O impacto das margens cirúrgicas positivas sobre mortalidade após a Prostatectomia Radical durante a era do Antígeno prostático específico

CLUBE DE REVISTA:PROFESSOR RESPONSÁVEL:

Dr. CARLOS ABIB CURY

Stephen A. Boorjian, R. Jeffrey Karnes, Paul L. Crispen, Rachel E. Carlson,Laureano J. Rangel, Eric J. Bergstralh and Michael L. Blute*

THE JOURNAL OF UROLOGY®Vol. 183, 1003-1009, March 2010

Do departamento de Urologia Oncológica no Centro de Câncer Fox Chase, Philadelphia, Pennsylvania, e o departamento de Urologia e Pesquisas em Ciências da Saúde da Escola Médica de Mayo e a Clínica Mayo, Rochester, Minnesota

FACULDADE DE MEDICINA DE SÃO JOSÉ DO RIO PRETO FAMERP

DEPARTAMENTO DE ESPECILIDADES CIRÚRGICASDISCIPLINA DE UROLOGIA

Discente: Maykon Manoel Marques Costa n°51 4ª série médica

Orientador: Dr. Vinicius Nakae

ANATOMIA

Peso de 20 a 30 gramas (adulto jovem) Glândula exócrina que faz parte do sistema

reprodutor masculino Produção de 10 a 30% do fluido seminal Composto por:

Tecido glandular – 70% Tecido fibromuscular – 30%

EPIDEMIOLOGIA

200.000 novos casos/ano nos EUA

BR: 49.530 casos em 2008 ( Ministério da Saúde)

Incidência: 52/100.000

Malignidade não cutânea mais comum em homens acima de 50 anos

GRÁFICO INCIDÊNCIA E MORTALIDADE

FATORES DE RISCO

Genéticos

Alimentares

Hormonais Ambientais

Câncer de Próstata

FATORES GENÉTICOS

São relevantes na gênese desse tumor

Genes implicados no CaP: HPC 1, HPC X, CAPB, HPC 2

Genes p53 e blc-2: importantes no CaP não familiar

No de Parentes de 1º grau com CaP

Elevação do risco de

ocorrência do CaP

1 2,5 X

2 5,0 X

3 11,0 X

HISTÓRIA FAMILIAR

Casos familiares NÃO são menos agressivos que a doença esporádica

Membros de uma mesma família: CaP de

comportamento biológico similar

FATORES ALIMENTARES

FATORES ALIMENTARES – ESTUDOS ANTERIORES

Selênio

licopeno

Vit. E

35% incidência de CaP

FATORES ALIMENTARES – ESTUDOS RECENTES

Licopeno

Vit. E

Selênio

Não tem valor preventivo

Etminam M, Takkouche B, The role of tomato products and lycopene inthe prevention of prostate cancer: a meta- analysis of observacional studies.

Lippman SM, Klein EA. Effect of selenium na vitamin E on risk of prostate cancer and other cancers.

FATORES HORMONAIS

CaP Testosterona

Ausência de neoplasia em homens castrados desde a infância

Possibilidade de induzir a formação dessa neoplasia em roedores quando se administra esse hormônio

Involução do tumor em pacientes com TAD

Testosterona não induz CaP, mas estimula seu

crescimento !

Testosterona não induz CaP, mas estimula seu

crescimento !

QUADRO CLÍNICO

Estágio inicial: geralmente assintomático

Sintomas miccionais obstrutivos Hesitação Fluxo urinário intermitente Jato fraco

Doença avançada Hematúria Hematospermia

Edema de membros inferiores

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1) Drake,R.; Wayne,V.; Mitchell,A.W. Gray’s Anatomia para estudantes – Rio de Janeiro: Elsevier 2005

2) Junqueira e Carneiro, Histologia Básica, 10ªed., Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2004

3) Goldman, L. & Ausiello, D. Cecil – Tratado de Medicina Interna 23ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2010

4) Sabiston Jr.,D.C., Townsend, M.C. Tratado de Cirurgia 16ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2003

5) Urologia Contemporânea. Revista de Educação Continuada da Escola Superior de Urologia

6) Ferreira U, Nardi A: Urologia Prática. Ateneu ed., quarta edição, São Paulo, 1999

7) Netto Jr. NR, Ferreira U: Protocolo de Uro Oncologia Faculdade de Ciências Médicas UNICAMP 2004

O impacto das margens cirúrgicas positivas sobre mortalidade após a Prostatectomia Radical durante a era do Antígeno prostático específico

CLUBE DE REVISTA:PROFESSOR RESPONSÁVEL:

Dr. CARLOS ABIB CURY

Stephen A. Boorjian, R. Jeffrey Karnes, Paul L. Crispen, Rachel E. Carlson,Laureano J. Rangel, Eric J. Bergstralh and Michael L. Blute*

