o método mãe-canguru como recurso para a erapia de
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Curso de Fisioterapia
ELZA ALBUQUERQUE AVILA
O MÉTODO MÃE-CANGURU COMO RECURSO PARA A TERAPIA DE HUMANIZAÇÃO AO RN DE ALTO RISCO
Rio de Janeiro 2008
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ELZA ALBUQUERQUE AVILA
O MÉTODO MÃE-CANGURU COMO RECURSO PARA TERAPIA DE HUMANIZAÇÃO AO RN DE ALTO RISCO
Monografia de Conclusão de Curso apresentada ao Curso de Fisioterapia da Universidade Veiga de Almeida, como requisito para obtenção do título de Fisioterapeuta. Orientador: Profª Adriana Verçoza
Rio de Janeiro 2008
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ELZA ALBUQUERQUE AVILA
O MÉTODO MÃE-CANGURU COMO RECURSO PARA A TERAPIA DE HUMANIZAÇÃO AO ALTO RISCO
Monografia de Conclusão de Curso apresentada ao Curso de Fisioterapia da Universidade Veiga de Almeida, como requisito para obtenção do título de Fisioterapeuta.
Aprovada em: 16/12/2008.
BANCA EXAMINADORA
Prof. Adriana Marinho Verçoza. Universidade Veiga de Almeida - Presidente da Banca Examinadora. Prof. Ivone Brauns. Universidade Veiga de Almeida - Membro da Banca Examinadora. Prof. Leda Amar de Aquino. Universidade Veiga de Almeida - Membro da Banca Examinadora.
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Dedico este trabalho a todas as pessoas presentes em minha vida, principalmente à
duas pessoas mais que especiais, que são os meus pais, Edson Reis Avila e Mª da Penha Albuquerque Avila, por me apoiarem nos momentos bons e ruins que passei e que ainda passarei na vida, agradeço por sempre me orientarem visando sempre
o meu bem, mesmo que essa não fosse a minha vontade, por acreditarem e confiarem em mim, sabendo e confiando na criação e na educação que me
proporcionaram, não somente com bens materiais, mais com o principal que é o amor e carinho que nunca me faltaram e que fizeram ser o que sou hoje e que serei
ainda um dia durante essa caminhada, já que uma etapa está se terminando, mais muitas outras ainda estão por vir e sei que eles sempre estarão ao meu lado, me
amando, protegendo, orientando da melhor forma e confiando em mim . Agradeço também a minha professora e orientadora Adriana Verçoza, por ter me orientado
neste trabalho, me acalmando durante o meu desespero, me orientando maravilhosamente, e principalmente acreditando em mim e no meu potencial para a realização deste trabalho. Ao profº Luiz Fernando Poyares de Albuquerque, por ser além de um ótimo profº ser também um amigo que podemos contar sempre mesmo estando longe. Aos meus amigos e familiares, principalmente ao meu grande amigo
Diego Rodrigues de Oliveira que me ajudou quanto a finalização deste trabalho. Dedico a acima de tudo à Deus, por ter me ajudado e me dado forças para
conseguir chegar aonde cheguei até este momento durante longa caminhada da vida.
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Agradeço a Deus primeiramente e principalmente, por estar junto a mim sempre em meus pensamentos e nos acontecimentos de minha vida. Aos meus pais, por todo
apoio e dedicação que eles têm comigo, meus familiares e amigos, aos meus professores por terem acreditado e me ensinado os conhecimentos que possuo.
AMO TODOS VOCÊS.
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“Quem não crê em si mesmo, nunca poderá crer em Deus”.
- Vivekânanda -
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RESUMO
As Unidades Hospitalares relacionadas em geral, as equipes que nelas trabalham
formando a equipe multidisciplinar e principalmente os pais, os mais interessados no
bem estar do RN prematuro que se encontram nas incubadoras das UTINNs, estão
cada vez mais tornando-se conhecedores da aplicação do Método Mãe-Canguru
(MMC), surgido em Bogotá – Colômbia. Este método foi implantado com idéia de
substituir a incubadora, onde se priorizava a diminuição e até a solução do problema
de superlotação que o país enfrentava na época. No Brasil, o método foi implantado
com a finalidade não apenas de substituir a incubadora, mas também e
principalmente com a finalidade de dar início a relação pais e bebê, já que este
método resgata o direito, a ternura e o respeito dos sentimentos da família e do
bebê prematuro que se encontra na incubadora, onde muitas vezes esses
sentimentos são perdidos e nem desenvolvidos, devido a necessidade do bebê em
permanecer na incubadora. Observaremos também a importância do aleitamento
materno, não só pelos benefícios nutricionais que ele proporciona, mas também pela
ajuda que ele traz ao método na relação mãe e RN, levando também ao
atendimento, fazendo a promoção do leite materno que é muito importante durante
essa fase de desenvolvimento. Abordaremos toda a importância dessa relação pais
e RN, no desenvolvimento não só psicomotor, mas também emocional em ambas as
partes relacionadas, já que essa aproximação com o RN prematuro, proporciona
afeto, carinho, amor, acalento e muitos outros sentimentos que anteriormente, sem a
utilização do MMC, ficava esquecido quando o RN se encontrava na UTINN, sem a
presença dos pais. Palavras-chaves: método mãe-canguru; atendimento humanizado; baixo
peso; prematuro, aleitamento materno.
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ABSTRACT
General Hospital Units, their team works comprising a multidisciplinary team and
mainly the parents, the most interested in the RN ( NB - new born child) premature
welfare who are placed in UTINN ( Intensive Therapy Units for new born children )
incubators, are each time becoming more experts in the “ Método Mãe-Canguru”
(MMC) (Kangaro-Mother Method), arisen in Bogotá – Colômbia. This method was
introduced with the idea for replacing the incubator, where the decrease and even
the solution of existing overcrowed problem the country faced at that time were
prioritized. In Brasil, the method was introduced not only to replace the incubator, but
also and mainly with the intention to start the relationship between parents and the
baby, since this method redeems the right, the tenderness and the respect of the
family feelings and of the feelings of the premature baby placed in the incubator,
where many times these feelings are lost and nor developed due to baby´s needing
while remaining within the incubator. We will also oberve the importance of maternal
nursing (maternal milk feeding), not only for the nutritional benefits it provides but
also for the help it brings to the relationship between the mother and RN , also
leading to the attendance promoting the maternal milk that is very important during
this phase of development. We will approach all the importance of this relationship
between parents and RN not only in psicomotor development, but also emotional in
both the related parts, since this approach with the premature, provides affection,
tenderness, love, lulls to sleep and many other feelings that, previously without using
MMC, were forgotten when the RN remained at the UTINN, without the parents
presence.
Key – words: Kangaroo-Mother Method; humanized attendance; low weight
NB; premature NB; maternal nursing or maternal milk feeding.
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LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
1. AM – Aleitamento materno 2. BNDES – Banco Nacional do Desenvolvimento Social 3. BP – Baixo Peso 4. BPN – Baixo Peso Nascer
5. CTIs – Centros de Terapia Intensiva
6. FC – Freqüência Cardíaca
7. FGV – Fundação Getúlio Vargas
8. FR – Freqüência Respiratória
9. IG – Idade Gestacional
10. IMI – Instituto Materno Infantil
11. IMIP – Instituto Materno Infantil de Pernambuco
12. KMC – Kangaroo Mother Care
13. MMC – Método Mãe-Canguru
14. MS – Ministério da Saúde
15. NFCS – Sistema de Codificação da Atividade Facial
16. NIDCAP – Programa de Avaliação e Cuidados Individualizados para o Desenvolvimento do Neonato
17. NIPS – Escala de Avaliação de Dor
18. NN - Neonato
19. OMS – Organização Mundial de Saúde
20. PC – Posição Canguru
21. PIPP – Perfil de dor no Prematuro
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22. PT – Prematuro
23. PSaO2 – Saturação de Oxigênio
24. RN – Recém-nascido
25. RNBP – Recém-nascido de baixo peso
26. RNPT – Recém-nascido pré-termo ou prematuro
27. SNC – Sistema Nervoso Central
28. SUS – Sistema Único de Saúde
29. SIH/SUS – Sistema de Informações do Hospital do SUS
30. UTIs – Unidades de terapia intensiva
31. UTINN – Unidade de terapia intensiva neonatal
32. UNICEF – Fundo das Nações Unidas para Infância
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SUMÁRIO
CAPÍTULO I (INTRODUÇÃO).................................................................................11
1. Introdução..............................................................................................................11 1.1 Justificativa...........................................................................................................13 1.2 Objetivos .............................................................................................................14 1.2.1 Objetivo geral....................................................................................................14 1.2.2 Objetivo específico............................................................................................15
CAPÍTULO II (REVISÃO DE LITERATURA) ............................................... .........16
2. Revisão de Literatura ............................................................................................16 2.1 O ambiente hospitalar relacionado ao estresse e seus efeitos negativos...........16 2.2 Fatores de estresse/ dor os seus efeitos negativos nos RNs PT e BP............... 21 2.3 Atendimento humanizado....................................................................................31
CAPÍTULO III .........................................................................................................37
3. Método Mãe-Canguru............................................................................................37 3.1 Definição do Método Mãe-Canguru.....................................................................37 3.2 Indicações e benefícios do MMC.........................................................................42 3.3 Histórico Mundial .................................................................................................45 3.4 Histórico no Brasil................................................................................................48 3.5 Aplicação do Método ...........................................................................................55 3.6 Avaliação do Método ...........................................................................................59 3.7 A Importância do profissional de fisioterapia na equipe multidisciplinar ao atendimento do MMC......................................................................................62 3.7.1 O fisioterapeuta no MMC..................................................................................68
CONCLUSÃO ....................................................................................................... 68
REFERÊNCIAS ..................................................................................................... 70
ANEXOS ...............................................................................................................81
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CAPÍTULO I
1. INTRODUÇÃO
Durante as três últimas décadas, o Método Mãe-Canguru (MMC) vem sendo
cada vez mais utilizado pelas instituições, hospitais e maternidades, através dos
profissionais da área, e da equipe multidisciplinar como um todo, sendo procurada
cada vez mais também pelos próprios pais dos RNs que vem conhecendo esse
projeto e se interessando pelo mesmo, onde poderão dar uma assistência neonatal
melhor para seus bebês prematuros de baixo peso ou com problemas orgânicos,
como também os bebês a termos que necessitem de uma maior assistência, mas é
importante ressaltar que esse projeto só pode ser iniciado estando os bebês
prematuros e a termos em condições estáveis, visando também o início ao vinculo
pais e filhos. O método surgindo em Bogotá, na Colômbia, com o doutor Héctor Martinez,
médico neonatologista, e seu amigo doutor Edgar Rey Sanabria, do Hospital San
Juan de Dios Instituto Materno Infantil (IMI) no ano de 1979, eles numa forma de
tentativa para a substituição das incubadoras, visando diminuir ou até mesmo
solucionar o problema de super lotação das UTINNs que o país enfrentava naquele
momento, pois o número de leitos nos hospitais e maternidades era menor que o
número de leitos que se necessitava para um atendimento adequado, havendo
quase sempre a necessidade da colocação de mais de um RN em uma mesma
incubadora, sendo, portanto idealizado e criado o MMC, que tem como um dos
objetivos principais também a diminuição da mortabilidade infantil muito presente
nessa classe de RNs que iremos abordar neste trabalho, visando não só a
substituição apenas da incubadora e sim também permitindo uma contribuição do
carinho e amor dos pais, e a realização no atendimento humanizado ao
desenvolvido do RN, onde o bebê irá ter uma melhor qualidade térmica e uma
estimulação maior do que iria receber dentro de uma incubadora, o que permite uma
alta hospitalar mais rápida, melhorando acima de tudo a qualidade da assistência
para esse RN com menos custo financeiro.
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Já em outros países, sendo um deles o Brasil, o método foi implementado
com a finalidade não só de substituição da incubadora em algumas regiões do
Brasil, mas sim com a finalidade de uma criação de uma relação Mãe-RN, levando a
aproximação desse vínculo Pais (mãe e pai) e RN, já que o MMC resgata os
sentimentos de amor, carinho, ternura e respeito dos pais que muitas vezes são
prejudicados, perdidos ou até mesmo não sendo criados diretamente com os
sentimentos do bebê e de sua família devido ao ambiente da UTINN.
Nos braços e no colo da mãe ou do pai, o bebê prematuro recebe o olhar
carinhoso, doce e sereno, o olhar de amor e o sentimento, também as vozes
harmoniosas que irão trazer uma nova linguagem e o início de um desenvolvimento
em todos os aspectos para o bebê e também para os pais muitas vezes de primeira
viagem, é o começo de uma relação bonita e harmoniosa que começa a ser
instalada através do acalento, do leite materno, que é muito importante durante esse
período, através do carinho, dedicação e proteção, que os pais dão ao filho quando
os mesmos são acalentados pelos braços de quem ama esse pequeno ser que
acabou de chegar. Mantendo-o quentinho e protegido, a mãe e não tão menos
importante o pai, que também é muito importante durante todo o desenvolvimento
desse pequeno ser que acaba de chegar, e apoiando acima de tudo a mãe e
companheira, dando todo amor e suporte que ela necessita e para o bebê também.
Esse método de atenção, carinho e uma maior dedicação deve-se estender
não somente para os pais, mais também deve ser principalmente iniciado pelos
profissionais da área de saúde responsáveis pelo bem estar desse RN através da
equipe multidisciplinar, sendo essa atenção conhecida e chamada de atendimento
humanizado que se caracteriza por um atendimento especializado de uma forma
mais humana com mais amor, onde se prioriza o amor, a paciência, o respeito, o
carinho e os demais sentimentos, durante as habilidades técnicas e profissionais
que são realizadas nos RNs que se encontram na UTINNs.
Abordaremos, portanto nesse trabalho essa relação Mãe-Pai e RN, o
surgimento desse método e sua implementação também no Brasil, o método em si,
os benefícios que esse método traz tanto para o bebê quanto para os pais do bebê,
a importância do aleitamento materno que é de grande ajuda durante todo esse
projeto, o começo do bom desenvolvimento do bebê, e abordaremos também a
atuação e a importância de todos profissionais da área, especialmente da
fisioterapia e principalmente o papel, o trabalho que ela realiza tanto para o bebê
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quanto para os pais, falaremos sobre a fisiologia do recém nascido e suas
características e classificações e também definições quanto seu peso, tamanho, e
outras características, sendo todas essas após o seu nascimento, onde sabemos
que é nessa fase que o RNPT geralmente se encontra na UTINNs necessitando dos
cuidados mais que especiais, onde esse bebê passa por situações devido a certos
fatores que podem ser responsáveis por desencadear de leves a sérios
comprometimentos e danos a esse RNPT que se encontra frágil e debilitado, o que
se agrava ainda mais por estar muitas vezes longe dos pais, devido a sua internação
na UTINNs, onde esse RNPT se encontra internado precisando de cuidados
especiais, encontrando na equipe multidisciplinar, tendo seu profissional de cada
área, os cuidados especializados sendo interligado com a ajuda essencial dos pais
também, pois essas situações sofridas por esses RNPT estão muitas vezes
relacionadas a alguns fatores que podem ser intrínsecos como extrínsecos, como e
sendo o mais comum desses fatores o “stress”, o pior e mais importante fator, pois é
esse fator que pode desencadear outros diversos problemas e possíveis danos para
o RNPT, como o próprio estresse neonatal, dor, agitação, comprometimentos no
desenvolvimento tanto motor como psicológico, a própria rejeição dos pais, devido a
não criação do vinculo Pai-RN, enfim danos dos mais leves aos mais graves e
complicados, sendo essa questão do vinculo Pais-RN, bastante complicada e
delicada muitas vezes, já que só os pais e a família mesmo que de longe, podem
trazer e dar esse amor, esse carinho e esses cuidados especiais que o RNPT
necessita durante a sua internação e permanência no hospital, e a equipe
multidisciplinar tenta também disponibilizar da melhor forma possível esse amor que
o bebê necessita através de seu atendimento humanizado.
1.1. Justificativa
O Método Mãe Canguru ou Atenção Humanizada ao RNBP (recém-nascido de
baixo peso) fundamenta-se no processo de desenvolvimento contínuo do bebê,
introduzindo algumas possibilidades de entendimento da assistência neonatal em
um contexto mais amplo, propondo o resgate dos conhecimentos fisiológicos,
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psicológicos e neurológicos do ser humano e levando em consideração o indivíduo
por completo (SANT’ANNA, 2008, apud, VENANCIO, 2004).
O BNDES, (2001) defende que o método mãe canguru de tratamento para
RNPT (recém-nascidos prematuros) e RNBP consiste em retirar os bebês das
incubadoras, desde que estes estejam saudáveis, e mantê-los em contato pele a
pele, com a cabeça próxima ao coração da mãe.
Desse modo o Ministério da Saúde, objetiva o método mãe canguru em relação
à diminuição da morbimortalidade, valorizando a atenção ao RN à promoção do
aleitamento materno, acompanhamento do crescimento e desenvolvimento da
criança, as imunizações, as prevenções e controle de infecções perinatais; visando
incrementar a capacidade resolutiva nos serviços de atenção à criança. Tendo
resultados muito significativos em termos de estabilidade da temperatura e dos
batimentos cardíacos do bebê, bem como do conforto proporcionado e da efetivação
dos laços afetivos da mãe com o bebê, sendo conhecido como binômio mãe-filho,
resultados esses descritos pelo BNDES, (2001) sendo dito também que essa
aproximidade permite também que a amamentação se realize, o que não acontece
quando a mãe volta para casa deixando-o na incubadora, BNDES, (2001).
