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ABORDAGEM EPIDEMIOLGICA DA OBESIDADE | 523

Rev. Nutr., Campinas, 17(4):523-533, out./dez., 2004 Revista de Nutrio

1 Programa de Ps-Graduao em Sade Pblica, Centro de Cincias da Sade, Universidade Federal de Santa Catarina.Campus Universitrio, Trindade, 88040-970, Florianpolis, SC, Brasil. Correspondncia pata/Correspondence to: A.R.O.PINHEIRO. E-mail: [email protected], [email protected]

2

Departamento de Nutrio, Centro de Cincias da Sade, Universidade Federal de Santa Catarina. Florianpolis, SC, Brasil.

COMUNICAO | COMMUNICATION

Uma abordagem epidemiolgica da obesidade

An epidemiological approach to obesity

Anelise Rzzolo de Oliveira PINHEIRO1

Srgio Fernando Torres de FREITAS1

Arlete Catarina Tittoni CORSO2

R E S U M O

A obesidade, doena integrante do grupo de Doenas Crnicas No-Transmissveis, o acmulo excessivo de

gordura corporal em extenso tal, que acarreta prejuzos sade dos indivduos. A etiologia da obesidade

um processo multifatorial que envolve aspectos ambientais e genticos. Atualmente, a obesidade um

problema de sade pblica mundial, tanto os pases desenvolvidos como os em desenvolvimento apresentam

elevao de sua prevalncia. A transio nutricional um processo de modificaes seqenciais no padro de

nutrio e consumo, que acompanha mudanas econmicas, sociais e demogrficas, e mudanas do perfil desade das populaes. Neste novo perfil, a urbanizao determinou uma mudana nos padres de

comportamento alimentar que, juntamente com a reduo da atividade fsica nas populaes, vem

desempenhando importante papel. O aumento da prevalncia da obesidade no Brasil relevante e

proporcionalmente mais elevado nas famlias de baixa renda. O quadro epidemiolgico nutricional do Brasil

deve apontar para estratgias de sade pblica capazes de dar conta de um modelo de ateno para desnutrio

e obesidade, integrando conseqncias e interfaces das polticas econmicas dentro do processo de adoecer

e morrer das populaes. A presente reviso de literatura tem como objetivo enfatizar os aspectos

epidemiolgicos do sobrepeso e da obesidade em adultos, como importante agravo no mbito da sade

pblica.

Termos de indexao: doenas crnicas no-transmissveis, obesidade, epidemiologia, transio nutricional,

modelos de ateno em sade.

A B S T R A C T

Obesity, a disease of the Noncommunicable Disease Group, is the excess of body fat accumulated to an extent

that health may be adversely affected. The etiology of obesity is a multifarious process that involves environmental

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Rev. Nutr., Campinas, 17(4):523-533, out./dez., 2004Revista de Nutrio

and genetic factors. Nowadays, obesity is a world-wide public health problem showing an increased prevalence

in developing countries, as well as in developed ones. The nutritional transition is a process of sequential

changes in the nutrition and consumption patterns, that follows economic, social and demographic changes,

and changes in the health profile of populations. In this new profile, the urbanization led to a change in

behavior patterns of eating, and a decrease in the populations physical activity, both becoming important

trends nowadays. The increase of obesity prevalence in Brazil is considerable and proportionally higher in low-

income families. The nutritional epidemiological picture of Brazil shows a situation that chaims for public

health strategies, able to solve the malnutrition and obesity trends in the same attention-model in health, and

to mediate the consequences and connections of economic policies within the populations, process of disease

and death. The aim of the present literature revision is to emphasize the epidemiological aspects of adults

overweight and obesity as a considerable problem of public health.

Index terms: noncommunicable chronic disease, obesity, epidemiology, nutritional transition, attention-

models in health.

I N T R O D U O

A obesidade, definida de uma maneirasimplificada, o acmulo excessivo de gorduracorporal em extenso tal, que acarreta prejuzos sade dos indivduos, tais como dificuldadesrespiratrias, problemas dermatolgicos e distr-bios do aparelho locomotor, alm de favorecer osurgimento de enfermidades potencialmente letaiscomo dislipidemias, doenas cardiovasculares,

Diabetes No-Insulino-Dependente (Diabetes TipoII) e certos tipos de cncer1. Contudo, o grau deexcesso de gordura, sua distribuio corprea eas conseqncias para a sade apresentamvariao entre os obesos2.

