acolhimento com classificação de risco em obstetrícia

COMISSOPERINATAL-SECRETARIAMUNICIPALDESADEASSOCIAOMINEIRADEGINECOLOGIAEOBSTETRCIA

PROTOCOLODOACOLHIMENTOCOMCLASSIFICAODERISCOEMOBSTETRCIAEPRINCIPAISURGNCIASOBSTTRICAS

BeloHorizonte2010

PREFEITURAMUNICIPALDEBELOHORIZONTEmarode2010

PREFEITOMarcioLacerdaSECRETRIOMUNICIPALDESADEMarceloGouvaTeixeiraSECRETRIAADJUNTAMUNICIPALDESADESusanaMariaMoreiraRatesGERNCIADEASSISTNCIAMariaLuisaFernandesTostes

EQUIPEDEELABORAO

FrumdeObstetrciadaComissoPerinataldeBeloHorizonteeAssociaoMineiradeGinecologiaeObstetrciadeMinasGerais

CarlosNunesSenraFredericoJosAmedeePeretFranciscoLrioRamosFilhoGiseleCordeiroMacielHenriqueVtorLeiteHumbertoScucatoMadeiraInessaBeraldodeAndradeBonomiJooBatistaM.C.LimaLilianeCristinaRodriguesAugustoMarcelHenriqueCoelhodeAbreuMarioDiasCorraJuniorMariadoRosrioP.GonalvesRaquelPinheiroTavaresRosngelaDursoPerilloSandroLusRibeiroeSilvaSniaLanskyVirglioJosQueiroz

ParceriaAssociaoMineiradeGinecologiaeObstetrciadeMinasGerais

ColaboraoVeradeOliveiraNunesFigueiredo(PolticaNacionaldeHumanizaoMS)

Fotosdacapa:http://www.sxc.hu(esquerda)ArquivodaComissoPerinatal(centroedireita)

AGRADECIMENTOS

ASecretariaMunicipaldeSadedeBeloHorizonteagradeceatodososprofissionaisqueparticiparamdaelaboraoerevisodesteProtocolo.

Apresentao

AComissoPerinataldaSecretariaMunicipaldeSadedeBeloHorizonte,emparceriacomaAssociaodeGinecologistaseObstetrasdeMinasGerais(SOGIMIG)easmaternidadespblicasdeBeloHorizonte,buscandoreduziramortalidademater-naemBeloHorizonte,humanizaroatendimentoefacilitaroacessodamulhernociclogravdicopuerperalaosserviosdesade,almdemelhoraroprocessodetrabalhonasmaternidades,apresentaapropostadeimplantaodoAcolhimentocomClassifi-caodeRisco(ACCR)nasmaternidadesdoSUS-BH.Estefoiumtrabalhoconstrudodeformaresponsveleparticipativa,comaela-boraoconjuntadessaproposta,discussoesocializaopormeiodeoficinasdetrabalhoenvolvendoasmaternidades,aatenobsicadesade,osconselhosdesade,entidadesprofissionaiseomovimentosocialorganizado,quepodeinfluenciardemaneirapositivaocuidadoemsade,paraosusurioseprofissionaisdaassistncia.Assim,osprofissionaisdarededeassistnciaterosuadisposioparacon-sulta,materialtcnicobaseadonamelhorevidnciadisponvelnaliteraturamundial,organizadoemformadeprotocolo,queumguiaprticocomrecomendaesparaavaliaoecondutasimediatas.Prope-seapoiareaprimoraroprocessodetrabalhonasmaternidades,almdepropiciarmaiorintegraoentreaatenobsicadesa-deeaatenohospitalar,comadefiniodasatribuieseresponsabilidadesees-treitandoasrelaesparaaconsolidaoequalificaodalinhadecuidadoperinatalintegralnacidade.Acreditamosassim,queBeloHorizonteavanamaisumpassonadireodaqualificaoehumanizaodaassistncia,visandoamelhorcondiodetrabalhoeofertandomelhorcuidadoemsade,promovendoavidadasmulheresebebsdacidade.

MarceloGouvaTeixeiraSecretrioMunicipaldeSade

Sumrio

1.ACOLHIMENTOCOMCLASSIFICAODERISCO1.1.INTRODUO.............................................................................................111.2.OBJETIVOS................................................................................................121.3.BENEFCIOS...............................................................................................121.4.QUEMFAZ..................................................................................................121.5.AQUEMSEDESTINA................................................................................131.6.RECOMENDAESPARAIMPLANTAODOACOLHIMENTOCOMCLASSIFICAODERISCONASMATERNIDADES...................................131.7.COMOSEAPLICA.......................................................................................141.8.INDICADORES............................................................................................151.9.FLUXOGRAMADOACCRNAOBSTETRCIA............................................161.10.ACOLHIMENTOCOMCLASSIFICAODERISCO-QUADROSNTESE.................................................................................171.11.INSTRUMENTOPARAOACOLHIMENTOCOMCLASSIFICAODERISCO.................................................................................................191.12.ANEXO1...................................................................................................241.13.ANEXO2...................................................................................................251.14.ANEXO3...................................................................................................26

2.PROTOCOLOPARAATENDIMENTODASPRINCIPAISURGNCIASOBSTTRICAS2.1.SNDROMESHIPERTENSIVASNAGRAVIDEZ2.1.1.HIPERTENSOARTERIALCRNICA....................................................272.1.1.1.CONCEITO............................................................................................272.1.1.2.FORMASCLNICAS..............................................................................272.1.1.3.CARACTERSTICASDEALTORISCO.................................................272.1.2.PR-ECLMPSIA/ECLMPSIA.............................................................282.1.2.1.CONCEITO............................................................................................282.1.2.2.FORMASCLNICAS..............................................................................282.1.2.3.CONDUTAEMREGIMEHOSPITALAR................................................282.1.3.ECLMPSIA.............................................................................................302.1.4.HELLPSNDROME..................................................................................302.1.4.1.CONDUTAEMREGIMEAMBULATORIAL............................................302.1.4.2.CONDUTAPS-PARTONASSNDROMESHIPERTENSIVAS...........322.2.PROTOCOLODESEPSEGRAVENAGESTAOEPUERPRIO2.2.1.SEPSE......................................................................................................332.2.1.1.VARIVEISGENRICAS......................................................................332.2.1.2.VARIVEISINFLAMATRIAS...............................................................332.2.1.3.OUTRASVARIVEIS............................................................................33

2.2.2.SEPSEGRAVE........................................................................................332.2.2.1.VARIVEISDEDISFUNOORGNICA............................................332.2.2.2.VARIVEISDEPERFUSOTECIDUAL...............................................332.2.2.3.VARIVEISHEMODINMICAS............................................................342.2.3.CHOQUESPTICO.................................................................................342.2.3.1.CONDUTA-AVALIAOINICIAL.........................................................342.2.3.2.CONCLUSO........................................................................................352.2.3.ANEXOS...................................................................................................362.2.3.1.TABELADEEQUIVALNCIACRISTALIDE/COLIDE.....................362.2.3.2.EXAMESSOLICITADOSNASUSPEITADESEPSEGRAVE..............362.2.3.3.AMINASVASOATIVAS..........................................................................362.3.HEMORRAGIAPUERPERAL2.3.1.CONCEITO...............................................................................................372.3.2.FATORESDERISCO...............................................................................372.3.3.PREVENO...........................................................................................372.3.4.CAUSAS:4T..........................................................................................372.3.5.CONDUTAGERAL...................................................................................372.3.5.1.MEDIDASRESSUSCITATIVASIMEDIATAS..........................................382.3.5.2.METASPARAMONITORIZAO.........................................................382.3.5.3.INDICADORESDERESPOSTACLNICAEPOTENCIALIDADECIRRGICA...........................................................................................382.3.5.4.AVALIAODASRESPOSTASDOATENDIMENTOPRIMRIODOCHOQUEHIPOVOLMICO..................................................................392.3.6.MANEJOESPECFICO:IDENTIFICARACAUSAESPECFICA.............392.3.6.1.ATONIAUTERINA.................................................................................392.3.6.2.INVERSOUTERINA............................................................................402.3.6.3.RUPTURAUTERINA.............................................................................402.3.6.4.LACERAOCERVICALEVAGINAL..................................................402.3.6.5.RETENOPLACENTRIA.................................................................412.3.6.6.COAGULOPATIAS.................................................................................412.4.ABORTAMENTO2.4.1.INCIDNCIA.............................................................................................422.4.2.FORMASCLNICAS.................................................................................422.4.3.MTODOSCIRRGICOSEMEDICAMENTOSOSPARAESVAZIAMENTODACAVIDADEUTERINAPS-ABORTAMENTO....................................422.4.3.1.MTODOSCIRRGICOS.....................................................................422.4.3.2.INDUOMEDICAMENTOSA..............................................................442.4.4.ABORTAMENTOINCOMPLETOINFECTADO.........................................442.4.4.1.ESQUEMAPOSOLGICODEANTIMICROBIANOSNOABORTAMENTOINFECTADO..........................................................................................452.4.4.2.PROFILAXIADAISOIMUNIZAOPELOFATORRHPS-ABORTAMENTO..............................................................................45

