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Obesidade

Programa de Desenvolvimento Profissional

Ao Farmacutico

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Um risco sade

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Caro(a) colega farmacutico(a), A obesidade uma doena crnica que acomete cerca de 40% dos indivduos adultos do Brasil, no havendo diferena substancial entre homens e mulheres. considerada um risco sade por no se tratar de apenas um problema esttico, pois est associada a um aumento na incidncia de diabetes, hipertenso, dislipidemia e doena arterial coronariana. Dessa forma, as principais estratgias atualmente utilizadas no manejo dessa doena incluem: mudana no estilo de vida, reeducao alimentar e tratamento com medicamentos. Este material tem o objetivo de abordar a origem e a fisiopatologia da obesidade; quais so as doenas que podem estar associadas e piorar o estado de sade do paciente; as formas de tratamento; informaes cientficas comprovadas sobre a eficcia e a tolerabilidade quanto ao uso de cloridrato de sibutramina monoidratado em pacientes obesos, etc. Dentro desse cenrio, tambm gostaramos de ressaltar a importncia do Farmacutico no acompanhamento e orientao dos pacientes ao dispensar um medicamento para o tratamento da obesidade, com o objetivo de evitar a automedicao; o aparecimento de possveis interaes medicamentosas e o risco de outras complicaes, principalmente, quando o paciente obeso no adere ao tratamento. Desejamos uma boa leitura a todos! Equipe Ao Farmacutico

1. Por que o indivduo engorda?A energia fornecida por carboidratos, protenas e gorduras expressa em termos de quilocalorias (Kcal). Uma caloria definida como a quantidade de calor necessria para aumentar a temperatura de 1 g de gua em 1 C (de 14,5 C a 15,5C). A ingesto desequilibrada de alimentos pode levar obesidade (ingesto calrica excessiva comparada com o gasto energtico) ou perda de peso (privao completa ou parcial de ingesto calrica comparada com o gasto energtico).

A obesidade um problema nutricional com componentes ambientais, comportamentais, socioeconmicos e genticos. Esta doena, resultante do equilbrio energtico positivo, pode ser definida em termos de aumento do peso corporal ou alternativamente como aumento da gordura corporal total. O problema mais importante que a obesidade est associada com um aumento de trs a quatro vezes na morbidade por vrias complicaes, como doenas cardiovasculares, hipertenso, doena respiratria, diabetes, alguns tipos de cncer, etc.

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ObesidadeFormao de tecido adiposo (armazenamento de energia)

Fatores genticos

Excesso alimentar Sedentarismo

Lipognese

Resultado: Desbalano energticoElevado consumo calrico

Ingesto > gasto energtico

Pouca atividade fsica

2. Quais os alimentos que engordam?Os carboidratos constituem a principal fonte energtica da dieta humana e fornecem 4 Kcal por grama. Exemplos de carboidratos presentes nos alimentos: glicose, frutose, lactose, sacarose, amido. Estes so fundamentais como fonte de calorias e no podem ser substitudos por outros nutrientes. Aps sua digesto e absoro, os carboidratos so transformados em glicose, que constitui o principal combustvel para as clulas. Os lipdios ou gorduras atuam como fonte energtica concentrada, pois fornecem 9 Kcal por grama. Estes so encontrados em grande quantidade nos alimentos, especialmente em forma

de triglicerdeos. A ingesto de lipdios requer equilbrio entre o seu consumo e as necessidades do organismo. O excesso de gordura nos indivduos adultos pode provocar importantes alteraes do perfil lipdico e, conseqentemente, aumento do risco cardiovascular.

3. Qual o mecanismo responsvel pela sensao de fome e saciedade1?Os mecanismos que participam na regulao da ingesto de alimentos so: o hormonal (insulina, grelina e leptina), o metablico (glicemia) e o neural (hipotlamo e outras regies do Sistema Nervoso Central).

