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OBESIDAD

E

Denise Lima

Introdução

OMS: é a condição caracterizada pelo excesso de pesocorpóreo devido a um desequilíbrio entre o aporte energético eo gasto metabólico.

Acúmulo de tecido gorduroso, localizado ou generalizado,provocado por desequilíbrio nutricional, associado ou não ádistúrbios genéticos ou endocrino-metabólicos.

É uma doença crônica que é acompanhada pelo aumentodo risco de mortalidade e morbidade.

Introdução

- Prevalência crescente

- Proporção epidêmica mundial

- Um dos principais problemas de saúde pública

- Risco aumentado para inúmeras doenças

- Etiologia complexa e multifatorial

Mancini et al(2010) Tratado de Obesidade, cap 04, 1ª Edição, Guanabara Koogan,São Paulo-SP

Etiologia

A etiologia da obesidade é complexa e multifatorial,resultando da interação de:

- Genética;

- Ambiente;

- Estilo de vida;

- Fatores Emocionais.

Mancini et al(2010) Tratado de Obesidade, cap 04, 1ª Edição, Guanabara Koogan,São

Paulo-SP

Etiologia

Condições endócrinas relacionadas a ganho de peso:

- Hipotireoidismo;

- Acromegalia;

- Síndrome de Cushing;

- Síndrome dos Ovários Policísticos;

- Hiperprolactinemia;

- Resistência periférica à insulina.


Etiologia

Medicamentos que podem apresentar ganho de pesocomo efeito adverso:

- Benzodiazepínicos;

- Corticosteróides;

- Antipsicóticos;

- Antidepressivos tricíclicos;

- Antiepilépticos;

- Sulfoniluréias;

- Insulina.


Impacto da obesidade na saúde

7Doença Pulmonar

Função alteradaApnéia do sonoSíndrome de hipoventilação

NASH (Nonalcoholic fatty

liver disease)

esteatoseesteatohepatitecirrose

Doença Cardiovascular

DiabetesDislipidemiaHipertensão

Alterações Ginecológicas

irregularidade menstrualInfertilidade – SOPRisco obstétrico

Osteoartrite e

Osteoartrose

Colelitíase

Câncer

mama, endométrio,colon, esôfago, pâncreas, bexiga, rim, próstata

Doença Vascular

Estase venosa, varizes, edema, úlcera, flebite, erisipela

Gota

Ansiedade e Depressão

AVC

Hérnia de hiato e refluxo gastro-

esofágico

IMC

Abaixo do Peso<18,5

Peso Normal18,5 – 24,9

Sobrepeso25 – 29,9

Obesidade≥30

Grau 1- 30-34.9Grau 2- 35-39.9

Grau 3 >40

IMC x Mortalidade

Distribuição de Gordura10

A gordura depositada na região abdominal (andróide)acarreta mais riscos à saúde do que se ela estiverconcentrada em outra parte do corpo, como região dosquadris e coxas (ginecóide).

Tratado de Obesidade, Marcio Mancini et al, Ed. Guanabara Koogan, 2010

Avaliação da adiposidade

- Índice de Massa Corporal (IMC)—mais usado!!!

- Circunferência abdominal--- H >90 cm, M >80cm ( IDF-2005)

- Relação cintura/quadril---- H >0.9, M >0,85

- Pregas cutâneas

- Impedância bioelétrica

- Ultrassonografia

- Tomografia computadorizada

- Ressonância magnética

- DEXA

Tratado de Obesidade, Marcio Mancini et al, Ed. Guanabara Koogan, 2010

Epidemiologia em adultos

- No mundo cerca de 1,6 bi com sobrepeso e 400 mi obesos.

- 2015: 2,3 bilhões c/ sobrepeso e 700 milhões de obesos.

-IBGE: 95,5 milhões >20 anos– 40,6% com sobrepeso eobesidade.

- VIGITEL 2008- excesso de peso em 43,3%, obesidade 13%(ligeiramente maior em mulheres).

- Aumento na ingesta de açucares e gorduras na últimadécada.


Síndrome Metabólica

� Obesidade abdominal;� Resistência à insulina e

hiperinsulinemia;� Alteração do controle glicêmico;� Hipertrigliceridemia;� Baixo HDL-colesterol;� Hipertensão.

