o sistema de classificação de risco de manchester
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O Acolhimento com classificação de
riscoWelfane Cordeiro junior
História
O inventor
Dominique Jean Larrey
História
Ann.Emerg Med.2007;49:275-281.
9 Outubro 1954: fila de pacientes no Serviço de Urgência do Hospital St. Bartholomew, Londres.
A Classificação de Risco :O que é?
Estabelecer prioridades
Dimensão filosófica
A dimensão moralValores intrínsecos
Vida humana- proteção
Proteção à saúde
Uso eficiente dos recursos
Distribuição de recursos de forma justa
A dimensão moralValores externos
Autonomia (?)
Fidelidade(opção de escolha)
Financiamento dos recursos
Princípios filosóficos
Utilitarismo- escopo, cálculo das consequências, distribuição desigual dos recursos
Princípio da diferença- equidade
Dimensão tecnoassistencial
VARIÁVEL CONDIÇÃO AGUDA CONDIÇÃO CRÔNICA
INÍCIO Rápido Gradual
CAUSA Usualmente única Usualmente múltiplas
DURAÇÃO Curta Indefinida longa
DIAGNÓSTICO E PROGNÓSTICO Comumente acurados Usualmente incertos
TESTES DIAGNÓSTICOS Frequentemente decisivos Frequentemente de valor limitado
RESULTADO Em geral, cura Em geral, cuidado sem cura
PAPEL DOS PROFISSIONAIS Selecionar e prescrever o tratamento Educar e fazer parceria com as
pessoas usuárias
NATUREZA DAS INTERVENÇÕES Centrada no cuidado profissional Centrada no cuidado
multiprofissional e no autocuidado
CONHECIMENTO E AÇÃO CLÍNICA Concentrados no profissional médico Compartilhados pela equipe
multiprofissional e as pessoas usuárias
PAPEL DA PESSOA USUÁRIA Seguir as prescrições, atuando como
paciente
Corresponsabilizar-se por sua saúde em parceria com a equipe de saúde, atuando como agente
SISTEMA DE ATENÇÃO À SAÚDE Reativo e episódico Proativo e contínuo
As Diferenças entre as Condições Agudas e Crônicas
FONTE: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011
FONTE: IBGE
Transição Demográfica no Brasil
Os Eventos Agudos no Reino Unido
30% Decorrentes de Condições Agudas
70% Decorrentes de Agudizações de
Condições Crônicas
Fonte: Singh D. Transforming chronic care: evidence about improving care for people with
long-term conditions.
Birmingham, Health Services Management Centre, 2005
Uso de P.S.
Aumento da demanda de consultas ambulatoriais e serviço de urgência no NHS / Reino Unido (por 1000 habitantes)
Fonte: INE, National Institute of Statistics
0,0%
10,0%
20,0%
30,0%
40,0%
50,0%
60,0%
70,0%
80,0%
90,0%
100,0%
% Óbitos no Domicílio
% Óbitos nosEstabelecimentos de Saúde
Luís Campos, 2001
Hospital deaths in Portugal from 1958 to 2000Hospital deaths in Portugal from 1958 to 2000
“Cultura de Qualidade do Paciente”
Funcionar como um
“Drive-in”, se possível;
Serviço 24 horas;
Tempo mínimo de espera;
“Cuidados de Conveniência”;
O paciente determina: “Eu
quero um especialista X e um
exame Y”.