A obesidade considerada uma doen-a integrante do grupo de Doenas CrnicasNo-Transmissveis (DCNT), as quais so de difcilconceituao, gerando aspectos polmicos quanto sua prpria denominao, seja como doenas

no-infecciosas, doenas crnicas-degenerativasou como doenas crnicas no-transmissveis,sendo esta ltima a conceituao atualmente maisutilizada. As DCNT podem ser caracterizadas pordoenas com histria natural prolongada, mltiplosfatores de risco complexos, interao de fatoresetiolgicos desconhecidos, causa necessriadesconhecida, especificidade de causadesconhecida, ausncia de participao ouparticipao polmica de microorganismos entre

os determinantes, longo perodo de latncia, longo

curso assintomtico, curso clnico em geral lento,

prolongado e permanente, manifestaes clnicas

com perodos de remisso e de exacerbao,

leses celulares irreversveis e evoluo para

diferentes graus de incapacidade ou para amorte3.

Em estudos de populaes, o ndice deMassa Corporal (IMC) (definido pelo peso em kgdividido pela altura em metros quadrados)

torna-se medida til para avaliar o excesso degordura corporal, sendo consensual admitir que,independentemente de sexo e idade, adultos comIMC igual ou superior a 30kg/m2 devem serclassificados como obesos2.

Contudo o IMC no descreve a amplavariao que ocorre na composio corporal deindivduos, desconsiderando idade, relao entreIMC e indicadores de composio corporal, comopor exemplo, a gordura corporal. Assim, estes

critrios podem significar pouca especificidadeem termos de associao de risco de sade entrediferentes indivduos ou populaes4.

Alm disso, identificar a etiologia daobesidade no parece ser simples e objetivo. Deacordo com a literatura, esta doena multifatorialenvolve, em sua gnese, aspectos ambientais egenticos, alm das dificuldades conceituaisgeradas pela prpria determinao da quantidadede gordura que caracteriza um indivduo como

obeso.

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No Brasil, a obesidade como problema deSade Pblica um evento recente. Apesar daexistncia de relatos a partir da Era Paleolticasobre homens corpulentos, a prevalncia deobesidade nunca se apresentou em grauepidmico como na atualidade2. Enquanto agravonutricional, a desnutrio era assumida como umproblema relevante para os pases em desenvolvi-mento, e a obesidade seria para pases desenvol-vidos. Atualmente, tanto os pases desenvolvidoscomo os pases em desenvolvimento no seapresentam como unidades homogneas, querpara a prevalncia da desnutrio, quer para ada obesidade5,6 . Ao contrrio, podem sercaracterizados em uma frmula mista tanto de

excesso de peso quanto de dficit nutricional7.

Neste sentido, este artigo tem comoobjetivo descrever aspectos de relevnciaepidemiolgica do sobrepeso e da obesidade emadultos, a partir de uma reviso da literaturapublicada no perodo de 1990 a 2000. A propostaintegra uma abordagem sucinta do processo detransio nutricional, perfil epidemiolgico depopulaes, possveis causas do aumento daprevalncia de sobrepeso e obesidade mundial emodelos de ateno-em-sade para DCNT,buscando sinalizar quanto o sobrepeso e aobesidade so eventos relevantes no mbito dasade pblica.

O P R O C E S S O D E T R A N S I O

A partir da dcada de 60, modificaesnos padres de morbimortalidade da populao

vm sendo objetivamente estudadas e analisadassob o enfoque dos processos de TransioDemogrfica, Transio Epidemiolgica e Transi-o Nutricional.

Na busca do entendimento sobre atransio demogrfica, Frederiksen8 verificou quemodificaes no nvel do desenvolvimento decada sociedade correspondiam a modificaes nopadro de morbimortalidade. Em pases emdesenvolvimento, estes padres se apresentam

com reduo das doenas infecciosas e crescente

aumento das Doenas Crnicas No-Transmissveisas quais ganham destaque nas causas de bitos.O aumento da vida mdia e o envelhecimentopopulacional aumentam a probabilidade deacometimento de DCNT, normalmente associadascom idades mais avanadas.