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O hipotlamo uma regio do crebro onde se encontram os centros da fome e da saciedade. Quando as reservas nutritivas do organismo de um indivduo caem abaixo do normal, o centro da alimentao no hipotlamo fica muito ativo e ocorre o aumento da fome; por outro lado, quando as reservas nutritivas so abundantes, a pessoa perde a fome (estado de saciedade). Tanto as informaes de fome como as de saciedade so transmitidas atravs de impulsos nervosos entre os neurnios no crebro, envolvendo a participao de muitos neurotransmissores (serotonina, noradrenalina, dopamina). E sobre a transmisso neuronal que ocorre a atuao dos frmacos anorexgenos e sacietgenos, como ser visto adiante.

res ps-menopusicas. Ginide: apresenta forma corporal que se assemelha de uma pra; o tecido adiposo predomina na metade inferior, infra-umbilical. Apresenta menor repercusso metablica, embora produza maiores conseqncias mecnicas. caracterstica das mulheres pr-menopusicas, embora tambm possa ser observada em ps-menopusicas e ocasionalmente em homens. Mista: indeterminada ou difusa; caracterizase por uma distribuio uniforme de gordura por todas as partes do corpo.Obesidade ginide (predominante em mulheres) Obesidade andride (predominante em homens)

4. Quais so as formas clnicas da obesidade?De acordo com a distribuio de gordura corporal, as formas clnicas da obesidade so as seguintes: Andride: tambm chamada superior ou central e apresenta uma forma corporal semelhante de uma ma. O tecido adiposo est localizado na metade superior do corpo, acima do umbigo, e pode predominar: na regio profunda, chamada gordura intraabdominal ou visceral; na regio subcutnea. Ambas as localizaes se associam com distrbios metablicos. a distribuio caracterstica da gordura nos homens e em algumas mulheTecido adiposo subcutneo Tecido adiposo visceral

5. Como realizado o diagnstico e a classificao da obesidade?Uma medida quantitativa clinicamente til do

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excesso de peso baseia-se no ndice de massa corporal (IMC), que relaciona o peso (em quilogramas) com a altura (em metros) como:

obesos, tm um risco maior de desenvolver diabetes em comparao com aqueles que eram inicialmente magros. A obesidade aumenta o risco de diabetes mellitus do tipo 2 por induzir maior resistncia insulina na sua ao de estimular perifericamente a captao de glicose. Porm, a reduo de peso nos indivduos obesos diminui a resistncia insulina e o risco de desenvolvimento desta doena. A presena do diabete tambm favorece o desenvolvimento de doena cardiovascular, pois a exposio prolongada a nveis elevados de glicose no sangue provoca leses no corao e no sistema vascular. Em pacientes com a doena j estabelecida, a reduo de peso provoca melhora evidente do controle glicmico. Resistncia insulina

IMC = Peso (kg) Altura2 (m2)Classificao da obesidade segundo o risco para a sade IMC (kg/m2) 18,0 e < 25,0 25,0 e < 30 30,0 e < 35 35,0 e < 40 40 Classificao Peso saudvel Sobrepeso Obesidade Grau I Obesidade Grau II Obesidade Grau III Risco para a sade2 Sem risco Moderado Alto Muito alto Extremo

OBS: O IMC pode se encontrar elevado na ausncia de obesidade em atletas com importante desenvolvimento muscular (excesso de peso), edemas, etc.

Como pode ser observado na tabela anterior, o excesso de peso ocorre em indivduos com um IMC maior que 25 e menor que 30 kg/m2. A obesidade definida como um IMC igual ou maior que 30 kg/m2. Alm disso, a distribuio da gordura corporal est relacionada a um risco aumentado de doenas associadas obesidade, principalmente em relao gordura central (obesidade andride). Veja o quadro a seguir:Circunferncia abdominal e risco de comorbidades Sexo Homens Mulheres Muito aumentado 102 cm 88 cm

Pncreas

Resistncia insulina(bloqueio da ao da insulina)

6. Quais so as doenas que se correlacionam com a obesidade (comorbidades)3?a) Obesidade + Diabete A maioria dos pacientes com diabetes do tipo 2 apresentam sobrepeso ou encontram-se obesos. Indivduos no diabticos, discretamente