2.5.GRAVIDEZECTPICA2.5.1.CONCEITO...............................................................................................472.5.2.INCIDNCIA.............................................................................................472.5.3.LOCALIZAO.........................................................................................472.5.4.DIAGNSTICO.........................................................................................472.5.5.EXAMESCOMPLEMENTARES...............................................................482.5.6.TRATAMENTO..........................................................................................48LEITURARECOMENDADA...............................................................................51


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1.ACOLHIMENTOCOMCLASSIFICAODERISCO

1.1.INTRODUO

Acolhimento,antesdetudo,umadiretrizpolticaeoperacionaldoSUS.posturatica,umaatitudeemrelaogarantiadeacessoaosserviosdesade,qualidadeeintegralidadedaateno.Traduz-seemrecepodousurionosserviosdesade,desdeasuachegada,responsabilizando-seintegralmenteporele,ouvin-dosuaqueixa,permitindoqueeleexpressesuaspreocupaes.Implicaprestarumatendimentocomresolutividadeeresponsabilizao,orientando,quandoforocaso,opacienteeafamlia,garantindoaarticulaocomosoutrosserviosdesadeparaacontinuidadedaassistnciaquandonecessrio.(MS/PNH,2006).OAcolhimentocomClassificaodeRisco(ACCR)umdispositivotcnico-as-sistencialquepermite,almdagarantiadeacesso,concretizaroprincpiodaequida-de,poispossibilitaaidentificaodasprioridadesparaatendimento,ouseja,atendersegundoanecessidadedesade/gravidade/riscoouvulnerabilidadedecadausu-rio.Avaliarriscosevulnerabilidadeimplicaestaratentotantoaograudesofrimentofsicoquantopsquico,poismuitasvezesousurioquechegaandando,semsinaisvisveisdeproblemasfsicos,masmuitoangustiado,podeestarmaisnecessitadodeatendimentoecommaiorgrauderiscoevulnerabilidade.OACCRpermiterefletiremudarosmodosdeoperaraassistncia,poisques-tionaaclnicanotrabalhoemsade,osmodelosdeatenoegestoeoacessoaosservios.Noentanto,nosepodeenfocarapenasaavaliaoderisco,poisperde-sepotnciadeaodesade.Tampoucopodeserconsideradoprerrogativaexclusivadosprofissionaisdesade:ousurioesuaredesocialdevemtambmserconsidera-dosnesteprocesso.Aportaria2.048de5denovembrode2002doMinistriodaSadecolocaqueoACCR...deveserrealizadoporprofissionaldesadedenvelsuperior,mediantetreinamentoespecficoeutilizaodeprotocolospr-estabelecidosetemporobjetivoavaliarograudeurgnciadasqueixasdospacientescolocando-osemordemdeprio-ridadeparaoatendimento.Aclassificaoderiscodeveserumprocessodinmicodeidentificaodosusuriosquenecessitamdetratamentoimediato,deacordocomopotencialderisco,agravossadeougraudesofrimento.Nesteentendimento,oACCRconfigura-secomoumadasintervenespoten-cialmentedecisivasnareorganizaoerealizaodapromoodasadeemrede.Temsemostradoumdispositivopotentecomoreorganizadordosprocessosdetra-balho,resultandoemmaiorsatisfaodeusuriosetrabalhadores,aumentodaefi-cciaclnicaetambmcomodisparadordeoutrasmudanascomoaconstituiodeequipesdereferncia,agestocompartilhadadaclnica,aconstituioderedesentreosvriosserviosdesade,avalorizaodotrabalhoemsade,ainclusodoscuidadoresnosProjetosTeraputicosSingulares,aparticipaodetrabalhadoreseusuriosnagesto.AestratgiadeimplantaodasistemticadoACCRpossibilitaabrirproces-sosdereflexoeaprendizadoinstitucionaldemodoare-significarasprticasassis-tenciaiseconstruirnovossentidosevalores,avanandoemaeshumanizadasecompartilhadas,poisaproduodesade,necessariamente,umtrabalhocoletivoecooperativo,entresujeitos.Possibilitaaampliaodaresolutividadeaoincorporarcritriosdeavaliaoderiscos,quelevamemcontatodaacomplexidadedosfen-menossade/doena,ograudesofrimentodosusurioseseusfamiliares,apriori-zaodaatenonotempo,diminuindoonmerodemortesevitveis,seqelase

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internaes.umatecnologiacapazdeacolheramulhernociclogravdicopuerperalegarantirummelhoracessoaosserviosdeurgncia/emergncianoshospitaiseumdesafioparaaconstruodeprojetoderedesaliadasdedefesadavida.

1.2.OBJETIVOS

Humanizaroatendimentomedianteescutaqualificadadamulhernociclogravdicopuerperalquebuscaosserviosdeurgncia/emergnciadoshos-pitais.Organizaroprocessodetrabalhoeambinciahospitalar.Melhorarainformaoparaasusuriaseseusfamiliaressobresuasituaodesadeesuaexpectativadeatendimentoetempodeespera.Classificar,medianteprotocolo,asqueixasdasusuriasquedemandamosserviosdeurgncia/emergnciadoshospitais,visandoidentificarasquenecessitamdeatendimentomdicomediatoouimediato.Fomentararededeatenodesade,articulandoaatenobsicaemater-nidadescomvistasatenointegral.

1.3.BENEFCIOS

Paraaspacientes

Atendimentoagilizadoparaoscasosdemaiorriscocomdiminuiodotempodeesperaparaoscasosagudoseosquedemandamurgncia,principalmente.Informaosobreotempodeesperaaosusuriosefamiliares.Melhoriadaqualidadedoatendimento.

Paraosprofissionais

Racionalizaodoprocessodetrabalho.Melhoriadaeficciaeefetividadedoservio.Otimizaoevalorizaodotrabalhoetrabalhadordasade,includonaconstruodaspropostas.Melhorintegraodaequipeeenvolvimentodetodososprofissionaisdesade.Aumentodograudesatisfaodosprofissionaisdesade,diminuiodaan-siedade.

1.4.QUEMFAZ

OACCRdeveserfeitoporumaequipemultiprofissionalcompostapor:enfer-meiro,tcnicodeenfermagem,serviosocial,equipemdica,profissionaisdaporta-ria/recepoeestagirios.Soconsideradashabilidadesimportantesacapacidadedecomunicao,boainteraocomosdemaisprofissionaisdaequipe,usuriosefamiliares,pacincia,ha-bilidadeorganizacional,agilidade,julgamentocrtico,discrio,ticaesolidariedade.

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1.5.AQUEMSEDESTINA

Mulheresnociclogravdicopuerperalqueprocuramasmaternidadesdosiste-madesadedaredeSUSnomunicpiodeBeloHorizonte,nomomentodefinidopelamesmacomodenecessidadeagudaoudeurgncia.