Sendo assim, esse estudo se justifica ao analisar, as propostas levantadas em
relação ao Método, seu histórico, suas comparações em relação os benefícios
constatados com a utilização do método, em relação a díade mãe-filho; o
desenvolvimento desse RN atual e futuro; o posicionamento desse RN e a atuação
fisioterapêutica em relação a esse posicionamento, os efeitos do MMC no RN e as
suas conseqüências e as descrições e orientações que devem ser dadas em relação
ao Método Mãe Canguru ou Atendimento de Atenção Humanizada.
1.2. Objetivos
1.2.1. Objetivos Gerais
Pesquisar, descrever e orientar em relações ao Método Mãe-Canguru (MMC) e
os cuidados com o RNBP com a atuação do atendimento humanizado ao RNPT,
levantando a questão em relação a atuação fisioterapêutica quanto esse método e
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atendimento humanizado e principalmente em relação ao posicionamento desse
RNBP estável que possui plenas condições de realização do método mãe canguru.
1.2.2. Objetivo Específico
• Abordar sobre o ambiente neonatal, os cuidados realizados e o programa de
atendimento de atenção humanizada ao RNPT;
• Rever na literatura os esclarecimentos ao MMC;
• Explicar as classes que serão abordadas neste estatuto;
• Apresentar e explicar a aplicação do MMC;
• Descrever o histórico mundial e o método especificamente no Brasil sobre o
MMC;
• Abordar sobre as indicações, benefícios e contra-indicações do método;
• Descrever o MMC;
• Apresentar e descrever os instrumentos de avaliação do método;
• Discutir acerca da importância do fisioterapeuta no contexto de Humanização
do Método Mãe-Canguru.
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CAPÍTULO II
2. REVISÃO DE LITERATURA
2.1. O Ambiente hospitalar relacionado ao estresse e seus efeitos negativos
O Bebê desde o seu nascimento sofre muitos traumas e algumas alterações
significativas devido ao seu desenvolvimento contínuo que ocorre de forma muito
rápida, onde essas mudanças ocorridas pelo desenvolvimento devem ser muito bem
observadas, já que se houverem algum tipo de alteração ou diferença dessa
evolução aparentemente normal durante o desenvolvimento, esse RN deve ter um
auxílio e acompanhamento adequado da equipe médica juntamente com os demais
profissionais de diversas áreas. Esses profissionais formam, portanto, uma equipe
multidisciplinar, onde garantirão o bem estar e a melhora do problema ocorrido,
resolvendo-o da melhor forma possível, a fim de buscar a homeostase do RN
(recém-nascido) e promovendo as boas condições de vida necessárias aos RNs,
visando que nada aconteça e que acabe interferindo no desenvolvimento normal do
bebê, sanando ou amenizando qualquer tipo de intercorrência que possa vir a
ocorrer dentro das possibilidades da situação ocorrida.
Todos os dias nascem milhares de bebês no mundo todo, tanto termo quanto
os RNs prematuros (RNPT) ou também chamados de pré-termo que podem ser de
baixo peso (RNBP) ou ter problemas orgânicos sendo esta população o objeto de
estudo desse trabalho.
Os RNPT são definidos por várias formas e também por diversos autores,
sendo um deles Mota, L. A. et.al. (2005), apud Souza ELBL, (2000), onde define a
prematuridade sendo uma condição definida para os bebês com menos de 37
semanas e seis dias de gestação, calculados a partir do primeiro dia da última
menstruação materna, sendo classificada de acordo com o critério temporal, com
base no peso ao nascer e de acordo com a adequação do peso de nascimento à
idade gestacional.
De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), o RN pré- termo é
todo aquele com idade gestacional inferior a 37 semanas, e que podem ser
17
classificados em três grupos distintos de acordo com a idade gestacional e, com a
relação entre o peso de nascimento e à idade gestacional (LEONE, 1996).
O termo prematuro, significa imaturidade funcional dos órgãos segundo Vaz,
(1989), sendo continuamente a maior causa de mortalidade e morbidade em nosso
meio e apesar dos avanços tecnológicos na assistência neonatal, cerca de 75% das
mortes neste período decorreram as prematuridade, excluídas as malformações,
(SPALLICI, et.al. 2000).
De acordo com Hernning, et.al. (2006), o Ministério da Saúde em 1999, definiu
as características do baixo peso ao nascer (BPN), como sendo o peso abaixo de
2500g, que associada à prematuridade são grandes responsáveis pela mortalidade
neonatal e alguns distúrbios funcionais entre os sobreviventes. Para Mota, L. A.
et.al. (2005), apud Gordon B. A. et.al. (1999) em relação ao peso, um bebê é
considerado de baixo peso quando nasce com menos de 2500g, independente de
sua idade gestacional. Isso exerce efeitos negativos na sobrevida da criança, assim
como em seu desenvolvimento sensório-motor, podendo ser considerado um
importante fator de risco de possíveis enfermidades na idade adulta.
Segundo Oliveira, F. L. et.al. (2006), quando o RNPT e de baixo peso é levado
para a Unidade Neonatal de Cuidados Intensivos encontra em ambiente
extremamente diferente daquele onde se encontrava, no útero materno.
Mota, L. A. et.al. (2005) apud Cloherty, T. P.; Stark, Ar. (1993), diz que esses
bebês podem apresentar várias complicações e dificuldades para a adaptação à
vida extra-uterina devido à imaturidade dos diversos sistemas orgânicos. Entretanto
nem todos os prematuros precisam de cuidados intensivos, muitos são assistidos em
unidades de cuidados intermediários ou em berçários, dependendo do grau de
prematuridade e da gravidade das complicações (ANEXO I e II)(MOTA, L. A. et.al.
2005).
Muitos RNs se encontram nas UTINNs apenas para o processo de engorda,
sendo, portanto menos graves, já outros permanecem nas UTINNs porque se
encontram em estados mais graves, pois esses bebês segundo Carvalho, M. R.
(BNDES, 2001), podem ser acometidos por enfermidades vasculares perinatais,
como hemorragia cerebral e retinopatia da prematuridade, ou por distúrbios
metabólicos, como hipoglicemia, dificuldade para manter a estabilidade térmica,
gerando, portanto hipotermia.
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Em alguns casos, são preocupantes estes processos, pois essas imaturidades
do RNPT levam ao risco de mortalidade neonatal. Preocupados com esses altos
índices das taxas de mortalidade neonatal, países do mundo inteiro, se viram
responsáveis de alguma forma e, portanto sendo de vital importância tomar alguma
atitude para controlar e mudar essa situação. Desta forma essa classe de RNs
passou a ser objeto de estudo e de pesquisa dos governos, visando adotar medidas
que mudassem essas taxas de mortalidades e seqüelas (CARDOSO, A. C. A. et.al.
2006).
Medidas estas, que após muitos estudos e pesquisas acabaram sendo criadas
estratégias com técnicas, que atualmente possuem forma mais humanística como o
Método Mãe-Canguru (MMC), já que a humanização no atendimento é uma grande
preocupação dos dias atuais
Os RNBP constituem um grande problema de saúde pública, visto que o
cuidado necessário à sua sobrevivência e desenvolvimento exige recursos
expressivos com profissionais qualificados, boas instalações equipamentos e
tecnologia adequados e em condições de utilização. Havendo, portanto, segundo
Oliveira, F. L. et.al. (2006) mudanças importantes quanto à atitude terapêutica nas
UTINNs de cuidados intensivos.
Onde sabemos que muitos desses recursos são disponíveis principalmente em
países desenvolvidos ou, em países em desenvolvimento e apenas em alguns
países subdesenvolvidos, sendo esses recursos mais escassos, mais o que não se
adianta é obter esses altos recursos tecnológicos e não haver profissionais bem
qualificados para manuseio desses recursos tecnológicos de forma adequada.
Oliveira, F. L. et.al. (2006), afirma que nas últimas décadas, ocorreu o
progresso de tecnologia médica e hospitalar possibilitando a sobrevivência de RNs
com história de prematuridade e extremos baixo peso, sendo esses objetos do
nosso estudo, fazendo com que os profissionais da área da saúde passassem a se
preocupar com o desenvolvimento desses RNs, que durante um período longo de
internação tiveram que se desenvolver sob condições não fisiológicas e
freqüentemente adversas, sujeitos a um risco maior de agressões.
Sarquis, (2002), ao analisar a perspectiva de vida do RN internado na UTINN
observa que, os prematuros despertam maior preocupação em relação aos demais.
É fundamental que a assistência seja prestada com qualidade e de forma adequada,
principalmente quando são prematuros de muito baixo peso ao nascer ou com idade
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gestacional (IG) abaixo de 31 semanas. Para oferecer maior possibilidade de
sobrevivência destes pequenos depende-se obter qualidade e intensidade dos
cuidados neonatais disponíveis, bem como, levar em consideração, os graus de
imaturidade e o peso ao nascimento.
Portanto os programas de intervenção passaram a valorizar e trabalhar em
função de um ambiente mais adequado e humanizado para o RN e a dar mais
importância à ligação mãe-bebê permitindo a entrada dos pais na UTINN e procurar
incentivar o aleitamento materno, uma vez que a nutrição e a interação no mãe-
bebê-família são tão importantes quanto o desenvolvimento tecnológico, sendo um
exemplo de estratégia de humanização realizada o MMC e o aleitamento materno,
como descrito por Oliveira, F. L. (2006).
Segundo Lima Lira em seu capítulo no livro de Margotto, (2004) o local é em
geral repleto de equipamentos e rico em tecnologia. São muitos os profissionais
envolvidos nos cuidados com esses RNs, como os médicos, enfermeiros,
fisioterapeutas, psicólogos, assistentes sociais entre outros. Desse modo segundo
Bessani, L. S. (2008) complementa que esses cuidados contribuirão para minimizar
os efeitos nocivos provocados pela hospitalização, promovendo uma melhoria na
qualidade de vida dos mesmos, portanto somente assim poderemos dizer que a
humanização faz parte do cotidiano e principalmente da essência do nosso cuidar.
Esses RNPT e de baixo peso necessitam de incubadoras para mantê-los
aquecidos, de oxigênio para evitar asfixia, de sonda ou cateteres para alimentá-los,
sendo esses cuidados necessários para mantê-los vivos de acordo Lima Lira, em
seu capítulo no livro de Margotto, (2004), já que os mesmos sofrem em decorrência
do nascimento prematuro. Algumas características do nascimento prematuro podem
ser descritas como: de patologias congênitas, de infecções adquiridas, da fragilidade
da pele, da presença de tubos, sondas sendo causas de sofrimento neonatal, pois
também esses bebês não estão preparados para tantos estímulos assim, somente
estão preparados para os estímulos necessários para o seu desenvolvimento, com
proteção, vozes e ruídos, estímulos de personagens costumeiros, como seus pais e
familiares que quando se encontrava no útero ainda estavam presentes.
Agora na UTINN esses estímulos costumeiros, são trocados por vozes e ruídos
e estímulos diferentes, com personagens diferentes, sendo, portanto isso tudo muito
estranho e assustador para o RN causando sofrimento e conseqüentemente o
estresse a esse bebê.
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Bessani, L. S. (2008) diz que a hospitalização em UTINN coloca o RNPT em
um ambiente restrito, onde é exposto a estímulos desagradáveis como o estresse e
a dor. Ruídos, luz intensa e procedimentos clínicos e invasivos que são constantes
nessa fase. Por Lima Lira em seu capitulo no livro de Margotto, (2004), a UTINN é
uma mistura de esperanças e de medo para os pais desses RNs que se encontram
internados nas UTINNs, já que a internação é sempre uma situação estressante,
principalmente em uma UTI, onde há uma associação inevitável em relação à
perdas e a morte, em relação diante dos problemas e das complicações sofridas por
esses RNs internados, sejam eles RNPT ou RNBP.
Obviamente também ocorre a esperança por saber que a UTINN é o local mais
preparado para atender melhor a esses RNs, aumentando, portanto as chances de
sobrevida e medo por riscos inerentes que qualquer paciente que está internado
seja em uma UTI ou no leito está arriscado a passar e sentimentos de frustração em
razão da separação que ocorre após o nascimento entre o RNPT que vai para a
UTINN e os pais, principalmente sendo muito sentida pela mãe, pelo fato de que os
pais não estão preparados para passarem por esse momento, já que ambos
esperavam um nascimento sem nenhum problema e um bebê saudável e não que
por alguma eventualidade esse bebê nascesse antes da hora.
Segundo Bessani, L. S. (2008) ao se ter um filho prematuro, a mulher é
bombardeada por muitas emoções e reações, sendo as mais comuns à ansiedade e
o sentimento de culpa, já que muitas vezes, esses pensamentos advém da
suposição de que, durante a gravidez, fez ou deixou o RN, provocando a
prematuridade.
Sendo relatado por Lima Lira em seu capitulo no livro de Margotto, (2004), os
pais, principalmente as mães sonham em ter um filho termo, saudável e levá-lo para
casa logo após o seu nascimento para que possam cuidar de seu bebê. Portanto,
continuando a descrição de Lima Lira, diz que a realidade é que as UTINNs são as
causadoras do estresse neonatal, não só para os RNs internados, como também
para os seus familiares e não tão menos para a equipe de profissionais que
trabalham nas UTINNs cuidando desses bebês. Citado por Seidmann, (1997), um
dos fatores mais estressantes para os pais é a perda da sua função ou relação com
o filho, que acaba ficando prejudicada, devido a alteração pelos fatores que não
permitem o manuseio, o toque e o cuidar, para que haja o desenvolvimento normal
do RN ao lado de seus pais e em seu lar. Por isso segundo Moreira, et.al. (1999) a
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mãe deva ser apoiada visto que ela se encontra vivenciando um momento de
desconhecimento, em que os sentimentos de culpa e a ansiedade pelo estado do
bebê estão bastante acentuada, sendo importante um acompanhamento e uma
orientação dada por profissionais para esses pais que passam por essa experiência
nessa fase.
Bessani, L. S. (2008) faz a colocação que para visar o favorecimento da
recuperação de um RNPT é necessário que a equipe de profissionais responsáveis
pela UTINN em suas habilidades técnicas e profissionais preste um atendimento
humanizado, favorecendo a forma mais simples e eficaz para melhorar o
atendimento prestado ao RNPT, otimizando sua recuperação e ao mesmo tempo
tranqüilizando os pais, uma vez que a equipe profissional de saúde e os familiares
apostam em uma recuperação mais rápida do RNPT.
Segundo Lima Lira como dito em seu capítulo no livro de Margotto, (2004),
relata que a mudança no atendimento visa uma preocupação que a equipe
multidisciplinar tem em não restringir em somente tratar a doença em sim, mais sim
para que a UTINN cuide do paciente de modo que o mesmo não tenha seqüelas
físicas nem emocionais, sendo uma conseqüência de ser essencial humanizar as
UTINNs.
Contudo de acordo com Bessani, L. S. (2008), deve-se incentivar a equipe de
saúde, sobre a importância do atendimento humanizado ao RNPT, contribuindo para
a melhora do atendimento da assistência desses profissionais reduzindo
conseqüentemente possíveis danos, como o estresse, dor, agitação, ao mesmo.
Danos esses que são causados pelos fatores estressantes que levaram aos pontos
negativos que serão prejudiciais ao RNPT, aspectos esses que serão abordados
neste trabalho, juntamente com a abordagem sobre o atendimento humanizado.
2.2. Fatores de Estresse/ Dor os seus efeitos negativos no RNPT e /ou RNBP
Reichert, A. P. S. et.al. (2007) diz que apesar da importância das UTINNs para
os neonatos doentes, contraditoriamente, essa unidade que deveria zelar pelo bem-
estar da criança em todos os seus aspectos, é por excelência um ambiente nervoso,
22
impessoal e até temeroso para aqueles que não estão adaptados às suas rotinas. Já
que tal ambiente é repleto de luzes fortes e constantes, barulho, mudanças de
temperatura, interrupção do ciclo do sono, visto que são necessárias repetidas
avaliações e procedimentos, acarretando, muitas vezes, desconforto e dor.
Segundo Ricardo Silva, (2002), o ambiente da UTINN pode ser considerado
como um ambiente de excessos. Há excesso de ruídos, de estímulos, muitos em
geral inadequados.
De acordo com Lima Lira, em seu capítulo no livro de Margotto, (2004), diz que
a internação é sempre uma situação estressante, tanto para o paciente (RNs)
quanto para os seus familiares e a equipe multidisciplinar que deles cuida,
principalmente se essa internação ocorre em uma UTI. Já que apesar dos avanços
tecnológicos a UTINN e especificamente a incubadora não são ambientes
confortáveis para o bebê.
As incubadoras são muito diferentes do útero materno e são falíveis quanto à
proteção dos bebês, que ficam expostos às bactérias hospitalares, aumentando os
riscos de infecções, Valeri, O. B. et.al. apud Aylward, (2002). Atualmente com a
tecnologia tão avançada diferentemente de antigamente segundo Silva, (2005) a
incidência de nascimento de bebês pré-termo de baixo peso vem crescendo a cada
dia, portanto assim estamos salvando bebês cada vez menores ao redor de 24
semanas de IG. Todavia conforme isso ocorre esses bebês necessitam ficar durante
mais tempo internados sendo submetidos aos fatores estressantes já que esses
bebês ainda teriam 16 semanas no ambiente intra-útero para haver seu
desenvolvimento normal podendo ocorrer também até algumas alterações nesse
desenvolvimento, portanto sendo necessário um acompanhamento desse RN por
todos envolvidos, tanto a equipe multidisciplinar quanto os familiares.