Tecido muscular

Legenda:Receptor de insulina Insulina Glicose

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b) Obesidade + Dislipidemia A dislipidemia do paciente obeso se caracteriza, principalmente, por hipertrigliceridemia (triglicrides aumentado) e diminuio do HDL-colesterol (lipoprotena de alta densidade ou bom colesterol). Estudos mostram que pacientes obesos comumente apresentam nveis elevados de triglicrides circulantes, especialmente aps as refeies, e nveis baixos de HDL-colesterol. Estes dados mostram a importncia do diagnstico e tratamento concomitante da obesidade e distrbios lipdicos. c) Obesidade + Hipertenso A obesidade acompanhada por presso arterial elevada e um fator de risco bem conhecido de doena cardiovascular. No estudo de Framingham realizado nos Estados Unidos, 70% dos casos de hipertenso em homens e 61% nas mulheres foram diretamente atribudos ao excesso de gordura. Ainda neste estudo foi calculado que, para cada quilograma de peso ganho, a presso arterial sistlica elevou-se em mdia 1 mmHg. Por outro lado, j se sabe que a reduo de peso, mesmo quando modesta, traz benefcios ao paciente hipertenso quanto reduo dos nveis pressricos e, tambm, no que diz respeito melhora de outras condies freqentemente associadas obesidade, como Hipertenso arterial o diabetes tipo 2 e a hiperlipemia (excesso de gordura). Hipertenso arterial

Resultados da hipertenso Resultados da Hipertenso 1

Vasoconstrio

2Dano endotelial

3Formao de um ateroma

d) Obesidade + Doenas Cardiovasculares A incidncia de doenas coronarianas em indivduos obesos tambm mais freqente do que na populao em geral. O estudo de Framingham mostrou, em um acompanhamento de 26 anos, que o excesso de peso favorece o desenvolvimento de doena coronariana. Esta relao independente de idade, nveis de colesterol plasmtico, presso sistlica, hbito de fumar ou intolerncia glicose. Como tem sido observada em vrios estudos, a mortalidade associada obesidade decorre de leses no sistema vascular. Assim, a obesidade se associa com grande freqncia a condies tais como dislipidemia, diabetes e hipertenso arterial, que lesam o sistema vascular e favorecem a ocorrncia de eventos cardiovasculares, que esto relacionados ao processo de aterosclerose e aos altos nveis de LDL-coles-

Dano vascular por presso arterial elevada

Hipertenso arterial

Resultados da Hipertenso

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terol. A associao entre obesidade e doenas cardiovasculares mostra-se mais freqente na presena da obesidade que predomina no abdome e na parte superior do corpo (obesidade andride) do que na obesidade em que o excesso de gordura acumula-se principalmente nas regies femural e gltea (obesidade ginide). Aumento do risco de doenas cardiovasculares

f) Sndrome metablica A obesidade abdominal vem sendo repetidamente associada de forma independente hipertenso, ao diabetes e dislipidemia, mesmo em indivduos que no apresentam excesso de peso. A associao entre essas quatro condies conhecida como sndrome metablica. Os pacientes com esta sndrome tm um alto risco de sofrer de doena cardiovascular.

Resistncia a insulina

Intolerncia glicose ou diabetes

Hipertenso

obesidaderisco cardiovascular Mortalidade

Hipertrigliceridemia

Obesidade

Dislipidemia

Colesterol HDL baixo

Aumento de LDL pequenas e densas

7. Quais as medidas no farmacolgicas que podem ser empregadas durante o tratamento da obesidade?Hipertenso arterial

Aterosclerose

O tratamento da obesidade constitui um grande desafio. Por um lado, muito se sabe das alteraes metablicas que ocorrem no obeso e das mudanas comportamentais (hbitos alimentares e de atividade fsica) necessrias para o tratamento deste problema. Por outro lado, os pacientes tm muita dificuldade em aderir s modificaes recomendadas. Um bom tratamento, que inclua um programa alimentar adequado e consiga uma mudana efetiva (mesmo que s vezes moderada) no peso do paciente, clinicamente favorvel, pois: reduz os nveis de glicemia e de insulina na corrente sangnea; geralmente reduz os nveis elevados da presso arterial e a hipertrigliceridemia, e contribui para elevar o nvel do HDL-colesterol. Mas, alm dessas mudanas metablicas, a perda de peso melhora a funo cardaca e contribui psi-

e) Obesidade + Apnia do sono Um dos sintomas noturnos popularmente conhecido o ronco. Esta doena progressiva, incapacitante, com alta taxa de mortalidade e Diminuio morbidade cardiovascular. O de HDL masculino sexo mais afetado devido a Aumento de LDL anatmicas diferenas pequenas densas das vias areas superiores ee do pescoo, perfil hormonal e distribuio de gordura do tipo cenAumento de tral na regio do tronco. Triglicerdeos

