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Dra. Henriqueta V Caio - CRM 28.960 Endocrinologista Clínico

NESTA SEÇÃO, NÓS REVISAMOS OS SINTOMAS DE DEPRESSÃO ESPECÍFICOS (TANTO TIPO DE SINTOMA E DIREÇÃO DE

DEFICIÊNCIA, POR EXEMPLO, INSÔNIA) QUE PODEM SERVIR COMO ELOS ENTRE A OBESIDADE NA INFÂNCIA E DEPRESSÃO E

POSSÍVEIS ALVOS PARA INTERVENÇÃO PARA AMBOS OS TRANSTORNOS. FISIOLOGIA–ENDOCRINOLOGIA–

NEUROENDOCRINOLOGIA–GENÉTICA–ENDÓCRINO-PEDIATRIA (SUBDIVISÃO DA ENDOCRINOLOGIA): DR. JOÃO SANTOS CAIO

JR. ET DRA. HENRIQUETA VERLANGIERI CAIO.

Os que satisfazem os critérios diagnósticos para a depressão é uma população heterogênea, com diferenças nos sintomas individuais (p. ex., alteração do sono pode ser insônia ou hipersonia), bem como as diferenças de combinações de sintomas,ou seja, humor irritável ou deprimido é o único sintoma obrigatório nas combinações. Aqui, nós revisaremos os sintomas de depressão específicos (tanto tipo de sintoma e direção de deficiência, p. ex., insônia) que podem servir como elos entre a obesidade na infância e a depressão e possíveis alvos para intervenção para ambos os transtornos. SONO Os problemas do sono são importantes e difíceis de tratar com as característica que apresentam na depressão em adolescentes.

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No estudo TADS de mais de 400 adolescentes com diagnóstico primário de transtorno depressivo maior, a alteração no sono foi o mais prevalente sintoma de depressão residual em ambos os jovens cujos episódios depressivos, bem como aqueles cuja depressão não conseguiu remeter às 12 semanas. Os adolescentes com depressão têm prolongado a latência do sono em comparação com os adolescentes não deprimidos. A latência do sono prolongada é importante porque ela é associada com aumento do risco de recorrência da depressão entre os jovens. Em crianças com idades entre 7-17 anos, com transtorno depressivo maior, a insônia foi associada com ideação suicida ativa, medida pela presença de pensamentos e planos suicidas. A obesidade também tem conexões com problemas para dormir.

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Crianças acima do peso têm um risco acrescido para a apnéia do sono e síndrome de hipoventilação da obesidade, que estão associadas com sonolência diurna e diminuição do sono noturno. Uma amostra de seção transversal de 383 jovens com idades entre 11-16 anos estudados utilizando atividade objetiva monitoramento (acelerômetro de pulso) indicaram que os jovens com excesso de peso experimentam menos tempo total de sono do que os jovens não obesos, embora não houve diferenças significativas entre os grupos nas medidas de perturbações do sono. A relação entre o sono e a obesidade pode ser mediada, pelo menos em parte, pela resistência à insulina. Em um estudo de crianças obesas, a resistência à insulina foi associada com menor duração do sono por meio da polissonografia.

Em adultos saudáveis, jovens, curto de privação parcial do sono (4 h por noite) resulta em aumento da resistência à insulina. Já em 1999, foi proposto que a perda de sono poderia explicar o aumento da prevalência de diabetes e outros fatores cardiovasculares em indivíduos com baixo nível socioeconômico, possivelmente mediado por desregulação simpatoadrenal. Enquanto a redução do sono não é uma característica consistente de depressão ou da obesidade, e de fato o sono pode ser aumentada na depressão atípica, a privação do sono pode contribuir para o agravamento da obesidade e da depressão. Como privação do sono está associada com o aumento da fome e diminuição da sensibilidade à insulina, este sintoma provavelmente pode pelo menos exacerbar ou manter a obesidade. A insônia também está associada ao aumento do número de suicídios em pacientes deprimidos.