Ainda de acordo com Silva, (2005), “estudos revelam que quanto menor o peso
de nascimento maior as possibilidades de alterações no desenvolvimento, isso se
deve a grande variedade de problemas clínicos que o pré-termo pode apresentar
durante a internação na UTIN, devido ao ruído elevado, iluminação excessiva,
manuseio freqüente, procedimentos dolorosos e ainda por não serem respeitados
períodos de repouso, assim a UTINN se torna um ambiente estressante para o
bebê”.
Por Valeri, O. B. et.al. apud Aylward, (2002), as experiências dolorosas
repetidas frente a procedimentos de rotina em UTI Neonatal podem alterar as
23
respostas bio-comportamentais dos neonatos pré-termo às experiências
subseqüentes de dor. Sabemos que durante a internação os RNs são afetados por
diversos fatores considerados estressantes, tendo eles o principal fator a dor, que
conseqüentemente irá desencadear o estresse neonatal.
Lima Lira, em seu capítulo no livro de Margotto, (2004), define o estresse como
uma resposta não específica do corpo a uma demanda, e que desencadeia reações
que inicialmente podem ser benéficas, mas se persistirem, serão responsáveis pelo
aumento da morbidade e mortalidade dos pacientes.
Lemons, (2000), entretanto, define o estresse como um fator físico, químico ou
emocional que causa tensão corporal ou mental e pode ser um fator na origem da
doença, e ainda completa afirmando que a dor sempre é estressante, mas o
estresse não é necessariamente doloroso, porém ambos requerem uma avaliação,
uma mensuração, sua prevenção e seu tratamento, como já visto anteriormente. Já
a dor é definida segundo a Associação Internacional para o Estudo da Dor, como
uma experiência sensorial e emocional desagradável, associada a dano tecidual real
ou potencial ou descrita em termos tais danos (Moreno, Ruiz 1995; Arnand, et.al.
1996; Espinos, et.al. 1997; Dinerstein, et.al. 1998; Lemons, 2000; Teixeira, et.al.
2001; Bastos, J. V. e Brunelli, R. C. A. 2006) sendo complementada que a dor é
sempre subjetiva (CARDOSO, A. DOS. S. 2006)
Nesse contexto, a dor dos indivíduos que não podem expressá-las através de
palavras torna-se um fenômeno a parte. Já Bastos, J. V. e Brunelli, R. C. A, (2006)
complementam que a dor faz parte de todas as experiências precoces dos bebês,
para alguns ela é uma parte integral nas primeiras semanas de vida, sendo uma
verdade para os RNPT. Também já se sabe que a dor quando sentida
freqüentemente sendo prolongada pode ser prejudicial para o desenvolvimento do
sistema nervoso de crianças prematuras e doentes, (SING, et.al. 2000).
Portanto sabemos que esses fatores estressantes, como a dor, desencadeiam
reações e respostas diversas que variam de paciente para paciente, reações estas
que veremos posteriormente algumas delas.
O estresse Neonatal pode ser desencadeado devido a vários fatores, onde
muitos desses estão ligados a dor sentida pelo RN. Segundo Lima Lira, em seu
capítulo no livro de Margotto, (2004), a dor é uma das principais causas de estresse
presente na UTINN.
24
De acordo com Mota, L. A. et.al. (2005) apud Charpak, N.; Calume, Z. F. de;
Hamel, A. (1997), descreve que a iluminação intensa, os barulhos excessivos como
monitores, motores das incubadoras, as vozes das várias pessoas que transitam na
unidade, e realização de procedimentos dolorosos por exemplo, a aspiração de
secreções, punção venosa, e outros, que interrompem o sono desses bebês várias
vezes ao dia, são constantes fontes de estresse. Para isso é necessária que haja
uma compreensão e entendimento sobre os fatores que desencadeiam as reações
fisiológicas responsáveis por produzirem o estresse no RN, sendo esse o grande
problema ocorrido dentro das UTINNs, por isso é importante que haja um
planejamento das intervenções oportunas e eficazes durante o atendimento desses
RNs nas UTINNs pela equipe multidisciplinar, sendo então criado o atendimento de
atenção humanizada que visa minimizar os efeitos ocorridos nesses RNs.
Estes fatores associados à prematuridade e ou patologias apresentadas pelo
bebê, a dor que é produzida pelos procedimentos, pelos tubos, sondas, juntamente
com a perda do contato com o útero materno, com seus familiares, podem
desencadear a síndrome do estresse e seqüelas futuras como os déficits motores da
aprendizagem, entre outros, segundo Lima Lira em seu capítulo no livro de Margotto,
(2004). Guinsburg, (1999), durante pesquisa relata que dentro da UTINN foi
calculado que cada RN internado receba cerca de 50 a 150 procedimentos
potencialmente dolorosos ao dia.
Ainda por estudos de Guisnburg, (1998), pode-se observar que os pacientes
quando intubados, sem receber analgesia apresentam alterações fisiológicas,
comportamentais e endocrinológicas decorrentes da dor, comprovando ser a dor
uma causa de estresse, como já vimos anteriormente. Entretanto devemos ficar
atentos, pois, essas alterações fisiológicas, comportamentais, endócrinas são muitas
vezes difíceis também de serem caracterizadas decorrentes dos fatores
estressantes da internação ou somente são alterações decorrentes de
manifestações produzidas por distúrbios hemodinâmicos secundários às patologias,
pela dor.
“Por Lima Lira em seu capítulo no livro de Margotto, (2004), diz que a resposta ao
estresse no RN internado na UTINN pode se manifestar de várias formas, sendo
observadas alterações fisiológicas que são manifestadas pelas alterações de
freqüência cardíaca (FC) que podem variar de <120 a >160bpm, freqüência
respiratória (FR) de <40 a >60rpm, saturação de oxigênio (PSaO2) <92%, ocorrem
25
também alterações comportamentais que são observadas através das fácies com
músculos contraídos, olhos flutuando sem fixação ocular, pela característica do
choro, pela postura no leito que pode apresentar flacidez de braços, pernas, troncos
ou extensão, contorcionismo ou arqueamento. Sustos, bocejos e espirros
freqüentes, dedos afastados ou mãos cerradas.
Alterações endócrinas metabólicas também são observadas através de
alterações dos chamados hormônios do estresse como glicemia, cortisol, hormônio
do crescimento. Devemos estar atentos aos sinais e sintomas apresentados pelo
bebê, e principalmente tentar detectar os fatores que desencadeiam essas
alterações para adotar medidas preventivas e mais adequadas.”
Já de acordo com Kopelman, et.al. (1998) após um estímulo doloroso, o
neonato apresenta variações da freqüência cardíaca (FC), freqüência respiratória
(FR), pressão intracraniana e saturação de oxigênio (PSaO2), além de diminuição
das trocas gasosas e aumento da sudorese palmar. Tais respostas à dor,
denominadas de “fisiológicas”, são acompanhadas de uma reação
endocrinometabólica de estresse, com liberação, entre outros hormônios, de
adrenalina, noradrenalina e cortisol e/ou seus precursores, resultando em
hiperglicemia e catabolismo protéico e lipídico. Pode-se depreender, portanto, que a
resposta do recém-nascido ao estímulo doloroso interfere no equilíbrio
homeostático, por vezes já precário, que mantém o paciente vivo.
Storm, (2001), relata que as respostas fetais do estresse à procedimentos
invasivos são encontradas por volta da 23ª semana de IG e na 24ª semana de IG
todas as estruturas neurológicas necessárias para a nocicepção estão
desenvolvidas. As situações de estresse e dor em crianças prematuras induzem a
um aumento na freqüência cardíaca, e na pressão sanguínea, queda na saturação
de oxigênio, aumento na pressão intracraniana, podendo causar hemorragia
intraventricular e transpiração plantar.
Chiswick, (2000), diz que é possível que várias situações estressantes,
incluindo os estímulos nocivos, aumentem a sensibilidade da criança para
procedimentos dolorosos subseqüentes. Chiswick, (2000), ainda afirma que a
exposição a procedimentos múltiplos e freqüentes em uma UTINN aumenta a
consciência da dor.
Muitos autores em seus estudos dizem que os RNPT não possuíam as suas
capacidades cerebrais totalmente desenvolvidas para que estes bebês pudessem
26
sentir dor conforme dito por Arnand, et.al. (2000) e Dinerstein, (1998) que
antigamente, pensava-se que os neonatos não sentiram dor, devido a mielinização
inadequada dos nervos sensórios, imaturidade dos receptores de dor e do córtex e
localização reduzida da dor.
Porém estudos recentes desmentem esses pensamentos errôneos em relação
aos RNPT e a dor que segundo certos autores não seria sentida por eles, e estes
estudos recentes comprovaram a percepção de dor pelos RNPTs e de baixo peso,
apesar de que bebês não poderem verbalizar ou relatar as dores sentidas baseado
no que foi dito por Dinerstein, (1998). Segundo Lanza, (2004) apud Dinerstein,
(1998); Espinosa, (1997) o RN tem os componentes anatômicos e fisiológicos
requeridos para a percepção dos estímulos dolorosos na forma completa a partir da
30ª semana de gestação.
Os nociceptores polimodais e os mecanorreceptores estão presentes na 7ª
semana de gestação na região peribucal do feto, estendendo-se para o resto da
face, palmas das mãos e plantas dos pés na 11ª semana de gestação, ombros e
quadris na 15ª semana de gestação, alcançando a totalidade da superfície corporal
na 20ª semana. Baratta, (1993) diz que nos prematuros, encontram-se
desenvolvidas as vias neurofisiológicas para a nocicepção desde os receptores
periféricos até o córtex cerebral. Behrman e cols, (1997) complementam, que as vias
neurossensitivas essenciais à transmissão nociceptivas estão anatômicas e
funcionalmente intactas no neonato, por isso a imaturidade neurológica não torna o
RNPT e termo incapaz da sensibilidade e memórias álgicas.
Segundo Cardoso, A. dos S. (2006) relata que o RNPT sente mais dor que o
RN termo, pois suas capacidades de nocicepção, suas vias descendentes inibitórias
a partir da periferia e seus controles inibitórios interneurais e de neurotransmissores
não estão totalmente desenvolvidos, as células nervosas na periferia estão nas
maiores superfícies, os limiares dos reflexos espinais são menores, a produção de
endorfinas ainda não está funcional e as respostas metabólicas, hormonais e
cardiovasculares são mais pronunciadas.
Portanto após a comprovação de que o RNPT possui a capacidade de sentir os
estímulos dolorosos, o grande desafio e dificuldade agora é saber o método e a
forma de avaliar e mensurar essa dor sentida pelo RN já que esses bebês não
podem verbalizar e muito menos relatar essa dor, sendo essa a grande dificuldade
dos estudiosos e da equipe multidisciplinar, o processo de prevenção da dor e o
27
tratamento da mesma também deve ser bem estudado e orientado não sendo tão
menos importantes que a avaliação e a mensuração da dor, portanto, após todas
essas preocupações sentidas com o RNs é que foi pensado e criado um
atendimento específico, com uma forma mais humana, baseado no amor, carinho e
cuidados especiais ao bebê, sendo denominado de Atenção ao Atendimento
Humanizado, com técnicas como o MMC, e o incentivo ao aleitamento materno, que
serão mais bem explicadas durante esse trabalho.
Como dito anteriormente a avaliação, a mensuração, a prevenção e
principalmente o tratamento da dor e conseqüentemente do estresse, são as
maiores dificuldades entre todos os envolvidos sendo os estudiosos, a equipe
multidisciplinar, a família e até mesmo o próprio RN. Lanza, (2003) apud Guinsburg,
(1999), afirma que a dificuldade de avaliação e mensuração da dor no lactente pré-
verbal constitui-se no maior obstáculo ao tratamento adequado do dor nas UTINNs.
Porém o estudo da dor no RN nem sempre foi motivo de preocupação de clínicos e
investigadores durante muito tempo, já que as estruturas anatômicas para receber,
transmitir e interpretar a dor não eram consideradas funcionais (Bastos, J. V. e
Brunelli, R. C. A, (2006) apud Dinerstein, et.al. (1998).
Hoje é possível demonstrar que o RN, inclusive o prematuro, não é só capaz
de perceber a dor, mas também, como produto de sua imaturidade, pode perceber
esta dor, de maneira mais intensa e difusa (Dinerstein, 1998). Contudo depois de
vários anos sem estudos específicos, iniciaram-se os mesmos já que a preocupação
em relação a esse assunto começou a surgir, sendo criados, portanto vários
métodos de avaliação, mensuração, sendo estudadas novas técnicas de prevenção
e tratamento da dor e por conseqüência o estresse.
A avaliação da dor no período neonatal baseia-se em modificações de
parâmetros fisiológicos ou comportamentais, observados antes e depois de um
estímulo dolorosos (GUINSBURG, et.al. 1998).
Continuando com o estudo de Guinsburg, et.al. (1998) relata que os
parâmetros fisiológicos de dor, são mais utilizados pela prática clínica, sendo esses
parâmetros observados através da freqüência cardíaca, freqüência respiratória, a
pressão arterial sistólica e a dosagem dos hormônios de estresse.
Já a avaliação comportamental da dor fundamenta-se na modificação de
determinadas expressões comportamentais, após um estímulo doloroso, sendo as
mais estudadas e analisadas as respostas motoras à dor, sendo elas alterações de
28
tônus muscular e movimentos corporais específicos, choro, o padrão de sono e
vigília e a mímica facial (GUINSBURG, et.al. 1998).
Segundo Pereira, et.al. (1999), vários estudos indicam uma maior observação
da expressão facial, pois parece ser um método não-invasivo, sensível, específico e
útil para a avaliação da dor em RN termo e pré-termo. A avaliação facial de crianças
pré-verbais é expressiva e pode informar ao observador sobre o estado emocional
do neonato, além da dor, preenchendo os critérios subjetivos de dor da Associação
Internacional para o estudo da definição da dor (PEREIRA e cols, 1999).
Hoje, portanto podemos aceitar que, devido à impossibilidade de qualquer tipo
de verbalização, a principal forma de expressar a dor passa a ser por atitudes
comportamentais e fisiológicas, que são modalidades de expressão muito variáveis
de um RN para o outro (Dinerstein, et.al. 1998; Singh, et.al. 2000; Guinsburg, et.al.
1998; Bastos J. V. 2006). Além das respostas “fisiológicas e comportamentais” ao
estímulo doloroso agudo isolado, os RNPTs parecem desenvolver períodos
prolongados de hipersensibilidade, após a exposição a um estímulo nociceptivo
agudo, porém essa hipersensibilidade pode se prolongar ou se intensificar frente a
estímulos dolorosos de baixa intensidade, como a ventilação mecânica
(KOPELMAN, et.al. 1998).
Além disso, alterações a longo prazo, como distúrbios de atenção e sintomas
de hiperatividade, são sintomas presentes nos RNs presentes durante diversos tipos
de avaliações (Dinerstein, 1998). A exposição a múltiplos procedimentos invasivos
necessários para a reanimação e para o tratamento clínico dos RNPT após o
nascimento, estimula respostas fisiológicas e comportamentais agudas e aumenta a
sua vulnerabilidade para danos neurológicos grosseiros (hemorragia intraventricular
e/ou leucomalácia periventricular), segundo Arnand, 2000; Espinosa, et.al. 1997.
Procedimentos dolorosos em neonatos geralmente estão associados com
movimentos expiratórios forçados (choro) e ativação simpática levando a taquicardia
e a hipertensão. Alterações na pressão intratorácica de RN ventilados causam
oscilações substanciais da pressão intracraniana no envio de oxigênio ao cérebro
(PERMAN, apud ARNAND, 2000, p.56).
Sendo a magnitude e a rapidez dessas alterações fisiológicas são suficientes
para causar ou estender a hemorragia venosa para dentro da matriz germinal, região
ínfero-lateral dos ventrículos laterais ou para o parênquima cerebral (GHAZI-BIRRY,
29
apud ARNAND, 2000) e produzindo uma lesão por isquemia/reperfusão associada
com leucomalácia periventricular (ARNAND, 2000; CHISWIC, 2000).
Do mesmo modo que o RN possui diversos tipos de respostas aos estímulos
de acordo com os fatores estressantes realizados, esse RN também produz reações
de defesas. Portanto segundo o Ministério da Saúde, (2001) ao longo dos cuidados
indispensáveis à sua sobrevivência, a criança pode utilizar seus recursos para
resguardar-se, proteger-se das estimulações dolorosas.
O RNPT frente a uma situação dolorosa tenta se defender, e se isso for
excessivo, pode prejudicar o seu desenvolvimento psicoafetivo. Sendo importante
observarmos se o sono do bebê é em função da fadiga, a qual exige uma
recuperação por meio do sono como uma forma de retraimento e de recusa de
contato com o seu meio após um período prolongado de cuidados intensivos.
O RNPT pode apresentar-se apático, inativo, irresponsivos e em estados de
sono, podem na verdade estar conservando energia, mantendo a homeostase. Esta
apatia pode assim funcionar como uma proteção temporária do SNC em
desenvolvimento, (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001).
Baseado, portanto nessas alterações comportamentais e fisiológicas hoje
existem várias escalas de avaliação da dor, tendo como vantagem à ausência de
sofrimento durante a observação e praticidade de aplicação. Sendo exemplos das
escalas mais utilizadas em RN são: o Perfil de Dor no Prematuro (PIPP), o Sistema
de Codificação da Atividade Facial (NFCS), a Escala de Avaliação de Dor (NIPS),
entre outros (ALMEIDA, 2002).
Após então os modos de avaliação e de mensuração da dor, devemos nos
preocupar com os processos de prevenção e de tratamento aos RNs, portanto,
segundo Bessani, L. S. (2008), no processo do manejo efetivo da dor, deve-se incluir
a prevenção e a antecipação da dor, e não só o tratamento da mesma durante os
procedimentos dolorosos é importante considerarmos a utilização de intervenções
farmacológicas, visando a minimização da dor que é sofrida pelos bebês.
