o sistema de saúde brasileiro - história, avanços e desafios (2011)

8/3/2019 O sistema de sade brasileiro - histria, avanos e desafios (2011)

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Sries

www.thelancet.com 11

PublicadoOnline

9 de maio de 2011

DOI:10.1016/S0140-

6736(11)60054-8

Veja Online/Comentrio

DOI:10.1016/S0140-

6736(11)60433-9,

DOI:10.1016/S0140-

6736(11)60354-1,

DOI:10.1016/S0140-

6736(11)60318-8,

DOI:10.1016/S0140-

6736(11)60326-7 e

DOI:10.1016/S0140-

6736(11)60437-6

Este o primeiro da Sries de

seis fascculos em Sade no Brasil

Universidade Federal da Bahia,

Salvador, Bahia, Brasil

(Prof J Paim PhD); Centro de

Comunicao e Inormao

Cientca e Tecnolgica

(Prof C Travassos PhD), e Escola

Nacional de Sade Pblica

Sergio Arouca

(Prof C Almeida PhD), Fundao

Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro,Brasil; Universidade Federal do

Rio de Janeiro, Rio de Janeiro,

Brasil (L Bahia PhD); e New York

University, New York, NY, EUA

(J Macinko PhD)

Correspondncia para:

Prof Jairnilson Paim, Instituto

de Sade Coletiva, Rua Baslio

da Gama, s/n, Canela, CEP:

40110-040, Salvador, Bahia,

Brasil

[email protected]

Sade no Brasil 1

O sistema de sade brasileiro: histria, avanos e desaos

Jairnilson Paim, Claudia Travassos, Celia Almeida, Ligia Bahia, James Macinko

O Brasil um pas de dimenses continentais com amplas desigualdades regionais e sociais. Neste trabalho,examinamos o desenvolvimento histrico e os componentes do sistema de sade brasileiro, com oco no processo dereorma dos ltimos quarenta anos, incluindo a criao do Sistema nico de Sade. Uma caracterstica undamentalda reorma sanitria brasileira o ato de ela ter sido conduzida pela sociedade civil, e no por governos, partidospolticos ou organizaes internacionais. O Sistema nico de Sade aumentou o acesso ao cuidado com a sade parauma parcela considervel da populao brasileira em uma poca em que o sistema vinha sendo progressivamenteprivatizado. Ainda h muito a azer para que o sistema de sade brasileiro se torne universal. Nos ltimos vinte anoshouve muitos avanos, como investimento em recursos humanos, em cincia e tecnologia e na ateno bsica, alm

de um grande processo de descentralizao, ampla participao social e maior conscientizao sobre o direito sade.Para que o sistema de sade brasileiro supere os desafos atuais necessria uma maior mobilizao poltica parareestruturar o fnanciamento e redefnir os papis dos setores pblico e privado.

IntroduoNeste trabalho, examinamos a organizao, odesenvolvimento histrico e o estado atual do sistema desade brasileiro. Revisamos estudos publicados eanalisamos dados originais provenientes de ontesociais, para apresentar uma viso geral do sistema desade brasileiro e descrever seus desaos uturos.

O Brasil uma repblica ederativa cujo territrio possui8,5 milhes de quilmetros quadrados, o que representa

47% da Amrica do Sul. Com uma populao estimada de190.732.694 em 2010,1 o quinto pas mais populoso doplaneta. Seu sistema poltico composto por diversospartidos e trs nveis autnomos de governo governoederal, 26 estados, um distrito ederal e 5.563 municpios.O pas governado pelo poder executivo cheado pelopresidente , pelo legislativo bicameral e pelo judicirioindependente. O Brasil oi uma colnia de Portugal desde1500, mas apesar de ter conquistado a independnciapoltica em 1822, s se tornou uma repblica em 1889. Aescravido oi abolida em 1888. A populao brasileira miscigenada: em 2008, cerca da metade da populao seautoclassicava, em termos de raa e cor da pele, comoparda (43,8%) ou preta (6,8%) e 0,6% se autoclassicava

como indgena.2 No sculo XX, o Brasil passou por umintenso perodo de industrializao, concomitante insta bilidade poltica, golpes militares e governos autoritrios,com breves perodos democrticos. Os ltimos 25 anosrepresentaram o mais longo perodo democrtico no pas.

A reorma sanitria brasileira oi impulsionada pelasociedade civil, e no pelo governo, por partidos polticosou por organizaes internacionais. O Sistema nico deSade (SUS), institudo pela Constituio de 1988, baseia se no princpio da sade como um direito do cidado eum dever do Estado.

Brasil: um breve resumoO Brasil passou por grandes transormaes polticas,econmicas, demogrcas e sociais nos ltimos 40 anos.

Mensagens principais

Desde1988,oBrasiltemestabelecidoumsistemadesade dinmico e complexo (o Sistema nico de Sade SUS), baseado nos princpios da sade como um direito docidado e um dever do Estado. O SUS tem o objetivo deprover uma ateno abrangente e universal, preventiva ecurativa, por meio da gesto e prestao descentralizadasde servios de sade, promovendo a participao dacomunidade em todos os nveis de governo.

Areformadosetordesadebrasileiroocorreudeformasimultnea ao processo de democratizao, tendo sidoliderada por prossionais da sade e pessoas demovimentos e organizaes da sociedade civil.

AimplementaodoSUSfoicomplicadapeloapoioestatal ao setor privado, pela concentrao de servios desade nas regies mais desenvolvidas e pelosubnanciamento crnico.

Apesardessaslimitaes,oSUSconseguiumelhoraramplamente o acesso ateno bsica e de emergncia,atingir uma cobertura universal de vacinao eassistncia pr-natal e investir ortemente na expansodos recursos humanos e de tecnologia, incluindo

grandes esoros para abricar os produtosarmacuticos mais essenciais ao pas.

AlgunsdosdesaosfuturosdoSUSsoareformadesuaestrutura de nanciamento, com vistas a assegurar auniversalidade, igualdade e sustentabilidade no longoprazo, a renegociao dos papis pblico e privado, aadequao do modelo de ateno para atender srpidas mudanas demogrcas e epidemiolgicas dopas e a promoo da qualidade do cuidado e dasegurana dos pacientes.

Emltimaanlise,osdesafiosenfrentadospeloSUSsopolticos, pois no podem ser resolvidos na esera tcnica;s podero ser solucionados com os esoros conjuntosdos indivduos e da sociedade.


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Em 1970, sob o regime militar, apresentou um dos maiorescrescimentos econmicos do mundo, mas as melhorias naqualidade de vida beneciaram de orma desproporcionalos setores mais privilegiados da populao. Embora ademocracia tenha sido restaurada em meados da dcadade 1980, durante um perodo de instabilidade econmica, ocrescimento econmico e a expanso das polticas sociaiss oram retomados no sculo XXI.

O pas se divide em cinco regies geogrcas (Norte,Nordeste, Centro Oeste, Sudeste e Sul; Figura 1), comdierentes condies demogrcas, econmicas, sociais,culturais e de sade e amplas desigualdades internas.

Por exemplo, a regio Sudeste cobre apenas 11% doterritrio brasileiro, mas representa 43% da populao e56% do produto interno bruto. A regio Norte, quecontm a maior parte da Floresta Amaznica, tem amenor densidade populacional (3,9 pessoas por km) e a segunda regio mais pobre, depois da regio Nordeste.

Entre 1970 e 2000, o pas passou por uma transiodemogrca: a proporo de pessoas com mais de 60anos (10% em 2009) dobrou e a urbanizao aumentoude 55,9% para 80%.1 As taxas de ertilidade diminuram(de 5,8 em 1970 para 1,9 em 2008), assim como amortalidade inantil (de 114 por 1.000 nascidos vivos em1970 para 19,3 por 1.000 nascidos vivos em 2007). Emvirtude disso, a expectativa de vida ao nascer aumentoucerca de 40%, chegando a 72,8 anos em 2008 (Tabela 1).

Em 2007, o desemprego era baixo (8,2%), mas muitos

trabalhadores (43,8%) estavam no setor inormal 56%deles tinham cobertura da previdncia social. Em 2020,espera se que a taxa de dependncia dos idosos seja de 68pessoas com mais de 60 anos para cada 100 crianas eadolescentes,9 e a proporo da populao com idade paraentrar no mercado de trabalho dever atingir o maiorvalor na histria do pas.10 A requncia escolar temaumentado desde 1990, a taxa de analabetismo caiu de33,7% em 1970 para 10,0% em 2008 (Tabela 1).

Entre 1991 e 2008, o produto interno bruto brasileiroduplicou e seu coeciente de Gini caiu em 15%, passandode 0,637 para 0,547, embora ainda esteja entre os maioresdo mundo.5 O ndice de pobreza diminuiu de 68% em 1970para 31% em 2008 essa melhoria pode ser atribuda a

uma combinao de polticas sociais, como o sistema deseguridade social, o programa de transerncia condicionadade renda chamado Bolsa Famlia (que, em 2008, distribuiuR$ 13 bilhes cerca de US$ 7,2 bilhes entre 10,5milhes de amlias)11 e aumentos no salrio mnimo.

As condies de vida tambm soreram mudanassubstanciais. Em 1970, apenas 33% dos domicliostinham gua encanada, 17% possuam saneamentobsico e menos da metade tinha eletricidade (Tabela 2).Em 2007, 93% dos domiclios dispunham de guaencanada, 60% tinham acesso a servio de esgoto e amaioria, eletricidade. A posse de bens de consumotambm aumentou; em 2008, mais de 90% dos domicliospossuam um rerigerador e um aparelho de televiso,75% tinham teleones celulares, 32% tinham umcomputador pessoal e 80% dos brasileiros com 15 anosde idade ou mais tinham acesso internet banda larga.1

Tais mudanas nas condies de vida aetaram a sadee o comportamento de sade dos brasileiros. A prevalnciade sobrepeso e de obesidade est aumentando; 47,3% doshomens que vivem nas capitais brasileiras esto acimado peso.13,14 Cerca de um tero das amlias arma nodispor de comida suciente para se alimentar.15 Emboraapenas 19% dos adultos, nas capitais, declarem comeruma quantidade suciente de rutas e legumes (isto , aomenos cinco pores de rutas ou suco de rutas elegumes por dia, cinco dias por semana ou mais), a

qualidade da dieta da populao parece estar melhorandocom o tempo.16 A prtica de atividade sica baixa nascapitais,2 mas o tabagismo diminuiu em virtude doPrograma Nacional de Controle do Tabaco; em 2008,17,2% da populao umava, em comparao com 34,5%em 1989, quando o programa teve incio. O abuso dolcool outro desao; 17,6% das pessoas com 15 anos deidade ou mais armam passar por episdios de ingestoexcessiva de bebida alcolica.9