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Em outras palavras, problemas de sono tratados em crianças obesas deprimidas diminui as chances de recuperação sustentada da depressão e aumenta o risco de suicídio. Não está claro se os indivíduos com depressão são mais vulneráveis ao sofrimento psíquico causado pela insônia ou se a insônia agrava a depressão ligando a disfunção subjacente em sistemas de neurotransmissores que regulam tanto humor e sono, p. ex., o sistema da serotonina. Outro sistema que é interrompido na privação do sono e pode ser de importância para a obesidade e a depressão é o eixo hipotalâmico-pituitário-suprarrenal.

Uma área para futuras pesquisas é determinar se o limiar de privação de sono pode ter um impacto sobre humor ou obesidade em crianças em diferentes estágios de crescimento, ou seja, diferenças de necessidades de sono de desenvolvimento, e em não deprimidos contra crianças deprimidas. No entanto, deve-se ressaltar que não foi irrefutavelmente demonstrado que a privação do sono é um fator de risco independente para a depressão. O sono é um alvo de intervenção atraente para a depressão e a obesidade. O sono pode ser medido objetivamente, há duas opções farmacológicas e comportamentais (p. ex., higiene do sono, técnicas de relaxamento) para direcionar os problemas do sono e da

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insônia que são associados com menor estigma social que depressão ou obesidade. COMPORTAMENTO SEDENTÁRIO A locomoção humana pode ser resumida em diversas maneiras.

Uma maneira é olhar para a quantidade total de atividade ao longo de um determinado período (p. ex. 24 h), como quantificada por detecção de movimento, ou o seu dispêndio de energia associado, que pode ser calculado com o uso de calorimetria indireta. Outra maneira é olhar para o tempo gasto em vários níveis de intensidade, tipicamente segmentadas como sedentárias, leve, moderada e vigorosa. O tempo gasto em atividades sedentárias, às vezes reduzida a tempo gasto assistindo TV, às vezes é um correlato mais forte de obesidade do que a quantidade total de atividade ou o tempo gasto em atividade física moderado-vigorosa.

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Em um estudo prospectivo de três anos as crianças, vêm TV e medido-se a atividade física na idade 3 anos foram melhores preditores de IMC aos 6 anos do que os hábitos alimentares, apesar do fato de que os hábitos alimentares foram avaliados com grande precisão usando a observação direta por observadores treinados no ambiente da comunidade da criança. A visualização de TV tem sido identificada como uma ligação mais forte entre um comportamento específico e obesidade infantil. A relação entre o comportamento sedentário e a obesidade não se explica unicamente pela redução da atividade física. Em uma população de adolescentes do sexo feminino, a correlação entre a porcentagem de gordura corporal e o tempo de visualização internet persistiu mesmo após o controle de atividade física.

Uma característica fundamental de depressão diminui o interesse e a motivação para a atividade. A falta de atividade não necessita fazer o ganho de peso para ter um efeito adverso sobre o metabolismo. Num estudo em adolescentes, verificou-se que independentemente uns dos outros, a composição corporal e a atividade física eram determinantes da sensibilidade à insulina. Relatórios de problemas interpessoais e sentimentos de ineficácia nos Inventário de Depressão Infantil correlacionada com o comportamento sedentário em adolescentes jovens, com idades entre 11-13 anos. Com os avanços tecnológicos recentes, há opções para atividade sedentária, incluindo jogos de vídeo, atividade de internet, e 24 horas de programação de TV diariamente expandido. Entre uma amostra da comunidade de aproximadamente 1.500 jovens com idades entre 10-17 anos que utilizaram a internet,

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30% dos jovens com grandes sintomatologia depressiva utilizou a internet para (cinco critérios de depressão mais prejuízo funcional), pelo menos, 3 horas por dia, em comparação com 14% de jovens com sintomatologia depressiva menor (3 critérios de depressão) e 12% dos jovens sem sintomas depressivos. O aumento do sedentarismo também pode contribuir para piora da depressão e da obesidade, bem como ligar diretamente estas duas condições. A depressão pode causar aumento da atividade sedentária secundária como humor deprimido, fadiga e diminuição da motivação. A combinação da atividade física diminuída e/ou aumento do apetite pode levar a ganho de peso saudável. Pensamentos, humor e comportamento estão ligados conceitualmente no modelo cognitivo-comportamental da depressão. As intervenções direcionadas para um destes componentes deverão ter um impacto nos outros dois.