THE JOURNAL OF UROLOGY®Vol. 183, 1003-1009, March 2010

Do departamento de Urologia Oncológica no Centro de Câncer Fox Chase, Philadelphia, Pennsylvania, e o departamento de Urologia e Pesquisas em Ciências da Saúde da Escola Médica de Mayo e a Clínica Mayo, Rochester, Minnesota

FACULDADE DE MEDICINA DE SÃO JOSÉ DO RIO PRETO FAMERP

DEPARTAMENTO DE ESPECILIDADES CIRÚRGICASDISCIPLINA DE UROLOGIA

Discente: Maykon Manoel Marques Costa n°51 4ª série médica

Orientador: Dr. Vinicius Nakae

FINALIDADE

Avaliação do impacto do status da margem sobre: risco de rescidiva bioquímica rescidiva local necessidade de tratamento de resgate, progressão sistêmica morte específica por câncer mortalidade global

MATERIAIS E MÉTODOS

14093 pacientes da Mayo Clinic

submetidos a RRP entre 1990 e 2006

Pacientes excluidos da pesquisa (2364)

Recusa na liberação

dos registros

(152)

Sem dados no registro

(2)

Receberam tratamento

antes da RRP (1550)

Pacientes estrangeiros (660)

Pacientes incluídos na

pesquisa (11729)

MATERIAIS E MÉTODOS

Termos utilizados:A. Margem positivaB. Terapia adjuvanteC. Tratamento de socorroD. Recorrência bioquímica (BCR)E. Recorrência localF. Progressão sistêmicaG. Tumor avançado

Pacientes divididos no tempo em:I. Era antiga da RRP II. Era intermediária da RRPIII. Era recente da RRP

RESULTADOS

3651 homens com margem positiva – 31,1% 72% margem positiva única 28% 2 ou mais sítios de margem positiva Tumores de órgão confinado 23,4% de margem

+ Doença não confinada ao órgão 55,1% de

margem + Local mais comum ápice ( aprox. 55%) Diminuição das margens positivas no decorrer

das Eras relacionadas ao PSA de 41,1% (Era antiga) para 19,6% (Era recente)

RESULTADOS

Acompanhamento pós-operatório médio de 8,2 anos

Relação comprovada na análise multivariada de: recorrência bioquímica (p<0.0001) recorrência local (p<0.0001) recepção de terapia de resgate

(p<0.0001) Relação não significativa para:

progressão sistêmica (p=0.95) morte específica por câncer (p=0.15) mortalidade global (p=0.16)

DISCUSSÃO

Diminuição da incidência de margens cirúrgicas positivas no decorrer das eras

Fatores q influenciam a taxa de margens: estágio do tumor pontuação de Gleason PSA pré-operatório volume do tumor Índice de massa corporal

CONCLUSÃO

A presença de uma margem positiva aumenta o risco de reincidência bioquímica, recorrência local e a necessidade de tratamento de salvação, mas não está independentemente associada a progressão sistêmica, morte específica por câncer ou mortalidade global.

COMENTÁRIOS EDITORIAIS

Acompanhamento de 10 a 15 anos melhor análise da sobrevida ligada ao câncer e sobrevida global

Importância da inclusão das estratégias de terapia adjuvante e residual na análise estatística

Se margens cirúrgicas não tiverem um impacto na sobrevida, o tratamento, que está relacionado a morbidades, é indicado?

Se a presença de câncer residual em pacientes não afeta a sobrevida, é possível que o câncer não iria ter afetado a sobrevida, antes do tumor ser removido?

O status de margem deve ser incluído em nomogramas prognósticos?

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS1. Chang SS and Cookson MS: Impact of positive surgical margins after radical prostatectomy.Urology 2006; 68: 249.2. Eastham JA, Kattan MW, Riedel E et al: Variations among individual surgeons in the rate of positive surgical margins in radical prostatectomy specimens. J Urol 2003;

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1090.4. Cooperberg MR, Lubeck DP, Mehta SS et al: Time trends in clinical risk stratification for prostate cancer: implications for outcomes (data from CaPSURE). J Urol 2003;

170: S21.5. Epstein JI: Incidence and significance of positive margins in radical prostatectomy specimens. Urol Clin North Am 1996; 23: 651.6. Blute ML, Bostwick DG, Bergstralh EJ et al: Anatomic site-specific positive margins in organconfined prostate cancer and its impact on outcome after radical

prostatectomy. Urology 1997; 50: 733.7. Grossfeld GD, Chang JJ, Broering JM et al: Impact of positive surgical margins on prostate cancer recurrence and the use of secondary cancer treatment: data from the