A Transio Epidemiolgica o resultadodas variaes comportamentais dos padres demorbimortalidade e fecundidade, que determinammudanas na estrutura populacional, ao seprocessarem as alteraes na maneira de adoecere morrer. Laurenti9define a Transio Epidemiol-gica como uma evoluo gradual dos problemasde sade caracterizados por alta morbidade emortalidade por doenas infecciosas que passa ase caracterizar predominantemente por doenascrnicas no-transmissveis.

A Transio Nutricional integra os processosde Transio Demogrfica e Epidemiolgica. Deacordo com Popkin et al.10, a Transio Nutricional um processo de modificaes seqenciais nopadro de nutrio e consumo, que acompanhammudanas econmicas, sociais e demogrficas, edo perfil de sade das populaes.

No entanto, o processo de TransioEpidemiolgica/Nutricional, ainda no se concluiu.Apesar do aumento significativo das causas demorte por DCNT, a prevalncia de doenasinfecciosas como causa ainda significativa. Empases como o Brasil, com grande extensoterritorial, significativo nmero de habitantes ediferenas socioeconmicas e culturais, aheterogeneidade destes processos bastantevisvel e complexa. Pode-se dizer que em mdia

o Brasil est no estgio intermedirio da TransioDemogrfica/Epidemiolgica/Nutricional, pormsem uniformidade em todo o pas. Os nveis detransio das Regies Sul e Nordeste, por exemplo,so paradoxais, com uma grande variabilidade naproporo de bitos por doenas infecciosas eparasitrias. O aumento dos valores da mortalidadeproporcional por DCNT e causas externas vemmostrando que o pas est avanando na transio,com nmeros prximos a, ou ultrapassando, 50%

das causas de morte, o que parece bastante

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semelhante ao que ocorre em pases desenvolvi-dos como EUA e Europa9.

Barreto et al.11 no concordam com a idiade Transio Epidemiolgica, considerando que o

termo transio (passar de um estgio para ooutro) no se aplica em pases como o Brasil,onde grandes diferenas socioeconmicascoexistem12. Arajo13 acredita que a estruturaheterognea da sociedade brasileira (e de outrospases em desenvolvimento) seria a causa dasmodificaes temporais dos padres demorbimortalidade, contrapondo assim, a visolinear e unidirecional da transio epidemiolgica.De acordo com suas anlises, identifica-se umenfoque neo-evolucionista da modernizao comobase conceitual, que compreende a mudana domodo de vida tradicional para o moderno, comoconseqncia da incorporao de tecnologias.Neste sentido, a Transio Nutricional pareceestabelecer uma falsa dicotomia entre a utilizaode tecnologia e a realizao do processoeconmico, desconsiderando a historicidade doprocesso social com a incorporao de melhoriasnas condies de vida, os investimentos sociais,melhorias ambientais, etc.

Em pases como o Brasil, onde as desigual-dades sociais so relevantes e persistentes orecrudescimento das doenas infecciosas emregies de infra-estrutura e condies de vidadeficientes, pode assumir novamente uma parcelaconsidervel entre as causas de morte. Nestecenrio, quando se analisa a distribuio das DCNT, possvel identificar sua desigualdade nadistribuio social. As incidncias e prevalnciasse apresentam desiguais entre Regies e grupos

populacionais brasileiros, sendo que o grupo socialde baixa renda apresenta maiores ndices deDCNT, como Hipertenso Arterial e doenascardiovasculares14.

P E R F I L E P I D E M I O L G I C O D AO B E S I D A D E M U N D I A L

Recentemente, a obesidade est sendo

considerada a mais importante desordem

nutricional nos pases desenvolvidos, devido aoaumento de sua incidncia. De acordo comFrancischi et al.6, possvel que atinja 10% dapopulao destes pases e que mais de um teroda populao norte-americana esteja acima dopeso desejvel.

A obesidade ainda relativamenteincomum nos pases da frica e da sia, sendoque sua prevalncia mais elevada na populaourbana em relao populao rural. Em regieseconomicamente avanadas, os padres deprevalncia podem ser to altos quanto em pasesindustrializados2.