As mudanas nas taxas de mortalidade e morbidadeesto relacionadas a essas transies demogrcas,epidemiolgicas e nutricionais. As doenas do aparelhocirculatrio so a principal causa de morte, seguidas pelocncer e por causas externas (sobretudo homicdios eacidentes de trnsito).17 As doenas crnicas so as que

Regio

Estado

100

Pessoas por km2

Centro-Oeste

Norte

Sudeste

Sul

Nordeste

Figura 1: Densidades populacionais nas cinco regies do Brasil


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1970 1980 1990 2000 2010

Demograa

Populao 95.993.400 (1971) 121.611.375 147.593.859 170.143.121 190.732.694

Idade

04 anos (n [%]) 13.811.806 (14,4%) 16.423.700 (13,5%) 16.521.114(11,2%; 1991)

16.375.728 (9,6%) 15.687.927 (8,2%)

6069 anos (n[%]) 3.007.637 (3,1%) 4.474.511 (3,7%) 6.412.918 (4,3; 1991) 8.182.035 (4,8%) 10.625.402 (5,5%)

70 anos (n[%]) 1.708.571 (1,8%) 2.741.506 (2,3%) 4.309.787(2,9%; 1991)

6.353.994 (3,7%) 8.802.684 (4,6%)

Mortalidade inantil (n por 1.000 nascidos vivos) 113,90 (1975) 69,10 45,22 27,43 19 (2007)4

Taxa de ertilidade 5,8 4,35 2,85 (1991) 2,38 1,86 (2008)

Expectativa de vida (anos) 52,3 62,6 66,6 70,4 72,8 (2008)

Homens (anos) .. 59,7 63,1 66,71 68,7

Mulheres (anos) .. 65,7 70,9 74,35 76,4

Expectativa de vida com idade > 60 anos (anos) .. 76,4 78,3 80,4 81,013

Homens (anos) .. 75,2 77,4 78,3 79,3

Mulheres (anos) .. 77,6 79,9 81,7 82,3

Taxa de dependncia 88,31 73,18 72,5 (1991)3 61,73 47,9 (2008)

Razo entre os sexos (homens por 100 mulheres) 98,9 98,7 97,5 (1991) 96,9 96,62 (2007)

Populao urbana 55,9% 67,5% 75,5% 81,2% 83,8%

Raa ou cor da pele autodeclarada1

Brancos 61,1% (1960) 54,2% 51,6% (1991) 53,7% 48,3% (2008)2

Pardos 29,4% (1960) 38,8% 42,4% 38,5% 43,8% (2008)2

Negros 8,7% (1960) 5,9% 5,0% 6,2% 6,8% (2008)2

Indgenas 0,2% 0,4% 0,6% (2008)2

Amarelos 0,7% (1960) 0,6% 0,4% 0,4% 0,3% (2008)2

Famlias cheadas por mulheres (% das amlias) 13,0%1 15,4% (1977) 22,7%(1993) 27,34% (2001) 33,0% (2007)

Educao ormal

7 anos 19,2%(1976) .. 19,6% 37,5% 47,0% (2008)2

10 anos 16,7% .. 17,8% 21,7% 30,1%

Analabetismo em pessoas 15 anos (%) 33,6 25,5 20,1 13,6 10

Analabetismo uncional .. .. 36,9 (1992) 27,3 (2001) 20,3 (2009)

Emprego

Taxa de desemprego em pessoas >10 anos deidade (%)

4,2% (1968)5 3,1%5 9,9%5 9,4% (2001)5 8,2% (2007)5

Proporo de pessoas que trabalham no setorinormal (%)

45,6% (1976) 50,2% (1982) 39,9% (1992)5 42,5% (1999) 43,8% (2007)5

Renda

Distribuio da renda total (%)

Quintil de mais baixa renda 2,4% (1977) 2,6% (1981) 2,1% 2,3% 2,9% (2007)

Quintil de maior renda 66,6% 63,1% 65,6% 63,8% 59,6%

Mdia do rendimento mensalPopulao >10 anos de idade que ganha ametade do salrio mnimo ou menos (%)

7,8% (1976) 11,0% (1982) 6,3% 6,7% (2001) 9,0% (2008)

Populao >10 anos de idade que ganha maisde cinco vezes o salrio-mnimo (%)

5,8% 4,3% 12,7% 13,0% 8,7%

Populao >10 anos de idade sem renda (%) 49,0% 44,5% 40,4% 38,5% 31,1%

ndice de Gini 0,574 0,594 0,64 (1991)5 0,56 (2001) 0,55 (2008)

Bolsa Famlia (transerncia condicionada de renda)

Famlias beneciadas (n) 10.945.505 (2006)5 10.536.662 (2008)5

Valor total dos benecios (R$ por ms) 685.435.000 904.079.028

Indicadores macroeconmicos

Carga tributria (% do produto nacional bruto) 25,98%5 24,41%5 29,60%5 30,36%5 33,83% (2005)5

(Continua na prxima pgina)


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mais contribuem para a carga de doena, e as doenastransmissveis, apesar de estarem diminuindo, aindaaetam uma parcela considervel da populao. Estima se que 40 a 50% dos brasileiros com mais de 40 anossejam hipertensos e que 6 milhes sejam diabticos,9 oque representa um enorme desao para um sistema de

sade organizado predominantemente para oerecercuidados a enermidades agudas (Tabela 3).22

Existem desigualdades geogrcas e sociais nas taxasde morbidade e mortalidade. Em 2006, a taxa demortalidade inantil da regio Nordeste era 2,24 vezesmais alta que a da regio Sul, embora essa desigualdadetenha diminuido.4 No Brasil, as pessoas que identicamsua raa ou cor da pele como parda ou preta tendem apertencer a grupos de renda mais baixa e menorescolaridade, e existem desigualdades nas condies desade (como a prevalncia de hipertenso) entre pessoasde dierentes raas ou cor de pele. Entretanto, no casode outros indicadores, como a autoavaliao do estadode sade, os desechos so essencialmente semelhantesaps o ajuste para a posio socioeconmica.23 25 Por

mais que raa e classe social tambm estejamrelacionadas com a sade em outros pases, os meiospelos quais as relaes raciais aetam a sade dosbrasileiros so dierentes.26

Contexto do sistema de sade brasileiro

O sistema de sade brasileiro constitudo por umavariedade de organizaes pblicas e privadasestabelecidas em dierentes perodos histricos (Figura2). No incio do sculo XX, campanhas realizadas sobmoldes quase militares implementaram atividades desade pblica. A natureza autoritria dessas campanhasgerou oposio de parte da populao, polticos e lderesmilitares. Tal oposio levou Revolta da Vacina, em1904, episdio de resistncia a uma campanha devacinao obrigatria contra a varola sancionada porOswaldo Cruz, o ento Diretor Geral de Sade Pblica(Figura 3).24,26. O modelo de interveno do Estadobrasileiro na rea social data das dcadas de 1920 e 1930,quando os direitos civis e sociais oram vinculados posio do indivduo no mercado de trabalho.26

1970 1980 1990 2000 2010

(Continuao da pgina anterior)

Produto interno bruto per capita (paridade dopoder de compra; US$)6

2.061,56 (1975) 3.671,14 5.282,68 7.366,20 10.465,80 (2008)

Taxa de pobreza (%)5 67,9% 39,4% 45,4% 34,0% 30,7%

Gastos com sade

Gastos com sade per capita (paridade do poderde compra; US$)

473 (1995)6 5725 771,56 (2008)7

Proporo do produto interno bruto gasta comsade

.. .. 6,7%8 7,2%8 8,4% (2007)8

Proporo dos gastos em sade no setorprivado

.. .. 56,9%7 59,97%7 57,14% (2007)7

Proporo dos gastos privados complanos de sade

.. .. 32,0%7 33,9%7 29,8% (2008)

Despesa pblica ederal (crditos liquidados; R$) .. .. .. 26.027.957.018 (2002)7 44.303.497.000 (200 7)7

Ateno primria .. .. .. 12,0%7 14,3%7

Ateno ambulatorial e hospitalar .. .. .. 49,1%7 52,0%7

Apoio proltico e teraputico .. .. .. 1,6%7 9,7%7

Dados extrados da reerncia 1, salvo indicao. O ano de obteno dos dados apresentado entre parnteses; caso contrrio, o ano aquele no cabealho da coluna. ..=dados no disponveis. *=nmero depessoas com idade maior ou igual a 65 anos para cada 100 crianas e adolescentes. =pessoas com idade maior ou igual a 15 anos com menos de quatro anos de educao ormal. =proporo de amlias com

renda per capita abaixo de meio salrio-mnimo..

Tabela 1: Indicadores demogrcos, sociais e macroeconmicos do Brasil, 19702010

1970 1980 1990 2000 2010

Domiclios com gua encanada 32,84% 79,6% (1981) 90,67% 91,45% (2001) 93,10% (2007)

Domiclios com sistema de esgoto 17,46% 39,81% (1981) 47,95% (1992) 52,8% 59,5%

Domiclios com coleta de lixo 64,48% 83,2% 88,4%

Domiclios com eletricidade 48,6% 67,4% 88,8% (1992) 96,0% 98,5%Domiclios que consomem lenha (10 unidadesde energia termoeltrica)12

19.070 14.974 7.960 6.325 5.713

Dados extrados da reerncia 1, salvo indicao em contrrio. O ano de obteno dos dados apresentado entre parnteses; caso contrrio, o ano aquele no cabealho da coluna.=dados no disponveis.