Tamez, (2006) diz que o objetivo principal no manejo da dor do paciente
neonatal é a utilização de intervenções que venham minimizar a intensidade e a
duração da dor, ajudando o paciente a recuperar-se prontamente dessa experiência
estressante. Outra opção também seria utilizar as intervenções não-farmacológicas
como também às farmacológicas, sendo tomada essa decisão de acordo com a
circunstância e o procedimento de será realizado. Uma vez administrada à
30
intervenção indicada deve ser feita uma avaliação da dor, 15 a 20 minutos após a
intervenção, certificando-se da efetividade do tratamento administrativo.
Cardoso, A. dos. S, et.al. (2006) relata que o tratamento da dor pode ser
associado com a diminuição das complicações clínicas e da mortalidade, portanto se
faz necessário, compreender as situações que causam dor e as maneiras de
minimizá-las, capacitando a equipe para lidar com a situação. Pois o objetivo que
visa o bem estar do RNs é verificar se há sinais de dor durante os cuidados diários
do RN, que são realizados na UTINN pela equipe multidisciplinar sensibilizando a
mesma quanto à importância da observação dos sinais faciais e corporais dos RNs
que possam indicar dor/estresse e utilizar essas observações feitas pela equipe uma
forma de caracterização das ações terapêutica ocupacionais em UTINN, sendo
também uma forma de avaliação da dor e estresse (Maximino, V. S. et.al. 2008).
Em razão das reações que acontecem com esses RNs como visto
anteriormente, sendo essas reações fisiológicas e/ou comportamentais, é importante
se pensar em uma melhor forma de atendimento para esses RNs pela equipe
multidisciplinar dentro da UTINN, principalmente a equipe de enfermagem; por isso
se teve uma consciência de idealizar um plano de atendimento mais humano que
possui medidas que são adotadas de acordo com a realidade e a possibilidade de
cada UTINN visando diminuir os efeitos negativos como as respostas fisiológicas,
comportamentais, problemas psicoemocionais, motores, problemas e efeitos esses
que são desencadeados por doenças que o bebê venha a ter e/ou devido à
permanência dele também na UTINN.
Essa abordagem humanística é dada através de um cuidado maior do que se
era dado a esses RNs anteriormente, pela equipe multidisciplinar onde esses
tenham mais eficiência e uma maior habilidade na execução das tarefas e no
manuseio aos RNs, e que essas tarefas e o manuseio, principalmente seja realizado
com amor, carinho, ternura, paciência, respeito com o próximo, atenção, imenso
cuidado, afim de minimizar os efeitos negativos (dor/estresse) nesses RNs e
também em sua família e porque não até para a equipe hospitalar.
31
2.3. Atendimento Humanizado
Toma, T. S. (2003) apud Klaus, (1993), afirma que a criação das incubadoras e
das Unidades de Cuidado Intensivo possibilitam, hoje, a sobrevivência de RNs com
pesos cada vez mais baixos. Portanto, nessas circunstâncias, as rotinas hospitalares
que separam os pais de seus filhos prematuros podem ter implicações negativas
para a formação do vínculo afetivo e, conseqüentemente, influenciar o posterior
cuidado dessas crianças.
Hennig, et.al. (2006), diz que várias propostas de intervenção, centradas na
presença e participação da mãe, surgiram com resultados que chamam a atenção
no que se refere ao desenvolvimento global da criança, sendo um dos exemplos de
estratégias de humanização e incentivo à participação materna em relação aos RNs,
o “Método Mãe-Canguru” e o aleitamento materno, que serão mais detalhados
durante este estudo.
Reichert, A. P. S. (2007), afirma que o ambiente da UTINN propicia uma
experiência ao RN bastante diferente daquela experiência do ambiente uterino, uma
vez que este é o ideal para o crescimento e desenvolvimento fetal, pois possui
características distintas, como temperatura agradável e constante, macicez,
aconchego, e os sons extra-uterinos são filtrados e diminuídos. Por isso o
surgimento das CTIs e UTIs trouxeram um universo mais amplo à assistência aos
RNs, permitindo a sobrevivência de bebês que teriam poucas chances há alguns
anos. Carvalho, R. A. (2001), como dito anteriormente, já que a UTINN e as
incubadoras possibilitam essa assistência reproduzindo as mesmas condições do
ambiente uterino que esse RN necessita, sabendo-se que este é bem diferente do
útero materno, mais possibilita que o bebê tenha mais chances de sobrevivência,
diminuindo a mortalidade e a morbidade entre os RNPT e os RNBP, grande
preocupação das autoridades governamentais.
Segundo a OMS, no mundo nascem anualmente 20 milhões de bebês
prematuros e com baixo peso, dos quais um terço morre antes de completar 1 ano
de vida e em cada 10 RNs vivos, 9 tem peso inferior a 1000g ao nascer (Mota, L. A.
(2005) apud MINISTÉRIO DA SAÚDE-BR).
32
Henning, et.al. (2006), diz também que essa crescente visibilidade da
mortalidade neonatal tem sido um desafio para o sistema de saúde brasileiro, que
vem buscando através da implementação de medidas enfrentar os problemas
existentes na assistência perinatal, o que inclui o atendimento de maior
complexidade, implementando a humanização durante o atendimento.
Reichert, A. P. S. (2007), diz que a fim de dar conta da complexidade que é
assistir o RN em uma UTINN, enfatiza a importância do envolvimento da equipe
multidisciplinar, principalmente a equipe de enfermagem, já que são esses
profissionais que passam a maior parte do tempo com esses RNs, e na também na
assistência do binômio mãe-filho, ressaltando a necessidade de humanizar essa
assistência, facilitando a interação entre a equipe profissional-RN-mãe. Essa
assistência deve ser feita através de medidas mais humanas, com amor, carinho,
afeto, ternura, paciência, atenção, entre outros sentimentos.
Pois segundo Bessani, L. S. (2008) a humanização dentro da UTINN é um
processo importante para a melhoria da qualidade no atendimento ao RNPT. Já
segundo Ferreira, (1993) humanizar é dar condição humana. Sendo complementado
por Westphalen, et.al. (2001), que precisamos estar atentos e instrumentalizados
para humanizar a assistência que prestamos.
Bessani, L. S. (2008) diz que para que haja uma abordagem mais humanística,
devemos enfatizar o envolvimento da equipe de saúde na assistência ao RN e as
mães, sendo ressaltado a necessidade de humanizar essa assistência, facilitando a
interação equipe profissional-RN-mãe, propiciando o cuidar do RN numa visão mais
holística, onde esses cuidados contribuíram para minimizar os efeitos nocivos
provocados pela hospitalização.
Já que esses efeitos ocorrem devido a fatores, já citados neste trabalho, como
a dor e o estresse, os principais fatores, entre outros, e não sendo somente o RN
afetado, mais também a família e toda a equipe de saúde que cuida do RN.
Pois tanto a equipe multidisciplinar quanto os pais se envolvem em relação a
esses bebês e acabam submetidos a vários fatores estressantes que também
poderão atingir o RNs de alguma forma, seja durante a aplicabilidade de alguma
técnica durante o atendimento de qualquer que seja o profissional de saúde, quanto
a iniciativa ao desenvolvimento do vínculo do RN-mãe, o que interfere na utilização
dos métodos humanísticos, como o Método Mãe-Canguru e o incentivo ao
aleitamento materno que são grandes auxiliares quanto ao início do
33
desenvolvimento desse vínculo, prejudicando porque não também o
desenvolvimento futuro do RNPT e do RNBP que se encontra internado na UTINN.
Segundo Lima Lira em seu capítulo no livro de Margotto, (2004), a equipe de
profissionais que trabalha na UTINN também é submetida a vários fatores
estressantes, como a fadiga devido ao ritmo de trabalho que em geral é estressante,
intenso e exaustivo; a exigência crescente pela eficiência, tanto durante a habilidade
do manuseio e na execução das tarefas realizadas na UTINN com os RNs, quanto
na atualização do conhecimento profissional; além de saber ter a capacidade de
lidar com questões de vida e de morte continuamente; questões éticas que impõem
decisões freqüentes e difíceis em relação a todas as áreas de saúde que
acompanham esses RNs internados na UTINN; saber lidar também principalmente
com o ambiente fechado, com alto grau de exigência dos demais profissionais do
hospital, da família dos pacientes, e dos próprios colegas de equipe; entre outros
fatores considerados estressantes que ocorrem durante o dia-a-dia.
Muitas vezes os membros das equipes profissionais ficam tão envolvidos nos
aspectos de salvamento da vida física que as necessidades emocionais desses RNs
e de seus familiares são ignorados, (BESSANI, L. S. 2008).
Já os para os pais, Lima lira complementa através de uma pesquisa realizada
por Carter e Miles, (1993), revelando que os pais consideram como estressores mais
importantes presentes na UTINN são a aparência de seus filhos, ao vê-los com
tubos e sondas na boca e narinas das crianças; não saber notícias claras sobre o
estado de saúde e a evolução de seus filhos; o não conhecimento dos membros da
equipe multidisciplinar que está cuidando se seu filho; e principalmente não poder
participar dos cuidados dos filhos; ter somente visitas com tempo limitado,
ocorrendo, portanto uma abrupta perda do contado mãe-filho, onde a mãe não está
preparada para essa separação.
Portanto é importante segundo Bessani, L. S. (2008) que o trabalho integrado
da equipe multiprofissional que está envolvida no cuidado ao RN enfermo deva
incluir não só a equipe médica, mas os serviços de profissionais, como enfermeiros,
assistentes sociais, psicólogos, fisioterapeutas, entre outros profissionais que o RN
venha a precisar, fator este que se torna importante para o sucesso da recuperação
desta realização pais-filhos, e também no auxílio do relacionamento dos pais com a
equipe multidisciplinar envolvida no cuidado ao RN.
34
Preocupados com as taxas de mortalidade e de morbidade neonatal,
autoridades mundiais, incluindo o Brasil vem implantando em seus hospitais e
maternidades o Atendimento Humanizado visando a diminuição dos índices dessas
taxas, objetivando também a melhoria no atendimento hospitalar, principalmente nas
UTINN, ajudando e minimizando os efeitos negativos aos RNPT e RNBP, e porque
não incentivar estratégias humanísticas como método mãe-canguru e aleitamento
materno.
Bessani L. S. (2008), diz que o significado da integração pais-RN é
simplesmente o primeiro passo para a humanização na unidade.
Por essa razão, pais e a equipe multidisciplinar adotaram algumas medidas
que contribuem e tornam as UTINN mais humanas que segundo Lima lira em seu
capítulo no livro de Margotto, (2004), exemplifica em alguns tópicos, não só medidas
para se realizar com os RNs dentro da UTINN, como também para se realizar com
os pais e familiares dentro e fora do ambiente hospitalar, sendo algumas dessas
medidas:
Em relação aos pais e a equipe multidisciplinar:
• Adotar uma equipe multiprofissional com concursos de fisioterapeutas,
psicólogos, assistentes sociais, terapeutas ocupacionais, nutricionistas,
fonoaudiólogos, entres outros profissionais da área de saúde, para atender
pacientes, familiares e a equipe que também necessita de apoio e ajuda nos
momentos difíceis;
• Promover reuniões com os pais e a equipe de profissionais, para
debater as novas situações vivenciadas pela família, as dificuldades existentes,
compartilhando experiências, e sendo importante fornecer apoio psicológico aos pais
e também para a equipe profissional;
• Disponibilizar um profissional de referencia, da equipe multidisciplinar,
em que os familiares possam confiar e recorrer quando precisar para possíveis
esclarecimentos em relação a dúvidas surgidas, tornando os pais mais confiantes a
equipe e no tratamento de seu filho;
• É importante fornecer aos familiares do RN, as informações de forma
mais clara possível, sendo compreensível, utilizando uma linguagem simples, para
uma melhor compreensão da família do paciente em relação ao estado e evolução
do bebê, passando tranqüilidade aos familiares, principalmente aos pais que se
encontram nervosos e ansiosos à espera de notícias;
35
• Ser sensível às necessidades individuais do paciente e de seus
familiares;
• Revisar o espaço físico destinado a UTINN, observando as
possibilidades de torná-lo mais agradável, funcional, climatizado e iluminado
adequadamente e com menos ruídos;
• Disponibilizar uma sala de espera para familiares que seja confortável
e acolhedora (exigência contida na PT/MS 3432).
• Permitir que os pais participem de alguns cuidados ao bebê,
proporcionando-os a prática da parentalidade, dando início ao desenvolvimento do
vinculo pais-RN;
Em Relação ao RNPT e RNBP, ainda de acordo com Lima Lira em seu capítulo
no livro de Margotto, (2004).
• A Atenção Humanizada deve ser dada de forma individualizada de
acordo com as necessidades de cada RN;
• Permitir a permanência dos pais nas UTINNs, pois é um direito
assegurado pelo ECA) e ou visitas com horários mais flexíveis, proporcionando a
oportunidade do contato pele a pele (MMC e o aleitamento materno), que se torna
fatores essenciais para a interação pais-filhos fortalecendo os laços afetivos entre os
dois;
• É importante a utilização de um Programa de Avaliação e de Cuidados
Individualizados para o Desenvolvimento do Neonato (NIDCAP) que constitui uma
filosofia de cuidar que envolve todas as pessoas e todos os fatores que direta os
indiretamente interagem com o bebê, significando aprender a observar os
comportamentos desses RNs e saber usar dessas observações formas de cuidados
individualizados, conhecendo o bebê;
• Saber controlar a dor com terapêutica adequada, sabendo também
como previní-la e tratá-la de forma eficaz.
Segundo Oliveira, F. L. (2006), como preocupação mundial, o Brasil também
tenta minimizar os efeitos negativos ao RNs, implementando as estratégias de
humanização que vem sendo preconizada desde 5 de julho de 2000, pelo Ministério
da Saúde com a participação da fundação Orsa e do Banco Nacional de
Desenvolvimento Econômico, através do ‘’Método Mãe-Canguru”.
36
Segundo Lima lira, em seu capítulo no livro de Margotto, (2004) a humanização
não resulta apenas da aplicação de recursos materiais mas essencialmente da
mudança de atitudes dos recursos humanos envolvidos no processo. Sendo,
portanto importante a abrangência de todos os níveis de responsabilidades, ou seja,
da equipe de profissionais, dos pacientes (RNs) e também de seus familiares.
Atitudes humanas essas que incluem dedicação, atenção, responsabilidade,
respeito, carinho, ternura, afeto, amor, entre outros sentimentos que não podem ficar
esquecidos durante o atendimento a esses pequeninos e a seus familiares.
37
CAPÍTULO III
3. O Método Mãe-Canguru
3.1 Definição do método mãe-canguru
Segundo Costa, R. (2005) com a instalação de modernas UTINNs equipadas
com recursos humanos e tecnológicos complexos e especializados, é possível se ter
a sobrevivência de neonatos com idades cada vez menores.
Ainda por Costa, R. (2005) no contexto atual há uma preocupação mundial
crescente em associar os avanços tecnológicos a uma assistência sensível e
individualizada, sendo uma forma de pensamento correta e que deveria ser adotada
por todas as áreas profissionais, não somente da saúde.
Porém de acordo com Andrade, (2005) a realidade socioeconômica dos países
ainda em desenvolvimento, muitas vezes não permitiam por em prática os
pensamentos de Costa, R. (2005), pois o alto número de nascimentos de recém-
nascidos prematuros (RNPTs), conseqüentemente faz com que a taxa de morbidade
neonatal se eleve, onde muitas vezes também esses RNs possam vir a ter a
necessidade de permanecerem em UTINNs, de acordo com o seu estado clínico, o
que acaba gerando um alto custo financeiro, devido a necessidade de aparelhagem
e recursos necessários.
Cardoso, A. C. A. et.al. (2006), também relata que os recém-nascidos de baixo
peso (RNBPs) constituem um grande problema de saúde pública, visto que o
cuidado necessário à sua sobrevivência e desenvolvimento exige recursos
expressivos com profissionais, instalações, equipamentos e tecnologias, que por
muitas vezes possuem a sua disponibilidade limitada, porém quando conseguidos,
muitas vezes são utilizados de forma inadequada, sendo visto essa situação em
países em desenvolvimento.
Carvalho, M. R. (BNDES, 2001), afirma que esses cuidados convencionais
geram problemas também aos países desenvolvidos, os ditos países ricos, por
serem recursos muitos caros que acabam aumentando o gasto na saúde, ocorrendo
também outras desvantagens como a mecanização na assistência ao RNs, reduz o
38
contato humano entre mães-filhos e profissionais da área, entre outros. Já em
países subdesenvolvidos, são pouquíssimos ou nenhuns que provém da
disponibilidade desses recursos. Contudo a grande preocupação mundial, das
autoridades é com a mortalidade e a morbidade neonatal, principalmente em RNPT
e RNBP.
Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), no mundo nascem
anualmente 20 milhões de RNPT e com baixo peso (BP), dos quais um terço morre
antes de completar um ano de idade, sendo em cada 10 RN vivos, 9 nasce tendo
peso inferior a 1000g (MOTA, L. A. et.al, 2005).
De acordo com o Ministério da Saúde (MS), (2002) a prematuridade é
responsável por 50% da morbi-mortalidade entre os RNs sem anomalias fetais.
Portanto Almeida, C. M. (2006), afirma que a maioria das causas de morte neonatal
podem ser prevenidas ou tratadas através de intervenção simples, efetiva e de baixo
custo, sendo realizada em casa ou na comunidade.