1.6.RECOMENDAESPARAIMPLANTAODOACOLHIMENTOCOMCLASSIFICAODERISCONASMATERNIDADES

Realizaodoacolhimentoimediatodamulher.Priorizaodoatendimentodeacordocomcritriosclnicosenoporordemdechegada,considerando-seosfatorescientficosehumanos.Ofertadeambienteemqueapacienteeseuacompanhantesesintamcon-fortveiseacolhidosenquantoesperamporatendimento.Adequaodaestruturafsicaelogsticadasseguintesreasdeatendimentobsico(salaparaoACCRequipadacomSonar,aparelhodePA,termmetrodeouvido,relgiodeparede,mesa,cadeira,escaladador).Participaoativadetodososprofissionaisenvolvidoscomaassistncia.Sensibilizaoequalificaodetodososprofissionaisdainstituio,dare-cepodireo,enfermagem,mdicos,serviosocial,orientadoresdefluxo,estagirios,porteiros,segurana,etc.EnvolvimentodoConselhoLocaldeSade.Informaoparaausuriaefamiliareseesclarecimentosobretodosospro-cedimentos(classificaoderisco,medicaes,observaoclnica,exames,encaminhamentoetc).Identificaodosprofissionais(verbalmenteeporcrach)pelaspacientes.Identificaodaspacientespelonome.Ofertadasprticasbaseadasnomodelodehumanizaodopartoenascimento.Ofertadeassistnciaporequipemultidisciplinar(medicina,enfermageme,senecessrio,psicologia,serviosocial).Garantiadeprivacidadedurantetodooatendimento.UtilizaodoinstrumentodeACCRporenfermeiro,favorecendooatendi-mentoindividualizadoegil(ANEXO3).Estabelecimentodefluxoseprotocolosdeatendimento.Promoodalinhadecuidadointegralcomvinculaodaassistnciaredepblica.Atuaosegundonormasderefernciaecontra-referncia.PromoodereuniesperidicascomoDistritoeUnidadesBsicasdeSade.SolicitaodevagaparatransfernciapelaCentraldeInternaoquandonecessrio,comtransporteresponsvel.Garantiadeatendimentoprioritrioparavtimasdeviolncia.Avaliaocontnuadoprocessodeatendimentoparaverificarseosobjetivosestosendoalcanadoseparapromoverreajustesnecessrios.Acompanhamentogerencialfeitoatravsdeindicadores(porexemplo,n-merodeatendimentosdirios,perfildaclientelaehorriosdepico).Monitoramentocontnuoapartirderealizadasreuniescomosprofissionaisbus-candoaconstruodeindicadoresdesatisfaodosprofissionaisenvolvidos.Avaliaodasatisfaodausuriadasmaternidades.

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1.7.COMOSEAPLICA

umprocessodinmicodeidentificaodasmulheresquenecessitamdein-tervenomdicaedecuidadosdeenfermagem,deacordocomopotencialderisco,agravossadeougraudesofrimento.Esseprocessosedmedianteescutaqualificadaetomadadedecisobase-adaemprotocolo,aliadascapacidadedejulgamentocrticoeexperinciadoenfer-meiro.Aochegarmaternidadedemandandonecessidadeagudaoudeurgncia,ausuriaacolhidapelosfuncionriosdaportaria/recepoouestagirioseencami-nhadoparaconfecodafichadeatendimento(ANEXO3).Apsasuaidentificao,ausuriaencaminhadaaoespaodestinadoaoAcolhimentocomClassificaodeRiscoondeseraferidoosdadosvitaispelaequi-pedeenfermagemeseracolhidapeloenfermeiro(devidamentetreinadoparaestaprtica),apoiadopelomdicoque,utilizandoinformaesdaescutaqualificadaedatomadadedadosvitais,sebaseianoprotocoloeclassificaausuriaem:

1GrupoPrioridadeMxima(Vermelha)-EmergnciaAtendermediatamenteencaminhardiretamenteparaatendimentomdico,noPr-partoouBlocoObsttrico.

2GrupoPrioridadeI(Laranja)-MuitoUrgenteAtenderemat10minutoseencaminharparaconsultamdicapriorizada.

3GrupoPrioridadeII(Amarelo)-UrgenteAtenderemat30minutoseencaminharparaconsultamdicapriorizada.Reavaliarperiodicamente.

4GrupoPrioridadeIII(Verde)-PoucourgenteAtenderemat120minutoseencaminharparaconsultamdicasempriori-zao.Informarexpectativadotempodeatendimentoereavaliarperiodica-mente.PacientesclassificadoscomoVERDEpodemtambmreceberenca-minhamentounidadebsicaderefernciapeloserviosocial,viacontatotelefnico,comgarantiadeconsultamdicae/oucuidadosdeenfermagem,situaoquedeveserpactuadapreviamente.

5GrupoPrioridadeIV(Azul)-NourgenteAtenderemat4horaseinformarapossibilidadedeencaminhamentoparaaAtenoBsica(UBS).PacientesclassificadoscomoAZULpoderoseren-caminhados,atravsdedocumentoescrito,paraoacolhimentonaUnidadeBsicadeSadedereferncia(ANEXO2)outeroseuscasosresolvidospelaEquipedeSade.

TodosospacientesclassificadoscomoVERDEeAZUL,sedesejarem,seroatendidospelaequipemdica.

Observaoimportante:Nenhumpacientepoderserdispensadosemseratendido,ouseja,semseracolhido,classificadoeencaminhadodeformares-ponsvelaumaUnidadeBsicadeSadedereferncia.

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1.8.INDICADORES

Prope-sequesejamavaliados,entreoutros,osseguintesindicadores:

1.ProjetodeACCRimplementado,contemplandoetapasdediscussocomasequipes,capacitaoinicial,definioeimplementaoderotinasefluxos.

2.ProjetodeintegraocomaAtenoPrimriaaSadeimplantado,comde-finioderotinas,fluxoseresponsveispeloacompanhamento.

3.Procedimentoenormasdocumentadasconhecidasportodosostrabalhado-ressobreencaminhamentosdeusuriosparaoutrosservios,emcasodeimpossibilidadedeinternaonoservio.

4.Percentualdeusuriossegundoclassificaodegravidade:VERMELHO,LA-RANJA,AMARELO,VERDEeAZUL.

5.Tempodeesperaentreachegadadopacienteataclassificao,tempodeesperaentreaclassificaoeoatendimentomdicoedepermannciadeacordocomaclassificao.

6.Proporodemulhereseneonatoscomagendamentoeatendimentoasse-guradopelasmaternidadesnaatenobsicapuerprio,sadedacriana5diaSadeIntegral.

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1.9.FLUXOGRAMADOACCRNAOBSTETRCIA

ChegadadagestanteSaladoAcolhimentocomClassificaodeRisco

1Grupo-PrioridadeMximaEmergnciaAtendimentoimediatoEncaminhardiretamenteparaomdico,noPr-partoouBlocoObsttrico.

2Grupo-PrioridadeIMuitoUrgenteAtendimentoemat10minutosEncaminharparaconsultamdicapriorizada.

3Grupo-PrioridadeIIUrgenteAtendimentoemat30minutosEncaminharparaconsultamdicapriorizada.Reavaliarperiodicamente.

4Grupo-PrioridadeIIIPoucoUrgenteAtendimentoemat120minutosinformargestanteConsultamdicasemprio-rizao.Reavaliarperiodicamente.

5Grupo-PrioridadeIVNoUrgenteAtendimentoemat4horasinformargestantePossibilidadedeencami-nhamentoparaaAtenoBsica.

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PrioridadeI-MuitoUrgente(Atenderemat10minutoseencaminharparaconsultamdicapriorizada)PrioridadeMxima-EmergnciaAtendimentomdicoimediatonopr-parto/blocoobsttrico/saladeemergncia1.10.ACOLHIMENTOCOMCLASSIFICAODERISCO-QUADROSNTESE

Convulsoematividade.Hipotenso(PAS80mmHg).Taquicardia(120bpm).Bradicardia(45bpm).Pelefria,palidezacentuada/perfusolimtrofe,sudorese,pulsofinoesncopepostural.InsuficinciarespiratriaIncapacidadedefalar/Falaentrecortada.Cianose.FR10irpm.FR32irpm.Respiraoagnica/Dispniaextrema/Fadigamuscular.Usodemusculaturaacessria.AlteraodoestadodeconscinciaNo-responsiva/Dficitcognitivo/Confusomental.Letargia/Agitao/Paralisia.Alteraogravedecomportamentocomriscoimediatodeviolnciaouagressocontrasioucontraoutrem.Trabalhodepartoemperodoexpulsivo.Gestantecomhemorragiagenitale/oudoraguda(8/10).Prolapsodecordo.Exteriorizaodepartesfetaispelosgenitais.Pspartoimediato(meecriana):partonotrajetooudomiciliar.