Tabela 2: Os bens materiais, 19702010


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1970 1980 1990 2000 2010

Immunisation coverage by the SUS

BCG 88,29% (1994) 111,74%* 105,86%* (2009)

Haemophilus infuenzae do tipo B (Hib) 87,85% 0,64%

Infuenza 67,46% 82,77%

Hepatite B (HepB) 8,85% 91,08% 97,88%

Sarampo 71,35% 105,35%*

Poliomielite oral (VOP) 58,23% 101,44%* 100,76%*

Diteria, coqueluche, ttano (DPT) 64,75% 94,71% 0,08%

Sarampo, rubola e caxumba (MMR) 77,5% 101,64%*

Sarampo e rubola 0,13%

Rotavrus humano oral (VORH) 84,26%

Tetravalente DPT-HepB 99,34%

Infuenza A H1N1 37,0% (2010)

Planos de sade privados

Cobertura (%)2 24,4% (1998) 24,4% (2003) 25,9% (2008)

Populao coberta (n)2 38 680 406 (1998) 45 035 243 (2003) 49 186 989 (2008)

Cobertura do Programa de Sade da Famlia

Populao atendida por agentes comunitrios desade

29,6% (1998) 3 42,8%3 60,4% (2008) 3

Populao atendida por equipes de sade daamlia

6,6%3 17,4% 49,5%3

Populao atendida por equipes de sade oral 0% 3 0% 3 45,3%3

Internaes hospitalares (SUS)

Brasil 5 582 942 (1968)18 13 070 832 (1982)19 12 646 200 (1995)20 11 937 32320 11 109 834 (2009) 20

Regio Norte20 839 013 914 104 993 575

Regio Nordeste20 3 796 425 3 601 780 3 132 711

Regio Centro-Oeste20 846 231 901 731 880 832

Regio Sudeste20 5 125 620 4 536 395 4 215 241

Regio Sul20 2 038 911 1 983 313 1 887 475

Internaes hospitalares no SUS por

especialidade

Clnicas (n[%])20 7 422 199 (56,8%; 1982) 4 736 535 (37,5%; 1995) 4 089 745 (34,3%) 3 967 626 (35,7%; 2009)

Cirrgicas (n[%])20 1 971 851 (15,1%) 2 485 977 (19,7%) 2 747 254 (23,0%) 3 198 391 (28,8%)

Obsttricas (n[%])20 3 234 619 (24,7%) 3 271 479 (25,9%) 2 871 045 (24,1%) 2 163 655 (19,5%)

Peditricas (n[%])20 1 630 866 (12,9%) 1 762 573 (14,8%) 1 429 563 (12,9%)

Psiquitricas (n[%])20 419 775 (3,2%) 436 319 (3,5%) 394 889 (3,3%) 229 636 (2,1%)

Psiquitricas (hospital dia; n[%])20 6 575 (0,1%) 19 893 (0,2%) 22 15764 (0,2%)

Geritricas (hospital dia; n[%])20 211 (0,005%)

Outras (n[%])20 78 449 (0,6) 51 924 (0,4%)

Internaes hospitalares (por 100 pessoas)2 7,2 (1981)18 6,9 (1998) 7,0 (2003) 7,0 (2008)

Taxas de internao de pessoas com planos desade privados (%)2

8,0% 8,3% 8,2%

Procedimentos ambulatoriais no SUS (n)20 178 751 17419 1 230 880 494 (1995)20 1 583 844 13220 3 230 759 585 (2009)20

Pblicos (n[% do total])20 914 060 997 (74,3%) 1 281 403 329 (80,9%) 2 861 269 985 (88,6%)

Municipais (n[% dos pblicos])20 704 741 029 (77,1%) 1 058 439 150 (82,6%) 1 974 276 290 (69,0%)

Privados (n[% do total])20 316 819 497 (25,7%) 302 440 794 (19,1%) 369 489 627 (11,4%)

Nvel de complexidade

Cuidado primrio (n[%]) 961 830 090 (78,1)3 990 243 733 (63,0)3 1 592 995 777 (49,3)21

Complexidade mdia (n[%])21 939 701 073 (29,1)

Complexidade alta (n[%])21 662 735 573 (20,5)

Outros21 .. 35 327 162

Dados extrados da reerncia 1, salvo indicao em contrrio. O ano de obteno dos dados apresentado entre parnteses; caso contrrio, o ano aquele no cabealho da coluna. =dados no disponveis.

*Estimativas >100% so resultados de inconsistncias em estimativas populacionais.

Tabela 3: Cobertura e uso dos servios de sade, 19702010


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O sistema de proteo social brasileiro se expandiudurante o governo do Presidente Getulio Vargas (1930 45)

e dos governos militares (1964 84). O processo de tomadade deciso e a gesto do sistema eram realizados sem

Contextomacroeconmico e

socioeconmico

Contexto poltico Sistema de sade Principais desafios de sade

Explorao de matrias-primas e monoplio

comercial por Portugal

Colonialismo portugus(1500-1822)24

Controle poltico e cultural dePortugal

Sculo XVI: Criao de hospitais da Santa Casa de Misericrdia em Santos,

So Paulo, Bahia, Rio de Janeiro, Belm e Olinda Organizao sanitria incipiente

Doenas pestilenciais e assistncia sade para a populao

Abertura dos portos(1808), surgimento docapitalismo moderno e

incio da industrializao

Imprio (182289)25 Centralismo poltico e sistema decoronelismo, que dava aos grandesproprietrios de terra o controle

poltico de provncias e localidades

Estruturas de sade com nfase na polcia sanitria Administrao da sade centrada nos municpios Criao das primeiras instituies de controle

sanitrio dos portos e de epidemias (1828 e 1850)

Doenas pestilenciais e prioridade davigilncia sanitria (portos e comrcio)

Economia agroexportadora(capital comercial), crise docaf e insalubridade nos

portos

Repblica Velha(1889-1930)26

Estado liberal-oligrquico,revoltas militares e emergnciadas questes sociais

Doenas pestilenciais (febre amarela,varola, peste) e doenas de massa(p. ex., tuberculose, sfilis, endemias rurais)

Diretoria Geral de Sade Pblica (DGSP; 1897) Reformas das competncias da DGSP (Oswaldo Cruz; 1907) Caixas de Aposentadoria e Penso (Lei Eloy Chaves; 1923)

Incipiente assistncia sade pela previdncia social

Dicotomia entre sade pblica e previdncia social

Industrializao, mas commanuteno da estrutura

agrria

Ditadura Vargas(1930-45)27

Estado Novo - Estado autoritrioentre 1937 e 1938 identificado

com o nazifascismo

Sade pblica institucionalizada pelo Ministrio da Educao eSade Pblica

Previdncia social e sade ocupacional institucionalizadas peloMinistrio doTrabalho, Indstria e Comrcio

Campanhas de sade pblica contra a febre amarela e a

tuberculose Institutos de Aposentadoria e Penso (IAP) estendem a

previdncia social maior parte dos trabalhadoresurbanos (1933-38)

Predominncia de endemias rurais(p. ex., doena de Chagas, esquistossomose

ancilostomase, malria), tuberculose,sfilis e deficincias nutricionais

Substituiode

importaes, rpida

urbanizao, migraes,advento da indstria

automobilstica,penetrao do capitalinternacional

Instabilidade democrtica(194564)28

Governos liberais e populistas Criao do Ministrio da Sade (1953) Leis unificaram os direitos de previdncia social dos

trabalhadores urbanos (1960) Expanso da assistncia hospitalar

Surgimento de empresas de sade

Emergncia de doenas modernas(p. ex., doenas crnicas degenerativas,

acidentes de trabalho e de trnsito)

Internacionalizao

da economiaDitadura militar

(196485)29 Golpe militar, ditadura (1964)

Reforma administrati-va(1966)

Crise poltica(eleies de 1974)

Institutos de Aposentadoria e Penses (IAP) unificados no

Instituto Nacional de Previdncia Social (INPS), privatizaoda assistncia mdica e capitalizao do setor da sade (1966)

Predominncia da morbidade moderna

(p. ex., doenas crnicas degenerativas,acidentes de trabalho e de trnsito)

Milagre econmico(196873)

Abertura poltica lenta, segura egradual (1974-79)

Capitalizao da medicina pela previdncia social Crise do sistema de sade

Programas de Extenso de Cobertura (PEC) para populaesrurais com menos de 20000 habitantes

Crise na previdncia social

Persistncia de endemias rurais comurbanizao

Fim da recesso,reconhecimento da dvidasocial e planos de

estabilizao econmica

Transio democrtica(198588)30

Incio da Nova Repblica(1985)

Sade includa na agenda

poltica 8 Conferncia NacionaldeSade

Ampliao do Movimento de

Reforma Sanitria

Assembleia NacionalConstituinte

Nova Constituio (1988)

INAMPS continua a financiar estados e municpios Expanso das AIS Sistemas Unificados e Descentralizados de Sade - SUDS (1987)

Conteno das polticas privatizantes Novos canais de participao popular

Reduo da mortalidade infantil e dedoenas prevenveis por imunizao

Persistncia de doenascardiovasculares e cnceres

Aumento nas mortes violentas e

relacionadas AIDS Epidemia de dengue

Penetrao do capitalismo

no campo e nos servio

Criao da Associao Brasileira

em Ps-Graduao em SadeColetiva (1979)

Final do milagre

econmico Liberalizao

Criao do Centro Brasileiro de

Estudos da Sade (1976);

movimentos sociais 1. Simpsio de Polticade

Sade do Congresso (1979) Transio poltica (1974-84)

Instituto Nacional da Assistncia Mdica da Previdncia Social(INAMPS; 1977)

Centralizao do sistema de sade, fragmentao institucional,

beneficiando o setor privado INAMPS financia estados e municpios para expandir

a cobertura

Doenas infecciosas e parasitriaspredominando nas regies Nordeste,Norte e Centro-Oeste

(Continua na prxima pgina)


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participao da sociedade e estavam centralizados emgrandes burocracias.33 O sistema de proteo social eraragmentado e desigual.34O sistema de sade era ormadopor um Ministrio da Sade subnanciado e pelo sistemade assistncia mdica da previdncia social, cuja provisode servios se dava por meio de institutos de aposentadoriae penses divididos por categoria ocupacional (p. ex.,bancrios, errovirios etc.), cada um com dierentesservios e nveis de cobertura.26 As pessoas com empregos

espordicos tinham uma oerta inadequada de servios,composta por servios pblicos, lantrpicos ou serviosde sade privados pagos do prprio bolso.34 Aps o golpemilitar de 1964, reormas governamentais impulsionarama expanso de um sistema de sade predominantementeprivado, especialmente nos grandes centros urbanos.Seguiu se uma rpida ampliao da cobertura, que incluiua extenso da previdncia social aos trabalhadores rurais(Figura 2).