Uma crise Mundial Departamentos de urgência(Pronto-socorros) sempre
lotados
Dificuldade de internação dos pacientes
Recusa de recebimento de ambulâncias
Transporte fragmentado e desorganizado
Ausência de atendimento especializado
Atendimento e lotação nos serviços de urgência de pacientes de baixo risco
Sistema despreparado para maxi-emergências ou aumento da procura
Hospital-Based Emergency Care: At the Breaking Point http://www.nap.edu/catalog/11621.html
OS GRANDES MOVIMENTOS DA GESTÃO DA SAÚDE NO SÉCULO XXI
DA GESTÃO DAS CONDIÇÕES AGUDAS PARA A GESTÃO DAS CONDIÇÕES CRÔNICAS E AGUDAS
DA GESTÃO BASEADA EM OPINIÕES PARA A GESTÃO BASEADA EM EVIDÊNCIAS
DA GESTÃO DOS MEIOS PARA A GESTÃO DOS FINS
FONTE: MENDES (2004)
O Desafio do sistema de urgência
Right patient
Right time
Right place
Right team
Right resource
Classificação de Risco
Início do processo de gestão do risco clínico
Prioridade
Medicina Baseada em Evidências
Economia da Saúde
Decisão
Funil das Decisões do SSFunil das Decisões do SSTecnologia CTecnologia A Tecnologia B Tecnologia n
Prioridades do SS
Tecnologia BBosi 2003
Comparação entre os modelos
CaracterísticaCaracterística ATSATS CTASCTAS MTSMTS ESIESI MATMATEscala de 5 NíveisEscala de 5 Níveis SIMSIM SIMSIM SIMSIM SIMSIM SIMSIMUtilização universal no Utilização universal no PaísPaís
SIMSIM SIMSIM SIMSIM NÃONÃO SIMSIM
Baseada em Categorias de Baseada em Categorias de sintomassintomas
NÃONÃO NÃONÃO SIMSIM NÃONÃO SIMSIM
Baseados em Baseados em discriminantes chavediscriminantes chave
SIMSIM NÃONÃO SIMSIM SIMSIM SIMSIM
Baseado em algoritmos Baseado em algoritmos clínicosclínicos
NÃONÃO NÃONÃO SIMSIM SIMSIM SIMSIM
Baseados em escalas de Baseados em escalas de urgência pré-definidasurgência pré-definidas
SIMSIM SIMSIM NÃONÃO NÃONÃO SIMSIM
Tempo de execução (< 3 Tempo de execução (< 3 minutos)minutos)
NÃONÃO NÃONÃO SIMSIM SIMSIM NÃONÃOFONTE:J.gomez jimenez
Como estudar e validar sistemas de
classificação de risco? São estudados como sistemas de diagnóstico
laboratorial(ex: glicemia de jejum para rastreio de diabetes)
Sensibilidade > especificidade(curva roc etc..)
Dificuldade com “gold standard”
Multiplicidade de tipos de pacientes
Concordância entre executores(Kappa)
Avaliar desfecho clínico
Trabalhos de validação
Adultos
Cooke MW and Jinks S, 1999 Subbe CP et al, 2006
Speake P et al, 2003 Lyon F et al, 2005 Pinto D et al, 2010
ConcordânciaAuthor Cases Test group
Storm-Vestoot et al, 2008, Netherlands
50 8 nurses from 3 units
van der Wulp et al, 2008, Netherlands
50 48 nurses from 2 units
Grouse et al, 2009, Australia
50 20 nurses from 1 unit
Ollofson et al, 2009, Sweden
13 79 nurses from 7 units
Concordância
Author KappaStorm-Vestoot et al, 2008
0.76 (0.68 – 0.83)
van der Wulp et al, 2008
0.62 (0.6 – 0.65)
Grouse et al, 2009
0.63
Ollofson et al, 2009
0.61 (0.57 – 0.65)
Predicting admission and mortality with the
Emergency Severity Index and the Manchester Triage System: a
retrospective observational study
van der Wulp I, Schrivers AJP, van Stell HFEmergency Medicine Journal, 2009
Resultado dos modelos univariados de regressão logística para cada prioridade do
protocolo de Manchester
Fonte: Welfane Cordeiro Júnior- tese de mestrado - HSL* P<0,001
Dimensão de gestão
Michael Porter
“A área da saúde pratica a medicina do século XXl com os modelos de gestão do século XlX”.
Regulação e encaminhament
o
O paciente chega no S.U.
Classificação do risco e fluxo de
encaminhamento
Avaliação , tratamento e alta no
S.U.
Alojamento no S.U. de pacientes
encaminhados para a Internação
CUIDADO DE EMERGÊNCIAPacientes gravemente doentes e lesionados provenientes da comunidadeEncaminhamento de pacientes com condições emergenciais
CUIDADO URGENTE NÃO-PROGRAMADOFalta de competência para o cuidado não-programado no sistema de cuidado ambulatorialDesejo de cuidado imediato (p. ex., conveniência, conflitos com o trabalho, deveres familiares)
CUIDADO DA REDE DE SEGURANÇAPopulações vulneráveis (p. ex., idosos, pacientes não-segurados)Barreiras ao acesso (p. ex., financeiras, transporte, seguro, carência da fonte usual de cuidado)
Demanda por cuidado no S.U.
Sai sem tratamento completo
Sistema de cuidado ambulatorial
Transferência para outro local (p. ex.,
enfermagem especializada,
hospital de referência)
Admissão no hospital
Carência de leitos equipados
disponíveis na internação
Falta de acesso ao cuidado continuado
SISTEMA DE CUIDADO AGUDO
E N T R A D A P A S S A G E M S A Í D A
Acomodação do paciente
Fonte: JCAHO
PREMISSAS A gestão de um departamento de urgência é complexa mas é totalmente factível
Em torno de 60% dos problemas de superlotação têm solução no próprio hospital .