Dados da Worl Health Organization (WHO)2

indicam sua prevalncia nas regies africanas, emcontraste com as naes industrializadas, onde ofoco principal tem sido a desnutrio e a seguranaalimentar. Nas Amricas, estudos demonstram queo padro de obesidade para ambos os sexos vemaumentando, tanto em pases desenvolvidos,quanto em pases em desenvolvimento. NaEuropa, verificou-se em 10 anos um aumentoentre 10% e 40% de obesidade na maioria dospases, destacando-se a Inglaterra, com um

aumento superior ao dobro, entre os anos 80s e90s. A Regio Oeste do Pacfico, compreendendo-a Austrlia, o Japo, Samoa e China, tambmapresentou aumento da prevalncia de obesidade;porm, importa destacar que China e Japo,apesar do aumento da obesidade em comparaocom outros pases desenvolvidos, apresentam asmais baixas prevalncias: na China, 0,36% paramulheres e 0,86% para homens de 2045 anosem 1991; no Japo, 1,8% para homens e 2,6%

para mulheres maiores de 20 anos, em 1993.Estudos sobre a Tendncia Secular do IMC

de adultos, so encontrados com algumafreqncia nos pases desenvolvidos. Dadosabrangentes procedem de inquritos nacionaissobre sade e nutrio realizados nos EstadosUnidos entre 1960 e 1994. Estes inquritosdocumentaram um aumento progressivo naprevalncia de adultos obesos, sendo que noperodo de 1976 a 1994, verificou-se o aumento

da obesidade, entre homens, na proporo de

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12,3% para 19,9%, e entre mulheres, de 16,9%para 24,9%1.

Os dados mais expressivos de prevalnciade obesidade em nvel mundial so provenientes

do estudo WHO MONICA (MONItoring of Trendsand Determinants in CArdiovascular Diseases).Segundo este, os valores de IMC entre 25 e 30so responsveis pela maior parte do impacto dosobrepeso sobre certas co-morbidades associadas obesidade. Como exemplo cita-se que, cercade 64% dos homens e 77% das mulheres comDiabetes Mellitus No-Insulino Dependentes(DMNID) poderiam, teoricamente, prevenir adoena se tivessem um IMC menor ou igual a 25.Entre a populao de 35 a 64 anos, encontrou-seprevalncia de 50%-75% de sobrepeso eobesidade, com predominncia na populaofeminina2.

P E R F I L E P I D E M I O L G I C O D AO B E S I D A D E N O B R A S I L

Embora dados sobre a Tendncia Seculardo IMC sejam escassos em pases em desenvolvi-

mento, e nem sempre tenham representatividadenacional, admite-se que a obesidade na populaoadulta desses pases esteja aumentando de modoalarmante. No Brasil, o principal suporte empricopara esta previso resultante da anlise de doisinquritos nacionais, ambos realizados peloInstituto Brasileiro de Geografia e Estatstica-(IBGE),em 1974/1975 e em 19891,15.

Dados do Ministrio da Sade-Brasilinformam que a populao adulta vem

apresentando prevalncia de excesso de peso. Deacordo com os dados do inqurito nacional maisrecente (Pesquisa Nacional sobre Sade eNutrio, 1989), cerca de 32% dos adultosbrasileiros tm algum grau de excesso de peso.Destes, 6,8 milhes de indivduos (8%)apresentam obesidade, com predomnio entre asmulheres (70%). A prevalncia ainda se acentuacom a idade, atingindo um valor maior na faixaetria de 4554 anos (37% entre homens e 55%

entre mulheres)16

.

Quando comparados com o EstudoNacional da Despesa Familiar (ENDEF) 1974/75,

uma situao preocupante revelada: no perodo

compreendido entre os dois inquritos nacionais

(1975-1989), houve um aumento de 100% na

prevalncia de obesidade entre os homens e de

70% entre as mulheres, abrangendo todas as

faixas etrias16.