Gravidez>20semanasTrabalhodeparto(contraesacada2minutos).Queixadeausnciademovimentosfetaisnasltimas24h.GestanteoupurperacomHipertensocomPA160x100mmHg.HipertensocomPA140x100mmHgequeixade:cefalia,epigastralgiae/oualteraesvisuais.FebreTax40C;toxemia;alteraomentalimportante.Doenapsiquitricacomrigidezdemembros.Relatodeconvulsoempscomicial.Dorabdominalaguda,deforteintensidade(8-10/10)nasuspeitadegravidezassociadaanuseae/ouvmitoe/ousudoresee/ousangramentogenital.

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PrioridadeIV-NourgenteAtenderemat4horaseinformarapossibilidadedeencaminhamentoparaaAtenoBsica(UBS)PrioridadeIII-PoucourgenteAtenderemat120minutosEncaminharparaconsultamdicasempriorizaoInformarexpectativadotempodeatendimentoReavaliarperiodicamentePrioridadeII-UrgenteAtenderemat30minutosEncaminharparaconsultamdicapriorizadaReavaliarperiodicamentePROTOCOLODOACOLHIMENTOCOMCLASSIFICAODERISCOEMOBSTETRCIAEPRINCIPAISURGNCIASOBSTTRICAS

Hipertensoemgestanteoupurpera.PA140x90mmHge100mmHg

emgeral,>2,0g/24h

Geralmenteoligria

Convulses,coma

Outrosachados

--

penia,elevaodeenzimashepticas

CIVD,IRA,AVE,pneumoniaaspirao

OBS.:Esteprotocoloadota,parafinsdidticos,aclassificaoutilizadapeloDr.MrioDiasCorra2.1.2.3.CONDUTAEMREGIMEHOSPITALAR

TerapiaAnti-hipertensivaOanti-hipertensivovenosodeescolhaaHidralazina.Cadaampolade1mlcontm20mgdeHidralazina:diluir1mldeHidralazina(20mg)em19mldeguadestilada.Cada1mldasoluocontm1mgdehidralazina).Administrar5ml(5mg)acada20min,atcontrolepressrico,sobsupervisomdicacomavaliaodeBCFePAapsadministrao.Dosemxima:20mg.CorticoterapiaConsiderarusodecorticideantenatalparamaturaopulmonarentre26e34semanas,quandohouverindicaodeinterrupodagravidez(CIURgrave,oligodrmnioacentuado,agravamentoclnicomaterno,vitalidadefetalcomprometida(PBF4,distolezerooureversadedopplerdeartriaumbi-lical,centralizaodefluxodopplervelocimetria).ProfilaxiadeEclmpsiaEsquemapadrodesulfatodemagnsiodiluir40mldesulfatodemagnsio50%em460mldesorofisiolgico0,9%emanterembombadeinfusocontnua(BIC)a50ml/heconsiderarcomoesquemaembolusalternativo(8mldedesulfatodemagnsioa50%em12mldeguadestilada,EV,lentamente(10min)-Manuteno:repetiradosedeataqueacada4a6horassereflexopatelarpresente,diuresesuperiora30ml/h,freqnciarespiratria16irpm).Antdoto:Gluconatodeclcio10mldesoluoa10%EV.

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HACGRAVEOUPR-ECLMPSIAGRAVE

PASa160mmHg

TRATAMENTODACRISEHidralazina:5mg,EV,lenta(10minutos),repetidaacada20minutos,atPADserman-tidaentre90-100mmHg.Mo-nitorizaraPAeoBCFacada5minutos.Nifedipina:10mgVOOU20mgVOliberaorpida(nousarsu-blingual).Repetiradoseacada30minutos,ataPADsermanti-daentre90-100mmHg.Monito-rizaraPAeoBCFacada5minu-tos.Dosemxima:20mg.

Secontrolepressrico

TRATAMENTODEMANUTENOMetildopa:250mg,VO,8/8horas,aumentandoatadosemximade2g/dia.Nifedipina(comprimido):20-40mg,VO,atde6/6horas(dosemxima120mg/dia).Associaometildopa+nife-dipina:searespostaforinsufi-cientecomamonoterapia.

PADa110mmHg

INTERNAO

Semanutenodedescontroledapresso

PROPEDUTICASeHAC,dietahipossdica(2-4gdesal/dia)Curvapressricarigorosa.Examecardiolgico(ECG,ECOCAR-DIOGRAMASEPOSSVEL).Proteinriade24horasapspro-teinriadefitanaadmisso-repetirpelomenosumavezporsemanaataresoluodagravidez.Fundoscopia.Clearancedecreatinina-repetirsemanalatresoluodagravidez.CTGdiria.NoscasosdeCTGnoreativa,realizarimediatamentePBF.Ultrassonografiaseriadaquinzenalapartirde24semanas.Dopplermaterno(artriasuteri-nas)efetal(artriaumbilicalecere-bralmdia)apartirde26semanase

SINTOMAS-CEFALIA,ESCOTOMASOUEPIGASTRALGIA

INTERRUPODAGESTAOGestaoentre26a34sema-nas:considerarinterrupoporviaalta.Avaliarcorticoterapiaantenatalnasgestaesat34semanas.Gestaocommenosde26se-manas:individualizar.Gestao>34semanasviaobsttrica.

Solicitarpropeduticap/HELLPsndromeTGO,hemogramacomplaquetas,LDH,creatinina.Avaliarprofilaxiadeeclmpsianamanutenodesintomase/ounoscasosdedescontrolepressricosulfatodemag-nsio.

repetidocomintervalosindividuali-zados,acritrioclnico.

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2.1.3.ECLMPSIA

InternaocomobservaoconstanteControledeconvulses:SulfatodeMagnsio(idemformagrave)OUhidantalcomoesquemaalternativo,principalmenteemcasosdecrisesconvulsivasrecorrentes.CuidadosGerais-ABCSuspenderdietaoralContenoeproteodapacienteduranteasconvulsesManterviasareaspermeveis:cnuladeGedel,aspirarcomfreqnciaaorofaringeSondagemvesicalemsistemafechado(avalizardiureseebalanohdrico)ManterveiadebomcalibreparaperfusodelquidosemedicamentosMonitorizaocardacaeoximetriadepulsomaternosOxigniomidoa6litros/minutoAntibiticoprofiltico(quandoindicado)Monitorizaofetalcontnua(CTG)Solicitarpropeduticap/HELLPsndrome(20%associao)Interrupodagravidezapsestabilizaomaterno-fetalAvaliartransfernciadapacienteparacentrodeterapiaintensiva

2.1.4.HELLPSNDROME

SolicitarTGO,hemogramacomplaquetas,LDHelembrardesolicitarcreati-ninaparaavaliaodefunorenal.Avaliartransfusodeplaquetas(objetivodealcanarnmerodeplaquetas>100.000).Indicaes:abaixode30.000plaquetas-Absolutaabaixode50.000plaquetas-Emcasodeprocedimentocirurgico/partodistrbiodecoagulao/hemorragiaAvaliartransfernciadapacienteparacentrodeterapiaintensiva.

2.1.4.1.CONDUTAEMREGIMEAMBULATORIAL

HipertensoArterialCrnica

A)FormaleveRepousodomiciliar:perodosdepelomenos1horapelamanhetarde,decbitolateralesquerdo.Controlepr-natalacadatrssemanasat28semanas,acadaduassema-nasentre28e34semanasesemanalaps34semanas(ouindividualizar).Dietacontendopelomenos90gdeprotena/diae4-6gdesal/dia(1tampinhadecaneta=1gdesal).MedidasemanaldaPAemnvelambulatorialoudomiciliar(aps20minderepouso).Contagemdosmovimentosfetaisnosperodosderepouso(mobilograma).SolicitarECG,creatinina,cidorico,proteinriade24horas,clearancedecreatininaefundoscopiana1consulta.CTGsemanalapartirda34asemanadegestao.

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Ultra-sonografiaseriada:1trimestre;determinaodaIGpeloCCN.2trimestre(20-22semanas):morfolgico.28-30semanas:crescimentoevitalidade.34-35semanas:crescimentoevitalidade.Dopplerdeartriasuterinascom26semanas.Dopplerarterialfetalapartirde32-34semanas.Aguardartrabalhodepartoespontneoouprogramarinterrupoemcasodedescontrolepressricoouassociaocompr-eclmpsia.