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Por exemplo, o aumento do tempo de jogo com pares podem melhorar o humor, bem como os pensamentos de auto-estima (“outras crianças gostam de jogar consigo”). Muitas atividades sedentárias são consideradas agradáveis por crianças, ou seja, um jogo de vídeo favorito. No entanto, a busca exclusiva de atividades sedentárias promove o isolamento social, bem como a atividade física diminuída. O aumento do sedentarismo também é susceptível de sustentar ou agravar a obesidade a menos que haja redução significativa na ingestão de alimentos. Assim, a redução na atividade sedentária pode ajudar a melhorar a obesidade, aumento do gasto energético e melhorar o humor com uma maior interação/apoio social. Em resumo, a relação entre a obesidade, a depressão, e a inatividade é multidirecional. A inatividade é uma causa da obesidade. A depressão pode ser uma causa de inatividade e, portanto, promover a obesidade. Aqueles com uma grande massa têm mais dificuldade de se exercitar e têm menos prazer em fazê-lo; a inatividade resultante pode promover a depressão. Um decréscimo induzido ambiental na atividade física pode levar à obesidade e à depressão através de vias discretas ou convergentes.

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É provável que uma abordagem abrangente que cubra todas as três questões diretamente será clinicamente superior ao que se dirige apenas a um. No entanto, às vezes pode ser necessário tratar primeiro a obesidade (um paralelo clínico seria a noção comum de que não se pode sequer começar o tratamento de depressão significativa no paciente gravemente anoréxico sem abordar desnutrição primeiro). APETITE E INGESTÃO DE ALIMENTOS A ingestão de alimentos é de importância em uma discussão de obesidade porque a obesidade surge como resultado de desequilíbrio entre consumo e gasto energético. Um dos sintomas vegetativos associados com a depressão são mudanças no apetite. O apetite é definido como o desejo de comer. Estas mudanças podem ir a qualquer direção (ou seja, anorexia ou hiperfagia), no entanto, neste contexto, vamos nos concentrar em hiperfagia.

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Em uma amostra comunitária de adolescentes com transtorno depressivo maior seguido prospectivamente, tanto pelo aumento do apetite e do humor deprimido foram significativamente associados com a recorrência de depressão na idade adulta, sugerindo que o aumento do apetite é uma característica central da depressão. Além de mudanças gerais no apetite, ânsias de alimentos, ou seja, um forte desejo de determinadas categorias de alimentos, também podem se desenvolver durante episódios depressivos. Um exemplo de depressão com os desejos de comida é inverso à depressão sazonal, que é caracterizada pela degradação do humor no final do outono e inverno e remissão dos sintomas de humor na primavera e no verão. No relatório dos indivíduos com depressão sazonal aumentou o desejo de carboidratos durante o episódio depressivo.

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O ganho de peso também associado com os episódios depressivos é provável um consequências dos desejos de comida. Swedo et al estimam que a desordem afetiva sazonal afeta 1,7-5,5% dos jovens com idades entre 9-19 anos com base em um estudo de comunidade de mais de 2.000 jovens. Principais sintomas que discriminaram entre 60 indivíduos dessa amostra com transtorno afetivo sazonal e 60 indivíduos de comparação foram se “sentir pior”, “comer mais”, “maior sono,” e ser "mais irritável" no inverno, ou seja, tanto o aumento do apetite e do sono durante os meses de inverno foi relatado em jovens com alterações de humor sazonais em relação a jovens sem alterações sazonais. As crianças obesas e não obesas diferem em termos de fatores fisiológicos que regulam a ingestão alimentar e saciedade.