Entre 1970 e 1974, oram disponibilizados recursos dooramento ederal para reormar e construir hospitaisprivados;26 a responsabilidade pela oerta da ateno sade oi estendida aos sindicatos e instituieslantrpicas oereciam assistncia de sade atrabalhadores rurais.35 Os subsdios diretos a empresas

privadas para a oerta de assistncia mdica a seusempregados oram substitudos por descontos no impostode renda, o que levou expanso da oerta dos cuidadosmdicos e prolierao de planos de sade privados.36 A

Ajuste macroeconmico

(Plano Real; 1994)

Restante do mandato presidencial

(1993-94) exercido peloVice-Presidente Itamar Franco

Governos de Luiz Incio

Lula daSilva(2003-06 e 2007-10) Partido

dos Trabalhadores32

Mortalidade infantil de 20,7 por 1.000nascidos vivos (2006)

Reduo na prevalncia de hansenase edoenas prevenveis pela imunizao

Expectativa de vida sobe para 72,8 anos

(69,6 para homens e 76,7 paramulheres; 2008)

Estabilidade econmica,recuperao dos nveis de

renda, movimento cclico(altos e baixos),

persistncia dasdesigualdades,continuidade da poltica

monetarista

Governos de Fernando HenriqueCardoso (1995-1998 e

1999-2002) Partido da SocialDemocracia Brasileira (PSDB)

Reforma do Estado (1995)

Reduo na mortalidade infantil,prevalncia inalterada de tuberculose,

estabilizao da prevalncia de AIDS,aumento na prevalncia de dengue e

aumento na incidncia de leishmaniosevisceral e malria

Expectativa de vida em torno de 72,8 anos(69,6 para homens e 76,7 para mulheres)

no incio do sculo XXI

9 Conferncia Nacional de Sade Extino do INAMPS (1993)

Criao do Programa de Sade da Famlia (1994) Crise de financiamento e criao da Contribuio Provisria

sobre a Movimentao Financeira (1996)

Tratamento gratuito para HIV/AIDS pelo SUS Financiamento via Piso da Ateno Bsica (1998)

10 e 11 Conferncias Nacionais de Sade Normas Operacionais Bsicas (NOB) e de assistncia sade

(regionalizao)

Regulamentao dos planos de sade privados Criada a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (1999) Criada a Agncia Nacional de Sade Suplementar para

regulamentar e supervisionar os planos de sadeprivados (2000)

Criada a lei dos medicamentos genricos Lei Arouca institui a sade do indgena como parte do SUS Emenda Constitucional 29 visando estabilidade de

financiamento do SUS definiu as responsabilidades da Unio,estados e municpios (2000)

Aprovada a Lei da Reforma Psiquitrica ( 2001) Expanso e consolidao do PHC Criado o Servio de Atendimento Mvel de Urgncia - SAMU

(2003) Estabelecido o Pacto pela Sade (Pacto de Defesa do SUS,

Pacto de Gesto, Pacto pela Vida; 2006) Poltica Nacional de Ateno Bsica (2006) Poltica Nacional de Promoo da Sade (2006)

12 e 13 Conferncias Nacionais de Sade Comisso Nacional sobre Determinantes Sociais da Sade e

Poltica Nacional de Sade Bucal (Brasil Sorridente; 2006) Unidades de Pronto-Atendimento (UPA 24h) criadas em

municpios com populaes >100000 (2008)

Criao dos Ncleos de Apoio Sade da Famlia (NASF) junto

ao PSF (2008)

Crise econmica(hiperinflao)

Democracia (1988-2010)31 Presidente Fernando Collor deMello eleito e submetido a

impeachment

Criao do SUS Descentralizao do sistema de sade

Epidemias de clera e dengue,mortalidade por causas externas

(sobretudo homicdios e acidentes detrnsito)Doenas cardiovasculares so a principal

causa de morte, seguidas por causasexternas e cnceres

(Continuao da pgina anterior)

Figura 2: O processo histrico da organizao do setor de sade e o antecedente para o sistema brasileiro de cuidado da sade

Figura 3: Oswaldo Cruz retratado numa campanha de vacinao contra a varola.

CollectionofCasadeOswaldoCruzDepartmentof

Archivesand

Documentation.

Fiocruz.

ImageIOC(OC)6-67-1


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maior cobertura da previdncia social e um mercado desade baseado em pagamentos a prestadores do setorprivado com base nos servios realizados ( ee or service)geraram uma crise de nanciamento na previdnciasocial, que, associada recesso econmica da dcada de1980, alimentou os anseios pela reorma. 37

A reorma no setor sade brasileiroA reorma do setor de sade no Brasil estava na contramodas reormas diundidas naquela poca no resto do mundo,

que questionavam a manuteno do estado de bem estarsocial.38 A proposta brasileira, que comeou a tomar ormaem meados da dcada de 1970, estruturou se durante a lutapela redemocratizao. Um amplo movimento socialcresceu no pas,39 reunindo iniciativas de diversos setoresda sociedade desde os movimentos de base at a populaode classe mdia e os sindicatos , em alguns casosassociados aos partidos polticos de esquerda, ilegais napoca. A concepo poltica e ideolgica do movimento pelareorma sanitria brasileira deendia a sade no comouma questo exclusivamente biolgica a ser resolvida pelosservios mdicos, mas sim como uma questo social epoltica a ser abordada no espao pblico.37,40 Proessores desade pblica, pesquisadores da Sociedade Brasileira parao Progresso da Cincia e prossionais de sade de

orientao progressista se engajaram nas lutas dosmovimentos de base e dos sindicatos. O Centro Brasileirode Estudos de Sade (CEBES) oi undado em 1976,organizando o movimento da reorma sanitria e, em 1979,ormou se a Associao Brasileira de Ps Graduao emSade Coletiva (ABRASCO). Ambas propiciaram a baseinstitucional para alavancar as reormas.37

O movimento da reorma sanitria cresceu e ormouuma aliana com parlamentares progressistas, gestoresda sade municipal e outros movimentos sociais. De

1979 em diante oram realizadas reunies de tcnicos egestores municipais, e em 1980, constituiu se o ConselhoNacional de Secretrios de Sade (CONASS).29

Em 1986, a 8 Conerncia Nacional de Sade aprovou oconceito da sade como um direito do cidado e delineouos undamentos do SUS, com base no desenvolvimento devrias estratgias que permitiram a coordenao, aintegrao e a transerncia de recursos entre as instituiesde sade ederais, estaduais e municipais. Essas mudanasadministrativas estabeleceram os alicerces para aconstruo do SUS. Posteriormente, durante a AssembleiaNacional Constituinte (1987 88), o movimento da reormasanitria e seus aliados garantiram a aprovao da reorma,apesar da orte oposio por parte de um setor privadopoderoso e mobilizado (Figura 2).37,41 A Constituio de

Conselho nacional de sade

Conferncia nacional de sade

Participao socialOrganismos executivos Comits intergestores

Conferncias estaduais de sade

Comit tripartiteMinistrio da Sade (MS)

Secretaria Estadual de Sade

Secretaria Municipal de Sade

Conselho estadual de sade

Conselhos municipais de sade

Conferncias municipais de sade

Comit bipartite

Nvel

federal

Representantes doCONASS,CONASEMSe MS

Secretaria Estadual deSade, COSEMS

Nvelestadual

Nvel

municipal

Decises de confernciasde sadeDecises de conselhos desadePropostas do MSPropostas das secretariasestaduais ou municipaisde sadeDecises de comits

intergestores

Figura 4: SUS ormulao de polticas e participao no processo social

CONNAS=Conselho Nacional de Ociais de Estado. CONASEMS=Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade. CONSEMS=Conselho Estadual dosFuncionrios Municipais. Dados da reerncia 47.


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1988 oi proclamada numa poca de instabilidade

econmica, durante a qual os movimentos sociais seretraam, a ideologia neoliberal prolierava e ostrabalhadores perdiam poder de compra. Simultaneamentea essa reorma, as empresas de sade se reorganizavampara atender s demandas dos novos clientes, recebendosubsdios do governo e consolidando os investimentos nosetor privado.42

O sistema de sade atualO sistema de sade brasileiro ormado por uma redecomplexa de prestadores e compradores de servios quecompetem entre si, gerando uma combinao pblico privada nanciada sobretudo por recursos privados. Osistema de sade tem trs subsetores: o subsetor pblico,

no qual os servios so nanciados e providos pelo Estadonos nveis ederal, estadual e municipal, incluindo osservios de sade militares; o subsetor privado (com nslucrativos ou no), no qual os servios so nanciados dediversas maneiras com recursos pblicos ou privados; e,por ltimo, o subsetor de sade suplementar, comdierentes tipos de planos privados de sade e de aplicesde seguro, alm de subsdios scais. Os componentespblico e privado do sistema so distintos, mas estointerconectados, e as pessoas podem utilizar os serviosde todos os trs subsetores, dependendo da acilidade deacesso ou de sua capacidade de pagamento.

O subsistema pblico de sadeA implementao do SUS comeou em 1990, mesmoano da posse de Fernando Collor de Mello, o primeiropresidente eleito por voto popular desde a ditaduramilitar, que seguiu uma agenda neoliberal e no secomprometeu com a reorma sanitria. Ainda assim,em 1990, oi aprovada a Lei Orgnica da Sade (Lei8.080/90), que especicava as atribuies e a organizaodo SUS. O projeto da reorma sanitria oi retomadoem 1992, aps o impeachment do presidente porcorrupo. A descentralizao aumentou43 e oi lanadoo Programa de Sade da Famlia (PSF). Um novo planode estabilizao econmica (Plano Real) oi introduzidoem 1994, trazendo polticas de ajuste macroeconmico

e projetos de reorma do Estado.44 Fernando HenriqueCardoso oi eleito em 1994 (e reeleito em 1998),promovendo novos processos de ajuste macroeconmicoe de privatizao. Luiz Incio Lula da Silva (eleito em2002 e reeleito em 2006) manteve alguns aspectos dapoltica econmica de seu antecessor, mas suspendeuas privatizaes e, em seu segundo mandato, promoveuum programa desenvolvimentista.

Ainda que a reorma sanitria tenha se tornado umaprioridade poltica secundria durante a dcada de 1990,oram lanadas vrias iniciativas, como um programanacional de controle e preveno de HIV/AIDS, maioresesoros para o controle do tabagismo, a criao daAgncia Nacional de Vigilncia Sanitria, oestabelecimento da Agncia Nacional de Sade

Suplementar e a criao de um modelo de ateno

sade indgena. O Servio de Atendimento Mvel deUrgncia (SAMU) e a Poltica Nacional de Sade Bucal(Brasil Sorridente) oram iniciativas, entre muitas outras,implementadas aps 2003, durante o governo Lula(Figura 2).

Descentralizao e gesto participativaA descentralizao do sistema de sade esteve vinculadaa um processo mais amplo de transio poltica e derecongurao da Federao Brasileira, iniciado pelosmovimentos democrticos da dcada de 1980 e moldado,posteriormente, pelos programas de ajustemacroeconmico. Esse novo acordo ederativo deu maisautonomia aos municpios, mas tambm expandiu os

recursos e controles do nvel ederal. A sade oi o nicosetor que implementou uma descentralizao radical,com importante nanciamento e aes regulatrias dogoverno ederal.

A descentralizao do sistema de sade oi a lgicasubjacente da implementao do SUS; para isso, oramnecessrias legislao complementar, novas regras ereorma administrativa em todos os nveis do governo.Normas aprovadas pelo Ministrio da Sade destinadasa redenir responsabilidades estabelecerammecanismos de repasse nanceiro (como o Piso daAteno Bsica PAB , um valorper capita transeridopelo Ministrio da Sade aos municpios de modo ananciar a ateno bsica) e novos conselhosrepresentativos e comits de gesto em todos os nveis degoverno. Desde 2006, algumas dessas normas oramsubstitudas pelo Pacto pela Sade, um acordo no qual osgestores de cada nvel de governo assumem compromissosmtuos sobre as metas e responsabilidades em sade.45

Para administrar essa poltica descentralizada, osmecanismos de tomada de deciso oram ampliados nosistema, com participao social e construo de alianasentre os principais atores envolvidos.46 Alm dasconerncias nacionais de sade, oi institucionalizadauma estrutura inovadora, que estabeleceu conselhos desade e comits intergestores nos nveis estadual(bipartite) e ederal (tripartite) nos quais as decises so

tomadas por consenso (Figura 4).48 53Essas estruturas polticas representam grande inovao

na governana em sade no Brasil, pois permitiram quemaior nmero e variedade de atores participasse doprocesso de tomada de deciso e deniram reas deresponsabilidade institucional com mais clareza que nopassado, assegurando que cada nvel de governo apoiassea implementao da poltica nacional de sade.51,54 56

O subsistema privado de sadeHistoricamente, as polticas de sade estimularam osetor privado no Brasil e promoveram a privatizao daateno sade, seja por meio de credenciamento deconsultrios mdicos, seja pela remunerao e criao declnicas diagnsticas e teraputicas especializadas,


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hospitais, ou ainda mediante incentivos s empresas deplanos e seguros de sade. O subsistema privado desade se imbrica com o setor pblico oerecendo serviosterceirizados pelo SUS, servios hospitalares eambulatoriais pagos por desembolso direto, medi camentos e planos e seguros de sade privados. Partedessa oerta nanciada pelo SUS e o restante, por ontesprivadas. A demanda por planos e seguros de sadeprivados vem especialmente de trabalhadores de

empresas pblicas e privadas que oerecem tais beneciosa seus uncionrios.

