorno à actividade
física pré-operatória normal pode levar 2 a 4 meses. (17)
Reconstrução microcirúrgica
As técnicas microcirúrgicas, tradicionalmente consideradas como uma solução de
recurso na reconstrução mamária, para resolver casos em que outras técnicas não são
aplicáveis, cada vez mais são consideradas como técnicas de 1ª escolha nalguns centros. (81)
Estes procedimentos envolvem a transferência de tecido para o tórax, com anastomose dos
principais vasos do retalho com vasos sanguíneos da área receptora, num processo designado
reconstrução com retalho livre. A anastomose microcirúrgica faz-se utilizando a artéria
mamária interna ou os vasos toracodorsais como receptores. (4, 15, 38, 81-82)
21
Esta disponível uma enorme variedade de áreas dadoras para a reconstrução mamária
microcirúrgica, incluindo o abdómen, as nádegas, coxa medial e coxa lateral.
O retalho TRAM pode ser transferido como um retalho microcirúrgico, baseando-se
no suprimento sanguíneo pelos vasos epigástricos inferiores profundos. (5, 15, 81) Consiste
em colher a pele e o tecido adiposo, com todo o músculo Recto Abdominal ou alguma ou
mesmo nenhuma parte deste músculo. O retalho TRAM microcirúrgico pode ser referido
como “TRAM livre”, quando utiliza toda a porção inferior do músculo Recto Abdominal, ou
como “muscle sparing free TRAM”, quando apenas uma porção do músculo é colhida. (15)
Esta técnica permite minimizar algumas das complicações relacionadas com o retalho
TRAM pediculado. (15) Na maioria dos doentes, o suprimento sanguíneo dominante é da
responsabilidade da artéria epigástrica inferior profunda. (83) O retalho TRAM
microcirúrgico tem vantagem em relação ao TRAM pediculado, cujo suprimento sanguíneo é
da responsabilidade dos vasos epigástricos superiores. Isto está relacionado com uma menor
incidência de necrose do retalho. (15, 81, 84) Além disso o TRAM microcirúrgico utiliza uma
menor quantidade de músculo Recto Abdominal e, como tal, leva a uma menor taxa de
hérnias abdominais e a uma melhor função muscular pós-operatória (78, 81, 84-85), assim
como torna o processo menos doloroso e a recuperação pós-operatória mais rápida (86).
Também permite melhores resultados estéticos, pela maior liberdade de posicionamento do
retalho. (15)
A técnica do retalho TRAM microcirúrgico evoluiu para o retalho DIEP, que permite a
preservação do músculo Recto Abdominal, minimizando a morbilidade associada. (17, 38, 81,
87-88) Este procedimento envolve a dissecção meticulosa dos vasos perfurantes provenientes
da artéria epigástrica inferior profunda, que uma vez identificados e isolados, são transferidos,
sem colher qualquer parte muscular. (15, 17) Este procedimento tornou-se popular pela
redução da morbilidade abdominal comparativamente ao TRAM microcirúrgico. (89) Parece
estar relacionado com menores dores operatórias comparativamente ao TRAM livre (88-89), e
parece estar associado a uma menor taxa de complicações abdominais (como hérnias
abdominais). (78) No entanto, é tecnicamente mais difícil e não se consegue a perfusão que
seria esperada com a técnica de TRAM livre. (90-92) Chen et al. enumeram uma lista de
critérios intra-operatórios que podem ser utilizados para auxiliar a decidir entre a realização
de DIEP ou “muscle sparing free TRAM” em determinado tipo de doente, de forma a
diminuir as complicações associadas à primeira. Esses critérios incluem o tamanho e número
22
de perfurantes disponíveis, o suprimento sanguíneo e o comportamento do retalho após
elevação e exposição das perfurantes major, assim como o volume de tecidos necessário para
reconstrução. (93)
O retalho DIEP assume-se cada vez mais como uma solução de primeira escolha em
muitos centros de reconstrução mamária.
Outro refinamento introduzido precocemente, e reintroduzido muito recentemente,
prende-se com o uso da artéria epigástrica inferior superficial (SIEA). (15, 81, 94-95) Esta
técnica não requer colheita muscular e permite a transferência da pele e tecido adiposo, sem
violação da parede muscular e fascial a nível abdominal. (81, 96) Este facto fez com que
muitos autores considerassem este procedimento superior ao TRAM e ao DIEP. (81) Os vasos
epigástricos inferiores superficiais, no entanto, apresentam uma anatomia muito mais variável
que o ideal e como tal, a quantidade de tecidos que podem ser transferidos é altamente
variável e difícil de julgar. (15, 81) Além disso, têm menor calibre que a artéria epigástrica
inferior profunda, e como tal permitem um menor fluxo sanguíneo. (96) Mas mais importante
que isso, é o facto de ter sido associada a uma maior taxa de complicações do retalho como
trombose microvascular e perda total de retalho. (97)
Indicações e contra-indicações
Como em outras técnicas que utilizam material autólogo, as técnicas microcirúrgicas
podem ser utilizadas quando a doente recusa ou está contra-indicada a utilização de materiais
prostéticos.