Em todas as Regies do pas, parcelassignificativas da populao adulta apresentamsobrepeso e obesidade. Em termos relativos, asituao mais crtica verificada na Regio Sul,onde 34% dos homens e 43% das mulheresapresentaram algum grau de excesso de peso,

totalizando aproximadamente 5 milhes deadultos. No entanto, ao verificar dados absolutos,situa-se na Regio Sudeste do pas, a maiorquantidade de adultos com excesso de peso,totalizando mais de 10 milhes de adultos comsobrepeso e cerca de 3 milhes e meio comobesidade16.

O aumento da prevalncia da obesidade

no Brasil torna-se ainda mais relevante, ao

verificar-se que este aumento, apesar de estar

distribudo em todas as regies do pas e nosdiferentes estratos socioeconmicos da populao,

proporcionalmente mais elevado entre as

famlias de baixa renda15.

Vrios estudos com adultos tm

comprovado a mudana das prevalncias de

sobrepeso (IMC 25-29,9kg/m2) e obesidade

(IMC>30kg/m2) na populao brasileira17-19. Lollio

et al.17 encontraram 26,9% e 27,7% de sobrepeso

para homens e mulheres e 10,2% e 14,7% de

obesidade para homens e mulheres, respectiva-

mente. Na populao adulta do Sul do pas,

Gigante et al.18 encontraram 21,0% de obesidade

e em torno de 40,0% de sobrepeso; Ell et al.19

encontraram 6,4% de obesidade e 27,8% de

sobrepeso. Apesar destes estudos terem sido

realizados em diferentes perodos, foram encon-

trados resultados semelhantes, que sugerem uma

inverso nas prevalncias de sobrepeso/obesidade

e baixo peso, nas ltimas dcadas.

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A Pesquisa sobre Padres de Vida (PPV),recentemente realizada pelo IBGE, foi restrita sRegies Nordeste e Sudeste, onde esto concen-trados mais de trs quartos da populaobrasileira. Estas duas Regies ocupam plosopostos - inferior e superior, respectivamente - comrelao distribuio regional de indicadores dodesenvolvimento, como indicadores econmicos(produo de bens e servios, valor dos salrios,rendaper capita) e indicadores sociais (taxa demortalidade infantil, esperana de vida eescolaridade da populao)20.

Monteiro20 analisou as prevalncias deobesidade, especficas por gnero e faixaetria, estimadas pelos inquritos realizados em1974/75, 1989 e a PPV de 1997. Para tornarpossvel esta comparao com o inqurito maisrecente, considerou-se, nos inquritos anteriores,apenas a amostra relativa s Regies Nordeste eSudeste. As modificaes nas prevalncias daobesidade entre 1989 e 1997 revelaram que, nocaso dos homens, embora a prevalncia daobesidade siga aumentando nas duas regies, estem elevao de modo mais intenso na RegioNordeste, induzindo o risco de obesidademasculina, nesta regio, a se aproximar daqueleexistente na Regio Sudeste. Nas mulheres, aprevalncia da obesidade aumenta de formanotvel na Regio Nordeste, mas mantm-seestvel, ou mesmo tende a diminuir em algumasidades, na Regio Sudeste. As diferenas nopadro regional de evoluo evidenciam que orisco de obesidade feminina na Regio Nordeste,em 1997, tende a se igualar, ou mesmo a superaro risco da doena na Regio Sudeste.

D E T E R M I N A O D OA U M E N T O D A O B E S I D A D E

As causas do aumento da obesidade nomundo ainda no esto suficientementeesclarecidas. Trs hipteses so objeto de estudos,na tentativa de elucidar essas causas. Dentre elas,destaca-se a possibilidade de populaes

apresentarem-se geneticamente mais suscetveis

obesidade; o que, associado a determinadosfatores ambientais, potencializariam o evento. Estahiptese relaciona a elevao da obesidade empopulaes de baixa renda, a um supostogentipo econmico, ou seja, os genes rela-cionados obesidade seriam uma garantia desobrevivncia em casos de escassez de alimentos;porm, quando o aporte de alimentos fosseexcessivo, tais genes tornar-se-iam prejudiciais. Asegunda hiptese vem sendo a mais estudada;ela atribui a tendncia de ascenso da obesidadeem pases desenvolvidos e em desenvolvimento,a rpidos e intensos declnios de dispndioenergtico dos indivduos. Tais declnios teriamorigem no predomnio crescente das ocupaes