CaPSURE database. J Urol 2000; 163: 1171.8. Blute ML, Bergstralh EJ, Iocca A et al: Use of Gleason score, prostate specific antigen, seminal vesicle and margin status to predict biochemical failure after radical

prostatectomy. J Urol 2001; 165: 119.9. Mann MJ, DeCastro GJ, Desai M et al: Predictive significance of surgical margin status after prostatectomy for prostate cancer during the PSA era. Urology 2008; 72:

1203.10. Hull GW, Rabbani F, Abbas F et al: Cancer control with radical prostatectomy alone in 1,000 consecutive patients. J Urol 2002; 167: 528.11. Swindle P, Eastham JA, Ohori M et al: Do margins matter? The prognostic significance of positive surgical margins in radical prostatectomy specimens. J Urol 2005;

174: 903.12. Karakiewicz PI, Eastham JA, Graefen M et al: Prognostic impact of positive surgical margins in surgically treated prostate cancer: multi-institutional assessment of

5831 patients. Urology 2005; 66: 1245.13. Vis AN, Schröder FH and Van der Kwast TH: The actual value of the surgical margin status as a predictor of disease progression in men with early prostate cancer. Eur

Urol 2006; 50: 258.14. Simon MA, Kim S and Soloway MS: Prostate specific antigen recurrence rates are low after radical retropubic prostatectomy and positive margins. J Urol 2006; 175:

140.15. Eastham JA, Kuroiwa K, Ohori M et al: Prognostic significance of location of positive margins in radical prostatectomy specimens. Urology 2007; 70: 965.16. Pfitzenmaier J, Pahernik S, Tremmel T et al: Positive surgical margins after radical prostatectomy: do they have an impact on biochemical or clinical progression? BJU

Int 2008; 102: 1413.17. Stephenson AJ, Scardino PT, Eastham JA et al: Postoperative nomogram predicting the 10-year probability of prostate cancer recurrence after radical prostatectomy. J

Clin Oncol 2005; 23: 7005.18. Bolla M, van Poppel H, Collette L et al: Postoperative radiotherapy after radical prostatectomy: a randomized controlled trial (EORTC trial 22911). Lancet 2005; 366:

572.19. Thompson IM, Tangen CM, Paradelo J et al: Adjuvant radiotherapy for pathologically advanced prostate cancer. JAMA 2006; 296: 2329.20. Ward JF, Blute ML, Slezak J et al: The long-term clinical impact of biochemical recurrence of prostate cancer 5 or more years after radical prostatectomy. J Urol 2003;

170: 1872.21. Roehl KA, Han M, Ramos CG et al: Cancer progression and survival rates following anatomical radical retropubic prostatectomy in 3,478 consecutive patients: long-

term results. J Urol 2004; 172: 910.22. Freedland SJ, Humphreys EB, Mangold LA et al: Risk of prostate cancer-specific mortality following biochemical recurrence after radical prostatectomy. JAMA 2005;

294: 433.23. Albertsen PC, Hanley JA, Gleason DF et al: Competing risk analysis of men aged 55 to 74 years at diagnosis managed conservatively for clinically localized prostate

cancer. JAMA 1998; 280: 975.24. Bostwick DG, Myers RP and Oesterling JE: Staging of prostate cancer. Semin Surg Oncol 1994; 10: 60.25. Wieder JA and Soloway MS: Incidence, etiology, location, prevention and treatment of positive surgical margins after radical prostatectomy for prostate cancer. J Urol

1998; 160: 299.26. Trock BJ, Han M, Freedland SJ et al: Prostate cancer-specific survival following salvage radiotherapy vs observation in men with biochemical recurrence after radical

prostatectomy. JAMA 2008; 299: 2760.27. Van der Kwast TH, Bolla M, Van Poppel H et al: Identification of patients with prostate cancer who benefit from immediate postoperative radiotherapy: EORTC 22911. J

Clin Oncol 2007; 25: 4178.28. Stephenson AJ, Shariat SF, Zelefsky MJ et al: Salvage radiotherapy for recurrent prostate cancer after radical prostatectomy. JAMA 2004; 291: 1325.29. Smith JA Jr, Chan RC, Change SS et al: A comparison of the incidence and location of positive surgical margins in robotic assisted laparoscopic radical prostatectomy

and open retropubic radical prostatectomy. J Urol 2007; 178: 2385.30. Thompson IM, Tangen CM, Paradelo J et al: Adjuvant radiotherapy for pathological T3N0M0 prostate cancer significantly reduces risk of metastases and improves

survival: long-term followup of a randomized clinical trial. J Urol 2009; 181: 956.

“ Comece fazendo o necessário, depois o que é possível, e de repente você estará fazendo o impossível”

São Francisco de Assis

Muito obrigado!