B)FormamoderadaRepousodomiciliarfrequente:nomnimo2horas,porpelomenosdoisper-odosduranteodia.Controlepr-natalacadatrssemanasat26semanas,quinzenalentre26e34semanasesemanalaps34semanas.Dietacomonaformaleve.MedidasemanaldaPAemnvelambulatorialoudomiciliar.Contagemdosmovimentosfetaisnosperodosderepouso.Solicitartodosexamescitadosnaformaleve.Ultrassonografiaseriadaapartirde30semanas,comintervalode3-4sema-nas(crescimentoevitalidade).CTGsemanalapartirde32semanas.Dopplerarterialfetal,quinzenal,apartirde32semanas.Induziropartoouprogramarinterrupoviaalta(noscasosindicados)nagestaoatermo.

C)FormagraveemalignaVIDEORGANOGRAMA.Farmacoterapia

ObjetivoPacientessemlesodergo-alvo:manterPAD100mmHg.Pacientescomlesodergo-alvoouhipertensodealtorisco:manterPADentre80e90mmHg.

ControlemedicamentosoambulatorialMetildopa:250mg,VO,8/8horas,aumentandoatadosemximade2g/dia.Nifedipina(comprimido):20-40mg,VO,atde6/6horas(dosemxima120mg/dia).Associaometildopa+nifedipina:searespostaforinsuficientecomamo-noterapia.Outrasopesteraputicas:Amlodipina,Verapamil,Diltiazen,Propranolol,Atenolol,Hidroclorotiazida

PR-ECLMPSIA

A)FormaLeveAcompanhamentoambulatorialde2/2semanasOUsemanaldeacordocomidadegestacional.Repousodomiciliaremdecbitolateral.Dietanormossdicaehiperprotica(>80g/dia).Exames:proteinriadefita,dosagemdecidorico,fundodeolho,creatini-

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na.Osexamesdeveroserrepetidos,imediatamente,emcasodequalquersinaldeagravamentomaternoquandonecessrio.Avaliaodavitalidadefetal:habitual.Aguardartrabalhodepartoespontneo.

B)FormaModerada

Acompanhamentoambulatorialsemanal.Examessolicitados,almdosanteriores:Hematcrito,enzimashepticas(TGO),plaquetas,cidorico,creatinina,proteinriade24horassemanais.Ultrassonografia(crescimentofetal,volumedeLA,PBF)nomomentododiag-nsticoerepetiracada2semanas.Cardiotografiabasalsemanal.PBFseCTGhiporreativaounoreativa.Dopplervelocimetriaarterialmaternaefetalacada2semanas.Induziropartoouprogramarinterrupoviaalta(noscasosindicados)nagestaoatermo.

C)FormaGraveVIDEORGANOGRAMA

2.1.4.2.CONDUTAPS-PARTONASSNDROMESHIPERTENSIVAS

OBJETIVOliberaraltahospitalarquandoPAD150mmHg.Manterapurperainternadaeiniciar:Nifedipina10a20mgde12/12h(dosemximade80mg/dia)E/OUCaptopril25mgde8/8h(dosemxima150mg/dia)E/OUPropranolol40mgde12/12h(dosemximade240mg/dia)E/OUHidroclorotiazida25mg/dia.

QuandoaPAD100mmHge/ouPAS150mmHg-altahospitalarcomcontroleem3e7dias,depoiscontrolesemanal.Estabilizando-seaPA,con-trolededuasemduassemanas.Avaliarapossibilidadedesuspensoprogressivadohipotensornoscasosdepr-eclmpsia.Purperascomdiabetesoucardiomiopatiapoderosermelhorcontrola-dascominibidoresdeconversodaangiotensina.

Naspacientesquejestavamemusodehipotensornagestao,avaliarane-cessidadeounodemudanadateraputica.Aspurperasquepermaneceremhipertensasouemusodehipotensorapsoitosemanasdopartodeveroserencaminhadasparacontrolenaclnicamdica.

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2.2.PROTOCOLODESEPSEGRAVENAGESTAOEPUERPRIO

CONCEITOSFUNDAMENTAIS

2.2.1.SEPSE

definidacomoapresenaconfirmadaoususpeitadeinfeco,associadaapelomenosduasdasvariveisabaixo(>2):

2.2.1.1.VARIVEISGENRICAS

Febre(temperaturacentral>38,3C)ouhipotermia(temperaturacentral90bpm/min.Taquipnia.Alteraesdoestadomental.Edemaimportanteoubalanohdrico>20ml/kgem24horas.Hiperglicemia>150mg/dlnaausnciadediabetes.

2.2.1.2.VARIVEISINFLAMATRIAS

Leucocitose>12.000/mm3ouleucopenia10%formasjovens.ProtenaCreativa>acima2x.

2.2.1.3.OUTRASVARIVEIS

SaturaovenosadeO2>70%nagasometriavenosa.

2.2.2.SEPSEGRAVE

asepseassociadadisfunoorgnica,hipoperfusoouhipotenso.

2.2.2.1.VARIVEISDEDISFUNOORGNICA

Hipoxemiaarterial(PaO2/FiO21,5ouPTTa>60s),plaquetopenia(plaquetas2.0mg/dl).Acidose.

2.2.2.2.VARIVEISDEPERFUSOTECIDUALHiperlactatemia(>2mmol/l).

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2.2.2.3.VARIVEISHEMODINMICASHipotensoarterial(PASque4mmol/l,iniciarinfusodelquidoscombolusde20ml/Kgdecristalidesouequivalentedecolides.Asreinfusesdelquidosnecessriasdevemserde500-1.000mldevolumeacada30-60minutosatcorreodoprocesso(avalizarPVCediurese).Indicarusodedrogasvasoativas(dopaminaounoradrenalina)paraospa-cientesquepersistemcomhipotensoapesardainfusovolmicaeouquejestejamcomdiagnsticoprviodechoquesptico.Ainfusodedobutami-nasernecessrianasuspeitadecomprometimentocardacoimportante.Manterapressovenosacentral(PVC)acimade8mmHgcominfusesadi-cionaisdevolume.Oacessovenosocentraleointra-arterialsonecessriosquandoopacientepersistehipotensoapartirdasinfusesiniciaisdevolumeequandodanecessidadedeusodedrogasvasoativas:Manterasaturaovenosacentral(SvcO2)>70%,ouSvO2>65%.Esteparmetroalcanadocomasinfusesvolmicasrepetidas,usodeaminasvasoativas(avaliarousodedobutamina).Nopacientecomsepsegraveonveldehemoglobinatolerveldeat7mg/dl.Casocontrrio,estindicadohemotransfuso.Apsestabilizaodoquadroclnico,procedacomocontrolecirrgicodofocoinfecciosocasohouveroquedeveseralcanadonomxi-moem12a24horas.

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2.2.3.ANEXOS

2.2.3.1.TABELADEEQUIVALNCIACRISTALIDE/COLIDE

SoluoSalinaNormal0,9%20ml/kg.RingerLactato20ml/kg.Albumina0,24g/kg.Albumina4-5%5,2ml/kg.Albumina20-25%1,1ml/kg.Hetastarch0,29g/kg.Hetastarch3%9,7ml/kg.Hetastarch6%4,8ml/kg.Hetastarch10%2,9ml/kg.Pentastarch0,30g/kg.Pentastarch10%3ml/kg.

2.2.3.2.EXAMESSOLICITADOSNASUSPEITADESEPSEGRAVE

cidoltico/lactato.Hemoculturas(2amostras)(3ou4seemusodeantimicrobianos).Hemograma.Gasometriaarterialevenosa.Bioqumicabsica(bilirrubinas,PCR,glicemia,uria,creatinina).Bioqumicacomplementar(aminotransferasesoxalacticaepirvica,sdio,potssio,urinlise,amilase,lpase).Bacteriologiadeurina,coleesesecrees.Culturadeoutrosfocos:secrees,pontasdecateteretc(senecessrio).

2.2.3.3.AMINASVASOATIVAS

Noradrenalina-dose2a30c/min-apresentaocomsoluoinjetvelde1mg/ml.Comousardiluir2ampolasem250mldesoluo=32c/ml.Iniciarainfusonavelocidadede5ml/hou2,6c/minembombadeinfusocontnua.