Aterosclerose

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leos | Azeites | Acares Leite | Iogurte | Queijo cologicamente para melhorar a auto-estima e as relaes sociais do paciente. Vegetais O objetivo da perda sustentvel de peso custa da massa gordurosa deve ser obtido atravs de Cereais | Arroz um dficit calrico, baseado em: Massas | Pes

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Carnes | Aves | Pescados Ovos | Legumes Castanhas das de origem animal, como: carne| de vaca, frango com pele, gema de ovo) e em acares simples; Frutas

Planejamento alimentar hipocalrico, pobre em gorduras (especialmente gorduras saturaEfeitos do exerccio fsicoTecido perifrico (msculos) Aumenta a captao de glicose

Plano de atividade fsica adequado, capaz de aumentar gasto calrico e promover oxidao de gordura corporal, alm de aumentar a captao de glicose no tecido perifrico (msculos), diminuindo a resistncia insulina.

Efeitos do exerccio fsico

Tecido adiposo

Liplise

Diminui a resistncia insulina

A pirmide de alimentos pode ajudar o paciente a planejar uma alimentao saudvel. Dessa forma, ele pode ingerir maior quantidade de verduras, legumes, frutas e cereais integrais (com nfase de gros, pes, arroz e massas inReeducao alimentarleos | Azeites | Acares Leite | Iogurte | Queijo Vegetais Cereais | Arroz Massas | Pes

tegrais em detrimento dos cereais refinados); quantidade moderada de laticnios e carnes pobres em gordura e uma quantidade pequena de leos, manteiga/margarina, acares e doces.

Carnes | Aves | Pescados Ovos | Legumes | Castanhas Frutas

Efeitos do exerccio fsico

Tecido adiposo

Tecido perifrico (msculos) Aumenta a captao de glicose

Liplise

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Importante: Existem alimentos com grande densidade calrica, ou seja, alimentos que apresentam um grande contedo calrico em uma pequena quantidade de peso (ex: balas, doces, chocolates, salgadinhos, amendoins, etc.). Sendo assim, mesmo que o paciente faa consumo de pequena quantidade destes alimentos, ele poder prejudicar seu tratamento para perda de peso. Portanto muito importante uma reeducao alimentar que proporcione melhora qualitativa da alimentao e a escolha correta dos alimentos.

minrgicos, que atuam reduzindo a ingesto alimentar por aumentarem a saciedade e, por isso, so chamados de sacietgenos; e os inibidores de absoro de gorduras. a) Catecolaminrgicos (anorexgenos) substncias que promovem a liberao de neurotransmissores como a noradrenalina e dopamina e, conseqentemente, aumentam a neurotransmisso catecolaminrgica no SNC3. A anfetamina foi o primeiro derivado da feniletilamina a ter seu efeito anorexgeno comprovado. Originalmente desenvolvida para substituir a efedrina, como descongestionante nasal, logo se observou que possua propriedades estimulantes e euforizantes. Passou ento a ser estudada como tratamento para a narcolepsia e para sintomas depressivos. Entretanto, os pacientes tratados com esta substncia passaram a emagrecer e exibiam anorexia como um efeito colateral freqente. Dessa forma, em 1937, foi proposta como um possvel tratamento para a obesidade. Alm disso, sua propriedade anorexgena associada ao efeito euforizante tornou este medicamento ideal, pois atuava nos dois extremos da balana energtica: reduzia a entrada de energia (anorexia) e aumentava a atividade fsica por meio do efeito no bem-estar (euforia). Devido suas propriedades estimulatrias que a anfetamina caiu em desuso, pois passou a ser utilizada de forma abusiva, culminando com a sua retirada do mercado. Este fato levou o FDA nos EUA a listar todos os derivados feniletilamnicos em quatro grupos em ordem crescente, segundo sua capacidade de induzir dependncia. As substncias atualmente encontradas no mercado brasileiro esto dentro do grupo 4 e, portanto, tm menor poder para induzir dependncia. So elas: dietilpropiona (anfepramona), femproporex e mazindol. Estes frmacos atuam em nvel central aumentando