Ao contrário dos recursos tecnológicos que possuem altos custos, recursos
esses utilizados em várias instituições, sendo alguns necessários, porém em outros
casos podendo ser substituídos por propostas alternativas de baixo custo, apesar do
que Carvalho, M. R. (BNDES, 2001) diz, os recursos tecnológicos além de terem um
alto custo, possuem técnicas que separam a mãe do RN, dificultando o inicio
adequado do aleitamento materno, adotando a mecanização da assistência,
reduzindo o contato humano entre as mães-filhos e profissionais de saúde, entre
outros.
Portanto em razão da precariedade nos serviços de saúde que ocorrem em
diversos países, principalmente os em desenvolvimento e os de
subdesenvolvimento, foram idealizadas e após a sua concretização, foram propostas
novas técnicas de baixos custos, que sanassem os problemas existentes na área de
saúde, porém esses mesmos problemas após serem sanados pelas técnicas que
obtiveram resultados positivos foram transformados em estratégias humanísticas,
tanto nos países que não possuem problemas de saúde publica, quanto nesses
países que tiveram alguns de seus problemas de saúde sanados, e que, portanto
continuam utilizando a técnica humanística, agora somente com uma finalidade de
atendimento humanístico, que é muito utilizada hoje em dia, sendo o Método Mãe-
Canguru, o grande exemplo disto.
39
O Método Mãe-Canguru (MMC) é descrito por diversos autores, de várias
maneiras. Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), o Método Mãe-
Canguru (MMC) é definido como um cuidado do RNBP, após estabilização inicial,
pele a pele com a mãe, iniciado precocemente e mantido de forma contínua e
prolongada.
Completado por Costa, R. (2005) como uma assistência neonatal de forma
crescente, sendo realizado pelo tempo que ambos entendessem, de forma
prazerosa tanto para o bebê quanto para a mãe, permitindo assim que haja uma
inserção dos pais no cuidado com seu filho. De acordo com Venâncio, S. I. (2004) o
Método Mãe-Canguru também pode ser conhecido como “Cuidado Mãe Canguru”
ou “Contato Pele a Pele”, tendo sido proposto como uma alternativa ao cuidado
neonatal convencional para o bebê prematuro e de baixo peso ao nascer.
“Segundo o Ministério da Saúde, o MMC é descrito como um tipo de assistência
neonatal que implica contato pele a pele precoce entre mãe e o RNBP, de forma
crescente e pelo tempo que ambos entenderem por processo e suficiente,
permitindo, dessa forma, uma maior participação dos pais nos cuidados dos RNs
(OLIVEIRA, F. L. 2006).”
Mota, L. A. (2005), já descreve o MMC enquadrando nas ações de
humanização dos serviços de saúde e caracterizando o método pelo contato
precoce, entre mãe e RNBP, que se encontra em processo de ganho de peso. O
bebê recebe maior estimulação tátil, cinestésica, auditiva, visual e térmica, podendo
alimentar-se em livre demanda, pelo contato direto com a mãe, promovendo,
portanto o aleitamento materno. Pois o método é uma forma de manter por maior
tempo possível um RN em contato pele a pele com um adulto, permitindo que o
mesmo integre o mais rápido possível à sua mãe e ao seu ambiente familiar.
Por meio do posicionamento canguru (PC), a mãe mantém o seu filho no colo
transmitindo-lhe o calor, amor e o alimento ideal para o bebê que é o leite materno.
A proximidade entre mãe e filho permite que ambos remontem a condição vivida na
gravidez quando o bebê tem o contato com o corpo da mãe, percebe a voz materna
identificada ainda dentro do útero, sente o cheiro materno bem como do leite pela
proximidade com as mamas.
A literatura assinala que o MMC vem favorecer o inicio e a manutenção da
lactação em mães de bebês prematuros, pois a proximidade constante com a mãe,
40
seus movimentos, seu cheiro contribuem para estimular a produção de leite
(WHITELAW, et.al. 1988; ANDERSON, 1990; CHARPAK, et.al. 1999).
Porém o Manual do MMC do Ministério da Saúde, em 2002, só considera a
realização do método quando o sistema permite o contato precoce, por livre escolha
da família, de forma crescente e segura com acompanhamento do suporte
assistencial dada por uma equipe de saúde adequadamente treinada.
Portanto podemos afirmar que o MMC é uma tecnologia passível que propicia a
assistência integral do binômio mãe-filho em situação de prematuridade e de baixo
peso; todavia, a sua implantação requer o preparo adequado das pessoas
envolvidas neste cuidado sendo no caso o próprio RN, a família e os profissionais da
saúde, bem como é importante se ter o (re) conhecimento de como este método se
configura na atualidade, em termos da produção de conhecimentos que vem sendo
gerada e veiculada pelos meios indexados de divulgação na área da saúde (COSTA,
R. 2005).
Assim, de acordo com o Manual do MMC do Ministério da Saúde, (2002),
espera-se que durante a aplicação do método ocorra um vínculo mãe-filho muito
maior, que irá auxiliar no desenvolvimento psicomotor dos RNs, notadamente os
prematuros e de baixo peso, e conseqüentemente ocorrendo promoção do
aleitamento materno. Sendo esse método de grande importância já que este
promove a humanização do nascimento, através da atenção no atendimento aos
RNs, de forma que se possa propor que o atendimento seja realizado com amor,
ternura, carinho, respeito, paciência, delicadeza, que tenha o toque, que promova o
vínculo afetivo, e outros sentimentos importantes que ajudaram no desenvolvimento
psicológico e motor desses RNs que se encontram internados na UTINN.
O Manual do MMC do Ministério da Saúde, (2002), e a Cartilha de Família
Canguru, Guia de Orientações, também do Ministério da Saúde, BNDES e
Fundação Orsa, dividem o Método em três fases, sendo elas: 1ª ETAPA:
“Conhecendo o MMC”, (fase de conhecimento dos pais aos bebês e reconhecimento
do local em que o bebê se encontra e fase onde os pais tomam ciência a respeito do
método); 2ª ETAPA: “Estamos treinando para irmos para casa”, (fase em que os
pais são treinados com os cuidados realizados com o bebê); 3ª ETAPA: “Canguru
em Casa”, (fase em que será realizado o método em casa, tendo somente o
acompanhamento ambulatorial), essas fases serão melhor detalhadas
posteriormente.
41
De acordo com a preocupação tida pelos idealizadores do método, com os
RNPTs e de baixo peso que em alguns países, como será visto posteriormente,
eram obrigados a dividir uma mesma incubadora, diminuindo seu espaço que já é
muito pequeno, para então que esses RNs tivessem uma melhor permanência,
conseqüentemente um melhor atendimento, para que o seu desenvolvimento não
fosse prejudicado, os idealizadores analisando o dia-a-dia dos RNs também
começaram a observar os “cangurus’’ relacionando, portanto ambos entre si.
Por isso Venâncio, S. I. (2004) pôde observar e analisar que o canguru nasce
prematuro e permanece na bolsa da mãe até completar o tempo de gestação.
Observou também a forma como as índias colombianas carregavam seus bebês
resolvendo, portanto adaptá-la para a assistência neonatal.
Andrade, (2005) quando analisa a proposta do MMC de acordo com os
próprios cangurus, observa também que as mães irão carregar os seus bebês
prematuros, desde que, esses precisam estar em condições clínicas, gástricas e
respiratórias estáveis.
Contudo em base nas pesquisas já realizadas e nos relatos de experiências de
diferentes serviços, o grupo concluiu que o MMC tinha potencial para melhorar a
saúde e a sobrevivência de RNBP, particularmente naqueles locais onde os
recursos são limitados. Porém, benefícios tanto para as mães quanto para os bebês
também podem ser obtidos nos locais onde se dispõe de tecnologia, casos em que o
método contribui para a humanização da assistência neonatal e para um melhor
vínculo mãe-bebê (VENÂNCIO S. I. 2004).
Por essa razão, como veremos mais detalhadamente posteriormente neste
trabalho, Andrade, (2005) relata que o MMC vem tendo ótima aceitação e sendo
utilizado em diversos países, adaptando-se para cada um, adequando-se às
próprias condições, culturas e às necessidades locais. Devendo ser enfatizados,
contudo, três componentes comuns: a posição canguru (PC), a nutrição baseada no
aleitamento materno e a alta hospitalar tendo um acompanhamento ambulatorial,
para que esse bebê possa ter um desenvolvimento adequado, sendo supridas as
perdas e faltas do RN pela falta de maturação em razão da prematuridade.
O MMC só traz benefícios a todos os envolvidos, mais deve ser realizado pelos
pacientes que possuem indicação clinica para tal prática, pois esses pacientes irão
poder usufruir de seus benefícios sem que se tenha prejuízos ou danos. Sendo
importante saber que a prática do método seja orientada e supervisionada, pelos
42
profissionais da área de saúde, como enfermeiros, técnicos de enfermagem,
fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, entre outros.
A atuação fisioterápica atuará principalmente com o RNs internados em
UTINNs, quando esse o precisar, o fisioterapeuta irá realizar procedimentos de
higiene brônquica, tentará solucionar problemas psicomotores e motores que o RNs
tenha, devido algum problema congênito ou que tenha tido durante o seu
nascimento, como problemas cardio-respiratórios, observa possíveis complicações e
problemas relacionados ao desenvolvimento motor desse bebê podendo assim
evitá-los, saná-los ou minimizá-los, procurando proporcionar a esse RN que se
encontra internado na UTINN o melhor, fazendo com que esse RN tenha o seu
desenvolvimento o mais normal possível, sendo toda essa atuação fisioterápica
abordada neste trabalho.
3.2. Indicações e benefícios do MMC
O MMC vem sendo utilizado em vários países do mundo inteiro, como dito
anteriormente, que acabaram por adotar essa experiência humanística no
atendimento dos RNPT e de baixo peso (BP), visando os benefícios desse método,
sendo utilizados em quaisquer das suas formas e finalidades, por exemplo somente
como substituição de incubadoras ou somente como uma nova estratégia de
Atendimento Humanizado. As indicações do método serão importantes para que se
usufrua dos benefícios do método da melhor forma possível, sendo importante que a
realização do método e de todas as suas fases sejam feitas de forma correta e com
orientação adequada. O método traz muitos benefícios e vantagens aos seus
usuários, que são descritas de várias formas por diversos autores. Venâncio, S. I. (2004), apud Ludington-Hoe, et.al. (1991) e Whitelaw, A. et.al.
(1988), relatam que os primeiros experimentos realizados em países desenvolvidos
indicaram que o método era seguro em termos de suas respostas fisiológicas quanto
ao RNPT e de BP, e que ofereciam benefícios em relação à prática da
amamentação e redução do tempo de internação no hospital ou maternidade; além
de conseguir reduzir o choro dos RNs aos 06 meses de vida; promove também o
43
aumento do vínculo mãe-filho, reduzindo o tempo de separação dos mesmos,
evitando longos períodos sem estimulação sensorial no bebê.
O Ministério da Saúde em seu Manual do MMC, (2002) complementa esses
benefícios descrevendo-os pela estimulação da realização quanto ao aleitamento
materno, que leva ao favorecimento de uma maior freqüência, precocidade e
duração da amamentação; oferece um melhor controle térmico ao RN; ocorre a
diminuição do número de casos de infecção hospitalar; diminuindo também o
número de RNs nas Unidades de Cuidados Intermediários, devido à maior
rotatividade de leitos; proporciona também um melhor relacionamento da família em
relação a equipe multidisciplinar de saúde; promove aos pais uma maior segurança
e dão competência em relação ao manuseio quanto ao RNPT ou de BP; consegue
reduzir o tempo de permanência hospitalar desses bebês (MINISTÉRIO DA SÁUDE,
Manual do MMC. 2002 e ALMEIDA, C. M. 2006).
Ainda por Almeida, C. M. (2006) diz que o método é capaz de proporcionar um
sono mais calmo e prolongado ao bebê; além de exercer um efeito analgésico por
meio da liberação de endorfinas, sendo importante ressaltar que esses benefícios
também são conseguidos nos bebês termos normais.
Costa, R. (2005) ainda complementa os benefícios incluindo que o método
reduz a morbidade e mortalidade e concorda afirmando a ocorrência da redução do
período de internação dos bebês melhora também a incidência e duração da
amamentação e além de contribuir bastante para o senso de competência dos pais
em relação ao filho. Para Venâncio, S. I. (2004) o método se objetiva, quando é
destinado a promover a alta precoce para os RNPT e de baixo peso, já que devido
aos graves problemas das redes públicas de saúde que se enfrentava como a falta
de recursos tecnológicos, tendo a falta de incubadoras como um deles, sendo
inevitável o surgimento de infecções cruzadas, o desmame precoce pelo não
incentivo ao aleitamento materno, e a preocupação maior das altas as taxas de
mortalidade neonatal além do abandono materno bastante freqüente anteriormente.
Venâncio, S. I. (2004), continua ainda a preescrever que os princípios do
método, são: o incentivo ao contato pele a pele precoce entre mãe e bebê, sendo o
mesmo colocado entre as mamas na posição canguru (PC), promover a manutenção
do bebê em posição vertical, orientando quanto ao posicionamento; a não utilização
durante a alimentação de fórmulas infantis, e sim apenas leite materno, fazendo o
44
incentivo ao aleitamento materno; e o principal que é a alta precoce independente do
peso, mas desde que o bebê apresente condições clinicas estáveis.
As recomendações para a implantação do MMC apontam os benefícios,
principalmente para os países em desenvolvimento, já que é uma tecnologia
praticável e apropriada para hospitais com recursos limitados Lincetto, O. et.al.
(2000). Sendo um método alternativo ao excesso de tecnologia de ponta, sem
desmerecê-la, pois o método é de baixo custo, tendo diversas vantagens como a
regulação da temperatura, o incentivo da amamentação prolongada, a criação e o
desenvolvimento de interação mãe-bebê e principalmente a diminuição da
mortalidade (VAIVRE-DOURET, L. et.al. 1996).
É de grande importância também para que se obtenha a melhor e maior forma
de aproveitamento dos benefícios, que se saiba além de como se deva praticar o
método, realizando-o de forma correta, todas as etapas do método com a orientação
adequada, deve-se saber para qual público o método deve ser indicado.
O Ministério da Saúde no Manual do MMC, 2002, relata que a população com
indicação para o método: gestantes que se encontram com situações clinicas ou
obstétricas com risco de nascimento prematuro; RNBPs, internados na UTINN até
que haja sua alta hospitalar, onde serão acompanhados em ambiente ambulatorial
especializado; e mães e pais que devem ter contato com o seu filho o mais breve
possível recebendo orientação, ajuda e suporte da equipe multidisciplinar, para a
participação do programa.
Portanto após a comprovação dos benefícios do método, seus objetivos e
princípios e para quem o método pode ser indicado, devemos saber usar também da
melhor forma, sendo da forma correta para que possamos aproveitar os mesmo,
agora também é importante sabermos mais sobre como surgiu o método e as suas
etapas, sendo como ele é realizado.
3.3. Histórico mundial
Segundo Cardoso, A. C. A. et.al. (2006) a iniciativa do atendimento
humanizado não surgiu recentemente, o autor apud Pierre Budin, França (1906),
45
relata que a primeira ala hospitalar voltada aos cuidados com o RNPT e de baixo
peso, foi criada em Paris há pouco mais de 100 anos, onde já se era visto o
incentivo à participação materna no cuidado com o RN. Porém muitas décadas após, dois médicos colombianos, preocupados no bem
estar de seu país, e na situação precária do mesmo, pensaram em sanar um dos
maiores problemas de saúde pública de seu país, de acordo com Carvalho M. R.
(BNDES, 2001), esses colombianos criaram uma nova estratégia, iniciando, portanto
uma grande transformação na concepção e na forma de lidar com o RNPT e de
baixo peso (BP). Então preocupados com a situação crítica em que os RNs
internados nas UTINNs eram sujeitos, devido à superpopulação, tendo mais de uma
criança em cada incubadora, sendo sujeitas a infecções cruzadas e a ausência de
recursos tecnológicos, os doutores Hector Martinez, médico neonatologista
juntamente com o doutor Edgar Rey Sanabria, ambos do Hospital San Juan de Dios,
no Instituto Materno-Infantil (IMI) de Bogotá, na Colômbia, criaram e implantaram
nesse mesmo hospital o Programa Mãe-Canguru, um trabalho pragmático que veio
revolucionar a forma de tratar os RNs, principalmente os de baixo peso e os
prematuros, oferecendo a esses bebês a possibilidade de crescerem mais saudáveis
e com melhor qualidade de vida, já que antes da implantação do método existiam
muitos casos de desmame precoce, muitas vezes não existindo nem o incentivo ao
aleitamento materno, já que era muito freqüente o uso de fórmulas infantis na
alimentação, e um grande problema de preocupação mundial também era muito
corriqueiro, pois a mortalidade neonatal era extremamente alta e o abandono
materno também era bastante freqüente.
Carvalho, M. R. (BNDES, 2001) ainda relata que as condições que existiam
antes da implantação do Programa e durante o início do Programa Mãe-Canguru,
foram descritas pelos doutores Martinez e Sanabria da seguinte forma
“Imediatamente após o nascimento, o recém-nascido de baixo peso era colocado em
uma incubadora, às vezes compartilhada por um ou mais recém-nascidos...Na UTI
do Instituto Materno-Infantil de Bogotá, não se permitia o acesso a pessoas
estranhas, incluindo-se também a mãe, que só podia ver o seu bebê quando este
recebia alta. Iniciávamos a alimentação com dextrose e com fórmulas infantis, de
acordo com o peso. Uma vez tratada à patologia inicial e alcançado o peso
satisfatório, o prematuro era então retirado da incubadora e colocado em berços
especiais”.