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A leptina é um peptídeo secretado pelos adipócitos (células de gordura), que age sobre receptores no hipotálamo, um centro para a regulação da saciedade/apetite. A secreção de leptina aumentada está associada com diminuição do apetite. Jovens obesos em comparação com jovens não obesos têm níveis mais elevados de leptina, sugerindo insensibilidade leptina central e periférica. Após a perda de peso em jovens obesos, os níveis de leptina se mostram diminuídos, ou seja, se normalizam. A grelina é um hormônio peptídeo que grosso modo tem efeitos opostos de leptina. Ele estimula o apetite e está aumentado na privação de sono experimental, possivelmente contribuindo para explicar a ligação entre o sono e a obesidade. A grelina é correlacionada com traços de comportamento de consumo alimentar em crianças, e pode, portanto, explicar alguma predisposição genética à obesidade.

Ambos leptina e grelina são alteradas por cerceamento do sono em estudos de laboratório em adultos, resgatando as relações multidirecionais entre afeto, composição corporal e sono. Similar ao sono e outros fatores discutidos aqui, o apetite está relacionado à obesidade e à depressão de forma inconsistente, provavelmente resultante da obesidade e da depressão, sendo condições de etiologia heterogênea. Notavelmente, no entanto, entre os diagnósticos psiquiátricos, mudança de apetite é um critério de sintomas de depressão exclusivos, não incluídos no diagnóstico de ansiedade, trauma, ou distúrbios psicóticos. Critérios diagnósticos nem mesmo desordem alimentar incluem alterações no apetite. Em vez disso, estes distúrbios são definidos por alterações extremas de consumo real de alimentos, incluindo comer em excesso e evitar de forma deliberada a

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ingestão de alimentos, o que sugere que a relação normal entre o apetite e ingestão de alimentos é prejudicada.

Na depressão, o aumento do apetite nem sempre resulta num aumento da ingestão de alimentos, embora presumivelmente o aumento da fome possa resultar em maior angústia emocional se um indivíduo se sente privado da ingestão de alimentos necessários para alcançar a sensação de saciedade. Em resumo, tanto a obesidade como a depressão têm ligações com apetite e ingestão de alimentos que são completamente compreendidos. AUTO-IMAGEM NEGATIVA Os episódios depressivos são caracterizados por sentimentos de culpa e vergonha. Em uma população de deprimidos jovens com idades entre 11-20 anos, têm sentimentos de culpa, e fracasso principalmente mais proeminentes em mulheres do que homens, consistente com as teorias cognitivas assegurando que uma maior vulnerabilidade à depressão nas mulheres, comparado com os homens podem ser em parte devido a um estilo negativo de autoatribuição.

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Os sintomas de culpa foram aprovados com mais freqüência, juntamente com problemas de externalização de comportamento em crianças em comparação com adolescentes em uma amostra clínica de mais de 1.000 crianças. Também a obesidade está associada com uma auto-imagem negativa com, embora a associação negativa entre a auto-imagem e auto-estima/e obesidade relatada pela primeira vez em amostras clínicas parece ser mais fraca em amostras comunitárias. As características demográficas foram identificadas como moderadores importantes da relação entre a obesidade e a auto-estima. O “efeito sanfona,”do gênero, e a cultura foram identificados como possíveis moderadores entre a relação de depressão e de obesidade. Em uma amostra de 2.813 jovens da comunidade australiana, a insatisfação corporal era maior no sexo feminino.