36

2.3.HEMORRAGIAPUERPERAL

2.3.1.CONCEITO

Perdassanguneasacimade500mlnasprimeiras24horasapsopartoou,clinicamente,aquelascapazesdecausarinstabilidadehemodinmica.Podemlevarasriascomplicaesmaternas,comaltataxademortalidade.

2.3.2.FATORESDERISCO

AntepartoIntrapartoPr-eclmpsiaProlongamentodo3perododoparto(acimade30minutos)NuliparidadeEpisiotomiamdiolateralMultiparidadeParadadedescidaHemorragiaps-partoprviaLaceraesplvicas:cervical,vaginaleperinealPartocesarianaprvioPartoinstrumentado:frcepsevcuoextratorConduodotrabalhodeparto

2.3.3.PREVENO

Correodaanemiaduranteopr-natal.Evitarepisiotomiarotineiramente.Manejoativodo3perododoparto:usodeocitocina(10unidadesIM)apsextraofetal,clampeamentoprecocedocordo(em30segundos)etraocontroladadocordoumbilical.Observaratentamenteo4perododoparto,reexaminandoossinaisvitaisdaspacientes.

2.3.4.CAUSAS:4T

Tnusuterino(atoniauterina)Trauma(laceraescervicais,vaginaiseperineais;hematomasplvicos;in-versouterina;rupturauterina)Tecido(retenodetecidosplacentrios;invasoplacentria)Trombina(coagulopatias)

2.3.5.CONDUTAGERAL

Reconheceraperdaexcessivadesangueapsopartocrucial.Umamulhersaudvelpodeperderde10%a15%doseuvolumedesangueantesdeapresentarquedadapressoarterialsangunea.Oachadoinicialnormalmenteumadiscretaelevaonafrequnciadepulso.Quandohquedadapressoarterialsangunea,aperdadesanguedamulherdepelomenos30%doseuvolumecirculante.Porisso,aavaliaoapenasdossinaisvitaisparadiagnsticoegravidadedashemorragiasps-partopodeserumerro.Aterapiacompreende,portanto,asmedidasressuscitati-vaseotratamentodiretodacausadahemorragia.

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2.3.5.1.MEDIDASRESSUSCITATIVASIMEDIATAS

Pedirajuda.ABCs(manterviasareasprvias,padrorespiratrioadequadoeestabilidadehemodinmica).Providenciar2acessosvenososperifricoscalibrososjelco14a16G-parareposiovolmicacomcristalides.Iniciarreposiovolmicacomcristalides:2.000a3.000mlou20ml/kgdepeso;soluoderingerlactatooufisiolgicaa0,9%,deprefernciaaquecidos.Ofereceroxigniopormscaraoucateternasal.Realizartesteslaboratoriaisiniciais:tipagemsangunea,hemogramaeco-agulograma.Passarsondavesicaldedemoraparamonitorizaodadiurese.Prevenirhipotermiacomusodesoluoaquecidaa36grausecobertortrmico.Avaliararespostaclnicadeformacontnuapressoarterial,pulso,frequn-ciascardacaerespiratria,estadodeconscincia,volumeurinrioesatura-odeoxigniopelaoximetriadepulso,poisarespostadopacienteindicaacondutaclnicaeoucirrgicasubsequente.Reservadehemocomponentes.

2.3.5.2.METASPARAMONITORIZAO

1)Pressoarterialmdiaacimade90mmhg2)Frequnciacardacaigualouabaixode90bpm3)Frequnciarespiratriaacimade12eabaixode18irpm4)Diureseigualouacimade25mlhora5)Saturaodeoxignioporoximetriaigualouacimade95%

2.3.5.3.INDICADORESDERESPOSTACLNICAEPOTENCIALIDADECIRRGICA(vejaoquadroaseguir)

1)Pacientecomrespostaclnicarpidaainfusodecristalidesmantermo-nitorizao.2)Pacientecomrepostaclnicainicialedeterioraoposteriorconsiderarcirurgiae/oudiagnsticodiferencial.3)Pacientecomausnciaderespostaclnicaconsiderarcirurgiaimediata.

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2.3.5.4.AVALIAODASRESPOSTASDOATENDIMENTOPRIMRIODOCHOQUEHIPOVOLMICO

RespostarpidaRespostaTransitriaRespostamnimaouausente40%perdasangunea

Respondereposiodecristalides

Deterioraapsreposioinicial

Norespondereanimaovolmica-Reposiodecristalidese

MantermonitorizaoReposiodecristalidesesangue

sangue-Excluirchoquehipovolmico

nohemorrgico-Semelhoraparcial:avaliarpossibilidadedecirurgia

Mantermonitorizao

-Sehemorragiacontnua:

Cirurgiaimediata

cirurgia

2.3.6.MANEJOESPECFICO:IDENTIFICARACAUSAESPECFICA

2.3.6.1.ATONIAUTERINA

70%doscasos.Massagembimanualdotero(MtododeHamilton):moesquerdaintrodu-zidanavaginae,atravsdofundodesacoanterior,impulsionaoterodeencontromodireita,externa,que,peloabdome,vaimassagearorgo,trazendo-ovigorosamente,emsentidooposto.Usodedrogasparaestimularascontraesuterinas:ocitocinas,metilergo-novina,prostaglandinasemisoprostolOcitocina(drogadeescolha):10unidadespspartoimediatoIM(pro-filaxia).Manter10a40unidadesem1litrodeRingerlactatoEVa250ml/h(tratamento).Efeitoscolaterais:vasodilataotransitriaehipotenso(EV)eintoxicaohdrica,devidoaosefeitosanti-diurticos.Metilergonovina:contraotetnica;0,2mgIM.Efeitoscolaterais:hipertensoevasoconstricoperifrica.Contra-indicaes:hipertensoepr-eclmpsiaProstaglandina:15-metilprostaglandinaF2alfa.0,25mgIMouintramiometrial=mximo2mg(8dosesacada15minutos).Efeitoscolaterais:nuseas,vmitos,diarria,hipertenso,cefalia,febre.Contra-indicaesrelativas:asma,hipertenso,doenaspulmonarecardaca.Misoprostol:800a1.000mcgVR.Procedimentoscirrgicos:TcnicadeB-Lynch(figura1),desvasculariza-outerinapelaTcnicadeOLeary(figura2e3)(ligaduradaartriauterina,ligaduradaartriatero-ovrica),ligaduradaartriailacainterna(hipogstri-ca)ehisterectomia(comoltimaopo).

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FIGURA1-TcnicadeB-Lynch

FIGURA2e3-TcnicadeOLeary

fig.2fig.3

2.3.6.2.INVERSOUTERINA

Rara.Suspeitadechoquedesproporcionalperdasangunea.Observarreflexovasovagal:bradicardiaehipotenso=0,5mgIVdeatropinaereposiovolmica.Reposicionaroteroimediatamente.

2.3.6.3.RUPTURAUTERINA

Associaocomcirurgiauterinaprvia.Suspeitarse:bradicardiafetal,sangramentovaginal,dorabdominal,taqui-cardiamaterna,sinaisdechoquedesproporcionalperdasangunea.

2.3.6.4.LACERAOCERVICALEVAGINAL

20%doscasos.Hemostasiaereparaodaslesesedaepisiotomia.Observarhematomasetratar.

40

2.3.6.5.RETENOPLACENTRIA

10%doscasos.Fatoresderisco:histriasdepartocesreo,placentaprvia,retenoplacen-tria,dilataoecuretagemuterina;idadematernaavanada;multiparidade.Anomalias:1)PLACENTAACRETA:adereaomiomtrio.2)PLACENTAINCRETA:invadeomiomtrio.3)PLACENTAPERCRETA:penetraomiomtrio,ataserosa.Conduta:a)Sobanalgesiaadequada,procede-seextraomanualdaplacenta.b)Identifica-seoplanodeclivagementreapalcentaeaparededoteroecomosdedosretira-seaplacenta,omaisintactapossvel.Examina-seapla-centaeacavidadeuterina,faz-sealimpezadacavidadeuterinaeinicia-seocitocinaapsaremoototal.c)Senohouverplanodeclivagem,aremoodeversercirrgica:cureta-gem,considerarandooacretismoplacentrio.d)Senosecontrolarosangramentocomacuretagem,realizarhisterectomia.e)Nasplacentaspercretasacondutaconservadorabemsucedida.Consis-teemdeixaraplacentaemseulugarouusarmetrotrexateoralsemanalmen-te,atqueonveldebeta-HCGnegativo.