46
Cardoso, A. C. A et.al. (2006) descreve que o MMC foi proposto por Sanabria e
Martinez na Universidade Nacional de Bogotá, como alternativa ao cuidado
tradicional para os RNs com baixo peso ao nascer e prematuros, sendo implantado
pela primeira vez no Hospital San Juan de Dios em Bogotá, na Colômbia, em 1979,
complementamos com Venâncio, S. I. (2004), que diz que o método denominado
“Mãe-Canguru” (MMC) era devido à maneira pela qual as mães carregavam seus
bebês após o nascimento, de forma semelhante aos marsupiais (cangurus).
Portanto, Toma, F. S. (2005), apud Witelaw & Steath, (1985) diz que a idéia do
método seria que a própria mãe pudesse ser a fonte de calor para o seu RN já que a
estratégia surgiu devido a escassez de incubadoras.
Posteriormente, na década de 80, em alguns países desenvolvidos da Europa
o método foi testado, tendo-se a constatação de seus benefícios por parte dos pais
(CARDOSO, A. C. A. et.al. 2006). O autor ainda relata que após essa tentativa dos
países desenvolvidos e também das avaliações realizadas do Programa, o método
começou a ser divulgado mundialmente visando a sua aplicação nos demais países
desenvolvidos. Em Israel, estudos publicados revelam que RNs que entraram em
contato pele a pele com as mães ou familiares, durante uma hora por dia no mínimo,
obtiveram respostas positivas apontando o cuidado canguru como uma intervenção
facilitatória para o desenvolvimento sensorial do RN; além de proporcionar o
aumento no vínculo afetivo da mãe com o bebê. Já na Índia, os estudos demonstram
a relação do método ao ganho de peso do bebê; o incentivo ao aleitamento materno,
que além de proporcionar esse ganho de peso, aumenta o vínculo da mãe com o RN
que conseqüente irá melhorar o estado clinico do bebê; sendo por sua vez
diminuindo o tempo de internação do mesmo, em bebês tendo realizado o cuidado
canguru durante 4 horas (LAMY, 2005).
A autora Lamy, (2005) ainda coloca que em experiência publicada na África, o
método traz benefícios quando realizado, sendo eles o aleitamento materno; o
aumento do vínculo da mãe com o bebê; a estabilidade fisiológica do bebê, já que
causa efeitos fisiológicos positivos e atenuações de infecções aos RNs.
Em países da Europa como já descritos, os resultados elucidaram o aumento
ao vínculo mãe-bebê; a estimulação da amamentação; e o desenvolvimento da
confiança e segurança da família, principalmente dos pais em relação ao manuseio
do bebê, se tornando preparados para o retorno a casa.
47
Ainda na Europa, países como a Inglaterra e a Alemanha, comprovaram em
estudos que a posição canguru (PC) em relação aos aspectos fisiológicos de
temperatura e oxigenação, é uma estratégia segura, podendo ser utilizada em
UTINNs. Outro grande problema que pode ser prevenido com a posição canguru, já
que o bebê fica na posição supina, é o refluxo gastroesofágico e a broncoaspiração.
No Brasil, como será discutido posteriormente, o Programa acabou por sofrer
grande influência da Colômbia, servindo também de experiências para diversos
outros programas de atenção humanizada no país (ALMEIDA, C. M. 2006), porém o
autor continua que no Brasil o MMC não é adotado como um substituto as
incubadora, mas sim como uma nova forma de assistência neonatal nas UTINNs.
Venâncio, S. I. (2004) diz que o Fundo das Nações Unidas para a Infância
(UNICEF), foi o percussor da divulgação do método pelo mundo, principalmente em
países desenvolvidos e em desenvolvimentos, visando os resultados satisfatórios do
programa, especialmente na redução das altas taxas de mortalidade e morbidade,
além dos benefícios do método, tanto psicológicos quanto motores e devido aos
baixos custos do programa. Carvalho, M. R. (BNDES, 2001) complementa o
reconhecimento internacional do MMC pela UNICEF como uma resolução nos
cuidados aos RNPT e RNBP, onde a mesma acabou por financiar a construção de
uma sede própria e especial, nos jardins do Instituto Materno-Infantil (IMI), em
Bogotá, conhecido como a famosa “La Casita”, que promove o acompanhamento
ambulatorial dos grupos-cangurus (mães e seus bebês).
O método após a sua propagação promovida pelo UNICEF e tendo a sua
comprovação positiva em diversos países do mundo, acabou por ter o seu
estabelecimento internacional como “Kangaroo Mother Care (KMC)”.
Mais nem sempre o método possui a mesma finalidade, como já pôde ser
observado durante esse estudo, o método é disseminado por 02 caminhos, sendo o
primeiro caminho tendo o objetivo de substituição das incubadoras nas UTINNs,
sendo esse o objetivo inicial dos idealizadores do programa, procurando alternativas
que amenizem os escassos recursos tecnológicos, portanto, sendo esse caminhar
seguido por países pobres, os países subdesenvolvidos e algumas regiões dos
países em desenvolvimento. Já o segundo caminho, é utilizado principalmente em
países desenvolvidos e em alguns países em desenvolvimento também, sendo
esses utilizando o método como uma nova forma de assistência humanística,
48
visando os benefícios dessa nova estratégia e não com o intuito de sanar um
problema de saúde pública.
Almeida, C. M. (2006) relata que em 1996, durante um workshop realizado
sobre o MMC, foi publicado um guia de implementação da intervenção do método
em países com recursos limitados, constituindo-se assim o Consenso sobre o
método, onde neste consenso foram destacados 05 itens necessários para a
implementação do MMC, sendo eles: a informação e o suporte para as mães e
família; o treinamento da equipe de saúde; a realização do contato pele a pele e do
controle térmico; o incentivo ao aleitamento materno e a interrupção do MMC
quando o RN conseguir mamar no peito sugando adequadamente e estiver
ganhando peso, quando houver instabilidade térmica na posição canguru e quando
houver um adequado acompanhamento ambulatorial especializado pós alta (“follow-
up”).
Sant’Anna, (2008) apud Lamy, (2005) descreve que o programa em seu país
sede, Colômbia, é atualmente realizado da seguinte forma, sendo um programa
predominantemente ambulatorial, que possui especial ênfase em um rigoroso
acompanhamento do crescimento e desenvolvimento do bebê. A fase hospitalar do
método tem como objetivo principalmente preparar a díade mãe-RN para a prática
domiciliar. Esse período é denominado de apego, pois se dá ênfase especial ao
aleitamento materno, o reconhecimento aos sinais de alerta do bebê e à alta
precoce. O Método Canguru é praticado no domicílio materno, inicialmente tendo
acompanhamento diário no ambulatório de seguimento “La Casita Canguru”.
Segundo avaliação dos doutores Martinez e Sanabria, “o Programa Mãe-
Canguru é uma técnica em que a equipe de profissionais de saúde deve sempre
propor, porém nunca impô-la aos familiares” (CARVALHO, M. R. BNDES, 2001).
3.4. Histórico no Brasil
Devido aos altos índices das taxas de mortalidade e morbidade neonatal (NN)
apresentadas em todo mundo, inclusive no Brasil, as autoridades governamentais de
saúde, preocupados com esse grande problema de saúde pública, medidas foram
49
idealizadas e experimentadas, sendo adotadas muitas delas, formando o
Atendimento Humanizado. Segundo Venâncio, S. I. (2004) pode se dizer que o Brasil sofreu forte
influência da Colômbia, para o desenvolvimento da proposta de Atendimento
Humanizado ao RNBP e prematuro (PT), levando a implementação de diversas
outras experiências nas mesmas linhas do programa, como: presença da mãe,
contato pele a pele, campanhas do aleitamento materno e incentivo da alta precoce
entre outras como também o Programa de Avaliação e Cuidados Individualizados
para o desenvolvimento do Neonato (NIDCAP – Newborm Individualized
Developoment Care and Assessment Program).
Este é descrito de forma que o bebê prematuro seja estabelecido por 5
subsistemas, sendo esses, o autonômico, motor, de estados, de atenção/interação e
regulador, sendo esses, interligados entre si, onde a desorganização de um ou mais
de um desses subsistemas acontecer, acaba descontrolando os demais,
sobregarregando-os, o que naturalmente irá influenciar negativamente o bebê
através de efeitos. Portanto é necessário que esses subsistemas estejam em total
harmonia e equilíbrio, para que haja o funcionamento perfeito do organismo.
Ainda por Venâncio, S. I. (2004) e Cardoso, A. C. A. et.al. (2006) o MMC iniciou
os serviços inicialmente no Brasil em 1991, tendo seus aplicativos inicialmente
ocorridos no Hospital Guilherme Álvaro, em Santos (SP), em 1992, a seguir sendo
implantado em Recife, no Instituto Materno-Infantil de Pernambuco (IMIP), em 1993,
sendo desde então adotado em diversos serviços de todo o país. Cardoso A. C. A.
et.al. (2006) relata que no Hospital Guilherme Álvaro inicialmente foram utilizados
para a prática do método, o espaço de alojamento conjunto e a equipe de saúde do
mesmo, até que se fossem disponibilizadas instalações e uma equipe
multidisciplinar próprias.
Em 1997, a Fundação Getúlio Vargas reconheceu durante a premiação de
“Gestão Pública e Cidadania”, o Instituto Materno-Infantil de Pernambuco (IMIP) pela
implantação do MMC, sendo também premiado pelo BNDES como “Best Practice”
(VENÂNCIO, S. I. 2004, apud CARVALHO, M. R. BNDES, 2001).
De acordo com alguns autores, a partir de julho de 2000, sendo outros
defendendo o ano de 1999, estabelecendo através de uma parceria entre o BNDES,
a Fundação Orsa e o Ministério da Saúde, o incentivo e a promoção da difusão do
MMC em todo o Brasil, sendo oficialmente apresentada as “Normas de Atenção
50
Humanizada ao RNBP – MMC” denominada por outros autores como “Normas de
Orientação para a Implementação do MMC”, através do Seminário realizado na
cidade do Rio de Janeiro (RJ), sob parceria e patrocínio do BNDES e Fundação
Orsa, sendo publicado pela secretaria de políticas de saúde, que acabou por
recomendar e definir o estabelecimento das diretrizes para a implantação nas
unidades médicos-assistenciais integrantes do Sistema Único de Saúde (SUS),
através do Sistema de Informações do Hospital do SUS (SIH/SUS), (Fonte
disponível em: http://portal.saude.gov.br/portal/saude/cidadao; CARDOSO, A. C. A.
et.al. 2006; TOMA, T. S. 2003; VENÂNCIO, S. I. 2004).
Toma, T. S. (2003) complementa que a Secretária do Estado da Saúde de São
Paulo (SP), em 2001, aprovou resolução semelhante a “Norma de Atenção
Humanizada” do Ministério da Saúde. A partir desse momento, ocorreu um grande
interesse pelo método, havendo uma considerável expansão do MMC no país,
igualmente ao que ocorre em apenas 5 países do mundo, incluindo o Brasil,
atualmente sendo eles: a própria Colômbia, Peru, Moçambique e Indonésia,
(CARDOSO, A. C. A. et.al. 2003; VENÂNCIO, S. I. 2004; COLAMEO, 2006).
Desta forma, podemos afirmar que o Brasil foi o primeiro país que adotou o
MMC como uma política pública, padronizando seus procedimentos através de
estratégias de padronização de procedimentos, criações de cursos de treinamento
padrão para as equipes hospitalares multidisciplinares, o que inclui o profissional de
fisioterapia, a promoção de cursos desenvolvidos em centros de capacitação criados
pela parceria citada a cima.
Sant’Anna, (2008) apud Furlan, (2003) descreve a legalização do Programa
Mãe-Canguru iniciado no Brasil. Sendo através da “Portaria nº693, de 05 de julho de
2000, o Ministério da Saúde normatiza a implantação do MMC, definido como
assistência neonatal que implica no contato pele-a-pele precoce entre o binômio
mãe-filho (RNPT e RNBP), de forma crescente, permitindo, dessa forma, maior
participação dos pais de inclusão de RNs no Mãe-Canguru são a estabilidade clinica
e o ganho de peso. A adoção do Cuidado Mãe-Canguru é uma estratégia essencial
para mudança institucional na busca da atenção à saúde, centrada na humanização
da assistência e no princípio da cidadania da família”.
Portanto, assim o modelo brasileiro do Método Mãe-Canguru não foi adotado
visando a substituição da incubadora, mas sim como uma nova forma de assistência
neonatal à disposição nos berçários e UTINNs (ALMEIDA, C. M. 2006).
51
Venâncio, S. I. (2004) relata que a aplicação do MMC no Brasil pode ser
considerado como um programa de intervenção complexo e abrangente, o que leva
em consideração o desenvolvimento global do bebê e o meio em que ele está
inserido. Objetivando, portanto o método como uma humanização da assistência ao
RNBP, e não pela substituição da tecnologia nas UTINNs.
Exceto em algumas regiões do Brasil, atingidas pelas carências de recursos, o
programa pode ser implantado para sanar essas carências.
Visando, portanto essa nova política de saúde, após o estabelecimento da
Norma de Atenção Humanizada ao RNBP-MMC, viu-se a necessidade de um plano
de desenvolvimento de treinamentos dos profissionais, tornando-os capacitados
para a realização do método, como uma estratégia de implementação do método
nas unidades hospitalares, então foram criados 08 Centros Nacionais de Referência
para a capacitação dos profissionais na metodologia Mãe-Canguru, além de
inicialmente dispor de 14 unidades hospitalares realizando as atividades práticas do
curso, sendo essas instituições relacionadas abaixo:
• Maternidade Assis Chateaubriand/UFCE – Ceará;
• Hospital Geral César Calls – Ceará;
• Hospital Regional de Taguatinga – Distríto Federal;
• Hospital Universitário da São Luís do Maranhão/HUUFMA-Maranhão;
• Instituto Materno-Infantil de Pernambuco/IMIP – Pernambuco;
• Hospital Maternidade Alexander Fleming – Rio de Janeiro;
• Hospital Maternidade Oswaldo Nazareth – Rio de Janeiro;
• Instituto Municipal da Mulher Fernando Magalhães – Rio de Janeiro;
• Maternidade Leila Diniz – Rio de Janeiro;
• Maternidade Carmela Dutra – Rio de Janeiro;
• Unidade Integrada de Saúde Herculano Pinheiro – Rio de Janeiro;
• Hospital Universitário de Florianópolis/HUUFSC – Santa Catarina;
• Hospital Geral de Itapecerica da Serra – São Paulo;
• Hospital Municipal Universitário de São Bernardo do Campo – São
Paulo;
• Hospital Vila Nova Cachoeirinha – São Paulo.
(Fonte disponível em: http://portal.saude.gov.br/portal/saude/cidadao)
52
Esse Programa de Capacitação Profissional dispõe de um Manual Técnico
para capacitação e um instrumento de avaliação que objetiva e quantifica o grau de
implantação da metodologia nas maternidades que adotaram o programa de
capacitação e o método em si.
Seminários macrorregionais foram desenvolvidos visando a disseminação do
MMC, atingindo um público de mais de 2500 profissionais e gestores locais de
diversas unidades hospitalares do SUS e instituições particulares, apoiados pelo
BNDES e a Fundação Orsa (Fonte disponível em:
http://portal.saude.gov.br/portal/saude/cidadao). O método expandiu não somente
nas unidades hospitalares públicas, mas também acaba por ocorrer um grande
interesse dos hospitais e maternidades particulares em adotarem o MMC, visto seu
recurso positivo, através dos benefícios conseguidos e a sua grande aceitação
ocorrendo também sua expansão na rede privada, como medida humanizadora.
Em abril de 2003, foi realizado o Seminário Nacional sobre o MMC, no
BNDES/RJ que contou com a participação de pessoas ilustres, onde entre os temas
que foram apresentados, sendo discutidos as metas propostas e seus resultados.
Porém para a implantação do método, segundo Cardoso, A. C. A. et.al. (2004),
no Brasil só é considerado o MMC em sistemas que permitam o contato pele-a-pele
de forma precoce e sendo também de livre escolha da família, nunca impondo a
realização do método, sendo o contato da mãe com o bebê de forma crescente e
pelo tempo em que ambos mãe-filho entenderem ser agradável e suficiente, sendo
importante o acompanhamento do método por uma equipe multidisciplinar de saúde
adequadamente treinada.
Portanto para a implantação do método no Brasil das instituições foi-se enviado
à 240 maternidades, que receberam a capacidade de atenção humanizada, um
questionário de pré-aval para identificar quais as unidades hospitalares que estavam
implantando a metodologia do método, dessas 240 instituições, apenas 84 delas
responderam ao questionário, onde acabaram por ser analisadas pelos Técnicos da
Área de Saúde da Criança, dessas 84 instituições, 36 delas foram visitadas por
avaliadores, onde foi aplicado o instrumento de avaliação, sendo somente 12 delas
obtendo a implantação do Programa de Atenção Humanizada ao RNBP-MMC de
acordo com as Normas de Atenção Humanizada e também sendo 15 delas
implementada com apenas 01 ou 02 etapas do programa.