8. Quando se justifica o uso de um medicamento para o tratamento da obesidade?O tratamento farmacolgico da obesidade est indicado quando o paciente tem um ndice de massa corporal (IMC) maior que 30, ou quando o indivduo tem doenas associadas ao excesso de peso com IMC superior a 25 em situaes em que o tratamento com dieta, aumento da atividade fsica e modificaes comportamentais no foram suficientes4. Os medicamentos atualmente disponveis para tratamento da obesidade podem ser classificados de acordo com seu modo de ao, conforme apresentado a seguir3:Modo de ao Catecolaminrgicos (anorexgenos) Serotoninrgicos e catecolaminrgicos (sacietgeno) Inibidores de absoro de gorduras Nome da substncia fenproporex, anfepramona (dietilpropiona), mazindol cloridrato de sibutramina monoidratado orlistate

As medicaes com propriedade de inibir a ingesto de alimentos podem ser divididas em grupos: catecolaminrgicos, que incluem os clssicos inibidores do apetite e agem reduzindo a fome; os serotoninrgicos e catecola-

Anorexgenos

Mdulo IImpulso

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a liberao de neurotransmissores, como a noradrenalina e a dopamina.

Mecanismo de Ao do cloridrato de sibuNoradrenalina ou dopamina tramina monoidratado Medley:

Anorexgenos

sibutramina

Noradrenalina

Impulso

NA

serotonina

5 - HT

Centro da saciedade

Noradrenalina ou dopamina

As anfetaminas promovem a liberao dos neurotransmissores noradrenalina e dopamina. O aumento da liberao de dopamina o responSeu principal mecanismo de ao na perda svel pelo efeito estimulante das anfetaminas Centro da 5 - HT NA em nvel central serotonina explica o seu potencial e isso saciedadede peso a inibio da ingesto alimentar. A sibutramina rapidamente absorvida por via abuso e dependncia qumica. gastrintestinal, atingindo concentraes plasb) Catecolaminrgicos e serotoninrgicos mticas mximas em trs horas aps a admi- substncias que promovem a inibio da nistrao de 10 mg. A depurao atingiu uma recaptao neuronal de serotonina e norameia-vida de aproximadamente 16 horas e nedrenalina e, conseqentemente, aumentam nhum trao da substncia pde ser detectado a neurotransmisso serotoninrgica e caaps 96 horas. Dessa forma, um medicamentecolaminrgica no SNC3. to de ao prolongada e sua administrao deve ser de uma vez ao dia. O cloridrato de sibutramina monoidratado um A metabolizao da sibutramina no fgado se agente quimicamente novo. Primariamente ded pelo complexo do citocromo P-450, princisenvolvido para o tratamento da depresso, no palmente pela isoenzima CYP3A4. Cerca de se mostrou eficaz em estudos controlados por 77% excretada pela urina e 8% pode ser replacebo em pacientes deprimidos. No entanto, cuperada nas fezes aps uma dose de 10 mg. demonstrou uma perda de peso clinicamente significativa nos estudos originais, alterando seu desenvolvimento para um agente antiobesidade. Os metablitos ativos da sibutramina (metablitos 1 e 2), que concentram a atividade farmacolgica maior, atingem um estado consA sibutramina atua como um potente inibidor tante no plasma em 72 horas aps a primeira da recaptao da noradrenalina (NA) e da sedose, sugerindo que o pleno efeito se d j nos rotonina (5-HT) e no aumenta a liberao primeiros dias de tratamento. neuronal desses neurotransmissores, o que a diferencia dos agentes anorexgenos, como os derivados anfetamnicos.

sibutramina

A sibutramina inibe a recaptao de serotonina e noradrenalina. Ativa o centro da saciedade, sem estimular a liberao dos neurotransmissores. Por isso, no causa dependncia!