70% dos medicamentos usados no P.S. correspondem a no máximo 20 tipos de medicações
As estratégias de gestão estão associadas a uma combinação de separação do fluxo à partir do risco, de metas de tempo de decisão e de mudanças no modelo de regulação interna dos leitos, além do rearranjo estrutural.
Separar os problemas
Problemas de entrada Problemas de passagem ou processamento
Problemas de saída
Problemas de entrada
Aumento das condições crônicas
Falta de acesso à atenção primária e ambulatorial
Facilidade de acesso a exames e imagens
Rede de proteção social fragilizada
Volume de pacientes (principalmente os de baixo risco)
Áreas de Fast Track
Problemas de passagem pelo Pronto Socorro
A gestão Clínica
PRINCÍPIOS O paciente deve ser o centro do pronto-socorro
A estrutura deve “girar” em torno do paciente(flexível)
A base da organização interna e o “input” deste ciclo é a classificação de risco
O ciclo da passagem do paciente no P.S. se baseia em 4 tempos
Separar pacientes por risco(clusters)
O alvo final desse ciclo é a tomada de decisão médica
Cordeiro Junior 2009
Fluxo
Processo de manejo clínico
Direcionamento
Classificação de riscos e fluxos
São compatíveis?
47
O risco não termina!
O Início do desenho
Existem 50 fluxogramas e 5 prioridades
Existem 250 possibilidades ou mais?
GI bleeding R R Ma PC PC
Headache R R Ma PC PC
Head Injury R R Ma UCC SC
Irritable Child R R MaP PC PC
Limb Problems R R Ma UCC PC
Major Trauma R R Ma
Mental Illness R Ma PSY PSY
Neck Pain R Ma UCCP PC SC
Palpitations R R Ma PC PC
Pregnancy R R MaP PC PC
PV bleeding R R/Ma MaP PC PC
Rashes R R UCCP PC SC
Self Harm R R UCC/PSY
UCC/PSY
Sexually acquired infection R R/Ma UCC PC SC
Shortness of breath in adults R R Ma PC PC
Shortness of breath in children R R Ma PC PC
Sore throat R Ma UCC PC SC
Testicular pain R Ma UCC UCC PC
Torso injury R R UCC UCC PC
Unwell adult R R MaP PC PC
Unwell child R R MaP PC PC
Urinary problems R Ma MaP PC PC
Worried parent R R MaP PC PC
Wounds R R/Ma UCC UCC SC
Salford Royal Hospitals Foundation TrustStreaming patients to the appropriate service:
Urgent Care CentreTrauma Resuscitation Centre
Primary Care
27/03/200751
Area triage
Area emergenza
Osservazione intensiva –shock room
Visita codici verdi e gialli
Area ambulatoriArea Radiologia
psichiatria
endoscopia
Sala gessi attesa
AREA PRONTO SOCCORSO
flussista
TAC 1
eco
TAC 2angio
Relax personale
rx
caposala
Osservazione breve
polizia
53Fonte:HFF
54
As filas Filas são dependentes de 2 variáveis: variação extrema na
procura e variação extrema nos processos de atendimento
Padrões e gestão de processos e ritmização da chegada reduzem fortemente os tempos de espera.
Controle de processos in “real time “
Estímulo ao cliente para ajudar a ritmização de filas
Como estimar a Espera?
Dados de Entrada: Número de servidores (qtd), S = 1Taxa Média de Chegada (Clientes/Ud. Tempo), l = 4 Tempo Médio entre Chegadas = 0,250
Taxa de Serviço (Capacidade de cada Servidor), m = 5 Tempo Médio de Serviço = 0,200Coeficiente de Variação do Tempo entre Chegadas, CV(a) = 1
Coeficiente de Variação do Tempo de Serviço, CV(s) = 1
Dados de Saída:Fila de Espera: Número Médio de Clientes na Fila, Lq = 3,200 ◄ Valor Aproximado -
Tempo Médio de Espera na Fila, Wq = 0,8 Serviço: Fator Médio de Utilização dos Servidores, ρ = 80,00%
Tempo Médio de Clientes Recebendo Serviço = 0,8
O Sistema Total (fila de espera mais clientes sendo atendidos):
Número Médio de Clientes no Sistema, L = 4,000Tempo Médio no Sistema, W = 1
REGISTRO PACIENTE
TRIAGEM AVAL. MÉDICO
SADT AVAL. ENFERM.