Factores importantes na decisão de realizar a reconstrução microcirúrgica incluem
comorbilidades significativas (como a Obesidade Mórbida e Doença Coronária), história de
distúrbios da coagulação, história prévia de tabagismo, tamanho/forma da reconstrução
pretendida e potencial de cancro na mama contra-lateral. Assim sendo, é normalmente
reservada para doentes mais jovens (<65 anos) que, de um modo geral, não têm
comorbilidades significativas. (15, 81) Os doentes fumadores devem mesmo deixar de fumar
no período pré-cirúrgico, de forma a diminuir as complicações do retalho e da área dadora.
(68) Nestas situações de comorbilidades significativas, o retalho TRAM livre, com a colheita
de uma menor quantidade de músculo e um melhor fluxo sanguíneo, foi eficaz em muitos
23
doentes em que o retalho TRAM pediculado não seria eficiente. No entanto, os factores de
risco anteriormente descritos continuam a fazer com que muitas destas técnicas não tenham
sucesso, posicionando as doentes fora do âmbito da reconstrução mamária. (81)
A doente ideal é uma mulher saudável, não fumadora, e com uma quantidade de
tecidos adequada a nível da área dadora de forma a permitir uma reconstrução de sucesso, e
que não necessita de radioterapia pós-operatória.
Contra-indicações relacionadas com estas técnicas geralmente estão relacionadas com
a falta de experiência do cirugião ou com a incapacidade de seguir adequadamente e
monitorizar os retalhos no período pós-operatório agudo. (15)
Vantagens e desvantagens
As técnicas microcirúrgicas, de um modo geral, têm como principais vantagens a
possibilidade de reconstrução com tecidos autólogos com menor lesão muscular acompanhada
de sequelas funcionais e estéticas aceitáveis a nível da área dadora. (83, 98)
Os retalhos livres permitem um melhor contorno estético, na medida em que
dispensam a tunelização através do abdómen superior. (78)
Em virtude da sua abundante vascularização, existe menor risco de necrose gorda. (87)
Pelo contrário, as principais desvantagens prendem-se com a complexidade da técnica
associada a cirurgias de longa duração (6-8 horas) e risco potencial de trombose
microvascular. (5, 17) Além disso, é necessário que o cirurgião tenha experiência em
microcirurgia. (17)
Estudos a longo prazo demonstraram a segurança e a eficácia da reconstrução mamária
microcirúrgica. Num estudo de aproximadamente 1200 reconstruções num período de dez
anos no Centro Médico de UCLA, a taxa de perda total do retalho foi menos de 1%. A
trombose microvascular ocorreu em menos de 2,5% dos casos e na maior parte dos doentes, o
diagnóstico fez-se precocemente com preservação do retalho. A taxa de complicações
sistémicas, como Insuficiência Cardíaca Congestiva e sepsis, também foi de menos de 1%.
Não se relataram mortes relacionadas com o procedimento. As complicações minor ocorreram
24
em 11-12% dos doentes e, na maior parte dos casos, referiam-se a pequenas áreas de necrose
gordurosa ou complicações minor de cicatrização a nível da mama ou da área dadora. (99)
Estes estudos começam a fundamentar um papel de primeira linha para as técnicas
microcirúrgicas em reconstrução mamária.
Conclusão
O Cancro da Mama permanece um problema de saúde com elevado impacto e os
tratamentos necessários podem levar a uma desfiguração significativa, com repercussão
importante na saúde física e psicológica da mulher. Assim, a reconstrução mamária deve ser
encarada como parte integrante do tratamento do Cancro da Mama e oferecida a todas as
doentes. As técnicas empregues continuam a evoluir no sentido de obter uma mama
reconstruída, que se aproxime cada vez mais da mama normal. De entre todas as
possibilidades, com todas as suas vantagens e desvantagens, cabe ao cirurgião plástico definir
aquela que melhor se adapta à doente em causa, respeitando sempre o tratamento oncológico
do cancro. À doente cabe decidir entre as possibilidades que lhe são sugeridas, pelo que deve
ser adequadamente esclarecida.
No futuro, prevê-se o desenvolvimento das técnicas endoscópicas na colheita de
retalhos (100) e um tempo cirúrgico cada vez mais curto pela crescente utilização das técnicas
microcirúrgicas. (101) A reconstrução mamária com material autólogo desenvolvido a partir
de tecnologia avançada de cultura tecidular constitui uma possibilidade atractiva a médio-
longo prazo. (102)
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