Em 1998, 24,5% da populao brasileira possua umseguro de sade dos quais 18,4% eram planos privadose 6,1% para uncionrios pblicos. Essa proporocresceu para 26% em 2008 e, em 2009, gerou rendimentosde R$ 63 bilhes (cerca de US$ 27 bilhes). Os planosprivados de ateno odontolgica tambm cresceramconsideravelmente.57

O mercado de planos e seguros de sade privados seconcentra na regio Sudeste, onde esto instaladas 61,5%das empresas de sade e so realizados 65,5% de todosos contratos.58 Alm disso, das 1.017 empresas de sadeexistentes, umas poucas dominam o mercado: 8,2% dasempresas oerecem planos e seguros de sade para

80,3% dos clientes muitas empresas menores esto

localizadas nas perierias das grandes cidades e emcidades menores.A maior parte (77,5%) dos planos e seguros de sade

privados (tanto de empresas estatais quanto de privadas) provida por empresas comerciais. Alguns empregadoresque oerecem planos de sade a seus empregados (planosde autogesto) constituem o segmento no comercial domercado.59 Os planos de sade privados atendemundamentalmente uma populao mais jovem esaudvel2 e oerecem planos com dierentes nveis delivre escolha de prestadores de assistncia sade. Comoa demanda estraticada pela situao socioeconmica eocupacional de cada pessoa, a qualidade do cuidado e dasinstalaes disponveis aos empregados de uma mesma

empresa pode variar consideravelmente, desde planosexecutivos que oerecem uma gama maior de servios34at planos bsicos direcionados aos empregados situadosmais abaixo na hierarquia ocupacional.

As pessoas com planos e seguros de sade privadosarmam ter melhor acesso a servios preventivos e umamaior taxa de uso dos servios de sade que aquelas queno dispem de tais planos ou seguros (Tabela 3).2Entretanto, as pessoas com planos ou seguros de sadeprivados requentemente recebem vacinas, servios dealto custo e procedimentos complexos, como hemodilisee transplantes, por meio do SUS.60

Em 2000, oi criada a Agncia Nacional de SadeSuplementar, para garantir a regulamentao legal eadministrativa do mercado de seguros privados de sade.A Lei 9.656/98 tornou ilegais a negao de cobertura, porparte dos planos de sade privados, a pacientes comdoenas e leses preexistentes, e vedou a limitao douso de servios ou procedimentos de sade especcos.Ainda assim, como a expanso contnua do subsetorprivado subsidiada pelo Estado, o subsetor pblico setorna subnanciado, o que potencialmente comprometesua capacidade de assegurar a qualidade do cuidado e oacesso da populao aos servios.61

Componentes do sistema de sadeO SUS tem como uno realizar aes de promoo de

sade, vigilncia em sade, controle de vetores eeducao sanitria, alm de assegurar a continuidade docuidado nos nveis primrio, ambulatorial especializadoe hospitalar.

FinanciamentoO sistema de sade brasileiro nanciado por meio deimpostos gerais, contribuies sociais (impostos paraprogramas sociais especcos), desembolso direto egastos dos empregadores com sade. O nanciamentodo SUS tem como ontes as receitas estatais e decontribuies sociais dos oramentos ederal, estadual emunicipal. As demais ontes de nanciamento soprivadas gastos por desembolso direto e aquelesrealizados por empregadores. O nanciamento do SUS

R$m (%) % GDP

Impostos e contribuies sociais 53 329 (39,05%) 3,14

Federais 27 181 (19,90%) 1,6

Estaduais 12 144 (8,89%) 0,7

Municipais 14 003 (10,25%) 0,8

Setor privado 83 230 (60,95%) 4,89

Despesas amiliares66* 65 325 (47,84%) 3,84

Despesas das companhiasempregadoras60

17 905 (13,11%) 1,05

Total 136 559 (100%) 8,03

Dados extrados das reerncias 6 e 7, salvo indicao. PIB=produto interno bruto.

*Estimada com base na pesquisa nacional por amostras de domiclios 2002-03(corrigida pela infao segundo o ndice de preos ao consumidor). Estimativa

com base em inormaes sobre a receita de empresas de planos e seguros desade privados ornecidas agncia reguladora nacional de seguros de sade.

PIB em 2006=R$ 1,7 trilhes.

Tabela 4: Despesa estimada com sade em 2006

2000 2001 2002 2003 2004 2005 20060

10,00

20,00

30,00

40,00

50,00

60,00

70,00

Proporodadespesapblicatotal

coms

ade(%)

Ano

Federal

Estadual

Municipal

Figura 5: Gastos pblicos na sade por nvel de governo

Dados extrados da reerncia 7.


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no tem sido suciente para assegurar recursos

nanceiros adequados ou estveis para o sistema pblico.Como as contribuies sociais tm sido maiores que osrecursos advindos de impostos, que so divididos entreos governos ederal, estadual e municipal, o SUS temsido subnanciado. Em 2006, a receita advinda dascontribuies sociais (17,7%) oi maior que a provenientedos impostos (16,7%). No mbito ederal, as contribuiessociais representam cerca de 60% da receita, enquanto osimpostos representam menos de 30%. 62 Alm disso, ogoverno ederal retm 58% das receitas de impostos, aopasso que os governos estaduais recebem 24,7% e osmunicpios, 17,3%.62

At mesmo os recursos provenientes de umacontribuio social criada em 1997 especicamente para

nanciar a sade (a Contribuio Provisria sobre aMovimentao Financeira CPMF) oram utilizadospara outros setores, em detrimento da sade: em 2006, osetor de sade recebeu apenas cerca de 40% dos R$32.090 bilhes (US$ 13.645 bilhes) arrecadados pelaCPMF63 e uma proporo considervel dos undosrestantes oi utilizada para o pagamento de juros dadvida pblica.64 Em 2007, tal contribuio social oirevogada e os undos previamente destinados sadeno oram repostos. Em 2007, a reduo no nanciamentoederal do SUS s oi parcialmente contrabalanada porum aumento na despesa estadual e municipal com sade(Figura 5).

A despesa ederal com sade tem aumentado desde2003 em termos nominais, mas o ajuste pela inaomostra uma reduo lquida (Tabela 1). Em 2007, apenas8,4% do produto interno bruto oi gasto com a sade.Nesse ano, a proporo pblica da despesa com sade oide 41%,8 um valor baixo quando comparado a pasescomo Reino Unido (82%), Itlia (77,2%) e Espanha(71,8%), sendo tambm mais baixa que a de pases comoEUA (45,5%) e Mxico (46,9%).65 Fontes privadas denanciamento o gasto direto de amlias e empresas,com subsdios governamentais diretos e indiretos custeiam a maior parte dos planos e seguros de sadeprivados e a compra de medicamentos (Tabela 4). O gastopor desembolso direto como proporo da despesa total

varia pouco entre a parcela mais pobre (5,83%) e a maisrica (8,31%) da populao. Todavia, existem dierenas nomodo como cada grupo gasta esses recursos; os maispobres gastam mais com medicamentos, enquanto osmais ricos gastam mais com planos e seguros de sadeprivados (Figura 6).

O SUS, portanto, dispe de menor volume de recursospblicos para o atendimento s necessidades de sadeda populao que aquele previsto quando o sistema oicriado, com o objetivo de se tornar um sistema de sadeuniversal e equitativo no Brasil, nanciado comrecursos pblicos. Dados da Pesquisa Nacional porAmostra de Domiclios (PNAD)2 mostram que, em1981, 68% do total de atendimentos de sade realizadosno ms anterior pesquisa oram nanciados com

recursos pblicos, 9% por planos ou seguros de sadeprivados e 21% por gastos por desembolso direto. Em2003, a proporo do consumo de servios de sadenanciados com recursos pblicos caiu para 56%,permanecendo nesse nvel em 2008. Porm, acontribuio dos seguros de sade aumentou de ormaexpressiva (21% da despesa total em 2008) o volumede atendimentos nanciados por esse setor cresceu466% de 1981 a 1998. A proporo dos pagamentos doprprio bolso aumentou de orma contnua: passou de9% em 1981 e 1998 para 15% em 2003 e 19% em 2008.Em 1981, o sistema de previdncia social pagou 75% dasinternaes hospitalares, enquanto em 2008 o SUSpagou apenas 67% das internaes. Em 1981, 6% dasinternaes hospitalares oram pagas por planos desade privados, uma proporo que cresceu para 20%em 2008. J a proporo de internaes hospitalarespagas por desembolso direto (cerca de 10% em 2008) semanteve constante desde 1981.

Organizao e oerta de servios de sadeAteno bsicaO desenvolvimento da ateno primria ou atenobsica, como chamada no Brasil tem recebido muitodestaque no SUS. Impulsionada pelo processo de

descentralizao e apoiada por programas inovadores, aateno bsica tem o objetivo de oerecer acesso universale servios abrangentes, coordenar e expandir a coberturapara nveis mais complexos de cuidado (p. ex., assistnciaespecializada e hospitalar), bem como implementaraes intersetoriais de promoo de sade e prevenode doenas. Para isso, tm sido utilizadas diversasestratgias de repasse de recursos (p. ex., o PAB) eorganizacionais, em particular o Programa de AgentesComunitrios de Sade e o Programa de Sade daFamlia (PSF). Esses dois programas zeram parte deuma estratgia governamental para reestruturar osistema e o modelo assistencial do SUS. Criadoinicialmente como um programa vertical que oereciaespecialmente servios de sade materno inantis a

830 >830a

1245

>1245a

2490

>2490a

4150

>4150a

6225

>6225a

10375

>10375010

20

30

40

50

60

70

80

Proporodadespesa(%)

Faixa de renda (R$)

MedicamentosPlano ou seguro de sade

Figura 6: Despesas com sade por desembolso direto.