que demandam um menor esforo fsico e nareduo da atividade fsica associada ao lazer. O

declnio do dispndio energtico ainda estaria

aliado a fatores alimentares, como a diminuio

do consumo de fibras e o aumento do consumo

de gorduras e acares. Portanto, as melhorias

nas condies de vida seriam a causa principal do

aumento da obesidade. Na terceira hiptese, aobesidade resultaria de uma desnutrioenergtico-protica precoce, ou seja, a obesidade

ocorreria como uma seqela da desnutrio.Portanto, o mecanismo de desenvolvimento daobesidade seria desencadeado a partir dadesnutrio, ou seja, a restrio energtica eprotica ocasionaria uma modificao naregulao do sistema nervoso central no sentido

de facilitar prioritariamente o acmulo de gordura

corporal, promovendo uma tendncia ao balano

energtico positivo, quando ocorresse o acesso

facilitado aos alimentos21.

Na lgica da segunda hiptese, igual-

mente relevante para muitos pases pode ter sido

o aumento progressivo no consumo de gordura e

na densidade energtica das dietas; ademais,ainda envolvendo a composio lipdica alimentar,h evidncias de que a obesidade esteja

relacionada proporo de energia proveniente

de gorduras, independente do total energtico da

dieta15. Sumariamente, h duas vertentes tericas:

uma que responsabiliza a composio da dieta

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com alta concentrao de gorduras e carboidratossimples como fator determinante da obesidade;outra, que afirma ser o consumo total de caloriaso principal determinante.22

As dificuldades na comprovao dosdeterminantes da obesidade devem-se, em parte, grande variabilidade do gasto energticoindividual. Outro fator a ser considerado ao avaliar-se a relao entre o consumo alimentar e aobesidade, a atividade fsica; esta gera confusonesta relao, uma vez que altos consumosenergticos se associam a um maior dispndioenergtico devido atividade fsica23. Um vis deinformao destaca-se em estudos quedemonstram haver, em populaes com excessode peso, a tendncia a subestimar seu consumoalimentar24,22.

Por outro lado, segundo anlise deStunkard 25, os determinantes genticos eambientais no so antagnicos. Na verdade, aobesidade determinada por vrios fatores, sendoque os mesmos atuam em conjunto nadeterminao clnica da doena. Portanto, oresultado seria produto da combinao entre

fatores genticos e ambientais, preconizando-seque as influncias genticas so especificamentemais importantes para determinar a distribuioda gordura corprea, com especial influncia napr-disposio de depsito visceral de gordura.

Ainda na lgica de Stunkard25, se ahereditariedade da obesidade no superior a33%, podemos deduzir que 66% da variao doIMC determinada pelo ambiente. Portanto,parece correto afirmar que, mesmo que a

obesidade evolua dentro das restries genticas,os determinantes ambientais desempenham umpapel predominante no desenvolvimento destadoena25.

No caso especfico de pases em desenvol-vimento, como o Brasil, considervel o fenmenoda urbanizao e o seu impacto sobre os padresde atividade fsica e as caractersticas daalimentao. Ao analisar dados sobre tendnciasecular do consumo alimentar indireto (Pesquisas

de Oramento Familiar - POFs - restritos

comparao entre as reas metropolitanas dopas), as alteraes de maior destaque referem--se tendncia ao aumento da densidadeenergtica das dietas; observa-se isto, especial-mente entre os inquritos de 1974/75 e 1987/88,

com o aumento de 2 a 7 pontos percentuais naproporo da energia procedente do consumo delipdios1,15.

A urbanizao induziu uma mudana nospadres de vida e comportamento alimentar daspopulaes. Em pases em desenvolvimento, o tipode alimento consumido na zona rural apresenta--se diferente daquele consumido na zona urbana,numa relao diretamente proporcional ao poderaquisitivo ou ao nvel socioeconmico. Estudos

demonstram que a populao urbana de baixarenda, apresenta uma ingesto calrica inferior,se comparada populao rural, apesar de aprimeira consumir proporcionalmente maisprotena e gordura animal do que a segunda. Apopulao urbana consome maior quantidade dealimentos processados, como carnes, gorduras,acares e derivados do leite, em relao rearural, onde a ingesto de cereais, razes etubrculos mais elevada26.