AVAL. MÉDICA
ALTA PACIENTE
\O/ = 1 \O/ = 1 \O/ = 1 \O/ = 1 \O/ = 1 \O/ = 1 \O/ = 1
C/T = 4' C/T = 5' C/T = 15' C/T = 60' C/T = 30' C/T = 10' C/T = 20'MIN. = 3' MIN. = 3' MIN. = 10' MIN. = 20' MIN. = 10' MIN. = 5' MIN. = 15'MÁX. = 9' MÁX. = 10' MÁX. = 20' MÁX. = 90' MÁX. = 45' MÁX. = 30' MÁX. = 30'
NVA 10,0 30,0 120,0 15,0 90,0 15,0 10,0 NVA = 290
VA 4,0 5,0 15,0 60,0 30,0 10,0 20,0 VA = 144L/T = 434
FIFO
E E E E E E
TILAB
Mapa do Fluxo de Valor (VSM)Estado Atual
FornecedorCliente
Tempo Médio de Permanência ou Lead Time (L/T) = 434’ = 7h14m
Fluxo da Informação
Linha do Tempo
Mapa do Fluxo de Valor (VSM)Estado Futuro
Taxa de Agregação de Valor = Σ VA ÷ L/T = 74’ ÷ 104’ = 71,2%
SENHA TRIAGEM AVAL. MÉD./REG
SADT AVAL. ENF./MED.
ALTA PACIENTE
\O/ = 1 \O/ = 1 \O/ = 1 \O/ = 1 \O/ = 1 \O/ = 1
C/T = 1' C/T = 5' C/T = 15' C/T = 20' C/T = 15' C/T = 20'MIN. = 1' MIN. = 3' MIN. = 10' MIN. = 5' MIN. = 10' MIN. = 15'MÁX. = 2' MÁX. = 10' MÁX. = 20' MÁX. = 30' MÁX. = 30' MÁX. = 30'
NVA 0,0 10,0 20,0 0,0 0,0 0,0 NVA = 30
VA 1,0 3,0 15,0 20,0 15,0 20,0 VA = 74L/T = 104
FIFO
E E E E E
TILAB
A separação do fluxo
O Grande papel da classificação de risco
Os pacientes instáveis
SALA VERMELHA NIGUARDA
SHOCK ROOM BALTIMORE
Os pacientes de baixo risco
A decisão rápida
ÁREA DE FAST TRACK
Os pacientes intermediários e a decisão clínica
Decisões difíceis
REINO UNIDO
UNIDADE DE DECISÃO CLÍNICA HFF
Point of care
71
Fluxo de Processo
Usado para documentar a sequência de trabalho atual;
Também chamado de Diagrama de Spaghetti;
Pode ser desenhado a mão ou sobre um layout.
Developing Models for Patient Flow andDaily Surge Capacity ResearchBrent R. Asplin, MD, MPH, Thomas J. Flottemesch, PhD, Bradley D. Gordon, MDACADEMIC EMERGENCY MEDICINE 2006; 13:1109–1113 ª 2006 by the Society for Academic
Emergency Medicine
O EFEITO DA ARQUITETURA EQUIVOCADA
A tomada de decisão médica: as variáveis
de controle Exames
Radiologia
Segunda opinião
Medicações
Resumo Uma forma de triagem
Separar fluxos
Estabelecer os percursos do paciente
Quanto maior a gravidade mais a necessidade de “point of care”
Mapear os percursos do paciente e os processos e estabelecer metas de tempo para a tomada de decisão.
Estabelecer um comando claro nos plantões e no setor de urgência (médico ou equipe)
Problemas de saída
Gestão e recursos O conceito de “boarding “
A interação entre o S.U. e o hospital
A gestão dos leitos
A relação demanda/capacidade
Hospitalistas?
Troca Rápida = Resultados
https://www.nedocs.org/Calculator
Medindo a superlotação
Protocolo para uso de capacidade
plena• Boarding causa aumentos:1. Tempos de espera2. Recusas de ambulância(ou retenção de
macas)3. Tempo de passagem(LOS)4. Erros médicos5. Eventos sentinelas6. Mortalidade
Peter Viccellio
83
xxxxx
xxxxx
xxxxx
xxxx
xxxx
S.U.Áreas de
internação
Peter Viccellio
84
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
x x x x x
x x x x x x
x
xxxxxxx
xxx
xxxxx
xx
x Redistribuição
Mais justo?
Normal?
Peter Viccellio
85
Uma visão melhor….
Peter Viccellio
86
Do que essa….
Peter Viccellio
Problemas complexos, soluções
complexas
International Reference Group
