Pneumonia:O Papel dos Vírus

Filipe FroesHospital de Pulido Valente

Centro Hospitalar Lisboa Norte

25-03-2010

Conflitos de Interesse:

Científicos: Comunicação pessoal

Financeiros: Sem conflitos de interesses

Contexto

“Community-acquired pneumonia has traditionally focused litle on potencial viral causes, largely because of the lack of specific antiviral agents an d the impression that viral pathogens play a relative the impression that viral pathogens play a relative minor role in adult pneumonia.”

Marcos MA, Esperatti M, Torres A. Curr Opin Infect Dis 2009;22:143-7.

Contexto

“Community-acquired pneumonia has traditionally focused litle on potencial viral causes, largely because of the lack of specific antiviral agents an d the impression that viral pathogens play a relative the impression that viral pathogens play a relative minor role in adult pneumonia.”

Marcos MA, Esperatti M, Torres A. Curr Opin Infect Dis 2009;22:143-7.

Mais doenças a vírus

Doenças Infecciosas Emergentes:

Jones KE et al. Nature 2008;51:990-3.

Bacteria or rickettsiae

54,3%

Viruses or prions

25,4%

Infecções virais emergentes recentes

•••• HIV

•••• SARS-Coronavirus

•••• Ebola, Marburg, Hantavirus

•••• Nipah virus

•••• Flavivirus (mosquito-borne):

epidemiologia doença pneumocócica

21% prof. saúde e mortalidade ≈10%

- dengue, yellow fever

- West Nile

- japanese encephalitis

•••• Chikungunya virus

•••• Influenza:

- H5N1

- A(H1N1) 2009

pneumonite viral com mortalidade ≈14-33%

Pandemia: Fase 6 (OMS)

Lapinsky S. Curr Opin Infect Dis 2010;23:139-44.

Novos vírus...

Mimivirus:

- identificado como vírus em 2003

- o maior vírus conhecido, confundido com bactéria Gram-positivo ( ∅∅∅∅ rickettsia)

Mimivirus

Gram-positivo ( ∅∅∅∅ rickettsia)

- “mimic” bacteria

- patogeno: pneumonia

... e os vírus antigos

•••• Influenza A (sazonal)

•••• virus sincicial respiratório

•••• adenovirus

•••• parainfluenza (tipo 1,2 e 3)

•••• influenza B

Novos métodos dediagnóstico molecular+

•••• influenza B

•••• outros (rhinovirus, metapneumovirus,coronavirus, varicela, etc.)

O papel dos vírus nos adultos?

O papel dos vírus?

Laennec notou que a prevalência da pneumonia aumentou durante a pandemia de “ la grippe” em 1803.

Laennec foi o primeiro a descrever

De l’Auscultation Médiate 1923, pag. 88-95.

René-Théophile-Marie-Hyacinthe Laënnec(17/02/1781 – 13/08/1826)

Laennec foi o primeiro a descrever infecções bacterianas secundárias após a gripe.

A importância da RT-PCR

CID 2010;50:202-9.

•••• 184 adultos hospitalizados (idade média: 61,3 anos)

•••• investigação: “convencional” (n=146) e “completa” (n=38 )

•••• diagnóstico etiológico: 67% (89% na investigação “co mpleta”)

•••• antibioterapia prévia à admissão em 22% dos doentes

•••• 6% internados em UCI; mortalidade global de 3,8%

Etiologia da PAC

89%

n=38

CID 2010;50:202-9.

⅓ mistas

Etiologia da PACn=38

82%

CID 2010;50:202-9.

34%

pneumonia primária ou co-infecção

Etiologia da PACn=38

82%

≈ ⅔ das PAC a Streptococcus pneumoniae(metade com co-infecções, sobretudo vírus)

CID 2010;50:202-9.

34%

pneumonia primária ou co-infecção

Pneumonia: sinergismo vírus – bactérias?

Sinergismo vírus influenza – Streptococcus pneumoniae

Fisiopatologia da infecção pelo influenza

Infecção com influenza Pneumonia viral primária (ARDS - FLARDS)

Pneumonia “mista” viral -bacteriana

Efeitos fisiopatológicos:- destruição/lesão das barreiras físicas

- ↓↓↓↓ actividade mucociliar

- ↑↑↑↑ adesão (NA, “crytic receptors”)

Pneumonia Bacteriana 2º

Empiema/Abcesso

Meningite

Síndroma Choque Tóxico

Lancet Infect Dis 2006;6:303-12.

viral -bacteriana

Infecções bacterianas:- Streptococcus pneumoniae

- Staphylococcus aureus

- Streptococcus pyogenes

- Neisseria meningitidis

- Haemophilus influenzae

- ↑↑↑↑ adesão (NA, “crytic receptors”)

- disfunção/desregulação imunitária (IFN γγγγ)

- “Up-regulation” genes (PAF receptor)

Sinergismo do influenza com o pneumococcus

“Sinergismo” vírus-bactérias:

- destruição do epitélio respiratório

- ↑↑↑↑ adesão por actividade da NA(remoção terminais de ácido siálico)

- imunossupressão

Peltola VT. PIDJ 2004;23:S87-S97.

(na fase de recuperação por libertação de INF- γγγγ com inibição da actividade fagocitária dos macrófagos alveolares)

- “up-regulation” de receptores (PAF)

- dessensibilização dos Toll-like receptors (sistema imune inato:Gram ⊕⊕⊕⊕: TLR2 dominant signal)

Sinergismo do influenza com o pneumococcus

Toll-like receptors: reconhecimento de padrões

• acompanha o Homem desde o nascimento à morte(adultos: coloniza nasofaringe em 10 a 40-50%)

• o Homem é o reservatório natural

• a sobrevivência do pneumococcus depende da

Sinergismo: porquê o pneumococcus?

• a sobrevivência do pneumococcus depende da transmissão eficaz entre humanos

The Pneumococcus. ASM 2004.

Sinergismo: a dupla face do influenza

•••• gripe sazonal pneumonias bacterianas

•••• gripe pandémica pneumonias virais

A(H1N1) 2009 lesões pulmonares destrutivas com ARDS semelhantes às doinfluenza A H5N1 influenza A H5N1

Pandemia ainda nãoterminou, sendonecessário manterelevada suspeiçãoclínica

Pneumonia viral primária a A(H1N1) 2009

Conclusões I

• os vírus podem estar envolvidos em pelo menos 30% (50%?) das

pneumonias da comunidade nos adultos

• os vírus podem estar envolvidos nas pneumonias:

- directamente (pneumonia viral)

- indirectamente: sinergismo com outros microrganismos- indirectamente: sinergismo com outros microrganismos

interacção com defesas do hospedeiro

• especificidade da transmissão dos vírus em ambient es de saúde:

- transmissão nosocomial (gotícula e partícula)

- envolvimento de profissionais de saúde (e.g., SARS )

Conclusões II

O melhor conhecimento do papel dos vírus irá potenc iar o

desenvolvimento de novos métodos de diagnóstico e t erapêutica,

de utilização na prática quotidiana.

É fundamental valorizar a importância, actual e futu ra, da É fundamental valorizar a importância, actual e futu ra, da

prevenção (e.g., controlo de infecção, vacinas).

“ I will prevent disease whenever I can,

for prevention is preferable to cure.”

Louis Lasagna – 1964(Versão moderna Juramento de Hipócrates)