O comportamento dos padres de ativida-de fsica da populao pouco conhecido emrelao aos determinantes do equilbrio energ-tico. No Brasil, entre outros fatores, a expansodo setor de servios, com a predominncia deocupaes que demandam baixo gasto energtico,sugere que o desenvolvimento e a modernizaodo pas associam-se a alteraes significantes enegativas na atividade fsica, sendo estasrelevantes para explicar a ascenso daobesidade27. bastante provvel que a reduo

da atividade fsica nas populaes, nas ltimasduas dcadas, seja um determinante do perfilnutricional.

Entre os fatores ambientais, considera-seconsensualmente que o papel dos determinantessociais, apesar de apresentar pouca clareza, estratgico na gnese da obesidade. Estudosrealizados no Reino Unido da Gr-Bretanha eIrlanda do Norte, confirmaram que a condiosocioeconmica (CSE) um determinante da

obesidade25

.

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A relao da CSE com a obesidade,bastante complexa e multifatorial, vem sedemonstrando bidirecional: a baixa CSEdeterminaria o aumento da prevalncia daobesidade, enquanto a alta prevalncia de

obesidade contribuiria para a uma uma diminuioda CSE, por limitaes funcionais, estticas eculturais Stunkard25 destaca que em pasesdesenvolvidos, diferentemente do que ocorre entrehomens e crianas, entre as mulheres ocorre umarelao inversa da CSE com a obesidade; ou seja,as mulheres de baixa CSE apresentam maiorprevalncia de obesidade.

Em pases em desenvolvimento, a relaodireta da obesidade com as classes de melhor CSE

ainda predominante. No Brasil, Sichieri et al.7

concluram que a complexidade da associaoentre renda e prevalncia de obesidade,principalmente quando considerada a sua evoluotemporal, mostra quo tnue a diviso entreas chamadas doenas da afluncia e doenas dapobreza. A obesidade, que inicialmentepredominava nas classes econmicas de maiorrenda, vem apresentando uma evoluo temporalcom predominncia nas populaes mais pobres,

principalmente entre as mulheres.

M O D E L O D E A T E N OE M S A D E P A R A DCNT

importante a conscientizao de que oquadro epidemiolgico nutricional do Brasil portratar de uma conjuno de fatores, deve gerarestratgias de sade pblica capazes de dar contade um modelo de ateno voltado para os casos

de desnutrio e obesidade na perspectiva depreveno da produo social de doena; talmodelo deve integrar as conseqncias einterfaces das polticas econmicas, ao processode adoecer e morrer das populaes.

A emergncia da obesidade e sua inseronas DCNT tornam clara a necessidade de ummodelo de ateno sade, capaz de contemplare integrar aes eficazes para seu controle epreveno. De acordo com Lessa3 as mudanas

nos padres epidemiolgicos apontam para anecessidade de construo de novos modelosconceituais integrativos que dem conta dacomplexidade dos nveis de determinao (...)propondo medidas que tenham efetividade naresoluo dos problemas de sade.

A epidemiologia nutricional, na identifica-o de fatores determinantes tanto da desnutrioquanto do sobrepeso e obesidade, em diferentespopulaes, deve subsidiar o planejamento localem sade, no mbito dos trs nveis de atenoem sade coletiva.

Dentre os modelos epidemiolgicos, omodelo ecolgico, ainda bastante utilizado, no

suficiente para esclarecer questes relacionadass DCNT. O conceito do campo da sade,adaptado por Dever28, para anlise de polticasde sade, apesar de sujeito a crticas, vem sendoa proposta que parece melhor se aplicar s DCNT.Este Modelo de campo composto por 4elementos: biologia humana, estilo de vida,ambiente e organizao do sistema de ateno sade. Cada um dos elementos amplamenteconstitudo por fatores conhecidos e por outros

ainda desconhecidos, sendo que efeitos e/ouinteraes entre estes fatores determinariam aocorrncia, prognstico e/ou morte por DCNT3.