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Fatores culturais também parecem influenciar nesta relação. No que se refere à amostra não clínica do excesso de peso de crianças em risco, a depressão foi significativamente associada com a insatisfação do tamanho do corpo em caucasianos, mas não crianças afro-americanas. Assim, a auto-estima é modulada por características demográficas como sexo em ambas as condições: obesidade e depressão. Mulheres brancas podem ser particularmente vulneráveis à baixa auto-estima devido à obesidade; estudos de imagem corporal e depressão podem se concentrar neste grupo. Impedindo aplicações de pesquisas e avaliações clínicas, os sentimentos excessivos de culpa e diminuição da auto-estima podem ser mais difíceis de avaliar do que os sintomas neurovegetativos acima, uma vez que estes são conceitos abstratos e a identificação destes sintomas deve levar em conta o gênero e as diferenças culturais na forma como elas podem ser expressas.

Do ponto de vista clínico postulamos que pode ser possível obter um efeito terapêutico sinérgico, tratando a obesidade e a depressão, bem como sentimentos de insuficiência. Enquanto a presunção é tipicamente que as intervenções que aliviam a obesidade e a depressão podem melhorar a auto-estima e sentimentos de culpa, as intervenções que visam esses sentimentos negativos inicialmente podem, inversamente, melhorar a adesão aos tratamentos de perda de peso e depressão, reduzindo sentimentos incapacitantes que interferem com a motivação e a energia para efetuar a mudança, bem como a auto-percepção que se pode beneficiar da mudança.

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Endocrinologia – Neuroendocrinologista CRM 20611

Dra. Henriqueta V. Caio

Endocrinologista – Medicina Interna CRM 28930

Como saber mais: 1. A nova apresentação do hormônio de crescimento com insensibilidade (GHI) causada por mutações em homozigotos Stat5b (transdutor e ativador de transcrição sinal 5B) em gene foi caracterizada nos últimos anos... http://hormoniocrescimentoadultos.blogspot.com. 2. Sua particularidade é a associação com disfunção imunológica grave, especialmente com pneumonite intersticial linfocítica... http://longevidadefutura.blogspot.com 3. Isso pode induzir ao erro os médicos em consideram baixa estatura como secundária a doença imunológica crônica e, consequentemente, em subdiagnóstico esta forma de hormônio de crescimento com insensibilidade (GHI)... http://imcobesidade.blogspot.com AUTORIZADO O USO DOS DIREITOS AUTORAIS COM CITAÇÃO DOS AUTORES PROSPECTIVOS ET REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA. Referências Bibliográficas: Caio Jr, João Santos, Dr.; Endocrinologista, Neuroendocrinologista, Caio,H. V., Dra. Endocrinologista, Medicina Interna – Van Der Häägen Brazil, São Paulo, Brasil; Ogden CL, Caroll MD, Curtin LR, McDowell MA, Tabak CJ, Flegal KM. Prevalence of overweight and obesity in the United States, 1999-2004. JAMA. 2006;295(13):1549–55; Birmaher B, Brent D, Bernet W, Bukstein O, Walter H, Benson RS, Chrisman A, Farchione T, Greenhill L, Hamilton J, Keable H, Kinlan J, Schoettle U, Stock S, Ptakowski KK, Medicus J. Practice parameters for the assessment and treatment of children and adolescents with depressive disorders. J Am Acad child Adolesc Psychiatry. 2007;46(11):1503–26; DA. Glad for what TADS adds, but many TADS grads still sad. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2006;45(12): 1461–4; Dillard BE, 3rd, Gorodner V, Galvani C, Holterman M, Browne A, Gallo A, Horgan S, LeHolterman AX. Initial experience with the adjustable gastric band in morbidly obese US adolescents and recommendations for further investigation. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2007;45(2):240–6; Faith MS, Matz PE, Jorge MA. Obesity-depression associations in the population. J Psychosom Res. 2002; 53(4):935–42; Williamson DE, Birmaher B, Brent DA, Balach L, Dahl RE, Ryan ND. Atypical symptoms of depression in a sample of depressed child and adolescent outpatients. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry.2000;39(10):1253–59; Birmaher B, Williamson DE, Dahl RE, Axelson DA, Kaufman J, Dorn LD, Ryan ND. Clinical presentation and course of depression in youths: does onset in childhood differ from onset in adolescence? J Am Acad Child

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