� Aterogênese

Doença Cardiovascular


Controle Neuroendócrino

HIPOTÁLAMO

LATERAL

NÚCLEO PARAVENTRICULAR

(PVN)

HIPOTÁLAMO

VENTROMEDIAL

(NÚCLEO ARQUEADO)

Moduladores do Apetite

Anorexígenos

LeptinaColecistoquinina

GLP-1Peptídeo YYSerotonina

α-Hormônio Estimulante dos Melanócitos(POMC)

CART (Transcrito Regulado por Cocaína e Anfetamina)

CRH

Orexígenos

GhrelinaCortisol

Neuropeptídeo YAgRP (Homólogo Humano

da Proteína Agouti)Orexinas A e B

MCH (Hormônio Concentrador de Melanina)

Noradrenalina

Bandeira et al(2009) Endocrinologia e Diabetes, cap 96 2ª Edição, MEDBOOK,Recife-PE

Tratamento16

Dieta Atividade Física

Mudança de Hábitos

Medicação

Cirurgia

Tratamento

Considera-se sucesso no tratamento da obesidade ahabilidade de atingir e manter uma perda de peso clinicamenteútil, que resulte em efeitos benéficos sobre doençasassociadas, como diabetes tipo 2, hipertensão e dislipidemia.

Em longo prazo ele dependerá de constante vigilância naadequação do nível de atividade física e de ingestão dealimento, além de outros fatores, como apoio social, familiar eautomonitorização.

Como doença crônica, necessita de acompanhamentoprofissional a longo prazo.


Diretrizes Brasileiras de Obesidade 2009/2010 – ABESO, 3ª Edição,ACFARMACEUTICA,São Paulo-SP

Tratamento Dietético


� Redução nas calorias, através da escolha de alimentos com menor densidade energética.

� Volume de alimento ajustado á idade, sexo, IMC e atv, física.

� Redução no volume das porções.

� Alimentos que induzam saciedade.



� Efetividade da Dietoterapia:

- Dieta de baixas calorias, com 1000 a 1500 kcal por dia,reduz em média 8% do peso corporal, em três a seis meses.

- Dieta de baixíssimas calorias, com 400 a 800 kcal por dia,perda de peso maior em curto prazo, mantidas por 12-16 sem.Seguidas por dieta menos restritiva para manutenção da perdade peso. Há longo prazo sem diferença significativa




� Tipos de Dieta:

- Balanceadas (20-30% de gordura, 55-60% de carboidratos e 15-20% de proteínas);

- Mulher: 1000 – 1200 kcal/dia

- Homem: 1200 – 1400 kcal/dia

- Ricas em gorduras e escassas em carboidratos;

- Escassas ou muito escassas em gordura;

- De baixíssimas calorias;

- Substituição de refeições.



Dieta com 1200 calorias, normolipídica,aumento PTNs e carboidratos com baixo IG,manteve a perda de peso em obesos, parecendo sera ideal para prevenir o reganho de peso nessespacientes.

Tratamento –Atividade Física

-Melhora a patogênese da obesidade.

-Reduz gordura visceral, melhora resistência à insulina eoutros componentes da síndrome metabólica (PA, HDL e TG).

- Aeróbico: diminui gordura visceral e total.

-Resistido: mantém massa magra, reduz estado inflamatório.

- Treinamento combinado: potencializa o emagrecimento emelhora a resposta metabólica.

- Precaução em indvíduos com comorbidades.



Tratamento

� Terapia Cognitivo-comportamental:

- Automonitoramento---diário de comida e registro de atividades.

- Controle de estímulos que ativam a fome.

- Educação nutricional e planejamento das refeições.

- Reestruturação cognitiva.

- Resolução de problemas.

- Suporte social.


Tratamento Farmacológico

� Conceitos:

- Só se justifica em conjunto com orientação dietética emudanças de estilo de vida.

- Não cura a obesidade, quando descontinuado, ocorrereganho de peso.

- Medicações antiobesidade devem ser utilizadas sobsupervisão médica contínua.

- Deve ser individualizado.

- O tratamento deve ser mantido apenas quando consideradoseguro e efetivo para o paciente.