Embora as razes subjacentes ao fen-meno da transio nutricional ainda estejam emdiscusso, parece claro que ela determinaimportantes padres na forma de adoecer e morrerdas populaes. Monteiro20 acrescenta que se deveincorporar na agenda de sade pblica e naspolticas de sade do Brasil, o controle e preveno

das DCNT, enfatizando a necessidade de estruturaraes de educao em alimentao e nutrio,capazes de alcanar de modo eficaz todos osestratos econmicos da populao.

Atualmente, no Brasil, questes voltadaspara preveno e controle da obesidadeencontram-se em seus primeiros passos. NaPoltica Nacional de Alimentao e Nutrio(PNAN), a obesidade apontada como eventode controle prioritrio; como conseqncia foi

publicado pelo Ministrio da Sade, o Plano

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Nacional para promoo da Alimentao Adequa-da e Peso Saudvel, com mensagens de incentivoa hbitos de vida e alimentao saudvel,principalmente para promoo de sade. Osservios de sade comeam a se organizar paraimplementar propostas e estratgias de atenoprimria para a obesidade29.

C O N S I D E R A E S F I N A I S

A criao de protocolos e condutasrelacionadas preveno e controle da obesidade um grande desafio aos profissionais e serviosde sade no Brasil. A nfase em prticas clnicas

integradas ao processo de educao nutricional prioritria para concretizar no s o acesso, masprincipalmente a incorporao de hbitossaudveis de vida e alimentao. Umaabordagem psicolgica, que avalie e monitore ocomportamento alimentar inserido no processo deperda-ganho de peso e sua manuteno, devetambm ser considerada e includa no tratamentoda obesidade30.

No nvel primrio de ateno, preciso

avanar para o planejamento e implementaode aes de proteo especfica e diagnstico

precoce. Iniciativas como a restrio de uso de

frituras na merenda escolar, implementada na

cidade de Florianpolis, estado de Santa Catarina,

se traduzem num caminho capaz de englobar

aes de proteo especfica no grupo de

escolares. O monitoramento do estado nutricional

a partir da antropometria em crianas um bom

exemplo de utilizao da escola como um espao

saudvel para diagnstico precoce de sobrepeso-

obesidade infantil.

O caminho para esta estratgia exige a

necessidade de atuao multi-interdisciplinar nos

servios de sade, nos quais o processo sade/

doena seja permeado pelo olhar integrado esincronizado com os hbitos scio-culturais daspopulaes. Considerando que o aumento deobesidade no Brasil esteja entrelaado com as

polticas de desenvolvimento, fundamental

descobrir um caminho capaz de remodelar asprticas de sade, alimentao, hbitos e estilosde vida.

Os profissionais de sade precisam assumir

seu papel na construo de um plano deatividades, juntamente com os usurios dosservios de sade, na busca de prticas alternativascapazes de produzir respostas aos problemas desade da populao. A dinmica social e

epidemiolgica da obesidade exige maior

mobilidade e insero dos nutricionistas e outros

profissionais na rea na promoo de sade.

Em conjunto com os profissionais de sade

importante que o usurio dos servios de sade

reconstrua o modelo de vida saudvel e incorporemudanas de estilo de vida. No desprezando as

limitaes socioeconmicas, presentes na vida da

maioria dos usurios dos servios pblicos de sade

no Brasil, fundamental que a populao

portadora de excesso de peso assuma o nus de

reestruturar suas prticas mais cotidianas de

sade, empenhando-se no aumento de seu tempo

de prtica de atividade fsica, bem como a opo

por alimentos menos ricos em gordura e menos

energticos

urgente que se concretizem os investi-

mentos para educao em sade, visandoproporcionar a descoberta de novos prazeresatravs de um estilo de vida mais saudvel. Aobesidade uma doena crnica e, como amaioria das DCNT, de difcil tratamento; almdisso, a utilizao de medicamentos cotidianospode reverberar e auxiliar para que o obeso noassuma responsabilidade compartilhada, entre osprofissionais de sade e o Estado (Unio), demonitorar suas prticas de sade e hbitosalimentares.

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Recebido para publicao em 14 de abril e aceito em 16 de

outubro de 2003.

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