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populaes mais carentes ou de alto risco, o PSF temsido a principal estratgia de estruturao da atenobsica dos sistemas locais de sade, desde 1998. Umacaracterstica inovadora do PSF sua nase nareorganizao de unidades bsicas de sade para que seconcentrem nas amlias e comunidades e integrem a

assistncia mdica com a promoo de sade e as aespreventivas.

O PSF unciona por meio de equipes de sade daamlia compostas por um mdico, um enermeiro, umauxiliar de enermagem e quatro a seis agentescomunitrios de sade e, desde 2004, comeou a incluirequipes de sade bucal, que j eram 17.807 em 2009.67 Asequipes de sade da amlia trabalham em unidades deSade da Famlia que atuam em reas geogrcasdenidas e com populaes adscritas, com 600 a 1.000amlias para cada Estratgia Sade da Famlia (ESF). Asequipes representam o primeiro ponto de contato com osistema de sade local, coordenam a ateno e procuramintegrar com os servios de apoio diagnsticos, assistnciaespecializada e hospitalar. Os servios de sade e as

atividades de promoo de sade uncionam nasunidades, nas casas dos pacientes e na comunidade. OPSF tem se expandido grandemente: em 2010, haviaaproximadamente 236.000 agentes comunitrios desade e 30.000 equipes de sade da amlia, que atendiamcerca de 98 milhes de pessoas em 85% (4.737) dos

municpios brasileiros.A tendncia criao e ao ortalecimento de estruturas

regulatrias nas secretarias municipais de sade e nasunidades de sade da amlia, embora ainda esteja emseus estgios iniciais, tem sido ortemente inuenciadapela expanso do PSF. Alguns municpios investiramem sistemas regulatrios descentralizados ecomputadorizados para monitorar as listas de esperapara servios especializados, aumentar a oerta deservios, implementar diretrizes clnicas e utilizarpronturios mdicos eletrnicos como estratgias paraa integrao do cuidado primrio com a rede de serviosespecializados. O Ministrio da Sade tambmimplementou diretrizes clnicas baseadas em evidnciaspara a gesto de doenas crnicas.68

19702 1980 1990 2000 20103

Servios

Postos e centros de sade 2149 8767 (1981) 19 839 41 667

Pblicos (%) 98,9 98,3 98,7

Ambulatrios especializados 6261 8296 29 374

Pblicos (%) 53,9 20,6 10,7

Policlnicas 32 4501

Pblicas (%) 26,0

Unidade de servio de apoio diagnstico e teraputico 4050 (1992) 7318 (1999) 16 226

Pblicos (%) 5,4 4,9 6,4

Servios de emergncia gerais e especializados 100 292 (1981) 286 789

Pblicos (%) 43,5 65,7 77,9

Hospitais 3397 (1968) 5660 (1981) 6532 7423 (2002)5 6384

Pblicos (%) 14,9 16,4 21,1 34,8 31,90

Equipamentos

Mamgrao (n) 1311 (2006) 1753

Pblicos (%) 25,9% 28,4%

Aparelhos de raios X (n) 13 676 15 861

Pblicos (%) 54,3% 58,9%

Aparelhos de tomograa computadorizada(n) 952 1268

Pblicos (%) 22,4% 24,1%

Aparelhos de Ressonncia magntica (n) 212 409

Pblicos (%) 14,6% 13,4%

Aparelhos de ultrassonograa (n) 6789 8966

Pblicos (%) 48,9 51,0

Equipes de sade da amlia12

Agentes comunitrios de sade (n) .. .. 78 705 (1998) 134 273 244 00082

Equipes de sade da amlia (n) .. .. 3062 8503 33 000Prossionais especializados nas equipes de sade bucal (n) .. .. 0 0 17 807 (2008)

Dados extrados da reerncia 1, salvo indicao em contrrio. O ano de obteno dos dados e apresentado entre parnteses; caso contrrio, o ano e aquele no cabealho da coluna.

=dados no disponveis.

Tabela 5: Oerta de servios, equipamentos e recursos humanos, 19702010


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Os investimentos na ateno bsica trouxeram alguns

resultados positivos. Em 2008, 57% dos brasileirosreeriram a ateno bsica como seu servio de sade deuso habitual (em 1998 essa porcentagem era de 42%),enquanto a proporo de pessoas que descreveram osambulatrios hospitalares como sua onte habitual decuidados diminuiu de 21% para 12% no mesmo perodo.2Alguns usurios das unidades de sade da amliaarmaram que os encaminhamentos a serviossecundrios so mais eetivos quando eitos por umaequipe de sade da amlia e que o tempo de espera mais curto que nos casos de encaminhamentos eitos poroutras ontes.69 Entretanto, uma proporo signicativa ainda buscava servios especializados semencaminhamento da ateno bsica.69

O uso de servios do PSF tambm est associado amelhorias em alguns resultados em sade, como areduo na taxa de mortalidade inantil ps neonatal(amplamente atribuvel reduo no nmero demortes por doena diarreica e por ineces do aparelhorespiratrio).70 72 . Esse eeito mais pronunciado nosmunicpios que assumiram a gesto dos serviosambulatoriais previamente administrados pelo governoederal ou estadual.73 Outros benecios para o sistemade sade incluem melhorias na noticao deestatsticas vitais e redues em internaeshospitalares potencialmente evitveis, que caramquase 15% desde 1999.74 76

Mesmo que o nmero de contratos de trabalhotemporrios tenha diminudo, a ora de trabalho naateno bsica ainda apresenta alta rotatividade,particularmente por conta das distintas estruturassalariais e contratos de emprego oerecidos pelosdierentes municpios.77 A expanso e a consolidao doPSF so dicultadas ainda mais pela presena de muitasunidades tradicionais de ateno bsica criadas antes doPSF,78 localizadas muitas vezes na mesma rea geogrcadas unidades de sade da amlia. Em geral, esses doisservios distintos no esto integrados e a populaoutiliza um ou outro, de acordo com a acilidade deacesso e a sua convenincia.78 Em 2010, 15% dosmunicpios no tinham equipes do PSF.67 Tambm

ainda insuciente o investimento na integrao daateno bsica com outros nveis assistenciais; a oertade servios especializados dicultada tambm pelabaixa integrao entre prestadores dos nveis municipale estadual, especialmente na oerta de exames de apoiodiagnstico. A capacidade administrativa no nvelmunicipal muitas vezes deciente, assim como aregulamentao nacional. Tais obstculos impedem aateno bsica de atingir plenamente seus objetivos 69 eressaltam o ato de que estratgias como a de sade daamlia so processos em construo. Para abordarsemelhantes problemas, melhorar o acesso e a qualidadedos servios, o governo lanou, em 2006, a PolticaNacional de Ateno Bsica e, em 2008, os Ncleos deApoio Sade da Famlia (NASF). Tais equipes

multiprossionais se associam ao PSF para expandir acobertura e o escopo da ateno bsica e apoiar odesenvolvimento das redes de reerncia econtrarreerncia regionais.

Painel 1: Servios e agncias de sade adicionais

APolticaNacionaldeAtenoSadedosPovosIndgenas, ormulada em 1996 mas no operacionalizadaat que a Lei Arouca,86 de 1999, deinisse 34 distritossanitrios especiais, prov cuidados primrios a populaesindgenas por meio de equipes de sade multidisciplinares,sendo organizada em associao com o PSF.

OSistemaNacionaldeTransplantesumdosmaioressistemas pblicos de transplante de rgos do mundo.87Em 2009, oram eitos 5.834 transplantes de rgosslidos no Brasil, o que representa um aumento de 62%desde 2000.88,89

APolticaNacionaldePromoodaSadetemoobjetivodepromover a qualidade de vida e reduzir a vulnerabilidade das

pessoas a riscos de sade ligados a determinantes sociais. OMinistriodaSadetemfomentadoaintegraoda

Secretaria de Vigilncia em Sade com a Agncia Nacionalde Vigilncia Sanitria para melhorar a promoo desade, a vigilncia epidemiolgica, a sade ambiental, asade do trabalhador, a vigilncia sanitria, a anlise dasituao de sade e estatsticas vitais.90

Polticaseprogramasespecficosasseguramaatenosade populao negra,91 s pessoas portadoras dedeicincias, pessoas que precisem de cuidados deemergncia, pessoas com doenas renais92 e cardio-vasculares,93 pessoas com transtornos mentais e pessoascom problemas da sade bucal, alm de melhorar o

acesso a tratamentos armacolgicos para toda apopulao.

1970 1981 1990 2010

5000

0

10 000

15 000

20 000

25 000

30 000

35 000

40 000

45 000

N

merodeservios

Ano

Postos e centros de sadeAmbulatrios especializadosServios diagnsticos e teraputicosEmergencyHospital

Figura 7: Tipos de servios de sade no Brasil, 19702010

Dados extrados das reerncias 21, 102, 103.


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Ateno secundria

A prestao de servios especializados no SUS problemtica, pois a oerta limitada e o setor privadocontratado muitas vezes d preerncia aos portadoresde planos de sade privados.79 A ateno secundria pouco regulamentada e os procedimentos de mdiacomplexidade requentemente so preteridos em avordos procedimentos de alto custo.80 O SUS altamentedependente de contratos com o setor privado, sobretudono caso de servios de apoio diagnstico e teraputico;69apenas 24,1% dos tomgraos e 13,4% dos aparelhos deressonncia magntica so pblicos e o acesso desigual.81

Apesar disso, polticas destinadas ao aumento da oertapblica levaram ao crescimento do nmero de

procedimentos ambulatoriais especializados no SUS nosltimos dez anos.61 Em 2010, tais procedimentosrepresentaram cerca de 30% das consultas ambulatoriais(Tabela 5).