Noradrenalina

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c) Inibidores de Absoro de Gorduras5 O orlistate um potente inibidor de lipases gastrintestinais (GI). As lipases catalisam ou quebram a molcula de triglicerdeos (gordura), produzindo cidos graxos livres e monoglicerdeos. O orlistate liga-se de maneira irreversvel no stio ativo da lipase, impedindo-a de exercer a sua ao. Cerca de um tero dos triglicerdeos ingeridos permanecem no digeridos e no so absorvidos pelo intestino delgado, atravessando o tubo digestivo, onde so eliminados pelas fezes. Este frmaco no apresenta atividade no SNC. Os efeitos adversos do orlistate esto relacionados ao seu mecanismo de ao. So eles: fezes oleosas, aumento do nmero de evacuaes, flatulncia com ou sem eliminao de gordura, urgncia fecal. O uso a longo prazo do orlistate pode causar deficincia na absoro de algumas vitaminas, necessitando a suplementao dessas. d) Outros frmacos para o tratamento da obesidade d.1) Serotoninrgicos - substncias que promovem a inibio da recaptao neuronal de serotonina e, conseqentemente, aumentam a neurotransmisso serotoninrgica no SNC3. As substncias que atuam por meio da serotonina tm, como prottipo, a fenfluramina. Foi o primeiro agente a ser lanado no mercado que atuava no sistema nervoso central, mas no induzia dependncia. Porm, foi retirada do mercado aps a publicao, nos Estados Unidos, de casos de uma leso da vlvula cardaca. A associao da fenfluramina a um outro anorexgeno, a fentermina, conhecida como a associao Phenfen, parece ter sido o possvel mecanismo causador, j que aps mais de 20 anos de uso em todo o mundo, nunca existira descrio de casos semelhantes. Por este

mesmo motivo, a dexfenfluramina tambm foi retirada do mercado. Atualmente, os frmacos mais utilizados desta classe so a fluoxetina e a sertralina. Estas substncias so prescritas para o tratamento da depresso e bulimia nervosa, mas sem indicao especfica para o tratamento da obesidade. Apresentam uma atividade sacietgena, embora se admita que este efeito no persista por prazos maiores que 3 ou 4 meses. Talvez a melhor indicao destes frmacos seja para pacientes obesos com algum estado depressivo concomitante e comportamento do tipo comer compulsivo. O emprego da fluoxetina em pacientes com hbitos noturnos de comer, principalmente naqueles sob estresse ou algum grau de ansiedade, tem sido gratificante. Uma outra indicao interessante para mulheres que nitidamente relacionam a fase prmenstrual com maior avidez por carboidratos, como parte das manifestaes da sndrome de tenso pr-menstrual. As doses empregadas so em geral mais altas do que as utilizadas para a sua indicao original e variam de 20 a 60 mg dia. Os efeitos adversos mais comuns so: nuseas, euforia, ansiedade, insnia e cefalia.

9. Quais os principais estudos clnicos que comprovam a eficcia e a segurana clnica da sibutramina6?A manuteno da perda de peso sempre um problema no tratamento da obesidade e a introduo do tratamento medicamentoso, com freqncia, uma conseqncia da incapacidade de obter ou manter uma perda de peso razovel com medidas no-farmacolgicas. A capacidade da sibutramina de melhorar o controle do peso em longo prazo nessas cir-

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cunstncias tem sido demonstrada em vrios estudos. Um estudo multicntrico na Frana prescreveu para os pacientes obesos uma dieta muito hipocalrica (220-800 kcal/dia), durante um ms. Os pacientes que perderam mais de 6 kg foram distribudos ento para o grupo sibutramina (10 mg/dia) ou placebo e foi permitida uma dieta menos rigorosa. Aps um ano, o grupo tratado com a sibutramina manteve uma perda de peso adicional maior que 5 kg, ao contrrio do grupo que recebeu placebo, onde se observou um ganho de 0,5 kg novamente. No Estudo da Reduo da Obesidade e Manu-

teno com sibutramina (STORM sibutramine Trial of Obesity Reduction and Maintenance) foi empregada uma dieta hipocalrica (600 kcal/dia) com sibutramina (10 mg/dia) durante seis meses. Isso produziu uma perda de peso maior que 5% em 467 (77%) dos pacientes que, por sua vez, foram ento distribudos para continuar o tratamento com a sibutramina (352 pacientes) ou placebo (115 pacientes) durante mais 18 meses. Dos pacientes que completaram o estudo (204 tratados com sibutramina e 57 que receberam placebo), 43% em tratamento com a sibutramina mantiveram ou aumentaram a perda de peso, em comparao com 16% do grupo placebo.