53
Atualmente, o Brasil conta com 13 instituições, entre hospitais e maternidades
públicas que acabaram por cumprir corretamente as 03 etapas do método, conforme
o nível de exigência que se é estabelecido pela Avaliação Global do MMC, onde
essas instituições obtendo o reconhecimento do trabalho desenvolvido, através de
uma placa simbólica pelo Ministério da Saúde, o BNDES e a Fundação Orsa, na
Semana Mundial do Aleitamento Materno em 2003, sendo essas instituições
nomeadas:
• Maternidade Escola Assis Chateaubriand – Ceará;
• Hospital São Vicente de Paula – Barbalha – Ceará;
• Hospital Regional de Taguatinga – Brasília – Distríto Federal;
• Hospital Universitário da UFMA – Maranhão;
• Instituto Materno-Infantil de Pernambuco/IMIP – Pernambuco;
• Hospital Maternidade Alexandre Fleming – Rio de Janeiro;
• Hospital Maternidade Oswaldo Nazareth – Rio de Janeiro;
• Instituto da Mulher Fernando Magalhães – Rio de Janeiro;
• Maternidade Leila Diniz – Rio de Janeiro;
• Maternidade Carmela Dutra – Rio de Janeiro;
• Unidade Integrada de Saúde Herculano Pinheiro – Rio de Janeiro;
• Hospital Geral de Itapecerica da Serra – São Paulo;
• Clínica e Maternidade Nª Sª do Rosário de Curitiba – Paraná;
• Maternidade Escola Vila Nova Cachoeirinha – São Paulo.
(Fonte disponível em: http://portal.saude.gov.br/portal/saude/cidadao/)
A Norma do Ministério da Saúde visa a aplicação do MMC sendo dividido em
03 etapas que são interligadas entre si, como já citado anteriormente e que também
será melhor abordado posteriormente, sendo elas: 1ªETAPA: Iniciado nas Unidades
Neonatais-UTINNs e Unidades de Cuidados Intermediários; depois, passamos para
a 2ª ETAPA: no Alojamento Conjunto Canguru ou Unidades Cangurus, e finalmente
após a alta hospitalar, passamos para a 3ªETAPA: realizado nos Ambulatórios de
Seguimento Hospitalar, sendo essa etapa também chamada de Canguru Domiciliar,
VENÂNCIO, S. I. 2004; CARDOSO, A. C. A. et.al. 2006). Etapas estas que serão
vistas posteriormente neste estudo.
54
Hennig, et.al. (2006) apud Oliveira, N. D. (2002) complementa que as 03
etapas do MMC são interligadas entre si, e onde o sucesso se uma etapa depende
do trabalho adequado, realizado na etapa anterior.
Portanto, Silva, O. P. V. (2003) analisando as normas e rotinas definidas pelo
Ministério da Saúde, identificou os 05 pilares do MMC na proposta brasileira, sendo
definidos: o 1º Cuidados individualizados, centrados nos pais (intervenção
centrada na família); 2º Contato pele-a-pele precoce (estimulação adequada e
prazerosa, tendo integração sensorial); 3º Controle ambiental de luz e som, pelo
protocolo de dor (para evitar estimulação aversiva e inadequada); 4º Adequação
postural (prevenção de futuras distonias nos RNPTs); e 5ª Amamentação (favorece
o vínculo e prevenção de doenças durante o primeiro ano de vida do RN).
Penalva, (2006) complementa, sugerindo que o método no Brasil é como “um
Programa sistematizado que reúne propostas de intervenção voltadas para o
desenvolvimento”, pois o método associa e relaciona o controle dos estímulos
ambientais prejudiciais à posturação adequada do RN; a participação dos pais
quanto aos cuidados diários ao RN; o incentivo e desenvolvimento do contato pele a
pele, sendo essas medidas um diferencial ao atendimento ao RNPT e de baixo
peso. E esse trabalho de suporte da equipe multidisciplinar em relação ao RN e a
família acaba por favorecer a autoconfiança e a competência dos pais, o que permite
interação mais positivas ao bebê.
Relacionando, contudo por Toma, T. S. (2003) os objetivos do Método no Brasil
através da abertura das UTINN de forma ampla aos pais, objetivando que haja mais
rapidamente o toque no bebê); o contato pele a pele prolongado o que propicia o
bem-estar e a adaptação mais rápida do bebê à vida extra-uterina portanto também
acaba estimulando a amamentação; alta hospitalar precoce do RN e a possibilidade
de continuidade do contato pele a pele em domicílio (até em torno de quarenta
semanas de idade gestacional).
Portanto de acordo com tudo que já foi descrito, sabemos que conforme o
Manual do MMC, do Ministério da Saúde, já se foi adotado o método em diversas
Unidades Hospitalares de Atenção à Gestante de Alto Risco/SUS e em até algumas
Unidades Hospitalares da rede privada em diversas cidades do Brasil e em diversos
países do mundo. Pois se pôde comprovar que o método demonstrou respostas
positivas, aos RNs prematuros e de baixo peso, possibilitando aos pais, os
profissionais da equipe multidisciplinar e principalmente os próprios RNs, não só
55
como já dito, no Brasil mais em diversos outros países em que o método foi adotado,
pode-se observar e usufruir dos benefícios proporcionados pelo método.
3.5. Aplicação do método
De acordo com o Manual do Método Mãe-Canguru (MMC), do Ministério da
Saúde de 2002, o método no Brasil é proposto e dividido em 03 etapas da seguinte
maneira (ANEXO III e ANEXO IV):
1ª ETAPA: “Conhecendo o MMC”
É o período após o nascimento do RN de baixo peso e/o prematuro, que esse
impossibilitado de ir para o alojamento conjunto, necessitando de cuidados
especiais, sendo, portanto internado na UTINN.
Nessa etapa deverão ser iniciadas certas medidas, já visando as etapas
posteriores, sendo elas:
• Primeiramente é de extrema importância iniciar o atendimento aos pais,
começando a orientação aos pais quanto à importância da prática do método, logo
que o RN tenha condições clínicas para a realização do mesmo;
• Se as condições clínicas da mãe permitem, é importante iniciar e estimular o
acesso dos pais, principalmente da mãe, à UTINN, iniciando o incentivo e o
desenvolvimento ao vínculo dos pais ao RN;
• Após o início desse incentivo ao vinculo pais-filho, se o bebê apresentar
condições clínicas estáveis permitindo que se inicie o processo do método
propriamente dito, proporcionando a colocação do RN no contato pele-a-pele direto,
entre a mãe e o RN;
• Nunca se esquecer de orientar e sempre manter informado a família,
principalmente os pais que mantém um maior contato com o RN, sobre as condições
de saúde do mesmo;
• Devemos também ressaltar a grande importância da atuação da mãe e da
família toda em geral, na recuperação do bebê;
É dada uma observação que após o parto, os primeiros 05 dias deverão ser
utilizados para prestação de todas as informações e ensinamentos à mãe, o pai e a
56
família, antes de se iniciar o método. Devendo ser assegurado todo o suporte
assistencial necessário ao RN, à puérpera durante a permanência do RN na unidade
hospitalar, mesmo se a mãe venha a receber alta e o bebê continuar internado.
2ª ETAPA: “Estamos treinando para irmos para a casa” – Alojamento Conjunto
ou Unidade Canguru
Nessa etapa o RN na UITNN, já encontra-se em uma situação clínica estável
podendo portanto ficar continuamente acompanhado de sua mãe. Contudo, após
passado o período de adaptação e de treinamento, dado na 1ªetapa, mãe e RN, já
estarão aptos a permanecer em uma Unidade de Enfermaria Conjunta, sendo o RN
transferido para a mesma, onde nesta unidade da enfermaria, mãe-filho realizarão
pelo maior tempo possível a posição canguru (PC). Sendo essa fase uma espécie
de “estágio” de pré-alta hospitalar de mãe e filho (MINISTÉRIO DA SAÚDE, Manual
do Método Mãe-Canguru, 2002).
Para a estadia nesta Unidade de Enfermaria Conjunta, mãe e filho devem
preencher alguns critérios importantes para a realização do método e a permanência
na Unidade de Enfermaria Conjunta, sendo eles:
Recém-Nascido:
• O RN deve encontra-se em estabilidade clínica;
• Ter um peso mínimo de pelo menos 1.250g;
• Deve encontrar-se em alimentação enteral plena através de “peito”,
sonda gástrica ou copo;
• Garantir um ganho de peso mínimo diário maior de 15g.
Mãe:
• A mãe deve ter plena certeza de quer participar do Programa, se
disponibilizando em tempo e existência de um serviço social de apoio;
57
• A decisão da realização do Programa deve ser dada pela mãe e esta
deve entrar em consenso com a sua família e a equipe dos profissionais que estão à
assistindo;
• Deve ter ciência e orientação para obter a capacidade de
reconhecimento das situações de risco em que o RN possa apresentar, como
mudança da coloração da pele; regurgitações; diminuição de movimentação; pausas
respiratórias; entre outras...
• É necessária que a mãe tenha o conhecimento e a habilidade,
adquirida através de orientação e instrução para a realização do método, para a
colocação da criança em posição canguru (PC), dada pela equipe de profissionais
da área de saúde.
3ª ETAPA: “Canguru em Casa” – Etapa Ambulatorial de seguimento hospitalar
ou Canguru Domiciliar
Ainda segundo o Manual do Método Mãe-Canguru, do Ministério da saúde,
2002, antes da realização da 3ª etapa, alguns critérios deveram ser preenchidos,
para quem mãe e filho possam ter alta hospitalar sendo “transferidos” para o início
da 3ª etapa, onde a mãe deve se sentir segura e bem orientada, necessitando
também estar psicologicamente motivada quanto ao método, além de haver o
compromisso materno e familiar, para a realização do MMC por 24 horas/dia, para
que se haja a continuidade do trabalho iniciado na Unidade Hospitalar, sendo
garantido o retorno freqüente da mãe e do bebê, à Unidade de saúde, também é de
extrema importância que os familiares estejam conscientes quanto ao cuidado
domiciliar do RN.
A mãe e família devem assegurar que obtêm condições para a realização do
acompanhamento ambulatorial, além de ter também condições para recorrência de
socorro, durante um momento de urgência, levando o bebê à Unidade origem para
que haja socorro rápido.
A 3ª etapa consiste na realização do método mãe canguru, em ambiente
domiciliar tendo também um acompanhamento ambulatorial, visando a continuidade
da realização do MMC, iniciado na Unidade Hospitalar, sendo iniciada essa etapa
58
após a alta hospitalar desse RN. Sendo o acompanhamento ambulatorial realizado
periodicamente, onde na 1ª semana se dá por uma freqüência de 03 consultas; na
2ª semana serão 02 consultas; e na 3ª semana e posteriormente nas seguintes
semanas, deve-se realizar pelo menos 01 consulta, até que o bebê atinja o peso de
2.500g, portanto para garantir os resultados positivos do método, a mãe deve
assegurar que possui condições para dar continuidade na realização do método na
Unidade Ambulatorial.
O acompanhamento ambulatorial deve realizar algumas atribuições que serão
especificadas para a obtenção do acompanhamento do método:
• O bebê deve ser acompanhado por médicos e outros membros da
equipe multidisciplinar como enfermeiros, fisioterapeutas, psicólogos, nutricionistas,
fonoaudiólogos, assistentes sociais e etc, que são treinados e familiarizados com o
seguimento do bebê;
• A Unidade Ambulatorial deve dispor de uma agenda “aberta”
permitindo que haja o retorno não agendado do bebê, caso o mesmo necessite;
• Realização periódicas de exames físicos completos do bebê, obtendo-
se referências quanto ao grau de desenvolvimento, o ganho de peso, o comprimento
e o perímetro cefálico desse bebê, para que se saiba se estes estão ocorrendo de
maneira correta ou não, sendo esses dados utilizados também em análises, de
banco estudos e para a realização de estatísticas;
• Através desse monitoramento esses dados obtidos periodicamente em
relação ao bebê, também ajudarão na correção de situações que não estejam
adequadas ao desenvolvimento normal, como ganho de peso inadequado, sinais de
refluxo, possíveis infecções e apnéias, entre outros;
• Portanto visto essas e outras inadequações no desenvolvimento do
bebê, é necessário que se haja a orientação correta e o acompanhamento dos
tratamentos especializados, como exames oftalmológicos, avaliações audiométricas,
fisioterapia motora e respiratória, avaliações gástricas, entre outros tratamentos que
se faça necessário ao problema do bebê;
• Orientar a mãe e os familiares quanto o esquema adequado de
imunizações (vacinas);
• Avaliar também o equilíbrio psicoafetivo do bebê em relação a mãe e a
família.
59
Devemos sempre levar em conta que o bebê é quem determinará o tempo de
permanência dele próprio em posição canguru (PC), junto à mãe ou familiar, onde
ocorre quando o bebê atinge o termo ou o peso de 2.000g;
Após o bebê atingir o peso de 2.500g, o acompanhamento passa a ser
orientado conforme as Normas para Acompanhamento de Crescimento e
Desenvolvimento do Ministério da Saúde.
Portanto é de extrema importância quem o método seja realizado da maneira
mais correta possível, através de orientações adequadas dos profissionais da equipe
multidisciplinar, tanto no acompanhamento hospitalar, quanto domiciliar e
ambulatorial, portanto nas 03 etapas que possui o método, para que mãe-pai-
familiares-RN-profissionais, possam usufruir da melhor forma possível dos
benefícios e vantagens que o método proporciona.
3.6. Avaliação do método
Segundo o Manual do MMC, do Ministério da Saúde (2002), o correto para o
funcionamento de um processo de normatização de um método requer a existência
e a utilização de um adequado sistema de informações e de avaliações. Sendo
então criado pelo Ministério da Saúde, um instrumento de avaliação, através da
Secretaria de Políticas de Saúde, do Departamento de Ações Programáticas e
Estratégicas da Área Técnica da Saúde da Criança, do projeto de Atenção
Humanizada ao RNBP (MMC), onde esse instrumento de avaliação se baseia em
fichas de avaliação, que são divididas em diversas partes e tipos de fichas.
Ainda de acordo com o Manual do MMC, do Ministério da Saúde, em 2002, a
avaliação da Atenção Humanizada ao RNBP (MMC) é composta de dois tipos de
fichas, sendo uma delas subdividida, já que se requer o preenchimento mensal e
anual dessas fichas: A Ficha de Avaliação Institucional Anual; A Ficha de Avaliação
Institucional Mensal; e a Avaliação Individual do RNBP, sendo todas elas
acompanhadas de uma instrução de preenchimento. As fichas devem ser
preenchidas de modo correto, de acordo com as instruções de preenchimento que
devem ser seguidas.
60
A Ficha de Avaliação Institucional pelo Manual do MMC, do Ministério da
Saúde, é subdividida em duas, onde uma delas deve ser preenchida mensalmente
com os dados estatísticos e outra preenchida anualmente com os dados cadastrais.
Além do preenchimento da Ficha de Atenção Humanizada ao RNBP-MMC.
Ainda segundo as orientações do Manual do MMC, do Ministério da Saúde, em
2002, as fichas de avaliação possuem seus objetivos, sendo eles:
• Ficha de Avaliação Institucional Mensal – Dados cadastrais
Objetivo: É cadastrar as Maternidades, Hospitais e Unidades de Saúde, que
realizam a Atenção à Gestante de Alto Risco, avaliar a população assistida, e a
capacidade instalada, além das ações de saúde da criança, não esquecendo de
conhecer os indicadores de impacto dentro do MMC.
• Ficha de Avaliação Institucional Anual – Dados Estatísticos –
Objetivo: Esta ficha possui o mesmo objetivo da ficha de Avaliação Institucional
Mensal, sendo diferenciado pela obtenção de dados estatísticos, sobre os índices
maternos e dos RNs.
• Ficha de Avaliação do RNBP – MMC – Objetivo: Avalia o
desempenho da equipe de saúde durante os diferentes passos da aplicação da
atenção preconizada no Método Canguru, observando o impacto dessa atenção
individualizada no grupo em estudo.
É importante salientar que o preenchimento dessas fichas de avaliação deverá
ser realizada de acordo com as etapas que serão alcançadas pelo bebê e pela mãe,
onde serão realizados cálculos percentis, conforme os dados obtidos de dados
cadastrais e estatísticos.
3.7. A Importância do profissional de fisioterapia na equipe
multidisciplinar ao atendimento do MMC
A UTINN é o ambiente hospitalar onde destina-se a internação dos RNs que
necessitam de cuidados clínicos especiais e específicos, em razão desses RNs
geralmente apresentarem um potencial risco de importância fatal, como os RNs
prematuros (RNPT) e de baixo peso (RNBP), com problemas orgânicos e/ou
61
problemas congênitos, por essa razão esses RNs precisam de cuidados mais que
especiais, como já dito, não somente do profissional de fisioterapia, como também
de todos os profissionais da área da saúde que atuem e estejam capacitados para o
trabalho na UTNN.
Cargnin, et.al. (2001) descreve o ambiente da UTI por características físicas
que propiciam uma maior vigilância ao paciente, centralizando recursos materiais e
humanos, permitindo que aconteça um atendimento mais eficaz, sendo de grande
importância que a equipe multiprofissional esteja sempre voltada para um objetivo
comum, que é a recuperação do paciente. Não sendo a UTINN diferente, já que
caracteriza por ser um ambiente hospitalar onde são utilizadas técnicas e
procedimentos sofisticados, capazes de propiciar condições que revertam distúrbios
que esses RNs tenham ou venham apresentar colocando esses RNs em risco a
vida. Reichert A.P.S,(2007) complementa descrevendo que o ambiente da UTINN,
propicia ao RN uma experiência diferente daquela ao que ele encontrava no útero,
sendo este ambiente o ideal para o seu desenvolvimento. Ao contrário do ambiente
hospitalar, de alta complexidade, projetado com leitos que possuem monitores
cardíacos, oxímetros de pulso e rede de gases
(http://portal.saude.gov.br/portal/saude/cidadao/) o que induz ao RN há exposição
intensa a estímulos nociceptivos, como já visto e descrito anteriormente, fatores
como estresse e dor que são os mais freqüentes (MOREIRA, MEL. 2003). Fatores
estressantes e de dor como ruídos, luz intensa e contínua, bem como procedimentos
clínicos invasivos e dolorosos constantes da rotina hospitalar, são apenas alguns
exemplos já vistos, tendo objetivo de monitorização completa e vigilância por
24horas desse RN (REICHERT, A. P. S. 2007).