Em 2001, oi aprovada a Lei da Reorma Psiquitrica,com o propsito de desinstitucionalizar a ateno ereorar os direitos das pessoas com transtornosmentais, levando implementao de serviosambulatoriais, como os Centros de Ateno Psicossocial(CAPS) e de servios de residncia teraputica (SRT)para egressos de longa internao. Essa reorma levou reduo de 20.000 leitos psiquitricos entre 2001 e2010.83 Desde a aprovao da lei, o nmero de CAPSaumentou mais de trs vezes (de 424 para 1.541) e onmero de residncias teraputicas aumentou cincovezes (de 85 para 475) (Figura 2).84,85

A ateno secundria tambm passou a contar comcentros de especialidades odontolgicas, servios deaconselhamento para HIV/AIDS e outras doenassexualmente transmissveis, centros de reerncia emsade do trabalhador e servios de reabilitao. Em2008, oram criadas unidades de pronto atendimento(UPA) que uncionam 24 horas para aliviar a demandanas emergncias hospitalares. Essas unidades searticulam com o SAMU, que conta com ambulncias(equipadas para o suporte bsico ou avanado),helicpteros, embarcaes e at motocicletas capazes de

atender pessoas nas ruas, em casa ou no trabalho. Emmaio de 2010, havia 391 UPA e o SAMU estava presenteem 1.150 municpios, cobrindo 55% da populaobrasileira.84 Em 2008, o SUS assegurou 74% de toda aassistncia domiciliar de emergncia.2

Com a reorma no sistema de sade, a tendncia temsido estruturar subsistemas paralelos dentro do SUSpara atender a necessidades especcas, o que leva asdiculdades de coordenao e continuidade docuidado (Painel 1). Em 2007, o Ministrio da Sadecriou uma diretoria responsvel pela integrao entre aateno bsica, a vigilncia em sade e os serviosespecializados e de emergncia de modo a melhorar agesto clnica, a promoo de sade e o uso racionalde recursos.94

Painel 2: Recursos humanos no SUS

A Constituio de 1988 deu ao SUS a responsabilidade deordenar a ormao dos recursos humanos em sade. OProjetodeProfissionalizaodeProfissionaisnarea

de Enermagem o maior projeto de educao em sadee capacitao tcnica na histria do Brasil empregou13.200 enermeiros para educar 230.000 auxiliares deenermagem.106

OMinistriodaSadedapoioaoscursosdegraduaoede ps-graduao em sade e o Ministrio da Educaosupervisiona a qualiicao de proissionais da sade emnvel de graduao.

OMinistriodaSadedincentivosfinanceirosainstituies de educao superior para que implementem

modiicaes curriculares que avoream a ateno bsica,de acordo com diretrizes do Conselho Nacional deEducao mais de 350 aculdades (com mais de 97.000alunos) participam do programa.

OprojetoUniversidadeAbertadoSUS,criadoem2008,envolve 12 universidades pblicas, duas secretariasestaduais de sade e unidades de telemedicina.84,107,108

Painel 3: Medicamentos, vacinas e derivados do sangue

Omercadofarmacuticobrasileirodinmico.At2013,espera-se que o mercado de medicamentos brasileiro sejao 8 maior do mundo. Entre 1997 e 2009, os rendimentos

da venda de medicamentos cresceram 11,4% ao ano (emvalor atual), atingindo R$ 30,2 bilhes (US$ 17,6 bilhes),dos quais 15% vieram da venda de medicamentosgenricos.

ARelaoNacionaldeMedicamentosEssenciaisassegurao acesso e o uso racional de medicamentos, o que resultaem uma maior despesa pblica, um melhor acesso amedicamentos e uma poltica bem-sucedida demedicamentos genricos,112 embora o acesso universal aprodutos armacuticos ainda no tenha sidoalcanado.113

OMinistriodaSadepromoveuaproduodemedicamentos genricos e busca reduzir a importao deoutros medicamentos pelo ortalecimento de empresas

armacuticas brasileiras de modo a produzir 20 produtosessenciais para o SUS dentro do Brasil at 2013. Oantirretroviral Zidovudina tem sido produzido no Brasildesde 1994 e h laboratrios que produzem Eavirenzdesde 2007.

Opanoramadasvacinaspromissor.OBrasilexportavacinas contra ebre amarela e meningite. Em 2007,83% das imunizaes no Brasil usaram vacinas produzidasem territrio nacional.

Em2014,aHemobras(umfabricantedederivadosdosangue) ir produzir albumina e outros derivados dosangue essenciais a custos mais baixos que os de produtosimportados.

Existem79.010farmciasedrogariascomerciaisnoBrasil.


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Ateno terciria e hospitalar

A ateno terciria no SUS inclui alguns procedimentosde alto custo, realizados predominantemente porprestadores privados contratados e hospitais pblicos deensino, pagos com recursos pblicos a preos prximosao valor de mercado.81 Como ocorre em vrios outrossistemas de sade em todo o mundo, os desaos daassistncia hospitalar no Brasil incluem o controle decustos, o aumento da ecincia, a garantia da qualidadeda ateno e da segurana do paciente, a proviso deacesso a cuidados abrangentes, a coordenao com aateno bsica e a incluso de mdicos na resoluo deproblemas.2,95,96 O sistema de sade brasileiro no organizado como uma rede regionalizada de servios eno existem mecanismos ecazes de regulao e de

reerncia e contrarreerncia.97 No entanto, existem noSUS polticas especcas para alguns procedimentos dealto custo (p. ex., o sistema de gerenciamento de listas deespera para transplantes de rgos) e para algumasespecialidades, como cirurgia cardaca, oncologia,hemodilise e transplante de rgos, que esto sendoorganizadas na orma de redes.

O Ministrio da Sade tem tentado organizar redes deservios por meio do ortalecimento do PSF e daimplementao dos Territrios Integrados de Ateno Sade (TEIAS).94 Contudo, obstculos estruturais,procedimentais e polticos, como desequilbrio de poderentre integrantes da rede, alta de responsabilizao dosatores envolvidos, descontinuidades administrativas e aalta rotatividade de gestores por motivos polticos,tendem a comprometer a eetividade dessasiniciativas.22,97 99 No setor privado, o modelo de atenogerenciada (managed care) s oi adotado por poucasempresas de planos de sade privados, predominandoum modelo de ateno ocado na demanda individual, eno em estratgias de promoo da sade de basepopulacional.

A probabilidade de um paciente ser internado numhospital aumenta com a disponibilidade de leitos e deunidades de ateno bsica e diminui com a distnciaentre o municpio onde vive o paciente e o local onde oservio est disponvel.100 Essa situao preocupante,

pois uma em cada cinco internaes hospitalares no SUSocorre em hospitais de municpios dierentes daquelesonde o paciente vive. Assim, habitantes de municpiospobres tm menos possibilidade de obter internao quehabitantes de municpios mais ricos, o que exige polticasno somente para regionalizar e assegurar o transportede pacientes ao hospital, mas tambm para modicar osmodelos de cuidado de modo a reduzir tais desigualdadesno acesso. A regulao do SUS tem sido inuenciada porvrios grupos de interesse, desde o setor privado atgrupos associados ao movimento pela reorma sanitria.101Inelizmente, os mecanismos regulatrios existentesainda no so sucientemente robustos para promovermudanas signicativas nos padres histricos daassistncia hospitalar.

Inraestrutura (oerta)Na sua grande maioria, as unidades de ateno bsica e

as de emergncia so pblicas, enquanto os hospitais,ambulatrios e servios de apoio diagnstico e teraputico(SADT) so majoritariamente privados. Em 2010, apenas6,4% dos SADT eram pblicos. Entre 1968 e 2010, oramcriadas 39.518 unidades de ateno bsica (postos ecentros de sade). Nos ltimos 10 anos, o modelo decuidado oi modicado, com aumentos no nmero deservios ambulatoriais especializados (29.374 clnicas em2010) e de servios de apoio diagnstico e teraputico(16.226 em 2010, Tabela 5). Entre 1990 e 2010 o nmerode hospitais especialmente hospitais privados diminuiu (Figura 7).

O Brasil tem 6.384 hospitais, dos quais 69,1% soprivados. Apenas 35,4% dos leitos hospitalares seencontram no setor pblico; 38,7% dos leitos do setor

1981 1998 2003 20080

2000 000

4000 000

6000 000

8000 000

10000 000

12000 000

14000 000

Pessoasqueprocurarams

erviosdesade(n)

Ano

Postos e centros de sadeClnicas privadasHospitais

Ambulatrios especializadosClnicas odontolgicasServios de emergnciaClnicas de outrosprofissionais de sade

Figura 8: Demanda por servios de sade segundo o tipo de servio


1981 1998 2003 20080

075

100

125

150

175

Razesdechancesajustadas(vs.4a

nosdeeducao)

Ano

58

911

12

Anos de estudo

Figura 9: Utilizao do servios de cuidados de sade nas duas ltimas semanas, por nvel de educao e ano


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privado so disponibilizados para o SUS por meio decontratos.21 Os governos municipais controlam umquarto dos hospitais pblicos. Aps a descentralizao,oram criados vrios novos hospitais, com uma mdia de35 leitos cada. Como resultado, cerca de 60% dos hospitaispossuem 50 leitos ou menos.1 Esses hospitais novos e demenor dimenso sobretudo municipais e privados comns lucrativos tendem a ser menos eetivos e ecientesque os hospitais maiores.104 No extremo oposto, em 2005,havia 67 hospitais com mais de 400 leitos, especialmentena regio mais rica do Brasil (o Sudeste). A regio Norteno possui hospital com mais de 400 leitos, mas contm9,5% dos hospitais menores.105

A oerta de leitos hospitalares nanciados pelo setorpblico no suciente. Em 1993, a densidade de leitoshospitalares no Brasil era de 3,3 leitos por 1.000habitantes, indicador que caiu para 1,9 por 1.000habitantes em 2009, bem mais baixo que o encontradonos pases da Organizao para Cooperao e

Desenvolvimento Econmico, com exceo do Mxico(1,7 por 1.000 habitantes em 2007).64 O nmero deprossionais de sade, todavia, se avolumou nos ltimosdez anos. Em 2007, havia percentual de 1,7 mdicos por1.000 habitantes, embora a distribuio geogrca ossedesigual.3 O percentual de enermeiros era 0,9 e o dedentistas, 1,2 por 1.000 habitantes, com uma distribuiobastante semelhante dos mdicos. As universidadesprivadas tiveram um papel importante no aumento donmero de prossionais da sade, por oerecerem muitasvagas nos cursos de prosses da sade, especialmenteenermagem. Entre 1999 e 2004, o nmero de ormandosem enermagem cresceu 260% (Tabela 5; Painel 2).109

Em 2005, o setor pblico brasileiro gerou 56,4% dosempregos no setor de sade, sobretudo em nvel

municipal (38,8%). Os mdicos ocupavam 61% dos

empregos, os enermeiros, 13% e especialistas em sadepblica, apenas 0,2%.9

Nas dcadas de 1970 e 1980, oram criados alguns dosmais importantes sistemas de inormao em sade,como o Sistema de Inormaes Hospitalares do SUS. OSistema de Inormaes sobre Mortalidade oi implantadoem 1975 e, em 1990, oi lanado o Sistema de Inormaesde Nascidos Vivos, que executa procedimentospadronizados de coleta de dados em todos os hospitais em 2002, esse sistema incluiu dados relativos a 86% detodos os nascidos vivos no pas.110 So necessrias polticasmais consistentes para melhorar a cobertura e a qualidadedas inormaes de sade, assim como dos dadosadministrativos, que, atualmente, variam nos dierentes

sistemas de inormao em sade.111O Brasil possui institutos de pesquisa de prestgio,

como a Fundao Oswaldo Cruz (FIOCRUZ) e vriasuniversidades pblicas de nvel internacional. A pesquisae a tecnologia recebem apoio do Departamento de Cinciae Tecnologia do Ministrio da Sade e do ConselhoNacional de Desenvolvimento Cientco e Tecnolgico,que promovem a pesquisa em sade e a incorporao denovas tecnologias pelo SUS e pelo setor da sade,buscando ortalecer as indstrias armacutica e deequipamentos no Brasil (Painel 3).