Sibutramina proporciona perda de peso, mantida a longo prazo, melhorando a qualidade de vida do paciente7Perda de peso em pacientes tratados com sibutramina

Fase 1

Fase 2

Manuteno do peso perdido em pacientes tratados com sibutramina

104 102 100 98 96 94 92 90 88 0 2 4 6 8 10 12 14 16Perodo de perda de peso

Peso (kg)

Ms de tratamento

18

20

22

24

Perodo de manuteno do peso perdido sibutramina Placebo

Sabe-se tambm que no necessrio tomar a sibutramina continuamente para manter o efeito da perda de peso do frmaco. Um estudo multicntrico de dois anos na Alemanha com 1102 pacientes obesos mostrou que o uso in-

termitente de 15 mg de sibutramina (semanas 1-12, 19-30 e 37-48) produziu uma perda de peso semelhante (-7,8 kg) observada com o tratamento contnuo por 48 semanas (-7,9 kg) 6.

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10. Por quanto tempo o paciente pode administrar a sibutramina?Como j foi dito anteriormente, uma das poucas opes de frmacos que pode manter seu efeito por longos perodos de tratamento (dois anos)8.

Efeitos da sibutramina sobre Parmetros Metablicos10 Metabolismo Resistncia Insulina (HOMA) Hemoglobina glicosilada (A1c) HDL - colesterol Relao HDL - Colesterol total Triglicrides Efeito Reduo Reduo Aumento Reduo Reduo

11. A sibutramina um frmaco bem tolerado pelo paciente?A sibutramina apresenta um perfil de tolerabilidade muito melhor quando comparada aos frmacos derivados da anfetamina (anorexgenos), pois no estimula a liberao dos neurotransmissores, em especial da dopamina, portanto no tem poder de induzir dependncia. Alm disso, pode ser usada em pacientes com hipertenso arterial controlada, pois no induz hipertenso e no tem efeito sobre a freqncia cardaca em pacientes obesos9. Os efeitos adversos mais comuns relatados pelos pacientes so: dor de cabea, boca seca, constipao e insnia.

13. Como o farmacutico pode orientar o paciente quanto ao uso racional de medicamentos para o tratamento da obesidade?O tratamento farmacolgico s se justifica em conjuno com orientao diettica e mudanas de estilo de vida. Os frmacos somente ajudam a aumentar a aderncia dos pacientes a mudanas nutricionais e comportamentais. Dessa forma, o tratamento com o uso de medicamentos no cura a obesidade. Quando a terapia descontinuada ou suspensa, pode ocorrer reganho de peso. Portanto, o paciente deve ser supervisionado e receber orientaes constantes de mdicos, nutricionistas, farmacuticos e profissionais de educao fsica durante o seu tratamento. O farmacutico durante a prestao da ateno farmacutica pode medir a circunferncia abdominal do paciente em tratamento com um agente antiobesidade. Quando esta for 102 cm em homens e 88 cm em mulheres, orient-lo quanto ao risco de aparecimento de outras complicaes, conforme j foi discutido anteriormente. Outro procedimento que tambm pode ser realizado o clculo do ndice de massa corprea (IMC), com o objetivo de avaliar o risco de aparecimento de outras comorbidades. E por fim, o farmacutico pode orientar quanto s possveis interaes medicamentosas, de

12. Quais so os benefcios da sibutramina, alm da perda de peso?A perda de peso com sibutramina est associada com a melhora da sensibilidade insulina e tambm reduo dos nveis de hemoglobina glicosilada (exame que mede a mdia das glicemias dos ltimos 3 meses) em pacientes com diabetes do tipo 2. Em vrios estudos a sibutramina exerceu efeitos favorveis sobre os lipdios, especialmente com relao ao HDL-colesterol e triglicrides, assim como na relao HDL/colesterol total.