Tratamento Farmacológico

� Indicações:

- IMC >30 kg/m2 ou >25 kg/m2 na presença de comorbidades;

- Falha em perder peso com o tratamento não farmacológico.


Agentes Catecolaminérgicos

� Dietilpropiona ou Anfepramona (Dualid-S® cáps. 75mg;

Inibex-S ® comp. 25, 50 e 75mg)

- Estimula a liberação e bloqueia a recaptação de noradrenalina

- Metabolização hepática, meia-vida de 8h

- Perda de peso em 12 semanas da ordem de 9,7 a 17,5 kg

- Dose: 50 a 150 mg/dia em duas tomadas; Anvisa: máx 120mg/dia

- Grande potencial de abuso

- Liberada para uso por curtos períodos ( 12 semanas)

- Efeitos Colaterais (EC): agitação, insônia, boca seca, cefaléia,palpitações e constipação, em geral de intensidade moderada.



� Femproporex (Desobesi-M® comp. 25mg)

- Estimula a liberação e bloqueia a recaptação de noradrenalina

- Dose: 25 a 50 mg/dia em duas tomadas;

- Efeitos estimulatórios do sistema nervoso central são menosnotórios na prática clínica;

- Efeitos Colaterais (EC): agitação, insônia, boca seca, cefaleia,palpitações e constipação, teoricamente de pequena intensidade.



� Mazindol (Fagolipo® comp. 2mg)

- Bloqueia a recaptação de norepinefrina nas terminações pré-sinápticas, aumentando assim, sua concentração interneuronal;

- Não é derivado anfetamínico; pouco potencial de abuso;

- Dose: 1 a 4 mg/dia; Anvisa: máx 3 mg/dia;

- Efeitos Colaterais (EC): agitação, insônia, boca seca, cefaleia,palpitações e constipação, teoricamente de pequena intensidade;pode gerar quadro de agitação intensa associada a desconfortosimilar a quadro de pânico.


Catecolaminérgico/Serotoninérgico

� Sibutramina (10 e 15 mg):

- Potente inibidor da recaptação da norepinefrina e da serotonina enão aumenta a liberação neuronal dessas monoaminas;

- Principal efeito na perda de peso é a inibição da ingestãoalimentar, por estímulo do processo fisiológico da saciedade –Sacietógeno;

- Estimula a termogênese no tecido adiposo marrom em animais deexperimentação; dados em humanos são contraditórios;

- Liberada , no Brasil, para uso por longos períodos- 1-2 anos.




- Concentração plasmática máxima é atingida após três horas daadministração; meia-vida de 16 horas; nenhum traço da droga pôdeser detectado após 96 horas. Ação prolongada – administrado 1vez/dia.

- Metabolização hepática – citocromo P450 (isoenzima CYP3A4);

- 77% de excreção renal;

- Os metabólitos ativos, que concentram a atividade farmacológicamaior, atingem um estado constante no plasma em 72 horas após aprimeira dose, o que sugere que o pleno efeito se dá nos primeirosdias do tratamento.




- Dose recomendada: 10 a 15 mg/dia;

- EC: cefaleia, boca seca, constipação, insônia, rinite e faringite ematé 30% dos pacientes; menos frequentemente tontura, taquicardia,sudorese, náuseas, dor abdominal e hipermenorreia.



- STORM (Sibutramine Trial in Obesity Reduction andMaintenance)

- SCOUT (Sibutramine Cardiovascular Outcomes Trial)

EMA (European Medicine Agency)- Suspensão em janeiro de 2010.

FDA ( Food and Drug Administration)- Recomenda suspensão em outubrode 2010.

ANVISA- Restrição em março de 2011, Aguarda resultado de audiênciageral realizada em Brasília.

Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina

� Fluoxetina e Sertralina:

- Inibidores seletivos da recaptação de serotonina,

- Indicado para tratamento de depressão e bulimia nervosa, massem indicação formal de uso no tratamento da obesidade.

- Foi observada a perda de peso em experimentos clínicos paraaprovação destes medicamentos como antidepressivos.

- Recuperação do peso observada em estudos a longo prazo; emgeral, após os 6 primeiros meses de tratamento o peso se eleva adespeito da continuação do uso da medicação.


Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina

� Fluoxetina e Sertralina:

- Não são agentes antiobesidade eficientes, mas podem ser úteis emalgumas situações:

- Obesos depressivos;

- Pacientes com apnéia do sono;

- Pacientes com hábitos noturnos de comer, sob estresse ou algumgrau de ansiedade;

- Mulheres que apresentam avidez por carboidratos como parte dasmanifestações da síndrome de tensão pré-menstrual;

- Pacientes com transtorno de compulsão alimentar.


Análogo da Lipstatina

� Orlistate (Xenical ® cáps. 120mg):

- Análogo mais estável e parcialmente hidrolisado da lipstatina –composto produzido pelo fungo Streptomyces toxytricini;

- Potente inibidor das lipases do trato gastro-intestinal (TGI),enzimas que catalisam a remoção hidrolítica dos ácidos graxoslivres e monoglicerídeos;

- Cerca de 1/3 dos triglicerídeos ingeridos permanece não digeridoe não é absorvido pelo intestino delgado, sendo eliminado nas fezes.

- Não possui atividade sistêmica e a absorção pelo TGI édesprezível.


Análogo da Lipstatina

� Orlistate (Xenical ® cáps. 120 mg):

- Dose recomendada: 120 mg antes das refeições principais. Dose >360 mg não induz perda ponderal mais acentuada.

- Perda média de 11% em um ano, associado a MEV (XENDOS)PPSP=5%

- Efeitos benéficos sobre glicemia, insulinemia, lipídeos e pressãoarterial.

- EC: fezes mais amolecidas e gordurosas; diarreia, flatos comdescarga ou incontinência fecal.

- Podem reduzir níveis séricos de vitaminas lipossolúveis, maspermanecendo na faixa de normalidade. É prudente que serecomende a suplementação vitamínica no uso prolongado.


Outros Fármacos

� Bupropiona:

- Antidepressivo inibidor da recaptação de noradrenalina edopamina, também aprovado para auxílio na cessação dotabagismo, reduz a ingesta de alimento e leva a perda de pesodependente da dose em estudos em animais e humanos comdepressão.

- Perda de 4,6% do peso basal em 26 semanas com doses de 300 a400 mg de bupropiona SR. Manutenção da perda de peso por 06meses.

- Dose de 400 mg/dia leva a risco de convulsão de 0,5%


Outros Fármacos

� Topiramato:

- Ação bastante ampla no SNC: aumentar a atividade do ácidogama-aminobutírico (GABA), bloqueia canais de sódio dependentesde gradientes de voltagem, antagoniza receptores de glutamato einibe a anidrase carbônica.

-Aprovado para uso como anticonvulsivante e tratamento demigrânea.

-Seu uso está associado com perda de peso. Redução de apetite porconta de sua ação antiglutamatérgica;


Outros Fármacos

� Topiramato:

- Foi verificado perda ponderal de até 9,7% do peso habitual em 60semanas com uma dose de 256 mg/dia. Os pacientes continuaram aperder peso mesmo após 76 semanas do início do tratamento, nãohavendo o platô característico das outras drogas antiobesidade.(OBES-002 Study Group);

- EC: parestesias, nervosismo e lentificação cognitiva, comdificuldades da atenção/concentração e memória, ocorrendo em10% a 50% dos pacientes. Podendo ser minimizados com aelevação paulatina da dose.

- Iniciar com 25mg/dia e reajustar mensal ou quinzenalmente.


Novos Fármacos

� Pramlitide (Symlim®):

- Amilina é secretada pelas célula β juntamente com a insulina ediminui a ingestão de alimentos, a secreção de glucagon e oesvaziamento gástrico.

- Reduz Glicose pós-prandial e melhora Hg A1C em diabéticos

- O pramlitide é um análogo da amilina aprovado comoantidiabético injetável.

- Estudos de dois anos comprovaram a eficácia de 360µg depramlitide, usado antes das refeições, na redução do peso corporal

UpToDate, Drug therapy of obesity, Last literature review version 19.1: Janeiro 2011

Novos Fármacos

� Lorcaserina:

- É um agonista seletivo do receptor serotoninérgico 5-HT2C, queativa os neurônios que expressam a POMC.