2.3.6.6.COAGULOPATIAS

Causas:1)Prpuratrombocitopnicaidioptica.2)Prpuratrombocitopnicatrombtica.3)DoenadeVonWillebrand;Hemofilia.4)Usodeaspirina.5)Pr-eclmpsiagrave.6)Descolamentoprematurodeplacenta.7)Mortefetalintra-teroEmboliaamnitica.8)Sepse.

Conduta:a)Solicitarcoagulogramaefibrinognio.b)Correodedistrbiosdecoagulao.

Fatoresderisco:a)Pacientesinstveis.b)Hemorragiapersistenteapesardotratamentocirrgico.c)Pacientescomindicaocirrgicaeoudeprocedimentosinvasivos.

Metasiniciais:1)Manterfibrinognioacimade100mg/dL.Cadaunidadedeplasmafrescocongelado(250ml)aumentaofibrinognioem10mg/dL.2)Manterplaquetasacimade50.000/ml.Cadaunidadedeplaquetaaumentaacontagemem5.000/ml.3)Manterhematcritoprximode30%.Cadabolsadeconcentradodehemcias(300ml)elevaaporcentagemem3pontos.

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2.4.ABORTAMENTO

Abortamentoainterrupodagravidezantesdaviabilidadefetalquedeacor-docomoscritriosdaOrganizaoMundialdeSadesignificaainterrupodeumagestaoabaixode22semanase/oucompesofetalinferiora500gramas.

2.4.1.INCIDNCIA

Aproximadamente22%detodasasgestaesdetectadaspeladosagemdegonadotrofinacorinicahumana(hCG)evoluemparaabortamento.Ataxadeperdaclinicamentedetectvelcercade10%a12%dasgestaes.Amaioriadestasocorreantesdeoitosemanas.Apenas3%dasgestaessoperdi-dasapsnovesemanase1%aps16semanas.Cercade4%dasmulherespodemseracometidasporduasoumaisperdas.

2.4.2.FORMASCLNICAS

Osabortamentosespontneospodemserclassificadosemcincogrupos:Ameaadeabortamentoeabortamentoiminente;Abortamentoinevitvel;Abortamentoemevoluo,abortamentocompletoeabortamentoincompleto;Abortamentofrustrado/retido/Missedabortium;Abortamentohabitual.

OdiagnsticodiferencialdasformasclnicasestresumidonaTABELA1

2.4.3.MTODOSCIRRGICOSEMEDICAMENTOSOSPARAESVAZIAMENTODACAVIDADEUTERINAPS-ABORTAMENTO

2.4.3.1.MTODOSCIRRGICOS

Consistenaremoocirrgicadosprodutosdagravidezatravsdacrvicedilatada.Aincidnciadecomplicaescomoaperfuraouterina,laceraocervical,hemorragia,remooincompletaeinfecopodeaumentarapsoprimeirotrimestre.Poressarazo,indica-seoesvaziamentoprimriodacavidadeuterinaporcuretageme/ouaspiraomanualintra-uterina(AMIU)paragestaesat11semanas.Apartirde14semanasdeidadegestacionalnecessrioaguardaraexpulsodofeto,quepodeserinduzidaportcnicasmedicamentosas,antesdeproceder-seacuretagemuterina.Entre12e14semanasoscasosdevemserindividualizados.Noscasosemquesefaznecessriaadilataodocolouterinoantesdacure-tagem,devemosutilizarosdilatadoresDenniston(jogode5bastescnicos),pelomenorriscodeperfuraouterina,naausnciadosmesmos,podemosusarasVe-lasdeHegar(cilindrosmetlicoscomdimetrosvariveis).Ambososmodelosdedilatadoressointroduzidosnacrviceemordemcrescentededimetroatqueseobtenhaadilataonecessriaparaarealizaodacuretagemuterina.Esseprocedi-mentodeveserrealizadosobanestesia.Apsadilataorealiza-seoesvaziamentodacavidadeuterinaatravsdaAMIUoucuretagem.

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TABELA1-Diagnsticodiferencialentreasformasclnicasdeabortamentos.HemorragiaVarivelClicasUltra-sonografiaFormaClnicaAmeaadeabortamentoAbortamentoiminentePoucovolumosaSacogestacionaldespreendendo,colocomdilataoDiminuiodolquidoamnitico,alteraessugestivasdeinfecoRestosovularesAbortamentoinevitvelAbortamentoincompletoVolumemenorqueoesperadoparaaidadegestacionalteroColoVolumeproporcionalaoesperadoPoucaintensidadeFechadoparaaIGMdiaagrandeVolumeproporcionalouligeiramenteEntreabertointensidadeinferioridadegestacionalPresenadeVolumeproporcionalouligeiramentedilataoIntensasinferioridadegestacionalcervicalMdiaagrandeVolumemenorqueoesperadoparaEntreabertointensidadeaidadegestacionalFechadoAbortamentocompletoAusnciadecontedointracavitrioAbortamentoinfectadoModeradacomsanguevivoVolumosaassociadacomperdadelquidoamniticoAbundantecomrestosovularesPequenovolumeouinexistenteAusenteEliminaodoconceptoeAnexosIntensaseacom-panhadasdefebrePequeno,opalescenteeeoutrossintomascomrestosovularesadependerdafaseVolumevarivelcomconsistnciaamolecida,mobilidadereduzidaEntreabertoVarivelNoNoMenorqueoesperadoMenorqueoesperadoFechadoFechadoAbortamentoNoretidoOvoanembrionadoNoCCNmaiorouiguala5mmsemBCFSacogestacional>16mmsemem-brioouvesculavitelina43


2.4.3.2.INDUOMEDICAMENTOSA

Ocitocina:possvelainduodeabortamentosnosegundotrimestredeges-taocomaltasdosesdeocitocinaadministradaempequenosvolumesdesoluoin-travenosa.SegundooprotocolodoACOGprepara-seasoluocom200unidadesdeocitocina(40ampolas)em500mldesorofisiolgicoouRinger.Ogotejamentodeveserde50ml/hora(20.000mU/hora)oqueresultarnumadoseaproximadamente10vezesmaiorqueadosemximapreconizadaparaainduodopartocomofetovivo(1.800mU/hora).Oriscodeintoxicaohdricamaiorcomaltasdosesdeocitocina,eapacien-tedevesermonitorizadacomumadosagemdeonsdiriaenquantoestiverreceben-doesseregime.Prostaglandinas:Disponiveissobformadecomprimidoscom200g(miso-prostol,prostaglandinaE1)quedevemseradministradosporviavaginalacada6horasataexpulsofetalAntibioticoprofilaxiaPs-AbortamentoIncompleto:Nohevidnciassu-ficientespararecomendarantibiticoprofilaxiaderotinaps-abortamentoincompletosemsinaisousintomasdeinfeco.

2.4.4.ABORTAMENTOINCOMPLETOINFECTADO

Oabortamentoinfectadodecorredaeliminaoincompletadoovo,embrioouplacenta,quedeterminamamanutenodaaberturadocanalcervical,favorecendoaascensodebactriasdafloravaginaleintestinalcavidadeuterina,emumpro-cessodenominadoprogressoaerbio-anaerbia.maiscomumemabortamentosinstrumentaisprovocados,masnoexclusivodestes.Odiagnsticobaseia-senapresenadedorhipogstricaemobilizaodocolouterino,febreecorrimentovaginalcomodorftido.Porvezeshrelatodesan-gramentovaginalprolongadooutentativadeinterrupovoluntriadagravidez.Oabortamentoinfectadopodesersubdivididoemtrsestgiosconformeaextensodoprocessoegravidadeclnica:

TipoI:omaiscomum,localizadoapenasnacavidadeuterinaedecdua;observamosoteroaumentadodevolumecomocanalcervicalprvio,porondefluisecreopiosangunea.Oestadogeraldapacienteestpreservadoeinexistemsinaisderespostainflamatriasistmicaeirritaoperitoneal;TipoII:Ainfecopodeprogredirparaomiomtrio,paramtrios,anexoseperitnioagravando-seoquadroclnico.Hpresenadefebreelevada,ta-quicardia,leoparaltico,edorabdominal.Oexamefsicopodedemonstrardefesaabdominal,toquevaginalextremamentedolorosoeempastamentodosparamtrios;TipoIII:Caracterizadopeloquadrograveecomaltamorbidadeemortali-dadecaracterizadoporrespostainflamatriasistmicaacentuadaesepsisintrabdominal.