Existem profissionais da área de saúde, com várias especializações diferentes
(PEREIRA, D. D. F. 2005). Portanto sendo recomendado que na UTI o trabalho
desses profissionais sejam realizados em equipe, dependendo da interação e da
coordenação entre esses profissionais para que se tenha sucesso, sendo portanto
formado a equipe multidisciplinar ou interdisciplinar. Alguns exemplos de
profissionais que fazem parte da equipe multidisciplinar são: médicos de diversas
especialidades, principalmente os neonatologistas (dentro das UTINNs); psicólogos;
bioquímicos; fonoaudiólogos; nutricionistas; fisioterapeutas; equipe de enfermagem;
técnicos e auxiliares de enfermagem, entre outros.
62
Loisel, et.al. apud Machado e Medeiros, (2001), “descrevem que a organização
da UTINN requer uma formação complexa de profissionais multidisciplinares
interdependentes, significando que a equipe deve ser colaborativa, comunicativa e
flexível em benefício dos RNs a que atendem”.
Portanto segundo Bassetto, et.al. (1998), é importante que os membros de uma
equipe sejam cientes do significado da palavra equipe, sabendo a sua definição,
onde todos os membros que compõem essa equipe, devem trabalhar em
cooperação, sendo que um dos aspectos mais importantes é a comunicação
interpessoal. Onde tal comunicação deve ser simples e objetiva, visando à troca de
informações entre os profissionais a respeito do RN, para que os planos de ação
seja constantemente avaliado na sua eficácia. Bessani, (2008) ainda completa
relatando que o trabalho do profissional da área da saúde dentro de uma UTI, seja
ela neonatal (NN) ou não, é um desafio constante para todos os envolvidos, já que é
um trabalho que requer muita vigilância, habilidade, respeito e sensibilidade, já que o
ambiente da UTINN é bastante complexo, em sua estrutura além do fato que o
paciente que será atendido não fala, sendo extremamente vulneráveis sendo,
portanto altamente dependentes da equipe que lhe está prestando a assistência ao
RN.
3.7.1. O fisioterapeuta no MMC
Segundo o Conselho Regional de Fisioterapia, Crefito 2, (2007), o profissional
de fisioterapia é “o profissional de saúde, com formação acadêmica superior,
habilitado a construção do diagnóstico dos distúrbios cinéticos funcionais, a
prescrição das condutas fisioterapêuticas, sua ordenação e indução no paciente,
bem como, o acompanhamento da evolução do quadro funcional e a sua alta do
serviço.
O profissional de fisioterapia, como o médico, pode ter a sua especialização em
diversas áreas, sendo uma delas a fisioterapia pediátrica e a fisioterapia neonatal,
sendo esse o profissional que atua nas UTINNs.
A fisioterapia na UTINN como já relatado, faz parte de uma equipe que
acompanha o RN de alto risco, equipe essa onde todos os profissionais possuem
63
aperfeiçoamento específico, inclusive os fisioterapeutas, visando a melhor forma de
entendimento as questões neonatais, relacionadas as peculiaridades desses RNs.
Ou seja, é sabido que o acompanhamento fisioterapêutico a esses RNs, acelera a
recuperação o que aumenta a sobrevivência desses RNs que estão internados na
UTINN (Fonte disponível em: <http://portal.saude.gov.br/portal/saude/cidadao/>).
Sabemos também que a Fisioterapia na UTINN está cada dia mais integrada
com os serviços de cuidados intensivos neonatais (NN), (Anexo V) (Fonte disponível
em: <http://portal.saude.gov.br/portal/saude/cidadao/>), onde atua direta e
indiretamente dentro de todas as disfunções básicas apresentadas em neonatologia,
sendo suas contra-indicações mínimas, apresentando certas particularidades
(MENEGHEL, K. 2002), e dentre esses cuidados encontramos a preocupação dos
mesmos em relação ao bem estar e a assistência que é prestada ao RN, sendo o
papel do profissional de saúde dentro de uma UTINN, sendo a forma de cuidados
desses profissionais em relação ao RN e a sua família uma grande preocupação
atual, onde essa preocupação se baseia no bem estar, e na forma de cuidados
visando a assistência prestada tanto ao RN quanto a sua família. Essa é uma
assistência humanizada, onde um exemplo muito conhecido e utilizado é o MMC,
onde veremos o papel da fisioterapia durante essa assistência humanizada como
membro da equipe multidisciplinar, já que se vem sendo observada uma mudança
de consciência e comportamento em alguns profissionais não só de fisioterapia,
como de diversas áreas, quanto à importância de prestar uma assistência
humanizada (REICHERT, A. P. S. 2000).
Portanto segundo Reichert, A. P. S. (2007) humanizar pode ser compreendida
como uma forma de ver e interpretar o ser humano, sendo o caso o paciente e o seu
familiar, a partir de uma visão global, superando assim a visão fragmentada da
assistência ao paciente, onde ainda por Reichert, A.P.S. (2007) observamos que
nesse ambiente, a humanização representa um conjunto de iniciativas visando à
produção de cuidados, sendo esses especiais na saúde, de forma a conciliar a
melhor tecnologia disponível, em alguns casos, com a promoção de acolhimento e
respeito ético e cultural ao paciente, mesclando à espaço de trabalhos favoráveis ao
bom exercício de saúde e usuários.
O atendimento de forma humanizada, também chamado pelo Ministério da
Saúde como Atenção Humanizada ao RNBP, sendo já visto anteriormente, visa
segundo Bessani, (2008), principalmente o fortalecimento ao vínculo afetivo entre
64
mãe-RN, a díade, assegura o bom relacionamento da equipe multidisciplinar com os
pais, entre outros objetivos já visto.
Por essa razão, a atuação fisioterápica dentro da equipe multidisciplinar,
exercendo o seu papel, possui várias atividades, como os demais profissionais de
outras áreas da saúde que fazem parte da equipe. Ressaltando que a fisioterapia
tem conseguido, por méritos próprios, além dos avanços técnicos e cinetíficos, a
aprovação e reconhecimento de demais profissionais da equipe multidisciplinar, que
são conscientes das necessidades dos seus pacientes (MENEGHEL, K. 2002).
Dentre essas atividades realizadas pelo Fisioterapeuta na UTINN, estão: a
manutenção das vias aéreas com manobras específicas, através de técnicas usadas
na Fisioterapia Respiratória; estimulação a auto-organização sensório motora e
estimulação do desenvolvimento neuro psico-motor, através de técnicas de
Fisioterapia motora; e além de participar integralmente das atividades
interdisciplinares, visando um melhor desenvolvimento global da maneira mais
normal possível (Fonte disponível em:
http://portal.saude.gov.br/portal/saude/cidadao) complementamos por Meneghel, K.
2002, como já foi dito que a fisioterapia tem conseguido por méritos próprios a
aceitação de diversos profissionais conscientes das necessidades dos seus
pacientes, além também da ajuda dos avanços técnicos e científicos dos recursos
oferecidos.
Já dentro das estratégias de atenção humanitária, como o MMC a atuação
fisioterápica se dará nas 03 fases do método, sendo a 1ª e a 3ª que são voltadas
principalmente para os RNs prematuros e de baixo peso, e na 2ª fase para os pais
ou familiares responsáveis. O objetivo principal da fisioterapia na atuação
fisioterapêutica é a sua ingressão e integração no projeto, visando o sucesso de sua
permanência no mesmo, sendo a sua atuação é profilática e terapêutica.
1ª Etapa do método:
Etapa realizada nas UTINNs sendo enfocada na recuperação dos RNs. Porém
primeiramente é necessário orientar os pais ou responsáveis quanto aos
65
posicionamentos e técnicas utilizadas nesta fase inicial, depois incentivar aos
mesmos o desejo ao ingresso no projeto MMC.
Acalmar e amenizar, controlando a ansiedade dos pais ou responsáveis no que
diz respeito a atuação fisioterápica, portanto deve-se haver uma avaliação geral de
desvios sensórios, motores e respiratórios.
Após as orientações deve ser iniciado o tratamento de acordo com diversas
técnicas como a realização de Cinesioterapia global e passiva, quando se houver
condições para tal e necessidade pelas estimulações das atividades motoras; com o
alinhamento e o controle postural dos segmentos do corpo, entre outras técnicas
fisioterápicas motoras. Também realizamos a Cinesioterapia respiratória passiva
com técnicas de desobstrução brônquica por drenagem postural brônquica seletiva,
drenagem rotacional, digito percussão, vibração torácica, aspiração traqueal,
hiperinsuflação pulmonar; técnicas também de desinsuflação pulmonar através de
compressão manual torácica na expiração, com cuidados ventilatórios e desmame
em casos de utilização de ventilação mecânica; visar uma reeducação da mecânica
respiratória; busca a melhora e controle da V/Q; realização de inaloterapia e o uso
de CPAP, quando necessário (Fonte disponível em:
http://www.aleitamento.com/discus/messages/2/26.html por BORGES, C. 2000).
2ª Etapa do método:
Realizada no alojamento Canguru ou enfermaria canguru, com a mãe e RN
juntos, porém essa etapa é focada e realizada visando pais ou responsáveis,
associados aos RNs, contudo nunca esquecendo do enfoque da fisioterapia no
melhor do desenvolvimento ao RN, estratégias da 1ªfase.
Portanto nessa 2ª fase, devemos dar orientações quanto a melhor postura para que
possa manter-se (sentar, levantar, recostar...) objetivando obter um menor desgaste
físico conseqüentemente melhorando as condições gerais do RN e da mãe;
orientações de técnicas de alongamento e relaxamento, visando a diminuição do
ciclo de ansiedade; além de orientações de técnicas respiratórias, para a
manutenção e/ou a melhora da relação V/Q dos mesmos, utilizando as posturas
mantendo o RN na verticalidade, em posição canguru. E a cima de tudo devemos
66
sempre estar incentivando a permanência dos pais e dos responsáveis no Programa
MMC (Fonte disponível em: http://www.aleitamento.com/discus/messages/2/26.html
por BORGES, C. 2000).
3ª Etapa do método:
Etapa realizada em ambiente ambulatorial, através de consultas periódicas e
domiciliar, sendo dada continuidade no trabalho anteriormente iniciado e
desenvolvido nas outras duas fases, onde no ambulatório e/ ou a domicilio, o RN
será acompanhado até pelo menos um ano de idade juntamente com os seus pais.
O acompanhamento nessa fase deverá visar o desenvolvimento sensório- motor do
RN, assim com as aptidões no cuidado específico dos pais ou responsáveis.
Entretanto é importante que em todas as fases se deva levar em consideração
o bem estar e a saúde do binômio mãe e filho, para que o sucesso da realização do
método seja completo para todos, tanto para o RN, para os pais e familiares e a
equipe multiprofissional e o profissional de fisioterapia atuante na realização do
método (Fonte disponível em:
http://www.aleitamento.com/discus/messages/2/26.html, por BORGES, C. 2002).
Portanto vistas essas ações fisioterápicas e as ações de todos os membros da
equipe multidisciplinar, podemos dizer que segundo Miura e Procianoy, em (1997)
os RNs termos, pré-termos ou pós-termos apresentam dependência de acordo com
as decisões a serem adotadas pelos membros as equipe multidisciplinar. Por isso a
coesão entre todos os membros da equipe, resulta no favorecimento da dinâmica
funcional ao atendimento ao RNPT e de BP internado na UTINN. O planejamento de
estratégias no atendimento devolve a relação pessoal na integração e na visão entre
os membros da equipe, sendo essas medidas necessárias ao sucesso que é
desejado por todos da equipe, na manutenção e na recuperação do bem estar do
RN.
Portanto a humanização do cuidado Neonatal, segundo o Ministério da Saúde,
“preconiza várias ações, as quais estão voltadas para o respeito às individualidades,
à garantia da tecnologia que permita a segurança do recém-nato e o acolhimento ao
bebê e sua família, com ênfase no cuidado voltado para o desenvolvimento e
67
psiquismo, buscando facilitar o vínculo pais-bebê durante sua permanência no
hospital e após a alta”, (REICHERT, A. P. S. 2007).
Concluímos então que os profissionais da equipe multidisciplinar devem
trabalhar de forma interligada, visando um objetivo comum, a fim de que o paciente,
no caso o RN, possa receber os cuidados merecidos, visando o melhor atendimento,
sendo preconizada a atenção humanizada, onde através de mãos humanas,
palavras de conforto e um trabalho de forma digna de um verdadeiro ser humano,
importando também a dedicação, o amor ao próximo, paciência com os demais,
entre outros sentimentos, teremos a certeza que os nossos objetivos serão
alcançados, sendo beneficiados, o RN, sua família e a equipe multidisciplinar que
terá a certeza que o seu trabalho foi bem realizado e sendo reconhecidos muitas
vezes por isso.
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CONCLUSÃO
Concluímos segundo Oliveira que os recursos tecnológicos, atualmente andam
em contínuo progresso, possibilitando, portanto a sobrevivência de RNPT e de baixo
peso, que no passado não teriam essa mesma sorte, porém em países
subdesenvolvidos, ainda existe alguma escassez desses recursos.
Portanto preocupados com essa escassez de recursos, idealizou-se como visto
nesse trabalho a estratégia humanitária do MMC, porém já havia a preocupação
diante dos problemas de saúde pública onde passou-se também a ter grande
importância a humanização da equipe multidisciplinar no atendimento ao RN,
estendendo-se ao relacionamento aos pais e entre a própria equipe, através da
Atenção Humanizada aos RNBPs e PTs (prematuros).
Como visto, o MMC deve ser compreendido e difundido, não só pelos
benefícios que ele proporciona, mas sim como uma nova estratégia humanitária de
saúde, que visa o bem estar desses bebês e conseqüentemente da família dos
mesmos, evitando possíveis seqüelas que podem ser irreversíveis (SANT’ANNA,
2008).
Porém vimos que o método teve seu início com a finalidade de substituição da
incubadora, contudo atualmente não possui somente essa finalidade, tranformando-
se em uma medida de assistência neonatal (NN) à disposição dos berçários e
UTINNs, (ALMEIDA, C.M, 2006).
Entretanto, não podemos deixar de salientar conforme Cardoso, A.C.A, (2006)
que relata através de evidências científicas, confirma os benefícios do método à
saúde do RNBP, que reduz custo e tempo de internação hospitalar, proporciona a
humanização na assistência, melhora e inicia o vínculo mãe-filho, além de aumentar
a adesão ao aleitamento materno.
Através do atendimento humanizado foi possível das uma maior importância à
equipe multidisciplinar e a ligação entre os seus membros, sendo de extrema
importância o entrosamento interdisciplinar entre os membros das diversas áreas,
para que se possa desenvolver um trabalho, cujo objetivo principalmente é assistir a
melhoria das condições de saúde e diminuir a permanência desses RNs nas
unidades hospitalares, Bassetto, et.al, (1998) e o fisioterapeuta como membro dessa
equipe, tem a sua importância em relação aos cuidados específicos ao RN, tanto
69
quanto os demais componentes da equipe multidisciplinar, complementado por
Meneghel, K (2002) que o fisioterapeuta tem conseguido seu reconhecimento por
méritos próprios a aceitação de diversos profissionais de sua equipe multidisciplinar.
Sendo uma grande vitória para os profissionais fisioterapeutas.
Conclui-se que o importante é que se haja carinho, respeito, paciência,
dedicação, segurança, entre outros diversos sentimentos durante a aplicação do
MMC ou de qualquer outro tipo de atendimento ao ser humano, sendo estratégias
básicas, para o melhor atendimento visando sempre o bem estar do paciente e de
sua família.
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ANEXO I
Fonte: http://www.sapreemies.za.org/image/neonatal_index_pic1.jpg
Foto de uma UTINN
82
ANEXO II
Fontes: http://images.google.com.br/imgres?imgurl=http://www.oesteinforma.com.br/imagens
http://images.google.com.br/imgres?imgurl=http://www.guiazonanorte.com.br
Foto de RN prematuro (RNPT) e de baixo peso (RNBP)
83
ANEXO III
Fonte: http://www.risolidaria.org.br/docs/ficheros/200503070008_15_0.jpg
Foto Manual do MMC, Ministério da Saúde, Fundação Orsa e BNDES. Mãe realizando o método mãe-canguru.
84
ANEXO IV
Fonte:http://images.google.com.br/imgres?imgurl=http://www.ma.gov.br/dados/imagens/Foto_2__Hospital_imperatriz.AF.jpg&imgrefurl=http://www.ma.gov.br/2008/5/16/Pagina5381.htm&usg=__TmAHZQXzeDwQX6tVwIDrhJz2rM=&h=2000&w=3008&sz=549&hl=ptBR&start=346&sig2=nMoX2B3nlFfuAqoY5beg&tbnid=1gYbQk2uf47ZM:&tbnh=100&tbnw=150&ei=yy9ISYncLJqctweZhZiCDg&prev=/images%3Fq%3Dmetodo%2Bmae%2Bcanguru%26start%3D342%26gbv%3D2%26ndsp%3D18%26hl%3Dpt-BR%26sa%3DN
Foto da mães realizando o método mãe-canguru na enfermaria e ambulatório.
85
ANEXO V
Fonte: http://images.google.com.br/images?gbv=2&ndsp=18&hl=pt-BR&q=equipe+multidisciplinar&start=0&sa=N
Foto do Atendimento Humanizado individual na UTINN