- Não tem sido encontradas alterações valvares com a locarserina.

- Estudos em fase 3-BLOOM --usando 10mg duas vezes/dia, por02 anos mostraram uma perda média de peso de 5,8% no grupocom a droga ativa, versus 2,2% no grupo placebo. (PPSP-3,6%)

-BLOSSOM- 4.008 pacientes, desfechos semelhantes em eficácia,segurança e tolerabilidade.

- BLOOM-DM- em andamento.

Arq Bras Endocrinol Metab. 2010;54/6 9

Novos Fármacos

� Tesofensina:

- É um inibidor pré-sináptico da captação de noradrenalina,dopamina e serotonina (inibição tripla).

- TIPO-1 (duplo-cego, placebo controlado)- 24 semanas, 203pacientes, IMC 30-40, dose de 0,25mg, 0,5mg e 1 mg. Perda depeso de 6,7kg, 11,3kg, e 12,8kg respectivamente, e 2,2kg complacebo.

- TIPO-4 ( em andamento, extensão do tto para 48 semanas)-resultados preliminares mostram perda adicional de peso. Apenasdose de 5mg.

- EC: dose dependentes, insônia, taquicardia, elevação de PA ( 1mg)

Arq Bras Endocrinol Metab. 2010;54/6

Novos Fármacos

� Liraglutide:

- É um análogo do GLP-1 administrado por via subcutânea em doseúnica diária e que vem sendo testado em pacientes obesos nãodiabéticos.

- Estudo de fase 2: 564 pacientes, doses: 1,2mg, 1,8mg, 2,4mg e3,0mg liraglutide ou placebo. Após 20 sem. a perda de peso foi2,8kg placebo, e 4,8kg, 5,5kg, 6,3kg e 7,2kg no grupo daliraglutide. Nenhum grupo apresentou hipoglicemia.

- Redução da PA e dos pacientes com pré-diabetes.

- EC: náuseas e vômitos, dose-dependente e transitórios na maioria.

- Modelos em ratos- carcinogênese de células parafoliculares datiróide.


Novos Fármacos

� Cetilistate:

- Segunda droga da classe dos inibidores das lipases pancreáticas egastrointestinais.

- Estudo fase 02- eficácia semelhante ao orlistate nas doses de 80 e120 mg.

- Efeitos colaterais gastrintestinais mais frequentes que o placebo,mas 30% menos frequente comparado com o orlistate .


Novos Fármacos

� Análogos dos Hormônios Tireoidianos (HT) Seletivos parao Receptor β:

- Os HT agem através dos receptores α e β, sendo que os α sãoresponsáveis por efeitos colaterais cardíacos.

-Sobetirome e Eprotirome---especificidade na ligação com TRβ;

� Sem ação na isoforma α1, que é expressa no sistema de condução cardíaco---aumento de FC e taquiarritmias;

� Estudos de fase 02 em andamento;

- O uso destes análogos sem efeitos cardiotóxicos ocasiona diminuição dopeso por aumento do gasto energético, diminuindo massa gorda semalteração da massa magra e sem alteração em frequência cardíaca e dometabolismo ósseo.

UpToDate, Drug therapy of obesity, Last literature review version 19.1: Janeiro 2011

Novos Fármacos

� Bupropiona SR + Naltrexone SR (Contrave®) :

- A bupropiona atua na inibição da recaptação de noradrenalina edopamina e o naltrexone age como antagonista do receptor opióide,associado ao prazer da alimentação e do paladar.

- A bupropiona ativa a POMC que leva á produção de α-MSH eβ-endorfinas. O naltrexone inibe os recptores opióides, que nãovão sofrer ação da β-endorfina. .

- Os estudos COR I (360mg + 16 ou 32mg) e II (360mg + 32 ou48mg) por 56 semanas, evidenciaram perda de peso e melhora dosfatores de risco cardiovascular significativamente maiores nosgrupos da droga ativa em relação aos grupos placebo. PPSP de 5,2%no COR II.