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acordo com o medicamento que o paciente est utilizando, tais como1: Interao com os anorexgenos: quando os hipoglicemiantes orais e/ou insulina so utilizados com os medicamentos anorexgenos, as concentraes de glicose no sangue podem ser alteradas, sendo necessrio realizar ajustes posolgicos do hipoglicemiante; a clonidina, metildopa e reserpina, quando so utilizadas simultaneamente com anorexgenos, podem diminuir os efeitos hipotensores; o uso com inibidores da monoamino-oxidase (IMAO) pode potencializar os efeitos simpatomimticos dos anorexgenos, ocasionando, possivelmente, crises hipertensivas (respeitar um perodo superior a 15 dias aps a interrupo do uso de IMAO antes de iniciar o tratamento com anorexgenos); a interao com hormnios tireoideanos aumenta a estimulao do SNC e, com fenotiazina (ex: clorpromazina), produz efeito antagnico, anulando a sua ao anorexgena; Orlistate: a administrao em conjunto com orlistate diminui a absoro das vitaminas D, E e beta; pode ocorrer diminuio dos nveis plasmticos de ciclosporina durante a administrao concomitante de orlistate; quando orlistate administrado com amiodarona, pode ocorrer uma reduo de 25-30% na exposio sistmica da amiodarona, reduzindo possivelmente o seu efeito teraputico; Cloridrato de sibutramina monoidratado: interaes farmacocinticas com frmacos que inibem o citocromo P-450 3A4 (eritromicina, cimetidina, cetoconazol), podem aumentar as concentraes plasmticas de sibutramina; o uso concomitante de sibutramina e medicamentos que contm substncias como a efedrina ou pseudoefedrina, pode aumentar a presso arterial e a freqncia cardaca; a sibutramina no altera a eficcia dos contraceptivos orais; cautela quando a sibutramina for administrada

com outras drogas de ao central.

Referncias bibliogrficas 1. Page C, Curtis M et al. Farmacologia Integrada. Manole: 2 edio brasileira. 2004. 2. Pasanisi F & e cols. Benefits of sustained moderate weight loss in obesity. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2001 Dec;11(6):401-6. 3. Halpern A, Matos A et al. Obesidade. Lemos Editorial, 1998. 4. Halpern A, Mancini M. Tratamento medicamentoso atual. Arq Bras Endocrinol Metab. 2002 Out; 46 (5) : 497-513. 5. Rang HP, Dale MM et al. Farmacologia. Elsevier: traduo da 5 edio americana. 2004. 6. Day C, Bailey C. Atualizao em sibutramina. The British Journal of Diabetes & Vascular Disease; set/out 2002. 2002 Set/Out; 2 (5): 392-7. 7. Samsa GP & Cols. Effect of moderate weight loss on health-related quality of life: an analysis of combined data from 4 randomized trials of sibutramine vs placebo. Am J Manag Care.2001 Sep; 7(9):875-83. 8. James WP & Cols. Effect of sibutramine on weight maintenance after weight loss: a randomized trial. STORM Study Group. Sibutramine Trial of Obesity Reduction and Maintenance. Lancet. 2000 Dec 23-30;356(9248):2119-25. 9. Gursoy A e cols. Effect of sibutramine on blood pressure in patients with obesity and well-controlled hypertension or normotension. Endocr Pract. 2005 Sep-Oct; 11(5):308-12. 10. Filippatos TD. A review of the metabolic effects of sibutramine. Curr Med Res Opin. 2005 Mar; 21(3): 457-68. Fique por dentro Se voc deseja obter artigos cientficos para saber mais sobre esta doena, entre em contato pelo site: www.medley.com.br na rea destinada aos profissionais da sade ou pelo telefone: 0800-7298000 Artigo elaborado por: Evelin J. Monti Ferreira Farmacutica CRF 25.941 Reviso: Enrico Repetto Mdico CRMSP 96660