NotipoIotratamentodoabortamentoincompletoinfectadoconsistenare-moodofocoinfecciosopormeiodecuretagemuterinacomusosimultneodean-tibiticosendovenososcomcoberturaparaosgermesmaisfreqentesnessetipodeinfeco:gram-negativoseanaerbios.Recomenda-seinicialmenteaminoglicosdeo

44

(gentamicinaouamicacina)associadoaumanaerobicida(geralmentemetronidazolouclindamicina).Oesquemadeveserprescritoindependentedagravidadedoquadroclnico.NotipoIIcompropagaoparaomiomtrioeperitnioacuretagemnomaissolucionaoproblema,sendonecessriaaabordagemcirrgica.Exameslaborato-riaissonecessriosparaestimarograudeacometimentosistmicodainfeco:leucograma,lactatofunorenaleheptica,coagulograma,radiografiadetrax/ab-domeeultra-sonografia.Emcasoscomacometimentoplvicoextensorealiza-seadrenagemdosabscessosatravsdofundodesacoposteriorouviaabdominal,de-pendendodasualocalizaoultra-sonogrficae/ouper-operatria.Ousodeantimi-crobianosesttambmindicado.NotipoIIIalmdaabordagemcirrgicanecessrioamonitorizaoecontro-ledapacienteemunidadedetratamentointensivo(verprotocolodesepse)

2.4.4.1.ESQUEMAPOSOLGICODEANTIMICROBIANOSNOABORTAMENTOINFECTADO

CLINDAMICINA:600mg,EV,de8/8horasouMetronidazol500mgde8em8horasEV+GENTAMICINA:5mg/kg,EV,dosenicadiria.OBS.:EsquemapreconizadopeloCDCparaCLINDAMICINA:900mg,EV,de8/8horasAps48horasafebril,suspenderesquemavenosoeavaliaraltasemusodemedicao.OBS.:Noscasosdepersistnciadefebreaps72horasdeiniciadoanti-microbiano,estindicadoanovainvestigaodiagnsticaediscussodoesquemadeantimicirobiano.

2.4.4.2.PROFILAXIADAISOIMUNIZAOPELOFATORRHPS-ABORTAMENTO

Apsqualquerumadasformasclnicasdeabortamentodevemosrealizaratipagemsanguneadame.CasoamesejaRh(D)negativo,devemosrealizarotestedeCoombsindireto.SeestesemostrarnegativoeopaiforRh(D)positivooudesconhecidodevemosrealizaraprofilaxiadaisoimunizaoRh(D)atravsdaimu-noglobulinaanti-Rh(D)50mcgporviaintramuscular.Naausnciadadosede50mcg,adosede300mcgpoderserempregada.

45


FLUXOGRAMADEABORDAGEMDAPACIENTECOMSUSPEITADEABORTAMENTO

Pacientecomatrasomenstrual,sangramentovaginaledorplvica

Gravidezintrauterinaconfirmada?

SimNo

AfastarEctpica

Sangramentointensocominstabilidadehemodinmica?

No

Exameespecularmostrasadaderestostrofoblsticos?

No

Sim

Sim

AcessovenosocalibrosoJelco14ou16,reposiovolmica2.000a3.000mlcristalidescuretagemuterinaouinduomedicamentosa

Curetagemuterina

Ultrassonografiatransvaginal

Abortoincompleto,emevoluoouinevitvel

AMIU,curetagemuterinaouinduomedicamentosa

AbortoRetido

4semanasTipagemsangunea,AbortocompletoAmeaadeAborto

Tipagemsangunea,condutaExpectanteporat

Interrupo

Tipagemsangunea

Tipagemsangunea,

dame,comimunoglobulinaantiRhsenecessrio

repouso,orientaesenovaavaliaoem1semanaousepiora

12semanas>12semanas

Alta

doquadro

AMIUoucuretagem

InduocommisoprostolseguidadeAMIUoucuretagem

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2.5.GRAVIDEZECTPICA

2.5.1.CONCEITO

Gestaoemqueoovoseimplantaedesenvolveseforadacavidadeuterina.

2.5.2.INCIDNCIA

Variandoentre9,6e26,4paracada1.000nascidosvivos.Acoexistnciadagravidezintra-uterinacomaectpica(gestaoheterotpica)ocorreem1para3.889gestaes.

2.5.3.LOCALIZAO

Localizaesmaisfrequentes:Tubria:98,3%-Ampular:79,6%-stimica:12,3%-Fimbrial:6,2%-Intersticial:1,9%Abdominal:1,4%Ovariana:0,15%Cervical:0,15%

2.5.4.DIAGNSTICO

QueixasDorplvica.Sangramentovaginal.Atrasomenstrual.

SinaisMassaanexialpalpvel.Dorpalpaodosanexos.terodetamanhoabaixodoesperadoparaidadegestacional.Sinaisdeinstabilidadehemodinmica(hipotenso,taquicardia,hipotermiaesu-dorese)napresenaderuptura.

DiagnsticodiferencialAnexite.Cistodeovrio.Roturadefolculoovarianoedecorpolteohemorrgico.Apendicite.Outrosquadrosabdominais.

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2.5.5.EXAMESCOMPLEMENTARES

Dosagemdebeta-HCG

NagestaodeevoluonormaloBHCGdobraacada48a72horasAumentodenomnimo66%em48horas.Comvaloresacimade1.000a2.000UI(dependendodoaparelhoedaex-perinciadoexaminador)obrigatoriamenteosacogestacionaldeverservistodentrodoteropelaultrassonografiaendovaginal.Senoforvistosuspeitardeectpica.

Ultrasonografia

SinaisultrassonogrficosAusnciadegravidezintra-uterina.Massaanexialheterognea.Presenadelquidonofundodesaco.

Culdocentese

Recomenda-sesuarealizaoquandosesuspeitadapresenadesanguenacavidadeabdominalenosedispedeultra-sonografia.

Laparoscopia

Recursopropeduticomaisconfivelnodiagnsticodeprenheztubriantegra;noscasosduvidososdevesempreserrealizada.Inconvenientesdessemtodoprope-dutico:agressivo,exigindolocal,equipamentoepessoaladequadospararealiz-lo,oquenaprticanemsemprepossvel.

2.5.6.TRATAMENTO

TeraputicaCirrgica

Ateraputicacirrgicacontinuaaserotratamentopadrodagravidezectpi-ca.Podeserempregadacomoprimeiraescolhaounafalhadotratamentoclnicooudacondutaexpectante.Casoavdeolaparoscopiaestejadisponvel,deveserusadapreferencialmente.

TipodeCirurgia

Emcasosdeurgncia,comsangramentoimportantee/ouinstabilidadehemo-dinmica,alaparotomiacomsalpingotomiadevesersempreaopo.Navideo-laparoscopiaelaparotomia,semprequepossvel,pratica-seasal-pingostomialinearcontra-mesentricaincisolinearnatrompacomremoodoprodutoconceptual.Aregiodatrompaquefoiabertapodesersuturada,cauterizadaoupermaneceraberta.Quandonoexisteapreocupaoemmanterafertilidade,pode-serealizarasalpin-gectomiatotalouparcial.

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01>5.0001.5005.000EmbriovivoAneltubrio>3,02,63,0Aordenhatubria,nodeveserrealizada,poisexisteoriscodenoseretirartodooprodutoconceptual,resultandoemgravidezectpicapersistente.

TratamentoClnico

Podesertentadoemcasosbemselecionados,comdiagnsticoprecoce.Ome-trotrexatoadrogadeescolha.Ometotrexatoumantagonistadocidoflicoqueinibeasntesedepurinasepirimidinas,interferindonasntesedeDNAenamultiplicaocelular.Oquadroabaixoindicaquandotentarotratamentoclnicoesuaschancesdesucesso.

NDICEDEELITO-CAMANO

ParmetrosPontuao

-HCG(mUI/ml)AspectodaimagemDimetrodamassa(cm)

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acolhimento com classificação de risco em obstetrícia

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