-EC:náusea, cefaléia e boca seca, sem alteração no SCV.Arq Bras Endocrinol Metab. 2010;54/6

Novos Fármacos

� Bupropiona + Zonisamida (Empatic®) :

- A zonisamida, um anticonvulsivante, apresenta atividadeserotoninérgica e dopaminérgica.

- A associação demonstrou acarretar uma perda de peso de 7,5%versus 1,4% do placebo, em um estudo de fase 2, com ambas assubstâncias na forma de liberação programada e utilizadas na dosede 360mg.

-EC: cefaléia, insônia e náuseas.

- Encontra-se em estudos de fase 3.


ndorfinas

Novos Fármacos

� Fentermina + Topiramato (Qnexa®) :

- Isolados causam perda de peso mas tem vários efeitos colaterais. Avantagem desta associação é que a fentermina diminui a parestesia eo déficit cognitivo ocasionado pelo topiramato e a perda de peso émaior do que com as drogas isoladamente.

-Estudos fase 03- EQUIP: 1.267 pacientes, IMC > 35, 56semanas- redução de peso de 11% (Fentermina 15mg + TopiramatoSR 100mg) e 1,6% com placebo.

CONQUER: 2.487 pacientes, IMC 27-45- redução de 10,4% e1,8% respectivamente.

-EC: boca seca, parestesias, constipação, alteração do gosto einsônia.


Novos Fármacos

� Pramlitide/Metreleptina :

� 139 pacientes, IMC 27-35, aumento de CA ( H>102, M>88), 24 semanas, terapia combinada (Pramlitide 360 mcg/ metreleptina

5mg 2x) – perda de 12,7%, contra 8,4% e 8,2% com uso isolado de pramlitide e metreleptina, respectivamente.

� Tendência a melhora do perfil lipídico e de resistência insulínica (HOMA).

� Efeitos colaterais: reações adversas no local da injeção e náuseas.

� Nasofaringite, cefaléia, constipação e diarréia: menos frequentes.


Cirurgia Bariátrica

� Indicações:

- IMC ≥40 kg/m2;

- IMC ≥35 kg/m2 com comorbidades: DM, SAOS, cardiomiopatiada obesidade, doença articular grave;

- Resistência aos tratamentos conservadores realizadosregularmente há pelo menos dois anos (dietoterapia, psicoterapia,tratamento farmacológico e atividade física);

- Estar motivado e bem informado, e ausência de contraindicações




� Contra-indicações:

- Causas endócrinas tratáveis de obesidade;

- Dependência de álcool ou drogas ilícitas;

- Doenças psiquiátricas graves, sem controle;

- Risco anestésico ou cirúrgico classificado como ASA-IV;

- Pacientes com dificuldade de compreender riscos, benefícios,resultados esperados, alternativas de tratamento e mudanças noestilo de vida requeridas com a cirurgia.




� Pré-Operatório:

- Avaliação multidisciplinar;

- Perda de peso prévia a cirurgia;

- Parar tabagismo pelo menos 8 semanas antes;

- Evitar gestação até estabilização do peso.

- Escolha do procedimento deve levar em consideraçãopreferência do paciente e experiência do serviço.




� Técnicas Restritivas:

- Banda Gástrica Ajustável;

- Balão Intragástrico;




� Técnicas Mista: (Restritiva)

- Derivação Gástrica em Y

de Roux.

-Saciedade precoce;

- Inibição da grelina;

-Perda de 62-68% doexcesso de peso, em 01 ano;




� Técnicas Mista: (disabsortiva)

-Derivação Biliopancreática com

Gastrectomia Horizontal;

-Derivação Biliopancreática com

Switch Duodenal.

- Disabsorção lipídica e calórica;

- Indicada apenas para IMC>50

-Perda de 75% a 80% do excesso.




� Pós-operatório:

- Melhora de comorbidades;

- Perda de peso máxima atingida em 12 a 18 meses; havendoreganho de cerca de 10% na década seguinte;

- Complicações;

- Suplementação de Fe, Ca, Vitamina D, Zn e Complexo B;

- Nutrição adequada.




É considerada bem sucedida de houver perda de pelomenos 50% do excesso de peso e o paciente deixar de serobeso mórbido, mantendo estes parâmetros por pelo menos 5anos.



Obrigado!!!!!

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