Acesso e uso dos servios de sadeO acesso aos servios de sade no Brasil melhorouconsideravelmente aps a criao do SUS. Na PNADrealizada em 1981, antes da criao do SUS, 8% dapopulao (9,2 milhes de pessoas) armava ter usadoservio de sade nos ltimos trinta dias, enquanto em2008, 14,2% da populao (26.866.869 pessoas) relatavamuso de servios de sade nos ltimos quinze dias, o querepresenta um aumento de 174% no uso de servios desade.2 O nmero de pessoas que busca a ateno bsicaaumentou cerca de 450% entre 1981 e 2008 (Figura 8).Esse aumento pode ser atribudo a um crescimentovultoso no tamanho da ora de trabalho do setor da sadee do nmero de unidades de ateno bsica. Em 1998,55% da populao consultou um mdico, e esse nmero

cresceu para 68% em 2008. Porm, esse nmero ainda baixo quando comparado ao dos pases mais desenvolvidos,que varia de 68% nos EUA a mais de 80% em pases comoAlemanha, Frana e Canad.112 Em 2008, 76% das pessoasno grupo de renda mais alta armaram ter consultado ummdico, em comparao com 59% das pessoas no grupode renda mais baixa, o que mostra a existncia dedesigualdade socioeconmica no acesso assistnciamdica.2 A desigualdade no existe, todavia, entre pessoasque autoclassicam seu estado de sade como ruim,114 oque indica que indivduos com transtornos de sadegraves conseguem buscar o cuidado e receber tratamento,independentemente de sua situao socioeconmica.

Em 2008, 93% das pessoas que buscaram os serviosde sade receberam tratamento, o que sugere que o

Sem

renda

aSM

>a1S

M

>1a2SM

>2a3SM

>3a5SM

>5SM To

tal

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Proporodapopulaocomc

oberturadesade(%)

Renda familiar mensal per capita

Cobertura por plano privado de sade

Cobertura pelo Programa de Sade da Famlia

Figura 10: Cobertura por cuidados de sade segundo a renda, 2008



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cuidado est disponvel para a maioria das pessoas que o

procuram e que as desigualdades sociais registradas nouso de servios podem, na verdade, ser atribudas adierenas de comportamento no momento de buscarcuidados de sade. As pessoas dos grupos de mais baixarenda talvez adiem a deciso de buscar cuidado de sadeem uno das experincias negativas para obteratendimento no passado ou relacionadas ao cuidado quereceberam, ou ainda devido a outros atores, como aimpossibilidade de altar ao trabalho.115

As desigualdades por nvel educacional no uso deservios de sade esto diminuindo de orma consistente(Figura 9). Embora a utilizao de servios varieamplamente entre pessoas que possuem seguros desade e as que no os possuem, a dierena entre esses

dois grupos tambm est diminuindo. Em 1998, pessoascom planos de sade privados tinham uma probabilidade200% maior de usar um servio de sade quandoprecisassem do que pessoas sem planos de sade, masessa dierena se reduziu a 70% em 2008.2

No que se reere sade bucal, em 1981, apenas 17% dapopulao brasileira havia consultado um dentista epouco havia mudado em 1998, quando cerca de 30milhes de pessoas (19% da populao) declararamnunca ter ido ao dentista.2 Em 2000, as Equipes de SadeBucal oram introduzidas no PSF e em 2008, 40% dapopulao armava ter consultado um dentista no anoanterior e apenas 11,6% armava nunca ter ido aodentista.2 No entanto, permanecem grandes asdesigualdades socioeconmicas; em 2008, 23,4% daspessoas do grupo de renda mais baixa nunca haviamconsultado um dentista, contra apenas 3,6% das pessoasdo grupo de renda mais alta.2 Existem tambmdesigualdades socioeconmicas entre pessoas cobertaspor planos de sade privados e aquelas cobertas pelo PSF(Figura 10), situao que indica que as populaes rica epobre recebem dierentes padres de cuidado no sistemade sade brasileiro.

Institudo em 1973, o Programa Nacional de Imunizao um dos mais bem sucedidos programas de sadepblica no Brasil, o que demonstrado por sua altacobertura e sustentabilidade as vacinas so ornecidas

ao SUS, sendo o Brasil autossuciente na produo devrias vacinas, o que garante livre acesso e alta coberturapopulacional. O Brasil no registra casos de poliomielitedesde 1989, nem de sarampo desde 2000 (Tabela 3).116

Apesar do aumento no tamanho da populao e de seuconsidervel envelhecimento, as taxas de internaohospitalar para a maior parte dos transtornos (cerca desete internaes por todos os transtornos por 100 pessoas)no se modicaram entre 1981 e 2008.3 O nmero deinternaes nanciadas pelo setor pblico diminuiunesse mesmo perodo. Em 1982, o sistema de previdnciasocial nanciou 13,1 milhes de internaes por ano nmero que caiu para 11,1 milhes em 2009 (nanciadaspelo SUS). As taxas de internao so consistentementemais altas entre pessoas com seguros de sade privados

(cerca de oito internaes por 100 pessoas) do que entre

pessoas sem planos privados (Tabela 1). O Ministrio daSade restringiu as despesas hospitalares por estado,limitando o pagamento de internaes segundo otamanho da populao, ato que poderia explicarparcialmente a reduo no acesso ao cuidado hospitalar ea subutilizao da assistncia hospitalar por pessoas quedependem de servios nanciados com recursospblicos.114

Apesar de uma crescente conscientizao sobre aimportncia da qualidade da ateno sade no Brasil,ainda necessrio avanar muito para assegurar padresconsistentemente elevados. O Ministrio da Sade e aAgncia Nacional de Vigilncia Sanitria promoveminiciativas da OMS para assegurar a segurana dos

pacientes, mas a adeso a essas iniciativas por parte dosservios baixa. Por exemplo, a ocorrncia de eventosadversos evitveis em hospitais muito alta (acredita seque 67% de todos os eventos adversos sejam evitveis).94,115A alta requncia de eventos adversos a medicamentostambm motivo de preocupao,117 assim como arequncia de ineces hospitalares.118 Apenas umapequena proporo dos servios de sade oi submetida aum processo de acreditao. Existem prossionais dasade altamente qualicados e servios de sade de altaqualidade, mas h uma carncia de polticas ministeriaisrmes para a melhoria da qualidade. Como resultado,uns poucos estados (p. ex., So Paulo e Minas Gerais)6 esecretarias municipais de sade desenvolveram suasprprias abordagens para a melhoria da qualidade doscuidados em sade.

A Poltica Nacional de Humanizao do Ministrio daSade 119 e o Cdigo de tica Mdica reoram os direitosdos pacientes120 e reduzem os casos de discriminao,mas so necessrias melhorias e novas polticas paraassegurar melhor qualidade do cuidado, segurana edireitos dos pacientes nos servios de sade brasileiros.

ConclusesEm 1988, a Constituio brasileira reconheceu a sadecomo um direito do cidado e um dever do Estado eestabeleceu a base para a criao do SUS, que se

undamenta nos princpios da universalidade,integralidade e participao social. Esse reconhecimentoconstitucional do direito sade s oi possvel apslonga luta poltica e graas atuao do Movimento pelaReorma Sanitria. A implantao de um sistema desade universal no Brasil teve incio em um contextopoltico e econmico desavorvel, que promovia aideologia neoliberal, perspectiva essa reorada pororganizaes internacionais contrrias ao nanciamentopblico de sistemas de sade nacionais e universais ouque deendiam etapas intermedirias para atingi los.

Nos ltimos 20 anos, houve avanos na implementaodo SUS. Realizaram se inovaes institucionais, comoum intenso processo de descentralizao que outorgoumaior responsabilidade aos municpios na gesto dos


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servios de sade, alm de possibilitar os meios para

promover e ormalizar a participao social na criao depolticas de sade e no controle do desempenho dosistema. Neste trabalho, mostramos como o SUSaumentou amplamente o acesso aos cuidados de sadepara grande parte da populao brasileira, atingindo se acobertura universal para a vacinao e a assistncia pr natal; aumentou a conscientizao da populao sobre odireito sade vinculado cidadania; e investiu naexpanso dos recursos humanos e da tecnologia emsade, incluindo a produo da maior parte dos insumose produtos armacuticos do pas.

No entanto, o SUS um sistema de sade emdesenvolvimento que continua a lutar para garantir acobertura universal e equitativa. medida que a

participao do setor privado no mercado aumenta, asinteraes entre os setores pblico e privado criamcontradies e injusta competio, levando a ideologiase objetivos opostos (acesso universal vs. segmentaodo mercado), que geram resultados negativos naequidade, no acesso aos servios de sade e nascondies de sade. Embora o nanciamento ederaltenha aumentado cerca de quatro vezes desde o incioda ltima dcada, a porcentagem do oramento ederaldestinada ao setor de sade no cresceu, levandoa restries de nanciamento, inraestrutura erecursos humanos.

Outros desaos surgem por conta de transormaesnas caractersticas demogrcas e epidemiolgicas dapopulao brasileira, o que obriga a transio de ummodelo de ateno centrado nas doenas agudas para ummodelo baseado na promoo intersetorial da sade e naintegrao dos servios de sade. O Pacto pela Sade esua proposta de uma rede de servios de sade organizadacom undamentos na ateno bsica, associados srecomendaes da Comisso Nacional sobreDeterminantes Sociais da Sade, segundo as quais essencial abordar as causas primordiais dos problemasde sade, podem ajudar nessa conormao de modelosde ateno mais abrangentes, por mais que ainda sejanecessrio superar enormes diculdades.

Em ltima anlise, para superar os desaos enrentados

pelo sistema de sade brasileiro, ser necessria umanova estrutura nanceira e uma reviso prounda dasrelaes pblico privadas. Portanto, o maior desaoenrentado pelo SUS poltico. Questes como onanciamento, a articulao pblico privada e asdesigualdades persistentes no podero ser resolvidasunicamente na esera tcnica. As bases legais enormativas j oram estabelecidas e j se adquiriubastante experincia operacional. Agora preciso garantirao SUS sua sustentabilidade poltica, econmica,cientca e tecnolgica.

Colaboradores

JP e CT conceberam este artigo e coordenaram a redao da verso nal.CA, LB e JM participaram da concepo do projeto, da coleta e anlise de

dados e da redao da verso nal.

Confitos de interesses

Ao autores declaram no ter conitos de interesses.

Agradecimentos

JP, CT e CA so parcialmente apoiados pelo Conselho Nacional deDesenvolvimento Cientco e Tecnolgico (CNPq). Agradecemos aDavid Sanders pelos comentrios numa verso inicial deste trabalho ea Evangelina Xavier Gouveia pela produo da Figura 1.

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